Существуют 3 типа секреции гонадотропинов : тонический, циклический и эпизодический, или пульсирующий. Тоническая, или базальная, секреция гонадотропинов регулируется по­средством отрицательной обратной связи, а циклическая - механизмом по­ложительной обратной связи с участием эстрогенов. Пульсирующая секреция обусловлена активностью гипоталамуса и высво­бождением гонадолиберинов.

Развитие фолликула в первой половине цикла осуществляется благодаря тонической секреции ФСГ и ЛГ.

ФСГ приводит к синтезу в определенном фолликуле эст­рогенов, которые, увеличивая количество рецепторов к ФСГ, способствуют его накоплению (путем связывания его рецепторами), дальнейшему созрева­нию фолликула и увеличению секреции эстрадиола. Повышение секреции эстрадиола приводит к торможению образования ФСГ. Другие фолликулы в это время подвергаются атрезии. Концентрация эстрадиола в крови достигает максимума в предовуляторный период, что приводит к высвобождению боль­шого количества гонадолиберина и последующего пика высвобождения ЛГ и ФСГ. Предовуляторное повышение ЛГ и ФСГ стимулирует разрыв граафова пузырька и овуляцию.

ЛГ является основным регулятором синтеза стероидов в яичниках. Рецеп­торы к ЛГ локализуются на лютеальных клетках. Он активирует ферменты, участвующие в биосинтезе прогестерона. Под влиянием ЛГ в яичниках увеличивается количество холестерина, необходи­мого для синтеза гормонов. Таким образом, в желтом теле под влиянием ЛГ усиливаются процессы стероидогенеза на участке конверсии холестерина в прегнанолон.

Повышение уровня ЛГ и ФСГ приводит к торможению их синтеза и высвобождения, а повышенная концен­трация гонадолиберина в гипоталамусе угнетает его синтез и высвобождение в портальную систему гипофиза. Адреналин и норадреналин стиму­лируют высвобождение гонадолиберина. Холецистокинин, гастрин, нейротензин, опиоиды и соматостатин угнетают высвобождение гонадолиберина.

Роль пролактина - рост молочных желез и регу­ляция лактации. Это осуществляется путём стимуляции синтеза лактальбумина, жиров и углеводов молока. Пролактин регулирует также обра­зование желтого тела и выработку им прогестерона, влияет на водно-солевой обмен, задерживая воду и натрий в организме, усиливает эффекты альдостерона и вазопрессина, повышает образование жира из углеводов.

Окситоцин избирательно действует на гладкую мускулатуру матки, вы­зывая ее сокращения при родах. Под влиянием высоких концентраций эст­рогенов резко возрастает чувствительность рецепторов к окситоцину, чем и объясняется повышение сократительной активности матки перед родами. Участие окситоцина в процессе лактации заключается в усилении сокра­щения миоэпителиальных клеток молочных желез, за счёт чего увеличивает­ся выделение молока. Увеличение секреции окситоцина, в свою очередь, про­исходит под влиянием импульсов от рецепторов шейки матки, а также механорецепторов сосков грудной железы при кормлении грудью.

1. Менструальный цикл (яичниковый и маточный).

Овариальный цикл состоит из двух фаз - фолликулярной и лютеиновой, которые разделены овуляцией и менструацией. Длительность овариального (менструального) цикла в норме варьирует от 21 до 35 дней.

В фолликулярной фазе под влиянием ФСГ происходит стимуляция роста и развития одного или нескольких примордиальных фолликулов, а также дифференцировка и пролиферация клеток гранулезы. ФСГ также стимулирует процессы роста и развития первичных фолликулов, выработку эстрогенов клетками фолликулярного эпителия. Эстрадиол же, в свою очередь, повышает чувствительность клеток гранулезы к действию ФСГ. Наряду с эстрогенами секретируются небольшие количества прогестерона. Из множества начинающих рост фолликулов окончательной зрелости достигнет только 1, реже – 2-3. Предовуляторный выброс гонадотропинов определяет сам процесс овуляции. Объем фолликула быстро увеличивается параллельно с истончением стенки фолликула. Наблюдающееся в течение 2-3 дней до овуляции значи­тельное увеличение уровня эстрогенов обусловлено гибелью большого числа зрелых фолликулов с высвобождением фолликулярной жидкости. Высокие концентрации эстрогенов по механизму отрицательной обратной связи ингибируют секрецию ФСГ гипофизом. Овуляторный выброс ЛГ и в меньшейстепени ФСГ связан с существованием механизма положительной обратной связи сверхвысоких концентраций эстрогенов и уровня ЛГ, а также с резким падением уровня эстрадиола в течение 24 ч, предшествующих овуляции.

Овуляция яйцеклетки происходит лишь в присутствии ЛГ или хорионического гонадотропина. Более того, ФСГ и ЛГ выступают как синергисты в период развития фолликула, и в это время тека-клетки активно секретируют эстрогены.

После овуляции отмечается резкое снижение уровня ЛГ и ФСГ в сыворотке крови. С 12-го дня второй фазы цикла отмечается 2-3-дневное повышение уровня ФСГ в крови, которое инициирует созревание нового фолликула, тогда как кон­центрация ЛГ в течение всей второй фазы цикла имеет тенденцию к снижению.

Полость совулировавшего фолликула спадается, а стенки его собираются в складки. Вследствие разрыва сосудов в момент овуляции в полость постовуляторного фолликула происходит кровоизлияние. В центре будущего желтого те­ла появляется соединительнотканный рубец - стигма

Овуляторный выброс ЛГ и последующее за ним поддержание высокого уровня гормона в течение 5-7 дней активирует процесс пролиферации и желе­зистого метаморфоза клеток зернистой зоны с образованием лютеиновых клеток, т.е. наступает лютеиновая фаза овариального цикла.

Эпителиальные клетки зернистого слоя фолликула интенсивно размножа­ются и, накапливая липохромы, превращаются в лютеиновые клетки; сама оболочка обильно васкуляризуется. Стадия васкуляризации характеризуется быстрым размножением эпителиальных клеток гранулезы и интенсивным врастанием между ними капилляров. Сосуды проникают в полость постовуляторного фолликула со стороны thecae internae в лютеиновую ткань в ради­альном направлении. Каждая клетка желтого тела богато снабжена капилля­рами. Соединительная ткань и кровеносные сосуды, достигая центральной полости, заполняют ее кровью, окутывают последнюю, ограничивая от слоя лютеиновых клеток.В желтом теле - один из самых высоких уровней крово­тока в организме человека. Формирование этой уникальной сети кровеносных сосудов заканчивается в течение 3-4 дней после овуляции и совпадает с пери­одом расцвета функции желтого тела (BagavandossP., 1991).

Ангиогенез состоит из трех фаз: фрагментации существующей базальной мембраны, миграции эндотелиальных клеток и их пролиферации в ответ на митогенный стимул. Ангиогенная активность находится под контролем основ­ных ростовых факторов: фактора роста фибробластов (ФРФ), эпидермального фактора роста (ЭФР), фактора роста тромбоцитов (ФРТ), инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), а также цитокинов, таких как тумор некротического фактора (ТНФ) и интерлейкинов (ИЛ-1; ИЛ-6) (BagavandossP., 1991).

С этого момента желтое тело начинает продуцировать значительные количе­ства прогестерона. Прогестерон временно инактивирует положительный меха­низм обратной связи, и секреция гонадотропинов контролируется только нега­тивным влиянием эстрадиола. Это приводит к снижению уровня гонадотропинов в середине фазы желтого тела до минимальных значений (EricksonG.F., 2000).

Прогестерон, синтезируемый клетками желтого тела, ингибирует рост и развитие новых фолликулов, а также участвует в подготовке эндометрия к внедрению оплодотворенной яйцеклетки, снижает возбудимость миометрия, подавляет действие эстрогенов на эндометрий в секреторной фазе цикла, сти­мулирует развитие децидуальной ткани и рост альвеол в молочных железах. Плато сывороточной концентрации прогестерона соответствует плато рек­тальной (базальной) температуры (37,2-37,5°С), что лежит в основе одного из методов диагностики произошедшей овуляции и является критерием оцен­ки полноценности лютеиновой фазы. В основе повышения базальной темпе­ратуры лежит снижение под воздействием прогестерона периферического кровотока, что уменьшает теплопотерю. Увеличение его содержания в крови совпадает с повышением базальной температуры тела, которая является инди­катором овуляции.

Прогестерон, являясь антагонистом эстрогенов, ограничивает их пролиферативный эффект в эндометрии, миометрии и эпителии влагалища, вызывая стиму­ляцию секреции железами эндометрия секрета, содержащего гликоген, уменьшая строму подслизистого слоя, т.е. вызывает характерные изменения эндометрия, необходимые для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Прогестерон сни­жает тонус мышц матки, вызывает их расслабление. Кроме того, прогестерон вы­зывает пролиферацию и развитие молочных желез и в период беременности спо­собствует угнетению процесса овуляции. если опло­дотворения не произошло, то через 10-12 дней наступает регресс менструаль­ного желтого тела, если же оплодотворенная яйцеклетка внедрилась в эндо­метрий и образующаяся бластула стала синтезировать ХГ, то желтое тело становится желтым телом беременности .

Клетками гранулезы желтого тела секретируется полипептидный гормон релаксин, который принимает важное участие в период родов, вызывая релак­сацию связок таза и расслабление шейки матки, а также увеличивает синтез гликогена и задержку воды в миометрии, уменьшая при этом его сократитель­ную способность.

Если не произошло оплодотворение яйцеклетки, желтое тело переходит в ста­дию обратного развития, что сопровождается менструацией. Лютеиновые клетки подвергаются дистрофическим изменениям, уменьшаются в размерах, при этом наблюдается пикноз ядер. Соединительная ткань, врастая между распадающими­ся лютеиновыми клетками, замещает их, и желтое тело постепенно превращает­ся в гиалиновое образование - белое тело.

Период регресса желтого тела харак­теризуется выраженным снижением уровней прогестерона, эстрадиола и ингибина А. Снижение уровней ингибина А и эстрадиола, а также возрастание частоты импульсов секреции Гн-РГ обеспечивают преобладание секреции ФСГ над ЛГ. В ответ на повышение уровня ФСГ окончательно формируется пул антральных фолликулов, из которых в дальнейшем будет выбран доминантный фолликул. ПростагландинF 2 a, окситоцин, цитокины, пролактин и радикалы 0 2 обладают лютеолитическим эффектом, что может быть основанием для развития недоста­точности желтого тела при наличии воспалительного процесса в придатках. Менструация происходит на фоне регресса желтого тела. К ее окончанию уровни эстрогенов и прогестерона достигают своего минимума. На этом фоне происходят активация тонического центра гипоталамуса и гипофиза и повышение секреции преимущественно ФСГ, активирующего рост фолликулов. Повышение уровня эстрадиола ведет к стимуляции пролиферативных процессов в базальном слое эндо­метрия, что обеспечивает адекватную регенерацию эндометрия.

Циклические изменения в эндометрии касаются его поверхност­ного слоя, состоящего из компактных эпителиальных клеток, и промежуточного, которые отторгаются во время менструации.

Как известно, различают Iфазу - фазу пролиферации (ранняя стадия - 5-7-й день, средняя - 8-10-й день, поздняя -10-14-й день) иIIфазу, фазу секреции (ранняя -15-18-й день, первые признаки секреторных превращений; средняя - 19-23-й день, наиболее выраженная секреция; поздняя - 24-26-й день, начинающийся регресс, регресс с ишемией - 26-27-й день),IIIфазу, фазу кровоте­чения или менст­руации (десквамация - 28-2-й день и регенерация - 3-4-й день).

В норме фаза пролиферации продолжается 14 дней . Возникающие в эту фазу изменения в эн­дометрии обусловлены действием нарастающего количе­ства эстрогенов, секретируемых растущим и созревающим фолликулом (ХмельницкийO.K., 2000).

В ранней стадии фазы пролиферации (5-7-й день цикла) эндометрий тон­кий, деление функцио­нального слоя на зоны отсутствует, поверхность его вы­стлана уплощенным цилиндрическим эпите­лием, имеющим кубическую фор­му. Железистые крипты в виде прямых или слегка извитых трубочек с узким просветом, на поперечных срезах имеют круглую или овальную форму. Эпи­телий желези­стых крипт призматический, ядра овальные, расположены у основания, хорошо окрашиваются, апи­кальный край эпителиальных клеток в световом микроскопе представляется ровным, четко очерчен­ным.

В средней стадии фазы пролиферации нарастает активность щелочной фосфатазы в эндомет­рии. В строме отмечаются явления отека, разрыхления. Цитоплазма стромальных клеток становится более различима, ядра их выяв­ляются довольно отчетливо, по сравнению с ранней стадией нарастает число митозов. Сосуды стромы по-прежнему единичны, с тонкими стенками.

В поздней стадии фазы пролиферации (11-14-й день цикла) отмечается не­которое утолщение функционального слоя, однако деление на зоны еще от­сутствует. Поверхность эндометрия выстлана высоким цилиндрическим эпи­телием. Железистые структуры приобретают более извитую, штопорообразную форму, более тесно прилежат друг к другу, чем в предыдущих стадиях. Эпителий же­лезистых крипт - высокий цилиндрический. Апикальные края его представляются при световой микроскопии ровными, четкими. При элек­тронной же микроскопии обнаруживаются микроворсинки, представляющие собой плотные цитоплазматические отростки, покрытые плазматической мембра­ной. Увеличиваясь в размерах, они создают дополнительную площадь для распределения ферментов. Как раз в эту стадию активность щелочной фосфатазы достигает своего максимума (Топчиева О.И. и соавт., 1978).

В конце фазы пролиферации при светооптическом исследовании обнару­живаются мелкие субнуклеарные вакуоли, в которых определяются мелкие гранулы гликогена. Гликоген в этой стадии образуется в связи с предовуляторной секрецией гестагенов в достигшем зрелости фолликуле. Спи­ральные артерии стромы, которые подрастают из базального слоя в среднюю стадию фазы пролифе­рации, еще не сильно извиты, поэтому в гистологических сре­зах обнаруживаются лишь один-два пе­ререзанных поперек сосуда с тонкими стенками (Топчиева О.И. и соавт., 1978; Железнов Б.И., 1979).

Таким образом, эстрогены одновременно с пролиферацией клеток эпите­лия стимулируют в те­чение фазы пролиферации развитие секреторного аппа­рата клетки, подготавливая его для дальней­шей полноценной функции в фазе секреции. Этим и объясняется последовательность событий, имеющая глубо­кий биологический смысл. Вот почему без предварительного воздействия эс­трогенов на эндометрий прогестерон практически не действует. На сегодня выявлено, что рецепторы прогестерона, обеспечивающие чувствительность к этому гормону, активируются предшествующим действием эстрогенов.

Фаза секреции длится 14 дней , непосредст­венно связанная с гор­мональной активностью желтого тела и соответствую­щей секрецией прогестерона. Укорочение или удлинение фа­зы секреции более чем на два дня у женщин, находящихся в репродук­тивном возрасте, следует рассматривать как патологическое состояние, поскольку та­кие циклы, как правило, оказываются ановуляторными. Колебания секретор­ной фазы от 9 до 16 дней могут иметь место в начале или в конце репродук­тивного периода, т.е. при становлении или угасании маточно-овариального цикла.

В диагностике 1-ой недели секреторной фазы особое значение приобрета­ют изменения в эпи­телии, позволяющие говорить о произошедшей овуляции. Характерные изменения 1-ой недели в эпителии связаны с нарастающей функцией желтого тела. На 2-ой неделе день прошедшей овуляции наиболее точно может быть оп­ределен по состоянию клеток стромы. Изменения 2-ой недели в строме связа­ны с наивысшей функцией желтого тела и на­ступающего затем его регресса и снижения концентрации прогестерона.

В раннюю стадию фазы секреции (на 15-18-й день цикла) толщина эндоме­трия заметно нарас­тает по сравнению с фазой пролиферации. Самым харак­терным признаком наступления фазы сек­реции - ее ранней стадии - явля­ется появление в эпителии желез субнуклеарных вакуолей. При обычном светооптическом исследовании проявление секреции в виде субнуклеарных ва­куолей на­блюдается обычно на 16-й день цикла, что свидетельствует о свер­шившейся овуляции и выраженной гормональной функции менструального желтого тела. К 17-му дню цикла (3-й день после овуляции) гранулы гликоге­на содержатся в большинстве желез и располагаются на одном уровне в базальных отделах клеток под ядром. В результате этого и ядра, находящиеся над вакуолями, также распола­гаются в ряд, на одном уровне. Затем на 18-й день (4-й день после овуляции) гранулы гликогена пе­ремещаются в апикаль­ные отделы клеток, как бы обходя ядро. В результате этого ядра вновь слов­но опускаются вниз к основанию клетки. Нередко к этому сроку ядра в раз­личных клетках оказыва­ются на разных уровнях. Изменяется и их форма - они становятся более округлыми, митозы исче­зают. Цитоплазма клеток ста­новится базофильной, в апикальной части их выявляются кислые мукополисахариды.

Наличие субнуклеарных вакуолей является признаком свершившейся ову­ляции. Однако надо помнить, что они отчетливо выявляются при световой микроскопии спустя 36-48 часов после овуля­ции. Следует учитывать, что субнуклеарные вакуоли могут наблюдаться и при других ситуациях, характери­зующихся действием прогестерона. При этом, однако, они не будут выявлять­ся однотипно во всех железах, и форма и величина их будут различны. Так, нередко субнуклеарные вакуоли обна­руживаются в отдельных железах в тка­ни "смешанного" гипопластического и гиперпластического эндометрия.

Наряду с субнуклеарной вакуолизацией для ранней стадии фазы секреции характерно измене­ние конфигурации железистых крипт: они извилисты, рас­ширены, однотипны и правильно располо­жены в рыхлой, несколько отечной строме, что свидетельствует о действии прогестерона на стромальные элемен­ты. Спиральные артерии в раннюю стадию фазы секреции приобретают более изви­той вид, однако "клубков", характерных для последующих стадий секре­ции, еще не наблюдается.

В средней стадии фазы секреции (19-23-й день цикла) в эндометрии отме­чаются наиболее вы­раженные секреторные превращения, которые происхо­дят в результате наивысшей концентрации гормонов желтого тела. Функцио­нальный слой при этом утолщен. В нем отчетливо прослеживается подразде­ление на спонгиозный (губчатый) или глубокий и компактный или поверхно­стный слои. В компактном слое железистые крипты менее извиты, преоблада­ют клетки стромы, эпителий, высти­лающий поверхность компактного слоя, высокий призматический, не секретирующий. Железистые крипты штопорообразной формы довольно тесно прилежат друг к другу, просветы их все бо­лее расширяются, особенно к 21-22-му дню цикла (то есть к 7-8-му дню после овуляции) и становятся бо­лее складчатыми. Процесс выделения гликогена пу­тем апокриновой секреции в просвет желез закан­чивается к 22-му дню цикла (8-й день после овуляции), что приводит к образованию больших, растя­нутых желез, заполненных хорошо различимыми при окраске на гликоген мелкоди­сперсными грану­лами.

В строме в среднюю стадию фазы секреции возникает децидуальноподобная реакция, отме­чаемая главным образом вокруг сосудов. Затем децидуальная реакция из островкового типа приоб­ретает диффузный характер, в осо­бенности в поверхностных отделах компактного слоя. Соедини­тельноткан­ные клетки становятся крупными, округлой или полигональной формы, напо­минают вид торцовой мостовой, на 8-й день после овуляции в них обнаружи­вается гликоген.

Самым точным индикатором средней стадии фазы секреции, свидетельст­вующим о высокой концентрации прогестерона, являются изменения спи­ральных артерий, которые в среднюю стадию секреции резко извиты и обра­зуют "клубки". Они обнаруживаются не только в спонгиозном, но и в самых поверхностных отделах компактного слоя, поскольку с 9-го дня после овуля­ции отек стромы уменьшается, то к 23-му дню цикла клубки спиральных артерий уже выражены наиболее четко. На­личие развитых спиральных сосудов в функциональном слое эндометрия считается одним из наиболее достоверных признаков, определяющих полноценное прогестероновое воздействие. Сла­бое же раз­витие "клубков" спиральных сосудов в эндометрии секреторной фазы расценивается как проявление недостаточности функции желтого тела и недостаточной подготовленности эндометрия к импланта­ции.

Как указывают О.И. Топчиева и соавт. (1978), структура эндометрия сек­реторной фазы средней стадии на 22-23-й день цикла может наблюдаться при длительной и повышенной гормональной функции менструального желтого тела, т.е. при персистенции желтого тела (в подобных случаях бы­вает особен­но сильно выражена сочность и децидуальноподобное превращение стромы, а также секреторная функция желез), или в ранние сроки беременности в те­чение первых дней после им­плантации - при маточной беременности за пре­делами зоны имплантации; а также равномерно во всех участках слизистой оболочки тела матки при прогрессирующей внематочной беременности.

Поздняя стадия фазы секреции (24-27-й день цикла) наступает в том слу­чае, если оплодотворе­ние яйцеклетки не произошло и беременность не насту­пила. В этом случае на 24-й день цикла (10-й день после овуляции) трофика эндометрия в связи с началом регресса желтого тела и, соответст­венно, сни­жением концентрации прогестерона нарушается, и в нем развивается целый ряд дистро­фических процессов, т.е. в эндометрии возникают изменения рег­рессивного характера.

При обычной светооптической микроскопии за 3-4 дня до ожидаемой мен­струации (на 24-25-й день цикла) отмечается уменьшение сочности эндомет­рия вследствие потери им жидкости, наблю­дается сморщивание стромы функционального слоя. Железы вследствие сморщивания стромы эндо­метрия становятся еще более складчатыми, тесно располагаются друг к другу и при­обретают на про­дольных срезах пилообразные, а на поперечных - звездча­тые очертания. Наряду с железами, в ко­торых секреторная функция уже пре­кратилась, всегда имеется некоторое количество желез со структурой, соот­ветствующей более ранним стадиям секреторной фазы. Эпителий железистых крипт характеризуется неравномерной окраской ядер, часть из которых пикнотична, в цитоплазме появ­ляются мелкие капли липидов.

В этот период в строме предецидуальные клетки сближаются друг с дру­гом и выявляются не только в виде островков вокруг клубков спиральных со­судов, но и диффузно по всему компактному слою. Среди предецидуальных клеток обнаруживаются мелкие клетки с темными ядрами - эндо­метриальные зернистые клетки, которые, как показали электронно-микроскопические исследова­ния, трансформируются из соединительнотканных клеток, т.е. бо­лее крупных предецидуальных кле­ток, которые располагаются преимущест­венно в компактном слое. При этом отмечается обеднение клеток гликогеном, ядра их становятся пикнотичными.

На 26-27-й день цикла в строме можно обнаружить расширение капилляров и кровоизлияния в поверхностных слоях. Это связано с тем, что по мере развития цикла спиральные артериолы удлиняются быстрее, чем увели­чивается толщина эндо­метрия, так что сосуды приспосабливаются к эндомет­рию за счет повышения извилистости. В пред­менструальный период спирализация становится такой выраженной, что замедляет кровоток и вы­зывает стаз и тромбоз. Этот момент, наряду с рядом других биохимических процессов, объясняет эн­дометриальный некроз и дистрофические изменения кровенос­ных сосудов, которые приводят к мен­струальному кровотечению. Незадолго до начала менструации расширение сосудов сменяется спаз­мом, который объ­ясняют действием различных типов токсических продуктов распада белка или дру­гих биологически активных веществ на фоне падения уровня прогестерона.

Фаза кровотечения, менструация (28-4-й день цикла), характеризуется со­четанием процессов десквамации и регенерации.

Если цикл укорачивается за счет второй фазы цикла (фаза после овуляции, готовящая матку к беременности ), то овуляция может наступить в срок, а вот месячные – раньше.

Почему после 40 наблюдается короткий менструальный цикл?

После 40 лет укорочение менструального цикла может наблюдаться как проявление истощения резерва яичников. Резерв яичников (овариальный резерв ) – это количество и качество яйцеклеток, которые могут созревать в яичниках и которые способны быть оплодотворенными. После 35 лет овариальный резерв постепенно снижается, при этом также ухудшается регуляция созревания фолликула (капсула с яйцеклеткой ) в яичниках и процесс его разрыва с выходом яйцеклетки (овуляция ). По механизму обратной связи (связь между уровнем женских гормонов и гормонов гипофиза ) происходит стимуляция выделения фолликулостимулирующего гормона (ФСГ ). Он вырабатывается в гипофизе, его цель – стимулировать рост и созревание фолликула. Если ФСГ много, то созревание происходит быстрее, а цикл становится короче за счет более ранней овуляции. Укорочение может быть связано также с низким уровнем прогестерона во вторую фазу цикла (на месте фолликула образуется «желтое тело», вырабатывающее прогестерон ). Из-за низкого уровня этого женского полового гормона слизистая оболочка матки больше реагирует на эстроген (женский половой гормон первой фазы ). Без поддержки прогестерона слизистая оболочка быстро отторгается, поэтому месячные возникают раньше положенного срока.

Укорочение цикла после 40 лет практически всегда указывает именно на раннее истощение яичника, так как обычно угасание детородной функции (менопауза ) наблюдается на 5 – 10 лет позже. В период пременопаузы (до менопаузы ) короткие менструальные циклы постепенно сменяются длинными. Это объясняется взаимной потерей чувствительности гипофиза и яичников к гормонам друг друга. В результате удлиняется первая фаза цикла (созревание фолликула ). Из-за отсутствия овуляции циклы становятся длиннее.

Применяется ли дюфастон при коротком цикле?

Дюфастон – это аналог природного прогестерона. Прогестерон является женским половым гормоном второй фазы цикла. Одной из причин укорочения менструального цикла является недостаточность этого гормона во вторую фазу. Это состояние называется недостаточностью лютеиновой фазы.

Лютеиновая фаза (luteus – желтый ) – вторая фаза цикла, которая регулируется лютеинизирующим гормоном (ЛГ ) гипофиза. ЛГ вызывает трансформацию фолликула (тельце, содержащее яйцеклетку ) в желтое тело, выделяющее прогестерон. Желтым телом оно называется из-за наличия липидов (жиров ), которые образуются в этом временном органе, а они имеют желтоватый цвет. Если прогестерона мало, то слизистая оболочка матки не претерпевает необходимую железистую трансформацию, то есть железы матки не выделяют необходимой для принятия оплодотворенной яйцеклетки жидкости (эта жидкость называется «секрет» ). По этой причине короткий цикл, вызванный недостаточностью второй фазы, приводит к бесплодию .

Чтобы нормализовать длительность второй фазы требуется ввести прогестерон извне, поэтому назначается дюфастон. Дюфастон не действует на овуляцию (процесс выхода яйцеклетки из фолликула ), его действие направлено на вторую фазу. Назначается дюфастон с 14 по 25 день цикла. 14 день – это день овуляции, а 25 день соответствует сроку, когда при нормальном менструальном цикле происходит снижение уровня прогестерона, что и вызывает отторжение слизистой оболочки матки, и у женщины начинаются месячные.

Лечение дюфастоном при короткой второй фазе цикла проводится в течение 6 месяцев.

В каких случаях менструальный цикл бывает то короткий, то длинный?

Разная длительность менструального цикла на протяжении нескольких месяцев считается нерегулярным менструальным циклом. Такая нерегулярность может быть физиологической и патологической. Физиологическое чередование коротких и длинных циклов наблюдается в период установления ритма менструаций после их начала в подростковом периоде. Также подобные циклы возникают после родов. Смена коротких циклов на длинные бывает, в том числе, и у женщин в период пременопаузы, когда постепенно прекращается детородная функция. В остальных случаях чередование коротких и длинных циклов является патологией и требует выяснения причины.

Чтобы считать менструальный цикл коротким или удлиненным, следует точно знать длительность своего «нормального» менструального цикла и определиться с длительностью каждой его фазы. Для правильной оценки ситуации следует вести календарь менструального цикла с измерением температуры в прямой кишке, а при необходимости провести фолликулометрию. Фолликулометрия – это ультразвуковое исследование фолликулов (пузырьков ), которые содержат яйцеклетку и которые созревают в яичниках каждый месяц. Разрыв фолликула знаменует овуляцию (выход яйцеклетки ) и делит менструальный цикл на 2 фазы (1 фаза – созревание фолликула, 2 фаза – образование желтого тела в яичниках ).

Короткий цикл может быть связан с быстрым созреванием фолликула или низким уровнем прогестерона (женский половой гормон ) после овуляции. Удлинение цикла наблюдается при отсутствии созревания фолликула или отсутствии его разрыва, а также, если прогестерона выделяется слишком много.

Важно отметить также, что кровяные выделения не всегда являются менструацией, то есть естественным отторжением слизистой оболочки матки при ненаступлении беременности. После овуляции могут наблюдаться кровяные выделения, которые обусловлены резким падением уровня половых гормонов. Они длятся 1 – 2 дня, поэтому могут быть приняты за месячные, а следующие за ними через 13 – 15 дней «настоящие» месячные женщина посчитает повторной менструацией вследствие укорочения цикла. В следующем цикле таких кровяных выделений в середине цикла может не наблюдаться, и женщина подумает, что цикл стал длиннее.

Можно ли забеременеть при длинном цикле?

Если длинный цикл наблюдается у женщины после начала менструаций и сохраняется в течение всего детородного периода, то это не считается патологией. Несмотря на то, что нормальным считается цикл продолжительностью 28 дней, регулярные циклы, длящиеся 28 – 34 дня (иногда и больше ) не считаются патологией. Если же у женщины вдруг цикл стал длиннее, то требуется выяснить причину.

Изменение ритма менструаций может быть связано со следующими причинами:

• нарушение процесса овуляции (выход яйцеклетки из яичника и ее попадание в маточную трубу );
• нарушение перехода слизистой оболочки матки в фазу секреции (секреция – выделение определенных веществ ).

Овуляция нужна для зачатия (оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом ), а секреция желез матки – для развития беременности. Именно поэтому при длинном цикле, если яйцеклетка не попадает из яичника в маточную трубу или слизистая матки не готова принять эмбрион (оплодотворенную яйцеклетку ), наблюдается бесплодие.

Почему после родов цикл становится длиннее или короче?

После родов в течение первых двух месяцев менструальный цикл не запускается. Так предусмотрено природой. Через 6 недель, если кормление ребенка грудью происходит не регулярно, а с перерывами, то начинается выработка гормонов гипофиза, стимулирующих созревание фолликулов в яичнике. Так как процесс циклической (регулярной ) выработки гормонов во время периода кормления восстанавливается не сразу, то сам цикл может становиться длиннее или короче.

Удлинение цикла может возникнуть вследствие отсутствия овуляции – разрыва фолликула в середине цикла (фолликулом называют круглое образование с яйцеклеткой внутри ). Отсутствие разрыва связано с высоким уровнем пролактина, который вырабатывается при кормлении грудью. Гормон пролактин тормозит выделение фолликулостимулирующего гормона (ФСГ ) в гипофизе, который, как видно из названия, стимулирует созревание фолликулов. Если этого гормона мало, фолликул оказывается неподготовленным к разрыву (не претерпевает необходимых изменений ). При отсутствии разрыва цикл не переходит в свою вторую фазу, а слизистая оболочка матки начинает отторгаться только, когда станет настолько толстой, что в ней нарушится кровоснабжение. Утолщение слизистой оболочки длится дольше, чем при менструальном цикле с овуляцией, поэтому кровянистые выделения возникают позже – через 35 – 40 дней после последней менструации.

Чаще всего после родов цикл становится короче. Короткий цикл после родов объясняется тем же гормоном пролактином, который тормозит выделение еще одного гормона в гипофизе – лютеинизирующего гормона (ЛГ ). Функция ЛГ заключается в поддержании гормонального баланса во вторую фазу цикла и стимуляции выработки прогестерона (женский половой гормон второй фазы цикла ). Чем больше пролактина, тем меньше прогестерона, который стимулирует функцию маточных желез. Нестойкий уровень прогестерона вызывает отторжение поверхностного слоя матки раньше срока, поэтому цикл укорачивается.

Полное восстановление менструального цикла происходит через 6 месяцев после родов, когда ребенка начинают кормить не только грудным молоком.

Сколько длится самый длинный менструальный цикл в норме?

Существует вариант нормы, когда у женщины, в связи с особенностями ее организма, все циклические процессы длятся дольше, чем так называемый «идеальный» цикл (длится 28 дней ). Цикл, который длится 28 – 34 дня, называют постпонирующим. Такое состояние может наблюдаться у девушек в период полового созревания, когда месячные еще не стали регулярными. Если не выявлены никакие патологии, которые могли бы быть причиной длинного менструального цикла, то такой цикл считают нормальным. Цикл длительностью более 35 дней считается пролонгированным или патологически удлиненным, особенно если такая продолжительность цикла не является нормальным ритмом месячных.

Может ли при длинном цикле быть ранняя овуляция?

Овуляция или разрыв фолликула (пузырек с яйцеклеткой ) всегда приходится на середину менструального цикла. Чтобы говорить о ранней овуляции и удлинении цикла, нужно точно знать длительность своего менструального цикла. Это требует ведения графика менструального цикла в течение нескольких месяцев и оценки признаков овуляции (температура в прямой кишке и характер слизи, вытекающей из влагалища ). Также помогает тест на овуляцию.

Если цикл длится 30 дней, то овуляция должна произойти на 14 – 15 день. Цикл длительностью 30 дней (и даже 34 дня ) не считается удлиненным, если он таким был у женщины всегда. Если при 30 дневном цикле овуляция возникает раньше 14 дня, то это может быть физиологическим явлением или признаком патологии. Ранняя овуляция может случиться, если за несколько дней до овуляции у женщины был активный половой акт, выраженный оргазм. Это объясняется тем, что во время оргазма происходит выброс эстрогена (женский половой гормон ), что и вызывает ускорение разрыва фолликула (овуляция происходит на пике уровня эстрогена ).

Вторая причина овуляции раньше середины цикла при его длительности более 30 дней – это вовсе не ранняя овуляции, а удлинение второй фазы цикла. То есть овуляция происходит вовремя, но так как вторая фаза длится дольше, то промежуток времени между овуляцией и менструацией (вторая фаза ) бывает больше, чем между предыдущими месячными и овуляцией (первая фаза ).

Что показывает фолликулометрия при длинном цикле?

Фолликулометрия (наблюдение за фолликулом с помощью ультразвукового исследования ) является способом, позволяющим определить причину удлинения цикла. Если фолликул (круглое образование, содержащее зреющую яйцеклетку ) разрывается вовремя (в середине цикла ), но образовавшееся на его месте, так называемое, желтое тело (временный орган, выделяющий гормоны ) сохраняется дольше 14 дней, то вторая фаза цикла удлиняется, поэтому месячные возникают позже (иногда значительно позже ). В то же время, если разрыва фолликула (овуляции ) не происходит, то фолликулометрия выявляет сохранение доминантного (созревшего ) фолликула в сроки, когда он должен был уже лопнуть и не определяться во время УЗИ. Такое состояние называется персистенцией (сохранением ) фолликула. Персистенция фолликула является одной из причин ановуляции (отсутствие овуляции ). Ановуляция возникает также в тех случаях, когда созревание фолликула приостанавливается, а сами фолликулы подвергаются обратному развитию, что обозначается как атрезия фолликула. Атрезия фолликула также выявляется на УЗИ (врач определяет несоответствие размеров фолликулов сроку менструального цикла ).

Ановуляция становится причиной удлинения менструального цикла, так как овуляция случается либо позже, либо вовсе не происходит. Отсутствие овуляции означает отсутствие желтого тела и отсутствие перехода первой фазы цикла во вторую. Менструации опаздывают значительно, когда слизистая оболочка матки, не получив необходимой стимуляции прогестероном, становится слишком толстой и разрушается.

Изменения состояния слизистой матки также видно на УЗИ (УЗИ матки выполняется параллельно с фолликулометрией ). Если овуляция произошла, но удлинение цикла связано с удлинением второй фазы, то на УЗИ видна утолщенная в пределах нормы и «сочная» слизистая матки. «Сочность» связана с активностью маточных желез, которые увеличивают плотность ткани, что на ультразвуковом «языке» называется гиперэхогенность (усиление отраженного сигнала ). Если же овуляции нет, то слизистая оболочка матки отличается чрезмерной толщиной, но без «сочности». Отсутствие «сочности» обозначается как гипоэхогенность (слабый сигнал ), что означает отсутствие перехода первой фазы цикла во вторую.

Матка

– полый гладкомышечный орган грушевидной формы, уплощенный в переднезаднем направлении. В матке различают тело, перешеек и шейку. Верхняя выпуклая часть тела называется дном матки. Полость матки имеет форму треугольника, в верхних углах которого открываются отверстия маточных труб. Внизу полость матки, сужаясь, переходит в перешеек и заканчивается внутренним зевом.

Шейка матки

– это узкая цилиндрической формы нижняя часть матки. В ней различают влагалищную часть, вдающуюся во влагалище ниже сводов, и надвлагалищную верхнюю часть, располагающуюся выше сводов. Внутри шейки матки проходит узкий шеечный (цервикальный) канал длиной 1–1,5 см, верхний отдел которого заканчивается внутренним зевом, а нижний – наружным. Канал шейки матки содержит слизистую пробку, препятствующую проникновению микроорганизмов из влагалища в матку. Длина матки у взрослой женщины составляет в среднем 7–9 см, толщина стенок 1–2 см. Масса небеременной матки 50–100 г. Стенки матки состоят из трех слоев. Внутренний слой – слизистая оболочка (эндометрий) с множеством желез, покрытая мерцательным эпителием. В слизистой оболочке различают два слоя: слой, прилегающий к мышечной оболочке (базальный), и поверхностный слой – функциональный, который подвергается циклическим изменениям. Большую часть стенки матки составляет средний слой – мышечный (миометрий). Мышечная оболочка образована гладкомышечными волокнами, составляющими наружный и внутренний продольные и средний циркулярный слои. Наружный – серозный (периметрий) слой представляет собой брюшину, покрывающую матку. Матка расположена в полости малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой на одинаковом расстоянии от стенок таза. Тело матки наклонено кпереди, к симфизу (антеверзия матки), имеет тупой угол по отношению к шейке (антефлексия матки), открытый кпереди. Шейка матки обращена кзади, наружный зев примыкает к заднему своду влагалища.

Маточные трубы

начинаются от углов матки, идут в стороны к боковым стенкам таза. Имеют длину 10–12 см, толщину 0,5 см.

Стенки труб состоят из трех слоев: внутреннего – слизистого, покрытого однослойным мерцательным эпителием, реснички которого мерцают в сторону матки, среднего – мышечного и наружного – серозного. В трубе различают интерстициальную часть, проходящую в толще стенки матки, истмическую – наиболее суженную среднюю часть и ампулярную – расширенную часть трубы, заканчивающуюся воронкой. Края воронки имеют вид бахромок – фимбрий.

Яичники

являются парными железами миндалевидной формы, размером 3,5–4, 1–1,5 см, массой 6–8 г. Располагаются по обе стороны матки, позади широких связок, прикрепляясь к их задним листкам. Яичник покрыт слоем эпителия, под которым располагается белочная оболочка, глубже размещается корковое вещество, в котором находятся многочисленные первичные фолликулы в разной стадии развития, желтые тела. Внутри яичника располагается мозговой слой, состоящий из соединительной ткани с многочисленными сосудами и нервами. В период половой зрелости в яичниках ежемесячно ритмично происходит процесс созревания и выхода в брюшную полость зрелых яйцеклеток, способных к оплодотворению. Этот процесс направлен на осуществление репродуктивной функции. Эндокринная функция яичников проявляется в выработке половых гормонов, под влиянием которых в период полового созревания происходит развитие вторичных половых признаков и половых органов. Эти гормоны участвуют в циклических процессах, подготавливающих организм женщины к беременности.

Связочный аппарат половых органов и клетчатка малого таза

Подвешивающий аппарат матки состоит из связок, к которым относятся парные круглые, широкие, воронкотазовые и собственные связки яичников. Круглые связки отходят от углов матки, кпереди от маточных труб, идут через паховый канал, прикрепляются в области лонного сочленения, притягивая дно матки вперед (антеверзия). Широкие связки отходят в виде двойных листков брюшины от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах этих связок проходят маточные трубы, к задним листкам прикреплены яичники. Воронкотазовые связки, являясь продолжением широких связок, идут от воронки трубы до стенки таза. Собственные связки яичников идут от дна матки кзади и ниже отхождения маточных труб прикрепляются к яичникам. К закрепляющему аппарату относятся крестцово-маточные, основные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Крестцово-маточные связки отходят от задней поверхности матки в области перехода тела в шейку, охватывают с двух сторон прямую кишку и прикрепляются на передней поверхности крестца. Эти связки притягивают шейку матки кзади. Основные связки идут от нижнего отдела матки к боковым стенкам таза, маточно-пузырные – от нижнего отдела матки кпереди, к мочевому пузырю и далее к симфизу, как пузырно-лобковые. Пространство от боковых отделов матки до стенок таза занимает околоматочная параметральная клетчатка (параметрий), в которой проходят сосуды и нервы.

Физиология женской половой системы

Женская половая система обладает четырьмя специфическими функциями: менструальной, половой, детородной и секреторной.

Менструальным циклом называются ритмически повторяющиеся сложные изменения в половой системе и во всем организме женщины, подготавливающие ее к беременности. Продолжительность одного менструального цикла считают от первого дня последней менструации до первого дня последующей менструации. В среднем он составляет 28 дней, реже 21–22 или 30–35 дней. Продолжительность менструации в норме составляет 3–5 дней, кровопотеря – 50–150 мл. Менструальная кровь имеет темный цвет и не свертывается. Изменения во время менструального цикла наиболее выражены в органах половой системы, особенно в яичниках (яичниковый цикл) и слизистой оболочке матки (маточный цикл). Важная роль в регуляции менструального цикла принадлежит гипоталамо-гипофизарной системе. Под влиянием рилизинг-факторов гипоталамуса в передней доле гипофиза происходит выработка гонадотропных гормонов, стимулирующих функцию половых желез: фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) и лютеотропного (ЛТГ). ФСГ способствует созреванию фолликулов в яичниках и продукции фолликулярного (эстрогенного) гормона. ЛГ стимулирует развитие желтого тела, а ЛТГ – выработку гормона желтого тела (прогестерона) и секрецию молочных желез. В первую половину менструального цикла преобладает выработка ФСГ, во вторую половину – ЛГ и ЛТГ. Под влиянием этих гормонов происходят циклические изменения в яичниках.

Яичниковый цикл.

Этот цикл составляют 3 фазы:

1) развитие фолликула – фолликулярная фаза;

2) разрыв созревшего фолликула – фаза овуляции;

3) развитие желтого тела – лютеиновая (прогестероновая) фаза.

В фолликулярной фазе яичникового цикла происходит рост и созревание фолликула, что соответствует первой половине менструального цикла. Происходят изменения всех составных частей фолликула: увеличение, созревание и деление яйцеклетки, округление и размножение клеток фолликулярного эпителия, который превращается в зернистую оболочку фолликула, дифференцировка соединительно-тканной оболочки на наружную и внутреннюю. В толще зернистой оболочки накапливается фолликулярная жидкость, которая отодвигает клетки фолликулярного эпителия с одной стороны к яйцеклетке, с другой – к стенке фолликула. Фолликулярный эпителий, окружающий яйцеклетку, называется лучистым венцом . По мере созревания фолликул вырабатывает эстрогенные гормоны, оказывающие сложное воздействие на половые органы и весь организм женщины. В период полового созревания они вызывают рост и развитие половых органов, появление вторичных половых признаков, в период половой зрелости – повышение тонуса и возбудимости матки, пролиферацию клеток слизистой оболочки матки. Способствуют развитию и функции молочных желез, пробуждают половое чувство.

Овуляцией называется процесс разрыва зрелого фолликула и выход из его полости созревшей яйцеклетки, покрытой снаружи блестящей оболочкой и окруженной клетками лучистого венца. Яйцеклетка попадает в брюшную полость и далее в маточную трубу, в ампулярном отделе которой происходит оплодотворение. Если оплодотворения не произошло, то через 12–24 ч яйцеклетка начинает разрушаться. Овуляция происходит в середине менструального цикла. Поэтому это время является наиболее благоприятным для зачатия.

Фаза развития желтого тела (лютеиновая) занимает вторую половину менструального цикла. На месте разорвавшегося фолликула после овуляции образуется желтое тело, продуцирующее прогестерон. Под его влиянием происходят секреторные превращения эндометрия, необходимые для имплантации и развития плодного яйца. Прогестерон понижает возбудимость и сократимость матки, способствуя тем самым сохранению беременности, стимулирует развитие паренхимы молочных желез и подготавливает их к секреции молока. При отсутствии оплодотворения в конце лютеиновой фазы наступает обратное развитие желтого тела, прекращается продукция прогестерона, и в яичнике начинается созревание нового фолликула. Если произошло оплодотворение и наступила беременность, то желтое тело продолжает расти и функционировать в течение первых месяцев беременности и носит название желтого тела беременности .

Маточный цикл.

Этот цикл сводится к изменениям в слизистой оболочке матки и имеет одинаковую продолжительность с яичниковым. В нем различают две фазы – пролиферацию и секрецию с последующим отторжением функционального слоя эндометрия. Первая фаза маточного цикла начинается после того, как заканчивается отторжение (десквамация) эндометрия при менструации. В стадии пролиферации происходит эпителизация раневой поверхности слизистой оболочки матки за счет эпителия желез базального слоя. Функциональный слой слизистой оболочки матки резко утолщается, железы эндометрия приобретают извилистые очертания, просвет их расширяется. Фаза пролиферации эндометрия совпадает с фолликулярной фазой яичникового цикла. Фаза секреции занимает вторую половину менструального цикла, совпадая с фазой развития желтого тела. Под влиянием гормона желтого тела прогестерона функциональный слой слизистой оболочки матки еще более разрыхляется, утолщается и четко разделяется на две зоны: спонгиозную (губчатую), граничащую с базальным слоем, и более поверхностную, компактную. В слизистой оболочке откладываются гликоген, фосфор, кальций и другие вещества, создаются благоприятные условия для развития зародыша, если произошло оплодотворение. При отсутствии беременности в конце менструального цикла желтое тело в яичнике погибает, уровень половых гормонов резко снижается, а функциональный слой эндометрия, достигший фазы секреции, отторгается и наступает менструация.

Эндометрий состоит из двух слоев: функционального и базального. Функциональный слой меняет свою структуру под действием половых гормонов и, если беременность не наступила, отторгается во время менструации.

Пролиферативная фаза

Началом менструального цикла считают 1-й день менструации. По окончании менструации толщина эндометрия составляет 1--2 мм. Эндометрий состоит практически только из базального слоя. Железы узкие, прямые и короткие, выстланы низким цилиндрическим эпителием, цитоплазма клеток стромы почти не различается.

По мере увеличения уровня эстрадиола формируется функциональный слой: эндометрий готовится к имплантации эмбриона. Железы удлиняются и становятся извитыми. Возрастает число митозов. По мере пролиферации высота эпителиальных клеток возрастает, а сам эпителий из однорядного становится многорядным к моменту овуляции. Строма отечна и разрыхлена, в ней увеличиваются ядра клеток и объем цитоплазмы. Сосуды умеренно извиты.

Секреторная фаза

В норме овуляция происходит на 14-й день менструального цикла. Секреторная фаза характеризуется высоким уровнем эстрогенов и прогестерона. Однако после овуляции число рецепторов эстрогенов в клетках эндометрия снижается. Пролиферация эндометрия постепенно тормозится, снижается синтез ДНК, уменьшается число митозов. Таким образом, преимущественное влияние на эндометрий в секреторную фазу оказывает прогестерон.

В железах эндометрия появляются содержащие гликоген вакуоли, которые выявляются с помощью ШИК-реакции. На 16-й день цикла эти вакуоли достаточно крупные, имеются во всех клетках и находятся под ядрами. На 17-й день ядра, оттесненные вакуолями, располагаются в центральной части клетки. На 18-й день вакуоли оказываются в апикальной части, а ядра -- в базальной части клеток, гликоген начинает выделяться в просвет желез путем апокриновой секреции. Наилучшие условия для имплантации создаются на 6--7-й день после овуляции, т.е. на 20-21-й день цикла, когда секреторная активность желез максимальна.

На 21-й день цикла начинается децидуальная реакция стромы эндометрия. Спиральные артерии резко извиты, позднее вследствие уменьшения отека стромы, они видны отчетливо. Сначала появляются децидуальные клетки, которые постепенно образуют скопления. На 24-й день цикла эти скопления формируют периваскулярные эозинофильные муфты. На 25-й день образуются островки децидуальных клеток. К 26-му дню цикла децидуальная реакция становится максимальной. Примерно за два дня до менструации в строме эндометрия резко возрастает число нейтрофилов, которые мигрируют туда из крови. Нейтрофильная инфильтрация сменяется некрозом функционального слоя эндометрия.

Глава 1. Особенности анатомии и физиологии женской половой системы

1.1. Периоды жизни женщины

Различают следующие периоды жизни женщины, характеризующиеся возрастными анатомо-физиологическими особенностями:

1) период антенатального, или внутриутробного, развития;

2) период детства;

3) пубертатный, или период полового созревания;

4) подростковый период;

5) репродуктивный, или период половой зрелости;

6) период пременопаузы;

7) период старения, или постменопаузы

В антенатальном периоде происходят закладка, развитие и формирование всех органов и систем плода. На ранних этапах развития зародыша женского пола (до 8 недель беременности) в эмбриональных зачатках будущих яичников возникают примордиальные герментативные клетки – овогонии. По мере прогрессирования беременности овогонии дифференцируются в овоциты, а затем в первичные, или премордиальные, фолликулы. К моменту рождения девочки их число равно 400 000-500 000.

Период детства продолжается от рождения до 10-11 лет. Наблюдается относительный покой половой системы. В течение нескольких первых дней после рождения под влиянием прекращения действия плацентарных стероидных гормонов могут появиться явления так называемого полового криза: кровянистые выделения из влагалища, нагрубание молочных желез. В детском возрасте яичники медленно увеличиваются в размерах, специфические функции их не проявляются, зрелые фолликулы отсутствуют. Матка небольшая, шейка матки по длине и толщине преобладает над размерами ее тела. Маточные трубы извилистые, тонкие, просвет их узкий. Влагалище узкое, короткое. Наружные половые органы сформированы, но не развиты. В период детства вторичные половые признаки отсутствуют.

В этот период наиболее часто встречаются воспалительные заболевания наружных половых органов и влагалища.

Период полового созревания начинается с 10-11 лет и продолжается до 15-16 лет. Характеризуется относительно быстрым ростом всех органов половой системы и в первую очередь тела матки. В этот период начинается внутрисекреторная функция яичников и образование фолликулярного гормона. Появляются и развиваются вторичные половые признаки, происходит формирование скелета (особенно таза) и отложение жира по женскому типу, рост волос на лобке и в подмышечных впадинах. Наиболее ярким признаком пубертатного периода является наступление первых менструаций – менархе. В дальнейшем в течение 0,5-1 года менструации могут иметь нерегулярный характер, иногда протекают без овуляции. Появление и становление менструальной функции происходит под влиянием циклической секреции рилизинг-факторов гипоталамуса, гонадотропных гормонов гипофиза и стероидных гормонов яичников.

Физиологическое течение периода полового созревания характеризуется значительным прогрессом физического и умственного развития.

Период полового созревания отличается часто встречающимися дисфункциональными маточными кровотечениями и другими нарушениями менструальной функции.

Подростковый период (16-18 лет) является переходным к наступлению периода половой зрелости – расцвету функции органов половой системы женщины.

Период половой зрелости длиться от 18 до 40 лет. Характеризуется активностью всех специфических функций организма, направленных на деторождение. Вследствие регулярного созревания фолликулов в яичниках и овуляции с последующим развитием желтого тела в организме женщины создаются все необходимые условия для наступления беременности. Полного развития достигают менструальная, секреторная и другие функции полового аппарата.

В период половой зрелости часто встречаются воспалительные заболевания половых органов, нарушения менструального цикла различного генеза, кисты, бесплодие. В конце этого периода возрастает частота доброкачественных и злокачественных опухолей половых органов.

Период пременопаузы (от 41 года до 50 лет) характеризуется переходом от состояния половой зрелости к прекращению половой функции и наступлению старости. Происходит постепенное угасание внутрисекреторной функции яичников, нередко развиваются различные расстройства менструальной функции, причиной которых являются возрастные нарушения центральных механизмов, регулирующих функцию половых органов.

В этот период все реже встречаются воспалительные процессы, зато значительно повышается частота опухолевых процессов и нарушений менструальной функции (климактерические кровотечения).

Период постменопаузы начинается с наступлением менопаузы и продолжается до конца жизни. Происходит постепенная атрофия половых органов. Яичники сморщиваются и уплотняются, матка и маточные трубы резко уменьшаются в размерах, влагалище суживается, своды его уплощаются. Процессы атрофии распространяются и на наружные половые органы.

В этот период чаще, чем раньше, встречаются опущения и выпадения половых органов и опухолевые процессы, особенно злокачественного характера.

1.2. Основные функции женских половых органов

Наружные половые органы

В норме внутренние поверхности малых и больших половых губ соприкасаются, вследствие чего влагалище изолируется от внешней среды. Это предотвращает влагалище от загрязнения, проникновения воздуха, которое вызывает высыхание содержимого влагалища и его слизистой оболочки.

Наружные половые органы снабжены нервными окончаниями, они имеют рефлекторные связи с другими органами и системами, участвуют в реализации полового чувства и специфических физиологических процессов. В преддверии влагалища находятся большие вестибулярные железы, продуцирующие секрет, имеющий щелочную реакцию. Секрет увлажняет поверхность преддверия и входа во влагалище, а также разжижает семенную жидкость и этим способствует повышению подвижности сперматозоидов.

Влагалище

Влагалище участвует в осуществлении процесса оплодотворения. Выделяющаяся при половом сношении семенная жидкость попадает во влагалище, отсюда сперматозоиды проникают в полость матки и труб. Во время родов влагалище вместе с шейкой матки образует родовой канал, через который проходят плод и послед. Во время беременности в тканях влагалища происходят физиологические изменения (гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон, соединительной ткани, сосудов; серозное пропитывание и разрыхление тканей), в результате которых стенки его становятся эластичными и растяжимыми. Это способствует беспрепятственному изгнанию плода.

К функциям влагалища относятся также выделение наружу секрета желез шейки и других выделений из матки.

Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием, в поверхностном слое которого откладывается гликоген; железы отсутствуют. Жидкая часть содержимого влагалища образуется за счет пропотевания транссудата из кровеносных и лимфатических сосудов. К жидкой части примешиваются отторгающиеся клетки плоского эпителия слизистой оболочки, микроорганизмы, слизь, вытекающая из шейки матки, лейкоциты. Содержимое влагалища беловатое, количество его небольшое, но достаточное для увлажнения его стенок. Содержимое влагалища имеет кислую реакцию среды из-за содержания молочной кислоты, которая образуется из гликогена под действием продуктов жизнедеятельности нормальной флоры влагалища. Молочная кислота оказывает губительное действие на патогенные микроорганизмы. Таким образом, у здоровой женщины происходит процесс самоочищения влагалища.

Матка и маточные трубы

В слизистой оболочке матки происходят циклические процессы, создающие благоприятные условия для беременности. Эти процессы совершаются в функциональном слое эндометрия и завершаются его распадом и отторжением (менструацией). Базальный слой является ростковым, из его компонентов регенерирует функциональный слой.

Важнейшей функцией матки является образование ложа для имплантации плодного яйца последующего развития плода и оболочек. В процессе беременности в ней происходят разнообразные физиологические изменения, способствующие правильному развитию и донашиванию беременности. Кода плод созревает, матка изгоняет его наружу, способствует рождению.

Маточные трубы выполняют следующие функции:

1) в ампулярном отделе маточной трубы происходит оплодотворение;

2) за счет сокращений мускулатуры маточных труб осуществляется перемещение яйцеклетки в полость матки.

Сократительная деятельность труб зависит от фазы менструального цикла.

Яичники

В течение всего периода половой зрелости в яичнике происходит ритмически повторяющийся процесс созревания фолликулов, овуляция с выходом в брюшную полость зрелых яйцеклеток, способных к оплодотворению, и развитие желтого тела. Кроме генеративной, яичники выполняют эндокринную функцию. Гормоны оказывают действие на матку, маточные трубы, влагалище и другие отделы полового аппарата, а также на весь организм женщины.

1.3. Менструальный цикл и его регуляция

Для здоровой небеременной женщины характерно периодическое появление, как правило, необильных и непродолжительных кровотечений из половых путей – менструаций. Менструальный цикл – комплекс циклически происходящих процессов в женском организме, внешне проявляющийся периодически наступающими менструациями.

Каждый нормальный менструальный цикл является подготовкой организма женщины к беременности. Зачатие и беременность наступают обычно в середине менструального цикла после овуляции и выхода из яичника готовой к оплодотворению яйцеклетки. Если в этот период оплодотворение не происходит, неоплодотворенная яйцеклетка погибает, а подготовленная для ее восприятия слизистая оболочка матки отторгается и начинается менструальное кровотечение.

Начало менструального цикла исчисляют с первого дня очередной менструации, а продолжительность каждого цикла определяют от начала одной до начала другой (последующей) менструации. Нормальная продолжительность цикла – от 25 до 35 дней, в среднем – 28 дней. Причиной менструального кровотечения является отторжение функционального слоя слизистой оболочки матки, сопровождающееся вскрытием кровеносных сосудов. Средняя продолжительность менструаций – 3-7 дней. Средний объем кровопотери при менструации – 80 мл. Начало менструальной функции в средней полосе нашей страны отмечается в 12-14-летнем возрасте. Прекращение менструаций в виде физиологической аменореи наблюдается во время беременности и у многих после родов в период кормления ребенка грудью.

Регуляция менструального цикла осуществляется нейрогуморальным путем при участии пяти звеньев: кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, яичники, периферические органы – маточные трубы, матка, влагалище.

Кора головного мозга оказывает регулирующее и корригирующее влияние на процессы, связанные с менструальной функцией. Через кору головного мозга осуществляется влияние внешней среды на нижележащие отделы нервной системы, участвующие в регуляции менструального цикла.

Гипоталамус является отделом промежуточного мозга и при помощи нервных проводников соединен с различными отделами головного мозга, благодаря чему осуществляется центральная регуляция его активности. Кроме того, гипоталамус содержит рецепторы для периферических гормонов, в том числе и яичниковых.

Под контролем гипоталамуса находится деятельность гипофиза, в передней доле которого выделяются гонадотропные гормоны, оказывающие воздействие на функцию яичников, а также другие тропные гормоны, регулирующие активность ряда периферических эндокринных желез (кора надпочечников и щитовидная железа). Контролирующее действие гипоталамуса на переднюю долю аденогипофиза осуществляется посредством секреции нейрогормонов – либеринов и статинов. Прямое отношение к осуществлению менструальной функции имеют следующие риллизинг-факторы:

1) фолликулостимулирующий риллизинг-фактор, или фоллиберин (ФСГ-РГ);

2) лютеинизирующий риллизинг-фактор, или люлиберин (ЛРФ);

3) пролактиноосвобождающий риллизинг-фактор, или пролактолиберин (ПРФ).

Из числа статинов наибольшее значение имеет пролактинингибирующий фактор, или пролактостатин (ПИФ).

Под влиянием риллизинг-факторов в гипофизе происходит синтез фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. ФСГ стимулирует созревание фолликула в одном из яичников. Под комбинированным воздействием ФСГ и ЛГ происходит разрыв зрелого фолликула (овуляция). После овуляции под преобладающим воздействием ЛГ из элементов фолликула образуется желтое тело. Пролактин способствует продукции желтым телом гормона прогестерона.

Циклические колебания в секреции гормонов вызывают соответствующие изменения яичника (яичниковый цикл), матки (маточный цикл), влагалища (влагалищный цикл), молочной железы, а также в организме в целом.

Яичниковый цикл

Под влиянием гонадотропных гормонов гипофиза в яичнике совершаются ритмически повторяющиеся изменения. Эти изменения сводятся к трем фазам:

1) фолликулярная фаза;

2) фаза овуляции;

3) лютеиновая (прогестероновая) фаза.

В фолликулиновую фазу начинается рост одного или нескольких фолликулов, но до стадии полного созревания достигает обычно один фолликул. Различают следующие фазы развития фолликула:

а) примордиальный фолликул;

б) первичный фолликул (малый зреющий);

в) вторичный фолликул (большой зреющий);

г) преовуляторный фолликул (зрелый).

Первоначально в яичниках имеется огромное количество примордиальных фолликулов, большая часть которых в процессе дальнейшего развития плода атрезируется. Ко времени рождения девочки в обоих яичниках их насчитывается около 500 млн. С наступлением половой зрелости под влиянием гонадотропных гормонов аденогипофиза вокруг овоцитов разрастаются зернистые клетки, и образуется малый зреющий фолликул. Дальнейшее его развитие приводит к образованию большого зреющего фолликула, содержащего полость, заполненную жидкостью, и подросший овоцит; формируется яйценосный бугорок. Внутренняя поверхность фолликула покрыта несколькими рядами гранулезных клеток, которые под влиянием гонадотропинов продуцируют стероидные гормоны. Вокруг каждого фолликула располагаются две соединительнотканные оболочки – внутренняя и наружная. Зрелый фолликул смещается к периферии; ткань яичника в этом месте истончается.

В фазу овуляции происходит разрыв зрелого фолликула и выход из его полости созревшей, готовой к оплодотворению яйцеклетки. Яйцеклетка вместе с фолликулярной жидкостью попадает в брюшную полость, а в дальнейшем в маточную трубу. Овуляция происходит под влиянием комбинированного воздействия гонадотропных гормонов передней доли гипофиза и фолликулярного гормона яичника. Разрыву зрелого фолликула способствует накопление фолликулярной жидкости и истончение слоя ткани яичника, располагающегося над выпячивающимся полюсом фолликула. Овуляция при 28-дневном цикле происходит обычно на 14-й день.

Лютеиновая фаза характеризуется развитием желтого тела на месте разорвавшегося фолликула. В процессе развития желтого тела выделяют 4 фазы: пролиферации, васкуляризации, расцвета и обратного развития. Фолликул, освободившийся от фолликулярной жидкости и яйцеклетки, спадается, стенки его ложатся в складки, место разрыва зарастает, в полости образуется небольшой сгусток крови. Клетки зернистой оболочки, выстилающей полость фолликула, усиленно размножаются, увеличиваются в размере. Клетки зернистой оболочки превращаются в лютеиновые клетки желтого тела.

Одновременно с превращением клеток зернистой оболочки происходит обильное разрастание сосудистой сети. Желтое тело в фазе наивысшего развития достигает величины лесного ореха и выступает одним полюсом над поверхностью яичника. Если яйцеклетка оплодотворяется, то желтое тело продолжает расти и функционировать в течение первых месяцев беременности. Если беременность не наступает, то с 28 дня цикла начинается обратное развитие желтого тела. При этом происходит гибель лютеиновых клеток, запустевание сосудов и разрастание соединительной ткани. В конечном счете на месте желтого тела образуется рубец, который впоследствии также исчезает.

Яичниковые циклы приводят к характерным колебаниям уровня эстрогенов в организме. Кривая выделения их имеет два максимума: первый – в конце фолликулиновой фазы, во время овуляции, второй – в фазе расцвета желтого тела, приблизительно на 19-22 день цикла. Первый максимум обычно превосходит второй. Во время лютеиновой фазы цикла продуцируется прогестерон, а также эстрогены, хотя и в меньшем количестве, чем в фолликулиновую фазу. Максимум прогестероновой секреции приходится на 21-24 день цикла – фазу расцвета желтого тела.

Под влиянием изменения гормонального баланса организма, создаваемого яичниковыми циклами, происходят циклические изменения в матке, что характеризуется маточными кровотечениями – менструациями, а также изменениями в шейке матки, влагалище, молочных железах.

Маточный цикл

Во время маточного цикла в наибольшей мере изменяется эндометрий. Различают следующие фазы маточного цикла: десквамация, регенерация, пролиферация и секреция.

Фаза десквамации проявляется менструальным кровевыделением. Функциональный слой слизистой оболочки распадается, отторгается и выделяется наружу вместе с содержимым маточных желез и кровью из вскрывшихся сосудов. Фаза десквамации эндометрия совпадает с началом гибели желтого тела в яичнике.

Фаза регенерации слизистой оболочки начинается еще в период десквамации и заканчивается к 5-6 дню от начала менструации. Восстановление функционального слоя происходит за счет разрастания эпителия остатков желез, располагающихся в базальном слое, и путем пролиферации других элементов этого слоя.

Фаза пролиферации эндометрия совпадает с созреванием фолликула в яичнике и продолжается до 14 дня цикла. Происходит пролиферация стромы и рост желез слизистой оболочки. Железы вытягиваются в длину, затем штопорообразно извиваются, но секрета не содержат. Слизистая оболочка матки утолщается в этот период в 4-5 раз.

Фаза секреции совпадает с развитием и расцветом желтого тела в яичнике и продолжается с 14 по 28 день. Железы вырабатывают секрет, полость их расширяется. В стенках образуются бухтообразные выпячивания. Клетки стромы увеличиваются и слегка округляются. В слизистой оболочке откладываются гликоген, фосфор, кальций и другие вещества.

В результате указанных изменений в слизистой оболочке создаются условия, благоприятные для развития зародыша, если произойдет оплодотворение.

Шеечный цикл

При колебании уровня половых гормонов происходят характерные изменения в слизистой оболочке шейки матки. В фолликулиновую фазу цикла наблюдаются рост клеток слизистой оболочки и постепенное увеличение секреции железами муцина, максимальная секреция совпадает с овуляцией. Возрастание содержания эстрогенов в организме приводит к усилению цервикальной секреции. Подвержены циклическим изменениям также физико-химические свойства цервикальной слизи: содержание в ней воды, фосфолипидов, гликозаминогликанов, а также ее кислотность.

Влагалищный цикл

Циклические изменения содержания гормонов в организме приводят к возникновению влагалищных циклов. В фолликулиновой фазе влагалищный эпителий разрастается, по мере приближения овуляции клетки дифференцируются, к овуляции эпителий достигает максимальной толщины, вся толща его разрыхляется. В лютеиновой фазе прекращается разрастание эпителия и начинается его десквамация, что связано с воздействием прогестерона.

Цикл молочной железы

Параллельно с гормональными изменениями наблюдаются циклические изменения молочной железы. В фолликулиновой фазе развивается система канальцев, и расширяются дольки железы. В лютеиновой фазе образуется большое количество мелких долек, окруженных соединительной тканью, что приводит к увеличению объема и появлению чувства «напряжения» в ней. Начиная с 1-го дня менструации в молочной железе происходят регрессивные изменения.

Общие изменения в организме

Циклические изменения в яичниках и матке воспринимаются нервными окончаниями полового аппарата. Эти раздражения передаются по нервным проводникам в центральную нервную систему, оказывая влияние на ее функции, а следовательно, и на деятельность всего организма. На функции мозга влияет также гормоны яичника.

В связи с наличием периодически меняющихся раздражений нервной системы у многих женщин перед менструацией наблюдается раздражительность, утомляемость, сонливость. При нормальном менструальном цикле эти изменения происходят в пределах физиологических колебаний и не снижают трудоспособности женщин.

В предменструальном периоде наблюдается небольшое учащение пульса, повышение артериального давления, повышение ректальной температуры тела на несколько десятых градуса. Во время менструации пульс несколько замедляется, артериальное давление и температура незначительно понижаются. В связи с менструальным циклом изменяется количество эритроцитов, тромбоцитов и соотношение белковых фракций крови.