Гранулематозное воспаление

Гранулематозное воспаление -- специализированная форма хрони ческой воспалительной реакции, при которой преобладающим типом клеток являются активированные макрофаги, имеющие модифицированный эпителиоидный вид. Гранулематозное воспаление развивается как при хронических иммунных и инфекционных заболеваниях, тесно связанных с иммунными реакциями, так и при неиммунных заболеваниях. Гранулематозное воспаление встречается при туберкулезе, саркоидозе, болезни кошачьих царапин, паховой лимфогранулеме, лепре, бруцеллезе, сифилисе, некоторых грибковых инфекциях, бериллиозе и реакциях на введение раздражающих липидов.

Гранулема -- очаговое скопление способных к фагоцитозу клеток моноцитарно-макрофагального происхождения. Основным представителем клеток CMФ является макрофаг, который образуется из моноцита. В зоне воспаления моноцит делится лишь один раз, а затем трансформируется в макрофаг .

Основными условиями образования гранулем являются следующие: 1) повреждающий агент не может быть удален с помощью фагоцитов, не может быть инертным и должен вызывать клеточный ответ; 2) должна происходить активация макрофагов и их накопление вокруг повреждающего агента. Образование гранулемы -- это способ элиминации веществ, которые невозможно удалить с помощью фагоцитоза или переварить с помощью макрофагов (Гранулематозное воспаление как самостоятельная форма воспаления имеет значение в основном при хроническом течении процесса. При этом гранулематозное воспаление может протекать и остро, что наблюдается, как правило, при острых инфекционных за болеваниях -- сыпном, брюшном тифе, бешенстве, эпидемическом энцефалите, остром переднем полиомиелите и некоторых других.

В основе гранулем, возникающих в нервной ткани, лежат некрозы групп нейронов или ганглиозных клеток, а также мелкоочаговые некрозы серого или белого вещества головного или спинного мозга, окруженные глиальными элементами, выполняющими функцию фагоцитов. Клетки глии после резорбции некротизированной ткани участвуют и в образовании глиальных рубцов в центральной нервной системе. Патогенетической основой некрозов чаще всего являются воспалительные поражения сосудов микроциркуляции инфекционными агентами или их токсинами, что сопровождается развитием гипоксии периваскулярной ткани. При брюшном тифе гранулемы возникают в лимфоидных образованиях тонкой кишки и представляют собой скопления фагоцитов, трансформировавшихся из ретикулярных клеток -- “тифозные клетки”. Это крупные округлые клетки со светлой цитоплазмой, которые фагоцитируют S. tiphi, а также детрит, образующийся в солитарных фолликулах. Тифозные гранулемы подвергаются некрозу, что связывают с сальмонеллами, фагоцитированными брюшнотифозными клетками. При выздоровлении острые гранулемы исчезают либо бесследно, как при брюшном тифе, либо после них остаются глиальные рубцы, как при нейроинфекциях, и в таком случае исход заболевания зависит от локализации и объема этих рубцовых образований портальных трактов.

Гранулёма - это скопление клеток макрофагальной природы с наличием или отсутствием очага некроза в центре. Макроскопически это как правило узелок диаметром 1-2 мм.

Стадии образования гранулём:

1. Скопление моноцитов в очаге воспаления (из кровяного русла).

2. Созревание моноцитов и образование макрофагов.

3. Трансформация макрофагов в эпителиоидные клетки.

4. Слияние между собой эпителиоидных клеток с образованием гигантских многоядерных клеток. (которые как правило бывают 2-х типов гигантские многоядерные клетки типа Пирогова-Лангханса и гигантские многоядерные клетки чужеродных тел см. ниже).

Классификация гранулём.

В зависимости от гистологического строения гранулёмы могут быть с наличием очага некроза в центре и отсутствием. От преобладания тех или иных клеточных элементов выделяют:

1. Макрофагальные гранулёмы.

2. Эпителиоидно-клеточные.

3. Гигантоклеточные.

4. Смешанные.

Гигантоклеточная и , которая возникает в результате иммунного ответа, а макрофаги активируются лимфокинами специфических T-клеток;

Г ранулема инородных те л, в которой осуществляется неиммунный фагоцитоз чужеродного неантигенного материала макрофагами.

Эпителиоидно-клеточная гранулема - это совокупность активированных макрофагов.

Эпителиоидные клетки (активированные макрофаги) при микроскопическом исследовании выглядят как большие клетки с избыточной бледной, пенистой цитоплазмой; они названы эпителиоидными из-за отдаленного сходства с эпителиальными клетками. Эпителиоидные клетки обладают повышенной способностью к секреции лизоцима и разнообразных ферментов, но имеют пониженный фагоцитарный потенциал. Скопление макрофагов вызывается лимфокинами, которые производятся активированными T-клетками. Гранулемы обычно окружены лимфоцитами, плазматическими клетками, фибробластами и коллагеном. Типичная особенность эпителиоидных клеточных гранулем - формирование гигантских клеток типа Ланхганса , которые образуются при слиянии макрофагов и характеризуются наличием 10-50 ядер по периферии клетки.

Эпителиоидно-клеточная гранулема образуется, если имеется два условия:

когда макрофаги успешно фагоцитируют повреждающий агент, но он остается живым внутри них. Избыточная бледная, пенистая цитоплазма отражает увеличение шероховатого эндоплазматического ретикулума (секреторная функция);

когда клеточный иммунный ответ активен. Лимфокины, производимые активированными T-лимфоцитами, ингибируют миграцию макрофагов и являются причиной агрегации их в зоне повреждениия и образования гранулем.

Эпителиоидные гранулемы возникают при различных заболеваниях.

В зависимости от этиологии различают 2 типа гранулем: известной и неизвестной этиологии.

Этиология гранулематоза. Различают эндогенные и экзогенные этиологические факторы развития гранулем. К эндогенным факторам относят труднорастворимые продукты поврежденных тканей, особенно жировой ткани (мыла), а также продукты нарушенного обмена (ураты). К экзогенным факторам , вызывающим образование гранулем, относят биологические (бактерии, грибы, простейшие, гельминты), органические и неорганические вещества (пыли, дымы т.п.), в т.ч. лекарственные. По этиологии гранулемы делят на две группы: гранулемы установленной этиологии и неустановленной.

Среди гранулем установленной этиологии выделяют инфекционные и неинфекционные гранулемы.

К инфекционным гранулемам относят гранулемы при сыпном и брюшном тифах, бешенстве, вирусном энцефалите, актиномикозе, шистосомозе, туберкулезе, лепре, сифилисе и др.

Неинфекционные гранулемы развиваются при попадании в организм органической и неорганической пыли: шерсти, муки, оксида кремния, асбеста и др.; инородных тел; медикаментозных воздействиях (гранулематозный гепатит, олеогранулематозная болезнь).

К г р а н у л е м а м н е ус т а н о в л е н н о й э т и о л о г и и относят гранулемы при саркоидозе, болезни Крона, первичном билиарном циррозе и др.

Патогенез гранулематоза. Гранулематозное воспаление протекает, как правило, хронически и развивается при следующих двух условиях: наличии веществ, способных стимулировать СМФ, созревание и трансформацию макрофагов; стойкости раздражителя по отношению к фагоцитам. Такой раздражитель в условиях незавершенного фагоцитоза и измененной реактивности организма оказывается сильнейшим антигенным стимулятором для макрофага и Т-и В-лимфоцитов. Активированный макрофаг с помощью ИЛ-1 еще в большей степени привлекает лимфоциты, способствуя их активации и пролиферации, завязываются механизмы клеточно-опосредованного иммунитета, в частности, механизмы гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). В этом случае говорят об иммунной гранулеме.

Иммунные гранулемы построены по типу эпителиоидноклеточных гранулем, однако в них всегда имеется примесь большого количества лимфоцитов и плазматических клеток.

Они развиваются при инфекциях -- туберкулезе, лепре, сифилисе, склероме. Продукты тканевого повреждения иногда становятся источником антигенного раздражения и в этих случаях могу подключаться аутоиммунные механизмы образования гранулем. Гранулемы, вызванные частицами пыли и аэрозолями, содержащими белкиптиц, рыб, шерсть животных, по механизму развития являются антигенно-опосредованными.

К неиммунным гранулемам относится большинство гранулем, развивающихся вокруг инородных тел и состоящих прежде всего из частиц органической пыли. Фагоцитоз в клетках неиммунных гранулем более совершенен, Они построены по типу фагоцитомы либо гигантоклеточной гранулемы, состоящей из клеток инородных тел. При сравнении этих гранулем с иммунными отмечается меньшее количество лимфоцитов и плазматических клеток.

Специфическими называют те гранулемы , которые вызывают специфические возбудители (микобактерии туберкулеза, лепры, бледная трепонема и палочка склеромы). Они характеризуются относительно специфическими морфологическими проявлениями (только для этих возбудителей и ни для каких других), причем клеточный состав, а иногда и расположение клеток внутри гранулем (например, при туберкулезе) также довольно специфичны.

Различают инфекционные и неинфекционные гранулемы . Кроме того, различают специфические и неспецифические гранулемы .

Специфические гранулемы - это разновидность гранулематозного воспаления при котором по его морфологии можно определить характер возбудителя, вызвавшего это воспаление. К специфическим гранулемам относят гранулемы при туберкулезе, сифилисе, лепре и склероме.

Неинфекционные гранулемы встречаются при пылевых заболеваниях (силикоз, талькоз, асбестоз и др.), медикаментозных воздействиях (олеогранулемы), вокруг инородных тел.

К гранулемам неустановленной природы относят гранулемы при саркоидозе, болезни Крона, гранулематозе Вегенера и др.

Первоначально микроскопические, гранулемы увеличиваются, сливаются друг с другом, могут приобретать вид опухолеподобных узлов. В зоне гранулемы нередко развивается некроз, который впоследствии замещается рубцовой тканью.

В большом количестве инфекционных гранулем (например, при специфических инфекционных заболеваниях) в центре развивается казеозный некроз. Макроскопически казеозные массы кажутся желтовато-белыми и похожи на творог; микроскопически центр гранулемы выглядит гранулярным, розовым и аморфным. Подобная форма некроза, названного гуммозным некрозом, происходит при сифилисе, он макроскопически сходен с каучуком (отсюда термин "гуммозный"). В неинфекционных эпителиоидных гранулемах казеоз не наблюдается.

Когда чужеродный материал настолько большой, что не может быть фагоцитирован одним макрофагом, инертный и неантигенный (не вызывает никакого иммунного ответа), проникает в ткань и там сохраняется, образуются гранулемы инородных тел. Неантигенный материал, например, шовный материал, частицы талька, удаляется макрофагами путем неиммунного фагоцитоза. Макрофаги скапливаются вокруг фагоцитируемых частиц и образуют гранулемы. Они часто содержат гигантские клетки инородных тел, которые характеризуются наличием многочисленных ядер, рассеянных по всей клетке, а не по периферии, как в гигантских клетках типа Ланхганса. Чужеродный материал обычно обнаруживается в центре гранулемы, особенно при исследовании в поляризованном свете, т.к. он обладает преломляющей способностью.

Гранулема инородных тел имеет небольшое клиническое значение и указывает только на наличие плохо фагоцитируемого чужеродного материала в ткани; например, гранулемы вокруг частиц талька и хлопковых волокон в альвеолярной перегородке и портальных областях печени

Гранулемы возникают при заболеваниях, которые имеют хронический, волнообразный характер течения, т.е. с периодами обострений и ремиссий. Как правило, при всех этих заболеваниях развивается особый вид некроза -- казеозный некроз .

Туберкулезная гранулема содержит в центре округлую зону творожистого (казеозного) некроза. Вокруг некроза располагаются активированные макрофаги, известные как эпителиоидные клетки . Они образуют циркуляторный слой различной толщины. Среди них встречаются многоядерные гигантские клетки Лангханса , возникающие в результате слияния эпителиоидных клеток. В цитоплазме эпителиоидных и гигантских клеток при окраске по Цилю--Нильсену обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Внешние слои гранулемы представлены сенсибилизированными Т-лимфоцитами . При импрегнации солями серебра среди клеток гранулемы обнаруживают тон кую сеть аргирофильных (ретикулярных) волокон. Кровеносные сосуды в туберкулезной гранулеме не встречаются.

Наиболее ранняя стадия развития туберкулезной гранулемы -- эпителиоидно-клеточная гранулема -- еще не имеет в центре зоны некроза. Возможными вариантами прогрессии развитой гранулемы является бурное развитие казеозного некроза (казеификация) , достигающее значительных объемов при неблагоприятном течении болезни.

Фиброз и петрификация (обызвествление, кальцификация) наблюдаются при заживлении туберкулезных очагов. Сифилитическая гранулема (гумма) содержит в центре очаг казеозного некроза, более крупный, чем в туберкулезной гранулеме.По периферии от зоны некроза расположено множество лимфоцитов, плазматических клеток и фибробластов. В небольшом количестве в гумме могут встречаться эпителиоидные клетки, макрофаги и единичные гигантские клетки Лангханса. Для сифилитической гранулемы характерно быстрое в связи с пролиферацией фибробластов разрастание плотной соединительной ткани, которая формирует подобие капсулы. С внутренней стороны этой капсулы среди клеток инфильтрата видны многочисленные мелкие сосуды с явлениями продуктивного эндоваскулита. Крайне редко среди клеток инфильтрата с помощью серебрения удается выявить бледную трепонему. Помимо гумм в третичном периоде сифилиса может развиться гуммозная инфильтрация . Гуммозный инфильтрат представлен теми же клетками, что и в гумме, т.е. лимфоцитами, плазмоцитами и фибробластами. При этом очень быстро разрастается гранулематозная ткань. Среди клеток инфильтрата выявляется большое количество сосудов капиллярного типа с признаками продуктивного васкулита. Подобные изменения чаще всего развиваются в восходящей части и в дуге грудного отдела аорты и носят название сифилитического мезаортита. Расположенный в средней и наружной оболочках аорты гуммозный инфильтрат вместе с пораженными vasa vasorum разрушает эластический каркас аорты. На месте эластических волокон развивается соединительная ткань. Именно в этих участках внутренняя оболочка аорты становится неровной, морщинистой, со множеством рубцовых втяжений и выпячиваний и напоминает шагреневую кожу. Под давлением крови в очагах поражения стенка аорты выбухает, образуя аневризму грудного отдела аорты.

Лепрозная гранулема (лепрома) имеет полиморфный клеточный состав: макрофаги, эпителиоидные клетки, гигантские клетки, плазматические клетки, фибробласты. Микобактерии выявляются в макрофагах в огромных количествах. Такие макрофаги называют лепрозными клетками Вирхова. Они переполнены микобактериями, которые лежат в них строго упорядоченными рядами, напоминая сигареты в пачке. Затем микобактерии склеиваются, образуя лепроные шары. Макрофаг со временем разрушается, а выпавшие лепрозные шары фагоцитируются гигантскими клетками инородных тел. Наличие в лепроме огромного количества микобактерии обусловлено незавершенным фагоцитозом в макрофагах при проказе.

Туберкуклоидная форма проказы протекает клинически доброкачественно, иногда с самоизлечением, на фоне выраженного клеточного иммунитета. Поражение кожи диффузное, со множеством пятен, бляшек и папул, с последующей депигментацией пораженных участков. Морфологически обнаруживают эпителиоидно-клеточные гранулемы, а микобактерии выявляют в редких случаях. Все это подтверждает развитие лепромы по типу ГЗТ. Изменения нервов характеризуются диффузной инфильтрацией эпителиоидными клетками, что проявляется ранними нарушениями чувствительности. Изменения внутренних органов для этой формы нехарактерны.

Л е п р о з н а я ф о р м а п р о к а з ы. Поражение кожи нередконосит диффузный характер, причем вовлекаются, а затем полностью разрушаются придатки кожи -- потовые и сальные железы, повреждаются сосуды. В лепроме обнаруживаются макрофаги, гигантские клетки и множество микобактерии. Диффузная инфильтрация кожи лица иногда приводит к полному обезображиванию внешности (“львиная морда”). Лепрозный неврит носит восходящий характер, развивается диффузная инфильтрация всех элементов чувствительных нервов макрофагами с постепенным замещением нервного волокна соединительной тканью. Гранулемы обнаруживают в печени, селезенке, костном мозге, лимфатическихузлах, слизистой оболочке верхних дыхательных путей, в эндокринных железах.

Склеромная гранулема характеризуется скоплением макрофагов, лимфоцитов, большого числа плазматических клеток и продуктов ихдеградации -- эозинофильных телец Русселя . Специфическими для склеромной гранулемы являются очень крупные одноядерные клетки с вакуолизированной цитоплазмой -- клетки Микулича . Макрофаг активно захватывает диплобациллы, однако фагоцитоз в них незавершенный. Часть макрофагов разрушается, а часть, укрупняясь, превращается в клетки Микулича, в которых и обнаруживается возбудитель склеромы -- палочка Волковича-Фриша.

Склеромная гранулема обычно располагается в слизистой оболочке верхних дыхательных путей -- носа, гортани, трахеи, реже --бронхов. Процесс заканчивается образованием на месте гранулем грубой рубцовой ткани. В результате слизистая оболочка деформируется, дыхательные пути резко суживаются и даже иногда полностью закрываются, вызывая опасность асфиксии.

Исходы гранулем:

1. Рассасывание клеточного инфильтрата -- редкий вариант исхода, так как гранулематоз чаще всего представляет собой вариант хронического воспаления. Подобное возможно только в случаях малой токсичности патогенного фактора и быстрой элиминации его из организма. Примером служат острые инфекции -- бешенство, брюшной тиф.

2. Фиброзное превращение гранулемы с образованием рубца или фиброзного узелка. Это наиболее частый и типичный вариант исхода гранулемы. Развитие склероза стимулирует ИЛ-1, выделяемый макрофагами гранулемы, а нередко и сам патогенный агент.

3. Некроз гранулемы характерен прежде всего для туберкулезной гранулемы, которая может целиком подвергнуться казеозному некрозу, а также для ряда инфекционных гранулем. В развитии некроза участвуют протеолитические ферменты макрофагов, а также продукты, выделяемые патогенным агентом, которые обладают прямым токсическим действием на ткани.

4. Нагноение гранулемы встречается при грибковых поражениях, многих инфекциях (сап, иерсиниоз, туляремия) и грибковых поражениях. Вначале появляется много нейтрофилов, но только в случаях микотического поражения они не справляются с возбудителем и гибнут, а продукты их гибели, будучи хемоаттрактантами, привлекают макрофаги.

Литература

1. Лекции по общей патологической анатомии. Учебное пособие./ Под ред. академика РАН и РАМН, профессора М.А.Пальцева. -- М., 2003. -- 254 с.

2. Патологическая анатомия. А.И. Струков, В.В. Серов.

Гранулематозное воспаление

Гранулематозное воспаление - специализированная форма хронической воспалительной реакции, при которой преобладающим типом клеток являются активированные макрофаги, имеющие модифицированный эпителиоидный вид. Гранулематозное воспаление развивается как при хронических иммунных и инфекционных заболеваниях, тесно связанных с иммунными реакциями, так и при неиммунных заболеваниях. Гранулематозное воспаление встречается при туберкулезе, саркоидозе, болезни кошачьих царапин, паховой лимфогранулеме, лепре, бруцеллезе, сифилисе, некоторых грибковых инфекциях, бериллиозе и реакциях на введение раздражающих липидов.

Гранулема - очаговое скопление способных к фагоцитозу клеток моноцитарно-макрофагального происхождения. Основным представителем клеток CMФ является макрофаг, который образуется из моноцита. В зоне воспаления моноцит делится лишь один раз, а затем трансформируется в макрофаг .

Основными условиями образования гранулем являются следующие: 1) повреждающий агент не может быть удален с помощью фагоцитов, не может быть инертным и должен вызывать клеточный ответ; 2) должна происходить активация макрофагов и их накопление вокруг повреждающего агента. Образование гранулемы - это способ элиминации веществ, которые невозможно удалить с помощью фагоцитоза или переварить с помощью макрофагов (Гранулематозное воспаление как самостоятельная форма воспаления имеет значение в основном при хроническом течении процесса. Однако гранулематозное воспаление может протекать и остро, что наблюдается, как правило, при острых инфекционных за болеваниях - сыпном, брюшном тифе, бешенстве, эпидемическом энцефалите, остром переднем полиомиелите и некоторых других.

В основе гранулем, возникающих в нервной ткани, лежат некрозы групп нейронов или ганглиозных клеток, а также мелкоочаговые некрозы серого или белого вещества головного или спинного мозга, окруженные глиальными элементами, выполняющими функцию фагоцитов. Клетки глии после резорбции некротизированной ткани участвуют и в образовании глиальных рубцов в центральной нервной системе. Патогенетической основой некрозов чаще всего являются воспалительные поражения сосудов микроциркуляции инфекционными агентами или их токсинами, что сопровождается развитием гипоксии периваскулярной ткани. При брюшном тифе гранулемы возникают в лимфоидных образованиях тонкой кишки и представляют собой скопления фагоцитов, трансформировавшихся из ретикулярных клеток - “тифозные клетки”. Это крупные округлые клетки со светлой цитоплазмой, которые фагоцитируют S. tiphi, а также детрит, образующийся в солитарных фолликулах. Тифозные гранулемы подвергаются некрозу, что связывают с сальмонеллами, фагоцитированными брюшнотифозными клетками. При выздоровлении острые гранулемы исчезают либо бесследно, как при брюшном тифе, либо после них остаются глиальные рубцы, как при нейроинфекциях, и в таком случае исход заболевания зависит от локализации и объема этих рубцовых образований портальных трактов.

Гранулёма – это скопление клеток макрофагальной природы с наличием или отсутствием очага некроза в центре. Макроскопически это как правило узелок диаметром 1-2 мм.

Стадии образования гранулём:

1. Скопление моноцитов в очаге воспаления (из кровяного русла).

2. Созревание моноцитов и образование макрофагов.

3. Трансформация макрофагов в эпителиоидные клетки.

4. Слияние между собой эпителиоидных клеток с образованием гигантских многоядерных клеток. (которые как правило бывают 2-х типов гигантские многоядерные клетки типа Пирогова-Лангханса и гигантские многоядерные клетки чужеродных тел см. ниже).

Классификация гранулём.

В зависимости от гистологического строения гранулёмы могут быть с наличием очага некроза в центре и отсутствием. От преобладания тех или иных клеточных элементов выделяют:

1. Макрофагальные гранулёмы.

2. Эпителиоидно-клеточные.

3. Гигантоклеточные.

4. Смешанные.

Гигантоклеточная и , которая возникает в результате иммунного ответа, а макрофаги активируются лимфокинами специфических T-клеток;

Гранулема инородных те л, в которой осуществляется неиммунный фагоцитоз чужеродного неантигенного материала макрофагами.

Эпителиоидно-клеточная гранулема - это совокупность активированных макрофагов.

Эпителиоидно-клеточная гранулема образуется, если имеется два условия:

когда макрофаги успешно фагоцитируют повреждающий агент, но он остается живым внутри них. Избыточная бледная, пенистая цитоплазма отражает увеличение шероховатого эндоплазматического ретикулума (секреторная функция);

когда клеточный иммунный ответ активен. Лимфокины, производимые активированными T-лимфоцитами, ингибируют миграцию макрофагов и являются причиной агрегации их в зоне повреждениия и образования гранулем.

Эпителиоидные гранулемы возникают при различных заболеваниях.

В зависимости от этиологии различают 2 типа гранулем: известной и неизвестной этиологии.

Этиология гранулематоза. Различают эндогенные и экзогенные этиологические факторы развития гранулем. К эндогенным факторам относят труднорастворимые продукты поврежденных тканей, особенно жировой ткани (мыла), а также продукты нарушенного обмена (ураты). К экзогенным факторам , вызывающим образование гранулем, относят биологические (бактерии, грибы, простейшие, гельминты), органические и неорганические вещества (пыли, дымы т.п.), в т.ч. лекарственные. По этиологии гранулемы делят на две группы: гранулемы установленной этиологии и неустановленной.

Среди гранулем установленной этиологии выделяют инфекционные и неинфекционные гранулемы.

К инфекционным гранулемам относят гранулемы при сыпном и брюшном тифах, бешенстве, вирусном энцефалите, актиномикозе, шистосомозе, туберкулезе, лепре, сифилисе и др.

Неинфекционные гранулемы развиваются при попадании в организм органической и неорганической пыли: шерсти, муки, оксида кремния, асбеста и др.; инородных тел; медикаментозных воздействиях (гранулематозный гепатит, олеогранулематозная болезнь).

К г р а н у л е м а м н е ус т а н о в л е н н о й э т и о л о г и и относят гранулемы при саркоидозе, болезни Крона, первичном билиарном циррозе и др.

Патогенез гранулематоза. Гранулематозное воспаление протекает, как правило, хронически и развивается при следующих двух условиях: наличии веществ, способных стимулировать СМФ, созревание и трансформацию макрофагов; стойкости раздражителя по отношению к фагоцитам. Такой раздражитель в условиях незавершенного фагоцитоза и измененной реактивности организма оказывается сильнейшим антигенным стимулятором для макрофага и Т-и В-лимфоцитов. Активированный макрофаг с помощью ИЛ-1 еще в большей степени привлекает лимфоциты, способствуя их активации и пролиферации, завязываются механизмы клеточно-опосредованного иммунитета, в частности, механизмы гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). В этом случае говорят об иммунной гранулеме.

Иммунные гранулемы построены по типу эпителиоидноклеточных гранулем, однако в них всегда имеется примесь большого количества лимфоцитов и плазматических клеток.

Они развиваются при инфекциях - туберкулезе, лепре, сифилисе, склероме. Продукты тканевого повреждения иногда становятся источником антигенного раздражения и в этих случаях могу подключаться аутоиммунные механизмы образования гранулем. Гранулемы, вызванные частицами пыли и аэрозолями, содержащими белкиптиц, рыб, шерсть животных, по механизму развития являются антигенно-опосредованными.

К неиммунным гранулемам относится большинство гранулем, развивающихся вокруг инородных тел и состоящих прежде всего из частиц органической пыли. Фагоцитоз в клетках неиммунных гранулем более совершенен, Они построены по типу фагоцитомы либо гигантоклеточной гранулемы, состоящей из клеток инородных тел. При сравнении этих гранулем с иммунными отмечается меньшее количество лимфоцитов и плазматических клеток.

Специфическими называют те гранулемы , которые вызывают специфические возбудители (микобактерии туберкулеза, лепры, бледная трепонема и палочка склеромы). Они характеризуются относительно специфическими морфологическими проявлениями (только для этих возбудителей и ни для каких других), причем клеточный состав, а иногда и расположение клеток внутри гранулем (например, при туберкулезе) также довольно специфичны.

Различают инфекционные и неинфекционные гранулемы . Кроме того, различают специфические и неспецифические гранулемы .

Специфические гранулемы - это разновидность гранулематозного воспаления при котором по его морфологии можно определить характер возбудителя, вызвавшего это воспаление. К специфическим гранулемам относят гранулемы при туберкулезе, сифилисе, лепре и склероме.

Неинфекционные гранулемы встречаются при пылевых заболеваниях (силикоз, талькоз, асбестоз и др.), медикаментозных воздействиях (олеогранулемы), вокруг инородных тел.

К гранулемам неустановленной природы относят гранулемы при саркоидозе, болезни Крона, гранулематозе Вегенера и др.

Первоначально микроскопические, гранулемы увеличиваются, сливаются друг с другом, могут приобретать вид опухолеподобных узлов. В зоне гранулемы нередко развивается некроз, который впоследствии замещается рубцовой тканью.

Когда чужеродный материал настолько большой, что не может быть фагоцитирован одним макрофагом, инертный и неантигенный (не вызывает никакого иммунного ответа), проникает в ткань и там сохраняется, образуются гранулемы инородных тел. Неантигенный материал, например, шовный материал, частицы талька, удаляется макрофагами путем неиммунного фагоцитоза. Макрофаги скапливаются вокруг фагоцитируемых частиц и образуют гранулемы. Они часто содержат гигантские клетки инородных тел, которые характеризуются наличием многочисленных ядер, рассеянных по всей клетке, а не по периферии, как в гигантских клетках типа Ланхганса. Чужеродный материал обычно обнаруживается в центре гранулемы, особенно при исследовании в поляризованном свете, т.к. он обладает преломляющей способностью.

Гранулема инородных тел имеет небольшое клиническое значение и указывает только на наличие плохо фагоцитируемого чужеродного материала в ткани; например, гранулемы вокруг частиц талька и хлопковых волокон в альвеолярной перегородке и портальных областях печени

Гранулемы возникают при заболеваниях, которые имеют хронический, волнообразный характер течения, т.е. с периодами обострений и ремиссий. Как правило, при всех этих заболеваниях развивается особый вид некроза - казеозный некроз .

Туберкулезная гранулема содержит в центре округлую зону творожистого (казеозного) некроза. Вокруг некроза располагаются активированные макрофаги, известные как эпителиоидные клетки . Они образуют циркуляторный слой различной толщины. Среди них встречаются многоядерные гигантские клетки Лангханса , возникающие в результате слияния эпителиоидных клеток. В цитоплазме эпителиоидных и гигантских клеток при окраске по Цилю-Нильсену обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Внешние слои гранулемы представлены сенсибилизированными Т-лимфоцитами . При импрегнации солями серебра среди клеток гранулемы обнаруживают тон кую сеть аргирофильных (ретикулярных) волокон. Кровеносные сосуды в туберкулезной гранулеме не встречаются.

Наиболее ранняя стадия развития туберкулезной гранулемы - эпителиоидно-клеточная гранулема - еще не имеет в центре зоны некроза. Возможными вариантами прогрессии развитой гранулемы является бурное развитие казеозного некроза (казеификация) , достигающее значительных объемов при неблагоприятном течении болезни.

Фиброз и петрификация (обызвествление, кальцификация) наблюдаются при заживлении туберкулезных очагов. Сифилитическая гранулема (гумма) содержит в центре очаг казеозного некроза, более крупный, чем в туберкулезной гранулеме.По периферии от зоны некроза расположено множество лимфоцитов, плазматических клеток и фибробластов. В небольшом количестве в гумме могут встречаться эпителиоидные клетки, макрофаги и единичные гигантские клетки Лангханса. Для сифилитической гранулемы характерно быстрое в связи с пролиферацией фибробластов разрастание плотной соединительной ткани, которая формирует подобие капсулы. С внутренней стороны этой капсулы среди клеток инфильтрата видны многочисленные мелкие сосуды с явлениями продуктивного эндоваскулита. Крайне редко среди клеток инфильтрата с помощью серебрения удается выявить бледную трепонему. Помимо гумм в третичном периоде сифилиса может развиться гуммозная инфильтрация . Гуммозный инфильтрат представлен теми же клетками, что и в гумме, т.е. лимфоцитами, плазмоцитами и фибробластами. При этом очень быстро разрастается гранулематозная ткань. Среди клеток инфильтрата выявляется большое количество сосудов капиллярного типа с признаками продуктивного васкулита. Подобные изменения чаще всего развиваются в восходящей части и в дуге грудного отдела аорты и носят название сифилитического мезаортита. Расположенный в средней и наружной оболочках аорты гуммозный инфильтрат вместе с пораженными vasa vasorum разрушает эластический каркас аорты. На месте эластических волокон развивается соединительная ткань. Именно в этих участках внутренняя оболочка аорты становится неровной, морщинистой, со множеством рубцовых втяжений и выпячиваний и напоминает шагреневую кожу. Под давлением крови в очагах поражения стенка аорты выбухает, образуя аневризму грудного отдела аорты.

Лепрозная гранулема (лепрома) имеет полиморфный клеточный состав: макрофаги, эпителиоидные клетки, гигантские клетки, плазматические клетки, фибробласты. Микобактерии выявляются в макрофагах в огромных количествах. Такие макрофаги называют лепрозными клетками Вирхова. Они переполнены микобактериями, которые лежат в них строго упорядоченными рядами, напоминая сигареты в пачке. Затем микобактерии склеиваются, образуя лепроные шары. Макрофаг со временем разрушается, а выпавшие лепрозные шары фагоцитируются гигантскими клетками инородных тел. Наличие в лепроме огромного количества микобактерии обусловлено незавершенным фагоцитозом в макрофагах при проказе.

Туберкуклоидная форма проказы протекает клинически доброкачественно, иногда с самоизлечением, на фоне выраженного клеточного иммунитета. Поражение кожи диффузное, со множеством пятен, бляшек и папул, с последующей депигментацией пораженных участков. Морфологически обнаруживают эпителиоидно-клеточные гранулемы, а микобактерии выявляют в редких случаях. Все это подтверждает развитие лепромы по типу ГЗТ. Изменения нервов характеризуются диффузной инфильтрацией эпителиоидными клетками, что проявляется ранними нарушениями чувствительности. Изменения внутренних органов для этой формы нехарактерны.

Л е п р о з н а я ф о р м а п р о к а з ы. Поражение кожи нередконосит диффузный характер, причем вовлекаются, а затем полностью разрушаются придатки кожи - потовые и сальные железы, повреждаются сосуды. В лепроме обнаруживаются макрофаги, гигантские клетки и множество микобактерии. Диффузная инфильтрация кожи лица иногда приводит к полному обезображиванию внешности (“львиная морда”). Лепрозный неврит носит восходящий характер, развивается диффузная инфильтрация всех элементов чувствительных нервов макрофагами с постепенным замещением нервного волокна соединительной тканью. Гранулемы обнаруживают в печени, селезенке, костном мозге, лимфатическихузлах, слизистой оболочке верхних дыхательных путей, в эндокринных железах.

Склеромная гранулема характеризуется скоплением макрофагов, лимфоцитов, большого числа плазматических клеток и продуктов ихдеградации - эозинофильных телец Русселя . Специфическими для склеромной гранулемы являются очень крупные одноядерные клетки с вакуолизированной цитоплазмой - клетки Микулича . Макрофаг активно захватывает диплобациллы, однако фагоцитоз в них незавершенный. Часть макрофагов разрушается, а часть, укрупняясь, превращается в клетки Микулича, в которых и обнаруживается возбудитель склеромы - палочка Волковича-Фриша.

Склеромная гранулема обычно располагается в слизистой оболочке верхних дыхательных путей - носа, гортани, трахеи, реже -бронхов. Процесс заканчивается образованием на месте гранулем грубой рубцовой ткани. В результате слизистая оболочка деформируется, дыхательные пути резко суживаются и даже иногда полностью закрываются, вызывая опасность асфиксии.

Исходы гранулем:

1. Рассасывание клеточного инфильтрата - редкий вариант исхода, так как гранулематоз чаще всего представляет собой вариант хронического воспаления. Подобное возможно только в случаях малой токсичности патогенного фактора и быстрой элиминации его из организма. Примером служат острые инфекции - бешенство, брюшной тиф.

2. Фиброзное превращение гранулемы с образованием рубца или фиброзного узелка. Это наиболее частый и типичный вариант исхода гранулемы. Развитие склероза стимулирует ИЛ-1, выделяемый макрофагами гранулемы, а нередко и сам патогенный агент.

3. Некроз гранулемы характерен прежде всего для туберкулезной гранулемы, которая может целиком подвергнуться казеозному некрозу, а также для ряда инфекционных гранулем. В развитии некроза участвуют протеолитические ферменты макрофагов, а также продукты, выделяемые патогенным агентом, которые обладают прямым токсическим действием на ткани.

4. Нагноение гранулемы встречается при грибковых поражениях, многих инфекциях (сап, иерсиниоз, туляремия) и грибковых поражениях. Вначале появляется много нейтрофилов, но только в случаях микотического поражения они не справляются с возбудителем и гибнут, а продукты их гибели, будучи хемоаттрактантами, привлекают макрофаги.

Литература

1. Лекции по общей патологической анатомии. Учебное пособие./ Под ред. академика РАН и РАМН, профессора М.А.Пальцева. - М., 2003. - 254 с.

2. Патологическая анатомия. А.И. Струков, В.В. Серов.

ГРАНУЛЕМАТОЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Гранулематозное воспаление - вариант продуктивного вос­паления, при котором доминирующим типом клеток являются активированные макрофаги (или их производные), а основным морфологическим субстратом - гранулема.

Гранулема, или узелок (бугорок, по Р.Вирхову), - это очаго­вое скопление способных к фагоцитозу клеток моноцитарно-макрофагальной природы. Основным представителем клеток СМФ является макрофаг, который, как уже упоминалось, образу­ется из моноцита. На "поле" воспаления моноцит делится лишь один раз, а затем трансформируется, как показал опыт с культу­рой ткани, в макрофаг. Но на этом трансформации не заканчива­ются. Через 7 дней после возникновения и размножения макро­фаг превращается в эпителиоидную клетку. Для это­го необходимы продукты активированных Т-лимфоцитов, осо­бенно 7-интерферон. Эпителиоидные клетки по сравнению с ма­крофагами имеют более низкую фагоцитарную способность (у них отсутствуют вторичные лизосомы и макрофагальные грану­лы), но лучше развитую бактерицидную и секреторную актив­ность - они синтезируют факторы роста (ФРФ, ТФР), фиброне-ктин-1, ИЛ-1. На второй неделе эпителиоидные клетки транс­формируются путем деления ядер без деления клетки (реже пу­тем слияния между собой) в гигантские многоядер­ные клетки Пирогова - Лангханса, а через 2-3 нед - в гигантские клетки инородных тел.

Особенностями гигантских клеток Пирогова - Лангханса яв­ляются крупные размеры (до 40-50 мкм), наличие большого (до 20) количества ядер, которые располагаются эксцентрично с од­ной стороны в форме подковы. В гигантской клетке инородных тел ядер еще больше - до 30 (описывают даже до 100), но они располагаются преимущественно в центре клетки. Оба типа ги­гантских клеток отличает отсутствие лизосом, поэтому, захваты­вая различные патогенные факторы, гигантские клетки не в со­стоянии их переварить, т.е. фагоцитоз в них подменяется эндоцитобиозом. В случаях микробной инвазии эндоцитобиоз поддер­живается наличием в цитоплазме секреторных гранул, например л ипидных включений при туберкулезе. Однако в основном сек­реторная функция их резко подавлена, факторы роста и цитокины, в частности, вообще не синтезируются.

Морфогенез гранулемы складывается из следую­щих четырех стадий:

▲ накопление в очаге повреждения ткани юных моноцитарных фагоцитов;

▲ созревание этих клеток в макрофаги и образование макрофагальной гранулемы;

▲ созревание и трансформация моноцитарных фагоцитов и ма­крофагов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидно-клеточной гранулемы;

▲ трансформация эпителиоидных клеток в гигантские (Пирогова - Лангханса и/или инородных тел) и формирование гигантоклеточных гранулем.

Таким образом, учитывая преобладающий клеточный состав гранулемы, по морфологическим признакам раз­личают три вида гранулем: 1) макрофагальную гранулему (про­стую гранулему, или фагоцитому); 2) эпителиоидно-клеточную гранулему; 3) гигантоклеточную гранулему.

Этиология гранулематоза. Различают эндогенные и экзоген­ные этиологические факторы развития гранулем. Кэндогенным относят труднорастворимые продукты поврежденных тканей, особенно жировой ткани (мыла), а также продукты нару­шенного обмена, такие как ураты. К экзогенным факто­рам, вызывающим образование гранулем, относят биологиче­ские (бактерии, грибы, простейшие, гельминты), органические и неорганические вещества (пыли, дымы и т.п.), в том числе лекар­ственные.

В настоящее время гранулемы по этиологии разделяют на две группы: 1) гранулемы установленной этиологии и 2) гранулемы неустановленной этиологии [Струков А.И., Кауфман О.Я., 1989]. Первую группу в свою очередь подразделяют на две подгруппы: инфекционные и неинфекционные гранулемы.

К инфекционным относят гранулемы при сыпном брюшном тифах, бешенстве, вирусном энцефалите, актиномикозе, шистосомозе, туберкулезе, лепре, сифилисе и др.

Неинфекционные гранулемы развиваются при попадании в организм органической и неорганической пыли шерсть, мука, оксид кремния (IV), асбест и др., инородных тел медикаментозных воздействиях (гранулематозный гепатит, олео гранулематозная болезнь).

К гранулемам неустановленной этиологии относят гранулемы при саркоидозе, болезни Крона, первичном билиарном циррозе и др.

Патогенез гранулематоза. Далеко не полный перечень этиологических факторов выявляет совершенно очевидную закономерность - гранулематозное воспаление протекает, как правило, хронически и развивается при следующих двух условиях: 1 наличие веществ, способных стимулировать СМФ, созревание трансформацию макрофагов; 2) стойкость раздражителя по отношению к фагоцитам. Такой раздражитель в условиях незавер­шенного фагоцитоза и измененной реактивности организма ока­зывается сильнейшим антигенным стимулятором для макрофага и Т- и В-лимфоцитов. Активированный макрофаг с помощью ИЛ-1 еще в большей степени привлекает лимфоциты, способст­вуя их активации и пролиферации, - завязываются механизмы клеточно-опосредованного иммунитета, в частности механизмы ГЗТ (подробнее см. лекцию 17 "Реакции гиперчувствительно­сти")- В этих случаях говорят об иммунной гранулеме.

Иммунные гранулемы чаще построены по типу эпителиоидно-клеточных узелков, но в них всегда имеется примесь довольно большого количества лимфоцитов и плазматических клеток. Развиваются они прежде всего при таких инфекциях, как тубер­кулез, лепра, сифилис, склерома. Иногда продукты тканевого по­вреждения становятся источником антигенного раздражения и в этих случаях могут подключаться аутоиммунные механизмы гранулемообразования. Наконец, гранулемы, вызванные органиче­скими частицам пыли и аэрозолями, содержащими белки птиц, рыб, шерсть животных, как правило, по механизму их развития являются также антигенно-опосредованными. Хотя иногда воз­никают механизмы образования гранулем, опосредованные анти­телами.

К числу неиммунных гранулем относится боль­шинство гранулем, развивающихся вокруг инородных тел, состо­ящих, прежде всего из частиц органической пыли (например, ок­сид бериллия (II) является соединением, вызывающим иммунные гранулемы саркоидного типа). Фагоцитоз в клетках неиммунных гранулем более совершенен, и построены они чаще по типу фагоцитомы либо гигантоклеточной гранулемы, состоящей из кле­ток инородных тел. При сравнении этих гранулем с иммунными отмечается меньшее количество лимфоцитов и плазматических клеток.

К числу критериев в оценке гранулем относят показатель кле­точной кинетики, т.е. степени быстроты обмена (обновления) клеток внутри гранулемы, на основании которого выделяют быстро и медленно обновляющиеся грану­лемы. Быстро обновляющиеся (за 1-2 нед) гранулемы проду­цируют очень токсичные вещества (микобактерии туберкулеза, лепры), построены в основном по типу эпителиоидно-клеточных, характеризуются тем, что их клетки быстро погибают и заменя­ются новыми, а чужеродный материал лишь частично располага­ется в макрофагах - все это свидетельствует об интенсивности клеточного обновления. В медленно обновляющихся гранулемах патогенный агент целиком располагается в макрофагах, при этом кинетика обмена резко замедлена. Такие гранулемы возни­кают при воздействии инертными малотоксичными веществами

и построены чаще всего из гигантских клеток. Этот критерий ва­жен для сравнения гранулем вокруг инородных тел экзогенного и эндогенного происхождения (шовный материал, места татуиро­вок, неорганические пылевые частицы).

Некоторые гранулемы инфекционной этиологии обладают относительной морфологической специфичностью. Для подтвер­ждения диагноза необходима идентификация возбудителя. Спе­цифическими называют те гранулемы, которые вызыва­ются специфическими возбудителями (микобактерии туберкуле­за, лепры, бледная трепонема и палочка склеромы), характеризу­ются относительно специфичными морфологическими проявле­ниями (только для этих возбудителей и ни для каких других), при­чем клеточный состав, а иногда и расположение клеток внутри гранулем (например, при туберкулезе) также довольно специ­фичны.

Гранулемы всех четырех типов возникают при заболеваниях, которые носят хронический, причем волнообразный, характер течения, т.е. с периодами обострений и ремиссий. Как правило, при всех этих заболеваниях развивается особый вид некроза - казеозный некроз.

Туберкулезная гранулема имеет следующее строение: в центре ее расположен очаг казеозного некроза, за которым находится вал радиарно расположенных (вытянутых по длиннику от центра к периферии) эпителиоидных клеток; за ни­ми видны единичные гигантские клетки Пирогова - Лангханса и, наконец, на периферии гранулемы располагается еще один вал лимфоидных клеток. Среди этих типичных клеток может быть примесь небольшого количества плазматических клеток и мак­рофагов. При импрегнации солями серебра среди клеток грану­лемы обнаруживают тонкую сеть аргирофильных (ретикуляр­ных) волокон. Кровеносные сосуды обычно в туберкулезной гра­нулеме не встречаются. При окраске по Цилю - Нильсену в ги­гантских клетках выявляют микобактерии туберкулеза.

Учитывая преобладание в описанной выше гранулеме эпите­лиоидных клеток, такую гранулему называют эпителиоидно-клеточной. Эта специфическая гранулема является ил­люстрацией типичной инфекционной (по этиологии), иммунной (по патогенезу), эпителиоидно-клеточной (по морфологии) гра­нулемы.

Обычно туберкулезные гранулемы невелики - их диаметр не превышает 1-2 мм, чаще они обнаруживаются лишь микроскопи­чески. Однако и макроскопически изменения довольно типичны - многочисленные сливающиеся гранулемы внешне напоминают мелкие, как просо, бугорки, отчего процесс принято называть милиарным (от лат. miliarius - просяной) туберкулезом.

Сифилитическая гранулема носит название "гумма" (от лат. gummi - камедь). Она, как и туберкулезная гра­нулема, в центре представлена очагом казеозного некроза, но го­раздо более крупным по размерам. По периферии от некроза располагается множество лимфоцитов, плазматических клеток и фибробластов. Эти три типа клеток являются преобладающими, но в небольшом количестве в гумме могут встречаться эпителиоидные клетки, макрофаги и единичные гигантские клетки типа Пирогова - Лангханса. Для сифилитической гранулемы харак­терно быстрое в связи с пролиферацией фибробластов разраста­ние массивной плотной соединительной ткани, которая формиру­ет подобие капсулы. С внутренней стороны этой капсулы среди клеток инфильтрата видны многочисленные мелкие, а снаружи - более крупные сосуды с явлениями продуктивного эндоваскулита. Крайне редко среди клеток инфильтрата удается выявить бледную трепонему путем серебрения по Левадити.

Гумма характерна для третичного периода сифилиса, кото­рый обычно развивается через несколько лет (4 -5 и позже) по­сле заражения и длится десятилетиями. При этом в разных орга­нах - костях, коже, печени, головном мозге и др., - появляют­ся солитарные (от лат. solitarius - склонный к одиночеству) узлы размером от 0,3-1,0 см на коже и размером до куриного яйца - во внутренних органах. При разрезе из этих узлов выделяется же­леобразная масса желтого цвета, напоминающая клей гуммиара­бик (аравийскую камедь), откуда и возникло наименование сифи­литической гранулемы.

Помимо гумм, в третичном периоде сифилиса может разви­ваться гуммозная инфильтрация. Гуммозный ин­фильтрат обычно представлен теми же клетками, которые явля­ются доминирующими и в гумме, т.е. лимфоцитами, плазмоцитами и фибробластами. При этом очень быстро выявляется тенден­ция к склерозу - разрастается грануляционная ткань. Среди клеток инфильтрата выявляется множество мелких, капиллярно­го типа сосудов: в этих сосудах также обнаруживают продуктив­ный васкулит. Подобные изменения чаще всего развиваются в восходящей части и в дуге грудного отдела аорты и носят назва­ние сифилитического мезаортита. Расположенный в средней и наружной оболочках аорты гуммозный инфильтрат вместе с по­раженными vasa vasorum разрушает эластический каркас аор­ты - при окраске фукселином на месте бывших эластических волокон появляются своеобразные "плеши". На месте эластиче­ских волокон разрастается соединительная ткань. Именно в этих участках бывшего гуммозного инфильтрата внутренняя оболоч­ка аорты становится неровной, морщинистой, со множеством Рубцовых втяжений и выбуханий, напоминая "шагреневую ко­жу". Малоэластичная стенка аорты в очагах поражения под давлением крови истончается, выбухает наружу и формируется аневризма грудного отдела аорты. Если гуммозный инфильтрат с аорты "спускается" на ее клапаны, то формируется аортальный порок сердца.

Диффузная гуммозная инфильтрация в печени имеет анало­гичное строение и приводит к развитию дольчатой печени в свя­зи со сморщиванием соединительной ткани, разрастающейся на месте специфического поражения. Аналогичные изменения на коже и слизистых оболочках иногда приводят к резкому обезо­браживанию лица - язвы, рубцы, разрушение носовой перего­родки и пр.

Лепрозная гранулема (лепрома) имеет поли­морфный клеточный состав: в ней видны в большом количестве макрофаги, эпителиоидные клетки, а также гигантские, плазма­тические клетки, фибробласты. Микобактерии Гансена - Нейссера в огромном количестве содержатся в макрофагах (установ­лено, что 1 г "цветущей" лепромы содержит 5 10 9 лепроматозных микобактерии). Последние, переполненные возбудителями, увеличиваются, как бы разбухают, в их цитоплазме появляются жировые включения. Такие макрофаги, называемые лепрозными клетками Вирхова, переполнены микобактериями, которые лежат в них строго упорядоченными рядами, напоминая сигаре­ты в пачке, что особенно хорошо видно при окраске по Цилю - Нильсену. В последующем микобактерии, склеиваясь, образуют лепрозные шары. Макрофаг со временем разрушается, выпав­шие лепрозные шары фагоцитируются гигантскими клетками инородных тел. Наличие в лепроме огромного количества мико­бактерии обусловлено незавершенным фагоцитозом в макрофа­гах при проказе.

Тканевые реакции при проказе находятся в тесной связи с резистентностью организма, которая целиком зависит от его взаи­моотношения с микобактериями лепры и определяет все разно­образие клинических проявлений болезни. Различают несколько вариантов течения проказы, но наиболее ярко выяглядят две "крайние" клинико-анатомические формы: 1) с высокой резистентностью - туберкулоидная; 2) с низкой резистентностью - лепроматозная.

Туберкулоидная форма протекает клинически доброкачест­венно, иногда с самоизлечением, на фоне выраженного клеточ­ного иммунитета. Поражение кожи диффузное, со множеством пятен, бляшек и папул, с последующей депигментацией поражен­ных участков. Морфологически обнаруживают эпителиоидно-клеточные гранулемы, а микобактерии выявляют в редких слу­чаях. Все это является подтверждением развития лепромы по ти­пу ГЗТ. Изменение нервов характеризуется диффузной инфильт­рацией их эпителиоидными клетками, что проявляется ранними

нарушениями чувствительности. Изменения внутренних органов для этой формы нехарактерны.

Лепроматозная форма является полной противоположно­стью туберкулоидной формы. Поражение кожи нередко носит диффузный характер, вовлекаются, а затем полностью разруша­ются придатки кожи - потовые и сальные железы, повреждают­ся сосуды. В лепроме обнаруживаются макрофаги, гигантские клетки и множество микобактерии. Диффузная инфильтрация кожи лица иногда приводит к полному обезображиванию внеш­ности ("львиная морда"). Лепрозный неврит носит восходящий характер, развивается диффузная инфильтрация всех элементов чувствительных нервов макрофагами с постепенным замещени­ем нервного волокна соединительной тканью. Гранулемы из ма­крофагов с высоким содержанием микобактерии обнаруживают в печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах, слизи­стой оболочке верхних дыхательных путей, в эндокринных орга­нах. Все перечисленное может быть свидетельством значитель­ного угнетения клеточных реакций иммунитета при лепроматозной форме лепры, при этом отмечают выраженную дисфункцию гуморального звена.

Склеромная гранулема характеризуется скоплени­ем макрофагов, лимфоцитов, большого числа плазматических клеток и продуктов их деградации - эозинофильных телец Русселя. Специфическими для склеромной гранулемы являются очень крупные одноядерные клетки с вакуолизированной цито­плазмой - клетки Микулича. Макрофаги интенсивно захватыва­ют диплобациллы, однако фагоцитоз в них незавершенный. Часть макрофагов разрушается, а часть, укрупняясь, превраща­ется в клетки Микулича, в которых и находят возбудителя скле­ромы - палочку Волковича - Фриша.

Склеромная гранулема обычно располагается в слизистой оболочке верхних дыхательных путей - носа, гортани, трахеи, реже - бронхов. Процесс заканчивается образованием на месте гранулем грубой рубцовой ткани, в результате слизистая оболоч­ка деформируется, дыхательные пути резко суживаются и даже иногда полностью закрываются, вызывая опасность асфиксии.

Исходы гранулем. Возможны следующие исходы гранулема-тозного воспаления:

▲рассасывание клеточного инфильтрата. Это редкий вариант исхода, так как гранулематоз в основной массе является хрониче­ским воспалением. Подобное возможно только в случаях малой токсичности патогенного фактора и быстрой элиминации его из организма. Примером служат такие острые инфекции, как бе­шенство, брюшной и сыпной тиф.

▲ фиброзное превращение гранулемы с образованием рубца или фиброзного узелка. Это наиболее частый и типичный вариант исхода гранулематоза. Развитие склероза стимулирует ИЛ-1, выделяемый макрофагами гранулемы, а нередко и сам патоген­ный агент.

▲ некроз гранулемы. Этот исход характерен прежде всего для туберкулезной гранулемы, которая может целиком подвергнуть­ся казеозному некрозу, и еще для ряда инфекционных гранулем. В развитии некроза во всех случаях участвуют протеолитические ферменты макрофага, а также продукты, выделяемые патоген­ным агентом, которые обладают прямым токсическим действием на ткани. Эксперимент с гранулемами, развившимися после вве­дения БЦЖ, позволил доказать антительный механизм некроза, при этом иммунные комплексы были обнаружены в стенках со­судов, где развивалась картина продуктивного васкулита. В слу­чае некроза гранулем, расположенных на коже, слизистых обо­лочках, неизбежно происходит расплавление тканей с образова­нием язв.

▲ нагноение гранулем. Это встречается, как правило, при гриб­ковых поражениях. При многих инфекциях (сап, иерсиниоз, туля­ремия) и грибковых поражениях на первых этапах появляется много нейтрофилов, но только в случае микотического пораже­ния они не справляются с возбудителем, гибнут, а продукты их гибели, будучи хемоаттрактантами, привлекают макрофаги. Так возникают своеобразные гранулемы с абсцессом в центре.

По этиологии. I. Гранулёмы установленной этиологии: 1. гранулёмы инфекционные, 2. гранулёмы неинфекционные (пылевые, медикаментозные, вокруг инородных тел). II. Гранулёмы неустановленной этиологии.

По морфологии. I. Зрелые макрофагальные. II. Эпителиоидноклеточные гранулёмы. Возможно следущее подразделение по морфологии: 1) с образованием гранулематозного инфильтрата (диффузный тип), 2) с образованием гранулём (туберкулоидный тип). К числу критериев оценки гранулём относят их специфичность. Специфическими называют гранулёмы, образующиеся под действием специфических возбудителей и характеризуются относительно специфическими морфологическими проявлениями. В зависимости от особенностей созревания клеток различают гранулёмы с замедленным обменом (например, гранулёмы инородных тел, с длительным периодом жизни моноцитов) и гранулёмы с высоким уровнем обмена (в ответ на проникновение в организм бактерий, которые живут в макрофагах несколько дней), они дифференцируются в эпителиоидные.

Исходы гранулём: 1. рассасывание, 2. некроз, 3. нагноение, 4. рубцевание. В большинстве случаев гранулематоз оставляет после себя относительно длительный иммунитет, иногда пожизненный к тому же заболеванию.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ГРАНУЛЁМЫ

Гранулёма туберкулёза. Возбудитель – микобактерия, палочка Коха. Гранулёма – туберкул , макроскопически бугорок в виде серого узелка величиной с просяное зерно (милиарный бугорок). Микроскопически состоит из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, многоядерных клеток Пирогова–Лангханса. Среди типичных клеток могут встречаться плазматические клетки, макрофаги, тонкая сеть аргирофильных волокон. В последующем (при неблагоприятных условиях) происходит повышение тканевой проницаемости, в бугорок проникают лейкоциты, белки плазмы. Это способствует размножению микобактерий, выделению ими токсинов. Появляется творожистый некроз в центре бугорков, и цвет их из серого переходит в жёлтый, жёлто-серый, напоминающий творог (творожистый бугорок). Если творожистому некрозу подвергаются крупные участки ткани с гнойным расплавлением, то образуются полости – каверны. В зависимости от реактивности организма в строении бугорка преобладают то одни, то другие клетки. При благоприятном течении бугорок приобретает фиброзный характер, т.е. образуется рубец. Очаг может обызвествляться – петрификация. По макроскопической картине различают 1) субмилиарные бугорки – мелкие, с маковое зерно; 2) милиарные (milium – просяное зерно); 3) солитарные – крупные, одиночные, с круглыми контурами; 4) конгломератные – крупные бугорки с фестончатыми контурами (образуются при слиянии нескольких милиарных).

Гранулёма сифилиса. Возбудитель – бледная спирохета, палочка Шаудина–Гофмана. В развитии приобретённого сифилиса различают три периода: первичный, вторичный, третичный. Гранулёма – гумма – характерна для третичного периода (от лат. gummi – клей). Обычно гумма одиночная, солитарная. Гумма может локализоваться в разных органах и тканях: костях, коже, печени, головном мозге и др. Макроскопически представляет собой опухолеподобный узел от нескольких миллиметров до 2–3 см, центральная часть которого занята клейкой тягучей массой (волокнистый некроз), по периферии – плотная соединительная ткань. Микроскопически внутренний слой этой волокнистой капсулы, граничащий с некротической массой, представлен лимфоцитами, обилием плазматических клеток (клетки Маршалко–Унны), немного эпителиоидных клеток, фибробластов, единичных гигантских клеток Пирогова–Лангханса. В гранулёме много капилляров, ретикулярных волокон. Кроме гумм в третичный период, который обычно развивается спустя несколько лет (4–5 и более) после заражения, может развиваться диффузное гранулематозное воспаление – гуммозная инфильтрация. Состав инфильтрата такой же, как в гумме. При этом быстро проявляется тенденция к склерозу. Гуммозная инфильтрация чаще возникает в средней и наружной оболочках аорты и носит название сифилитического мезаортита. В исходе – склероз с резкой деформацией тканей.

Гранулёма проказы (лепры). Возбудитель – палочка Хансена, окрашивается в красный цвет по Цилю–Нильсену. При этом заболевании поражается кожа, периферическая нервная система и другие ткани. Гранулёма – лепрома – состоит преимущественно из крупных макрофагов с вакуолизированной цитоплазмой, в которой обнаруживаются палочки Хансена в виде сигарет в пачке (клетки Вирхова), а также лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов.

Принято различать три клинико-анатомические формы лепры в зависимости от резистентности организма: 1) с высокой резистентностью – туберкулоидная , 2) с низкой – лепроматозная , 3) промежуточная – диморфная .

При туберкулоидной форме, которая протекает клинически доброкачественно, иногда с самоизлечением, в гранулёме обнаруживают эпителиоидные клетки, гигантские клетки Пирогова–Лангханса. Поражение кожи диффузное с множеством пятен, бляшек с последующей депигментацией. В нервных волокнах определяется диффузная инфильтрация эпителиоидными клетками. Изменения внутренних органов не характерны.

Лепроматозная форма характеризуется развитием диффузного гранулематозного воспаления. Так, поражение кожи лица иногда сопровождается обезображиванием внешности – «львиное лицо». Лепроматозный неврит характеризуется диффузной инфильтрацией всех элементов чувствительных нервов макрофагами с постепенным замещением нервного волокна соединительной тканью. Развивается анестезия. Гранулёмы обнаруживаются в печени, лимфоузлах, селезёнке, костном мозге, эндокринных органах и пр. При неблагоприятном исходе, обусловленном деструкцией тканей, формируются язвы, глубокие обширные некрозы ткани вплоть до самоампутации частей тела.

Гранулёма риносклеромы. Возбудитель – палочка Волковича–Фриша. Возникает воспаление слизистой дыхательных путей, носа с разрастанием своеобразной грануляционной ткани плотной консистенции, суживающей их просветы. Макроскопически ткань буро-красного цвета, поверхность слизистых мелкобугристая. Микроскопически гранулёмы состоят из лимфоцитов, эпителиоидных клеток, плазматических клеток, крупных макрофагов – клеток Микулича (со светлой нежнопенистой цитоплазмой, иногда содержащей возбудителя), телец Русселя (плазматические клетки с накоплением в них гиалина), фибробластов. Гранулёмы очень быстро подвергаются склерозу, что приводит к стенозу дыхательных путей, иногда асфиксии.

Гранулёма сапа. Возбудитель – бацилла сапа. Поражаются слизистая носа, кожа, лёгкие. Развиваются узелки, гранулёмы, состоящие из эпителиоидных клеток, нейтрофильных лейкоцитов и характерным кариорексисом. Возникает гнойное расплавление с особой тягучестью сапного гноя.

При многокамерном эхинококкозе (альвеококкозе ) среди полей некроза обнаруживается хитиновая оболочка. Пролиферативное воспаление при этом носит отграниченный характер и неспецифичный по клеточному составу.

Лейшмании (класс простейших) являются возбудителями кожного лейшманиоза, называемого пендинской или восточной язвой, а также висцеральных поражений (кала-азар). Типично образование множественных гранулём из эпителиоидных клеток, содержащих лейшмании.

При шистосомозе продуктивное воспаление возникает в ответ на яица трематод, которые откладывает самка по ходу венозной системы печени, кишечника или мочеполовой системы. Яйца имеют продолговатую форму, имеют шипики. Гранулёмы вокруг них состоят из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, отдельных многоядерных клеток, эозинофилов.

Примером неинфекционной гранулёмы может быть олеогранулёма (она возникает в ответ на скопление продуктов распада жиров), либо гранулёмы развиваются вокруг инородных тел (например, шовный материал), в ответ на запыление.
ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

К иммунопатологическим процессам относятся патологические изменения органов иммунной системы (тимуса, лимфатических узлов и др.) и нарушения иммунного ответа. Основными формами нарушения иммунного ответа являются его недостаточность (иммунодефицит) и чрезмерная выраженность (аллергия).

СТРУКТУРА ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

К иммунной системе относятся органы и ткани, в которых происходит созревание (дифференцировка) Т- и В-лимфоцитов. Выделяют первичные и вторичные органы иммунной системы. В первичных (центральных ) органах проходит первый этап дифференцировки лимфоцитов, до взаимодействия их с антигеном (этап антиген-независимой дифференцировки ). Т-лимфоциты при этом созревают в тимусе (после инволюции тимуса его роль на себя берут многослойные плоские эпителии), В-лимфоциты – в красном костном мозге. Вторичные (периферические ) органы обеспечивают последующее созревание Т- и В-лимфоцитов после взаимодействия их с антигенами (этап антиген-зависимой дифференцировки ). В лимфоузлах и в лимфоидной ткани селезёнки дифференцируются как Т-, так и В-лимфоциты. В MALT-структурах и факультативных лимфоидных образованиях созревают в основном В-лимфоциты, в SALT-структурах – преимущественно Т-лимфоциты.

MALT-структуры (MALT – аббревиатура от англ. mucosa-associated lymphoid tissue : лимфоидная ткань слизистых оболочек) – лимфоидные образования слизистых оболочек пищеварительного тракта, дыхательных и мочеполовых путей, конъюнктивы. К MALT-структурам относятся миндалины кольца Вальдеера–Пирогова, червеобразный отросток слепой кишки, пейеровы бляшки и солитарные фолликулы. SALT-структурами (SALT – от англ. skin-associated lymphoid tissue : лимфоидная ткань кожи) называют небольшие скопления иммунокомпетентных клеток вокруг мелких сосудов в сосочковом и ретикулярном слоях дермы. Факультативными лимфоидными образованиями называются лимфоидные структуры, возникающие только при патологических процессах в тех органах, где в норме лимфоидная ткань отсутствует. Например, лимфоидные фолликулы формируются в портальных трактах печени при хроническом вирусном гепатите С, в щитовидной железе при аутоиммунном тиреоидите или в слизистой оболочке и в подслизистой основе желудка при геликобактериозе.

Возрастная инволюция тимуса. Тимус подвергается физиологической атрофии (возрастной инволюции ). При этом уменьшается прежде всего объём лимфоидной ткани органа. Возрастная инволюция тимуса начинается с 5–7-летнего возраста и в основном завершается к пубертатному периоду (периоду полового созревания). Паренхима тимуса замещается белой жировой тканью (липоматоз тимуса). Однако небольшие фрагменты активной паренхимы сохраняются на протяжении всей жизни человека. Функция тимуса в постинволютивном периоде переходит к покровным тканям, выстланным многослойным плоским эпителием (кожа, некоторые слизистые оболочки, прежде всего слизистая оболочка полости рта). Наглядной иллюстрацией этому являются изменения иммунитета при синдроме Ди Джорджи . Иммунодефицитное состояние при этом заболевании, обусловленное врождённой гипоплазией тимуса, сохраняется первые пять лет жизни ребёнка; в последующие годы функция иммунной системы восстанавливается благодаря тому, что клетки многослойных плоских (сквамозных) эпителиев приобретают способность продуцировать тимические гормоны и, благодаря этому, привлекать предшественников Т-лимфоцитов из костного мозга, обеспечивая их созревание в покровных тканях.

ПАТОЛОГИЯ ТИМУСА

В тимусе могут развиться разнообразные патологические процессы – воспаление (тимит), доброкачественные и злокачественные опухоли. Но наибольшее значение имеют глюкокортикоид-зависимые поражения – акцидентальная трансформация и глюкокортикоид-ассоциированная гиперплазия тимуса. Глюкокортикоиды (гормоны пучковой зоны коры надпочечников) являются дифференцировочными факторами (т.е. факторами, способствующими созреванию) для всех лимфоцитов, в том числе лимфоцитов тимуса.

Влияние глюкокортикоидов на лимфоциты:

1. Глюкокортикоидные гормоны в нормальной концентрации тормозят размножение (пролиферацию) лимфоцитов и способствуют их дифференцировке.

2. При недостатке глюкокортикоидов (хроническая надпочечниковая недостаточность ) происходит усиленная пролиферация лимфоцитов (глюкокортикоид-ассоциированная гиперплазия лимфоидной ткани ), но не происходит их нормального созревания. Образуется большое число функционально неполноценных лимфоцитов, поэтому развивается иммунодефицитное состояние. Лимфоидные органы (тимус, лимфатические узлы, миндалины, селезёнка и др.) увеличиваются в размерах. Значительное увеличение тимуса обозначается термином тимомегалия ; увеличение всех групп лимфоузлов называется генерализованной лимфаденопатией .

3. При высокой концентрации глюкокортикоидов в организме, что характерно для хронического дистресс-синдрома , лимфоциты под влиянием этих гормонов разрушаются путём апоптоза (избыток глюкокортикоидов активирует в лимфоцитах программу апоптоза). При этом уменьшается количество лимфоцитов и, следовательно, объём лимфоидной ткани. Уменьшение тимуса обозначается термином акцидентальная трансформация (от лат. accidentalis – случайный). «Случайным» этот процесс был назван потому, что причины его не были ясны. Хронический дистресс-синдром сопровождает различные тяжёлые заболеваниях (злокачественные опухоли, инфекционная патология). Акцидентальная трансформация тимуса способствует развитию иммунодефицитного состояния, усугубляя и без того тяжёлое течение основного патологического процесса.

Глюкокортикоид-ассоциированная гиперплазия лимфоидной ткани. В зависимости от того, в каком периоде онтогенеза развивается хроническая надпочечниковая недостаточность, выделяют две формы глюкокортикоид-ассоциированной гиперплазии лимфоидной ткани: врождённую (лимфатико-гипопластичекий диатез , или status thymicolymphaticus) и приобретённую . Врождённая форма развивается во внутриутробном периоде, приобретённая – в постнатальном онтогенезе. Для лимфатико-гипопластического диатеза, кроме дисгормональной гиперплазии лимфоидной ткани, характерны пороки развития внутренних органов, прежде всего сердца, в виде их недоразвития (гипоплазии). У таких больных в случаях значительного напряжения защитно-приспособительных механизмов (тяжёлое заболевание, травма, оперативное вмешательство, интенсивные физические нагрузки) может наступить внезапная смерть . Её причиной является недостаточность в организме глюкокортикоидных гормонов, вследствие чего развиваются сосудистый коллапс и шок .

Акцидентальная трансформация тимуса. Морфогенез акцидентальной трансформации тимуса. Широкое распространение в России получила схема морфогенеза акцидентальной трансформации, предложенная Т.Е.Ивановской:

1 стадия – умеренная гиперплазия тимуса в острую фазу стресс-синдрома.

2 стадия – очаговая делимфатизация (гибель лимфоцитов) коры тимических долек.

3 стадия – тотальная делимфатизация коры (стадия инверсии слоёв). Лимфоциты тимуса в мозговом веществе количественно преобладают над тимоцитами коры, и оно в гистологических препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, становится темнее коркового (в норме – наоборот).

4 стадия – тотальная делимфатизация тимических долек (как коркового, так и мозгового вещества) и гибель эпителиальных клеток тимуса (стадия гигантских телец Гассаля). В этой стадии тельца Гассаля, в норме расположенные только в мозговом веществе, появляются на территории всей дольки, в том числе и в коре. Их много, они различных размеров (полиморфизм телец Гассаля), некоторые из телец резко увеличены (гигантские тельца). В основном тельца Гассаля образованы детритом (разрушенными эпителиальными клетками), тогда как в норме они состоят из ороговевающих эпителиоцитов.

5 стадия – необратимые атрофические изменения тимуса. Первые четыре стадии акцидентальной трансформации являются обратимыми.

АЛЛЕРГИЯ

Аллергия (синоним: реакции гиперчувствительности ) – проявление чрезмерно выраженного иммунного ответа. Антиген, вызывающий аллергию, называется аллергеном . Классифицируют формы аллергии в зависимости от природы аллергена, темпов и механизмов развития реакций гиперчувствительности.

I. Классификация форм аллергии в зависимости от природы аллергена:

1. Аллергия на внешние антигены (экзоаллергены ). Заболевания, развивающиеся при этом, называются экзогенные аллергозы (например, аллергическая бронхиальная астма, поллинозы).

2. Аутоаллергия – аллергия на собственные антигены (аутоантигены ). Заболевания, в основе которых лежит аутоаллергия, называются аутоиммунными (см ниже).

3. Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ ) – агрессия иммунных факторов, содержащихся в трансплантате, против органов и тканей реципиента. РТПХ чаще развивается при трансплантации костного мозга, сопровождается повреждением различных органов и может привести к смерти больного.

II. Классификация форм аллергии по скорости развития изменений:

1. Аллергия немедленного типа (реакции гиперчувствительности немедленного типа, АНТ, или реакции ГНТ) развивается обычно в течение нескольких минут. Тканевые изменения при этом описываются термином острое иммунное (аллергическое ) воспаление .

2. Аллергия замедленного типа (реакции гиперчувствительности замедленного типа, АЗТ, или реакции ГЗТ) развивается через 24–48 часов. Тканевые изменения при этом обозначаются как хроническое иммунное (аллергическое ) воспаление .

Особыми вариантами аллергии замедленного типа являются реакции трансплантационного иммунитета, реакции туберкулинового типа и контактаная гиперчувствительность.

1. Реакции трансплантационного иммунитета называют также реакциями отторжения трансплантата . При микроскопическом исследовании при этом в трансплантате обнаруживаются два типа изменений: продуктивная воспалительная реакция (лимфогистиоцитарный инфильтрат) и альтеративные изменения клеток трансплантата вплоть до их гибели. Характерными являются тесные контакты клеток инфильтрата и клеток трансплантированной ткани.

2. Реакции туберкулинового типа развиваются при кожных аллергических пробах , с помощью которых можно диагностировать выраженность иммунного ответа на определённый антиген (например, пробы с туберкулином, бруцеллином и другими антигенными препаратами).

3. Контактная гиперчувствительность – реакция замедленного типа в месте контакта покровной ткани (кожи, слизистой оболочки) и аллергена. Эта форма аллергии лежит в основе таких заболеваний, как контактный аллергический дерматит и контактный аллергический стоматит .

III. Классификация форм аллергии по механизму её развития (S.Sell, 1978):

1. Реагиновые (IgE-зависимые) реакции [аллергические реакции I типа].

2. Гуморальные цитотоксические реакции [аллергические реакции II типа].

3. Иммунокомплексные реакции [аллергические реакции III типа].

4. Клеточные цитотоксические реакции [аллергические реакции IV типа].

5. Аллергические реакции аутоантител [аллергические реакции V типа].

6. Гранулематозное воспаление [аллергические реакции VI типа] (см тему «Продуктивное воспаление»).

Реакции I типа – аллергические реакции, развивающиеся под влиянием IgE (реагинов). При этом происходит дегрануляция тучных клеток (лаброцитов, тканевых базофилов), обусловливающая возникновение отёка, полнокровия микрососудов и бронхоспазма. Некроз обычно не развивается. Характерно наличие в ткани многочисленных эозинофильных гранулоцитов. Выделяют две формы реагиновых реакций – анафилактические и атопические. Анафилактическая реакция (анафилактический шок) при определённых условиях может развиваться у каждого человека. В отличие от этого, атопия возникает не у всех людей, а только у предрасположенных лиц. Атопические реакции лежат в основе таких заболеваний, как аллергические формы крапивницы и отёка Квинке , поллинозы (аллергические риносинусопатии ), атопическая (неинфекционно-аллергическая ) бронхиальная астма , диффузный нейродермит , атопический диатез (экссудативно-катаральный диатез ).

Реакции II типа – аллергические реакции, в ходе которых происходит повреждение клеток-мишеней под действием гуморальных иммунных факторов (иммуноглобулинов). Самостоятельного значения в патологии эти реакции практически не имеют.

Реакции III типа (иммунокомплексные реакции) – повреждение тканей, развивающееся под действием избытка циркулирующих полных иммунных комплексов. Полные иммунные комплексы образованы антигеном, антителами к нему и белками комплемента. Основным проявлением иммунокомплексных реакций является иммунокомплексный васкулит . Наиболее часто в процесс вовлекаются капилляры почечных клубочков (иммунокомплексный гломерулонефрит ). Для иммунокомплексного воспаления характерно сочетание альтеративных и экссудативных реакций. Альтеративные изменения проявляются, как правило, фибриноидным некрозом стенок сосудов и периваскулярной ткани. Типично образование фибринозного и геморрагического экссудата.

Реакции IV типа – аллергические реакции, при которых происходит разрушение клеток-мишеней под влиянием клеток-киллеров – цитотоксических Т-лимфоцитов и К-клеток. Т-лимфоциты-киллеры разрушают только те клетки, к поверхностным антигенам которых они сенсибилизированы. К-клетки («В-лимфоциты-киллеры») уничтожают клетки-мишени, покрытые антителами (антителозависимая клеточная цитотоксичность ).

Реакции V типа – изменение (утрата или усиление) активности белковых молекул под влиянием аутоантител. Например, аутоантитела к инсулину или к инсулиновым рецепторам клеток инактивируют (нейтрализуют) их, следствием чего может быть развитие сахарного диабета. Аутоантитела к фолликулярным тиреоцитам, напротив, через специальные цитолеммальные рецепторы стимулируют эти клетки и увеличивают продукцию ими тиреоидных гормонов, что может явиться причиной развития тиреотоксикоза.

АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ

Аутоиммунизация (аутоиммунный ответ) – иммунный ответ на собственные антигены. Различают физиологическую (не сопровождающуюся повреждением тканей) и патологическую аутоиммунизацию (аутоаллергию), при которой происходит повреждение тех тканевых структур, против которых направлен аутоиммунный ответ. Значительное повреждение ткани какого-либо органа ведёт к развитию его функциональной недостаточности. Так, при аутоиммунном тиреоидите формируется гипотиреоз (недостаточность продукции тиреоидных гормонов), при аутоиммунном агранулоцитозе развивается лейкопения вследствие разрушения в ходе аутоиммунного ответа нейтрофильных гранулоцитов крови. Различают два типа аутоиммунных факторов: факторы клеточного аутоиммунитета (лимфоциты-киллеры, прежде всего аутосенсибилизированные Т-киллеры ) и факторы гуморального аутоиммунного ответа (аутоантитела ). Основную роль в развитии тканевых повреждений играют клеточные аутоиммунные факторы.

Различают четыре основных механизма развития патологической аутоиммунизации: модификация нормального аутоантигена (изменение структуры аутоантигена), секвестрация аутоантигена ткани забарьерного органа (выход элементов ткани забарьерных органов за пределы гистогематического барьера при его повреждении), антигенная мимикрия (сходство эпитопов аутоантигенов и экзоантигенов, вследствие чего иммунный ответ на внешний антиген сопровождается перекрёстным реагированием на сходный аутоантиген) и недостаточность клеток-супрессоров.

Аутоиммунные болезни – заболевания, при которых аутоаллергия является основным звеном патогенеза. Различают три основные группы аутоиммунных болезней:

1. Органоспецифические аутоиммунные болезни развиваются вследствие повреждения гистогематических барьеров и характеризуются первичным поражением какого-либо одного забарьерного органа (например, щитовидной железы при тиреоидите Хасимото, тимуса при аутоиммунном тимите).

2. Органонеспецифические аутоиммунные болезни отличаются первичным вовлечением в процесс многих органов. При этом в одних случаях аутоиммунное поражение формируется в соединительных тканях (диффузные болезни соединительных тканей ), в других – в стенках кровеносных сосудов (системные васкулиты ). К диффузным болезням соединительных тканей относятся ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, полимиозит (дерматомиозит), болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит). Среди системных васкулитов наиболее часто встречаются нодулярный полиартериит (узелковый периартериит), неспецифический аортоартериит Такаясу, височный артериит Хортона, гранулематоз Вегенера, пневморенальный синдром Гудпасчера, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Мошковиц, облитерирующий тромбангиит Винивартера–Бюргера и геморрагический васкулит Шёнлейна–Геноха. Ведущим механизмом развития патологической аутоиммунизации при этих заболеваниях является недостаточная функция клеток-супрессоров.

3. В основе большинства аутоиммунных болезней промежуточного типа лежат аллергические реакции аутоантител (см выше).

При аутоиммунных заболеваниях в поражённом органе формируется лимфоцитарный или лимфоплазмоцитарный инфильтрат.

От аутоиммуных заболеваний необходимо отличать псевдоаутоиммунные болезни (болезни с аутоиммунными нарушениями ), при которых формирующийся аутоиммунный ответ не является ведущим фактором в патогенезе. Типичное псевдоаутоиммунное заболевание – ревматизм , тканевые повреждения при котором обусловлены прежде всего действием факторов агрессии Streptococcus pyogenes, а патологическая аутоиммунизация вносит менее существенный вклад в развитие болезни.

ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Иммунодефицитные состояния (иммунодефициты ) – патологические изменения, характеризующиеся недостаточностью иммунного ответа. Они являются фоном для развития инфекционных процессов (оппортунистических инфекций ) и злокачественных опухолей.

Первичные иммунодефициты – наследственные и приобретённые во внутриутробном (пренатальном) периоде иммунодефицитные состояния. К ним относятся первичные дефициты клеточного иммунитета (например, синдром Ди Джорджи – гипоплазия тимуса), первичные дефициты гуморального иммунитета (например, синдром Брутона – полное отсутствие иммуноглобулинов), а также первичные комбинированные дефициты, при которых развивается недостаточность как клеточного, так и гуморального иммунитета (например, атаксия-телеангиэктазия Луи-Бар ).

Вторичные иммунодефициты – иммунодефицитные состояния, развивающиеся в постнатальном онтогенезе. К ним относятся следующие формы иммунодефицитов:

1. Иммунодефицит при хроническом дистрессе. Длительный интенсивный стресс (хронический дистресс) сопровождается увеличением содержания в организме глюкокортикоидных гормонов, которые в высоких концентрациях оказывают иммунодепрессивный эффект.

2. Нозогенные иммунодефициты. Нозогенными (от греч. nosos – болезнь) называются иммунодефициты, развитие которых связано с каким-либо тяжёлым заболеванием. Чаще всего выраженный вторичный иммунодефицит формируется при вирусных инфекциях (например, ВИЧ-инфекция или корь) и злокачественных новообразованиях.

3. Ятрогенные иммунодефициты. Ятрогенные (обусловленные лечением) иммунодефициты, как правило, возникают при назначении цитостатиков и длительном применении препаратов глюкокортикоидных гормонов. В некоторых случах иммунодефицит может быть обусловлен лучевой терапией, когда облучению подвергаются значительные объёмы тканей. К ятрогенным иммунодефицитам относится постоперационный иммунодефицит у больных, перенёсших операции с массивной хирургической травмой тканей, и оперированных в условиях общего наркоза. Пик постоперационного иммунодефицита приходится на 2–3 сутки после хирургического вмешательства. Постоперационным иммунодефицитом объясняется повышение частоты оппортунистических и госпитальных инфекций в этом периоде, прежде всего постоперационных пневмоний. Поэтому в плане ведения оперированных больных должны быть предусмотрены мероприятия, направленные на профилактику инфекционных осложнений.

4. Возрастной (старческий) иммунодефицит. Возрастной иммунодефицит обусловлен старением организма.

5. Алиментарные иммунодефициты. К алиментарным иммунодефицитам приводят недостаточность белка, витаминов и микроэлементов в пище. Из микроэлементов наиболее важное значение для нормальной функции иммунной системы имеют цинк и кобальт .
ПРИСПОСОБЛЕНИЕ И КОМПЕНСАЦИЯ

Организм человека вынужден всё время реагировать на изменения окружающей среды. Свою независимость организм обеспечивает с помощью разнообразных и сложных реакций, позволяющих в каждый данный момент приспособляться к окружающей среде. И такие реакции получили название приспособительных . Широкое биологическое толкование приспособления обусловливает ряд положений, раскрывающих его сущность: 1) приспособление охватывает не только здоровье, но и болезнь; 2) будучи связанным с сохранением и развитием видов, оно имеет видовое значение; 3) приспособительные реакции – это реакции, по сути, гомеостатические; 4) приспособительные реакции нельзя отождествлять с так называемыми защитными, которые направлены на освобождение от прямой или косвенной угрозы жизни.

Приспособление (адаптация) может проявляться различными патологическими процессами: 1) атрофией, 2) гипертрофией (гиперплазией), 3) организацией, 4) перестройкой тканей, 5) метаплазией, 6) дисплазией.

Компенсация – более узкое понятие, характеризующее реакции конкретного человека в условиях болезни. К ним относятся реакции, возникающие в тех условиях, когда действие факторов внешней среды сопровождается повреждением органа и для нормализации функции включаются сохранившиеся его части и другие органы. Таким образом, компенсаторные процессы отличаются от приспособительных 1) реакциями не видовыми, а индивидуальными, 2) реакциями «ситуационными», т.е. реакциями «сохранения себя» при повреждении, 3) реакциями, возникающими при болезнях и являющимися их составной частью. Ещё одним отличием компенсации является стадийный (фазовый) характер процесса: 1) становление, 2) закрепление – процесс структурной перестройки (возникает новое морфологическое качество), 3) истощение – вновь образованные структуры не обеспечиваются в полной мере кислородом, энергией, энзимами, что ведёт к дистрофическим процессам. Основным морфологическим признаком компенсации является компенсаторная гипертрофия (рабочая, викарная).

Гипертрофия. Термином гипертрофия обозначают увеличение размеров и массы отдельных клеток, тканей, органов. Под термином гиперплазия понимают размножение клеток, которое может привести к увеличению в объёме органа – его гипертрофии. Эти процессы нередко сочетаются и зачастую не могут быть разделены. Гиперплазия бывает физиологической (так, пролиферация эпителиальных структур в матке, молочной железе при беременности) и патологической (при избыточной гормональной стимуляции или вследствие воздействия факторов роста на клетки-мишени; так, при вирусных инфекциях гиперплазия обеспечивается факторами роста, например, вирусом папиллом с гиперплазией эпителия). Сейчас гипертрофию характеризуют как увеличение объёма клеток, тканей за счёт размножения клеток или увеличение количества и размеров внутриклеточных ультраструктур. Выделяют два вида компенсаторных гипертрофий: рабочая (компенсаторная) и викарная.

Рабочая гипертрофия органа развивается при чрезмерной его нагрузке. Она может наблюдаться в физиологических условиях, например, у спортсменов, лиц физического труда (при усиленной физической нагрузке) и в условиях патологии (болезни), например, в миокарде хроническая гемодинамическая нагрузка вследствие артериальной гипертензии или порока сердца. Так, недостаточность двустворчатого клапана ведёт к гипертрофии левого предсердия и левого желудочка; гипертоническая болезнь даёт гипертрофию левого желудочка. Но всякая нарастающая гипертрофия на каком-то этапе развития переходит в декомпенсацию. Микроскопически декомпенсация проявляется дистрофией кардиомиоцитов и склерозом интерстиция. Макроскопически о компенсации и декомпенсации сердечной деятельности судят по виду дилатации (увеличения объёма полости) желудочков. Тоногенная дилатация типична для периода компенсации. В желудочках это расширение носит продольный характер, удлиняется выносящий тракт сердца, относительное увеличение силы желудочка. Миогенная дилатация характерна для декомпенсации, когда полость желудочка увеличена в поперечнике.

Викарная (заместительная) гипертрофия возникает при повреждении или гибели одного из парных органов (лёгкие, почки, надпочечники и пр.). Так, викарная гипертрофия почки после удаления одной из них развивается в течение 40 дней.

Кроме того, различают и два вида приспособительных гипертрофий: 1) нейрогуморальная – возникает при нарушениях функции эндокринных желёз (примером нейрогуморальной гипертрофии может быть железистая гиперплазия эндометрия, развивающаяся при дисфункции яичников), 2) гипертрофические разрастания сопровождаются увеличением органов, тканей (так, при нарушении лимфообращения – слоновость, при хроническом воспалении слизистых – полипы и пр.).

Атрофия – прижизненное уменьшение объёма клеток, тканей, органов, сопровождаемое снижением или прекращением их функции. Может быть физиологической и патологической, общей (истощение) и местной. Физиологическая атрофия наблюдается на протяжении всей жизни человека. Так, после рождения атрофируется и облитерируется артериальный (боталлов) проток, у пожилых людей атрофируются половые железы и пр. Патологическая атрофия встречается в любом возрасте и вызывается различными факторами. Это обратимый процесс и после устранения причины, вызывающей атрофию (если она не достигла высокой степени) возможно полное восстановление структуры и функции органа. Но атрофия может прогрессировать вплоть до гибели клеток. Общая возникает при истощении (голодании, онкологических, нейроэндокринных заболеваниях и пр.). При этом происходит исчезновение жировой клетчатки, уменьшение размеров внутренних органов, которые приобретают бурую окраску (накопление пигмента липофусцина). Различают следующие виды местной атрофии: 1) дисфункциональная (от бездействия); так, атрофия мышц конечностей при переломе её кости, 2) от недостаточности кровоснабжения – развивается вследствие сужения артерий, питающих орган; так, склероз сосудов головного мозга вызывает атрофию коры головного мозга, 3) от давления (так, атрофия почки при затруднении оттока мочи и развитие гидронефроза), 4) нейротрофическая (недостаточность иннервации), при полиомиелите вследствие разрушения моторных нейронов развивается атрофия скелетных мышц, 5) от действия физических и химических факторов – развитие атрофии костного мозга при действии лучевой энергии. Исходы атрофии: склероз органов, их деформация.

Организация – это замещение участков некроза, воспалительного экссудата и тромбов соединительной тканью, а также их инкапсуляция.

Дисплазия характеризуется нарушением пролиферации и дифференцировки эпителия с развитием клеточной атипии (различная величина и форма клеток, увеличение ядер и их гиперхромия, нарастание числа митозов), нарушением гистоархитектоники (потеря полярности эпителия, его гисто- и органной специфичности). Дисплазию относят к предопухолевым процессам. Выделяют три степени дисплазии. I степень (лёгкая) отличается тенденцией к пролиферации клеток. II степень (умеренная) характеризуется атипией клеток в глубоких слоях эпителия, пролиферация захватывает не более половины толщины эпителиального слоя. III степень (тяжёлая) – нарушение структуры почти всего эпителиального пласта с сохранением комплексности расположения атипичных клеток.

РЕГЕНЕРАЦИЯ

Регенерация – восстановление (возмещение) структурных элементов ткани взамен погибших. В биологическом смысле регенерация представляет собой приспособительный процесс, выработанный в ходе эволюции и присущий всему живому. Регенерация – это восстановление как структуры, так и функции, и её значение – в материальном обеспечении гомеостаза. В большинстве тканей взрослого организма объём популяции тех или иных клеток обусловлен степенью их пролиферации, дифференцировки и гибели. Увеличение числа клеток может быть вызвано либо повышением темпа их пролиферации, либо снижением темпа гибели. Формы регенерации: 1) клеточная , 2) внутриклеточная , 3) смешанная . Клеточная регенерация характеризуется размножением клеток (в виде митотического и амитотического деления). Так, в клетках эпидермиса, костной ткани. Можно выделить две фазы регенерации таких лабильных клеток: а) пролиферации недифференцированных клеток, б) дифференцировки клеток. Внутриклеточная регенерация характеризуется гиперплазией и гипертрофией ультраструктур. Работами акад. Д.С.Саркисова и его учеников доказан универсальный характер этой формы регенерации, свойственный всем органам и тканям и протекающий однотипно. Внутриклеточная регенерация является единственно возможной формой обновления в миокарде, нервных клетках ЦНС. В большинстве тканей регенерация осуществляется смешанным путём.

Виды регенерации: 1) физиологическая, 2) репаративная, 3) патологическая. Физиологическая регенерация обеспечивает функционирование органов и систем в обычных условиях. Патологическая регенерация возникает в тех случаях, когда в результате тех или иных причин имеется извращение регенераторного процесса. Так, вялое заживление ран, метаплазия. Репаративная регенерация (репарация) возникает в ответ на повреждение тканей. Механизмы физиологической и репаративной регенерации едины. Может быть полной и неполной. Полная регенерация, или реституция , характеризуется восстановлением участка повреждения идентичной тканью. При неполной регенерации, или субституции , происходит замещение дефекта соединительной тканью (рубцом). В патологии преобладает субституция. При этом образованию рубца предшествует возникновение и созревание грануляционной ткани. Эта ткань универсальна, репарация в большинстве органов происходит именно с её участием. Началом её образования является активация фибробластов, лимфоцитов, макрофагов, лейкоцитов с выбросом многих факторов роста. В результате образуются новые микрососуды, обеспечивающие процессы метаболизма. Формирующийся в итоге рубец не несёт специфической функции и его образование на месте повреждения является проявлением приспособления организма. В неповреждённой окружающей ткани происходит гиперплазия структур с гипертрофией клеток – регенерационная гипертрофия .

Регенерация протекает различно в зависимости от возраста, питания и состояния обмена веществ, состояния кровообращения, иннервации, кроветворения и свойств тканей (пластичность и детерминизм). Механизмы регуляции: гуморальные, нервно-трофические, иммунологические. Регуляция пролиферации клеток осуществляется с помощью следующих факторов роста: 1. тромбоцитарный (вызывает хемотаксис фибробластов и гладкомышечных клеток, усиливает их пролиферацию), 2. эпидермальный (активирует рост эндотелия, эпителия, фибробластов), 3. фактор роста фибробластов, 4. трансформирующие факторы роста связывают с разными вариантами фиброза, 5. макрофагальные факторы роста (интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли). Факторы роста влияют также на движение, сократимость и дифференцировку клеток. Большую роль играют регулирующие и стимулирующие влияния иммунной системы, с помощью лимфоцитов. Не может быть полноценной регенерации и без регуляции трофики нервной системы. Очень важную роль в регуляции регенерации играет «функциональный запрос», т.е. тот необходимый для жизни уровень функций, который должен быть обеспечен соответствующими морфологическими структурами.

Метаплазия – это переход одного вида ткани в другой, родственный ей вид. Чаще встречается в эпителии или соединительной ткани. В одних случаях метаплазия связана с каким-либо патологическим процессом (так, костеобразование, образование хряща в посттравматических рубцах, очаге туберкулёза; или при хроническом воспалении – в мочевом пузыре переходный эпителий заменяется (переходит) на многослойный плоский, в бронхиальном дереве – на месте мерцательного – появляются островки многослойного плоского и т.д.), других – возникает в процессе число физиологической перестройки тканей, без того, чтобы ей предшествовала потеря тканей (миелоидная метаплазия селезёнки, лимфоузлов при инфекциях, лейкозах). Клиническое значение разнообразное, чаще неблагоприятное. Так, речь идёт о переходе в анаплазию, как предраковое состояние.

Следует отметить неразрывное единство воспалительного и собственно регенераторного (репаративного) компонента в целостной тканевой реакции на повреждение. Воспаление и регенерация разделены условно, все фазы процесса по времени накладываются одна на другую.

РЕГЕНЕРАЦИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ТКАНЕЙ

Регенерация покровного эпителия происходит в два этапа. Первоначально отмечается пролиферация клеток мальпигиева слоя, далее образующиеся клетки покрывают дефект сначала одним слоем, затем клетки размножаются и дифференцируются, и эпителий становится многослойным.

Эпителий слизистых регенерирует за счёт пролиферации клеток зародышевого слоя (крипты и выводные протоки желёз), которые затем дифференцируются.

Регенерация соединительной ткани начинается с пролиферации молодых клеток и новообразования сосудов. Образуется молодая соединительная ткань – грануляционная. Макроскопически – это сочная ярко-красная ткань с зернистой поверхностью, как бы усыпанной крупными гранулами. Микроскопически ткань состоит из множества вертикально расположенных сосудов капиллярного типа, между которыми располагаются клетки как воспалительного процесса (лимфоциты, лейкоциты, эритроциты, нередко эозинофилы), так и регенераторного (эпителиоидные, фибробласты, гистиоциты). По мере созревания ткани меняется её состав: количество лейкоцитов уменьшается, уменьшается и общее количество клеток, но нарастает количество волокнистых структур, происходит перекалибровка сосудов и регрессия большинства капилляров. Созревание грануляционной ткани завершается образованием рубцовой ткани. Грануляционная ткань заполняет не только раневые и язвенные дефекты кожи, но и образуется при повреждении слизистых, организации гематом, тромбов, некрозов, воспалительного экссудата и т.д.

Регенерация мелких сосудов осуществляется двумя путями: аутохтонным разрастанием (формируются щели, которые выстилаются эндотелием) и путём почкования, т.е. пролиферации эндотелия.

Регенерация поперечно-полосатых мышц происходит при сохранении сарколеммы. Идёт регенерация саркоплазмы и её органоидов, клеток-сателлитов.

Регенерация миокарда происходит исключительно в форме внутриклеточного обновления и гиперплазии ультраструктур в неповреждённых мышечных волокнах. В очаге повреждения образуется рубец.

Регенерация кости происходит в три стадии: 1) образование предварительной соединительнотканной мозоли связано с активацией и пролиферацией остеобластов в периосте и эндосте; 2) образование предварительной костной мозоли с хаотически расположенными пластинками новой кости; 3) образование окончательной костной мозоли с упорядоченным расположением костных балок.

Регенерация печени. Печень относится к органам, в которых клеточное обновление протекает медленно. В обычных условиях к делению способны лишь единичные гепатоциты, расположенные вблизи портальных трактов. Участок повреждения (некроза) всегда подвергается рубцеванию. Но в сохранившейся части органа происходит как новообразование клеток, так и гипертрофия гепатоцитов за счёт гиперплазии внутриклеточных структур. Печень обладает очень высокой способностью к репаративной регенерации. После резекции двух третей печени исходная масса её возрастает в 600 раз и восстанавливается через 2 недели.

Регенерация периферического нерва происходит за счёт центрального отрезка, сохраняющего связь с нейронами. Восстановление футляра нервного волокна происходит путём размножения клеток шванновской оболочки, а осевые цилиндры врастают из центрального отрезка. Регенерация нервных волокон завершается их миелинизацией и восстановлением нервных окончаний. В нейронах ЦНС регенерация возможна только внутриклеточная. Смешанная – клеточная и внутриклеточная – регенерация происходит в нейронах вегетативных ганглиев.

Заживление ран. По И.В.Давыдовскому выделяют следующие виды заживления ран: 1) непосредственное закрытие дефекта эпителия – возникает наползание эпителия с краёв на дефект (на слизистых, роговице). 2) под струпом – при небольших дефектах, на поверхности которых возникает подсыхающая корочка (струп) из свернувшейся крови, лимфы. Эпидермис восстанавливается под корочкой, которая отпадает через 3–5 дней. 3) заживление первичным натяжением – происходит в ранах с повреждением не только кожи, но и подлежащей ткани. Края раны ровные. В тканях раны – отёк, гиперемия. Рана заполняется излившейся кровью. На 2–3 сутки появляется грануляционная ткань. К 10–15 суткам она созревает и рана заживает нежным рубчиком. 4) заживление раны вторичным натяжением, или заживление через нагноение. Наблюдается при обширных повреждениях с размозжением тканей, проникновением в рану микробов, инородных тел. В течение 5–6 суток происходит отторжение некротизированных масс, затем в ране развивается грануляционная ткань, которая созревает с образованием рубца.

Современные методы исследования показали, что даже самые тонкие колебания функциональной активности, происходящие как в здоровом организме, так и при его болезнях, сопряжены с соответствующими структурными изменениями. Поэтому сейчас не говорят о функциональных болезнях, функциональных стадиях. Морфологический анализ различных патологических процессов показал, что одной из характерных особенностей процессов компенсации и присопособления является то, что гиперпластические и регенераторные процессы очень часто локализуются не в месте поражения, а рядом с ним. Компенсация нарушенных функций за счёт гиперплазии клеток и внутриклеточных ультраструктур вне очага повреждения создаёт ситуацию, при которой морфологические проявления налицо (некроз, склероз), а клинические признаки её из-за нейтрализации этих изменений неповреждёнными тканями полностью отсутствуют. И чем выше компенсаторные возможности организма, тем дольше сохраняется видимость нормы. Очевидно, что первые клинические признаки болезни очень часто являются сигналом не начала её, а срыва компенсации.
ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ОПУХОЛЕВОГО РОСТА

Определение. Опухолью называется разрастание тканей, не имеющее приспособительного значения. Опухолевые клетки отличаются от нормальных прежде всего снижением чувствительности к регуляторным влияниям. Это свойство опухолевых клеток получило название относительной автономии (самостоятельности). Степень автономии клеток опухоли может быть различной. Разрастание тканей, имеющее приспособительное значение, называется гиперплазией (при этом следует помнить о возможности трансформации гиперпластического процесса в опухолевый).

В отечественной онкопатологии получило широкое распространение определение опухолей, предложенное Л.М.Шабáдом: опухоль – избыточное, некоординированное с организмом патологическое разрастание тканей, ставших атипичными в отношении дифференцировки и роста и передающих эти свойства своим производным.

Терминология. Синонимами понятия опухоль являются следующие термины: новообразование , неоплазма (neoplasma), бластома (blastoma), tumor . Бластомами чаще называют незрелые опухоли. Термин «tumor» обозначает не только опухолевый процесс, но и любую припухлость тканей, в том числе воспалительный отёк. Понятие карцинома (рак ) используется для обозначения незрелых злокачественных эпителиальных опухолей. Термином саркома (греч. «мясистая опухоль») называют некоторые разновидности незрелых злокачественных неэпителиальных опухолей. В международных онкологических классификациях, основанных на английской терминологии, понятие cancer («рак») используется для обозначения любых злокачественных опухолей, а понятие carcinoma («раковая опухоль») – только для эпителиальных злокачественных новообразований.

Эпидемиология.Эпидемиология опухолей – учение об их распространённости. Эпидемиологические данные позволяют судить о причинах и условиях опухолевого роста. Опухоли развиваются у каждого человека (в подавляющем большинстве доброкачественные), у животных и растений, т.е. у всех многоклеточных организмов. Примерно у 1–2% населения на протяжении жизни возникают злокачественные новообразования. Наиболее частой злокачественной опухолью у мужчин в развитых странах является рак лёгкого (кроме США), у женщин – рак молочных желёз.

Строение опухолей. В ткани опухоли выделяют два компонента – паренхиму и строму. Паренхима представляет собой совокупность опухолевых клеток, строма образована волокнистой соединительной тканью с сосудами и нервами, в которой располагаются паренхиматозные элементы опухоли. Строма обеспечивает жизнедеятельность опухолевых клеток. В зависимости от выраженности стромы выделяют два типа опухолей: органоидные (опухоли с выраженной стромой) и гистиоидные (опухоли с невыраженной стромой).

Влияние опухолей на организм. Опухоль, увеличиваясь в размере и достигая при этом определённой величины (различной в разных органах), вызывает сдавление соседних органов

ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА ОПУХОЛЕЙ

К основным свойствам опухолей относятся рост, метастазирование и степень зрелости паренхиматозных элементов опухоли.

Согласно концепции G. T. Williams и W. J. Williams (1983), гранулематозное воспаление является вариантом хронического воспаления, при котором в воспалительном клеточном инфильтрате преобладают производные моноцитов крови: макрофаги, эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки, формирующие ограниченные, компактные скопления - гранулемы.

Таким образом, гранулема - это основной морфологический признак гранулематозного воспаления. B Энциклопедическом словаре медицинских терминов (т. I, с. 311) указано, что «Гранулема - очаг продуктивного воспаления, имеющий вид плотного узелка». Эта характеристика неполная и не совсем точная. Более удачное определение дает D. О. Adams (1983). Он считает, что гранулема представляет собой компактное скопление макрофагов и (или) эпителиоидных клеток, обладающих рядом дополнительных признаков: 1) инфиль- трацией другими лейкоцитами (лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофильными или эозинофильными гранулоцитами); 2) наличием фибробластов и развитием склероза; 3) развитием деструктивных изменений и некроза. C учетом этих представлений, а также данных об этиологических факторах, вызывающих гранулемы , гранулематозное воспаление можно также определить как локальное хроническое воспаление, вызванное нерастворимыми или медленно разрушающимися (персистирующими) раздражителями и сопровождающееся очаговыми скоплениями макрофагов или макрофагов и эпителиоидных клеток с наличием гигантских многоядерных клеток, лимфоцитов и гранулоцитов или без них.

Считалось, что гранулематозное воспаление и образование гранулем обусловлено нерастворимыми или плохо растворимыми соединениями, однако в последние годы показана возможность формирования гранулем в ответ на коллоидные растворы: антигены, сорбированные на гранулах-носителях, иммунные комп.іек- ь сы, гаптены, образовавшие комплексы с белками организма. Гранулематозное воспаление в печени и легких может быть вызвано персистирующей циркуляцией в крови НЬ 5 -антигена вируса гепатита B [Серов В. B., 1984; Лопаткина T. H. и др., 1985]. Важным механизмом при воспроизведении гранулематозного воспаления наряду с инертностью и инородностью вещества является его способность вызывать в организме гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ), т. e. влиять на состояние клеточного иммунитета.

Обобщая материалы литературы по этиологии гранулематозного воспаления, следует выделить эндогенные и экзогенные факторы. K числу эндогенных относятся трудно растворимые продукты повреждения тканей, в первую очередь жировой (например, мыла), а также продукты нарушенного обмена, например, ураты, вызывающие подагру. K числу экзогенных - биологические (бактерии, грибы, простейшие, гельминты и т. д.), органические и неорганические вещества (пыль, аэрозоль, дым и т. д.), в том числе лекарственные средства. Особую группу составляют гранулемы неустановленной этиологии.

По данным G. Williams и W. Williams (1983), существует несколько классификаций, основанных на определенных принципах пато- и морфогенеза.

I. Классификация, основанная на морфологическом принципе.

По структуре гранулем выделяют гранулемы инородных тел и эпителиоидные гранулемы, учитывая наличие или отсутствие эпителиоидных клеток. Однако некоторые гранулемы инородных тел, по-видимому, могут иметь небольшое количество эпителиоидных клеток . Согласно точке зрения D. О. Adams (1983), в эксперименте можно выделить три типа хронической воспалительной макрофагальной реакции на персистирующий раздражитель: 1) хроническое воспаление с диффузной инфильтрацией мононуклеарными фагоцитами; 2) с формированием зрелых макрофагальных гранулем; 3) с формированием эпителиоидно-клеточныX гранулем.

X p о н и ч e с к о e в о с п а л e н и e с д и ф ф у з- н о й и н ф и л ь т p а ц и e й м о н о н у к л e a p н ы м и ф а г о ц и т а м и вызывают: растворимые антигены при наличии гиперчувствительности замедленноготипа (ГЗТ) к ним, частицы угля и кармина, фибрин, тифозные бактерии, частицы сульфата бария в низкой концентрации.

X p о н и ч e с к о e (г p а н у л e м а т о з н о e) в о c- п а л e н и e с ф о p м и p о в а н и e м з p e л ы x м а к- рофагальных гранулем, по данным D. О. Adams (1983), вызывают сульфат бария в высокой концентрации, пластиковые шарики, пластиковые шарики, покрытые антигеном в несенсибилизирующей дозе, полимеры большой молекулярной массы, палочки бруцеллы, каррагинан, оболочки стрептококка.

Хроническое (гранулематозное) вос- п а л e н и e с ф о p м и p о в а н и e м э п и т e л и о и д- н о-к л e т о ч н ы X г p а н у л e м вызывают микробактерии туберкулеза, БЦЖ, пластиковые шарики, покрытые антигеном в сенсибилизирующей дозе, полный адъювант Фрейнда шистосомы в сенсибилизирующей дозе.

B последние годы было показано, что ряд антигенов (органические пыли, термофильные актиномицеты, птичий сывороточный антиген в виде сывороточного альбумина или частиц и экстрактов помета) могут вызывать поражение легких - экзогенный аллергический альвеолит с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем . Типичные эпителиоидно-клеточные гранулемы вызывает окись бериллия. Кроме того, могут возникать эпителиоидно-клеточные гранулемы неизвестной этиологии, например, при саркоидозе.

Рабочая группа экспертов ВОЗ [Котье A., Тюрк Ж. и др., 1974] предлагает выделять инфильтраты с указанием клеточного состава (например, макрофагальные, эпителиоидно-клеточные и т. д.) и гранулемы. Гранулемы подразделяют на: а) гистиоцитарные; б) эпителиоидные малые; в) эпителиоидные большие (туберкулы); г) фиб- робластические; д) гранулемы с центральным некрозом; e) гранулемы с центральным абсцессом.

Такая классификация напоминает классификацию D. О. Adams (1983), однако к ней имеются уточнения: термины «гистиоцитарпые гранулемы» и «гистиоцит» рекомендуется употреблять для характеристики макрофагов определенной локализации (рыхлая соединительная ткань); поэтому термин «зрелая макрофагальная гранулема» более точен.

II. Классификация, основанная на принципе быстроты обмена клеток внутри гранулемы, т. e. на показателях клеточной кинетики. Поскольку персистируюший раздражитель оказывает повреждающее действие на клетки гранулемы, то последние гибнут, а на их место приходят новые. Интенсивность такого обмена отражает токсичность повреждающего фактора.

B связи с быстротой клеточного обмена выделяют быстро и медленно обновляющиеся гранулемы.

Быстро обновляющиеся гранулемы с заменой основной массы клеток в течение 1-2 нед продуцируют очень токсичные вещества, в первую очередь инфекционные агенты. При этом клетки гранулемы быстро погибают и заменяются новыми, так что патогенный продукт, или агент, присутствует в цитоплазме лишь части из них. Нередко такие гранулемы являются эпителиоидно- клеточными, однако к их числу относятся и силико- тические гранулемы, которые не имеют эпителиоидных клеток. При этом приходящие в очаг воспаления моноциты в процессе дифференцировки могут один раз делиться, что позволяет оценить интенсивность притока клеток в гранулему по интенсивности клеточного деления. Отмечены две закономерности: 1) приток клеток соответствует гибели, т. e. отражает кругооборот клеток в гранулеме; 2) при медленном обновлении клеток в гранулеме большинство макрофагов содержит в цитоплазме чужеродный материал; при быстром обновлении клеток только часть макрофагов содержит указанный материал. Приведенная классификация применима к гранулемам вокруг инородных тел.

Так, при введении каррагинана формируются медленно обновляющиеся гранулемы. При импульсной метке такой гранулемы тимидином- 3 Н индекс мечения составляет 0,1-0,4 %. B то же время, по данным W. L. Epstein (1980), гранулемы, вызванные парафиновым маслом или полным адъювантом Фрейнда, относятся к быстро обновляющимся: при импульсной метке тимидином- 3 Н индекс мечения составляет 3-4 %. Промежуточное положение по скорости обновления клеток занимают гранулемы, вызванные металлами, не вызывающими аллергии.

Следует отметить, что для определения этиологии гранулем вокруг инородных тел можно использовать специальные методы исследования: фазовоконтрастную микроскопию, поляризационный анализ, электронную микроскопию (рентгеноструктурный анализ материала, содержащегося в фаголизосомах макрофагов). W. L. Epstein и соавт. (1960), вызывавшие образование гранулем вокруг инородных тел коллоидными растворами, установили, что они могут иметь две формы: коллоидную и корпускулярную. Обе формы гранулем различаются по структуре. При коллоидной форме макрофаги лежат более плотно, могут иметь вид эпителиальных клеток с пенистой или нечеткой структурой цитоплазмы; такие гранулемы имеют сходство с гранулемами, возникшими в результате ГЗТ к антигенам.

III. Классификация, основанная на принципе наличия или отсутствия иммунных комплексов при формировании гранулемы. По этому признаку К. Warren (1976) все виды гранулематозного воспаления подразделяют на иммунное и неиммунное. K иммунному гранулематозному воспалению относятся клеточно-опосредованные иммунные гранулемы, в частности вызванные яйцами Schistosoma mansoni, и антительно-опосредо- ванные, обусловленные Schistosoma japonice.

K числу неиммунных гранулем относится большинство гранулем, образующихся вокруг инородных тел, которые K- Warren подразделяет на неактивные и активные. Первые вызываются пластмассовыми гранулами, бетонитом, вторые - частицами двуокиси кремния, оболочкой стрептококка. W. L. Epstein (1980) обозначает активные неиммунные гранулемы как цитотоксические, а неактивные - как доброкачественные. B то же время следует подчеркнуть, что антительно-опосредованные механизмы формирования гранулем до конца не расшифрованы. По-видимому, они включают поглощение макрофагами иммунных комплексов с последующей активацией указанных клеток, а также лимфоцитопосредованных регулярных механизмов.

IV. Классификация, основанная на диагностической ценности (специфичности) клеточного состава гранулем. По этому признаку ряд авторов предлагают выделять специфическое и неспецифическое гранулематозное воспаление. Мы отрицательно относимся к такому предложению. Считаем нужным отмстить, что каждая отдельно взятая гранулема при любой гранулематозной болезни приобретает некоторые структурно-клеточные особенности, выраженные, однако, не в такой степени, чтобы ими руководствоваться при морфологической диагностике, т. e. признавать их специфическими. Bo всех работах последних лет о гранулемах при гранулематозных болезнях и в первую очередь инфекционных гранулемах подчеркивается, что

для установления этиологии указанных болезней, что крайне важно для клиники, помимо морфологических методов при изучении биоптата, например лимфатических узлов, необходимы иммуноцитохимические и бактериоскопические (окраска бактерий в срезах), а также бактериологические (посевы) и серологические исследования. При неинфекционных гранулемах необ-. ходимы спектрографические, минералогические и другие специальные методы исследования для установления этиологии гранулематозной болезни. Формирование гранулемы и ее клеточный состав можно определить по биологическим особенностям возбудителя. Так, на модели экспериментального бруцеллеза показано, что переход основной видовой S-формы бруцелл B R-форму дает при заражении развитие редуцированных гранулем, не достигающих стадии эпителиоидной гранулемы [Кононов A. B., Зиновьев A. C., 1984].

Аналогичные наблюдения получены при экспериментальном заражении L-формами туберкулезных микобактерий [Земскова 3. C., Дорожкова К. P., 1984]. Имеются данные о генетическом контроле гранулематозного иммунного ответа. Можно полагать, что проблема реактивности при гранулематозных болезнях выходит за пределы изучения только клеточных реакций и тесно смыкается с генетикой.

Кроме представленной выше классификации гранулем, предложены и другие. Так, в настоящее время сделана попытка выделить смешанные гранулемы . Под такими гранулемами понимают очаговые скопления клеток, производных моноцитов, сочетающиеся со скоплениями нейтрофильных, эозинофильных гранулоцитов, с развитием нагноения.

Смешанныевоспалительные гранулемы: 1) североамериканский бластомикоз; 2) южноамериканский бластомикоз (паракокцидиоидоз); 3) хромомикоз; 4) крипто- коккоз; 5) кокцидиоидомикоз; 6) споротрихоз; 7) гранулема купающихся в бассейне (Swimming pool гранулема); 8) первичный инокуляционный туберкулез; 9) гранулема языка; 10) прототекоз.

Такого рода гранулематозные поражения характерны для микозов: для таких поражений характерно сочетание реакции типа «гранулемы инородных тел» с гиперчувствительными эпителиоидными гранулемами. B этом плане термин «смешанные» гранулемы оправдан.

Однако D. О. Adams (1983) подчеркнул возможность.инфильтрации гранулоцитами как дополнительный признак, несущественный для выделения гранулемы как процесса sui generis.

B докладе комиссии экспертов ВОЗ [Котье A., Тюрк Ж- и др., 1974] при характеристике гранулематозного воспаления указывается на возможность формирования некроза и абсцесса, что позволяет охарактеризовать достаточно полно особенности гранулемы, не прибегая к новому термину.

B работе J. Michalany и N. S. Michalany (1984) изложены концепция «полярных гранулем». B основу классификации «полярных гранулем» наряду с клеточной структурой положен принцип активности и завершенности фагоцитоза, с одной стороны, и этиологического агента, с другой. Выделяют два типа «полярных» гранулем, которые существуют при проказе. Первый тип - туберкулоидная. Для нее характерно небольшое количество или отсутствие инфекта в гранулеме, что связано с эффективным фагоцитозом. Второй тип - нетубер- кулоидная, характеризующаяся большим количеством бактерий вследствие неполного фагоцитоза. B последнем случае могут быть гигантоклеточные гранулемы и гранулемы с «персистирующими макрофагами», которые не способны убить возбудитель и накапливают его в цитоплазме, т. e. могут быть «средой» для развития этиологического фактора. Авторы выделяют также био- полярные или интерполярные гранулемы, когда имеются оба типа полярных гранулем в процессе развития одного и того же заболевания.

Приведенные материалы показывают, что гранулематозное воспаление - сложный и многоплановый общепатологический процесс, при классификации которого вряд ли можно ограничиться лишь каким-то одним принципом. Именно поэтому были попытки дать комбинированную классификацию гранулематозного воспаления. B качестве примера приведем классификацию гранулематозных воспалительных процессов в желудочно-кишечном тракте, предложенную К. Warren (1976). Автор выделил три группы таких поражений: 1) инфекционные гранулемы; 2) гранулемы инородных тел; 3) гранулемы неизвестной этиологии. K инфекционным гранулемам желудочно-кишечного тракта К. Warren отнес туберкулез, сифилис, актиномикоз, южноамериканский бластомикоз, гистоплазмоз, амебиаз, шистосомоз и др.

K гранулемам инородных тел K- Warren (1976) отнес крахмальные и тальковые гранулемы, шовные гранулемы, гранулемы, вызванные жирами, барием, ртутью. K гранулемам неизвестной этиологии принадлежат регионарный энтерит, саркоидоз, гранулематозный гастрит, эозинофильная гранулема, аллергические гранулемы, первичный биллиарный цирроз печени.

Мы полагаем, что наиболее рациональна классификация гранулем, наблюдаемых при гранулематозных болезнях, составленная с учетом этиологии и патогенеза, которая нами разработана на основании наблюдений и данных литературы. Классификация, или, вернее, систематика гранулем, состоит из трех частей: А - по этиологии; Б - по морфологии; B - по патогенезу. По этиологии гранулемы подразделяются на четыре группы. Этиология части гранулем не выяснена. Гранулематозные болезни этой группы имеют описательно-морфологическое обозначение (например, саркоидоз) или обозначаются по фамилии автора, описавшего данное заболевание (например, гранулематоз Вегенера). Гранулемы, выделяемые по механизму их возникновения, подразделяются на две группы: 1-я - иммунные (гиперчувствительные) гранулемы с четырьмя подвидами в зависимости от характера иммунопатологического механизма, лежащего в их основе; 2-я - неиммунные гранулемы с двумя подвидами в зависимости от этиологии, характера воздействия да ткань патогенного фактора и неучастия иммунных механизмов. Эту группу составляют гранулемы, наблюдаемые при острых инфекциях (токсико-инфекци- онные, по нашей классификации) и большинство гранулем вокруг инородных тел как эндогенных, так и экзогенных (неиммунные гранулемы токсические по нашей классификации).

B то же время следует указать, что в условиях практической работы патологоанатома изучение гранулематозного воспаления начинается с макроскопического и микроскопического (гистологического) описания. При макроскопическом описании важно оценить возможность гранулематозного воспаления, а также размеры и топографию очагов поражения, распространенность по органам и внутри органа. При гистологическом исследовании желательно руководствоваться определенной классификацией гранулем по их морфологии.

Мы предлагаем следующую классификацию-схему гистологического описания микропрепаратов при грану-

А. Этиология

Гранулемы установленной этиологии. Гранулемы инфекционные.

Гранулемы неинфекционные.

Пылевые гранулемы (пыли неорганические). Пылевые гранулемы (пыли органические). Гранулемы медикаментозные.

Гранулемы вокруг инородных тел.

Гранулемы вокруг экзогенных инородных тел. Гранулемы вокруг эндогенных инородных тел. Гранулемы неустановленной этиологии

Б. Гистология

Зрелые макрофагальные гранулемы с указанием размеров.

Без гигантских многоядерных клеток.

Без эпителиоидных клеток.

C гигантскими многоядерными клетками (дать тип этих клеток и соотношение различных типов).

C небольшим числом эпителиальных клеток.

C наличием инородных частиц (дать характеристику расположения частиц: внеклеточно, внутриклеточно, какой процент клеток содержат частицы, охарактеризовать по возможности химический состав частиц: гемо- сидерин, уголь, кремний и т. д.).

Эпителиоидно-клеточные гранулемы с указанием размеров (малые и большие, или туберкулы).

C гигантскими многоядерными клетками (тип клеток, количественная оценка соотношения типов и общего числа).

C фиброзными изменениями.

C некрозом в центре.

C казеозным некрозом C фибриноидным некрозом.

C нагноением в центре.

В. Патогенез

Иммунные гиперчувствительные гранулемы.

Иммунные гранулемы, возникающие на основе гранулематозной гиперчувствительности (ГГ) и гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) с преобладанием в структуре гранулем эпителиоидных клеток.

Гранулемы с установленным антигеном.

Гранулемы с неустановленным антигеном.

Иммунные гранулемы, возникающие в результате гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ) с образованием циркулирующих иммунных комплексов, поражением сосудов (капилляры, артерии, вены), повышением сосудисто-тканевой проницаемости, развитием гранулематозно-некротических васкулитов (антиген в большинстве случаев не устанавливается).

Иммунные гранулемы смешанного тииа.

B.1.3.1. Гранулемы с установленным антигеном, инфекционноаллергические.

В.1.3.2. Гранулемы с неустановленным антигеном.

B.1.4. Иммунные гранулемы при лекарственной гиперчувствительности, иммуноаллергические.

B.2. Неиммунные гранулемы, участие иммунных механизмов при образовании которых не доказано.

B.2.l. Неиммунные гранулемы инфекционно-токсические, возникающие при острых инфекционных заболеваниях.

B.2.2. Неиммунные гранулемы токсические (большинство как экзогенных, так и эндогенных гранулем, образующихся вокруг инородных тел).

лематозном воспалении [Струков А. И., Каѵфман О. Я., 1985].

Кроме того, для каждой формы гранулемы желательно указать стадию процесса (молодая, зрелая, находящаяся в стадии некроза), а также дать характеристику васкуляризации и состояние кровеносных и лимфатических сосудов в гранулеме и вокруг нее. При иммуномор- фологическом исследовании гранулемы наряду с констатацией наличия или отсутствия фиксации иммуноглобулинов с характеристикой типа и комплемента, что важно для выявления механизмов гранулемообразования, желательно использовать моноспецифические сыворотки к различным возбудителям, а также к поверхностным антигенам лимфоцитов, макрофагов, эпителиоидных клеток для характеристики клеточной организации гранулемы.

Первая группа гранулем обозначена как «Зрелые макрофагальные гранулемы» (рис. 1, 2). Как правило, это неинфекционные, неиммунные гранулемы, связанные с внедрением во внутреннюю среду организма нерастворимых или мало растворимых частиц: неорганических и органических: силикат, тальк, уголь, нерастворимые минеральные вещества, масла. Источником таких гранулем могут быть и эндогенные продукты: кератин, волосы, жир, кристаллы мочевой кислоты . B частности, инородные частицы могут проникать в ткани при разрыве дермоидных кист. Описаны случаи гранулематозного перитонита, вызванного творожистой смазкой кожи плода при спонтанном разрыве плодных оболочек у беременных .

Инородный раздражитель может быть корпускулярным или коллоидным. B коллоидной гранулеме клетки лежат дисперсно и концентрируются вокруг крупных инородных частиц. Кроме того, инородный материал обнаруживается в макрофагах или гигантских многоядерных клетках. Особое значение имеет то обстоятельство,

Рис. 1. Макрофагальная гранулема стенки желчного пузыря с единичными многоядерными клетками. Операционный материал. Окраска гематоксилином и эозином. X 150.

что коллоидные гранулемы могут вызываться липидами, мылами, липополисахаридами.

Корпускулярные гранулемы более изучены. B эксперименте они возникали при воздействии пластмассовыми и другими шариками и частицами: бентонитом, ce- фарозой, полиакриламидом, латексом, некоторыми металлическими частицами,.например цирконием. Нередко такие гранулемы образуются вокруг шовного материала "(рис. 3), иногда вокруг скопления трудно рассасывающегося лекарственного препарата, например антибиотика.

Из классификации следует, что в некоторых зрелых макрофагальных гранулемах (редко) не содержится гигантских многоядерных клеток, в других (чаще) такие клетки имеются. He наблюдается гигантских многоядерных клеток в «пылевых» гранулемах легких. S. Y. Vaz и S. С. Costa (1983) описали реакцию стенки прямой кишки на введенный при рентгенологическом исследовании сульфат бария: макроскопически имелось желтовато-белое пятно на стенке прямой кишки, а в подслизистом слое обнаружены в виде скоплений макрофаги, содержащие в цитоплазме гранулы, аналогичные гранулам сульфата бария. R. Camproden и соавт. (1984) описали цероидную

Рис. 2. Макрофагальная гранулема в легких. Электроннограмма. Видны макрофаги разной степени зрелости. X3 000 (препарат О. О. Орехова).

гранулему стенки желчного пузыря, состоящую из макрофагов («гистиоцитов», по терминологии авторов). B цитоплазме макрофагов имелся зеленовато-бурый пигмент в виде зерен, который идентифицирован как цероид.

Чаще, однако, в зрелой макрофагальной гранулеме могут присутствовать гигантские многоядерные клетки. Выявление гигантских многоядерных клеток не может служить основанием для установления диагноза «гра- цулемы инородных тел». Как показывает анализ данных литературы , термин «гранулема инородных тел» употребляется и употреблялся как показатель реакции на инородное тело независимо от характера структуры грнну- лемы. Так, С. Thomas и I Ruschoff (1984) относят к «гранулемам инородных тел» так называемые бериллие- вые гранулемы, которые, по мнению авторов, трудно отличить от саркоидных или туберкулезных. To же самое можно сказать об эпителиоидных гранулемах, связанных с применением дезодорантов, содержащих лактат циркония .

Другие исследователи, например W. L. Epstein (1980), изучавшие «гранулемы инородных тел», в основу определения такого типа гранулем ставят иммунные ме-

Рис. 3. Гранулема вокруг инородного тела - шовного материала. Окраска гематоксилином и эозином. Xl50.

ханизмы процесса. Согласно определению W. L. Epstein (1980), гранулема инородных тел является неиммунной реакцией мононуклеарных фагоцитов на нерастворимый эндогенный или экзогенный стимул. При этом по ходу воспаления, по мнению W. L. Epstein, могут включаться и иммунные механизмы. W. L. Epstein выделяет по характеру действия патогенного агента на ткани доброкачественные (медленно обновляющиеся) формы гранулем типа татуировочных и цитотоксические (типа силикотических) -см. классификацию К. Warren(1976). Совершенно очевидно, что гранулемы инородных тел в определений W. L. Epstein (1980) аналогичны «зрелым макрофагальным гранулемам» по D. О. Adams (1983). Мы рекомендуем использовать последний термин для устранения двоякого смысла названия «гранулема инородных тел». По данным W. L. Epstein (1980), в первый момент реакция на инородное тело носит характер острого воспаления с миграцией не только мФюнуклеаров, но и нейтрофильных гранулоцитов. Однако к концу суток в клеточном инфильтрате уже преобладают моноциты крови, быстро дифференцирующие в макрофаги. Через

Рис. 4. Эиителиоидно-клеточная гранулема саркоидного типа с двумя гигантскими многоядерными клетками Пирогова-Лангханса. Окраска ro\ia!·"Ki"H.iином и мнимом. XloO (препарат О. О. Орехова).

32 ч выявляются признаки слияния макрофагов и формирования гигантских клеток.

Э п и т e л и о и д н о - к л e т о ч н ы e гранулемы бывают двух типов: 1) неказеофицирующиеся саркоидного типа (рис. 4) и 2) эпителиоидно-клеточные с казеозным некрозом (рис. 5). B качестве примера двух типов гранулем приведем гранулемы кожи :

1. Саркоидоз.

2. Туберкулез: а) первичный туберкулез кожи; б) вторичный ино- куляционный туберкулез кожи; в) вульгарная волчанка; г) ver-

rucosa cutis; д) скрофулодерма; e) туберкулиды.

3. Туберкулоидная лепра.

4. Третичный сифилис.

5. Циркониевая гранулема.

6. Бериллиевая гранулема.

7 рту ХНая гранулема.

8. Lichen nitidus.

По данным О. А. Уваровой и соавт. (1982), основанным на анализе материалов литературы и собственных исследований, саркоидная гранулема состоит из двух четко очерченных зон, разделенных пластом из фибро-

Рио. 5. Эпителиоидно-клеточная гранулема о казеозным некрозом в ^центре. Окраска гематоксилином н ѳознном X250

бластов. Центральная зона образована в основном эпи- телиоидными клетками с небольшой примесью зрелых макрофагов, лимфоцитов и гигантских многоядерных клеток. B периферической зоне клеточный состав многообразнее: макрофаги выявляются одновременно с лимфоцитами, плазматическими клетками и фибробластами. Как показывают современные данные, лимфоциты, располагающиеся по периферии эпителиоидно-клеточного центра, играют важную роль в развитии очага воспаления. H. Cain и В. Kraus (1982) показали, что центр гранулемы в основном составляют эпителиоидные клетки, макрофаги, не содержащие фагосом, контактирующие с лимфоцитами. Периферическая часть гранулем состоит в основном из больших макрофагов с множеством фагосом, темных эпителиоидных клеток, некротических элементов и других клеток. По-видимому, наружная зона выполняет переходную функцию. Большинство «пришлых» М(ліоцитов содержит два ядра, чіо. вероятно, обуславливается нарушением в расхождении веретен деления при митозе, которое следует за повреждением клетки.

Основной клеточный тип эпителиоидно-клеточных

гранулем саркоидного типа - эпителиоидная клетка. Наряду с ранее охарактеризованными типами клеток выделяют в саркоидной гранулеме гипертрофированные и атрофированные зпителиоидные клетки . Гипертрофированные клетки встречаются в центре свежих гранулем [Уварова О. А. и др., 1982], атрофированные - по наружной границе старых гранулем. B гипертрофированных эпителиоидных клетках хорошо развиты эндоплазматическая гранулярная сеть, пластинчатый комплекс, большое количество митохондрий и лизосом, дающих активную реакцию на кислую фосфатазу. B атрофированных эпителиоидных клетках уменьшается количество клеточных органелл.

Гигантские многоядерные клетки в саркоидных гранулемах имеют структуру, соответствующую клеткам Пирогова - Лангханса и гигантским клеткам инородных тел. B цитоплазме гигантских многоядерных клеток и в эпителиоидных клетках встречаются особые включения (астероидные тельца, тельца Шаумана). Иногда в центре гранулемы может определяться зона фибриноидного некроза. Гиалинизация эпителиоидных саркоидных гранулем, по данным W. Gusek (1982), является частным случаем параамилоидоза.

Гигантские многоядерные клетки типа Пирогова - Лангханса под влиянием центриолей и цитоскелета имеют центральную организацию . B этих клетках имеются фагоцитирующий нолюс, большой многополюсный компактный клеточный центр и ядер- ный полюс. Внутреннее строение слабо окрашиваемых гигантских клеток является показателем их функциональной активности. Напротив, интенсивно окрашенные ги- .гантские клетки авторы считают «истощенными», находящимися на пути к возможному коагуляционному некрозу. Клеточные контакты в гранулемах, например, между макрофагами, имеют вид десмосомоподобных соединений. Предполагается, что их функция - фиксация и участие в передаче информации. Эпителиоидные клетки характеризуются наличием постоянного секреторного аппарата, а также крупной центросферы с многочисленными радиально расположенными диктиосомами пластинчатого комплекса (аппарата Гольджи) .

Эпителиоидно-клеточная гранулема с казеозным некрозом характерна для туберкулеза. Такая гранулема называется «туберкула» (бугорок) [Давыдовский И. B., 1956]. B бугорке главную массу клеток составляют эпи- телиоидные клетки. По периферии бугорка располагаются лимфоциты, а в центре 1-2 гигантские многоядерные клетки типа клеток Пирогова - Лангханса. Часто на высоте пролиферации центр бугорка подвергается казеозному некрозу. Сходную структуру имеют и БЦЖ-грану- лемы . Основу гранулемы также составляют эпителиоидные клетки. При заражении животных живыми БЦЖ эпителиоидные клетки гранулемы содержат много лизосом и отличаются высокой активностью лизосомальных ферментов - кислых гидролаз, тогда как при индукции гранулем внутривенным введением убитых БЦЖ таких структур и ферментов мало. Важным показателем зрелости и функциональной активности эпителиоидных клеток является бета-галактозидаза. Большое количество этого фермента в клетках коррелирует с малым количеством неповрежденных БЦЖ в эпителиоидных клетках. По данным I. L Turk и соавт. (1980), БЦЖ-гранулема интенсивно формируется на 2-й неделе после заражения, когда наблюдается пик клеточной инфильтрации и интенсивная дифференцировка макрофагов в эпителиоидные клетки. Казеозный некроз формируется позже (в лимфатических узлах на 10-й неделе после заражения). Однако, по данным О. О. Орехова (1986), в первые дни после внутривенного введения убитых БЦЖ сенсибилизированным крысам возникал пневмонит с большим количеством моноцитов и макрофагов во внутриальвеолярном экссудате, к концу 2-й недели формировались эпителиоидно-клеточные гранулемы с казеозным некрозом в центре некоторых из них, а на 4-6-й неделе были видны зрелые, четко очерченные гранулемы.

При сравнении структуры зрелых макрофагальных гранулем, возникающих под воздействием неиммунных механизмов, и эпителиоидно-клеточных гранулем, в основе которых лежат иммунопатологические механизмы, отмечается клеточная группировка лимфоцитов в эпите- лиоидной гранулеме, отражающая регуляторную роль этих клеток в формировании иммунных гранулем.

B неиммунных гранулемах, в том числе в гранулемах, образующихся вокруг инородных тел (без участия иммунных механизмов), лимфоциты и плазматические клетки присутствуют в небольшом количестве.

Наличие лимфоцитов в эпителиоидно-клеточных гранулемах обоих типов - саркоидных и с казеозным некрозом - не только характерно, но и отражает сложные регуляторные взаимодействия между классами и различными субпопуляциями этих клеток. Так, по данным В. В. Mishra и соавт. (1983), J. J. van den Oord и соавт. (1984), имеются определенные закономерности в распределении различных субпопуляций Т-лимфоцитов внутри эпителиоидно-клеточных гранулем как при cap- коидозе, так и при туберкулезе. B центре гранулемы располагаются эпителиоидные клетки, несущие на своей поверхности 0KM1 + и OKlA+ антигены и многоядерные гигантские клетки; вместе с ними в небольшом количествесодержатся Т-лймфоциты-хелперы |OKT4 +) и в значительном количестве Т-лимфоциты-супрессоры с цитотоксическими свойствами (OKT8+). В-лимфоциты отсутствовали в центре гранулемы, но формировали покрышку по ее периферии и несли на своей поверхности преимущественно или только лишь igD. Между этой покрышкой и центром гранулемы располагались в виде кольца OKT8+ (супрессоры) Т-лимфоциты.

Представленные материалы позволяют поставить вопрос о различиях в регулирующих механизмах неиммунных и иммунных гранулем. Как считает W. L. Epstein (1980), при образовании неиммунных гранулем вокруг инородных тел преобладают механизмы ауторегуляции за счет биологически активных веществ, прежде всего простагландинов, синтезируемых макрофагами гранулемы, а также других производных арахидоновой кислоты.

Экспериментальное изучение этого вопроса проведено на разных моделях, в частности на модели каррагинано- вой гранулемы. Было показано, что в гомогенате такой гранулемы имеется низкая продукция PgE и PgF и ферментов, участвующих в метаболизме простагландинов (Chang W. С. et al., 1976]. B то же время отмечалось повышение продукции тромбоксана Bo и б-кето-PgFo. Содержание последнего было более повышено в раннем периоде гранулемообразования, тогда как продукция тромбоксана B 2 увеличивалась на 9-13-е сутки. B то же время при изучении каррагинановой гранулемы в других экспериментах на 8-12-е сутки гранулемообразования было обнаружено достоверное повышение содержания PgF 2 , а также большое количество продуктов метаболизма арахидоновой кислоты. Однако независимо от выявленных фактов несомненна важная роль биологически активных веществ в морфогенезе неиммунных гранулем. Б некоторых ситуациях в опытах с введением производных арахидоно- вой кислоты, в частности простагландинов, животным, у которых ранее была воспроизведена каррагинановая гранулема, наблюдалось увеличение числа клеток и массы такой гранулемы (действие PgF), однако в других случаях такого эффекта не было или, наоборот, обнаруживалось уменьшение массы гранулемы.

Важное значение в образовании неиммунных гранулем имеют также производные калликреин-кининовой системы и системы свертывания крови и фибринолиза.

Большую роль в механизмах гранулематозного воспаления при неиммунных, так же как при иммунных гранулемах, играют нейтральные и кислые (лизосомные) протеазы макрофагов. При характеристике этого типа клеток мы указывали, что макрофаги секретируют ряд ферментов с оптимумом действия в нейтральной среде: активатор плазминогена, коллагеназу, эластазу, ангиотензин- конвертирующий фермент, аргиназу. Крометого, макрофаги способны выделять и лизосомные ферменты, «работающие» при кислом pH среды: эстеразы, кислые гидролазы и др. Эти ферменты не только повреждают и расщепляют тканевые структуры, но и вызывают образование веществ, являющихся хемоаттрактантами для макрофагов. Наконец, макрофаги способны продуцировать перекисные соединения, которые обладают бактерицидной активностью, а также могут повреждать тканевые структуры.

Продукты тканевого повреждения могут быть источником антигенного раздражения и включать иммунные механизмы гранулемообразования. Наконец, макрофаги секретируют особый класс биологически активных веществ - монокины. B образовании эпителио- идных гранулем важную роль играют механизмы клеточно-опосредованного иммунитета, в частности механизмы ГЗТ.

Роль ГЗТ четко можно проследить при сравнении морфологических изменений при туберкулоидной п лепрома- тозной формах проказы . При туберкулоидной форме лепры имеются эпителиоидные гранулемы с небольшим количеством бактерий, при этом отмечается высокая реактивность больных на внутрикожное введение убитых M. leprae: формируется через 2

3 нед эпителиоидная гранулема (реакция Митсуда лепроминтест, показатель ГЗТ). При лепроматозной лепре имеются распространенные инфильтраты, состоящие из

недифференцированных макрофагов с пенистой цитоплазмой и Оолыпп.м количеством бактерий. Тест на убитые M. Ieprae отрицательный.

Значение ГЗТ к агентам, вызывающим гранулематозное воспаление, в морфогенезе эпителиоидных гранулем подчеркнули D. О. Adams (1976) и D. L. Boros (1978). ГЗТ, по данным D. О. Adams (1983), играет роль в развитии большинства эпителиоидных гранулем, однако не является достаточным и обязательным фактором для образования таких гранулем. Тем не менее гранулематозный ответ на корпускулярные агенты резко усиливается и ускоряется при наличии ГЗТ .

Как известно, механизмы ГЗТ неразрывно связаны с функцией «сенсибилизированных» к определенному антигену лимфоцитов. Как оказалось, такие клетки (Т-лимфоциты) секретируют большой спектр биологически активных веществ - лимфокинов, которые оказывают разнообразные регуляторные влияния на лейкоциты, в том числе на макрофаги (табл. 1). Этот механизм является крайне важным при формировании эпителиоидных гранулем , хотя способность к образованию последних имеется и у тимэктомированных мышей.

T а б л и ц а 1. Лимфокины, действующие на мононуклеарные фагоциты [Фрейдлин И. C., 1984]

П p и м e ч а н и e. МИФ, кроме ингибиции миграции макрофагов, вызывает агрегацию макрофагов, стимулирует адгезию и распластывание указанных клеток, слияние макрофагов в гигантские многоядерные клетки; МАФ, кроме активации макрофагов, усиливает микробііцм.июсп. н цнтотокснчмоси> макрофагов, повышает фагоцитарную и переваривающую активность этих клеток.

Как видно из табл. 1, лимфокины способны обеспечить основные условия формирования гранулемы, которые, пО мнению D. О. Adarns (1983), заключаются в: 1) дифференцированном накоплении в очаге воспаления макрофагов под влиянием специфических хемоаттрактантов; 2) дифференцированной персистенции такого аттрактан- та при наличии в очаге накопления специфических ингибиторов хемотаксиса; 3) организации клеточноспециализированного тканевого окружения. B то же время сами макрофаги, активированные патогенным агентом, или иммунными комплексами, или продуктами повреждениятканей, или нейтрофильными гранулоцитами, могут обеспечить реализацию указанных реакций, что и подтверждают опыты с тимэктомированными животными.

Наиболее важное значение при формировании гранулемы имеет фактор, ингибирующий миграцию макрофагов (МИФ), а также фактор, активирующий миграцию макрофагов(МАФ) [Фрейдлин И. C., 1984; Mishels E. et al., 1983; David J. R. et al., 1983], интерлейкины . Факторы, продуцируемые Т-лимфоцитами, обусловливают «остановку» (накопление) макрофагов в очаге гранулематозного воспаления, куда они привлекаются под действием самого раздражителя или хемо- таксического фактора (ХФ), продуцируемого лимфоцитами, агрегацию этих клеток, слияние их с образованием гигантских многоядерных клеток, активацию макрофагов с усилением их микробоцидной и цитотоксической функции. Интерлейкины в свою очередь служатдля регуляторных воздействий на лимфоциты. Так, интерлейкин-1 (ИЛ-1) является монокином, он продуцируется клетками СФМ и является регулирующим сигналом для Т-лимфоцитов - хелперов . Последние выделяют интерлейкин-2 (ИЛ-2), регулирующий дифференцировку естественных клеток-киллеров . Значение указанных факторов в формировании гранулематозного иммунного воспаления было продемонстрировано в работе K- Kobayashi и соавт. (1985). Авторы внутритрахеально вводили живые БЦЖ мышам двух линий: одной, дающей выраженное образование эпителиоидных гранулем, другой - дающей низкий гранулематозный ответ. B гранулемах, образующихся в легких мышей «сильно отвечающей» линии, обнаружены в высокой концентрации фактор, ингибирующий миграцию

макрофагов, и ИЛ-1. Параллельно с увеличением концентрации этих цитокинов отмечено нарастание супрессии клеточно-опосредованного иммунитета к специфическому антигену.

Регулирующая функция лимфоцитов и выделяемых ими лимфокинов важна на всех стадиях процесса, в особенности для поддержания структуры гранулемы и выполнения последней своей защитной роли. Эта роль хорошо прослежена в работах по туберкулезу, лепре, гистоплазмозу . При наличии дефекта в формировании гранулем происходит быстрая генерализация процесса с выявлением большого количества возбудителей в пораженных тканях. Было показано также, что у мышей с истощением системы Т-лимфоцитов и нарушением гранулемообразования при заражении шистосомозом вокругяиц в печени развиваются обширные очаги некроза без заметной клеточной реакции , тяжелые некротические поражения паренхимы печени при шистосомозе имеются и у тимэктомированных мышей . Установлено, что мыши с нарушением функции Т-лимфоцитов и поврежденной способностью давать гранулематозный воспалительный ответ имеют повышенную восприимчивость к БЦЖ .

Гранулематозное воспаление, хотя и является формой хронического воспаления, но как всякое воспаление протекает как циклическая реакция. Возможны следующие исходы (осложнения) гранулематозного воспаления: 1) рассасывание клеточного инфильтрата; 2) сухой (казеозный) или влажный некроз с образованием дефекта тканей; 3) нагноение в гранулеме с образованием абсцес- са; 4) фиброзное превращение гранулемы с образованием фиброзного узелка или рубца; 5) рост гранулемы иногда с формированием псевдоопухоли.

Остановимся кратно на каждом процессе.

1. Полное рассасывание клеточных элементов гранулемы, по-видимому, возможно при малой токсичности патогенного агента и удалении его в ранне^периоде образования гранулемы. Чаще, однако, происходит формирование очага склероза с последующим ремоделированием рубчика [Серов В. B., Шехтер А. Б., 1981].

2. Некроз в гранулеме особенно характерен для туберкулезной гранулемы, однако встречается и при других инфекционных гранулемах. При этом в процессе некроза участвуют не только протеолитические ферменты, выделяемые нейтрофильными лейкоцитами и макрофагами, но и сам повреждающий агент, оказывающий токсическое действие, которое может усиливаться вследствие ГЗТ и сенсибилизации клеток гранулемы. Поэтому при микобактериальных и бериллиевых гранулемах может происходить интенсивная гибель макрофагов, что и определяет так называемую быструю обновля- емость клеток в гранулеме.

B развитии некроза важную роль играют антительные (иммунокомплексные механизмы). Так, при ГЗТ в гранулемах, вызванных внутривенным введением сенсибилизированным крысам убитых БЦЖ, О. О. Орехов и соавт. (1985) отметили фиксацию иммунных комплексов в стенке венул с развитием продуктивного венулита и артериолита и облитерацией просвета сосудов, т. e. изменения, близкие к феномену Артюса.

Иммунные комплексы могут захватываться также макрофагами гранулемы, что вызывает повреждение структуры гранулемы [Орехов О. О. и др., 1985].

3. Нагноение в гранулеме очень характерно для грибковых поражений. Следует отметить, что нейтрофилы встречаются в большинстве гранулем. При этом на ранней стадииформированиягранулемы (первыечасы) нейтрофилы преобладают в экссудате, лишь затем возрастает число моноцитов и макрофагов. Появление нейтрофил-.лых гранулоцитов, как и макрофагов, определяется хемотаксическими свойствами агента, при этом нсптрофильиые гранулоциты, как более подвижные клетки, первыми успевают в очаг повреждения. Однако в дальнейшем изменения в очаге воспаления определяются специфичностью действия хемоаттрактантов на макрофаги: при наличии такой специфичности нейтрофилы постепенно исчезают от очага гранулематозного воспаления, нагноения не развиваются.

Однако при ряде инфекций: иерсиниозе (рис. 6), туляремии, бруцеллезе, сапе, микрозах в очаге воспаления образуются вещества, хемотаксичные для нейтрофильных гранулоцитов, которые появляются в очаге воспаления и образуют инфильтрат (первая линия защиты). При этом в ряде случаев (грибы), по мнению В. Л. Белянина и соавт. (1984), указанные клетки не могут справиться с возбудителем, гибнут, а продукты их гибели притягивают макрофаги в очаг воспаления (вторая линия защиты). Сходный механизм, по-видимому, наблюдается и при длительно текущих банальных очаговых нагноительных процессах.

Рис. 6. Энителиоидно-клеточная гранулема с нагноением (иереиниоз). Окраска гематоксилином и эозином. X150 (пренарат А. П Тнжонл).

Так возникают гранулемы с абсцессом в центре; которые авторы называют их «смешанными».

4. Фиброзное превращение гранулемы - наиболее частый исход процесса. При этом индукция склеротических процессов возможна под влиянием как монокинов, выделяемых макрофагами в гранулеме, в частности секретирующими эпителиоидными клетками, так и самого датогенного агента, оказывающего стимулирующее действие на фиброгенез.

ров В. В. Шехтер А. Б., 1981; Leibovich S. J., Ross R., 1976; Wahl S. M. et al., 1978]. Более детально указанные вопросы освещены также в обзоре M. A. Dunn (1980).

5. Рост гранулемы с формированием псевдоопухоли наблюдается в тех случаях, когда гранулема вследствие реактивности макроорганизма или свойств патогенного агента продолжает расти. Возникает псевдоопухоль или гранулобластома (о некоторых из них - мицетомах - CM. ниже). Клинически ОНИ СИхМуЛИруЮТ истинные опухоли. Только с помощью биопсии можно определить истинную природу псевдоопухоли.

Гранулемы и гранулематозное воспаление лежат в основе так называемых гранулематозных болезней (ГБ): последние можно определить как нозологические формы, структурную основу которых составляет гранулематозное воспаление. При этом важно подчеркнуть нозологический принцип классификации гранулематозных болезней. Следовательно, гранулематозное воспаление не обязательно должно наблюдаться во все стадии и при всех формах гранулематозных болезней, но оно должно быть структурной основой наиболее типичных и морфогенетически важных стадий, особенно при таких болезнях, как лепра, сифилис, туберкулез. Лепроматозная форма лепры, диффузные лимфоидно-плазмоцитарные инфильтраты при сифилисе, казеозные пневмонии при туберкулезе относятся к гранулематозным болезиям. B то же время гранулемы, связанные с татуировкой, не составляют основу гранулематозной болезни, поскольку при этом нет болезни как таковой.

Ниже дается расширенный перечень гранулематозных болезней, в который включены и острые инфекционные «гранулемы», в частности брюшнотифозные, которые, исходя из определения гранулематозного воспаления, не должны входить в такой перечень. Кроме того, при брюшном тифе в понятие «брюшнотифозной гранулемы» входит скопление гиперплазированных «ретикулярных» клеток, которые являются дендритными, стромальными и к системе СФМ отношения не имеют.

Выделение группы гранулематозных болезней важно не только в диагностическом плане, но и в прогностическом и терапевтическом.

Поскольку при этих болезнях решающее значение имеют клеточные взаимодействия, а также взаимодействия между СФМ и патогенным агентом при наличии

или отсутствии ГЗТ, то тераиия таких заболеваний в зависимости от стадии процесса должна включать и этиотропные воздействия и воздействия на иммунную реактивность организма путем ее повышения (например, с помощью фактора переноса, иммуностимуляторов и иммуномодуляторов) или угнетения (например, с помощью глюкокортикоидных препаратов).

B следующих главах мы дадим характеристику каждой из групп гранулематозных болезней.

Гранулематозные болезни инфекционной этиологии: бешенство, вирусный энцефалит, фелиноз (болезнь кошачьих царапин), паховый лимфогранулематоз (болезнь Никола-Фавра), сыпной тиф, брюшной тиф, паратифы, бруцеллез, туляремия, иерсиниоз, сап, хроническая гранулематозная болезнь, ревматизм, листериоз, риносклерома, венерическая паховая гранулема (днованоз), сифилис, туберкулез, лепра, условно-патогенные микобактериозы (земляные микобактерии), малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, аспергиллез, актиномикоз, гистоплаз- моз, кандидоз, криптококкоз (торулез), шистосомоз, бластомикоз, трихинеллез, цистицеркоз, альвеолярный эхи- нококкоз.

Гранулематозные болезни неинфекционной этиологии:

силикоз, асбестоз, талькоз, антракоз, силиксантрокоз, алюминоз, бериллиоз, циркониоз, богассоз, биссиноз, амилоз.

Гранулематозные болезни медикаментозные: интерстициальная гранулематозная иммуноаллергическая нефропатия взрослых, гранулематозный лекарственный гепатит, олеогранулематозная болезнь, ягодичная гранулема грудных детей.

Гранулематозные болезни неустановленной этиологии:

саркоидоз, болезнь Крона, болезнь Хортона (гигантоклеточный височный артериит), гранулематозный гигантоклеточный артериит других артерий (мозговых, венечных), органов малого таза у женщин, аллергический гранулематозный васкулит, ревматоидный артрит, гранулематозный первичный билиарный цирроз печени, грану- лематоз Вегенера, синдром Черджа-Строс (аллергическая некротическая гранулема и васкулит), гигантоклеточный гранулематозный тиреоидит де Кервена-Крайла, гранулематозный мастит, гранулематозный орхит, гранулематозный простатит, идиопатический гранулематозный деструирующий гипофизит, гигантоклеточный гранулематозный миокардит, панникулит типа Вебера-Крисчена, панникулит типа Ротманна-Макаи, ювенильный ксантоі раіічломатоз, ксантогранулематозный пиелонс- фрит, ксантогранулематозный холецистит, малакоплакия.