Заболевания и расстройства пищевода: симптомы, методы диагностики и их лечение. Какие самые распространенные болезни пищевода и их симптомы? Болит пищевод чем лечить

Функции пищевода наверняка известны каждому. По этому простому, на первый взгляд, органу проглоченная человеком пища движется в желудок. Как выяснилось, болезни пищевода, симптомы которых будут рассмотрены в статье, довольно сложны и разнообразны, так как он легко воспаляется и болезненно реагирует на все погрешности в нашей диете.

Интересно, что человек, обнаруживая признаки какой-либо болезни названного органа, чаще всего относит их к проблемам с работой желудка, сердца или к болезням позвоночника, и для того чтобы исправить ситуацию, попробуем познакомиться с ними поближе.

Что такое дисфагия?

Для начала давайте рассмотрим сопровождающие практически каждое заболевание пищевода симптомы.

Первый из них - дисфагия. Это нарушения процесса глотания, которые вызываются функциональными проблемами или органическими препятствиями на пути движения пищи по пищеводу.

Данное нарушение характеризует ощущение, что пища застревает в момент глотания или прохождения к желудку. Кстати, его нужно отличать от афагии, которая является признаком полной и требует неотложной помощи.

Изжога

Еще одним симптомом болезнижелудка и пищевода является ощущение загрудинного жжения, которое распространяется в область шеи, а иногда и в руки. Как правило, изжогу сопровождает регургитация (выброс) желудочного содержимого, а также ощущение, что к горлу подкатывает теплая волна.

Изжога усиливается после еды, в случаях, когда больной наклоняется вперед, принимает горизонтальное положение или физически напрягается. А интенсивность ее можно уменьшить, если просто проглотить слюну, сделать несколько глотков воды или же принять антацидные (нейтрализующие действие соляной кислоты) средства.

Частая и сильная изжога - это верный признак проблем с функционированием пищевода: например, рефлюкса желчи или соляной кислоты, нарушения способности органа к растягиванию, а также воспаления его слизистой (эзофагит).

Одинофагия

Болезненность акта глотания, которая возникает за грудиной, - одинофагия, как правило, обусловлена поражением слизистой поверхности пищевода. Ее следует отличать от спастических болей в груди, связанных с проталкиванием жесткого комка пищи. Одинофагия - неспецифический симптом, а значит, по нему трудно определить, какая именно патология в описываемом органе явилась причиной боли.

Для рефлюкс-эзофагита указанный симптом не характерен, зато его можно обнаружить при инфекционном эзофагите (особенно при его кандидозной и герпетической разновидности). При химическом ожоге, язве и раке также наблюдается боль в пищеводе - причины же подобного симптома в данных случаях лежат на поверхности.

Атипичная боль в грудной клетке

Атипичная боль отличается от изжоги или одинофагии. В отличие от последней, кстати, она может возникнуть и при рефлюкс-эзофагите, а также в случаях нарушений моторики пищевода, например, при эзофагоспазме. Данный симптом проявляется как во время еды, так и спонтанно.

Постоянная и мучительная боль в пищеводе, причины которой мы рассмотрим позже, может оказаться признаком рака или язвы пищевода. Между прочим, у одного и того же пациента она может иметь разный характер, иногда больные даже затрудняются в описании своих ощущений.

В некоторых случаях данная боль в груди может быть связанной с нетипичными нарушениями в моторике пищевода. При этом у пациентов могут наблюдаться еще и нарушения поведения, депрессия, панические и и тревожное настроение.

Регургитация

Данный симптом уже упоминался при описании изжоги, так как он является сопутствующим ей признаком. Обычно регуритация происходит без тошноты и сокращений диафрагмы и, как правило, сопровождает многие болезни пищевода и желудка.

Симптомы забрасывания желудочного содержимого в полость рта сопутствуют таким патологиям, как стриктура или дивертикул пищевода. А при желудочно-пищеводном рефлюксе к регуритации присоединяется еще и появление во рту горького или кислого привкуса, что обусловлено несостоятельностью пищеводных сфинктеров.

Описываемый симптом опасен попадением желудочного содержимого в органы дыхания, что может вызывать не только приступ кашля, но и удушье. Иногда регургитация может спровоцировать развитие аспирационной пневмонии.

Как проявляются основные заболевания пищевода: ахалазия

Признаки болезни пищевода, выражающиеся в боли и тяжести за грудиной, появлении отрыжки, рефлюксии, проблем с глотанием, тошноты, изжоги, неприятного запаха изо рта из-за гниющей в пищеводе пищи, могут свидетельствовать о возникновении ахалазии.

Данная болезнь носит также название «кардиоспазм» и является нервно-мышечной патологией, которую сопровождает нарушение открытия сфинктера, размещенного в нижней части пищевода и называющегося кардиальным. В результате этого пища не может попасть в желудок, вызывая тем самым перечисленные выше симптомы.

Причины возникновения данной болезни неизвестны. И в одних случаях ее появление оказывается внезапным, а в других - она развивается постепенно. Больной часто приспосабливается к проявлениям ахалазии, уменьшая их приемом большого количества воды, гимнастическими упражнениями и т.п.

Но дальнейшее развитие патологии требует серьезного ответа на вопрос о том, как лечить пищевод. Для этого применяют методы, направленные на устранение барьера для прохождения пищи - кардиодилатацию (баллонное расширение сфинктера) или кардиомиотомию (хирургическое рассечение мышц сфинктера). Медикаментозное же лечение носит, как правило, вспомогательный характер.

Симптомы и лечение эзофагоспазма

Болезни пищевода, симптомы которых мы рассматриваем, могут развиваться и при нормальном функционировании сфинктера. При этом в данном органе возникает спазм, который, как правило, является следствием заболеваний органов пищеварения или нервных нарушений.

При данной патологии больной жалуется на боли разной силы в момент прохождения пищи по пищеводу и проблемы с глотанием. Кстати, иногда эти боли возникают между приемами пищи и тогда их легко спутать с признаками стенокардии.

При обследовании пищевода при данном заболевании, как правило, обнаруживается его деформация, вызванная спазмами мышц. Эти болезни пищевода лечение требуют, в основном, консервативное, и, кроме этого, необходимо назначение щадящей диеты и спазмолитических препаратов, а также седативных и нитрофурановых средств. В случае же стойких нарушений больному требуется баллонная дилатация или хирургическое вмешательство.

Что такое рефлюкс-эзофагит?

Данное заболевание также носит название пептического эзофагита и характеризуется забрасыванием содержимого желудка в пищевод. Причиной подобного явления служит недостаточность его нижнего сфинктера. Продолжительное действие желудочного сока и желчи имеет агрессивный характер и приводит к воспалительным процессам и изъязвлению слизистой, при рубцевании которой возникает сужение пищевода.

Как правило, протекает данное заболевание медленно и довольно часто наблюдается у грудных детей.

У этой болезни пищевода симптомы, как правило, проявляются в виде изжоги и ощущения жжения в загрудинной области, которые могут возникать или усиливаться при наклонах вперед, в положении лежа, в момент курения или приема алкоголя.

Эзофагит может осложняться кровотечением (чаще всего скрытым), аспирационной пневмонией и рубцовыми изменениями в пищеводе.

Для диагностики данной патологии проводят эзофагогастероскопию и А лечение направлено на устранение основной причины, вызывающей эзофагит (пилороспазм, грыжа в пищеводном отверстии диафрагмы или Больному назначают также препараты, снижающие кислотность («Ранитидин» и «Фамотидин»), антацидные и спазмолитические средства. Диета при болезни пищевода щадящая, а питание дробное.

Диафрагмальные грыжи

Иногда через врожденные и приобретенные дефекты в диафрагме в грудную полость перемещаются брюшные органы - такое состояние определяется как диафрагмальная грыжа. Чаще всего она развивается в пищеводном отверстии диафрагмы. Как уже было сказано выше, симптомом данной патологии выступает рефлюкс-эзофагит, а также скрытые кровотечения и состояние анемии.

Как лечить пищевод в данном случае решает точное диагностирование при помощи рентгенологического и эндоскопического исследования. Как правило, терапия носит консервативный характер, направленный на снижение рефлюкса. В случаях же или кровотечения показано хирургическое вмешательство.

Болезнь пищевода Барретта

При боли в горле, за грудиной, забросе содержимого желудка в ротовую полость, изжоге, кислотном привкусе во рту, хроническом кашле и охриплости голоса можно говорить о болезни пищевода, которая имеет название метаплазия Барретта.

Причина, которая провоцирует развитие данного заболевания, пока не установлена, но выяснено, что это довольно серьезное осложнение возникает на фоне гастро-рефлюкс-эзофагита (ГРЭБ). Кроме того, именно данная патология может оказаться толчком для развития раковой опухоли.

Метаплазию Барретта сопровождает перерождение клеток слизистой поверхности - клетки слизистой пищевода замещаются клетками слизистой кишечника. Кстати, именно это состояние считается предраковым, независимо от того, что рак пищевода - довольно редкое заболевание.

Метаплазия Барретта: диагностика и лечение болезни пищевода

Симптомы, лечение которых требует точной диагностики, при метаплазии Барретта обязательно подтверждаются дополнительными исследованиями в виде эндоскопии и биопсии.

Для этого больному в горло вставляют специальную тонкую трубку, при помощи которой можно обследовать пищевод, а затем из него берут образец ткани для последующего анализа состояния клеток.

При лечении пищевода Барретта внимание сосредотачивается, как правило, на лечении ГРЭБ, провоцирующего метаплазию, а также на предупреждении развития рака. Терапия имеет тот же характер, что и для лечения ГРЭБ (антациды и антирефлюксные препараты), но является более интенсивной. Если она, совместно с диетотерапией не приносит облегчения, а также в случаях ущемления грыжи, больному показано хирургическое вмешательство, называемое фундопликацией (формирование искусственного клапана).

Раковые опухоли пищевода

Болезни пищевода, симптомы которых рассматриваются в статье, - это сложные заболевания, но самой серьезной патологией бесспорно является рак.

В развитии в пищеводе большую роль играют хронические воспалительные процессы в данном органе, вызванные химическим, термическим или механическим раздражением. А курение и злоупотребление алкоголем увеличивают риск развития рака в 12 раз!

Как правило, в самом начале заболевание протекает бессимптомно, и длиться этот процесс может до 2-х лет. Когда же опухоль вырастает до таких размеров, что из-за нее сужается просвет в пищеводе, у больного появляются признаки проблем с прохождением пищи сквозь названный орган. Нарастание дисфагии - это характерный симптом развития опухолевого процесса. И если в начале болезни он появляется лишь при проглатывании плохо пережеванной или плотной пищи, то впоследствии больной может употреблять лишь продукты в жидком или полужидком виде.

К данным признакам добавляется ухудшение общего состояния: вялость, потеря аппетита, снижение массы тела. При резких стадиях сужения просвета в пищеводе появляется также обильное слюнотечение.

У некоторых больных развитие опухоли сопровождается и болезненными ощущениями в спине или за грудиной. Как правило, они возникают в момент проглатывания и через какое-то время сами исчезают. Редко такие боли носят постоянный характер.

Лечение раковой опухоли пищевода

Лечение заболеваний пищевода, пораженного раковой опухолью, сводится к хирургическому вмешательству, лучевой и химиотерапии. В первом случае у больного полностью или частично удаляют пищевод. Это зависит, в основном, от того, насколько распространенным является процесс. Кроме этого, в зонах появления метастаз удаляются лимфатические узлы. Но данный метод лечения может быть противопоказан некоторым больным (например, при сердечно-сосудистых патологиях или нарушении функций дыхательной системы).

Лучевая терапия - единственный метод, которым можно пользоваться для лечения большинства больных раком пищевода (в 40% случаев при его помощи можно устранить тяжелые клинические проявления болезни). Химиотерапия же, в основном, применяется при низкодифференцированной форме рака.

Существует также и комбинированное лечение, при котором проведение лучевой терапии перед оперативным вмешательством серьезно влияет на уменьшение местных рецидивов, а также снижает развитие опухоли.

Доброкачественные опухоли

К числу доброкачественных новообразований в пищеводе относят эпителиальные и неэпителиальные опухоли. Это довольно редкие патологии, и их особенностью является медленное течение заболевания и отсутствие выраженной симптоматики.

Как правило, эти опухоли развиваются из стенки пищевода и иногда выпадают в его просвет. Самыми частыми среди них являются лейомиомы, а на втором месте находятся кистозные новообразования.

Основными симптомами при наличии доброкачественных опухолей является нарастающая медленно дисфагия, а также (при развитии полипов) ощущение наличия инородного тела, которое вызывает тошноту и рвоту.

Чаще всего такие опухоли обнаруживаются случайно, при проведении рентгенологического исследования.

Как и многие болезни пищевода, лечение доброкачественных новообразований сводится к их хирургическому удалению, во избежание возможных осложнений, связанных с ростом опухоли. Как правило, удаление проходит без повреждения слизистой оболочки пищевода и имеет благоприятный прогноз.

Синдром Меллори-Вейсса

При болезни пищевода и желудка симптомы довольно часто проявляются рвотой или позывами на нее. Иногда у больного в этот момент происходит разрыв слизистой оболочки в пищеводно-желудочном переходе. Данную патологию в медицине именуют синдромом Меллори-Вейсса.

Как правило, его проявлением оказывается сильная боль в груди, а в рвотных массах появляется кровь. И хотя у большинства пострадавших кровотечение прекращается самостоятельно, такого больного следует срочно госпитализировать, чтобы избежать серьезных осложнений.

Как привило, для лечения синдрома применяют сосудосуживающие средства, а также, при необходимости, электрокоагуляцию.

Пороки развития пищевода

Иногда болезни гортани и пищевода напрямую связаны с аномалиями в развитии последнего - с недоразвитием его формы, размера или неправильным положением.

Как правило, подобные патологии проявляются в сужении пищевода, наличии врожденных пищеводно-трахеальных свищей, а иногда и в полном отсутствии описываемого органа. К сожалению, патологии развития пищевода могут обрекать новорожденного даже на голодную смерть, поэтому для избавления от них требуется хирургическое вмешательство.

Несмотря на то, что в пищеводе еда не задерживается, а значит не причиняет вред, известны довольно тяжёлые патологии этого органа. Многие из них требуют хирургического вмешательства, что трудновыполнимо из-за глубокого расположения и нежной структуры мышечной трубки, длина которой составляет 25 сантиметров. Рассмотрим признаки, указывающие на нарушения в её работе и методы их лечения.

Симптомы заболеваний пищевода

Болезни пищевода сопровождаются следующими симптомами:

Трудности при глотании, ощущение присутствия инородного тела.
Сильная, внезапно возникающая беспричинная боль, похожая на приступ стенокардии.
Металлический привкус во рту, обильное слюноотделение, отрыжка, изжога.
Рвота после еды из-за спазма нижнего сфинктера.

Термические и химические ожоги сопровождаются гнойно-слизистыми выделениями. При попадании концентрированных едких веществ на стенках пищевода образуются рубцы. При злокачественном патогенезе вес человек снижается и тот слабеет на глазах.

Подобная симптоматика должна насторожить и стать поводом для посещения врача. Только он может поставить окончательный диагноз и подобрать адекватное лечение.

Причины развития

Патологии пищевода иногда имеют врождённый характер и формируются на этапе эмбриогенеза. Возникают также при наличии доброкачественных новообразований (полипов), после проглатывания инородных тел, ядов, употребления чрезвычайно горячих или холодных блюд. Могут появляться при хронических воспалительных процессах, а также вследствие инфицирования тканей пищеварительной трубки, в том числе и патогенными грибками, вызывающими, например, кандидоз.

Точная диагностика

При подозрении на поражение пищевода, чтобы исключить онкологию, врачом назначаются лабораторные анализы, а также:

рентгенография;
фиброгастродуоденоскопия;
определение уровня pH желудочной среды.

Параллельно с эндоскопией производится биопсия с забором поражённых частей слизистой для их гистологического исследования. При необходимости используют методы, позволяющие измерить давление внутри трубки и зарегистрировать сокращение стенок органа.

Заболевания пищевода

Понимание важности маленькой части ЖКТ нередко приходит только после её патологического перерождения, когда появляются неприятные ощущения, способные в корне изменить жизнь человека.

Длительный застой пищи провоцирует воспаление слизистой, то есть способствует развитию эзофагита. Хроническую его разновидность рассматривают как форму, предшествующую раковой опухоли, захватывающей даже верхние участки желудка.

Заброс химуса в органы дыхания приводит к пневмосклерозу, абсцессам лёгочной ткани, к аспирационным видам бронхопневмонии. Подобные осложнения чаще поражают самых маленьких детей.

Ахалазия кардии диагностируется с использованием многоканальных зондов, которые регистрируют моторику и давление внутри пищеварительной трубки.

Медикаментозное лечение ахалазии эффективно только на ранней стадии. Рекомендовано термическое и механическое щажение пищи. С болью справляются:

антагонисты кальция;
ганглиоблокаторы;
нитропрепараты, например, Коринфар.

Основным терапевтическим приёмом служит кардиодилатация, расширяющая места сужения.

Пищевод Барретта

Является осложнением рефлюксной болезни (ГЭРБ), когда агрессивный желудочный или дуоденальный сок, включающий ферменты, соляную и жёлчные кислоты, раздражает слизистую пищеварительной трубки. Приводит к метаплазии, то есть замене плоского эпителия другими его видами. Синдром Барретта повышает риск развития раковых опухолей.

Эндоскопия с исследованием биоптата позволяет подтвердить или опровергнуть первоначальный диагноз. Контрольная биопсия проводится после курса противовоспалительной терапии, чтобы исключить морфологическую ошибку. Дальнейшая тактика лечения зависит от клинической картины. Если дисплазия эпителия отсутствует, используются современные методики, такие как:

Лазерная деструкция.
Фотодинамическая терапия.
Аргоноплазменная коагуляция.

В случаях дисплазии применяется эндоскопическая резекция, а также диссекция в подслизистой оболочке. Ингибиторы протонной помпы помогают в восстановлении плоского эпителия.

Эзофагоспазм

Состояние, при котором нижний сфинктер работает нормально, а стенки трубки судорожно сокращаются. Встречается чаще у мужчин. Пациенты жалуются на боль при глотании. Спазм становится причиной деформации пищевода, что визуализируется во время рентгенологического исследования.

Лечение пищевода заключается в соблюдении щадящей диеты, приёме препаратов нитрогруппы, спазмолитиков. Если медикаментозная терапия и баллонная дилатация оказались неэффективными, показана операция по рассечению мышечной ткани.

Рефлюкс-эзофагит

Патология возникает вследствие частых забросов химуса из желудка вверх, что происходит из-за слабости нижнего сфинктера. Соляная кислота раздражает нежную слизистую, та воспаляется, изъязвляется. В местах рубцевания трубка сужается.

Признаки болезни чаще встречаются у грудничков. Проявляются в виде отрыжки, изжоги, жжения в области грудины, спазм. Срыгивание по ночам может спровоцировать аспирационную пневмонию. Через некоторое время трубка сужается, и создаются проблемы при прохождении пищевого комка. Болезнь может стать причиной скрытых кровотечений, рецидивирующей пневмонии, рубцевания слизистой.

Диагностику проводят с применением эзофагогастроскопии, рентгенографии с контрастом, pH-метрии.

Из лечебных средств больной принимает:

Витамины, антигистамины.
Успокоительные составы.
Прокинетики для увеличения сократительной активности нижнего сфинктера.
Средства с обволакивающими свойствами.
Спазмолитики.
Антациды.

Грыжа пищевода

Наследственный или приобретённый дефект пищеводного отверстия в диафрагме, когда брюшные органы оказываются в грудной клетке. К частым симптомам относят скрытые кровотечения и анемию. При сужении трубки показано хирургическое вмешательство. Консервативная терапия ставит целью снизить возможность рефлюкса.

Повреждения

Пищевод может быть травмирован при попадании в его просвет инородных тел: деталей детских игрушек, пуговиц, гвоздей. Причиной повреждения органа может быть даже механическое воздействие инструментальных методов диагностики и лечения. Спонтанный разрыв трубки возможен при рвоте. К тяжёлым последствиям приводят попытки протолкнуть корочкой хлеба рыбьи кости. Те вклиниваются в слизистую и становятся причиной прогрессирующего осложнения.

При перфорации пищевода состояние больного резко ухудшается. Развивается подкожная эмфизема.

Лечение заболевания, как правило, хирургическое. Медикаментозно устраняются лишь последствия неглубоких повреждений стенки. Для его проведения необходим систематический врачебный контроль, наблюдение за динамикой процесса.

Ожоги

Повреждения слизистой могут быть химическими и термическими. Происходят случайно или преднамеренно (горячей едой, агрессивными составами, список которых представлен ниже). В него входят:

кислоты;
перманганат калия;
перекись водорода;
нашатырный спирт;
этанол;
фенол.

В 7 из 10 случаев от ожогов страдают дети до 10 лет.

Кислоты оказывают менее разрушительное действие по сравнению со щелочами. Образование своеобразной плёнки препятствует дальнейшему поражению тканей.

При отравлении едким натром происходит омыление жиров, денатурация белков, клетки превращаются в студенистую субстанцию, что в итоге заканчивается более плачевными последствиями. Сквозное отверстие образуется при попадании в начальный отдел ЖКТ даже 20 мл щелочи.

Первая помощь при химических ожогах состоит в промывании пищеварительного канала. Для нейтрализации яда необходима его идентификация.

Кислоту обезвреживают 2% раствором соды (на 1 л 0,5 ч. л.), после этого стимулируют рвотный рефлекс.

При ожогах щёлочью поражённый орган промывают растительным маслом, разбавленной лимонной или уксусной кислотой.

Комплексное лечение пациент получает в условиях стационара. После тяжёлых повреждений трубки для его питания используют отверстие в передней стенке или гастростому.

Рак пищевода

Около 70% всех патологий начального отдела ЖКТ имеют злокачественную природу. В течение 1-2 лет опасная болезнь себя ничем не проявляет. При достижении опухолью больших размеров она препятствует продвижению плотного пищевого комка, работе гортани. Со временем трудности возникают также при употреблении жидкой еды. Человек страдает от боли за грудиной, повышенного слюноотделения, теряет в весе.

Опухолевый процесс может захватить близлежащие, а иногда и отдалённые органы: головной мозг, скелет, лёгкие и печень.

Лечить можно радикальными методами дистанционного гамма-облучения и спустя 2-3 недели при помощи хирургического вмешательства.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА

1. Врожденные (аномалии развития):

Аплазия и атрезия пищевода

Дивертикулы пищевода

Врожденный короткий пищевод с образованием «грудного желудка»

Удвоение пищевода

2. Функциональные (дискинезии пищевода) (Трухманов А.С, 1997):

1. Нарушение перистальтики грудного отдела пищевода:

Гипермоторные (сегментарный и диффузный эзофагоспазм)

Гипомоторные

2. Нарушение деятельности сфинктера:

Кардиального (недостаточность кардии, ахалазия кардии, кардиоспазм)

Верхнего пищеводного сфинктера

3. Приобретенные органические:

Эзофагиты и пептические язвы
Травмы и инородные тела
Опухоли (доброкачественные и злокачественные)
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕ ВАНИЙ ПИЩЕВОДА

1. Контрастная рентгеноскопия пищевода. Выполняется серия снимков до и после приема контрастного вещества (обычно сульфат бария). Позволяет оценить расположение пищевода в грудной полости, его размеры, ширину просвета, состояние стенки (дефект наполнения или симптом «ниши»), а также определить возможные нарушения прохождения пищи, в том числе гастроэзофагальный рефлюкс. При выполнении провоцирующих проб (наклон туловища вперед или принятие горизонтального положения) можно выявить параэзофагальную грыжу, оценить ее тип и размеры.

2. Эзофагоскопия. Относится к эндоскопическим методам диагностики. Проводится натощак после предварительной местной анестезии. Позволяет определить состояние слизистой оболочки пищевода (наличие воспаления, эрозий), оценить их локализацию, распространенность, выполнить биопсию слизистой оболочки с последующим гистологическим исследованием. Метод позволяет оценить проходимость пищевода и его сфинктеров, в ряде случаев выполнить бужирование.

3. Суточная рН-метрия. Специальный датчик регистрирует изменения рН в нижней трети пищевода в течение суток, затем результаты подвергаются компьютерной обработке. Метод позволяет определить количество, общую продолжительность и характер (кислый желудочный или щелочной панкреатический и желчный) гастроэзофагального рефлюкса.

4. Эзофагоманометрия (Эзофаготонокимография). Метод используется при различных дискинезиях пищевода. В его основе лежит измерение парциального давления в различных участках пищевода, включая сфинктеры. Метод позволяет зарегистрировать нарушение тонуса пищевода и его сфинктеров, как в покое, так и при акте глотания.

5. Компьютерная томография. Проводится при подозрении на эндофитную опухоль пищевода. Помимо самого пищевода позволяет оценить состояние смежных органов, в том числе регионарных лимфоузлов.

6. Функциональные тесты. К ним относится желудочное зондирование с применением метиленового синею, стандартный кислотный рефлюксный тест, кислотный перфузионный тест Бернштейна и Бейкера, тест Степенко. Используются для диагностики гастротзофагального рефлюкса.

ДИСКИНЕЗИИ ПИЩЕВОДА

Нарушение перистальтики грудного отдела пищевода

Гипермоторные нарушения перистальтики

Гипермоторная дискинезия грудного отдела пищевода характеризуется усилением его тонуса и моторики, причем это может наблюдаться не только во время проглатывания пищи, но и вне акта глотания.

Основными клиническими проявлениями будут:

. Дисфагия - затруднение глотания. Часто бывает непостоянной, провоцируется психоэмоциональными стрессами, алкоголем, курением, острой или горячей пищей. Характерна парадоксальная дисфагия, когда затруднения глотания выражены больше при проглатывании жидкой пищи и менее - при приеме твердой пищи.

Загрудинные боли. Возникают внезапно, зачастую бывают длительные (от получаса до нескольких часов), могут иррадиировать в левую руку, лопатку, что требует дифференциальной диагностики с ИБС.

Ощущение «комка в горле» - возникает при спазмировании начальных отделов пищевода, часто наблюдается при неврозах и истерии.

Решающее значение в диагностике придается рентгеноскопии пищевода, на которой можно выявить диффузный или сегментарный эзофагоспазм, оценить его амплитуду и длительность, а также эзофаготонокимографии, позволяющей количественно оценить силу спастических сокращений стенок пищевода.

Гипомоторные нарушении перистальтики

Первичные гипомоторные нарушения перистальтики пищевода встречаются редко, преимущественно у лиц пожилого истарческого возраста и хронических алкоголиков. Они могут сопровождаться недостаточностью кардии и играть роль в развитии рефлюкс-эзофагита.

Основными клиническими симптомами будут:

Чувство тяжести в эпигастрии после еды

Дисфагия и срыгиваыие

Возможна аспирация содержимого пищевода в дыхательные пути и развитие в последующем бронхита и пневмонии.

При обследовании можно выявить никоторое расширение просвета пищевода и замедление прохождения пищи по данным рентгеноскопии пищевода и снижение давления в пищеводе при эзофаготонокимографическом исследовании.

Нарушение деятельности сфинктеров пищевода

Недостаточность кардии

Происходит в результате гипотонии кардиального сфинктера или увеличения продолжительности спонтанной релаксации, что приводит к гастро-эзофагальному рефлюксу. См. главу «Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь »

Ахалазия кардии

Ахалазиякардии - заболевание пищевода, характеризующееся отсутствием рефлекторного раскрытия кардии при глотании и сопровождающееся нарушением перистальтики и снижением тонуса грудного отдела пищевода, вследствие чего нарушается попадание пищи в желудок. Распространенность составляет 0,5-0,8 на 100 000 населения.

Этиология неизвестна. Определенную роль в возникновении ахалазии кардии играют психоэмоциональные стрессовые ситуации и употребление очень холодной пищи. В патогенезе ведущая роль придается нарушению иннервации пищевода.

В зависимости от выраженности клинических проявлений и наличия осложнений выделяют 4 стадии ахалазии кардии:

1. Функциональная. Временное нарушение прохождения пищи без признаков расширения пищевода.

2. Задержка пищи наблюдается более длительное время, что приводит к умеренной дилатации пищевода.

3. Стабильное расширение пищевода и его сужение в нижней части за счет рубцовых изменений.

4. Наличие осложнений: эзофагита и периэзофагита.

Клинические проявления

Дисфагия - самый первый и основной симптом ахалазии кардии. Возникает непостоянно, провоцируется чаще какими-либо определенными продуктами, обычно содержащими большое количество клетчатки, может носить парадоксальный характер.

Ощущение переполнения в подложечной области и за грудиной

Регургитация (срыгивание) пищи из пищевода в полость рта. Возникает после того, как пациент съел достаточное количество пищи, которая застаивается в расширенном пищеводе.

Загрудинная боль, которая вызвана перерастяжением и внеглотательными движениями пищевода.

По мере прогрессирования заболевания развивается застойный эзофагит, проявляющийся тошнотой, отрыжкой тухлым, неприятным запахом изо рта.

Инструментальные данные

На рентгеноскопии пищевода выявляют отсутствие газового пузыря желудка, сужение терминального отдела пищевода в виде «заточенного карандаша» с расширением вышележащих отделов.

При фиброэзофагоскопии на начальных стадиях изменений может не быть, позднее можно выявить расширение пищевода и признаки хронического эзофагита.

При эзофаготонокимографии признаком ахалазии кардии является отсутствие расслабления (снижения давления кардиального сфинктера) во время глотания.

Лечение ахалазии кардии сводится к устранению провоцирующих и предрасполагающих факторов и включает в себя диету, изменение образа жизни, психотерапию, медикаментозное воздействие, физиотерапию и хирургические методы.

Задачи лечения:

1. Нормализация психоэмоционального статуса. Используется психотерапевтическое воздействие, возможно применения транквилизаторов (элениум, мезапам по 10 мг 1-2 р/д)

2. Коррекция режима питания. Прием пищи частый (до 6 раз в день), малыми порциями. Ужин не позднее, чем за 3 часа до сна.

3. Улучшение раскрытия кардии. Применяются нитраты короткого действия перед едой (нитроглицерин по 0,5 мг под язык или нитросорбид по 10-20 мг внутрь), в последующем целесообразно курсовое лечение нитратами пролонгированного действия в течение I месяца (сустак-форте по 6,4 мг 1-2 р/д). Эффективными бывают миотропные спазмолитики (но-шпа по 40 мг 2-3 р/д, никошпан по 1 таб 2-3 р/д), можно применять антагонисты кальция (нифедипин, кордафлекс), особенно при сочетании с артериальной гипертензией. Также пользуются физиотерапевтическими методами.

4. При неэффективности консервативных мероприятий методом выбора является инструментальное расширение кардиального отдела пищевода с помощью специального кардиодилататора, который может быть металлическим (дилататор Штарка) или пневматическим. При неэффективности данного метода показано оперативное лечение экстрамукозная миотомия нижнего пищеводного сфинктера по Heller. (адская фамилия! ;))

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА (ЭЗОФАГИТЫ)

Классификация эзофагитов:

В зависимости от ведущего этиологического фактора выделяют следующие группы эзофагитов (НечАЕв В.М:, 1995):

1. Алиментарные. Возникают вследствие постоянной травматизации слизистой оболочки пищевода горячей, острой, слишком холодной, грубой пищей.

2. Профессиональные. Развиваются в результате воздействия на слизистую оболочку пищевода вредных производственных факторов (паров концентрированных кислот и щелочей, солей тяжелых металлов и др.).

3. Застойные. Обусловлены длительным застоем и разложением пищи в пищеводе. Наблюдаются при дивертикулах, различных стенозах пищевода и ахалазии кардии.

4. Пептические (рефлюкс-гзофагит). Развивается вследствие постоянного заброса в пищевод желудочного или дуоденального содержимого.

5. Аллергические. Обусловлены измененной реактивностью организма, часто бывают у детей, развиваются при пищевой аллергии, иногда бронхиальной астме, ахалазии кардии, дивертикулезе.

6. Дисметаболические. Возникают вследствие тканевой гипоксии любого генеза, при полигиповитаминозах, недостатке железа.

7. Травматические. Вызываюся травмой или инородным телом пищевода, к которым присоединяются инфекционно-воспалительные осложнения.

8. Иммунодефицитные. Развиваются на фоне снижения общего иммунитета при септических состояниях, СПИДе и др.

Асептические (неинфекционные) эзофагиты возникают при аутоиммунной агрессии на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани, при лучевом поражении и опухолях.

По характеру течения выделяют острые и хронические эзофагиты.

Клиническая картина

Клинические симптомы эзофагита обусловлены как воспалительными изменениями слизистой оболочки пищевода, так и сопутствующей дискинезией пищевода и теми ситуациями, которые послужили причиной развития эзофагита. Ниже представлены симптомы, обусловленные непосредственно эзофагитом.

Дисфагия. Характерна приступообразная дисфагия, обусловленная гипермоторной дискинезией, часто носит парадоксальный характер.

Боль. Локализуется загрудинно, может быть постоянной или приступообразной, иррадиирует в шею, нижнюю челюсть, межлопаточную область, связана с приемом пищи.

Изжога. Возникает в результате желудочного рефлюкса, провоцируется жирной и острой пищей, усиливается в горизонтальном положении.

Диагностика

При контрастной рентгеноскопии определяется неровность контуров пищевода, симптом «ниши» (затекание контрастного вещества в кратер язвы или эрозии), характерна конвергенция складок.

При эзофагоскопии обнаруживается гиперемия слизистой оболочки, экссудат в полости пищевода, эрозии, мелкоточечные кровоизлияния. Диагноз подтверждается прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода с последующим гистологическим исследованием.

. Интраэзофагальная p Н-метрия позволяет выявить наличие гастроэзофагального рефлюкса.

Учитывая, что доля первичных эзофагитов невелика, основной упор в лечении делают на устранение причины (основного заболевания).

Патогенетическое лечение включает в себя диету, препараты, нормализующие моторику пищевода и обеспечивающие защиту слизистой оболочки, анальгетики, иногда приходится прибегать к хирургическим методам лечения.

ГАСТРОЭЗОФАГАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным поступлением желудочного содержимого в пищевод (Старостин Б.Д., 1997).

Гастроэзофагальный рефлюкс встречается в норме у здоровых людей, обычно днем после еды и реже - в ночное время (в горизонтальном положении). При интраэзофагальном рН-мониторировании в течение суток бывает не более 50 эпизодов ГЭР с общей их продолжительностью не более 1 часа.

В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН равен 6,0. Во время ГЭР он либо снижается до 4,0 (при попадании в пищевод кислого желудочного содержимого), либо повышается до 7,0 (при попадании содержимого с примесью желчи и панкреатическою сока).

Для предупреждения рефлюкса и защиты слизистой пищевода существуют следующие механизмы защиты:

Антирефлюксная барьерная функция гастрюэзофагального соединения и нижнего пищеводного сфинктера. Мышцы этого сфинктера имеют высокий тонус, поэтому в условиях покоя пищевод закрыт. При глотании тонус сфинктера снижается, давление его преодолевается пищевыми массами, пища проходит в желудок после чего просвет нижней части пищевода закрывается.

Эзофагальное очищение (клиренс). Клиренс осуществляется за счет нормальной перистальтики и функции слюнных желез, а также желез подслизистой оболочки пищевода. Очищение происходит при прохождении пищи.

Резистентность слизистой оболочки пищевода. Ее составляющими служат преэпителиальная защита (секрет желез), включающая муцин, протеины, бикарбонаты, простагландин Е 2 , эпидермальный фактор роста; эпителиальная защита (нормальная регенерация слизистой оболочки) и постэпителиальная защита (нормальный кровоток и тканевой кислотно-щелочной баланс).

Своевременное удаление желудочного содержимого.

Контроль кислотообразующей функции желудка.

В тоже время существуют так называемые агрессивные факторы, которые провоцируют рефлюкс и блокируют защитные механизмы:

Повышенное внутрижелудочное и интраабдоминальное давление (беременность, обильная еда, метеоризм, жирная и жареная пища и др.).

Снижение тонуса кардиального сфинктера (продукты и лекарства, содержащие кофеин, мяту, курение, алкоголь, спазмолитики, поражение блуждающего нерва, диафрагмальная грыжа, язвенная болезнь ДПК).

Заболевание развивается при нарушении равновесия между защитными и агрессивными факторами в сторону преобладания последних.

Клинические проявления

Клиническая картина включает эзофагеальные и экстраэзофагальные симптомы.

К эзофагеапьным симптомам относят изжогу, отрыжку, дисфагию, ощущение кома за грудиной, боль в эпигастрии и пищеводе, икоту, рвоту.

В зависимости от выраженности эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода выделяют несколько степеней тяжести ГЭРБ (Sav ар y - Miller , 1990):

Единичные эрозии, занимающие менее 10% площади дистального отдела пищевода.
Сливные эрозии, занимающие до 50% площади дистального отдела пищевода.
Циркулярно расположенные эрозии, занимающие практически всю поверхность дистального отдела пищевода.

Основными механизмами экстраэзофагальных проявлений служат:

Аспирация пищеводных масс. Возникают бронхиты, бронхиальная астма, рецидивирующие пневмонии, абсцессы легкого, пневмофиброз.

Эзофагокардиальный рефлекс. Появляется кардиалгия. Нарушения сердечного ритма.

Хроническая кровопотеря из эрозивных участков. Может развиваться хроническая железодефицитная анемия.

Инструментальная диагностика

При эзофагогастродуоденоскопии выявляются признаки эзофагита, эрозии слизистой оболочки пищевода, иногда пептические язвы.

По данным контрастной рентгеноскопии можно выявить гастроэзофагальный рефлюкс. После того, как контраст попал из пищевода в желудок, больному предлагают принять горизонтальное положение и при наличии ГЭР бариевая взвесь вновь оказывается в пищеводе.

На эзофагоманометрии характерно снижение тонуса кардии до 9 мм.рт.ст. (в норме 15-30 мм.рт.ст.).

При суточном рН-моииторировании, являющимся «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ, появляется возможность не только зарегистрировать факт рефлюкса, но и оценить их количество суточную динамику и характер (кислый или щелочной).

Лечение включает в себя мероприятия, направленные на устранена агрессивных факторов и потенцирование защитных, поэтому до лечения важно выявить провоцирующие и предрасполагающие факторы.

Задачи лечения:

1. Профилактика эпизодов повышения внутрибрюшного давления:

Снижение массы тела

Исключить строго горизонтальное положение после еды и во врем* сна

Исключить поднятие тяжестей и работ, связанных с наклоном туловища вперед

Изменить характер и режим питании (ограничить жирную и жареную пищу, газированные напитки, питаться умеренными порциями, не позднее, чем за 3 часа до сна).

2. Исключить факторы, снижающие тонус кардиального сфинктера:

Отказ от курения и алкоголя

Исключение продуктов и препаратов, содержащих мяту и кофеин 3. Улучшение резистентности и защита слизистой оболочки желудка:

Синтетические аналоги простагландинов (лииопростол по 0,2 мг 3-4р/д)

Вяжущие и обволакивающие препараты (сукральфат по I гр 3 р/д за 30 минут до еды)

Антацидные средства (.маалокс по 10 мл после еды, альмагель по 5 мл за 30 минут до еды или через 1 час после еды, гас man по 1 таб через 1 час после еды)

4. Своевременное удаление желудочного содержимого (прокинетики):

Холиномиметики (бетанехол по 25 мг 3 р/д за 30 минут до еды)

Неселективные блокаторы дофаминовых рецепторов (церукал по 10 мг 3 р/д за 20 минут до еды или по 2 мл в/м)

Селективные блокаторы дофаминовых рецепторов: 1 поколение — домперидон (мотилиум) по 10 мг 3-4 р/д, 2 поколение — цимприд (пропульсид) по 10 мг 3-4 р/д

5. Уменьшение кислотообразующей функции желудка:

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин по 150 мг 2 р/д, фамотидин по 20 мг 2 р/д)

Ингибиторы протонной помпы (омепразол по 20 мг 1-2 р/д)

6. При развитии стриктур пищевода, глубоких язв, толерантных к лечению, частых аспирационных осложнений, желудочной метаплазии слизистой пищевода показано антирефлюксное хирургическое лечение.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - хроническое рецидивирующее заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается у 0,5% взрослого населения, причем более чем у половины протекает бессимптомно.

В развитии ГПОД решающую роль играют три группы факторов:

Слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы.

Повышение внутрибрюшного давления.

Тракция пищевода кверху при дискинечиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода.

Классификация

1) В зависимости от анатомических особенностей выделяют:

Скользящую (аксиальную, осевую) грыжу. При этом абдоминальная часть пищевода, кардия и желудок могут через расширенное пищеводное отверстие свободно проникать в грудную полость и возвращаться обратно (обычно при перемене положения тела)

Параэзофагальную грыжу. При таком варианте терминальная часть пищевода остается под диафрагмой, а желудок (фундальный отдел) проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода.

Смешанный вариант.

2) В зависимости от объема проникновения в грудную полость выделяют три степени II1ОД:

1 степень. В грудной полости находится только абдоминальный отдел пищевода.

2 степень. В грудной полости находится абдоминальный отдел пищевода, кардия, а желудок примыкает к пищеводному отверстию.

3 степень. В грудной полости находится абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка.

3) В зависимости от стабильности грыжевого мешка выделяют:

Фиксированные грыжи

Нефиксированные грыжи.

Клинические проявления

Клиническая картина ГПОД достаточно многообразна, может имитировать ряд заболеваний ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, что часто служит причиной диагностических ошибок.

Наиболее часто встречаются болевой синдром, симптомы, обусловленные гастроэзофагальным рефлюксом (рефлюкс-эзофагитом) и анемический синдром.

Происхождение болей при ГПОД связано со сдавленней нервных и сосудистых окончаний кардии и фундального отдела желудка в пищеводном отверстии диафрагмы, кислотно-пептической агрессией желудочного и дуоденального содержимого и при гастроэзофагальном рефлюксе, гипермоторной дискинезией пищевода, кардиоспазмом.

Чаще боль локализуется в подложечной области и распространяется по ходу пищевода, может иррадиировать в спину и межлопаточную область. Иногда принимает опоясывающий характер (псевдопанкреатический вариант). Приблизительно у 20% боль локализуется в области сердца (псевдокоронарный вариант) и принимается за стенокардию или инфаркт миокарда. Следует, однако, учесть, что возможно сочетание ГПОД и ИБС, и более того «грыжевые» боли могут спровоцировать приступ стенокардии.

Особенностями болевого синдрома при ГПОД является связь с приемом пищи (появляется после еды), усиление при горизонтальном положении, кашле и наклоне вперед, исчезновение после отрыжки, перехода в вертикальное положение. Боли чаще длительные, ноющего характера или тупые.

Группа симптомов, обусловленная гастроэзофагальным рефлюксом включает в себя отрыжку кислым желудочным содержимым регургитацию (срыгивание), дисфагию, изжогу, икоту.

Анемический синдром связан с появлением железодефицитной анемии в результате хронической кровопотери из эрозивно измененного пищевода и желудка. Проявляется слабостью, головокружением, бледностью кожи и слизистых оболочек, сидеропеническим синдромом (сухость кожи, трофические изменения нопей, извращение вкуса, обоняния)", соответствующими лабораторными признаками.

Инструментальная диагностика

На контрастной рентгеноскопии до приема контрастной массы в заднем средостении определяется скопление газа, которое окружено узкой полоской - стенкой грыжевого мешка. После приема сульфата бария определяется заполнение выпавшей в грудную полость части желудка. Малая аксиальная ГПОД выявляется в положении лежа на животе. Ее признаками являются расположение кардии выше пищеводного отверстия диафрагмы и высокая локализация верхнего пищеводного сфинктера.

При эзофагоскопии определяется недостаточность кардии, хорошо видна грыжевая полость. Слизистая оболочка, как правило, воспалена, могут быть эрозии.

На эзофагоманометрии аксиальные ГПОД характеризуются расширением нижней зоны повышенного давления над диафрагмой. При этом нижняя зона повышенного давления смещается проксимальнее пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение

Задачи лечения:

1. Своевременное и адекватное лечение заболеваний ЖКТ, которые могут сопровождаться дискинезией пищевода.

2. Профилактика эпизодов повышения внутрибрюшного давления

Диета (см. лечение ГЭРБ)

Модификация образа жизни (отказ от курения и алкоголя,

исключения поднятия тяжестей и т.д.)

3. При наличии рефлюкс-эзофагита проводится комплексное лечение (см. соответствующий раздел)

4 При значительных размерах грыжевого мешка, неэффективности консервативной терапии производится хирургическая пластика грыжевого отверстия. В случае ущемления грыжи показана экстренная операция.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика заболеваний пищевода, по сути, сводится к выявлению причин основных симптомов дисфагии и болей за грудиной.

Дисфагия может наблюдаться при эзофагите, раке пищевода, ахалазии кардии, дивертикулах пищевода, инородных телах пищевода, склеродермии (системной), воспалительных заболеваниях глотки и гортани, поражении нервной системы и мышц, участвующих в глотании.

Большинство вышеуказанных заболеваний имеют характерные клинические проявления, поэтому дифференциальный диагноз затруднений не вызывает. Парадоксальный характер дисфагии практически исключает органическую стенозирующую патологию пищевода (опухоль) и более характерен для функциональных заболеваний пищевода или эзофагитов.

Боль за грудиной при заболеваниях пищевода чаще всего требует дифференциальной диагностики с ишемической болезнью сердца. Основные отличия болевого синдрома приведены в таблице I.

Таблица I

Признаки	Патология пищевода
Возраст	Любой	Чаще пожилой
	Одинаково часто у мужчин и женщин	Чаще у мужчин
Локализация боли	Чаще в нижней трети грудины и в области верхней трети мечевидного отростка	Обычно за грудиной
Иррадиация боли	Редко в область верхушки сердца	В левую руку, левое плечо, левую лопатку
Связь боли с глотанием	Характерна	Не характерна
Связь боли с приемом пищи	Чаще во время еды, реже после	Иногда после обильной пищи
Связь с физической нагрузкой	Мало характерна	Боль появляется на высоте нагрузки
Диспептические проявления	Характерны	Не характерны
	Нормальная	Ишемические изменения(горизонтальное смещение ST книзу от изолинии, отрицательный симметричный зубец Т
ЭГДС=ФГДС (выполняется после предварительной ЭКГ)	Эзофагит, эрозии слизистой пищевода	Нормальная слизистая оболочка пищевода

Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы приходится дифференцировать со всеми заболеваниями органов пищеварения, проявляющимися болями в эпигастрии и за грудиной, отрыжкой рвотой и дисфагией. Чаще это хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический панкреатит, заболевания желчевыводящих путей и толстого кишечника При этом необходимо тщательно анализировать симптоматику данных заболеваний и производить ЭГДС и рентгеноскопию желудка, которые практически всегда позволяют подтвердить или исключить наличие ГПОД.

Довольно часто ГПОД приходится дифференцировать с ИБС (при наличии загрудинных болей и нарушении ритма сердца). Для загрудинной боли, обусловленной ГПОД, характерно ее появление в горизонтальном положении, купирование боли в вертикальном положении или после приема щелочей, наличие выраженной изжоги, возникающей после еды, отсутствие ишемических изменений на ЭКГ. Однако не следует забывать, что возможно сочетание ГПОД и ИБС, особенно у пожилых людей, более того грыжа пищеводного отверстия может спровоцировать обострение ИБС.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

Больной Д., 27 лет, обратился в поликлинику с жалобами на чувство жжения за грудиной и в области мечевидного отростка. Данные симптомы возникают через 15-20 минут после еды, бывают особенно выраженными на следующий день после злоупотребления алкоголем, усиливаются в положении лежа. В анамнезе каких-либо заболеваний ЖКТ не отмечается.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ясные, ЧСС -84 в минуту, АД - 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный.

По данным эзофагогастродуоденоскопии выявлены многочисленные эрозии нижней трети пищевода, общей площадью 40% дистального отдела пищевода, неплотное смыкание кардиального сфинктера, слизистая оболочка желудка и ДПК не изменены.

Назовите провоцирующие факторы.

Назначьте необходимое лечение.

Задача 2

Пациентка Л., 32 года обратилась в поликлинику с жалобами на затруднение глотания, ощущение переполнения в подложечной области. Данные симптомы появились около двух недель назад. Месяц назад перенесла респираторную вирусную инфекцию. Дисфагия непостоянная, возникает при волнении, больше выражена при приеме жидкой пищи.

При осмотре больная нормостенического телосложения, кожные покровы слегка бледные, умеренно влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ясные, ЧСС-72 в минуту, границы сердца не расширены, пульс удовлетворительных свойств, АД-110/75 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный.

При рентгеноскопии отмечается сужение терминального отдела пищевода по типу «заточенного карандаша», вышележащие отделы не расширены, перистальтика в средней трети сохранена. При ЭГДС слизистая пищевода не изменена, кардиальный сфинктер проходим, слизистая желудка и ДПК без видимых изменений. Лабораторные анализы крови и мочи без отклонений от нормы.

Установите клинический диагноз.

Какие инструментальные методы можно дополнительно использовать для уточнения диагноза?

Ваша тактика, меры профилактики.

Боль в пищеводе – собирательное название для обозначения целого спектра негативных ощущений, которые могут вызываться самыми вариабельными причинами, от поспешно выпитого горячего чая до новообразования с метастазами.

Полиэтиологичность и разнообразная семантика общего термина предполагают дискомфорт в пищеводе после еды, неподходящей для поспешного употребления.

Но и затруднение при прохождении пищи, вследствие ахалазии, тоже может обозначаться пациентом этим расхожим словосочетанием.

Это симптом, характерный для болезней пищевода, но разной степени интенсивности, характера испытываемых негативных ощущений и самого широкого спектра причин.

Для того, чтобы разобраться от чего у человека иногда возникают неприятные ощущения в пищеводной трубке, необходимы анализы, которые укажут на проблемы в здоровье человека.

Характер возникшей проблемы

Боли в пищеводе – негативные ощущения, возникающие до, после или во время приема пищи обычно принято связывать с заболеваниями системы пищеварения.

Полый орган, представляющий собой трубку для прохождения пережеванной пищевой массы, состоит из верхней, контактирующей с гортанью и глоткой, средней и нижней части, где расположены сфинктеры, пропускающие проглоченное в желудок.

Проблемы с испытываемой болезненностью и функциональностью обычно разделяют на:

первичные, возникающие от поражения нервных окончаний самого органа;
болезни пищевода, ставшие следствием травматических или функциональных поражений;
вторичные рефлекторные, наступающие от воздействия внешних патологических причин (болезней ЖКТ).

Боли в пищеводе считаются основным клиническим симптомом многих заболеваний, но они же и сигнализируют о болезнях, не возникающих непосредственно в полой трубке.

Поэтому при диагностике основное внимание обращают на род и вид неприятного ощущения:

как болит пищевод у человека: симптомы носят характер резкий, колющий, жгущий, приступообразный, тупой, приглушенный;
носит ли она постоянный или периодический характер (это может указывать на острую или хроническую форму заболевания-провокатора);
локализован ли симптом на определенном участке или распространен по всей длине мышц пищевода;
дополнительные признаки и ощущения (они-то и содержат основное указание на возникшую проблему, ставшую причиной, вызвавшей дискомфорт в пищеводе;
с чем обычно ассоциирована (болит пищевод при глотании пищи во время еды, есть ли ощущение комка, или просто присутствует отрыжка воздухом, причиняющая негативные эмоции;
факторы риска, способствующие возникновению (у женщин таким может стать беременность).

Основной метод диагностики – лабораторные анализы и аппаратные исследования. Но для их назначения необходимо выяснить что провоцирует неприятные ощущения и как именно они проявляются.

Поэтому врач уделяет огромное внимание вербальному опросу пациента, сбору анамнеза и изучению истории болезни.

Именно предварительный сбор информации дает направление последующим действиям гастроэнтеролога.

Ведь если болит пищевод в грудной части – это признак одних заболеваний, а если негативный симптом проявляется в гортани и верхней части – то, возможно, имеет совсем другое происхождение.

Предварительная консультация позволяет также выяснить, имело ли место травматическое повреждение пищевой трубки. Зачастую именно оно и есть главная причина, почему в области пищевода возникают тревожные признаки.

Вероятные причины возникновения

Зная, как болит пищевод у человека: симптомы основные и появляющиеся параллельно, можно предположить и повод к возникновению.

Не типичными, но вероятными могут стать прием медикаментов, сопровождающийся поражением желудка и кишечника, нарушением нормальной микрофлоры и сопутствующей этому активизации патогенных бактерий.

При беременности боль и тяжесть в пищеводе возникает из-за изменений гормонального фона или сдавливания органов ЖКТ увеличившейся в размерах маткой с плодом.

Иногда это вызвано межреберной невралгией: нерв, расположенный между ребрами принимает деятельное участие в передаче импульсов мускульной трубки.

По причине неравных дисфункций боль может возникать и в результате перманентных стрессовых ситуаций, приводящих к эмоциональной нестабильности и нарушениям нервной деятельности.

Боль в пищеводе при глотании имеет несколько стабильных источников, обычно вызванных нарушениями в деятельности органов ЖКТ, хотя и другие поводы тоже не исключаются:

Эзофагиты. Пептический эзофагит, (болевой симптом проявляется не только при глотании пищи, но и при проглатывании жидкости, при этом наблюдаются иррадиирующие боли широкого спектра). Рефлюкс-эзофагит – нарушения, возникающие при забросе желудочного сока в пищевод. Это результат нарушения работы ЖКТ, сопровождающегося гастроэзофагеальным рефлюксом.
Боль в пищеводе при глотании твердой пищи нередко указывает на грыжу пищевода. Ее легко спутать по проявлениям с нарушениями сердечной деятельности: она отдает в левую руку и лопатку. Для пищеводной грыжи характерны сильные боли не только при глотании пищи, но и после нее, если еда была твердой.
Спазм пищевода, вызванный неправильным приемом пищи. Может быть спровоцирован единовременным нарушением (воздух в пищеводе, попавший при торопливой еде на ходу, или проглатывании плохо прожеванных кусков, пища, раздражающе действующая на стенки пищевода). При постоянном возникновении вероятно нарушение нервного импульса или мышечной деятельности части пищевода.
Ахалазия. Патология функциональности сфинктера, пропускающего пищу в полость желудка. В результате отсутствия рефлекторной деятельности пища застревает в пищеводе, что и приводит в возникновению негативной симптоматики.
Доброкачественные или злокачественные опухоли. И те, и другие поначалу развиваются практически бессимптомно. В результате разрастания и значительного увеличения размера наступает сужение пищевода и дисфагия (непроходимость пищи из-за существующего препятствия). Отсюда и боль в пищеводе при глотании. При злокачественной это свидетельствует о значительной и опасной для жизни стадии, доброкачественные в этом периоде могут быть склонны к перерождению или распаду. Лечение дисфагии возможно только оперативным путем.
Дискомфорт при глотании в пищеводе может быть вызван наличием дивертикула (выпячивания стенки), истинного (врожденного) или псевдодивертикула, вызванного воспалениями желудка или кишечника. Они возникают, когда в стенку пищевода интегрируется негативное образования соседнего органа. Это может быть вызвано кистой, абсцессом или опухолью желудка, задней стенки глотки, отчего нередко и появляется чувство кома в пищеводе. Дивертикулы бывают разного размера, вплоть до 15-20 см в диаметре, поэтому в области горла и пищевой трубки появляется ощущение кома. Оно возникает из-за нарушения координации мышц двух анатомических сегментов, усиливающейся при глотании пищи.
Атония — пища застревает из-за нарушения естественно функциональности мускулатуры полого органа. В норме она проталкивается, в патологическом состоянии происходит налипание пищевой массы на стенки и из-за этого появляется чувство кома в пищеводе. Причины этого явления стандартно списываются на стрессы и нервные расстройства, нерегулярное и неправильное питание. Однако истинную причину нарушения перистальтики выявить практически невозможно.
Воспалительный процесс, возникающий при различных постоянных раздражителях (курение, сладкая газированная вода, очень крепкий кофе или алкоголь) приводит в возникновению повреждений слизистой. Из них нередко развиваются язвенные или эрозийные образования, которые могут давать болезненные ощущения в разных случаях (прохождении отрыжки воздухом, пищи, раздражающей жидкости и даже сигаретного дыма в гортани и глотке).
Стеноз, функциональные расстройства – все это может быть причиной, от которой появляется ощущение боли разного характера, но такие расстройства – чаще всего — проявление основного заболевания. Стеноз может с равной степенью вероятности быть следствием злокачественной опухоли, врожденного порока или посттравматического рубца, возникшего на месте повреждения.
Травмы пищевой трубки – частая причина, по которой болит пищевод. Это могут быть открытые (ножевое ранение) или закрытые (ожог любой этиологии, попадание постороннего предмета, ссадина слизистой от прохождения плохо пережеванной пищи).

Даже ком в пищеводе, и отрыжка не всегда явственно указывают на болезни органов пищеварения, хотя такое решение и кажется очевидным.

Иногда это следствие бактериального или вирусного поражения (гриппа, герпеса), инфекционной болезни (кори, скарлатины) глистной инвазии с значительным распространением, менингоэнцефалита.

У пожилых людей это может быть связано с некачественными зубными протезами, не позволяющими полноценно осуществлять процесс пережевывания пищи, отсюда и дискомфорт при глотании в пищеводе.

Симптомы и признаки

Вербальное описание, как болит пищевод у человека, симптомы, перечисляемые пациентом на приеме у гастроэнтеролога – важный этап предварительной диагностики.

Проявления негативных ощущений, и признаки, появляющиеся параллельно, играют немаловажную роль в постановке первичного диагноза.

Общим во всех случаях является локализация основного болевого очага в загрудинной области.

Иррадиирующие боли могут проявляться где угодно – от шеи и челюстей до грудной клетки и эпигастрия.

Достаточно характерных ориентиром служит возникновение негативного ощущения до, после или во время еды, во сне или в период бодрствования.

Такой разброс болевой симптоматики приводит к обращению не по адресу – пациент может прийти к кардиологу или ЛОРу, принимая отдачу за болезнь сердца или воспаление уха.

Симптомы, характерные для заболеваний ЖКТ проявляются и при болезнях полости и слизистой пищевода. Это могут быть:

метеоризм, нарушения стула, изжога, тошнота, рвотные позывы и отрыжка воздухом;
перманентное ощущение комка в пищеводе, или возникающее при проглатывании пищи;
снижение веса, сопровождаемое отсутствием аппетита;
общая слабость, хроническая усталость, снижение трудоспособности;
горький привкус в ротовой полости;
рвота и кал с посторонними примесями (гноем, слизь, частицами непереваренной пищи);
регургитация возвращение проглоченной еды сразу же из пищевода и гиперсаливация (гиперсекреция слюнного секрета);
затруднение в прохождении пищи (дисфагия), уже не отдельная патология, часто дающая ощущение кома в пищеводе, а отдельный симптом рака или доброкачественного новообразования;
одинофагия – боль в области грудной клетки, манифестирующая в момент глотания (характерна для разных болезней);
неприятный запах изо рта, который ощущают не только окружающие, но и сам пациент.

Ком в пищеводе и отрыжка – не обязательно свидетельствуют о заболевании полого органа.

Но если в области пищевода боль присутствует периодично или постоянно, это уже может свидетельствовать о присутствии патологии именно в пищевой трубке.

В любом случае, решать, что делать, нужно немедленно, потому что некоторые заболевания на ранних стадиях протекают в скрытой форме.

И если даже такое явление, как отрыжка, боль сопровождает постоянно, значит, патология достигла серьезной степени развития.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Предварительный осмотр проводится специалистом при первичном обращении. Он направлен на вербальный сбор информации (жалобы пациента на испытываемые неудобства и болевые ощущения).

Воздух в пищеводе, причиняющий неудобства, и остальные симптомы могут свидетельствовать о любом заболевании ЖКТ.

Проводится не только опрос, но и визуальный осмотр человека, пальпирование области живота, просмотр истории болезни, которая может подсказать, в каком направлении двигаться, если у пациента есть хронические заболевания пищеварительных органов.

Чувство кома в пищеводе нередко появляется, как следствие перенесенных повреждений, которые дали послеоперационные или посттравматические осложнения.

Чтобы прояснить картину, полученную при осмотре и опросе, врач назначает лабораторные и аппаратные исследования.

Анализ выделений и секреторных жидкостей включает в себя:

исследование крови (биохимия, на онкомаркеры, общий анализ);
анализ мочи (для определения наличия воспалительного процесса);
копрограмма и бактериальный посев, на яйца глистов, микроскопия;
мониторинг желудочного сока за сутки, позволяющий определить его состав и кислотность.

В зависимости от дислокации боли и жалоб пациента назначается рентгенография туловища или верхней части, гастроскопия желудка и стенок пищевода, рентгеноконтрастное исследование полости пищевода.

Вспомогательными методами исследования могут стать компьютерная и магнитно-резонансная томография, УЗИ.

Если проведенные исследования не дали возможности понять, отчего больной чувствует ком в пищеводе, причины нужно искать в другой области.

Это могут быть проблемы с сердцем, щитовидной железой, нервной системой и даже головным мозгом. Для определения этих поводов придется обращаться к другому врачу.

Лечение и целесообразность

Вполне понятно, почему человека беспокоит боль. Это предусмотренный природой сигнал, сообщающий головному мозгу о возникших неполадках в организме.

Ощущение-ком может быть следствием разнообразных причин, для которых используется комплексное, иногда и хирургическое лечение.

На аптечных прилавках продается множество самых различных медикаментов, которые можно принимать наугад по самоназначению, пытаясь устранить боль и неполадки в пищеварении, точная причина которых неизвестна.

Анальгетики, антациды, пищевые ферменты, абсорбенты, витамины и антидепрессанты – все это помогает в определенных случаях, когда назначено по необходимости, при достоверно установленном диагнозе.

Если ориентироваться на отдельный симптом и принимать медикаменты по самоназначению, можно не только не добиться улучшения состояния, но и еще больше его усугубить, если:

причина боли кроется в самом пищеводе – в его травме, рубцевании, ожоге, ахалазии, тактика терапевта или хирурга будет в одном направлении;
она вторична и обусловлена хроническими заболеваниями ЖКТ – будет назначен совершенно другое лечение;
это онкологический процесс – кроме хирурга не поможет никакое лекарство, и тем более, народное средство.

Методы нетрадиционной медицины могут присутствовать, только как вспомогательное средство, да и то после того, как получат врачебное одобрение.

В лечении любого заболевания, особенно, если дело касается пищеварительной системы – самое главное, своевременно его диагностировать.

Начать устранение, пока патология не приобрела характер необратимых изменений. Но прием медикаментов – это не единственно, что следует делать при таких болезнях.

Немаловажное значение в комплексном методе имеет изменение режима приема пищи на дробный, небольшими порциями, с исключением еды перед сном, употребление рекомендованных продуктов, двигательная активность и отсутствие стрессов.

Полезное видео

Значительно ухудшить жизнь человека могут болезни пищевода, симптомы и лечение их зависят от вида недуга и запущенности заболевания. Пищевод играет большую роль в пищеварительной системе, благодаря его сокращению, пища проталкивается в желудок. Конечно, при неправильной работе пищевода не может идти речь о нормальном функционировании внутренних органов и хорошем самочувствии человека.

Существует несколько разновидностей заболеваний этого отдела пищеварительного тракта, все они требуют профессионального обследования и лечения.

Ахалазия кардии

При данном заболевании отсутствует рефлекторное раскрытие кардии. В медицине существует еще несколько названий этой болезни. Причины возникновения такого недуга точно неизвестны. Врачи и ученые выдвигали много версий на этот счет, но ни одна из них не является достоверной. Это заболевание бывает нескольких стадий, по ним определяется степень кардиоспазма.

Симптомы ахалазии кардии:

дисфагия, этот признак появляется в числе первых и вызывает массу неприятных ощущений;
боль в области груди и за грудиной;
рвота и срыгивание с примесью пищи;
кашель.

Вначале больные пытаются самостоятельно справиться с проявлениями болезни, не подозревая об истинных причинах таких симптомов. После, когда заболевание уже не дает нормально жить, люди, страдающие данным недугом, идут на прием к врачу. Доктор назначает необходимое обследование, в результате которого ставится такой диагноз.

Лечение ахалазии кардии может быть хирургическим и медикаментозным. Наибольшей эффективностью в борьбе с этим недугом обладает оперативное вмешательство. Однако есть противники этого метода, которые считают, что данный вид лечения нецелесообразен и малоэффективен.

Однозначного ответа на вопрос, как вылечить эту болезнь, пока нет, но хирургический путь решения данного вопроса имеет хорошие показатели успешности.

Важным является тот факт, что заболевание может исчезнуть, но через некоторое время снова рецидивировать.

Вернуться к оглавлению

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

В последнее время случаи гастроэзофагеальной рефлюксной болезни участились многократно, это обусловлено образом жизни и питанием современного человека. Само по себе заболевание не опасно для жизни, но его осложнения могут быть ужасны. Рак пищевода в большинстве случаев появляется из-за неизлеченной болезни данного вида. Тяжесть самого недуга и его проявлений имеет свою классификацию, по которой определяется распространенность болезни и выраженность симптомов.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

частые проявления изжоги;
отрыжки, в том числе и с примесью содержимого желудка;
кашель и одышка, которые в большей части случаев появляются в лежачем положении;
боли в области груди и за грудиной;
першение в горле и дисфония;
пародонтит и другие стоматологические проявления;
резкое снижение уровня гемоглобина в крови.

Первые признаки болезни обычно проявляются в виде изжоги, которая становится постоянной, доставляя много неудобств и неприятных ощущений. Как правило, люди редко обращаются к врачу по поводу такого симптома, а в это время заболевание прогрессирует.

Эрозивный вид этого заболевания приносит много проблем больному, поэтому лечение этой болезни основывается в первую очередь на скорейшем снятии проявлений заболевания. Эта болезнь может протекать очень тяжело, когда больные мучаются от боли, слабости и других симптомов, что приводит к резкой потере веса и ухудшению общего состояния здоровья человека.

Курс лечения включает в себя прием медикаментов, которые способствуют развитию рефлюкса. Главным условием для полного исцеления от этого заболевания является строгая диета. При несоблюдении правильного режима питания гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь вылечить невозможно.

Вернуться к оглавлению

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

При неправильной работе пищеварительного тракта, когда желчь и кислота забрасывается в пищевод, происходит воспалительный процесс. Если своевременно не избавиться от такого недуга, постоянное и длительное воспаление провоцирует перестройку клеток слизистой пищеварительного тракта, что приводит к их разрастанию и возникновению наростов. В наше время, когда мало уделяется времени здоровью, и люди игнорируют многие симптомы, постоянный воспалительный процесс в пищеводе явление нередкое. Опасность такой ситуации в том, что из-за такого процесса перестройки может возникнуть не только грыжа, но и раковая опухоль.

Стадии болезни могут быть разные: начальная, когда образовалась одна небольшая грыжа, и последняя, когда образований несколько, пищевод укоротился и покрылся язвами. Грыжа в этом месте может доставить массу неудобств, ведь за счет ее роста она выпирает в грудную полость.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

боли в груди, похожие на сердечные;
изжога, которая носит мучительный характер;
срыгивание с примесью пищи.

Проявление признаков этого недуга зависит от стадии болезни. При небольшой грыже, образовавшейся в пищеводе, признаки ее наличия могут полностью отсутствовать, а поставить такой диагноз возможно только при обследовании.

В случае когда грыжа большого размера или их несколько, больной не сможет игнорировать ее симптомы. Признаки в таком случае очень ярко выражены и доставляют мучения больному.

Чаще всего такое образование в пищеводе появляется у людей старшего возраста. Редко диагностируется данная болезнь у детей и молодых людей.

При неадекватном лечении этой болезни или отсутствии его риск развития осложнений велик. За счет длительности данного недуга страдает сердечно-сосудистая система, что в итоге приводит к инфаркту миокарда.

Один из симптомов, сопровождающий грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, преследующий больного постоянно, особенно днем, это срыгивание. Вследствие постоянного срыгивания может развиться пневмония определенного типа.

Лечение такого недуга, как правило, медикаментозное, но при малой эффективности этого метода грыжу лечат оперативным путем. Зачастую данное заболевание сопровождается сильными осложнениями, поэтому его лечение необходимо начинать на ранних стадиях.