Мозоли могут появляться при механическом раздражении кожи. Эти образования выполняют некоторую защитную роль: они предохраняют кожу от действия повреждающих факторов в дальнейшем. Стержневые мозоли характеризуются наличием стержня, который врастает внутрь тканей и провоцирует резкую болезненность.
Особенности локализации и внешнего вида стержневых мозолей
Внешний вид стержневой мозолиСтержневая мозоль на стопе имеет вид округлого небольшого участка огрубевшей кожи, в центре которого расположено углубление, а в его глубине - «пробка», то есть сам стержень мозоли. Мозоли со стержнем чаще всего локализуются на пальцах стоп. Самые распространенные места — промежуток между первым и вторым, между четвертым и пятым пальцами. Иногда мозоль на ноге расположена на подошве — на середине пяточной области или же под пальцами.
Причины появления стержневых мозолей
Стержневые мозоли на ступнях могут появиться по ряду причин, в число которых входят:
- Ношение некорректно подобранной, неудобной обуви. При ношении обуви на высоком каблуке существенно повышается давление на переднюю часть стопы, из-за чего и появляются мозоли.
- Продолжительное механическое воздействие на стопу. В качестве примеров можно привести занозу, песчинку, мелкий осколок, которые попадают под кожу и травмируют ее, провоцируя увеличение интенсивности ороговения.
- Вирусная или грибковая инфекция, поражающая кожу стоп.
- Невылеченные мокрые мозоли. Они постепенно превращаются в сухие мозоли со стержнем.
Симптоматика, которая провоцируется мозолями со стержнем
Образование стержневых мозолей может привести к развитию ряда неприятных симптомов. В их число входят болезненность, возникновение затруднений при ходьбе. У человека изменяется походка, потому что он избегает давления на мозоль во время совершения движений. Ношение обуви приносит неприятные, а порой и мучительные ощущения. На месте мозоли может развиться воспалительная реакция, покраснение. Наблюдаются ощущения покалывания, сдавливания в пораженной области.
Для того, чтобы избавиться от перечисленных симптомов, необходимо правильно подобрать способ коррекции. Для этого лучше обратиться к специалисту, который поможет определить, медикаментозный или аппаратный метод больше подходит в конкретной ситуации.
Способы лечения стержневых мозолей
Лечение стержневой мозоли лучше проводить под контролем косметолога. Специалист определит тяжесть состояния и возможный способ его коррекции. Есть несколько способов, позволяющих избавиться от мозоли. Прежде всего стоит обращаться к профессиональным методикам. В их число входят:
- Высверливание. Во время аппаратного педикюра при помощи специальной фрезы проводится аккуратное удаление мозоли. Важно, чтобы мозоль была удалена полностью. После процедуры в образовавшееся углубление закладывают противовоспалительное средство.
- Удаление стержневой мозоли при помощи лазера. Во время такой манипуляции можно удалить стержень даже запущенной мозоли. Лазер способен убирать стержень на ступне по всей его длине. Этот способ отличается также бактерицидным действием, благодаря чему исключается возможность усугубления воспаления.
- Криодеструкция. Эта методика позволяет удалить мозоль со стержнем полностью в результате действия на кожу жидкого азота. Эффект процедуры — отслоение ороговевшего слоя кожных покровов.
Все перечисленные процедуры по удалению стержневых мозолей на ногах практически безболезненны. Для полного избавления от мозолей на подошве достаточно однократного проведения манипуляции. После процедуры нельзя забывать о профилактическом нанесении противовоспалительных мазей на место, где располагалась мозоль, на протяжении 2-3 суток. Это предотвратит повторное появление образования на этом месте.
Домашние способы удаления стержневых мозолей
Лечение мозоли со стержнем в домашних условиях проводится довольно просто. Чтобы убрать такое образование, применяют различные средства. Зная, как удалить стержневую мозоль, можно избавиться от нее довольно быстро. Важное правило при этом заключается в строгом соблюдении рекомендаций к конкретной методике.
Перед тем, как удалить мозоль механическим способом, требуется размягчить ее при помощи аптечных средств или методов народной медицины. Медикаментозные препараты позволяют сделать это несколько быстрее, действие некоторых народных методик для достижения положительного результата может продолжаться до двух недель.
Медикаментозные средства для размягчения мозолей
Крем, предназначенный для удаления сухих мозолейДля того, чтобы удалить стержневой мозоль, можно воспользоваться разнообразными средствами, которые можно приобрести в аптеке. В их число входят:
- кремы;
- жидкости;
- мази;
- пластыри.
Основу кератолитических мазей, кремов и жидкостей составляет салициловая кислота. Она позволяет устранить избыток ороговевшего слоя кожи. Во время применения этих средств нужно быть осторожными, чтобы не повредить здоровые ткани. Среди разнообразия медикаментов можно выделить такие препараты:
- Крем «Немозоль».
- «Витаон», или бальзам Караваевы на травах.
- Жидкость «Стоп-мозоль».
- Мазь «Супер Антимозолин». В ее состав входит карбамид и молочная кислота.
Кроме того, эффективным средством, позволяющим вылечить мозольные образования на ноге со стержнем, является антимозольный пластырь. В его состав входит салициловая кислота, а также натуральные компоненты (прополис и другие). Пластырь необходимо наклеивать так, чтобы подушечка с противомозольным составом была расположена строго на мозоли. Отклеивать его нужно спустя сутки.
Народные рецепты для лечения стержневых мозолей
Народная медицина тоже знает правильный ответ на вопрос, как избавиться от стержневой мозоли. Рецепты того, как вывести мозоли народными способами, можно применять в несложных случаях. К основным методикам относятся:
- Ножные ванночки с мылом и содой. Такой метод может подойти для устранения мозолей с короткими стержнями. Для приготовления ванночки необходимо набрать в тазик горячую воду, добавить в нее три столовые ложки соды и немного мыла. Также можно капнуть в воду несколько капель эфирного масла — рекомендуется брать масло чайного дерева или розмарина, они оказывают противовоспалительный и заживляющий эффект. Длительность процедуры составляет от 30 минут и более. Необходимо сделать 5-10 процедур, и мозоль пройдет сама — даже не потребуется использование пемзы.
- Ножные ванночки с горчицей. Как лечить мозоль этим способом? Нужно развести в горячей воде порошок горчицы. Погрузить в воду стопы на 30 минут. При желании можно периодически добавлять в ванночку горячую воду.
- Удаление образований при помощи уксусной эссенции. Для того, чтобы удалить мозоль таким способом, понадобиться пластырь. Из него вырезается небольшой кусочек с выемкой для мозоли посередине. Он наклеивается на кожу и защищает здоровые ткани. На поверхность мозоли капается уксусная эссенция. За 3-4 сеанса можно полностью вывести образование.
- Сок чистотела. Это средство зачастую применяется для устранения бородавок, но может помочь и в этом случае. Сок чистотела стоит наносить аккуратно, не задевая окружающие ткани. Процедуру нужно повторять до полного исчезновения мозоли.
- Чеснок и лук. Народные рецепты на основе лука и чеснока способны устранить стержневую мозоль, если она не слишком глубокая. Применяется сок или кашица из растений. Кашица прикладывается к распаренным мозолям и фиксируется при помощи повязки. Для полного избавления от мозоли может понадобиться 10-15 процедур.
Профилактика образования стержневых мозолей
Для того, чтобы избежать появления мозолей со стержнем на ногах, необходимо соблюдать следующие правила:
- регулярно проводить гигиенические процедуры;
- носить удобную обувь, отказываясь от высоких каблуков и слишком узких туфель;
- носить носки из натуральных материалов, чтобы ноги меньше потели;
- смазывать стопы специальными кремами для смягчения и снижения потливости;
- при появлении «мокрых» мозолей стоит сразу приступать к их лечению, чтобы они не превратились во внутренние стержневые образования;
- делать массаж стоп, давать им полноценный отдых.
Нужно понимать, что выбор того или иного способа избавления от стержневых мозолевых образований на коже стоп определяется степенью тяжести состояния. Конечно, если мозоль неглубокая и не приносит неприятных ощущений в виде резкой болезненности, то можно воспользоваться народными способами. Если присоединяются легкие болевые ощущения, нужно начать применение аптечных смягчающих средств.
Если мозоль с самого начала образования приносит болезненность, создает затруднения при ходьбе, то стоит сразу обращаться к помощи профессионалов. Удаление таких образований при помощи аппаратного педикюра, лазера или криодеструкции позволит за одну процедуру избавиться от неприятных симптомов. Только после процедуры не стоит забывать о применении противовоспалительных мазей в течение нескольких дней для закрепления эффекта.
В том случае, когда начато неверное лечение, и человек пытается в домашних условиях избавиться от глубокой мозоли, это может привести к ухудшению состояния. В таком случае может понадобиться врачебная помощь вплоть до хирургического вмешательства.
При возникновении любых сомнений касательно выбора способа коррекции мозолевых образований на стопах необходимо обратиться к специалисту — врачу-дерматологу или косметологу. Он посоветует наиболее подходящий способ устранения мозоли.
Многие методы диагностики были разработаны еще в начале XX века, но сейчас они не теряют актуальность. Одним из таких исследований является уретрография. Если расшифровать дословно ее название, то оно означает: изображение мочеиспускательного канала.
Методика позволяет получить сведения о состоянии мочевыводящих путей, предстательной железы.
Диагностика при помощи уретрографии заключается в ведении внутрь мочеиспускательного канала контрастного вещества, а затем фиксация его положения в теле при помощи рентгена. После этого проводится рентгенография.
Исследование проводится несколькими способами, что позволяет врачу подобрать подходящую методику, исходя из пола и возможного заболевания пациента. В качестве контрастного вещества используются составы:
- «Верографин»;
- «Урографин»;
- «Омнипак»;
- «Гипак»;
- «Ультравист»;
- «Камвубрен»;
- «Уротраст».
Важно! Контрастные вещества относятся к безвредным, они могут лишь вызывать индивидуальную реакцию. Исследование с их использованием назначают даже детям, если есть показания.
При проведении диагностики этим способом важно вводить вещество с давлением не более 150 мм рт. ст. Важно правильно уложить больного мужчину, для получения проекции уретры на мягких тканях бедра. Уретроцистография, в зависимости от методики, позволяет детально рассмотреть переднюю или заднюю часть мочевыводящего канала.
Показания к назначению исследования
- повреждениях тазовых костей;
- злокачественных опухолях;
- аномальном строении уретры (дивертикуле);
- склерозировании шейки мочевого пузыря;
- цистите, уретрите;
- инородном теле внутри системы мочевыведения;
- мочекаменной болезни;
- гидронефрозе;
- появлении свищей;
- стриктуре (образовании рубцовой ткани внутри канала, что приводит к его сужению).
Уретрограмма входит в комплекс исследований мужского бесплодия. Она позволяет обнаружить аномалии мочеточника, которые приводят к невозможности зачатия. Это один из самых достоверных методов исследования мочевыводящих каналов, который хорошо дополняет другие виды диагностики.
Виды исследования
Этот вид рентгенологического исследования применяется почти столетие. За это время было выделено два способа его проведения. Они используются в зависимости то того, о какой части уретры необходимо больше знать для постановки диагноза. У мужчин уретра состоит из нескольких частей:
- перепончатой – находящейся рядом с мочеполовой диафрагмой;
- простатической – проходящей через толщу железистой ткани;
- пристеночной – расположенной в шейке мочевого пузыря;
- передней, проходящей через головку полового члена до луковичной доли.
Перепончатая, пристеночная и простатическая доли – относятся к задней части уретры. Их изображение можно получить при нисходящей методике исследования. У женщин весь мочеиспускательный канал скрыт внутри организма, поэтому им провести исследование сложнее. В норме он широкий и короткий, длиной всего 3-5 сантиметров.
Важно! Девушкам чаще назначают микционный тип исследования, ретроградный применяется только при подозрении на дивертикул уретры.
Ретроградное (восходящее) исследование
Для обнаружения отклонения на переднем участке уретры, расположенном рядом с отверстием для мочеиспускания, необходимо использовать восходящую методику. Она позволяет диагностировать:
- врожденные аномалии мочеиспускательного канала;
- стриктуры;
- свищи, ложные ходы;
- камни;
- разрывы;
- опухоли;
- дивертикулы;
- повреждения при травмах.
Также эту методику используют для контроля за состоянием уретры после оперативного вмешательства. Использование рентгенографии с контрастным веществом хорошо тем, что нет факторов, влияющих на результат. Врач будет видеть истинную картину состояния передней части уретры.
Важно! Для ретроградного исследования больного просят опорожнить мочевой пузырь. У женщин часть контрастного вещества все равно попадает в него, поэтому это требование можно не выполнять.
Если есть подозрение на травмы в области малого таза, перед обследованием больному делают стандартный снимок этой области. Он позволит исключить серьезные повреждения, сократить время на диагностику. УЗИ уретры у женщин может заменить использование этой методики, так как ретроградное обследование у них технически тяжело провести.
Микционное (нисходящее) исследование
Особенность нисходящего обследования в том, что оно проводится во время мочеиспускания, когда мочевой пузырь полон. Прямо в него делают инъекцию контрастным веществом. Этот метод позволяет хорошо просмотреть заднюю часть уретры, что особенно важно при исследовании бесплодия у мужчин.
Несмотря на это чаще всего исследование проводят женщинам, так как оно более информативно из-за короткого мочеиспускательного канала. Наиболее информативно микционное обследование при затруднениях с опорожнением мочевого пузыря. С его помощью можно получить четкий снимок его шейки, который у здорового человека должен напоминать воронку.
Встречная методика
Если врачу необходимо исследовать мочеиспуска́тельный канал полностью, то он выбирает методику, при которой контрастным веществом заполняется сначала мочевой пузырь, а затем уретра. При этом виде на снимке виден мочеиспускательный канал полностью.
Встречный метод является самым информативным. Он позволяет найти любые патологические изменения, в том числе и те, что вызваны простатитом или инфекциями. Нельзя ставить диагноз только на основе рентгенографии, так как рубцы на уретре представлены нечетко. Чаще всего урологи рекомендуют сочетать встречную уретрографию с ультразвуковым сканированием, тогда картина получится наиболее полной.
Расширенная диагностика применяется при подготовке к операции. Также она полезна при многочисленных повреждениях: ложных ходах и свищах. Обязательно использование обследования встречного типа при диагностике стриктур. При ней задняя часть уретры будет сужена, а сами повреждения будут видны только на передней.
Что является противопоказанием?
Есть несколько ситуаций, когда исследование не делают.
- Склонность к аллергическим реакциям. В контрастном растворе большое количество йода, именно к его высокой концентрации часто развивается индивидуальная непереносимость.
- Выявлены инфекционные заболевания или воспалительные процессы.
- Уретроррагия – заболевание, при котором из мочеиспускательного канала идет кровь. Ее можно заметить в момент опорожнения мочевого пузыря. Это состояние обратимое, после комплексного лечения и полного выздоровления, можно снова проводить рентгенологическое обследование.
Перед началом диагностики: обязательно необходимо сдать анализ крови, провести тест на присутствие возбудителей венерических заболеваний. Если у больного обнаружены хронические инфекции, обследование проводят с осторожностью, так как есть риск перехода их в острую форму. В этом случае врач оценивает риски, если можно установить диагноз другим путем, уретрографию у мужчин не проводят. После процедуры всегда проводится наблюдение.
Этап подготовки
В классическом понимании подготовка к исследованию не проводится. Больному не нужно придерживаться диеты или испытывать серьезные неудобства. Рекомендуется лишь сделать следующее:
- выпить успокоительное;
- обезболивание перед манипуляциями не проводится, поэтому нужно принять препарат для понижения чувствительности;
- опорожнить мочевой пузырь полностью, если врач не сказал иначе;
- переодеться в одноразовый стерильный комплект.
Многие беспокоятся перед уретроскопией у мужчин о том, больно ли это. При этом виде диагностики, вводят газ. Аналогичный вопрос мучает тех, кому предстоит сделать рентген с контрастным раствором. Исследования отличаются лишь агрегатным состоянием вводимого вещества.
Мужчины, при любом из этих видов диагностики, могут испытывать небольшой дискомфорт, так как контрастное вещество необходимо вводить через отверстие для мочеиспускания полового члена. Повышенная тревожность может усилить дискомфорт, а неосторожные действия медперсонала иногда причиняют легкую боль. Именно поэтому рекомендуется заранее принять успокоительное и обезболивающее средство, рекомендованное врачом.
Проведение исследования
Перед введением контрастного вещества половые органы пациента обрабатывают антисептиком. Также на начальной стадии процедуры делаются обычные рентгеновские снимки уретры и мочевого пузыря в переднезадней проекции. Дальнейший ход исследования напрямую зависит от выбранного метода.
Вид обследования. Описание
- Микционный – При этом виде исследования контрастное вещество помещают напрямую в мочевой пузырь. Там размещают от 150 до 200 мл контрастного вещества. Серию снимков делают во время мочеиспускания, а также при полном заполнении пузыря. Иногда приходится некоторое время подождать, чтобы у больного появилось желание опорожнить мочевой пузырь. В среднем рентгенография задней части уретры занимает от 20 до 40 минут.
- Ретроградный – При этом типе контрастное вещество вводится только в мочеиспускательный канал, что осложняет получение рентгенограммы этой части тела у женщин. Снимков делают несколько: сразу после введения вещества, после распределения контрастного раствора по уретре и ее максимального наполнения. Если есть подозрения на повреждения мочевыводящей системы, введение контраста проводится под рентгенологическим контролем. Манипуляции при этой методике займут около 10-15 минут.
Чаще всего состав доли контраста вводят при помощи шприца Жане с мягким резиновым наконечником на канюле. При нисходящей или встречной методике для введения раствора может быть использована эпицистома.
Она представляет собой свищ искусственного происхождения в лобковой части, через который наполняется контрастом мочевой пузырь. Катетер может быть удален сразу после процедуры. При задержке мочеиспускания врачи оставляют его, тогда он служит для опорожнения пузыря.
Эпицистому практически не используют у людей с ожирением, так как им сложно установить катетер в лобковой части.
Единственным возможным осложнением при манипуляциях является уретровенозный рефлюкс. При нем содержимое мочеиспускательного канала попадает в вены, располагающиеся в области таза. Это последствие возникает при использовании контрастных веществ на масляной основе, при повреждениях мочеточника, при стриктурах и воспалительных процессах. Рефлюкс возникает при неправильном введении контраста (подача его под чрезмерным давлением). Это последствие приводит к ухудшению самочувствия в течение суток после проведенного исследования.
У женщин
Проведение уретрографии у женщин осложняется при выборе ретроградной методики. При ней нужно использовать специальный катетер – двухбаллонный. Он позволяет оставить контраст внутри уретры, закрывая внутреннее и наружное отверстия.
Из-за особенностей анатомии тела, женщинам не нужно принимать специальную позу для проведения обследования – достаточно разместиться в положении лежа на спине. Короткий мочеиспускательный канал делает эту процедуру не слишком информативной. Поэтому рентгенография всегда проводится в паре с УЗИ. Учтите, что после снимка делать ультразвук нужно не раньше, чем через трое суток.
У мужчин
Особенностью уретрографии у представителей сильного пола является поза, в которой мочеиспускательный канал будет полностью отображаться на рентгеновском снимке. Чаще всего их располагают на спине, одна из ног должна быть согнута в колене и подтянута к туловищу. Вторую ногу нужно немного отвести в сторону.
Половой член располагают так, чтобы он находился на одной оси с бедром. Он должен быть вытянутым. Иногда для этого приходится фиксировать его бинтами, подвижность коленного сустава ограничивается мешочком с песком.
Других особенностей у процедуры нет. Все манипуляции врачи проводят по отработанной схеме, осложнения возникают лишь в крайних случаях. По интенсивности воздействия процедура напоминает урологический массаж. После завершения обследования больного на сутки оставляют под наблюдением в стационаре.
Аналогичную процедуру могут назначить ребенку любого пола. Отличием в этом случае является использование катетера с тонким наконечником.
Какие заболевания можно обнаружить при помощи этой диагностики?
Готовые снимки показывают все дефекты просвета уретры. Сначала рентгенограммы исследует врач, проводивший манипуляции, а затем ими занимается лечащий уролог. Такой подход позволяет заметить даже самые небольшие отклонения.
Признаки патологии мочеиспускательного канала.
- Неравномерное заполнение канала контрастом свидетельствует о нахождении в нем камней, инородных тел. Если вместо раствора использовался газ (так поступают при уретроскопии), то посторонние тела выделяются на снимках в виде теней.
- Структуры по внешнему виду напоминают сужения канала.
- При опухолях обнаруживаются пристеночные дефекты. Для них характерны рваные края.
- Если на снимке обнаружена облитерация или эпистадия мочеточника, то больному ставят диагноз – бесплодие. При аномальном строении этой части уретры семя не направляется во влагалище, а задерживается в канале либо попадает мимо.
- При уретрите на снимке виден отек, контрастное вещество проникает в парауретральные полости. На обзорном снимке можно виден синдром остаточной мочи.
- Снимки задней части мочеиспускательного канала позволяют обнаружить злокачественные опухоли. При них контуры канала неровные, пористые. Около самой опухоли видно расширение канала.
- Аденома проявляет себя иначе – края уретры ровные, а сама она удлинена и сужена.
- При сквозном разрыве или свище контрастный раствор попадает за пределы мочеиспускательного канала.
- Гематома по внешнему виду похожа на присутствие камней или инородного тела – при ней контраст заполняет канал неравномерно. Аналогичный внешний вид снимок принимает при неполном разрыве уретры.
- При поражении предстательной железы возбудителями туберкулеза контраст проникает во все ткани возникшего образования. Однако, тут не обойтись без дополнительной диагностики – при вскрытии гнойника в мочеиспускательном канале наблюдается такая же картина.
Несмотря на высокую информативность уретрографию нельзя назвать абсолютно точным методом исследования. Гнойные полости и ложные ходы с ее помощью очень трудно обнаружить. При подозрении на них, нужно использовать дополнительную диагностику:
- изотропное исследование; Написано статей
Уретрографическое исследование назначается урологом или нефрологом после предварительной консультации в следующих ситуациях:
- Диагностика опухолевых и кистозных новообразований. Уретрографическое обследование позволяет установить их степень распространения, местоположение, размеры и структуру.
- Определение причин расстройств мочеиспускания.
- Подозрения на наличие инородных тел, камней или солевых отложений в мочеполовой системе.
- Обнаружение сужений, сдавливаний и деформаций уретры.
- Выявление врожденных перегородок, клапанов мочеиспускательного канала и уретральных свищей.
- Диагностика аденомы, рака предстательной железы.
За несколько суток до предстоящего исследования пациенту назначается прием седативных препаратов. Перед диагностикой камней мочевого пузыря при мочекаменной болезни выполняется предварительная бесконтрастная обзорная уретроцистография.
Противопоказания к проведению уретрографии
Уретрографическая диагностика не назначается при наличии следующих противопоказаний:
Для исключения возможных ограничений проводится ряд инструментальных и лабораторных исследований.
Как проводится уретрография у мужчин и женщин
Технология проведения уретрографического исследования будет зависеть от разновидности методики. Различают ретроградную (восходящую) и микционную (нисходящую) уретрографию.
Ретроградная уретрография: особенности проведения
Восходящая уретрография у мужчин выполняется на боку, а у женщин на спине. При этом пациент занимает положение таким образом, чтобы мочеиспускательный канал был спроецирован на бедре. Отверстие уретры обрабатывается антисептическим препаратом. Для получения максимально информативных рентгенографических снимков мужчине необходимо согнуть левую ногу в колене, немного отодвинув ее назад. Правая нога должна быть вытянута и также немного сдвинута.
Ретроградная уретрография у мужчин начинается с введения контрастного препарата в уретру с помощью шприца Жане (специального приспособления с резиновым наконечником). Затем выполняется серия снимков. Во время съемки половой член необходимо удерживать в вертикальной позиции. Это поможет врачу более детально визуализировать состояние мочеиспускательного канала.
Для проведения восходящей уретрографии женщине, пациентке нужно занять позицию лежа на спине. Чтобы ввести контрастное вещество используется катетер с несколькими баллонами, которые помогают прикрыть наружное и внутреннее отверстие уретры. У женщин, контраст, как правило, заполняет уретру и мочевой пузырь. Если в ходе исследования врачу удается визуализировать состояние не только уретры, но и пузыря, такая процедура называется уретроцистографией.
После выполнения восходящей уретрографии хорошо просматриваются контуры и края пещеристой части передней уретры. При этом задняя часть канала визуализируется плохо. Для исследования задней части уретры показана микционная (нисходящая) уретрография.
Специфика проведения микционной уретрографии
Для получения отчетливых снимков при проведении нисходящего уретрографического исследования в мочевой пузырь вводится инъекция контраста (около 200 мл.). Затем пациент должен помочиться. Серия снимков выполняется в процессе мочеиспускания.
Для точного диагностирования патологий мочевыделительной системы одной микционной уретрографии недостаточно, поэтому нисходящая и ретроградная уретрография чаще всего выполняются в комплексе.
Уретрография – информативный и распространенный диагностический метод, который помогает обнаружить множественные патологии женской и мужской мочевыводительной системы. Проведение уретрографического обследования требует от врача специальных навыков и умений, поэтому выполнение диагностики следует доверять квалифицированным специалистам.
Рентгенологическое исследование. Наиболее ценным методом диагностики разрывов и стриктур мочеиспускательного канала является уретрография, для проведения которой применяют разнообразные рентгеноконтрастные жидкости: уротраст, сергозин, верографин, триотраст и др. Р. А. Шахбазов (1970) настойчиво рекомендует использовать для уретрографии кавумбрен, который выпускается в Чехословакии объединением «СПОФА», так как 70% раствор кавумбрена не раздражает слизистую оболочку, не токсичен, хорошо растворяется в воде, не опасен при попадании в кровь (при уретровенозном рефлюксе), обладает большой вязкостью, в связи с чем значительно снижается возможность возникновения уретровенозного рефлюкса, и высокой контрастностью.
Существуют три способа контрастной рентгенографии мочеиспускательного канала: восходящая уретрография, нисходящая и одновременно восходящая и нисходящая (встречная). Уретрография, как правило, позволяет получить весьма точное представление об анатомическом состоянии мочеиспускательного канала. Нередко бывает достаточно проведения только восходящей уретрографии.
При восходящей уретрографии получают хорошее изображение, в основном передней н средней частей мочеиспускательного канала. Задние части заполняются плохо, так как, пройдя наружный сфинктер, контрастная жидкость беспрепятственно проходит по предстательной части в мочевой пузырь, оставляя на месте задних частей тонкую полоску. Если стриктура локализуется в предстательном отделе, то заполняется вся застриктурная часть мочеиспускательного канала с перехватом в области сфинктера, а предстриктурная часть на рентгенограмме чаше всего не получается.
Нисходящую уретрографию выполняют во время мочеиспускания (после наполнения мочевого пузыря контрастным веществом). Третий метод уретрографии (одновременно восходящая н нисходящая) позволяет получить более полное представление о протяженности стриктуры. Мы используем все методы уретрографии, отдавая предпочтение встречной.
Выполняя встречную уретрографию, необходимо через надлобковый свиш заполнить контрастным веществом сначала мочевой пузырь, а затем мочеиспускательный канал. Высокую оценку встречной уретрографии дает А. Н. Логашев (1973), который усовершенствовал ее, вводя контрастное вещество антеградио по металлическому катетеру с резиновой трубкой на конце, введенному в предстательную часть мочеиспускательного канала.
Больного укладывают на спину строго по средней линии стола. Его правую ногу сгибают так, чтобы стопа стояла на уровне левого коленного сустава. После этого ногу максимально отводят в сторону и коленный сустав укладывают на мешочек с песком. Максимальное отведение ноги приводит к наклону таза вправо на 5—10°, а этого вполне достаточно для выведения кривизны задних частей мочеиспускательного канала.
Головку полового члена дважды обрабатывают 2% раствором хлорамина, высушивают марлевым шариком и захватывают между вторым и третьим пальцами левой руки так, чтобы щель наружного отверстия располагалась параллельно оси названных пальцев. После этого половой член осторожно максимально натягивают параллельно правой бедренной кости.
Контрастное вещество в количестве 150—200 мл (если стриктура проходима и мочевой пузырь будет заполняться) набирают в шприц Жане (на канюлю шприца надевают резиновый наконечник Тарновского, а если его нет, то используют отрезанный дистальный конец катетера Фолея № 25—30) и медленно (без боли) вводят в мочеиспускательный канал. Сообразное ощущениями больного и емкостью мочевого пузыря вводят приблизительно половину контрастного вещества, после чего дают команду рентгенотехнику подготовиться к съемке.
Больного просят мочиться, одновременно жидкость в мочеиспускательный канал вводят быстрее. Если имеется плохо проходимая стриктура или тем более облитерация мочеиспускательного канала, то на уретрограмму расходуется несколько миллилитров контрастного вещества. При наличии надлобкового свища мочевой пузырь заполняют до введения контрастного вещества в мочеиспускательный канал.
Почти исчерпывающие сведения об уретрографии и рентгенологической картине при различных болезнях мочеиспускательного канала приведены в монографии Б. С. Гехмана (1967). В предисловии к этой книге А. Я. Пытель справедливо писал: «Уретрография... позволяет выявить важные детали, особенности и динамику патологических процессов в мочеиспускательном канале и простате». Б. С. Гехман отдает предпочтение восходящей уретрографии. По мнению Б. С. Гехмана, противопоказаниями к проведению уретрографии являются острое воспаление мочеиспускательного канала, непереносимость йодистых препаратов и только что выполненные эндоуретральные операции, сопровождающиеся уретроррагией. Важные сведения о рентгенологическом исследовании мочевых путей и почек с подробным освещением ошибок представлены в монографии Ю. А. Пытеля и И. П. Золотарева (1987).
Значительные трудности возникают при выполнении снимков мочеиспускательного канала на всем протяжении. В этих случаях целесообразно использовать следующий прием. Больного укладывают в такое же положение, как и при обычной уретрографии, но половой член фиксируют не пальцами, а марлевыми держалками. Делают две тонкие марлевые петли и надевают их на половой член тотчас проксимальнее головки и слегка затягивают так, чтобы скользящая часть петель находилась на боковых поверхностях полового члена.
К наружному отверстию вплотную подводят наконечник и вожжи в натянутом положении фиксируют пальцами левой руки к стенкам шприца (рис. 7.11). Конечно, лучше пользоваться специальными приспособлениями, но они пока недоступны для широкого применения. Половой член отводят в соответствующее положение и далее уретрографию проводят обычным способом. Hartmann и Hubner (1984) предложили одноразовую систему для выполнения ретгроградной уретрографии, которая позволяет провести исследование под давлением 80 см водн. ст. в любом положении больного н даже с применением двойного контрастирования.
Рис. 7.11. Тотальная уретрография
При облитерациях контрастное вещество в мочевой пузырь не попадает и на снимке получается только застриктурная часть мочеиспускательного канала. Основываясь на результатах нисходящей и встречной уретрографии, нередко удается получить четкое представление о состоянии предстриктурной части канала.
Проходимые для мочи стриктуры предстательной части при хорошем наполнении мочевого пузыря и дистального отдела мочеиспускательного канала получаются в виде тонкой полоски, которая может раздваиваться или резко отклоняться в сторону, иногда подходя вплотную к кости, что указывает на девиацию канала и вовлечение его в костную мозоль. При поражении предстательно-перепончатой части сохранившаяся предстательная часть хорошо выполняется и суженное место определяется рельефно.
В случае расположения рубцов преимущественно в парауретральных тканях стенки мочеиспускательного канала выглядят более ровными. Одностороннее расположение парауретральных рубцов вызывает искривление канала. Если стриктура небольшой протяженности и локализуется в бульбозной части, то даже при непроходимых для инструментов сужениях вследствие наслоения довольно подвижных в этой части неизмененных стенок мочеиспускательного канала может создаться впечатление о хорошей его проходимости. Правда, такие случаи наблюдаются редко.
В мошоночной и пениальной частях, где мочеиспускательный канал окружен губчатым телом, смещаемость его стенок ограничена и все особенности стриктуры вырисовываются четко. Довольно трудно получить изображение самого дистального отдела мочеиспускательного канала, но с применением вожжей это, как правило, удастся.
Особенно выраженные деформации канала возникают после многократных туннелизаций и длительного применения катетера. Туниелизацию иногда проводят в здоровых тканях, и тогда формируется ложный ход, идущий через предстательную железу и стенку мочевого пузыря.
Нередко удается получить хорошее изображение уретропромежностного свища. Если свищ большой и мешает выполнению уретрографии, то его закрывают тупфером и добиваются хорошего контрастирования мочеиспускательного канала. При уретро-ректальиых свищах контрастное вещество, подойдя к рубцам через свищ, направляется в прямую кишку и заполняет се. Очень выразительная рентгенологическая картина наблюдается при уретровенозном рефлюксе, дивертикулах, облитерациях мочеиспускательного канала после огнестрельных ранений и стриктурах, образующихся на стыках с кожным трансплантатом. Подробные данные о рентгенологической диагностике осложненных стриктур мочеиспускательного канала приведены нами в специальной работе [РусаковВ. И., Тараканов В. П., 1988].
Рентгенологическую характеристику сужений мочеиспускательного канала приводит Michel (1982). Автор подчеркивает необходимость тщательно изучать особенности сужения, определить длину и вид стенозированного участка. Для иллюстрации сказанного представляю серию рентгенограмм (рис. 7.12-7.29).
Рис. 7.12. Восходящая уретрограмма. Облитерация перепончатой части
Рис. 7 13. Нисходящая уретрограмма. Расширена предстриктуриая часть. Ложный ход
Рис. 7.14. Встречная уретрограмма. Хорошо видны предстриктурная и застриктурная части, внутренний уретральный свищ
Рис 7.15. Стриктура простатическо-перепончатой части мочеиспускательного канала
Рис. 7.16. Стриктура перепончатой части мочеиспускательного канала
Рис. 7.17. Стриктура бульбозной части мочеиспускательного канала
Рис. 7.18. Стриктура мошоночной части мочеиспускательного канала
Рис. 7.19. Стриктуры бульбозной и пениальной частей мочеиспускательного канала
Рис. 7.20. Больной Л., 16 лет. Перенес несколько туннелизаций. Множественные травматические стриктуры, дивертикул бульбозной частн мочеиспускательного канала
Рис. 7.21. Травматическая стриктура простатической части. Ложный ход, образованный при туниелизации
Рис. 7.22. Стриктура простатическо-перепончатой части мочеиспускательного канала. Множественные уретральные и остеомиелитические свищи
Рис. 7.23. Травматическая стриктура бульбозной части и свищ
Рис. 7.24. Травматическая стриктура простатическо-перепончатого отдела, уретральный свищ. Свищ во время уретрографии закрыт пальцем
Рис 7.25. Травматическая стриктура простатической части. Уретро-ректальный свищ
Рис. 7.26. Уретровенозный рефлюкс
Рис 7.27. Травматическая стриктура и камни простатической и огромный дивертикул мошоночной части мочеиспускательного канала
Рис. 7.28. Огнестрельное повреждение мочеиспускательного канала. Дефект простатическо-бульбозной части. В тканях множество дробинок
Рис. 7.29. Больной Ц., 74 лет. Стриктуры на стыке с мешковидным кожным трансплантатом. Последствия аденомэктомии и многочисленных нерациональных операций
Рентгенографический метод исследования (уретрографию) нельзя признать абсолютно точным в распознавании локализации и протяженности рубцового сужения мочеиспускательного канала. Ошибки могут обусловливаться не совсем правильными выведением уретры и положением больного, а также не всегда одинаковым наполнением уретры контрастным веществом. Вот два очень выразительных примера.
У больного М., 36 лет, по уретрограмме был поставлен диагноз — стриктура перепончатой части уретры, а на операции выявлена стриктура мошоночной части. У больного О., 52 лет, первая уретрограмма показала стриктуру пеноскротального отдела большой протяженности — около 5 см (рис. 7.30), на второй уретрограмме выявлялась стриктура протяженностью около 1,5 см (рис. 7.31), а на операции оказалось, что ее длина всего 0,2—0,3 см.
Рис. 7.30. Больной М., 36 лет. Уретрограмма. Стриктура пеноскротального отдела протяженностью около 5 см
Рис. 7.31. Больной М. Повторная уретрограмма с тугим заполнением. Стриктура пеноскротального отдела уретры протяженностью около 1,5 см
Совсем недоступны рентгенологической диагностике отшнурованные от мочеиспускательного канала ложные ходы и гнойные полости, трудно распознаются множественные стриктуры, а также некоторые другие состояния, исчерпывающая расшифровка которых возможна только на операционном столе.
Нельзя пренебрегать другими методами от самых простых до сложнейших, поскольку полная и детальная диагностика возможна только при использовании комплекса методов. При осложненных стриктурах рентгенографическое исследование дополняют инфузнонной урографией, а в случае необходимости проводят ангиографию, изотопное, ультразвуковое и другие (фистулография, томография) исследования.
В последние годы для диагностики стриктур мочеиспускательного канала и определения их протяженности начали применять ультразвуковое сканирование, причем для распознавания стриктур задних частей канала используют трансректальный линейный датчик. О первом обнадеживающем опыте проведения такого исследования сообщили Н. С. Игнашин и соавт. (1988), которые считают этот метод перспективным в диагностике стриктур перепончато-предстательной части мочеиспускательного канала и рассматривают его как ценное дополнение к имеющимся способам диагностики стриктур.
При формулировке окончательного диагноза необходимо учитывать возможность сужения мочеиспускательного канала, обусловленного туберкулезом, сифилисом, опухолями и некоторыми другими заболеваниями мочеиспускательного канала, основным симптомом которых является инфравезикальная обструкция. В частности, нужно помнить о возможности склероза предстательной железы, который может развиться и после аденомэктомии. По данным В. С. Карпенко и соавт. (1985), склероз предстательной железы является причиной нарушения мочеиспускания у 2—3% больных.
С целью точного определения локализации стриктуры и облегчения работы с историями болезни мы рекомендуем после описания локального статуса ставить штамп контуров мочеиспускательного канала (рис. 7.32) и на нем заштриховывать месторасположения и протяженность стриктуры, локализацию свищей и других осложнений, которые иногда выявляются только во время операции.
Рис. 7.32. Штамп для обозначения локализации и протяженности стриктуры
В.И. Русаков
Всем известно, что правильно установленный диагноз, т.е. определение самой болезни, ее сути и степени вреда для здоровья и жизни, наиболее вероятных причин, нынешнего состояния и прогноза развития – являются основой для правильно назначенного и эффективного лечения. В современной урологии большую роль продолжают играть рентгеновские исследования, особенно в диагностике состояния мочеиспускательного канала (уретры) и мочевого пузыря. Диагностика таких заболеваний, как стриктура уретры, посттравматический дистракционный дефект (облитерация) уретры, свищ уретры, дивертикул уретры, инородное тело (камень) уретры, а также камней мочевого пузыря, дивертикулов и свищей мочевого пузыря, нейрогенных и других функциональных расстройств нижних мочевых путей практически никогда не обходятся без таких исследований как уретрография и цистография. Так что же это за исследования?
1. Уретрография.
Уретрографией называется рентгеновское контрастное исследование уретры при котором врач-уролог вводит в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь раствор рентген-контрастного вещества. Во время и после их заполнения выполняется несколько рентгеновских снимков по которым оценивают анатомическое состояние (строение, структуру) мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Исследование проводится в специальном рентгеновском кабинете, лучше при наличии возможности проведения визуального контроля в реальном времени (рентгеноскопии), что позволяет выбирать наилучшие изображения для фиксации, сократить время исследования и лучевую нагрузку. Какой-либо специальной подготовки к проведению уретрографии не требуется. Исследование как правильно практически безболезненно и не требует дополнительного обезболивания. Занимает оно в опытных руках не более 5 – 10 минут. Существует 2 разновидности уретрографии. Схематическое изображение так называемой восходящей (ретроградной) уретрографии показано на рис. 1.На рисунке видно как должен выглядеть мужской мочеиспуска-тельный канал в норме. Женщинам такое исследование как правило не выполняется из-за низкой информативности. Все отделы уретры: ладьевидная ямка (fossa navicularis), пенильная или висячая уретра (penile urethra), бульбозная уретра (bulbous urethra), мембранозная и простатическая уретра, а также шейка мочевого пузыря имеют свое характерное строение и изображение на рентгеновском снимке. Восходящая уретрография играет ключевую роль в диагностике поражений передней уретры (от ладьевидной ямки до бульбозного отдела), таких как стриктура, дистракционный дефект (облитерация), свищ, дивертикул и другие. Второй разновидностью уретрографии является микционная, нисходящая или выделительная цистоуретрография, схематично представленная на рис. 2.
Данное исследование отличается от предыдущего тем, что вначале врач-уролог наполняет мочевой пузырь пациента через уретру или эпицистостому (трубка в мочевом пузыре при отсутствии самостоятель-ного мочеиспускания) рентген-контрастным веществом до появления позыва на мочеиспускание и потом просит пациента помочиться под визуальным рентгеноскопическим контролем. Во время мочеиспускания, когда раскрываются шейка мочевого пузыря, простатическая и мембранозная уретра (сфинктеры) выполняются рентгеновские снимки. Именно для визуализации шейки мочевого пузыря и задней уретры и выполняется выделительная (микционная) цистоуретрография. Иногда эти исследования выполняются одновременно, что как правило необходимо при поражениях мембранозной и простатической уретры. Такое исследование называется ретроградно-антеградной, микционно-восходящей или «встречной» уретрографией. После заполнения мочевого пузыря и уретры пациента под рентгеновским контролем просят условно помочиться (как правило это пациенты с посттравматической облитерацией уретры и мочеиспускание в их случае невозможно и они опорожняют мочевой пузырь через трубку или эпицистостому). При этом раскрывается и заполняется контрастом шейка мочевого пузыря и простатический отдел уретры, если они проходимы. При невозможности для пациента имитировать акт мочеиспускания, в шейку мочевого пузыря и простатическую уретру вводится изогнутый буж или уретроцистоскоп (под оптическим контролем). Таким образом определяется протяженность облитерации (дистракционного дефекта) и/или стриктуры уретры, границы здоровых тканей и выбирается метод реконструктивной операции. Ниже мы демонстрируем варианты уретрограмм и примерно описываем как на основе ее результатов выбирается соответствующая методика операции реконструкции стриктуры уретры.
- Рис. 3 Восходящая уретрограмма: короткая стриктуры бульбозной уретры.
- Рис. 4. Стриктура бульбозной уретры длиной около 3 см.
Данная уретрограмма очень хорошо иллюстрирует что происходит с мочеиспускательным каналом после нескольких неудачных ВОУ. Разрезая уретру изнутри уретротомом, возможно расширить ее просвет, но, как правило, временно. В последствии на месте нанесенной травмы образуется новая рубцовая ткань и стриктура уретры становится длиннее, а ее просвет еще больше сужается. В такой ситуации только качественно выполненная хирургическая операция пластики уретры может дать хороший результат. Это проиллюстрировано на рисунке 5. Тот же пациент через 3 месяца после пластики уретры по методике Хольцова – Marion, когда стриктура и все рубцовые ткани уретры были иссечены, а здоровые ткани были соединены между собой специальными нитями.
- Рис. 5. Уретрограмма пациента через 3 месяца после анастомотической уретропластики.
2. Цистография.
Это рентгеновское исследование мочевого пузыря при котором он наполняется рентген-контрастным препаратом через уретру или уретральный катетер, эпицистостому (дренажную трубку в мочевом пузыре) или в результате попадания контрастного вещества из почек по мочеточникам при внутривенной урографии, когда контрастное вещество вводится в вену. Перед процедурой происходит заполнение мочевого пузыря одним из указанных выше способов, затем выполняются рентгеновские снимки. Во время заполнения мочевого пузыря может быть небольшая болезненность, зависящая от способа его заполнения. В любом случае этот процесс должен осуществляться достаточно медленно с использованием контрастного вещества подогретого в идеале до температуры тела. Изучая заполненный рентген-контрастным препаратом мочевой пузырь, мы оцениваем его форму (нейрогенный мочевой пузырь, например имеет форму конуса или «новогодней ёлки»), состояние стенки (выпячивания в просвет – опухоли, выпячивание наружу – дивертикулы), наличие в нем инородных тел (камни, другие посторонние предметы), целостность его стенки после травм и оперативных вмешательств. Выше на рис. 2 Вы можете видеть схематичное изображение рентгеновской тени мочевого пузыря (bladder) на микционной уретроцистографии. Так он выглядит в норме, имеет ровную овальную форму, без дефектов наполнения. На рис. 6 показана цистоуретрография пациента со стриктурой уретры, у которого длительно существовало препятствие для нормального мочеиспускания и образовалось выпячивание стенки – дивертикул.
- Рис. 6 Цистоуретрография с дивертикулом мочевого пузыря.
Расположенный на задней стенки мочевого пузыря дивертикул говорит о декомпенсации мышцы мочевого пузыря – детрузора, полной атрофии мышечной ткани, которая «устала» годами преодолевать сопротивление для выхода мочи – протяжённую стриктуру уретры. Такой пациент нуждается в срочном оперативном лечении – устранении стриктуры с помощью реконструктивной операции на уретре. Только это может спасти мочевой пузырь от дальнейшей декомпенсации и, главное, почки от развития почечной недостаточности в связи с высоким внутрипузырным давлением и плохим оттоком мочи. Вот так все взаимосвязано в организме человека и любая болезнь, которая порой кажется нам незначительной, может привести к самым печальным последствиям. И для того, чтобы их не допустить надо вовремя обращаться к квалифицированным специалистам, выполнять детальное обследование мочевой системы, важными составляющими которого являются уретрография и цистосграфия.