Ситуация, когда кашель возникает без ясно видимых причин, знакома многим людям. Иногда это длительные остаточные явления после ОРВИ, бывшего, казалось бы, уже довольно давно. В других случаях никакой болезни в недавнем прошлом не было, а кашель все равно есть. Одним из объяснений этой загадки является бронхиальная гиперреактивность (БГР) - патологическое состояние нижних дыхательных путей.
Избыточная защита
Дыхательные пути созданы для поступления в организм кислорода - и при выполнении этой функции они, очевидно, контактируют с внешней средой. А снаружи водится не только кислород, но еще пыль, насекомые, раздражающие вещества, повреждающие нежную слизистую, и даже обычные крошки, попадающие «не в то горло» из-за болтовни во время еды.
Для защиты бронхов от того, что не должно в них попадать, сформировалось два пути. Первый - мукоцилиарный клиренс: система специальных клеток, выделяющих слизь, и бронхиальных ресничек, которые своим движением «гонят» эту слизь изнутри кнаружи. Второй - рефлекторное реагирование на раздражение: механическое (условные «крошки»), химическое (раздражающие вещества), термическое (холодный/горячий воздух). Основные рефлексы - это кашлевой толчок и способность бронхов резко суживаться в ответ на раздражитель.
Сужение бронхов резко ограничивает поступление раздражителя внутрь; то, что уже попало, «оседает» на слизь, реснички изгоняют эту слизь из бронхов, а рефлекторный кашель помогает окончательно от нее избавиться (откашливание мокроты). Так всё происходит в норме. Но если у клеток, воспринимающих раздражение (ирритативных рецепторов), по каким-либо причинам «сбит ориентир», начинаются ложные срабатывания - бронхи реагируют на раздражители, которые на самом деле не несут опасности для организма: незначительное число пылинок, низкие концентрации химических веществ, небольшие перепады температуры. Так возникает беспричинный кашель.
Основных причин, по которым ирритативные рецепторы превращаются в параноиков, две. Во-первых, это дисбаланс в работе симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Первый отвечает за расширение бронхов, второй - за сужение. Если активность парасимпатики выше нормы, рецепторы все время находятся в состоянии боевой готовности и суживают просвет бронхов по поводу и без.
Второй вариант - это повреждение «ресничкового» слоя слизистой бронхов, который носит красивое название: мерцательный эпителий. В результате неблагоприятного воздействия (ожог дыхательных путей, вирусное поражение, химические вещества) часть его клеток погибает. Это имеет два следствия: во-первых, уже не так эффективно изгоняется слизь из бронхов; во-вторых, ирритативные рецепторы «оголяются» и становятся более чувствительными.
Варианты течения БГР
Основных вариантов течения бронхиальной гиперреактивности три: неинфекционный обструктивный бронхит, бронхообструктивный синдром физического напряжения и рецидивирующий пароксизмальный кашель.
Симптомы первого - навязчивый сухой кашель, повторяющийся много раз за день, иногда до ощущения тошноты, и сухие свистящие хрипы при выслушивании стетоскопом. От инфекционного бронхита это состояние можно отличить по нормальной картине крови. Кроме того, при инфекционном бронхите хрипы обычно сосредоточены в какой-то одной части грудной клетки, а при неинфекционной обструкции «гуляют» по ней в зависимости от того, какие бронхи среагировали в данный момент.
Бронхообструкция физической нагрузки возникает, очевидно, при физическом напряжении. Раздражителем для рецепторов в этом случае служит быстрое охлаждение, связанное с усиленным дыханием.
Рецидивирующий пароксизмальный кашель отличается от бронхита тем, что не преследует человека постоянно. Приступы возникают, как правило, на одни и те же раздражители (запах духов или бытовой химии, выход на холод из теплого помещения, сигаретный дым и пр.). В таких случаях рекомендуется вести дневник приступов, чтобы выявить закономерность.
Специалист, к которому стоит обращаться, если вы заподозрили у себя БГР, - врач-пульмонолог, а лучшее обследование - спирография. Это совершенно безопасный для организма метод, поэтому как раз в данной ситуации можно начать с самостоятельного обследования, чтобы прийти к врачу уже с результатом. Так что, если вас замучил кашель, не стоит покупать очередную упаковку антибиотиков - лучше записаться на диагностику. Будьте здоровы!
Лидия Куликова
Фото istockphoto.com
Различия в реактивности у здорового человека и у больного астмой . Гиперреактивность бронхов - это свойство дыхательных путей отвечать бронхоспастическими реакциями на широкий спектр неспецифических стимулов (характерное для больных бронхиальной астмой , но имеющееся и у ряда других людей). В лабораторных условиях реактивность можно измерить, наблюдая за бронхоконстрикцией, возникающей в ответ на ингаляцию гистамина, метахолина или гипервентиляцию холодным воздухом.
Каждые 3 минуты исследуемые пациенты вдыхали через распылитель раствор метахолина в нарастающих концентрациях. Ответ измеряли значением ОФВ, (объема форсированного выдоха за 1 секунду). У больного астмой бронхоспазм возникает в ответ на концентрацию метахолина, не действующую на здорового человека. Точно так же реагирует здоровый человек при увеличении дозы в 100 раз. Таким образом, у больных астмой выявляется неспецифическая гиперреактивность на метахолин.
Исследования реактивности бронхов у населения показали ее широкую вариабельность: чтобы снизить ОФВ, на 20%, минимальные и максимальные количества необходимого гистамина различаются в 10 000 раз. Самые чувствительные люди - больные астмой, наименьшая чувствительность отмечена у здоровых людей. В общем, чем тяжелее астма, тем выше степень гиперреактивности. Люди с аллергией, не имеющие астмы (например, с сенной лихорадкой), более реактивны, чем те, кто не страдает аллергией.
Агенты, провоцирующие неспецифические реакции . Известно большое число веществ, вызывающих неспецифический бронхоспазм у больных бронхиальной астмой. Интересно, что, если у человека есть гиперреактивность на один агент, существует больше шансов, что он будет гиперреактивен и на другие. Так гиперреактивность на ингаляции гистамина и метахолина тесно связана: у таких больных часто развивается бронхоспазм также и в ответ на вдыхание холодного воздуха или на физическую нагрузку.
Значение неспецифической гиперреактивности бронхов . Больному бронхиальной астмой очень сложно избежать контакта с различными раздражителями. Наиболее частая причина неспецифического раздражения бронхов - это физическая нагрузка, которая у многих больных астмой существенно ухудшает их состояние. Без лечения эти больные не могут переносить физическую нагрузку, особенно на холоде или в условиях загрязненной атмосферы.
Это особенно тяжело воспринимается детьми, у которых школьная активность и отдых включают физические упражнения.
Гиперреактивность бронхов проявляется хрипами при курении или нахождении больного в дымной атмосфере. Очень небольшое число больных астмой может курить из-за раздражающего действия сигаретного дыма на бронхи, а утех, кто курит, дым особенно повреждает бронхи, вызывая хроническую обструкцию.
Гиперреактивность бронхов подразумевает и тенденцию реагировать на стимулы, не действующие на здорового человека. Именно у больных возникают ночные хрипы в ответ на пока еще мало понятные стимулы: бронхоспазм может возникать при механическом раздражении кашлем или смехом. Хрипы также могут появляться при охлаждении бронхов вследствие глубоких вдохов при эмоциональном возбуждении или расстройстве - именно это может лежать в основе механизма действия эмоционального фактора, утяжеляющего приступ астмы.
Гиперреактивность и аллергия . Важно различать гиперреактивность бронхов как неспецифический феномен, возникающий у больных астмой в ответ на множество агентов, и аллергическую или идиосинкразическую гиперреактивность. Аллергия - это иммунологическое состояние, характеризующееся высокой степенью специфичности ответа по отношению к различным веществам окружающей среды, являющимся белками или гаптенами. Так, например, у человека, имеющего аллергию на кошек, могут не возникать аллергические симптомы при контакте с другими животными.
Реактивность определяет широту аллергического ответа . При наличии неспецифической гиперреактивности бронхи более отчетливо реагируют не только на экзогенные стимулы, но и на медиаторы, высвобождаемые в стенке бронха в результате аллергического воспаления. Так умеренно выраженная аллергическая реакция может спровоцировать тяжелый бронхоспазм при наличии гиперреактивности бронхов. Той же степени бронхоспазм при меньшей реактивности бронхов возможен при более массивных аллергических реакциях. Интенсивность реакции на антиген, в свою очередь, зависит от степени сенсибилизации и оценивается по кожным пробам или по сывороточным уровням специфичного к этому антигену IgE.
Широту ответа на антиген можно предсказать, если знать:
(а) Уровень неспецифической реактивности;
(б) Степень аллергической сенсибилизации;
(в) Дозу антигена.
Аллергические реакции могут влиять на реактивность . При аллергии часто выявляется гиперреактивность бронхов, хотя едва ли есть первичная связь между степенью выражености атопии и уровнем неспецифической гиперреактивности. В то же время гиперреактивность может увеличиваться вследствие аллергических реакций. У лиц, имеющих аллергию к редко встречающимся аллергенам, ее влияние на формирование гиперреактивности может быть незначительно. В то же время при постоянном контакте с аллергенами наличие постоянного аллергического воспаления существенно изменяет состояние реактивности бронхов. Для больных бронхиальной астмой характерным является то, что воспалительный процесс в бронхах способствует повышению бронхоконстрикторного ответа на различные экзогенные и эндогенные стимулы, то есть стимулирует гиперреактивность бронхов.
Эффект провокации антигеном может быть продемонстрирован на примере аллергии на пыльцу в виде сенной лихорадки. В сезон цветения резко повышается неспецифическая гиперреактивность бронхов, а к концу сезона она заметно снижается. Этот феномен иллюстрируется и тем, что в сезон цветения у чувствительных людей возникают эпизоды астмы физического усилия, хотя вне сезона у них нет ограничений физической активности. Если аллергическая реакция на пыльцу подавляется фармакологически, реактивность увеличивается в значительно меньшей степени.
Именно по этой причине аллергия на домашнюю пыль и клещей является такой большой проблемой при астме. Пыль есть даже в самом чистом доме, поэтому такие больные контактируют с антигеном постоянно. Эта продолжительная аллергическая реакция повышает неспецифическую реактивность. Когда Платтс-Миллс с сотр. изолировали группу таких больных от пыли в специальных больничных палатах, реактивность бронхов у них упала и соответственно снижалась потребность в лечении.
Похожие результаты были получены при исследовании людей, чувствительных к профессиональным антигенам. Было показано, что частый и долгий контакт с антигеном приводит к повышению неспецифической реактивности, которая возвращается к норме при прекращении контакта с антигеном. Это было отмечено у рабочих, контактирующих с пылью красного кедра.
Повышение реактивности бронхов зависит от типа аллергического ответа. В наибольшей степени повышение неспецифической реактивности проявляется при позднем ответе, характеризующемся стойкой бронхиальной обструкцией. Отметим, что поздний ответ возникает в 50% аллергических реакций. Немедленная бронхоконстрикция не дает повышения реактивности.
Гиперреактивность бронхов и инфекция . Приступы астмы часто следуют за респираторными инфекциями. Между реактивностью бронхов и инфекцией складываются отношения, похожие на отношения реактивности и аллергии.
Инфекция в бронхах вызывает воспаление и высвобождение медиаторов воспаления. При наличии гиперреактивности за этим следует бронхоспазм. Инфекции, особенно вирусные, могут сами увеличивать реактивность, которая будет сохраняться в течение месяцев после выздоровления. Эта реакция, однако, не универсальна, некоторые вирусные инфекции по неясным причинам не вызывают увеличения реактивности.
Женский журнал www.
Хронические болезни легких
С.М. Гавалов
Новосибирская государственная медицинская академия
В статье представлена оригинальная точка зрения автора на значение гиперреактивности бронхов в возникновении рецидивов бронхолегочных заболеваний у детей. Двадцатилетний опыт наблюдения детей с гиперреактивностью бронхов с помощью клиника-функциональных показателей эуфиллиновой пробы и провокационных проб с ацетилхолином и гистамином позволяет выделить самостоятельный синдром гиперреактивности бронхов у реконвалесцентов, перенесших пневмонию и острые респираторные вирусные инфекции. Показана тесная взаимосвязь между наличием гиперреактивности бронхов и бронхиальной астмой.
Гиперреактивность бронхов - это такое состояние ирритативных рецепторов бронхов, когда они резко реагируют бронхоспазмом и появлением сухих хрипов в легких (не всегда) на воздействие очень низких концентраций ацетилхолина, метахолина или гистамина, тогда как при нормальной реактивности бронхов указанные медиаторы в тех же концентрациях не вызывают никаких реакций. По характеру начала бронхоспазма на воздействие различных концентраций ацетилхолина и гистамина выделены следующие группы пороговой чувствительности (ПЧ)* к этим веществам (рис. 1).
I - высокая ПЧ, II - средняя ПЧ, III - умеренная ПЧ, IV - нормальная ПЧ (здоровье)
Пороговой чувствительностью (ПЧ) считают наименьшую дозу вещества, которая вызывает уменьшение ОФВ1 и ЖЕЛ на 20% и более, появление сухих хрипов в легких (не всегда).
Рис. 1. Варианты гиперреактивности бронхов в ответ на ингаляцию ацетилхолина (АЦХ) и гистамина (Гис).
С 1972 г. объектом нашего внимания стали часто и длительно болеющие дети. У многих из них в течение года наблюдались по 5-8 и более эпизодов повторных заболеваний респираторной системы. В выдвинутой нами гипотезе допускалось, что у части детей, перенесших пневмонию или ОРВИ, развивается гиперреактивность бронхов, которая может быть рассмотрена как один из ведущих патофизиологических механизмов в развитии повторных заболеваний респираторной системы.
Возможный механизм развития гиперреактивности бронхов при вирусной инфекции представлен в табл. 1. В условиях измененной пороговой чувствительности бронхов различные факторы внешней среды неспецифического характера (температура вдыхаемого воздуха, загрязнение воздуха, изменение метеоситуации, физическая нагрузка, пассивное курение) могут быть триггерами, способствующими появлению симптомокомплекса, сходного с воспалением (одышка, кашель, сухие и влажные хрипы), что обусловливает диагностические ошибки, так как врачи такое состояние трактуют как рецидив инфекционного заболевания. В этой связи детям необоснованно и многократно назначаются антибиотики .
Таблица 1. Механизмы развития синдрома гиперреактивности бронхов при вирусной инфекции
| Воздействие вирусного агента на слизистую оболочку дыхательных путей | Возможные последствия |
| Повреждение и десквамация мерцательного эпителия дыхательных путей, "оголение" ирритативных рецепторов | Повышение пороговой чувствительности ирритативных рецепторов; угнетение мукоцилиарного клиренса |
| Снижение функциональной активности мерцательного эпителия вплоть до "паралича" цилиарного аппарата | Мукостаз - задержка выведения воспалительного секрета |
| Воздействие на субэпителиальные чувствительные клетки - активация нервно-рефлекторных механизмов | Гиперчувствительность ирритативных рецепторов к ацетилхолину, гистамину, холодному воздуху, поллютантам окружающей среды |
| Нарушение гомеостатического равновесия между адренергической и холинергической иннервацией | Формирование гиперреактивности бронхов у здоровых и обострение бронхиальной астмы у больных детей |
| Дисбаланс парасимпатической регуляции, обусловленный повышенным выделением ацетилхолина | Развитие рецвдивирующего обструктивного бронхита, "имитирующего" таковой инфекционного генеза; развитие бронхообструктивного синдрома на повышенную физическую нагрузку |
| Адренергический дисбаланс: снижение бета-адренергической активности или возрастание альфа-адренергической активности | Развитие бронхообструктивного синдрома при вдыхании холодного воздуха |
| Усиление действия сувстанции Р (бронхоконстрикторный эффект) и усиление воспаления | Развитие приступов "беспричинного пароксизмального кашля" |
Таблица 2. Частота встречаемости (%) детей с различной ПЧ, перенесших пневмонию, острый бронхит или ОРВИ
Результаты обследования 229 детей, проведенного Л.Ф. Казначеевой, представлены в табл. 2, из которой видно, что у 53% детей, перенесших острое респираторное заболевание, выявлена гиперреактивность бронхов. Для проверки гипотезы о причинах повторных заболеваний респираторной системы 229 детей разделены на две группы: в первую вошли 92 ребенка, впервые заболевшие острым респираторным заболеванием, а во вторую - 137 часто и длительно болеющих детей. Среди детей первой группы гиперреактивность бронхов выявлена у 28%, а среди детей второй группы - у 70%.
Следующим принципиальным вопросом, если исходить из полученных данных, является значение ПЧ бронхов в прогнозе повторных заболеваний респираторной системы после выздоровления. Частота последних определялась уровнем ПЧ: при высокой пороговой чувствительности у 100% детей повторные заболевания респираторной системы появлялись через 10-30 дней после выздоровления, при средней - у 58% спустя 1,5-2 мес, при умеренной - у 23% детей спустя 2,5-3 мес. У детей с нормальной пороговой чувствительностью в эти сроки повторные заболевания не возникали.
Наблюдая за детьми, перенесшими острые респираторные заболевания в последующие 36 мес, мы убедились в следующем: у детей с нормальной пороговой чувствительностью бронхов на протяжении этого времени наблюдались единичные эпизоды повторных заболеваний респираторной системы, тогда как у детей с гиперреактивностью бронхов в первые 12 мес они проявлялись часто (рис. 2); в последующие месяцы по мере нормализации пороговой чувствительности бронхов повторные заболевания респираторной системы стали встречаться реже. Так была показана роль гиперреактивности бронхов в возникновении повторных заболеваний респираторной системы после перенесенной пневмонии и ОРВИ .
Частота бронхолегочных заболеваний среди "нормо" - (квадрат) и "гиперчувствительных" детей -(треугольник) в течение 12 мес. постгоспитального периода.
Рис. 2. Прогностическое значение показателей пороговой чувствительности ирритативных рецепторов бронхов.
Повторные заболевания респираторной системы в этих двух группах различались не только частотой, но и характером клинических проявлений (табл. 3). В группе детей с нормальной пороговой чувствительностью все повторные заболевания респираторной системы протекали остро, тогда как у детей с повышенной пороговой чувствительностью они развивались на фоне нормальной температуры и при отсутствии симптомов интоксикации. Из клинических признаков наиболее характерными были симптомы обструктивного бронхита без признаков воспаления со стороны периферической крови, инфильтративных изменений на рентгенограмме.
Таблица 3. Сравнительная характеристика клинических и параклинических показателей при бронхообструктивнам синдроме неинфекционного и инфекционного генеза
| Клинические и параклинические параметры | Генез | |
| неифекционный | ифекционный | |
| Повышение температуры тела до 38-39°C | Нехарактерно | Характерно |
| Признаки интоксикации | Не наблюдаются | Выражены в разной степени |
| Начало заболевания | Постепенное, но может быть и острым | Первые два симптома развиваются с первых же часов болезни |
| Вздутие грудной клетки | Достаточно выражено | Умеренно выражено |
| Данные аускультации | При гиперреактивности гамма-холинорецепторов - сухие, жужжащие, низкой тональности хрипы. При гипофункции бета2-адренорецепторов - жесткое дыхание с удлиненным выдохом с превалированием влажных хрипов | Аускультативная картина довольно богата: на фоне ослабленного и жесткого дыхания - сухие свистящие и влажные хрипы |
| Лабильность аускультативной картины | Очень характерна | Не наблюдаются |
| Метеолабильность | Наблюдается часто | Не наблюдаются |
| Лейкоциты крови | В пределах нормы | Лейкопения, умеренный лейкоцитоз, нейтрофилллез |
| СОЭ | В пределах нормы | Умеренно ускорена |
| Эуфиллиновая проба | Как правило, положительная | Отрицательная или слабо положительная |
| Проба с атровентом | Бывает положительной при отрицательной эуфиллиновой пробе | Оказывает весьма положитепьное влияние на бронхообструктивный синдром |
Опыт наблюдения детей с пороговой чувствительностью бронхов позволил выделить самостоятельный клинико-патогенетический вариант - синдром гиперреактивности бронхов у реконвалесцентов, перенесших пневмонию и ОРВИ, включающий три основные формы: 1 - клинические симптомокомплексы, имитирующие обструктивный бронхит инфекционного генеза; 2 - бронхообструктивный синдром физического напряжения; 3 - рецидивирующий пароксизмальный кашель. На чем основано данное утверждение? Оно опирается на клинико-функциональные показатели эуфиллиновой пробы, предложенной нами в 1976 г. (табл. 4), и провокационные пробы с ацетилхолином и гистамином, при которых наряду с бронхоспазмом появляются сухие и влажные хрипы (не у всех).
Таблица 4. Эуфиллиновая проба по С.М. Гавалову (1976 г.)
| Исходные клинические параметры | Изменнения исходных клинических параметров после введения эуфиллина через | |||
| 15 мин | 30 мин | 45 мин | 60 мин | |
| Одышка | +++ | ++ | + | - |
| Втяженин податливых мест грудной клетки | +++ | ++ | + | - |
| Повышенная активность вспомогательной мускулатуры грудной клетки | +++ | ++ | + | - |
| Вздутие грудной киетки | +++ | ++ | + | - |
| Наличие дистанционных хрипов (не всегда) | +++ | ++ | - | - |
| Над легкими мозаичный перкуторный звук | +++ | ++ | + | - |
| При аускультации сухие и влажные хрипы с обеих сторон | +++ | ++ | + | - |
| Данные пикфлоуметрии | <70-60% | <80-7О% | Норма | Норма |
Правомерен вопрос: почему мы используем термин "имитирующий" обструктивный бронхит? Для этого необходимо вновь обратиться к табл. 3, в которой представлена сравнительная характеристика ведущих симптомов бронхообструктивного синдрома, обусловленного гиперреактиппостью бронхов. Что их различает? Дебют развития заболевания, лабильность или стойкость аускультативной картины, данные параклинического исследования, результаты эуфиллиновой пробы. Рецидивирующий пароксизмальный кашель, бронхообструктнвный синдром физического напряжения оценены в настоящее время как малые эквиваленты бронхиальной астмы у детей и у взрослых. Этому факту педиатры уделяют мало внимания, тем не менее в нем кроется одна из причин поздней диагностики бронхиальной астмы. В России диагноз бронхиальной астмы запаздывает на 4-6 лет с момента дебюта заболевания. Мы считаем, что все больные с проявлениями рецидивирующего пароксизмального кашля и бронхообструктивного синдрома физической нагрузки, имеющие атонический анамнез и наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям, при тщательном исследовании и исключении других причин должны быть включены в группу риска по бронхиальной астме. Им следует проводить все лечебные мероприятия, которые рекомендованы детям с легкой формой бронхиальной астмы.
В заключение следует подчеркнуть гетерогенность гиперреактивности бронхов: 1 - гиперреактивность бронхов - ведущее патофизиологическое звено бронхиальной астмы, и она наблюдается у всех страдающих этим заболеванием; 2 - гиперреактивность бронхов может быть следствием вирусно-бактериальной агрессии в отношении слизистой оболочки дыхательных путей, носить временный характер и проявляться в виде трех различных клинических форм; 3 - гиперреактивность бронхов может быть обнаружена у здоровых людей и никак не проявляться.
Литература
1. Sears M.R. et al. Relation between Airway Re.sponsiveness and lgE in Children with Asthma and in Apparantly Normal Children, N Engl J Meet, 1991, Vol. 325, P. 1067-1071.
2. Szentivani A. The beta-adrcnergic Theory of the Atopic Abnormality in Bronchial Asthma, J Allergy, 1968, Vol. 42, N. 4, P. 203-232.
3. Гавалов С.М. Аллергозы дыхательной системы у детей, Здравоохранение Белоруссии, 1976, N10, С. 3-9.
4. Гавалов С.М., Казначеева Л.Ф. Патогенетические основы рецидивов после острой пневмонии у детеи, В кн.; Вопросы реактивности и адаптации в педиатрии, Сб. стачей, Свердловск, 1979, С. 36-42.
5. Гавалов С.М., Казначеева Л.Ф. Новые концепции рецидивов после острых бронхолегочных заболепаний у детей, МРЖ, P.V. 1983, С. 19.
6. Гавалов С.М. Острые пневмонии у детей, Новосибирск: Изд-во НГУ, 1990,273 с.
7. Гавалов С.М. Часто и длительно болеющие дети, Новосибирск: Изд-во НГУ, 1993,283 с.
Гиперактивностью бронхов называется резкий спазм гладкой мускулатуры органа, приводящий к проблемам с дыханием. Спровоцировать нарушение могут разные факторы: от наследственности до сопутствующих заболеваний в острой фазе. Если вовремя не избавиться от проблемы, возможно развитие осложнения – бронхиальной астмы.
Для хронического обструктивного бронхита свойственно периодическое проявление астматического синдрома – , которые обычно возникают при бронхиальной астме. Симптом чаще проявляется у детей, поскольку их организм и внутренние органы находятся на этапе формирования.
Спровоцировать гиперреактивность могут:
- аллергическая реакция;
- генетическая наследственность;
- респираторные инфекции;
- патологии строения дыхательных путей;
- длительный прием некоторых медикаментов.
Синдром возникает разово или проявляется сразу после раздражения бронхов из-за вдыхания опасных веществ – пыльцы, шерсти, химических средств или пыли.
Если причины гиперреактивности «накладываются» друг на друга, риск развития заболевания в разы повышается. Есть вероятность возникновения астматического синдрома из-за неспецифических причин – повышенных физических нагрузок, сильных стрессов или особенностей психики.
При каких болезнях наблюдается гиперреактивность бронхов
Гиперактивность бронхов является сопутствующей патологией при заболеваниях, затрагивающих дыхательную систему. К ним относятся:
- обструктивный бронхит;
- бронхиальная астма;
- аллергии;
- вирусные инфекции;
- бактериальные болезни дыхательных путей;
- нарушение глюкокортикоидных гормонов;
- низкая чувствительность бета-адренорецепторов.
Во время обструктивного бронхита орган страдает от воспалительного процесса, его слизистая оболочка меняет свою структуру. Ткани увеличиваются в размере, сосудистая стенка утолщается. Это приводит к сужению просвета бронхов, что провоцирует затруднение дыхания, мешает правильной вентиляции легких и формирует гиперреактивность. Если вовремя не начать лечение, больной быстро столкнется с недостаточностью дыхательных функций.
Бронхиальная астма является хроническим воспалением дыхательных органов, и приступы кашля, одышки и удушья у больного возникают регулярно. Гиперчувствительность бронхов проявляется во время каждого приступа, и может быть скорректирована только посредством применения специального ингалятора.
Если причин несколько, и они действуют длительное время, угнетая дыхание, может развиться данный синдром. Данное проявление может быть специфическим, то есть вызванным определенным возбудителем или фактором (аллергией). Или неспецифическим, когда такой приступ появляется из-за стрессовой ситуации или нервного срыва.
Симптомы
У синдрома гиперактивности бронхов имеются свои специфические симптомы, после появления которых больному необходимо рассказать о своих подозрениях специалисту.
Обратить внимание стоит на:
- периодические ощущения удушья;
- синюшный цвет кожи или несвойственную бледность;
- периодические симптомы затрудненного дыхания;
- ощущение беспочвенного страха или панику;
- свист из дыхательных путей на выдохе;
- одышку.
Если бронхиальная гиперреактивность возникла на фоне другого заболевания, прибавляются свойственные ему симптомы. Например, приступы удушья или продолжительный кашель с большим количеством выделяемой мокроты, повышение температуры тела и острая реакция на запахи или аллергены.
Все клинические проявления можно разделить на три категории по степени тяжести. Слабовыраженные симптомы появляются редко, и только после физических нагрузок. Если пациент находится в покое и здоров, проблем с дыханием может не быть. Самочувствие хорошее.
При умеренных проявлениях гиперреактивности наблюдается стабильное снижение показателей ФВД (скорость вдоха и объема выдоха за секунду). Одышка изредка возникает даже в состоянии покоя, а хорошо слышен на расстоянии от больного.
При сильных проявлениях гиперреактивности бронхов приступы наступают внезапно, если произошел незначительный контакт с аллергеном. Цианоз бывает ярко выраженным, а основные показатели ФВД резко снижаются. Если больной не получит срочную медицинскую помощь, возможен летальный исход.
Методы лечения
Из-за высокой опасности последствий гиперактивности бронхов врачи запрещают заниматься самолечением. Главная задача специалиста – быстро купировать приступы дыхательной недостаточности, выявить причины их появления и устранить их. Для этого используются:
Выпускается в виде порошка, раствора для ингаляций и дозированного спрея-аэрозоля. Быстро купирует проявление аллергической реакции в бронхах, предупреждает . При длительном применении количество приступов удушья из-за гиперреактивности сокращается. При одном применении эффект сохраняется на протяжении пяти часов, стабильный результат фиксируется после месяца использования средства.
Таблетки пролонгированного действия. Активный компонент – бронхолитическое средство, которое снижает сократительную способность гладкой мускулатуры бронхов. Орган «расслабляется», что мешает формированию приступа. Диафрагментальное дыхание у больного улучшается, а центр дыхания стимулируется. В крови нормализуется приток кислорода, усиливается вентиляция легких. Дозировка препарата подбирается индивидуально.
Относится к селективным иммунодепрессантам, выпускается в форме лиофилизата, из которого готовится раствор для подкожного введения. Оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие, быстро снимает спазмы бронхов и купирует приступ дыхательной недостаточности у больного.
Подавляют аллергическое воспаление, нормализуют «правильное» дыхание и возобновляют физиологически нормальный объем форсированного выдоха у больного. При тяжелом приступе используются инъекции:
| Препарат | Фото | Цена |
|---|---|---|
| от 29 руб. | ||
| уточняйте | ||
| от 872 руб. | ||
| от 31 руб. |
Для профилактики применяются таблетки:
| Препарат | Фото | Цена |
|---|---|---|
| уточняйте | ||
| уточняйте | ||
| от 872 руб. | ||
| от 182 руб. | ||
| уточняйте | ||
| уточняйте |
Ингаляции:
| Препарат | Фото | Цена |
|---|---|---|
| от 1015 руб. | ||
| от 725 руб. | ||
| уточняйте | ||
| уточняйте | ||
| от 142 руб. |
Особенности приема препаратов, дозировка
Перед использованием любого средства необходимо ознакомиться с инструкцией по применению и противопоказаниями. При появлении побочных эффектов следует обратиться к врачу: возможно придется подобрать другие лекарства.
Некоторые препараты подходят для лечения гиперреактивности и у детей, и у взрослых – разница только в дозировке вещества. Использование медикаментов в обход врачебных рекомендаций опасно быстрым развитием побочных эффектов или моментальными проблемами с дыханием, вплоть до удушья.
Дозировка, частота применения и продолжительность курса определяется индивидуально, исходя из состояния организма больного, его возраста и хода течения заболевания. Уже после нескольких применений препарата симптоматика может пропасть, но прерывать лечение нельзя: в противном случае бронхи могут снова пострадать, и терапию придется повторять сначала.
Профилактика
Если больной уже сталкивался с гиперреактивностью бронхов, на постоянной основе следует соблюдать определенные меры предосторожности. Обострения обычно возникают в осенне-весенний период. В это время следует уделять своему организму особое внимание.
Так, необходимо скорректировать рацион и обеспечить себе полноценное питание. Включить нужно свежие овощи и фрукты, а исключить любые продукты, негативно сказывающие на ЖКТ: острые, жареные и пряные блюда, копчености, белую сдобу, большое количество сладостей, газированные напитки. Желательно отказаться от вредных привычек – алкоголя и табака.
Для поддержки иммунной системы при гиперреактивности рекомендуется дважды в год пропивать витаминно-минеральные комплексы, спать минимум по восемь часов в сутки и максимально оградить себя от стрессовых ситуаций. Ежедневно необходимы легкие физические нагрузки.
Даже при незначительном ухудшении самочувствия следует сразу же обращаться к врачу, а не пытаться заниматься самолечением. Если приступы не исчезли полностью, и повторяются хотя бы раз в месяц, под рукой необходимо иметь лекарственные средства для их купирования.
Кашель
У разных больных кашель имеет различный характер и может отличаться по обстоятельствам, его вызвавшим. Особенности кашля важны как для определения его причины, так и для дифференциальной диагностики ОРЗ с другими состояниями, сопровождающимися кашлем. К тому же, разные виды кашля требуют и различных терапевтических подходов (см. раздел 8.3).
Сухой кашель (непродуктивный) не ведет к отхождению мокроты и субъективно ощущается как навязчивый. Возникает он в начале воспаления слизистых, когда еще нет мокроты, а также при фибринозных наложениях в трахее и бронхах. Сухой кашель является показанием для назначения противокашлевых средств.
Лающий кашель с металлическим обертоном возникает при ларингите и трахеите и связан с изменениями голосовых связок. Его удается «смягчить» щелочным питьем или пастилками. Такой тип также характерен для психогенного кашля.
Влажный кашель возникает при образовании мокроты, с отхождением которой он прекращается, возникая вновь при ее накоплении. Он обычно наблюдается при бронхитах и, как правило, лечения (часто используемыми отхаркивающими средствами) не требует. При вязкой мокроте (например, при муковисцидозе) требуется использовать муколитики (см. раздел 8.3).
Коклюшеподобный кашель столь же навязчив, как истинный коклюшный, но не сопровождается репризами. Помимо муковисцидоза, он возникает при трахеите и инородных телах бронхов. Для его купирования показаны аэрозольные формы стероидов.
Кашель стокато характерен для респираторного хламидиоза у детей первых месяцев жизни: сухой, отрывистый, звонкий, следует приступами, но без реприз. Быстро проходит при лечении основного процесса.
Спастический кашель возникает на фоне бронхиальной обструкции, он мало продуктивен, навязчив, часто имеет в конце свистящий обертон. Противокашлевые средства в данном случае бесполезны, необходимо использовать спазмолитики (см. раздел 8.3).
Битональный кашель (низкий, затем высокий тоны) возникает при туберкулезных грануляциях из лимфобронхиального свища, иногда при инородных телах крупных бронхов. Является показанием для бронхоскопии.
Кашель при глубоком вдохе возникает при раздражении плевры и сопровождается болью; в тяжелых случаях показаны обезболивающие (кодеин, промедол). Такой же кашель возникает при повышении ригидности легких (аллергический альвеолит), а также бронхиальной гиперреактивности (приступ бронхиальной астмы). Он требует лечения основного процесса.
Кашель при приеме пищи возникает при дисфагии, желудочно-пищеводном рефлюксе или бронхо-пищеводном свище; в последнем случае он сопровождается обильной пенистой мокротой. Показано контрастное исследование пищевода.
Затяжной кашель (более 2 недель) после ОРЗ наблюдается достаточно часто (более 50% детей с аденовирусной инфекцией кашляют дольше 20 дней). Он связан не столько с затихающим воспалительным процессом, сколько с постинфекционной гиперчувствительностью кашлевых рецепторов. У грудных детей после обструктивного бронхита сохранение гиперсекреции слизи обусловливает влажный кашель продолжительностью до 4 недель.
Ночной кашель при ОРЗ возникает у детей с синуситом или аденоидитом вследствие попадания слизи в гортань и подсыхания слизистой оболочки при дыхании ртом. Его следует дифференцировать с кашлем при желудочно-пищеводном рефлюксе вследствие попадания желудочного содержимого в гортань. Ночной кашель характерен для бронхиальной астмы (или как ее эквивалент), он возникает обычно в ранние утренние часы вследствие усиления бронхоспазма.
Кашель при физической нагрузке - признак гиперреактивности бронхов, наблюдается у значительной части больных бронхиальной астмой; он встречается и у детей, страдающих врожденными пороками сердца.
Кашель с синкопами - кратковременная потеря сознания при приступах кашля из-за снижения венозного притока и уменьшения сердечного выброса. Лечения, кроме противокашлевых средств, не требует.
Психогенный (привычный) кашель возникает обычно как реакция на стрессовые ситуации в семье и школе, становясь затем привычным. Его особенности: регулярность, высокая частота (несколько раз в минуту), металлический оттенок, появление только в дневное время и исчезновение во сне. Как правило, он возникает у детей с рецидивирующим кашлем той или иной природы (рецидивирующий бронхит, хронический аденоидит и др.), период кашля у которых затягивается непомерно долго.
Снижение кашлевого рефлекса отмечается у детей со слабостью дыхательных мышц (миопатии), но чаще наблюдается у грудных детей, перенесших обструктивный бронхит. У них кашель вызывается лишь при скоплении в трахее значительного количества мокроты, которая эвакуируется редкими кашлевыми толчками, когда просвет трахеи почти полностью перекрывается. Родителей пугает клокочущее, «булькающее» дыхание, слышимое на расстоянии. Стимуляция кашля давлением на трахею (или шпателем на корень языка) вызывается с трудом, но на время прекращает клокочущие звуки. Для уменьшения гиперсекреции можно назначить антигистаминный препарат, обладающий подсушивающим действием.
Реактивность бронхов - способность бронхов к сокращению гладких мышц в ответ на внешние раздражители. У ряда детей эта способность повышена, что обозначается как бронхиальная гиперреактивность (БГР). Для ее выявления проводят пробу с бронходилататорами - при наличии скрытого бронхоспазма параметры бронхиальной проходимости после их применения повышаются. В тех случаях, когда у больного функция внешнего дыхания не нарушена, проводят пробу на БГР, т.е. выявляют состояние, когда бронхоспазм развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у здоровых лиц. Применяются тесты с ингаляцией повышающихся доз метахолина или гистамина, с гипервентиляцией сухим охлажденным воздухом, ингаляцией аэрозоля воды, физической нагрузкой.
БГР - ключевой механизм в патогенезе бронхиальной астмы, однако нередко БГР выявляется и у детей с рецидивирующими бронхитами, и у часто болеющих детей. БГР может являться наследственным признаком, однако она закономерно наблюдается после многих ОРЗ, а также у детей, проживающих в условиях загрязнения атмосферного и, особенно, внутрижилищного воздуха (в том числе вследствие курения в помещении). У детей, перенесших бактериальную пневмонию, БГР наблюдается редко.
У детей с БГР часто отмечаются повторные респираторные эпизоды, часто не связанные с инфекцией. Они протекают без повышения температуры, интоксикации и изменений гемограммы, проявляясь кашлем, рассеянными сухими и влажными средне- и крупнопузырчатыми хрипами, вздутием грудной клетки. Частота повторных заболеваний тем выше, чем ниже порог чувствительности бронхов. В течение 3-5 лет у половины этих детей реактивность бронхов нормализуется, и острые респираторные эпизоды прекращаются.
Роль БГР следует иметь в виду при дифференциальной диагностике ОРЗ, особенно у детей с рецидивирующими бронхитами.
При подозрении на БГР важно обеспечить ребенку пребывание в нормальной воздушной среде (борьба с пассивным курением и пр.) и, при необходимости, назначить спазмолитическую терапию. Ускорить нормализацию реактивности бронхов может пребывание за городом в течение не менее 2-3 месяцев; при этом резко сокращается и респираторная заболеваемость.
Материалы для данной главы предоставили:
С.М.Гавалов, А.Л.Заплатников, И.Н.Захарова, Н.А.Коровина, М.К.Соболева, В.К.Таточенко, В.В.Чемоданов, Р.Р.Шиляев, С.И.Эрдес