Неврология. Симптомы и синдромы

Каждое из неврологических заболеваний несет опасность здоровью своим осложнением. Чтобы избежать этого, нужно сразу отправляться на консультацию к специалисту. Если вовремя продиагностировать и начать лечение можно избежать негативных последствий. Лечение зависит от диагноза и степени запущенности заболевания.

Методики лечения в неврологии, как и в любой другой области медицины, разнообразны:

1. мануальная терапия - этот вид лечения успешно применяется при лечении заболеваний позвоночника, таких как остеохондроз, смещение позвонков и др.;

2. иглотерапия - тоже довольно эффективный способ лечения различный заболеваний центральной нервной системы;

3. медикаментозный метод - применяется при недугах, связанных с травмами головы и спины, а также при заболеваниях сосудов;

4. психотерапия - в комплексе с медикаментами дает хороший результат в лечении различных психических расстройств, в том числе бессонницы и депрессии.

Многие неврологические заболевания нуждаются в комплексном лечении. Например:

. микроинсульт - назначаются сосудорасширяющие препараты, а также препараты улучшающие метаболизм. Помимо этого могут быть выписаны ноотропные средства, которые улучшают сопротивляемость мозговых клеток и улучшают мозговую деятельность. В комплексе с медикаментами врачом рекомендуется соблюдение специальной лечебной диеты, выполнение дыхательной гимнастики, курс массажа;
Энцефалопатия головного мозга - лечение включает в себя лечение нейропротекторами, а также курс иглоукалывания, электрофореза и озонотерапии. Плюс к этому рекомендуется полный отказ от алкоголя и курения, бессолевая диета, при необходимости снижение веса;
Булимия - это заболевание требует продолжительного лечения, поскольку основная проблема здесь в психике. Курс психотерапии направлен на поведение больного, главная задача врача заставить пациента понять в чем состоит его проблема. Дополнительно к этому назначается медикаментозное лечение;
Радикулит - при лечении этой болезни назначается полный покой на несколько дней, но не больше. Вместе с этим выписываются противовоспалительные и обезболивающие препараты, витамин В в уколах и мази или гели местного разогревающего свойства. Растирание такими препаратами должно быть правильным и после растирание больное место должно держать в тепле. В комплексе с медикаментами назначается электрофорез. При запущенных формах радикулита больного можно отправить в санаторий на специальное лечение грязями;
Мигрень - лечение мигрени подразделяется на медикамекаментозное и физиотерапевтическое. При медикаментозном назначаются противовоспалительные и обезболивающие препараты. А при втором методе лечения больному показан полный покой, а помещение где он находится, должно быть полутемным, можно чередовать прохладные теплые компрессы, чтобы облегчить боль. В некоторых случаях врачи прописывают массаж головы и воротниковой зоны.

Практическая неврология – это раздел медицины, изучающий, диагностирующий и лечащий патологические неврологические состояния и в целом саму нервную систему. При этом возможны такие состояния, при которых возможна даже инвалидность.

Неврологические заболевания – это патологии периферической и центральной нервной системы. В результате этих заболеваний страдает спинной или головной мозг, а также все относящиеся к этим органам нервные узлы, окончания и сплетения. Диагностированием и лечением этих недугов занимается невропатолог. Неврологические заболевания подразделяются на пирамидальные и экстрапирамидальные. Первые касаются систем, которые отвечают за мышечный тонус, рефлекс мышц и координацию. Вторые – затрагивают систему, которая несет ответственность за напряжение мышц, равновесие и осанку.

Есть заболевания, которые снижают функциональность головного мозга, при этом у пациента может отмечаться расстройство речи, памяти или восприятия окружающей действительности. Поэтому важно как можно раньше посетить невролога, чтобы тот установил правильный диагноз и быстрее начал лечение, пока поражения не достигли критических масштабов.

Причины возникновения неврологических заболеваний

Неврологические процессы могут быть как врожденными, так и приобретенными. Врожденные пороки плода могут развиваться в результате неблагоприятных условий при внутриутробном развитии – кислородная недостаточность, воздействие радиационного излучения, перенесенные матерью во время беременности инфекционные заболевания, отравления, угроза выкидыша, конфликт крови и прочие. Если сразу после рождения, ребенок получает травмы или инфекционные заболевания, например, менингит или родовая травма, то это тоже может привести к развитию неврологических расстройств.

Приобретенный неврологический синдром связан с инфекциями, которые поражают любой отдел нервной системы. Инфекционный процесс провоцирует различные заболевания (менингит, абсцесс головного мозга, ганглионеврит и другие). Обособленно надо сказать о заболеваниях нервной системы, которые возникли в результате травм – черепно-мозговая травма, травма спинного мозга и так далее. Кроме того, неврологические заболевания могут развиваться в результате сосудистых изменений, которые в большинстве случаев наблюдаются в пожилом возрасте – инсульты, дисциркуляторная энцефалопатия и так далее. Если же возникают метаболические изменения, то развивается болезнь Паркинсона.

К сожалению, по-прежнему часто встречаются неврологические заболевания, связанные с опухолями. Так как пространство внутри черепа или позвоночного канала ограничено, даже доброкачественные образования могут вызывать заболевания нервной системы. К тому же, полное удаление опухоли мозга (как головного, так и спинного) остается затруднительным, что приводит к частым рецидивам заболевания.

Итак, обобщая, можно выделить следующие причины заболеваний по профилю неврология:

инфекционные агенты, которые проникают в организм человека с кровью, или же передаются от материнского организма плоду;
травмы;
гипоксия;
высокая или низкая температура тела;
отравления токсическими веществами;
радиационное излучение, воздействие электрического тока;
нарушение в обмене веществ;
гормональные расстройства;
наследственность;
генетические патологии;
опухоли;
воздействие медикаментозных средств.

Виды неврологических заболеваний

Список заболеваний достаточно велик, невозможно в рамках одной статьи перечислить все недуги, которыми занимается неврология, но болезни делятся на следующие группы:

Сосудистые заболевания. Это очень серьезные и опасные заболевания, которые довольно обширно распространены среди пациентов старшей возрастной группы. Как правило, такие нарушения заканчиваются либо инвалидностью, либо летальным исходом.
Хронические патологии. Такие заболевания возникают, как правило, в результате пороков в развитии нервной ткани, при сильных интоксикациях или при нарушении обмена веществ. К этой группе недугов относится болезнь, Альцгеймера, склероз и прочие. Для таких патологий характерно постепенное прогрессирование заболевания, которое приводит к стойким нарушениям и инвалидности.
Наследственные патологии. Болезнь Дауна, ДЦП, и прочие имеют связь либо с хромосомной, либо с геномной аномалией, в этом случае инвалидность имеется уже с рождения.
Патологии, возникшие в результате травм.
Патологии, возникшие в результате инфекционного поражения.
Патологии, возникшие по причине опухолей.
Заболевания периферической нервной системы. Это очень распространенные нервные заболевания, которые могут быть как самостоятельными, так и развиваться по причине основного заболевания.
Патологические процессы в вегетативной нервной системе.

Надо сказать, что женский пол более подвержен неврологическим заболеваниям. Гормональные перестройки, длительные и частые стрессовые состояния, переутомления и прочие факторы отрицательно влияют на психо-физическое состояние человека. У женщин чаще всего неврологические заболевания проявляются в виде ВСД, мигреней, истерии, нервного истощения. Женщины чаще страдают невралгией, причем это может быть не только межреберная невралгия, но другие ее виды. Довольно часто подобные состояния возникают во время беременности, после родов, в период климакса.

Очень многие заболевания нервной системы можно предотвратить, если своевременно обращаться за помощью к врачу, выяснить диагноз и принимать правильное лечение.

Симптоматика нервных заболеваний

Безусловно, каждое неврологическое заболевание имеет свои характерные симптомы, но есть и схожие признаки, которые отмечаются практически при всех невралгических недугах.

Помимо симптоматики очаговой (нарушение речи, параличи и прочее), которая позволяет выяснить где именно произошло патологическое изменение, существует еще и категория признаков, которая именуется общемозговыми признаками. Они не привязаны ни к одному типу патологии, и представляют собой специфические «огоньки» большинства неврологических процессов. К ним относятся:

головокружения, сопровождающиеся головными болями;
рвота;
нарушениеили спутанность сознания;
снижение зрения и боль в глазах;
головные боли по типу мигрени.

Есть недуги, которые имеют специфические симптомы – к примеру, при эпилепсии у больного имеются судорожные припадки, а при болезни Паркинсона – двигательные нарушения психической формы.

Клинические рекомендации (по неврологии) заключаются в своевременной диагностике. Однако к большому сожалению, даже при качественном и раннем лечении многие неврологические процессы могут быть крайне тяжелыми и привести к необратимым последствиям.

Диагностика неврологических заболеваний

Как диагностируются заболевания, которыми занимается неврология: симптомы заболевания – это уже очень важная информация для врача, однако функциональная диагностика и в неврологии, и в других разделах медицины невозможна без инструментальных методов. Иногда для постановки диагноза хватает одного метода обследования, но в большинстве случаев необходим комплекс:

МРТ. Это один из наиболее информативных методов, при этом он считается малоинвазивным и безопасным (так как при диагностике не используется ионизирующее излучение). МРТ позволяет сделать серию снимков головного мозга, причем это серия снимков высокого качества.
КТ. В этом случае тоже создается серия послойных снимков, однако при КТ применяется рентгеновское излучение, но доза лучей мала и вреда не приносит. КТ можно делать с контрастным веществом, что дает более четкое изображение и визуализирует мельчайшие детали.
УЗДГ. Неинвазивный метод диагностики, который не нарушает целостности кожных покровов, и не использует ионизирующее излучение. Ультразвуковые волны отражаются от сосудистых стенок и улавливаются специальными датчиками. При этом получается полная информация о сосудах мозга, наличии или отсутствии спазмов или тромбов и многое другое.
Доплер. При помощи допплерографии тоже можно получить информацию о сосудах, а также узнать скорость кровотока в них.
Ангиография. Это исследование крупных сосудов головы и головного мозга с контрастным веществом. Метод в основном применяется для ранней диагностики опухолей, аневризм, гематом, сужения сосудов и кровоизлияний.
Электронейромиография. Это электростимуляция мышц и периферических нервов, которая позволяет обследовать различные участки головного мозга.
Реоэнцефалография. Это тоже электростимуляция мышц и нервов, которая может определить тонус сосудов в мозге, а также проследить насколько сосуды наполняются кровью. Не стоит думать, что электростимуляция мышц и нервных волокон – это что-то опасное. Электростимуляция мышц - высоко информативная, но абсолютно безопасная и неинвазивная процедура.

Лечение неврологических заболеваний

Так как перечень нервных заболеваний очень велик, далее будут рассмотрены общие принципы лечения. Порядок оказания медицинской помощи включает следующие мероприятия:

Немедикаментозные – иглоукалывание, мануальная терапия, массаж, нетрадиционные методы лечения. Такое лечение назначается при неосложненных недугах, таким образом лечится симптом Ласега, детские заболевания, межреберная невралгия и прочие.
Медикаментозные методы используются в большинстве случаев – нервные заболевания у детей и все другие неврологические состояния.
Физические методы – комплексы упражнений и физиотерапия. Как правило, так лечится межреберная невралгия, симптом Ласега, кроме того, такое лечение назначается в качестве вспомогательной терапии практически для всех нервных заболеваниях. Симптом Ласега представляет собой натяжение корешков седалищного нерва за счет ущемления нервного волокна. Существует также такое понятие как ложный симптом Ласега, в этом случае боли не связаны с компрессией нервных окончаний.
Хирургические методы.

Самые распространенные заболевания в неврологии:

Межреберная невралгия. Основной симптомы этого недуга – боль в области грудной клетки. Она может быть локальной или опоясывающей. Спазм в области грудной клетки может продолжаться от нескольких секунд до пары минут. Интенсивность боли разная, кроме того, она может отдавать в лопатку, в брюшную полость или в область сердца. Межреберная невралгия может иметь инфекционный характер, в этом случае в области грудной клетки появляется сыпь. Для дифференциации недуга от других заболеваний пациенту делают рентген грудной клетки, а если есть необходимость КТ грудной клетки. Лечение межреберной невралгии комплексное, оно состоит из противовоспалительной терапии, снятия болевого синдрома. Если заболевание имеет инфекционную природу, то показаны противовирусные препараты, а если имеется мышечно-тонический синдром, то назначаются миорелаксанты.
Симптом Легаса. Это признак радикулита или неврита седалищного нерва. Характерный признак – боль при поднятии прямой ноги под углом 60 градусов. С развитием заболевания, симптом Легаса проявляется болью при поднятии ноги на 45, а затем на 30 градусов. На основании симптома Лагеса врачи проводят оценку состояния спинномозговых нервов и диагностируют заболевание. Это может быть ущемление седалищного нерва, воспалительный процесс, радикулит, остеохондроз, неврит, инфекционные процессы в спинном мозге.

Согласно имеющемуся приказу Министра здравоохранения и социального развития о порядке оказания медицинской помощи пациентам с неврологическими заболеваниями, врачи должны направить больного в специализированное лечебное учреждение, где ему будет оказано необходимое лечение. Порядок оказания медицинской помощи также заключается в том, то если в этом есть необходимость, больному присваивается инвалидность, со всеми вытекающими из этого льготами. Неотложные состояния в неврологии лечатся в соответствии со всеми имеющимися для этого правилами, а по окончании лечения тяжелых заболеваний, которые имеют необратимые последствия, больному также может быть присвоена инвалидность.

Неврологические заболевания - это патология, хроническое состояние организма, связанное с расстройством центральной и периферийной нервной системой человека. Если взглянуть на область неврологии с птичьего полета, то масштабность распространения болезней, которые она изучает и от чего страдают люди любого возраста, заставит вздрогнуть.

Ишиас, болезнь Альцгеймера, менингит, гидроцефалия, инсульт, мигрень, эпилепсия, рассеянный склероз - это небольшая часть знакомых нам не понаслышке болезней, связанных с нервной системой человека. За каждым из приведенных нами названий стоят боль, горе, остановившееся время и жизнь без радости. Страшные диагнозы, почти приговоры, вынуждающие констатировать уязвимость нашей нервной системы.

А что значит уязвимость нервов? Все сигналы, каждое движение, эмоции и память, речь и чувства теряют свою значимость, когда нервная система дает сбой. Весь ужас в том, что вся неврология - это хронический, патологически существующий процесс разрушения человека.
Детский церебральный паралич приковывает ребенка к инвалидному креслу, тремор "играет" мышцами, заставляя их дергаться когда угодно ему, а не человеку, простая суета ничто, по сравнению с хореей, когда человек не находит себе места, гримасничает и бьется обо все углы, встречающиеся на его пути.

Кора головного мозга не выдерживает атаки неврологических недугов и выплескивает свое возмущение в виде таких печальных последствий. Этиология многих заболеваний не выяснена до конца, а лечение носит сложный, длительный характер.

Типы неврологических заболеваний

В медицине принято разделять болезни нервов на экстрапирамидальные и пирамидальные.

Экстрапирамидальные

Экстрапирамидальная система - это особая структура головного мозга, в которую входят зрительный бугор, подбугорная область, базальные ганглии, внутренняя капсула. В ее компетенции находится все, что связано с равновесием и осанкой, непроизвольными движениями, напряжением в мускулах. Если у человека наблюдается изменение мышечного тонуса, появляются подергивания, нарушается двигательная активность или возникает обездвиженность, то такие неврологические болезни относят к экстрапирамидальным.

Чтобы нарисовать яркую картину заболеваний, связанных с корой головного мозга, надо запастись широкой палитрой цветов. Дело в том, что именно экстрапирамидная система помогает нам ходить, размахивая руками, быстро бегать, делать точные движения и эмоционально выражать свое настроение и чувства. Представьте себе шкалу, бегунок которой стоит в центре, разделяя ее на две ровные части. Вот когда он в центре, у нас все в норме. Движение в ту или иную сторону приводит к гиперкинезии или к гипокинезии.

Гиперкинезия - это увеличение количества непроизвольных движений. Является следствием поражения нейронов головного мозга в различных его структурах. Распространяется на внутренние органы человека. Гиперкинезии бывают местные и общие, быстрые и медленные. Возрастных ограничений не имеют. У детей выражаются двигательной расторможенностью, общим беспокойством и интенсивностью двигательных реакций.

Гипокинезия - это антипод предыдущей "дамы", дающая обратный эффект в сторону уменьшения двигательной активности. Возникает на фоне неврологических расстройств и малоподвижного образа жизни, плавно перетекая гиподинамию и является следствием дисфункции базальных ганглиев.

Яркий представитель экстрапирамидального заболевания - болезнь Паркинсона, одна из самых часто встречающихся среди неврологических недугов. К ней присоединяются синдром беспокойных ног, эссенциальный тремор, мультисистемная атрофия, болезнь Гентингтона.

Пирамидальные

Пирамидальная форма несет ответственность за рефлексы, мышечный тонус и координацию мышц. Большие пирамидные клетки Беца, расположенные в коре парацентральной доли головного мозга и в предцентральной извилине отвечают за рефлекторные движения. Сам пирамидный пучок, образованный аксонами клеток двигательной зоны коры, управляет нашими конечностями. В момент, когда двигательные импульсы проходят с трудом или вообще не достигают цели, констатируется нарушение целостности корково-мышечного пути.

Следствием таких изменений становятся параличи (полное выпадение движений) и парезы (частичное выпадение движений). Параличи и парезы могут затрагивать одну конечность (монопарез или моноплегия), две конечности с одной стороны (гемиплегия и гемипарез), две симметрично расположенные конечности (парапарез или параплегия, нижняя или верхняя) и все четыре конечности (тетраплегил и тетрапарез).

Клинические исследования заболеваний привели к разделению параличей на два типа: центральный и периферический.

Центральный паралич, даже при ограниченном очаге поражения, проявляется диффузным распространением. Объясняется это компактностью размещения пирамидных волокон головного мозга.

Периферический паралич - это поражении периферического нейрона на определенном уровне (передний корешок, передний рог, сам периферический нерв, сплетение).

Некоторые заболевания неврологического характера сочетают в себе признаки и пирамидальной, и экстрапирамидальной систем. В их числе болезнь Бинсвангера, сосудистый паркинсонизм, метаболические энцефалопатии.

Причины возникновения

Нервная система человека, как и Восток, дело тонкое. Предугадать, как откликнется тот или иной сгусток нервов на негативное воздействие, сложно даже великим умам от медицины. Для каждой болезни составлен перечень причин, но единого мнения по их достоверности нет:

опухоль головного мозга
черепно-мозговая травма
наследственность или наследственная предрасположенность
хронические заболевания внутренних органов
инфекции
лекарственные средства
вредные привычки
нарушение иммунитета

Этот список не имеет статуса окончательного вердикта, поскольку исследования в разных уголках земного шара выявили определенную связь неврологических недугов с климатическими условиями, экологией места проживания больных, особенностями национального темперамента. Существует и разделение болезни по половой принадлежности. Так, например, рассеянным склерозом слабый пол страдает в два раза чаще, чем сильные мужчины.

Всем хорошо знакома ишемическая болезнь сердца. Главной причиной ее проявления считаются дистрессовые состояния. А вот отчего они могут возникнуть, эти дистрессовые волнения, можно предполагать бесконечно: напряженная умственная работа, сложные отношения в семье, повышенное честолюбие и чувство ответственности, зависть и ненависть, потеря близких. Все лежит в кладовых нашей жизни, открывающихся самостоятельно, не спрашивая нас.

Общая симптоматика

Как и причины, симптомы неврологических заболеваний схожи в своем проявлении. Большая часть совпадений приходится на их патологические формы. Выглядят они так:

боль в мышцах ног и рук, пояснице, животе, спине, шее, грудной клетке
мигрень, головные боли
нарушение речи
депрессия, нарушение сна, депрессивность, астения
обмороки, нарушения координации движений, равновесия
судороги, тремор, анемия
онемение или покалывания в различных частях тела
недержание мочи, кала
повышенная утомляемость
головокружение и шум в ушах
проблемы с дыханием и глотанием

Часто, симптомы, изначально причисленные к неврологии, могут сигнализировать о негативных процессах в других системах и органах: эндокринология, пищеварительный тракт, вирусная инфекция. Связано это с тем, что наша нервная система откликается на любое изменение и отвечает со свойственной ей природой.

Основы лечения

Глупая беспечность и пресловутое "можно потерпеть" отсрочивают визит к врачу, позволяя неврологической "тропинке" превратиться в широкий "проспект". И только своевременно проведенное лечение способно стать на защиту "территории" под названием "человеческий организм" и остановить процесс разрушения.

Поскольку неврология болезни носит междисциплинарный характер, лечение проводится неврологом совместно со специалистами других медицинских направлений.

Для таких заболеваний, как остеохондроз, радикулит, посттравматический синдром, эффективными становятся действия мануального терапевта, подкрепленные обезболивающими мазями. При некоторых нарушениях работы нервной системы успех приносят иглорефлексотерапия и физиопроцедуры. Депрессии, нарушение сна, соматоневрологические синдромы лежат в компетенции психоневролога и специальных медикаментозных препаратов.

С радостью хочется сказать о том, что медицина не стоит на месте, и сегодня внедряются в жизнь клеточные технологии. Это прекрасная новость для людей, перенесших инсульт, сложную черепно-мозговую или спинальную травмы, больных ДЦП. Трансплантационное лечение повышает шансы на, пусть неполное, но с высокими положительными показателями, выздоровление пациентов.

Как видим, научная и практическая медицина прикладывают огромные усилия, чтобы найти прогрессивные, эффективные для больных, способы лечения болезней неврологической области. И в этой напряженной борьбе немаловажная роль отводится самим пациентам. Не игнорируйте знаки, которые вам подает ваша нервная система, помогите и себе, и врачу справиться с одолевшим вас недугом.

Спектр заболеваний, которые обслуживает отдел неврологии, огромен. Каждая уважающая себя клиника неврологии прикладывает огромные усилия не только для обеспечения максимального показателя выздоровления, но на поиск причин болезней. Поскольку самый простой способ предупредить патологию – избегать того, что может ее вызвать.

В данном разделе медицины примечательно то, что при существенных различиях самих болезней вызывают их (чаще всего) одни и те же ошибки / факторы / условия. Какие? В клинике неврологии «Добромед» знают ответ.

Первый уровень профилактики неврологических заболеваний

Полного списка причин возникновения болей, нарушений ЦНС и периферической нервной системы не сможет предложить ни одна клиника неврологии – так он обширен. Но наша сеть «Добромед» постаралась собрать основные факторы в следующем списке.

В 90% случаев заболевания сопровождаются стрессами, переутомлением, эмоциональными перегрузками, психологическим давлением.
Недосып в половине ситуаций вызывает серьезные осложнения, с которыми обращаются в нашу клинику неврологии пациенты до 35 лет.
Малоподвижная работа и режим жизни – практически 100%-я гарантия неврологического заболевания после 40 лет.
Дефицит витаминов (особенно осенью и весной) в комбинации с вредным питанием – способ попасть с патологией в клинику неврологии.
Травмы головы и тяжелые заболевания нервной системы, оставленные недолеченными (или при отсутствии внимания к профилактике рецидива), могут привести к новому обострению или развитию другой болезни.

В группе риска клиники неврологии – мужчины после 40-45 лет, женщины после 55-60 и дети с патологиями при рождении. Часто от неврологических нарушений страдают носители вредных привычек (зависимости). В 10% случаев за помощью обращаются люди с генетической предрасположенностью.

Какие методики позволяют отсрочить патологии нервной системы?

Самые эффективные способы ограничить походы в клинику неврологии только профилактическими осмотрами сводятся к пяти методикам.

Рациональное питание. 3-4 раза в день, строго дозированными порциями, исключая опасные, вредные продукты. От двух литров воды ежесуточно.
Спасибо зарядке, – нервы в порядке. Эту простую истину детям должны прививать родители и напоминать в клинике неврологии. Занятия спортом улучшают активность мозга и провоцируют выработку полезных веществ. Здесь важно грамотно распределять нагрузку. В нашей клинике неврологии подбирают специальные комплексы упражнений выверенной нагрузки для пациентов из группы риска.
Закаливание нервной системы (стрессоустойчивость) – важная часть профилактики заболеваний – всегда приветствуется в нашей клинике неврологии.
Чистота (отсутствие пыли в помещениях, регулярные проветривания) – самый простой способ усилить иммунитет и защитить нервную систему.
Методики воздействия на биоактивные точки (акупунктура, акупрессура, инъекции, иглоукалывания) – способы профилактики болезней, проверенные тысячелетиями, применяемые в нашей клинике неврологии наряду с консервативными программами.

Неврологические заболевания развиваются быстро, а осложнения в этом отделе медицины – пугающие. Потому для защиты своей жизни и предупреждения болезней мы рекомендуем посещать клинику неврологии для выявления ранних симптомов болезни минимум дважды в пять лет. Пациентам до трех и старше 45-55 лет – ежегодно.