Поражение спинного мозга. Поражение задних рогов спинного мозга и других структур: симптомы

Спинной мозг является центральным органом в нервной системе. Он состоит из специальных волокон, которые располагаются в позвоночнике и . Спинной мозг представляет собой длинный цилиндр. Состоит спинномозговой отдел из вещества серого цвета, которое окружает вещество белого цвета. Повреждение спинного мозга способно возникнуть в связи с множеством различных факторов. Такое заболевание, а также поражение какого-либо другого отдела спинного мозга может спровоцировать серьезные нарушения двигательной и вегетативной системы.

Симптомы

Синдромы и симптомы могут быть самыми различными, это зависит от того, на каком уровне развития находится заболевание, и какое из веществ оказалось пораженным. Серое вещество – это нервные клетки в спинном канале, а белое – отростки таких нервов.

При поражении спинного мозга проявляются следующие симптомы:

Возникает нарушение двигательной функции конечностей.
Появляются болевые ощущения в пояснице и шее.
Нарушается чувствительность кожи.
Происходит недержание мочеиспускательного канала.
Утрачивается чувствительность суставов и мышц, может возникнуть атрофия.
В некоторых местах может повыситься кожная температура.
Появляется .

Может привести к параличу, вызвать серьезные и необратимые последствия, поэтому при появлении первых симптомов, необходимо обратиться к врачу-специалисту. Он проведет полное и комплексное обследование организма, определит, имеется ли поражение спинного мозга и на каком уровне развития оно находится, а также какой из отделов поврежден. Затем врач назначит необходимый курс лечения.

Синдромы

Кратко можно выделить несколько синдромов в зависимости от их места нахождения. Для этого приведена таблица, в которой кратко описаны синдромы поражения спинного мозга:

Место нахождения повреждения	Синдром
Поражение передних рогов	Возникает парез, то есть частичный паралич тела и конечностей, болевые ощущения в мышцах и суставах, которые появляется в связи с пораженными сегментами.
Поражение задних рогов	Появляется расстройство чувствительности кожи.
Область бокового кантика	Со пораженной стороны возникает центральный парез, а с противоположной - появляется болевая и температурная чувствительность, иногда может меняться локализация пораженного участка.
Область заднего кантика	Со стороны пораженного участка утрачивается суставно-мышечные чувства, они становятся намного ниже уровня повреждения, снижаются сухожильные рефлексы.
Половинное поражение спинного мозга	Со стороны пораженного участка возникает центральный парез и утрачиваются суставно-мышечные чувства, с противоположной стороны исчезает болевая и температурная чувствительность. Половина спинного мозга полностью повреждена.
Полное поражение	Утрачивается полностью чувствительность кожных покровов, возникают расстройства в тазовой области, происходит шейный тетрапарез, грудной, или парез на поясничном уровне.

Уровни поражения

Существует несколько уровней поражения спинного мозга:

Расстройство краниоспинального отдела.
Синдром поражения верхнешейных сегментов.
Утолщается шейный отдел.
Поражение грудного отдела.
Утолщение области поясницы.
Эпиконус спинного мозга.
Поражение конуса.
Конус и эпиконус.
Повреждение «конского хвоста».

Первый уровень обуславливается тем, что спинной мозг поражен в основном в связи наличием или каких-либо травм. Зачастую такое поражение происходит в спинномозговом отделе или внутри заднего отверстия. В таком случае характерна следующая симптоматика:

Возникают или области шеи, реже – в позвоночнике или конечностях.
Появляется тетрапарез смешанного типа, в основном, в конечностях.
Происходит частичное расстройство чувствительности.
Нарушается дыхание, в связи с раздражением дыхательного аппарата в продолговатом мозге.
Поражаются черепные нервы.
Нроисходит нарушение функционирования органов таза, возможно мочевое недержание или, наоборот, скапливание мочи в организме человека.

При пораженном верхнешейном сегменте могут возникнуть следующие симптомы: возможно полное нарушение чувствительности, которая ниже пораженного уровня; корешковая симптоматика, возможно возникновение икоты; происходит паралич.

Следующий уровень утолщения шейного отдела характеризуется тем, что возникает нижняя и верхняя параплегия, полностью нарушаются все виды чувствительности и мочеиспускательного канала.

Когда поражен грудной отдел, может возникнуть параплегия спастического характера, нарушиться чувствительность, которая находится ниже пораженного уровня, может нарушиться функционирования мочеиспускательного канала, возможно расстройство различных рефлексов, например, вегетативного.

При утолщении области поясницы возникает нижняя параплегия, уменьшается чувствительность нижних конечностей, нарушается работоспособность мочеиспускательной системы.

Эпиконусом спинного мозга является поперечное повреждение позвоночника, которое со временем может перерасти в более серьезное заболевание и нарушить целостность костного мозга. При таком повреждении развиваются следующие симптомы:

У мужчин может полностью исчезнуть или нарушиться эрекция.
Функционирования органов таза замедляется (в связи с этим происходит задержка кала или мочи).
Появляются симметричные парезы на стопах.

Поражение конуса характеризуется тем, что у людей полностью отсутствует анальный рефлекс, эрекция, импотенция, нарушается работа мочеиспускательной системы.

При синдроме конуса и эпиконуса вышеперечисленные симптомы, которые относятся к синдрому конуса, а также эпиконуса, объединяются в единое целое. Помимо этого, может быть нарушена трофика ягодиц.

Последний уровень развития поражения спинного мозга – это конский хвост или «корешки». На данном этапе нарушается функционирования органов таза, появляются болевые ощущения в области таза, более часто – при горизонтальном положении тела, полностью исчезает чувствительность нижних конечностей.

Нарушение двигательного аппарата

При поражении спинномозгового отдела, в любом случае у заболевших людей появляется нарушение двигательных функций. Оно может быть полным, и называться «паралич спинного мозга» или частичным, и носить название «парез спинного мозга». В случае когда повреждены четыре конечности – нарушение двигательных функций называется «тетраплегия» или «тетрапарез», зависит от степени и уровня поражения. Если же поражению подверглись только две конечности, то нарушение движения носит название «паралегия» или «парапарез», на которые тоже влияет уровень и степень поражения.

Нарушение движения практически всегда симметрично – с правой стороны и левой. Но бывают некоторые исключения, например, когда поврежден конский хвост или же были нанесены колотые ранения. По-другому можно выразиться, что когда поврежденный участок – точечный.

Существует несколько уровней, но самым критическим является поражение шейного позвонка, потому что может произойти остановка дыхания – диафрагмы. Соответственно, это может привести к летальному исходу. Те повреждения, которые находятся ниже этого уровня, могут вызвать лишь расстройство дыхательной системы, в таком случае, если заметить заболевание вовремя и оказать первую медицинскую помощь, можно спасти жизнь человеку.

Потеря чувствительности

Когда заболевание поражает спинной мозг, происходит потеря чувствительности конечностей. В случае если заболевание не затрагивает спинной мозг, а проходит внешне над ним, то чувствительность у человека постепенно снижается, а затем может исчезнуть полностью. При этом может снижаться болевая и температурная чувствительность, иногда могут проявляться легкое покалывание, ощущение того, что «бегут» мурашки, и даже онемевать конечности. Степень и уровень снижения чувствительности полностью зависит от индивидуальных особенностей человека, строения его тела и уровня повреждения спинного мозга.

Вегетативная система

При происходят вегетативные нарушения, к ним относятся:

Повышенная или пониженная температура кожи.
Повышенное потоотделение.
Слишком сухая кожа в определенном участке.
Нарушается трофика ткани (происходит образование язв).
Происходит задержка кала или диарея.
Сбой мочеполовой системы, то есть недержание или затрудненное опорожнение мочевого канала.
Плохая работа кишечника и желудка.
Полезные ферменты вырабатываются с минимальной интенсивностью.

Данные симптомы говорят о том, что у человека произошел сбой вегетативной системы, а значит, был задет или поражен спинной мозг.

Болевые ощущения

Болевые ощущения при таком заболевании являются неотъемлемой частью, они присутствуют практически всегда. Возникают они посередине спины, это значит, что происходит сдавливание спинного отдела. Если же болевые ощущения тревожат в области верхних конечностей, то шейный нерв был защемлен, боль в области нижних конечностей – признак развития остеохондроза, который мог появиться в связи с травмой или опухолью в области поясницы. Для того чтобы лучше определить, какие нарушения могут появиться при поражении какого-либо из отделов, следует обратиться к врачу-специалисту. С помощью диагностики будет установлена причина болевых ощущений, а затем устранена.

Диагностика

При появлении первых симптомов следует обратиться к врачу-специалисту для того, чтобы он провел комплексное обследование организма, выявил причину нарушения, уровень ее развития. Диагностика больного проводится различными методами, такими как:

рентгенография;
компьютерная томография;
миелография;

Благодаря рентгенографии можно увидеть и другие факторы, которые могли повлиять на поражение спинного мозга. Все методы позволяют определить локализацию и уровень развития повреждения, которое может пагубно сказаться на здоровье пациента.

Методы лечения

При оказании медицинской помощи, необходимо провести следующие мероприятия:

Наложить больному повязку после получения травмы.
По возможности предоставить пострадавшему максимум свежего воздуха.
Обеспечить больному как можно больше пространства, освободить его от тесной одежды или посторонних предметов.

Если есть подозрения на то, что , больного необходимо уложить на носилки, под его голову поместить валик, на шею наложить ватный воротник. Обязательно перед тем, как укладывать больного на щит или носилки, необходимо простелить какую-нибудь подстилку. Главное, чтобы на ней не было образовано никак складок, потому что у больного могут появиться пролежни, причем достаточно быстро.

После чего, до приезда медицинских работников, можно дать пострадавшему таблетку Анальгина или какого-либо другого обезболивающего лекарственного препарата. Затем дождаться приезда бригады скорой помощи.

Медикаментозный метод лечения

Медицинские работы в первую очередь вводят пострадавшему:

Мочегонные лекарственные препараты, например, фуросемид.
Нейропротекторы.

Затем врачи-специалисты проводят полное обследование организма человека, выявляют причину нарушения, уровень и место локализации повреждения. Исходя из этого, проводят дальнейшее лечение в соответствии с индивидуальными особенностями человека и его строением тела.

Хирургическое вмешательство

Такой метод лечение применяет в том случае, если медикаментозное лечение не оказало эффективного результата. В случае если у больного человека имеется в наличии раковое образование, операция проводится в обязательном порядке. При наличии доброкачественного образования или травмы, хирургическое вмешательство применяют только тогда, когда имеются выраженные болевые ощущения, которые невозможно преодолеть с помощью обезболивающих лекарственных препаратов. При нестабильности позвоночника, а это грозит общим ухудшением физического состояния человека, тоже производят операцию.

Уход за пострадавшими людьми

Уход за пострадавшими требует особой внимательности. Важно помнить, что необходимо часто менять положение тела больного, чтобы избежать возникновения пролежней. Нужно применять специальные подкладки, которые укладывают под копчик, поясницу и пятки. Обязательно необходимо делать массаж. В случае, если пострадавший находится в сознании, то следует провести дыхательную гимнастику. После консультации с врачом и отсутствия противопоказаний, можно начать сгибать и разгибать конечности в суставах.

Заключение

Итак, – это центр в нервной системе человека. Он отвечает за подачу импульсов всему организму. При малейших нарушениях спинномозгового отдела, могут возникнуть серьезные последствия, связанные с двигательным аппаратом и вегетативными функциями. Существует несколько уровней развития заболевания, которые напрямую связаны с заболеванием спинномозгового отдела. Каждому уровню присваиваются определенные симптомы. В основном происходит нарушения функций:

вегетативной системы;
мочеиспускательного канала;
желудка;
кишечника.

Кроме того, нарушается двигательная функция человека, его 4-х или 2-х конечностей, значительно понижается чувствительность кожи. При появлении первых симптомов следует сразу же обратиться к врачу-специалисту, который проведет обследование и назначит необходимый курс лечения.

На данный момент существует несколько методов диагностики пациента, которые позволяют почти сразу установить причину поражения спинномозгового отдела, увидеть переломы, ушибы и их место нахождения.

Лечение производится с помощью медикаментозных препаратов или хирургического вмешательства (в определенных ситуациях, или если не помогла медикаментозная терапия).

При оказании первой медицинской помощи, следует помнить о том, что если сделать все вовремя и правильно, то можно спасти жизнь человеку. Большинство нарушений, которые поражают спинной мозг, могут привести к летальному исходу. Ухаживая за больными, нужно чаще менять их положение, делать массаж и дыхательные упражнения. Так можно помочь пострадавшему выздороветь как можно быстрее.

Спинной мозг – составная часть центральной нервной системы. Он расположен в спинномозговом канале, сформированном отверстиями позвонков. Начинается он от большого затылочного отверстия на уровне сочленения первого шейного позвонка с затылочной костью. Заканчивается на границе первого и второго люмбальных позвонков. Имеется два утолщения: шейное, ответственное за управление верхними конечностями, пояснично-крестцовое, контролирующее нижние конечности.

Выделяют 8 шейных или цервикальных, 12 грудных или торакальных, 5 поясничных или люмбальных, 5 крестцовых или сакральных, 1–3 копчиковых сегмента. В самом спинном мозге имеется белое (проводные пути для импульсов) и серое (сами нейроны) вещество. Серое вещество содержит несколько групп нейронов, называемых рогами из-за их внешней схожести, ответственных за те или иные функции: передние рога содержат двигательные нейроны, которые контролируют движения мышц, задние – отвечают за все виды чувствительности, поступающей от тела и боковые (только в грудном отделе), отдающие команды всем внутренним органам.

В зависимости от типа поражения спинного мозга и затронутого участка признаки заболевания могут отличаться, иметь крайне различную клиническую картину. Принято различать симптомы в зависимости от уровня поражения мозга его локализации и структур (белого и серого вещества), которые оно нарушило. При этом, если повреждение не пересекает весь поперечник, то чувствительность будет пропадать на противоположной, а двигательная функция на стороне поражения.

Советуем прочитать: .

По поврежденным группам нейронов

Повреждение мотонейронов передних рогов приводит к выпадению двигательной функции в группах мышц, подконтрольных данным сегментам. Нарушения в области задних групп нейронов обуславливает выпадение чувствительности в участках кожи, соответствующих данным сегментам. Повреждение боковых рогов вызывает расстройство функции желудочно-кишечного тракта, внутренних органов.

Если патологический процесс задел белое вещество, то прерываются пути, по которым проходят импульсы между выше- и нижележащими структурами ЦНС. В след за этим развивается устойчивое нарушение иннервации нижележащих отделов тела человека.

Симптомы поражения спинного мозга на разных уровнях

Вопреки расхожему мнению поражение спинного мозга не всегда летально. Смертельные исходы встречаются только в случае полного или половинного разрыва поперечника в первых пяти шейных сегментах – это связано с расположением в них дыхательного и сердечно-сосудистого центров. Все полные разрывы характеризуются тотальным выпадение чувствительности, двигательной активности ниже места повреждения. Травмы копчиковых и последних крестцовых сегментов вызовут потерю контроля над органами малого таза: непроизвольное мочеиспускание, дефекация.

Травмы

Травмы составляют порядка 80–90% всех заболеваний спинного мозга. Они возникают в бытовых условиях, спорте, при ДТП, на производстве. В следствие воздействия травмирующего фактора происходит компрессия, смещение или различные переломы позвонков. При подъеме чрезмерных тяжестей возможно формирование грыжи межпозвоночного диска – выпячивания хряща внутрь спинномозгового канала с последующим сдавлением как самих структур ЦНС, так и корешков нервов.

В зависимости от тяжести травмы формируется повреждение СМ в той или иной степени. При незначительных травмирующих воздействиях наблюдается сотрясение нервной ткани, которое приводит к двигательным, чувствительным расстройствам и проходит в течении 2–4 недель. Более серьезные ранения являются причиной полного или частичного разрыва поперечника СМ с соответствующим симптомокомплексом.

Читайте также: .

Смещение позвонков характеризуется развитием длительного слабопрогрессирующего расстройства всех видов чувствительности и движения. Симптомы могут усугубляться при определенном положении тела, при длительной сидячей работе.

Грыжи и инфекции

Зачастую образовавшаяся грыжа сдавливает задние корешки спинномозговых нервов– это приводит к сильным опоясывающим болям без нарушения движения. Боли усиливаются при наклонах, подъемах тяжестей, отдыхе на неудобной поверхности. При развитии воспаления оболочек СМ наблюдаются распространенные на несколько, иногда на все, сегменты симптомы. Клиника может быть схожа с радикулитом, но симптомы распространяются более чем на 2–3 сегмента. Происходит повышение температуры тела до 39–40 градусов, зачастую присоединяются проявления менингита большого мозга, у пациента возможен бред и потеря сознания.

Обязательно прочитайте:

Вирусное заболевание полиомиелит поражает исключительно передние рога, содержащие двигательные нейроны – это приводит к невозможности управления скелетными мышцами. И хотя через 4–6 месяцев возможно некоторое восстановление иннервации за счет сохранившихся нейронов, пациенты на всю жизнь теряют способность к полноценным движениям.

Спинальные инсульты

Достаточно редкое заболевание, связанное с нарушением кровообращения. К каждому сегменту подходит своя артерия. При ее закупорке происходит гибель нейронов соответствующего участка. Клиника спинальных инсультов может быть схожа с разрывом половины поперечника СМ, но им не предшествуют травмы. Развитие патологии в большинстве случаев происходит у пожилых людей, имеющих атеросклеротическое поражение сосудов, гипертоническую болезнь, в прошлом возможны перенесенные инфаркты и инсульты.

Спинной мозг (medulla spinalis) - часть центральной нервной системы, расположенная в позвоночном канале. Спинной мозг имеет вид тяжа белого цвета, несколько сплющенного спереди назад в области утолщений и почти круглого в других отделах.

В позвоночном канале простирается от уровня нижнего края большого затылочного отверстия до межпозвоночного диска между I и II поясничными позвонками. Вверху спинной мозг переходит в ствол головного мозга, а внизу, постепенно уменьшаясь в диаметре, заканчивается мозговым конусом.

У взрослых cпинной мозг значительно короче позвоночного канала, его длина варьирует от 40 до 45 см. Шейное утолщение cпинного мозга расположено на уровне III шейного и I грудного позвонка; пояснично -крестцовое утолщение находится на уровне Х-XII грудного позвонка.

Передняя срединная (15) и задняя срединная борозда (3) делят cпинной мозг на симметричные половины. На поверхности cпинной мозг в местах выхода вентральных (передних) (13) и дорсальных (задних) (2) корешков выявляются две менее глубокие борозды: передняя латеральная и задняя латеральная.

Отрезок cпинного мозга, соответствующий двум парам корешков (два передних и два задних), называется сегментом. Выходящие из сегментов cпинного мозга передние и задние корешки объединяются в 31 пару спинномозговых нервов. Передний корешок образован отростками двигательных нейронов ядер передних рогов серого вещества (12). В состав передних корешков VIII шейного, XII грудного, двух верхних поясничных сегментов наряду с аксонами двигательных соматических нейронов входят нейриты клеток симпатических ядер боковых рогов, а в передние корешки II-IV крестцовых сегментов включаются отростки нейронов парасимпатических ядер латерального промежуточного вещества cпинной мозг. Задний корешок представлен центральными отростками ложноуниполярных (чувствительных) клеток, располагающихся в спинномозговом узле. Через серое вещество cпинного мозга по всей его длине проходит центральный канал, который, краниально расширяясь, переходит в IV желудочек головного мозга, а в каудальном отделе мозгового конуса образует терминальный желудочек.

Серое вещество cпинного мозга, состоящее преимущественно из тел нервных клеток, находится в центре. На поперечных срезах оно напоминает по форме букву Н или имеет вид «бабочки», передние, задние и боковые отделы которой образуют рога серого вещества. Передний рог несколько утолщен и расположен вентрально. Задний рог представлен узкой дорсальной частью серого вещества, распространяющегося почти до наружной поверхности cпинного мозга. Латеральное промежуточное серое вещество образует боковой рог.
Продольные скопления серого вещества cпинного мозга называются столбами. Передний и задний столбы имеются на всем протяжении cпинного мозга. Боковой столб несколько короче, он начинается на уровне VIII шейного сегмента и простирается до I-II поясничных сегментов. В столбах серого вещества нервные клетки объединены в более или менее четкие группы-ядра. Вокруг центрального канала располагается центральное студенистое вещество.
Белое вещество занимает периферические отделы cпинного мозга и состоит из отростков нервных клеток. Борозды, расположенные на наружной поверхности cпинного мозга, делят белое вещество на передний, задний и боковой канатики. Нервные волокна, единые по происхождению и функции, внутри белого вещества объединяются в пучки или тракты, которые имеют четкие границы и занимают определенное положение в канатиках.

В спинном мозге функционируют три системы проводящих путей: ассоциативные (короткие), афферентные (чувствительные) и эфферентные (двигательные). Короткие ассоциативные пучки соединяют между собой сегменты cпинного мозга. Чувствительные (восходящие) тракты направляются к центрам головного мозга. Нисходящие (двигательные) тракты обеспечивают связь головного мозга с двигательными центрами спинного мозга.

Вдоль спинного мозга располагаются кровоснабжающие его артерии: непарная передняя спинальная артерия и парная задняя спинальная артерия, которые формируются крупными радикуломедуллярными артериями. Поверхностные артерии cпинного мозга связаны между собой многочисленными анастомозами. Венозная кровь от спинного мозга оттекает через поверхностные продольные вены и анастомозы между ними по корешковым венам во внутреннее позвоночное венозное сплетение.

Спинной мозг покрыт плотным чехлом твердой мозговой оболочки, отростки которой, отходящие у каждого межпозвоночного отверстия, покрывают корешок и спинномозговой узел.

Пространство между твердой оболочкой и позвонками (эпидуральное пространство) заполнено венозным сплетением и жировой тканью. Кроме твердой мозговой оболочки cпинного мозга покрыт также паутинной и мягкой мозговыми оболочками.

Между мягкой мозговой оболочкой и спинным мозгом расположено субарахноидальное пространство cпинного мозга, заполненное цереброспинальной жидкостью.

Выделяют две основные функции cпинного мозга: собственную сегментарно-рефлекторную и проводниковую, обеспечивающую связь между головным мозгом, туловищем, конечностями, внутренними органами и др. По задним корешкам cпинного мозга передаются чувствительные сигналы (центростремительные, афферентные), а по передним корешкам - двигательные (центробежные, эфферентные) сигналы.

Собственный сегментарный аппарат cпинного мозга состоит из нейронов различного функционального назначения: чувствительных, двигательных (альфа-, гамма-мотонейронов), вегетативных, вставочных (сегментарных и межсегментарных интернейронов). Все они имеют прямые или опосредованные синаптические связи с проводниковыми системами спинного мозга. Нейроны cпинного мозга обеспечивают рефлексы на растяжение мышц - миотатические рефлексы. Они являются единственными рефлексами спинного мозга, при которых имеется прямое (без участия вставочных нейронов) управление мотонейронами с помощью сигналов, поступающих по афферентным волокнам от мышечных веретен.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Миотатические рефлексы проявляются укорочением мышцы в ответ на ее растяжение при ударе неврологическим молоточком по сухожилию. Они отличаются локальностью, и по их состоянию устанавливается топика поражения cпинного мозга.

Важное значение имеет исследование поверхностной и глубокой чувствительности. При поражении сегментарного аппарата cпинного мозга нарушается чувствительность в соответствующих дерматомах (диссоциированная или тотальная анестезия, гипестезия, парестезии), изменяются вегетативные спинальные рефлексы (висцеро-моторные, вегетативно-сосудистые, мочеиспускательные и др.).

По состоянию двигательной функции конечностей (верхних и нижних), а также по мышечному тонусу, выраженности глубоких рефлексов, наличию патологических кистевых и стопных знаков можно оценить сохранность функций эфферентных проводников боковых и передних канатиков cпинного мозга. Определение зоны нарушения болевой, температурной, тактильной, суставно-мышечной и вибрационной чувствительности позволяет предположить уровень поражения боковых и задних канатиков cпинного мозга. Этому способствует исследование дермографизма, потоотделения, вегетативно-трофических функций.

Для уточнения топики патологического очага и его взаимоотношений с окружающими тканями, а также для определения характера патологического процесса (воспалительный, сосудистый, опухолевый и др.), решения вопросов лечебной тактики проводят дополнительные исследования. Во время спинномозговой пункции оценивают исходное ликворное давление, проходимость субарахноидального пространства (ликвородинамические пробы); цереброспинальную жидкость подвергают лабораторному исследованию.

Важную информацию о состоянии двигательных и чувствительных нейронов cпинного мозга получают при электромиографии, электронейромиографии, позволяющих определить скорость проведения импульсов по чувствительным и двигательным нервным волокнам, регистрировать вызванные потенциалы спинного мозга.

С помощью рентгенологического исследования выявляют поражение позвоночника и содержимого позвоночного канала (оболочки спинного мозга, сосуды и др.).

Кроме обзорной спондилографии при необходимости проводят томографию, позволяющую детализировать структуры позвонков, размеры позвоночного канала, обнаружить кальцификацию мозговых оболочек и др. Высокоинформативными методами рентгенологического исследования являются пневмомиелография, миелография с рентгеноконтрастными веществами, а также селективная спинальная ангиография, веноспондилография.

Анатомические контуры позвоночника, структур позвоночного канала спинного мозга хорошо визуализируются с помощью компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии.

Определить уровень блока субарахноидального пространства можно с помощью радиоизотопной (радионуклидной) миелографии. В диагностике различных поражений cпинного мозга используют термографию.

Топическая диагностика

Поражения cпинного мозга проявляются симптомами раздражения или выпадения функции двигательных, чувствительных и вегетативно-трофических нейронов. Клинические синдромы зависят от локализации патологического очага по поперечнику и длиннику спинного мозга, топический диагноз основывается на совокупности симптомов нарушения функции как сегментарного аппарата, так и проводников cпинного мозга. При поражении переднего рога или переднего корешка cпинного мозга развивается вялый парез или паралич соответствующего миотома с атрофией и атонией иннервируемых мышц, угасают миотатические рефлексы, на электромиограмме выявляются фибрилляция или «биоэлектрическое молчание».

При патологическом процессе в области заднего рога или заднего корешка нарушается чувствительность в соответствующем дерматоме, снижаются или исчезают глубокие (миотатические) рефлексы, дуга которых проходит через пораженный корешок и сегмент cпинного мозга. При поражении заднего корешка вначале возникают корешковые стреляющие боли в зоне соответствующего дерматома, затем снижаются или утрачиваются все виды чувствительности. При разрушении заднего рога, как правило, расстройства чувствительности имеют диссоциированный характер (выпадает болевая и температурная чувствительность, сохраняется тактильная и суставно-мышечная).

Двустороннее симметричное диссоциированное расстройство чувствительности развивается при поражении передней серой спайки cпинного мозга.

При поражении нейронов боковых рогов возникают вегетативно-сосудистые, трофические расстройства и нарушения потоотделения, пиломоторных реакций (см. Вегетативная нервная система).

Поражение проводниковых систем приводит к более распространенным неврологическим расстройствам. Например, при разрушении пирамидных проводников в боковом канатике cпинного мозга развивается спастический паралич (парез) всех мышц, иннервируемых нейронами, расположенными в нижележащих сегментах. Повышаются глубокие рефлексы, появляются патологические кистевые или стопные знаки.

При поражении проводников чувствительности в боковом канатике наступает анестезия книзу от уровня патологического очага и на противоположной от очага стороне. Закон эксцентрического расположения длинных проводников (Ауэрбаха - Флатау) позволяет дифференцировать развитие интрамедуллярного и экстрамедуллярного патологического процесса по направлению распространения расстройств чувствительности: восходящий тип расстройств чувствительности свидетельствует об экстрамедуллярном процессе, нисходящий - об интрамедуллярном. Аксоны вторых чувствительных нейронов (клетки заднего рога) переходят в боковой канатик противоположной стороны через два вышележащих сегмента cпинного мозга, поэтому при выявлении верхней границы проводниковой анестезии следует предполагать, что патологический очаг расположен на два сегмента cпинного мозга выше верхней границы расстройств чувствительности.

При разрушении заднего канатика нарушается суставно-мышечная вибрационная и тактильная чувствительность на стороне очага, появляется сенситивная атаксия.

При поражении половины поперечника спинного мозга на стороне патологического очага возникает центральный паралич, а на противоположной стороне - проводниковая болевая и температурная анестезия (Броун-Секара синдром).

Симптомокомплексы поражения спинного мозга на различных его уровнях

Различают несколько основных симптомокомплексов поражения на различных уровнях. Поражение всего поперечника cпинного мозга в верхнешейном отделе (I-IV шейные сегменты cпинного мозга) проявляется вялым параличом мышц шеи, параличом диафрагмы, спастической тетраплегией, анестезией с уровня шеи и книзу, нарушением функции тазовых органов по центральному типу (задержка мочи и кала); возможны корешковые боли в шее и затылке.

Поражение на уровне шейного утолщения (сегменты СV-ThI) приводит к вялому параличу верхних конечностей с атрофией мышц, исчезновением глубоких рефлексов на руках, спастическому параличу нижних конечностей, общей анестезии ниже уровня поражения, нарушению функции тазовых органов по центральному типу.

Разрушение клеток бокового рога на уровне CVIII-ThI вызывает синдром Бернара - Горнера.

Поражение грудных сегментов характеризуется нижней спастической параплегией, проводниковой параанестезией, верхняя граница которой соответствует уровню расположения патологического очага, задержкой мочи и кала.

При поражении верхних и средних грудных сегментов затрудняется дыхание из-за паралича межреберных мышц; поражение сегментов ТХ-XII сопровождается параличом мышц брюшного пресса. Выявляются атрофия и слабость мышц спины. Корешковые боли носят опоясывающий характер.

Поражение пояснично-крестцового утолщения (сегменты LI-SII) вызывает вялый паралич и анестезию нижних конечностей, задержку мочи и кала, нарушение потоотделения и пиломоторной реакции кожи нижних конечностей.

Поражение сегментов эпиконуса (синдром эпиконуса Минора) проявляется вялым параличом мышц миотомов LV-SII с исчезновением ахилловых рефлексов (при сохранности коленных), анестезией в зоне этих же дерматомов, задержкой мочи и кала, импотенцией.

Поражение сегментов конуса (сегменты (SIII - SV) характеризуется отсутствием параличей, нарушением функции тазовых органов по периферическому типу с истинным недержанием мочи и кала, отсутствием позывов к мочеиспусканию и дефекации, анестезией в аногенитальной зоне (седловидная анестезия), импотенцией.

Конский хвост (cauda equina) - поражение его дает симптомокомплекс, весьма сходный с поражением поясничного утолщения и conus medullaris. Возникает периферический паралич нижних конечностей с расстройствами мочеиспускания типа задержки или истинного недержания. Анестезия на нижних конечностях и в промежности. Характерны жестокие корешковые боли в ногах и для начального и неполного поражения - асимметрия симптомов.

При разрушении патологическим процессом не всего, а только части поперечника cпинного мозга клиническая картина складывается из различных сочетаний нарушений движения, координации, поверхностной и глубокой чувствительности, расстройств функции тазовых органов и трофики (пролежни и др.) в денервированной зоне.

Наиболее часто встречаются следующие варианты неполного поражения поперечника cпинного мозга:

1) поражение передней (вентральной) половины поперечника cпинного мозга, характеризующееся периферическим параличом соответствующих миотомов, центральным параличом и проводниковой болевой и температурной анестезией ниже уровня патологического очага, нарушением функции тазовых органов (синдром Преображенского);

2) поражение одной половины поперечника cпинного мозга (правой или левой), клинически проявляющееся синдромом Броун-Секара;

3) поражение задней трети поперечника cпинного мозга, характеризующееся нарушением глубокой, тактильной и вибрационной чувствительности, сенситивной атаксией, проводниковыми парастезиями (синдром Вильямсона);

4) поражение передних рогов cпинного мозга, вызывающее периферический паралич соответствующих миотомов (полиомиелитический синдром);

5) поражение центромедуллярной зоны или заднего рога cпинного мозга, проявляющееся диссоциированной сегментарной анестезией в соответствующих дерматомах (сирингомиелический синдром).

В топической диагностике поражений cпинного мозга важно помнить о несоответствии уровня расположения сегментов cпинного мозга и тел позвонков. Следует учитывать, что при остром поражении шейных или грудных сегментов (травме, гематомиелии, миелоишемии и др.) развивающийся паралич нижних конечностей сопровождается атонией мышц, отсутствием коленных и ахилловых рефлексов (закон Бастиана). Для медленного развития процесса такой локализации (например, при опухоли) характерны симптомы спинального автоматизма с защитными рефлексами.

При некоторых поражениях задних канатиков на уровне шейных сегментов cпинного мозга (опухоль, бляшка рассеянного склероза, спондилогенная миелоишемия, арахноидит) в момент наклона головы кпереди возникает внезапная пронизывающая все тело боль, подобная удару электрическим током (симптом Лермитта). Для топической диагностики важное значение имеет последовательность присоединения симптомов нарушения функции структур спинного мозга.

Определение уровня поражения спинного мозга

Для определения уровня поражения спинного мозга, в частности его верхней границы, большое значение имеют корешковые боли, если они имеются. При анализе чувствительных расстройств следует учитывать, что каждый дерматом, как это уже было отмечено выше, иннервируется по меньшей мере из 3 сегментов спинного мозга (кроме своего, еще одним верхним и одним нижним соседними сегментами). Поэтому, определяя верхнюю границу анестезии, приходится считать пораженным уровень спинного мозга, находящийся на 1 - 2 сегмента выше.

В равной мере используются для определения уровня поражения изменения рефлексов, распространение сегментарных двигательных расстройств и верхняя граница проводниковых. Иногда полезным может оказаться также исследование и симпатических рефлексов. Так, например, в участках кожи, соответствующих пораженным сегментам, может наблюдаться отсутствие рефлекторного дермографизма, пилоарректорного рефлекса и др.

Полезной здесь может быть и так называемая «горчичниковая» проба: нарезаются узкие полоски бумаги сухих горчичников, смачиваются и накладываются на кожу (можно фиксировать их поперечно наклеиваемыми полосками липкого пластыря), одна ниже другой, по длиннику, непрерывной полосой. Различия в сосудистых реакциях над уровнем поражения, на уровне сегментарных расстройств и ниже их, на территории проводниковых расстройств, может способствовать уточнению топики поражения спинного мозга.

При опухолях же спинного мозга для определения уровня расположения их могут быть использованы следующие приемы:

Симптом вклинения . При люмбальной пункции, если имеется блокада субарахноидального пространства, по мере истечения спинномозговой жидкости создается разность в давлении и уменьшение его в нижнем отделе субарахноидального пространства, ниже блока. В результате возможна «подвижка» книзу, «вклинивание» опухоли, что определяет усиление корешковых болей, ухудшение проводниковых расстройств и т. n. Эти явления могут быть кратковременными, но иногда бывают и стойкими, определяя ухудшение в течении болезни. Симптом более характерен для субдуральных экстрамедуллярных опухолей, например для неврином, исходящих чаще из задних корешков и обычно несколько подвижных (Эльсберг, И.Я. Раздольский).

Близок к описанному симптом ликворного толчка (И.Я. Раздольский). Опять-таки при наличии блока и чаще также при субдуральных экстрамедуллярных опухолях возникают усиление корешковых болей и ухудшение проводниковых расстройств при наклоне головы к груди или при прижатии руками с двух сторон на шее яремных вен (как при приеме Квекенштедта). Механизм возникновения симптома почти такой же; только здесь сказывается не понижение давления жидкости в субарахноидальном пространстве ниже блока, а повышение его сверху от него за счет венозного застоя внутри черепа.

Симптом остистого отростка (И.Я. Раздольский). Болезненность при поколачивании по остистому отростку позвонка, на уровне которого расположена опухоль. Симптом более характерен для экстрамедуллярных, экстрадуральных опухолей. Вызывается лучше всего покалачиванием не молоточком, а рукой исследующего («мякотью кулака»). Иногда при этом не только появляются (обостряются) корешковые боли, но возникают и своеобразные парестезии: «ощущение электрического разряда» (Кассирер, Лермитт,) - чувство прохождения электрического тока (или «мурашек») вниз по позвоночнику, иногда и в нижние конечности.

Известное значение могут иметь также корешковые боли положения (Дэнди - Раздольский). В определенной позе, обусловливающей, например, натяжение заднего корешка, из которого исходит невринома, возникают или усиливаются корешковые боли соответствующего уровня.

Наконец, заслуживает внимания симптом Эльсберга - Дайка (рентгенологический) - ненормальное увеличение расстояния между корнями дужек от 2 до 4 мм на уровне локализации опухоли (чаще экстрадуральной).

При проекции пораженных сегментов спинного мозга на позвонки необходимо принимать во внимание несоответствие в длине спинного мозга и позвоночника и расчет производить по указаниям, которые были приведены выше. Для ориентировки же в остистых отростках позвонков могут служить следующие данные:

— наивысшим видимым под кожей позвонком является VII шейный, т. е. самый нижний шейный позвонок;

— линия, соединяющая нижние углы лопаток, проходит над VII грудным позвонком;

— линия, соединяющая вершины подвздошных гребней (cristae lliacae), проходит в промежутке между III и IV поясничными позвонками.

При процессах, ведущих к заполнению полости внутрипозвоночного канала (например, опухолями) или вызывающих спайки в субарахноидальном пространстве (при арахноидите), ценные данные для локализации процесса могут быть получены иногда методом миелографии, т. е. рентгенографией при введении в субарахноидальное пространство контрастных растворов. Предпочтительнее введение путем субокципитальной пункции «тяжелых» или нисходящих растворов (масляных); контрастное вещество, опускаясь в спинномозговой жидкости вниз, в случае нарушения проходимости в подпаутинном пространстве, останавливается или временно задерживается на уровне блока и обнаруживается при рентгенографии в виде тени («стоп» контраст).

Менее контрастные изображения получаются при пневмомиелографии, т. е. при вдувании воздуха, вводимого через люмбальный прокол сидящему больному; воздух, поднимаясь по субарахноидальному пространству вверх, останавливается под «блоком» и определяет нижнюю границу существующего препятствия.

Для определения уровня расположения «блока» (при опухолях, арахноидитах и пр.) иногда применяется «лестничная» люмбальная пункция, обычно лишь в промежутках между LIV - LIII - LII позвонками (пункция более высоких отделов может быть опасной из-за возможного ранения иглой спинного мозга). Ниже блокады субарахноидального пространства наблюдается белково-клеточная диссоциация, выше - нормальный состав спинномозговой жидкости; ниже блокады - симптомы Квекенштедта и Стуккея, выше - отсутствие их (норма).

В клинической практике при тех или иных заболеваниях спинного мозга, чаще при опухолях, травмах, ограниченных воспалительных процессах, возникает необходимость точной локализации патологического очага. При этом требуется установить, какую часть поперечника спинного мозга захватил процесс, его верхнюю и нижнюю границу подлиннику спинного мозга и поперечнику (сзади, сбоку, впереди) и, наконец, его расположение в отношении вещества спинного мозга - экстрамедуллярное или интрамедуллярное.

Клиническая картина при поражении поперечника спинного мозга на любом из его уровней будет обусловлена в первую очередь вовлечением в процесс тех или иных образований (серое вещество, проводящие пути), расположенных в спинном мозгу.

Поражение половины поперечника спинного мозга . Такое поражение вызывает картину, известную под названием синдрома, или паралича, Броун-Секара. На стороне очага обнаруживается центральный паралич вследствие поражения пирамидных путей. На этой же стороне наблюдается нарушение глубокой чувствительности (пути их, как известно, в спинном мозгу не перекрещиваются). На противоположной же стороне отмечается нарушение кожной чувствительности по проводниковому типу ниже очага поражения. При этом следует иметь в виду, что при поражении половины поперечника спинного мозга на уровне поясничного утолщения (L1 - S2) типичное распределение нарушений, характерное для броун-секаровского синдрома, нередко нарушается, и на стороне патологического очага страдает также кожная чувствительность. Такое распределение чувствительных расстройств, характерное для этого уровня, объясняется тем, что на этом уровне сегменты спинного мозга тесно прилегают друг к другу и ниже повреждения только небольшое количество чувствительных волокон может попасть на другую сторону. Основная масса, как уже было упомянуто, переходит на противоположную, сторону, предварительно поднявшись на 2-3 сегмента выше еще на своей стороне. Для ног этот перекрест происходит на уровне XII грудного сегмента.

На фоне описанных проводниковых расстройств, имеющих место при броун-секаровском синдроме, на одноименной поражению стороне отмечаются также сегментарные (чувствительные, двигательные и трофические расстройства), обусловленные поражением передних, задних и боковых рогов, а также корешков в пределах пораженных сегментов.

Типичный броун-секаровский синдром чаще возникает при грудных локализациях процесса. Сколько-нибудь выраженных нарушений тазовых функций при поражении половины поперечника спинного мозга обычно не наблюдается. Постепенно формирующийся у больного броун-секаровский синдром является одним из наиболее достоверных признаков развивающейся экстрамедуллярной опухоли спинного мозга.

Поражение поперечника спинного мозга . Поражение поперечника спинного мозга вызывает полную изоляцию нижележащих отделов спинного мозга от более высоких уровней центральной нервной системы и их расторможение ниже повреждения. Возникают параличи, нарушение всех видов чувствительности, тазовые расстройства, а также трофические нарушения. Наиболее часто поражается грудной отдел спинного мозга (поперечный миелит, опухоли и др.).

В этих случаях наряду с проводниковыми расстройствами движений, чувствительности имеют место сегментарные двигательные, трофические и чувствительные расстройства (двусторонние) в зависимости от пораженных сегментов. При поражении, например, поперечника спинного мозга на уровне шейного утолщения (С5 -D2) в ногах у больного развиваются двигательные и чувствительные расстройства вследствие поражения проводниковых систем (центральные параличи, проводниковые чувствительные расстройства). В руках же возникают вялые параличи вследствие поражения передних рогов на данном уровне. Одновременно страдают и пирамидные волокна, направляющиеся к этим сегментам, поэтому на известном этапе развития болезни, когда еще не все клетки передних рогов данного уровня погибли, в руках будет наблюдаться сочетание элементов центрального и периферического паралича.

Понятно, что в дальнейшем при полной гибели клеток передних рогов этих сегментов вялые параличи рук доминируют в клинической картине. Наиболее часто такая картина сочетания центрального и периферического паралича в клинике наблюдается при боковом амиотрофическом склерозе.

Поражение отдельных частей поперечника спинного мозга вызывает разнообразную симптоматику. В клинической практике наиболее часто встречаются следующие варианты:

А) одновременное поражение всего двигательного пути (центрального и периферического двигательного нейронов). Чувствительность здесь заметно не страдает;

Б) одновременное поражение задних и боковых столбов (при фуникулярных миелозах, болезни Фридрейха). Здесь гипотония и отсутствие сухожильных рефлексов сочетаются с наличием патологических рефлексов и нарушениями чувствительности;

В) поражение только пирамидных путей при боковом склерозе Эрба;

Г) поражение преимущественно задних столбов при сухотке спинного мозга;

Д) поражение главным образом передних рогов спинного мозга при полиомиелите ;

Е) поражение в основном задних рогов при сирингомиелии .

Диагностика уровня поражения спинного мозга . Для определения границы патологического очага пользуются уровнем чувствительных расстройств, сегментарными двигательными нарушениями и нарушением сухожильных и кожных рефлексов, замыкающихся на уровне поражения, состоянием рефлекторного дермографизма, пиломоторного и потоотделительного рефлексов, защитными рефлексами.

Верхняя граница расстройства чувствительности соответствует верхней границе очага. Однако здесь необходимо еще раз вспомнить, что волокна второго нейрона, проводящего кожную чувствительность, прежде чем перейти через белую спайку на противоположную сторону, поднимаются вверх на 2-3 сегмента еще на своей стороне. Практически это означает, что верхняя граница патологического очага будет на 2-3 сегмента выше установленного верхнего уровня расстройства чувствительности. Следует также учесть, что верхние границы поражения отдельных видов чувствительности не совпадают: выше всего лежит уровень холодовой, ниже - граница тактильной анестезии. Между ними располагаются уровни анестезии тепловой (выше), болевой (ниже), Более или менее точно совпадает с верхней границей патологического очага уровень расстройства эпикритической чувствительности.

Рефлекторный дермографизм обычно вызывается, штриховым раздражением кожи острием булавки, проводимым вдоль туловища. Спустя некоторое время (10-30 секунд) на месте раздражения возникает полоса шириной 10-12 см в виде белых и красных пятен.

Рефлекторная дуга дермографизма проходит через задние корешки и соответствующие сегменты спинного мозга. Иннервация сосудодвигателей точно совпадает с заднекорешковой иннервацией, поэтому верхняя граница спинального очага будет соответствовать уровню выпадения дермографизма. С рефлекторным дермографизмом не следует смешивать местный дермографизм, вызываемый штриховым раздражением рукояткой молоточка. Получаемый при этом красный или белый дермографизм является следствием местной идиоваскулярной реакции, показателем тонуса капилляров и для целей топической диагностики непригоден.

Пиломоторный рефлекс (образование гусиной кожи под влиянием холодового раздражения кожи эфиром или энергичного ее растирания) при поражении боковых рогов спинного мозга обычно не образуется на участках, соответствующих зонам симпатической иннервации, не совпадающих, как известно, с зонами заднекорешковой иннервации. При необходимости определения уровня патологического очага вызывают пиломоторный рефлекс растиранием или охлаждением кожи задней поверхности шеи и затылка. Пиломоторный рефлекс не распространяется ниже верхней границы патологического очага. При охлаждении эфиром области заднего прохода пиломоторный рефлекс не распространяется выше нижнего уровня поражения.

Потоотделительная рефлекторная дуга совпадает с рефлекторной дугой пиломоторного рефлекса. При поражении боковых рогов потоотделение страдает в тех же зонах, что и пиломоторные реакции. При поперечных поражениях спинного мозга прием аспирина вызывает потоотделение только выше очага поражения, так как аспирин действует на потовые железы через гипоталамическую область, связь которой с клетками боковых рогов прервана в месте спинального патологического очага. Пилокарпин, как известно, действует на потоотделение через концевые симпатические приборы в железах. Потение под влиянием согревания в отличие от потения при приеме пилокарпина имеет тоже рефлекторный характер как следствие воздействия температурного раздражения кожи на боковые рога.

Для исследования потоотделения пользуются йодно-крахмальным методом Минора. Исследуемые участки тела соответственно предполагаемому уровню поражения смазывают следующей смесью:

Rp. Jodi puri 115,0
О1. Ricini 100,0
Spir. vini 900,0
MDS. Наружное

После высыхания равномерно припудривают обработанные участки тонким слоем крахмала. После того как тем или иным путем у больного вызывается потение, смазанные участки в местах потения окрашиваются в темно-фиолетовый или черный цвет вследствие соединения крахмала с йодом. В зонах отсутствия потения смазанные участки кожи остаются светло-желтыми.

Для определения нижней границы патологического очага используют также защитный рефлекс и его вариант- дорсальный аддукторный рефлекс. Верхняя граница, с которой еще вызываются эти рефлексы, более или менее точно соответствует нижней границе предполагаемого патологического процесса.

Помимо этих общих критериев, служащих для определения верхней и нижней границы очага, для каждого уровня поражения поперечника спинного мозга имеются свои особенности.

Симптомы поражения спинного мозга на различных его уровнях . 1. Поражение поперечника на уровне С1-С4 вызывает крайне тяжелую картину заболевания, угрожающую жизни больного. Близость очага к продолговатому мозгу с его жизненно важными центрами, поражение диафрагмальных нервов определяют тяжесть состояния при этой локализации процесса. Наличие очага на этом уровне вызывает спастическую тетраплегию с нарушением всех видов чувствительности и функций тазовых органов. Однако следует учесть одно крайне важное обстоятельство. При острых заболеваниях или травмах, вызывающих, поражение поперечника спинного мозга на высоких уровнях, клиническая картина в первые дни нередко проявляется вялыми параличами рук и ног с отсутствием всех рефлексов как сухожильных, так и кожных (закон Бастиана). Подобное угнетение всего нижележащего сегментарного аппарата спинного мозга обусловлено, по-видимому, иррадиацией тормозного процесса в ответ на чрезвычайный раздражитель (травма, инфекция). Только в дальнейшем, иногда через длительное время угнетение спинного мозга сменяется расторможением сегментарных рефлекторных механизмов, что выражается в повышении тонуса, возникновении и постепенном повышении сухожильных рефлексов, появлении патологических рефлексов.

2. Поражение спинного мозга на уровне С5 - D2 (шейное утолщение) проявляется вялым параличом рук и спастическим параличом ног. В руках: может при этом наблюдаться сочетание элементов центрального и периферического паралича. Как и в первом случае, страдают все виды чувствительности ниже повреждения, равно как и функции тазовых органов. Характерным для этого уровня следует считать наличие синдрома Клода Бернара - Горнера (поражение спинального центра симпатической иннервации глаза). На руках исчезают сухожильные и надкостничные рефлексы. Вследствие поражения пирамид исчезают или понижаются брюшные рефлексы, кремастерный рефлекс. В ногах обнаруживаются все признаки центрального паралича.

3. Поражение всего поперечника спинного мозга на уровне грудного отдела D3-D12 характеризуется нижней спастической параплегией, параанестезией и расстройством функций тазовых органов в зависимости от уровня нарушаются брюшные рефлексы вследствие поражения спинальных дуг этих рефлексов. Часто при этом поражении появляются вазомоторные, потоотделительные, пиломоторные нарушения вследствие поражения боковых рогов. При этой локализации может изменяться и симпатическая иннервация внутренних органов.

4. Полное поражение поперечника спинного мозга на уровне поясничного утолщения (L1 - S2) вызывает вялый паралич обеих ног с нарушением в них чувствительности и функций тазовых органов. Как и при поражении шейного утолщения, здесь могут комбинироваться элементы центрального и периферического паралича. Исчезают коленный, ахиллов, подошвенный, кремастерный рефлексы.

5. Поражение conus medullaris (S3-S5) не вызывает каких-либо заметных двигательных расстройств в ногах. Чувствительность нарушается в аногенитальной зоне. Исчезает анальный рефлекс. Резко изменяются функции тазовых органов: наблюдается недержание мочи и энкопрез , иногда ischuria paradoxa, половое бессилие (отсутствие эрекции).

В клинической практике нередко возникает необходимость дифференцировать локализацию патологического процесса в самом веществе конуса от процесса в корешках, исходящих из этих же сегментов в составе конского хвоста. Можно руководствоваться следующими признаками. Для поражения самого вещества мозга более типично симметричное расположение симптомов и большая их выраженность, расстройство чувствительности в аногенитальной зоне по диссоциированному типу, отсутствие болей или незначительные боли, выраженные трофические нарушения.

Для поражения конского хвоста более характерна асимметрия симптомов, расстройство всех видов чувствительности в пораженной зоне и почти всегда корешковые боли. Интенсивность тазовых нарушений меньше.

Большое практическое значение имеет выяснение локализации патологического очага по отношению к веществу спинного мозга: происходит ли процесс в веществе спинного мозга (интрамедуллярный процесс) или он начинается вне спинного мозга, вызывая его сдавление (экстрамедуллярный процесс). Следующие признаки в значительной степени помогают с большой долей вероятности ответить на этот вопрос.

Экстрамедуллярный процесс, вызывающий компрессию спинного мозга (опухоли, поражения позвоночника, ограниченные воспалительные процессы и др.), в первую очередь обусловливает раздражение задних корешков, особенно при дорсо-латеральном расположении процесса. Поэтому часто имеет место более или менее длительный невралгический период, иногда задолго до появления спинальных расстройств.

При интрамедуллярном процессе болевой синдром либо отсутствует, либо непродолжителен, зато спинальные расстройства наступают значительно быстрее.

Для экстрамедуллярного процесса характерен броун-секаровский синдром, особенно при латеральной его локализации. Для интрамедуллярного процесса более типичны диссоциированные сегментарные расстройства чувствительности.

При экстрамедуллярных процессах проводниковые симптомы (расстройство кожной чувствительности, пирамидные знаки) в ранних стадиях заболевания даже при высоких локализациях отмечаются преимущественно в нижних отделах. С развитием заболевания эти нарушения медленно распространяются кверху до уровня патологического очага спинного мозга. Объяснение этому следует искать в упомянутой выше закономерности, расположения волокон в длинных проводящих путях. Более длинные проводники от нижележащих отделов находятся кнаружи от более коротких. При интрамедуллярных процессах двигательные и чувствительные расстройства с развитием заболевания продвигаются книзу.

При экстрамедуллярных процессах проводниковые тазовые нарушения наступают гораздо позже, чем при интрамедуллярных (более медиальное расположение этих путей).

Пирамидные знаки при экстрамедуллярных процессах в начальных периодах заболевания характеризуются большим преобладанием спастичности над парезом.

Обратные соотношения иногда имеют место при интрамедуллярных локализациях процесса.

Для экстрамедуллярного процесса характерно раннее выявление блока субарахноидального пространства, изменение состава ликвора (белково-клеточная диссоциация).

При опухолях экстрамедуллярной локализации, вызывающих блокаду субарахноидального пространства; люмбальная пункция часто ухудшает (временно или надолго) состояние больного и неврологическую симптоматику. Наблюдается усиление болей, углубление пареза, ухудшение функции тазовых органов и т. д. Это ухудшение обусловлено смещением опухоли, растягиванием корешков вследствие изменения давления в субарахноидальном пространстве после извлечения жидкости. Такое явление не наблюдается при интрамедуллярных локализациях опухоли. При экстрамедуллярных процессах имеет место усиление корешковых болей при кашле, чихании, натуживании и, что особенно, типично для опухолей этой локализации, усиление болевого синдрома при сдавлении яремных вен (как это делается при пробе Квекенштедта). При интрамедуллярных локализациях этого не наблюдается.

Наконец, при поверхностно расположенных экстрамедуллярных опухолях (эпидуральных) поколачивание по остистым отросткам соответствующих позвонков вызывает усиление корешковых болей, появление парестезии, волной распространяющихся по нижним отделам туловища и ногам.

При исследовании больных нередко необходимо определить, с какой стороны возникает и в каком направлении распространяется экстрамедуллярный опухолевый спинальный процесс. В известной мере удается ответить на этот вопрос, если руководствоваться следующими моментами. Ранний и интенсивный невралгический период, превалирование нарушений глубокой и сложной чувствительности указывают преимущественно на заднюю локализацию процесса.

Наличие в клинической картине элементов броун-секаровского паралича больше говорит о латеральной локализации процесса. Наконец, наличие атрофии, связанных с вовлечением в процесс передних корешков, чаще встречается при вентральных очагах.

Для топической диагностики заболеваний спинного мозга известное значение имеет рентгенологическое исследование больного.

Рентгенография позвоночника . Рентгенография позвоночника дает ценные указания при процессе в позвонках или связочном аппарате (травмы, опухоли позвонков, спондилиты, дисциты и др.). Топико-диагностическая ценность рентгенографии позвоночника при первичных заболеваниях спинного мозга невелика. Следует отметить обнаруживаемое иногда при экстрамедуллярных, чаще экстрадуральных опухолях спинного мозга увеличение расстояния (от 2 до 4 мм) между корнями дужек на уровне локализации опухоли. Этот симптом (Элсберга-Дайка) встречается не часто, и обнаружение его требует большого опыта.

Для локализации спинального патологического процесса, вызывающего блок субарахноидального пространства, имеет значение контрастная миелография. В субарахноидальное пространство вводится контрастное вещество (липиодол и др.), чаще путем субокципитальной пункции (нисходящий липиодол). При наличии блока (опухоль, арахноидальная киста) контрастное вещество обнаруживается на рентгенограмме в виде его скопления над опухолью или кистой. В последнее время к контрастной миелографии ввиду нежелательных реактивных осложнений при ней прибегают только в единичных случаях. На смену ей в нейрохирургическую практику внедряются более прогрессивные и безопасные методы. К ним. относится изотопная миелография (с радоном или ксеноном). Смесь радона (или ксенона) и воздуха вводится в субарахноидальное пространство при люмбальной пункции. При этом на уровне развивающегося блока, у нижней его границы пузырек воздушно-радоновой смеси останавливается. Специальным счетчиком улавливается место наибольшего гамма-излучения, соответствующее уровню блока.

Наконец, для топической диагностики заболеваний опийного мозга иногда прибегают к исследованию электрической активности различных отделов спинного мозга при помощи шлейфового осциллографа (электромиелография).

В некоторых случаях для выяснения уровня блока практикуется поэтажная люмбальная пункция. Выше блока определяется нормальный состав ликвора, ниже его - изменение состава ликвора и наличие других признаков блока, устанавливаемых ликвородинамическими пробами. Разумеется, поэтажную пункцию следует проводить с большой осторожностью из-за опасности повреждения самого вещества спинного мозга.

Исследование спинномозговой жидкости . Исследование спинномозговой жидкости, имеющее огромное значение для выяснения характера процесса, дает мало опорных пунктов для топической диагностики. В этом отношении известное значение имеют ликвородинамические пробы. Последние, как известно, заключаются в том, что при нормальной проходимости субарахноидального пространства сдавление в течение 10 секунд яремных вен (проба Квекенштедта) или вен брюшной полости (проба Стуккея) вызывает повышение давления в субарахноидальном пространстве и жидкость во время сдавления вен вытекает из пункционной иглы под повышенным (против исходного) давлением. При наличии полного спинального блока (опухоль, киста и др.) давление не повышается. В нормальных условиях повышение ликворного давления при пробе Квекенштедта больше, чем при пробе Стуккея.

При наличии блока в зависимости от его локализации наступает абсолютная или относительная диссоциация между двумя пробами. Полное отсутствие повышения давления при пробе Квекенштедта и повышение его при пробе Стуккея (абсолютная диссоциация) говорят о наличии блока субарахноидального пространства выше поясничной части подпаутинного пространства.

Некоторое значение для определения локализации блока субарахноидального пространства имеет «симптом толчка». Сдавливание яремных вен вызывает или усиливает корешковые боли или парестезии в сегментах на уровне блока вследствие повышения давления в субарахноидальном пространстве.

Мышление как самостоятельная форма познавательной деятельности формируется постепенно, является одним из наиболее поздних психологических образований.

Опыт исследования нарушений интеллектуальной деятельности с т.з. теории системной динамической локализации ВПФ показал, что нейропсихологические симптомы нарушений мышления имеют такое же локальное значение, как и симптомы нарушений других познавательных процессов. Лурия, описывая нейропсихологические синдромы поражения разных отделов левого полушария мозга (у правшей) – височной, теменно-затылочных, премоторных и префронтальных, - выделяет несколько типов нарушений интеллектуальных процессов.

При поражении левой височной области на фоне сенсорных или акустико-мнестических афазии интеллектуальные процессы не остаются интактными. Несмотря на нарушение звукового образа слов, их семантическая (смысловая) сфера остается относительно сохранной. Вербальные парафазии в речи больного с сенсорной афазией, возникают по законам категориального мышления. Но у них грубо нарушаются те смысловые операции, которые требуют постоянного опосредованного участия речевых связей или если требуется удержать в памяти речевой материал. Частичная компенсация этих нарушений возможна лишь при опоре на наглядно зрительные стимулы.

При поражении теменно-затылочных отделов мозга : трудности пространственного анализа и синтеза. Происходит выпадение (или ослабление) оптико-пространственного фактора (плохо выд-ют наглядные признаки и их пространственные отношения). Сохранно намерение выполнить задачу, могут составить общий план предстоящей деятельности, но не способны выполнить само задание. Характерна акалькулия, трудности понимания определенных логико-грамматиеских конструкций, отражающих пространственные и «квазипространственные» отношения .

Поражение премоторных отделов лев. полуш-я ГМ : премоторный синдром – трудности временной организации всех психических процессов, включая интеллектуальные. Наблюдаются не только распад «кинетических схем» движений и трудности переключения с одного двигательного акта на другой, но и нарушения динамики мыслительного процесса. Нарушаются сверн-й, автоматизированный характер интеллектуальных операций («умственных действий»). Эти нарушения входят в синдром динамической афазии (замедленность процесса понимания рассказов, басен, арифметических задач проявляются у больных уже при их прослушивании). Следствие - нарушение динамики вербально-логического мышленияя (стереотипные ответы при переключении на новую операцию).

Поражение лобных префронтальных отделов мозга: нарушения очень разнообразные.: от грубо дефектов до почти бессимптомных случаев. Эта противоречивость объясняется разнообразием «лобных» синдромов и недостаточной адекватностью испол-ных методик. Происходит распад структуры психической деятельности. 1-я стадия интел.-ной деятельности – формирование «ориентировочной основы действия» – у них либо полностью выпадает, либо резко сокращается при выполнении как невербальных, так и вербально-логических задач. Также трудности возникают при анализе сложного литературного текста, требующего активной ориентировки, размышления (понимают тексты неправильно). Нарушение избирательности логических операций побочными связями (задачи на классификацию предметов): логический принцип заменяется ситуационным.