Последние годы отмечены все более широким проведением масштабных популяционных исследований для выработки нормативов СМАД (Ohasama (Япония), HARVEST и PAMELA, Италия).
Исследование по последней программе проводилось с начала 90-х годов (длительность около 5 лет) на базе 5-ти исследовательских медицинских центров. Число обследованных нормотоников составило 2400, возрастной диапазон 25-64 года. Формирование представительных подгрупп проводили по строгим критериям популяционных работ. Кроме результатов мониторирования в банк данных заносились клинические характеристики добровольцев, данные о наличии вредных привычек, социальный статус, психологический портрет в день исследования и т. д.
Приведем некоторые предварительные результаты проекта (G.Sega et al. 1994).
АД по методу Короткова составило при измерении в медицинском учреждении в среднем 127/82 мм рт.ст., в домашних условиях - 119/75 мм рт.ст., по итогам мониторирования САД(24)=118 , ДАД(24)=74. Отличие между клиническим и мониторным, а также клиническим и «домашним» АД прогрессивно увеличивается с возрастом, достигая для систолического АД 16 и 8 мм рт.ст. у мужчин и 19 и 14 мм рт.ст. у женщин в старшей возрастной группе (от 55 до 63 лет). Давление у мужчин выше, чем у женщин. Основной массив данных находится в статистической обработке.
Выработка нормативов СПАД в настоящее время интенсивно продолжается в ряде стран мира и по мнению E.O’Brien и J.Staessen (1995):
а) перспективны три направления работ - 1) изучение взаимосвязи заболеваемости и смертности с показателями СПАД, 2) установление взаимосвязи показателей СПАД и традиционно измеряемых величин АД с экстраполяцией на СПАД прогностических данных, полученных в традиционных популяционных исследованиях, 3) оценка границ вариаций показателей СПАД в популяциях практически здоровых людей.
б) до формирования окончательных нормативов СПАД можно использовать временную классификацию
СРЕДНИЕ ВЕЛИЧИНЫ СПАД (САД/ДАД) (E.O’Brien и J.Staessen ,1995)
День=бодрствование, Ночь=сон.
Специалисты США (T.Pickering, 1996) и Канады (M.Myers, 1996) предлагают ориентироваться на несколько отличные предельные значения.
СРЕДНИЕ ВЕЛИЧИНЫ СПАД (САД/ДАД)
День=бодрствование, Ночь=сон.
Позднее E.O’Brien и J.Staessen обобщили данные исследований, проведенных в ряде стран Европы и Северной Америки и предложили следующие должные величины.
СРЕДНИЕ ВЕЛИЧИНЫ СПАД (САД/ДАД) (E.O’Brien и J.Staessen ,1998)
День=бодрствование, Ночь=сон.
Одновременно приведем оценки O’Brien (1991) для верхней границы нормы средних за дневное время значений СПАД (получены в выборке из 815 человек): 17-19 лет -мужчины 144/88 мм рт.ст., женщины 131/83 мм рт.ст., 30-39 лет - мужчины 143/91 мм рт.ст., женщины 132/85 мм рт.ст., 40-49 лет мужчины 150/98 мм рт.ст., женщины 150/94 мм рт.ст., 50-79 лет - мужчины 155/103 мм рт.ст., женщины 177/97 мм рт.ст.
По данным совокупного анализа результатов 24 групп исследователей (4577 нор-мотоников и 1773 пациентов с мягкой-умеренной формами АД) L Thijs et al. (1995) оценили 95 процентиль для 24-часовых значений АД как 133/82 мм рт.ст.
Однако у 24 % пациентов с изолированной систолической АГ отмечали САД(24) ниже 133 мм рт.ст. и у 30 % пациентов с диастолической АГ ДАД(24) не превышало 82 мм рт.ст. Отмеченные проценты были существенно выше в исследованиях, ориентированных на однократные, а не трехкратные измерения АД по методу Короткова.
При оценке нормативов СПАД в группах практически здоровых детей и подростков Испании (E. Lurbe ,1997) были получены верхние оценки (95 процентили, Р95) и медианы (Р50) для суточного профиля АД в трех возрастных группах: 6-9, 10-12 и 13-16 лет
| 6-9 лет | 10-12 лет | 13 −16 лет | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Мальчики (n=38) | Девочки (n=49) | Мальчики (n=45) | Девочки (n=38) | Юноши (n=43) | Девушки (n=37) | |
| Клиническое АД | ||||||
| P50 | 92/53 | 92/51 | 97/58 | 100/57 | 109/59 | 102/59 |
| P95 | 112/72 | 114/67 | 122/7812 | 117/74 | 122/78 | 129/77 |
| АД(24) | ||||||
| P50 | 106/66 | 105/63 | 122/66 | 112/6 | 115/67 | 112/66 |
| P95 | 121/71 | 119/71 | 123/78 | 120/74 | 124/78 | 125/75 |
| АД(День) | ||||||
| P50 | 110/70 | 109/68 | 114/70 | 113/69 | 118/70 | 116/69 |
| P95 | 124/76 | 122/75 | 127/80 | 126/78 | 131/84 | 127/79 |
| АД(Ночь) | ||||||
| P50 | 97/57 | 99/55 | 103/58 | 103/56 | 106/57 | 103/57 |
| P95 | 116/69 | 115/62 | 117/71 | 114/69 | 120/70 | 120/68 |
В ночные часы САД снижалось в среднем на 12 %, а ДАД - на 22 %. Верхний предел индекса времени (ИВ) составил для САД 39 %, для ДАД - 26 %.
ПОКАЗАТЕЛИ НАГРУЗКИ ДАВЛЕНИЕМ.
Специалисты США (T.Pickering, 1996) и Канады (M.Myers, 1996) предлагают ориентироваться на следующие значения индекса времени «ИВ»:
Общепризнанные нормативы для индексов времени (ИВ) и площади (ИП) в настоящее время не выработаны. Приведем оценку верхней границы нормы (М+2σ) для ИВ систолического - ИВСАД(Д)- и диастолического - ИВДАД(Д) давления в дневное время на основании данных Zachariah et al. (1989).
СУТОЧНЫЙ РИТМ АД
Оптимальной признается степень ночного снижения АД (СНС) от 10 до 20-22 %.
При этом сниженная СНС, проявления устойчивых ночных подъемов АД, а также повышенная СНС, потенциально опасны, как факторы повреждения органов-мишеней, мио-кардиальных и церебральных «катастроф».
С нижним пределом (10 %), согласны практически все исследователи (около 30 работ на 16 конгрессе Международного общества исследователей гипертонии в Глазго, 1996). Верхний предел оптимальной СНС был оценен относительно недавно в 20-22 % на основании анализа частоты ЭКГ признаков ишемии в ночные часы у больных с сочетанием АГ и ИБС (S.Pierdomenico et al.,1995), а также при анализе признаков нарушений мозгового кровообращения (К.Кario et al., 1996).
На основании данных о СНС применяют схему классификации больных (отдельно по критериям систолического и диастолического давления):
1. Нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе «дипперы») - 10 %<СНСАД<20 %
2. Недостаточная степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе «нондипперы») - 0<СНСАД<10 %
3. Повышенная степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе «овердипперы») - 20 %<СНСАД
4. Устойчивое повышение ночного АД (в англоязычной литературе «найтпикеры») -СНСАД<0
Снижение СНС ниже оптимального диапазона наблюдается у ряда пациентов с первичной АГ (в том числе при атеросклеротическом поражении сонных артерий), оно характерно также для синдрома злокачественного течения гипертонии, хронической почечной недостаточности, вазоренальной гипертонии, синдрома Кушинга, наблюдается после трансплантации сердца и почек, при застойной сердечной недостаточности, эклампсии, диабетической и уремической нейропатии, при распространенном атеросклерозе у пожилых людей. Сниженная СНС характерна для чернокожего населения США.
Отметим, что степень ночного снижения АД чрезвычайно чувствительна к качеству сна, режиму дня и типу активности в дневное время, относительно плохо воспроизводится при повторных мониторированиях. Учитывая эти обстоятельства большинство исследователей склонны проводить контрольные повторные мониторирования для подтверждения отклонений в СПАД по данному признаку, обнаруженных при разовом мониторировании.
Нормативы для показателей косинорного анализа находятся в стадии формирования. Оценка этих величин для «нормотоников», а также пациентов с мягкой и умеренной формами ГБ приведена в Таблице 1 ПРИЛОЖЕНИЯ.
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ АД.
Предельные допустимые значения для заключений о повышенной вариабельности находятся в стадии разработки. Большинство исследователей формируют их на основе средних величин, характерных для различных групп наблюдения. По данным P. Verdecchia (1996) эти величины составляют для ВАР1 (или STD) САД 11,9 / 9,5 мм рт.ст. (день/ночь). При этом в группе гипертоников с повышенной вариабельностью САД частота сердечнососудистых осложнений выше на 60-70 % (1372 пациента, время наблюдения до 8,5 лет).
В качестве временных нормативов вариабельности (ВАР1 или STD) для пациентов с мягкой и умеренной формами АГ в РКНПК сформированы (на основе оценки верхних пределов для нормотоников) критические значения:
для САД - 15/15 мм рт.ст. (день/ночь),
для ДАД - 14/12 мм рт.ст. (день/ночь).
Пациенты относятся к группе повышенной вариабельности при превышении хотя бы одного из четырех критических значений.
По данным, полученным в отделе артериальных гипертоний НИИ кардиологии РКНПК, в группе больных с мягкой формой ГБ и повышенной вариабельностью в сравнении с больными с нормальной вариабельностью АД (при одинаковом уровне АД по методу Короткова и средних величин АД по данным СМАД) отмечается существенное увеличение частоты атеросклеротических изменений сонных артерий, изменений микрососудов глазного дна, эхокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка (Рис. 7).
Органы-мишени при повышенной вариабельности АД ВАР1
ПРИМЕЧАНИЯ.
А) При ориентации на нормативные значения необходимо обращать особое внимание на режим дня и условия проведения СМАД. Подавляющее большинство исследований ориентировано на мониторирование в режиме «типичного рабочего дня». Между тем, сравнительное исследование СПАД (N=12, мужчины, 43+2 г., мягкая и умеренная ГБ, отсутствие терапии в момент исследования) в режиме рабочего дня и неделю спустя в условиях стационара РКНПК, показало, что среднесуточное значение САД снижается в госпитальных условиях в среднем на 9 %, а ДАД - на 8 %. Это обстоятельство необходимо учитывать не только при попытке переноса нормативов, полученных в амбулаторных условиях, на условия клинического стационара, но и при оценке динамики СПАД в ходе лечения.
Определение нормативов артериального давления и пределов крайних колебаний его у детей является сложной задачей, так как АД в детском и подростковом возрасте тесно связано с влиянием пола, росто-весовыми и гормональными "скачками", наследственными особенностями, физической активностью, факторами среды и др. В настоящее время разработаны нормативы средних величин систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) у детей и подростков с отрезными точками их процентильного распределения в зависимости от возраста и соматотипа.
Более высокое АД отмечается в группе с низкой физической активностью. Очень большое влияние на величину артериального давления оказывают конституциональные особенности вегетативной нервной системы. При гиперкинетическом типе кровообращения наряду с более частым ритмом сердца отмечается и более высокий уровень АД.
Если АД находится в интервале 90-го и 95-го процентилей, то такое состояние расценивается как "высокое нормальное АД". За "артериальную гипертонию" принимают значения АД выше 95 процентилей кривой распределения в детской популяции при трехкратном его изменении.
Первая - средние САД и/или ДАД из тех измерений, равные или превышающие (менее чем на 10 мм рт. ст.) 95 процентилей для данной возрастной группы с учетом пола и возраста.
Вторая - средние САД и/или ДАД из тех измерений, равные или превышающие на 10 мм рт. ст. и более 95 процентилей, для данной возрастной группы с учетом пола и возраста.
Рабочая группа по контролю артериального давления в детской популяции после обследования 70 000 детей в США и Великобритании в 1987 г. разработала критерии выраженности гипертонии для детей и подростков всех возрастных групп.
Установлено, что при рождении систолическое артериальное давление (САД) у ребенка составляет 70-75 мм рт. ст. В 1-ю неделю жизни САД повышается ежедневно на 1-2 мм рт. ст., а затем в последующие 6 нед - на 1 - 2 мм рт. ст. в неделю и остается стабильным приблизительно до 4-летнего возраста. В последующие годы происходит постепенное увеличение АД, уровень которого зависит от роста и массы тела. Корреляция между массой тела и величиной АД особенно выражена во 2-м десятилетии жизни. Рост же прямо коррелирует с величиной АД. Учитывая в докладе II Комиссии по контролю АД у детей приведены возрастные нормативы АД, учитывающие рост детей и подростков, что используется в настоящее время в США и Европейском союзе. Подобный подход начинают использовать и в нашей стране.
Если у 10-летнего мальчика артериальное давление составляет 120/80 мм рт. ст., то это следует считать нормальным для ребенка высокого роста, но в то же время оно является повышенным для ребенка низкого роста. Если же рост средний, то нормальное значение АД будет занимать промежуточное значение между нормальными значениями для низких и высоких детей данного возраста.
Учитывая значительные различия уровней АД, которые исследователи считают повышенными, ВОЗ предлагает величину АД 140/90 мм рт. ст. в качестве единого универсального критерия гипертонии у подростков начиная с 13-летнего возраста.
Отдельно подчеркнем следующее. Казалось бы, поставить диагноз АГ на основании определения уровня АД очень легко, однако на практике из-за отсутствия достаточных знаний или спешки при измерении АД довольно часто делают неправильные выводы, что ведет к гипердиагностике данного заболевания. Оценка многих ситуаций также вызывает большие затруднения. Например, в случае разницы АД на обеих руках возникает вопрос: какой из показателей считать "правильным". При нескольких последовательных измерениях определяется различная величина АД. Нарушения ритма лишают стабильности показатели АД. Из-за этого при измерении АД необходимо строго придерживаться следующих правил:
Исследование надо проводить в тихой, спокойной и удобной обстановке, при комфортной температуре в помещении;
Артериальное давление необходимо измерять после отдыха ребенка в течение 3-5 мин в положении сидя на стуле с прямой спинкой рядом со столом;
В день измерения АД ребенок не должен употреблять чай и кофе, а также курить в течение последнего часа перед исследованием;
Манжета должна быть с пневматической камерой размером, соответствующим окружности плеча; используют манжеты трех стандартных размеров: шириной 5-6, 8-9 и 12-14 см (при использовании слишком маленькой манжеты результаты измерения завышаются, а слишком большой - занижаются); с учетом возраста ребенка ВОЗ рекомендует следующую ширину манжет: до 1 года - 2,5 см, 1-3 года - 5-6 см, 4-7 лет - 8-8,5 см, 8-9 лет-9 см, 10-13 лет - 10 см, 14-17 лет - 13 см;
Манжету накладывают на правую руку (при первом измерении последовательно на обе руки) и охватывают ею не менее 40 % окружности и не менее 80 % длины плеча; нижний край манжеты должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки;
Рука с наложенной манжетой должна находиться на уровне сердца, т. е. приблизительно на уровне четвертого межреберья в положении сидя;
Рука, на которой производят измерение, должна быть обнажена;
АД измеряют на лучевой артерии после нагнетания воздуха в манжету до исчезновения пульса; выпускание воздуха из манжеты приводит к появлению тонов, что соответствует САД, а полное исчезновение тонов соответствует ДАД;
Для достижения наибольшей точности измерения необходимо нагнетать воздух в манжету быстро, а выпускать со скоростью 2 мм рт. ст. в 1 с до появления тонов Короткова, а затем с той же скоростью от удара к удару;
Повторно АД измеряют через 1-2 мин после первого измерения; среднее значение нескольких измерений, выполненных на одной руке, отражает уровень АД точнее, чем однократное измерение;
Уровень САД можно контролировать по появлению пульсовой волны на лучевой артерии, уровень ДАД - по резкому снижению колебаний стрелки тонометра или осцилляции ртутного столба.
Нередко точное определение ДАД сопряжено с некоторыми трудностями; тоны Короткова у детей и подростков часто слышны до самого конца измерения (феномен "бесконечного тона"). В этом случае не следует надавливать стетоскопом на плечевую артерию, а лишь слегка прижимать его к коже, что позволяет избежать появления указанного феномена.
Следует иметь в виду, что первоначальное измерение АД, как правило, дает несколько завышенные результаты, которые могут иметь лишь ориентировочное значение. При повторном измерении давление в манжете следует доводить до уровня несколько большего, чем отмечено при первом измерении. Показатели АД фиксируют при медленном снижении давления в манжете, иногда с перерывами, по ходу повторно поддувая манжеты. Если точно не удается зафиксировать уровень АД, проводят третье измерение, придерживаясь тех же правил.
Обычно наиболее низкие показатели АД фиксируются в положении лежа, несколько большие - в положении сидя и наибольшие - в положении стоя. При противоположном соотношении АД, т. е. снижении его после вставания пациента, свидетельствуют об ортостатическом синдроме, что наблюдается при вегетативной дисфункции.
Однако подобная методика измерения АД приемлема только для детей старше 3 лет. У новорожденных и детей в возрасте до 3 лет для измерения используют осциллометрические принципы или допплеровский ультразвуковой метод. При допплеровском измерении САД регистрируется по усилению интенсивности отраженных звуковых волн, а ДАД - по появлению приглушенности во время выпускания воздуха из манжеты. Этот метод по точности соответствует другим неинвазивным методам измерения АД.
В последнее десятилетие для диагностики гипертонии широкое распространение получило суточное мониторирование АД (СМАД). При использовании этого метода в сравнении с традиционным измерением АД появляются новые возможности и преимущества:
Возможность применения метода в привычных для детей и подростков жизненных условиях (амбулаторно);
Возможность проведения анализа АД параллельно с ЧСС в период как бодрствования, так и сна, а также в различные заданные интервалы времени;
Безопасность, простота метода, возможность его многократного повторения;
Возможность определять индивидуальные суточные (циркадные) ритмы АД;
Уменьшение эффекта действия "плацебо" на показатели АД при проведении антигипертензивной терапии (АГТ);
Возможность проводить дифференцированный подбор антигипертензивных препаратов (АГП), кратность и время их приема.
СМАД в настоящее время не является обязательным методом обследования больных АГ. Наиболее информативен он в случаях:
Выраженного изменения АД во время одного или нескольких визитов;
Подозрения на "гипертонию белого халата";
Симптомов, позволяющих заподозрить наличие эпизодов гипотонии;
Рефрактерной к медикаментозной терапии гипертонии;
Нарушения циркадного ритма АД.
Наряду с очевидными преимуществами СМАД перед "офисными" измерениями АД следует признать, что имеются и недостатки:
Высокая стоимость исследования и как следствие ограниченная доступность;
Дискомфорт из-за частого измерения аппаратом АД, что может повлиять на результаты исследования;
Отсутствие до настоящего времени общепризнанных норма швов показателей СМАД.
Средние значения САД и ДАД за сутки, а также отдельные временные отрезки более объективно отражают истинный уровень артериального давления и тяжесть гипертонии, чем однократные измерения. В 1997 г. М. Soergel и соавт. определили должные средние величины АД детей и подростков по данным 24-часового мониторинга учетом роста (длины тела).
Важным показателем, отражающим тяжесть гипертонии (как и при гипертонии у взрослых), является индекс времени, рассчитываемый по проценту измерений, которые превышают нормальные значения АД за 24 ч или отдельные временные интервалы. ИВ САД больше 25 % рассматривают как патологический. При лабильной АГ ИВ находится в диапазоне 25-50 %, а при стабильной - превышает 50 %.
Критериями диагностики лабильных форм гипертонии, по данным СМАД, являются:
Повышение средних значений САД и/или ДАД от 90 до 95 процентилей распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей;
ИВ в дневной и/или ночной период времени от 25 до 50 %;
Повышенная вариабельность АД.
Критериями диагностики стабильных форм АД, по данным СМАД, являются:
Увеличение средних значений САД и/или ДАД выше 95 процентилей распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей;
ИВ в дневной и/или ночной период более 50 %.
Суточный индекс (СИ) дает представление о циркадной организации суточного профиля АД как у здоровых, так и больных детей и подростков. СИ рассчитывается как разность между средними значениями АД в дневной и ночной период в процентах от средней дневной величины. Для большинства детей как с нормальным АД, так и при гипертонии ночное снижение АД составляет 10-20 % от дневной величины. В англоязычной литературе такие лица относятся к категории "dipper". Если СИ менее 10 %, такие лица обозначают как "non-dipper". При чрезмерном ночном снижении АД СИ составляет более 20 %, и такие пациенты относятся к категории "over-dipper". При повышении АД в ночной период СИ составляет величину менее 0 %, и таких пациентоа обозначают как "night-peaker". Данный тип кривой встречается чаще всего у больных симптоматическими АГ. Учитывая показатель СИ, можно дифференцировать различные формы гипертонии.
Остановимся еще на одном аспекте измерения АД. В настоящее время многие рекомендации обществ по изучению АГ содержат положения, предусматривающие использование метода самоконтроля АД (СКАД) в качестве важного дополнения для диагностики и контроля эффективности проводимой антигипертензивной терапии. Вовлечение пациентов и их родственников в лечебный процесс увеличивает "приверженность" к проводимому лечению. Однако вместе с положительными моментами при использовании домашнего измерения АД могут возникать и некоторые сложности. К ним прежде всего относятся методические погрешности при измерении АД сфигмоманометрами. В связи с этим целесообразно при измерении АД в домашних условиях применять электронные полуавтоматические или автоматические приборы, что не всегда возможно из-за отсутствия нужной ширины используемой манжеты. Эти аппараты отличаются простотой применения и требуют навыков аускультативного определения АД. Необходимо пользоваться аппаратами, у которых манжета закрепляется на предплечье. Применять аппараты, позволяющие измерять АД на запястье или пальце, недопустимо, так как получаемые результаты не отличаются надежностью.
Для адекватного контроля АД в домашних условиях следует производить измерения утром (в течение 1 ч после пробуждении, до завтрака) и вечером (до ужина или не менее чем за 2 ч после ужина) в положении сидя после 5-минутного отдыха.
Помните, что только методически правильно проведенное определение АД позволяет своевременно поставить диагноз гипертонии и назначить адекватный объем разнообразных реабилитационных мероприятий.
Гипертония (АГ, Артериа́льная гиперте́нзия) - стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст. и выше.
Согласно современной классификации гипертония делится на следующие степени тяжести:
- Оптимальное АД - САД (систолическое артериальное давление)
- Нормальное АД САД 120-129/ДАД 80–84 мм рт.ст. (предгипертензия согласно JNC-VII)
- Высоконормальное АД САД 130-139/ДАД 85-89 мм рт ст. (предгипертензия согласно JNC-VII)
- 1 степень АГ - САД 140-159/ДАД 90-99.
- 2 степень АГ - САД 160-179/ДАД 100–109.
- 3 степень АГ - САД 180 и выше/ДАД 110 и выше.
- Изолированная систолическая гипертония - САД выше или равно 140/ДАД ниже 90.
Основная причина развития артериальной гипертонии на сегодняшний день, не выяснена. Существуют различные точки зрения среди различных школ кардиологов. Но все они сходятся в одном, что , тем более хронический, негативно сказывается на здоровье человека страдающего гипертонией. Более того, ведущий кардиолог современности Ю.Браунтвальд считает, что основным фактором развития данного недуга является фактор нервно-психического напряжения.
К сожалению, к психотерапевту больные гипертонией обращаются в последнюю очередь, и то, как правило, по направлению грамотного кардиолога, либо невролога. Хотя в США еще в 1959 был выявлен поведенческий тип «А» - люди, чье поведение и жизненные установки способствуют развитию сердечно-сосудистой патологии, в частности артериальной гипертонии. Выявлен он кардиологами доктором Мейером Фридманом и доктором Рейем Г. Розенманом.
Поведенческий тип А чаще встречается в городе, более распространен среди менеджеров и работников торговли.
Он характеризуется стремлением одержать победу любой ценой, торопливостью, нетерпеливостью, беспокойством, агрессией (иногда с трудом сдерживаемой), экспрессивностью речи. Все это сопровождается чувством напряжения во всем теле.
Специфических методов лечения поведенческого типа «А» нет. Назначение успокоительных, седативных препаратов не решает проблемы. Так как человек, в силу своих особенностей личности, не способен изменить собственных установок.
Поэтому на первое место здесь выходит психотерапия как способ профилактики гипертонии, и на начальных стадиях как патогенетическое лечение. К сожалению, при развернутой клинической картине, при терминальных стадиях, когда уже произошли органические изменения в сосудах и других внутренних органах, психотерапия уходит на второй план и служит лишь как средство для предотвращения кризов и осложнений (инсульт, инфаркт и пр.) Народные средства и лекарства являются основными лечебными факторами.
Мною разработана специальная методика работы по психопрофилактике и лечению лиц с сердечнососудистой патологией. В ее основе лежат специфические особенности регулирования деятельности вегетативной нервной системы. Которая и отвечает за высоту артериального давления. Она различна, в зависимости от стадий болезни. Если на первых стадиях основная задача ставится в виде переоценки ценностей и лишь затем обучение методам релаксации, то у больных более поздних стадий, расслабление и медитации выходят на первый план.
Безусловно, сейчас мы не имеем панацеи в лечении такого серьёзного состояния, как артериальная гипертония, и лишь при совместной работе ряда специалистов возможно противодействие этому грозному недугу.
Электронный блок управления стал неотъемлемой частью современного двигателя и без его помощи обеспечить нормальную работу всех систем и уследить за их исправностью невозможно. Датчик абсолютного давления, также известный как ДАД, лишь одно из многих регулирующих устройств, влияющих на стабильность работы двигателя и передающее информацию на ЭБУ.
Во многих автомобилях он расположен на впускном коллекторе двигателя и регистрирует колебания уровня давления в тракте впуска. В дальнейшем на основании данных ДАД электронный блок оптимизирует состав горючей смеси, поступающей в камеру сгорания.
Теперь рассмотрим детальнее, что такое датчик абсолютного давления, как он работает и почему без него не обойтись?
Как может выглядеть датчик абсолютного давления.
Это небольшое устройство отвечает за замеры абсолютного давления. Понятие «абсолютное давление» используется не случайно, ведь исходным ориентиром для проведения измерений является состояние вакуума, который принимается за абсолют.
После поступления данных в ЭБУ электроника, учитывая давление и температуру во впускном коллекторе, определяет наиболее подходящую плотность воздуха и предполагаемый его расход, что необходимо для подготовки топливно-воздушной смеси соответствующего качества. Блок управления согласно рассчитанной массе потребляемого воздуха отдает управляющие команды необходимой продолжительности, благодаря чему и выполняется регулировка форсунок впрыска. Хотя датчик давления – очень достойная замена расходомеру, иногда они устанавливаются на агрегат совместно.
Как работает датчик абсолютного давления
Благодаря ДАД удается проконтролировать, какой объем воздуха поступает сквозь дроссельную заслонку. Опираясь на этот показатель, формируется команда-импульс, определяющая количество топлива, необходимого для образования сбалансированной по составу топливо-воздушной смеси. Внутри датчика есть вакуумная камера, воздух из которой удален изначально. Она соотносит показатель давления во входном штуцере с давлением в вакуумной камере и согласно полученной разнице создает исходящий сигнал. Чтобы датчик определил давление, необходима целая цепочка действий:
- Высокочувствительная диафрагма ДАД деформируется под воздействием давления во впускном коллекторе.
- Растяжение диафрагмы обуславливает изменение сопротивления на тензорезисторах поверхностного положения, другими словами имеет место так называемый пьезорезисторный эффект.
- Пропорционально динамике сопротивления тензорезисторов наблюдаются колебания напряжения.
- Способ соединения тензорезисторов обеспечивает высокую чувствительность, которая благодаря чипу ДАД повышается еще больше, в итоге чего выходное напряжение варьируется в интервале 1-5 В.
- Согласно поступающему на вход ЭБУ напряжению формируется импульс, уходящий на форсунки. Он и определяет давление на впускном клапане. При этом напряжение и давление связаны между собой прямо пропорциональной зависимостью.
Где находится ДАД
Крепление ДАД на кузове.
Уже упоминалось, что датчик нужно искать на коллекторе. Подчеркнем только то, что применяется он только на инжекторных двигателях. В особенности это верно, когда автомобиль оснащен силовым агрегатом с турбонаддувом и компрессором.
Однако во многих моделях место его расположения несколько иное – в кузовной части моторного отсека и крепится он прямо к кузову. В этом случае входной штуцер и входной коллектор соединяются посредством гибкого шланга. Следует учесть, что ДАД устанавливается и тогда, когда на автомобиле отсутствует датчик массового расхода воздуха (ДМРВ).
Признаки неисправности датчика абсолютного давления воздуха
О поломке ДАД может говорить целая группа «симптомов»:
- Заметно повышается потребление топлива, что происходит по причине поступления сигнала от датчика в ЭБУ о высоком давлении, уровень которого в действительности ниже. При этом электронный блок отдает команду о подаче смеси обогащенной больше необходимого.
- Ухудшается динамика двигателя, которая и после прогрева не приходит в норму.
- Даже в летний сезон появляются белоцветные выхлопы.
- Из выхлопной возможно появление запаха бензина.
- Продолжительное время не снижаются обороты на холостом ходу.
- Переключение сопровождается резкими рывками или провалами.
- Непонятного рода шумы, нередко перерастающие в гул.
Как проверить датчик абсолютного давления
Методика диагностики ДАД зависит от спецификации сенсорного устройства, которое бывает аналоговым либо цифровым. Для подтверждения работоспособности аналогового датчика абсолютного давления необходим следующий алгоритм действий:
- К вакуумному шлангу, соединяющему ДАД и входной коллектор, присоединяется переходник датчика, а к нему подключается манометр.
- Запускается мотор и несколько минут работает на холостых. В случае разрежения в коллекторе ниже 529 мм, стоит посмотреть, не пропускает ли воздух сам шланг. Не лишним будет взглянуть на диафрагму датчика и убедиться, что на ней нет изъянов.
- Сняв показания манометра, необходимо его отсоединить и поставить вместо него вакуумный насос. Далее следует создать разрежение 55-56 мм рт.ст. и остановить откачивание. Можно считать, что ДАД не поврежден, когда разрежение останется неизменным в течение около 30 сек, в ином случае устройству потребуется замена.
Когда имеем дело с цифровым датчиком, можно поступать так:
- Переводим тестер в режим вольтметра.
- Заводим двигатель и определяем положение контактов питания и заземления. К тестеру подсоединяем провод, подключенный к выходному контакту датчика. О его исправности говорит напряжение 2,5 В или около того. Если разница с указанным напряжением в сторону повышения или понижения существенная – устройство вышло из строя.
- Тестер переключается в режим тахометра и отсоединяется вакуумный шланг.
- Щуп «+» нужно подключить к сигнальному выводу, а «-» – к заземлению. В норме прибор должен показывать 4400-4900 об/мин.
- Теперь требуется подсоединить вакуумный насос т к датчику абсолютного давления. По результатам многократных изменений разрежения скачков в показаниях тахометра и давления быть не должно.
- Когда вакуумный насос будет отключен, тахометр должен показывать 4400-4900 об./мин, что говорит об исправности ДАД. В ином случае устройство неисправно.
Видео на тему
В статье представлены наиболее важные практические аспекты применения суточного мониторирования АД, оценка и интерпретация данных метода, его клиническое и прогностическое значение. Систематизированы показания к суточному мониторированию АД, показано соотношение результатов клинического измерения АД и суточного мониторирования АД.
Practical aspects the method of daily monitoring of blood pressure
The article presents the most important practical aspects of daily blood pressure monitoring, evaluation and interpretation of the method, its clinical and prognostic significance. Systematized statements to daily monitoring of blood pressure, shows the relationship between the clinical measurement of blood pressure and daily blood pressure monitoring.
Артериальная гипертония (АГ) является важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», частота АГ среди населения РФ составляет 39,5% . Ранняя диагностика начальных стадий АГ позволяет своевременно изменить образ жизни, отказаться от вредных привычек и при необходимости назначить медикаментозную гипотензивную терапию, что приводит к снижению смертельно опасных осложнений, продлевает трудоспособный возраст и увеличивает продолжительность жизни.
На сегодняшний день основным методом диагностики повышенного давления и оценки эффективности проводимого лечения остается одно или несколько измерений артериального давления (АД) в течение суток. Однако такие измерения не дают полной информации о 24-часовом профиле АД. Диагностическую ценность представляют не только традиционные разовые измерения АД, но и величины АД во время сна, физической, умственной нагрузок, на разных сроках после приема препаратов и т.д. . Такую информацию дает метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Суточное мониторирование АД используют для диагностики АГ или гипотонии, подбора медикаментозной терапии, оценки эффективности и безопасности лечения. СМАД позволяет исключить изолированную клиническую гипертензию и изолированную амбулаторную гипертензию. Кроме того, СМАД предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, позволяет определять суточный ритм АД, ночную гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов.
Показания к проведению СМАД можно разделить на три группы (табл. 1).
Таблица 1.
Показания к проведению СМАД
| Диагностические | 1. Диагностика изолированной клинической гипертонии («гипертонии белого халата»).2. Диагностика изолированной амбулаторной гипертонии, выявление «гипертонии рабочего дня» у пациентов с высоким уровнем стрессов на рабочем месте.
3. Диагностика пограничной гипертонии. 4. Выявление ночной гипертонии. 5. Диагностика симптоматической артериальной гипотензии, обусловленной приемом антигипертензивных препаратов, вегетативными нарушениями, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, надпочечниковой недостаточностью, плохой переносимостью постоянной электрокардиостимуляции. 6. Повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по данным самоконтроля АД (СКАД). 7. Для оценки изменений АД при ночной стенокардии и дыхательной недостаточности пациентам с синдромом апноэ во сне. 8. Высокие значения клинического АД у пациентов с малым числом факторов риска и отсутствием характерных для АГ изменений органов-мишеней. 9. Нормальные значения клинического АД у пациентов с большим числом факторов риска и/или наличием характерных для АГ изменений органов-мишеней. 10. АГ у беременных и подозрение на преэклампсию. |
| Контроль терапии | 1. Отбор больных для проведения медикаментозного лечения.2. Оценка эффективности и безопасности терапии.
3. Оценка резистентности к лекарственному лечению и подбор оптимальной схемы лечения у таких больных. 4. Изучение индивидуального суточного ритма АД на фоне лечения. 5. Оценка эффективности коррекции гипертонии при беременности. |
| Прогностические | 1. Перед оперативным лечением.2. Перед родами.
3. Для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений. |
Противопоказаниями к проведению СМАД являются осложнения при предшествующем мониторировании АД, кожные заболевания на плече, тромбоцитопения, тромбоцитопатия и другие заболевания крови в период обострения, травма верхних конечностей, заболевания с поражением сосудов верхних конечностей, отказ пациента. К относительным противопоказаниям можно отнести плохую переносимость исследования, выраженные нарушения ритма и проводимости, систолическое АД свыше 200 мм рт. ст.
Метод СМАД позволяет рассчитывать среднесуточные показатели АД и пульса, средние значения АД в дневной и ночной период, определять степень ночного снижения и утреннего повышения АД, реакцию АД на физические нагрузки и психоэмоциональные стрессы, степень и длительность гипертонической нагрузки на органы-мишени, вариабельность АД и пульса в течение суток, выявлять эпизоды гипотонии.
К основным показателям оценки результатов СМАД относятся средние величины, индексы нагрузки давлением, показатели суточного ритма АД, вариабельность АД, индексы оценки утреннего подъема АД.
Оценка средних величин. Программа анализа рассчитывает среднее систолическое АД (САД), среднее диастолическое АД (ДАД), среднее АД и частоту пульса. Периоды дня и ночи устанавливаются в соответствии с информацией, полученной из дневника пациента. Полученные средние величины дают главное представление об уровне АД у конкретного больного, являются наиболее надежными и воспроизводимыми, обладают высокой прогностической значимостью, что доказано многочисленными исследованиями.
При оценке средних величин, полученных при мониторировании АД, применяют иные критерии, чем при оценке традиционных измерений АД. В табл. 2 даны нормативы для средних величин, рекомендованные Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и Всероссийским научным обществом кардиологов .
Таблица 2.
Нормативы средних величин АД по данным СМАД (мм рт. ст.)
Указанные нормативы могут служить и целевыми значениями при оценке эффективности антигипертензивной терапии. Для того чтобы оценить эффект терапии, также можно пользоваться критериями, разработанными специалистами РКНПК им. Мясникова: изменения менее 5 мм рт. ст. - незначительная динамика, 5-10 мм рт.ст. - значимая динамика, более 10 мм рт. ст. - выраженная динамика .
Оценка нагрузки давлением. Большое значение имеет длительность повышения АД в течение суток. Для количественной оценки его величины используют индексы нагрузки давлением. Этот показатель имеет несколько названий (частота повышения артериального давления, нагрузка давлением, гипертоническая нагрузка, индекс времени) и представляет собой процент измерений АД, превышающих верхнюю границу нормы в общем количестве регистраций. В таблице 3 представлены нормальные значения показателей нагрузки давлением в %.
Таблица 3.
Нормальные значения показателей нагрузки давлением (%)
Для количественной оценки величины «нагрузки давлением», оказываемой на органы-мишени повышенным давлением, используют термины индекс времени (ИВ) и индекс площади (ИП). Показатель ИВ определяет процент времени, в течение которого величины АД превышают критический («безопасный») уровень, т.е. показывает, в каком проценте времени от общей длительности мониторирования (или в каком проценте измерений) артериальное давление было выше (ниже) нормального, причем условной границей нормы для дневного времени считается 140/90, а для ночного - 125-130/80 мм рт. ст.
ИВ у большинства здоровых лиц колеблется от 10 до 20% и не превышает 25%. ИВ для САД, превышающий 25%, считается однозначно патологическим, что дает основание для постановки диагноза гипертонической болезни или симптоматической АГ. Стабильная АГ диагностируется при ИВ не менее 50% в дневное и ночное время. Наличие у пациента, получающего гипотензивную терапию, ИВ выше 25% указывает на недостаточную эффективность проводимого лечения. При тяжелой артериальной гипертензии, когда во время всех измерений цифры АД превышают установленные границы нормы, ИВ становится равным 100% и перестает объективно отражать рост перегрузки давлением органов-мишеней.
Индекс площади показывает, какая гипертоническая нагрузка действует на организм, т.е. в течение какого времени за 24-часовой период у пациента наблюдается повышенное АД и на сколько в среднем оно превышает верхний предел нормального диапазона (на графиках это площадь под кривой над уровнем нормы).
Оценка суточного ритма артериального давления. В физиологических условиях у большинства здоровых людей в ночное время происходит снижение артериального давления на 10-20% по сравнению с дневными показателями. Для оценки суточного ритма АД используют показатель степени ночного снижения АД (СНСАД). Он отражает разницу между средними значениями АД в дневное и ночное время. Для определения СНСАД в % используют формулу:
(САДд - САДн)х100% / САДд,
где САДд - среднее АД днем,
САДн - среднее АД ночью.
В зависимости от степени ночного снижения АД выделяют несколько типов суточных профилей артериального давления (табл. 4).
Пациентов с суточным индексом 10-20% называют дипперами (dippers). У них регистрируется профиль артериального давления с углублением в ночные часы, имеющим вид ковша. Реже встречаются больные, у которых артериальное давление ночью снижается меньше или не снижается совсем. Они относятся к категории «нон-дипперов» (non-dippers). Суточный индекс при этом менее 10% и внешняя форма профиля без ночного углубления. Выделяют также группу пациентов с чрезмерным падением артериального давления в ночное время, или «over-dippers». Суточный индекс у них выше 20%. При этом происходит гипоперфузия головного мозга, миокарда, особенно у больных со сниженным коронарным запасом при гипертрофии левого желудочка. Существует и группа с устойчивым повышением ночного АД («night-peakers»), где регистрируется ночной подъем артериального давления и суточный индекс имеет отрицательное значение.
Таблица 4.
Типы суточных профилей АД в зависимости от СНСАД
Оценка вариабельности АД. Вариабельность АД при СМАД рассчитывается как стандартное отклонение от средней величины за дневной и ночной периоды. Стандартное отклонение выражается в миллиметрах ртутного столба. Критические значения этого показателя, по данным Рогозы А.Н. и соавт. , приведены в табл. 5.
Таблица 5.
Критические значения стандартного отклонения (вариабельности)
Для большинства больных артериальной гипертензией характерна высокая вариабельность артериального давления . Повышенная вариабельность АД ассоциируется с поражением органов мишеней (гипертрофия миокарда ЛЖ, атеросклероз сонных артерий, изменение сосудов глазного дна и т.д.). Высокая вариабельность АД может также наблюдаться при вегетативной дисфункции и другой патологии, ведущей к нарушению механизмов регуляции АД. При проведении антигипертензивной терапии повышение вариабельности рассматривают как неудовлетворительный результат лечения.
При оценке вариабельности АД необходимо в соответствии с дневником учитывать активность пациента, его режим дня и другие факторы. Оценивая ночные значения вариабельности, нужно обязательно обращать внимание на эпизоды без сна, вставание, беспокойный сон. Повороты с одного бока на другой приводят к повышению давления на 20 мм рт. ст. Значительно изменяет показатели вариабельности, средних значений и степени ночного снижения АД синдром апноэ во сне.
Оценка утреннего подъема АД. При анализе данных мониторирования АД важной задачей для уточнения степени риска развития осложнений в утренние часы является оценка динамики АД в утренние часы. В этот период происходит наибольшее число сердечно-сосудистых событий (инфарктов миокарда, эпизодов безболевой ишемии миокарда, инсультов, злокачественных аритмий). Оценивают такие показатели, как скорость нарастания САД и ДАД в первые 2-4 часа после пробуждения (скорость утреннего подъема АД), максимальные величины АД в утренние часы, прирост АД по сравнению с ночными часами, наличие «пика», т.е. величин АД, превышающих последующие «дневные» значения.
Чаще всего рассчитывают показатель скорости утреннего подъема АД. Он рассчитывается отдельно для САД и ДАД по формуле:
(АДмакс - АДмин) / (tмакс - tмин),
где АДмакс - максимальная величина утреннего АД,
АДмин - минимальная величина утреннего АД,
tмакс - время максимального утреннего АД,
tмин - время минимального ночного АД.
В норме скорость утреннего подъема систолического АД меньше 10 мм рт. ст. в час. Критической скоростью, провоцирующей возникновение большинства эпизодов «немой» ишемии миокарда у больных ИБС в сочетании с А, является 15 мм рт. ст. в час.
Прогностическое значение СМАД. По результатам СМАД, более точно, чем по клинически определяемому АД, можно прогнозировать течение АГ. Высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений АГ, таких как острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда, будет наблюдаться в следующих случаях:
- резко выраженный утренний подъем АД;
- снижение суточного индекса при отсутствии снижения АД в ночные часы;
- повышение суточного индекса в случае избыточного снижения АД ночью у больных выраженным атеросклерозом;
- высокие цифры среднего АД;
- высокий индекс вариабельности АД.
Считается, что наиболее значимыми в прогнозе поражения органов-мишеней являются показатели вариабельности АД, степень ночного снижения АД, нагрузка давлением, которые существенно различаются у лиц с нормальным АД и больных с АГ. У пожилых пациентов важным фактором риска является пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим АД) более 53 мм. рт. ст.
Соотношение результатов клинического измерения АД и СМАД. По данным Рекомендаций Европейского общества гипертонии по СКАД 2008 г. , имеются четыре варианта соотношения результатов клинического и амбулаторного измерения АД (табл. 6). В случаях 2 и 3, когда результаты клинического и амбулаторного измерений АД совпадают, оценка данных проста. В случаях 1 и 4, когда отмечаются различные результаты клинического и амбулаторного измерений АД, говорят об изолированной клинической АГ и изолированной амбулаторной АГ.
Таблица 6.
Соотношение результатов клинического и амбулаторного измерения АД
Изолированная клиническая АГ. У некоторых лиц при измерении АД медицинским персоналом регистрируемые величины АД соответствуют АГ, тогда как показатели СМАД или АД, измеренного в домашних условиях, остаются в пределах нормальных величин, т.е. имеет место АГ «белого халата», или (более предпочтительное название) «изолированная клиническая АГ» (ИКАГ). ИКАГ выявляют у 15% лиц в общей популяции. У этих лиц риск сердечно-сосудистых осложнений меньше, чем у больных АГ. Однако по сравнению с нормотониками у этой категории чаще наблюдаются поражения органов-мишеней и метаболические изменения. Достаточно часто ИКАГ со временем трансформируется в обычную АГ. Предвидеть возможность выявления АГ в каждом конкретном случае сложно, однако чаще ИКАГ наблюдается при АГ 1-й степени у женщин, у пожилых, у некурящих лиц, при недавнем выявлении АГ и при небольшом числе измерений АД в амбулаторных и клинических условиях .
Диагностика ИКАГ проводится на основании данных СКАД и СМАД. При этом наблюдается повышенное клиническое АД при повторных измерениях (как минимум трижды), тогда как показатели СКАД (среднее значение АД за 7 дней измерения) и СМАД находятся в пределах нормы (таблица 6).
При подозрении на ИКАГ нужно провести СКАД. В случае нормального АД, по данным СКАД, можно сделать вывод о низком риске АГ и рекомендовать наблюдение. При выявлении повышенного АД, по данным СКАД, рекомендуется антигипертензивная терапия. В случае сомнительных или пограничных результатов СКАД пациенту показано проведение СМАД.
Диагностика ИКАГ по данным СКАД и СМАД может не совпадать, особенно часто это наблюдается у работающих пациентов. В этом случаяе необходимо ориентироваться на результаты СМАД. В случае диагностики ИКАГ необходимо проведение дополнительных исследований для уточнения наличия факторов риска и поражения органов-мишеней. Пациентам с ИКАГ нужно рекомендовать немедикаментозные методы лечения АГ, а при наличии высокого и очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется начать антигипертензивную терапию.
Изолированная амбулаторная АГ (ИААГ). Обратным феноменом для ИКАГ является ИААГ, или «скрытая» АГ, когда при измерении АД в медицинском учреждении определяются нормальные величины АД, но результаты СКАД и/или СМАД указывают на наличие АГ. Предполагается, что ИААГ встречается у 12-15% лиц в общей популяции. Частота выявления факторов риска и поражения органов-мишеней у таких пациентов по сравнению с нормотониками значительно выше, а риск сердечно-сосудистых осложнений практически такой же, как у пациентов с АГ.
Предположить ИААГ у лиц с нормальным давлением можно при наличии следующих факторов :
- курение,
- мужской пол,
- выраженные ортостатические реакции АД, «высокое нормальное» клиническое АД (130-139–85-89 мм рт. ст.),
- развитие гипертрофии левого желудочка,
- высокий общий сердечно-сосудистый риск,
- диабет,
- заболевания почек,
- регистрация повышенных величин АД в анамнезе,
- наследственность по АГ.
Таким образом, результаты, полученные при суточном мониторировании артериального давления, дают важную диагностическую и прогностическую информацию. Метод позволяет индивидуально подбирать дозы и время приема лекарств; выявлять больных с симптоматической АГ, при которой возможно повышение АД ночью при нормальных значениях АД днем, определить достоверный эффект и продолжительность действия препарата, сократить затраты на гипотензивную терапию, cнизить частоту сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии. Правильные методические подходы к проведению суточного мониторирования АД повышают точность и информативность исследования.
С.Ю. Ахунова, И.П. Кирилюк, С.Н. Прокопьева
Казанская государственная медицинская академия
Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань
Ахунова Светлана Юрьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры функциональной диагностики
Литература:
1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. - Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2008. - 7 (6).
2. Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. и др. - Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии. - М., 1999. - 45 c.
3. Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В., Цагареишвили Е.В., Гориева Ш.Б. Современные неинвазивные методы измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности антигипертензивной терапии. Пособие для врачей. - М.: МЕДИКА. - 2007.
4. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Гиляров М.Ю. Возможности суточного мониторирования артериального давления в дифференциальной диагностике нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни // Кардиология. - 1997. - № 6. - С. 96-104.
5. ESH guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure // Monitoring J Hypertens. - 2008. - № 26. - Р. 505-1530.
6. European Society of Hypertension Recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement // Journal of Hypertension. - 2003. - № 21. - Р. 821-846.