Центральное зрение – центральный участок видимого пространства. Основное назначение этой функции – восприятие мелких предметов или их деталей. Это зрение является наиболее высоким и характеризуется понятием «острота зрения». Центральное зрение обеспечивается колбочками сетчатки, занимающими центральную ямку в области желтого пятна.

По мере удаления от центра острота зрения резко снижается. Это объясняется изменением плотности расположения нейроэлементов и особенностями передачи импульса. Импульс от каждой колбочки центральной ямки проходит по отдельным нервным волокнам через все отделы зрительного пути.

Острота зрения (Visus ) – способность глаза различать две точки раздельно при минимальном расстоянии между ними, которое зависит от особенностей строения оптической системы и световоспринимающего аппарата глаза.

Точка А и В будут восприниматься раздельно, если их изображение на сетчатке b и a будут разделены одной невозбужденной колбочкой с. Это создает минимальный световой промежуток между двумя отдельно лежащими колбочками. Диаметр колбочки с определяет величину максимальной остроты зрения. Чем меньше диаметр колбочек, тем выше острота зрения. Изображение двух точек, если они попадут на две соседние колбочки, сольются и будут восприниматься в виде короткой линии.

Угол зрения – угол, образованный крайними точками рассматриваемого объекта (А и В) и узловой точкой глаза (О). Узловая точка – точкая оптической системы, через которую лучи проходят не преломляясь (находятся у заднего полюса хрусталика). Глаз только в том случае видит раздельно две точки, если их изображение на сетчатки не меньше дуги в 1’, т. е. угол зрения должен быть не меньше одной минуты.

Методы исследования центрального зрения:

1) Использование специальных таблиц Головина-Сивцева – оптотипов – содержат 12 рядов специально подобранных знаков (цифр, букв, незамкнутых колец, картинок) разной величины. В основу создания оптотипов положено международное соглашение о величине их деталей, различаемых под углом зрения 1 минута, тогда как весь оптотип соответствует углу зрения 5 минут. Таблица рассчитана на исследование остроты зрения с расстояния 5 м. На этом расстоянии детали оптотипов десятого ряда видны под углом зрения 1’, следовательно острота зрения различающего оптотипы этого ряда будет равна 1. Если острота зрения иная, то определяют в каком ряду таблицы обследуемый различает знаки. При этом остроту зрения вычисляют По формуле Снеллена : Visus = d / D, где d – расстояние, с которого производится исследование, D – расстояние, с которого нормальный глаз различает знаки этого ряда (проставлено в каждом ряду слева от оптотипов). Например, обследуемый с расстояния 5 м читает первый ряд, нормальный глаз различает знаки этого ряда с 50 м, значит Visus = 5/50 = 0,1. В построении таблицы использована десятичная система: при прочтении каждой последующей строчки острота зрения увеличивается на 0,1 (кроме последних двух строчек).

Если острота зрения обследуемого меньше 0,1, то определяют расстояние, с которого он разливает оптотипы первого ряда, а затем рассчитывают остроту зрения по формуле Снеллена. Если острота зрения обследуемого ниже 0,005, то для ее характеристики указывают, с какого расстояния он считаем пальцы. Например, Visus = счет пальцев на 10 см.

Когда же зрение так мало, что глаз не различает предметов, а воспринимает только свет, остроту зрения считают равной светоощущению: Visus = 1/¥ с правильной (proectia lucis certa) или с неправильной (proectia lucis incerta) светопроекцией. Светопроекцию определяют путем направления в глаз с разных сторон луча света от офтальмоскопа.

При отсутствии светоощущения острота зрения равна нулю (Visus = 0) и глаз считается слепым.

2) Объективный способ определения остроты зрения, основанный на оптокинетическом нистагме – с помощью специальных аппаратов обследуемому демонстрируют движущиеся объекты в виде полос или шахматной доски. Наименьшая величина объекта, вызвавшая непроизвольный нистагм и соответствует остроте зрения исследуемого глаза.

У грудных детей остроту зрения определяют ориентировочно путем определения фиксации глазом ребенка крупных и ярких предметов или используют объективные методы.

9-11-2012, 13:04

Описание

Центральным зрением следует считать центральный участок видимого пространства. Это зрение является наиболее высоким и характеризуется понятием «острота зрения».

Острота зрения - это способность глаза воспринимать раздельно точки, расположенные друг от друга на минимальном расстоянии, которая зависит от особенностей строения оптической системы и световоспринимающего аппарата глаза. Угол, образованный крайними точками рассматриваемого объекта и узловой точкой глаза, называется углом зрения.

Определение остроты зрения (визомeтрия) . Под нормальной остротой зрения понимается способность глаза различать раздельно две светящиеся точки под углом зрения в 1 мин. Гораздо удобнее измерять остроту зрения не зрительными углами, а величинами обратного значения, т. е. в относительных единицах. За нормальную остроту зрения, равную единице, принята обратная величина угла зрения в 1 мин. Острота зрения обратно пропорциональна углу зрения: чем меньше угол фения, тем выше острота зрения. На основании этой зависимости рассчитываются таблицы для измерения остроты зрения. Существует много вариантов таблиц для определения остроты фения, которые различаются по предъявляемым тест-объектам, или оптотипам.

В физиологической оптике существуют понятия минимально видимого, различимого и узнаваемого. Обследуемый должен видеть оптотип , различать его детали, узнавать представляемый знак или букву. Оптотипы можно проецировать на экран или дисплей компьютера. В качестве оптотипов используют буквы, цифры, рисунки, полосы. Оптотипы построены так, чтобы с определенных расстояний детали оптотипа (толщина линий и промежутки между ними) были видны под углом зрения в 1 мин, а весь оптотип - под углом зрения в 5 мин. Международным оптотипом принято разорванное кольцо Ландольта . В отечественной офтальмологии наиболее распространена таблица Головина - Сивцева, содержащая в качестве оптотипов буквы русского алфавита и кольца Ландольта. В таблице имеется 12 рядов оптотипов. В каждом ряду размеры оптотипов одинаковы, но они постепенно уменьшаются от верхнего ряда к нижнему. Величина оптотипов изменяется в арифметической регрессии. В пределах первых 10 рядов каждый ряд отличается от предыдущего на 0,1 единицы остроты зрения, в последних двух рядах на 0,5 единицы. Таким образом, если исследуемый читает третий ряд букв, то острота зрения равна 0,3; пятый - 0,5 и т. д.

При использовании таблицы Головина - Сивцева остроту зрении определяют с 5 м. Нижний край таблицы должен находиться на расстоянии 120 см от уровня пола.

Сначала определяют остроту зрения одного глаза (правого), затем - левого глаза. Второй глаз закрывают заслонкой, С расстояния 5 м под углом зрения в 1 мин видны детали оптотипов десятого ряда таблицы. Если пациент видит этот ряд таблицы, то его острота зрения равна 1,0. В конце каждого ряда оптотипов символом V указана острота зрения, соответствующая чтению данного ряда с расстояния 5 м. Слева от каждого ряда символом D указано расстояние, с которого различаются оптотипы этой строки при остроте зрения, равной 1,0. Так, первый ряд таблицы при остроте зрения, равной 1,0, можно увидеть с 50 м.

Для определения остроты зрения можно воспользоваться формулой Сиеллена - Дойдерса visus = d/D, где d - расстояние, с которого исследуемый видит данный ряд таблицы (расстояние, с которого проводится исследование), м; D - pacстояние, с которого исследуемый должен видеть этот ряд, м.

Пользуясь приведенной формулой, можно определить остроту зрения в случаях, если исследование проводится в кабинете длиной, например, в 4,5 м, 4 м и т. д. Если больной видит пятый ряд таблицы с расстояния 4 м, то его острота зрения равна: 4/10 = 0,4.

Встречаются люди и с более высокой остротой зрения - 1,5; 2,0 и более. Они читают одиннадцатую или двенадцатую строку таблицы. Описан случай остроты зрения невооруженным глазом: обследуемый различал спутники Юпитера, которые с Земли видны под углом в 1 сек. При остроте зрения ниже 0,1 обследуемого нужно приближать к таблице до момента, когда он увидит ее первую строку.

Поскольку толщина пальцев руки примерно соответствует ширине штрихов оптотипов первой строки таблицы, можно демонстрировать обследуемому раздвинутые пальцы (желательно на темном фоне) с различного расстояния и соответственно определять остроту зрения ниже 0,1 также по приведенной выше формуле. Если острота зрения ниже 0,01, но обследуемый считает пальцы на расстоянии 10 см (или 20, 30 см), тогда острота зрения равна счету пальцев на расстоянии 10 см (или 20, 30 см). Больной может быть не способен считать пальцы, но определяет движение руки у лица, это считается следующей градацией остроты зрения. Минимальной остротой зрения является светоощущение (vis = 1/-) с правильной или неправильной светопроекцией. Светопроекцию определяют путем направления в глаз с разных сторон луча света от офтальмоскопа. При отсутствии светоощущения острота зрения равна нулю (vis = 0) и глаз считается слепым.

Для определения остроты зрения у детей пользуются таблицей Е. М. Орловой . В ней в качестве оптотипов использованы рисунки знакомых им предметов и животных. И все же и начале исследования остроты зрения у ребенка рекомендуется подвести его близко к таблице и попросить назвать оптотипы.

Таблица для исследования остроты зрения помещается в открытом спереди деревянном ящике, стенки которого изнутри облицованы зеркалами. Перед таблицей находится электрическая лампа, закрытая сзади экраном для постоянного и равномерного ее освещения (аппарат Рота - Рославцева). Оптимальной является освещенность таблицы, которую дает обычная лампа накаливания в 40 Вт. Осветитель с таблицами укрепляют на стене, противоположной окнам. Нижний край осветителя помещают на расстоянии 120 см oт пола. Помещение, где больные ожидают приема, и глазной кабинет должны быть хорошо освещенными. В настоящее время для исследования остроты зрения все чаще используются проекторы испытательных знаков. На экран с расстояния 5 м проецируются оптотипы различного размера. Экраны изготовлены из матового стекла, что уменьшает контрастность между оптотипами и окружающим фоном. Считают, что такое пороговое определение больше способствует реальной остроте зрения.

Для определения остроты зрения ниже 0,1 применяют оптотипы, разработанные Б. Л. Поляком в виде штриховых тестов и колец Ландольта, предназначенных для предъявления на определенном близком расстоянии с указанием соответствующей остроты зрения. Данные оптотипы специально созданы для военно-врачебной и медико-социальной экспертизы, проводимой при определении годности к военной службе или группы инвалидности.

Существует и объективный (не зависящий от показаний пациента) способ определения остроты зрения, основанный на оптоклистическом нистагме . С помощью специальных аппаратов обследуемому демонстрируют двигающиеся объекты в виде полос или шахматной доски. Наименьшая величина объекта, вызвавшая непроизвольный нистагм (увиденный врачом), и соответствует остроте зрения исследуемого глаза.

При определении остроты зрения необходимо выполнять определенные правила .

1. Исследовать остроту зрения монокулярно (раздельно) в каждом глазу, начиная с правого.
2. При проверке оба глаза должны быть открыты, один из них заслоняется щитком из непрозрачного материала. Если его нет, то глаз можно закрыть ладонью (но не пальцами) испытуемого. Важно, чтобы он не нажимал через веки на прикрытый глаз, так как это может привести к временному понижению зрения. Щиток или ладонь держат вертикально перед глазом, чтобы была исключена возможность умышленного или неумышленного подглядывания, и чтобы свет сбоку попадал на открытую глазную щель.
3. Исследование надо проводить при правильном положении головы, век и взора. Не должно быть наклонов головы к одному или другому плечу, поворотов головы вправо или влево, наклонов ее кпереди или кзади. Недопустимо щуриться. При близорукости это приводит к повышению острот зрения.
4. При исследовании следует учитывать фактор времени. При обычной клинической работе время экспозиции равняется 2-3 с, при контрольно-экспериментных исследованиях - 4-5 с.
5. Оптотипы в таблице следует показывать указкой; ее конец должен быть хорошо различим, его устанавливают точно иод экспонируемым оптотипом на некотором расстоянии от знака.
6. Начинать исследование надо с показа в разбивку оптотипов десятого ряда таблицы, постепенно переходя к рядам с более крупными знаками. У детей и у людей с заведомо пониженной остротой зрения проверку остроты зрения допустимо начинать с верхней строки, показывая сверху вниз по одному знаку в строке до ряда, в котором пациент ошибается, после чего следует вернуться к предыдущему ряду.

Остроту зрения необходимо оценивать по ряду, в котором были правильно названы все знаки . Допускается одна ошибка в третьем-шестом рядах и две ошибки в седьмом-десятом рядах, но тогда они регистрируются в записи остроты зрения. Остроту зрения вблизи определяют по специальной таблице, которая рассчитана на расстояние 33 см от глаза. Если больной не видит верхний рад таблицы Головина - Сивцева, т. е. острота зрения меньше 0,1, то определяют расстояние, с которою он различает оптотипы первого ряда. Для этого исследуемого подводят ближе к таблице до тех пор, пока он не увидит первый ряд, и отмечают расстояние, с которого он различил оптотипы данного ряда. Иногда пользуются разрезными таблицами с оптотипами первого рада, которые приближают к больному.

О наличии зрения у новорожденного можно судить по прямой и содружественной реакциям зрачков на свет, при внезапном освещении глаз - по общей двигательной реакции и смыканию век. Со второй недели новорожденный реагирует на появление в поле зрения ярких предметов поворотом глаз в их сторону и может кратковременно следить за их движением. В 1-2 месяца ребенок достаточно долго фиксирует двигающийся предмет обоими глазами. С 3-5 месяцев форменное зpeниe можно проверить с помощью ярко-красною шарика диаметром 4 см, а с 6-12 месяцев - шариком такого же цвета, но диаметром 0,7 см. Располагая его на различных расстояниях и привлекая внимание ребенка раскачиванием шарика, определяют остроту зрения. Незрячий ребенок реагирует только на звуки и запахи.

Можно ориентировочно проверить остроту зрения, которая имеет решающее значение при профотборе, трудовой и военной экспертизе.

Острота зрения может понижаться в зависимости от многих причин. Их можно разделить на три группы.

• Самая частая причина - это аномалия рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм). В большинстве случаев острота зрения повышается или корригируется полностью с помощью очковых стекол.
• Вторая причина понижения зрения - помутнение преломляющих прозрачных структур глаза.
• Третья причина - заболевания сетчатки и зрительного нерва, проводящих путей и зрительных центров.

Следует отметить также, что в течение жизни острота зрения изменяется, достигая максимума (нормальных величин) к 5- 15 годам и затем постепенно снижаясь после 40-50 лет.

Зрительные пути

1 Аксоны ганглионарных клеток образуют зрительный нерв и зрительный тракт, который заканчивается в латеральных коленчатых телах таламуса. Аксоны ганглионарных клеток обеспечивают пространственное воспроизведение сетчатки в латеральном коленчатом теле по типу освещения центрального поля и торможения на периферии, или наоборот. Коленчатые тела имеют обратные связи с центрами зрительной коры, используемых в пространственной ориентации и координации движений (рис. 7.23).

2 Нервные волокна, передающие информацию от носовой половины сетчатки, перекрещиваются, образуя зрительное перекрестка (chiasma opticum ), нервные волокна от височной - идут с той же стороны.

Таким образом, нервные волокна от левой носовой половины сетчатки и нервные волокна от правой височной половины сетчатки образуют правый зрительный тракт и синапсы на нейронах правого бокового коленчатого тела, и наоборот.

3 Нервные волокна от бокового коленчатого тела образуют коленчато-шпорной тракт, передает информацию в затылочной сенсорной зоны коры, где информация воспроизводится так, как и в боковом коленчатом теле.

Нейроны зрительной коры имеют три типа клеток с основными их функциями:

■ простые клетки реагируют на световые полосы, линии, края лучше, чем на правильную позицию их и ориентацию;

РИС. 7.23. Зрительные пути. А - перерезания левого зрительного нерва приведет к потере обоих зрительных полей левым глазом Б - перерезания на уровне зрительного перекреста - к потере обоих носовых зрительных полей; В - перерезания левого зрительного тракта после перекреста - к потере левой половины обоих зрительных полей; Г - перерезания промежуточного пучка - к потере коркового зрения

■ комплексные клетки - лучше реагируют на линии и края световых полос правильной ориентации, которые двигаются;

■ суперкомплексни клетки - лучше реагируют на детали линий, кривизны и углы.

Эти клетки коры называют детекторами признаков, поскольку они анализируют характеристики соответствующего раздражителя и создают соответствующие зрительные образы. Есть обратная связь между корой и коленчатыми телами, благодаря чему осуществляется формирование соответствующих зрительных образов.

Основные зрительные функции

Основными зрительными функциями являются такие (рис 7.24)

1 Центральный зрение, благодаря информации, поступающей от центрально расположенных на сетчатке колбочек, может различать две точки отдельно при их максимальном сближении.

2 Периферическое зрение, благодаря которому можно воспринимать широкий сектор пространства перед глазом, что осуществляется палочками, которые расположены преимущественно на периферии сетчатки.

3 Цветовое зрение, которое позволяет воспринимать световые волны разной длины.

4 Бинокулярное зрение, благодаря чему человек воспринимает одно изображение при видении двумя глазами, когда на сетчатке каждого глаза формируется свое изображение.

Основные зрительные функции комплексно исследуют для оценки функции главных структур зрительной сенсорной системы.

РИС. 7.24.

Центральное зрение и методы его исследования

Исследование центрального зрения преимущественно осуществляется с помощью таблиц Сивцева-Головина.

Центральное зрение определяется способностью воспринимать форму предметов и отличать их мельчайшие детали. Ведущую роль в его формировании играют фоторецепторы желтого пятна - функционального центра сетчатки. Здесь они расположены наиболее плотно и объединяются в маленькие рецепторные поля. Поэтому спроектировано на них изображения определенного объекта анализируется детально. Показателем центрального зрения является острота зрения, то есть способность человека видеть две точки отдельно при их максимальном сближении. Определяют ее в относительных единицах (нормой считается 1,0).

Размер изображения на сетчатке зависит от угла зрения, т.е. от угла, образуемого между световыми лучами, которые поступают в глаза от двух световых точек. Отдельное восприятие их возможно тогда, когда световые лучи от обоих световых точек падают на сетчатку на таком расстоянии друг от друга, превышающей диаметр одного рецепторного поля. При таком условии между двумя возбужденными рецепторными полями содержится одно невозбужденном.

Минимальный угол зрения, под которым человек еще различает две светящиеся точки, равна 1 ". Это соответствует расстоянию 4 мкм между проекциями световых точек на сетчатке. Диаметр внешнего сегмента одной колбочки в центре желтого пятна составляет 0,3 мкм.

Таким образом, при остроты зрения человек видит две световые точки под углом зрения 1 ". На этом принципе построены таблицы Сивцева - Головина для исследования остроты зрения. В этих таблицах есть 12 строк букв и знаков в виде колец. Намеченные они так, что ширина каждого штриха буквы или знака при стандартном расстоянии таблице (5 м) составляет 1 ", а целая буква - 5 ". На левой стороне таблицы у каждой строки указано расстояние, с которого буквы и знаки распознают при нормальном зрении. На правом боку указано остроту зрения пациента, который распознает буквы и знаки этой строки с расстояния 5 м.

Если центральное зрение (функция колбочек) позволяет определить предмет, его форму, цвет, яркость, то периферическое зрение (функция палочек) дает возможность ориентироваться в пространстве. Обе эти функции не противопоставляются одна другой, а дополняют друг друга. Периферическое зрение в повседневной жизни человека играет большую роль, хотя обычно этого люди не ощущают. Чтобы убедиться в этом, достаточно сделать из бумаги две трубочки небольшого диаметра. Попробуйте пройтись по комнате с этими трубочками, плотно приставленными к глазам. Вы будете, как слепые, наталкиваться на предметы и не сможете ориентироваться в пространстве, хотя острота центрального зрения у вас останется прежней.

Исследование периферического зрения очень важно при многих заболеваниях. Например, понижение зрения в сумерках - безусловный признак гиповитаминоза А, не говоря уже о том, что оно наблюдается при глаукоме и многих заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и центральной нервной системы.

Для суждения о периферическом зрении необходимо исследовать поле зрения. Под полем зрения понимают совокупность точек в пространстве, которые видит человек одним глазом при спокойном взгляде вперед, т. е. это есть все то, что видит глаз не только в центре, по и по периферии, если смотреть в одну какую-либо точку перед собой.

Для исследования поля зрения существует несколько методов. Самый простой из них, достаточно часто применяющийся в повседневной практике окулиста - контрольный метод (рис. 18).

Рис. 18. Контрольный метод исследования поля зрения.

Периметрию при всех методах всегда проводят отдельно на каждый глаз (монокулярно). Для этого второй глаз закрывают повязкой. При контрольном методе исследования больной может закрыть глаз своей рукой.

Контрольный метод . Больного сажают спиной к окну. Против него на расстоянии 30-50 см находится врач. Обследуемый и врач закрывают ладонью или повязкой разноименные глаза (если больной закрыл левый глаз, то врач - правый). Строго посредине между лицом больного и своим врач, показывая пальцы руки, продвигает их с периферии к центру. Рекомендуется слегка шевелить пальцами, так как периферическое зрение более чувствительно к прерывистым раздражениям, к движению. Как только обследуемый заметит движущиеся с периферии пальцы, он говорит об этом. Врач сравнивает, одновременно ли с ним обследуемый начал видеть пальцы. Конечно, у врача должно быть нормальное поле зрения. Обычно врач продвигает пальцы с 4 сторон: сверху, снизу, слева и справа. Вместо пальцев можно показывать белый кубик на черной палочке.

Контрольный метод исследования очень прост, не требует никакой аппаратуры, занимает немного времени, что тоже очень важно в условиях работы поликлиники. Но этот метод может дать только ориентировочное представление о действительном поле зрения больного. Когда необходимо более точное исследование поля зрения, прибегают к периметрии.

Рис. 19. Измерение поля зрения периметром Ферстера.

В Советском Союзе наиболее распространен периметр типа Ферстера. Он состоит из дуги шириной 7-8 см, до которой с наружной стороны, а иногда по ребру нанесены деления в градусах (рис. 19). Дуга имеет форму полуокружности, радиусом 30 см. Она закреплена в центре и может свободно вращаться. Таким образом, дуга во время вращения в своей точке фиксации на подставке описывает полусферу. Голова больного хорошо фиксируется особым приспособлением в таком положении, чтобы исследуемый глаз находился в центре дуги периметра. В центре дуги с внутренней стороны находится белый кружок, на который во время исследования должен смотреть больной. Внутренняя сторона дуги темная и без каких-либо пометок. Сзади дуги у точки ее фиксации помещается диск, по которому может свободно двигаться стрелка, соединенная с дугой. Эта стрелка показывает на диске в градусах, насколько повернута дуга. Чтобы глаз обследуемого находился действительно в центре описываемой дугой полусферы, подставку для подбородка поднимают или опускают до тед пор, пока полулунная вырезка на верхней части металлической палочки подставки для подбородка не будет плотно прилегать к нижнему костному краю орбиты. При исследовании левого глаза подбородок помещают в правую ложбинку, а при исследовании правого в левую. На второй глаз накладывают повязку.

Медицинская сестра находится перед больным, следя за тем, чтобы больной смотрел глазом только на белый кружок в центре дуги. Медицинская сестра перемещает палочку, на конце которой укреплена площадка с требуемым объектом, с периферии к центру. Палочку с объектом желательно перемещать не только плавно с периферии к центру дуги, но и совершать небольшие движения в перпендикулярном к ширине дуги направлении. Все внимание медицинская сестра должна обратить на глаз больного. Медицинская сестра должна заранее объяснить больному, что он должен сказать одно короткое слово «да» или «вижу» или даже стук-путь пальцем по столу в первый момент, когда он увидит, что с периферии что-то двигается. Тогда медицинская сестра перестает двигать объект и смотрит по дуге периметра, на каком градусе от центра дуги больной заметил объект.

Чаще всего пользуются объектом 3-5 мм 2 как белого, так и другого цвета. При сильно пониженном зрении можно пользоваться объектом 10 мм 2 . Обычно периметрия проводится в 8 меридианах. Полученные данные переносят на особую карту, где имеется схема полей нормального зрения как на белый цвет, так и на основные цвета (красный, синий, зеленый; рис. 20).

Рис. 20. Границы поля зрения.

Иногда бывает трудно отмечать на этой карте полученные данные. Можно рекомендовать следующий несложный прием. Карту ставят в центре дуги на то место, где находится кружок для фиксации взгляда. По какому меридиану будет стоять дуга периметра, по такому же меридиану и необходимо отметить полученные данные, т. е. на схеме поля зрения (либо на обычной бумаге) при этом методе периметрии поле зрения отмечают так, как видит его больной в пространстве. Дефекты в поле зрения, разницу между тем, что больной видит фактически, и тем, что он должен видеть, заштриховывают. В норме самое широкое поле зрения на белый цвет, несколько уже - на красный и синий, самое узкое - на зеленый цвет.

Дефекты в поле зрения называют скотомами (рис. 21 и 22).

Рис. 21. Выпадение половины поля зрения.


Рис. 22. Выпадение отдельных участков поля зрения - скотомы (заштрихованы).

Рис. 23. Ручной периметр.

Рис. 24. Проекционный периметр.

Рис. 25. Рисунок для определения слепого пятна.

Рис. 26. Исследование слепого пятна на кампиметре.

Иногда у больных, находящихся в стационаре на постельном режиме, приходится пользоваться ручным портативным периметром (рис. 23). В последнее время все более широко применяется проекционный периметр (рис. 24). Его устройство довольно сложно, но пользоваться им значительно легче.

Говоря о скотомах в поле зрения, необходимо напомнить, что существует физиологическая скотома. Этот дефект в поле зрения («слепое пятно Мариотта») соответствует месту выхода зрительного нерва из глаза. На диске зрительного нерва отсутствуют световоспринимающие нервные элементы. О существовании этой скотомы легко убедиться на следующем опыте (рис. 25). Необходимо закрыть правый глаз, а левым все время смотреть на кружочек. При приближении или отдалении рисунка от глаза на расстоянии приблизительно 30-25 см крестик исчезнет, так как на таком расстоянии изображение от него попадет на область диска соска зрительного нерва.

Для определения очень небольших скотом, находящихся в центральных отделах сетчатки (центральные скотомы), или вблизи (парацентральные), применяют метод, который называется кампиметрией.

Исследование слепого пятна на кампиметре производится следующим образом (рис. 26). Обычную черную доску или одеяло, натянутое на раму, помещают на расстоянии 1 м от больного. Голову больного устанавливают в специальную подставку. Один глаз закрывают повязкой. В центре доски помещают белый кружок, на который все время смотрит больной, а врач или медицинская сестра с периферии показывает темную палочку, на конце которой имеется белый объект величиной 1-2 мм 2 . Палочку передвигают от периферии к центру. То место, где обследуемый перестает видеть объект, отмечают мелом или вкалывают булавку. Так очерчивают дефект в поле зрения. Исследование слепого пятна начинает приобретать все большее значение при глаукоме, заболеваниях зрительного нерва и центральной нервной системы.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ

Для исследования остроты зрения применяются таблицы, содержащие несколько рядов специально подобранных знаков, которые называются оптотипами. В качестве оптотипов используются буквы, цифры, крючки, полосы, рисунки и т. п. Еще Снеллен в 1862 г. предложил вычерчивать оптотипы таким образом, чтобы весь знак был виден под углом зрения 5 мин. а его детали под углом 1 мин. Под деталью знака понимается как толщина линий, составляющих оптотип, так и промежуток между этими линиями. Все линии, составляющие оптотип Е. и промежутки между ними ровно в 5 раз меньше размеров самой буквы. С целью исключить элемент угадывания буквы, сделать все знаки в таблице идентичными по узнаваемости и одинаково удобными для исследования грамотных и неграмотных людей разных национальностей Ландольт предложил использовать в качестве оптотипа незамкнутые кольца разной величины. С заданного расстояния весь оптотип также виден под углом зрения 5 мин, а толщина кольца, равная величине разрыва, под углом в 1 мин. Исследуемый должен определить, с какой стороны кольца расположен разрыв.

В 1909 г. на XI Международном конгрессе офтальмологов кольца Ландольта были приняты в качестве интернационального оптотипа. Они входят в большинство таблиц, получивших практическое применение.

В Советском Союзе наиболее распространены таблицы С. С. Головина и Д. А. Сивцева, в которые наряду с таблицей, составленной из колец Ландольта, входит таблица с буквенными оптотипами. В этих таблицах впервые буквы были подобраны не случайно, а на основании углубленного изучения степени их узнаваемости большим числом людей с нормальным зрением. Это, естественно, повысило достоверность определения остроты зрения. Каждая таблица состоит из нескольких (обычно 10-12) рядов оптотипов. В каждом ряду размеры оптотипов одинаковы, но постепенно уменьшаются от первого ряда к последнему. Таблицы рассчитаны для исследования остроты зрения с расстояния 5 м. На этом расстоянии детали оптотипов 10-го ряда видны под углом зрения 1 мин. Следовательно, острота зрения глаза, различающего оптотипы этого ряда, будет равна единице. Если острота зрения иная, то определяют, в каком ряду таблицы исследуемый различает знаки. При этом остроту зрения высчитывают по формуле Снеллена:

где d - расстояние, с которого проводится исследование, a D - расстояние, с которого нормальный глаз различает знаки этого ряда (проставлено в каждом ряду слева от оптотипов).

Например, исследуемый с расстояния 5 м читает 1-й ряд. Нормальный глаз различает знаки этого ряда с 50 м. Следовательно,

VISUS = 5M/50M = 0,1.

Изменение величины оптотипов выполнено в арифметической" прогрессии в десятичной системе так, что при исследовании с 5 м чтение каждой последующей строки сверху вниз свидетельствует об увеличении остроты зрения на одну десятую: верхняя строка - 0,1, вторая - 0,2 и т. д. до 10-й строки, которая соответствует единице. Этот принцип нарушен только в двух последних строках, так как чтение 11-й строки соответствует остроте зрения 1,5, а 12-й - 2 единицам. Острота зрения, соответствующая чтению данной строки с расстояния 5 м, проставлена в таблицах в конце каждого рада, т. е. справа от оптотипов. Если исследование проводится с меньшего расстояния, то пользуясь формулой Снеллена, нетрудно рассчитать остроту зрения для каждого ряда таблицы.

Для исследования остроты зрения у детей дошкольного возраста используются таблицы, где оптотипами служат рисунки.

Если острота зрения исследуемого меньше 0,1. то определяют расстояние, с которого он различает оптотипы 1-го ряда. Для этого исследуемого постепенно подводят к таблице, или, что более удобно, приближают к нему оптотипы 1-го ряда, пользуясь разрезными таблицами или специальными оптотипами Б. Л. Поляка. С меньшей степенью точности можно определять низкую остроту зрения, пользуясь вместо оптотипов 1-го ряда демонстрацией пальцев рук на темном фоне, так как толщина пальцев примерно равна ширине линий оптотипов первого ряда таблицы и человек с нормальной остротой зрения может их различать с расстояния 50 м. Остроту зрения при этом вычисляют по общей формуле. Например, если исследуемый видит оптотипы 1-го ряда или считает количество демонстрируемых пальцев с расстояния 3 м, то его

VISUS = З м / 50м = 0,06.

Если острота зрения исследуемого ниже 0,005, то для ее характеристики указывают, с какого расстояния он считает пальцы, например:

VISUS = счет пальцев на 10 см.

Когда же зрение так мало, что глаз не различает предметов, а воспринимает только свет, остроту зрения считают равной светоощущению: VISUS = 1/? (единица, деленная на бесконечность, является математическим выражением бесконечно малой величины). Определение светоощущения проводят, с помощью офтальмоскопа. Лампу устанавливают слева и сзади от больного и ее свет с помощью вогнутого зеркала направляют на исследуемый глаз с разных сторон. Если исследуемый видит свет и правильно определяет его направление, то остроту зрения оценивают равной светоощущению с правильной светопроекцией и обозначают

VISUS =1/? proectia lucis certa (или сокращенно - 1 / ? p. I.e.)

Правильная проекция света свидетельствует о нормальной функции периферических отделов сетчатки и является важным критерием при определении показаний к операции при помутнении оптических сред глаза.

Если глаз исследуемого неправильно определяет проекцию света хотя бы с одной стороны, то такая острота зрения оценивается как светоощущение с неправильной светопроекцией и обозначается

VISUS =l/? proectia lucis incerta (или сокращенно - 1 / ? p. 1. inc.)

Наконец, если исследуемый не ощущает даже света, то его острота зрения равна нулю (VISUS =0).

Для правильной оценки изменений функционального состояния глаза во время лечения, при экспертизе трудоспособности, освидетельствовании военнообязанных, профессиональном отборе и т. п. необходима стандартная методика исследования остроты зрения для получения соизмеримых результатов. Для этого помещение, где больные ожидают приема, и глазной кабинет должны быть хорошо освещены, так как в период ожидания глаза адаптируются к имеющемуся уровню освещенности и тем самым готовятся к исследованию.

Таблицы для определения остроты зрения должны быть также хорошо, равномерно и всегда одинаково освещены. Для этого их помещают в специальный осветитель с зеркальными стенками.

Для освещения применяют электрическую лампу 40 Вт, закрытую со стороны больного щитком. Нижний край осветителя должен находиться на уровне 1.2 м от пола на расстоянии 5 м от больного. Исследование проводят для каждого глаза в отдельности. Результат для правого глаза записывается

VISUS OD =, для левого VISUS OS =Для удобства запоминания

принято первым проводить исследование правого глаза. Во время исследования оба глаза должны быть открыты. Глаз, который в данный момент не исследуется, заслоняют щитком из белого, непрозрачного, легко дезинфицируемого материала. Иногда разрешается прикрыть глаз ладонью, но без надавливания, так как после надавливания на глазное яблоко острота зрения снижается. Не разрешается во время исследования прищуривать глаза.

Оптотипы на таблицах показывают указкой, длительность экспозиции каждого знака не более 2-3 с.

Остроту зрения оценивают по тому ряду, где были правильно названы все знаки. Допускается неправильное распознавание одного знака в рядах, соответствующих остроте зрения 0,3-0,6, и двух знаков в рядах 0,7-1,0, но тогда после записи остроты зрения в скобках указывают, что она неполная.