Основная задача аллергоанамнеза – выяснить связь заболевания с наследственной предрасположенностью и действием аллергенов внешней среды.
Первоначально уточняют характер жалоб. Они могут отражать различную локализацию аллергического процесса (кожа, дыхательные пути, кишечник). Если жалоб несколько, уточняют связь между ними. Далее выясняют следующее.
Наследственную предрасположенность к аллергии – наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница, поллинозы, отек Квинке, дерматиты) у кровных родственников.
Перенесенные ранее больным аллергические заболевания (шок, сыпь и зуд кожи на пищу, лекарства, сыворотки, укусы насекомых и другие, какие и когда).
Влияние окружающей среды:
климат, погода, физические факторы (охлаждение, перегревание, облучение и др.);
сезонность (зима, лето, осень, весна – точное время);
места приступа болезни: дома, на работе, на улице, в лесу, в поле;
время приступа болезни: днем, ночью, утром.
Влияние бытовых факторов:
контакт с животными, птицами, кормом для рыб, с коврами, постелью, мягкой мебелью, книгами;
применение пахучих косметических и стиральных веществ, средств от насекомых.
Связь обострений:
с другими заболеваниями;
с менструацией, беременностью, послеродовым периодом;
с вредными привычками (курение, алкоголь, кофе, наркотики и др.).
Связь заболеваний с приемом:
определенной пищи;
лекарств.
Улучшение течения заболевания при:
элиминации аллергена (отпуск, командировка, в гостях, дома, на работе и др.);
при приеме антиаллергических средств.
4. Специфические методы антиаллергической диагностики
Методы аллергодиагностики позволяют выявить у больного наличие аллергии на тот или иной аллерген. Специфическое аллергологическое обследование проводится только врачом-аллергологом в период ремиссии заболевания.
Аллергологическое обследование включает 2 вида методов:
провокационные тесты на больном;
лабораторные методы.
Лабораторные тесты на больном подразумевают введение в организм больного минимльной дозы аллергена с целью провокации проявлений аллергической реакции. Проведение этих тестов опасно, может привести к развитию тяжелых, а порой и смертельных проявлений аллергии (шок, отек Квинке, приступ бронхиальной астмы). Поэтому такие исследования проводит врач – аллерголог совместно со средним медработником. Во время исследования состояние больного постоянно контролируется (АД, лихорадка, аускультация сердца и легких и др.).
По методу введения аллергена различают:
1) кожные пробы (накожные, скарификационные, тест уколом – pric test, внутрикожные), положительным считают результат в случае появления в месте введения зуда, гиперемии, отека, папулы, некроза;
2) провокационные пробы на слизистых оболочках (контактные, конъюнктивальный, назальный, оральный, подъязычный, желудочно–кишечный, ректальный), положительный результат регистрируется в случае возникновения клиники конъюнктивита, ринита, стоматита, энтероколита (поноса, боли в животе) и др.
3) ингаляционные тесты – подразумевают ингаляционное введение аллергена, применяются для диагностики бронхиальной астмы, положительны при возникновении приступа удушья или его эквивалента.
При оценке результатов тестов так же учитывается возникновение общих проявлений заболевания – лихорадка, генерализованная крапивница, шок и др.
Лабораторные тесты основаны на определении в крови специфических к аллергену антител, на реакциях гемагглютинации, дегрануляции базофилов и тучных клеток, на тестах связывания антител.
5. Крапивницы: определение, основы этиопатогенеза, клиники, диагностики, неотложная помощь .
Крапивница – это заболеване, характеризующееся более или менее распространенным высыпанием на коже зудящих волдырей, представляющих собой отек ограниченного участка, главным образом сосочкового слоя, кожи.
Этиопатогенез . Этиологическим фактором может быть любой аллерген (см. вопрос 2). Патогенетические механизмы – аллергические реакции I, реже III типов. Клиническая картина заболевания обусловлена повышением проницаемости сосудов с последующим развитием отека кожи и зудом вследствие избыточного (в результате аллергической реакции) выброса медиаторов аллергии (гистамин, брадикинин, лейкотриены, простагландины и др.)
Клиника . Клиника крапивницы складывается из следующих проявлений.
на кожный зуд (локальный или генерализованный);
на локализованную или генерализованную зудящую кожную сыпь с размерами кожных элементов от 1-2 до 10 мм с бледным центром и гиперемированной периферией, редко – с образованием пузырей;
на повышение температуры тела до 37-38 С (редко).
Анамнез (см. вопрос 3) .
Осмотр – играет большую роль в диагностике заболевания.
Начало заболевания острое. На коже выявляется мономорфная сыпь. Первичный элемент ее – волдырь. В начале это сыпь розового цвета, диаметр элементов – 1-10 мм. По мере развития заболевания (несколько часов) волдырь в центре бледнеет, периферия остается гиперемированной. Волдырь приподнимается над кожей, зудит. Реже выявляются – элементы в виде пузырьков с серозным содержимым (в случае диепедеза эритроцитов – с геморрагическим).
Кожные элементы располагаются раздельно или сливаются, образуя причудливые структуры с фестончатыми краями. Реже встречаются высыпания на слизистых оболочках рта.
Длится эпизод острой крапивницы чаще всего от нескольких часов до 3-4 суток.
Лабораторная и аллергологическая диагностика – данные лабораторных исследований неспецифичны, указывают на наличие аллергической реакции и воспаления.
Общий анализ крови:
незначительный нейтрофильный лейкоцитоз;
эозинофилия;
ускорение СОЭ – редко.
Биохимический анализ крови:
увеличение уровня СРБ;
увеличение гликопротеидов;
увеличение уровня серомукоида;
увеличение глобулиновых фракций белка;
увеличение концентрации иммуноглобулинов класса Е.
После купирования острой фазы заболевания – проводят аллергологическое обследование, позволяющее установить ""виновный"" аллерген.
Неотложная помощь при крапивнице – при остром приступе они должны быть направлены на устранение наиболее мучительного симптома заболевания – кожного зуда. Для этих целей обычно достаточно применения внутрь (реже – инъекционно) антигистаминных препаратов - димедрола, диазолина, фенкарола, тагевила, супрастина, пипольфена и других, обтирание зудящих участков кожи соком лимона, 50% этиловым спиртом или водкой, столовым уксусом (9% раствор уксусной кислоты), горячий душ. Главное в лечении крапивниц – устранение контакта с аллергеном.
Когда и какие аллергические заболевания перенес больной. Аллергические заболевания у его родителей, братьев, сестер, детей. Побочные реакции на введение медикаментов, прием пищи и др.
Анамнез жизни
- для детей раннего возраста
а) Сведения о родителях и родственниках:
1. Возраст матери и отца ребенка.
2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников, наличие хронических, наследственных заболеваний, хроническое вирусо- и бактерионосительство.
3. От какой по счету беременности родился ребенок, как протекала последняя беременность и роды, и предыдущие.
4. Были ли мертворожденные? Умирали ли дети? Причина смерти?
б) Сведения о ребенке
5. Закричал сразу или его оживляли (вид и длительность асфиксии?)
6. Масса тела и рост при рождении
7. На какой день/час приложили к груди, как взял грудь, как сосал?
8. До какого возраста находился на естественном вскармливании, с какого возраста переведен на смешанное, на искусственное вскармливание?
9. Характер питания в настоящее время.
10. На какой день жизни отпал пупочный канатик, как зажила рана?
11. Была ли желтуха, ее интенсивность и длительность.
12. На какой день жизни и с какой массой выписан из роддома.
13. Развитие моторики ребенка: с какого возраста стал держать голову, переворачиваться, сидеть, ползать, ходить?
14. Нервно-психическое развитие: когда стал фиксировать взгляд, улыбаться, гулить, узнавать мать, говорить слова, фразы.
15. Время прорезывания зубов, количество их к году.
16. Перенесенные ранее заболевания, в каком возрасте, тяжесть их течения, развитие осложнений, где проводилось лечение, какими препаратами.
17. Поведение ребенка дома, в коллективе.
- для детей старшего возраста:
Ответить на пункты 1, 2, 16, 17, а также характер питания, питается дома или в столовой, успеваемость в школе.
Бытовые условия: 1. Материальные условия (удовлетворительные, хорошие, плохие). 2. Жилищные условия (общежитие, комната на общей кухне, общий санитарный узел, частный дом, отдельная квартира). Характеристика жилища (светлое, темное, сухое, сырое), водоснабжение и канализация. 3. Посещает ли ребенок детское учреждение (детские ясли, сад, школу) С какого возраста? 4. Пользуется ли услугами приходящих нянь?
Объективные данные.
ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО
Общее сознание: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, агонирующее. Положение больного: активное, пассивное, адинамичное, вынужденное. Сознание: ясное, сомнолентное, сопорозное, ступорозное, кома. Выражение лица: спокойное, возбужденное, лихорадочное, маскообразное, страдальческое. Температура …, рост…, вес…Оценка физического развития.
КОЖА . Окраска: розовая, красная, бледная, желтушная, цианотичная, мраморная, землистая и др. Степень интенсивности окраски кожи (слабо, умеренно, резко). Тургор: сохранен, снижен, резко снижен. Влажность: нормальная, повышенная, пониженная (сухая).
Сыпь: локализация и характер (розеола, пятнышко, геморрагии, папулы и т.д.). Наличие на коже расчесов, пролежней, гиперкератозов, гематом, гемангиом, отеков, зуда, расширения вен, их локализация. Кожа на ощупь холодная, горячая.
СЛИЗИСТЫЕОБОЛОЧКИ . Окраска видимых слизистых. Влажные, сухие. Наличие налетов, молочницы, кровоизлияний, энантемы, афт, эрозий, язв и других патологических изменений.
ПОДКОЖНО -ЖИРОВАЯКЛЕТЧАТКА . Степень развития подкожно-жирового слоя (толщина жировых складок). При недостаточном развитии подкожно-жирового слоя определить степень гипотрофии, а при избыточном – % избытка (для установления паратрофии или степени ожирения).
ЛИМФАТИЧЕСКИЕУЗЛЫ . Величина их (в см.), форма, консистенция, подвижность, болезненность и локализация патологически измененных лимфатических узлов.
СЛЮННЫЕЖЕЛЕЗЫ . Определить наличие увеличения и болезненности в области околоушных и подчелюстных слюнных желез, изменения цвета кожи над ними, консистенцию их, наличие флюктуации.
МЫШЕЧНАЯСИСТЕМА . Общее развитие мышц: хорошее, умеренное, слабое. Тонус мышц, болезненность при пальпации или движениях. Наличие атрофии, гипертрофии и уплотнений.
КОСТНО -СУСТАВНАЯСИСТЕМА. Наличие болей в костях и суставах, их характер и сила. Деформации, трещины, утолщения, припухлость, флюктуация, хруст, контрактуры, анкилоз. Бугры и размягчение костей черепа, состояние большого и малого родничков, их краев.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Одышка, её характер и выраженность.
КАШЕЛЬ : время появления и характер его (сухой, влажный, частота), постоянный или приступообразный (продолжительность приступа), болезненный, безболезненный. МОКРОТА : слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, примесь крови. БОЛЕВЫЕ ОЩУЩЕНИЯ В ГРУДИ : локализация боли и её характер (острая, тупая). Связь боли с интенсивностью движения, физического напряжения, глубиной дыхания или кашлем. НОС : дыхание свободное, затрудненное. Отделяемое из носа: количество и характер (серозное, гнойное, кровянистое). ГОЛОС : громкий, чистый, хриплый, тихий, афония. ГРУДНАЯ КЛЕТКА : нормальная, эмфизематозная, рахитическая, “куриная”, воронкообразная и др. Деформация грудной клетки, наличие рахитических четок. Равномерность расширения обоих половин грудной клетки при дыхании. Состояние межреберных промежутков (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение податливых мест грудной клетки).
Топографическая перкуссия легких. Граница легких по среднеключичной, среднеподмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.
Сравнительная аускультация легких. Характер дыхания: пуэрильное, везикулярное, жесткое, ослабленное, удлиненный выдох, амфорическое, отсутствие дыхательного шума. Хрипы : сухие (гудящие, свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие, крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые, крепитирующие). Наличие шума трения плевры. Частота дыхания в минуту.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА . Верхушечный толчок сердца (разлитой или нет) определяется визуально или пальпаторно (в каком межреберье). Перкуссия : границы сердца (правая, левая в 5-м или в 4-м межреберье, в 3-м межреберье и сосудистый пучок). Аускультация : тоны сердца (ясные, глухие, хлопающие), раздвоение и расщепление тонов. Акценты. Ритм галопа (предсердечный, желудочковый). Шумы, их отношение к фазам сердечной деятельности: систолический, диастолический. Исследование сосудов . Осмотр артерий, степень их пульсации и набухания яремных вен. Пульс : частота в минуту, степень напряжения (слабого, удовлетворительного), ритм (правильный, аритмичный). Аритмия дыхательная, другие нарушения ритма. Величина артериального и венозного давления.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Полость рта : окраска слизистой, наличие молочницы, гиперемии, пятен Бельского-Филатова-Коплика, афт, язв. Количество зубов, наличие кариеса в них. Язык : сухой, влажный, обложен налётом, “малиновый”, ”меловой”, ”географический”, ”лаковый”, наличие отпечатков зубов. Зев : гиперемия (разлитая или ограниченная), миндалины в норме или гипертрофированы, налёт (крошковатый, фибринозный, некротический, островчатый, сплошной, распространяется за пределы дужек), наличие гнойных фолликулов, абсцессов, язв. Задняя стенка глотки: гиперемия, цианотичность, зернистость, налеты. Язычек : гиперемирован, отечный, подвиж-ность его и небной занавески. Запах изо рта: зловонный, сладковатый, ацетона и т.д. Наличие тризма. Рвота (однократная, повторная, многократная). Живот : конфигурация, наличие метеоризма (указать степень его), втяжение живота, участие его в акте дыхания, видимая перистальтика и антиперистальтика, разви-тие венозной сети, расхождение мышц живота, наличие грыж (паховой, пупочной, бедренной, белой линии живота), инфильтрата, инвагината, болей, симптомы раздражения брюшины, болевая зона Шоффара, болевые точки Дежардена, Мейо-Робсона и др., напряжение мышц живота, общее или локализованное. У новорожденных : состояние пупка (гиперемия, мокнутье, нагноение). ПЕЧЕНЬ : боли в правом подреберье (постоянные, приступообразные), их сила, иррадиация. Определение границ печени по Курлову. Пальпация печени: край острый, закругленный, консистенция (эластичная, плотная, твердая), болезненность при пальпации и её локализация. Пальпация желчного пузыря. Пузырные симптомы (Мэрфи, Кера, Мюсси, Ортнера и др.). СЕЛЕЗЕНКА наличие болей в левом подреберье (тупые, острые). Перкуссия: определение поперечника и длинника. Пальпация: чувствительность, плотность, бугристость.
Стул (оформленный, жидкий, кашицеобразный, обильный, скудный, цвет, запах, патологические примеси).
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА . Боли в поясничной области и их характеристика. Припухлость в области почек. Пальпация почек, их смещаемость. Симптом Пастернацкого. Мочевой пузырь (пальпация, перкуссия). Боли при мочеиспускании. Объём мочи, цвет, частота мочеиспускания и выделения из мочеиспускательного канала (кровь, гной). Состояние мошонки и яичек. Развитие половых органов у девочек. Биологическая зрелость (половая формула: Ма, Ах, Р, Ме, Г).
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА. Величина, консистенция, экзофтальм, ширина глазных щелей, блеск глаз, мелкий тремор пальцев рук, симптом Грефе, симптом Мебиуса.
ЗРЕНИЕ : нистагм, стробизм, птоз, анизокария, острота зрения, наличие «тумана», «сетки», «мушек» перед глазами, диплопии, кератитов, конъюнктивитов. СЛУХ : острота (в норме, снижена). Выделения из уха, болезненность при давлении на козелки и сосцевидные отростки.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА : сознание (ясное, помраченное, состояние ступора, сопора, бессознательное, кома), бред, галлюцинации. Соответствие возраста и психического развития. Поведение: активное, пассивное, беспокойное. Головные боли: периодические, постоянные, локализация их, сопровождаются ли тошнотой, рвотой. Головокружение. Шум в голове, ушах, обмороки, судорожная готовность, судороги. Походка: нормальная, шаткая, атаксическая, паралитическая. Симптом Ромберга. Тремор век при закрытых глазах. Зрачки: равномерность их расширения, реакция на свет. Рефлексы: сухожильные, брюшные, конъюнктивальные, глоточные, кожные. Наличие патологических рефлексов. Дермографизм. Чувствительность кожи: снижена, повышена (тактильная, болевая, термическая). Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний и др.
VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ............
Предварительный диагноз ставится на основании данных обследования больного (жалобы, анамнез болезни, эпиданамнез, результаты объективного исследования).
Сопутствующие заболевания.......................
IX. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО : 1)режим 2)диета 3)медикаментозные средства
Подпись куратора
Похожая информация.
Становится первым этапом проведения диагностики, его формируют одновременно с клиническим анамнезом и также одновременно анализируют. Главные цели такого анамнеза — это обнаружение аллергической патологии, его формы, причинных аллергенов. Установление всех обстоятельств и факторов риска, которые способствовали возникновению аллергической реакции, потому что их устранение будет положительно влиять на лечение болезни.
По причине войн, урбанизации, частых эпидемий, неправильного применения лекарственных препаратов наиболее распространенными становятся аллергены даже рези здорового населения. Подобные признаки могут различаться — от легкой формы ринита и возникновения крапивницы до отечности и возникновения анафилактического шока.
Это важно!
Аллергические реакции могут иметь полисистемный характер, проявляясь разнообразными органическими отклонениями, в связи с чем, перед тем как назначить лечение врач должен выяснить возможные реакции организма пациента на различные лекарственные препараты.
После подробного опроса пациента врач выделяет критерии детального и объективного обследования.
Сбор данных аллергологического анамнеза
Сбор информации для аллергологического анамнеза считается наиболее доступным и одновременно наиболее информативным способом исследования. Данный способ требует особого терпения от врача и от пациента.
Для удобства составления анамнеза были разработаны специальные вопросники, помогающие увеличить спектр полученной информации. Аллергологический анамнез требуется собирать в строго установленной последовательности в соответствии со схемой:
- Наличие аллергических патологий в семье прошлом и настоящем времени:
- -у отца и со стороны его родственников;
- -у матери и со стороны её родственников;
- -у братьев и сестер;
- -у детей пациента.
- Перенесенные в прошлом аллергические патологии.
- Как и когда проявлялись реакции на введение больному сывороток.
- Как и когда проявлялись реакции на прием медикаментов.
- Сезонность проявления патологии.
- Оказывает ли климат влияние на протекание патологии.
- Влияние на протекание патологии погоды и физических факторов, таких как перегрев или переохлаждение.
- Влияние на протекание патологии физических нагрузок и негативных эмоций.
- Связи с простудой — ангиной, катаром верхней части путей дыхания, бронхитом, пневмонией и т.п.
- Связь с менструацией у женщин, кормлением ребенка грудью, беременностью и родами.
- В каких условиях и когда чаще развиваются проявления патологии — дома, на улице, на работе, в лесу, городе, ночью или днем.
- Влияние разнообразных продуктов питания, напитков, алкогольных напитков на протекания заболевания. Влияние косметических средств и средств от насекомых и других средств бытовой химии. Влияние контактов с различными животными, постельным бельем, одеждой.
- Условия проживания: деревянный или каменный дом, присутствие плесени в доме, вид отопления, наличие и количество ковров мягкой мебели, мягких игрушек, книг, пастельного белья, разведение дома аквариумных рыбок или домашних животных.
- Условия трудовой деятельности и перемены в течение всей жизни, присутствие вредного производства.
Это важно!
При проведении составления аллергологического анамнеза для ребенка появляются некоторые особенности. Требуется обращать внимание на протекание беременности, потому что имеется риск сенсибилизации плода в антенатальный период. Важная роль отводится вопросу о питании беременной женщины — нарушение правильного предписанного лечащим врачом питания, излишнее потребление одного конкретного продукта — молока, орехов, кофе, какао, шоколада, цитрусовых и т.п. — всё это может спровоцировать внутриутробную сенсибилизацию будущего ребёнка.
Важную роль играет вопрос о питании кормящей женщины, так как ребенок может получать аллергены из молока.
Цели аллергологического анамнеза
Сбор аллергологического анамнеза имеет следующие цели:
- Выявление возможности генетической склонности к проявлению аллергии.
- Выявление соотношения фактором окружающей среды с развитием патологии.
- Предположительное выявление групп или единичных аллергенов, которые позволили бы объяснить развитие патологии.
При проведении опроса врач устанавливает, какие аллергические патологии были у пациента в прошлом или имеются до настоящего момента, каким образом организм пациента реагирует на введение вакцин, сывороток, прием медикаментов, отмечается ли сезонность проявления симптомов заболевания, его связи с простудой, при каких условиях развиваются обострения.
Генетическая предрасположенность устанавливается у пациентов с реагиновой формой аллергических реакций. Если родственники не страдали от похожего заболевания, то аллергический анамнез не отягощен. Для пациентов с аллергическими реакциями на домашнюю пыль характерно формирование улучшения самочувствия при выезде из дома. При аллергии на производственные компоненты происходит ухудшение самочувствия после завершения выходных.
Связь аллергической патологии с простудой, как правило, устанавливается для пациентов с инфекционно-аллергическими типами бронхиальной астмы, ринита. Для пациентов с поллинозом характерна ярко выраженная сезонность патологии — то есть обострение в период цветения, когда формируется пыльца растений аллергенов.
Это важно!
Получается, что даже обыкновенный опрос пациента дает возможность определить предполагаемые аллергены и установить предполагаемый тип реакции гиперчувствительности организма. Предположения впоследствии должны быть подтверждены обследованием — проведением провокационных кожных и других тестов.
Основная задача аллергологического анамнеза – выяснить связь заболевания с наследственной предрасположенностью и действием аллергенов внешней среды.
Первоначально уточняют характер жалоб. Они могут отражать различную локализацию аллергического процесса (кожа, дыхательные пути, кишечник). Если жалоб несколько, уточняют связь между ними. Далее выясняют следующее.
Наследственную предрасположенность к аллергии – наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница, поллинозы, отек Квинке, дерматиты) у кровных родственников.
Перенесенные ранее больным аллергические заболевания (шок, сыпь и зуд кожи на пищу, лекарства, сыворотки, укусы насекомых и другие, какие и когда).
Влияние окружающей среды:
климат, погода, физические факторы (охлаждение, перегревание, облучение и др.);
сезонность (зима, лето, осень, весна – точное время);
места обострения (приступа) болезни: дома, на работе, на улице, в лесу, в поле;
время обострения (приступа) болезни: днем, ночью, утром.
Влияние бытовых факторов:
контакт с животными, птицами, кормом для рыб, с коврами, постелью, мягкой мебелью, книгами;
применение пахучих косметических и стиральных веществ, средств от насекомых.
Связь обострений:
с другими заболеваниями;
с менструацией, беременностью, послеродовым периодом;
с вредными привычками (курение, алкоголь, кофе, наркотики и др.).
Связь заболеваний с приемом:
определенной пищи;
лекарств.
Улучшение течения заболевания при:
элиминации аллергена (отпуск, командировка, в гостях, дома, на работе и др.);
при приеме антиаллергических средств.
4. Специфические методы аллергологической диагностики
Методы аллергологической диагностики позволяют выявить у больного наличие аллергии на тот или иной аллерген. Специфическое аллергологическое обследование проводится только врачом-аллергологом в период ремиссии заболевания.
Аллергологическое обследование включает 2 вида методов:
провокационные тесты на больном;
лабораторные методы.
Провокационные тесты на больном подразумевают введение в организм больного минимальной дозы аллергена с целью провокации проявлений аллергической реакции. Проведение этих тестов опасно, может привести к развитию тяжелых, а порой и смертельных проявлений аллергии (шок, отек Квинке, приступ бронхиальной астмы). Поэтому такие исследования проводит врач – аллерголог совместно со средним медработником. Во время исследования состояние больного постоянно контролируется (АД, лихорадка, аускультация сердца и легких и др.).
По методу введения аллергена различают:
1) кожные пробы (накожные, скарификационные, тест уколом – pric test, внутрикожные):положительным считают результат в случае появления в месте введения зуда, гиперемии, отека, папулы, некроза;
2) провокационные пробы на слизистых оболочках (контактные конъюнктивальный, назальный, оральный, подъязычный, желудочно–кишечный, ректальный): положительный результат регистрируется в случае возникновения клиники конъюнктивита, ринита, стоматита, энтероколита (поноса, боли в животе) и др.;
3) ингаляционные тесты – подразумевают ингаляционное введение аллергена, применяются для диагностики бронхиальной астмы, положительны при возникновении приступа удушья или его эквивалента.
При оценке результатов тестов так же учитывается возникновение общих проявлений заболевания – лихорадки, генерализованной крапивницы, шока и др.
Лабораторные тесты основаны на определении в крови специфических к аллергену антител, на реакциях гемагглютинации, дегрануляции базофилов и тучных клеток, на тестах связывания антител.
5. Крапивницы: определение, основы этиопатогенеза, клиники, диагностики, неотложная помощь .
Крапивница – это заболевание, характеризующееся более или менее распространенным высыпанием на коже зудящих волдырей, представляющих собой отек ограниченного участка, главным образом сосочкового слоя, кожи.
Этиопатогенез . Этиологическим фактором может быть любой аллерген (см. вопрос 2). Патогенетические механизмы – аллергические реакции I, реже III типов. Клиническая картина заболевания обусловлена повышением проницаемости сосудов с последующим развитием отека кожи и зудом вследствие избыточного (в результате аллергической реакции) выброса медиаторов аллергии (гистамин, брадикинин, лейкотриены, простагландины и др.)
Клиника . Клиника крапивницы складывается из следующих проявлений.
на кожный зуд (локальный или генерализованный);
на локализованную или генерализованную зудящую кожную сыпь с размерами кожных элементов от 1-2 до 10 мм с бледным центром и гиперемированной периферией, редко – с образованием пузырей;
на повышение температуры тела до 37-38 С (редко).
Анамнез (см. вопрос 3) .
Осмотр – играет большую роль в диагностике заболевания.
Начало заболевания острое. На коже выявляется мономорфная сыпь. Первичный элемент ее – волдырь. В начале это сыпь розового цвета, диаметр элементов – 1-10 мм. По мере развития заболевания (несколько часов) волдырь в центре бледнеет, периферия остается гиперемированной. Волдырь приподнимается над кожей, зудит. Реже выявляются – элементы в виде пузырьков с серозным содержимым (в случае диапедеза эритроцитов – с геморрагическим).
Кожные элементы располагаются раздельно или сливаются, образуя причудливые структуры с фестончатыми краями. Реже встречаются высыпания на слизистых оболочках рта.
Длится эпизод острой крапивницы чаще всего от нескольких часов до 3-4 суток.
Лабораторная и аллергологическая диагностика – данные лабораторных исследований неспецифичны, указывают на наличие аллергической реакции и воспаления.
Общий анализ крови:
незначительный нейтрофильный лейкоцитоз;
эозинофилия;
ускорение СОЭ – редко.
Биохимический анализ крови:
увеличение уровня СРБ;
увеличение гликопротеидов;
увеличение уровня серомукоида;
увеличение глобулиновых фракций белка;
увеличение концентрации иммуноглобулинов класса Е.
После купирования острой фазы заболевания – проводят аллергологическое обследование, позволяющее установить «"виновный» аллерген.
Неотложная помощь при крапивнице – при остром приступе мероприятия должны быть направлены на устранение наиболее мучительного симптома заболевания – кожного зуда. Для этих целей обычно достаточно применения внутрь (реже – инъекционно) антигистаминных препаратов - димедрола, диазолина, фенкарола, тагевила, супрастина, пипольфена и других, обтирание зудящих участков кожи соком лимона, 50% этиловым спиртом или водкой, столовым уксусом (9% раствор уксусной кислоты), горячий душ. Главное в лечении крапивниц – устранение контакта с аллергеном.
Аллергические заболевания относятся к числу полигенных заболеваний - в развитии их имеют значение и наследственные факторы, и факторы внешней среды. Очень четко это сформулировал И.И. Балаболкин (1998): «По соотношению роли средовых и наследственных факторов в патогенезе аллергические заболевания относят к группе болезней, этиологическим фактором для которых является окружающая среда, но при этом на частоту возникновения и тяжесть их течения существенное влияние оказывает наследственное предрасположение».
В связи с этим при аллергических заболеваниях стандартная схема истории болезни дополняется разделом «Аллергологический анамнез», который условно можно разделить на две части: 1) генеалогический и семейный анамнез и 2) анамнез повышенной чувствительности к внешним воздействиям (аллергенный анамнез).
Генеалогический и семейный анамнез . Здесь необходимо выяснить наличие аллергических заболеваний в родословной матери и отца, а также среди членов семьи больного.
Для клиницистов существенны следующие ориентиры: наследственная отягощенность со стороны матери в 20-70% случаев (в зависимости от диагноза) сопровождается аллергическими заболеваниями; со стороны отца - значительно меньше, лишь в 12,5-44% (Балаболкин И.И., 1998). В семьях, где оба родителя страдают аллергическими заболеваниями, показатели аллергической заболеваемости детей - 40-80%; только один из родителей - 20-40%; если больны братья и сестры - 20-35%.
И мму но генетические исследования подвели базу под наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям (атопии). Доказано существование генетической системы неспецифической регуляции уровня IgE, осуществляемой генами избыточного иммунного ответа - Ih-генами (immune hyperresponse). Эти гены ассоциированы с антигенами главного комплекса гистосовместимости А1, A3, В7, В8, Dw2, Dw3, а высокий уровень IgE связан с гаплотипами A3, В7, Dw2.
Имеются данные о предрасположенности к конкретным аллергическим заболеваниям, причем эта предрасположенность курируется разными антигенами системы HLA в зависимости от национальной принадлежности.
Так, например, высокая предрасположенность к поллинозам у европейцев связана с антигеном HLA-B12; у казахов - с HLA-DR7; у азербайджанцев - с HLA-B21. Вместе с тем иммуногенетические исследования при аллергических заболеваниях еще не могут быть конкретными ориентирами для клиницистов и требуют дальнейшего развития.
Аллергенный анамнез . Это очень важный раздел диагностики, поскольку позволяет получить информацию о наиболее возможной причине развития аллергического заболезаболевания у конкретного больного. Одновременно это - наиболее трудоемкая часть анамнеза, поскольку связана с большим количеством разнообразных факторов внешней среды, могущих выступать в качестве аллергенов. В связи с этим представляется целесообразным привести определенный алгоритм опроса на основе классификации аллергенов.
Пищевые аллергены . Особенно тщательно зависимость от пищевых аллергенов следует выяснять при аллергических заболеваниях кожи и желудочно-кишечного тракта.
Следует также помнить, что пищевая аллергия наиболее распространена у детей, особенно в возрасте до 2 лет.
«Как и при других видах аллергии, при пищевой аллергии решающее значение имеет качество аллергена, однако у пищевых аллергенов нельзя недооценивать и их количество. Предпосылкой для развития реакции является превышение пороговой дозы аллергена, что случается при относительном избытке продукта по отношению к переваривающей способности желз"дочно-кишечного тракта». Это важный тезис, поскольку позволяет выделить в группу риска больных с различными нарушениями пищеварения и коррекцию нарушений пищеварения использовать в лечебных и профилактических программах при пищевой аллергии.
Практически любой пищевой продукт может быть аллергеном, но наиболее аллергенны коровье молоко, куриные яйца, морепродукты (треска, кальмары и др.), шоколад, орехи, овощи и фрукты (томаты, сельдерей, цитрусовые), приправы и пряности, дрожжи, мука. В последнее время достаточно широкое распространение получили аллергены, связанные с добавками и консервантами, увеличивающими срок хранения пищевых продуктов зарубежного производства. Если эти добавки использовались в отечественных продуктах, они также вызывали аллергическую реакцию у чувствительных к ним лиц, и эти люди служили как бы индикаторами наличия зарубежных примесей в отечественной пище. Мы дали этому виду аллергии условное название «патриотическая аллергия».
Возможна перекрестная аллергия в пределах одного ботанического семейства: цитрусовых (апельсины, лимоны, грейпфруты); тыквенных (дыни, огурцы, кабачки, тыквы); горчичных (капуста, горчица, цветная капуста, брюссельская капуста); пасленовых (томаты, картофель); розовых (земляника, клубника, малина); сливовых (слива, персики, абрикосы, миндаль) и др. Следует также остановиться на мясных продуктах, особенно на мясе птицы. Хотя эти продукты и не обладают большой сенсибилизирующей активностью, однако в рацион птиц перед забоем включаются антибиотики, и именно они могут вызвать аллергические заболевания, связанные уже не с пищевой, а с лекарственной аллергией. Что касается муки, то чаще мука становится аллергеном при вдыхании, а не при попадании через рот.
Важным в сборе этого анамнеза являются указания на термическую обработку, поскольку термическая обработка существенно снижает аллергенность пищевых продуктов.
Аллергены домашней пыли . Эти аллергены наиболее значимы для аллергических заболеваний органов дыхания, в частности, бронхиальной астмы. Основными аллергенами домашней пыли являются хитиновый покров и продукты жизнедеятельности домашних клещей Detmatophagoides pteronyssimus и Derm. Farinae. Эти клещи широко распространены в постелях, коврах, мягкой мебели, особенно в старых домах и старых постельных принадлежностях. Вторыми по значимости аллергенами домашней пыли являются аллергены плесневых грибов (чаще Aspergillus, Alternaria, PeniciUium, Candida). Эти аллергены чаще всего связаны с сырыми непроветриваемыми помещениями и теплым временем года (апрель-ноябрь); они являются также составной частью аллергенов библиотечной пыли. Третьими по значимости в этой группе являются аллергены домашних животных, причем наибольшей сенсибилизирующей способностью обладают аллергены кошек (перхоть, шерсть слюна). И, наконец, к домашней пыли относятся аллергены насекомых (хитиновый покров и экскременты тараканов); дафнии, используемые в виде сухого корма для рыб; перо птицы (подушки и перины, особенно с гусиными перьями; попугаи, канарейки и др.).
Растительные аллергены . Они, прежде всего, связаны с поллинозами, и основное место здесь принадлежит пыльце, причем чаще всего этиологическим фактором поллинозов является пыльца амброзии, полыни, лебеды, конопли, тимофеевки, ржи, подорожника, березы, ольхи, тополя, орешника. Общими антигенными свойствами (перекрестная аллергия) обладает пыльца злаковых, мальвовых, полыней, амброзии, подсолнечника, пыльца березы, ольхи, орешника, тополя, осины. Эти авторы отмечают также антигенное родство между пыльцой березы, злаковых и яблок.
Аллергены насекомых . Наиболее опасны яды насекомых (пчелы, осы, шершни, рыжие муравьи). Однако нередко аллергические заболевания связаны со слюной, экскрементами и секретами защитных желез кровососущих насекомых (комары, гнус, слепни, мухи). Чаще аллергические заболевания, связанные с этими аллергенами, реализуются в виде кожных проявлений, однако (особенно яд пчел, ос, шершней, муравьев) могут вызывать и тяжелые состояния (отек Квинке, тяжелый бронхоспазм и др.) вплоть до анафилактического шока и смертельного исхода.
Лекарственные аллергены . Очень тщательно должен быть собран анамнез в этом направлении, поскольку это не только диагноз аллергического заболевания, но, прежде всего - это профилактика возможного летального исхода в связи с неожиданным развитием анафилактического шока. Нет необходимости убеждать в том, что этот вид аллергологического анамнеза должен стать обязательным инструментом всех клиницистов, поскольку хорошо известны случаи анафилактического шока и летальных исходов при введении новокаина, рентгеноконтрастных веществ и др.
Поскольку лекарственные препараты, как правило, относительно простые химические соединения, они выступают в роли гаптенов, соединяясь с белками организма до полного антигена. В связи с этим аллергенность лекарственных веществ зависит от ряда условий: 1) способность препарата или его метаболитов к конъюгации с белком; 2) образование прочной связи (конъюгата) с белком, следствием чего является образование полного антигена. Очень редко неизмененный препарат может образовывать прочную связь с белком, чаще это связано с метаболитами, образующимися в результате биотрансформации лекарственного препарата. Именно это обстоятельство определяет довольно частую перекрестную сенсибилизацию у лекарственных веществ. Л.В. Лусс (1999) приводит такие данные: пенициллин дает перекрестные реакции со всеми препаратами пенициллинового ряда, цефалоспоринами, сультамициллином, натрия нуклеинатом, ферментными препаратами, рядом пищевых продуктов (грибы, дрожжи и продукты на дрожжевой основе, кефир, квас, шампанское); сульфаниламиды перекрестно реагируют с новокаином, ультракаином, анестезином, антидиабетическими средствами (антидиаб, антибет, диабетон), триампуром, парааминобензойной кислотой; анальгин перекрестно реагирует с салицилатами и другими нестероидными противовоспалительными средствами, пищевыми продуктами, содержащими тартразин и др.
В этой связи важно и другое обстоятельство: одновременное назначение двух и более лекарств может взаимовлиять на метаболизм каждого из них, нарушая его. Нарушение метаболизма препаратов, не обладающих сенсибилизирующими свойствами, может вызвать аллергические реакции на них. Л. Йегер (1990) приводит такое наблюдение: применение антигистаминных препаратов у части больных вызывало аллергическую реакцию в виде агранулоцитоза. Тщательный анализ этих случаев позволил установить, что эти больные одновременно принимали медикаменты, нарушающие метаболизм антигистаминных препаратов. Таким образом, это один из веских доводов против полипрагмазии и повод для выяснения в аллергологическом анамнезе взаимовлияния на метаболизм применяемых препаратов. В современных условиях для профилактики аллергических заболеваний врач должен знать не только названия препаратов, показания и противопоказания, но и знать их фармакодинамику и фармакокинетику.
Довольно часто с применением лекарственных средств связано развитие эффектов, которые А.Д. Адо выделил в отдельную группу, названную им псевдоаллергией или ложной аллергией. Как уже было показано, принципиальным отличием псевдоаллергии от аллергии является отсутствие предварительной сенсибилизации, связанной с антителами-реагинами (IgE). В основе клинических эффектов псевдоаллергии лежит взаимодействие химических веществ либо непосредственно с мембранами тучных клеток и базофилов, либо с рецепторами клеток к IgE, что, в конечном счете, приводит к дегрануляции и выбросу БАБ, прежде всего гистамина, со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Представляется важным дать клинические ориентиры, позволяющие провести дифференциальную диагностику лекарственной аллергии и псевдоаллергии. Псевдоаллергия чаще возникает у женщин после 40 лет на фоне заболеваний, нарушающих метаболизм гистамина или чувствительность рецепторов к БАВ (патология печени и желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринной системы). Фоном для развития псевдоаллергии являются также полипрагмазия, пероралыюе применение лекарств при язвенном, эрозивном, геморрагическом процессах в слизистой желудочно-кишечного тракта; доза препарата, не соответствующая возрасту или весу больного, неадекватная терапия по поводу текущего заболевания, изменения рН-среды и температуры растворов, вводимых парентерально, одновременное введение несовместимых препаратов (ЛуссЛ.В., 1999). Характерными клиническими признаками псевдоаллергии являются: развитие эффекта после первичного введения препарата, зависимость тяжести клинических проявлений от дозы и способа введения, достаточно частое отсутствие клинических проявлений при повторном введении этого же препарата, отсутствие эозинофилии.
В заключение раздела лекарственных аллергенов приводится перечень лекарственных препаратов, наиболее часто провоцирующих развитие аллергических заболеваний. В данном перечне, который составлен на основании данных, приведенных в работах Л.В. Лусс (1999) и Т.Н. Гришиной (1998), использован принцип от большего к меньшему: анальгин, пенициллин, сульфаниламиды, ампициллин, напроксен, бруфен, ампиокс, аминогликозиды, новокаин, ацетилсалициловая кислота, лидокаин, поливитамины, рентгеноконтрастные препараты, тетрациклины.
Химические аллергены . Механизм сенсибилизации химическими аллергенами сходен с лекарственными. Наиболее часто аллергические заболевания вызывают следующие химические соединения: соли никеля, хрома, кобальта, марганца, бериллия; этилендиамин, продукты производства резины, химических волокон, фотореактивов, ядохимикатов; моющие средства, лаки, краски, косметические средства.
Бактериальные аллергены . Вопрос о бактериальных аллергенах возникает при так называемой инфекционно-аллергической патологии слизистых респираторного и желудочнокишечного тракта и прежде всего при инфекционно-аллергической бронхиальной астме. Традиционно бактериальные аллергены подразделяют на аллергены возбудителей инфекционных заболеваний и аллергены условно-патогенных бактерий. Вместе с тем, по мнению В.Н. Федосеевой (1999), «имеет место определенная условность в понятиях патогенный и непатогенный микроб. Понятие патогенность должно включать более широкий спектр свойств, в том числе и аллергенную активность штамма». Это очень принципиальная и правильная позиция, поскольку хорошо известны заболевания, аллергический компонент при которых играет ведущую роль в патогенезе: туберкулез, бруцеллез, рожа и др. Такой подход позволяет наполнить конкретным смыслом понятие условно-патогенные микробы, которые являются обитателями слизистых (стрептококки, нейссерии, стафилококки, кишечная палочка и др.).
Эти микробы при наличии определенных условий (генетическая предрасположенность, иммунные, эндокринные, регуляторные, метаболические нарушения; воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды и др.) могут приобретать аллергенные свойства и стать причиной аллергических заболеваний. В связи с этим В.Н. Федосеева (1999) подчеркивает, что «бактериальная аллергия играет важнейшую роль в этиопатогенезе не только особо опасных инфекций, но прежде всего при очаговых респираторных заболеваниях, патологиях желудочно-кишечного тракта, кожи».
Ранее бактериальную аллергию ассоциировали с гиперчувствительностью замедленного типа, поскольку была установлена высокая аллергическая активность нуклеопротеиновых фракций микробной клетки. Однако еще в 40-х гг. О. Swineford и J.J. Holman (1949) показали, что полисахаридные фракции микробов могут вызывать типичные IgEзависимые аллергические реакции. Таким образом, для бактериальной аллергии характерно сочетание реакций замедленного и немедленного типов, и это послужило основанием для включения в комплекс лечения аллергических заболеваний бактериальной природы специфической иммунотерапии (СИТ). В настоящее время выделяют «нейссериальную» бронхиальную астму, «стафилококковый» инфекционно-аллергический ринит и др. Практический врач должен знать, что недостаточно установить инфекционно-аллергическую природу заболевания (например, бронхиальной астмы), необходимо расшифровать также, какой вид условно-патогенной флоры определяет аллергизацию. Лишь тогда, применяя в комплексе лечения СИТ данной аллерговакциной, можно получить хороший терапевтический эффект.
В настоящее время установлена существенная роль дисбактериоза в формировании иммунодефицитов и иммунной недостаточности. С нашей точки зрения, дисбиозы слизистых являются также одним из значимых факторов в этиоиатогенезе аллергических заболеваний. В руках клиницистов должна быть не только методика оценки дисбактериоза кишечника, но и методы, позволяющие оценить норму и дисбиоз других слизистых, в частности респираторного тракта.
Наиболее часто этиопатогенетическими факторами заболеваний инфекционно-аллергической природы являются: гемолитический и зеленящий стрептококки, стафилококки, катаральные микрококки, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, непатогенные нейссерии.