ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава

Кафедра факультетской терапии

Фомина Л.А.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

для преподавателей

Под редакцией профессора В.В. Чернина

Тверь 2011

Тема: Бронхиальная астма

Учебные элементы

Цель занятия: Научиться ставить диагноз бронхиальной астмы с указанием степени тяжести, предполагаемого патогенетического варианта, проводить дифферинциальную диагностику и выбирать тактику лечения пациента.

В результате освоения темы студент должен знать:

Определения бронхиальной астмы;

Этиологические факторы;

Классификацию бронхиальной астмы;

Патогенетические механизмы развития бронхиальной астмы;

Основные клинические симптомы;

Методы лабораторной и инструментальной диагностики бронхиальной астмы;

Дифференциально-диагностические критерии бронхиальной астмы;

Принципы лечения бронхиальной астмы.

На основании полученных данных студент должен уметь :

Целенаправленно собрать жалобы и анамнез у пациента с бронхиальной астмой;

Провести клинический осмотр больного;

Составить план обследования больного с заболеванием органов дыхания;

Интерпретировать результаты дополнительных методов обследования;

Поставить диагноз бронхиальной астмы при типичном течении заболевания;

Выяснить степень тяжести бронхиальной астмы;

Провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, протекающими со сходной клинической картиной;

Назначить соответствующее лечение.

Основные термины: бронхиальная астма, конрролируемая бронхиальная астма, триггеры, внутренние факторы, легкая интермитирующая бронхиальная астма, легкая персистирующая астма, персистирующая астма средней тяжести, тяжелая персистирующая астма, бронходилататоры, базисная терапия бронхиальной астмы.

Блок информации по теме

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, кашлем, одышкой и приступами удушья, вызванными нарушением бронхиальной проходимости разной степени и выраженности.

Термин происходит от греческого слова – одышка, удушье.

По данным статистики число больных бронхиальной астмой в странах Европы и США в настоящее время достигает 5-7% от общей численности населения. При этом среди детей распространенность заболевания составляет 10-15%. В последние годы наблюдается увеличение не только числа случаев астмы, но и углубляется тяжесть течения заболевания. Это связано с загрязнением окружающей среды и появлением большого числа новых негативно действующих пневмофакторов, с ослаблением иммунитета, ростом стрессовых ситуаций. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении данного страдания, смертность от астмы не снижается. По данным профессора Rabe (U.K.) в 2004 году только 10-15 % больных имели контролируемую астму, а в 2006 г это число снизилось до 5%.

Этиологические факторы вызывающие бронхиальную астму можно разделить на две группы. Факторы риска, которые предопределяют возможность развития заболевания и состояния, реализующие эту предопределенность.

Основным фактором риска является наследственность. Наличие предрасположенности достаточно очевидно в связи с преобладанием случаев астмы среди родственников. Наследование предрасположенности к данной патологии связано с различными генами, определяющими способность к гиперпродукции IgE, склонность к развитию сенсибилизации. Первый признак связан с В-лимфоцитами и наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Другой признак, связанный с повышенной восприимчивостью к аллергии, определяется типами генов иммунного ответа, экспрессированными на Т-лимфоцитах. Функция Т-системы лимфоцитов обусловливается соотношением ее супрессорной и хелперной активности. Именно с повышенной хелперной активностью клеток связывают участие Т-лимфоцитов в развитии аллергического воспаления. Генетически обусловлено и образование интерлейкинов, определяющих стимуляцию синтеза IgE, дифференцировку базофилов, эозинофилов из предшественников и их миграцию в ткань бронхов. Наследственная предрасположенность вызывает развитие спастической реакции в ответ на гистамин, в то время как введение гистамина здоровым людям не приводит к бронхоспазму.

Развитие бронхиальной астмы связано с разнообразными факторами внешней среды, стимулирующими иммунопатологические реакции в бронхах, изменение свойств их ткани, нервно-рефлекторное раздражение, определяющее и поддерживающее бронхоспазм. Наибольшее значение имеют соединения, поступающие в организм с вдыхаемым воздухом (пневмоаллергены), а также компоненты пищевых продуктов, приобретающих свойства аллергена в результате их расщепления и всасывания в кровь через кишечную стенку. Среди пневмоаллергенов наиболее распространенны пыльца растений и трав, домашняя пыль и ее компоненты (особенно микроскопические клещи и продукты их метаболизма), частички эпидермиса, шерсть и перья домашних животных, споры плесневых грибов. Достаточно большое значение имеют две группы факторов: связанных с содержанием в атмосфере различных загрязняющих веществ и влияющих на развитие профессиональной бронхиальной астмы в условиях производственного контакта.

Отдельная проблема связана с курением. Курение, безусловно, является фактором, стимулирующим гиперреактивность бронхов. Имеется положительная зависимость между курением и умеренным повышением уровня антител. Однозначная статистика существует для астмы в детском возрасте: частота развития заболевания в раннем детстве совпадает с курением матери в период беременности и грудного вскармливания.

В развитии бронхиальной астмы имеют значение вирусные (в большей степени), бактериальные и грибковые инфекции. Внедрение вируса в дыхательные пути закономерно вызывает транзиторную гиперреактивность бронхов, сохраняющуюся в течение нескольких недель с начала заболевания. Вирус нарушает целостность дыхательного эпителия, повышает его проницаемость, облегчает доступ различных раздражителей к ирритантным рецепторам блуждающего нерва и стимуляцию бронхоспазма. Существенное значение имеет вовлечение периферических отделов бронхиального дерева. Особенность бактериальной инфекции при астме связана с участием не только патогенных, но условно патогенных и сапрофитных микроорганизмов, преобладанием сенсибилизирующего эффекта над токсическим.

Лекарственная аллергия является распространенным фактором риска при бронхиальной астме. При этом прямым противопоказанием для больных данной патологией является назначение β-адреноблокаторов.

Бронхоспазм в ответ на вдыхание холодного воздуха и изменение его влажности представляет характерный признак астмы. Его выраженность соответствует степени гиперреактивности бронхов. Механизм спазма связан с непосредственным раздражением ирритативных рецепторов и/или набуханием слизистой оболочки бронхов в условиях повышенной влажности с последующей дегрануляцией тучных клеток и высвобождением из них медиаторов бронхоспазма. Развитие внезапного тяжелого приступа астмы возможно при резком изменении окружающей температуры.

Провокаторами, реализующими возможность развития бронхиальной астмы, являются также сопутствующие заболевания (заболевания носоглотки, тиреотоксикоз, желудочно-пищеводный рефлюкс и др.).

Выраженное проявление эмоций могут приводить к гипервентиляции и вызывать бронхоспазм.

В основе патогенеза бронхиальной астмы лежат две основные закономерности: гиперреактивность бронхиального дерева и характерная картина воспалительного процесса. При этом каждый из механизмов стимулирует и поддерживает развитие другого.

Особенности воспаления при бронхиальной астме. Пусковым механизмом заболевания является повышенная дегранулирующая активность тучных клеток бронхов. В норме количество тучных клеток возрастает по направлению от внутренней поверхности (просвета) бронхов глубину, достигая максимума в составе базальной мембраны и далее. При астме эта закономерность приобретает противоположный характер: наблюдается повышенная инфильтрация тучными клетками эпителиального слоя, при этом эти клетки обладают постоянной дегранулирующей активностью. Основным медиатором тучных клеток является гистамин. Спастическая реакция в ответ, на который - один из основных признаков гиперреактивности бронхов. Кроме того, тучные клетки продуцируют специальный фактор хемотаксиса эозинофилов, стимулирующий миграцию эозинофилов к месту дегрануляции. Во всех случаях астмы находят активированные или разрушенные эозинофилы в тканях бронхов и повышенное содержание эозинофильных белков в их промывных водах. Из эозинофилов выделяется медленно реагирующая субстанция аллергии. По сравнению с гистамином, спазмогенный эффект этого вещества выражен более чем в 1000 раз и проявляется в течение нескольких часов после действия аллергена и, наряду со спазмом мускулатуры, сопровождается расширением посткапиллярных венул, выпотом из сосудов, отеком ткани и повышенным слизеобразованием. Состав медленно реагирующий субстанции определяют лейкотриены, обладающие выраженной спазмогенной и воспалительной активностью.

Наряду с характерной для астмы кооперацией тучных клеток и эозинофилов, в процесс воспаления закономерно вовлекаются другие клетки бронхов, в частности, макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы. Макрофаги стимулируют реакции тканевого воспаления путем синтеза простагландинов, лейкотриенов, других факторов и, в первую очередь, цитокинов, вовлекающих в дальнейший процесс различные типы клеток. Совместно с макрофагами, способностью к образованию цитокинов обладают клетки бронхиального эпителия. Они первыми вступают в контакт с пневмофакторами окружающей среды. В процессе развития бронхиальной астмы эпителий подвергается необратимому повреждению вплоть до обнажения подлежащей пластинки и массивного слущивания клеток в просвет бронхов. Кроме того, эпителиальные клетки больных астмой отвечают более выраженной продукцией цитокинов по сравнению со здоровыми людьми, и эта особенность еще больше проявляется на фоне активации воспалительного процесса. Участие цитокинов стимулирует различные этапы воспалительной реакции бронхов и создает устойчивую кооперацию клеток, поддерживающую течение воспалительного процесса. Еще одним важным фактором воспаления при астме являются нейтрофилы. Они не участвуют в немедленной бронхоспастической реакции, а вовлекаются в процесс постепенно. При дегрануляции из тучных клеток высвобождается специальный фактор хемотаксиса нейтрофилов. Стимулированные нейтрофилы мигрируют из крови в ткань и вызывают поздний и повторный бронхоспастический эффект спустя 4 часа после "немедленного" бронхоспазма. Если патологический процесс принимает устойчивый характер, нейтрофилы инфильтрируют стенку бронха, создавая лейкоцитарный вал вокруг источника воспаления, и провоцируют дальнейшие изменения в ткани за счет высвобождения собственных медиаторов: простагландинов, лейкотриенов и лизосомальных ферментов, вызывающих дезорганизацию ткани бронха и развитие устойчивого повреждения. С активностью этих реакций связан переход к хроническому течению астмы с устойчивой обструкцией дыхательных путей, постоянным отеком слизистой оболочки бронхов. У больных бронхиальной астмой по сравнению со здоровыми людьми усилена агрегация тромбоцитов, а также повышено их отложение в ткани бронхов. Тромбоциты содержат вещества, обладающие спазмогенной активностью. Источником привлечения тромбоцитов является специальный фактор их агрегации, высвобождающийся из различных клеток, участвующих в воспалении бронхов. Этот фактор обладает бронхоспастической активностью, является мощным индуктором внутрисосудистой проницаемости и отека дыхательных путей, причем способен оказывать не только быструю спастическую реакцию (подобно гистамин-индуцированному бронхоспазму), но отсроченную и замедленную (при действии медиаторов из макрофагов и нейтрофилов).

Таким образом, в воспалении при бронхиальной астме участвуют многие клеточные элементы и выделяющиеся из них биологически активные вещества.

Гиперреактивность бронхов при бронхиальной астме. Гиперреактивность представляет собой устойчивую спастическую реакцию бронхов по отношению к факторам окружающей среды и внутренним медиаторам воспаления. Изменение бронхиального тонуса подвержено закономерным колебаниям в связи с биологическими ритмами организма, возрастом, влиянием эндокринного профиля. Повышение реактивности бронхов закономерно проявляется при инфекциях дыхательных путей, в первую очередь, вирусных, и при контакте с различными неблагоприятными факторами среды. В этих случаях гиперреактивность имеет транзиторный характер, при выздоровлении постепенно нормализуется или становится устойчивой в связи с длительным попаданием раздражителя в бронхи.

Гиперреактивность связана с сочетанным проявлением нескольких признаков: активацией кашлевого рефлекса, усиленным слизеобразованием, повышением тонуса гладкой мускулатуры. Повышенная реактивность бронхов сопровождается нарушением нервной регуляции бронхиального тонуса и повышением чувствительности к тканевым факторам бронхоспазма. Развитие гиперреактивности связано с повышением тонуса блуждающего нерва. У больных бронхиальной астмой наблюдается увеличение массы мускулатуры стенки бронхов. Независимо от того, первично ли это явление (определяет склонность к бронхоспазму) или вторично (развивается как результат болезни), объем мышечной ткани влияет на спастическую активность.

В GINA 2002 г. Предусмотрено выделение четырех степеней тяжести течения БА. (4 ступени заболевания) . К критериям, определяющим степень тяжести, относят количество ночных и дневных приступов затруднения дыхания, выраженность нарушения физической активности и сна, частоту применения β 2 - адреномиметиков короткого действия, изменение показателей ОФВ 1 и ПСВ, а также суточное изменение ПСВ.

I ступень: легкая интермиттирующая астма – симптомы заболевания возникают в ночное время не чаще 2 раз в месяц, в дневное время не чаще 1 раза в неделю. ОФВ 1 и ПСВ составляют 80 % от должных величин, суточное изменение ПСВ менее 20%. Качество жизни не страдает.

II ступень: легкая персистирующая астма – симптомы возникают в ночное время чаще 2 раз в месяц, в дневное время чаще 1 раза в неделю, но не ежедневно. ОФВ 1 и ПСВ вне приступа составляют 80 % от должных величин, суточное изменение ПСВ 20-30%. Обострения могут нарушать нормальную активность и сон.

III ступень: персистирующая астма средней степени тяжести – симптомы заболевания возникают ежедневно, в ночное время чаще 1 раза в неделю. ОФВ 1 и ПСВ составляют 60-80 % от должных величин, суточные колебания ПСВ превышают 30%. Необходим ежедневный прием β 2 - адреномиметиков короткого действия. Снижается качество жизни больных.

IV ступень: тяжелая персистирующая астма - симптомы заболевания возникают несколько раз а течении дня и ночью. ОФВ 1 и ПСВ ниже 60 % от должных величин, суточные колебания ПСВ превышают 30%. Частый ежедневный прием β 2 -адреномиметиков короткого действия. Значительно изменяется качество жизни больных.

В пересмотре GINA 2006 г. Рекомендуется классификация по степени контроля (контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА), отражающая представление о том, что степень тяжести БА зависит не только от выраженности ее проявлений, но и ответа на терапию.

Контролируемая БА : дневные симптомы отсутствуют (или ≤ 2 эпизодов в неделю), ночные симптомы отсутствуют, показатели ОФВ 1 и ПСВ в N, обострения отсутствуют, потребность в бронходилататорах отсутствует (или ≤ 2 эпизодов в неделю).

Частично контролируемая БА : дневные симптомы > 2 эпизодов в неделю, ночные симптомы любые, показатели ОФВ 1 и ПСВ < 80%, обострения 1 или более в год, потребность в бронходилататорах > 2 эпизодов в неделю.

Неконтролируемая БА: наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели, обострение 1 в течение любой недели.

Лечение бронхиальной астмы, своевременное и квалифицированное, имеет огромное значение для больного. Ведь астма представляет собой не только тяжелую болезнь, но и серьезную социальную проблему общества, и причин этому много.

Во-первых, симптомы бронхиальной астмы возникают эпизодически, порой в самое неподходящее время, что приводит к нарушению сна ночью и физической активности днем. При этом человек, кроме тяжести самой болезни, ощущает еще и неловкость в обществе, при окружающих его людях. Астматику приходится "подстраивать" к бронхиальной астме свой образ жизни, ограничивать себя в тех или иных потребностях.

Во-вторых, бронхиальная астма отрицательно влияет на профессиональную деятельность. Порой астма является не только препятствием к трудоустройству, но и вынуждает часто брать больничные листы, уходить в неоплачиваемый отпуск, рано выходить на пенсию по болезни. Все это отрицательно сказывается на карьере и авторитете.

В-третьих: необходимость строгого, регулярного приема лекарств также ухудшает качество жизни астматика. Если таблетку можно выпить незаметно, то чтобы правильно сделать ингаляцию, нужно время и навык, и скрыть такую процедуру крайне тяжело. В результате больные стараются ограничивать контакт с родственниками, знакомыми, отменяют деловые встречи и поездки, особенно в периоды обострения заболевания.

Всё перечисленное выше еще и еще раз подтверждает социальный статус настоящей патологии, которая требует к себе особого внимания. Последнее заключается не только в своевременном обнаружении болезни, правильно поставленном диагнозе и профилактике, но и в грамотном лечении. От того, насколько точно подобрана схема лечения и как за ней следует пациент, зависит исход бронхиальной астмы: доставит ли она лишь временный дискомфорт или приобретет социальный значение у данного больного.

Чтобы добиться первого и избежать второго, астму нужно лечить только согласно назначениям специалиста, лечащего доктора. Крайне не рекомендуется заниматься самолечением, брать рецепты у родственников, знакомых, бабушек. Безусловно, народные средства как были, так и останутся верными помощниками в терапии астмы, однако их можно применять только после получения консультации у врача.

Лечение бронхиальной астмы - сложный, кропотливый процесс не только для пациента, но и для доктора. Чтобы правильно лечить болезнь, нужно тщательно изучить все ее причины, факторы развития, предрасполагающие факторы, здоровье пациента вообще и его состояние на данный момент. Решающим фактором при выборе той или иной схемы лечения, является степень бронхиальной астмы. В зависимости от нее и назначаются все противоастматические препараты.

На сегодняшний день в терапии бронхиальной астмы используется большое количество различных групп лекарств.

1. Препараты, непосредственно расширяющие просвет бронхов (бронходилататоры):
   • бетта2-адреномиметики (короткого действия - сальбутамол, фенотерол, тербуталин; длительного действия - формотерол, салметерол). Чаще применяются для купирования приступа астмы, ее обострения;
   • м-холиноблокаторы (ипратропия бромид);
   • комбинированные (беродуал, дуовент, комбивент);
   • препараты теофиллина (теофиллин, аминофиллин, теопек, теотард).
2. Противовоспалительные препараты:
   • глюкокортикостероиды. Применяются ингаляционно (беклометазон, флутиказон, будесонид) и внутрь или внутривенно (преднизолон, метилпреднизолон, бетаметазон, дексаметазон, триамцинолон);
   • стабилизаторы мембран тучных клеток (недокромил, кромоглициевая кислота).
3. Комбинированные препараты (дитэк – фенотерол + кромоглициевая кислота, интал-плюс – сальбутамол + кромоглициевая кислота);
4. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст и их аналоги). Это относительно новая группа препаратов для лечения бронхиальной астмы, которые принимаются внутрь.

Конечно, медикаментозное лечение целесообразно дополнять и народными средствами, но опять же, только под контролем врача и только после получения его рекомендаций. Обратим на это особое внимание из-за того, что многие растения сами по себе могут быть сильными аллергенами и после употребления спровоцировать приступ астмы, еще больше усугубив ситуацию.

Кроме народных средств, широко распространены такие немедикаментозные средства лечения бронхиальной астмы, как ингаляции, дыхательные упражнения, аэроионотерапия, лечебная физкультура, психотерапия, общий и точечный массаж, фитотерапия, иглоукалывание, цигун-терапия, рефлексотерапия, диетотерапия и другие. Они значительно улучшают эффект от принимаемых препаратов, ускоряют выздоровление, предупреждают прогрессирование болезни и появление внезапных приступов удушья.

Климатотерапия - прекрасный способ укрепить весь организм, настроить иммунитет, помочь ему бороться с астмой. Идеальным считается морской воздух либо проживание в горах.

Особое значение имеет профилактическое лечение, которое считается наиболее актуальным после выздоровления или купирования неотложного состояния. Его цель - предупредить возникновение обострения болезни в будущем. Если же этого избежать не удалось, то облегчить течение заболевания, сгладить приступы, способствовать более быстрому выздоровлению.

Вообще, лечение астмы, как и любого другого проявление аллергии - очень индивидуальный процесс. Поэтому перечисленные выше общепринятые принципы терапии - это лишь основа лечения и залог хорошего эффекта от него. А индивидуальный подход, который для эффективного лечения этой болезни абсолютно необходим, может быть найден лишь при личном визите пациента к доктору на прием.

К сожалению, излечить астму в корне, избавиться от нее навсегда практически невозможно. Однако адекватная терапия в сочетании с неукоснительным выполнением правил профилактики позволит человеку надолго забыть о данной болезни, а на сколько долго - зависит от самого человека.

Даже если посчастливилось излечить бронхиальную астму, и приступы удушья не беспокоят уже длительное время, настороженность должна быть всегда. Подобно артериальной гипертензии, астма часто возвращается при первом удобном случае, как бы тщательно ни была вылечена до этого. Даже самый незначительный провоцирующий фактор, который ранее был безопасен, может нанести неожиданный удар по здоровью астматика, вызвав новый приступ удушья. Именно поэтому средства неотложной помощи при бронхиальной астме должны быть всегда рядом у тех людей, которые страдают этим недугом.

Бронхиальной астмой называется хроническое заболевание. У астматика имеет место постоянный воспалительный процесс в стенке дыхательного тракта. Мышечные клетки в стенках бронхов спазмируются, просвет для прохождения воздушного потока суживается. Бронхиальное дерево вырабатывает очень много густой, стеклообразной мокроты, которая забивает дыхательные пути и служит препятствием для дыхания. Все эти стороны болезни обуславливают важность кардинального подхода к терапии при бронхиальной астме.

Существует ряд стандартных и альтернативных медицинских подходов к лечению заболевания. Подход определяется обычно формой заболевания: аллергической или неаллергической астмой, а также ее стадией. На более тяжелых стадиях болезни, например, скорее всего не будет смысла в фитотерапии, однако особенный смысл приобретет грамотное базисное медикаментозное лечение.

Основная задача терапии бронхиальной астмы состоит в том, чтобы как можно более быстро и долговременно уменьшить или вовсе устранить проявления болезни, сделав жизнь пациента комфортной и активной, насколько это возможно на той стадии заболевания, на которой было начато лечение.

За последние несколько лет была разработана ступенчатая концепция бронхиальной астмы. В зависимости от степени тяжести болезни: частоты и длительности приступов, повторяемости их в ночное время, наличия симптомов заболевания вне приступа, было выделено пять ступеней астмы. Ступенчатость структуры болезни проиллюстрирована в диаграмме ниже.

Медикаментозная терапия бронхиальной астмы базируется на ступенчатости процесса. Лечение следующее:

Также используются моноклональные антитела к иммуноглобулину Е, которого становится очень много в крови больного при аллергической астме.

Фитолечение при бронхиальной астме

Фитотерапия при бронхиальной астме представляет собой использование полезных свойств различных растений для уменьшения воспаления в бронхах, расширения их просвета и облегчения отделения мокроты, заполняющей дыхательный тракт.

Наиболее часто используются такие растения, как подорожник, чабрец, анис, алтей, фиалка, багульник, иссоп, мать-и-мачеха, а также чабрец.

Фитотерапия подойдет астматику скорее на первых трех ступенях болезни. Позже в ней мало смысла, ибо состояние пациента к тому моменту становится слишком тяжелым.

Рассмотрим несколько фитотерапевтических рецептов:

Электрофоретическое воздействие

Чтобы уменьшить активность болезни, может быть применен электрофорез. Электрофорез – это один из методов физиолечения, при котором на организм больного действуют постоянные электрические импульсы. Кроме того, при помощи электрофореза можно ввести в организм больного некоторых лекарственных препаратов через его слизистые оболочки и кожные покровы. Вместе с непосредственным влиянием лекарственных средств на организм больного, электрофорез также оказывает благотворное нервно-рефлекторное влияние на пациента.

Классическая процедура проходит следующим образом. На электроды наносится лекарственное средство, после чего, при помощи электрического поля, обеспечивается его проникновение в организм больного. При бронхиальной астме электрофорез используется обычно для введения таких веществ, как эуфиллин, адреналин или эфедрин. При этом сила тока достигает 8-12 мА, а длительность процедуры – до 20 минут каждый день в течение курса. Курс включает в себя, как правило, 10-12 процедур. Также при астме может быть проведен электрофорез кальция с силой тока 0,5-2 мА, длительностью процедуры по 6-15 минут. Курс – 10 процедур.

Прибор для осуществления процедуры электрофореза.

Преимуществами электрофоретического воздействия на организм больного следует считать следующие пункты:

1. Эффективность лекарственных средств, несмотря на их малые дозы.
2. Удлинение действия препаратов за счет их кумулирования в организме.
3. Вводимые вещества наиболее активны, так как вводятся больному в виде ионов.
4. Наименьшая степень разрушения действующих веществ.
5. Дополнительное благотворное влияние электрических токов на общую иммунную устойчивость организма пациента.

При тяжелых формах бронхиальной астмы электрофорез строго противопоказан.

Другие физиотерапевтические методы

Физиотерапия при астме достаточно широко применима. Помимо электрофореза, существует достаточно большое количество методик, показанных астматику. Целями применяемых методов являются расширение бронхов, нормализация степени возбуждения парасимпатических фрагментов нервной системы, уменьшение восприимчивости организма больного к веществам-аллергенам, а также облегчение отделения мокроты.

Для пациента, находящегося в состоянии приступа бронхиальной астмы, полезными могут быть следующие физиотерапевтические методы:

Пять минут проводят процедуру в изначальном положении индукторов. После чего меняют их местами. Интервал между магнитными импульсами должен составлять около минуты.

При этом важно исключить всяческие воздействия вибрационного характера: поколачивания, похлопывания или рубящие движения.

Для пациента, находящегося в периоде между приступами, полезны будут следующие физиотерапевтические процедуры:

Обучение пациентов

Хорошо, если перед тем, как проводить специфическую терапию при бронхиальной астме, больному была прочитана небольшая лекция о том методе, который будет к нему применяться. Такая лекция поможет пациенту понять суть производимых процедур, успокоить его и настроить на позитивное принятие лечения, что также важно для результата.

Лекция может быть распечатана на небольшом буклете, после чего выдана различным пациентам. В некоторых медицинских учреждениях лекция о болезни, лекция о процедурах или лекция о грамотном отношении пациента к собственному недугу распечатываются в виде красочного плаката, чтобы каждый мог заметить его и почерпнуть необходимую информацию.

Заключение

Подход к терапии бронхиальной астмы очень важен, потому что он определяет основные этапы лечебного воздействия на организм пациента. Ныне существуют разные методики воздействия.

Медикаментозная терапия носит ступенчатый характер: спектр назначаемых препаратов определяется стадией болезни, частотой и тяжестью проявления ее симптомов.

Кроме того, есть и немедикаментозные методы воздействия на организм больного. Из народных средств подойдет фитотерапия, основанная на использовании лекарственных свойств растений.

Физиотерапия предлагает огромное количество методов, основанных на физических свойствах веществ и иных материй, как то магнитное или электрическое поле при электрофорезе.

Способствовать благотворному влиянию методов лечения на организм больного может лекция о механизмах работы и пользе этих методов, прочитанная пациенту накануне начального этапа терапии. Эмоциональный статус больного имеет важное значение. Скептично настроенный пациент не даст врачу возможности применить в полной мере ни один метод, будет непослушен и несобран, когда от него потребуется посильное участие в терапевтических мероприятиях.

Принципы лечения бронхиальной астмы.

Препараты, облегчающие состояние больного во время приступа.

Техника ингаляций.

Средства доставки ингаляционных препаратов.

Наиболее типичные ошибки.

Спейсер, назначение, техника применения.

Техника ингаляции из дозирующего ингаляционного устройства.

Небулайзер, принципы использования.

Из книги Геппе Н.А. (издательство "Миклош")

В течении астмы выделяют: период обострения и период ремиссии. Обострение может протекать в виде однократного острого приступа либо продолжаться несколько дней или недель. В этот период ребенка беспокоят приступы затрудненного дыхания, кашель, одышка. Приступы бронхиальной астмы провоцируют аллергены, физическая нагрузка, психические факторы, перемена погоды, резкие запахи. В этот период показатели пиковой скорости выдоха, определяемые с помощью пикфлоуметра, могут находится в желтой или красной зоне. В периоде ремиссии наступает улучшение состояния и самочувствия, проявления бронхиальной астмы прекращаются. Ребенок может вести обычную для его возраста жизнь, участвовать в играх со сверстниками, кататься на велосипеде, посещать школу. В зависимости от периода бронхиальной астмы изменяется лечебная тактика.

Цели лечения бронхиальной астмы

1. Достижение исчезновения симптомов бронхиальной обструкции (или сведение их до минимума).

2. Отсутствие необходимости в бронхолитической терапии или минимальная потребность в ней.

3. Соответствующая возрасту физическая активность и качество жизни.

4. Нормализация показателей функции внешнего дыхания.

5. Предотвращение развития необратимой обструкции дыхательных путей.

6. Контроль за побочными эффектами терапии и профилактические мероприятия для их предотвращения.

7. Предотвращение смертности от астмы.

Основные положения терапии.

Рациональное использование лекарств (предпочтителен ингаляционный способ введения).

Ступенчатый, в зависимости от тяжести астмы, подход к лечению.

Контроль за лечением с использованием спирографа и пикфлоуметрии.

Противовоспалительное профилактическое лечение проводится длительно, отменяется при стойкой ремиссии состояния.

Для решения этих задач лечения бронхиальной астмы используются различные лекарственные препараты, различающиеся по механизму действия, и, соответственно, тактики применения.

В момент острого приступа бронхиальной астмы терапия направлена на ликвидацию основных компонентов удушья (спазм бронхов; повышенное выделение слизи в просвет бронхов, отек стенки бронха). Эта терапия называется симптоматической, т.к. она помогает уменьшить или ликвидировать симптомы болезни, облегчает самочувствие пациента. Эта терапия не действует на аллергическое воспаление и повышенную чувствительность дыхательных путей - основные механизмы развития бронхиальной астмы.

После снятия приступа цель терапии - предупредить повторение приступов, что может быть достигнуто сочетанием медикаментозных и немедикаментозных методов терапии. Медикаментозная терапия, позволяющая предупредить обострение бронхиальной астмы путем уменьшения или ликвидации аллергического воспаления дыхательных путей, называется базисной. Именно базисная терапия, в сочетании с комплексом гипоаллергенных мер (элиминации аллергенов), определяет успех в лечении астмы, помогает взять под контроль течение бронхиальной астмы.

Таким образом лечение бронхиальной астмы представляет программу, которая реализуется комплексом мер:

1. Обучение больных, в результате которого они должны стать соратниками врачей в деле лечения бронхиальной астмы.

2. Оценка и постоянный контроль тяжести заболевания с помощью объективных показателей, отражающих функцию легких (спирометрия, пикфлоуметрия).

3. Удаление (элиминация) провоцирующих факторов.

4. Медикаментозная терапия. Разработка плана медикаментозной терапии для постоянного лечения (базисная терапия). Разработка плана мероприятий в период обострения (симптоматическое лечение).

5. Специфическая иммунотерапия.

Адреномиметики короткого действия выпускаются и в виде порошковых ингаляторов (вентолин, бриканил). Не зависимо от модели устройства общая особенность таких ингаляторов в том, что они не содержат газа, а лекарственное вещество находится в форме порошка. Особенность порошковых ингаляторов состоит в том, что для проведения правильной ингаляции нужно сделать довольно глубокий медленный вдох, от этого зависит количество лекарства, поступающего в нижние отделы дыхательных путей, и, следовательно, клинический эффект. Поэтому, такой тип ингаляторов можно использовать только в лечении детей старше 6 лет.

Адреномиметики (бета2-агонисты) длительного действия

.

Сальметерол (серевент) и формотерол (форадил, оксис) эти препараты применяются также для купирования бронхиальной обструкции. Особенностью их является продолжительность действия до 12 часов. Начало бронхорасширяющего эффекта отмечается через 5-10 минут после ингаляции. При обострении бронхиальной астмы достаточно использовать эти препараты 1-2 раза в сутки, чтобы избежать появления симптомов бронхиальной астмы. Чрезвычайно эффективно применять препарата из этой группы для предупреждения ночных симптомов бронхиальной астмы. Для профилактики бронхоспазма, провоцируемого физической нагрузкой, целесообразно использовать один из этих препаратов перед началом физических упражнений. Эта группа лекарственных средств может также использоваться длительно в случае тяжелого течения заболевания одновременно с гормональной противоастматической терапией.

Серевент выпускается в форме дозированного аэрозольного ингалятора и виде порошкового ингалятора (мультидиска)

. Форадил и оксис только в форме порошковых ингаляторов (турбохалера).

Теофиллин.

Лекарственный препарат на основе теофиллина - эуфиллин, воздействует на гладкие мышцы бронхов, тем самым снимается бронхоспазм. Наиболее часто эуфиллин применяется в виде таблеток. При передозировке может наблюдаться тошнота, рвота, учащение ритма сердца, аритмия, снижение артериального давления, судороги, поэтому необходимо соблюдать дозировку и наблюдать за ребенком. Есть также препараты теофиллина длительного действия, т.е. бронхоспазмолитический эффект длится 8-12 часов. К этим препаратам относятся теопек, теотард, ретафил и другие. Особенно полезны эти лекарства при наличии ночных приступов. Прием дозы теофиллина перед сном, позволяет предотвратить ночные приступы.

Холинолитики.

Эти вещества также снимают бронхоспазм . К группе холинолитиков относится препарат ипратропиум бромид (атровент), который выпускается в дозирующем аэрозоле. В детском возрасте чаще используется комбинированный препарат Беродуал, содержащий два лекарства из разных групп (адреномиметик и холинолитик). Вместе они дополняют друг друга, усиливают бронхоспазмолитический эффект, без увеличения дозы препаратов, таким образом снижается риск побочных эффектов. Эти препараты выпускаются как в виде дозирующих аэрозольных ингаляторов, так и в растворах для небулайзерной терапии.

Следует помнить, что все бронхорасширяющие лекарственные препараты (бронхоспазмолитики) - это средства “скорой помощи”. Они для бронхиальной астмы, как анальгин при головной боли: головная боль проходит, но причина, ее вызвавшая, не устраняется. Поэтому лечение бронхиальной астмы состоит, в основном, в мероприятиях, направленных на уменьшение воздействия аллергенов на организм пациента, а также назначении лекарственных препаратов, предотвращающих аллергическое вос

паление.

Антигистаминные препараты применяются у детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, при сочетании с кожными аллергическими проявлениями аллергии, в периоды сезонных обострений, связанных с цветением растений. Эта группа лекарств будет более подробно рассмотрена в уроке, посвященном лечении аллергического ринита (темы 9,10).

Рассказывая о противоастматических препаратах, фиксируйте внимание родителей на строгом следовании инструкциям, прилагаемым к лекарству, с контролем возрастных ограничений.

Техника ингаляций

Для того, чтобы лекарство максимально попало в дыхательные пути и оказало лечебное воздействие необходимо обучиться технике использования ингаляций.

Правила пользования дозирующим аэрозольным ингалятором

1. перевернуть баллончик с препаратом, как следует встряхнуть в течение 20 секунд

2. снять защитный колпачок

3. сделать выдох

4. слегка запрокинуть голову назад для того, чтобы выпрямить дыхательные пути

5. плотно обхватить мундштук баллончика губами, не закрывая отверстие языком, дно баллончика при этом смотрит вверх

6. делая по возможности глубокий вдох, одновременно нажать на дно баллончика ингалятора (почувствовать как препарат прошел в легкие)

7. задержать дыхание на 8-10 секунд

8. сделать спокойный медленный выдох через нос.

Наиболее типичные ошибки использования дозирующего аэрозольного ингалятора:

1. неплотно обхватывается мундштук ингалятора губами, при этом часть лекарства теряется;

2. отсутствует синхронность нажатия на баллон и вдоха;

3. недостаточно глубокий вдох;

4. вдох резкий, а не медленный и плавный;

5. нет задержки дыхания после ингаляции.

У многих детей и взрослых бывают трудности с выполнением всех рекомендации по использованию ингалятора. В результате разных ошибок лекарство не попадает в дыхательные пути, и ожидаемого улучшения дыхания не наступает. Это может усилить беспокойство и страх ребенка и родителей. Поэтому очень важно освоить технику ингаляции, быть уверенным, что все делается правильно. Для удобства применения лекарств разработаны различные средства их доставки в дыхательные пути.

Техника ингаляции из дозирующего ингалятора со спейсе

ром

1. Перевернуть баллончик с препаратом, как следует встряхнуть в течение 20 секунд.

2. Снять защитный колпачок.

3. Присоединить ингалятор к спейсеру.

4. Сделать выдох.

5. Плотно обхватить мундштук спейсера губами, если спейсер с маской - плотно прижать маску к лицу ребенка.

6. Нажать на дно баллончика, т.е. сделать впрыск лекарства в спейсер

7. Ребенок делает несколько вдохов из спейсера.

При проведении ингаляции лекарства с помощью спейсера, нет необходимости синхронизировать вдох с нажатием на баллончик, тем не менее основные этапы ингаляции сходны и впрыск делается тогда, когда ребенок уже готов дышать из спейсера. Материалы по технике ингаляции из небулайзера и уходу за прибором могут быть взяты из раздела небулайзерная терапия.

Инструкция по применению ингалятора Легкое дыхание)

(саламол, кромолин, беклазон)

1. Встряхните ингалятор несколько раз.

2. Держа ингалятор в вертикальном положении, откройте крышку

3. Делайте глубокий выдох. Плотно обхватите мундштук губами (не загораживайте вентиляционные отверстия).

4. Сделайте медленный максимальный вдох через мундштук, раздастся “щелчок”, продолжайте глубокое дыхание.

5. Задержите дыхание на 10 секунд и медленно выдохните.

6. Держа ингалятор вертикально, закройте крышку. Если нужна повторная ингаляция подождите 1 минуту и повторите все манипуляции.

Материалы для детей

Теперь, когда мы уже многое знаем о бронхиальной астме, можно поговорить о лекарствах для ее лечения. Чтобы чувствовать себя уверенным при приеме противоастматических препаратов следует знать определенные данные о том, как они действуют и как их следует принимать.

Давайте подумаем, почему некоторые лекарства действуют быстро, другие чуть дольше, а некоторые спустя какое-то довольно продолжительное время? Время, необходимое для того, чтобы лекарство подействовало, зависит от состава препарата и того как его принимать.

Для того, чтобы препарат оказал нужный эффект, он должен попасть в бронхи. Когда проглатывается таблетка, то после растворения в желудке, она попадает в кровоток. Кровь доставляет лекарство в бронхи. Весь это процесс занимает примерно 20-30 минут.

Если делается укол, то лекарство сразу попадает в кровь и нескольких минут ему достаточно, чтобы добраться до бронхов.

Если лекарство вдыхается, т.е. ингалируется, то оно сразу оказывается в легких, очень быстро всасывается и начинает действовать, на это уходит лишь 1-2 минуты.

Различные лекарства действуют по-разному. Для того, чтобы разобраться, какое лекарство когда нужно принимать, важно знать, как они действуют. Для этого разделим их на несколько основных групп:

Бронхорасширяющие препараты (бронхоспазмолитки)

Во время бронхоспазма мышцы вокруг бронхов сокращаются, в связи с чем возникает приступ затрудненного дыхания. Бронхорасширители - это лекарства, расширяющие просвет дыхательных путей, за счет расслабления мышцы бронхов. Когда мышцы расслаблены, бронхи вновь открыты, и воздух уже без препятствий может проходить через них к воздушным мешочкам (альвеолам).

Некоторые бронхорасширители выпускаются в ингаляторах в газообразной или порошковой форме, другие - в таблетках, капсулах, сиропе. Некоторые вводятся внутримышечно или внутривенно. Иногда врач назначает бронхорасширители 3-4 раза в день в течение нескольких дней или ночей, иногда - только перед физической нагрузкой или во время контакта с каким-либо аллергеном.

Важно помнить, что лекарство против астмы выписано врачом специально для тебя. Существует несколько важных правил по приему лекарств, которые следует запомнить:

ПРАВИЛО 1. Никогда не принимай лекарства, принадлежащие кому-либо другому! Если кто-то из членов твоей семьи или друзей тоже болен бронхиальной астмой, то у них могут быть препараты, выписанные врачом для них. Но ты должен всегда иметь под рукой только собственные препараты и пользоваться только ими. Не следует также и им принимать твои лекарства. Из нашего разговора о лекарствах ты уже знаешь, что существуют различные варианты лечения астмы и особенности заболевания у каждого. Врач подберет лекарство, наилучшим образом подходящее тебе и только врач может решить какой препарат и в какой дозе следует принимать.

ПРАВИЛО 2. Всегда имей под рукой некоторый запас лекарств. Будь уверен, что у тебя всегда достаточно лекарства, даже если ты принимаешь его только в момент появления затрудненного дыхания. Напоминай об этом маме или вовремя обращайся к врачу за рецептом. Не дожидайся начала приступа, для того чтобы проверить наличие препарата. При выполнении этих требований, у тебя никогда не возникнут проблемы в случае развития приступа. Чтобы проверить достаточно ли лекарства в ингаляторе, можно опустить баллончик в чашку с водой. Если лекарства достаточно баллончик опустится на дно или будет плавать вертикально. Если лекарство кончается, баллончик займет косое или горизонтальное положение.

ПРАВИЛО 3. Принимай лекарство строго в установленное время! Придерживайся схемы, которую рекомендовал врач. Никогда не принимай больше или меньше назначенной врачом дозы. Ни в коем случае не пропускай приема лекарств только из-за того, что у тебя в этот момент нет приступа, и ты, как тебе кажется, чувствуешь себя вполне нормально. Прием лекарства по схеме предупредит развитие приступа.

ПРАВИЛО 4. Если после приема каких-то препаратов, назначенных врачом, ты почувствовал себя плохо, у тебя появились неприятные ощущения, которых не было раньше, нужно прекратить прием лекарств, немедленно сказать об этом родителям и посоветоваться с врачом.

Давайте обсудим проблемы, которые могут возникнуть в связи с приемом лекарств и постараемся найти подходящие решения.

Проблемы, которые могут возникнуть Возможные решения

Лекарство имеет неприятный вкус Запивать лекарство соком

Таблетки слишком большие и их трудно проглотить. Можно раздавите таблетку между двумя ложками или разрезать таблетку пополам. Открыть капсулу и растворить ее содержимое в воде, соке.

Лекарство делает меня нервным или сонливым Поговорить с врачом о возможности замены препарата или изменения его дозы

Я забываю принимать лекарство Попросить родителей, брата, сестру или друга напоминать. Спросить у врача, нельзя ли принимать препарат только два раза в день. Прикрепить схему приема лекарств на видном месте.

Прием лекарств выделяет меня среди других детей

Поговорить с друзьями. Объяснить им, что такое бронхиальная астма и какие лекарства нужны для лечения. Спросите у врача, нельзя ли принимать лекарства утром перед школой и вечером перед сном.

ОБЩЕНИЕ С ВРАЧОМ

Врач делает определенные заключения о здоровье, основываясь на том, что ему рассказывают. Перед визитом к врачу подготовьтесь к обмену с ним информацией. Многие ребята считают, что такое общение помогает и вносят ряд предложений:

1. Запишите вопросы, которые хотите задать врачу, и задавайте их ему до тех пор, пока не получите удовлетворяющего ответа.

2. Расскажите врачу о течении своего заболевания. В частности сообщите:

как чувствовали себя после последнего посещения врача, были ли приступы одышки, кашля, эпизоды свистящего дыхания;

не появляются ли у хрипы или кашель во время физической нагрузки; какие еще ситуации вызывают приступы затрудненного дыхания;

какие лекарства принимаете, какова их доза и частота приема; есть ли проблемы с приемом лекарств, например, побочные эффекты или сложности со схемой приема.

3. Обсудите с врачом, какие физические нагрузки можно выполнять, какие можно посещать кружки или дополнительные занятия.

Очень важно вести дневник с регистрацией не только пикфлоуметрии, симптомов, частоты дыхания, пульса, но и с описанием лечения (схема дневника в теме 3 ). С его помощью можно контролировать эффективность лечения. Данные дневника нужно обсуждать вместе с врачом. При длительном хорошем самочувствии проверять и регистрировать основные показатели своего состояния можно 1-2 раза в неделю. Врач обязательно должен дать план действий в случае развития обострения или приступа бронхиальной астмы.

Отрывок из книги Геппе Н.А.

Издательство Миклош

Преобрести книгу можно в издательстве - г. Москва, ул. Новопоселковая, д. 6, стр. 7, офис 702, тел. с 10.00 до 18.00.

Лечение бронхиальной астмы зависит прежде всего от фазы заболевания, а так же от формы, клинических особенностей и осложнений болезни. Оно должно быть индивидуализированным и основываться в первую очередь на представлении об аллергической природе болезни. Если ранее особое внимание в лечении бронхиальной астмы традиционно обращали на быстрое купирование приступов (обострений) заболевания. В настоящее время акценты делаются в первую очередь на профилактику рецидивов заболевания, почти полное нивелирование беспокоящих человека симптомов (кашель, одышка ночью, ранним утром или после физических нагрузок) при поддержании нормального уровня функции лёгких, а так же на достижение нормального уровня физической активности больного

Наиболее эффективен для этих целей постоянный долговременный приём препаратов, обладающих так называемым противовоспалительным действием (глюкокортикостероидные препараты, кромоглициевая кислота, недокромил, кетотифен, а так же селективные антагонисты лейкотриеновых D4 -рецепторов), в2 -адреномиметиков, ингибиторов фосфодиэстеразы, блокаторов М-холинорецепторов.

Главные цели лечения:

• 1. Предупреждение возникновения проявлений преходящей бронхиальной обструкции - приступов удушья, одышки при физической нагрузке, кашля, ночного диспноэ.
• 2. Эффективное купирование возникающих эпизодов преходящей бронхиальной обструкции. Профилактика повторных обострений и сведение до минимума необходимости в неотложной медицинской помощи и госпитализации.
• 3. Поддержание функции лёгких нормальной или близкой к нормальной.
• 4. Поддержание нормального уровня деятельности, включая зарядку и другую физическую активность.
• 5. Обеспечение больного оптимальной фармакотерапией желательно без неблагоприятных побочных эффектов или с минимальными.
• 6. Удовлетворение ожидания больных и их родственников относительно успешного лечения астмы.

Для достижения этих целей изложим основные задачи лечения.

Исключение воздействия на организм больного «виновного» аллергена (эффект элиминации).

• - при пыльцевой аллергии пациенту предлагается переезд в иную местность на период цветения растения-аллергена;
• - при профессиональной аллергии врач рекомендует больному поменять профессию или хотя бы условия труда;
• - при пищевой аллергии требуется строгое соблюдение элиминационной диеты.

Проведение специфической десенсибилизации, для чего больному вводят, как правило парентерально, постепенно возрастающие дозы «виновного» аллергена, что позволяет ослабить реакцию организма на него путём индукции образования блокирующих антител, относящихся к классу иммуноглобулинов G.

Предупреждение воздействия на гиперреактивные воздухопроводящие пути неиммунологических раздражителей триггеров: холодного воздуха, резких запахов, табачного дыма и др.

Санация ринита, синусита, грибковых заболеваний кожи и ногтей, а так же других очагов инфекции.

Предостережение пациента от приёма аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств в случае гиперчувствительности и проведение курса десенситивизации к ним;

Купирование развившегося аллергического воспаления в воздухопроводящих путях путём применения глюкокортикостероидных препаратов, предпочтительнее - их ингаляционных форм:

• - Бекотид, Бенакорт, Ингакорт, Фликсотид - в ингаляторах;
• - Бетаметазон (Целестон), Метилпреднизолон (Метипред), Преднизолон, Триамцинолон (полькортолон, Кеналог, Триамциналон) - для приёма внутрь;
• - Бетаметазон (Целестон), Гидрокортизон, Метилпреднизолон (Метипред), Преднизолон - в инъекциях.

Развитие аллергического воспаления слизистой трахеобронхиального дерева снимают и купируют так же стабилизаторы мембран тучных клеток и селективные антагонисты лейкотриеновых D4- рецепторов. К последним относятся Монтелукаст (Сингуляр в таб. По 10 мг) и Зафирлукаст (Аколат в таб. По 20 и 40 мг).

Селективные антагонисты лейкотриеновых D4-рецепторов - это новый класс препаратов, используемых в лечении бронхиальной астмы. Механизм их действия уникален. Эти препараты наряду с подавлением сократительной активности гладкой мускулатуры бронхов предотвращают и иные эффекты лейкотриенов, в том числе повышение проницаемости сосудистой стенки и миграцию эозинофилов. Хорошие результаты их применение даёт при аспириновой астме.

Предупреждение выхода (секреции) из тучных клеток биологически активных веществ при фиксации комплекса аллерген - антитело. Стабилизирующим влиянием на стенку тучной клетки обладают:

• - стабилизаторы мембран тучных клеток: кромоглициевая кислота (Интал, Кромосол для ингаляций), недокромил (Тайлед для ингаляций), кетотифен (задитен для приёма внутрь), комбинированные препараты (Интал плюс и Дитек для ингаляций);
• - адреномиметики: беротек для инг., ипрадол для приёма внутрь и ингаляций, сальбутамол в таблетках и ингаляторах, бриканил для инъекций, приёма внутрь и ингаляций, кленбутерол для приёма внутрь, сальметерол для ингаляций;
• - ингибиторы фосфодиэстеразы (метилксантины): аминофиллин (эуфиллин для приёма внутрь и инъекций), теофиллин (теотард, ретафил, теопэк, эуфилонг для приёма внутрь пролонгированного действия);
• - блокаторы М-холинорецептров: ипратропиум бромид (Атровент), комбинированные с фенотеролом (Беродуал)

При назначении лечения пациентам с различными заболеваниями внутренних органов (наличие в анамнезе гипертонической болезни, язвенной болезни) необходимо учитывать совместимость препаратов. В терапии ИБС и гипертонической болезни у страдающих бронхиальной астмой широко используют антагонисты кальция. Этой категории больных недопустимо назначать в-адреноблокаторы, и лишь по особым жизненным показаниям возможно осторожное применение селективных в-адреноблокаторов, например метопролола. Когда бронхиальная астма сочетается с язвенной болезнью, при необходимости использовать глюкокортикостероиды предпочтение следует отдавать ингаляционным или вводимым парентерально пролонгированным их формам. Если всё же приходится их назначать перорально, желательно обладающие наименьшим ульцерогенным эффектом (метилпреднизолон), причём обязательно одновременно с антацидами, а в ряде случаев с блокаторами гистаминовых Н2 -рецепторов. Кроме того, не только пожилым, но и молодым пациентам показано назначение препаратов кальция, так как они абсолютно необходимы больным, длительно принимающим глюкокортикостероидные препараты.

Современный подход к лечению обострений заболевания и длительной терапии

Одно из основных условий поддержания хорошего самочувствия больного - эффективное купирование обострений заболеваний, причём на ранних стадиях, чтобы не допустить развития тяжёлого состояния. Наиболее часты причины обострений - присоединившаяся респираторная вирусная инфекция или иная интеркурентная инфекция, необоснованное изменение (уменьшение) поддерживающей базисной терапии, контакт с чрезмерным количеством аллергена, к которому сенсибилизирован организм больного: лекарство, пыльца растений, пища, домашняя пыль и другие.

Необходима осведомлённость больного о ранних признаках обострения заболевания для самостоятельного начала терапии. Пациент обязан иметь полное представление о том, как предупредить обострение заболевания, избегать воздействия аллергенов, к которым он сенсибилизирован. Он должен запомнить так же пищевые продукты - либераторы выхода гистамина (копчёная рыба, клубника, некоторые виды сыров) и основные препараты, применяемые при лечении бронхиальной астмы, уметь пользоваться их ингаляционными формами (ингаляторами, спейсером, небулайзером).

Обострение бронхиальной астмы - это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов, чувства нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. В таких случаях больному проводят бронхолитическую терапию:

• - внутривенное введение аминофиллина из расчёта 6 мг/кг массы тела в течение 20 минут. В последующем повторно вводят в/в капельно каждые 4 - 6 часов в дозе 3 мг/кг;
• - одновременно применяют в2 -адреномиметики (сальбутамол, фенотерол), предпочтительнее с помощью небулайзера в дозе 2,5 - 5 мг до 4 раз в день;
• - назначение глюкокортикостероидов в виде короткого ударного курса - перорально 30 - 40 мг однократно на протяжении 3 - 10 дней или парентерально по 60 - -90 мг до 3 раз в сутки. Терапию глюкокортикостероидами продолжают до нормализации пиклоуметрии, а затем назначают ингаляционные их формы в стандартных дозах.

Если больной откашливает гнойную желтоватую, зеленоватую мокроту, либо у него развился гнойный синусит, необходима антибактериальная терапия. Предпочтение, особенно при сопутствующем хроническом бронхите, отдаётся ампициллину или амоксициллину, в случае аллергии используют макролиды (Макропен и др.).

Астматическое состояние, крайне тяжёлый вариант обострения бронхиальной астмы требует неотложного лечения в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации:

• - в/в введение аминофиллина (желательно с помощью инфузоматора). Важно изначально создать эффективную концентрацию препарата в крови. Для этого его вводят в течение первых 20 минут из расчёта 6 мг/кг массы тела, с последующим повторным введением в/в капельно каждые 4 - 6 часов в дозе 3 мг/кг до купирования астматического состояния;
• - в/в введение преднизолона (или другого препарата в эквивалентных дозах) по 60 - 90 мг каждые 3 часа с одновременным назначением преднизолона перорально в суточной дозе 40 - 60 мг за 1 - 2 приёма;
• - активная инфузионная терапия физиологическим раствором в суточной дозе до 2,5 - 3 л в сочетании с муколитическими препаратами (ацетилцистеином, амброксолом, бромгексином);
• - капельное введение адреномиметика гексопреналина - 0,5 мг (2 мл) на 200 - 250 мл физиологического раствора;
• - перкуссионный массаж грудной клетки;
• - кислородотерапия с помощью носового катетера.

При развитии синдрома «немого лёгкого», а тем более гиперкапнической комы больной нуждается в срочной искусственной вентиляции лёгких с прведением лаважа бронхиального дерева при помощи инжекционного бронхоскопа.

После того, как астматическое состояние удалось купировать, дозу клюкокортикостероидов уменьшают в первую очередь за счёт вводимых парентерально и переводят больного на пероральный приём пролонгированных метилксантинов. Основными критериями эффективности проводимой терапии служат отхождение мокроты и улучшение вентиляции лёгких.

В рекомендациях ВОЗ и национального института здоровья (США) «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» приводятся данные об унифицированном подходе к диагностике и лечению бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести заболевания и ответа на проводимое лечение. Исходя из этого в настоящее время используется ступенчатый подход к лечению больных бронхиальной астмой.

Ступень 1 Лёгкое интермиттирующее (эпизодическое) течение характеризуется короткими обострениями (от нескольких часов до нескольких дней), симптомы астмы наблюдаются не чаще 2 раз в неделю, а ночные проявления болезни - не чаще 2 раз в месяц.

Лечение и уход:

• - обучение основным сведениям об астме, технике пользования ингалятором.
• - обсуждение роли препаратов, мер по контролю за факторами окружающей среды во избежание контактов с известными аллергенами и раздражителями.
• - разработка плана самостоятельного наблюдения и плана действий при обострении;
• - длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана;
• - для купирования симптомов применяется ингаляционный в2 -адреномиметик средней продолжительности действия по потребности. При возрастающей потребности в его применении чаще 2-х раз в неделю указывает на необходимость начать долговременную терапию.

Ступень 2 Лёгкое персистирующее течение характеризуется наличием симптомов астмы более 2 раз в неделю, но менее раза в день, обострения могут влиять на физическую активность и сон, а ночные симптомы наблюдаются более 2 раз в месяц.

• - ежедневная длительная профилактическая противовоспалительная терапия (либо ингаляционный глюкокортикостероид, либо кромоглициевая кислота, либо недокромил) с корректировкой дозы;
• - для контроля ночных симптомов астмы можно добавить бронходилататоры пролонгированного действия на ночь;
• - для быстрого купирования симптомов используются те же бронходилататоры, что и на предыдущей ступени. Ежедневная потребность в них указывает на необходимость долговременной терапии.

Ступень 3 Умеренное персистирующее течение проявляется ежедневными симптомами астмы, частотой обострения симптомов 2 и более раз в неделю, а ночных симптомов более 1 раза в неделю. Обострения влияют на физическую активность и сон и требуют ежедневного применения ингаляций в2 -адреномиметиков.

• - обучение самомониторингу, групповое обучение, пересмотр и обновление плана самонаблюдения;
• - ежедневная длительная профилактическая противовоспалительная терапия:
  • а). либо ингаляционный глюкокортикостероид в средней дозе, или ингаляционный глюкокортикостероид в низкой и средней дозе с добавлением пролонгированного бронходилататора, особенно при ночных обострениях.
  • б). либо ингаляционный в2 -адреномиметик длительного действия и пролонгированный теофиллин;
  • в). либо таблетированный в2 -адреномиметик длительного действия.
• - для быстрого купирования симптомов используется бронходилататор короткого действия: ингаляционный в2 -адреномиметик по потребности. Ежедневная потребность в ингаляционных в2 -адреномиметиках средней продолжительности действия указывает на необходимость долговременной терапии.

Ступень 4 Тяжёлое персистирующее течение характеризуется постоянными в течение дня симптомами астмы, частыми обострениями, частыми ночными симптомами, ограничением физической активности и ежедневным применением ингаляций в2 -адреномиметиков..

• - индивидуальное обучение и консультации;
• - ежедневная длительная профилактическая противовоспалительная терапия:

Ингаляционный глюкокортикостероид (большая доза);

Длительно действующие бронходилататоры:

• а). либо ингаляционный в2 -адреномиметик длительного действия и пролонгированный теофиллин;
• б). либо таблетированный в2 -адреномиметик длительного действия.

Длительный приём глюкокортикостероидов в таблетках или сиропе (2 мг/кг в день,обычно доза не должна превышать 60 мг в день);

Для быстрого купирования симптомов используется бронходилататор средней продолжительности действия: ингаляционный в2 -адреномиметик по потребности. Ежедневная потребность в ингаляционных в2 -адреномиметиках указывает на необходимость долговременной терапии.

Подход к лечению астмы с учётом тяжести её течения позволяет создавать гибкие планы и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматическх препаратов, индивидуальных особенностей конкретного пациента. Хотя бронхиальная астма - заболевание неизлечимое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут контроль за течением заболевания.