Роды - сложный физиологический процесс, при котором происходит из­гнание из полости матки через естественные родовые пути плода со всеми его эмбриональными образованиями.

Физиологические или срочные роды наступают в сроке 266-294 дня или 38-42недели беременности (в среднем в сроке 280 дней).

Преждевременными родами считаются роды в сроке 154- 265 дней или с 22 недель, до 38 недель беремен­ности.

Роды после 294 дней или 42 недель беременности и при рождении ре­бенка с признаками перезрелости называются запоздалыми.

Средняя продолжителъность нормальных родов у первородящих состав­ляет до 18 часов (11-12 часов по данным Е.А.Чернухи), у повторнородящих - до 10-12 часов (7-8 часов по данным Е.А.Чернухи). Патологические - роды, для­щиеся 18 часов и более; быстрые роды - от 4 до 6 часов у первородящих и от 2 до 4 часов у повторнородящих; стремительные роды - менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих.

О приближении родов судят по наличию предвестников родов (см вопр. «Предвестники родов»).

Между предвестниками и началом родов может быть прелими­нарный период (см. вопр. «Прелиминарный период»).

С момента возникновения родовой деятельности и до окончания родов женщина называется роженицей.

Развитию и течению родов способствуют родовые изгоняющие силы: схватки и потуги.

Схватки – периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры матки, являющиеся главной родовой силой, благодаря которой происходит раскрытие шейки матки, они не­обходимы для выталкивания из полости матки плода и последа. Схватки возни­кают непроизвольно, регулярно, с паузами. Роженица ими управлять не может. Нормальный процесс сокращения матки происходит по нисходящему тройному градиенту:

1 - сокращение начинается в области дна и трубных уг­лов матки, оно наиболее сильное;

2 - менее сильно сокращается тело матки;

3 -нижний сегмент матки сокращается очень слабо.

Сокращение матки постепенно нарастает, достигает пика, затем уменьша­ется и переходит в паузу.

Сократительная активность матки в родах характеризуется тонусом, силой, продолжительностью, интервалом, ритмичностью и частотой схваток. В начале родов каждая схватка продолжается 35-40 секунд, к концу - в среднем 1 минуту. Паузы в начале родов длятся 10-15 ми­нут, постепенно укорачиваясь до 1-2 минут. Тонус матки в среднем равен 8-12 мм рт ст, интенсивность схваток – 30-50 мм рт ст. В норме регистрируется 4-4,5 схваток за 10 мин.

Схватки легко определяются при исследовании матки рукой. Однако схватки возникают не только во время ро­дов, они имеются и во время беременности, и в послеродовом периоде. Для регистрации сократительной активности матки обычно используют методы наружной гистерографии или внутренней токографии в различных модификациях.

Потуги - одновременное с маткой сокращение поперечно-полосатой мус­кулатуры брюшного пресса и диафрагмы. Они возникают рефлекторно, но ро­женица может их регулировать, т. е. потугу можно прекратить. Во время потуги происходит повышение внутрибрюшного давления одновременно с повышени­ем внутриматочного (схватки), поэтому содержимое матки устремляется сторо­ну наименьшего сопротивления, т. е. малого таза. Потуги имеются только во II и III периодах родов.

Периоды родов.

Различают три периода родов :

I - период раскрытия;

II - период изгна­ния;

III - последовый период.

1. Период раскрытия - от момента начала родов, до полного открытия шейки матки. Это самый продолжительный период родов: 12-14 часов у перво­родящих и 8-10 часов у повторнородящих. За это время происходит постепен­ное сглаживание шейки матки, и раскрытие наружного зева шеечного канала до 10-12 см. Этот процесс происходит под влиянием родовых сил. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят:

а) сокращение мышечных волокон - контракция ;

б) смещение сократившихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения - ретракция ;

в) оттягивание круговой (циркулярной) мускулатуры шейки матки в стороны и вверх сокращающимися мышечными волокнами тела матки - дистракция шейки матки.

Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод под давлением схваток в сторону канала шейки матки. Нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев шейки мат­ки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с около­плодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечного канала из­нутри, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева матки.

У первородящих вначале происходит раскрытие внутреннего зева шейки матки; затем постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу; по мере расширения канала шейка матки укорачивается, а затем полностью сглаживается. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться. У повторнородящих процессы раскрытия и сглаживания шейки матки происходят одновременно, наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева шейки матки. Период раскрытия у повторнородящих в связи с этим короче.

Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение предлежащей части плода по родовому каналу. Нормальная скорость опускания головки при раскрытии шейки на 8-9 см – 1 см/ч у первородящих и 2 см/ч у повторнородящих. продвижение оценивается по костным ориентирам малого таза, при этом за точку 0 принимается линия, проходящая через седалищные ости. Знаком «-« обозначается положение головки выше линии седалищных остей, знаком «+» - ниже этой линии:

(-4) – головка высоко над входом малого таза

(-3) – головка над входом малого таза

(-2) – головка прижата ко входу малого таза

(-1) – головка малым сегментом во входе в малый таз

(0) – головка большим сегментом во входе в малый таз

(+1) – головка в широкой части малого таза

(+2) – головка в узкой части малого таза

(+3) – головка на тазовом дне

(+4) – головка врезывается или прорезывается.

Через раскрытый зев определяется плодный пузырь, который напрягается во время схватки. Его напряжение увеличивается с момента образования пояса соприкосновения - наибольшая окружность вставившейся в полость малого таза головки, которая плотно охватывается мягкими тканями родового канала. Пояс соприкосновения делит околоплодные воды на передние и задние. Разрыв плод­ных оболочек, сопровождающийся внезапным излитием или медленным подте­канием амниотической жидкости, может произойти в любое время без всяких предвестников. Обычно разрыв оболочек происходит в конце периода раскры­тия. Различают несколько вариантов отхождения околоплодных вод:

а) преждевременное - до начала родовой деятельности (20-30%);

б) раннее - когда родовая деятельность есть, но нет полного раскрытия зева матки;

в) своевременное - имеется полное раскрытие зева матки, плодный пу­зырь разрывается во время схватки (60%);

г) запоздалое - до конца периода изгнания, т. е. когда имеется полное раскрытие, а плодный пузырь цел; если плодный пузырь не вскрыть, то плод рождается "в сорочке". Этого допускать нельзя ввиду угрозы аспирации плодом околоплодных вод. Плодный пузырь следует вскрыть в таких случаях с началом второго периода родов.

В периоде раскрытия выделяют три последовательно наступающие фазы:

а) латентная фаза – промежуток времени от начала родов до появления структурных изменений в шейке матки и открытия маточного зева на 3-4 см. Продолжительность фазы в среднем 5 часов, темп раскрытия – 0,35 см/ч.

б) активная фаза – характеризуется раскрытием зева до 8 см, темп раскрытия составляет 1,5–2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Продолжительность фазы – 3-4 часа.

в) фаза замедления – характеризуется более низкими темпами раскрытия – 1-1,5 см/ч, раскрытие составляет до 12 см. Продолжительность – 40 мин – 1,5 часа.

Ведение родов в период раскрытия.

В нашей стране роды, как правило, проводятся в стационаре. Роды ведет врач.

1. В предродовой комнате уточняют анамнестические данные, проводят дополнительный осмотр роженицы и детальное акушерское обследование (на­ружное акушерское исследование и влагалищное исследование), обязательно определяют группу крови и Rh-фактор, производят исследование мочи и мор­фологической картины крови. Данные заносят в историю родов.

2. Роженицу укладывают в постель, ходить разрешается при целых водах и прижатой головке плода, если головка подвижна - роженице рекомендуется лежать.

3. В период раскрытия следует следить:

За состоянием роженицы, её пульсом, АД (на обеих руках);

За состоянием плода: при целом плодном пузыре сердцебиение выслушивать каждые 15-20 минут, а при излившихся водах - каждые 5-10 минут. В норме частота сердцебиения 120-140 (до 160) ударов в 1 мин., после схватки сердце­биение замедляется до100-110 уд. в 1 мин., но через 10-15 сек. восстанавлива­ется. Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и ха­рактером родовой деятельности является кардиомониторное наблюдение.

За отношением предлежащей части ко входу в малый таз (прижата, подвижна, в полости малого таза, скорость продвижения);

За характером родовой деятельности: регулярность, количество, продолжи­тельность, сила схваток. Характер родовой деятельности можно определить, высчитав Единицу Монтевидео (ЕМ):

ЕМ = количество схваток за 10 мин. х продолжительность схватки,

В норме Единица Монтевидео составляет 150-300 ЕД; < 150 ЕД - сла­бость родовой деятельности; > 300 ЕД - чрезмерно сильная родовая деятель­ность.

Для регистрации родовой деятельности можно использовать:

а) клиниче­скую регистрацию сократительной деятельности матки - подсчет количества схваток путем пальпации живота,

б) наружную гистерографию (используя кап­сулу Морея, которую поочередно ставят на дно, тело и нижний сегмент матки, для регистрации тройного нисходящего градиента);

в) внутреннюю гистерогра­фию или радиотелеметрический метод (используя аппарат "Капсула", в полость матки можно ввести капсулу для регистрации общего давления в полости мат­ки: максимальное давление в полости матки в норме составляет 50-60 мм рт. ст., минимальное - 10 мм рт. ст.). Последние два метода используются в основ­ном с научной целью;

г) партограмму – графическое изображение течения родов, которое оновывается на скорости раскрытия шейки матки. Также уитывается продвижение предлежащей части плода по родовым путям. Ведение партограммы позволяет определить, правильно текут роды или нет. При этом учитывается первые это роды или нет. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, ием более эффективны роды.

За состоянием плодного пузыря, за характером околоплодных вод;

За функцией мочевого пузыря роженицы: каждые 2-3 часа женщина должна мочиться, при необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря;

За опорожнением кишечника: очистительная клизма роженице ставится при поступлении в родильное отделение и каждые 12-15 часов, если она не родила;

За соблюдением правил гигиены: обработка наружных половых органов должна проводиться каждые 5-6 часов, и после акта мочеиспускания и дефека­ции.

4. Влагалищное исследование обязательно проводится дважды -при по­ступлении женщины и при отхождении околоплодных вод; дополнительные влагалищные исследования могут проводиться при необходимости выяснения динамики раскрытия шейки матки, при ухудшении состояния плода, в родиль­ном зале и другим показаниям.

5. Питание женщины: пища должна легко усваиваться - кисель, бульон, манная каша, молочные продукты, сладкий чай.

6. В периоде раскрытия применяется обезболивание родов - раскрытие шейки матки должно быть 3-4 см и более.

2. Период изгнания - начинается с момента полного открытия шейки матки и заканчивается рождением плода. Длительность его у первородящих составля­ет в среднем 2 часа, у повторнородящих - 1 час. Определить начало II периода можно:

а) при влагалищном исследовании - полное открытие шейки матки;

б) по контракционному кольцу - оно располагается на 8-10 см над лоном;

в) по высоте стояния дна матки во время схватки - дно матки доходит до мечевидного отростка;

г) по началу потужной деятельности - женщина начинает стонать, ту­житься.

После излития околоплодных вод схватки стихают; через 10-15 минут мускулатура матки приспосабливается к уменьшенному объему и схватки во­зобновляются, усиливаются и к ним присоединяются потуги, возникающие ка­ждые 2-3 мин. и продолжающиеся 1 мин.; затем потуги учащаются (через 1-2 мин.) и усиливаются. Под влиянием потуг происходит "формирование" плода: позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к ту­ловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний конец плода принима­ет цилиндрическую форму, что также способствует изгнанию плода из полости матки. Головка плода опускается в малый таз, проходит через его полость к вы­ходу. При приближении головки плода к плоскости выхода полости малого таза начинает выпячиваться промежность, раскрываться половая щель, расширяется и зияет задний проход. На высоте одной из потуг из половой щели начинает показываться нижняя часть головки, в центре которой находится проводная точка головки. В паузе между потугами головка скрывается за половой щелью, а при возникновении следующей потуги - вновь показывается. Это явление называет­ся врезыванием головки и обычно совпадает с окончанием второго момента биомеханизма родов. Когда головка продвинулась к выходу из малого таза так, что после окончания потуги она не скрывается за половой щелью, говорят о прорезывании головки , что совпадает с третьим моментом биомеханизма родов. Родовые пути расширяются настолько, что из половой щели вначале рождается головка, затем плечики и туловище плода. Изливаются задние воды.

Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей называетсябиомеханизмом родов.

– это процесс изгнания плода, плаценты с плодными оболочками и околоплодной жидкостью через родовые пути после достижения плодом жизнеспособности (после 28 нед беременности).

Признаки начавшихся родов :

появление регулярных сокращений матки: не реже 1-2 схваток за 10 мин, которые постепенно усиливаются, а интервалы между ними укорачиваются; сглаживание и раскрытие шейки матки; образование плодного пузыря; отхождение слизи, слегка окрашенной кровью.

Продолжительност ь нормальных родов — 12-16 ч у первородящих, 6-9 ч у повторнородящих.

Виды патологических родов:

Затяжные – длятся более 18 ч.

Стремительные – менее 4 ч у первородящих, менее 2 ч у повторнородящих.

Быстрые – продолжаются 4-6 ч у первородящих, 4-2 ч у повторнородящих.

I период – раскрытия шейки матки

– начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием шейки матки (на 11-12 см) и вставлением головки плода в малый таз. В динамике I-го периода родов выделяют 3 фазы:

1 фаза – латентная – от начала родов до сглаживания шейки матки и ее раскрытия на 4 см. Скорость раскрытия шейки матки 0,35 см. Продолжительност ь у первородящих – 5-6 ч, у повторнородящих – 2-4 ч.

2 фаза – активная – открытие шейки матки от 4 до 8 см. Продолжительност ь 3-4 ч у первородящих, 1,5-2 ч – у повторнородящих. Скорость раскрытия шейки матки 1,5-2 см.

3 фаза – замедления – от 8 см до полного раскрытия маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки – 1-1,5 см. Продолжительност ь у первородящих – 2 ч, у повторнородящих – до 1 ч.

Виды излития ОПВ:

Своевременное – при полном или почти полном раскрытии шейки матки (конец I-го — начало II-го периода родов).

Раннее – при наличии регулярной родовой деятельности до раскрытия шейки матки на 7-8 см.

Преждевременное, или дородовое – до начала родов.

Запоздалое – при полном открытии шейки матки и начавшихся потугах (ребенок может родиться «в сорочке» – в неразорвавшихся оболочках с ОПВ).

II период – изгнания

– характеризуется сглаживанием шейки матки и полным открытием маточного зева, изгнанием плода из матки. Продолжительност ь у первородящих до 2 ч, у повторнородящих – до 1 ч.

Потуги – одновременные ритмичные сокращения матки и мышц передней брюшной стенки, тазового дна и диафрагмы; управляемый процесс.

Биомеханизм (механизм) родов – это совокупность всех движений (сгибательных, поступательных, вращательных, разгибательных), совершаемых плодом при прохождении по родовому каналу матери.

Проводная ось таза – линия, соединяющая середины всех прямых размеров таза (прямой размер плоскости входа, широкой, узкой частей малого таза и плоскости выхода).

Ведущая точка – это самая низкая точка на предлежащей части плода, которая первой входит в малый таз, проходит по его проводной оси и первой появляется из половой щели.

Точка фиксации – это точка, которой предлежащая часть упирается в нижний край симфиза или крестцово-копчик овое сочленение, чтобы согнуться или разогнуться.

Момент биомеханизма родов – это наиболее выраженное или превалирующее движение, которое выполняет в определенный момент предлежащая часть, проходя через родовой канал.

Нормальным биомеханизмом родов является сгибательный тип головного предлежания (передний и задний виды затылочного предлежания).

Основные моменты биомеханизмов родов при затылочных предлежаниях

При переднем виде затылочного вставления головки

Первый момент — сгибание головки (flexio capitis).

Второй момент — внутренний поворот головки затылком кпереди (rotatio capitis interna normalis).

Третий момент — разгибание головки плода (deflexio capitis).

Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода (rotatio trunci interna seu rotatio capitis externa).

При переднем виде затылочного предлежания травма промежности наименьшая, т.к. промежность растягивается малым поперечным размером головки (равен 8 см) и головка проходит через вульварное кольцо своим наименьшим размером — малым косым 9,5 см, окружностью — 32 см. Родовая опухоль — в области малого родничка.

При заднем виде затылочного предлежания

Первый момент — умеренное сгибание головки.

Второй момент — внутренний поворот головки плода.

Третий момент — дополнительное сгибание головки.

Четвертый момент — разгибание головки.

Пятый момент — внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки.

Проводная точка при входе в малый таз — малый родничок, в полости таза — середина расстояния между малым и большим родничками. Через вульварное кольцо головка прорезывается малым косым размером. Травматизация промежности при заднем виде большая , чем при переднем (над промежностью головка проходит своим большим поперечным размером — 9 см, прорезывается через вульварное кольцо чаще средним косым размером — 10 см, окружностью 33 см). Конфигурация головки – долихоцефалическ ая (родовая опухоль в области середины стреловидного шва).

III период – последовый

– характеризуется отделением и выделением плаценты с оболочками. Продолжительност ь не больше 30 мин.

Допустимая (физиологическая) кровопотеря — не более 0,5% от массы тела женщины.

Принципы ведения родов

I период родов — мероприятия направлены на уменьшение родового стресса для матери и плода.

Основные показания к влагалищному исследованию в родах: при поступлении (первичный осмотр); при излитии ОПВ; при возникновении осложнений со стороны матери и плода (изменение характера родовой деятельности, кровотечение из половых путей, ухудшение сердцебиения плода и др.); через 6 часов при неосложненном течении родов.

II период родов — мероприятия направлены на предупреждение родового травматизма у матери и плода.

III период родов – основная задача предупреждение кровотечения.

Виды обезболивания родов

1. Медикаментозные методы.

2. Местная и проводниковая анестезия – прерывается афферентная импульсация (боль) по периферическим нервным образованиям (парацервикальна я, эпидуральная, пудендальная, сакральная анестезия).

3. Ингаляционные методы анестезии.

Чтобы избежать боли и стресса во время родов, а также предотвратить нарушение родовой деятельности и создать комфортные условия для женщины, используют обезболивание при родах.

Обезболивание родов – это процесс, который должен быть эффективным и обязательно безопасным для плода. До родов проводят психопрофилактическую подготовку к родам, в процессе родов вводят наркотические анальгетики и проводят регионарную анестезию. Выбор методов обезболивания в процессе родов определяет акушер-гинеколог совместно с анестезиологом с учетом индивидуальных особенностей психики роженицы, состояния плода, наличия акушерской и экстрагенитальной патологии, периода родового акта, характера сократительной деятельности матки. Основными принципами выбора метода обезболивания родов являются обеспечение быстрого наступления анальгезии и отсутствие угнетения родовой деятельности, сосудодвигательных и дыхательных центров роженицы и плода, возможности развития аллергических реакций.

1. Психопрофилактическая подготовка

Направлена на устранение отрицательных эмоций, страха перед родами и болью, а также позволяет снизить количество анальгетиков, используемых в течение родов. Основная цель психопрофилактической подготовки – научить женщину не бояться родов, слушаться указаний врача во время родов и переключать внимание с болевых ощущений на что-либо другое, обучить разным способам дыхания во время схваток и в момент рождения головки плода. Такая подготовка дает возможность легче перенести роды. Это самый безопасный метод обезболивания родов.

2. Медикаментозное обезболивание

Для снятия возбуждения, уменьшения тошноты и рвоты в качестве компонентов медикаментозного обезболивания используются транквилизаторы и седативные препараты. При открытии шейки матки более 4 см в активную фазу родов и возникновении болезненных схваток рекомендуется назначение седативных препаратов в сочетании с наркотическими анальгетиками.

В зависимости от периода родов назначают различные анальгетики. Во время медленного раскрытия шейки матки эффективно использование барбитуратов короткого действия и транквилизаторов (секобарбитала, гидроксизина, пентобарбитала). Они снижают боли при подготовительных схватках, не влияя на процесс течения родов. Но в настоящее время барбитураты применяют реже, так как они обладают угнетающим действием на плод. Несмотря на то что гидроксидин быстро проникает через плаценту, он не оказывает угнетающего влияния на ЦНС плода и на оценку новорожденного по шкале Апгар. Наркотические анальгетики в сочетании со спазмолитическими средствами применяют только в фазе быстрого раскрытия шейки матки (у первородящих после раскрытия шейки матки на 3–4 см, а у повторнородящих – на 5 см). За 2–3 ч до изгнания плода необходимо прекратить введение наркотических анальгетиков во избежание его наркотической депрессии.

Наркотические анальгетики , как правило, вводят внутривенно и подкожно. Наиболее часто применяют нальбуфин, петидин, бутторфанол. При внутривенном введении эти препараты оказывают более быстрое и менее продолжительное действие, чем при внутримышечном и подкожном введении. Одновременное применение седативных препаратов делает возможным намного уменьшить дозу наркотических анальгетиков. Нальбуфин назначают в дозе 5–10 мг подкожно или внутривенно каждые 2–3 ч. Петидин назначают в дозе 50–100 мг внутримышечно каждые 3–4 ч. Буторфанол назначают в дозе 2 мг внутримышечно каждые 3–4 ч. Кроме обезболивающего эффекта, этот препарат оказывает выраженное седативное действие. Но наркотические анальгетики могут вызвать угнетение ЦНС плода (акцелерацию и вариабельность сердечного ритма) при их парентеральном введении. Побочным действием анальгетиков является угнетение дыхания и у плода, и у матери, поэтому при их введении следует иметь наготове налоксон – блокатор опиатных рецепторов (взрослым вводят 0,4 мг, новорожденным – 0,1 мг/кг внутривенно или внутримышечно).

Регионарная анестезия. Существует несколько методов регионарной анестезии: эпидуральная (люмбальная и сакральная), спинномозговая, парацервикальная и пудендальная. Региональная анестезия считается наилучшим методом обезболивания при родах. Источниками болевых ощущений в родах являются тело и шейка матки, а также промежность.

Эпидуральная анестезия. Показаниями служит болезненность схваток, отсутствие эффекта от других методов обезболивания, дискоординация родовой деятельности, артериальная гипертензия в родах, роды при гестозе и фетоплацентарной недостаточности.

Противопоказания включают дерматит поясничной области, нарушения гемостаза, неврологические нарушения, гиповолемию, сепсис, кровотечение во время беременности и незадолго до родов, объемные внутричерепные процессы, сопровождающиеся повышенным внутричерепным давлением, непереносимость местных анестетиков.

Осложнениями могут быть артериальная гипотония, остановка дыхания, аллергические реакции, неврологические нарушения.

Течение родов при эпидуральной анестезии не нарушается. Непосредственно после введения катетера в эпидуральное пространство возможно уменьшение частоты и силы схваток, однако после наступления действия анестезии раскрытие шейки матки обычно ускоряется. Применение эпидурального обезболивания при отсутствии снижения давления и уменьшения плацентарного кровотока не вредит плоду. Поэтому является наиболее предпочтительным при проведении оперативного родоразрешения у беременных с преэклампсией и заболеваниями сердца, исключение составляют тяжелые пороки (аортальный стеноз и стеноз клапана легочной артерии), когда опасно даже незначительное снижение АД. Анестезия применяется только при полном раскрытии шейки матки и достаточно низком положении предлежащей части плода (когда роды через естественные родовые пути могут быть закончены без потуг).

Техника манипуляции. Для предотвращения снижения артериального давления через установленный катетер вводят 300–500 мл жидкости. Игла небольшого диаметра вводится в субарахноидальное пространство между позвонками L4 – L5 или L5 – S1. Анестетик вводят только после того, как из канюли иглы начинает поступать СМЖ. Через 1–1,5 мин после введения препарата роженицу необходимо перевести в вертикальное положение, что дает возможность анестетику распространиться в субарахноидальном пространстве. Затем роженицу укладывают в гинекологическое положение. Роды обычно заканчивают путем наложения акушерских щипцов.

Парацервикальная анестезия является безопасной для роженицы и отличается простотой исполнения и эффективностью. Однако парацервикальная анестезия может сопровождаться брадикардией у плода, последняя может развиваться вследствие токсического действия местного анестетика, а также при сужении маточных сосудов или повышении сократительной активности матки. Брадикардию у плода вызывают практически все местные анестетики, наиболее часто – бупивакаин. Этот вид анестезии применяется с большой осторожностью.

Техника манипуляции. Парацервикальная анестезия показана тогда, когда другие методы обезболивания родов неблагоприятно влияют на плод или противопоказаны по другим причинам. Метод основан на блокаде маточно-влагалищного сплетения путем введения местного анестетика по обе стороны шейки матки.

Пудендальная анестезия. Этот вид анестезии обеспечивает блокаду полового нерва, не оказывает отрицательного влияния на характер гемодинамики и систему дыхания роженицы и плода. Применяется для обезболивания во втором периоде родов при наложении выходных акушерских щипцов и эпизиотомии.

Техника манипуляции. С помощью иглы для люмбальной пункции вводят местный анестетик (мепивакаин, лидокаин или хлоропрокаин) через обе крестцово-остистые связки медиальнее и ниже их прикрепления к седалищным остям.

ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ. Роды — сложный физиологический процесс, завершающий беременность и сопровождающийся рождением здорового ребенка. Наступление и свершение родов по периодам регулируется сложной нейрогумо-ральной системой.

Компоненты родового акта. Объект родов - плод. Родовые силы - схватки и потуги, под влиянием которых из полости матки через родовые пути изгоняется плод и послед.

Плод (как объект родов) рассматривается в основном с учетом размеров головки. Это связано с тем, что головка как самая объемная и плотная часть испытывает и наибольшие трудности при продвижении по родовым путям; от степени подвижности и плотности костей головки во многом зависит исход родов для матери и плода; по головке, идущей впереди по родовым путям, осуществляется оценка динамики и эффективности родовой деятельности

Доношенный плод в среднем имеет массу 3000-3500 г, длину - 50 см. Мозговая часть черепа образуется 7 костями; двумя лобными, двумя височными, двумя теменными и одной затылочной. Отдельные кости черепа соединены швами и родничками. Головка плода обладает эластичностью и способна сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом.

Диагностическое значение в родах имеют швы и роднички: лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости; стреловидный (s.sagittalis), отделяющий друг от друга теменные кости; венечный (s.coronaria) - лобную кость от теменных; ламбдовидный {s.Iambdoidea) - теменные кости от затылочной; височный (s.temporalis) - височные кости от теменных.

Большой родничок (fonticulus magnus) имеет форму ромба. В центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) к нему сходятся четыре шва (лобный, стреловидный и две ветви венечного).

Малый родничок (if.parvus) представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва - стреловидный и обе ножки ламбдовидного.

Для понимания биомеханизма родов важно знать следующие размеры головки: большой косой {diameter mento-occipitalis) - от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке - 13,5 см, с соответствующей окружностью по нему 40 см; малый косой (d.suboccipito-bregmatica) - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка - 9,5 см, с окружностью 32 см; средний косой {d.suboccipito-frontalis) - от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба - 9,5-10,5 см, с окружностью 33 см; прямой (d.fronto-occipitalis) - от переносицы до затылочного бугра - 12 см, с окружностью 34 см; отвесный или вертикальный {d.tracheo-bregmatica) - от верхушки темени до подъязычной кости - 9,5 см, с окружностью 33 см; большой поперечный {d.biparietaHs) - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,25 см; малый поперечный (d.bitemporaiis) - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.

Размеры туловища: плечевой пояс - окружность на уровне плечиков - 35 см, поперечник плечевого пояса {diameter biacromialis) - 22 см. Поперечный размер ягодиц - 9,0-9,5 см, тазовый пояс - окружность на уровне вертелов бедреных костей - 27-28 см. Эти размеры также имеют важное значение в процессе родов.

Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к длиннику матки. Различают продольное, поперечное и косое положение плода.

Позиция плода (positio) - отношение его спинки к правой или левой стороне тела матери (стенки матки). Если спинка повернута к левой половине тела матки, это первая позиция, к правой - вторая позиция.

Вид (visus) - отношение спинки плода к передней и задней стенкам матки. Если спинка повернута кпереди - передний вид, кзади - задний вид.

Предлежание плода (praeseniatio) - отношение крупной части плода ко входу в таз. Различают головное и тазовое предлежание или предлежание плечика при поперечном положении. В свою очередь, при предлежании головки различают лобное, лицевое и переднетеменное.

Членорасположение плода (habitus) - взаимное положение различных частей плода по отношению к его туловищу и друг к другу. Типичное членорасположение: головка согнута; подбородок соприкасается с груд- кой; спинка согнута; ручки перекрещены, согнуты и помещаются на груди; ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; пуповина находится на животике между конечностями. Если головка разогнута, имеет место разгибательный тип вставления.

Вставление головки (inclinalio) - отношение стреловидного шва к входу в таз, т.е. к мысу и симфизу.

Родовые пути (родовой канал) представлены костными и мягкими тканями, которые включают в себя нижний сегмент матки, цервикальный канал, влагалище, вульварное кольцо, мягкие и костные образования таза.

В тазе располагаются внутренние женские половые органы, прямая кишка, мочевой пузырь и окружающие их мягкие ткани (мышцы, фасции, клетчатка). Различают большой и малый таз, разделяющиеся безымянной, пограничной линией.

Большой таз достаточно емкий и не создает трудностей при прохождении через него плода, доступен для измерения, что имеет большое значение при оценке размеров и емкости малого. Большой таз ограничен с боков подвздошными костями, сзади - поясничным отделом позвоночника и спереди - брюшной стенкой.

Малый таз представляет собой сплошное костное кольцо, через которое проходит плод во время родов. Поэтому в акушерстве важно знать плоскости, условные отделы и размеры костного таза. Различают плоскости входа в малый таз, выхода из него, широкую и узкую части.

Родовые изгоняющие силы проявляются в виде схваток и потуг. Схватки - это периодически повторяющиеся сокращения матки. Они возникают во время родов и способствуют сглаживанию шейки.матки, формированию нижнего сегмента матки и раскрытию наружного маточного зева. Сокращения матки начинаются у ее дна, со стороны, противоположной месту прикрепления плаценты, распространяются по всему телу и заканчиваются в области нижнего сегмента. Потуги - сокращения мышечного пресса (брюшной стенки, диафрагмы, тазового дна), возникающие рефлекторно вследствие сдавливания предлежащей частью нервных элементов крестцового сплетения. Схватки и потуги направлены на изгнание плода из родовых путей, отделение и рождение последа. Схватки продолжаются и в послеродовом периоде.

Течение родов. Развитие сократительной деятельности матки начинается в период предвестников (подготовительный период) родов. Появление регулярных постепенно усиливающихся схваток с интервалами в 10-15 мин констатируется как начало родов. Роды разделяют на периоды: раскрытия (I период), изгнания (II период), последовый (III период).

Период раскрытия - это время, прошедшее от появления регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. В течение этого периода родовые пути подготавливаются для прохождения через них плода со всеми плодными образованиями. Продолжается он у первородящих женшин 10-12 ч, у повторнородящих - 8-10 ч.

Раскрытие шейки матки (акушерского зева) происходит постепенно: вначале шейка сглаживается, затем зев раскрывается до 3-4 см и в конце первого периода родов до 10-12 см. Это уже полное раскрытие шейки матки. При нем во время схваток плодный пузырь становится напряженным и на высоте одной из них разрывается, передняя порция околоплодной жидкости изливается наружу. В ряде случаев вскрытие плодного пузыря наблюдается до родов (преждевременное вскрытие плодного пузыря), до полного раскрытия шейки матки (раннее) или в период изгнания (запоздалое) - варианты патологии.

Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия и резистентности шейки матки. Выделяют латентную и активную фазы периода раскрытия. Латентная фаза продолжается от начала раскрытия шейки матки до ее открытия на 3-4 см и составляет 6-8 ч у первородящих и 4-6 ч у повторнородящих. Активная фаза - соответственно от 3-4 см до полного раскрытия шейки матки и продолжается 4-5 ч и 2-3 ч. Темп раскрытия шейки матки в латентную фазу составляет 0,3-0,4 см/ч и в активную - 1,5-2,5 см/ч.

Продвижение головки по родовым путям при раскрытии шейки матки на 8-9 см составляет 1 см/ч у первородящих и 2 см/ч - у повторнородящих.

Период изгнания - это время от момента полного открытия зева до рождения плода.

После излития околоплодной жидкости схватки временно прекращаются. Объем полости матки уменьшается, ее стенки плотно охватывают плод, полость матки и влагалище представляются в виде единого родового канала. Схватки вновь появляются и становятся более интенсивными. К ним присоединяются потуги - сокращения мышечного пресса (брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна). Частота и интенсивность схваток и потуг постоянно нарастают. Головка опускается и сдавливает нервы крестцового сплетения. У женщины появляется сильное желание выдавить из родовых путей головку, она ищет опоры для рук и ног для усиления потуг.

Во время потужной деятельности женщина испытывает максимальное физическое напряжение (повышается АД, учащаются пульс, дыхание, лицо краснеет). Во время потуг женщина задерживает дыхание, а в промежутках между ними отдыхает и «собирается с силами для новой потуги».

Продвигаясь по родовому каналу, головка показывается из половой щели во время потуг - врезывание головки, а затем она выходит из половой щели и вне потуг - прорезывание головки. В процессе одной из потуг происходит рождение головки. Далее рождаются плечики (вначале переднее, затем заднее) и туловище. Вслед за плодом изливается верхняя порция околоплодной жидкости (задние воды) с примесью сыровидной смазки и небольшого количества крови из небольших повреждений родовых путей.

Мать, испытав сильное утомление, отдыхает после напряженной работы (частота пульса и дыхания уменьшается).

Последовый период - это время от рождения плода до рождения последа. В течение этого периода происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа (плаценты с оболочками и пуповиной).

В процессе отделения плаценты от стенок матки повреждаются маточно-плацентарные сосуды, что сопровождается в норме кровопотерей в объеме 100-200 мл, не оказывая отрицательного влияния на состояние женщины. После рождения последа матка резко сокращается, становится плотной, что необходимо для остановки кровотечения в области плацентарной площадки; дно ее находится на середине между лоном и пупком.

В этот период происходит нормализация пульса и дыхания женщины. Поведение ее спокойное. Может наблюдаться озноб (как реакция на перенесенное сильное физическое напряжение).

Женщина в течение родов называется роженицей, а после рождения последа - родильницей.

Биомеханизм родов . Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через костный таз и мягкие отделы родовых путей, называется биомеханизмом (механизмом) родов.

Плод изгоняется таким образом, чтобы его головка проходила наименьшими своими размерами через большие размеры таза женщины. Движения головки в процессе биомеханизма сопровождаются определенными движениями туловища.

Оценка большинства движений головки (поступательных, вращательных, сгибательных, разгибательных) производится по смещению стреловидного шва из одного размера таза в другой и по взаиморасположению большого и малого родничков головки плода.

В большинстве случаев (90%) роды совершаются при вставлении головки в переднем виде затылочного предлежания (в I и II позиции).

В процессе прохождения головки через костное кольцо таза происходит се сдавливание. Параллельно со сдавливанием отмечается изменение формы головки благодаря подвижности костей черепа - конфигурация.

При затылочных преддежаниях и вставлениях будет долихоцефалическая конфигурация с различной степенью выраженности. При этом головка вытянута в затылочном направлении. При родах с переднетсменным вставлением будет брахицефалическая конфигурация- головка вытянута в сторону теменных костей.

Родовую опухоль следует отличать от кефалогематомы - кровоизлияния под надкостницу, чаще всего в области теменных или затылочной костей черепа. В отличие от родовой опухоли кефалогематома не распространяется за пределы швов и родничков кости, в которой она локализована. Кроме того, родовая опухоль не требует лечения, исчезает в течение 1-2 сут., а кефалогематома флюктуирует и сохраняется в течение 1 и более недель после родов.

Ведение родов. В современных условиях роды проводятся в стационаре. Родовспомогательная помощь в нашей стране централизована начиная с акушерских отделений центральных районных больниц, где принимаются роды у женщин с нормальным течением беременности. Все патологические роды ведутся в условиях областных и клинических специализированных родовспомогательных учреждений. В основе деятельности родовспомогательной службы лежит принцип безопасного материнства - создание условий для рождения здорового ребенка и сохранения здоровья матери. Технология родовспоможения постоянно совершенствуется.

Ведение родов в I периоде. Роженица поступает в приемный покой стационара, где оформляется история родов, изучается обменная карта беременной женщины, в которой отражены показатели диспансерного наблюдения в течение всей беременности. При оформлении истории р о д о в все данные обследования записываются, ставится диагноз, излагается предварительный план ведения родов и намечаются дальнейшие необходимые исследования. Санитарная обработка женщины заключается в обязательной постановке очистительной клизмы (за исключением поступления женщины в периоде изгнания), принятии гигиенического душа, сбривании волос в подмышечных областях, сбривании волос и обработке дезинфицирующим раствором наружных половых органов, смене нательного белья и халата. Роженица не должна оставаться без надзора и сопровождается акушеркой или санитаркой в предродовую палату. Если начались потуги, роженицу доставляют на каталке в сопровождении акушерки прямо в родильный зал. В приемном покое должно находиться все необходимое для оказания неотложной медицинской помощи и родов. Дальнейшее наблюдение и ведение женщины осуществляется в предродовой палате.

Наружное акушерское исследование позволяет определить положение, позицию и вид плода, предлежащую часть и характер ее вставления в малый таз. Производится определение массы плода. Оценивается состояние брюшного пресса, наружных половых органов, промежности. Наружное акушерское исследование проводится регулярно в течение первого периода родов, не реже чем через каждые 2 ч. При этом в динамике определяется характер продвижения головки по родовому каналу, состояние нижнего сегмента матки, коптракционного кольца. По мере раскрытия шейки матки нижний сегмент ее истончается, контракционное кольцо поднимается все выше над лоном, дно матки приближается к мечевидному отростку, как в 39 нед. беременности. Производится подсчет схваток и их оценка по параметрам, оценивается характер и продолжительность расслабления матки между схватками.

Влагалищное исследование позволяет более тщательно определить состояние родовых путей, соотношение головки плода и костного таза женщины, динамику продвижения по нему головки. При влагалищном исследовании выясняется состояние мыши тазового дна, влагалища (рожавшая, нерожавшая женщина, податливость, наличие рубцовых изменений), шейки матки (длина, консистенция, степень раскрытия, края зева по податливости консистенции, толщине, наличии ригидности), плодного пузыря и предлежащей части. При сохраненном плодном пузыре оценивается плотность оболочек, наличие и количество передних околоплодных вод, напряжение пузыря во время схваток, прочность его соединения со стенками матки. Определяется состояние внутренних поверхностей костей таза, в какой степени они заняты головкой плода. Уточняется характер стояния в тазу головки (предлежащей части), направление стреловидного шва и расположение родничков, ведущая точка, степень плотности костей черепа плода, наличие петель пуповины или ручки плода рядом с предлежащей частью (особенно при подвижной головке). В заключение при влагалищном исследовании определяется размер диагональной конъюгаты. Влагалищное исследование производится при поступлении роженицы в стационар, после излития околоплодной жидкости, при отклонениях в динамике родовой деятельности и необходимости медикаментозной их коррекции, по другим показаниям. Поскольку при проведении влагалищных исследований имеется риск инфицирования, частота их должна быть максимально ограничена и соблюдены правила асептики и антисептики.

Оценка состояния плода проводится по характеру его движений, выслушиванию сердцебиения, цвету околоплодной жидкости (после вскрытия плодного пузыря), на основании данных амниоскопии, специальных методов исследования (показатели КОС из предлежащей части плода, кардиотокографии, ЭКГ, УЗИ и др.). При должной технической оснащенности перинатальная технология предусматривает мониторинговое наблюдение с компьютерной интегрированной оценкой всех показателей (кардиотокографии, ЭКГ, УЗИ и др.).

В любых условиях всегда доступно прослушивание сердцебиения плода, которое должно проводиться в первом периоде родов каждые 10-15 мин. При этом определяется частота (в норме 120-160 ударов в 1 мин), ритм (ритмичное), ясность тонов (в норме ясные) сердца.

При оценке общего состояния роженицы регулярно подсчитывается частота пульса, измеряются АД и температура тела, учитываются жалобы. Особое внимание обращается на функцию органов выделения: мочеиспускание и очищение прямой кишки. Переполненные мочевой пузырь и прямая кишка препятствуют нормальным родам. Контроль за характером родовой деятельности осуществляется путем подсчета схваток при наружных осмотрах, пальпации живота (матки), с помощью наружной гис-терографии, внутренней токографии, ведения картограммы.

Нормальными считаются спонтанно начавшиеся роды в сроки 38-42 нед. беременности с низкими факторами риска (или без них) во время беременности и в течении родов, которые заканчиваются рождением здорового ребенка при хорошем состоянии матери.

Ведение родов во II периоде осуществляется в родильном зале. Роженица надевает стерильную рубаху и бахилы на ноги, ложится на спину на специальную родильную кровать, застеленную стерильным бельем. Максимальная эффективность потуги достигается путем упора разведенных ног в кольца, фиксации руками за ножки колец, а также регуляции дыхания. Акушерка одевается и моет руки, как перед операцией. Обрабатывает лобок, внутреннюю поверхность верхней трети бедер, наружные половые органы, промежность, анальную и седалищную область дезинфицирующим раствором, просушивает стерильным материалом, смазывает 5% раствором йода (при непереносимости йода - 70% спиртом). Подготавливает набор для первичного туалета новорожденного.

Важным во втором периоде родов является пособие по защите промежности роженицы и предупреждению травматизма плода. При этом необходимо помнить, что головка должна проходить по родовым путям малым косым размером, начиная с момента врезывания, медленно, чтобы произошло растяжение мягких тканей таза к промежности.

Пособие в родах при головном предлежании в сгибательном затылочном вставлении состоит из ряда этапов:

1. Регулирование продвижения прорезывающейся головки, препятствуя ее стремительному разгибанию, чтобы через вульварное кольцо она проходила в согнутом состоянии малым косым размером. Это достигается с помощью пальцев правой руки акушерки, которой в начале прорезывания задерживается быстрое поступательно-разгибательное движение головки, не производя никакого ее сгибания, а затем, при сильной потуге и схватке, производится ее сгибание в сторону промежности,

2. Выведение головки из половой щели вне потуг, когда пальцами правой руки акушерка бережно растягивает вульварное кольцо и постепенно выводит головку наружу, С началом очередной потуги снова повторяет первый момент и так происходит неоднократно до приближения теменных бугров к половой щели.

3. Уменьшение напряжения половой щели путем «заимствования» тканей с соседних областей (области больших половых губ) с помощью левой руки акушерки.

4. Регулирование потужной деятельности производится особенно тщательно в момент прохождения головки теменными буграми через вульварное кольцо, В это время особенно велика опасность травмирования плода и разрыва промежности. В этот момент путем регуляции дыхания женщины (чаще и глубже, открытым ртом для ослабления потуги) и перемещения рук женщины с упора на грудь снижается интенсивность потуги. При необходимости под руководством акушерки роженица может усилить и удлинить поту жну ю деятельность. После выведения теменных бугров и затылка происходит постепенное разгибание головки со сведением с нее боковых краев Бульварного кольца и над промежностью показываются лоб, лицо и подбородок. Этот момент называется также выведением головки. В процессе его возможно чрезмерное напряжение промежности, что потребует выполнения перинеотомии или эпизиотомии в зависимости от топографо-анатомических особенностей промежности. После рождения головки возможно выявление обвития пуповины вокруг шеи плода, что в некоторых случаях требует рассечения пуповины между зажимами для создания условий рождения туловища.

5. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища происходит сразу же после рождения головки. Предварительно женщина должна потужиться, во время чего головка поворачивается личиком к правому (при первой позиции) или левому (при второй позиции) бедру матери. При прохождении: плечиков вульварное кольцо растягивается так же сильно, как и при рождении головки, в связи с чем тоже требуется тщательная защита промежности. При неумелом выведении плечиков может произойти разрыв промежности. Обычно плечики рождаются самостоятельно (вначале переднее, затем после фиксации его у лонной дуги - заднее). При возникновении затруднений предлагается следующий прием. После прорезывания переднего плечика его прижимают плотно к лонной дуге, а промежность осторожно низводят через заднее плечико. Важно помнить, что при неумелом оказании помощи по защите промежности можно повредить рождающегося ребенка. Поэтому пособие должно быть бережным, направленным на защиту как промежности, так и плода. Период изгнания у первородящих женщин продолжается 30-60 мин, у повторнородящих - 20- 30 мин.

Ведение родов в III периоде. В течение третьего периода родов происходит отделение плаценты от стенки матки и рождение последа (плаценты с пуповиной и оболочками). Начинается он сразу после рождения ребенка. Поэтому внимание ведущего роды должно быть направлено как на новорожденного ребенка (первая помощь), так и на мать, поскольку этот период всегда сопровождается кровопотерей. Необходим тщательный учет объема кровопотери: физиологическая (до 250 мл), допустимая, или пограничная (до 0,5% от массы женщины - 400-500 мл), патологическая (свыше 400-500 мл). Цель ведения родов в последовом периоде - не допустить кровопотери выше физиологической.

К настоящему времени сложилась выжидательно-активная тактика ведения последового периода, При нормальных родах необходимо дождаться самостоятельного отделения плаценты, что происходит в течение 30 мин (в большинстве случаев - 5-15 мин). После отделения плаценты в течение 1-2 потуг происходит ее рождение вместе с оболочками и пуповиной. В ряде случаев отделившаяся плацента остается в матке, т.е. не происходит ее своевременного рождения. В таких ситуациях, при подтверждении с помощью вышеизложенных признаков факта отделения плаценты, применяются методы, способствующие рождению последа.

Способ Абуладзе: после опорожнения мочевого пузыря, выведения матки на среднюю линию живота и бережного ее массажа брюшная стенка берется обеими руками в виде продольной складки и женщине предлагается потужиться. В связи с уменьшением объема брюшной полости при этом приеме рождается отделившаяся плацента.

Способ Креде-Лазаревича заключается в том, что матка захватывается рукой и производится выжимание из нее последа.

При приеме Геншера послед выдавливается из матки двумя руками, согнутыми в кистях в виде кулаков, со стороны углов матки.

При ущемлении отделившегося последа в матке дача закиси азота в смеси с кислородом (2:1, 3:1) снимает спазм шейки матки, и послед легко рождается. В других, более сложных ситуациях (плотное прикрепление или приращение плаценты к стенкам матки) проводится ручное отделение плаценты или оперативное вмешательство.

За родильницей наблюдают в родильном зале в течение 2-3 ч. При хорошем состоянии по истечении указанного времени ее переводят в послеродовое отделение для дальнейшего наблюдения.

Оценка новорожденного и его первый туалет. После рождения производится оценка состояния новорожденного ребенка по методике, предложенной В. Апгар (1952-1953) и внедренной по рекомендации ВОЗ (1965) во всем мире. За основу взяты симптомы, которые в интегрированном варианте отражают состояние функции всех органов и систем организма (табл. 3.1).

Принято считать, что 10-8 баллов по шкале Апгар соответствуют хорошему состоянию новорожденных, 7 - пограничному между нормой и патологией, 6 - легкой степени асфиксии, 5-4 - средней, ниже 4 баллов - тяжелой степени асфиксии новорожденных, а при отсутствии положительной динамики (отсутствии сердцебиений) - смерти.

Оценка по шкале Апгар производится через 1 и 5 мин после рождения. Первая минута расценивается как время, необходимое для адаптации новорожденного к внешней среде, следующие 4 мин - как период, в течение которого возможно прогрессирующее улучшение состояния (в норме) с увеличением количества баллов или его ухудшение (при травме или другой патологии) с уменьшением количества баллов.

Обработка и перевязка пуповины производится в два этапа. На первом этапе обработки пуповину пережимают двумя зажимами на расстоянии 10 см от пупочного кольца. Участок пуповины между зажимами обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и рассекают. Втор ой этап обработки пуповины осуществляется уже на пеленальном столике (в отдельной комнате, можно и в родзале), куда ребенок переносится от родильной кровати, где находится мать. Акушерка повторно обрабатывает руки. Остаток пуповины у пупочного кольца протирает стерильной марлевой салфеткой и отжимает пальцами, затем на расстоянии 0,5- 0,7 см от него клеммирует специальной скобкой (или перевязывает шелковой лигатурой) и над ней на расстоянии 0,3-0,5 см отсекает. Поверхность среза пуповины обрабатывает также 5% раствором йода. В дальнейшем возможно открытое ведение пуповинного остатка.

Первичный туалет новорожденного кроме обработки пуповины включает и другие моменты. Профилактика бленнореи производится всем новорожденным в связи с возможным инфицированием. В настоящее время для этой цели используется 30% раствор альбуцида(сульфацил -натрия). Обработка кожных покровов новорожденного заключается в удалении сыровидной смазки, слизи, остатков крови и околоплодной жидкости марлевыми шариками, смоченными стерильным вазелином; при необходимости (риск инфицирования) обработка производится 2% раствором йода. Ребенок взвешивается, у него измеряются размеры головки, плечиков, общая длина тела. На ручки надеваются браслеты, на шею медальончик из клеенки с указанием ФИО матери, номера истории родов, пола ребенка, массы тела, длины, даты и времени рождения.

Обезболивание родов. Проблема обезболивания родов всегда была предметом пристального внимания акушеров-гинекологов всего мира.

Возникновение родовой боли следует рассматривать с двух позиций: наличия неизбежных факторов раздражения нервных окончаний (раскрытие шейки матки, ишемия тканей матки во время схваток и потуг, сдавливание мягких тканей головкой плода) и регулируемого психогенного компонента их восприятия (снятие чувства страха, создание условий для повышения порога восприятия нервных раздражений и снижения болевых ощущений).

К настоящему времени сформировались два направления: оптимизация воздействий на психологический компонент (психопрофилактическая подготовка женщины к родам) и уменьшение восприятия нервных раздражений в родах (медикаментозное обезболивание родов). Актуальность проблемы обезболивания родов обусловлена необходимостью как устранения страданий женщины в связи с болевыми ощущениями, так и ликвидации тех осложнений в течении родов, которые возникают на фоне сильных болей.

В случаях подготовки к семейным родам включается и обучение доверенного лица (родственник, муж, друзья) основам физиологического течения беременности и родов и его действиям по оказанию доврачебной помощи в родах (участие в приемах самообезболивания, доверительные, оптимистической направленности разговоры и т.д.).

Система психопрофилактической подготовки к родам не заканчивается в женской консультации, на ФАПе. Она также проводится в отделениях патологии беременных, в предродовых палатах и в родильном зале.

Обезболивание родов достигается также другими немедикаментозными методами: абдоминальной декомпрессией гидротерапией, массажем, рефлексотерапией (электро-, лазеро-, иглотерапией), чрескожной электростимуляцией, электроанальгезией, гипнозом, музыкой, аудиоанальгезией и др.

Медикаментозные методы обезболивания родов применяются в случае неэффективности физиопсихопрофилактической подготовки. Обезболивание родов достигается с помощью неингаляционных (промедол) и ингаляционных анальгетиков, региональной анестезии.

Нормальный послеродовый период . Послеродовый, или пуэрперальный, период - заключительная стадия гестационного процесса, характеризующаяся обратным развитием изменений, связанных с беременностью и родами, становлением и расцветом лактационной функции молочных желез, восстановлением деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Он длится в среднем 6-8 нед., начинается после изгнания последа и продолжается до завершения обратного развития репродуктивной, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма, Женщину в этот период называют родильницей. Первые 24 ч после родов считаются ранним послеродовым периодом. В этот временной промежуток велика вероятность осложнений, связанных с родами (кровотечения из разрывов мягких тканей родовых путей, маточные кровотечения, нарушение гемодинамики и др.).

Ведение послеродового периода. Непосредственно после родов возможно возникновение ранних послеродовых кровотечений, чаще связанных с гипотонией матки. Поэтому первые 2 ч родильница находится в родильном блоке, где осуществляется контроль за состоянием матки, количеством выделений из половых путей, гемодинамикой. Для профилактики кровотечений раннего послеродового периода всем родильницам необходимо проводить своевременное опорожнение мочевого пузыря катетером, наружный рефлекторный массаж матки, прикладывать холод на низ живота (крио-профилактика). Нормальное течение послеродового периода возможно при соблюдении режима дня и гигиены, достаточном сне и отдыхе.

Особое внимание необходимо уделять уходу за молочными железами. Достаточно ежедневного гигиенического душа или обмывания молочных желез теплой водой до кормления. Кормление ребенка проводится в положении сидя или лежа (см. Детские болезни). Ребенка укладывают на специальную пеленку, придерживают одной рукой. Свободной рукой захватывают сосок указательным и большим пальцами и выдавливают несколько капель. Вкладывание соска вместе с околососковым кружком в рот ребенку способствует правильному сосанию.

При нормальном течении послеродового периода выписка повторнорожавших родильниц производится на 3-4-е сут., перворожавших - на 5-6-е, после операции кесарева сечения - на 8-10-е. Перед выпиской родильнице дают подробные указания об уходе за ребенком и гигиенических правилах послеродового периода (не жить половой жизнью, не принимать ванны 2 мес после родов, ежедневный гигиенический душ и смена постельного белья), рекомендуют контрацепцию в течение 2 лет.

Перед выпиской родильница получает обменную карту, в которой отмечены особенности течения родов и послеродового периода. Эту карту родильница сдает в женскую консультацию или ФАП (не позднее 2 нед. после выписки из роддома). В детскую поликлинику и (или) ФАП сообщают сведения о новорожденном. При необходимости передается патронаж женщины в женскую консультацию (ФАП). При выписке родильнице выдается справка о рождении ребенка для регистрации в ЗАГСе. Акушерка должна следить за правильностью оформления всех документов.

Родовой акт делится на три периода : первый — период раскрытия шейки матки, второй — период изгнания плода, третий — последовый период.

Первый период родов начинается с первыми регулярными схватками через 10-15 мин, которые потом становятся все более частыми и сильными и приводят к структурным изменениям в шейке матки (сглаживание ее и раскрытие маточного ячейки) и заканчивается полным (10-12см) раскрытием наружного зева шейки матки. При таком раскрытии шейка матки пропускает головку и тело зрелого плода.

Зона спонтанного возбуждения матки («водитель ритма») возникает в момент родов в области угла матки (чаще правого) и распространяется от дна ее на тело, а затем постепенно угасает в области нижнего маточного сегмента, что клинически проявляется его расслаблением и растяжением. С развитием родовой деятельности постепенно исчезает Запирающая функция шейки матки, что обусловлено снижением в крови уровня прогестерона и релаксина (эндогенных гормонов, вырабатываемых плацентой).

Сглаживание шейки матки у первородящих происходит последовательно, начинаясь с внешней ячейки, постепенно переходя на всю шейку матки, а у женщин, рожающих повторно — одновременно, в связи с некоторыми раскрытием наружного зева в начале первого периода родов.

Скорость раскрытия в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см / год; в активной фазе (открытие от 3 до 8 см) — 1,5-2см / ч в первородящих и 2-2,5 см / год у женщин, повторнородящих. Раскрытие маточного ячейки от 8 до 10см (фаза замедления) протекает более низкими темпами — 1-1,5 см / год.

При использовании спазмолитических и обезболивающих средств скорость раскрытия шейки матки возрастает.

Как правило, в конце первого периода вследствие повышения внутриматочного давления наступает разрыв плодного пузыря. Вследствие прижатия головки ко входу в малый таз, по самой ее окружности она плотно охватываемом мягкими тканями родового канала и создается «полоса соприкосновения». Околоплодные воды в связи с этим делятся на передние и задние. После разрыва плодного пузыря выливаются передние воды (100-150мл). Задние воды (основной объем околоплодных вод) отходят сразу после рождения ребенка.

Плодный пузырь имеет выдающееся значение в физиологии родов. Он давит на внутреннюю поверхность шейки матки, где имеется большое , и в результате их раздражения только усиливаются спонтанные сокращения матки, но и прогрессирует раскрытия шейки матки.Иногда плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии ячейки, а иногда даже до начала родов. Если он разрывается при неполном раскрытии ячейки — говорят о раннее отхождение вод; отхождение околоплодных вод до начала родовой деятельности называют преждевременным. Раннее и преждевременное отхождение вод неблагоприятно влияет на течение родов.

В течении родов следует различать латентную, активную фазы и фазы замедления.

Латентная фаза — это промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного ячейки на 3-4см). В латентной фазе сократительная деятельность хорошо поддается фармакологическому воздействию (токолиза).Продолжительность латентной фазы в первородящих составляет 6-7 часов, а у женщин, рожающих повторно, 4-5 часов и зависит от состояния зрелости шейки матки, числа родов в анамнезе, влияния фармакологических средств и не зависит от массы плода. Иногда латентную фазу не удается фиксировать, поэтому в течение 4 недель до родов наступает сглаживание и раскрытие шейки матки до 3-4см.

За латентной фазой наступает активная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием . В этой фазе различают начальную акселерацию, максимальный подъем и замедление.Активная фаза родов когда раскрытие шейки матки достигает 3-8см.

Фаза замедления объясняется заходом шейки матки за головку плода конце первого периода плода, т.е. при быстром опускании головки.Продолжительность периода раскрытия у беременных, которые рожают впервые — 8-10 ч, в повторнородящих 6-8 часов.

Второй период родов (период изгнания) начинается после полного открытия шейки матки (10-12см). До схваток присоединяются потуги. Потуги наступают , вследствие раздражения частью плода, предлежащей, нервных элементов, заложенных в шейке матки, параметральной клетчатке и мышцах тазового дна. Потуги возникают непроизвольно, но роженица в определенной степени может регулировать их (усиливать или тормозить).Они играют роль только в момент изгнания плода и последа. Во время потуг повышается внутрибрюшное давление. Одновременное повышение внутриматочного давления (схватки) и внутрибрюшного давления (потуги) способствует тому, что содержимое матки направляется в сторону наименьшего сопротивления, т.е. малого таза.

Во время второго периода родов завершается биомеханизм родов. Срок второго периода родов в среднем составляет при первых родах 1-1,5 часа, при повторных 30-60 мин Сначала головка появляется из половой щели только во время потуг (врезки головки), затем головка продвигается вперед и не исчезает после прекращения очередной потуги (прорезывание головки).

Первым прорезывается затылочная участок головки плода, из половой щели прорезываются теменные бугры. После рождения затылка и темени из родовых путей появляются лоб и лицо плода, в настоящее время напряжение промежности достигает наибольшей силы. При потугах, которые продолжаются, происходит поворот туловища плода, в результате чего головка делает свой внешний поворот. Рождение плечевого пояса, туловища и ножек завершает рождения плода.

Прием родов заключается в акушерской помощи роженицы, или «защиты промежности»: это совокупность последовательных манипуляций в конце второго периода родов, направленные на содействие физиологическом механизма родов и предупреждения родового травматизма.

Третий период родов — последовый период. Начинается . Благодаря сокращениям матки (схватки) проходит отделение плаценты от ее стенки, а выделения последа из половых путей осуществляется благодаря схватки и потуги. Скорость выделения плаценты и выделения последа из матки находится в прямой зависимости от интенсивности моторной функции матки.

Выделяют две фазы последовательного периода:

1. Фаза отделения плаценты.
2. Фаза выделения (рождения) последа.

В первую фазу отделения плаценты может проходить из центра, образуя ретроплацентарная гематому (по Шультц). Так как кровь не может вылиться vis a tergo, то при следующей схватке она способствует полному отслаиванию, потому что центр плаценты выпячивается в полость матки и ретракция захватывает все большее количество мышечных пучков эксцентрично. При этом способе отслойка плаценты в первую фазу проходит бескровно, а послед рождается так, что плацента остается завернут внутрь водной (внешней) и ворсинчатого (внутренней) оболочками вместе с кровью, излившейся во время отделения.

При отделении плаценты с периферии (по способу Дункана) в первой фазе последовательного периода появляется умеренная венозная кровопотеря, с вывернутыми оболочками боком, без крови между оболочками.

Фаза рождение последа проходит под действием сокращений мышц тазового дна и рефлекторной или спонтанной мощной деятельности, иногда без помощи сокращений матки.

Для рождения помета достаточно одной потуги, что проходит безболезненно. Клинические наблюдения последовательного периода предусматривают выжидательно-активное его ведения. Оно направлено на своевременное распознание отделение плаценты от стенок матки. О последнем судят по ряду признаков (Шредера, Альфельда, Микулича, Чукалова-Кюстнера и др.). Используют рациональные способы, способствующие рождению последа. Это способ Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича.

Последовый период всегда сопровождается кровопотерей.Физиологической кровопотерей считается кровопотеря в 250мл, или до 0,5% от массы тела роженицы. Патологической — более 0,5% массы тела.Продолжительность последовательного периода от 5 до 30 мин