Оценка чувствительности целиком основана на самоотчете пациента о его ощущениях, возникающих в результате нанесения определенных раздражений. При проверке чувствительности следует соблюдать ряд правил: 1) обеспечить надлежащую обстановку, позволяющую больному сосредоточиться на своих ощущениях (покой, тишина, достаточно теплое помещение). 2) предлагать больному четкие задания; предварительно показывать, какое исследование будет проводиться, после чего просить больного с закрытыми глазами определить характер наносимых раздражений. 3) больной должен сам описывать свои ощущения. 4) раздражение следует производить с различными интервалами. 5) сравнивать ощущения раздражений с больной и здоровой стороны. 6) определять границы зоны с измененной чувствительностью.
Предварительно пациенту демонстрируется процедура исследования, а затем пациент с закрытыми глазами должен определять характер и место наносимых раздражений. Результаты исследования желательно обозначить и фиксировать на специальных бланках (схемах) и на коже больного. Исследования должны проводиться повторно (уточнение и объективизация первоначальных результатов, регистрация динамики).
Выделяют простые и сложные виды общей чувствительности. В зависимости от «рецепторной» принадлежности выделяют поверхностную (кожную, экстероцептивную) и глубокую (восприятие сигналов от проприорецепторов опорно-двигательного аппарата). К поверхностной чувствительности относят болевую, тепловую, холодовую, тактильную. К глубокой – мышечно-суставное чувство (чувство пассивного движения, чувство положения), чувство вибрации, давления, веса, кинестезии кожной складки.
Результаты исследования простых видов чувствительности отражают состояние рецепторного аппарата, состояние проводящих путей и работу первичных проекционных полей коры головного мозга.
К сложным видам чувствительности относят чувство локализации, дискриминации, двухмерно- и трехмерно-пространственное чувство.
Сложные виды чувствительности основаны на анализе и синтезе импульсов разной модальности. Их исследование отражает не только состояние проводящих путей и первичных чувствительных проекционных полей, но и функцию вторичных и третичных корковых рецепторных полей.Исследование болевой чувствительности. Исследуемый лежит с закрытыми глазами. Врач острием иголки (булавки) наносит (аритмично!) легкие уколы в симметричные области головы, туловища и т. п. «Острые» раздражения обязательно чередуют с раздражениями, наносимыми тупыми конами иголки или булавки (тактильные раздражения). В норме человек чувствует каждый укол и отвечает на него словами: «Чувствую укол, как обычно» или «остро», «тупо», «чувствую», «не чувствую». Уколы не должны быть слишком сильными или слишком частыми, не должны наноситься в очень близко расположенных точках. Следует придерживаться определенной последовательности тестирования: болевую чувствительность определяют в симметричных участках правой и левой стороны тела, продвигаясь от дистальных отделов конечностей к проксимальным или от одного дерматома к другому. При обнаружении нарушений чувствительность необходимо определить границы участков с измененной чувствительностью, отметить их на коже и на схеме.
Исследование температурной чувствительности. Пробирки с горячей (40-45°С) и холодной водой (10-15°С) поочередно прикладывают к симметричным участкам кожи. Пациента просят отвечать «теплая» («горячая») или «холодная». Холодовые и тепловые ощущения обычно выпадают в большинстве случаев одновременно. Здоровый человек улавливает разницу температур в 1-2°С.
Сравнивая интенсивность восприятия температурного раздражителя в разных участках, устанавливают границы измененной чувствительности. Границы нарушений тепловой чувствительности обычно шире границ холодовой чувствительности. Следует обращать внимание на температуру воды: температура менее 30°С не дает четкого ощущения тепла, а более 50°С вызывает боль. Широко используемое в практике (амбулаторной) прикладывание рукоятки неврологического молоточка (холодное) и пальцев кисти (теплое) следует расценивать как сугубо предварительное исследование.Исследование тактильной чувствительности. Больной лежит с закрытыми глазами. Врач прикасается ваткой или кисточкой (площадь прикосновения не должна превышать 1 см 2) легко касается («мажущие» и скользящие движения не допустимы!) поочередно и аритмично симметричных участков кожи (кожных волосков). В норме человек ощущает каждое прикосновение и отвечает на него словами: «Чувствую прикосновение, как обычно» (рекомендуемые ответы «нет», «не чувствую» не корректны: пациент с закрытыми глазами не видит, когда исследуемый прикасается или не наносит раздражение). При выявлении нарушений чувствительность определяют их границы.
Исследование мышечно-суставного чувства. При исследовании чувства пассивных движений больному разъясняют, какие движения будут производить (вверх-вниз, кнаружи-кнутри), затем больного просят закрыть глаза и определить направление производимого движения. Врач охватывает с боковых поверхностей коневую фалангу расслабленного пальца и проводит поочередно нерезкие разгибательные и сгибательные движения в пальцах. Исследуемый палец должен по возможности отдален от других пальцев, а больному следует запретить какие - либо активные движения. Здоровый человек способен различить перемещение в суставе на 1-3°. Вначале утрачивается распознавание положения пальца, позже утрачивается ощущение движения.
Мышечно-суставное чувство можно исследовать и другими приемами: 1) конечности или пальцу на пораженной стороне придают определенное положение: пациент с закрытыми глазами должен описать или воспроизвести здоровой конечностью предложенную позицию; 2) руки вытянуты вперед на определенном уровне: на стороне поражения конечность постепенно и непроизвольно меняет заданное положение; 3) здоровой и больной конечности поочередно придают разные положения, а больному предлагается кистью другой руки взяться за большой палец кисти исследуемой руки; 4) для выявления сенситивной атаксии. возникающей при нарушении мышечно-суставного чувства, широко используют проведение пальце- носовой и пяточно-коленных проб, пробы Ромберга (простой и сенсибилизированной).
Исследование вибрационного чувства. Для исследования используют камертон (128 и 256 Гц). Вибрирующий камертон прикладывают к костным выступам: лодыжкам, надколеннику, костям таза, пальцам рук и ног, лучевой и локтевой костям, ключице.
Больной отмечает наличие или отсутствие ощущения вибрации, продолжительность вибрации (в секундах) с обеих сторон, ее интенсивность (при сравнении сторон). Следует также сравнивать ощущение вибрации исследуемым и исследующим. В норме вибрация ощущается приблизительно 10 с.Исследование чувства давления. Пациент лежит с закрытыми глазами. Врач надавливает пальцем или каким-нибудь тупым предметом на симметричные участки тела (мышцы, сухожилия, нервные стволы). Больной должен отличать прикосновение от давления и различать давление неодинаковой силы. В норме при давлении в 100-200г улавливается разница в 1/20 - 1/40 от первоначальной величины.
Исследование кинестетического чувства. Исследуемый лежит с закрытыми глазами. Врач берет кожу больного в складку, смещает ее в ту или иную сторону, и спрашивает у больного, куда смещается кожная складка. В норме пациент должен правильно указать движение складки.
Исследование чувства веса. Для исследования используется набор гирек с одинаковой площадью прикосновения (одинаковых по форме и величине), которые помещают на ладони вытянутой руки. В норме улавливается разница массы груза в 15-20 г и менее.
Исследование чувства локализации. Больному, лежащему с закрытыми глазами, наносят тактильные раздражения (уколы, прикосновения холодным предметом или пробиркой с горячей водой) на симметричные участки кожи и просят его указать пальцем точное расположение раздражения. Здоровый пациент правильно указывает место раздражения с точностью до 1 см.
Исследование дискриминационного чувства. Способность различать раздражения, наносимые на близко расположенные участки поверхности тела исследуют с помощью циркуля Вебера, состоящего из продольной пластинки с делениями, неподвижной и подвижной ножек: наносят два одинаковых раздражения - вначале на большом расстоянии (8-10 см); затем ножки начинают сдвигать и опять прикасаются циркулем к определенному участку кожи и просят больного сказать, когда он перестанет определять два раздражения. Минимальное расстояние между ножками циркуля, различаемое здоровым человеком, бывает неодинаковым на разных участках тела (от 2 мм на пальцах до 60 мм на спине и пояснице).
Исследование двумерно-пространственного чувства. Исследуемый рисует тупым предметом на коже пациента, лежащего с закрытыми глазами - цифры, буквы или рисует простые фигуры. Здоровый человек узнает их правильно.
Исследование стереогноза. В «пораженную» руку больного вкладывают знакомые предметы (ключ, карандаш) и просят с закрытыми глазами назвать их после ощупывания, характеризовать свойства предметов (форма, величина, консистенция и др.). Нельзя предъявлять предметы с узнаваемым звуком (звоном). Если распознавание предмета не удается, предмет перекладывают в «здоровую» руку - знакомый предмет узнается без труда.
Чувствительность как качество личности – способность чувствовать, выражать свои эмоции, слышать собственный голос души, тонко улавливать оттенки настроения окружающих, понимать и сопереживать их чувства, с пронзительной остротой воспринимать красоту мира, природы, произведений искусства.
Однажды великий Учитель Абу Али Ибн–Сина рассказывал своим ученикам о необходимости быть в жизни наблюдательными и бдительными. Он говорил, что органы чувств человека можно тренировать так же, как мысль и мышцы. – Например, вы входите в какое–то помещение, и ваша чувствительность сразу фиксирует наиболее важные детали. В этот момент Учителю сообщили, что к нему пришли и просят его выйти. Ибн–Сина сказал своим ученикам: – Посидите, я сейчас вернусь. И вышел к посетителям. Ученики решили проверить чувствительность своего Учителя. Подложив под циновку, на которой он сидел, чистый лист бумаги, они с нетерпением стали ждать его возвращения: почувствует ли он какое-нибудь изменение? Когда Ибн–Сина вернулся и сел на свое место, в хитро прищуренных глазах учеников он сразу прочитал какой-то заговор. Внимательно оглядев своих учеников, он сказал: – Наверное, или я вырос, или потолок стал ниже…
Чувствительность – это повышенная ранимость сердца. В физиологии она трактуется, как способность воспринимать раздражения из внешней среды и от собственных тканей. Кожа человека реагирует на раздражение, вызываемое активизацией определенных рецепторов. Основные виды чувствительности: тактильная, болевая, температурная, мышечно-суставная, вибрационная. В зависимости от ощущений, мозг получает необходимую информацию об окружающем нас мире. Есть такой анекдот. Доктор проверяет чувствительность. — Доктор, а доктор! И чего это вы меня всё щупаете? — Проверяю, сохранилась ли чувствительность. — У меня что ли? — Нет, у меня. Нас интересует не физиологическая чувствительность, а устойчивые, отчетливо проявленные свойства личности, связанные с ярко переживаемыми впечатлениями, с восприятием своего внутреннего и внешнего мира посредством сердца.
Чувствительность – это возможность познать самого себя. Женщины в шесть раз более чувствительны, чем мужчины. Их ум расположен в непосредственной близости с чувствами, в то время как у мужчин он приближен к разуму. В этом различии скрыт секрет практически всех нюансов взаимоотношений между полами. Отсюда и проистекают многие особенности мужского и женского поведения.
Мужская природа – это ответственность, покровительство и забота о женщине и детях. Соприкасаясь большую часть дня с суровыми реалиями внешнего мира, доказывая каждый день, что он должен ему денег, мужчина, порой, становится бесчувственным истуканом. Чувствительный сильный пол – звучит, как нонсенс, несуразица. Но жизнь не любит крайностей. Чтобы воспринимать мир во всей богатой палитре красок, мужчина тоже нуждается в известной доле чувствительности. Кто может ему помочь научиться слышать голос собственного сердца, улавливать нюансы женского настроения, более эмоционально выражать свои чувства? Сам он не может воспроизвести в себе чувствительность. Только женщина своим чувствительным сердцем, мягкостью, нежностью и гибкостью способна разжечь в нём согревающий костерок чувствительности. Мужчина и женщина уравновешивают друг друга. Мужчина защищает женщину от чрезмерной эмоциональности, а она его от холодности и отсутствия эмоций. Женщины с необычайной легкостью определяют умонастроение мужчин. Он еще поднимается по лестнице, а опытная жена уже чувствует, в каком он пребывает настроении. Мужчины, по большому счету, завидуют этой способности. Они осознают, что для решения многих проблем им бы не помешало тонкое чувствование настроений своего начальника, партнеров, оппонентов либо подчиненных.
Мужчина, если он не научился чувствовать себя, рискует стать объектом манипуляций, подвергается опасности делать не то, что он хочет сам, а то чего ожидают от него манипуляторы. Есть такая притча. - Сегодня ужасный день. Все, как будто сговорившись, заставляют меня нервничать, злиться и раздражаться, - сказал один человек другому. - И не говори, - ответил его знакомый музыкант, - у меня подобные проблемы. Сегодня все, как назло, трогают мою скрипку. Из-за этого она расстраивается, после чего на ней невозможно играть. - Так почему же ты не настроишь её как надо и не спрячешь в футляр, чтобы неумелые руки не расстраивали её и не издавали диссонирующих звуков, режущих твой чувствительный слух? Тебе не кажется, что в этом виноват только ты сам? Почему ты позволяешь, кому не лень играть на твоём инструменте? И раз тебе не нравится то, что они играют, не лучше ли спрятать его или играть самому то, что тебе нравится? - Я вижу, дорогой друг, что ты хорошо разбираешься в музыке. Так почему же ты сам не применишь эти знания к своему «инструменту»? Почему должным образом не настроишь своего сознания, не возьмёшь его в свои руки и не начнёшь «играть» то, что нравится тебе самому, вместо того чтобы позволять кому ни попадя «играть» на чувствительных струнах твоей души то, что им вздумается? Почему, вместо того чтобы научиться играть песнь любви, терпения и прощения, ты играешь траурный марш обиды и похоронный марш злобы? Тебе не кажется, что в этом виноваты не люди, действующие тебе на нервы, а ты сам? Знай, ты можешь выбирать, играть ли самому или позволять играть другим. Выбор за тобой!
В отличие от чувственности, которая видит и включает вожделение, чувствительность видит и просто чувствует сердцем. Чувствительность обожает разговоры о переживаниях и эмоциях, проявляя искреннюю реакцию на них. Ей не нужно упражняться в красноречии. Достаточно взглянуть на ее лицо и сразу становится ясным, что перед нами человек, умеющий глубоко чувствовать и сопереживать состояние другого. Чувствительный человек, как правило, доброжелателен, тих, робок и обидчив. Ему не хватает энергичности, активности и инициативности. Чувствительные люди редко занимают руководящие должности, так как могут быть хорошими исполнителями, но, когда нужно принимать решения в условиях относительного риска и нести ответственность за эти решения, они чаще всего пасуют.
Карамзин писал: «Чувствительное сердце есть богатый источник идей: ежели разум и вкус помогают ему, то успех не сомнителен и знаменитость ожидает писателя». Ярким примером чувствительного человека был великий и неповторимый пейзажист И.И. Левитан. Товарищ Левитана, Михаил Нестеров в своей книге воспоминаний «Давние дни», вспоминал, что юный Левитан, выждав последний обход училища солдатом Землянкиным, прозванным «Нечистая сила», оставался один коротать ночь в тепле, оставался долгий зимний вечер и долгую ночь с тем, чтобы утром, натощак, начать день мечтами о нежно любимой природе. Особая, до слез, любовь к природе и нервная чувствительность к ее состояниям были присущи будущему пейзажисту изначально. Родственники вспоминали, как он с ранних лет любил бродить по полям и лесам, подолгу созерцать какой-нибудь закат или восход, а когда наступала весна, «совершенно преображался и суетился, волновался, его тянуло за город, куда убегал всякий раз, как на это выдавалось хоть полчаса».
А.П.Чехов писал: «…До такой изумительной простоты и ясности мотива, до которых дошел в последнее время Левитан, никто не доходил до него, да и не знаю, дойдет ли кто после». Гениальный пейзажист скончался в 1900 году, в пору цветения любимых им флоксов. Они были положены на его могилу молодыми художниками — теми, кого он учил постигать природу чувствительно, глубоко и проникновенно, так, чтобы слышать «трав прозябанье».
Петр Ковалев 2013 год
Наиболее частая жалоба, связанная с нарушением в сенсорной сфере, - боль. При наличии у пациента болевого синдрома необходимо уточнить следующие аспекты:
Характер боли (острая, тупая, жгучая, колющая, стреляющая и Т.П.);
Локализацию и иррадиацию болей;
Временные характеристики (постоянная, приступообразная, периоды усиления/ ослабления боли) и их продолжительность;
Выраженность боли (пациенту предлагают оценить боль по l l -балльной шкале, по которой О баллов соответствует отсутствию боли, 10 - максимально возможной) ;
Факторы, способствующие ослаблению/усилению боли (движения, определённая поза, покой, стресс, приём анальгетиков и т.д.) ;
Сопутствующие симптомы (нарушения зрения, мышечные спазмы, тошнота или рвота и т.д.);
Начало боли (дата, обстоятельства, сопутствовавшие появлению боли, возможная причина и т.д.).
Оценка чувствительности целиком основана на самоотчёте пациента о его субъективных ощущениях, поэтому при про ведении неврологического осмотра чувствительность исследуют в последнюю очередь. Жалобы и выявленные на предыдущих этапах обследования изменения в неврологическом статусе во многом определяют особенности исследования чувствительности у каждого конкретного пациента. Так, если больной не предъявляет жалоб и никаких неврологических нарушений до этого обнаружено не было, можно ограничиться скрининговым тестированием чувствительности, которое включает исследование болевой чувствительности на лице, конечностях и туловище, вибрационной и глубокой чувствительности на конечностях. Напротив, если выявлены неврологические расстройства и уже имеются предположения об их причине, то чувствительность исследуют с учётом сформированной гипотезы. Интерпретировать результаты исследования чувствительности бывает довольно сложно. Во многих случаях (утомление, тревога, депрессия, снижение когнитивных функций) самооценка чувствительных расстройств не отражает реального состояния чувствительной иннервации тканей и органов. Так, встревоженный пациент с аналитическим складом ума способен фиксировать внимание на самых незначительных ощущениях, не имеющих никакого клинического значения, в то же время больные со сниженным уровнем бодрствования иногда отрицают самые грубые расстройства.
Выделяют простые и сложные виды общей соматосенсорной чувствительности.
Простые виды общей чувствительности по их "рецепторной принадлежности" разделяют на поверхностные (восприятие сигналов от экстерорецепторов кожного анализатора) и глубокие (восприятие сигналов от проприорецепторов двигательного анализатора). В свою очередь простая поверхностная (кожная или экстероцептивная) чувствительность включает болевую, температурную (холодовую и тепловую) и тактильную (осязание, чувство лёгкого прикосновения) , а простая глубокая чувствительность - мышечно-суставное чувство (чувство пассивного движения, чувство положения), кинестезию кожной складки, чувство давления (сильного прикосновения), массы и вибрации.
Результаты исследования простых видов чувствительности отражают прежде всего состояние рецепторного аппарата, проводниковой части и первичных сенсорных ("проекционных ") полей коры соответствующих анализаторов.
К сложным видам чувствительности относят чувство локализации, дискриминации, двухмерно- и трёхмерно-пространственное чувство. Иногда к сложным видам чувствительности относят и чувство массы. Сложные виды чувствительности основаны на анализе и синтезе импульсов разной модальности. Их исследование отражает состояние не только проводниковых отделов анализаторов и первичных сенсорных полей коры, но и вторичных и третичных корковых рецепторных полей (то есть областей коры, интегрирующих информацию от различных органов чувств).
Поверхностная чувствительность
Болевую чувствительность исследуют с помощью специальной безопасной иглы, впаянной в пластиковый корпус, причём для каждого нового пациента следует использовать новую иголку. Надавливание иголкой должно быть достаточно сильным, чтобы вызвать болевое ощущение, но не травмирующим. Недопустимо колоть пациента "до крови" либо оставлять после тестирования царапины. В ответ на укол пациент должен сообщить о своём ощущении ("остро" или "тупо"), а не просто констатировать факт прикосновения.
Следует придерживаться определённой последовательности тестирования: болевую чувствительность проверяют в симметричных точках правой и левой стороны тела, продвигаясь от дистальных отделов конечностей к проксимальным либо от области одного дерматома к другому. Если обнаружено повышение порога болевой чувствительности, передвигаются по направлению от области сниженного восприятия боли к сохранной области, начиная от центра к краям, чтобы определить границы территории нарушений. Поражение ствола периферического нерва вызывает нарушение чувствительности в зоне его автономной иннервации, а поражение спинномозгового корешка - в зоне соответствующего дерматома. При полиневропатии расстройства болевой чувствительности занимают территорию "перчаток" и "носков" . Отмечаем также наличие гипералгезии.
Тактильную чувствительность исследуют при помощи лёгких прикосновений клочком ваты или кисточкой с мягким волосом. Вначале демонстрируют пациенту прикосновения, нанося их в области лба, и объясняют, что он должен сообщать о каждом почувствованном им прикосновении словом "да" или "чувствую" . Затем предлагают пациенту закрыть глаза и сосредоточиться на анализе получаемых ощущений. Наличие гиперкератоза в области подошв или ладоней повышает порог тактильной чувствительности в этих областях, что нельзя рассматривать как неврологический дефицит.
Температурную чувствительность (ощущение тепла, холода) обычно исследуют только у больных с гипалгезией. Используют проб ирки с горячей (32-40 ОС) и холодной (не выше 25 ОС) водой либо другие холодный и тёплый предметы (например, металлический молоточек и палец врача). Сначала выясняют способность пациента отличать холодное от горячего, прикладывая поочерёдно тёплый и холодный предметы к области с предположительно сохранной чувствительностью. В норме разница в 2 ос уже заметна обследуемому.
Затем прикладывают холодный (или тёплый) объект поочерёдно к симметричным участкам тела, начиная с тыла стопы, продвигаясь вверх и сравнивая интенсивность восприятия температурного раздражителя справа и слева. Исследования холодовой и тепловой чувствительности про водят раздельно, поскольку они могут нарушаться в разной степени. При необходимости также исследуют температурную чувствительность в различных дерматомах или в зонах автономной иннервации поражённых нервов, находя границы изменённой чувствительности. Чёткое определение территории нарушенной чувствительности, совпадающей с определённой иннервацией, позволяет субъективное ощущение больного превращать в объективный неврологический признак.
Глубокая чувствительность
Чувство вибрации возникает при раздражении глубоких рецепторов колебаниями определённой частоты и амплитуды. Для исследования используют низкочастотный (64-128 Гц) камертон. Целесообразно самостоятельно протестировать используемый камертон на здоровых людях. В норме ощущение вибрации на лодыжках продолжается от 9 (камертон 48 Гц) до 21 с (камертон 64 Гц) . Вибрационную чувствительность исследуют на пальцах рук и ног, на лодыжках, надколенниках, костях таза, лучевой и локтевой костях, ключице, черепе. К исследуемой области прикладывают ножку вибрирующего камертона и просят пациента сообщить, когда он перестанет воспринимать колебания. Сравнивают порог вибрационной чувствительности на правой и левой конечности. Если вибрационная чувствительность на стопе нарушена, проверяют её в области голеностопного, коленного, тазобедренного сустава, чтобы определить границы расстройства. Аналогичным образом исследуют вибрационную чувствительность на пальцах рук. В ибрационная чувствительность снижается при периферических полиневропатиях и заболеваниях спинного мозга, вовлекающих его задние канатики. При этом вибрационная чувствительность может снижаться только в дистальных отделах ног и оставаться сохранной в руках. Умеренное повышение порога вибрационной чувствительности у пожилых лиц наблюдают и в отсутствие какой-либо неврологической патологии.
Мышечно-суставное чувство. Пациенту предварительно показывают, какие пассивные движения будут про изводиться с его пальцами и как их называть. Затем просят больного закрыть глаза, берут ногтевую фалангу пальца за боковые поверхности и плавными движениями перемещают палец вверх, затем вниз; пациент должен сообщать, в каком направлении (вверх или вниз) перемещают его палец. В норме человек очень чувствителен к даже весьма тонким пассивным движениям в суставах и способен различать перемещение на угол 1-ZO. Если мышечно-суставное чувство у больного нарушено в дистальных отделах конечностей, проверяют ощущение пассивных движений в суставах, расположенных более проксимально.
Чувство положения исследуют, придавая конечности определённое положение. Пациент должен с закрытыми глазами определить это положение. Если чувство движения в суставе воспринимается преимущественно рецепторами, локализованными в сухожилиях и суставах, то за определение статического положения части тела в пространстве ответственны рецепторы, расположенные в мышцах, то есть афференты мышечного веретена. На основании жалоб, анамнестических данных и результатов исследования поверхностных видов чувствительности можно составить представление о присутствующих у пациента расстройствах.
Снижение/отсутствие чувствительности обозначают терминами "гипестезия" и "анестезия" (для болевой чувствительности - "гипалгезия" и "аналгезия" ; для температурной - "термогипестезия" и "термоанестезия" ; для глубокой - "батианестезия").
Повышение чувствительности к обычным неболевым стимулам называют гиперестезией, повышение чувствительности к боли - гипералгезией. Вышеперечисленные нарушения обозначают как количественные расстройства; к качественным расстройствам чувствительности относят следующие.
Полиэстезия (один укол воспринимается как множественный) .
Аллохейрия (больной определяет раздражение не в месте, где оно наносилось, а на противоположной половине тела) .
Синестезия (ощущение восприятия и в месте нанесения раздражителя, и в другом месте, где оно не наносилось).
Парестезия (спонтанные или вызванные необычные ощущения) .
Невралгия (чрезвычайно сильная острая боль, распространяющаяся по ходу одного или нескольких нервов) .
Каузалгия (ощущение интенсивной жгучей боли) .
Дизестезия (извращённое восприятие рецепторной принадлежности).
Варианты дизестезии: температурная - появление ощущения жара в ответ на укол; аллодиния - появление болевых ощущений в ответ на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (иногда аллодинией называют лишь болевую реакцию на прикосновение кисточкой, тогда как болевые ощущения на температурные воздействия и давление обозначают соответственно терминами "гипералгезия на холод и тепло" и "гипералгезия на давление").
Гиперпатия (появление мучительной боли в ответ на повторяющиеся болевые и неболевые стимулы в сочетании с повышением порога восприятия однократного раздражителя и затруднением чёткой локализации раздражения) . Исследование простых видов общей чувствительности также позволяет определить тип распределения расстройств чувствительности.
Поражение нервных стволов при водит к периферическому невральному типу распределения расстройств чувствительности. Для него характерно нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации периферических нервов (при поражении сплетения - в зоне иннервации сплетения; при поражении отдельного нерва - в зоне иннервации этого нерва; при полиневропатии - в дистальных отделах конечностей). Чувствительные расстройства обычно сочетаются с парезами или параличами мышц, иннервируемых соответствующими нервами.
Поражение задних корешков спинномозговых нервов сопровождается возникновением периферического корешкового типа чувствительных нарушений.
Нарушаются все виды чувствительности в дерматомах, соответствующих поражённым корешкам. Впрочем, поскольку кожные зоны иннервации соседних корешков частично перекрывают друг друга, то при выключении одного корешка выпадения чувствительности не обнаруживают (область соответствующего ему дерматома продолжает снабжаться соседними корешками) . Чётко в зоне одного дерматома чувствительность нарушается лишь при поражении трёх соседних корешков. Снижение чувствительности при данном типе расстройств сопровождается сильными болями и парестезиями в соответствующих дерматомах.
Поражение задних рогов спинного мозга может вызвать спинальный сегментарный тип нарушения чувствительности: ипсилатеральное нарушение болевой и температурной чувствительности в одном или более дерматомах при сохранности в этих сегментах тактильной чувствительности. Такая диссоциированная анестезия может возникать при интрамедуллярных опухолях, миелоишемии, гематомиелии, однако наиболее характерна для сирингомиелии, проявляющейся формированием полостей в сером веществе спинного мозга. Поскольку типичной является локализация сирингомиелических полостей в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга, зона чувствительных расстройств имеет вид "полукуртки" , а при распространении полости на другую половину спинного мозга или при изначальном центральном расположении полости - вид "куртки". При вовлечении в процесс ядра спинномозгового пути тройничного нерва выпадает болевая и температурная чувствительность на лице в наружных зонах Зельдера; средние и внутренние зоны вовлекаются позднее.
Спинальный проводниковый тип распределения чувствительных расстройств возникает при поражении про водящих путей в канатиках спинного мозга. При поражении бокового канатика с вовлечением латерального спиноталамического тракта отмечается нарушение температурной и болевой чувствительности на противоположной очагу стороне на один-три дерматома ниже уровня очага. При поражении заднего канатика возникает нарушение глубокой чувствительности (вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства) на стороне очага; при этом болевая и температурная чувствительность остаётся сохранной. Такое расстройство сочетается с ипсилатеральной сенситивной атаксией.
Синдром Броун-Секара возникает при поражении одной половины поперечного среза спинного мозга. На стороне поражения ниже уровня очага возникает спастический паралич (перерыв пирамидного тракта) и нарушение глубокой чувствительности (выключение заднего канатика), а на противоположной стороне с уровня, расположенного на несколько сегментов ниже уровня поражения, - расстройство болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу (выключение спиноталамического тракта в боковом канатике) .
Центральный тип распределения чувствительных расстройств возникает при поражении структур головного мозга. Его проявления различаются в зависимости от того, на каком уровне и какие именно структуры страдают, однако в любом случае при односторонней локализации очага выше уровня продолговатого мозга чувствительность на туловище нарушается на противоположной очагу стороне.
Поражение латеральных отделов продолговатого мозга (дорсолатеральный медуллярный синдром Валленберга-Захарченко) вызывает утрату болевой и температурной чувствительности на одноимённой стороне лица (вовлечение ядра спинномозгового пути тройничного нерва), снижение болевой и температурной чувствительности на противоположной очагу половине тела и конечностях (повреждение спиноталамического тракта) и снижение глубокой чувствительности на стороне очага в конечностях (вовлечение ядер тонкого и клиновидного пучков) . Чувствительные расстройства сочетаются с мозжечковой атаксией на стороне очага (нижняя ножка мозжечка) ; головокружением, нистагмом при взгляде в сторону очага поражения, тошнотой и рвотой (вестибулярные ядра и их связи); симптомом Бернара-Горнера на стороне очага (поражение нисходящих путей от гипоталамуса к цилиоспинальному центру в боковых рогах Св-Т2) ; дизартрией, дисфагией, дисфонией, ипсилатеральным параличом мышц мягкого нёба, глотки и голосовой связки (поражение двойного ядра IX-X пар ЧН) .
Поражение таламуса (обычно сосудистой природы) приводит К выпадению всех видов чувствительности на противоположной очагу стороне тела. Как правило, чувствительность постепенно улучшается, однако на этой же стороне тела со временем возникают жгучие " "таламические") боли, которые провоцируются любыми стимулами, особенно холодом и эмоциональным стрессом. Эти боли носят тягостный диффузный характер и могут отмечаться на фоне повышения порога болевой чувствительности. Одновременно выявляют сенситивную гемиатаксию в контралатеральных очагу конечностях и гемианопсию. Нередко формируется "таламическая рука" (плечо прижато к туловищу, предплечье и кисть согнуты, кисть пронирована, проксимальные фаланги пальцев согнуты, остальные разогнуты) .
При поражении задней ножки внутренней капсулы в её задней трети на противоположной стороне тела возникает гемианестезия с нарушением всех видов чувствительности (поражение таламокортикальных волокон) и сенситивная гемиатаксия, нередко сочетающаяся с контралатеральной очагу гемианопсией (вовлечение зрительной лучистости). Когда патологический процесс вовлекает всю заднюю ножку внутренней капсулы, гемианестезия и гемианопсия сочетаются с контралатеральной очагу центральной гемиплегией.
Поражение первичной сенсорной коры (постцентральная извилина) вызывает некоторое снижение болевой, температурной и тактильной чувствительности на противоположной стороне тела. Страдает не вся половина тела, а только область, соответствующая проекции патологического очага.
Кроме того, могут возникать парестезии (ощущения покалывания, беганья мурашек и онемения) в пострадавшей конечности.
Сложные виды чувствительности отражают аналитико-синтетическую работу теменной доли головного мозга, интегрирующей элементарные сенсорные модальности. Поэтому исследовать сложные виды чувствительности целесообразно лишь при сохранности простых видов общей чувствительности. Так, у пациента с периферической невропатией либо с повреждением спинного мозга не имеет особого смысла тестировать корковые сенсорные функции.
Дискриминационное чувство - способность различать два раздражения, которые одновременно наносятся на близко расположенные участки поверхности тела. Для исследования используют циркуль или две канцелярские скрепки.
На исследуемый участок наносят одно или одновременно два раздражения, попросив пациента сообщать, сколько раздражений (одно или два) он чувствует.
Порог дискриминационной чувствительности (то есть минимальное расстояние между местами нанесения раздражения, при котором оно воспринимается как двойное) в значительной степени варьирует на разных участках тела: наиболее чувствительны кончики пальцев рук (4 мм), наименее - область спины (7 мм) .
Чувство локализации проверяют нанесением тактильного раздражения на разные участки тела. Пациент должен определить место прикосновения.
Стереогноз - способность узнавать при ощупывании с закрытыми глазами знакомый предмет. Пациента просят закрыть глаза, дают ему в руку знакомый предмет (монету, ключ, спичечный коробок) и предлагают определить, что это такое. В норме человек узнаёт предметы и даже способен определить достоинство различных монет. Разрушение нижней теменной дольки любого полушария вызывает астереогноз. При левостороннем поражении астереогноз возникает в правой руке, при правостороннем поражении отмечают билатеральное снижение тактильного гнозиса. Пациент сохраняет способность ощущать предмет, находящийся в руке, но не способен узнавать его на ощупь при закрытых глазах. Кроме того, может наблюдаться дефект дискриминационной чувствительности и чувства локализации.
Двухмерно-пространственное чувство (графестезия). Больному предлагают закрыть глаза и определить букву или цифру, которую врач чертит на его ладони тупым предметом. Сравниваем восприятие на правой и левой стороне.
Чувство массы (барестезия). Пациент сравнивает массу двух сходных по размеру предметов, которые кладут на ладони его вытянутых рук. В типичных случаях предмет, который пациент удерживает в пострадавшей руке, кажется более лёгким, независимо от его массы.
Тест на синхронную двустороннюю стимуляцию применяют у пациентов с поражение,\l теменной доли, -чтобы выявить односторонний пространственный неглект (феномен игнорирования одной половины пространства) на стороне, противоположной очагу поражения. Дотрагиваются то до одной стороны тела обследуемого (лица или кисти), то одновременно до симметричных участков с двух сторон. Просят его сообщать, к какой стороне тела (к правой, к левой, к обеим) прикасаются. Если он правильно узнаёт каждую сторону в отдельности, но при стимуляции сразу обеих половин тела угадывает прикосновение лишь с одной стороны, диагностируют гемипространственное игнорирование.
Если сам больной не отмечает чувствительных расстройств, врач может проверить чувствительность, помня о невральной и сегментарной иннервации лица, тела, конечностей. При обнаружении специфических чувствительных нарушений (или двигательных расстройств в виде атрофии, слабости, атаксии) нужно провести тщательное обследование для определения их характера и уточнения границ. Выявленные изменения отмечаются карандашом на коже больного и обозначаются на схеме. Полезно разные виды чувствительности (болевую, тактильную, мышечно-суставную) изображать соответственно горизонтальными, вертикальными и диагональными полосами.
Исследование поверхностной чувствительности. Для проверки болевой чувствительности пользуются обычной иглой. Лучше, чтобы глаза больного при исследовании были закрыты. Покалывание нужно производить то острием, то головкой иглы.
Больной отвечает: «остро» или «тупо». Следует «идти» от зон с меньшей чувствительностью к зонам с большей. Если уколы наносятся слишком близко и часто, возможна их суммация; если же проведение замедленно, ответ больного соответствует предыдущему раздражению.
Температурная чувствительность проверяется с помощью пробирок с холодной (5-10 °С) и горячей (40-45 °С) водой. Больного просят давать ответ: «горячо» или «холодно». Обе разновидности температурных ощущений выпадают одновременно, хотя иногда одна может быть частично сохранена. Обычно область нарушений тепловой чувствительности шире, чем холодовой.
Для проверки тактильной чувствительности предложены различные средства: кисточка, клочок ваты, перо, бумага. Исследование можно производить также очень легким прикосновением пальцев. Тактильная чувствительность оценивается вместе с болевой (прикосновение попеременно острием и головкой иглы). Возможным способом проверки является касание волос. Раздражение следует наносить легко, не производя давление на подкожные ткани.
Исследование глубокой чувствительности. Мышечно-суставное чувство проверяется следующим образом. Полностью расслабленный палец исследующий должен охватить с боковых поверхностей с минимальным давлением и пассивно двигать его. Исследуемый палец должен быть отделен от других пальцев. Больному при этом не разрешается производить какие-либо активные движения пальцами. Если чувство движения или положения в пальцах утрачено, нужно обследовать другие части тела: ногу, предплечье. В норме обследуемый должен определить движение в межфаланговых суставах с размахом в 1-2°, а в более проксимальных суставах – даже меньше. Вначале нарушается распознавание положения пальцев, затем утрачивается ощущение движения. В дальнейшем эти ощущения могут быть утрачены во всей конечности. В ногах мышечно-суставное чувство нарушается вначале в мизинце, а затем в большом пальце, в руках – также вначале в мизинце, а затем в остальных пальцах. Мышечно-суставное чувство можно проверить и другим приемом: руке или пальцам больного исследующий придает определенное положение, причем глаза больного должны быть закрыты; затем просят его описать положение руки или имитировать это положение другой рукой. Следующий прием: руки вытянуты вперед: при нарушении мышечно-суставного чувства пораженная рука совершает волнообразные движения или падает, или не доводится до уровня другой руки. Для выявления сенсорной атаксии исследуются пальценосовая и пяточно-коленная пробы, проба Ромберга, походка.
Вибрационная чувствительность проверяется с помощью камертона (128 или 256 Гц), установленного на костном выступе. Обращают внимание на интенсивность вибрации и ее длительность. Камертон приводят в состояние максимальной вибрации и устанавливают на I пальце либо медиальной или латеральной лодыжке и держат, пока больной ощущает вибрацию. Затем камертон следует установить на запястье, грудину или ключицу и уточнить, ощущает ли больной вибрацию. Следует также сравнить ощущение вибрации больного и исследующего. Чувство давления исследуется путем нажатия на подкожные ткани: мышцы, сухожилия, нервные стволы. При этом можно пользоваться тупым предметом, а также сжимать ткани между пальцами. Уточняются восприятие давления и его локализация. Для количественной оценки используется эстезиометр или пьезиметр, в которых дифференцировка локального давления определяется в граммах. Для выявления чувства массы больному предлагают определить разницу в массе двух одинаковых по форме и величине предметов, положенных на ладони. Кинестетическая чувствительность (определение направления кожной складки): больной должен с закрытыми глазами определить, в каком направлении исследующий двигает складку на туловище, руке, ноге – вверх или вниз.
Исследуя чувствительность, врач получает субъективную информацию больного об ощущениях, которые возникают у него во время раздражения рецепторного аппарата. Поэтому во время исследования необходимо придерживаться ряда условий: проводить обследование в спокойной обстановке, в теплой комнате; объяснить больному, на что ему следует обращать внимание и в какой форме давать ответы; исследования лучше делать утром, больной должен находиться в горизонтальном положении с закрытыми глазами; при наличии признаков усталости больному необходимо делать перерыв; раздражения должны быть одинаковой силы и продолжительности, проводить их необходимо с разными интервалами; сравнивать ощущение раздражений с «больной» и «здоровой» стороны; определить зону расстройств чувствительности.
Соблюдения таких условий исследования чувствительности дает возможность определить локализацию, характер и степень ее расстройств.
Во время определения границы зоны расстройств чувствительности необходимо помнить о некоторых ориентирах: уровень подмышечной ямки приблизительно отвечает Т2 сегменту; уровень сосков - Т5; уровень реберной дуги - Т7; уровень пупка -Т10; уровень паховой складки - Т12 сегменту.
Распределение чувствительности кожи соответственно периферическим нервам и сегментам спинного мозга
Исследование поверхностной чувствительности. Исследование ощущения боли начинают из изучения жалоб больного. Если больной жалуется на боль, необходимо уточнить ее характер (острая, тупая, стреляющая, ноющая, жгучая, пульсирующая), локализацию и распространение. Для проверки болевой чувствительности используют обычную иголку или булавку, прикасаются к телу то тупым, то острым концом иголки. Уколы должны быть короткими и не очень частыми. Во время каждого прикосновения больной должен узнать характер раздражения и отвечать: «Остро» или «Тупо». Необходимо также обратить внимание на реакцию больного - мимическую, вегетативную.
Температурную чувствительность исследуют, используя пробирки с горячей (40-45 °С) и холодной (5-10 °С) водой. Больной должен определить, теплой или холодной пробиркой к нему прикоснулись, а также сказать, насколько ярко он ощущает температурные раздражения в разных участках кожи.
Тактильную чувствительность исследуют, используя различные средства: кисточку, клочок ваты, бумагу. Для исключения сумации раздражений прикасаться к коже необходимо отрывисто. Более тонкой и точной является методика Фрея с помощью набора щетинок и волосков или использование экстезиометра.
Исследование глубокой чувствительности. Отдельно исследуют мышечно-суставную, вибрационную чувствительность, ощущение давления и массы, кинестезию кожи.
Мышечно-суставную чувствительность, или ощущение пассивных движений, проверяют путем выяснения способности больного определять небольшие пассивные движения в разных направлениях и в разных суставах конечностей (пальцах, кисти, стопе и т.п.). У больного, который лежит с закрытыми глазами, сначала выясняют, распознает ли он направление легких движений в дистальных фалангах пальцев. Когда больной не может определить направление легких движений, их делают с большей амплитудой. В случае расстройств ощущения движения в пальцах исследуют способность определять направление движений в проксимально расположенных суставах.
Вибрационную чувствительность проверяют камертоном, ножку которого ставят на костные выступы и определяют период, на протяжении которого больной ощущает вибрацию. В норме человек ощущает вибрирующий камертон С (256 колебаний в 1 мин) на протяжении 14-16 с. Во время исследования вибрационной чувствительности обращают внимание на значительное сокращение продолжительности или неравномерность восприятия вибрации на симметричных участках.
Ощущения давления и массы исследуют с помощью набора гирек разной массы, помещаемых на определенные участки кожи, например, на поверхность конечностей или туловища. Здоровый человек воспринимает изменения на 10 % от начальной массы.
Кинестезию кожи исследуют путем смещения кожной складки, захваченной в складку. Больного просят определить направление перемещения.
Исследование сложных видов чувствительности. Ощущение локализации проверяют путем нанесения больному, который лежит с закрытыми глазами, тактильных раздражений. Во время этого больной определяет место прикосновения. В норме возможные ошибки в границах 1 см.
Стереогностическое, или трехмерно-пространственное, чувство - это способность распознавать знакомые предметы на ощупь с закрытыми глазами. Нарушение стереогноза при условии полного сохранения общих видов чувствительности называется астереогнозом.
Двухмерно-пространственное чувство исследуют, предлагая больному, закрыв глаза, определить «начерченные» на его коже цифры, буквы, фигуры.
Для исследования чувства дискриминации пользуются специальным циркулем Вебера, ножками которого одновременно притрагиваются к коже больного. Когда пациент ощущает два прикосновения, ножки циркуля сдвигают до тех пор, пока два раздражения не начнут восприниматься, как одно. В норме способность воспринимать два одновременно наносимых раздражения, которые наносят в разных участках тела, разная - от 1 мм на кончике языка до 6-7 см на коже спины и бедра.