Острый лимфобластный лейкоз. Т-клеточный лейкоз-лимфома взрослых Острый т клеточный лимфобластный лейкоз прогноз

Острый лимфобластный лейкоз - это заболевание, в большей степени характерное для детского возраста. Резкое начало, быстрое прогрессирование симптомов, серьёзные осложнения и даже смерть пациента выводят эту патологию на место одной из самых сложных. Родители должны знать первые проявления заболевания, чтобы вовремя обратиться к врачу за помощью. Своевременное начало лечения может спасти жизнь ребёнку.

Что такое острый лимфобластный лейкоз?

Острый лимфобластный лейкоз – это раковое заболевание крови. Возникает в результате неконтролируемого размножения раковых (лейкемических) клеток. Эти клетки в норме являются предшественниками лимфоцитов (кровяных клеток, участвующих в иммунном ответе). Во время заболевания в этих клетках происходит сбой, они превращаются в раковые, быстро с током крови и лимфы разносятся по организму.

Эта форма является самой распространённой из всех детских лейкозов и составляет треть от всей онкологической патологии. Каждый 3-5 ребёнок из 100 000 заболевает этой болезнью. Чаще всего болеют дети от трёх до пяти лет, заболеваемость в этом возрасте превышает в 10 раз заболеваемость в других возрастных группах.

Бледность кожи, слабость и частые инфекции - первые симптомы лейкоза

Возможные причины возникновения

До сих пор точно неизвестно, почему возникает эта болезнь. Врачи только связывают некоторые факторы, которые способствуют возникновению лейкоза. Это могут быть:

заболевания иммунной системы (врождённые или приобретённые иммунодефициты);
облучение большими дозами радиации;
генетическая патология (хромосомные или генные мутации);
случаи лейкозов в семье ребёнка.

Формы заболевания

По характеру поражения клеток лимфобластный лейкоз делится на 2 формы:

В-клеточный лимфолейкоз. Эта форма поражает клетки-предшественники В-лимфоцитов. В-клетки играют важную роль в образовании антител – клеток иммунной системы, участвующих в иммунной защите организма ребёнка. Они продуцируются красным костным мозгом. При В-лимфолейкозе эти клетки не могут полноценно выполнять свои функции. Эта форма лейкоза больше характерна для детей.
Т-клеточный лимфолейкоз. При этой форме поражаются Т-лимфоциты – это клетки, осуществляющие фагоцитоз (пожирание) вирусов и бактерий, а также других патогенных агентов в организме ребёнка. Эта форма больше характерна для взрослых.

Симптомы

Выделяют несколько синдромов (комплекс симптомов) заболевания. Проявления болезни начинаются с неспецифических жалоб на вялость, быструю утомляемость, отсутствие желания к подвижным играм. В результате интенсивного размножения опухолевых клеток нормальные клетки крови не успевают делиться и расти, поэтому у ребёнка возникает недостаток эритроцитов (анемия), результатом чего становится кислородное голодание. Недостаток лейкоцитов приводит к снижению иммунитета, а недостаток тромбоцитов ведёт к частым кровоподтёкам или кровотечениям.

Интоксикация организма. В результате сниженного иммунитета ребёнок будет часто инфицироваться вирусами и бактериями, которые будут отравлять его организм. От этого возникнут симптомы интоксикации – слабость, вялость, бледность кожных покровов, лихорадка (повышение температуры тела свыше 38 градусов).
Синдром гиперплазии (разрастания). Увеличиваются органы кроветворения – лимфатические узлы (образуются безболезненные конгломераты), печень и селезёнка. Разрастается также и костный мозг, в результате чего появляется боль, отёк суставов, частые переломы костей конечностей.
Анемия – снижение количества эритроцитов и гемоглобина. Симптомами этого синдрома будут бледность и сухость кожных покровов и слизистых оболочек, слабость, снижение аппетита.
Геморрагии – кровоизлияния под кожу. В результате снижения количества тромбоцитов у ребёнка на коже и слизистых оболочках образуются петехии (мелкие кровоизлияния), возможен стул с кровью и даже рвота кофейной гущей (кровавая).
Нарушения со стороны дыхания. В результате увеличения лимфатических узлов средостения нарушается ритм дыхания, иногда возникают кровоизлияния в ткань лёгкого, что проявляется кашлем с кровавой мокротой.
Частое инфицирование кожи. В результате сниженного иммунитета каждое поражение кожи может приводить к инфицированию. Отсюда у больных лейкозом детей часто наблюдаются панариции (гнойное воспаление ногтевого ложа), постинъекционные абсцессы (после уколов), фурункулы.

Лимфобластный лейкоз в первую очередь поражает органы кроветворения - печень, селезёнку, лимфатические узлы

Диагностика

Таблица: виды исследований и результаты

Вид исследования	Возможные результаты
Общий анализ крови	Снижение количества эритроцитов и гемоглобина. Снижение тромбоцитов. Характерный «лейкемический провал», когда уровень зрелых лейкоцитов нормальный или даже увеличен, уровень молодых (юных) форм также в норме, а промежуточные клетки (метамиелоциты, миелоциты) отсутствуют.
Пункция костного мозга (из пяточной кости, большеберцовых или подвздошных костей)	Повышенное количество бластов (более 25%). Отсутствие или недостаток ростков клеточного кроветворения.
Спинномозговая пункция (проводится для подтверждения нейролейкоза)	Наличие клеток крови более 5 в микролитре спинномозговой жидкости. Наличие бластов в микропрепарате.
УЗИ органов брюшной полости	Увеличение печени и селезёнки. Увеличение брыжеечных лимфоузлов. Возможное увеличение яичек у мальчиков и яичников у девочек.
Рентгенография органов грудной клетки и костей	Возможное увеличение средостения и его лимфатических узлов. Инфильтративные изменения в костях.

Способы лечения

Важно знать, что лечение лимфолейкозов проводится только в условиях специализированных стационаров под контролем врача-онколога.

Перед проведением лечения обязательно подтверждается диагноз, уточняется форма лейкоза. Лечение направлено на достижение полного уничтожения лейкемических (раковых) клеток, тем самым даётся возможность костному мозгу заработать заново в режиме кроветворения.

Направления в лечении лимфолейкозов

Химиотерапия – это лечение химическими препаратами. Как правило, одного препарата недостаточно, поэтому используют их комбинацию.
Лучевая терапия – это облучение нервной системы высокими дозами радиации.
Трансплантация (пересадка) стволовых клеток костного мозга после химиотерапии в чрезвычайно высоких дозах.

Фотогалерея: методы лечения

Трансплантация костного мозга проводится при возникновении рецидива заболевания Лучевую терапию проводят в области головного мозга Для лечения лимфолейкоза используют комбинацию химиопрепаратов

Общие этапы

Для каждого конкретного ребёнка подбирается протокол лечения, выбор которого зависит от уровня риска рецидива (повторения) заболевания. Лечение каждого ребёнка включает в себя несколько этапов:

Подготовительный этап. Он включает в себя пробную терапию химиопрепаратами в течение недели. Это обязательный этап, не соблюдая его ребёнок может погибнуть от отравления токсическими продуктами распада раковых клеток.
Индукция. Это этап достижения максимальной гибели раковых клеток. На этом этапе используется комбинация препаратов в течение 1-2 месяцев. Цель этого этапа – достижение ремиссии (отсутствия симптомов заболевания).
Интенсивная терапия – это закрепление результатов предыдущего этапа. Проводится химиотерапия длительно (2-4 месяца). Также на этом этапе проводят лечение нейролейкоза, вводя препараты в спинномозговой канал или облучая головной мозг.
Реиндукция – по сути, это повторение этапа индукции, когда разрушаются последние из раковых клеток в организме ребёнка. Этап может длиться до нескольких месяцев с перерывами в лечении.
Поддерживающий восстановительный этап. Это приём невысоких доз химиопрепаратов для достижения стойкой ремиссии заболевания. Проводится этот этап длительно, пока общий срок лечения от начала терапии не достигнет двух лет.

Прогноз

Как правило, лимфобластный лейкоз имеет благоприятный прогноз, около 95% заболевших детей достигают стойкой клинической ремиссии. Даже после повтора заболевания (рецидива) после пересадки костного мозга больные выживают в 35-65% случаев. Если в течение 5 лет у пациента не наблюдалось рецидива заболевания, его можно считать здоровым.

Таблица: факторы, влияющие на прогноз

Интересно, что течение лейкоза не является предсказуемым. Даже самый неблагоприятный прогноз может завершиться выздоровлением и самый благоприятный – гибелью пациента.

Прогноз заболевания зависит от сочетания нескольких факторов (возраста пациента, картины анализа крови, реакции организма на проводимую терапию)

Видео: острый лимфобластный лейкоз у детей

Острый лимфобластный лейкоз - это заболевание, угрожающее смертельным исходом. Чем раньше начать лечение пациента, тем благоприятнее будет исход болезни. Знание симптомов заболевания и факторов, способствующих ему, поможет вовремя заподозрить патологию и предотвратить серьёзные последствия.

– злокачественное поражение системы кроветворения, сопровождающееся неконтролируемым увеличением количества лимфобластов. Проявляется анемией, симптомами интоксикации, увеличением лимфоузлов, печени и селезенки, повышенной кровоточивостью и дыхательными расстройствами. Из-за снижения иммунитета при остром лимфобластном лейкозе часто развиваются инфекционные заболевания. Возможно поражение ЦНС. Диагноз выставляется на основании клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Лечение – химиотерапия, радиотерапия, пересадка костного мозга.

МКБ-10

C91.0

Общие сведения

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – самое распространенное онкологическое заболевание детского возраста. Доля ОЛЛ составляет 75-80% от общего количества случаев болезней системы кроветворения у детей. Пик заболеваемости приходится на возраст 1-6 лет. Мальчики страдают чаще девочек. Взрослые пациенты болеют в 8-10 раз реже детей. У пациентов детского возраста острый лимфобластный лейкоз возникает первично, у взрослых нередко является осложнением хронического лимфоцитарного лейкоза. По своим клиническим проявлениям ОЛЛ схож с другими острыми лейкозами . Отличительной особенностью является более частое поражение оболочек головного и спинного мозга (нейролейкоз), при отсутствии профилактики развивающееся у 30-50% пациентов. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гематологии.

В соответствии с классификацией ВОЗ различают четыре типа ОЛЛ: пре-пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный и Т-клеточный. В-клеточные острые лимфобластные лейкозы составляют 80-85% от общего количества случаев заболевания. Первый пик заболеваемости приходится на возраст 3 года. В последующем вероятность развития ОЛЛ повышается после 60 лет. Т-клеточный лейкоз составляет 15-20% от общего количества случаев болезни. Пик заболеваемости приходится на возраст 15 лет.

Причины острого лимфобластного лейкоза

Непосредственной причиной острого лимфобластного лейкоза является образование злокачественного клона – группы клеток, обладающих способностью к неконтролируемому размножению. Клон образуется в результате хромосомных аберраций: транслокации (обмена участками между двумя хромосомами), делеции (утраты участка хромосомы), инверсии (переворота участка хромосомы) или амплификации (образования дополнительных копий участка хромосомы). Предполагается, что генетические нарушения, вызывающие развитие острого лимфобластного лейкоза, возникают еще во внутриутробном периоде, однако для завершения процесса формирования злокачественного клона нередко требуются дополнительные внешние обстоятельства.

В числе факторов риска возникновения острого лимфобластного лейкоза обычно в первую очередь указывают лучевые воздействия: проживание в зоне с повышенным уровнем ионизирующей радиации, радиотерапию при лечении других онкологических заболеваний, многочисленные рентгенологические исследования, в том числе во внутриутробном периоде. Уровень связи, а также доказанность наличия зависимости между различными лучевыми воздействиями и развитием острого лимфобластного лейкоза сильно различаются.

Так, взаимосвязь между лейкозами и лучевой терапией в наши дни считается доказанной. Риск возникновения острого лимфобластного лейкоза после радиотерапии составляет 10%. У 85% пациентов болезнь диагностируется в течение 10 лет после окончания курса лучевой терапии. Связь между рентгенологическими исследованиями и развитием острого лимфобластного лейкоза в настоящее время остается на уровне предположений. Достоверных статистических данных, подтверждающих эту теорию, пока не существует.

Многие исследователи указывают на возможную связь между ОЛЛ и инфекционными заболеваниями. Вирус возбудителя острого лимфобластного лейкоза пока не выявлен. Существуют две основные гипотезы. Первая – ОЛЛ вызывается одним пока не установленным вирусом, однако болезнь возникает только при наличии предрасположенности. Вторая – причиной развития острого лимфобластного лейкоза могут стать разные вирусы, риск развития лейкоза у детей повышается при недостатке контактов с патогенными микроорганизмами в раннем возрасте (при «нетренированности» иммунной системы). Пока обе гипотезы не доказаны. Достоверные сведения о наличии связи между лейкозами и вирусными заболеваниями получены только для Т-клеточных лейкозов у взрослых больных, проживающих в странах Азии.

Вероятность развития острого лимфобластного лейкоза повышается при контакте матери с некоторыми токсическими веществами в период гестации, при некоторых генетических аномалиях (анемии Фанкони , синдроме Дауна , синдроме Швахмана, синдроме Клайнфельтера , синдроме Вискотта-Олдрича , нейрофиброматозе, целиакии , наследственно обусловленных иммунных нарушениях), наличии онкологических заболеваний в семейном анамнезе и приеме цитостатиков. Некоторые специалисты отмечают возможное негативное влияние курения.

Симптомы острого лимфобластного лейкоза

Болезнь развивается стремительно. К моменту постановки диагноза суммарная масса лимфобластов в организме может составлять 3-4% от общей массы тела, что обусловлено бурной пролиферацией клеток злокачественного клона на протяжении 1-3 предыдущих месяцев. В течение недели количество клеток увеличивается примерно вдвое. Различают несколько синдромов, характерных для острого лимфобластного лейкоза: интоксикационный, гиперпластический, анемический, геморрагический, инфекционный.

Интоксикационный синдром включает в себя слабость, утомляемость, лихорадку и потерю веса. Повышение температуры может провоцироваться как основным заболеванием, так и инфекционными осложнениями, которые особенно часто развиваются при наличии нейтропении. Гиперпластический синдром при остром лимфобластном лейкозе проявляется увеличением лимфоузлов , печени и селезенки (в результате лейкемической инфильтрации паренхимы органов). При увеличении паренхиматозных органов могут появляться боли в животе. Увеличение объема костного мозга, инфильтрация надкостницы и тканей суставных капсул могут становиться причиной ломящих костно-суставных болей.

О наличии анемического синдрома свидетельствуют слабость, головокружения, бледность кожи и учащение сердечных сокращений. Причиной развития геморрагического синдрома при остром лимфобластном лейкозе становятся тромбоцитопения и тромбозы мелких сосудов. На коже и слизистых выявляются петехии и экхимозы. При ушибах легко возникают обширные подкожные кровоизлияния. Наблюдаются повышенная кровоточивость из ран и царапин, кровоизлияния в сетчатку, десневые и носовые кровотечения . У некоторых больных острым лимфобластным лейкозом возникают желудочно-кишечные кровотечения , сопровождающиеся кровавой рвотой и дегтеобразным стулом.

Иммунные нарушения при остром лимфобластном лейкозе проявляются частым инфицированием ран, царапин и следов от уколов. Могут развиваться различные бактериальные, вирусные и грибковые инфекции. При увеличении лимфатических узлов средостения отмечаются нарушения дыхания, обусловленные уменьшением объема легких. Дыхательная недостаточность чаще обнаруживается при Т-клеточном остром лимфобластном лейкозе. Нейролейкозы, спровоцированные инфильтрацией оболочек спинного и головного мозга, чаще отмечаются во время рецидивов.

При вовлечении ЦНС выявляются положительные менингеальные симптомы и признаки повышения внутричерепного давления (отек дисков зрительных нервов, головная боль, тошнота и рвота). Иногда поражение ЦНС при остром лимфобластном лейкозе протекает бессимптомно и диагностируется только после исследования цереброспинальной жидкости. У 5-30% мальчиков появляются инфильтраты в яичках. У пациентов обоих полов на коже и слизистых оболочках могут возникать багрово-синюшные инфильтраты (лейкемиды). В редких случаях наблюдаются выпотной перикардит и нарушения функции почек. Описаны случаи поражений кишечника.

С учетом особенностей клинической симптоматики можно выделить четыре периода развития острого лимфобластного лейкоза: начальный, разгара, ремиссии, терминальный. Продолжительность начального периода составляет 1-3 месяца. Преобладает неспецифическая симптоматика: вялость, утомляемость, ухудшение аппетита, субфебрилитет и нарастающая бледность кожи. Возможны головные боли, боли в животе, костях и суставах. В период разгара острого лимфобластного лейкоза выявляются все перечисленные выше характерные синдромы. В период ремиссии проявления болезни исчезают. Терминальный период характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния больного и завершается летальным исходом.

Диагностика острого лимфобластного лейкоза

Диагноз выставляют с учетом клинических признаков, результатов анализа периферической крови и данных миелограммы. В периферической крови пациентов с острым лимфобластным лейкозом выявляются анемия, тромбоцитопения, повышение СОЭ и изменение количества лейкоцитов (обычно – лейкоцитоз). Лимфобласты составляют 15-20 и более процентов от общего количества лейкоцитов. Количество нейтрофилов снижено. В миелограмме преобладают бластные клетки, определяется выраженное угнетение эритроидного, нейтрофильного и тромбоцитарного ростка.

В программу обследования при остром лимфобластном лейкозе входят люмбальная пункция (для исключения нейролейкоза), УЗИ органов брюшной полости (для оценки состояния паренхиматозных органов и лимфатических узлов), рентгенография грудной клетки (для обнаружения увеличенных лимфоузлов средостения) и биохимический анализ крови (для выявления нарушений функции печени и почек). Дифференциальный диагноз острого лимфобластного лейкоза проводят с другими лейкозами, отравлениями, состояниями при тяжелых инфекционных заболеваниях, инфекционным лимфоцитозом и инфекционным мононуклеозом .

Лечение и прогноз при остром лимфобластном лейкозе

Основой терапии являются химиопрепараты. Выделяют два этапа лечения ОЛЛ: этап интенсивной терапии и этап поддерживающей терапии. Этап интенсивной терапии острого лимфобластного лейкоза включает в себя две фазы и длится около полугода. В первой фазе осуществляют внутривенную полихимиотерапию для достижения ремиссии. О состоянии ремиссии свидетельствуют нормализация кроветворения, наличие не более 5% бластов в костном мозге и отсутствие бластов в периферической крови. Во второй фазе проводят мероприятия для продления ремиссии, замедления или прекращения пролиферации клеток злокачественного клона. Введение препаратов также осуществляют внутривенно.

Продолжительность этапа поддерживающей терапии при остром лимфобластном лейкозе составляет около 2 лет. В этот период больного выписывают на амбулаторное лечение, назначают препараты для перорального приема, осуществляют регулярные обследования для контроля над состоянием костного мозга и периферической крови. План лечения острого лимфобластного лейкоза составляют индивидуально с учетом уровня риска у конкретного больного. Наряду с химиотерапией используют иммунохимиотерапию , радиотерапию и другие методики. При низкой эффективности лечения и высоком риске развития рецидивов осуществляют трансплантацию костного мозга . Средняя пятилетняя выживаемость при В-клеточном остром лимфобластном лейкозе в детском возрасте составляет 80-85%, во взрослом – 35-40%. При Т-лимфобластном лейкозе прогноз менее благоприятен.

чаще встречается у детей в возрасте до 15 лет,у взрослых больных острым лейкозом на него приходится не более 15-20%. Пик заболевания приходится на 2-4 года.

Причины

Причины развития острого лимфобластного лейкоза у детей до сих пор точно не установлены, однако имеются данные о большом значении инфекционных заболеваний в младенческом возрасте, воздействию различных факторов (например, рентгенодиагностика, лучевая терапия, ионизирующая радиация), действие химических мутагенов (бензол, цитостатические иммунодепрессанты (имуран, циклофосфан, лейкаран, сарколизин, мустарген и др.), биологических (вирусных) мутагенов на организм матери во время беременности. Доказана также связь между многими врожденными хромосомными аномалиями и развитием острого лейкоза.

Клиническая картинa

1.Увеличениe лимфатических узлов и селезенки. В зависимости от места преимущественного увеличения лимфатических узлов меняются и признаки заболевания.

2. При их локализации в области грудной клетки у больных появляется сухой кашель, одышка; увеличенные мезентериальные узлы могут вызывать боли в животе.

3. Характерны боли в голенях.

4. Начало острого лимфобластного лейкоза редко сопровождается глубоким угнетением кроветворения, обычно отмечаются лишь нормохромная анемия и умеренная лейкопения.

5. У мальчиков может обнаруживаться инициальное увеличение яичек (5-30% случаев первичного ОЛЛ). Это безболезненные, плотные, одно- или двусторонние инфильтраты. Особенно часто это бывает при гиперлейкоцитозе и Т-клеточном варианте ОЛЛ.

6. Кровоизлияния в сетчатку глаза , отек зрительного нерва . При офтальмоскопии могут обнаруживаться лейкемические бляшки на глазном дне.

Классификация
- Пре-В-клеточный острый лимфобластный лейкоз(бласты относятся к ранним клеткам - предшественницам В-лимфоцитов, так как они содержат цитоплазматический иммуноглобулин - тяжелую цепь IgM - и не имеют иммуноглобулинов на поверхности. )- более благоприятное течение, чем В-форма.
- Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз(часто выявляется у детей старшей возрастной группы, при этом средний возраст больных составляет 10 лет,обострение в половине случаев начинается с экстрамедуллярного роста - чаще с поражения нервной системы)- продолжительность жизни больных составляет менее 24 месяцев- 25%

В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (лейкемизирующиеся стадии лимфосарком, лимфосаркомы Беркитта, очень редкие бластные кризы хронического лимфолейкоза. Лейкозным клеткам при этой форме свойственна высокая плотность IgM на их поверхности )- 2-4%
- Нуль-клеточный острый лимфобластный лейкоз(около 70% случаев, клетки лишены детерминант периферических Т- и В-лимфоцитов, но имеют много Ia-антигена, свойственного В-клеткам ).

Пре-Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз – имеет неблагоприятное течение

Диагностика

Для постановки диагноза острого лимфобластного лейкоза содержание бластных клеток в костном мозге должно быть больше 30%. Если содержание бластных клеток в крови превышает 30%, диагноз может быть поставлен и без исследования костного мозга.

Специфические гистохимические особенности этого лейкоза заключаются в том, что в бластных клетках не обнаруживаются пероксидаза, фосфолипиды, эстераза (или следы неспецифической эстеразы и хлорацетатэстеразы), а гликоген, выявляемый PAS-реакцией, распределяется в цитоплазме глыбками в виде ожерелья вокруг ядра.

Т-клеточные формы острого лимфобластного лейкоза сопровождаются высокой эозинофилией до 80-90%, лейкоцитозом при отсутствии бластных клеткок.Высокая эозинофилия требует пункции костного мозга, при которой в случае лейкоза находят высокий процент бластных клеток. В ремиссии эозинофилия исчезает и появляется вновь, иногда как первый признак рецидива.

Лечение

Первичных больных острыми лейкозами госпитализируют.

Лечение острых лейкозов складывается из трех этапов:

ремиссионо-индукционная терапия - ц ель данного этапа лечения – уничтожить лейкозные клетки в крови и костном мозгу и достичь ремиссии.

Постремиссионная терапия. Это второй этап лечения. Начинается сразу, как только удается достичь ремиссии. Цель постремиссионной терапии – уничтожить оставшиеся лейкозные клетки, которые могут быть и не активными, но впоследствии могут начать расти и это приведет к рецидиву. Этот этап называется также продолжением ремиссионнной терапии.

Э тап поддержания ремиссии.

Способы лечения

Химиотерапия с различными способами введения препаратов (перорально внутривенно или внутримышечно).

Интратекальная химиотерапия -химиотерапевтические препараты вводятся непосредственно в полость позвоночного канала, когда имеется тенденция распространения опухоли в мозг и спинной мозг. Этот вид терапии проводится в сочетании с обычной химиотерапией, при которой лекарственные препараты принимаются перорально или в виде инъекций.

Региональная химиотерапия - лекарственное вещество вводится в орган или полость (например, брюшную), поражает главным образом раковые клетки в данных участках.

Комбинированная химиотерапия – лечения, при котором используется более одного противоракового химиотерапевтического препарата. Способ применения химиотерапии зависит от вида и стадии онкологического заболевания.

Высокодозированная химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых клеток

Лучевая терапия – внешняя (специальный аппарат фокусирует радиационное излучение в области опухоли) или внутренняя терапия (применение радиоактивных веществ, герметично запакованных в иголки, капсулы, стержни или катетеры, которые размещаются непосредственно в или возле опухоли). Лучевая внешняя терапия может применяться для лечения ОЛЛ, который имеет тенденцию к распространению в мозг и спинной мозг.

Терапия ингибитором тирозин киназы

Препарат блокирует фермент, тирозин киназа, который способствует развитию из стволовых клеток большого количества лейкоцитов (гранулоцитов или бластных клеток). На сегодняшний день применяются два таких препарата Иматиниб (Гливек) (imatinib mesylate) (Gleevec) и Дазатиниб.

Лечение острых лейкозов включает также профилактику и лечение нейролейкоза цитостатиками.

План лечения.

Индукцию ремиссии обычно проводят по 8-недельной программе, включающей два 4-недельных курса лечения химиопрепаратами. Используют различные программы химиотерапии и их комбинации.

В настоящее время одним из самых эффективных методов лечения острых лейкозов считают трансплантацию костного мозга, которая подразумевает использование высокодозированной химиотерапии с тотальным облучением тела или без такового с дальнейшей трансплантацией костного мозга.

Ремиссия

Частота ремиссии у детей с этой формой лейкоза составляет 94 %, у лиц старше 15 лет - около 80 %. Частота выздоровления у детей - более 50 %.

Метастазирование

Наиболее частое при остром лимфобластном лейкозе у детей метастазирование в яички и мозговые оболочки , представляет собой новый этап опухолевой прогрессии, нередко очень ранний.

Внекостномозговые метастазы при остром лимфобластном лейкозе менее злокачественны, чем при миелобластном. От момента появления нейролейкемии до гибели больного может пройти несколько лет, в течение которых благодаря лечению общее состояние сохраняется вполне удовлетворительным.

Прогноз

Острые лейкозы после современной химиотерапии поддаются ремиссии у большинства больных (при остром лимфобластном лейкозе - в 95% случаев у детей и в 75-85% у взрослых, 5-летняя безрецидивная выживаемость при остром лимфобластном лейкозе составляет более 50% у детей и 30-35% у взрослых.

Среди многочисленных онкологических заболеваний крови наиболее распространенным является острый лимфобластный лейкоз . Болезнь начинает свое развитие в костном мозге, затем через лимфу поражает все органы и системы.

Заболевание проявляется неожиданно и характеризуется острым течением. Без соответствующей терапии смерть пациента наступает в течение нескольких месяцев.

На долю острого лимфобластного лейкоза приходится 80% всех случаев злокачественного поражения системы кроветворения.

Чаще всего лейкемия встречается у детей в возрасте 1-7 лет, причем девочки болеют реже, чем мальчики. Среди взрослого населения недуг встречается в десять раз реже. У детей острый лимфобластный лейкоз является первичным заболеванием, в то время как у взрослых проявляется как осложнение другого заболевания крови - хронического лимфоцитарного лейкоза.

Что такое острый лимфобластный лейкоз?

Болезнь представляет собой злокачественное заболевание кроветворной системы, при котором в костном мозге увеличивается количество незрелых лимфобластов.

Как протекает заболевание

В норме в костном мозге идет постоянное обновление лейкоцитов . При ОЛЛ не происходит их созревание, а недозревшие клетки начинают бесконтрольно делиться. Постепенно здоровые клетки вытесняются больными, что приводит к прекращению образования тромбоцитов, эритроцитов и других кровяных телец.

Лейкоз развивается в костном мозге, затем неконтролируемое деление незрелых клеток продолжается в селезенке, лимфоузлах.

Задайте свой вопрос врачу клинической лабораторной диагностики

Анна Поняева. Закончила нижегородскую медицинскую академию (2007-2014) и Ординатуру по клинико-лабораторной диагностике (2014-2016).

При отсутствии лечения злокачественный процесс распространяется на нервную систему.

Классификация болезни

В ВОЗ принята классификация острого лимфобластного лейкоза в зависимости от вида патологически развивающихся клеток . Выделяют следующие типы заболевания :

Пре-пре-В-клеточный.
Пре-В-клеточный.
В-клеточный.
Т-клеточный.

В-клеточный лейкоз встречается примерно в 85% случаев ОЛЛ, Т-клеточный - в 15-20%.

Наибольшая активность В-клеток в костном мозге наблюдается в 3 года, поэтому на этот возраст и приходится пик заболевания острым лимфобластным лейкозом у детей.

Т-клеточный лейкоз диагностируется, преимущественно, в 15 лет, так как в этом возрасте максимально продуцируются Т-клетки.

У взрослых В-клеточный лимфобластный лейкоз проявляется чаще после 60 лет. В среднем возрасте (20-50) лет наиболее распространен хронический миелолейкоз.

Посмотрите видео про эту болезнь

Причины

Причины острой лимфобластной лейкемии до сих пор не уточнены . Есть предположение, что виновником возникновения ОЛЛ являются хромосомные аберрации (ошибки в развитии).

Эти нарушения формируются в процессе внутриутробного развития, что способствует развитию острого лимфобластного лейкоза у новорожденных. Данные предположения основаны на том факте, что при возникновении ОЛЛ у одного из близнецов, болезнь рано или поздно проявится у второго.

Однако, не во всех случаях генные мутации оборачиваются развитием ОЛЛ, для этого необходимо воздействие внешних факторов.

К основным факторам, способствующим развитию острого лейкоза, относят:

Длительное воздействие радиации. Так в Японии после ядерного удара и в Чернобыле после катастрофы резко возросло количество заболевших. У больных после лечения злокачественных опухолей лучевым воздействием ОЛЛ возникает в 12% случаев. Также в группе риска находятся люди, длительно проживающие в неблагоприятном, с точки зрения радиации, районе и подвергавшиеся частым рентгенологическим исследованиям.
Воздействие токсических веществ, например, при работе на химпроизводстве. Самым опасным является бензол, который проникает сквозь кожу, накапливается в тканях. Под его воздействием меняется ДНК кровяных клеток. Если женщина во время беременности имела контакт с хлором или токсическими лаками, это повышает риск появления ОЛЛ у ребенка.
Прием цитостатических препаратов (Имуран, Сарколизин, Циклофосфан), применяемых для лечения опухолей.
Неправильное питание беременной, которое заключается в употреблении продуктов с повышенным содержанием нитратов и консервантов.
Генетические болезни новорожденного (синдром Дауна, синдром иммунодефицита, целиакия) также повышают вероятность развития острого лимфобластного лейкоза у детей.
Генетическая предрасположенность. Человек наследует не само заболевание, а предрасположенность генов к мутированию.

Также есть теория вирусного происхождения заболевания.

Вирус, провоцирующий лейкемию, не выявлен . Однако, есть предположение, что ретровирус HTLV содержит гены, способные превратить здоровую клетку в злокачественную. Но научного обоснования вирусной теории пока нет.

Острый лимфобластный лейкоз – это заболевание крови, при котором происходит перерождение лимфоцитов в лейкозные и раковые формы клеток.

Лимфоциты относятся к группе белых клеток крови под общим названием «лейкоциты». Именно лимфоциты отвечают за иммунитет и участвуют в регуляции работы других клеток организма, поэтому это заболевание относится к системным злокачественным патологиям, представляющим реальную угрозу жизни.

Поражение начинается с костного мозга. Появление и неконтролируемое деление изменённых форм молодых незрелых лимфоцитов – лимфобластов, препятствует нормальной репродукции других форменных элементов крови: эритроцитов, тромбоцитов и остальных видов лейкоцитов. Из-за этого очень быстро нарушается нормальная жизнедеятельность человеческого организма. Но на этом изменения не заканчиваются.

Покидая место своего рождения – костный мозг, раковые лейкозные клетки попадают в плазму крови и атакуют практически все жизненно важные органы и системы организма. Разрастание и распространение видоизменённых лимфобластов происходит настолько стремительно, что любое промедление с лечением грозит летальным исходом спустя всего несколько месяцев от момента появления первой раковой клетки.

Возрастные особенности

Болезнь в основном поражает детей, в том числе и грудного возраста, и молодое поколение до 19 лет. На эту возрастную категорию приходится более 60% всех случаев.

Острый лимфобластный лейкоз у детей считается самым часто встречающимся среди всех типов рака крови и составляет 80%. Стоит отметить, что пик заболеваемости приходится на возраст от 1-2 до 5-6 лет, при чём девочки болеют гораздо реже чем мальчики.

Острый лимфобластный лейкоз у взрослых протекает намного сложнее чем у детей. В большинстве случаев наблюдается у людей в возрасте после 60 лет. К факторам риска, когда эта болезнь может возникнуть в зрелом, а не в пожилом возрасте, относятся следующие случаи:

«плохая» наследственность – кровные брат (сестра) уже болели этим заболеванием;
синдром Дауна;
ранее пройденная радио- или химиотерапия;
генетические изменения, вызванные радиационным облучением.

Типы острого лимфобластного лейкоза

По своему строению и «функциональным обязанностям» лимфоциты делятся на большие и малые формы. Основная масса больших представлена NK-клетками - они контролируют «качество» всех клеток организма и умеют разрушать раковые клеточные образования.

Малые формы лимфоцитов делятся на 2 разновидности:

B-клетки. Их основная функция заключается в выработке специализированных антител, которые они начинают продуцировать сразу же после обнаружения чужеродных структур.
Т-клетки. Они представлены тремя подгруппами: «хелперы», «киллеры» и «супрессоры», которые соответственно стимулируют, регулируют или тормозят выработку антител.

С точки зрения патологической физиологии, острый лимфобластный лейкоз – это случайная мутация лимфобластов из которых должны были получится зрелые и здоровые В и Т разновидности лимфоцитов.

На этом основана классификация заболевания по типам, а дальнейшее деление на подтипы помогает специалисту определится с конкретикой – собственно на каком этапе развития конкретного лимфобласта случился сбой. Такая градация оказывает помощь в диагностике, потому что каждому типу и подтипу данной онкологии соответствует собственная симптоматика, вариант лечебной тактики и прогноз полного излечения.

Сегодня, классификация острого лимфобоастного лейкоза выглядит следующим образом.

В-клеточный тип

Он состоит из следующих подтипов:

пре-пре-В-клеточный (синонимы приставок: В-I, про-В, ноль-В);
В-II-клеточный (обычный В);
пре-В-клеточный (В-III);
В-зрелоклеточный (B-IV).

Доля заболевших В-клеточными вариантами острого лимфобластного лейкоза составляет 80-85% всех случаев. Возраст самого большого количества заболевших равен 3 годам. Это связано с тем, что именно с 3 до 4 лет наблюдается самая высокая производительность костного мозга по воспроизводству В-клеток. Хоть и не значительный по величине, но второй пиковый период всё же наступает. Он приходится на возрастную категорию после 60.

Важно! На этапе диагностики необходимо провести анализ и точно определить иммунный фенотип В-клеток, поскольку их особая мутация характерна для другой формы рака крови – хронического лимфолейкоза, прогноз выживаемости у которого гораздо выше, а схема лечения кардинально отличается от острого лимфобластного лейкоза.

Т-клеточный тип

На долю Т-клеточного варианта приходится от 15 до 20% возникновения патологии.

Этот тип заболевания состоит из следующих подтипов:

про-Т-клеточный;
пре-Т-клеточный;
кортикальный Т-клеточный;
зрелый Т-клеточный.

Самый большой риск возникновения именно Т-клеточного лейкоза приходится на 15-й год жизни человека. В это время заканчивается окончательное формирование вилочковой железы, где Т-клетки проходят этапы окончательного созревания и своего дифференцированного иммунологического «обучения».

Причины возникновения у детей и взрослых

Острый лимфобластный лейкоз относится к категории заболеваний с неясным патогенезом. Почему запускается пролиферация (неконтролируемое размножение путём деления) клеток-предшественников лимфоцитов не ясно. Считается что тому виной становится совмещение наследственной склонности и факторов неблагоприятного воздействия окружающей среды.

В случае В-клеточного варианта заболевания, исследования указывают на первичное, но неокончательное, развитие мутированной клетки в период внутриутробного развития. Доля детского В-клеточного наследственного лейкоза составляет 80% всех случаев, у взрослых после 60 лет – 60%.

Общие причины острого лимфобластного лейкоза и факторы риска:

Воздействие радиоактивного фона, как последствие техногенных аварий или поломки специализированного оборудования;
Частая рентгенография, особенно у беременных;
Курс радиотерапии;
Повышенный фон естественной радиации и космического излучения;
Наследственная предрасположенность;
Тяжелое течение вирусных заболеваний;
Канцерогенное воздействие химических веществ бытового и промышленного использования.

У детей патология может вызываться развитием хромосомных аномалий из-за того, что женщина во время беременности курила или перенесла болезни вирусного характера. Значительно повышается риск развития лейкоза у тех детей, вес которых при рождении составлял более 4 кг. Повышенные шансы на заболевание лейкозом отмечаются при перенесении инфекционных болезней в грудном возрасте.

К факторам риска относят и возраст роженицы. Поэтому слишком рано или поздно рожающих женщин в обязательно порядке и заранее об этом предупреждают.

У взрослых основному риску подвержены люди после 60, когда все защитные реакции организма начинают постепенно угасать. Поэтому причин возникновения лейкоза у пожилых достаточно много и их сложно систематизировать.

Симптомы и признаки

Перечислим наиболее значимые симптомы острого лимфобластного лейкоза:

Анемический синдром . Вызывается угнетением выработки эритроцитов. Проявляется незначительным повышением температуры, слабостью, повышенной утомляемостью, частыми приступами головной боли, головокружениями, предобморочными состояниями.
Геморрагический синдром . Пониженное количество зрелых тромбоцитов вызывает кровоизлияния на коже и слизистых, которые могут быть как в виде мелких точек, так и занимать обширные участки. Возможны кровоподтёки, кровотечения.
Гиперпластический синдром . Лейкозные клетки затрудняют работу и вызывают увеличение размеров селезёнки, печени, лимфоузлов.
Кстати, если увеличенные лимфоузлы при прощупывании перекатываются под пальцами, значит окончательный диагноз будет звучать как «хронический лимфолейкоз».
Болевой синдром . Общая интоксикация организма приводит к появлениям болевых ощущений в костях и суставах.
Из-за резкого понижения иммунитета больных преследуют инфекционные ангины, пневмонии и бронхиты.

Признаком запущенного заболевания, практически переходящего в последнюю стадию, считается появление на коже лейкемид – плотных коричневых или розовых пятно-образований.

Диагностика лимфобластного лейкоза

Поскольку признаки и симптоматика на первых стадиях болезни характерны для многих анемичных состояний и разных видов лейкемий, то для уточнения диагноза, помимо общего анализа крови и мочи, необходим целый ряд лабораторных исследований.

Биохимический анализ крови

Нарушение в работе внутренних органов видны по следующим показателям:

повышается активность ЛДГ и АТС;
растёт содержание гамма-глобулинов, билирубина, мочевины, мочевой кислоты;
падает уровень глюкозы, альбумина, фибриногена.

Кроме того, при выполнении таких анализов, для острого лимфобластного лейкоза характерна положительная реакция по следующим показателям: гликоген, пероксидаза, лизоцим. Последний присутствует так же и в анализе мочи. Отмечается слабая положительная реакция на липиды и очень высокие показатели активности неспецифической эстеразы.

Цитологический и цитохимический анализы крови

Такие исследования позволяют уточнить фенотип клеток, и классифицировать лейкоз по типу В и Т клеток. Более того, эти анализы нужны и для того, чтобы отличить острый лимфобластный лейкоз от хронического лимфолейкоза и выбрать соответствующую тактику лечения. Напомним, что при хроническом варианте лимфолейкоза В-клетки имеют специфический иммунный фенотип.

Пункция красного костного мозга

Забор нужного количества пунктуата делается в двух точках. При остром лимфобластном лейкозе на миелограмме отчётливо виден гипреклеточный костный мозг (25% замещено бластными клетками) а в здоровой части мозга явно различимо сужение красных кроветворных ростков.

Биопсия спинного мозга

Это исследование проводится для определения наличия нейролейкемии - лейкемического поражения центральной нервной системы.

Генетическая экспертиза 22-й хромосомы

Несмотря на то что «Филадельфийская» хромосома является маркером другой формы рака крови – острой миелобластной лейкемии, такой анализ обязательно проводят и для больных с острым лимфобластным вариантом лейкемии. Это делается потому, что наличие такой хромосомы не только возможно, но и значительно осложняет течение заболевания, и требует соответственной коррекции тактики лечения.

Для уточнения диагноза также проводят рентгенологические исследования внутренних органов, а пред началом химиотерапии обязательны ЭКГ и ЭхоКГ.

Стадии заболевания

Течение острого лимфобластного лейкоза проходит несколько стадий развития.

Начальная стадия

Как правило сопровождается анемией. В анализе крови показатели гемоглобина снижены до 20-60 г/л, количество эритроцитов падает до 1,5-1,0х102/л, иногда понижается уровень ретикулоцитов.

Развёрнутая стадия

На этом этапе становятся очевидными все основные проявления заболевания. В анализе крови фиксируется «лейкемический провал» – значительное преобладание форм незрелых лейкоцитов, лейкозных и раковых клеток над зрелыми, которые практически отсутствуют. Кроме этого наблюдается «лейкемическое окно» – отсутствие плавного перехода юных форм во взрослые клетки.

Такая картина анализа крови при хронических формах лейкемии встречается крайне редко, и поэтому, эти два «показателя» в общем анализе крови считаются одними из основных диагностических лабораторных признаков всех острых форм лейкемий, в том числе и лимфобластной.

Ремиссия

В случае полной ремиссии для показателей анализа крови характерно исчезновение лейкемических «провала» и «окна». Количество гранулоцитов более 1,5х109/л, а тромбоцитов - более 100х109/л, бластные клетки в крови отсутствуют полностью. В анализе костного мозга, на протяжении минимум одного месяца, должны быть стабильные показатели бластных клеток – не больше 5 %.

При неполной ремиссии геммограма крови должна соответствовать норме, а в пункции красного костного мозга должно присутствовать менее 20 % лейкозных клеток.

Рецидив

Для рецидивов этого заболевания характерна полная «развёрнутая» картина, которая может быть в более тяжёлой или лёгкой степени выраженности симптомов и показателей лабораторных анализов.

Терминальная стадия

Финальная стадия заболевания, заканчивается почти во всех случаях летальным исходом. Прогноз выживаемости практически нулевой. Кроветворение полностью угнетено, а цитостатическая терапия не приносит никаких результатов.

Методы лечения

При остром лимфобластном лейкозе лечение проводится в гемато-онкологическом стационарном отделении и состоит из хорошо зарекомендовавших себя методов.

Химиотерапия

Это основной метод лечения, который проводится в несколько этапов и направлен на уничтожение раковых клеток, достижение и закрепление ремиссии.

Сопроводительная терапия

Основной задачей таких лечебных мероприятий является борьба с инфекционными болезнями, ликвидация признаков интоксикации и побочных эффектов от химиотерапии. Возможно применение неоднократного переливания крови.

Лучевая терапия

Этот метод не так популярен, как химиотерапия. Тем не менее, радиотерапия – это необходимая процедура, выполняемая до пересадки костного мозга.

Трансплантация костного мозга

Пересадка стволовых клеток - это обязательное условие для излечения больных острым лимфобластным лейкозом с наличием филадельфийской хромосомы.

Важно! Методика лечения В-зрелоклеточнго (B-IV) подтипа болезни кардинально отличается от представленных здесь и проводится по схеме лечения В-зрелоклеточной неходжкинской лимфомы.

Для каждого больного составляется индивидуальный терапевтический план-протокол, состоящий из 5 этапов: профаза, индукция, консолидация, ре-индукция и поддерживающая терапия. Все индивидуальные схемы лечения базируются на 6 стандартных протоколах лечения.

Прогноз выживаемости

Острый лимфобластный лейкоз у детей лечится гораздо легче и лучше, чем у взрослых. По статистке, тактика лечения этого заболевания на настоящий момент, даёт положительный прогноз для 70% заболевших детей, как минимум на 5 лет устойчивой ремиссии и с минимальным риском рецидива. В таких же условиях, для взрослых такой прогноз сбывается только в 15-25% случаев.

Если рассматривать 5-летний прогноз выживаемости с точки зрения классификации заболевания по типам, то Т-клеточные варианты острого лимфобластного лейкоза показывают неутешительные результаты. В случаях же с В-клеточными острыми формами пятилетняя выживаемость гарантируется 80-85% детей и 35-40% взрослых.

В отличии от хронического лимфолейкоза, острая разновидность категорически не терпит «домашней самодеятельности» и упования на гомеопатию и народные средства.

Медицинская статистика указывает на то, что выявленное на ранней стадии развития, а также вовремя начатое и квалифицированное лечение острого лимфобластного лейкоза у детей может привести к полному излечению. А вот показатели выздоровления у взрослых, увы, невелики. Тем не менее, отчаиваться не стоит – шансы распрощаться с этой болезнью навсегда есть!