Тремор сокращения. Тремор причины, симптомы, методы лечения и профилактики. Классификация по механизму возникновения

Тремор - непроизвольные колебания какой-либо части тела, вызванные альтернирующими или синхронными сокращениями реципрокно-иннервируемых мышц.

Диагностика заболевания, лежащего в основе тремора, часто представляет очень сложную задачу, для решения которой прежде всего необходимо правильное синдромальное описание тремора. В связи со сказанным большое значение придают принципам клинического описания тремора.

Наиболее важный принцип - чёткое разграничение 3 типов тремора: тремора покоя, постурального тремора и интенционного дрожания. Если у одного и того же больного выявляют не только тремор покоя, но и постуральный или интенционный тремор, то все типы дрожания описывают и регистрируют как отдельные самостоятельные виды, обязательно подчёркивая относительную выраженность каждого из них. Например, у больного могут быть грубый тремор покоя, менее выраженный постуральный тремор и ещё менее выраженное интенционное дрожание. Такая картина типична для выраженных дрожательных форм паркинсонизма. Эти же компоненты дрожания вне рамок паркинсонизма обычно имеют иные соотношения: преобладает либо постуральный тремор (что типично для тяжёлого эссенциального тремора), либо интенционный (при поражениях мозжечка).
Другие важные принципы описания тремора следующие:
- Локализация (руки, голова, мимические мышцы, нижняя челюсть, язык, губы, щёки, голосовые связки, ноги, туловище), особенности распределения (по гемитипу, генерализованный и др.), а также иные топографические особенности (например, дрожание только большого пальца или мышц брюшной стенки, дрожание глазных яблок или ортостатический тремор, дистальная или проксимальная акцентуация дрожания, симметричность/асимметричность).
- Двигательный рисунок дрожания (флексия-экстензия; пронация-супинация; по типу «скатывание пилюль», «да-да», «нет-нет»; флэппинг).
- Амплитудно-частотные характеристики, выраженность дрожания, особенности его течения (варианты дебюта и последующая динамика).
- Синдромальное окружение тремора, то есть описание тех неврологических симптомов, на фоне которых проявляется дрожание.

Соблюдение вышеуказанных принципов описания синдрома дрожания - необходимая предпосылка для успешной дифференциальной и нозологической диагностики тремора.

Что вызывает тремор?

Тремор покоя (3,5-6 Гц).
- Болезнь Паркинсона.
- Вторичный (симптоматический) паркинсонизм.
- Синдромы «паркинсонизма плюс» и другие наследственные дегенеративные заболевания, сопровождающиеся синдромом паркинсонизма (болезнь Вильсона-Коновалова, Галлервордена-Шпатца и мн. др.).
Постуральный тремор (6-12 Гц).
- Физиологический тремор.
- Усиленный (акцентуированный) физиологический тремор (при стрессе, эндокринных заболеваниях, интоксикациях).
- Доброкачественный эссенциальный тремор (4-12 Гц): аутосомно-доминантный, спорадический, в сочетании с некоторыми заболеваниями ЦНС (болезнью Паркинсона, дистонией) и периферической нервной системы (полиневропатией, рефлекторной симпатической дистрофией).
- При органической патологии головного мозга (токсических, опухолевых и других поражениях мозжечка, болезни Вильсона-Коновалова, нейросифилисе).
Интенционный тремор (3-6 Гц) обусловлен поражением ствола мозга, мозжечка и их связей (рассеянный склероз, дегенерации и атрофии в области ствола и мозжечка, болезнь Вильсона-Коновалова, сосудистые заболевания, опухоли, интоксикации, ЧМТ и др.).
Рубральный тремор.
Психогенный тремор.

Нейрохимические изменения при треморе

Исследование мозга умерших больных с эссенциальным тремором не выявило каких-либо специфических патоморфологических изменений или определенного нейрохимического дефекта. Хотя поражения мозжечковых эфферентов или афферентов могут вызывать тремор, лежит ли в его основе какой-либо специфический нейрохимический дефект, остается неясным. Нейровизуализационные исследования помогают выявлять нейронные круги, вовлеченные в патогенез тремора.

Виды тремора

Тремор покоя

Тремор покоя обычно имеет частоту 3,5-6 Гц. Низкочастотный (чаще всего 4-5 Гц) тремор покоя относится к типичным проявлениям болезни Паркинсона, а также многих других заболеваний нервной системы, сопровождающихся синдромом паркинсонизма, поэтому его часто называют паркинсоническим дрожанием. Вторичный (симптоматический) паркинсонизм (сосудистый, постэнцефалитический, лекарственный, токсический, посттравматический и т.д.) также, как правило, проявляется дрожанием (хотя оно менее характерно для сосудистых форм паркинсонизма), которое имеет такие же характеристики, как и при болезни Паркинсона (низкочастотный тремор покоя с характерным распределением, течением и тенденцией к генерализации).

Постуральный тремор

Постуральный тремор появляется в конечности при её удержании в какой-либо позе. Это дрожание имеет частоту 6-12 Гц. К постуральному тремору относят физиологический тремор (асимптомное дрожание), усиленный (акцентуированный) физиологический тремор, возникающий при эмоциональных стрессах или при других «гиперадренергических» состояниях (тиреотоксикоз, феохромоцитома, введение кофеина, норадреналина и других препаратов), эссенциальный тремор, а также тремор при некоторых органических заболеваниях головного мозга (тяжёлые поражения мозжечка, болезнь Вильсона-Коновалова, нейросифилис).

Интенционный тремор

Интенционное дрожание имеет характерный двигательный рисунок, частота его составляет 3-5 Гц. Интенционный тремор характерен для поражения ствола головного мозга, мозжечка и его связей (рассеянный склероз, дегенерации и атрофии мозжечка и ствола мозга, болезнь Вильсона-Коновалова, а также сосудистые, опухолевые и токсические поражения этой области головного мозга). Их диагностика осуществляется по характерной сопутствующей неврологической симптоматике, свидетельствующей о вовлечении серого и белого вещества в ствол и мозжечок, часто с типичной картиной на КТ или МРТ.

Следует помнить, что к мозжечковым вариантам тремора относят не только интенционное дрожание, но и такие феномены, как титубация, проявляющаяся ритмическими осцилляциями головы и иногда туловища (особенно заметными, когда больной стоит), постуральный тремор проксимальных отделов конечностей (бедра или плста).

Рубральный тремор

Рубральный тремор (более правильное название - среднемозговой тремор) характеризуется комбинацией тремора покоя (3-5 Гц), ещё более выраженного постурального тремора и максимально выраженного интенционного дрожания (тремор интенпионный → тремор постуральный → тремор покоя). Он появляется при повреждениях среднего мозга при инсульте, черепно-мозговой травме или, реже, при опухолевом или демиелинизирующем (рассеянном склерозе) процессе в ножках: мозга. Этот тремор появляется в конечностях, противоположных стороне поражения среднего мозга.

Психогенный тремор

Психогенный тремор - один из вариантов психогенных двигательных расстройств. Клинические критерии психогенного тремора включают внезапное (обычно эмоцпогенное) начало, статичное или волнообразное (но не прогрессирующее) течение, наличие спонтанных ремиссий или ремиссий, связанных с психотерапией, «комплексный» характер дрожания (в равной степени могут быть представлены все основные типы тремора), наличие клинических диссоциаций (избирательная сохранность некоторых функций конечности при наличии в ней грубого дрожания), эффективность плацебо, а также некоторые дополнительные признаки (включая жалобы, анамнез и результаты неврологического обследования), подтверждающие психогенный характер расстройства.

Физиологический тремор

Физиологический тремор присутствует в норме, но проявляется столь мелкими движениями, что становится заметен только при определенных условиях. Обычно это постуральный и интенционный тремор, низкоамплитудный и быстрый (8-13 в 1 секунду), выявляющийся при вытягивании рук. Физиологический тремор увеличивается по амплитуде при тревоге, стрессе, усталости, метаболических нарушениях (например, гиперадренергические состояния при отмене алкоголя, наркотика или при тиреотоксикозе), в ответ на прием ряда препаратов (например, кофеина, других ингибиторов фосфодиэстеразы, агонистов бета-адренорецепторов, глюкокортикоидов). Алкоголь и другие седативные средства обычно подавляют тремор.

Если нет серьезных жалоб лечения не требуется. Физиологический тремор, увеличивающийся при отмене алкоголя или тиреотоксикозе, отвечает на лечение этих состояний. Бензодиазепины внутрь 3-4 раза в день (например, диазепам 2-10 мг, лоразепам 1-2 мг, оксазепам 10-30 мг) помогают при треморе на фоне хронической тревоги, но их продолжительного приема следует избегать. Пропранолол 20-80 мг внутрь 4 раза/день (как и другие бета-адреноблокаторы) часто эффективен при треморе на фоне приема препаратов или острого волнения (например, страх перед аудиторией). Если бетаадреноблокаторы неэффективны или не переносятся, можно попробовать примидон 50-250 мг внутрь 3 раза/день. Иногда эффективны малые дозы алкоголя.

Другие виды тремора

В качестве самостоятельных феноменов в литературе упоминают так называемый дистонический тремор (дрожательная спастическая кривошея, дрожательный писчий спазм), синдром «кролика» (нейролептическое дрожание нижней челюсти и губ). Феноменологически напоминают дрожание такие ритмические феномены, как астериксис (флэппинг, негативный миоклонус), миоритмия, сегментарный миоклонус, однако по механизму формирования они не относятся к тремору.

Особые формы дрожания (ортостатический тремор, «тремор улыбки», тремор голоса, тремор подбородка - гениоспазм) относят к вариантам эссенциального тремора.

Самый частый тип постурального и кинетического тремора - усиленный физиологический тремор, который обычно имеет низкую амплитуду и высокую частоту (12 циклов/с). Физиологический тремор усиливается после физической нагрузки, при тиреотоксикозе, приеме различных лекарственных средств, таких как кофеин, адреномиметики, литий, вальпроевая кислота.

Эссенциальный тремор

Следующий частый вариант тремора - так называемый эссенциальный, или семейный тремор, который обычно бывает более медленным, чем усиленный физиологический тремор. Эссенциальный тремор может вовлекать конечности, а также голову, язык, губы, голосовые связки. Тремор усиливается при стрессе и в тяжелых случаях может приводить к инвалидизации больного. Больные с этим вариантом тремора часто имеют близких родственников, страдающих тем же заболеванием. Однако локализация и тяжесть тремора в пределах одной семьи существенно варьируют. Конечности могут вовлекаться асимметрично, однако строго односторонний тремор обычно свидетельствует в пользу иного заболевания. Тремор часто уменьшается после приема алкоголя, но усиливается кофеином, стрессом или сопутствующим тиреотоксикозом (как и усиленный физиологический тремор). В разных конечностях тремор бывает асинхронным - в отличие от синхронного тремора покоя при болезни Паркинсона. В связи с этим больной, не способный из-за тремора одной рукой удержать чашку с жидкостью, не пролив ее, гораздо лучше справляется с этой задачей, придерживая чашку двумя руками - асинхронные движения рук частично гасят колебания друг друга.

К доброкачественному эссенциальному тремору в настоящее время относят не только аутосомно-доминантный и спорадический варианты эссенциального дрожания, но и его сочетания с другими заболеваниями центральной и периферической нервной системы, в том числе с дистонией, болезнью Паркинсона, периферическими невропатиями (ХВДП, наследственная сенсомоторная невропатия I и II типов, СГБ, уремическая, алкогольная и другие полиневропатии).

Существуют несколько вариантов диагностических критериев эссенциального тремора, ниже приведён один из наиболее часто применяемых.

Диагностические критерии эссенциального тремора (Rautakoppi et al., 1984).

Часто появляющийся (по крайней мере несколько раз в нед) или постоянный тремор конечностей и/или головы.
Постуральньтй или кинетический характер тремора {возможно наличие и никого интенционного компонента).
Отсутствие других неврологических заболеваний, способных вызывать тремор.
Отсутствие анамнестических указаний на лечение какими-либо препаратами, способными вызывать тремор.
Указания в семейном анамнезе на аналогичный тремор у других членов семьи (подтверждают диагноз).

Тремор может возникать при других экстрапирамидных заболеваниях, например, при миоклонической дистонии, характеризующейся быстрыми мышечными подергиваниями. В качестве отдельных вариантов выделяют ортостатический тремор и изолированный постуральный тремор. В настоящее время ведутся активные поиски генетического дефекта при эссенциальном треморе. К настоящему времени удалось картировать ген лишь в отдельных семейных случаях, однако идентифицировать его продукт до сих пор не удалось. Возможно, что заболевание имеет связь с множественными генами. Различные семьи часто отличаются по реакции на алкоголь, наличию сопутствующих экстрапирамидных синдромов (миоклонии, дистонии, паркинсонизма). После идентификации генетического дефекта в различных семьях станет возможным определить, какие клинические нюансы генетически детерминированы, а какие - просто отражают фенотипическую вариабельность заболевания.

Мозжечковый тремор

При поражениях мозжечка тремор обычно также имеет кинетический и постуральный характер. Низкочастотные осцилляции конечности возникают в результате нестабильности ее проксимального отдела. В то же время тремор проходит, если конечность стабилизирована. Дифференциация мозжечкового и эссенциального видов тремора обычно не вызывает затруднений. Мозжечковый тремор усиливается при приближении конечности к цели, тогда как при эссенциальном треморе амплитуда гиперкинеза остается примерно одинаковой по ходу выполнения всего целенаправленного движения. При поражениях мозжечка, помимо тремора, отмечается также выраженное нарушение координации тонких движений, в то время как при эссенциальном треморе координация движений обычно не страдает.

Подразделяется на постуральный, кинетический (тремор движения) и изометрический тремор.

Постуральный тремор возникает при поддержании позы (тремор вытянутых вперед или в стороны рук). Может усиливаться или возникать в определенных позах (например, когда больной держит руки над головой или около поясницы). В этом случае говорят о позноспецифическом постуральном треморе.

Тремор движения (кинетический) появляется при любом произвольном движении. Различают простой тремор движения (простой кинетический тремор), возникающий при выполнении нецеленаправленных движений (например поднимание опускание руки, сгибание разгибание, пронация руки). Также выделяют интенционный (лат. intentio – цель, намерение) тремор – тремор при целенаправленных движениях, например при пальценосовой и пяточно-коленной пробе, при которых амплитуда дрожания нарастает по мере приближения к конечной цели движения.

Изометрический тремор проявляется при изометрической работе мышц (напряжении мышц без движения), например при исследовании силы в конечностях или при упоре прямой рукой в неподвижную поверхность. Смотрите также Тремор, Экстрапирамидная система, Экстрапирамидные синдромы, статью Гиперкинезы.

Тремор: что это такое, лечение, причины, симптомы, признаки, диагностика, профилактика

Определение: ритмические колебательные движения части тела, возникающие вследствие одновременного или поочередного сокращения мышц-антагонистов.

Различают следующие типы тремора:

Тремор покоя.
Постуральный тремор.
Кинетический (акционный) тремор (Согласно современным классификациям к акцинному тремору (тремору действия) относят как кинетический, так и постуральный виды дрожания, а интенционное дрожание является разновидностью кинетического тремора).
Ортостатический тремор.
Интенционный тремор.

Тремор характеризуется непроизвольными ритмичными альтернирующими или осцилляторными движениями мышц-антагонистов. Чаще всего в этот гиперкинез вовлекаются руки, голова, части лица, голосовые связки, туловище или ноги. Тремор может быть охарактеризован по следующим параметрам:

частота осцилляции (высоко-/низкочастотный);
амплитуда движений (мелко-/крупноамплитудный);
движения или позы, провоцирующие тремор (например, состояние покоя, движение, определенная поза).

Патофизиология тремора

Тремор относится к вариантам расстройств движений. Движение контролируется благодаря взаимодействию кортикоспинальных (пирамидных) путей, базальных ядер и мозжечка.

Как правило, при расстройствах движений поражение нейронов локализуется именно в экстрапирамидной системе; в связи с этим двигательные расстройства часто объединяют термином «экстрапирамидные расстройства». Нарушение функции нейронов или их гибель, приводящие к развитию тремора, могут быть следствием травмы, ишемического или метаболического поражения головного мозга. Иногда тремор может быть наследственным заболеванием.

Классификация тремора

Чаще всего тремор классифицируется по условиям возникновения.

Тремор покоя: максимально выражен в состоянии покоя и уменьшается при движениях; частота колебаний составляет от 3 до 6 в 1 сек (Гц).
Постуральный тремор: максимально выражен при поддержании конечности в фиксированной позе против действующей силы гравитации (например, удерживание вытянутых рук); частота колебаний составляет от 5 до 8 Гц.
Интенционный тремор: максимально выражен при целенаправленном движении, например при пальценосовой пробе; частота колебаний составляет от 3 до 10 Гц.

Тремор также может быть разделен на физиологический, тремор, связанный с первичным заболеванием или являющийся проявлением иного заболевания ЦНС (например, как последствие перенесенного инсульта).

Причины тремора

Физиологический тремор. Физиологический тремор является одной из самых частых причин тремора у практически здоровых людей; он присутствует и в норме, однако выражен настолько незначительно, что становится заметным только при приеме определенных веществ или при определенных состояниях организма (например, тревога, стресс, усталость, тиреотоксикоз, применение кофеина, ингибиторов фосфодиэстеразы, агонистов β-адренорецепторов или кортикостероидов).

Нефизиологический тремор. Причин для его развития очень много, однако к наиболее частым относятся:

эссенциальный тремор;
болезнь Паркинсона;
поражение полушарий большого мозга или мозжечка (например, вследствие инсульта или рассеянного склероза);
наследственные заболевания с поражением мозжечка (например, спиноцеребеллярные атаксии).

Лекарственные препараты могут вызывать или усиливать различные варианты тремора. Низкие дозы ряда веществ, обладающих седативным действием (например, алкоголя), могут уменьшать выраженность некоторых типов тремора (например, эссенциального или физиологического); более высокие дозы могут приводить к развитию или усиливать тремор.

Диагностика тремора

В связи с тем что диагноз тремора является клиническим, необходимо тщательным образом собирать анамнез и проводить физикальное обследование.

Анамнез. При сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить характер появления тремора (например, постепенное, внезапное), возраст начала, характер вовлечения частей тела, условия возникновения (например, движение, состояние покоя, положение стоя), а также уменьшающие и усиливающие тремор факторы (например, алкоголь, кофеин, стресс, тревога). Если возникновение тремора было внезапным, следует расспросить пациента о потенциальных провоцирующих моментах (например, недавняя травма, применение нового лекарственного препарата).

Необходимо проведение обследования органов и систем на предмет симптомов различных заболеваний, которые могут являться причиной появления тремора, включая выявление двоения в глазах (при рассеянном склерозе), указаний на недавнее развитие дизартрии или мышечной слабости (например, при инсульте), а также выявление головных болей и лихорадки (абсцесс головного мозга или опухоль), мышечной ригидности и замедленности движений (болезнь Паркинсона), потери массы тела и непереносимости тепла (гипертиреоз), нарушений чувствительности (полинейропатия) и состояния ажитации с галлюцинациями (синдром отмены алкоголя).

При сборе анамнеза жизни во время расспроса следует уделить внимание заболеваниям и состояниям, при которых может развиваться тремор. При расспросе о семейном анамнезе необходимо уточнить наличие тремора у родственников первой степени родства. Следует также выяснить, принимал ли пациент лекарственные препараты, которые способны приводить к появлению тремора, а также употреблял ли кофеин, алкоголь или иные вещества с увеселительной целью (в том числе необходимо уточнить, прекращал ли он их прием в течение последнего времени).

Физикальное обследование. В оценку показателей жизнедеятельности входит исключение тахикардии, артериальной гипертензии или лихорадки. При общем осмотре нужно обратить внимание на признаки возможной кахексии, психомоторного возбуждения или наличие/отсутствие мимики. Следует пропальпировать щитовидную железу на предмет узелков или тиреомегалии, а также обратить внимание на возможный экзофтальм или отставание века при движениях глаз.

Целенаправленный осмотр при треморе включает также в себя оценку распространения и частоты последнего при нахождении вовлеченных в гиперкинез частей тела в состоянии покоя с наличием полной опоры, при поддержании пациентом определенных поз (например, удерживая руки вытянутыми) и при ходьбе или выполнении проб или заданий вовлеченной в гиперкинез частью тела. Нужно обратить внимание, изменяется ли тремор при отвлечении внимания пациента (например, серийный счет с последовательным отниманием от 100 по 7). Характеристики голоса можно оценить, попросив больного удерживать какую-либо ноту в течение продолжительного периода времени.

Исчерпывающий неврологический осмотр является обязательным и должен включать в себя оценку функции черепных нервов, исследование ходьбы, глубоких рефлексов и проведение проб на мозжечковую дисфункцию (например, пальценосовая, пяточно-коленная, проба на быстрые чередующиеся движения). Наличие мышечной ригидности оценивается при осуществлении пассивных движений в конечностях в пределах их возможного диапазона.

Настораживающие признаки. Нужно обратить внимание на следующие выявленные симптомы:

внезапное развитие тремора;
начало в возрасте до 50 лет в отсутствие отягощенного по тремору семейного анамнеза;
наличие иных симптомов поражения нервной системы (например, изменение психического статуса, мышечная слабость, парезы черепных нервов, атаксическая походка, дизартрия);
тахикардия и состояние ажитации.

Интерпретация выявленных симптомов. Выявленные в процессе клинического осмотра симптомы помогут в определении причины тремора.

Вид тремора и характер его начала являются важными для выявления причины этого гиперкинеза. Тремор покоя часто свидетельствует в пользу болезни Паркинсона, особенно если он имеет одностороннее начало или наблюдается изолированный тремор подбородка, голоса или ноги.

Интенционный тремор подразумевает наличие поражения мозжечка, но может также наблюдаться при рассеянном склерозе и болезни Вильсона.

Постуральный тремор может быть как физиологическим, так и говорить о наличии эссенциального тремора в случае постепенного его начала; при внезапном возникновении постурального тремора следует рассматривать варианты токсического или метаболического поражения.

Тяжелые варианты эссенциального тремора часто неверно диагностируются как болезнь Паркинсона, однако правильный диагноз может быть поставлен при тщательном анализе специфических характеристик тремора.

При внезапном начале или ступенчатом про-грессировании тремора необходимо исключать инсульт, рассеянный склероз или психогенный его генез. Внезапное возникновение после приема лекарственного препарата свидетельствует в пользу медикаментозного тремора. Возникновение тремора в сочетании с ажитацией, тахикардией и артериальной гипертензией в течение первыхч госпитализации может говорить о наличии алкогольного абстинентного синдрома.

Особое внимание следует уделить оценке походки. Ее нарушения могут наблюдаться при рассеянном склерозе, инсульте, болезни Паркинсона или поражениях мозжечка. При эссенциальном треморе походка, как правило, не изменяется. При болезни Паркинсона наблюдается шаркающая походка с уменьшенной базой, а при поражениях мозжечка - атаксическая и с расширенной базой. Походка может быть вычурной и с непостоянными характеристиками при психогенном характере тремора.

Сложные виды тремора, уменьшающиеся при отвлечении внимания, а также усвоение пораженной гиперкинезом частью тела произвольного ритма постукивания в непораженной части тела также свидетельствуют о психогенном генезе гиперкинеза.

Обследование. Очень часто сбор анамнеза и физикальное обследование помогают выявить возможную этиологию тремора. В то же время необходимо дополнительное проведение МРТ или КТ головного мозга, если:

тремор возник внезапно;
имеет место стремительное прогрессирование симптоматики;
выявленные дополнительные неврологические симптомы позволяют заподозрить инсульт, демиелинизирующее заболевание или иное структурное поражение головного мозга.

У некоторых пациентов (на основании соответствующих анамнеза и данных физикального осмотра) будет необходимо исследовать уровни тиреотропного гормона и тироксина (Т4) с целью исключения гипертиреоза, кальция и паратгормона - для исключения гиперпаратиреоза, а также уровень глюкозы - для исключения гипергликемии.

В случае если у пациента имеет место токсическая энцефалопатия, причина ее развития, как правило, не вызывает сомнений, однако определение уровней мочевины и аммиака в крови может помочь в подтверждении диагноза. При наличии необъяснимой рефрактерной артериальной гипертензии необходимо измерить концентрацию свободных метанефринов в плазме крови; если возраст пациента с тремором менее 40 лет и его семейный анамнез не отягощен по доброкачественному тремору, следует исследовать уровень церулоплазмина в сыворотке и крови и экскрецию меди с мочой.

Несмотря на то что электромиография может помочь дифференцировать истинный тремор от иных двигательных расстройств (например, миоклоний, клонусов, кожевниковской эпилепсии, или epilepsia partialis continua), к ее использованию прибегают редко. В то же время электронейромиография может помочь в выявлении полинейропатии как возможной причины тремора (если таковая предполагается на основании клинических данных).

Лечение тремора

Физиологический тремор. Если его проявления не являются обременительными для пациента, лечения не требуется.

Усиленный физиологический тремор вследствие резкого прекращения приема алкоголя или тиреотоксикоза уменьшается при коррекции лежащего в основе состояния.

У людей, страдающих тремором и хронической тревогой, может быть эффективным назначение пероральных бензодиазепинов, однако следует избегать их продолжительного приема. В случае если усиленный тремор связан с приемом лекарственных препаратов или эпизодом тревоги, часто оказывается эффективным применение пропранолола. При неэффективности или плохой переносимости (3-адреноблокаторов возможно назначение примидона. Для некоторых пациентов достаточным является прием небольшой дозы алкоголя.

Эссенциальный тремор. Как правило, эффективным является применение пропранолола (а также иные β-адреноблокаторы) либо назначение примидона.

Мозжечковый тремор. Эффективного медикаментозного лечения не существует; иногда помогают методы физического воздействия (например, нагрузка пораженной конечности весом или рекомендация пациентам напрягать проксимальные группы мышц конечности во время движения).

Паркинсонический тремор. Необходимо лечить первичное заболевание, как правило, с применением холиноблокаторов или иных противопаркинсонических препаратов.

Инвалидизирующий тремор. У пациентов с тяжелым инвалидизирующим, рефрактерным к медикаментозному лечению тремором может быть оправдано проведение хирургического лечения: стереотаксической таламотомии или постоянной стимуляции глубоких структур головного мозга. Так же как и при болезни Паркинсона, после начала стимуляции таламусов или субталамических ядер выраженность тремора значительно уменьшается.

Особенности диагностики и лечения тремора у пациентов пожилого возраста

Для многих пожилых людей с возрастом характерно развитие тремора, однако они не обращаются за медицинской помощью. Несмотря на то что эссенциальный тремор больше распространен среди пожилых людей, нужно тщательно собирать анамнез и проводить полное физикальное обследование с целью исключения иных причин для развития тремора.

У пожилых людей сравнительно небольшие дозы лекарственных препаратов могут провоцировать появление тремора, поэтому необходимо рассматривать возможность снижения дозы в случае длительного их применения до минимально эффективной. Подобным же образом пожилые пациенты более подвержены развитию нежелательных реакций от применяемых для лечения тремора лекарственных препаратов (например, холиноблокаторов); в связи с этим последние необходимо назначать с осторожностью у пожилых людей и, как правило, в меньших, чем обычно применяемых, дозах.

Тремор может значительно снижать функциональные возможности у пожилых пациентов, особенно если у них имеются и другие нарушения в двигательной или когнитивной сферах. Лечебная физкультура и эрготерапия могут способствовать усвоению пациентами простых двигательных моделей, а использование вспомогательных устройств поможет поддерживать качество жизни больных.

Эссенциальный и сенильный тремор

Этиология эссенциального тремора неизвестна. Встречаются как спорадические, так и наследственные (с аутосомно-доминантным типом передачи) случаи эссенциального тремора.

Симптоматика. Впервые заболевание может проявиться в детстве. В некоторых случаях симптомы уменьшаются на фоне приема алкоголя или препаратов бензодиазепинового ряда. Сенильный тремор представляет собой разновидность эссенциального тремора с поздним началом. Обе формы клинически проявляются в основном кинетическим тремором с вариабельным постуральным компонентом частотой 7-9 Гц.

Тремор часто бывает асимметричным, захватывает, как правило, дистальные отделы конечностей, реже - область головы и шеи, еще реже - голосовые связки. Тремор усиливается при утомлении, движениях, требующих особой точности, волнении и гиперкапнии. Тремор покоя и интенционный тремор (На поздней стадии эссенциального тремора может появляться интенционный компонент дрожания) при данном заболевании не встречаются!

Дифференциальная диагностика проводится со следующими формами дрожательного гиперкинеза:

физиологическим тремором (не требует лечения);
тремором, вызванным злоупотреблением амфетаминами, теофиллином, кофеином, приемом антидепрессантов, препаратов лития, стероидных гормонов, нейролептиков, солей вальпроевой кислоты, тиреотоксикозом, гипогликемией, уремией, заболеваниями печени;
комбинированным тремором, включающим дрожание покоя и акционное дрожание (дентаторубральный тремор, или тремор Холмса);
тремором, вызванным алкогольной или бензодиазепиновой абстиненцией;
гепатолентикулярной дегенерацией.

Беседа с пациентом. Необходимо объяснить пациенту, что его заболевание не опасно для жизни. Методы аутогенной тренировки могут помочь в ситуациях, провоцирующих усиление тремора.

пропранолол (анаприлин, обзидан);
метопролол (обладает относительно кардиоселективным действием, у пациентов с бронхиальной астмой имеет преимущество перед пропранололом);
надолол (коргард), (удобен в применении - в сутки достаточно одного приема - это делает препарат предпочтительным у пациентов с низкой комплаентностью);
пиндолол (вискен). Противопоказания: бронхиальная астма, инсулинозависимый сахарный диабет.

Внимание! Следует избегать сочетания β-адреноблокаторов и противоаритмических средств при брадикардии, артериальной гипотензии и нарушении функции почек! Следует избегать резкого прекращения приема β-адреноблокаторов (на фоне лечения в крови повышается концентрация циркулирующих катехоламинов)!

Антидот: орципреналина сульфат в/в.

Бензодиазепины, например, диазепам (реланиум); в виду опасности лекарственной зависимости предпочтительнее применять эпизодически (в случае необходимости), назначая с учетом личностных особенностей пациента.
Применение клозапина (В тяжелых случаях эссенциального тремора ряд специалистов допускает применение клозапина) и нимодипина не обосновано.
Антихолинергические средства неэффективны.

Хирургическое лечение: при тяжелых формах заболевания показаны стереотаксическая субталамотомия или постоянная высокочастотная стимуляция таламуса.

Ортостатический тремор

Симптоматика. Высокочастотный тремор в ногах и туловище, появляющийся только при стоянии или ином изометрическом сокращении мышц ног. Возможно, является вариантом эссенциального тремора.

Клоназепам (антелепсин, ривотрил).
Противоэпилептические препараты: примидон (гексамидин), фенобарбитал (люминал).
Габапентин (нейронтин). Контролируемых исследований не проводилось.

Интенционный тремор

Причины. Интенционный тремор часто проявляются при рассеянном склерозе, сосудистых заболеваниях, опухолях, гепатолентикулярной дегенерации и связан с нарушением проведения эфферентных импульсов из мозжечка (зубчатого, пробковидного, шаровидного ядер, верхних ножек мозжечка).

комбинация изониазида с пиридоксином (витамином В 6).
мемантин (акатинол) и антихолинергические средства малоэффективны.

Хирургическое лечение. Стереотаксическая субталамотомия особенно показана при одностороннем треморе.

Акционный тремор

Тики представляют собой кратковременные повторяющиеся стереотипные, в большинстве случаев двигательные (вращение головы, гримасы, высовывание языка, поднимание плеч и т.д.), иногда вокальные (покашливание, всхлипывание, шмыганье носом и т.п.), сенсорные или ментальные феномены, которые могут быть на время произвольно приостановлены (подавлены). Повторные вокализации или действия, например имитационные феномены (так называемые эхолалии/эхопраксии или палилалии/палипраксии), представляют собой сложные тики. Они могут носить непристойный характер (копролалия/копропраксия). Наряду с идиопатическими тиками известны и вторичные формы - при синдроме навязчивых состояний и при применении некоторых лекарственных препаратов (нейролептики, противоэпилептические средства). Часто тики сопровождаются психическими нарушениями.

Локализованные тики, например в области лица, развиваются прежде всего у детей и могут наблюдаться в течение короткого периода времени.

Генерализованные тики представляют собой синдром Жиля де ля Туретта: для него характерны сочетание моторных и вокальных тиков, начало заболевания до 20-го года жизни и продолжительность болезни более одного года. Семейный характер у данного заболевания наблюдается нечасто.

Тремор - ритмичные, регулярные, стереотипные движения с различной, характерной для каждой определенной формы тремора, частотой и чаще всего с небольшим объемом движения. Дифференциальный диагноз проводят, например, с учетом условий, в которых появляется или усиливается тремор.

Физиологический тремор с частотой 8-12 в секунду имеет очень низкую амплитуду, для его выявления обычно требуются вспомогательные средства.

При треморе покоя дрожание появляется в тех случаях, когда части тела не подвержены силе тяжести. Это характерно для паркинсонического тремора. Он акцентирован в дистальных отделах конечностей, частота составляет 4-6 в секунду, амплитуда относительно высокая, характерны сгибательные и разгибательные движения кисти и пальцев. При интенционных движениях он временно исчезает. Реже тремор покоя наблюдается у пожилых пациентов в отсутствие других проявлений паркинсонизма. в этих случаях он не прогрессирует, в процесс иногда вовлекается и голова, а также он характерен для болезни Вильсона.

Акционный тремор появляется при напряжении мышц: либо при удержании части тела с преодолением силы тяжести (постуральный тремор), либо при совершении движения (кинетический тремор): преобладает в дистальных отделах конечностей. Самой частой причиной служит эссенциальный тремор (в пожилом возрасте говорят о сенильном треморе), 60% случаев при этом носят наследственный характер. Частота составляет 8-13 в секунду, с течением времени она уменьшается, а амплитуда увеличивается. К характерным ситуациям, при которых эссенциальный тремор усиливается и нарушает повседневную деятельность, относится, например, тщательное размешивание сахара в стакане.

Особой формой акционного тремора является астериксис («хлопаюший тремор») - несколько неравномерное сгибание и разгибание кистей, которое характерно для заболеваний печени, а также болезни Вильсона л некоторых отравлений. В настоящее время он трактуется как патологическая миоклония (см. выше).

Рубральный тремор (синонимы - мезенцефальный, тремор Холмса) представляет собой сочетание медленного (3-4 Гц) тремора покоя с акционным (обычно более выраженным) тремором, который наблюдается при поражениях среднего мозга.

Тремор обычно наблюдается и при полиневропатиях.

Интенционный тремор, называемый также атеистическим, всегда связан с мозжечковой атаксией и является следствием поражения зубчатого ядра или его эфферентных связей. Он отсутствует в покое, но при интенционном движении становится тем более выраженным, чем более точное движение необходимо осуществить и чем ближе часть тела к намеченной цели. Например, он хорошо заметен при проведении пальце-носовой пробы. Особенно часто эта форма тремора встречается при рассеянном склерозе. Термином первичный ортостатический тремор обозначают неуверенность при стоянии, которая сопровождается высокочастотным синхронным тремором мышц ног, выявляемом только при электрофизиологических исследованиях. Особую форму представляет собой психогенный тремор. Он может имитировать любой вид тремора.

Особенно часто он ограничивается одной конечностью, бывает нерегулярным, высокоамплитудным и носит в большинстве случаев драматический, впечатляющий характер. При отвлечении внимания пациента тремор уменьшается или исчезает. При пассивной фиксации дрожащей части тела начинает дрожать другая часть. Генерализованная форма психогенного тремора описана у солдат во время Первой мировой войны. При болезни Шарко-Мари-Тута, наследуемой по Х-сцепленному типу, описаны тремор и пароксизмальные кратковременные нарушения функции центральной нервной системы, а также изменения сигнала на МРТ черепа. Премутация по гену «хрупкости Х-хромосомы» может сопровождаться интенционным тремором, атаксией, нарушением ходьбы и когнитивным расстройством у пожилых мужчин.

Тремор - что это такое, причины возникновения, разновидности, симптомы и методы лечения

Одним из проявлений нездоровья центральной и периферической нервной системы является тремор. Заболевание характеризуется ритмичными колебаниями разных частей тела. Чаще наблюдаются непроизвольные движения головы и рук. Помимо поражения нервной системы, это состояние может указывать на различные интоксикации организма, эндокринные патологии, соматические и другие заболевания.

Что такое тремор

Дословно термин означает «дрожание». Тремор – это быстрые сокращения мышц тела или дрожь в конечностях непроизвольного характера. Возникает патология при произвольном движении или в состоянии покоя. Мышечные сокращения зачастую позволяют выполнять только грубую работу, а действия, требующие мелкой моторики, больному недоступны. К примеру, вдеть нитку в ушко иголки или красивым почерком написать что-то пациенту сложно.

Усиливает тремор конечностей чрезмерное мышечное напряжение, повышенная концентрация внимания, сильное утомление, переохлаждение. Чаще недуг поражает руки, реже части тела, расположенные в середине туловища. Больше подвержены непроизвольному дрожанию конечностей пожилые люди, но болезнь может развиться и в юном возрасте. Часто врачи данное состояние не относят к самостоятельной болезни. Тремор тела, головы или рук считается одним из симптомов многочисленных заболеваний.

Причины

Непроизвольные сокращения мускулатуры тела могут быть признаком дисфункции участка головного мозга, который контролирует мышечную систему. Помимо этого дрожание рук или головы часто наступает вследствие некоторых неврологических расстройств, к примеру, рассеянного склероза, черепно-мозговой травмы, инсульта, нейродегенеративных патологий, разрушающих мозжечок или другие зоны мозга (болезнь Паркинсона).

Существуют и другие причины, провоцирующие тремор мышц тела:

резкое снижение сахара в крови, которое возникает при диабете (гипогликемия);
длительное депрессивное состояние;
наркотическая ломка;
отравление организма токсическими веществами;
почечная или печеночная недостаточность;
побочные действия медикаментов;
генетическое заболевание Вильсона-Коновалова, суть которого нарушение метаболизма меди;
повреждение моторного центра мозга во время травмы;
дегенеративные нарушения с неизвестной этиологией, которые ведут к медленному отмиранию клеток мозга;
абсцессы или опухолевые процессы в мозжечке;
острое нарушение кровообращения на участке мозга, снабжающем кровью мозжечок;
злоупотребление алкогольными напитками;
эссенциальный тремор или болезнь Минора, являющаяся семейным недугом доброкачественного характера;
другие патологии эндокринной системы;
атеросклероз сосудов мозга (развивается вследствие накопления на стенках капилляров холестериновых бляшек, из-за чего происходит сужение артерий), ведущий к развитию хронического заболевания мозгового кровообращения.

Грибок ногтей вас больше не побеспокоит! Елена Малышева рассказывает как победить грибок.

Быстро похудеть теперь доступно каждой девушке, об этом рассказывает Полина Гагарина >>>

Елена Малышева: Рассказывает как похудеть ничего не делая! Узнать как >>>

Классификация

По клиническим признакам тремор подразделяется на статический и динамический. Первый проявляется в покое, когда возникает дрожание неподвижной части тела. Часто возникает при патологиях, сопровождающихся синдромом паркинсонизма. Динамический или акционный тремор проявляется при мышечных сокращениях, которые к движению приводят не всегда. Характеризуется поражением мозжечка, ствола мозга и связей между ними.

Выделяются несколько разновидностей динамического дрожания тела: постуральный тремор, кинетический (интенционный). Первый возникает при сохранении позы, например, при вытянутых вперед руках. Интенционный тремор возникает при движении или при приближении к цели, например при намерении попасть пальцем в нос. Также недуг классифицируют по частоте колебательных движений (медленный 3-5 Гц, быстрый 6-12 Гц) и по этиологии. В зависимости от причины развития, болезнь бывает:

Первичной. Недуг проявляется самостоятельно, не являясь симптомом другого заболевания.
Вторичный. Развивается вследствие осложнений других патологий (микроцефалия, полиневропатия, медиаторный нейрохимический дисбаланс, тиреотоксикоз, незрелость или недоразвитость нервной системы и прочие).
Разрушение мозговой системы. Тремор возникает в результате дегенеративных процессов головного мозга.

Специалисты различают много видов тремора, среди которых часто диагностируются:

Физиологический. Преимущественно постуральное дрожание конечностей или других частей тела (тремор век, шеи, губ и т.д.). Развивается на фоне переутомления, отравления химическими веществами. Физиологический хлопающий тремор часто возникает по причине длительного запоя.
Эссенциальный. Кинетическое или постуральное движение рук, которое передается по наследству. Со временем к рукам добавляется голова, голосовые связки, губы, язык, ноги, туловище. Иногда к дрожанию присоединяется нарушение письменности (писчий спазм) и легкий уровень кривошеи.
Паркинсонический. Дрожание покоя, которое ослабевает во время движения, но усиливается при отвлечении внимания или при ходьбе. Хотя паркинсонический вид характерен при болезни Паркинсона, но иногда проявляется и при других заболеваниях тоже, например, при мультисистемной атрофии. Часто наблюдается в руках, но могут вовлекаться подбородок, губы, ноги, голова.
Мозжечковый. В основном это интенционный тремор, но при рассеянном склерозе возникает и постуральный, вовлекающий проксимальные отделы конечностей, туловище, голову.
Мезенцефальный (рубральный, среднемозговой). Комбинация кинетического и постурального дрожания. Этот вид заболевания часто проявляется при поражении среднего мозга, реже при патологических процессах в таламусе.
Дистонический. Диагностируется у больных с фокальной или генерализованной дистонией. Характеризуется проявлениями ассиметричного тремора. Нередко возникает при дистонической позе, усиливаясь при попытке пациента сопротивляться гиперкинезу. Уменьшается во время корригирующих жестов.
Невропатический. Постурально-кинетическое дрожание, которое возникает при наследственной моторно-следственной невропатии 1 типа, диспротеинемической полиневропатии, хронической демиелинизирующей полирадикулоневропатии, порфирийной, уремической или диабетической полиневропатиях.

Симптомы

Клинические проявления тремора зависят от вида заболевания:

Паркинсонический. Во время движения амплитуда движений уменьшается, а в состоянии покоя увеличивается. Симптомы полностью пропадают во сне. В разное время состояние бывает односторонним, ассиметричным или асинхронным, когда дрожит одна рука и одна нога в разной амплитуде.
Эссенциальный. Часто двустороннее дрожание, которое снижается после приема алкоголя, но от кофеина усиливается. Этот вид тремора может наследоваться или развиваться спорадически. Характеристики и тяжесть патологии у членов одной семьи видоизменяются в широких пределах.
Мезенцефальный. У больного дрожь обнаруживается в конечностях, противоположно расположенных той стороне мозга, которая была поражена.
Невропатический. Дрожь появляется внезапно, чаще при стрессовых ситуациях. Потом может надолго наступить ремиссия.
Дистонический. Отличительная черта – тремор возникает самопроизвольно в любой части тела. Дистонический тип заболевания возникает при наличии у пациента вегето-сосудистой дистонии. Проявления часто асимметричны.
Физиологический. Может возникать у любого здорового человека. Симптом не несет патологического значения. Подавляется физиологический тремор алкоголем или успокоительными средствами.

Тремор

Определение

Тремор – это непроизвольное ритмичное колебание любой части тела с определенной частотой в покое (тремор покоя) или при выполнении какого-то движения (тремор действия или акционный).

Причины

По этиологическим факторам различают первичный (наследственный или спорадический) и вторичный (симптоматический при самых поражениях нервной системы) тремор.

В основе патогенеза тремора лежит синхронное ритмичное генерирования потенциала действия (осцилляция) определенными группами нейронов в нижних маслах и зрительном бугре, а также в структурах зубчатого, шаровидного, коркообразного и красного ядер. Есть основания также считать значительная в возникновении тремора роль афферентных сенсорных импульсов с периферии на полушария мозжечка.

Усиленный физиологический тремор чаще возникает при физических и психических нагрузках, под действием алкоголя, при гипогликемии, феохромоцитоме, тиреотоксикозе и оказывается высокочастотным постуральний тремором рук.

Симптомы

В зависимости от этиологии тремора выделяют следующие симптомы. Тремор покоя хорошо видно, когда больной сидит или лежит. Он усиливается при активных движениях здоровой конечностью, при волнении, умственном напряжении и уменьшается или исчезает при активных движениях пораженной конечностью (тремор при болезни Паркинсона).

Тремор действия (акционный) возникает только при сокращении мышц пораженной конечности. В зависимости от условий, при которых появляется тремор действия, он бывает кинетический (возникает при движениях конечностью), постуральный (возникает при содержании конечности в каком-то положении относительно тела) и изометрический (возникает при постоянном сокращении мышц, когда конечность удерживается за неподвижный предмет).

Кинетический тремор делится на простой (возникает при простых движениях конечностью (поднятие или опускание) и интенционный, или тремор целенаправленных движений (возникает при целенаправленных движениях и увеличивается в амплитуде по мере приближения конечности к цели)).

Специфический тремор чаще описывается как тремор рук у музыкантов, голоса, почерка. Тремор голоса и письма может сочетаться с дистонией голосовых связок и кисти. Дистонический тремор голосовых связок исчезает во время пения, эмоционального разговора.

Ортостатический тремор, как обычно, возникает в ногах только при стоянии и исчезает при ходьбе и лежании. Он сопровождается постуральными нарушениями и появляется сразу при вставании на ноги, постепенно усиливается, переходит из ног на туловище. Больной начинает расшатываться в стороны с возрастающей частотой и амплитудой и чтобы не упасть, должен к чему-то прислониться или двигаться (переступать с ноги на ногу, ходить). Ортостатический тремор не меняется под действием алкоголя и усиливается под влиянием эмоций.

Психогенный тремор можно диагностировать, когда тремор в одной конечности уменьшается при движениях второй, при отвлечении внимания больного, при различных комбинациях у одного и того же больного интенционного постурального тремора и тремора покоя, при его внезапном появлении и наличии ремиссий, при психогенных нарушениях в анамнезе.

Полиневропатический тремор проявляется кинетическим и (или) постуральным тремором конечностей, чаще всего при демиелинизирующих невропатиях.

Эссенциальный тремор (врожденный, семейный, идиопатический, доброкачественный) встречается с частотойслучаев нанаселения с одинаковой частотой у мужчин и женщин, чаще после 40 лет. Заболевание генетически детерминировано и передается по аутосомно-доминантному типу. Клиническая картина эссенциального тремора характеризуется двусторонним, симметричным постуральным кинетическим тремором рук, часто с интенционным компонентом. Редко возникает тремор покоя. Иногда к тремору рук присоединяется тремор головы, голоса и подбородка, а также наслаиваются явления экстрапирамидных (гипомимия др.) и мозжечковых симптомов. С возрастом больного частота тремора уменьшается, но нарастает его амплитуда. Тремор ослабляется под действием алкоголя.

Диагностика

С целью диагностики выполняют неврологическое обследование для оценки функции нервов, моторных и сенсорных навыков. Пациенту может быть предложено коснуться пальцем кончика носа, нарисовать спираль или выполнить другие задачи или упражнения.

Врач может назначить электромиограмму для диагностики мышцы или других нервных проблем. Этот тест измеряет непроизвольную мышечную активность и мышечный ответ на стимуляцию нервов. В большинстве случаев тремор легко обнаруживается при пальценосовой и пяточно-коленной пробе.

Профилактика

Первостепенное лечение тремора заключается в устранении его причины и в назначении пропранолола или других β-блокаторов. Кроме пропраналола, применяют примидон (гексамидин), клоназепам, барбитураты, вальпроаты, теофиллин, нимодипин. Можно комбинировать перечисленные препараты, особенно пропранолол и примидон.

При некоторых видах тремора, особенно, если не эффективна консервативная терапия, применяют хирургическое лечение. С этой целью выполняют стереотаксичне разрушения определенных структур мозга (вентролатерального заднего ядра гипоталамуса, бледного шара, субталамического участка) или высокочастотную их стимуляцию.

59226 3

Наиболее частый тип непроизвольных мышечных движений, тремор – это регулярные ритмичные колебания, вызванные попеременным сокращением противоположных групп мышц.

Тремор является типичным признаком мозжечковых и экстрапирамидальных расстройств, а также побочным эффектом некоторых лекарств и наркотиков.

Основные типы тремора:

Тремор покоя. Возникает в покое, когда человек не предпринимает никаких действий и расслаблен. Этот тип тремора характерен для болезни Паркинсона.

Тремор действия, или акционный. Возникает при попытке совершить какое-либо движение. Этот тип тремора характерен для синдрома отмены алкоголя.

Постуральный тремор. Данный тип тремора возникает при попытке поддержать определенную позу (posture), положение тела.

Возможные причины тремора:

1. Алкогольный синдром отмены. При сильной зависимости в первые дни без спиртного у больных может наблюдаться тремор действия. Он возникает через 6-8 часов с момента последней выпивки и быстро ухудшается. Другие ранние признаки включают: раздражительность, беспокойство, бессонницу, головные боли, тахикардию, высокое давление, тошноту и рвоту. В тяжелых случаях могут наблюдаться галлюцинации и бред, припадки.

2. Алкалоз – изменение рН крови в щелочную сторону. Тяжелый алкалоз может вызвать сильный тремор движения, подергивания мышц, возбуждение, потливость и гипервентиляцию. Больные могут жаловаться на головокружение, звон в ушах и парестезию (нарушение чувствительности).

3. Доброкачественный семейный эссенциальный тремор. Это заболевание возникает у молодых людей. Характеризуется билатеральным тремором, который обычно начинается в пальцах и руках, может распространяться на голову, челюсти, губы, язык. Вовлечение гортани приводит к дрожанию голоса.

4. Опухоль мозжечка. Тремор действия является важным признаком этого заболевания. Другие признаки включают атаксию, нистагм, нарушение координации, мышечную слабость и атрофию, ослабление или отсутствие глубоких сухожильных рефлексов.

5. Общий парез. Это состояние может быть последствием нейросифилиса, сопровождается тремором действия. Другие проявления: атаксия, положительный симптом Бабинского, тупая головная боль.

6. Болезнь Грейвса. Симптомами этого заболевания являются тремор рук, потеря веса, слабость, непереносимость жары, одышка. Также характерно увеличение щитовидной железы (зоб) и экзофтальм (смещение вперед глазных яблок, «выпячивание»).

7. Гиперкапния. Увеличение парциального давления углекислого газа (СО2) в крови может вызвать дрожание конечностей при движениях. Признаками повышения уровня СО2 являются головная боль, нечеткое зрение, слабость, сонливость, пониженный уровень сознания.

8. Гипогликемия – пониженный уровень сахара в крови. При острой гипогликемии развивается тремор действия, сочетающийся со спутанностью сознания, слабостью, тахикардией, потливостью и холодной, липкой кожей. Ранние жалобы обычно включают головную боль, сильный голод, нервозность, двоение в глазах или нечеткое зрение. По мере ухудшения состояния тремор может исчезнуть, возникает гипотония, нарушается сознание.

9. Квашиоркор. На поздних стадиях этой болезни может возникать дрожание, как в покое, так и при крупных движениях. Осмотр выявляет миоклонус, ригидность всех конечностей, гиперрефлексию, отеки рук и ног, потерю волос, сухость и шелушение кожи.

10. Рассеянный склероз – тяжелое, прогрессирующее нейродегенеративное заболевание. Тремор при движении может появляться и исчезать – это является одним из ранних признаков болезни. Также возникают зрительные и сенсорные нарушения, нистагм, мышечная слабость, паралич, спазмы, гиперрефлексия, нарушение глотания, атаксия. Может беспокоить запор, частые позывы к мочеиспусканию и недержание мочи, импотенция.

11. Болезнь Паркинсона. Классическим признаком этого дегенеративного заболевания является тремор в покое. Он обычно начинается с пальцев, поражает кисти и ступни, веки, челюсть, губы, язык. У больных медленно, ритмично дрожат руки. Попытка прикрыть веки приводит к их «трепетанию».

Челюсти могут ритмично двигаться вниз и вверх. Высунутый язык может двигаться вперед и назад в ритм с другими частями тела. Частота тремора остается постоянной, но его амплитуда со временем изменяется. Другие характерные признаки: брадикинезия, нарушение походки и осанки, монотонный голос, маскообразное лицо, нарушение глотания, блефароспазм (веки могут полностью закрываться).

12. Порфирия. Вовлечение базальных ганглиев при порфирии может вызвать тремор в покое, хорею и ригидность мышц. По мере прогрессирования болезни возникают генерализованные припадки с афазией и гемиплегией.

13. Таламический синдром. Различные типы таламического синдрома могут вызывать разные комбинации тремора, глубокой потери чувствительности и гемиатаксии.

14. Тиреотоксикоз. Нервно-мышечные эффекты этого заболевания включают тремор действия, миоклонус, гиперрефлексию. Другие признаки тиреотоксикоза: тахикардия, аритмии, беспокойство, одышка, потливость, непереносимость жары, потеря веса на фоне повышенного аппетита, диарея. Отмечается увеличенная щитовидная железа и экзофтальм.

15. Энцефалит Вернике – заболевание, возникающие из-за дефицита витамина В1 (тиамина), преимущественно у алкоголиков. Вызывает тремор при движениях. Другие признаки болезни: апатия, атаксия, нистагм, ортостатическая гипотензия, тахикардия, спутанность сознания и другие.

16. Энцефалит Западного Нила. Эта вирусная инфекция характерна для Африки и Ближнего Востока, передается при укусах местных комаров. Случаи заболевания наблюдаются и среди туристов. Легкая инфекция проявляется жаром, головной и мышечной болью, обычно сопровождающейся сыпью и увеличением лимфоузлов. При тяжелых формах болезни жар сильный, возникает скованность мышц шеи, дезориентация, ступор, кома, тремор, припадки и паралич. Иногда приводит к смерти.

17. Болезнь Вильсона – нарушение метаболизма меди в организме. Тремор при болезни Вильсона возникает рано и прогрессирует по мере развития болезни. Характерный признак заболевания – кольца Кайзера-Флейшнера на роговице. Другие признаки: нарушение координации, хорея, атаксия, спазмы и ригидность мышц, слабость, расстройство личности, припадки, гипотензия. Может возникать желтуха, гиперпигментация (бронзовая кожа), увеличение печени и селезенки, асцит.

18. Лекарственные препараты. Фенотиазины (Флуфеназин) и другие антипсихотические средства могут вызывать тремор в покое. Метоклопрамид и метирозин также иногда становятся причиной тремора. Интоксикация большими дозами лития, тербуталина, псевдоэфедрина, амфетаминов и фенитоина вызывают тремор, который проходит при снижении дозы.

19. Лекарственные растения. Растительное сырье, содержащее эфедрин (ма хуанг и другие виды эфедры) может вызывать множество побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы, включая тремор.

20. Отравление марганцем . Ранние признаки отравления марганцем: тремор в покое, хорея, амнезия, изменения личности, маскообразное лицо.

21. Отравление ртутью. Хроническое отравление ртутью характеризуется раздражительностью, избытком слюны, потерей зубов, заболеваниями десен, невнятной речью и тремором.

22. Тремор у новорожденных детей может быть вызван специфическими педиатрическими причинами, включая церебральный паралич, алкогольный синдром плода и употребление наркотиков матерью во время беременности.

: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

Дрожание (тремор) - гиперкинез конечностей, нижней челюсти, туловища и головы, характеризующийся ритмичностью и небольшой амплитудой колебаний.
По числу колебаний в секунду тремор разделяется на медленный (2-5 колебаний) и быстрый (6-10 колебаний).

Чаще всего наблюдается:

при болезни Паркинсона,
эссенциальном треморе,
гепатолентикулярной дегенерации,
липидозах,
церебральном
при переутомлении,
интоксикациях (алкоголь, ртуть, нейролептики, вальпроат натрия),
соматических заболеваниях ().

Статический тремор - дрожание при полном покое.
Постуральный тремор - дрожание при придании конечности какой-либо позы (лат. postur - поза), чаще всего вытягивании рук вперед.
Интенционный тремор (лат. intendo - напрягать) - тремор; возникающий при активной иннервации конечностей, целенаправленных действиях (см. табл.).
Печеночный тремор - особый (и частый) вариант тремора .

Дифференциальная диагностика тремора.

Тремор	Ситуация возникновения	Характеристика	Лечение
Эссенциальный; физиологический	Покой, движения; усиливается при эмоциональных воздействиях	Частота 6-12 в 1 с. Верхние конечности и голова	Анаприлин, диазепам
Интенционный	Появляется или усиливается при движениях	3-5 в 1 с; верхние конечности
Покоя	Покой; усиливается при эмоциональных воздействиях	3-7 в 1 с (обычно 6). Конечности и голова; характерная черта - «катание пилюль>	Агонисты допамина: наком, мадопар, парлодел. Антихолинергические средства: циклодол
Метаболический	Симптомы основного заболевания (тиреотоксикоз, печеночная энцефалопатия)	10-20 в 1 с. Верхние конечности и голова	Коррекция метаболического состояния
Алкогольная абстиненция	Появляется через 8-12 ч после последнего приема алкоголя	6-10 в 1 с. Конечности и голова	Хлордиазепоксид, диазепам

Феноменологически «тремор покоя» в чисто клиническом плане характерен для паркинсонизма, эссенциального тремора, различных токсикозов (алкоголизм, нейролептики, антидепрессанты, тяжелые металлы, ), гепатоцеребральной дистрофии, психогений.

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение основного заболевания.
Выраженным симптоматическим эффектом при треморе обладают бета-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан).

Мы живем в очень непростое, полное треволнений и стрессовых ситуаций время. Всё чаще на приеме у невролога пациенты жалуются, что не справляются со своими эмоциями, мучаются от бессонницы, раздражительности, усталости и снижения работоспособности. Даже новое слово выучили: «это у меня депрессия, доктор». Всё больше пациентов жалуется на дрожание рук. Люди спрашивают, что можно с этим сделать. И, разумеется, в каждом индивидуальном случае ответ врача будет разным. Попробуем вместе разобраться в причинах.

Тремор. Причины возникновения

Тремор. Этим коротким словом врачи называют дрожание в какой-либо части тела (локальный тремор) или во всем теле (генерализованный). Чтобы быстро проверить, дрожат ли у вас руки, достаточно вытянуть их перед собой ладонями вниз, положив на кисти рук по одному листу бумаги; расслабить пальцы и напрячь их, а потом уронить кисти на колени и в заключение полностью расслабить пальцы, как будто обхватываете мячик от пинг-понга.

Поверьте, что значительное количество людей не обращает внимания на этот, иногда очень грозный симптом тяжелых неврологических заболеваний! Поэтому как доктор прошу - проверьте ваших детей и пожилых родителей, которые почему-то особенно долго стараются «не замечать» очевидного.

В зависимости от происхождения выделяют два вида тремора: физиологический и патологический.

Физиологический тремор - периодически встречается у всех людей, проявляется чаще всего в руках при вытягивании их перед собой. Усиленный физиологический тремор («тремор усталых мышц») появляется после активных нагрузок на мышцы, при сильном волнении, эмоциях - это нормально.

У излишне эмоционального человека тремор рук может наблюдаться практически постоянно. Однако как только человек успокаивается, тремор заметно уменьшается, а иногда и совсем исчезает. Но новое эмоциональное переживание вновь может привести к появлению дрожания.

Иногда депрессия или сильные эмоции могут проявляться таким неконтролируемым «ознобоподобным» тремором всего тела, что человека буквально «колотит». Но состояние это проходит. Поэтому тремор, появляющийся при сильной усталости, эмоциональном перенапряжении или сильном волнении, врачи советуют не лечить, а только наблюдать.

Физиологический тремор возникает, как правило, в юношеском или подростковом возрасте. Начинается обычно с одной руки, затем распространяется на другую. Возможен тремор головы, подбородка, языка, изредка туловища и ног. Человек при этом может писать ручкой, держать чашку, ложку и другие предметы.

Тремор усиливается при волнении и употреблении алкоголя. Если в процесс вовлекаются мышцы языка и гортани, нарушается речь. Походка не изменяется. Лечения этого вида тремора в большинстве случаев не требуется.

Иногда к физиологическому тремору относят дрожание при переохлаждении и повышении температуры, злоупотреблении кофе и энергетиками, однократном приеме психоактивных веществ (например, снотворного, успокаивающего препарата или применения ингалятора для лечения бронхиальной астмы), гипогликемии (в том числе при передозировке сахароснижающих препаратов или голодании, длительной жесткой диете в сочетании с физическим напряжением), а также подергивание век или мышц половины лица (гемифациальный спазм). Впрочем, в разных классификациях этот вид дрожания трактуется по-разному.

Одно условие объединяет все эти состояния: когда провоцирующий фактор исчезает - исчезает и тремор. Например, к физиологическому тремору относят дрожание конечностей при однократном приеме алкоголя, хотя чаще, немного «приняв на грудь», человек с удивлением обнаруживает, что «трясучка» кончилась. Увы, алкоголь тремор не лечит, а регулярное его употребление лишь провоцирует повторный приступ «тряски».

Следует помнить, что хотя физиологический тремор это скорее безобидное состояние, у некоторых людей он может перерастать в серьезную и опасную форму.

Патологический тремор - появляется при различных заболеваниях и болезненных состояниях:

Атеросклероз сосудов головного мозга (сужение артериальных сосудов из-за отложения холестериновых бляшек в их оболочках) с развитием хронического нарушения мозгового кровообращения.

Болезнь Паркинсона - заболевание, характеризующееся развитием прогрессирующей мышечной скованности и мелкоразмашистого тремора покоя. Согласно статистике, это заболевание обычно развивается у людей старше пятидесяти семи лет, но в наше беспокойное время болезнь заметно «помолодела».

Эссенциальный тремор (болезнь Минора) - наследственное доброкачественное заболевание, проявляющееся непрогрессирующим тремором, который, как правило, более выражен в мышцах шеи (дрожание головы). Часто заболевание начинается в детском возрасте.

Избыток гормонов щитовидной железы (тиреотоксикоз) и некоторые другие дисгормональные состояния (например, гиперпаратиреоз).

Злоупотребление алкоголем, наркотиками, психоактивными препаратами, отравление ртутью, свинцом, мышьяком, окисью углерода и некоторыми другими соединениями, в том числе побочное действие медикаментов.

Различные сосудистые, посттравматические, дегенеративные, воспалительные и демиелинизирующие заболевания, при которых происходит гибель нервных клеток, ответственных в том числе за контроль мышечного тонуса и координацию движений (что проявляется развитием тремора).

Истерический тремор — носит постоянный или приступообразный характер, с непостоянным ритмом и амплитудой, усиливается под влиянием психогенных факторов; наблюдают при истерии.

Основные формы тремора

Неврологи различают две основные формы тремора (обе эти формы могут быть присущи как патологическому, так и физиологическому типу):

Статический тремор (тремор покоя) - присутствует и наиболее выражен в покоящейся ненапряженной мышце - выявляется, например, когда пациент сидит в расслабленной позе, руки лежат на коленях, большими пальцами вверх, ладонями внутрь. Врачу иногда достаточно нескольких секунд, чтобы выявить наличие дрожания у пациента с болезнью Паркинсона. Гораздо труднее выявить причину дрожания у детей. Уговорить ребенка расслабиться на приеме практически невозможно, поэтому приготовьтесь, что консультация может занять много времени.

Динамический тремор (акционный) - появляется или усиливается при активных движениях в мышце. Бывает постуральный (позный) акционный тремор (появляется или усиливается при поддержании какой-либо позы - например, удерживание выпрямленных рук перед собой), тремор сокращения (появляется или усиливается при поддержании сокращения мышцы - например, длительное сжатие кулака) и интенционный тремор (появляется при выполнении точных мелких движений - например, при попытке дотронуться кончиком пальца руки до носа).

Особенности диагностики

Для того чтобы правильно поставить диагноз, доктор обязательно проводит несколько различных проб. Например, врач может попросить пациента попить из стакана, раскинуть руки, помаршировать на месте, написать что-нибудь, нарисовать спираль. И поскольку тремор может быть вызван большим количеством причин, при его возникновении необходимо пройти комплексное медицинское обследование. Это анализы крови (общий, биохимия, электролиты, гормональный фон), ЭКГ, измерение артериального давления и пульса в покое и при нагрузке, осмотр глазного дна и измерение внутриглазного давления.

Но хотя существует целый ряд научных методов исследования тремора, взгляд и опыт врача остаются главными инструментами в процессе постановки диагноза. Поэтому любое непрекращающееся дрожание - повод обратиться к врачу. Уговаривая себя, что «это возрастное» или «израстется и пройдет», «в отпуске все наладится», человек чаще всего лишь усугубляет проблему. Что делать дальше? Всю статью Валентины Саратовской