Ревизия барабанной полости ход операции. Отделение оториноларингологии и микрохирургии уха. Тимпанопластика с мастоидэктомией

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Тимпанопластика – это операция на среднем ухе, направленная на сохранение и восстановление звукопроводящей системы, и в конечном итоге целью ее является улучшение слуха.

Как известно, звук – это волны сжатого воздуха, чередующиеся с участками его разрежения, действующие на наше ухо с различной частотой. Ухо человека – очень сложная система, состоящая из трех отделов, основные функции которых: улавливание звука, его проведение и его восприятие. Если хотя бы один из отделов не сможет выполнять свою функцию, человек не будет слышать. Качество жизни при этом резко снижается.

Барабанная полость – это средний отдел уха, выполняет функцию проведения звука. Она состоит из барабанной перепонки, цепи трех слуховых косточек (молоточка, наковальни и стремени), и окон лабиринта. Именно нормальное функционирование всех этих трех отделов обеспечивает проведение звуковых волн из окружающей среды во внутреннее ухо для дальнейшего преобразования их в сигналы, воспринимаемые головным мозгом как звук.

строение среднего уха

Для нормального проведения звука:

  • Барабанная полость должна быть свободной (без патологического содержимого), герметически закрытой.
  • Барабанная перепонка должна быть достаточно натянутой и без дефектов.
  • Цепь слуховых косточек должна быть непрерывной.
  • Соединение между косточками должно быть свободным и эластичным.
  • Должна быть адекватная аэрация барабанной полости через евстахиеву трубу.
  • Лабиринтные окна также должны быть эластичны и не фиброзированы.

Именно на создание таких условий или максимально приближенных к ним и направлена операция тимпанопластика.

В каких случаях показана тимпанопластика

Операция показана в следующих случаях:

  1. Хронический средний отит.
  2. Склероз и фиброз среднего уха.
  3. Пороки развития звукопроводящего аппарата.

Наиболее частое показание к тимпанопластике – это средний отит с экссудацией (эпитимпанит или мезотимпанит). При нем обычно имеется отверстие в барабанной перепонке, разрушение слуховых косточек, спайки и фиброз, наличие холестеатомы (эпидермального новообразования).

Подготовка к тимпанопластике

Тимпанопластику проводят через некоторое время после санирующей операции (обычно через 5-6 месяцев). Этот период выжидают для полного стихания воспалительного процесса, прекращения экссудации, для улучшения дренажной и воздухоносной функции слуховой трубы.

Предоперационное обследование:

  • Рентген височных костей.
  • КТ височных костей.
  • Эндоуральное эндоскопическое исследование.
  • Аудиометрия.
  • Определение звуковоспринимающей функции улитки (с помощью звукового зонда).
  • Исследование функционирования слуховой трубы.
  • Стандартное предоперационное обследование (анализы крови, мочи, коагулограмма, биохимия крови, исследование на ВИЧ, гепатиты и сифилис, ЭКГ, флюорографию).
  • Осмотр терапевта.

Нужно сказать, что диагностика нарушений в звукопроводящем аппарате достаточно сложна и не всегда может быть установлена до операции. К тому же причины нарушения слуха часто множественные. Поэтому врачи не дают никакой гарантии, не всегда операция может дать ожидаемый эффект.

По статистике эффект от тимпанопластики составляет 70%.

Противопоказания к операции

Операцию на проводят при следующих заболеваниях:

  1. Декомпенсированные соматические заболевания.
  2. Тяжелая форма сахарного диабета.
  3. Гнойное воспаление в среднем ухе.
  4. Острые инфекционные заболевания.
  5. Лабиринтит.
  6. Нарушение проходимости евстахиевой трубы.
  7. Снижение звуковоспринимающей функции улитки (в последних двух случаях операция будет неэффективна).

Основные этапы тимпанопластики

Выделяют несколько этапов тимпанопластики:

  • Доступ к барабанной полости.
  • Оссикулопластика.
  • Мирингопластика.


Систематизацию методов тимпанопластики разработали Вульштейн и Цельнер (50-е годы 20-го века). Они предложили методы тимпанопластики кожным лоскутом, который берется из заушной области или выкраивается из слухового прохода.

По этой классификации выделяют 5 типов тимпанопластики:

  1. Когда цепь слуховых косточек функционирует нормально, а имеется только дефект барабанной перепонки, выполняется эндоуральная мирингопластика (закрытие дефекта).
  2. При разрушении молоточка новая сформированная мембрана укладывается на наковальню.
  3. При утрате молоточка и наковальни трансплантат примыкает к головке стремени (имитация подобия колюмели у птиц).
  4. Когда утрачены все косточки, осуществляют экранирование окна улитки (закрытие его от прямых звуковых волн). Пластинку стремени оставляют неприкрытой. В современном исполнении этой операции осуществляют трансплантацию искусственных протезов слуховых косточек.
  5. Когда наблюдается фиброз овального окна улитки в сочетании с полной неподвижностью основания стремени, производят вскрытие полукружного канала и прикрывают отверстие кожным лоскутом. В настоящее время практически не применяется.

этапы тимпанопластики

Операция выполняется обычно под общим наркозом, но вполне широко применима и местная анестезия (при любом виде доступа). Хирурги предпочитают местную анестезию, так как можно проверить слух непосредственно во время операции.

Доступ к барабанной полости

Достигнуть барабанной полости можно тремя путями:

  • Интрамеатальный доступ. Это доступ через разрез в барабанной перепонке.
  • Через наружный слуховой проход.
  • Ретроаурикулярный доступ. Разрез производят сразу за ухом, бором или фрезой вскрывают заднюю стенку наружного слухового прохода.

Оссикулопластика

Это восстановление цепи слуховых косточек для максимально возможной передачи звуковых колебаний к улитке.

Все манипуляции в барабанной полости выполняются с применением операционного микроскопа и микроинструментов.

Основные принципы оссикулопластики:

  1. Контакт восстановленных слуховых косточек между собой должен быть надежным, чтобы не было смещений.
  2. Вновь созданная цепь передачи звуковых колебаний должна быть достаточно подвижной.
  3. Необходимо предупредить развитие фиброза и анкилоза в последующем (обеспечение достаточной аэрации барабанной полости, пересадка слизистой оболочки при ее отсутствии, введение силастика).
  4. Метод оссикулопластики подбирается индивидуально для каждого пациента, ориентируясь как на дооперационное обследование, так и на внутриоперационные находки.

оссикулопластика

Кроме замены слуховых косточек кожным лоскутом, разработаны и другие методы протезирования утраченных слуховых косточек.

Материалы, используемые в оссикулопластике для замены слуховых косточек :

  • Собственная или трупная костная ткань
  • Хрящ.
  • Участки ногтя самого пациента.
  • Искусственные материалы (титан, тефлон, пропласт, пластифор).
  • Фрагменты из собственных молоточка и наковальни.
  • Трупные слуховые косточки.

Мирингопластика

Операция тимпанопластики завершается восстановлением барабанной перепонки – . Иногда мирингопластика является единственным этапом такой операции (при сохранности цепи звукопроводящих косточек).

Основные материалы, используемые для мирингопластики:

  1. Кожный лоскут. Берется обычно из кожи заушной области или внутренней поверхности плеча.
  2. Стенка вены (из голени или предплечья).
  3. Фасциальный лоскут. Берется из фасции височной мышцы во время самой операции.
  4. Надхрящница из хряща ушной раковины.
  5. Трупная ткань (твердая мозговая оболочка, надхрящница, надкостница).
  6. Синтетические инертные материалы (полиамидная ткань, полифасфазен).

Основные разновидности мирингопластики

После операции

Слуховой проход тампонируют стерильными тампонами, пропитанными антибиотиками и эмульсией гидрокортизона.

В течение суток назначается постельный режим. Пациент получает антибиотики в течение 7-9 дней. Швы снимаются на 7-й день.

Ежедневно орошается сосудосуживающими средствами устье слуховой трубы.

Тампоны из слухового прохода удаляют постепенно. На 2-й, 3-й, 4-й и 5-й день меняют только наружные шарики. Внутренние, примыкающие к барабанной перепонке, не трогают до 6-7 дня. Обычно к этому времени происходит приживление тимпанального лоскута. Полное удаление глубоких тампонов завершают к 9-10 дню. К этому же времени удаляют и резиновый дренаж.

Где-то с 6-7 дня начинают продувание слуховой трубы.

  1. Не допускать в течение нескольких месяцев попадания в ухо воды.
  2. Нельзя сильно сморкаться.
  3. Следует максимально избегать развития любого насморка.
  4. Ограничить тяжелые физические нагрузки.
  5. Не рекомендуются в течение 2-х месяцев полеты на самолетах.
  6. Избегать очень громких звуков.
  7. Не париться в бане, сауне.
  8. С целью профилактики грибковой инфекции назначаются противогрибковые препараты.

Возможные осложнения тимпанопластики

В некоторых случаях тимпанопластика чревата следующими осложнениями:

  • Повреждение лицевого нерва. Проявляется параличом мимических мышц на стороне поражения. Паралич лицевого нерва может быть и временный – как следствие послеоперационного отека.
  • Лабиринтит. Проявляется головокружением и тошнотой.
  • Кровотечение внутри- и послеоперационное.
  • Воспаление.
  • «Болезнь трансплантата». Он может воспалиться, частично или полностью некротизироваться, рассосаться.

Основные выводы

Подведем основные итоги:

  1. Перед операцией необходимо тщательное обследование. Врачи должны быть убеждены, что плохой слух связан именно с патологией звукопроводящего аппарата среднего уха.
  2. При правильных показаниях в 70% случаев после операции слух улучшается.
  3. Не следует преувеличивать значение тимпанопластики. Даже незначительное улучшение слуха после нее – это уже успех.
  4. Операция эта довольно сложная, есть много противопоказаний и потенциальных осложнений. Следует взвесить все «за» и «против».
  5. Клинику следует выбирать, ориентируясь на репутацию, отзывы, количество проводимых операций, процент осложнений.

Согласно мировой статистике патология ЛОР-органов (носа, горла и уха) входит в число самых распространённых заболеваний. В настоящее время врачи-оториноларингологи занимаются не только банальными гайморитами, средними отитами и искривлёнными носовыми перегородками, благодаря достижениям современной микрохирургии, внедрению новых эндоскопических методик, применению лазера, а также других видов физического воздействия, успешно конкурирующих с классическим скальпелем, данная отрасль медицины теперь тесно связана с онкологией, нейрохирургией и пластической хирургией.

Самые распространённые оперативные вмешательства на сегодняшний день: пункция гайморовой (верхнечелюстной) пазухи с последующим ее промыванием, полипэктомия, удаление кист, вскрытие абсцессов, ликвидация гематом, септопластика, аденотомия, тонзиллэктомия, тимпанотомия, разнообразные слухоулучшающие операции на среднем ухе (кохлеарная имплантация, протезирование барабанной перепонки и слуховых косточек и др.), радиохирургическое лечение храпа и т.д.

Несмотря на то, что сегодня врачи-оториноларингологи владеют арсеналом новейших технологий и используют самые последние способы визуализации, обладающие очень высокой разрешающей способностью, они по-прежнему не отказались от годами проверенных методов, в том числе и от обычной рентгенографии. Немаловажную роль продолжает играть и расспрос больного, физикальный осмотр, банальная ото- и риноскопия, непрямая ларингоскопия и различные субъективные пробы для оценки слуха, проходимости евстахиевой трубы, обоняния и т.д.

Что касается выполнения операций, помимо вышеупомянутой лазерной энергии, могут также задействоваться и радиоволны высокой частоты, среди которых следует особо отметить абляцию и коблацию, обеспечивающие хороший результат на фоне малой травматичности всей процедуры, более короткого срока постоперационного периода, минимально выраженного болевого синдрома и низкой вероятности возникновения тех либо иных осложнений. Как правило, эти методы используются при необходимости выполнения лечебных манипуляций на мягком нёбе или миндалинах, для удаления всевозможных локализующихся в полости носа новообразований и для устранения гипертрофических изменений на слизистой оболочке.

Борьба с синуситами, и в частности с гайморитом, уже не сводится к обязательному выполнению пункции, в числе достижений хирургической науки и техники числится сейчас и более безопасная процедура - так называемое вакуумное перемещение жидкостей (синус-эвакуация мягким катетером), которое позволяет в случаях, характеризующихся воспалением околоносовых пазух лёгкой или средней степени тяжести, обойтись без прокола.

Кроме того, на современном этапе повсеместно в оториноларингологическую практику внедряются методы пластической и косметической хирургии. Это и реконструктивные операции в области носа, и коррекция врождённых деформаций нёба и верхней губы, и даже введение ботокса для устранения патологии голосовых связок и т.д.

Словом, прогресс в данной области ни минуты не стоит на месте. Учёные активно занимаются модификацией общеизвестных оперативных пособий и предлагают новые. На стадии доработки находится такой способ восстановления слуха, как стволомозговая имплантация. Она должна помочь пациентам, у которых установка кохлеарных имплантатов не способна обеспечить должный эффект.

Функциональная хирургия уха в настоящее время ставит своей целью не только сохранение всех жизнеспособных структур звукопроводящего аппарата, но по возможности также пластическое восстановление трансформационного механизма. При удачном выполнении этой задачи слух не только сохраняется на предоперационном уровне, но наблюдается и улучшение слуховой функции. Хирургические вмешательства, предпринимаемые с этой целью, объединяются под общим названием тимпанопластика.

Таким образом, цель тимпанопластики - восстановление звукопроводящей системы, которая в норме состоит из барабанной перепонки, подвижной цепи косточек, подвижных лабиринтных окон. Как известно, выгиб основной перепонки в норме совершается под влиянием превалирования звукового давления на овальное окно. Благодаря трансформационной роли барабанной перепонки и цепи косточек, а также экранирующей роли перепонки по отношению круглого окна давление звуковой волны на подножную пластинку примерно в 30 раз больше, чем на мембрану круглого окна. Если такое соотношение (30: 1) нарушается, то это сразу же вызывает ухудшение передачи звуковых волн и соответственное расстройство слуха. Представим себе, например, что у пациента имеется дефект в барабанной перепонке, занимающий половину ее площади; он уменьшит трансформационный эффект примерно в 2 раза; а так как через дефект барабанной перепонки звуковая волна беспрепятственно доходит до круглого окна и при этом давление на него возрастает, допустим, в 3 раза, то указанное выше соотношение будет в этом случае 30: 6, т. е. оно уменьшится в 6 раз, и результирующее смещение основной перепонки будет в 6 раз меньше.

Трансформационный эффект будет падать не только при наличии отверстия в барабанной перепонке, но и от тугоподвижности косточек, зависящей от сращений между косточками и стенками барабанной полости, а также от тугоподвижности окон. Трансформационный эффект сведется к нулю при перерыве в цепи слуховых косточек или при полном анкилозе стремени. Тугоподвижность мембраны круглого окна также отразится на трансформационном эффекте, так как при неподатливости этой мембраны колебания подножной пластинки стремени будут заторможены. Таким образом, для нормального слуха необходима по возможности хорошая экранизация круглого окна при максимальной подвижности ее мембраны. Наконец, передача колебаний может тормозиться патологическим содержимым барабанной полости (экссудат, грануляции, холестеатома), а также ненормальным режимом воздушного давления (нарушение проходимости евстахиевой трубы). Поэтому при тимпанопластике следует добиваться:

1) образования свободно колеблющейся мембраны, герметически закрывающей барабанную полость;

2) передачи этих колебаний на подножную пластинку стремени, например при отсутствии молоточка и наковальни - прямо на головку стремени; последний механизм аналогичен звукопроводящему аппарату у птиц, имеющему только одну косточку - колумеллу - и поэтому при передаче вибрации прямо на головку стремени говорят о колумелла-эффекте;

3) хорошей подвижности окон;

4) создания содержащей воздух полости между барабанной перепонкой и устьем трубы.

Дифференциальная диагностика между отдельными формами нарушений в звукопроводящем аппарате представляет большие трудности и обычно уточняется только во время операции. Нередко к тому же эти причины бывают множественными. Это объясняется трудностью установления показаний к восстановительным операциям, а также прогноза в отношении слуха, так как не все дефекты поддаются устранению.

Перед операцией проводятся следующие функциональные исследования:

1) тоновая и речевая аудиометрия;

2) продувание уха;

3) проба с искусственной барабанной перепонкой: прикладывание влажного ватного шарика на перфорацию или к области круглого окна. Улучшение слуха говорит о сохранении подвижности обоих окон;

4) применение звукового зонда (Цельнер - Zöllner).

Наши наблюдения подтверждают ценность последнего способа. Зонд состоит из костного телефона и припаянного к нему гибкого металлического стержня, оканчивающегося маленьким шариком. Исследование зондом состоит в том, что он прикладывается последовательно к барабанной перепонке (например, к короткому отростку молоточка) и через перфорацию - к промонториальной стенке. Присоединив акустический зонд к аудиометру, определяют порог слышимости для ряда частот с этих двух точек и записывают аудиограмму (рис. 78).

Если цепь слуховых косточек сохранена и подвижна, то пороги при приставлении звукового зонда к барабанной перепонке (короткому отростку) ниже, чем пороги с промонториальной стенки. Последние будут скорее приближаться к порогам обычной костной проводимости.

При нарушении трансформационного механизма (например, при перерыве в цепи косточек, анкилозе стремени) пороги с барабанной перепонки и промонториума почти полностью совпадают.

Исследования при помощи звукового зонда могут производиться даже при целой барабанной перепонке (или малой перфорации): сравниваются пороги, получаемые при приставлении акустического зонда к барабанной перепонке, с обычными костными (с сосцевидного отростка). Совпадение порогов с барабанной перепонки с обычными костными или малое различие между ними указывают на нарушение функции звукопроводящего аппарата. При сохранности трансформационного механизма пороги, полученные с помощью акустического зонда с барабанной перепонки, должны быть по крайней мере на 20 дб ниже, чем костные пороги с сосцевидного отростка.

Большие возможности для суждения о слуховой функции представляют данные исследования зондом во время операции. Звук может быть подведен к остаткам барабанной перепонки, к косточкам, к окнам. Если, например, подведение звука через зонд к стремени сопровождается более сильным ощущением звука, чем при подведении его к промонториуму, то можно с уверенностью констатировать подвижность подножной пластинки.

Объем и характер восстановительных мероприятий зависят от степени и характера поражения звукопроводящей системы. Следует различать четыре основные группы патологических форм:

1) сухие перфорации барабанной перепонки с достаточной подвижностью цепи слуховых косточек и окон. Здесь речь идет о пластическом закрытии дефекта в барабанной перепонке - о так называемой мирингопластике;

2) воспалительные процессы в среднем ухе, где цепь косточек не нарушена и где трансформационный механизм в большей или меньшей степени сохранен. Сюда могут входить разные по тяжести отиты (как мезо-, так и эпитимпаниты), осложненные и неосложненные холестеатомой и грануляциями и т. д.;

3) гнойные отиты с нарушением системы трансформационного механизма (перерыв в цепи косточек и т. д.);

4) сухой адгезивный процесс в барабанной полости как следствие отита.

Для закрытия малых сухих дефектов барабанной перепонки (при нормальном состоянии слизистой оболочки уха) уже давно применялся метод прижигания ее краев трихлоруксусной кислотой (В. И. Окунев), который дает положительный результат только в известном проценте случаев; нередко требуются многочисленные повторные прижигания. Нужно соблюдать большую осторожность, чтобы кислота не попала на слизистую барабанной полости. На зонд наматывают минимальное количество ваты. При неудаче можно применить мирингопластику. При краевых дефектах освежают края перфорации и, отделяя кожу слухового прохода в районе дефекта от annulus tympanicus, образуют лоскут, который приращивают к краю перфорации. Операция может быть выполнена эндаурально.

При центральной перфорации необходим свободный трансплантат кожи. Кусочек кожи берут либо с внутренней поверхности плеча или бедра, либо с туловища. Срезают возможно более тонкий слой без волос и без подкожной клетчатки. Затем тонким скальпелем и острой ложечкой соскабливают эпидермис с барабанной перепонки по окружности перфорации; смоченный в растворе пенициллина кожный трансплантат прикладывают к освеженной поверхности барабанной перепонки и прижимают его турундой. Первая перевязка - на 9-10-й день. В случае удачи к этому сроку трансплантат уже достаточно прочно приживает.

При неудаче и особенно при больших перфорациях, близко подходящих к annulus tympanicus, следует испробовать следующий вариант мирингопластики. Центральный дефект превращают в краевой путем удаления ободка барабанной перепонки в том месте, где перфорация ближе всего подходит к костному краю. Этот дефект закрывают либо при помощи лоскута из слухового прохода, либо применением свободного лоскута.

В первом случае заушным разрезом обнажают край костного слухового прохода и поперечным разрезом рассекают на этом уровне перепончатый слуховой проход. Далее отсепаровывают кожу от стенок костного слухового прохода с отделением ее от annulus tympanicus не только в области дефекта, но и отступя на несколько миллиметров от его краев. Затем из отсепарованной кожи выкраивают языкообразный мобильный лоскут, который подтягивают до контакта с краем перфорации, предварительно освеженным.

В случае применения пластики свободным лоскутом полностью удаляют кожу со стенки костного слухового прохода на участке, примыкающем к перфорации, а также соскабливают эпидермис с барабанной перепонки в окружности перфорации. На освеженную поверхность костного слухового прохода и перфорацию накладывают свободный кожный трансплантат.

При узком слуховом проходе эта операция может быть выполнена наружным путем. Заушным разрезом обнажают наружный слуховой проход, костное кольцо наружного слухового прохода может быть несколько расширено (как при операциях по поводу инородных тел уха). Затем рассекают перепончатый слуховой проход поперечным разрезом и удаляют участок кожи костного слухового прохода, который примыкает к краю перфорации. Свободный кожный трансплантат укладывают на обнаженную костную стенку; край, обращенный к перфорации, обрезают по форме дефекта в барабанной перепонке. Чем больше костная поверхность, на которую трансплантируют кожу, и чем меньше часть трансплантата, лишенная костной подстилки, тем легче происходит приживление. В этих случаях Вульштейн (Wullstein) советует брать трансплантат из кожи за ухом, так как кожа этой области обладает хорошей приживаемостью, лишена волос, и для взятия ее не требуется добавочного разреза.

Тимпанопластику при хронических отитах всегда начинают с ревизии аттика, а также антрума, входа в пещеру и с клеток сосцевидного отростка, если они налицо.

Противопоказаниями к производству тимпанопластики служат обострения хронического отита и особенно наличие лабиринтных, внутричерепных или септикопиемических осложнений.

Для успеха тимпанопластики необходимым условием является хорошая функция евстахиевой трубы и отсутствие патологических процессов в носоглотке, носу и придаточных пазухах носа.

Систематическая разработка методов тимпанопластики при различных формах хронического отита принадлежит Вульштейну и Цельнеру.

Оригинальностью их предложения является создание нового трансформационного механизма при помощи свободной пересадки кожного лоскута взамен барабанной перепонки, что ведет за собой перестройку барабанной полости.

Наряду с методикой тимпанопластики свободным лоскутом разрабатывается тимпанопластика при помощи меато-тимпанального и меатального лоскута (на ножке).

Тимпанопластика при хронических отитах в условиях сохранности цепи слуховых косточек. Рассмотрим типичные формы хирургических вмешательств при хронических отитах, когда сохранена целость цепи слуховых косточек.

1) Ограниченный эпитимпанит (чаще с холестеатомой) с типичной перфорацией в задне-верхнем квадранте (так называемые антральные перфорации).

Методом выбора в этих случаях мы считаем радикальную аттико-антротомию с применением меато-тимпанальной пластики. При этом обеспечивается отграничение аттика от мезотимпанон даже в тех случаях, когда еще не образовалось отделения этих полостей в результате патологического процесса: благодаря пластике удается закрыть перфорацию как в области шрапнеллевой мембраны, так и в задне-верхних квадрантах барабанной перепонки. Эта операция с успехом может быть произведена как наружным путем, так и эндаурально.

Наружным путем операцию производят следующим образом. Обычный заушный разрез. Затем рассекают поперечным разрезом (в сагиттальной плоскости) слуховой проход на уровне перехода перепончато-хрящевого отдела в кожный покров костной части (в правом ухе от 7 до 2 ч). Вскрывают антрум с оставлением тонкой пластинки костного слухового прохода для защиты от повреждения тонкой кожи глубокой части слухового прохода. Расширяя рану из антрума кпереди и кверху, раскрывают вход в пещеру и обнажают короткий отросток наковальни. Из концов поперечного разреза проводят вглубь два добавочных разреза до annulus tympanicus и кожу костного слухового прохода с величайшей осторожностью (ибо она чрезвычайно тонка) отсепаровывают до самой барабанной перепонки. Таким образом образуют языкообразный меато-тимпанальный лоскут. После этого тонкими щипцами и микродолотами снимают тонкую костную перегородку, образованную задней стенкой слухового прохода, сбивают мостик и раскрывают аттик с обнажением головки молоточка (рис. 79-82). Все эти моменты производят под бинокулярной лупой с промыванием раны раствором пенициллина и постоянным отсасыванием. Тщательно удаляют все грануляции, а также холестеатому с матриксом. Если патологические изменения захватывают также и мезотимпанон, последний подвергают ревизии. Для этой цели кожно-меатальный лоскут освобождают в области шпоры лицевого нерва от annulus tympanicus и осторожно сбивают кость ниже тела наковальни, открывая тем самым вход в барабанную полость (при этом становятся обозримыми длинный отросток наковальни, стремя, барабанная струна и т. д.).

Патологическое содержимое удаляют микроложками, микрокюретками и с помощью отсасывателя. Затем кожно-меатальный лоскут перекидывают на головку молоточка, наковальню и на область полукружных каналов. Ввиду подвижности лоскута удается закрыть даже относительно большие перфорации. Из оставшейся наружной части слухового прохода выкраивают обычные пластические лоскуты (рис. 83).

При эндауральном способе ход операции соответствует первым этапам операции фенестрации по Лемперту (вскрытие антрума и аттика и выкраивание меато-тимпанального лоскута). Затем удаляют все патологическое, но слуховые косточки оставляют на месте.

2) Мезоэпитимпаниты, а также мезотимпаниты (при сохранности трансформационного механизма).

Вульштейн в этих случаях рекомендует производство «большой тимпанопластики». После ревизии аттика, антрума и мезотимпанон и удаления всего патологического свободный кожный лоскут укладывают на края костной раны, окружающие нетронутую часть барабанной перепонки с цепью слуховых косточек. Края перфорации освежают, а свободный кожный лоскут подводят вплотную к освеженному дефекту. Так как по ходу операции для ревизии аттика приходится снимать боковую стенку его, верхний полюс свободного кожного лоскута перекидывают через аттик и достигают уровня tegmen tympani. При удачном приживлении лоскута восстанавливается не только мезотимпанон, но и аттик. Для успеха этой операции важно сохранить тонкую полоску мостика; последний в этих случаях истончается не только со стороны антрума, но и со стороны слухового прохода.

Более надежные результаты, согласно нашим наблюдениям, получают при закрытии дефекта при помощи пластики несвободным, меатотимпанальным, лоскутом, как было описано выше. Если же имеется большой дефект барабанной перепонки, то пользуются передвижкой меатального лоскута. Последний образуют также при помощи поперечного разреза слухового прохода, но, в отличие от меатотимпанальной пластики, проводят только один продольный разрез, например верхний (до annulus tympanicus). Нижнюю стенку не рассекают - она служит питающей ножкой для выкроенного языкообразного лоскута. Последний надвигают на перфорацию, край которой предварительно освежают.

3) Хронические отиты с перерывом цепи слуховых косточек. В этих случаях приходится считаться с выключением трансформационного механизма. Поэтому улучшение слуховой функции может быть достигнуто лишь при помощи восстановления передаточного механизма. Согласно Вульштейну, это может быть достигнуто путем создания новой барабанной перепонки из свободного кожного лоскута, перекинутого через область гипомезотимпанон и уложенного на края костной раны, окружающей мезо- и гипотимпанон. Для восстановления трансформационного механизма кожный лоскут должен прикасаться либо к головке стремени, либо к подвижной подножной пластинке. Результатом удачной операции является уменьшенная барабанная полость.

Эта операция может быть произведена не только при эпитимпанитах, где сам патологический процесс требует оперативного лечения, но и при неосложненных мезотимпанитах, где операция предпринимается не столько для ликвидации гнойного процесса, сколько для улучшения слуха (рис. 84 и 85). Типичным показанием можно считать хронический отит с перерывом цепи слуховых косточек.

После обычного вскрытия антрума и аттика производят обнажение мезо- и гипотимпанон. Для осмотра окон и других структур среднего уха (мышц, слизистой оболочки, косточек) требуется максимальное сбивание шпоры лицевого нерва, мостика и, наконец, сбивание переднего края шпоры (осторожно - лицевой нерв!) для обозрения стремени со стременной мышцей, длинного отростка наковальни, канала лицевого нерва, барабанной струны и т. д. Максимально сбивают порог между гипотимпанон и нижней стенкой слухового прохода. Окончательного сглаживания выступов костной раны достигают применением тонких боров. Под лупой или операционным микроскопом осматривают все эти участки. Грануляции удаляют как из области окон, так и из области устья трубы. Особое значение следует придавать полному удалению холестеатомных масс и остатков матрикса. Эти микроманипуляции облегчаются при орошении раны пенициллином и отсасывании (при отсасывании грануляции приподнимаются и легче поддаются удалению). Особенно осторожно надо удалять рубцы из области окон (при помощи мелкого серповидного ножа). Одновременно проверяют подвижность стремени. Если во время операции подтверждается нарушение целости цепи слуховых косточек (наиболее часто имеется перерыв между длинным отростком наковальни и головкой стремени), то полностью удаляют остатки барабанной перепонки со слуховыми косточками. При обнаружении анкилоза стремени показана операция фенестрации. Здоровые участки слизистой оболочки по возможности сохраняют. Затем выкраивают свободный лоскут из кожи заушной области.

Для лучшего приживления трансплантата удаляют кожу с нижней и передней стенок костного слухового прохода (на 2-3 мм). Свободный кожный лоскут должен выстилать всю костную рану, покрывать латеральный полукружный канал, шпору лицевого нерва и, перекидываясь через мезо- и гипотимпанон, ложится на обнаженные костные стенки слухового прохода. Свободной своей частью кожный лоскут должен прикасаться к головке стремени, что способствует передаче звуков (колумелла-эффект).

Пластика слухового прохода обычная - предпочтительно с образованием большого верхнего лоскута. Этот вид вмешательства применяют также при мезо-эпитимпанитах с тотальным разрушением барабанной перепонки как осложненных кариесом косточек грануляциями, холестеатомой, так и без этих осложнений (рис. 86, 87).

Таким образом, малой тимпанопластикой достигается восстановление барабанной полости без аттика. Реконструированная полость должна быть закрыта способным к колебаниям кожным трансплантатом. Следует всячески избегать приживления лоскута к внутренней стенке барабанной полости, что, как известно, рекомендуется некоторыми авторами при производстве классической общеполостной операции для ускорения эпидермизации стенок операционной полости. Поэтому при тимпанопластике противопоказано выскабливание неизмененной слизистой оболочки, так как цель операции состоит в том, чтобы получить барабанную полость, выстланную слизистой оболочкой. В способности трансплантата к вибрациям убеждаются при помощи продувания, которое производится через 3-4 недели после вмешательства. Затем его надо периодически повторять в течение нескольких месяцев.

Чтобы не возникло сращения трансплантата с наружной стенкой лабиринта, в барабанную полость кладут маленькие кусочки губчатой желатины.

Помимо операции с образованием малой и большой тимпанальной полостей, иногда приходится применять особый вариант - создание редуцированной барабанной полости (рис. 88). Это имеет место в том случае, когда разрушены ножки стремени, а подножная пластинка еще сохранила свою подвижность. Прикрытие ее кожей мало целесообразно, так как никакой концентрации звукового давления при этом не произойдет, а скорее можно ожидать увеличения тугоподвижности овального окна. В этих случаях ряд авторов отказался от восстановления трансформационного механизма. Улучшения функции слуха они добиваются лишь путем экранирования круглого окна. Для этой цели свободный лоскут кожи накладывают только на область устья трубы, промонториума и круглого окна. Образуется небольшая воздухоносная полость. Некоторые авторы советуют до наложения кожного лоскута выкроить лоскут из слизистой оболочки, покрывающей промонториум. Он откидывается вниз, и на обнаженную поверхность его накладывают кожный трансплантат. Искусственная барабанная перепонка в этих случаях состоит из двух слоев - наружного кожного покрова и слизистой оболочки, обращенной внутрь редуцированной полости. Другие заворачивают для этой цели кожу из передней стенки кожного слухового прохода. Согласно нашим наблюдениям, почти во всех случаях свободный трансплантат может быть заменен пластическим лоскутом из кожи костной части слухового прохода (меатальная пластика) с оставлением питающей ножки. Таким меатальным лоскутом мажет быть закрыт даже тотальный дефект барабанной перепонки. Заживление протекает более благоприятно, чем при пользовании свободным трансплантатом. Техника выкройки была описана выше (рис. 89, 90, 91). Кроме того, мы советуем щадить по возможности остатки барабанной перепонки, к которой мы прикладываем меатальный лоскут. При перерыве цепи косточек мы чаще удаляем наковальню и головку молоточка.

Более подходящими для тимпанопластики являются хронические отиты вне стадии обострения у лиц со здоровыми верхними дыхательными путями. С большой осторожностью следует подходить к решению вопроса об операции у больных с ослабленной общей реактивностью (туберкулез, диабет, болезни обмена и т. д.) и неблагоприятной местной конституцией ЛОР-органов, а также при малой чувствительности возбудителя к антибиотикам. Обязательным является наличие достаточного «резерва» внутреннего уха.

Относительным противопоказанием для восстановительных операций следует считать наличие удовлетворительного слуха на одно ухо хотя бы с искусственной барабанной перепонкой или слуховым аппаратом при полной или почти полной потере слуха на другое ухо.

Адгезивные отиты с сильным нарушением звукопроводимости. Некоторые авторы пытаются и при этих формах добиться улучшения слуха оперативным путем. Более подходящи такие вмешательства у больных, у которых нет нарушения целости цепи слуховых косточек и подвижность барабанной перепонки частично сохранена. При этих условиях можно, не повреждая перепонки и косточек, сделать попытку разъединить рубцы, мешающие колебаниям их цепи и окон. Труднее решиться на удаление барабанной перепонки и косточек и на замену их свободным трансплантатом.

Следует указать, что восстановительные операции находятся еще в стадии начальной разработки. Имеется много вопросов, которые далеки от своего окончательного разрешения. Например, трудно предвидеть, произойдут ли сращения свободного лоскута с медиальной стенкой барабанной полости. Во многом неясна и судьба кожного трансплантата - нередко он «болеет», т. е. дает воспалительную реакцию, частично некротизируется, рассасывается, после чего может наступить неполная регенерация, и т. д.

Наиболее резистентной и приспособленной в качестве замены барабанной перепонки является кожа костной части слухового прохода (тонкость, отсутствие подкожной клетчатки, волос, желез и т. д.). Это является одним из основных доводов в пользу меатальных пластик. Отдаленные функциональные результаты не всегда столь хороши, как в ближайшие сроки послеоперационного периода. С другой стороны, наблюдаются парадоксальные случаи, когда улучшение слуха наступает относительно поздно. Улучшение слуха на 15-30 дб считается вполне благоприятным результатом. Следует также иметь в виду, что тимпанопластика представляет большие опасности в отношении повреждений лицевого нерва и лабиринтных окон, чем обыкновенная общеполостная операция. Парезы лицевого нерва встречаются чаще, чем при обычных ушных операциях; к счастью, большинство из них носит временный характер. Кроме того, эти операции гораздо труднее в техническом отношении и требуют достаточно хорошего освещения.

Принимая решение к производству восстановительных операций, необходимо тщательно взвешивать в каждом отдельном случае все за и против, а в обещаниях улучшения слуховой функции следует проявлять разумную сдержанность.

Вполне определенные показания к операции имеются при изолированных поражениях аттика и антрума с сохранением структур мезотимпанон. Как известно, при холестеатомных эпитимпанитах с малой перфорацией особенно легко возникают опасные осложнения, а нехирургические способы лечения их неэффективны. Поэтому здесь операция в полном смысле слова имеет характер профилактического, лечебного и функционального вмешательства, и в этих случаях радикальная аттико-антротомия с меато-тимпанальным лоскутом может считаться операцией выбора.

Легко можно решиться также на меатальную тимпанопластику при всех других хронических отитах при условии сохранности цепи слуховых косточек. При этом способе никакие здоровые части не удаляются, и результаты, по нашим наблюдениям, являются обычно вполне благоприятными.

В. Ф. Ундриц, К. Л. Хилов, Н. Н. Лозанов, В. К. Супрунов. Болезни уха, горла и носа (руководство для врачей).
Издательство «Медицина», 1969 год.

Тимпанопластика уха - радикальная операция, которая заключается в восстановлении нормального положения слуховых косточек, санации барабанной полости и устранении отверстий в ушной перепонке. Комплексное оздоровительное вмешательство способствует устранению нарушений в цепи звукопроводящих структур и регенерации слизистых в среднем ухе. Это ведет к восстановлению остроты слуха и регрессу воспалительных процессов, возникающих при развитии ушных патологий.

Оперативное лечение эффективно в терапии хронического и гнойного отита, характеризующегося скоплением экссудата в среднем ухе и развитием функциональной тугоухости. В достижении делаемых терапевтических результатов ключевую роль играет соблюдение определенных правил во время реабилитации. Выполнение врачебных рекомендаций гарантирует отсутствие побочных эффектов и тяжелых послеоперационных осложнений, влияющих на функционирование слухового анализатора.

Об операции

Тимпанопластика - что это такое? Тимпанопластикой называют слухоулучшающую операцию, целью которой является восстановление нормальной проводимости слуховых косточек. При развитии хронических катаральных процессов операцию проводят в два этапа. Сначала специалистом осуществляется санация барабанной полости, в которой скапливается жидкость. На втором этапе отохирург восстанавливает правильное положение слуховых косточек (оссикулопластика), благодаря чему обостряется слух.

Хирургическое лечение функциональной тугоухости зачастую осуществляют интрамеатальным методом, т.е. доступ к полости среднего уха получают через разрез в ушной мембране. После совершения всех необходимых манипуляций специалист заканчивает операцию мирингопластикой. Достижение герметичности ушной перепонки препятствует повторному инфицированию среднего уха и дегенеративным изменениям в тканях.

Важно! После операции нельзя допускать попадания влаги в наружное ухо, поскольку это может привести к развитию мирингита и образованию в перепонке прободных отверстий.

Хирургическое вмешательство целесообразно только при функциональном поражении слухового аппарата, которое характеризуется развитием тугоухости и вялотекущего воспаления в тканях органа слуха. Дисфункция слухового анализатора возникает преимущественно при поражении основных отделов среднего уха. Операцию целесообразно проводить в следующих случаях:

Операция будет эффективной в лечении только функциональной тугоухости. Для устранения нейросенсорной тугоухости применяются совершенно иные методы терапии.

Несвоевременная ликвидация катаральных процессов в среднем ухе приводит к ограничению подвижности слуховых косточек, образованию спаек и минерализации. В результате наблюдаются нарушения в проведении звуковых сигналов, что ведет к снижению остроты слуха и развитию функциональной тугоухости. Санирующая операция с мирингопластикой способствуют устранению жидкого экссудата из ушной полости, что ускоряет регенерацию мягких и костных тканей.

Противопоказания

Несмотря на то, что радикальная операция на ухе показана при развитии гнойного и экссудативного отита, от нее следует отказаться в период обострения воспалительных процессов. Кроме того, специалисты не рекомендуют прибегать к хирургическому лечению при наличии следующих противопоказаний:

  • нейросенсорная тугоухость;
  • психические заболевания;
  • хроническое воспаление;
  • внутричерепные травмы;
  • септикопиемические осложнения;
  • лабиринтит;
  • заражение крови.

Слухоулучшающие операции будут малоэффективными в лечении функциональной тугоухости при хроническом рините. Из-за воспаления в носоглотке проходимость евстахиевой трубки будет минимальной, что неизбежно приведет к скоплению серозных выпот в ухе и снижению слуха.

В медицинской практике существует несколько способов проведения тимпанопластики. Выбор методики зависит от типа ушного заболевания и степени нарушений в цепи звукопроводящих структур. К основным видам операции специалисты относят:

  • мастоидэктомию - ликвидация гнойных масс и грануляций в костной ткани сосцевидного отростка;
  • мирингопластику - операция по устранению прободных отверстий в ушной перепонке;
  • оссикулопластику - хирургическое вмешательство, направленное на восстановление звукопередачи слуховыми косточками.

В отдельную группу выделяют санирующие операции, целью которых является удаление экссудата из среднего уха, холестеатом и других доброкачественных новообразований. При поражении элементов звукопроводящей системы специалисты проводят протезирование отростка наковальни, что способствует восстановлению функций слухового анализатора.

При необходимости замены слуховых косточек или их элементов доступ к среднему уху получают через разрез, который делают в заушной области. Оттуда же отохирург может брать ткани для устранения больших прободных отверстий в ушной мембране. При лоскутном восстановлении целостности перепонки устанавливается специальная сетка, которая препятствует смещению трансплантата в процессе заживления тканей.

Чтобы уменьшить риск возникновения послеоперационных осложнений, в течение 2-3 месяцев запрещается совершать авиаперелеты, активно заниматься спортом, поднимать тяжести и слушать музыку в наушниках.

При несоблюдении рекомендаций в послеоперационный период могут наблюдаться осложнения. В частности выделения из уха после тимпанопластики свидетельствуют о продолжении воспалительного процесса в слизистых или тканях сосцевидного отростка. В большинстве случаев это происходит по причине попадания воды в ухо. При рецидиве заболевания необходимо обратиться за помощью к отоларингологу, который сможет точно определить дальнейшую тактику лечения в зависимости от выявленных нарушений.

Эффективность тимпанопластики

Определение результативности тимпанопластических операций позволяет оценить правильность постановки диагноза и проведения хирургического лечения. Ключевыми критериями определения результативности слухоулучшающих операций являются:

  • анатомо-морфологический исход лечения - оценка скорости регресса воспалительных реакций и регенерации пораженных тканей;
  • функциональный исход - определение прироста слуха в послеоперационный период.

Во время аудиологического обследования специалистом определяется степень улучшения слуха в сравнении с исходным уровнем. Параллельно врач-сурдолог оценивает уровень восприятия живой речи. Одним из ключевых критериев определения степени улучшения слуховой функции является постоянство результатов. В случае удачного проведения необходимых хирургических манипуляций данные о степени улучшения слуха не должны изменяться в течение нескольких месяцев.