Пограничное расстройство личности, как я уже говорила, может возникнуть по разным причинам. Это не обязательно злодеи родители, может еще быть такое, как «сложились гены».
Конечно, можно заподозрить какие-то проблемы, еще с детства. Нередко трудные дети «перерастают» проблемы и все становится нормальным.
Однако подростковый возраст с сохраняющимися и расширяющимися проблемами должен служить вторым тревожным звонком.
Подростковый возраст довольно трудное время для любого ребенка. Каждый индивидуален и по-разному его проходит. Даже если внешне все нормально, не значит, что ребенок не испытывает никаких сложностей.
Есть дети, у которых в подростковом периоде возникают настоящие бури и битвы с обществом и семьей. И опять же не факт, что бунтарь станет плохо адаптированной личностью потом. Как я уже тоже говорила, каждому подростку нужно с разной силой оттолкнуться от семьи, чтобы стать самостоятельной личностью.
Это вовсе не означает, что дите должно уйти и больше с семьей не общаться. Это время, когда уже не семья, а ребенок решает в каких водах ему плавать.
Так вот список признаков, по которым можно опять заподозрить, что с ребенком все-таки что-то не то. Опять подчеркну – не поставить диагноз, а опять же обратить внимание.
1. Интенсивная чрезмерная эмоциональная реакция.
Ребенок явно реагирует больше, чем положено даже подросткам. Перед носом закрылись двери трамвая или закончилось мороженое. Т.е. это не то чтобы ушел любимый трамвай со всеми друзьями и не то мороженое, которое чадо ждало 2 месяца, а банальный трамвай и банальное мороженое. Т.е. неприятно, но можно и на другом транспорте доехать и точно такое же мороженое купить за углом.
Дите не просто расстроено, оно рвет и мечет, плачет, заламывает руки, проклинает судьбу, не может даже к ночи успокоится и все его стенания имеют тенденцию «я самый несчастный на свете человек или же кругом все сволочи». Другими словами реакция на неприятный, но не критический момент, слишком драматична и может сохраняться даже до нескольких суток.
2. Быстро возникающая защитная реакция.
Как там не крути, невозможно всегда в жизни быть везде принятым, только потому, что ты хочешь этого. Где-то надо все-таки немного шевелиться, чтобы понравится, показать себя. Люди бывает высказывают свое недовольство.
Подросток с риском пограничного расстройства реагирует на каждую ситуацию, где он был непринят опять же чрезмерно и сразу встает в позу жертвы или начинает нападать. Даже если претензии обоснованы, это его не останавливает.
К примеру, ребенок написал плохое сочинение. Ну, вот действительно плохое. Потому, что сидел вчера весь день и играл на компьютере, а в 10 часов вечера его вдруг осенило, что еще есть домашнее задание. И написал свой опус буквально на колене в туалете, во время вечерней чистки зубов. Учитель закономерно поставил не ту оценку, какую бы хотелось. В ответ ребенок начинает либо вести себя агрессивно по отношению к учителю, либо пускается в самоуничижение и оправдания, с требованием поставить устраивающую его оценку.
3. Параноидные реакции.
Если что-то идет не так, даже случайно, ребенок додумывает злокозненность окружающих. Трамвай ушел? Водитель специально ждал пока он подойдет к дверям и закрыл их. А потом злобно смеялся и потирал руки до конца дня, воображая как бедное дите не попало в транспорт. Учитель с сочинением специально поставил низкую оценку из-за того, что ненавидит его и т.п.
4. Стремление к самоповреждениям и реализация этих идей (режет руки, прижигает себя сигаретами и т.п.)
5. Интенсивные нестабильные отношения.
Подростки влюбляются. Им кажется, что это самая что ни на есть крепкая любовь на всю жизнь. У подростка с риском пограничного расстройства такие «любови» довольно часты, между ними глубокие провалы типа «он меня никогда не любил, а только хотел посмеяться, и я теперь себя убью».
И вправду, в темные полосы режет руки, травится и т.п. Потом новая любовь до гроба, и разочарование до гроба. И так несколько раз за время подросткового периода.
6. Стремление к насилию.
Подростки, бывает, злятся на родителей и даже говорят, что ненавидят их. Бывает даже, что что-то ломают в сердцах. Ребенок с риском пограничного расстройства начинает делать это систематически, в том числе и наносить ущерб имуществу, угрожает убийством бывшим возлюбленным, учителям, соседям и всем кто не угодил.
7. Расстройство пищевого поведения сопутствуют ПРЛ довольно часто и, начинается это именно в подростковом возрасте.
Тут может быть весь спектр, но чаще булимия, анорексия и запойное переедание.
8. Импульсивность и поиск острых ощущений.
Опять же подростки любят острые ощущения, но в среднем, их эксперименты не переходят линии закона либо случается это эпизодически.
Проблемные дети регулярно идут дальше. Они более регулярно крадут из магазинов, превышают скорость, употребляют за рулем спиртное и легкие наркотики, пристают к прохожим, не брезгают эмоциональным и даже физическим насилием по отношении к окружающим, особенно кто явно слабее.
Они чаще вовлекаются в игроманию, у них выше риск химических и поведенческих зависимостей. Часто они пробуют наркотики один за другим и именно в этой группе бывает больше людей с полинаркоманией.
Они чаще убегают из дома при малейшем конфликте, проклиная родителей. Кроме того, чаще вступают в случайные половые связи не используя средства защиты.
Вот в этих случаях, лучше не ждать, что дите перебесится, а отправить его к специалисту. Это нужно в первую очередь для развития лучшего контроля себя, умения регулировать стресс и взаимодействия с обществом. Подростковая психика более пластична, чем психика взрослого и дети в это время гораздо легче воспринимают информацию о том, как более эффективно себя вести.
Современная систематика расстройств зрелой личности основана на классификации П. Б. Ганнушкина (1933), Г. Е. Сухаревой (1959) и типов акцентуированных личностей у взрослых, по К. Леонгарду (1964, 1968). В соответствии с МКБ-10 выделяют следующие типы расстройств личности.
Параноидное (параноическое) расстройство личности
Основной чертой личности данного типа является склонность к образованию сверхценных идей, которые оказывают влияние на поведение лица. Оценка сложившейся ситуации подчинена аффективной логике, анализ ее субъективен, суждения часто ошибочны, коррекции они не поддаются. Содержание паранойяльных синдромов на высоте их развития определяются идеями реформаторства, ревности, сутяжничества, преследования, ипохондрическими и любовными.
Диагностические критерии параноидного расстройства личности:
Чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам;
Тенденция постоянно быть недовольным кем-то, отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока;
Подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных или подозрительных;
Воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации;
Возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или полового партнера;
Тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет;
Охваченность несущественными «законспирированными» толкованиями событий, происходящих с данной личностью или вокруг нее.
Еще задолго до формирования паранойяльной структуры личности отмечаются аффективные нарушения, повышенная возбудимость, вспыльчивость, раздражительность, склонность фиксироваться на негативно окрашенных переживаниях. Для них характерно повышенное чувство справедливости, аккуратность и добросовестность, излишняя прямолинейность в суждениях, стеничность, решительность, стремление к независимости, переоценка своих достоинств.
Паранойяльные проявления развиваются под влиянием внешних объективных факторов, наиболее частыми и значимыми среди которых являются психогении и соматические заболевания.
Формирование паранойяльной психопатии всегда происходит постепенно, с нарастанием и углублением аномальных качеств личности и утяжелением се патохарактерологических особенностей, развитием стойких и систематизированных, как правило, монотематических паранойяльных идей различного содержания.
Шизоидное расстройство личности характеризуется замкнутостью, скрытностью, внешней отгороженностью и холодностью, оторванностью суждений от реальной ситуации. Отсутствует внутреннее единство и последовательность психической деятельности в целом, наблюдается парадоксальность и причудливость эмоциональной жизни. Эмоциональная дисгармония проявляется сочетанием повышенной чувствительности к одним сторонам жизни при одновременно эмоциональной холодности к другим. Внешне эти лица выглядят чудаковатыми, странными, эксцентричными. Их аффективные реакции часто внешне неожиданны и неадекватны. У них нет сопереживания к бедам и неприятностям других лиц. Наряду с этим они часто оказываются высокоодаренными и интеллектуальными лицами, склонными к нестандартным умозаключениям и высказываниям.
В соответствии с МКБ-10 для шизоидного расстройства личности характерны следующие признаки:
Мало или вообще ничего не доставляет удовольствия;
Эмоциональная холодность, отчужденная или уплощенная эмоциональность;
Неспособность проявлять теплые и нежные чувства по отношению к другим людям, равно как и гнев;
Слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику;
Незначительный интерес к сексуальным контактам с другими лицами;
Повышенная озабоченность фантазиями и интерпретацией;
Почти неизменное предпочтение уединенной деятельности;
Заметная нечуткость к превалирующим социальным нормам и условиям;
Отсутствие близких друзей или доверительных связей и желания иметь такие связи.
Эмоционально-неустойчивое расстройство личности (возбудимый тип) описывался ранее под разными наименованиями «эмоционально-лабильный» (Schneider, 1923), «реактивно-лабильный» (П. Б. Ганнушкин, 1933) или «эмотивно-лабильный» (К. Леонгард, 1964, 1968) и др. В детстве лабильные подростки, как правило, особенно не выделяются среди сверстников. Лишь у некоторых обнаруживается склонность к невротическим реакциям. Однако почти у всех детство наполнено инфекционными заболеваниями, вызываемыми условно-патогенной флорой. Частые ангины, непрерывные простуды, хронические пневмонии, ревматизм, пиелоциститы, холециститы и другие заболевания хотя протекают и не в тяжелых формах, но склонны принимать затяжное и рецидивирующее течение. Возможно, фактор «соматической инфантилизации» играет важную роль во многих случаях формирования лабильного типа. Главная черта личности эмоционально-неустойчивого типа - крайняя изменчивость настроения. Можно говорить о намечающемся формировании лабильного типа в случаях, когда настроение меняется слишком часто и чрезмерно круто, а поводы для этих коренных перемен бывают ничтожными. Кем-то нелестно сказанное слово, неприветливый взгляд случайного собеседника, некстати пошедший дождь, оторвавшаяся от костюма пуговица способны погрузить в унылое и мрачное расположение духа при отсутствии каких-либо серьезных неприятностей и неудач. В то же время какая-нибудь приятная беседа, интересная новость, мимолетный комплимент, удачно к случаю одетый костюм, услышанные от кого-либо, хотя и малореальные, но заманчивые перспективы могут поднять настроение, даже отвлечь от действительных неприятностей, пока они снова не напомнят чем-либо о себе. При психиатрическом осмотре во время откровенных и волнующих бесед, когда приходится касаться самых разных сторон жизни, на протяжении получаса можно видеть не раз готовые навернуться слезы и вскоре радостную улыбку. Настроению присущи не только частые и резкие перемены, но и значительная их глубина. От настроения данного момента зависят и самочувствие, и аппетит, и сон, и трудоспособность, и желание побыть одному или только вместе с близким человеком или же устремиться в шумное общество, в компанию, на люди. Соответственно настроению и будущее то расцвечивается радужными красками, то представляется серым и унылым, и прошлое предстает то как цепь приятных воспоминаний, то кажется сплошь состоящим из неудач, ошибок и несправедливостей. Одни и те же люди, одно и то же окружение кажутся то милыми, интересными и привлекательными, то надоевшими, скучными и безобразными, наделенными всяческими недостатками. Маломотивированная смена настроения иногда создает впечатление о поверхностности и легкомыслии. Но это суждение не соответствует истине. Лица эмоционально-неустойчивого типа способны на глубокие чувства, на большую и искреннюю привязанность. Это прежде всего сказывается в их отношении к родным и близким, но лишь к тем, от кого они сами чувствуют любовь, заботу и участие. К ним привязанность сохраняется, несмотря на легкость и частоту мимолетных ссор. Не менее свойственна лабильным подросткам и преданная дружба. В друге они стихийно ищут психотерапевта. Предпочитают дружить с тем, кто в минуты грусти и недовольства способен отвлечь, утешить, рассказать что-нибудь интересное, приободрить, убедить, что «все не так страшно», но в то же время в минуты эмоционального подъема легко откликнутся на радость и веселье, удовлетворят потребность сопереживания. Эмоционально-лабильные подростки весьма чутки ко всякого рода знакам внимания, благодарности, похвалам и поощрениям - все это доставляет им искреннюю радость, но вовсе не побуждает к заносчивости или самомнению. Порицания, осуждения, выговоры, нотации глубоко переживаются и способны вторгнуть в беспросветное уныние. Действительные неприятности, утраты, несчастья лабильные подростки переносят чрезвычайно тяжело, обнаруживая склонность к реактивным депрессиям, тяжелым невротическим срывам. Реакция эмансипации у лабильных подростков выражена весьма умеренно. Им хорошо в семье, если они чувствуют там любовь, тепло и уют. Эмансипационная активность проявляется в виде коротких вспышек, обусловленных капризами настроения и обычно трактуемых взрослыми как простое упрямство. Самооценка отличается искренностью. Эмоционально-лабильные подростки хорошо знают особенности своего характера, знают, что они - «люди настроения» и что от настроения у них все зависит. Отдавая отчет в слабых сторонах своей натуры, они не пытаются что-либо скрыть или затушевать, а как бы предлагают окружающим принимать их такими, какие они есть. В том, как относятся к ним окружающие, они обнаруживают удивительно хорошую интуицию, сразу, при нервом контакте чувствуя, кто к ним расположен, кто безразличен, а в ком таится хоть капля недоброжелательности или неприязни. Ответное отношение возникает незамедлительно и без попыток его утаить.
Истерическое расстройство личности проявляется эгоцентризмом, стремлением казаться в собственных глазах и глазах окружающих лучше и значимее, чем это есть на самом деле. Желание привлечь к себе внимание проявляется в театральности, демонстративности эмоциональных реакций, позерстве. Такие лица стремятся быть постоянно в центре внимания окружающих, поэтому всегда эмоционально оживлены, склонны к подражанию поведения и мимики значимых для них лиц, к фантазированию и псевдологии. В субъективно неблагоприятной или дискомфортной ситуации у них легко возникают аффективные реакции с рыданиями, выразительной жестикуляцией, разыгрыванием сцен, нередко с истерическими припадками, битьем посуды, угрозами самоубийством. Но истинные суицидальные попытки липа данного типа совершают очень редко. Проявления истерической психопатии в одних случаях более сложные и характеризуются более яркими полиморфными фантазиями, измененным представлением о реальной обстановке и своем месте в ней, появлением ярко окрашенных видений, в которых отражена психогенная ситуация. В других случаях истерические расстройства элементарнее и выражаются в истерических параличах, парезах, неожиданно проявляющемся чувстве удушья («ком в горле»), слепоте, глухоте, расстройствах походки (астазия-абазия), истерических припадках. Все эти нарушения преходящие, возникают в психотравмирующих ситуациях и исчезают на фоне нормализации реальной ситуации. Но истерические формы реагирования со временем имеют тенденцию к закреплению и в дальнейшем выступают в виде клише, определяющего особенности поведения.
По МКБ-10 для диагностики истерического расстройства личности необходимо выявление следующих оснований:
Самодраматизация, театральность, преувеличенное выражение эмоций;
Внушаемость, легкое влияние окружающих или обстоятельств;
Поверхностность и лабильность эмоциональности;
Постоянное стремление к возбужденности, признанию со стороны окружающих и деятельности, при которой лицо находится в центре внимания;
Неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении;
Чрезмерная озабоченность физической привлекательностью.
Ананкастное расстройство личности с детского возраста проявляется незначительно и ограничивается робостью, пугливостью, моторной неловкостью, склонностью к рассуждательству и ранними «интеллектуальными интересами». Иногда уже в детском возрасте обнаруживаются навязчивые явления, особенно фобии - боязнь незнакомых людей и новых предметов, темноты, боязнь оказаться за запертой дверью и т.п. Реже можно наблюдать появление навязчивых действий, невротических тиков и т.п. Критическим периодом, когда ананкастный характер раскрывается максимально полно, являются первые классы школы. В эти годы безмятежное детство сменяется первыми требованиями к чувству ответственности. Подобные требования представляют один из самых чувствительных ударов для психастенического характера. Воспитание в условиях «повышенной ответственности», когда родители возлагают недетские заботы по надзору и уходу за младшими детьми или беспомощными стариками, положение старшего среди детей в трудных материальных и бытовых условиях способствует становлению психастении.
Главными чертами расстройства личности по ананкастному типу в подростковом возрасте являются нерешительность и склонность к рассуждательству, тревожная мнительность, любовь к самоанализу и, наконец, легкость образования обсессий - навязчивых страхов, опасений, действий, ритуалов, мыслей, представлений. Тревожная мнительность ананкастного подростка отличается от сходных черт астено-невротического и сенситивного типов. Если астено-невротическому типу присущ страх за свое здоровье (ипохондрическая направленность мнительности и тревоги), а для сенситивного типа свойственно беспокойство по поводу отношения, возможных насмешек, пересудов, неблагоприятного мнения о себе окружающих (релативная направленность мнительности и тревоги), то опасения лица с ананкастной структурой личности целиком адресуются к возможному, даже маловероятному в будущем (футуристическая направленность). Как бы чего не случилось ужасного и непоправимого, как бы не произошло какого-либо непредвиденного несчастья с ними самими, а еще страшнее - с теми близкими, к которым они обнаруживают патологическую привязанность. Опасности реальные и невзгоды, уже случившиеся, пугают куда меньше. У подростков особенно характерной бывает тревога за мать - как бы она не заболела и не умерла, хотя ее здоровье никому не внушает никаких опасений, как бы не попала в катастрофу, не погибла бы под транспортом. Если мать опаздывает с работы, где-то без предупреждения задержалась, психастенический подросток не находит себе места. Защитой от постоянной тревоги за будущее становятся специально выдуманные приметы и ритуалы. Другой защитой являются специально выработанные педантизм и формализм. Нерешительность и рассуждательство у ананкастного подростка идут рука об руку. Такие подростки бывают сильны на словах, но не в действиях. Всякий самостоятельный выбор, как бы малозначим он ни был, например какой фильм пойти посмотреть в воскресенье, может стать предметом долгих и мучительных колебаний. Однако уже принятое решение должно быть немедленно исполнено. Ждать лица с ананкастной структурой личности не умеют, проявляя удивительное нетерпение. У них нередко приходится видеть реакцию гиперкомпенсации в отношении своей нерешительности и склонности к сомнениям. Эта реакция проявляется самоуверенными и безапелляционными суждениями, утрированной решительностью и скоропалительностью действий в моменты, когда требуются неторопливая осмотрительность и осторожность. Постигающие вследствие этого неудачи еще более усиливают нерешительность и сомнения.
По МКБ-10 ананкастное расстройство личности диагностируется при выявлении следующих признаков:
Чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;
Озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками;
Перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению поставленных целей и задач;
Чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям;
Повышенная педантичность и приверженность социальным условностям;
Ригидность и упрямство;
Необоснованно настойчивые требования того, чтобы другие все делали в точности, как и они сами, или неблагоразумное нежелание позволять выполнять что-либо другим лицам;
Появление неустойчивых и нежелательных мыслей и влечений.
Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности с детства проявляется пугливостью и боязливостью. Такие дети часто боятся темноты, сторонятся животных, страшатся остаться одни. Они чуждаются слишком бойких и шумных сверстников, не любят чрезмерно подвижных и озорных игр, рискованных шалостей, избегают больших детских компаний, чувствуют робость и застенчивость среди посторонних, в новой обстановке и вообще не склонны к легкому общению с незнакомыми людьми. Все это иногда производит впечатление замкнутости, отгороженности от окружающего и заставляет подозревать свойственные шизоидам аутистические наклонности. Однако с теми, к кому эти дети привыкли, они достаточно общительны. Сверстникам они нередко предпочитают игры с малышами, чувствуя себя среди них увереннее и спокойнее. Не проявляется также свойственный шизоидам ранний интерес к абстрактным знаниям, «детская энциклопедичность». Многие чтению охотно предпочитают тихие игры, рисование, лепку. К родным они иногда обнаруживают чрезвычайную привязанность, даже при холодном отношении или суровом обращении с их стороны. Отличаются послушанием, часто слывут «домашним ребенком». Школа пугает их скопищем сверстников, шумом, возней, суетой и драками па переменах, по, привыкнув к одному классу и даже страдая от некоторых соучеников, они неохотно переходят в другой коллектив. Учатся обычно старательно. Пугаются всякого рода контрольных, проверок, экзаменов. Нередко стесняются отвечать перед классом, боясь сбиться, вызвать смех или, наоборот, отвечают гораздо меньше того, что знают, чтобы не прослыть выскочкой или чрезмерно прилежным учеником среди одноклассников. Начало пубертатного периода обычно проходит без особых осложнений. Трудности адаптации чаще возникают в 16-19 лет. Именно в этом возрасте выступают оба главных качества сенситивного типа, отмеченные П. Б. Ганнушкиным, - «чрезвычайная впечатлительность» и «резко выраженное чувство собственной недостаточности».
Реакция эмансипации у тревожных подростков бывает выражена довольно слабо. К родным сохраняется детская привязанность. К опеке старших относятся не только терпимо, но даже охотно ей подчиняются. Упреки, нотации и наказания со стороны близких, скорее, вызывают слезы, угрызения и даже отчаяние, чем обычно свойственный подросткам протест. Рано формируется чувство долга, ответственности, высоких моральных и этических требований и к окружающим, и к самому себе. Сверстники ужасают грубостью, жестокостью, циничностью. В себе же видится множество недостатков, особенно в области качеств морально-этических и волевых. Источником угрызений у подростков мужского пола зачастую служит столь частый в этом возрасте онанизм. Возникают самообвинения в «гнусности» и «распутстве», жестокие укоры в неспособности удержаться от пагубной привычки. Онанизму приписываются также собственное слабоволие во всех областях, робость и застенчивость, неудачи в учебе вследствие якобы слабеющей памяти или свойственная иногда периоду роста худоба, диспропорциональность телосложения и т.п. Чувство собственной неполноценности у тревожных подростков делает особенно выраженной реакцию гиперкомпенсации. Они ищут самоутверждения не в стороне от слабых мест своей натуры, не в областях, где могут раскрыться их способности, а именно там, где особенно чувствуют свою неполноценность. Девочки стремятся показать свою веселость. Робкие и стеснительные мальчики натягивают па себя личину развязности и даже нарочитой заносчивости, пытаются показать свою энергию и волю. Но как только ситуация неожиданно для них требует смелой решительности, они тотчас же пасуют. Если удается установить с ними доверительный контакт и они чувствуют от собеседника симпатию и поддержку, то за спавшей маской «все нипочем» оказываются жизнь, полная укоров и самобичевания, тонкая чувствительность и непомерно высокие требования к самому себе. Нежданное участие и сочувствие могут сменить заносчивость и браваду на бурно хлынувшие слезы. В силу той же реакции гиперкомпенсации подростки с таким типом личностной конституции оказываются на общественных постах (старосты и т.п.). Их выдвигают воспитатели, привлеченные послушанием и старательностью. Однако их хватает лишь па то, чтобы с большой личной ответственностью выполнять формальную сторону порученной им функции, но неформальное лидерство в таких коллективах достается другим. Намерение избавиться от робости и слабоволия толкает мальчиков на занятия силовыми видами спорта: борьбой, гантельной гимнастикой и т.п.
Согласно МКБ-10 диагностика данного типа расстройства личности возможна при выявлении следующих проявлений:
Постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия;
Представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим;
Повышенная озабоченность критикой в свой адрес или неприятием в социальных ситуациях;
Нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться;
Ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;
Уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха критики, неодобрения или отвержения.
Гипертимный тип расстройства личности детально описан К. Шнайдером (1923) и П. Б. Ганнушкиным (1933) у взрослых и Г. Е. Сухаревой (1959) у детей и подростков. П. Б. Ганнушкин дал этому типу название «конституционально-возбужденный» и включил в группу циклоидов. Сведения от родных свидетельствуют, что с детства гипертимные подростки отличаются большой подвижностью, общительностью, болтливостью, чрезмерной самостоятельностью, склонностью к озорству, недостатком чувства дистанции в отношении к взрослым. С первых лет жизни они везде вносят много шума, любят компании сверстников и стремятся командовать ими. Воспитатели детских учрежден ий жалуются па их неугомонность. Первые трудности могут выявиться при поступлении в школу. При хороших способностях, живом уме, умении все схватывать на лету обнаруживается неусидчивость, отвлекаемость, недисциплинированность. Учатся поэтому они очень неровно -то блеснут пятерками, то нахватают двоек. Главная черта гипертимных подростков - почти всегда очень хорошее, даже приподнятое настроение. Лишь изредка и ненадолго эта солнечность омрачается вспышками раздражения, гнева, агрессии.
Хорошее настроение гипертимных подростков гармонично сочетается с хорошим самочувствием, высоким жизненным тонусом, нередко цветущим внешним видом. У них всегда хороший аппетит и здоровый сон. Реакция эмансипации бывает особенно отчетливой, в силу этого с родителями, педагогами, воспитателями легко возникают конфликты, к ним ведут мелочный контроль, повседневная опека, наставления и нравоучения, «проработка» в семье и па публичных собраниях. Все это обычно вызывает только усиление «борьбы за самостоятельность», непослушание, нарочитое нарушение правил и порядков. Стараясь вырваться из-под опеки семьи, гипертимные подростки охотно уезжают в лагеря, уходят в туристические походы и т.п., но и там вскоре приходят в столкновение с установленным режимом и дисциплиной. Как правило, обнаруживается склонность к самовольным отлучкам, иногда продолжительным. Истинные побеги из дома у гипертимов встречаются нечасто. Реакция группирования проходит не только под знаком постоянного тяготения к компаниям сверстников, но и стремления к лидерству в этих компаниях. Неудержимый интерес ко всему вокруг делает гипертимных подростков неразборчивыми в выборе знакомств. Контакт со случайными встречными не представляет для них проблемы. Устремляясь туда, где «кипит жизнь», они норой могут оказаться в неблагоприятной среде, попасть в асоциальную группу. Всюду они быстро осваиваются, перенимают манеры, обычаи, поведение, одежду, модные хобби. Алкоголизация представляет для гипертимов серьезную опасность с подросткового возраста. Выпивают они в компаниях с приятелями, предпочитают неглубокие эйфоризирующие стадии опьянения, но легко становятся на путь частых и регулярных выпивок. Реакция увлечения отличается у гипертимных подростков богатством и разнообразием проявлений, но главное - крайним непостоянством хобби. Коллекции сменяются азартными играми, одно спортивное увлечение другим, один кружок меняется на другой, мальчики нередко отдают мимолетную дань техническим увлечениям, девочки - художественной самодеятельности. Аккуратность отнюдь не составляет их отличительной черты ни в занятиях, ни в выполнении обещаний, ни, что особенно бросается в глаза, в денежных делах. Рассчитывать они не умеют и не хотят, охотно берут в долг, отодвигая в сторону неприятную мысль о последующей расплате. Всегда хорошее настроение и высокий жизненный тонус создают благоприятные условия для переоценки своих способностей и возможностей. Избыточная уверенность в своих силах побуждает «показать себя», предстать перед окружающими в выгодном свете, прихвастнуть. Но им присуща искренность задора, действительная уверенность в собственных силах, а не натужное стремление «показать себя больше, чем есть на самом деле», как у настоящих истероидов. Лживость не является их характерной чертой, она может быть обусловлена необходимостью извернуться в трудной ситуации. Самооценка гипертимных подростков отличается достаточной искренностью.
Гипертимно-неустойчивый вариант психопатизации является наиболее частым. Здесь жажда развлечений, веселья, рискованных похождений все более выступает на первый план и толкает на пренебрежение занятиями и работой, на алкоголизацию и употребление наркотиков, на сексуальные эксцессы и делинквентность, что в конечном счете может привести к асоциальному образу жизни. Решающую роль в том, что из гипертимной акцентуации произрастает гипертимно-неустойчивая психопатия, обычно играет семья. Как чрезмерная опека - гиперпротекция, мелочный контроль и жестокий диктат, да еще сочетающийся с неблагополучием внутрисемейных отношений, так и гипоопека, безнадзорность могут служить стимулами к развитию гипертимно-неустойчивой психопатии.
Гипертимно-астероидный вариант встречается значительно реже. На фоне гипертимности постепенно вырисовываются истероидные черты. При столкновении с жизненными трудностями, при неудачах, в отчаянных ситуациях и при угрозе серьезных наказаний возникает и желание разжалобить других (вплоть до демонстративных суицидных действий), и произвести впечатление своей незаурядностью, и прихвастнуть, «пустить пыль в глаза». Возможно, в развитии этого типа также важнейшую роль играет среда. Воспитание по типу «кумира семьи» (Гиндикин, 1961), потакание прихотям в детстве, избыток похвал по поводу мнимых и действительных способностей и талантов, привычка всегда быть на виду, созданная родителями, а иногда и неправильными действиями воспитателей, обусловливают в подростковом периоде трудности, которые могут оказаться непреодолимыми.
Гипертимно-аффективный вариант психопатизации отличается усилением черт аффективной взрывчатости, что создаст сходство с эксплозивными психопатиями. Вспышки раздражения и гнева, нередко свойственные гипертимам, когда они встречают противодействие или терпят неудачи, здесь становятся особенно бурными и возникают по малейшему поводу. На высоте аффекта нередко утрачивается контроль над собой: брань и угрозы вырываются без всякого учета обстановки, в агрессии собственные силы не соизмеряются с силами объекта нападения, а сопротивление может достигать «буйного безумства». Все это обычно позволяет говорить о формировании психопатии возбудимого типа. Это понятие, нам представляется, подразумевает весьма сборную группу. Сходство гипертимной аффективность с эксплозивностью эпилептоидов остается чисто внешним: здесь присуща большая отходчивость, склонность легко прощать обиды и даже дружить с тем, с кем только что был в ссоре. Отсутствуют и другие эпилентоидные черты. Возможно, в формировании этого варианта психопатизации существенную роль могут играть не столь редкие у мальчиков гипертимного типа черепно-мозговые травмы.
Расстройства типа зависимой личности проявляются с детства беспокойным сном и плохим аппетитом, капризностью, пугливостью, плаксивостью, иногда ночными страхами, ночным энурезом, заиканием и т.п. Главными чертами зависимой личности являются повышенная утомляемость, раздражительность и склонность к ппохондричности. Утомляемость особенно проявляется в умственных занятиях. Умеренные физические нагрузки переносятся лучше, однако физические напряжения, например обстановка спортивных соревнований, оказываются невыносимыми. Раздражительность зависимых лиц существенно отличается от гневности эпилептоидов и вспыльчивости гипертимов и более всего сходна с аффективными вспышками у подростков эмоционально-лабильного типа. Раздражение, нередко по ничтожному поводу, легко изливается на окружающих, порой случайно попавших под горячую руку, и столь же легко сменяется раскаянием и даже слезами. В отличие от эпилептоидов аффект не отличается ни постепенным накипанием, ни силой, ни продолжительностью. В отличие от вспыльчивости гипертимов поводом для вспышек вовсе не обязательно служит встречаемое противодействие, бурного неистовства аффект также не достигает. Склонность к ппохондризации является особенно типичной чертой. Такие подростки внимательно прислушиваются к своим телесным ощущениям, крайне подвержены ятрогении, охотно лечатся, укладываются в постель, подвергаются осмотрам. Наиболее частым источником ипохондрических переживаний, особенно у мальчиков, становится сердце. Делинквентность, побеги из дома, алкоголизация и другие нарушения поведения подросткам зависимого тина не свойственны. Но это не означает, что специфически подростковые поведенческие реакции у них отсутствуют. Стремление к эмансипации или тяга к группированию со сверстниками, не получая прямого выражения в силу астеничности, утомляемости и т.п., могут исподволь подогревать маломотивированные вспышки раздражения в отношении родителей, воспитателей, старших вообще, побуждать к обвинению родителей в том, что их здоровью уделяется мало внимания, или же порождать глухую неприязнь к сверстникам, у которых специфически подростковые поведенческие реакции выражаются прямо и открыто. Сексуальная активность обычно ограничивается короткими и быстро истощающимися вспышками. К сверстникам тянутся, скучают без их компании, но быстро от них устают и ищут отдыха, одиночества или общества с близким другом. Самооценка подростков зависимого типа обычно отражает их ипохондрические установки. Они отмечают зависимость плохого настроения от дурного самочувствия, плохой сон ночью и сонливость днем, разбитость по утрам. В мыслях о будущем центральное место занимают заботы о собственном здоровье. Они сознают также, что утомляемость и раздражительность глушат их интерес к новому, делают непереносимыми критику и возражения, стесняющие их правила. Однако далеко не все особенности отношений подмечаются достаточно хорошо.
Согласно МКБ-10 для диагностики зависимого типа личности необходимо выявление следующих признаков:
Стремление переложить на других большую часть важных решений в своей жизни;
Подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых они зависят, и неадекватная податливость их желаниям;
Нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых это лицо находится в зависимости;
Чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха неспособности к самостоятельной жизни;
Страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться предоставленным самому себе;
Ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны других лиц.
Типы расстройства личности у детей
Патохарактерологические свойства, объединяющие эту группу личностных расстройств, - импульсивность с ярко выраженной тенденцией действовать без учета последствий и отсутствием самоконтроля, сочетающаяся с неустойчивостью настроения и бурными, возникающими по малейшему поводу аффективными вспышками. Выделяются два типа этого варианта расстройств личности - импульсивный и пограничный.
Импульсивный тип соответствует возбудимой психопатии. Психопатии этого типа, как указывает E. Kraepelin, свойственна необыкновенно сильная эмоциональная возбудимость. Начальные ее проявления обнаруживаются еще в дошкольном возрасте. Дети часто кричат, озлобляются. Любые ограничения, запреты и наказания вызывают у них бурные реакции протеста со злобностью и агрессией. В младших классах это «трудные» дети с излишней подвижностью, необузданными шалостями, капризностью и обидчивостью. Наряду со вспыльчивостью и раздражительностью им свойственны жестокость и угрюмость. Они злопамятны и неуживчивы. Рано обнаруживающаяся склонность к мрачному настроению сочетается с периодическими непродолжительными (2-3 дня) дисфориями. В общении со сверстниками они претендуют на лидерство, пытаются командовать, устанавливать свои порядки, из-за чего нередко возникают конфликты. Учеба их чаще всего не интересует. Они не всегда удерживаются в школе или ПТУ, а поступив на работу, вскоре увольняются.
Сформировавшаяся психопатия возбудимого типа сопровождается приступами гнева, ярости, аффективными разрядами, иногда с аффективно суженным сознанием и резким двигательным возбуждением. В запальчивости (особенно легко возникающей в период алкогольных эксцессов) возбудимые личности способны совершить необдуманные, порой опасные действия. В жизни это активные, однако неспособные к длительной целенаправленной деятельности, неуступчивые, жесткие люди, с мстительностью, с вязкостью аффективных реакций Среди них нередки лица с расторможенностью влечений, склонные к перверсиям и сексуальным эксцессам.
Последующая динамика возбудимых психопатий, как показали работы В. А. Гурьевой и В. Я. Гиндикина (1980), неоднородна. При благоприятном течении психопатические проявления стабилизируются и даже относительно полно компенсируются, чему в немалой степени способствуют положительные влияния окружающей среды и необходимые воспитательные мероприятия. Нарушения поведения в таких случаях к 30-40 годам значительно сглаживаются, постепенно уменьшается и эмоциональная возбудимость. Однако возможна иная динамика с постепенным усилением психопатических особенностей. Беспорядочная жизнь, неспособность сдерживать влечения, присоединяющийся алкоголизм, нетерпимость к любым ограничениям, наконец, склонность к бурным аффективным реакциям служат в таких случаях причинами длительного нарушения социальной адаптации. При наиболее тяжелых вариантах акты агрессии и насилия, совершаемые во время аффективных вспышек, приводят к столкновению с законом.
Пограничный тип прямых аналогов в отечественной систематике психопатий не имеет, хотя по некоторым личностным параметрам сопоставим с неустойчивым типом психопатий. Пограничное расстройство личности перекрывается другими личностными расстройствами - прежде всего истерическим, нарциссическим, диссоциальным , нуждается в дифференциации с шизотипическим расстройством, шизофренией, тревожно-фобическими и аффективными расстройствами (см. описание динамики пограничного расстройства личности).
Пограничную личность отличают повышенная впечатлительность, аффективная лабильность, живость воображения, подвижность когнитивных процессов, постоянная «включенность» в события, относящиеся к сфере актуальных интересов или увлечений, крайняя чувствительность к препятствиям на пути к самореализации, функционированию на максимуме возможностей. Обостренно воспринимаются и затруднения в сфере интерперсональных отношений, особенно ситуация фрустрации. Реакции таких субъектов даже на тривиальные события могут приобретать гиперболизированный, демонстративный характер. Как подчеркивает M. Smiedeberg (1959), они слишком часто испытывают те чувства, которые обычно обнаруживаются лишь в ситуации стресса.
Начальные патохарактерологические проявления (эмоциональная лабильность, внушаемость, склонность к фантазиям, быстрая смена увлечений, нестабильность отношений со сверстниками) обнаруживаются уже в подростковом периоде. Эти дети игнорируют школьные порядки и родительские запреты. Несмотря на хорошие интеллектуальные возможности, они плохо успевают, так как не готовятся к занятиям, отвлекаются на уроках, отвергают любые попытки регламентации их распорядка дня.
К отличительным свойствам пограничных личностей относятся лабильность самооценки, изменчивость представлений как об окружающей действительности, так и о собственной личности - нарушение аутоидентификации, непостоянство жизненных установок, целей и планов, неспособность противостоять мнению окружающих. Соответственно они внушаемы, податливы влияниям извне, легко перенимают не одобряемые обществом формы поведения, предаются пьянству, принимают возбуждающие средства, наркотики, могут даже приобрести криминальный опыт, совершить правонарушение (чаще всего речь идет о мелком мошенничестве).
Психопаты пограничного типа легко впадают в зависимость от других, подчас малознакомых людей. Сближаясь, они быстро образуют сложную структуру отношений с чрезмерной подчиняемостью, ненавистью или обожанием, формированием сверхценных привязанностей; последние служат источником конфликтов и страданий, связанных со страхом разрыва и грядущего одиночества, и могут сопровождаться суицидальным шантажом.
Жизненный путь пограничных личностей представляется весьма неровным, изобилует неожиданными поворотами в социальном маршруте, семейном статусе. Периоды относительного затишья сменяются разного рода коллизиями; легки переходы из крайности в крайность - это и внезапная, преодолевающая все препятствия любовь, завершающаяся столь же внезапным разрывом; и увлечение новым делом с объективно высокими профессиональными успехами, и внезапная резкая смена места работы после незначительного производственного конфликта; это и страсть к путешествиям, ведущая к перемене места жительства и прогрессии. Однако, несмотря на все жизненные потрясения, эти лица не теряют здравомыслия, попав в беду, бывают не столь беспомощны, как могли бы показаться, могут в нужный момент найти приемлемый выход из создавшегося положения. Присущие большинству из них «зигзаги» поведения не препятствуют достаточно хорошей адаптации. Легко приспосабливаясь к новым обстоятельствам, они сохраняют трудоспособность, находят работу, устраивают заново быт .
В рамках динамики пограничного личностного расстройства наблюдаются стертые, не сопровождающиеся манифестными аффективными симптомами фазы, развертывающиеся преимущественно в аутопсихической сфере. Длительные периоды подъема с повышенной активностью, ощущением оптимального интеллектуального функционирования, обостренного восприятия окружающей жизни могут сменяться (чаще всего в связи с психогенной или соматической - беременность, роды, интеркуррентное заболевание - провокацией) дистимическими фазами. На первый план в клинической картине в этих случаях выдвигаются жалобы на снижение психических возможностей, ощущение неполноты чувств и когнитивных функций, а в более тяжелых случаях - явления психической анестезии.
Среди других патологических реакций, судя по описаниям J. G. Gunderson, M. Singer (1965), Ch. Perry, G. Kjerman (1975), J. Modestine (1983), при пограничных расстройствах чаще всего встречаются психогенно спровоцированные транзиторные вспышки с пестрой клинической картиной, включающей наряду с аффективными диссоциативные истерические, малосистематизированные бредовые расстройства. Хотя эти психопатологические проявления («минипсихозы») , как правило, быстро редуцируются, их нозологическая квалификация сопряжена с трудностями. В первую очередь необходимо исключить шизофрению, аффективные и шизоаффективные психозы.
В качестве критериев, снижающих обоснованность диагноза эндогенного заболевания, выступают такие особенности «минипсихозов», как психогенная провоцированность, транзиторный характер, полная обратимость при отсутствии тенденции к систематизации и хронификации.
Под истерическим расстройством личности понимают расстройство личности с поверхностной и лабильной эффективностью, зависимостью от других лиц, жаждой признания и внимания к себе, внушаемостью и театральным поведением. Синонимом является термин «инфантильная личность». В МКБ-10 и DSM-III-R соответствующие симптомы и синдромы объединены под названием «истерическое расстройство личности».
Этот личностный вариант упоминается здесь в связи с тем, что он относится к сфере манифестации тех истерических нарушений, при которых истерическая симптоматика проявляется не в форме отдельных физических или психических симптомов, а в соответствующем поведении личности в целом.
Диагноз основывается на тщательном анамнезе, на отсутствии неврологической патологии (подтверждаемой дополнительными исследованиями) и на подробном психиатрическом и психологическом исследовании. При этом нужно выяснить уровень когнитивного функционирования, эмоциональные особенности, личностную структуру пациента и прежде всего - возможную взаимосвязь между симптоматикой и типичными провоцирующими ситуациями или конфликтами (Remschmidt).
Дифференциальный диагноз между психофизиологическими (психосоматическими) реакциями и конверсионными (истерическими) реакциями
В плане дифференциальной диагностики истерические и конверсионные синдромы
нужно отличать от ряда других заболеваний. Необходимо проводить следующие отграничения:
1. Отграничение от психосоматических заболеваний. Наиболее важные принципы в этой области разработал Александер еще в 1943 г. Они приведены в таблице.
2. Отграничение параличей и психогенных припадков от других психогенных двигательных нарушений. При дифференциальной диагностике между конверсионными синдромами и психогенными припадками может быть полезной, например, видео-ЭЭГ-техника. Но различные конверсионные синдромы следует также отличать от тиков, гипервентиляционной тетании и гипогликемических состояний с нарушениями сознания.
3. Отграничение от шизофренических психозов. Именно в подростковом возрасте нередко развиваются шизофренические заболевания, которые вначале проявляются в форме «истерических симптомов». Отличить однако от другого часто становится возможным лишь после длительного наблюдения.
Расстройства личности включают в себя акцентуации и психопатии. Акцентуации являются более мягкими и преходящими (т.е. временными) нарушениями, в то время как психопатии – стойкие аномалии характера. Обычно акцентуации развиваются в период становления характера и сглаживаются с взрослением. Особенности характера при акцентуациях могут проявляться не постоянно, а лишь в некоторых случаях, в определенной обстановке, и почти не обнаруживаться в обычных условиях. Социальная дезадаптация при акцентуациях либо вовсе отсутствует, либо бывает преходящей.
Психопатии - это аномалии характера, включающие в себя тотальность и относительную стабильность патологических черт, и их выраженность до степени, приводящей к социальной дезадаптации.
Тотальность патологических черт характера в подростковом возрасте проявляется достаточно ярко. Подросток, наделенный психопатией, обнаруживает свой тип характера в любой обстановке, в семье и в школе, со сверстниками и со взрослыми, в труде и в развлечениях, в обыденных условиях и в чрезвычайных обстоятельствах.
Относительная стабильность - признак, означающий слабую изменчивость патологического характера с течением времени.
Социальная дезадаптация в случае психопатий обычно проходит через весь подростковый возраст. Именно только в силу особенностей своего характера, а не из-за недостатка способностей, невысокого интеллекта или других причин подросток не удерживается ни в одном учебном заведении, быстро бросает работу, куда только что поступил. Полными конфликтов обычно оказываются также отношения с семьей. Очень важно подчеркнуть, что нарушается адаптация в среде сверстников.
Эпидемиология: частота нарушений личности среди подростков составляет на 10 000 населения: 3 - для мужского и 1 - для женского пола. Наиболее частыми типами психопатий у подростков мужского пола являются эпилептоидный и шизоидный, у женского – истероидный.
Классификация
А.Е. Личко рассматривал два основных вида психопатий – конституциональные (т.е. обусловленные наследственными факторами и особенностями среды, в которой рос ребенок) и органические (обусловленные травмой головного мозга, инфекцией, токсическим воздействием и иными поражениями головного мозга). И те, и другие расстройства делятся на следующие разновидности.
Лабильный тип . Главная черта в подростковом возрасте - крайняя неустойчивость настроения, которое меняется слишком часто и чрезмерно резко от ничтожных или даже незаметных для окружающих поводов. Кем-то нелестно сказанное слово, неприветливый взгляд случайного собеседника способны вдруг погрузить в мрачное расположение духа без каких-либо серьезных неприятностей или неудач. И, наоборот, интересная беседа, мимолетный комплимент, от кого-то услышанные заманчивые, но малореальные перспективы способны вселить веселость и жизнерадостность и даже отвлечь от действительных неприятностей, пока те чем-либо не напомнят о себе. Во время откровенных и волнующих бесед можно видеть то готовые навернуться на глаза слезы, то радостную улыбку.
От настроения в данный момент зависит все: и самочувствие, и аппетит, и работоспособность, и общительность. Соответственно настроению и будущее то расцвечивается радужными красками, то представляется унылым и безнадежным, и прошлое предстает то как цепь приятных воспоминаний, то сплошь состоящим из неудач и несправедливостей. И повседневное окружение кажется то милым и интересным, то скучным и безобразным.
Сенситивный тип . С детства пугливы и боязливы. Часто страшатся темноты, сторонятся животных, особенно собак, боятся остаться одни, быть запертыми дома. Чуждаются бойких и шумных сверстников. Не любят подвижных игр и озорства. Робки и застенчивы среди посторонних и в необычной обстановке. Несклонны к легкому общению с незнакомыми. Все это может оставлять ложное впечатление о замкнутости и отгороженности от окружающего. На самом деле такие дети достаточно общительны с теми, к кому привыкли. Играть часто любят с малышами, чувствуя с ними увереннее и спокойнее. К родным и близким бывают привязаны даже при холодном и суровом обращении с ними. Отличаются послушанием, слывут «домашними детьми». Школа их пугает шумом, возней и драками на переменах. Учатся обычно старательно. Страшатся всякого рода контрольных, проверок, экзаменов. Нередко стесняются отвечать у доски. Боятся прослыть выскочкой. Привыкнув к одному классу и даже страдая от преследований некоторых одноклассников, крайне неохотно переходят в другой.
Психастенический тип . Главными чертами психастенического типа являются нерешительность, склонность к бесконечным рассуждениям, тревожная мнительность в виде опасений за будущее - свое и своих близких, любовь к самоанализу, самокопанию и легкость возникновения навязчивых опасений, действий, ритуалов, представлений, мыслей. Опасения адресуются к возможному, даже маловероятному в будущем: как бы не случилось чего-нибудь ужасного и непоправимого с ними самими или с теми близкими, к которым они обнаруживают чрезвычайно сильную привязанность. Невзгоды уже случившиеся пугают их гораздо меньше. Мальчикам бывает особенно свойственна тревога за мать: как бы она не заболела и не умерла, не попала бы под транспорт и т. п. Если мать опаздывает, где-то без предупреждения задержалась, такой подросток не находит себе места.
Шизоидный тип . С первых лет такие дети любят играть одни. Они мало тянутся к сверстникам, избегают возни и шумных забав, предпочитают общество взрослых, подолгу молча слушая их беседы между собой. В подростковом возрасте все черты шизоидного типа крайне заостряются. Прежде всего бросаются в глаза замкнутость и отгороженность. Иногда духовное одиночество мало тяготит подростка, который живет своими, необычными для других, интересами и увлечениями. Характерно неумение сопереживать: откликнуться на радость или печаль другого, понять чужую обиду, отозваться на беспокойство и тревогу. Слабость интуиции и сопереживания создает впечатление холодности и черствости. Некоторые поступки могут показаться жестокими, но они связаны с неспособностью прочувствовать страдания других, а не с желанием получить садистическое наслаждение. Недоступность внутреннего мира и сдержанность в проявлении чувств делают неожиданными и непонятными для окружающих многие поступки, ибо весь ход предшествующих переживаний и мотивов остается скрытым. Чудачества бывают, неожиданны, но не служат эгоцентрической цели привлечь к себе внимание.
Неустойчивый тип. Индивидуум с этой психопатией подвержен влиянию окружающих лиц, а поскольку склонен к развлечениям, легким удовольствиям, не любит работать и учиться, то нередко находит себе подобных друзей, вместе с которыми может совершать уголовно наказуемые преступления (кражи, разбой, хулиганство и даже убийства), легко подпадает под их дурное влияние. Такие люди не имеют долгосрочных целей и планов, живут сегодняшним днем, не могут копить и зарабатывать деньги, но очень любят их тратить. Человек с таким видом психопатии может потратить всю свою зарплату на развлечения для себя и друзей, несмотря на то, что на ближайший месяц у него не будет больше средств для содержания своих детей. Эта особенность усугубляется еще и тем, что такие люди практически не испытывают привязанности и любви к своей семье и родным, они не воспринимают объяснения и увещевания по поводу своего поведения, не ставят себя на место окружающих и не способны испытывать чувство стыда, всячески уходят от ответственности за себя и окружающих. Они не имеют определенных планов, под влиянием внешних обстоятельств меняют свое поведение; про таких людей говорят, что у них «нет стержня».
Эпилептоидный тип. Главной чертой является склонность к периодам злобно-тоскливого настроения с накипающим раздражением и поиском объекта, на чем можно сорвать зло. Такие состояния длятся часами, иногда днями, постепенно развиваясь и медленно ослабевая. С ними тесно связана аффективная взрывчатость. Вспышки возбуждения лишь на первый взгляд кажутся внезапными. Аффект накипает долго и постепенно. Повод для взрыва может быть ничтожным, сыграть роль последней капли. Аффекты не только сильны, но и продолжительны, подростки долго не могут успокоиться. В аффекте возможны безудержная ярость, циничная брань, жестокие побои, безразличие к беспомощности противника и неспособность учесть его превосходящую силу. Реже ярость оборачивается аутоагрессией с нанесением себе повреждений, иногда даже тяжелых. Инстинктивная жизнь отличается большим напряжением. Сильное половое влечение, склонность к сексуальным эксцессам могут сочетаться с садистскими и мазохистскими наклонностями. Любовь почти всегда окрашена мрачными красками ревности.
Истероидный тип. Главной чертой является эгоцентризм, ненасытная жажда внимания окружающих к своей особе, потребность вызывать удивление, восхищение, почитание, сочувствие. На худой конец, предпочитаются даже негодование и ненависть в отношении к себе, но только не перспектива остаться незамеченным. Все остальные качества питаются этой чертой. Лживость и фантазирование целиком направлены на приукрашивание своей личности с тем, чтобы опять же обратить на себя внимание.
В подростковом возрасте с той же целью привлечь к себе внимание, но уже в первую очередь сверстников, могут использоваться нарушения поведения. Делинквентность сводится к прогулам, нежеланию учиться и работать, так как «серая жизнь» их не удовлетворяет, а занять в учебе и труде престижное положение, которое бы тешило самолюбие, не хватает ни способностей, ни, главное, настойчивости. Тем не менее безделье и праздность сочетаются с очень высокими, фактически не удовлетворимыми, претензиями в отношении будущей профессии. Склонны к вызывающему поведению в общественных местах. Более тяжких нарушений поведения обычно не бывает.
В 2/3 случаев благоприятный (постепенное сглаживание психопатических черт сопровождается сохранением социальной адаптации). В 1/3 случаев, к которым, в первую очередь, относятся возбудимые и неустойчивые типы П., отмечается (особенно при неблагоприятных условиях жизни) тенденция к декомпенсациям и нарушению социальной адаптации.
Абсолютное большинство психопатических личностей (за исключением некоторых параноических личностей и в состоянии глубокой декомпенсации), совершивших правонарушение, признается вменяемыми и подлежит уголовной ответственности.
Лечение при явлениях декомпенсации у психопатических личностей проводит психиатр, чаще амбулаторно. Лекарства в лечении психопатий имеют весьма ограниченное значение. В период тяжелых декомпенсаций, во время острых аффективных реакций, чтобы снять эмоциональное напряжение, тревогу или депрессию, необходимо бывает прибегнуть к инъекциям нейролептиков, транквилизаторов и антидепрессантов.
Психотерапия и медико-педагогическая коррекция . Существует взгляд, что психотерапия при психопатиях неэффективна. Некоторые формы психотерапии, например, коллективная, считаются даже противопоказанными. Полезны якобы только воспитательные меры. С другой стороны, хорошо известно, что добиться этими мерами ощутимых результатов именно при психопатиях бывает чрезвычайно трудно. Поэтому психотерапия (чаще всего индивидуальная) и медико-педагогические мероприятия должны постоянно сочетаться.
Важным корригирующим методом является семейная психотерапия . Даже в гармоничных семьях родители нередко неправильно оценивают особенности характера подростка, страдающего психопатией, и, как следствие этого, предъявляют неадекватные требования. Если с помощью семейной психотерапии удается скорригировать неправильные внутрисемейные отношения, то это устраняет одну из самых существенных причин частых декомпенсаций. В некоторых случаях, когда семейные отношения бывают тяжело и устойчиво нарушенными, более рациональным оказывается изъятие подростка из семьи и помещение его в специальное воспитательное учреждение. В случаях тяжелых психопатий оправданной иногда бывает продолжительная госпитализация, если в больничных условиях достигается максимальный уровень адаптации.
Профилактика
Предупреждение психопатий крайне затруднено из-за незнания эндогенных закономерностей их развития. Можно лишь стремиться предотвратить декомпенсации путем рациональных корригирующих мер. Психопатические развития безусловно могут быть объектом активной профилактики, направленной на то, чтобы подростки с акцентуациями характера не росли в системе именно того вида неправильного воспитания, которое является ударом по слабым сторонам их характера. Профилактика органических психопатий, помимо предупреждения и лечения мозговой патологии в ранний период онтогенеза, включает лечение невропатических и коррекцию поведенческих нарушений в течение всего детства. Успех в этом направлении создает надежду, что пубертатный период может стать не патогенным, а санирующим фактором.
Использованная литература:
1. Д.Н. Исаев, «Психопатология детского возраста». Учебник для вузов. С-П., 2003
2. А.Е. Личко «Подростковая психопатия». Руководство для врачей, издание 2-е, дополненное и переработанное. Ленинград, 2007
Исполнитель:
Заведуюший психиатрическим отделением,
врач-психиатр
Алексей Александрович Ермаков.
Расстройства личности у подростков
В пубертатном возрасте завершается формирование дисгармоничных личностей, называемых также психопатическими и отличающихся от нормальных тем, что им трудно безболезненно для себя и для других приспособляться к окружающей среде. Эти постоянные свойства, хотя и могут в течение жизни усиливаться или развиваться, однако резко не меняются. Они определяют весь психический облик индивида. Диагноз психопатии ставится на основании следующих признаков:
1) тотальность патологических черт характера, проявляющихся в обычных и
стрессовых ситуациях;
2) стабильность патологических черт характера, сохраняющихся на протяжении всей жизни;
3) социальная дезадаптация как следствие патологических черт характера.
Наряду с наследственными психопатиями у подростков под влиянием неправильного воспитания или продолжительного плохого влияния завершают свое формирование различные формы патохарактерологического развития (приобретенные психопатии). Наиболее яркое выражение приобретают органические психопатии — следствие пренатальных, перинатальных и ранних постнатальных поражений мозга. Здесь описаны формы личностных расстройств.
Параноидное расстройство личности характеризуется чрезмерной чувствительностью к неудачам и отказам; недовольством кем-либо, то есть отказом прощать оскорбления, причиненный ущерб; подозрительностью и неверным истолкованием нейтральных или дружеских действий людей, как враждебных или подозрительных; воинственным отношением к своим правам, вне соответствия с фактами; неоправданными подозрениями относительно верности партнера; отнесением всего происходящего на свой счет; подозрениями о существовании заговоров против его личности. Самая характерная черта — образование сверхценных идей, которые определяют всё их поведение, что связано с уверенностью в собственной значимости, односторонностью восприятия действительности, недостатком критики, субъективностью и аффективной окрашенностью мышления. К их числу относятся идеи о наличии несуществующего заболевания, о несправедливом к ним отношении, о необычном изобретении, идеи ревности, воздействия.
Шизоидное расстройство личности , аутистическая психопатия, отличается дисгармонией развития, отсутствием единства, противоречивостью эмоций, стремлений и поступков. Такая личность не способна испытывать удовольствия, отличается сдержанностью, эмоциональной холодностью, неспособностью проявлять теплые чувства и сопереживать другим. У нее ослаблена ответная реакция на похвалу и порицания, незначителен интерес к сексуальным контактам. Имеется склонность к фантазиям и деятельности в одиночку, уходу в себя, затруднению установления доверительных отношений. Не учитываются правила отношений между людьми, а в связи с этим и возникают эксцентричные поступки. Нет стремления иметь близких друзей, и из-за этого они отсутствуют.
Диссоциалъное расстройство личности , неустойчивая или безвольная психопатия, характеризуется несоответствием поведения социальным нормам, бессердечным равнодушием, безответственностью и пренебрежением к морали, неспособностью поддерживать прочные деловые, дружеские, семейные и сексуальные взаимоотношения при отсутствии затруднений в их становлении. Эти личности плохо переносят неудачи, агрессивны, неспособны испытывать чувство вины и извлекать уроки из ошибок и ситуаций, приведших к наказаниям. Они не реагируют на обвинения окружающих, а своим проступкам дают благовидные объяснения, уклоняются от учебы, труда, стремятся к удовольствиям, участию в асоциальных компаниях, где они оказываются на подчиненных ролях.
Эмоционально неустойчивое расстройство личности , импульсивная, или взрывчатая психопатия, характеризуется изменяющимся и капризным настроением, неожиданными действиями без учета возможных последствий, конфликтностью, нередко сопровождаемой драками, в особенности, при осуждении другими их импульсивных поступков. Возникают вспышки неконтролируемой ярости и жестокости. Отсутствует планирование чего-либо заранее и умение предвидеть будущие события. Способность устойчиво работать появляется, только если за это следует вознаграждение. Склонность к созданию напряженных (неустойчивых) отношений с другими может приводить к эмоциональным кризисам и осложняться угрозами самоубийства или самоповреждениями.
Истерическое расстройство личности , демонстративная психопатия, проявляется дисгармоничностью развития личности при наличии выраженных признаков детскости. Истероиды отличаются жаждой внимания, преувеличенными эмоциями, создающими впечатление глубины переживаний, театральностью поведения, внушаемостью, подчиняемостью, поверхностной, бурной и изменчивой эмоциональностью, жаждой признания. Они стремятся к такой деятельности, которая не ослабляла бы к ним интереса, чрезмерно озабочены своей физической привлекательностью, склонны к демонстративным попыткам к самоубийству.
Психастеническое расстройство личности , тревожно-мнительная психопатия, отличается нерешительностью, склонностью к сомнениям, озабоченностью деталями, порядком, стремлением все делать наилучшим образом, что часто препятствует выполнению задач. Психастеник чрезмерно ответственен, неадекватно озабочен продуктивностью своей деятельности в ущерб удовольствию, необычно педантичен, привержен социальным условностям, упрям, требователен к окружающим, чтобы они все делали в точности также как и он сам. Переживает постоянную тревогу за свое будущее. Нередко появляются навязчивости. Из-за нетерпеливости нередко совершаются скоропалительные действия тогда, когда требуется осмотрительность.
Тревожное расстройство личности , сенситивная психопатия, имеет такие черты, как постоянное чувство напряжения и мрачные предчувствия, представления о своей неприспособленности к жизни, отсутствии физической привлекательности и умственных способностей. Существуют чрезмерные опасения подвергнуться критике или пересудам, нежелание вступать во взаимоотношения без уверенности не быть отвергнутым или поднятым на смех. Характерны также самоограничения в стиле жизни для поддержания чувства безопасности, уклонение от общественной или профессиональной деятельности, связанной с многими межличностными контактами из-за опасения неодобрительного к себе отношения.
Зависимое расстройство личности , конформная личность, характеризуется потребностью иметь опекуна, перекладыванием на других ответственности за те или иные изменения в жизни, ограниченной способностью к принятию повседневных решений, подчинением собственных нужд потребностям людей, неспособностью предъявить разумные претензии лицам, от которых зависят, переживанием беспомощности в одиночестве из-за неспособности к самостоятельности, страхами быть покинутым тем, с кем имеется тесная эмоциональная связь.
Лечение расстройств личности . Медикаменты применяются лишь при декомпенсациях для купирования дисфории, тревоги, депрессии, при повышенной возбудимости или нарушенных влечениях. С этой целью назначают аминазин (25-75 мг в/м), тизерцин (25-75 мг в/м), седуксен (20-40 мг в/м), неулептил (30-90 мг), сонапакс (25-200 мг), нозепам (30-60 мг). Медико-педагогические меры должны сочетаться с психотерапией.
Диспансеризация . Подростки с умеренно выраженной психопатией относятся к группе Д-3 и осматриваются не реже 2 раз в год. Тяжелая психопатия и состояния декомпенсации требуют лечения.
Экспертиза . Подростки в зависимости от тяжести психопатии и наличия или отсутствия декомпенсации относятся к 5-й или 4-й группам здоровья. Профилактикой должны быть коррекционно-педагогические меры и психотерапия. При тяжелой и декомпенсированной психопатии подросток не может работать на производстве. Подростки с резко выраженными, не поддающимися компенсации психопатиями, не годны к военной службе. Подростки с умеренно выраженными личностными расстройствами, с неустойчивой компенсацией ограниченно годны к военной службе.
www.blackpantera.ru
Патопсихология подросткового и юношеского возраста. Психологическая диагностика расстройств личности и нарушений поведения (144ч)
© 2014-2018, АНО ДПО «ВГАППССС»
Использование, воспроизведение и распространение данного объекта интеллектуальной собственности (учебного плана и описания программы) без согласия правообладателя преследуется по закону
Учебный план программы повышения квалификации
«Патопсихология подросткового и юношеского возраста. Психологическая диагностика расстройств личности и нарушений поведения»
Наименование модулей и тем
Общая трудоемкость, ч
По учебному плану дистанционные занятия, ч
Самостоятельная работа слушателей, ч
Модуль I. Теоретические аспекты диагностики расстройств личности и нарушений поведения в подростковом и юношеском возрасте
Современная классификация личностных расстройств и нарушений поведения в системе МКБ-10, DSM-IV и DSM-V
Ситуационно-личностные реакции, виды аномалий и девиаций поведения в подростковом и юношеском возрасте
Акцентуации характера и психопатии в подростковом и юношеском возрасте и их диагностика. Основные методики диагностики (ПДО, опросник Леонгарда- Шмишека, MMPI, СМИЛ, методика определения типа личности и вероятности личностных расстройств Дж. Олдхэма и Л. Морриса)
Модуль II. Диагностика подростковых поведенческих реакций и отклонений
Диагностика протестных и эмансипационных реакций (опросник «Выраженность реакции эмансипации у подростков» (ОВРЭП), опросник «Протестная активность личности» (ПАЛ)
Диагностика детско-родительских и межличностных отношений подростка (методика ADOR «Подростки о родителях», опросник межличностных отношений (ОМО), методики изучения подросткового одиночества)
Диагностика оценки рискованного поведения подростков в различных сферах (склонность к алкоголизации и наркотизации, экстремальным видам спорта и др.)
Диагностика подросткового экстремизма
Синдром побегов и бродяжничества и его диагностика. Шкала уходов и бродяжничества
Модуль III. Диагностика аномалий и девиаций поведения в подростковом и юношеском возрасте
Агрессия и агрессивное поведение у подростков. Диагностика подростковой агрессивности
Аддиктивное поведение. Диагностика химических и нехимических аддикций. Диагностика компьютерной и интернет-зависимости. Диагностика созависимого поведения
Аутоагрессивное поведение в подростковом возрасте. Диагностика суицидального риска
Расстройство пищевого поведения. Клинические опросники для анорексии и булимии
В результате обучения по программе вы получите удостоверение
Дополнительно, вы можете получить сертификат компетенций
Лицензия на осуществление
образовательной деятельности
Проверить лицензию можно на сайте Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки (Рособрнадзоре). Для этого в графе «ИНН» укажите ИНН — 3460061960 и нажмите Поиск. Другие данные указывать не нужно.
Серия, номер бланка: 34Л01 0001081
Под расстройством личности подразумевается широкий круг нарушений психических функций, проявляющихся главным образом отклонениями в формировании характера и поведения, включая особенности стиля жизни и способа отношения к себе и к другим.
Как аномалии характера, так и отклоняющееся (девиантное) поведение могут иметь разное происхождение и далеко не всегда представляют собой болезненное расстройство. Чаще всего они бывают обусловлены социально-педагогической запущенностью, неблагоприятными влияниями окружающей среды. Безусловно болезненными и, следовательно, относящимися к компетенции медицины следует считать такие отклонения в развитии характера и поведения, в основе которых лежит совокупность патогенных социальных и биологических факторов, включая дизонтогенез центральной
Частная психиатрия
Функциональны е психогенные заболевания
нервной системы и грубые дефекты воспитания в первые годы жизни ребенка, когда происходит становление базовых свойств личности человека. Совокупное действие этих факторов приводит к тому, что отклонения в характере и поведении оказываются стойкими и проявляются на последующих этапах жизни, даже если условия ее оказываются достаточно благоприятными. Субъект с аномальными свойствами характера ограничен в свободе выбора того или другого поведения, тех или иных действий, он слабо осознает их мотивы и не умеет рассудительно планировать свои поступки и управлять ими. В подобных случаях речь идет о так называемых или пси-хопатиях. В МКБ-10 они относятся к. Критерии их диагностики, позволяющие отграничивать их от непатологических форм отклоняющегося характера и поведения, сводятся к следующему:
а) аномальные черты характера и поведения проявляются с раннего детского возраста и сохраняются в течение всей жизни субъекта, усиливаясь под влиянием трудных жизненных обстоятельств и несколько сглаживаясь при благоприятных условиях;
б) дисгармония душевной жизни проявляется практически во всех ее сферах, а не только в аффективных реакциях и поведении. Так, у психопатического субъекта может быть необычный, оригинальный образ мышления, в котором романтические взгляды и бескорыстие соседствуют с откровенным цинизмом и презрительным отношением к людям; богатство знаний и развитая речь сочетаются со слабостью конструктивного мышления и неразвитыми практическими навыками, благодаря чему при экспериментально-психологическом исследовании уровень интеллекта оказывается заниженным; отмечается избирательное снижение памяти на лица, имена и фамилии людей при очень хорошей памяти на абстрактные предметы и теоретические знания; походка бывает угловатой, мимика и жесты бывают странными, манерными и т.д.;
в) под влиянием психогении неоднократно в течение жизни возникают декомпенсации, проявляющиеся невротическими или психотическими стрессовыми расстройствами с однотипными проявлениями. Так, например, у криминального субъекта всякий раз при очередном задержании возникает однотипная истерическая реакция в форме синдрома Ганзера с демонстративно нелепым поведением.
Указанные диагностические критерии все же не исключают трудностей в распознавании патологических и непатологи-ческих аномальных свойств характера и поведения. В представлении врача-диагноста всегда существует некий усредненный стандарт личности со свойственными данной культуре региональными, этническими особенностями. Резкое уклонение от этого стандарта, например стремление жить одними удовольствиями и уклонение от любого труда, отсутствие родственных чувств, особо дерзкие хулиганские поступки и жестокость, могут вызвать сомнения в их (нормальный человек так вести себя не станет!); но подобные субъективные оценки не всегда совпадают с клинической реальностью. Поэтому диагностика психопатии требует дополнительных критериев. К ним нужно отнести данные генетического исследования, а также данные акушерского анамнеза, способные выявить возможные поражения центральной нервной системы в качестве одного из проявлений перинатальной патологии. Генетический фактор играет особую роль в происхождении расстройств личности. В пользу этого свидетельствуют данные близнецовых исследований, показавшие, что конкордантность по пси-хопатии у однояйцевых близнецов в несколько раз выше, чем у двуяйцевых. Такое соотношение сохраняется и тогда, когда однояйцевые близнецы с самого рождения воспитываются в разных семьях.
Естественно, что по наследству передается не патологическое поведение, а аномальные биологические свойства головного мозга, являющегося органом психической деятельности. Подтверждением этого служит большая частота обнаруживаемых при ЭЭГ-исследовании больных с психопатиями патологических медленных волн. Аномалии развития часто наблюдаются и в других органах: характерны дипластичес-кое телосложение пациентов, непропорционально длинные
Частная психиатрия
конечности, короткая шея, неправильное строение черепа и зубочелюстной системы, уродства внутренних органов, нарушения гормональной регуляции. С большим постоянством встречаются симптомы вегетососудистой дистонии. Все эти соматические изменения, разумеется, не служат непосредственной причиной патологического формирования характера, но являются косвенным признаком (маркёрами) того, что аномалии развития могли иметь место и в центральной нервной системе. Учет их полезен при установлении диагноза психопатии.
Группа психопатий, возникновение которых связано с воздействием не только социально-средовых, но и биологических факторов, сравнительно невелика и составляет примерно 25-30 % от общего числа лиц, у которых на современном этапе развития психиатрии принято диагностировать расстройства личности (В. Я. Гиндикин). Значительное число этих расстройств падает на так называемые со-циопатии, при которых грубое несоответствие между поведением и господствующими социальными нормами обусловлено средовыми факторами, социальным опытом субъекта. В годы после окончания второй мировой войны во многих странах резко участились случаи неадаптированного в социальном отношении поведения, особенно среди детей и подростков. Общество не могло решить эту проблему традиционными воспитательными и репрессивными воздействиями, и под его давлением в психиатрии стал возрастать интерес к аномалиям характера и поведения, занимающим промежуточное положение между нормой и патологией. Был принят во внимание тот факт, что если социальная среда и воспитание ребенка не несут в себе условий, необходимых для гармоничного формирования личности, это может повести к стойким и необратимым ее изменениям, нарушающим жизненные интересы как самого субъекта, так и общества. Иными словами, социально обусловленное аномальное развитие характера способно дать начало личностным изменениям, проявляющимся в дальнейшем на всех этапах жизни человека. Отношение этих изменений к медицине обосновано недостаточно, но подкрепляется интересами профилактики заболеваний: вызванные семейно-педагогической и
251
в широком смысле социальной запущенностью изменения характера и поведения в дальнейшем могут приобрести свойства стереотипа и проявляют себя по каждому, даже незначительному поводу (например, неоднократные попытки самоубийства, провоцируемые мелкими конфликтами). Такие действия рано или поздно приводят к социальной дезадап-тации субъекта, служат фактором предрасположения к невротическим и психотическим заболеваниям, к развитию алкоголизма и наркомании.
Таким образом, к расстройствам личности принято относить широкую гамму состояний, на одном полюсе которых находятся отклонения в характере и поведении, обусловленные семейно-педагогической запущенностью и неблагоприятными условиями социальной среды, а на другом - аномалии характера, связанные преимущественно с нарушением биологических функций центральной нервной системы. Между ним существует цепь переходных вариантов, в происхождении которых в одних случаях перевешивает роль социальных, в других - биологических факторов.
В практическом отношении к расстройствам личности недопустимо относить такие отклонения в характере и поведении, которые целиком обусловлены неблагоприятными условиями воспитания и социальной среды и при которых отсутствуют клинически выраженные стереотипы отклоняющегося поведения, приводящего к стойкой социальной дезадап-тации. Отступление от этого правила ведет к отрицательным последствиям: необоснованному помещению в психиатрические учреждения и психиатрическому лечению психически здоровых лиц, ограничению прав и обязанностей субъекта (освобождение от воинской службы, от уголовной ответственности в случае совершения преступления, ограничения в приеме на работу и др.). Неправомерное отнесение к расстройствам личности непатологических форм отклоняющегося поведения служит также поводом для пассивности органов образования, правоохранительных органов, администрации и общественных организаций, которые склонны переносить ответственность за исправление этого поведения на медицинские организации ().
Частная психиатрия
1. Расстройства личности в детском и подростковом возрасте
Четыре фактора в современном обществе определяют развитие характера и поведения детей и подростков: семья, референтная группа сверстников, молодежная субкультура и школа. Роль их важна не только сама по себе, но она отражает также социальные и культурные ценности всего общества. Так, влияние семьи, играющее ведущую роль в становлении характера и личности ребенка, фокусирует на себе господствующие в обществе культурные ценности: уважительное или, напротив, скептическое отношение к знаниям и образованности; убеждения в допустимости или недопустимости поведения, ущемляющего права и интересы другого человека; морально-нравственные, религиозные убеждения и многое другое. Все эти факторы, действующие в обществе, незримо присутствуют в семейных отношениях, накладывая мощный отпечаток на установки ребенка в выборе той или иной формы поведения. Даже отрицательное влияние асоциальной группы сверстников не служит первопричиной социальной дезадаптации ребенка или подростка, так как еще до вступления в эту группу благодаря сформировавшимся в семье установкам он уже присутствовала ней психологически и стремился подражать поведению ее членов. Роль семьи заключается в выработке у ребенка готовности или неготовности воспринимать положительные и отрицательные влияния окружающей социальной среды.
В становлении молодежной субкультуры, оказывающей влияние на личность ребенка и подростка, большую роль играет искусство и средства массовой информации. Но они также действуют в непосредственной связи с влиянием семьи и микросоциального окружения ребенка. Так, ребенок, усвоивший в семье и в референтной группе подростков установки на асоциальные формы поведения, неуважение к закону и нравственности, легко имитирует образцы отрицательного поведения персонажей кинофильмов и телевизионных передач, принимает для подражания сцены преступлений, насилия и грубой эротики. Важным посредником в передаче основных культурных ценностей общества является школьное воспитание и образование. Они влияют на ребенка как
Функциональные психогенные заболевания ___ ___ 253
непосредственно, так и через посредство семьи и родителей, которые также являются вчерашними учениками, усвоившими культурные ценности общества в школе.
Среди различных форм нарушения поведения у детей и подростков с расстройствами личности можно выделить несколько типов реакций:
а) Агрессивные реакции у Детей, не склонных к группированию. Такие дети легко ввязываются в драки, проявляют садистическую жестокость по отношению к другим детям и к животным, вызывающе ведут себя со взрослыми, проявляя злонамеренное озорство. Для них характерны реакции активного протеста в ответ на обиды, ущемление самолюбия, стремление открыто отомстить своему обидчику. Такое поведение чаще всего встречается у детей, воспитывающихся в семьях, где родители отвергали их, не проявляли по отношению к ним теплоты, понимания и поддержки.
б) Делинквентное поведение детей, склонных к группированию. Делинквентность - это склонность к совершению проступков, не достигающих уровня уголовного преступления, наказуемого в этом возрасте. Эти дети стремятся к вступлению в асоциальные группы сверстников, совместно с которыми они занимаются воровством, совершают иные групповые преступления. Они обычно отказываются посещать школу, поздно возвращаются домой, склонны к уходам из дома и бродяжничеству, к злоупотреблению психоактивными веществами, легко вступают в половые связи. Такое поведение чаще наблюдается у детей в семьях, где родители не проявляют к ним интереса и где в ближайшем окружении имеются антисоциальные субъекты. Ребенок, растущий в условиях безнадзорности, добивается чувства своей защищенности и поддержки путем полноправного членства в делинквентной группе, с которой он стремится себя идентифицировать. Нарушения поведения и агрессивность не всегда проистекают из логически понятной конфликтной ситуации. Часто они представляют собой скрытую попытку добиться компенсации своего неудовлетворения семейными отношениями,
Частная психиатрия
избавиться от чувства своей неполноценности и неадекватности, почувствовать себя смелым и решительным. Вызывающее отношение к учителям также может служить скрытым от самого себя средством повлиять на родителей, привлечь к себе их внимание, избавиться от чувства вины.
в) У детей, воспитывающихся в семьях, где отношение к ним строилось по типу с выражением постоянных восторгов по поводу их действительных или мнимых достоинств и вседозволенностью, нередко наблюдается истероидный вариант развития личности с постоянным стремлением привлекать к себе внимание, с демонстративным поведением и бурными вспышками эмоций в ответ на любые неудачи, неудовлетворение своих завышенных требований. В школе они стремятся к формальному лидерству, хотя к выполнению общественных обязанностей относятся небрежно и не умеют добиваться действительного авторитета среди товарищей.
г) Помимо расстройств личности, характеризующихся повышенной аффективной возбудимостью детей, их агрессивностью, асоциальным поведением, существует тормози-мый вариант личностных расстройств. В большинстве случаев речь идет о детях, растущих в семьях, где родители сами отличаются тревожностью и повышенной чувствительностью. В других случаях к детям предъявляются чрезмерные требования в отношении выполнения ими обязанностей по дому, достижения школьных успехов, превышающих возможности ребенка, с критикой и угрозами наказания. Такие дети отличаются неуверенностью, чрезмерной застенчивостью и беспокойством. Они слабо адаптируются в детских учреждениях, с трудом сходятся со сверстниками, страдают от чувства своей неполноценности и одиночества, неумения находить друзей. Некоторые из них, несмотря на удовлетворительное интеллектуальное развитие, учатся с явным напряжением. Низкие успехи в школьных занятиях углубляют их чувство неполноценности и вины. д) Сходные изменения личности могут иметь место у детей
Функциональные психогенные заболевания________________255
с физическими недостатками, страдающих хроническими соматическими заболеваниями (последствия детского церебрального паралича, ожирение, кифоз, обширное родимое пятно в области лица и др.). Пониженная Я-концеп-ция и значительное расхождение между идеальным Я (каким бы ребенок хотел себя видеть) и реальным Я (каким он видит себя в действительности) ведет к появлению реакций компенсации и гиперкомпенсации, которые служат средством защиты Я-концепции. Так, физически слабый и робкий ребенок в мечтах и играх представляет себя отважным воином, моряком; ребенок, воспитанный деспотичными родителями, предпочитает играть с младшими детьми, командует ими, наказывает их. Гиперкомпенса-ция чувства своей неполноценности может принять форму патологического фантазирования. Так, ребенок, вернувшийся с прогулки по лесу, рассказывает, будто бы он убил там змею, или он заявляет, что старший брат подарил ему настоящий пистолет. Компенсаторные реакции могут принять форму напускной бравады, отчаянных или дерзких поступков, не согласующихся с истинным характером ребенка и направленных на то, чтобы вызвать восхищение окружающих.
Расстройства личности в детском и подростковом возрасте отличаются относительной динамичностью. По мере взросления и при благоприятных условиях жизни и воспитания они имеют тенденцию к компенсации, что дает право относить их к преходящим (транзисторным) расстройствам. Про-гностически неблагоприятным признаком служит патологическая инертность отклоняющихся черт характера, проявляющихся стойким стереотипом нарушенного поведения. Они обнаруживают себя в любых условиях: в семье, при переводе в другое учебное заведение, при помещении в специнтер-нат для трудновоспитуемых детей, при смене места жительства и в новой компании сверстников. Такие дети и подростки, став взрослыми, продолжают оставаться дезадаптиро-ванными в социальном отношении более чем в 80 % случаев, и им обычно ставится диагноз психопатии (социопатии).
Своеобразные расстройства личности наблюдаются часто у детей и подростков, воспитывающихся в домах ребенка. В
Частная психиатрия
наибольшей степени они выражены у детей, поступающих в детские дома из специальных учреждений медицинского типа, где они воспитываются до 3-4 лет. Эти дети аутичны, у них слабо выражена потребность в общений, часто наблюдается задержка развития речи, они не умеют играть в обычные детские игры. Свойственный младенческому возрасту потенциал к саморазвитию за счет внутренней энергии к 6-8мес. угасает. Появляется большое количество так называемых: ребенок раскачивается, сосет палец, губу, воспроизводит одно и то же движение без видимого смысла. Ребенок, растущий в интернате, не усваивает навыки продуктивных контактов со взрослыми, эти контакты поверхностны, нервозны и поспешны: они готовы прижаться, повиснуть на любом человеке, пришедшем в учреждение, однако не умеют развить эти отношения и тут же убегают, переходя на пассивное отчуждение или агрессию.
Особая проблема - феномен в детском доме. В условиях нормальной семьи - это чувство, отражающее причастность к своей семье, создающее условия защищенности ребенка. Детдомовское - другое образование. Дети без родителей делят мир на и. В школе, куда детдомовские дети ходят учиться, одноклассники из семей выступают в их сознании как, что развивает у них негативные отношения. В детских домах бывают жестокие взаимоотношения, сексуальные отклонения. В числе их причин - деформированная компенсация недостающей любви, положительных эмоций нормального общения. Не обладая развитой способностью понимать духовный мир другого, сочувствовать и сопереживать, дети в интернатах живут по групповому нравственному нормативу, ориентируясь на групповую совесть, поруку. Результатом является низкая социальная адаптация большинства детей, закончивших обучение в интернате и вступающих в самостоятельную жизнь (В. С. Мухина).
Дифференциальный диагноз психопатии и отклоняющегося поведения вследствие социально-педагогической запущенности чрезвычайно сложен. Процент диагностиче-Функциональные психогенные заболевания________________257
ских ошибок тем выше, чем меньше возраст пациента, и достигает при ранней диагностике психопатий 27-40 % (В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин). Необходим поиск дополнительных диагностических критериев, в числе которых можно назвать уровень самосознания. Отклонение от нормального развития самосознания служит основанием для установления патологически измененного темпа созревания личности, нарушений функции самоконтроля и саморегуляции поведения, участвующих в механизмах отклоняющегося поведения в подростковом возрасте. С низким уровнем самосознания связаны психическая незрелость, делающая подростка неподготовленным к социальным требованиям, заостряющая свойственную ему аффективную возбудимость, расторможенность влечений, неадекватную претензию на взрослость.
В. С. Чудневским и А. Ю. Кржечковским предложен способ определения уровня самосознания у подростков в условиях массовых профилактических обследований учащихся начиная с 11-летнего возраста. Уровень самосознания определяется с помощью показателя адекватности самооценок (АСО) путем сравнения оценок различных параметров личности самим испытуемым и экспертом - педагогом, воспитателем, хорошо знающим всех членов данной учебной группы. Используется опросник, включающий 22 пары альтернативных признаков (таблица 5). Бланки опросников раздаются всем учащимся, которые после соответствующего инструктажа самостоятельно оценивают в баллах степень выраженности у себя каждого признака (0, 1, 2, 3). Такие же бланки на каждого ученика, но независимо от них заполняются экспертом. Для определения АСО производится ряд элементарных математических операций. Вначале определяется величина самооценки каждого параметра личности (С); она равняется алгебраической сумме баллов по альтернативным признакам каждой пары. Второй операцией является определение величины экспертных оценок (ЭО), которое производится аналогичным образом. Третья операция заключается в вычислении алгебраической разницы d=C-30 для каждой пары признаков.
°. Зап. 101
Частная психиатрия
Функияонаяьные психогенные заболевания
Таблица 5 Текст опросника и пример вычисления АСО
№ п/п Параметры личности Оценка (+) Параметры личности Оценка (-) С ЭО d 1 Обаятельный 3 Непривлекательный 0 +3 +3 0 2 Слабовольный 0 Волевой 2 -2 -2 -1 3 Безответственный 0 Добросовестный 3 -3 +2 -5 4 Упрямый О Уступчивый 1 -1 +3 -4 5 Замкнутый - Откровенный 3 -3 +3 -6 6 Добрый 3 Злой 0 +3 +3 0 7 Зависимый - Независимый - - -2 6 8 Деятельный 3 Пассивный - +3 +2 +1 9 Черствый 1 Отзывчивый 3 -2 -1 -1 10 Решительный 3 Нерешител ьный 1 +2 -3 +5 11 Вялый - Энергичный 0 0 -3 3 12 Справедливый 2 Несправедливый 2 0 +2 -2 13 Смелый 3 Боязливый 0 3 -1 +4 14 Нетерпеливый 3 Терпеливый 1 +2 3 -1 15 Непримиримый - Снисходительный - - 0 +6 16 Уверенный 2 Неуверенный 2 0 0 0 17 Нелюдимый 0 Общительный 3 -3 -3 0 18 Честный 3 Нечестный 2 +1 -1 +2 19 Несамостоятельный - Самостоятельный 3 -3 0 -3 20 Вспыльчивый 1 Невозмутимый - +1 -1 +2 21 Веселый 3 Грустный 1 +2 +3 -1 22 Своевольный 0 Послушный 3 -3 +3 -6
132-59 АСО = - = 0,55
ЕИ^
\ 132
Примечание: 1. Числовые значения ЭО взяты из бланка, заполненного на данного ученика классным руководителем. 2. Знаки (+) и (-) перед числовыми значениями d опускаются.
При обследовании подростков, особенно младшей возрастной группы, они часто заявляют, что им непонятны значения тех или иных обозначений свойств личности, и они не могут их у себя оценить. В таких случаях не следует помогать испытуемым или давать им какие-либо разъяснения. Незнание термина означает неспособность испытуемого дать словесную (когнитивную) оценку данного качества личности, что должно быть учтено при определении окончательного результата. Поэтому в случае незнания какого-то психологического понятия и неумения использовать его для самооценки испытуемый должен поставить в графе прочерк. Если испытуемый не понимает психологического смысла обоих признаков из пары и не может их у себя оценить, то d принимается равным 6, то есть приравнивается к максимальному значению. Если не оценивается один признак из пары, то числовое значение другого принимается равным 0. Последней операцией является определение АСО. Для этого суммируются абсолютные значения d по всем 22 парам признаков. Учитывая, что значения d могут колебаться от 0 до б, теоретически сумма (^jd] = 59) может колебаться от 0 до 132. Отсюда: 132-^1
АСО-132
С помощью указанной методики при массовом обследовании подростков было установлено, что в норме, при отсутствии патологических изменений характера и личности, величина АСО постепенно возрастает за период с II до 15 лет с 0,43 + 0,04 до 0,75 + 0,06. В отличие от этого, при транзи-торных психопатических расстройствах (патохарактерологи-ческих реакциях) и при психопатиях она стабильно сохраняется на низком уровне. АСО выше 0,62 встречается в 81% случаев у подростков 14-17 лет без психических нарушений и лишь в 21 % случаев у подростков с психопатией. АСО ниже 0,62 наблюдается в 19 % случаев у психически здоровых подростков и в 79 % случаев - у подростков с клинически верифицированной психопатией (как, так и транзиторной).
Частная психиатрия
Функциональные психогенные заболевания
Еще большее значение для диагностики имеют крайние значения АСО, наблюдающиеся у части подростков 14-17 лет. У психически здоровых подростков, независимо от особенностей их поведения величины АСО, равные 0,55 и ниже, не наблюдаются. Напротив, при патологических аномалиях характера и личности не встречаются величины АСО, равные 0,70 и более; установление их у подростков этого возраста практически позволяет исключить диагноз психо-патии.
Определенное диагностическое значение имеет также установление при клиническом обследовании симптомов конституциональной аномалии центральной нервной системы, аномалий телосложения и внутренних органов, свидетельствующих при учете прочих диагностических критериев в пользу диагноза психопатии.
2. Расстройства личности в зрелом возрасте
Обогащение и усложнение душевной деятельности человека в зрелом возрасте, повышение его роли в обществе и его ответственности за свои поступки ведут к тому, что в этом периоде жизни расстройства личности становятся более разнообразными, появляется возможность дифференцировать и классифицировать их с большей степенью определенности. Но даже в этих условиях классификации личностных расстройств остаются условными, так как в большинстве случаев речь идет о смешанных типах, включающих в себя симптомы разных видов психопатий. Предпочтительной является классификация типов расстройств личности, представленная в МКБ-10. .
Параноидное личностное расстройство характеризуется чрезмерной чувствительностью к ситуациям, которые создают препятствия к достижению желаемого, ведущим даже к незначительному ущемлению чувства собственного достоинства и непомерно развитого самолюбия. Пациенты склонны необъективно истолковывать любые поступки окружающих людей в зависимости от своих симпатий и
антипатий, принимать нейтральные и даже дружеские действия за неприязненные и враждебные, во всем видеть ущемление своих прав. Характерно воинствующее и упорное сознание своей правоты в любых обстоятельствах и своей роли борца за правду и справедливость, которые понимаются с позиций узколичных интересов. В остальном пациентов отличает духовная бедность, мелочность в быту, завистливое и подозрительное отношение к людям, неумение прощать обиды, болезненная ревность.
В случае декомпенсации под влиянием возникающих конфликтов возникает реакция сутяжничества, начинается систематическое преследование, которым приписываются самые отвратительные качества, пишутся бесконечные жалобы во все государственные, общественные и судебные инстанции, в которых любые мелкие просчеты противников квалифицируются как злонамеренные и преступные, рассылаются порочащие анонимные письма. Круг преследуемых лиц постоянно расширяется за счет всех принимавших участие в разборе конфликтов и не проявивших, по мнению пациента, должной принципиальности и беспристрастности. Развитие борьбы может дать начало сверх-ценному бреду, в том числе бреду ревности. Больные со сверхценным бредом представляют большую социальную опасность, так как они склонны к совершению агрессивных, террористических действий в отношении своих или подозреваемых в супружеской измене. Этот вид расстройства личности обозначается также как паранойяльная психопатия.
Эмоционально нестабильное личностное расстройство (возбудимая психопатия) проявляется тенденцией к импульсивным действиям без принятия во внимание последствий. Вспышки сильного гнева могут приводить к насилию, особенно если желания и поступки пациента встречают сопротивление со стороны окружающих и критикуются ими. Конфликтные взаимоотношения с близкими людьми нередко приводят к угрозам суицида и самоповреж-дениям.
Частная психиатрия
Гиетрионическое личностное расстройство (истерическая психопатия) характеризуется крайней изменчивостью эмоциональных реакций, непоследовательностью поведения. Пациенты непостоянны в своих привязанностях, капризны, настроение их изменчиво. Они проявляют неуемное стремление постоянно быть в центре внимания окружающих, вызывать к себе сочувствие, отношение восхищения, удивления. Это достигается экстравагантным внешним видом, хвастовством, лживостью и фантазерством. Пациенты ленивы и безответственны при выполнении будничных обязанностей, но бывают живы и энергичны, когда рассчитывают, что их деятельность будет замечена. Они стремятся к вниманию и уважению в обществе, хотя не прилагают для этого больших усилий. Низкий уровень самосознания не позволяет им объективно оценивать свое поведение: себя они видят людьми, способными к самопожертвованию ради своих близких и друзей, не замечая своего действительного эгоистического отношения к ним. Будучи милыми и кокетливыми с людьми, на которых они хотят произвести хорошее впечатление, они становятся тиранами в семье, проявляя к своим близким черствость и даже жестокость. Стремясь привлечь к себе внимание своей слабостью и беспомощностью, такие люди становятся постоянными посетителями лечебных учреждений, предъявляя жалобы на невыносимые физические и душевные страдания.
Среди мужчин с гиетрионическим расстройством преобладают псевдологи (патологические лгуны). Они выделяются склонностью к фантазированию, рассказывают о необыкновенных происшествиях, в которых отводят себе эффектную роль, о знакомствах с выдающимися людьми, стремясь представить себя личностью более значимой, чем на самом деле. Среди них встречаются немало мелких мошенников, мнимых экстрасенсов, брачных аферистов.
Декомпенсация гистрионического расстройства проявляется в виде описанных выше истерического невроза или психоза.
Ананкастическое личностное расстройство проявляется нерешительностью, склонностью к сомнениям
Функциональные психогенные заболевания________________263
и преувеличенной осторожностью, неуверенностью в собственных способностях и возможностях. Во всяком деле пациенты проявляют преувеличенное внимание к деталям независимо от важности решения задачи, они бесконечно перепроверяют правильность совершенных ими действий. Такая чрезмерная скрупулезность и стремление к совершенству (перфекционизм) ведут к тому, что человек погружается в деятельность, избегая всех жизненных удовольствий, общения с людьми без деловой необходимости, не ищет способов выразить другим людям теплые чувства. Педантизм и формализм, упрямство и настойчивость в требованиях соблюдения порядка всеми окружающими делает таких людей трудными для общения в быту и на работе.
Декомпенсация аномальных свойств личности в условиях конфликта проявляется в виде обсессивно-компульсивных расстройств. Другое название этого вида расстройства - психастения или психастеническая психопатия.
Тревожное (избегающее) личностное расстройство характеризуется постоянным ощущением напряженности и ожиданием неприятностей, чрезмерной чувствительностью к критике с одновременным постоянным желанием нравиться другим людям. Неуверенность в себе проявляется повышенной склонностью к самоанализу и чувством своей неполноценности, приниженности. Страх перед возможным неуспехом заставляет субъекта ограничивать круг своих привязанностей и избегать любой деятельности, даже минимально связанной с риском. В случае де-компенсации на первый план выступают астенические и тревожно-депрессивные симптомы. Иное обозначение этого расстройства - психопатия тормозимого типа или астеническая психопатия.
Прочие аномальные свойства личности встречаются реже или они представляют собой один из вариантов уже описанных*.
* Шизоидная и циклоидная психопатии были описаны в главе V как патологические состояния эндогенной природы.
Частная психиатрия
Функциональные психогенные заболевания
Особый тип расстройств личности представляют собой психологические и поведенческие расстройства, связанные с нарушением половой дифференциации и половых функций. К ним относится транссексуализм - половое извращение, основанное на убеждении субъекта в том, что имеющиеся у него половые признаки ему не соответствуют. Субъект упорно добивается изменения его половых органов путем операции или стремится скрыть свою половую принадлежность, переодеваясь в одежду, которую носят люди противоположного пола, и перенимая их поведение. Близок к транссексуализму трансвестизм. При нем также сексуальное удовлетворение достигается путем переодевания в одежду другого пола, но без устойчивого стремления отождествлять себя с лицом этого пола.
Другая группа расстройств сексуального поведения включает расстройства полового предпочтения. К ней относятся фетишизм-получение сексуального удовлетворения путем манипулирования с предметами одежды или другими предметами, символически отражающими половую принадлежность; эксгибиционизм - достижение сексуального наслаждения путем обнажения половых органов перед лицами другого пола; педофилия - извращенное сексуальное влечение к детям обоего пола; садомазохизм - достижение полового наслаждения при нанесении болевых раздражений половому партнеру или самому себе; и целый ряд других.
Ненормальные сексуальные наклонности и поведение по-разному трактуются в разных обществах и культурах и в разные эпохи. В частности, в Международной классификации болезней 9-го пересмотра (МКБ-9) в специальную рубрику среди половых извращений выделялся гомосексуализм- исключительное или преобладающее половое влечение к лицам того же пола с физической связью или без нее. В последующие годы в связи с изменением в ряде стран отношения общества, а также и законодательства, касающегося гомосексуализма, этот вид полового влечения и поведения перестал рассматриваться как отражающий во всех
случаях патологическое изменение полового предпочтения. Поэтому в МКБ-10 в число болезненных расстройств включены лишь психологические и поведенческие расстройства, соединенные с гомосексуальностью, но не сам гомосексуализм как таковой. Авторитетные американские сексологи У. Мастере и В. Джонсон считают, что гомосексуальность не является болезнью; терапия ее должна определяться не врачом, а клиентом, причем в лечении нуждаются только те гомосексуалы, которые не желают смириться со своей сексуальной ориентацией, страдают от нее, но не могут самостоятельно ее изменить.
Свойственное раннему этапу развития сексологии и сексопатологии стремление установить непосредственную связь изменений сексуального поведения с нарушениями эндокринных функций не получило достаточного подтверждения. Многочисленные исследования гормонального профиля мужчин и женщин, страдающих нарушениями половой идентификации и половой ориентации, не дали определенных результатов, а попытки гормонотерапии оказались безуспешными. Это не исключает, однако, влияния на половое поведение более тонких нейроэндокринных факторов, не поддающихся на современном этапе полноценному анализу. Существует, например, гипотеза немецкого эндокринолога Г. Дёрнера относительно того, что на развитие гомосексуальности хотя бы частично может влиять расхождение между генетическим полом плода и специфическим для данного пола уровнем андрогенов в критический период дифференцировки мозга во время внутриутробного развития. В целом же психосексуальное развитие является результатом совместных влияний природных факторов и воспитания. Но в любом случае прослеживается тесная связь половой идентификации и половой ориентации субъекта с особенностями его личности и социальной адаптации. Это делает оправданным, по крайней мере на современном этапе, включение психологических и поведенческих расстройств при них в сферу расстройств личности.
Частная психиатрия