Рентгенологическое исследование. Наиболее ценным методом диагностики разрывов и стриктур мочеиспускательного канала является уретрография, для проведения которой применяют разнообразные рентгеноконтрастные жидкости: уротраст, сергозин, верографин, триотраст и др. Р. А. Шахбазов (1970) настойчиво рекомендует использовать для уретрографии кавумбрен, который выпускается в Чехословакии объединением «СПОФА», так как 70% раствор кавумбрена не раздражает слизистую оболочку, не токсичен, хорошо растворяется в воде, не опасен при попадании в кровь (при уретровенозном рефлюксе), обладает большой вязкостью, в связи с чем значительно снижается возможность возникновения уретровенозного рефлюкса, и высокой контрастностью.
Существуют три способа контрастной рентгенографии мочеиспускательного канала: восходящая уретрография, нисходящая и одновременно восходящая и нисходящая (встречная). Уретрография, как правило, позволяет получить весьма точное представление об анатомическом состоянии мочеиспускательного канала. Нередко бывает достаточно проведения только восходящей уретрографии.
При восходящей уретрографии получают хорошее изображение, в основном передней н средней частей мочеиспускательного канала. Задние части заполняются плохо, так как, пройдя наружный сфинктер, контрастная жидкость беспрепятственно проходит по предстательной части в мочевой пузырь, оставляя на месте задних частей тонкую полоску. Если стриктура локализуется в предстательном отделе, то заполняется вся застриктурная часть мочеиспускательного канала с перехватом в области сфинктера, а предстриктурная часть на рентгенограмме чаше всего не получается.
Нисходящую уретрографию выполняют во время мочеиспускания (после наполнения мочевого пузыря контрастным веществом). Третий метод уретрографии (одновременно восходящая н нисходящая) позволяет получить более полное представление о протяженности стриктуры. Мы используем все методы уретрографии, отдавая предпочтение встречной.
Выполняя встречную уретрографию, необходимо через надлобковый свиш заполнить контрастным веществом сначала мочевой пузырь, а затем мочеиспускательный канал. Высокую оценку встречной уретрографии дает А. Н. Логашев (1973), который усовершенствовал ее, вводя контрастное вещество антеградио по металлическому катетеру с резиновой трубкой на конце, введенному в предстательную часть мочеиспускательного канала.
Больного укладывают на спину строго по средней линии стола. Его правую ногу сгибают так, чтобы стопа стояла на уровне левого коленного сустава. После этого ногу максимально отводят в сторону и коленный сустав укладывают на мешочек с песком. Максимальное отведение ноги приводит к наклону таза вправо на 5—10°, а этого вполне достаточно для выведения кривизны задних частей мочеиспускательного канала.
Головку полового члена дважды обрабатывают 2% раствором хлорамина, высушивают марлевым шариком и захватывают между вторым и третьим пальцами левой руки так, чтобы щель наружного отверстия располагалась параллельно оси названных пальцев. После этого половой член осторожно максимально натягивают параллельно правой бедренной кости.
Контрастное вещество в количестве 150—200 мл (если стриктура проходима и мочевой пузырь будет заполняться) набирают в шприц Жане (на канюлю шприца надевают резиновый наконечник Тарновского, а если его нет, то используют отрезанный дистальный конец катетера Фолея № 25—30) и медленно (без боли) вводят в мочеиспускательный канал. Сообразное ощущениями больного и емкостью мочевого пузыря вводят приблизительно половину контрастного вещества, после чего дают команду рентгенотехнику подготовиться к съемке.
Больного просят мочиться, одновременно жидкость в мочеиспускательный канал вводят быстрее. Если имеется плохо проходимая стриктура или тем более облитерация мочеиспускательного канала, то на уретрограмму расходуется несколько миллилитров контрастного вещества. При наличии надлобкового свища мочевой пузырь заполняют до введения контрастного вещества в мочеиспускательный канал.
Почти исчерпывающие сведения об уретрографии и рентгенологической картине при различных болезнях мочеиспускательного канала приведены в монографии Б. С. Гехмана (1967). В предисловии к этой книге А. Я. Пытель справедливо писал: «Уретрография... позволяет выявить важные детали, особенности и динамику патологических процессов в мочеиспускательном канале и простате». Б. С. Гехман отдает предпочтение восходящей уретрографии. По мнению Б. С. Гехмана, противопоказаниями к проведению уретрографии являются острое воспаление мочеиспускательного канала, непереносимость йодистых препаратов и только что выполненные эндоуретральные операции, сопровождающиеся уретроррагией. Важные сведения о рентгенологическом исследовании мочевых путей и почек с подробным освещением ошибок представлены в монографии Ю. А. Пытеля и И. П. Золотарева (1987).
Значительные трудности возникают при выполнении снимков мочеиспускательного канала на всем протяжении. В этих случаях целесообразно использовать следующий прием. Больного укладывают в такое же положение, как и при обычной уретрографии, но половой член фиксируют не пальцами, а марлевыми держалками. Делают две тонкие марлевые петли и надевают их на половой член тотчас проксимальнее головки и слегка затягивают так, чтобы скользящая часть петель находилась на боковых поверхностях полового члена.
К наружному отверстию вплотную подводят наконечник и вожжи в натянутом положении фиксируют пальцами левой руки к стенкам шприца (рис. 7.11). Конечно, лучше пользоваться специальными приспособлениями, но они пока недоступны для широкого применения. Половой член отводят в соответствующее положение и далее уретрографию проводят обычным способом. Hartmann и Hubner (1984) предложили одноразовую систему для выполнения ретгроградной уретрографии, которая позволяет провести исследование под давлением 80 см водн. ст. в любом положении больного н даже с применением двойного контрастирования.
Рис. 7.11. Тотальная уретрография
При облитерациях контрастное вещество в мочевой пузырь не попадает и на снимке получается только застриктурная часть мочеиспускательного канала. Основываясь на результатах нисходящей и встречной уретрографии, нередко удается получить четкое представление о состоянии предстриктурной части канала.
Проходимые для мочи стриктуры предстательной части при хорошем наполнении мочевого пузыря и дистального отдела мочеиспускательного канала получаются в виде тонкой полоски, которая может раздваиваться или резко отклоняться в сторону, иногда подходя вплотную к кости, что указывает на девиацию канала и вовлечение его в костную мозоль. При поражении предстательно-перепончатой части сохранившаяся предстательная часть хорошо выполняется и суженное место определяется рельефно.
В случае расположения рубцов преимущественно в парауретральных тканях стенки мочеиспускательного канала выглядят более ровными. Одностороннее расположение парауретральных рубцов вызывает искривление канала. Если стриктура небольшой протяженности и локализуется в бульбозной части, то даже при непроходимых для инструментов сужениях вследствие наслоения довольно подвижных в этой части неизмененных стенок мочеиспускательного канала может создаться впечатление о хорошей его проходимости. Правда, такие случаи наблюдаются редко.
В мошоночной и пениальной частях, где мочеиспускательный канал окружен губчатым телом, смещаемость его стенок ограничена и все особенности стриктуры вырисовываются четко. Довольно трудно получить изображение самого дистального отдела мочеиспускательного канала, но с применением вожжей это, как правило, удастся.
Особенно выраженные деформации канала возникают после многократных туннелизаций и длительного применения катетера. Туниелизацию иногда проводят в здоровых тканях, и тогда формируется ложный ход, идущий через предстательную железу и стенку мочевого пузыря.
Нередко удается получить хорошее изображение уретропромежностного свища. Если свищ большой и мешает выполнению уретрографии, то его закрывают тупфером и добиваются хорошего контрастирования мочеиспускательного канала. При уретро-ректальиых свищах контрастное вещество, подойдя к рубцам через свищ, направляется в прямую кишку и заполняет се. Очень выразительная рентгенологическая картина наблюдается при уретровенозном рефлюксе, дивертикулах, облитерациях мочеиспускательного канала после огнестрельных ранений и стриктурах, образующихся на стыках с кожным трансплантатом. Подробные данные о рентгенологической диагностике осложненных стриктур мочеиспускательного канала приведены нами в специальной работе [РусаковВ. И., Тараканов В. П., 1988].
Рентгенологическую характеристику сужений мочеиспускательного канала приводит Michel (1982). Автор подчеркивает необходимость тщательно изучать особенности сужения, определить длину и вид стенозированного участка. Для иллюстрации сказанного представляю серию рентгенограмм (рис. 7.12-7.29).
Рис. 7.12. Восходящая уретрограмма. Облитерация перепончатой части
Рис. 7 13. Нисходящая уретрограмма. Расширена предстриктуриая часть. Ложный ход
Рис. 7.14. Встречная уретрограмма. Хорошо видны предстриктурная и застриктурная части, внутренний уретральный свищ
Рис 7.15. Стриктура простатическо-перепончатой части мочеиспускательного канала
Рис. 7.16. Стриктура перепончатой части мочеиспускательного канала
Рис. 7.17. Стриктура бульбозной части мочеиспускательного канала
Рис. 7.18. Стриктура мошоночной части мочеиспускательного канала
Рис. 7.19. Стриктуры бульбозной и пениальной частей мочеиспускательного канала
Рис. 7.20. Больной Л., 16 лет. Перенес несколько туннелизаций. Множественные травматические стриктуры, дивертикул бульбозной частн мочеиспускательного канала
Рис. 7.21. Травматическая стриктура простатической части. Ложный ход, образованный при туниелизации
Рис. 7.22. Стриктура простатическо-перепончатой части мочеиспускательного канала. Множественные уретральные и остеомиелитические свищи
Рис. 7.23. Травматическая стриктура бульбозной части и свищ
Рис. 7.24. Травматическая стриктура простатическо-перепончатого отдела, уретральный свищ. Свищ во время уретрографии закрыт пальцем
Рис 7.25. Травматическая стриктура простатической части. Уретро-ректальный свищ
Рис. 7.26. Уретровенозный рефлюкс
Рис 7.27. Травматическая стриктура и камни простатической и огромный дивертикул мошоночной части мочеиспускательного канала
Рис. 7.28. Огнестрельное повреждение мочеиспускательного канала. Дефект простатическо-бульбозной части. В тканях множество дробинок
Рис. 7.29. Больной Ц., 74 лет. Стриктуры на стыке с мешковидным кожным трансплантатом. Последствия аденомэктомии и многочисленных нерациональных операций
Рентгенографический метод исследования (уретрографию) нельзя признать абсолютно точным в распознавании локализации и протяженности рубцового сужения мочеиспускательного канала. Ошибки могут обусловливаться не совсем правильными выведением уретры и положением больного, а также не всегда одинаковым наполнением уретры контрастным веществом. Вот два очень выразительных примера.
У больного М., 36 лет, по уретрограмме был поставлен диагноз — стриктура перепончатой части уретры, а на операции выявлена стриктура мошоночной части. У больного О., 52 лет, первая уретрограмма показала стриктуру пеноскротального отдела большой протяженности — около 5 см (рис. 7.30), на второй уретрограмме выявлялась стриктура протяженностью около 1,5 см (рис. 7.31), а на операции оказалось, что ее длина всего 0,2—0,3 см.
Рис. 7.30. Больной М., 36 лет. Уретрограмма. Стриктура пеноскротального отдела протяженностью около 5 см
Рис. 7.31. Больной М. Повторная уретрограмма с тугим заполнением. Стриктура пеноскротального отдела уретры протяженностью около 1,5 см
Совсем недоступны рентгенологической диагностике отшнурованные от мочеиспускательного канала ложные ходы и гнойные полости, трудно распознаются множественные стриктуры, а также некоторые другие состояния, исчерпывающая расшифровка которых возможна только на операционном столе.
Нельзя пренебрегать другими методами от самых простых до сложнейших, поскольку полная и детальная диагностика возможна только при использовании комплекса методов. При осложненных стриктурах рентгенографическое исследование дополняют инфузнонной урографией, а в случае необходимости проводят ангиографию, изотопное, ультразвуковое и другие (фистулография, томография) исследования.
В последние годы для диагностики стриктур мочеиспускательного канала и определения их протяженности начали применять ультразвуковое сканирование, причем для распознавания стриктур задних частей канала используют трансректальный линейный датчик. О первом обнадеживающем опыте проведения такого исследования сообщили Н. С. Игнашин и соавт. (1988), которые считают этот метод перспективным в диагностике стриктур перепончато-предстательной части мочеиспускательного канала и рассматривают его как ценное дополнение к имеющимся способам диагностики стриктур.
При формулировке окончательного диагноза необходимо учитывать возможность сужения мочеиспускательного канала, обусловленного туберкулезом, сифилисом, опухолями и некоторыми другими заболеваниями мочеиспускательного канала, основным симптомом которых является инфравезикальная обструкция. В частности, нужно помнить о возможности склероза предстательной железы, который может развиться и после аденомэктомии. По данным В. С. Карпенко и соавт. (1985), склероз предстательной железы является причиной нарушения мочеиспускания у 2—3% больных.
С целью точного определения локализации стриктуры и облегчения работы с историями болезни мы рекомендуем после описания локального статуса ставить штамп контуров мочеиспускательного канала (рис. 7.32) и на нем заштриховывать месторасположения и протяженность стриктуры, локализацию свищей и других осложнений, которые иногда выявляются только во время операции.
Рис. 7.32. Штамп для обозначения локализации и протяженности стриктуры
В.И. Русаков
В современной урологии применяется большое количество методов исследований мочеполового тракта и функционирования мочевыделительной системы. Одним из самых информативных и ценных методов являются рентгенологические исследования уретрального тракта. Таким исследованием является уретрография.
Суть методики
Термин уретрография состоит из двух греческих слов: «уретра» и «графо», что означает изображать мочеиспускательный тракт. Под уретрографией понимают специальный рентгенологический метод исследования, при котором в полость мочеиспускательного тракта вводится специальное рентгеноконтрастное вещество. После чего проводится процедура рентгенографии органов мочевыделительной системы. Главной целью уретрографии является оценка проходимости уретрального канала. При данном исследовании можно выявить и подтвердить некоторые серьёзные заболевания, связанные с мочеполовой системой человека. Чаще данный метод исследования применяется у мужчин, чем у женщин и связано это с более сложным строением уретрального канала в мужском организме.
Момент введения рентгенконтрастного вещества при восходящей методике
Уретрография проводится при таких заболеваниях и состояниях, как:
- травма уретрального канала;
- стриктура уретры;
- аномалии и дефекты развития мочевыделительного тракта;
- новообразования предстательной железы;
- воспалительные заболевания уретры, мочевого пузыря и предстательной железы;
- нарушения акта мочеиспускания.
При всех вышеперечисленных заболеваниях данный метод оказывается весьма информативным и ценным диагностическим исследованием и позволяет подтвердить не только само заболевание, но и его форму, а также степень.
Противопоказания к исследованию
Для уретрографии имеются некоторые противопоказания, при которых проведение исследования может привести к ухудшению состояния здоровья. Абсолютным противопоказанием к проведению уретрографии относится:
- острый гнойно-воспалительный процесс в наружных и внутренних половых органах, а также в органах малого таза;
- аллергические реакции и непереносимость йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ.
Во избежание развития прогрессии воспалительных заболеваний мочеполовой системы и возникновения аллергических реакций первым этапом стоит купировать острый процесс в организме больного или вовсе отказаться от данного исследования.
Виды уретрографии
Специалисты по лучевой диагностике и урологи выделяют две формы уретрографии, которые обладают своими преимуществами и помогают выявить определённые заболевания урогенитального тракта. Выделяют ретроградную или восходящую уретрографию и микционную или нисходящую уретрографию.
Ретроградная методика
Восходящая уретрография выполняется в положении пациента лёжа на спине. Специалист вводит в уретральный канал через головку полового члена специальный катетер. Через который в уретру вводится рентгеноконтрастное вещество. Чаще всего в урологической практике используются такие йодсодержащие вещества, как урографин и гипак. Для исследования используется 100 мл шприц Жане.
Положение пациента при проведении исследования
При проведении исследования мужчина принимает специальное положение лёжа, при этом его правая нога отводится кнаружи и сгибается в тазобедренном и коленном суставах. Левая нога остаётся вытянутой и отводится кнаружи и назад. При таком положении удаётся добиться наилучшего контрастирования и визуализации уретрального канала. При проведении исследования наружная часть полового члена остаётся фиксированной в выпрямленном положении.
Исследование проводится под контролем рентгеноскопического оборудования, а снимок делается в момент максимального заполнения уретры рентгеноконтрастным веществом. При нормальной уретрографии мочевой пузырь также заполняется контрастным веществом.
Красными стрелками отмечено место стеноза уретрального канала
Нисходящая методика
Микционная уретрография позволяет выявить большое количество патологических состояний уретры. В отличие от восходящей методики катетер устанавливается не в уретру, а в мочевой пузырь, после чего в мочевой пузырь вводится в среднем 200 мл рентгенконтрастного вещества. Рентгенографию производят в момент акта мочеиспускания, что позволяет выявить не только анатомические особенности уретрального канала, но и провести уродинамическую оценку мочеиспускания. При нисходящей урографии лучше определяется задняя часть уретрального канала, что позволяет выявить дивертикул уретры, врождённые аномалии, связанные с удвоением уретры и её клапанами.
Какие заболевания можно выявить
При проведении уретрографии можно определить наличие большинства заболеваний связанных с мочеполовым трактом. К наиболее частым заболеваниям, которые хорошо поддаются визуализации относятся:
- врождённые аномалии развития мочеиспускательного канала;
- склероз шейки мочевого пузыря;
- онкологические заболевания органов прилежащих к уретре и мочевого пузыря;
- первичные и вторичные деформации уретрального канала;
- травмы уретры.
В современной урологической практике рентгенологические методики исследования, в частности уретрография, являются одним из наиболее эффективных исследований, которое небольшое количество противопоказаний.
Уретрография
I
Уретрографи́я (греч. urēthra + graphō писать, изображать)
рентгенологическое исследование мочеиспускательного канала после наполнения его рентгеноконтрастным веществом. Является наиболее информативным, а иногда и единственным способом распознавания ряда патологических состояний мочеиспускательного канала (уретры) и предстательной железы. При нисходящей У. в мочевой через уретру вводят 150-200 мл
рентгеноконтрастного вещества (см. Цистография),
затем в момент мочеиспускания выполняют рентгенографию. Нисходящая У. является также желательным этапом урографии (Урография).
В этом случае для получения удовлетворительного изображения необходимо введение повышенной дозы рентгеноконтрастного вещества. При нисходящей У. задняя определяется лучше, чем при восходящей. приобретает воронки, а просвет задней уретры расширяется в среднем до 5 мм
. Однако нисходящая У. не всегда бывает достаточно информативна, поэтому ее, как правило, дополняют восходящей. На рентгенограммах у мужчин неизмененные губчатая и особенно луковичная части уретры (так называемая передняя уретра), растянутые рентгеноконтрастным веществом, дают более широкую тень (10-15 мм
), чем узкие перепончатая и предстательная части (так называемая задняя уретра), ширина просвета которых составляет 2-3 мм
. Луковичная часть несколько выпячивается в нижнем отделе, образуя книзу дугу. Задняя уретра образует с передней тупой или прямой угол. Просвет задней уретры по направлению к сфинктеру уретры конически суживается, верхушка этого сужения и является местом перехода задней уретры в переднюю (рис. 1
). В задней уретре при восходящей У. определяется незначительное искривление, обращенное вогнутостью кпереди. В предстательной части уретры иногда удается различить () в виде овального дефекта наполнения. У. позволяет распознавать врожденное удвоение уретры, ее дивертикулы, врожденные клапаны или перегородки, шейки мочевого пузыря, вторичную деформацию уретры, обусловленную аденомой или раком предстательной железы, обнаружить повреждения, стриктуры, уретральные , инородные тела, опухоли и камни уретры (рис. 2, 3
). При диагностике мочевых камней контрастной У. обязательно должна предшествовать бесконтрастная обзорная уретроцистография. дефект наполнения мочевого пузыря, обусловленный увеличенной предстательной железой"> Рис. 2. Восходящая уретроцистограмма при аденоме предстательной железы: 1 - суженная предстательная часть уретры; 2 - наполнения мочевого пузыря, обусловленный увеличенной предстательной железой. рентгенография мочеиспускательного канала после его заполнения контрастным веществом. Уретрографи́я восходя́щая
( . У. ретроградная) - У., при которой контрастное вещество вводят в мочеиспускательный канал через наружное отверстие. Уретрографи́я комбини́рованная
- нисходящая и восходящая У., проводимые одновременно. Уретрографи́я нисходя́щая
- У., при которой контрастное вещество поступает в мочеиспускательный канал из предварительно контрастированного мочевого пузыря. Уретрографи́я ретрогра́дная
(лат. retro назад + gradior идти) - см. Уретрография восходящая
.
1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .
Смотреть что такое "Уретрография" в других словарях:
Уретрография … Орфографический словарь-справочник
УРЕТРОГРАФИЯ - (от греч. urethra мочеиспускательный канал и grapho пишу), метод получения рентген, изображения контуров мочеиспускательного канала после предварительного растягивания просвета последнего контрастным веществом (жидким или газообразным). Кеннингем … Большая медицинская энциклопедия
- (уретро + греч. grapho писать, изображать) рентгенография мочеиспускательного канала после его заполнения контрастным веществом … Большой медицинский словарь
Нисходящая и восходящая У., проводимые одновременно … Большой медицинский словарь
У., при которой контрастное вещество поступает в мочеиспускательный канал из предварительно контрастированного мочевого пузыря … Большой медицинский словарь
Рентгенологическое исследование уретры после введения в нее рентгеноконтрастного вещества, что позволяет выявить сужение уретры или любые другие аномалии ее развития, которые можно увидеть на получаемых рентгеновских снимках (на уретрограммах… … Медицинские термины
I Мочеиспускательный канал (urethra; синоним уретра) выводной проток мочевою пузыря, по которому моча выводится из организма наружу. Анатомия и гистология Мочеиспускательный канал (рис. 1) начинается на дне мочевого пузыря (Мочевой пузырь)… … Медицинская энциклопедия
Всем известно, что правильно установленный диагноз, т.е. определение самой болезни, ее сути и степени вреда для здоровья и жизни, наиболее вероятных причин, нынешнего состояния и прогноза развития – являются основой для правильно назначенного и эффективного лечения. В современной урологии большую роль продолжают играть рентгеновские исследования, особенно в диагностике состояния мочеиспускательного канала (уретры) и мочевого пузыря. Диагностика таких заболеваний, как стриктура уретры, посттравматический дистракционный дефект (облитерация) уретры, свищ уретры, дивертикул уретры, инородное тело (камень) уретры, а также камней мочевого пузыря, дивертикулов и свищей мочевого пузыря, нейрогенных и других функциональных расстройств нижних мочевых путей практически никогда не обходятся без таких исследований как уретрография и цистография. Так что же это за исследования?
1. Уретрография.
Уретрографией называется рентгеновское контрастное исследование уретры при котором врач-уролог вводит в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь раствор рентген-контрастного вещества. Во время и после их заполнения выполняется несколько рентгеновских снимков по которым оценивают анатомическое состояние (строение, структуру) мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Исследование проводится в специальном рентгеновском кабинете, лучше при наличии возможности проведения визуального контроля в реальном времени (рентгеноскопии), что позволяет выбирать наилучшие изображения для фиксации, сократить время исследования и лучевую нагрузку. Какой-либо специальной подготовки к проведению уретрографии не требуется. Исследование как правильно практически безболезненно и не требует дополнительного обезболивания. Занимает оно в опытных руках не более 5 – 10 минут. Существует 2 разновидности уретрографии. Схематическое изображение так называемой восходящей (ретроградной) уретрографии показано на рис. 1.На рисунке видно как должен выглядеть мужской мочеиспуска-тельный канал в норме. Женщинам такое исследование как правило не выполняется из-за низкой информативности. Все отделы уретры: ладьевидная ямка (fossa navicularis), пенильная или висячая уретра (penile urethra), бульбозная уретра (bulbous urethra), мембранозная и простатическая уретра, а также шейка мочевого пузыря имеют свое характерное строение и изображение на рентгеновском снимке. Восходящая уретрография играет ключевую роль в диагностике поражений передней уретры (от ладьевидной ямки до бульбозного отдела), таких как стриктура, дистракционный дефект (облитерация), свищ, дивертикул и другие. Второй разновидностью уретрографии является микционная, нисходящая или выделительная цистоуретрография, схематично представленная на рис. 2.
Данное исследование отличается от предыдущего тем, что вначале врач-уролог наполняет мочевой пузырь пациента через уретру или эпицистостому (трубка в мочевом пузыре при отсутствии самостоятель-ного мочеиспускания) рентген-контрастным веществом до появления позыва на мочеиспускание и потом просит пациента помочиться под визуальным рентгеноскопическим контролем. Во время мочеиспускания, когда раскрываются шейка мочевого пузыря, простатическая и мембранозная уретра (сфинктеры) выполняются рентгеновские снимки. Именно для визуализации шейки мочевого пузыря и задней уретры и выполняется выделительная (микционная) цистоуретрография. Иногда эти исследования выполняются одновременно, что как правило необходимо при поражениях мембранозной и простатической уретры. Такое исследование называется ретроградно-антеградной, микционно-восходящей или «встречной» уретрографией. После заполнения мочевого пузыря и уретры пациента под рентгеновским контролем просят условно помочиться (как правило это пациенты с посттравматической облитерацией уретры и мочеиспускание в их случае невозможно и они опорожняют мочевой пузырь через трубку или эпицистостому). При этом раскрывается и заполняется контрастом шейка мочевого пузыря и простатический отдел уретры, если они проходимы. При невозможности для пациента имитировать акт мочеиспускания, в шейку мочевого пузыря и простатическую уретру вводится изогнутый буж или уретроцистоскоп (под оптическим контролем). Таким образом определяется протяженность облитерации (дистракционного дефекта) и/или стриктуры уретры, границы здоровых тканей и выбирается метод реконструктивной операции. Ниже мы демонстрируем варианты уретрограмм и примерно описываем как на основе ее результатов выбирается соответствующая методика операции реконструкции стриктуры уретры.
- Рис. 3 Восходящая уретрограмма: короткая стриктуры бульбозной уретры.
- Рис. 4. Стриктура бульбозной уретры длиной около 3 см.
Данная уретрограмма очень хорошо иллюстрирует что происходит с мочеиспускательным каналом после нескольких неудачных ВОУ. Разрезая уретру изнутри уретротомом, возможно расширить ее просвет, но, как правило, временно. В последствии на месте нанесенной травмы образуется новая рубцовая ткань и стриктура уретры становится длиннее, а ее просвет еще больше сужается. В такой ситуации только качественно выполненная хирургическая операция пластики уретры может дать хороший результат. Это проиллюстрировано на рисунке 5. Тот же пациент через 3 месяца после пластики уретры по методике Хольцова – Marion, когда стриктура и все рубцовые ткани уретры были иссечены, а здоровые ткани были соединены между собой специальными нитями.
- Рис. 5. Уретрограмма пациента через 3 месяца после анастомотической уретропластики.
2. Цистография.
Это рентгеновское исследование мочевого пузыря при котором он наполняется рентген-контрастным препаратом через уретру или уретральный катетер, эпицистостому (дренажную трубку в мочевом пузыре) или в результате попадания контрастного вещества из почек по мочеточникам при внутривенной урографии, когда контрастное вещество вводится в вену. Перед процедурой происходит заполнение мочевого пузыря одним из указанных выше способов, затем выполняются рентгеновские снимки. Во время заполнения мочевого пузыря может быть небольшая болезненность, зависящая от способа его заполнения. В любом случае этот процесс должен осуществляться достаточно медленно с использованием контрастного вещества подогретого в идеале до температуры тела. Изучая заполненный рентген-контрастным препаратом мочевой пузырь, мы оцениваем его форму (нейрогенный мочевой пузырь, например имеет форму конуса или «новогодней ёлки»), состояние стенки (выпячивания в просвет – опухоли, выпячивание наружу – дивертикулы), наличие в нем инородных тел (камни, другие посторонние предметы), целостность его стенки после травм и оперативных вмешательств. Выше на рис. 2 Вы можете видеть схематичное изображение рентгеновской тени мочевого пузыря (bladder) на микционной уретроцистографии. Так он выглядит в норме, имеет ровную овальную форму, без дефектов наполнения. На рис. 6 показана цистоуретрография пациента со стриктурой уретры, у которого длительно существовало препятствие для нормального мочеиспускания и образовалось выпячивание стенки – дивертикул.
- Рис. 6 Цистоуретрография с дивертикулом мочевого пузыря.
Расположенный на задней стенки мочевого пузыря дивертикул говорит о декомпенсации мышцы мочевого пузыря – детрузора, полной атрофии мышечной ткани, которая «устала» годами преодолевать сопротивление для выхода мочи – протяжённую стриктуру уретры. Такой пациент нуждается в срочном оперативном лечении – устранении стриктуры с помощью реконструктивной операции на уретре. Только это может спасти мочевой пузырь от дальнейшей декомпенсации и, главное, почки от развития почечной недостаточности в связи с высоким внутрипузырным давлением и плохим оттоком мочи. Вот так все взаимосвязано в организме человека и любая болезнь, которая порой кажется нам незначительной, может привести к самым печальным последствиям. И для того, чтобы их не допустить надо вовремя обращаться к квалифицированным специалистам, выполнять детальное обследование мочевой системы, важными составляющими которого являются уретрография и цистосграфия.
Уретрография - метод рентгеновского изображения просвета мочеиспускательного канала после заполнения его жидким или газообразным контрастным веществом. Уретрография была предложена Cunnigham в 1910 г. В нашей стране уретрография была внедрена в практику А. П. Фрумкиным в 1924 г.
В качестве контрастного вещества мы используем нагретый до температуры тела раствор препарата УЛЬТРАВИСТ. Применять маслянистые контрастные вещества, как и воздух, нельзя из-за опасности возникновения эмболии.
Контрастное вещество необходимо вводить в уретру медленно, осторожно, без большого давления (не более 150 мм рт. ст.) во избежание уретровенозного рефлюкса.
Для производства уретрограммы больного укладывают на спине в таком положении, чтобы тень уретры проецировалась на мягких тканях бедра. Снимок обычно производят в левом косом положении больного, при этом левая нога, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, подтянута к туловищу и отведена кнаружи, а правая вытянута и слегка отведена кзади и кнаружи. При таком положении ротированный таз образует с горизонтальной плоскостью стола угол 40°. Половой член вытягивают параллельно левому согнутому бедру. Центральный луч рентгеновской трубки направляют на область основания полового члена. Контрастное вещество вводят в уретру шприцем Жане с насаженным резиновым наконечником Тарновского.
При такой методике на полученных рентгенограммах контрастное вещество выполняет растянутую переднюю уретру, тогда как задняя представляет собой узкую полоску. Объясняется это тем, что жидкое контрастное вещество, попадая за внутренний сфинктер, легко проникает в мочевой пузырь, не задерживаясь в задней уретре, и, следовательно, не заполняет достаточно ее просвет. Такая уретрограмма носит название восходящей или ретроградной . С целью получения изображения задней уретры на восходящей уретрограмме и было предложено вводить в мочеиспускательный капал вязкие контрастные вещества, которые медленно проникают в пузырь и тем самым растягивают не только переднюю, но и заднюю уретру, давая возможность получить отчетливое изображение всего мочеиспускательного канала.
При восходящей уретрограмме обычно удается получить изображение мочевого пузыря. Такое исследование носит название уретро-цистографии .
1. Pars pendula urcthrae (cavernosa);
2. Pars bulbosa;
3. Pars membranacea;
4. Pars prostatica (в центре семенной бугорок);
5. Шейка мочевого пузыря.
Для получения изображения задней уретры следует предварительно наполнить мочевой пузырь контрастной жидкостью в количестве 150- 200 мл и заставить больного помочиться, производя рентгеновский снимок во время мочеиспускания. При мочеиспускании стенки задней уретры хорошо растягиваются, уретра наполняется контрастной жидкостью, что позволяет получить отчетливое ее изображение на снимке. Такая уретрограмма носит название нисходящей . Так как при восходящей уретрографии обычно не удается получить отчетливого изображения задней уретры, а при нисходящей - передней уретры, то было предложено комбинировать восходящую уретрографию с нисходящей.
На восходящей уретрограмме передняя уретра представляется на протяжении ее пещеристой части в виде полосы с параллельными ровными краями. Луковичная часть уретры оказывается несколько растянутой, образуя выпуклую книзу дугу. Задняя часть уретры имеет вид полосы, образуя прямой или несколько тупой угол, простираясь до дна мочевого пузыря, тень которого располагается на уровне симфиза или несколько выше его. На нисходящей уретрограмме задняя уретра представлена в виде широкой полосы с ровными контурами. Иногда при этом в средней части задней уретры виден небольшой, овальной формы, дефект наполнения, соответственно местоположению семенного бугорка.
Уретрография позволяет точно установить диаметр просвета различных отделов мочеиспускательного канала и выявить различные патологические изменения в нем. С помощью уретрографии удается диагностировать аномалии: удвоение уретры, парауретральные ходы, дивертикулы. Особенно большое значение уретрография приобретает в распознавании сужений мочеиспускательного канала, позволяет определить количество стриктур, их расположение, протяженность, состояние уретры проксимальное места сужения, наличие уретральных свищей и т. п. Не следует на восходящей уретрограмме узкую тень задней уретры расценивать как ее сужение. Стриктура задней уретры может считаться доказанной лишь при получении сужения ее на нисходящей уретрограмме.
В случаях, когда не удается получить изображение задней уретры ввиду невозможности заполнения мочевого пузыря контрастной жидкостью, следует воспользоваться экскреторной урографией и при накоплении контрастного вещества в мочевом пузыре произвести нисходящую уретрографию в момент мочеиспускания.
При камнях мочеиспускательного канала уретрографии должен предшествовать обзорный рентгеновский снимок области мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Совпадение тени, подозрительной на конкремент, с тенью мочеиспускательного канала на уретрограмме, произведенной в двух проекциях или с изменением направления центрального луча, позволяет безошибочно поставить диагноз. При наличии конкремента, пропускающего рентгеновы лучи, на уретрограмме, выполненной с жидким контрастным веществом, виден дефект наполнения овальной или округлой формы. Для диагностики таких камней можно использовать газовую уретрографию, употребляя для этой цели кислород или углекислый газ. На газовой уретрограмме конкремент выявляется в виде нежной тени, несколько плотнее тени газа.
При опухолях мочеиспускательного канала на уретрограмме имеется дефект наполнения с неровными изъеденными контурами. На нисходящей уретрограмме имеет место расширение уретры выше расположения опухоли.
В последнее время восходящая уретрография нашла широкое применение в диагностике повреждений уретры. Используя уретрографию жидким контрастным веществом при разрывах уретры, удается довольно точно определить характер повреждения мочеиспускательного канала (проникающий и непроникающий разрывы) и его локализацию (бульбозный, промежностный отделы). При повреждениях мочеиспускательного канала уретрографии должен предшествовать обзорный снимок костей таза, что позволяет определить характер повреждения тазового кольца и установить наличие костных отломков. Для уретрографии при повреждениях мочеиспускательного канала используют жидкие контрастные вещества с добавлением антибиотиков с целью избежать инфицирования урогематомы. На уретрограмме в месте разрыва мочеиспускательного канала контрастное вещество проникает за пределы уретры, затекая в окружающие ткани и образуя тени неправильной формы. При неполных разрывах уретры на уретрограмме контрастное вещество не проникает за пределы мочеиспускательного канала; иногда удается видеть дефекты наполнения неправильной формы за счет сгустков крови.
Уретрография при разрывах мочеиспускательного канала является ценным диагностическим методом, который позволяет правильно выбрать тактику лечения.
Наряду с диагностикой заболеваний мочеиспускательного канала уретрография в ряде случаев позволяет правильно распознать характер поражения предстательной железы. При аденоме простаты на уретрограмме задняя часть уретры бывает удлиненной с ровными контурами, в то время как при раке простаты задняя уретра имеет неровные изъеденные контуры. При туберкулезном поражении предстательной железы, применяя восходящую уретрографию, можно иногда наблюдать проникновение контрастного вещества в ткань простаты. Аналогичная картина может иметь место и при гнойном воспалении простаты после опорожнения абсцесса ее в мочеиспускательный канал. Эти рентгеновские признаки являются весьма важными в дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы.