Сбор анамнеза, клинические, функциональные и лабораторные исследования проводят по общепринятым методикам и в соответствие с полученными результатами определяют показания и противопоказания к различным методам анестезии. Противопоказаниями к проведению наркоза являются: острые и хронические заболевания дыхательной системы; функциональные и органические заболевания сердечно-сосудистой системы; болезни печени и почек; нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия; лихорадка и инфекционные заболевания; старый возраст; последняя треть беременности. Если противопоказаний к наркозу не установлено, то в полном объёме проводят следующие мероприятия:

1. Животное выдерживают на 12-24 часовой голодной диете. У собак, кошек и свиней желудок можно освободить, вызвав рвоту введением под кожу апоморфина гидрохлорида. У крупных животных ЖКТ освобождают через зонд. Прямую кишку освобождают путем постановки клизмы, а мочевой пузырь катетеризацией.

2. На следующем этапе проводят премедикацию, т.е. преднаркозную фармакологическую подготовку животного, которая позволяет: облегчить техническое выполнение наркоза; устранить побочное действие наркотика; уменьшить или устранить опасные вегетативные рефлексы; уменьшить дозы наркотических веществ; улучшить течение наркоза и углубить его. Для премедикации используют фармакологические препараты, которые являются ненаркотическими, но которые облегчают и углубляют наркоз. Их применение дает возможность уменьшить дозы наркотических веществ.

Различают следующие группы средств премедикации:

1. Средства седативной премедикации. Они представлены нейролептиками и транквилизаторами, которые как бы блокируют нервную систему, т.к. затрудняют передачу нервных импульсов в центральные звенья рефлекторной дуги, при этом оказывают седативный эффект, понижают двигательную активность и вегетативные реакции, потенцируют действие наркотиков, действуют антигистаминно и противошоково. К препаратам этой группы относятся аминазин , седивет, ветранквил, азаперон, ксилазин, галоперидол, дроперидол, комбелен, промазин, резерпин, домоседан, сибазон, мепроптан. В настоящее время данные препараты широко применяют в ветеринарной хирургии для проведения нейролептанлагезии.

2. Холинолитические средства – это вещества, ослабляющие или прекращающие взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами, они уменьшают секрецию желез, уменьшают ларингоспазм и бронхоспазм, снижают тормозящее действие вагуса на сердце и возбуждают дыхание, чем предупреждают коллапс , остановку сердца и дыхания. В эту группу входят: атропина сульфат, платифиллина гидротартрат, скополамина гидробромид и метацин.

3. Анальгетические средства – это вещества, которые ослабляют или устраняют боль, не нарушая сознания. По химической природе, характеру и механизмам фармакологической активности анальгетики делят на две группы:

• наркотические анальгетики – им свойственна сильная анальгезирующая активность, развитие зависимости (привыкания) от анальгетика, снятие токсических явлений, а также анальгетического эффекта специфическими антагонистами. В эту группу входят: дипидолор, морфина гидрохлорид, промедол, торбуджестик, фентанил, эстоцин, пентазоцин. Кошкам морфин вводить нельзя, так как у них он вызывает возбуждение и агрессивность .
• ненаркотические анальгетики – они обладают анальгезирующей активностью при отдельных видах болевых ощущений, оказывают жаропонижающее действие, не угнетают дыхательный и кашлевой центры, не вызывают привыкания. При сильной боли связанной с травмами, полостными операциями , они не эффективны. К ним относятся антипирин, амидопирин, анальгин, фенацетин, парацетомол, салицилаты. При повторных введениях аналгетиков болеутоляющее действие уменьшается, а токсичность повышается. Он противопоказан старым животным.

4. Снотворные средства – вызывают сон, а также оказывают седативный, анальгезирующий и холинолитический эффекты. Эта группа представлена препаратами барбитуровой кислоты: барбамил, барбитал (веронал), барбитал-натрия, фенобарбитал (люминал), этаминал-натрия (нембутал), гексобарбитал.

5. Миорелаксанты – эти средства, избирательно действуя на нейромышечные синапсы и парализуя их, вызывают расслабление поперечно-полосатой мускулатуры, что важно при проведении операций. Отрицательным свойством миорелаксантов является угнетающее действие на дыхание вплоть до остановки, поэтому их применяют при наркозе с управляемым дыханием. К препаратам этой группы относятся ардуан, тубокурарин, циклобутоний, дитилин.

Ветеринарный реаниматолог и анестезиолог - просто необходимые врачи при проведении операций животным. Именно эта категория врачей обеспечивает животным наркоз во время операционных действий, контролируют процесс жизнедеятельности организма животного, его реакцию на наркоз. Во время операции при введении наркоза врачи также проводят мониторинг, показывающий работу сердца, частоту работы пульса, состояние дыхания, артериального давления, ЭКГ. При возникновении критических ситуаций либо осложнений в результате действия анестезии на животного, именно реаниматолог быстро и с минимальными рисками для здоровья выполняет необходимые мероприятия по оказанию помощи животным.

Реаниматологи и анестезиологи нашей клиники заняты животным не только в ходе операции, но также и контролируют послеоперационное состояние животного и процесс его реабилитации.

Наркоз для животных

Наркоз для животных в нашей клинике применяется разнообразный. Выбор зависит от физиологических особенностей животного, в первую очередь, а также от вида хирургического вмешательства и иных мелких нюансов. В большинстве случаев для животных применяется общая анестезия. Она предполагает введение в организм животного препарата, отключающего его сознание и способность что-либо чувствовать на некоторое время. Общий наркоз вводится путем внутривенной либо внутримышечной инъекции, а также ингаляционным путем. В зависимости от количества времени проведения операции наркозы бывают длительного и кратковременного действия.

Местная анестезия используется в редких случаях, в основном во время кесарева сечения либо для животных, которым общий наркоз противопоказан по ряду причин. Она также может быть произведена путем нанесения анестетика на поверхность ткани оперируемой области, введением инъекции либо пропиткой раствором мягких тканей.

Наименование ветеринарных услуг	Единица измерения	Стоимость услуги, руб.
Первичный приём Повторный прием	Одно животное Одно животное
Консультация ветеринарного врача
Консультация врача по результатам анализов
Консультация врача, без животного
Реанимация животного	Одно животное
Премедикация Сложные случаи	Одно животное Одно животное
Общий наркоз:
Собака до 5 кг
Собака до 10 кг
Собака до 20 кг
Собака до 30 кг
Собака до 40 кг
Наблюдение за функциональными параметрами жизненно важных органов животного, в ходе оперативного вмешательства (с инкубацией)
Местная анестезия
Реанимация плода	Одно животное

Премедикация животных

Премедикация животных - крайне важный процесс в подготовке к операции. Без нее ни одно животное не может быть допущено к операции, поскольку это может привести к необратимым последствиям. Премедикация представляет собой процесс медикаментозной подготовки животного к операции. Она позволяет избежать нежелательных негативных последствий и повысить качественный уровень операции. Таким образом, премедикация позволяет:

Снизить тревогу у животного;

Выявить наличие аллергических реакций на препараты наркоза;

Усилить действие применяемой анестезии;

Остановить нежелательные рефлексы во время проведения операции;

Создать оптимальные условия для действия анестетиков и прочее.

Важно понимать, что все процессы в лечении животного крайне важны и игнорирование хотя бы одного из них может повлечь серьезные последствия.

Перед кастрацией проводят клиническое обследование животного, обращая внимание на общее состояние, упитанность, целость кожного покрова, измеряют температуру. Исследуют область мошонки, развитие и положение семенников, семенных канатиков и наличие в мошонке петель кишечника или сальника.

До операции животное 10 - 12 часов выдерживают на голодной диете. Подбирают инструменты. Предусматривается также инструмент для оказания помощи при возможных послеоперационных осложнениях.

Фиксация. Животное фиксируют в спинном или левом боковом положении, сближая вместе все четыре конечности; животное можно удерживать руками головой вниз.

Обезболивание

Болевые ощущения, испытываемые животными, вызывают в организме ряд разнообразных и подчас тяжелых сдвигов. Эти сдвиги в целостном организме носят комплексный, взаимосвязанный характер и направлены на мобилизацию резервных и защитных сил.

В настоящее время применяют два основных метода обезболивания: наркоз и местное обезболивание.

Наркоз (греч. narcosis - оцепеневать, делать бесчувственным) - состояние животного, характеризующееся глубоким, но обратимым угнетением функций центральной нервной системы в результате применения наркотических веществ. При наркозе происходит потеря чувствительности, расслабление скелетной мускулатуры и угнетение рефлексов, но сохраняется деятельность жизненно-важных центров, заложенных в продолговатом мозгу, - дыхания, сосудодвигательного и гладкой мускулатуры.

При введении наркотических веществ имеет значение, когда у животного полностью выключается способность двигаться, исчезает восприятие ощущения боли и, наконец, появляется полное расслабление мускулатуры (релаксация). Но не все наркотические вещества обладают свойством вызывать у сельскохозяйственных животных эти необходимые при наркозе состояния. Они развиваются только с увеличением их дозы и только в том случае, если она доводится до весьма опасных для жизни пределов. В этом состоит сложность и опасность наркоза. Трудность наркоза усугубляется еще тем, что животные не только обладают различной видовой чувствительностью к тем или иным наркотическим веществам, но и применение их для животных различных видов технически иногда резко отличается.

Общая подготовка животных перед наркозом

Общая подготовка животных перед наркозом. Необходимо 18-24-часовая голодная диета. можно освободить желудок, вызвав искусственно рвоту посредством внутривенного введения апоморфина.

Одним из важнейших моментов современного наркоза является преднаркозная фармакологическая подготовка животного - премедикация . Она позволяет:

Облегчить техническое осуществление наркоза и его течение;

Устранить побочное действие наркотика;

Уменьшить или устранить опасные вегетативные рефлексы.

Для премедикации применяют средства, которые, не являясь наркотиками, способствуют улучшению и углублению наркоза. они отличаются от наркотиков высокой избирательностью действия на различные отделы центральной и перефирической нервной системы - болевые центры (область таламуса), ретикулярную формацию, ганглионарные синапсы и др. Оказывая свое действие, они позволяют не применять больших доз наркотических веществ.

Выделяют следующие группы средств при медикации:

Средства седативной премедикации, так называемые нейролептики (транквилизаторы: лат. tranquillare - успокаивать). Одним из весьма активных средств является ромпун, применяемый для большинства домашних животных внутримышечно или внутривенно. Его действие наступает быстро и длится до нескольких часов.

- Холинолитические . Главный представитель этой группы - атропин-сульфат. Он ограничивает секрецию желез, снижает тормозящее влияние вагуса на сердце и возбуждает дыхание, чем предупреждается коллапс.

- Аналгетические средства. Сюда относят главным образом морфин и его заменители. Из заменителей в России употребляют промедол.

Снотворные средства. Используют барбитураты перед ингаляционным наркозом или хлоралгидрат.

- Миорелаксанты - применяют при наркозе с управляемым дыханием.

- Антигистаминные средства . Одним из наиболее активных препаратов является димедрол. Он снимает спазмы гладкой мускулатуры, выравнивает кровяное давление, предупреждает развитие отеков и шоковых явлений и действует противовоспалительно, седативно, анестезирующе.

Премедикация. Внутримышечно или подкожно вводят аминазин 0,5 мг/кг (0,2 мл 2,5%-ного раствора) и атропин 0,5 - 1 мл 0,1%-ного раствора. Вместо аминазина внутримышечно можно инъецировать ромпун 0,15 мл/кг.

Свиньи хорошо переносят барбитуратный наркоз. Обычно растворы барбитуратов вводят внутривенно (в большую ушную вену, в подкожную вену живота), внутрикостно или интраперитонеально (а при кастрации старых хряков -- интратестикулярно). За 10 мин до наркоза для успокоения животного желательно назначать аминазин внутримышечно. Доза 0,5 мг/кг.

Внутривенный п е н т о т а л (т и о п е н т а л) - натриевый наркоз. Используют 5%-ный раствор из расчета 15 мг на 1 кг массы животного. Раствор готовят непосредственно перед наркозом. Сначала инъецируют половину дозы, а после успокоения животного и смыкания век медленно вводят оставшуюся часть. Продолжительность наркоза 15 - 20 мин. Как и у мелкого рогатого скота, для продления наркоза дополнительно инъецируют еще третью часть дозы. После наркозный сон продолжается 2 - 3 часа, а иногда и дольше.

Для внутривенного наркоза используют также 15%-ный раствор хлоралгидрата из расчета 0,1 г/кг на 15% -ном растворе глюкозы.

Местное обезболивание - временное устранение чувствительности в области оперируемого участка тела воздействием местноанестезирующих веществ.

Местноанестезирующие средства новокаин и другие влияют на моторные волокна, что сопровождается временными двигательными расстройствами в соответствующих участках тела.

В зависимости от места и способа местной анестезии различают следующие ее виды: поверхностную, инфильтрационную, проводниковую, эпидуральную.

При кастрации хрячка обезболивание не применяли.

Перед премедикацией животных следует точно взвесить. Это позволит позже ввести безопасную и эффективную дозу анестетика, а в дальнейшем действенно вести послеоперационное наблюдение.

Для взвешивания подходят весы, которые дешевы и свободно продаются, они должны взвешивать с точностью до 0,1-0,5 г, чтобы обеспечить контроль потери крови и жидкости у мелких животных. Так как у большинства животных не бывает рвоты, то отсутствует необходимость воздерживаться от приема пищи и воды до анестезии. Морские свинки часто сохраняют пищу в ротовой полости, поэтому за 1 ч до введения анестезии пищу и воду можно легко извлечь. Морские свинки и шиншиллы не должны голодать больше, чем период анестезии, потому как такой «пост» у них увеличивает вероятность развития послеоперационных желудочно-кишечных расстройств.

Перед любой премедикацией у животных и введением наркоза необходимо сделать все возможное, чтобы свести к минимуму возникновение стресса, потому как у спокойных животных вероятность развития послеанестезиологических осложнений гораздо меньше. При этом следует хорошо продумать место размещения животных. Мелких млекопитающих следует разместить далеко от нахождения потенциальных хищников и их запахов, включая собак, кошек и хорьков, по возможности в клетках вместе с другими грызунами. В течение клинического обследования грызунов перед анестезией стресс может быть сведен к минимуму, благодаря использованию гуманных и эффективных методов фиксации животных. Следует проводить седацию капризным животным и тем, которые не привыкли к рукам.

Многим видам животных рекомендуется назначение преанестетиков для премедикации/седации, потому как они позволяют уменьшить дозу анестетика и использование препаратов для премедикации у животных способствует проведению более мягкой анестезии и последующему восстановлению. Однако у грызунов они используются редко из-за применяемых методов анестезии.

Некоторым грызунам во время премедикации может потребоваться введение антихолинергических препаратов для уменьшения слюноотделения, секреции бронхов и для подавления ответа блуждающего нерва, в том числе брадикардии. Можно ввести следующие препараты: атропин (0,004 мг/кг подкожно или внутримышечно) или гликопирролат (0,01-0,02 мг/кг подкожно или внутримышечно).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Наркоз должен применяться у всех животных, подвергающихся болезненным процедурам. Без обезболивания увеличивается вероятность возникновения постанестетических осложнений,...
2. Шок у животных определяется как слабая тканевая перфузия либо из-за слабого потока крови, либо из-за...
3. Переливание крови у животных используют, когда необходимы альбумин, антитромбин, факторы свертывания, тромбоциты или эритроциты....
4. Для животніх доступны разнообразные ингаляционные и инъекционные анестетики. Всегда предпочтительнее выбирать тот препарат, который позволяет...
5. Выделение возбудителя кампилобактериоза у животного с диареей необязательно означает, что Campylobacter является причиной диареи. Фак­тически...
6. Премедикация перед операцией — непосредственная медикаментозная подготовка, имеющая целью уменьшить эмоциональные реакции, облегчить начало наркоза...

Аннотация

В статье рассматриваются цели премедикации, комбинации препаратов для достижения достаточной глубины седации, правила антибиотикопрофилактики, необходимость использования холинэргических препаратов перед анестезией.

In this article we discuss the goals of preanestetic premedication, which combination of drugs should we use for better quality of sedation, rules of antimicrobal prophylaxis in surgery and perioperative usage of cholinergic drugs.

Ключевые слова

Премедикация, седация, альфа 2 агонисты, антибиотикопрофилактика, атропин

Key words

Premedication, sedation, alfa2 agonists, antimicrobal prophylaxis, atropine

Сокращения : НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

Делая премедикацию, врач может преследовать несколько целей:

· седацию, уменьшение тревоги, облегчение подготовки к операции;

· уменьшение боли;

· профилактику инфекции;

· профилактику тошноты и рефлюкса-эзофагита;

· применение препаратов «для профилактики осложнений»: аллергии, остановки сердца и т.п.»: холиноблокаторы, стероиды, антигистаминные препараты, антиоксиданты.

Рассмотрим подробнее каждый из этих пунктов.

Седация, уменьшение тревоги, облегчение подготовки к операции. Уменьшение боли

Основное прикладное значение использования седативных средств в премедикации – это удобство работы с пациентом. При плановых операциях внутримышечная инъекция препарата, вызывающего седацию, обеспечивает сон пациента, достаточный для установки внутривенного катетера и подготовки операционного поля.

Однако, седация полезна и для самого пациента. Есть данные в гуманной медицине , что предоперационный стресс может усилить послеоперационную боль. Помимо этого, на фоне стресса может произойти обострение некоторых сопутствующих заболеваний (например, развитие дыхательной недостаточности у собак с брахицефалическим синдромом, коллапсом трахеи).

Применение некоторых препаратов в премедикации (например, опиоидов) может уменьшать интраоперационную потребность в анестетиках и послеоперационную боль.

Препараты, которые можно использовать для седации и аналгезии.

Ацепромазин

Относится к группе производных фенотиазина. Седативный эффект дозозависимый. В низких дозах вызывает поверхностную седацию, достаточную для сна в клетке, но часто недостаточную для проведения неприятных манипуляций. Ацепромазин не обладает обезболивающим эффектом. Помимо этого, есть данные, что ацепромазин не убирает тревогу, пациент может слышать громкие звуки . В связи с этим его не рекомендуют для лечения шумовых фобий, для седаций на неприятные болезненные процедуры. Пожалуй, основное его применение – это седация пациентов в предоперационный период, когда животное слишком волнуется в клетке в ожидании операции. Также его можно использовать для седации в постоперационный период, когда пробуждение от наркоза сопровождается вокализацией, ажиотацией (обычно после диссоциативных анестетиков). Ацепромазин может сделать пробуждение более плавным. К положительным свойствам препарата относится уменьшение тошноты.

Одним из основных побочных эффектов ацепромазина является вазодилатация, которая может привести к снижению артериального давления. По этой причине его нельзя применять нестабильным пациентам, с нарушением гемодинамики или высоким риском её нарушения. Из-за высокого риска побочных эффектов его нельзя применять детенышам младше 12 недель.

Встречается информация, что ацепромазин нельзя применять боксерам. Она основана на описании случаев тяжелых побочных эффектов после применения ацепромазина у этой породы собак. Более однозначных данных (например, исследований на группе боксеров) об этом нет. Возможно, нет оснований отказываться от ацепромазина у боксеров совсем, но использовать его у этих животных с большой осторожностью.

Еще одна группа пациентов, у которых применение ацепромазина должно быть очень ограничено – животные с тяжелыми заболеваниями печени. Например, пациенту с портосистемным шунтом лучше не применять ацепромазин совсем или использовать дозы, в несколько раз ниже рекомендованных.

Было принято считать, что ацепромазин нельзя применять животным, у которых в анамнезе есть судороги. Однако, в исследовании это не подтвердилось, поэтому, при необходимости, таких пациентов можно седировать ацепромазином. При этом не стоит забывать, что ацепромазин не относится к антиконвульсантам и не используется для купирования судорог.

Дозы ацепромазина, необходимые для седации, гораздо меньше стандартно рекомендуемых производителями: 0,005 – 0,1 мг/кг. Препарат эффективен как при внутримышечном введении, так и при выпаивании инъекционного раствора через рот.

Альфа2-агонисты

В настоящее время отдается предпочтение более селективным альфа2-агонистам, таким как медетомедин и дексмедетомедин, поскольку при их применении ниже риск побочных эффектов.

Альфа2-агонисты обладают хорошим седативным эффектом, помимо этого, медетомидин и дексмедетомидин имеют также анальгетический эффект. Однако, для выраженного болевого синдрома применения их в монорежиме может быть недостаточно.

В некоторых случаях добиться седативного эффекта с помощью стандартных доз альфа2-агонистов не удается. Обычно это происходит у напуганных, агрессивных животных. И объясняется тем, что большое количество эндогенных катехоламинов на фоне стресса мешает альфа2-агонистам эффективно взаимодействовать с альфа-рецепторами. В таких случаях более безопасно не повышать дозу альфа2-агониста выше рекомендованной, а применять их в сочетании с другими препаратами. Наилучшая комбинация – сочетания альфа2-агониста с опиоидами, поскольку они имеют синергетический эффект . Это позволяет достигнуть лучшего анальгетического и седативного эффекта при использовании меньших доз. При отсутствии возможности использовать опиоиды, альфа2-агонисты можно сочетать с диссоциативными анестетиками. Например, от стандартных доз медетомидина агрессивная кошка может не уснуть, но при сочетании с золетилом 1 мг/кг внутримышечно, можно получить хороший седативный эффект без опасности увеличить риск побочных эффектов альфа2-агонистов. Сочетание кетамина с альфа2-агонистами встречается во многих протоколах, а комбинация тилетамина, золазепама и медетомидина или дексмедетомидина не являются стандартной распространенной практикой в анестезиологии мелких домашних животных в США и Европе. Это связано с тем, что у всех ветеринарных врачей, проводящих анестезиологическое пособие, есть доступ к опиоидам и кетамину, поэтому тилетамин используется гораздо реже. Однако, исследований по эффективности данной комбинации (тилетамин+золазепам с медетомидином или дексмедетомидином) много как у диких животных, так и у наших обычных пациентов . Это дает нам право тоже ее использовать.

В начале действия альфа2-агонистов происходит вазоконстрикция периферических сосудов, повышение артериального давления и компенсаторная брадикардия. Несмотря на возможное повышение артериального давления, применение дексмедетомидина у людей с артериальной гипертензией не вызвало нарушений гемодинамики . В некоторых случаях, при использовании высоких доз может наблюдаться гипотензия. В связи с этим у нестабильных пациентов, пациентов с нарушениями гемодинамики стоит избегать применения альфа2-агонистов или использовать меньшие дозы.

Другой возможный побочный эффект – рвота. В связи с этим после премедикации альфа2-агонистами животное нельзя оставлять без присмотра. Если рвота возникнет у пациента, который уже не находится в ясном сознании, то он может аспирировать рвотные массы с последующим развитием аспирационной пневмонии и дыхательной недостаточности.

У альфа2-агонистов есть антидот – атипамезол, который позволят быстро реверсировать эффект этих препаратов. Стоит помнить, что иногда атипамезол метаболизируется быстрее, чем сам альфа2-агонист, поэтому после пробуждение животное может снова уснуть через какое-то время. Нужно предупреждать владельцев о подобном эффекте, если пациент идет домой. Также это надо учитывать, если произошла передозировка альфа2-агониста или возникли побочные реакции. Введение атипамезола все это исправит. Но есть риск, что симптомы вернутся после окончания его действия. Поэтому за такими пациентами нужно наблюдать в течение нескольких часов. При необходимости, ввести повторно атипамезол. При повторном введении дозу обычно уменьшают, так как часть альфа2-агониста уже метаболизировалась.

Дозы альфа2-агонистов для премедикации: медетомидин - 5-15 мкг/кг; дексмедетомидин - 2,5-10 мкг/кг в/м.

Необходимо обратить внимание, что дозы, рекомендованные для применения у кошек и собак часто гораздо ниже, чем те, которые рекомендуются некоторыми производителями препаратов. Использование неоправданно высоких доз опасно развитием побочных эффектов.

Хорошим седативным эффектом обладают бензодиазепины, поэтому диазепам или мидазолам также можно применять в премедикации. Они очень мало влияют на гемодинамику, и в этом их преимущество, однако, они не обладают анальгетическим эффектом. Стоит помнить, что комбинированные препараты тилетамин+золазепам также содержат бензодиазепины. Поэтому совместное их использование с мидазоламом или диазепамом не всегда оправданно (так как, по сути, пациент получает два бензодиазепина одновременно). В любом случае, стоит рассмотреть снижение дозы бензодиазепина в подобных случаях.

Для седации в премедикации можно применять опиоиды. Наиболее выраженным седативным эффектом обладает буторфанол.

В некоторых случаях для седативного эффекта используют антигистаминные препараты. Например, прометазин (пипольфен) в дозе 1 мг/кг. Однако, седативный эффект у него выражен слабо и проявляется не у всех пациентов. Выраженных побочных эффектов при его применении не наблюдается, однако, рутинное применение в премедикации сомнительно в связи с тем, что нет данных об оценке его эффективности. Тем не менее, его можно пробовать использовать, в том числе, в комбинации с другими препаратами, когда использование других средств ограничено (например, у гемодинамически нестабильных пациентов).

Премедикация иногда не воспринимается как серьезное воздействие на организм пациента, ведь это же еще не наркоз. Но с осложнениями можно столкнуться уже на этом этапе. В связи с этим пациент после введения седирующих препаратов не должен оставаться один, за ним необходимо наблюдение врача или ассистента.

В человеческой анестезиологии появляется информация об использовании габапентина в премедикации для улучшения контроля послеоперационной боли. Возможно, скоро мы сможем использовать в премедикации еще один препарат.

Отдельно стоит обсудить применение НПВС перед анестезией. Это является распространенной практикой, поскольку позволяет снизить боль в послеоперационный период. Для того, чтобы анальгетический эффект НПВС «вступил в силу», требуется некоторое время, иногда больше 2 часов. Таким образом, при применении НПВС после короткого хирургического вмешательства есть риск, что анальгетический эффект препаратов для анестезии уже закончится, а НПВС еще не начнет действовать. В связи с этим перед плановыми непродолжительными операциями (например, овариогистерэктомия) их можно делать уже в премедикации. При этом нужно помнить, что побочные эффекты НПВС (острое повреждение почек, желудочно-кишечного тракта) более вероятны у тех пациентов, у которых уже есть нарушения перфузии этих органов. Поэтому если во время операции случится гипотензия, выраженная гипотермия, риск развития осложнения от НПВС выше, даже если препарат был введен всего один раз. В тех случаях, когда нельзя быть уверенным, что хирургическое вмешательство будет кратковременным, с низкой вероятностью гипотензии и гипотермии, применять НПВС до операции нежелательно (например, кошкам перед унилатеральной мастэктомией). Этим пациентам НПВС можно делать после пробуждения и восстановления нормальной температуры тела, а анальгезию проводить до этого другими препаратами.

Профилактика инфекции

Для снижения риска бактериальных осложнений проводят антибиотикопрофилактику. Разумеется, она не заменяет правил асептики и антисептики, так как при их нарушении ни один антибиотик не сможет предотвратить инфекционные осложнения.

Одно из важных требований к антибиотикопрофилактике – концентрация препарата в крови и тканях должна быть высокой к моменту разреза. Поэтому применять для этой цели можно только внутривенные (предпочтительнее) или внутримышечные препараты. Подкожные препараты всасываются медленно, предсказать скорость их поступления в кровь и ткани невозможно. В связи с этим они не подходят для антибиотикопрофилактики операционным животным.

Антибиотикопрофилактика бывает плановой – когда препарат вводится однократно перед хирургическим вмешательством. В этом случае основная цель такого антибиотика – уничтожение бактерий, которые могут попасть с кожи самого пациента. Для этой цели хорошо подходят цефалоспорины 1 поколения (например, цефазолин 25 мг/кг). Использовать цефалоспорины 3 поколения (например, цефтриаксон) или фторхинолоны для антибиотикопрофилактики неоправданно и способствует развитию антибиотикорезистентности. Однако, при операциях на желудочно-кишечном тракте антибиотикопрофилактика может быть более расширенной (например, цефазолин + метронидазол; амоксициллин с клавулановой кислотой или цефалоспорины 3 поколения). При плановых операциях нет необходимости продолжать применение антибиотиков в послеоперационный период. В настоящее время не рекомендуется применять антибиотики даже после операций на желудочно-кишечном тракте, если у пациента не было перфорации кишечника и септического перитонита на момент операции. При соблюдении правил асептики также не требуется назначение антибиотиков после остеосинтеза закрытых переломов, ламиноэктомий и т.д.. И если с этим врачам очень сложно пока смириться, то уж такие плановые операции как гистеровариоэктомии, удаление кожных новообразований, мастэктомии точно не должны сопровождаться приемом антибиотиков.

В тех случаях, когда у пациента уже есть бактериальное воспаление (например, пиометра) выбор антибиотика будет зависеть от того, какой препарат необходим для лечения первичного заболевания.

Антибиотикопрофилактика нужна не всегда. На короткие вмешательства здоровым животным (например, при кастрации) использовать антибиотики нет необходимости. Соблюдения стандартных правил асептики будет достаточно, чтобы у пациента не было никаких осложнений.

Профилактика тошноты и рефлюкс-эзофагита

Рвота является одним из побочных эффектов, используемых для анестезии препаратов. Это нежелательный побочный эффект, он не только неприятен пациенту, но еще и повышает риск аспирации, может замедлить восстановление самостоятельного аппетита.

Применение метоклопрамида в премедикации для уменьшения риска тошноты сомнительно, в стандартных протоколах обычно не рекомендуется.

В настоящее время все большую популярность у наших зарубежных коллег приобретает маропитант (серения) для борьбы с периоперационной тошнотой. Поскольку есть вероятность, что маропитант может обладать также анальгетическим эффектом и снижать интраоперационную потребность в анестетиках , это делает его применение еще более привлекательным. Однако, широкое применение в премедикации часто ограничивается ценой этого препарата.

Рефлюкс-эзофагит после анестезии может возникать чаще, чем принято считать . Это происходит из-за снижения тонуса гастроэзофагеального сфинктера во время анестезии, и заброса кислого содержимого желудка в пищевод. В некоторых случаях рефлюкс-эзофагит приводит к стриктуре пищевода. На данный момент нет однозначных данных о необходимости использовать гастропротекторы или прокинетики для снижения риска рефлюкс-эзофагита. Считается, что один из основных предрасполагающих факторов для его развития – длительное голодание перед анестезией. С этим связаны рекомендации прекратить доступ к пище не более чем за 8-10 часов перед анестезией, доступ к воде за 2 часа до анестезии. Анестезиологу стоит рассмотреть применение в премедикации гастропротекторов для снижения риска рефлюкс-эзофагита у пациентов со рвотой в анамнезе, при голодании более 12 часов. На данный момент нет данных об оптимальном выборе препарата, фамотидин кажется для этой цели наиболее удобным, так как должен снижать секрецию желудочного сока быстрее, чем блокаторы протонной помпы и более эффективно, чем ранитидин. Применение маропитанта не снижает риск рефлюкс-эзофагита.

Применение препаратов «для профилактики осложнений»

Холиноблокаторы

Один из самых популярных препаратов, используемых в премедикации – атропин. Его много лет использовали с целью уменьшить секрецию бронхиальных и слюнных желез, профилактировать брадикардию. Однако, в настоящее время он больше не входит в стандартный протокол анестезии. Это связано с тем, что по имеющимся сейчас данным, атропин не влияет на частоту осложнений, при этом может вызвать побочные эффекты (избыточная сухость слизистых оболочек и дыхательных путей, снижение перистальтики, тахикардия) . Стандартное применение атропина в сочетании с альфа2-агонистами также не оправдало себя. Брадикардия на фоне применения альфа2-агонистов – нормальный физиологический ответ организма на вазоконстрикцию, повышение общего периферического сосудистого сопротивления и артериального давления. Применение атропина в премедикации в сочетании с альфа 2 агонистами, вместо профилактики, может только увеличить риск аритмий . В настоящее время спорно также применение атропина в челюстно-лицевой хирургии и при проведении бронхоскопии . Это не значит, что атропин должен быть забыт. Но ему больше не место в плановой премедикации, он должен использоваться как реанимационный препарат для коррекции синусовой брадикардии, вызывающей нарушения гемодинамики (когда на фоне брадикардии также есть снижение артериального давления).

Стероиды и антигистаминные

Рутинное использование стероидов в премедикации в большинстве случаев не оправдано. Они не могут предотвратить нарушения гемодинамики (так как они обычно связаны либо с гиповолемией, либо с вазодилатацией на фоне препаратов для анестезии, в первом случае это исправит инфузионная терапия и гемотрансфузия, во втором – вазопрессоры), не профилактируют отеки и какие-либо другие осложнения. При этом, из-за своих побочных эффектов на желудочно-кишечный тракт, иммуносупрессии, гипергликемии, могут ухудшить состояние животных после операции. У людей есть данные об использовании в низкой дозе дексаметазона (0,05-0,1 мг/кг) для уменьшения послеоперационной тошноты и зуда, вызванного интратекальным введением опиоидов в качестве анальгетического компонента. Однако, даже несмотря на это, стероиды не входят в настоящее время в стандартные протоколы премедикации. У животных нет данных о возможной эффективности стероидов для уменьшения интраоперационных и послеоперационных осложнений. Ни в одном современном руководстве по анестезии нет рекомендаций использовать стероиды в премедикации . Исключением обычно являются случаи, когда у пациента есть первичное заболевание, требующее терапии стероидами.

Идея применять стероиды и антигистаминные препараты для профилактики «аллергии на наркоз» тоже очень сомнительна. У животных данных об аллергических реакциях на препараты для анестезии очень мало (частота таких реакций, наиболее частые причины). У людей этот вопрос изучен хорошо: наиболее частыми причинами аллергических реакций становятся миорелаксанты, антибиотики и латекс. Для профилактики аллергических реакций у людей используют специальные тесты для выявления возможного аллергена, чтобы оградить от него пациента. Это единственно эффективная профилактика. Стероиды и антигистаминные препараты не являются способом предотвращения аллергических реакций во время анестезии .

Антиоксиданты

Идея найти препарат, который будет профилактировать повреждения органов и тканей из-за гипоксии и нарушения перфузии очень привлекательна. И этим очень широко пользуются фармакологические компании. К сожалению, на данный момент нет ни одного доказанного эффективного препарата, который мог бы снижать риски анестезии или облегчать восстановление после нее. Лучшие антиоксиданты – нормальное артериальное давление, оксигенация и вентиляция. В настоящее время нет ни одного антиоксиданта, который был бы рекомендован авторитетными анестезиологическими сообществами для использования перед, во время или после анестезии.

Таким образом, стандартная премедикация будет состоять из применения препаратов, вызывающих седацию и антибиотиков. В некоторых случаях могут быть добавлены НПВС, маропитант и гастропротекторы. Полипрагмазия не приветствуется нигде, в том числе, в анестезиологии. Вводя тот или иной препарат, врач должен быть уверен, что он необходим его пациенту и понимать, с какой конкретной целью он используется, так как «профилактических» препаратов, которые нужно было бы применять для снижения абстрактных «рисков» не существует. В некоторых случаях премедикации в обычном понимании этого слова может и не быть. Например, если поступает пациент в тяжелом состоянии на экстренную операцию, ему может быть сразу проведена индукция внутривенным препаратом для анестезии, так как это будет быстрее и безопаснее, чем проведение внутримышечной седации. Но это уже отдельная тема, которую, надеюсь, мы ещё осветим в следующих номерах журнала.

Литература:

1. Preoperative anxiety, postoperative pain, and behavioral recovery in young children undergoing surgery. Kain ZN 1 , Mayes LC , Caldwell-Andrews AA , Karas DE , McClain BC , Pediatrics. 2006 Aug;118(2):651-8.

2. Canine Anxieties and Phobias: An Update on Separation Anxiety and Noise Aversions Barbara L. Sherman , PhD, DVM, Daniel S. Mills , BVSc, PhD, CBiol, MIBiol, CCAB, MRCVS, Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice , Volume 38, Issue 5 , September 2008, Pages 1081–1106.

3. The Use of Acepromazine in Dogs with a History of Seizures. Jl Garner, R Kirby, E Rudloff, Jveec, September, 2004.

4. Analgesic synergy between opioid and α2 -adrenoceptors. Chabot-Doré AJ , Schuster DJ , Stone LS , Wilcox GL . Br J Pharmacol. 2015 Jan;172(2):388-402.

5. Evaluation of dexmedetomidine, tiletamine, and zolazepam for the immobilization of black bears Authors Jessica A. Coltrane, Sean Farley, David Saalfeld, David Battle, Tony Carnahan, Justin Teisberg, Wild Life Socety Bulletin, Volume 39, Issue 2, June 2015 Pages 378–382.

6. Immobilization of grizzly bears (Ursus arctos) with dexmedetomidine, tiletamine, and zolazepam Teisberg JE 1 , Farley SD , Nelson OL , Hilderbrand GV , Madel MJ , Owen PA , Erlenbach JA , Robbins CT ., J Wildl Dis. 2014 Jan;50(1):74-83.