Развитие реабилитационного направления в военном здравоохранении вызвано необходимостью сохранения здоровья, боеспособности и трудоспособности военнослужащих. Уже в XVIII веке в российской военной медицине были заложены основы военно-медицинской реабилитации. Так, во время Семилетней и русскотурецкой войн при организации медицинского обеспечения войск предписывалось в «заграничных госпиталях выздоравливающих, после как из лечения выйдут, для приведения их в силу до отправки к армиям и полкам, содержать при госпитале и довольствовать по целому месяцу». В Положении о военновременных госпиталях 1812 г., разработанном Я.В. Виллие, предусматривалось в главных и подвижных госпиталях иметь особые палаты для выздоравливающих.
Во время Первой мировой войны в русской армии для раненых и больных существовали команды выздоравливающих при воинских частях и эвакопунктах. Великая Отечественная война внесла свои коррективы в систему медицинской реабилитации военнослужащих. В указании начальника Главного военносанитарного управления Красной армии № 452947 от 6 августа 1941 года начальники санитарных управлений фронтов и санитарных отделов военных округов информировались о том, что согласно директиве Генерального штаба Красной армии № орг/2/524915 «главнокомандующим и командующим войсками округов дано указание развертывать батальоны выздоравливающих своим распоряжением по мере надобности». Были внесены существенные изменения в штатноорганизационную структуру санитарной службы, заключавшиеся в создании новых ее учреждений, сыгравших значительную роль в деле становления медицинской реабилитации. Среди них copтировочноэвакуационные госпитали и госпитали для легкораненых. С 1942 года в Красной армии при медикосанитарных батальонах были организованы команды выздоравливающих (для легкораненых) со сроками лечения от 5 до 12 дней.
Несмотря на то что СССР располагал большими людскими ресурсами, уже первые месяцы войны показали, что восполнение потерь только за счет призыва на военную службу новых контингентов мужского населения невозможно. «Вы должны запомнить одну истину, говорил начальник Главного военносанитарного управления Красной армии Е.И. Смирнов в своей речи на конференции хирургов СевероКавказскою фронта в сентябре 1943 г. В настоящий момент мы являемся основным поставщиком резервов для действующей армии, и чем дальше будем воевать, тем наши резервы будут становиться все более необходимыми».
С началом Великой Отечественной войны работа курортов и санаториев, в том числе военных, была перестроена в соответствии с потребностями военного времени. На базе многих профилакториев и военных санаториев Главного военносанитарного управления были сформированы эвакогоспитали и госпиталисанатории. Совместным приказом Наркомздрава РСФСР и Главного военносанитарного управления были введены в действие Правила отбора и направления в курортные госпитали раненых бойцов, командиров и политработников Красной армии и ВоенноМорского Флота, а также Медицинские показания и противопоказания для направления в курортные госпитали. Первые итоги этой работы рассматривались на пленуме курортной секции Ученого медицинского совета Наркомздрава РСФСР в июле 1942 года.
Сотни тысяч раненых, получивших лечение в курортных госпиталях, эвакогоспиталях, развернутых на базе санаториев, возвращались в строй. Только в санаториях Сочинского курорта восстановили свое здоровье и вернулись на фронт около полумиллиона раненых бойцов. По мере приближения фронтов ряд военных санаториев, дислоцированных на курортах Кавминвод, в Сочи, Подмосковье и иных местах европейской части Советского Союза, в начале войны были эвакуированы в тыл страны и реорганизованы в эвакогоспитали. В 19431944 гг. большинство военных санаториев возвратилось к месту постоянной дислокации, чтобы продолжить выполнение задач по лечению и восстановлению раненых и больных вплоть до окончания войны. Быстрое и масштабное создание и внедрение развитой системы реабилитационных мероприятий в лечебных учреждениях действующей армии и тыла позволило в годы Великой Отечественной войны возвратить в строй 72,3% раненых и 90,6% больных.
Сегодня под реабилитацией в системе военномедицинской службы принято понимать совокупность медицинских, психологических, военнопрофессиональных, социальноэкономических и педагогических мер, направленных на восстановление здоровья и боеспособности (трудоспособности), нарушенных или утраченных военнослужащими в связи с болезнью или травмой.
В основу реабилитации положены принципы плановости, комплексности, системности, индивидуализации, информативности, непрерывности и преемственности. Этапный характер реабилитационной системы создает необходимость строгой преемственности этапов, взаимной передачи информации. Осуществление программ должно предусматривать прогнозирование и объективную оценку результатов.
Важное значение медицинская реабилитация имеет для военнослужащих специальных контингентов, участников боевых действий, больных в фазе реконвалесценции после острых заболеваний и травм, больных в фазе ремиссии хронических заболеваний. Медицинская реабилитация после острых заболеваний имеет не только восстановительное значение, но и является мерой первичной профилактики.
В настоящее время в Вооруженных Силах (ВС) РФ этапная система медицинской реабилитации включает: госпитальный, амбулаторнополиклинический и санаторный этапы. Каждый из них решает свою часть общей задачи реабилитации присущими каждому из них методами.
Реабилитационные учреждения, объединяемые этапной системой, имеют общую стратегическую цель и действуют на основе общих принципов достижения этой цели при обеспечении индивидуализации программы для каждого больного и специфики ее осуществления с учетом реальных возможностей конкретных этапов реабилитации. Результативность реабилитации оценивается как по ее ходу, так и по завершении, а также и в отдаленном периоде.
Цель реабилитации социальная, поэтому и оценка ее эффективности должна учитывать наряду с медицинскими показателями также и социальные оценку трудоспособности, а для военнослужащих результаты военноврачебной экспертизы с оценкой годности к военной службе. Следует учитывать и реальный возврат к профессиональной деятельности.
В условиях реформирования Вооруженных Сил, в том числе военномедицинской службы, возникли специфические медикоэкономические и социальнопсихологические предпосылки новых идей в стратегии медицинского обеспечения армии и флота, в частности медицинской реабилитации. Необходимо было существенно повысить эффективность лечения раненых и больных, сократив при этом до минимума инвалидизирующее влияние патологического процесса, а также экономические затраты на их все более дорогостоящее специализированное лечение. В ряде центральных военных госпиталей и лечебнопрофилактических учреждений видов ВС сформированы центры (отделения) медицинской реабилитации, существенно повысившие эффективность восстановительного лечения на госпитальном этапе.
Современный подход к оптимизации лечебнодиагностического процесса в клиническом многопрофильном учреждении реализован в МУНКЦ им. П.В. Мандрыки (клиника восстановительного лечения в поселке Болшево) и в 3й ЦВКГ имени А.А. Вишневского МО РФ (филиал № 2), который является приемником 6го ЦВКГ МО РФ. В филиале с 2000 по 2012 г. получили протезноортопедическую помощь 1467 военнослужащих участников боевых действий. Ежегодно в госпитале проходят медицинскую реабилитацию более 800 больных, перенесших операции на сердце и крупных сосудах, около 200 больных после перенесенного инфаркта миокарда. Наличие в системе медицинской службы филиала позволяет поднять восстановительное лечение в ВС РФ на качественно новый уровень и значительно раньше переводить больных с раннего на поздний госпитальный этап. Являясь многопрофильным и лечебными учреждениями, МУНКЦ им. П.В. Мандрыки и филиал № 2 ФГКУ 3го ЦВКГ имени А.А. Вишневского решают задачи этапной и заключительной реабилитации раненых и больных, разработки новых методических подходов в восстановлении боеспособности (трудоспособности) военнослужащих, обучения и усовершенствования военномедицинских кадров по вопросам медицинской реабилитации.
Важную роль в этапной системе медицинской реабилитации играет санаторный этап. В 1981 г. было начато направление на санаторную реабилитацию больных после вирусного гепатита (ВГ) в окружные санатории в порядке их перевода из госпиталей. Реабилитация этого контигента имела большое военномедицинское значение ввиду большого распространения ВГ в войсках, особенно ведущих активные боевые действия в эпидемиологически неблагополучных регионах. Следует подчеркнуть приоритетный характер создания санаторной системы реабилитации лиц, перенесших ВГ. В мировой и отечественной практике прецедентов такого опыта не было.
В 1983 г. в Сакском военном санатории был организован центр медицинской реабилитации для больных с последствиями травм костей, суставов, мягких тканей. Центр обеспечивал восстановительное лечение ежегодно до 800900 военнослужащих. Проводимое лечение позволило выписать с улучшением более 92% больных с контрактурами суставов, 74,5% с последствиями повреждений и переломов костей, 83,7% с травматическими повреждениями нервной системы. Опыт Сакского военного санатория изучен и развит в современных условиях в Пятигорском ЦВС.
В 1984 г. в Звенигородском военном санатории было создано ОВЛ на 60 коек для лечения военнослужащих, перенесших острый инфаркт миокарда. За прошедшие годы с момента основания отделения санаторный этап реабилитации прошли более 7500 больных, перенесших острые заболевания органов кровообращения. Реабилитация завершается улучшением у более чем 90% больных. Положительные результаты реабилитации через 1 год после лечения сохранялись у 81,4% пациентов.
В военном санатории «Архангельское» с 1991 года прошли реабилитацию более 5000 больных, перенесших различные операции на сердце. В результате реабилитации 95% больных выписаны с улучшением. Этапное восстановительное лечение военнослужащих, перенесших операцию АКШ, способствовало возвращению к профессиональной деятельности в 86 % случаев. Анализ работы санаториев убедительно свидетельствует об их высокой медицинской и социальной эффективности, что особенно важно в реабилитации лиц, перенесших заболевания, борьба с которыми имеет военномедицинское значение.
На поликлиническом этапе медицинская реабилитация осуществляется в штатных и нештатных отделениях и кабинетах восстановительного лечения поликлиник, а также в процессе проведения динамического наблюдения и диспансеризации военнослужащих.
Главным критерием эффективности системы медицинской реабилитации являются не количество проведенных лечебнодиагностических мероприятий, а социальные показатели сроки возврата военнослужащих в строй, уровень их боеспособности и профессиональной надежности, качество жизни.
Основные направления развития и совершенствования медицинской реабилитации в ВС РФ:
медицинская реабилитация военнослужащих специальных контингентов;
медицинская реабилитация раненых и больных военнослужащих, пострадавших вследствие исполнения обязанностей военной службы;
медицинская реабилитация военнослужащих инвалидов участников боевых действий.
С 2006 года функционируют:
отделение восстановительного лечения на базе ОВКГ (г. РостовнаДону);
отделение восстановительного лечения на базе ОВКГ (г. Хабаровск);
отделение восстановительного лечения на базе ВМКГ (г. Североморск).
Таким образом, существующая в Вооруженных Силах РФ система медицинской реабилитации позволяет в полном объеме проводить реабилитационновосстановительные мероприятия всем раненым и больным, способствует повышению эффективности всей системы медицинского обеспечения военнослужащих.
Александр ЩЕГОЛЬКОВ,
заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор
Социальная реабилитация военнослужащих и лиц, уволенных с военной службы – одна из актуальнейших проблем современности, особенно в постсоветской России. Во второй половине 1990-х годов учеными была проведена серия интервью с военнослужащими, уволенными в запас и отставку при сокращении контингента вооруженных сил. При этом, как отмечает Н.Г. Осухова, наиболее типичными высказываниями были:
· «Все безнадежно»;
· «Устал предельно. Ничего больше не могу, все надоело, все бессмысленно»;
· «Ничего не могу поделать, ничего не могу изменить»;
· «Я ощущаю себя мошкой, которую несет ветер, – в этой идиотской жизни от меня ничего не зависит»;
· «Я ничего не могу. Все, что я сейчас делаю, эти поиск работы, попытки наладить жизнь – все безнадежно и бесполезно. Все равно ничего не получится»;
· «Мы живем в никудышном мире»;
· «Выжали, как лимон, и выбросили на помойку подыхать»;
· «Весь мир ополчился против меня»;
· «Был бы сейчас автомат – перестрелял бы всех»;
· «Теперь я знаю: дружба, любовь – все это сказки для дураков. Каждый умирает в одиночку – я здесь никому не нужен»;
· «Одно желание осталось: чтобы меня не трогали, не доставали. Как я устал! Устал от упреков жены, от детей, от самого себя... Когда же это все кончится?»;
· «Помните у Высоцкого: Лечь бы на дно, как подводная лодка и сигналов не подавать? Вот-вот... И мне бы так... Да только жену и детей кормить должен...».
Все эти высказывания экзистенциального характера показывают, насколько сильную и глубокую травму приносит человеку, служившему в рядах вооруженных сил и уволенному в силу определенных обстоятельств, осознание того, что он больше не нужен, что порождает чувство беспомощности, покинутости, предательства, отверженности. Возникает неверие в свои силы, чувство вины, обесценивание своей личности, безнадежность, пустота, отчуждение от людей и самого себя, желание покончить жизнь самоубийством.
Исследование показало, что у 91,3 % бывших военнослужащих, обратившихся за помощью к психологу был очень высокий уровень личностной тревожности. Из них 89 % уволенных испытывали чувство стыда, вины перед семьей. Тревожность сопровождалась чувством отверженности, одиночества, страхом перед завтрашним днем, что компенсировалось ностальгическим стремлением уйти в мир прошлого.
Кроме того Н.Г. Осухова подчеркивает, что в переживаниях подобного рода происходит разделение жизненного мира на «большой» и «малый» : «И если «большой мир» (сюда входит деятельность государственных и политических структур, правоохранительных органов) однозначно воспринимался ими как «страшный», «опасный», «угрожающий», «агрессивный», «бездушный», «враждебный», «чужой», то восприятие «малого мира» (семьи, дома, детей) оказалось более сложным и неоднозначным. С одной стороны, он явно был противопоставлен «большому миру»: бывшие офицеры воспринимали его как «свой»; он символизировал для них такие вечные общечеловеческие ценности, как «теплота», «защита», «безопасность», «надежность» и т.д. С другой стороны, у части обследуемых было зафиксировано расхождение между «желаемым» и «реальным» малым миром, которое напрямую было связанно с особенностью внутрисемейных отношений, с реакцией их домашних на изменение социального статуса и материальных условий жизни семьи в связи с уходом мужчины в отставку» (Осухова Н.Г., 2005, С. 113-114). Все это лишний раз доказывает, насколько важной в данных условиях становится социальная реабилитация, которая в данном случае должна принимать форму социально-психологической поддержки и социальной помощи бывшим и действующим военнослужащим, а также членам их семей.
Для этого в России созданы специальные учреждения социального обслуживания. В качестве примера можно привести действующее с декабря 2001 года Государственное учреждение социального обслуживания Московской области «Областной центр социальной адаптации военнослужащих, граждан, уволенных с военной службы, и членов их семей», имеющее несколько филиалов и представительств в различных городах и района центральной России. Как подчеркивает директор учреждения С.В. Кочетков, Центр комплексно решает целую серию задач социальной реабилитации социальной защиты военнослужащих, граждан, уволенных с военной службы, и членов их семей:
· оказывает помощь в вопросах профессиональной ориентации, переподготовке и трудоустройстве военнослужащим, гражданам, уволенных с военной службы, и членам их семей;
· проводит юридические консультации;
· оказывает социально-психологическую поддержку;
· содействует в открытии малого бизнеса и в реализации ГЖС;
· работает с семьями военнослужащих, погибших при исполнении воинского долга;
· сотрудничает с органами военного управления, органами местного самоуправления, ветеранскими и общественными организации.
Среди формы работы Центра центральное место принадлежит приему граждан, проведение Дней социального обслуживания жителей военных городков, проведение ярмарок вакансий, в ходе которых оказываются консультационные услуги по профессиональной ориентации, профессиональной переподготовке, проведение обучающих семинаров, социологических исследований и др.
По данным руководства Центра, с среднем, ежемесячно в Центр, филиалы и представительства обращается около 200 человек. А всего со дня начала работы обратилось более 14 тыс., человек, которым оказано свыше 28 тыс. социальных услуг (Кочетков С.В., 2007, С. 15). Конечно, данные цифры, если даже учесть, что подобные центры имеются и в других регионах России, не являются обнадеживающими, поскольку число действующих и бывших военнослужащих, нуждающихся в социальной реабилитации гораздо выше. Одна только пресловутая «дедовщина», негласно существующая в армии является мощным психотравмирующим фактором. А подобных факторов в условиях несения военной службы множество. Все это указывает на необходимость более эффективной, постоянной и всесторонней социальной реабилитации действующих и бывших военнослужащих.
Военнослужащие, которые провели в горячих точках или в долгих походах месяц-два, будут проходить реабилитацию у психологов - специалистов министерства.
Новый приказ Минобороны определяет, кто из солдат и офицеров должен пройти медико-психологическую реабилитацию, а также список показаний, по которым их могут бесплатно направить в санатории и профилактории. Эксперты считают, что в первую очередь эти меры помогут сохранить психическое здоровье у военнослужащих, которые сейчас решают боевые задачи, в том числе и за пределами России.
Всего в список военнослужащих, подлежащих медико-психологической реабилитации, по новому приказу вошло 14 категорий. К ним отнесены также водолазы, выполнявшие погружения на глубину от 60 до 500 метров, экипажи подводных лодок, выполнявшие боевые задачи более 30 суток, и космонавты. После 90 суток напряжённой работы на реабилитацию будут отправляться военнослужащие воздушно-космических сил и ракетных войск стратегического назначения. К отдельной категории отнесены военнослужащие Главного управления Генштаба Вооружённых сил РФ, выполнявшие оперативно-боевые задачи более 30 суток.
В медицинском учреждении или реабилитационном центре военнослужащего в первую очередь "пропускают" через масштабную психолого-психиатрическую диагностику. С помощью тестов и бесед специалист должен определить, есть ли нарушения в поведении военного, сможет ли побывавший в горячей точке человек спокойно адаптироваться к мирной жизни. Часто люди, долгое время находившиеся в зоне боевых операций, страдают депрессией и от одиночества.
В некоторых случаях может проявляться агрессия к окружающим. Исходя из этого психологи и психиатры работают с военнослужащими по специальным методикам.
Считается, что заниматься реабилитацией военнослужащих должны военные психологи. В отличие от гражданских специалистов, они могут точнее определить факторы риска и спрогнозировать поведение человека в боевых условиях. Чаще всего российские военные проходят реабилитацию в профильных госпиталях и санаториях Минобороны.
Основными показаниями к медико-психологической реабилитации военных являются утомление, переутомление и астения. В зависимости от тяжести состояния человека могут отправить в санаторий на 10, 20 или 30 суток. А вот место отдыха, в соответствии с приказом Минобороны, будут определять командиры по территориальному признаку. К примеру, военнослужащие Северного флота будут проходить курс реабилитации в санаториях Мурманской области или близлежащих регионов. Не очень повезло и офицерам Генштаба, потому что на курорты их также отправлять не будут. Для их реабилитации определено специальное учреждение - воинская часть в селе Красном Подольского района Московской области.
В соответствии с приказом, реабилитации по медицинским и психологическим показаниям в частности подлежат военнослужащие, более 30 суток выполнявшие задачи по восстановлению конституционного порядка, участники боевых действий, а также выполнявшие задания в условиях чрезвычайного положения или стихийных бедствий.
В эту категорию вполне могут попасть сотрудники координационного центра по примирению враждующих сторон в Сирии. Он начал работу в феврале 2016 года на авиабазе Хмеймим. В основные задачи центра входит оказание гуманитарной помощи местному населению и оперативное информирование о ходе кампании по примирению. Центр состоит из пяти подразделений, в которых проходят службу более 50 офицеров.
На территории сирийских городов сейчас также работают специалисты международного противоминного центра - это специальное подразделение инженерных войск России. Сапёры принимали участие в разминировании территорий восточного Алеппо и исторических объектов в Пальмире. Кроме того, по данным из открытых источников, два взвода морских пехотинцев сейчас охраняют место постоянного присутствия российских морских судов на базе в Тарусе. Безопасность других российских объектов в Сирии с начала 2016 года охраняет военная полиция. Она поддерживает правопорядок в городах и контролирует дорожное движение.
На отдых и реабилитацию в ближайшее время отправятся и военные моряки. В январе 2017 года Верховный главнокомандующий Владимир Путин приказал сократить группировку военно-морских сил в Средиземном море. В соответствии с новым приказом Минобороны, медико-психологическая реабилитация необходима военнослужащим надводных кораблей и штабов, а также техническому персоналу, участвовавшим в походах более 60 суток.
Ровно два месяца в Средиземном море провели корабли группировки Северного флота. 8 февраля на свою базу в Североморск вернулись тяжёлый атомный ракетный крейсер "Пётр Великий", тяжёлый авианесущий крейсер "Адмирал Кузнецов", а также два танкера и буксир.
Чуть ранее на аэродромы базирования вернулась авиационная группировка с этих кораблей. Особый акцент в документе делается на военных, попавших в аварию на самолёте, или тех, у кого во время прыжка с парашютом произошёл полный или частичный отказ системы.
Всего за два предыдущих месяца лётчики морской авиации в Сирии выполнили 420 боевых вылетов. В это время было зафиксировано первое в истории отечественного флота боевое применение российской палубной авиации. Группа из нескольких десятков летательных аппаратов нанесла удары по штабам и пунктам управления боевиков, скоплениям техники, огневым позициям и опорным пунктам террористов.
На замену ушедшим кораблям в конце февраля из Севастополя отправился новейший фрегат "Адмирал Григорович". Именно этот корабль в ноябре прошлого года осуществил пуски по целям в Сирии. Фрегат вооружён крылатыми ракетами "Калибр-НК", ракетным комплексом самообороны "Штиль", артустановкой калибра 100 миллиметров, зенитной артиллерией, реактивной бомбовой установкой, торпедами, а также может нести палубный вертолёт.
Особое внимание реабилитации военнослужащих, по словам военного психолога Алексея Захарова, в России начали уделять после участия нашей армии в конфликтах в Афганистане и Чечне. После возвращения из горячих точек у людей очень часто проявлялись психические нарушения и отклонения в поведении.
Стрессогенные факторы приводили к возникновению посттравматических стрессовых расстройств, которые "выключали" людей из нормальной жизни. Эти вещи все наблюдались. И наши медики, психологи работали очень много над этой ситуацией, - рассказал Лайфу Захаров.
В последний раз правила реабилитации военнослужащих обновлялись в 2012 году, приказ был подписан действовавшим на тот момент министром обороны Анатолием Сердюковым. Современные корректировки связаны именно с боевым опытом, полученным российскими военными в Сирии, считает эксперт.
Есть принципиальные отличия (современного приказа от документа 2012 года. - Прим. Лайфа ), которые касаются самого главного фактора - боевого опыта. Этот опыт ложится и на традиционную систему данных в военной психологии и военной психиатрии. Отпечаток наложила работа по совершенно другому очень сложному противнику (террористы запрещённой в России организации ИГИЛ. - Прим. Лайфа ). Это работа в системе новых информационных воздействий на людей, - рассказал Лайфу эксперт.
В числе факторов риска, которые испытывают на себе российские военные в Сирии, эксперт также назвал чужой климат, другой язык, незнакомые традиции и сильно отличающуюся систему ценностей местных жителей.
Совокупность этих факторов риска серьёзно воздействует на военнослужащих, офицеров. С ними, естественно, надо работать, - считает Захаров. - Участие в боевых действиях связано с серьёзным психологическим напряжением. И иногда это напряжение приводит к психологическим травмам. Работающие в такой ситуации люди должны иметь возможность восстанавливать свою боеспособность. Люди ведь не машины. Они должны действовать осознанно.
Первичная реабилитация военнослужащих, получивших психические травмы, осуществляется непосредственно в воинской части. Исходя из этого, на командиров и других должностных лиц частей и подразделений возлагается ответственность за организацию и практическое осуществление реабилитационных мероприятий.
Основными задачами на этом этапе реабилитации будут являться: восстановление физической и умственной работоспособности, эмоционально-волевой устойчивости; возвращение к военно-профессиональной деятельности, восстановление здоровья, закрепление положительной установки на продолжение служебной деятельности; проведение профилактических мероприятий в целях предупреждения рецидивов психических расстройств, сохранения и укрепления психического здоровья.
Анализ функциональных обязанностей должностных лиц части позволяет определить их конкретное участие в психологической реабилитации военнослужащих.
Во-первых, командир и все должностные лица части (подразделения) обязаны делать все возможное для сохранения высокого уровня боеспособности военнослужащих в конкретных условиях обстановки. Их важнейшей задачей является недопущение нервно-психического истощения личного состава.
Во-вторых, наблюдая действия воинов и оценивая их поведение и морально-психологическое состояние, командиры обязаны определять реагирование того или иного специалиста на устрашающую обстановку.
В-третьих, важной задачей командиров и всех должностных лиц является забота о сбережении эмоций военнослужащих, уме ние управлять ими, опираясь на знание психологии, с максимальной пользой для решения боевых задач.
В-четвертых, командиры, офицеры органов воспитательной работы, используя различные психологические приемы, формы и методы воспитательного воздействия на личный состав, обязаны оказывать влияние на характер переживаний и, следовательно, на степень психического напряжения.
В-пятых, командиры и офицеры органов воспитательной работы, используя хорошо продуманную систему информации, доходчивым словом, отвечающим на конкретные запросы ситуации, рассеивающим отрицательные слухи, обязаны снижать влияние воображения и устрашающей фантазии.
В-шестых, командиры всех степеней должны обладать определенными знаниями, навыками и опытом управления психическими состояниями подчиненных в различных условиях обстановки и оказания им первой психологической помощи в случае получения боевой психической травмы.
И, наконец, медицинские работники любой специальности должны обладать необходимыми знаниями и практическими навыками в области военной психоневрологии в интересах профессионального осуществления психологической реабилитации военнослужащих.
Боевой устав Сухопутных войск конкретизирует обязанности ряда должностных лиц части, в том числе и по вопросам организации психологической реабилитации.
В частности, заместитель командира по воспитательной работе несет ответственность за работу по поддержанию высокой морально-психологической устойчивости и готовности военнослужащих к ведению боевых действий; за оказание психологической помощи и восстановление психологических потерь 38 .
При подготовке к боевым действиям на основе решения командира он вырабатывает предложения по морально-психологическому обеспечению, составу сил и средств для их выполнения 39 .
В разделе "социально-психологическое обеспечение" этих предложений он указывает:
меры по снижению влияния предбоевой обстановки на психику военнослужащих;
направления работы по снижению интеллектуальной, волевой и эмоциональной напряженности;
приемы формирования навыков поведения на поле боя;
способы создания боевого возбуждения и настроя;
мероприятия по пресечению страха и паники;
основные задачи психологической реабилитации военнослужащих и т.п.
В плане морально-психологического обеспечения. боевых действий, разрабатываемом заместителем командира по воспитательной работе, определяются конкретные мероприятия социально-психологического обеспечения, в т.ч. и меры по восстановлению боеспособности военнослужащих, т. е. по их психологической реабилитации 40 .
Командиру, его заместителю по воспитательной работе и другим должностным лицам части важно иметь представление об основных приемах социально-психологической реабилитации военнослужащих, получивших боевую психическую травму. К числу наиболее доступных, обладающих достаточной эффективностью воздействия на психику подчиненных, следует отнести: применение медикаментозных средств, приемы психотерапии, психическую саморегуляцию, аутогенную тренировку, самомассаж биологически активных точек и некоторые другие методы воздействия на травмированных военнослужащих.
Для купированиия (остановки, прекращения) возникших у военнослужащих психических расстройств применяют медикаментозные средства, снимающие повышенную возбудимость и раздражительность, нормализующие настроение, стимулирующие нормальное функционирование организма.
Прием транквилизаторов и других специальных фармакологических препаратов производится под контролем или по рекомендации медицинских работников и позволяет не только повысить нервно-психическую устойчивость военнослужащих при выполнении ими действий, связанных с резким или длительным психическим напряжением, но и снимать нервно-психическое возбуждение.
Выдача и прием отдельных специальных средств требует осторожности и должна производиться после апробирования и согласования с командиром.
Кроме специальных фармакологических средств, применяемых медицинскими работниками в каждом конкретном случае психического расстройства, существуют традиционные успокаивающие и стимулирующие средства, о которых должны знать офицеры.
История войн знает множество примеров, когда для борьбы с тяжелыми формами психического напряжения, связанного с переживанием страха, использовались различные вещества успокаивающего действия. Наиболее часто для этих целей, и не безуспешно, к примеру, употребляли алкоголь.
К наиболее распространенным успокаивающим средствам относятся: настойки валерианы, пустырника, горицвета, ландыша; экстракт или настойка боярышника, мятные капли, валидол и другие.
Для стимуляции центральной нервной системы применяются: пантокрин, настойка корня женьшеня, настойки лимонника, левзеи, заманихи, а также кофеин.
Однако, кроме специальных медико-биологических средств реабилитации военнослужащих, восстановлению их психического равновесия способствует целый ряд чисто психологических мер, применение и использование которых возможно в условиях части.
Среди методов психологической реабилитации важная роль принадлежит психотерапии, которая проводится путем бесед с военнослужащими. Целью таких бесед является успокоение человека, показ ему преходящего характера происходящих изменений его состояния, ориентирование на выход из травматической ситуации, разъяснение механизмов возникновения психических расстройств и убеждение военнослужащего в реальных возможностях саморегуляции некоторых нервных процессов.
Психотерапия представляет собой вид лечения, когда основным инструментом воздействия на психику человека является слово, умелое применение которого позволяет устранить проявления психической травмы, изменить отношение военнослужащего к себе и своему состоянию.
Сущность разъясняющей (рациональной) психотерапии заключается в психическом воздействии на личность и её состояние, в аргументированном убеждении человека, коррекции его ошибочных представлений, понятий, суждений, ставших причиной его дезадаптации.
При появлении первых признаков психического расстройства человека, перенесшего психический стресс, необходимо прежде всего успокоить, вселить в него уверенность в благополучном исходе случившегося. Далее следует формировать (создавать) у него установку на возможность устранения возникших отклонений в состоянии и поведении, в доступной форме объяснить сущность произошедшего с ним, значение проводимых тех или иных реабилитационных мероприятий. В процессе реабилитации целесообразно фиксировать внимание военнослужащего на положительных изменениях в его состоянии.
Улучшают настроение людей, положительным образом отражаются на их состоянии: снятие тревоги, опасений, разрешение некоторых сомнений травмированных, отвлечение их от сосредоточенности на болезненных представлениях.
Прямое психотерапевтическое воздействие может осуществляться командирами, медицинскими работниками, другими должностными лицами, авторитетными сослуживцами и подразумевает использование специальных методик: внушения, убеждения, активизирующей психотерапии.
Беседы могут проводиться индивидуально или в составе группы военнослужащих с аналогичными состояниями, желательно в наиболее спокойной обстановке. Эта работа может иметь успех лишь в том случае, если её проводит авторитетный, располагающий к себе человек.
В психотерапии очень важен оптимальный психологический контакт, индивидуальный подход, учет жизненного и боевого опыта, особенностей личности и конкретных условий обстановки.
Обязательное условие – установление полного контакта с военнослужащим, получившим боевую психическую травму. Человек должен получить возможность подробно рассказать о своем состоянии, почувствовать, что его слушают, ему сочувствуют и хотят помочь. Малейший намек на недоверие к высказанному, скептическое отношение здесь просто недопустимы.
Подрывает доверие к проводящему беседу уверения в том, что "ничего серьезного не произошло", что "все будет хорошо", "что ничего опасного нет и нужно взять себя в руки". Подобные бездоказательные, формальные заявления в подобной ситуации даже вредны. Ибо человек чувствует, что в его организме что-то происходит и он ощущает неприятные и болезненные факторы.
Необходимо учитывать, что военнослужащие, находящиеся в травмированном состоянии, с их обостренной чувствительностью обычно резко реагируют на всякое проявление неискренности, фальши во взаимоотношениях.
Успех воздействия на военнослужащих с боевыми психическими травмами гарантируют сочувствие, сопереживание, умение убедить, что вы хотите помочь, спасти, облегчить состояние.
Общение, контакт с психотравмированными военнослужащими требует развития у командиров необходимых для успешного взаимодействия с людьми специальных психологических и медицинских знаний, умений и навыков, делающих их знатоками своих подчиненных.
Способность офицера к общению характеризуется умением разбираться в других людях и верно оценивать их психику, адекватно-эмоционально откликаться на их поведение и состояние, выбирать по отношению к каждому из них такой способ обращения, который, не расходясь с требованиями служебной этики и морали, в то же время наилучшим образом отвечал бы их индивидуальным особенностям.
Эффективное воздействие на психику травмированных оказывает не только слово, но и манера держаться с ними, выражение лица, интонация голоса, поведение окружающих, обстановка и т.п.
Другой, не менее важной формой психологической реабилитации является общая (косвенная) психотерапия, направленная на создание "психотерапевтического климата" в коллективе, исключающего отрицательные раздражители и, вместе с тем, поднимающего у людей эмоциональный тонус, веру в эффективность принимаемых мер.
Оптимальная психологическая обстановка способствует повышению эффективности реабилитационных мероприятий. Здесь важно формировать у окружения адекватных представлений о состоянии военнослужащих, получивших психические травмы. В этих целях усилия командиров, медицинских работников, других должностных лиц направляются на выработку у травмированных и окружающих единых психологических установок, способствующих рациональному изменению отношения к получившим травмы, активному и сознательному участию в реализации реабилитационных мер. Наиболее доступной формой в этом случае будут групповые или индивидуальные беседы и занятия.
Проведение психотерапии внутри воинского коллектива облегчается тем, что ее задачи совпадают с общими задачами психопрофилактики в войсках.
Таким образом, при осуществлении психотерапевтического воздействия в реабилитационных целях основное внимание должно быть обращено на обеспечение индивидуального подхода, применении общеукрепляющих мероприятий, предоставлении кратковременного отдыха, использование мер социального и коллективного воздействия.
Эффективность психотерапевтического воздействия оценивается по нескольким критериям:
Во-первых, степенью понимания человеком психологического механизма своего состояния и собственной роли в возникновении психической травмы, в т.ч. развитии своих неадаптивных реакций.
Во-вторых, изменением в отношениях и установках.
В-третьих, улучшением социального функционирования в различных сферах деятельности, т. е. изменением в поведении, в контактах с сослуживцами, в планах, целях и т.п.
В предупреждении психических срывов и восстановлении психического равновесия решающую роль играет умение самого военнослужащего настраивать свою психику и управлять своими состояниями в различных условиях обстановки. Еще И. П. Павлов отмечал, что "человек есть, конечно система. высочайшей степени саморегулирующаяся, сама себя поддерживающая, восстанавливающая, поправляющая и даже совершенствующая" 41 .
Давно известно, что выраженное эмоциональное переживание радости или страха изменяет пульс, артериальное давление, окраску кожных покровов, потоотделение и т.п.
Слова, речь, мысленные образы условнорефлекторным путем оказывают на функциональное состояние различных органов и систем положительное или отрицательное влияние. Способность человека воздействовать на самого себя с помощью слов и со. ответствующих им мысленных образов, называется психической саморегуляцией. .
В ней различают два направления:
во-первых. , для коррекции функционального состояния военнослужащих при наличии умеренно выраженных психоневротических симптомов (нарушение сна, высокой тревожности, эмоциональное напряжение, снижение настроения);
во-вторых. , для повышения уровня функциональных (психорегулирующих) возможностей здоровых военнослужащих в целях предотвращения развития явлений переутомления.
Как показывает практический опыт, для уменьшения чрезмерного нервно-психического напряжения или снятия остаточных явлений боевого возбуждения целесообразно прослушивать или воспроизводить в уме словесные формулы, сопутствующие развитию аутогенной релаксации. Для поднятия активности военнослужащих, когда, например, отмечаются признаки общей усталости, можно прибегнуть к прослушиванию или воспроизведению в уме словесных формул стимулирующего действия.
Психологическая саморегуляция. состоит из двух частей: общей и специальной.
Общая часть. вырабатывает навыки аутогенного расслабления (торможения) – особого фазового состояния, позволяющего значительно повысить действенность активации представлений и используемых самовнушений.
Она позволяет: выработать навыки управления вниманием (сосредоточение, концентрация, переключение); целенаправленно оперировать чувственными образами (представление тяжести, тепла и т.п.); произвольно регулировать мышечный тонус и характер дыхания; освоить навыки быстрого аутогенного погружения и выхода из этого состояния.
Упражнения общей части применяются для снятия напряжения, усталости, восстановления сил, регуляции вегетативных функций.
Специальная часть. представляет собой комплекс форм самовнушения, позволяющих целенаправленно регулировать течение психических процессов и своего эмоционального состояния, нормализовать функции центральной нервной системы. Использование специальных формул для коррекции функционального состояния носит, как правило, индивидуальный характер.
Обучение военнослужащих приемам психологической саморегуляции производится по стандартным методикам (См.: Приложение № 14), методом групповых занятий и выполнения определенных упражнений.
Рассмотрим основные методы психологической саморегуляции: самоубеждение и самовнушение. .
Самоубеждение. умение подчинять свои личные мотивы требованиям и интересам долга. ("Я должен"; "Я могу"; "Я умею"; "Я выдержу"; "Мне под силу это" и т.п.).
Самовнушение. это способность внушения каких-то мыслей, желаний, образов, ощущений, состояний самому себе. ("Я спокоен"; "Мне удобно и хорошо"; "Чувствую себя бодро"; "Я сосредоточен и собран"; "Я бодр и уверен" и т.п.).
В основе психической саморегуляции лежат короткие, категоричные словесные формулы, вызывающие либо процесс нервно-мышечного расслабления, либо процесс эмоционального возбуждения.
Механизм саморегуляции представляет собой двухстороннюю связь между головным мозгом и мышцами. С помощью импульсов, идущих из мозга к мышцам, осуществляется управление мышцами, а импульсы, идущие от мышц в головной мозг, дают мозгу информацию о своем физиологическом состоянии, готовности выполнять ту или иную работу и являются в то же время стимуляторами мозга, активизируя его деятельность.
При значительном расслаблении мускулатуры возникает особое состояние, позволяющее путем самовнушения воздействовать на различные, в т.ч. исходно непроизвольные функции организма.
При эмоциональных реакциях всегда выявляется напряжение мускулатуры и соответствующая вегетативно-сосудистая реакция. Произвольное расслабление мускулатуры сопровождается снижением нервно-эмоционального напряжения и оказывает общий успокаивающий эффект.
Отрицательное эмоциональное состояние сопровождается активацией мускулатуры, а расслабление мышц служит внешним выражением положительных эмоций, состояния покоя, уравновешенности, снижает эмоциональную возбудимость.
Словесный сигнал или образ, вызванный им, ведет при повторении к образованию условных реакций и реализацию желаемых сдвигов, тем самым повышая уровень саморегуляции.
Для снятия состояния тревоги и страха следует использовать формулу саморегуляции, направленную на расслабление скелетных мышц. Это задержит поступление в мозг импульса тревоги. Формула саморегуляции может быть следующей:
"Отношение к происходящему спокойное. полная уверенность в своих силах. мое внимание сосредоточено на выполняемых действиях. ничто постороннее меня не отвлекает. трудности и помехи только мобилизуют меня. ". Подобная фор мула произносится мысленно или вслух 5-6 раз в течение 2-4 минут.
Для восстановления сил и покоя рекомендуется использовать самовнушенный сон. . Военнослужащий должен научиться погружать себя на определенное время в сон и самостоятельно выходить из него отдохнувшим и бодрым. Длительность внушенного сна от 20 до 40 минут. Формула самовнушенного сна. обычно наговаривается сразу же за формулой психомышечной тренировки. Например: "Я расслабился. мне хочется спать. появляется чувство сонливости. оно с каждой минутой усиливается, становится глубже. приятно тяжелеют веки. веки становятся тяжелыми и закрывают глаза. наступает спокойный сон. "
Каждую фразу следует мысленно произносить медленно, монотонно.
К другим методам психической саморегуляции, позволяющим корректировать психическое состояние, относятся: самовоспитание, самоконтроль, самоприказ, десенсибилизация, отвлечение.
Самовоспитание. – создание, фиксация и самовнушение желаемого образа. Необходимо создать мысленный образ смелого, сильного, уравновешенного, уверенного в себе человека и систематически "наслаивать" этот образ на свою личность и поведение, а также на фоне релаксации (расслабления) осуществлять воображаемый проигрыш поведения созданного образа в различных ситуациях и обстоятельствах. (Создание желаемого образа и воспроизведение определенного характера поведения).
Самоконтроль. – критическое отношение к себе, осознание своих поступков и мотивов, анализ своей деятельности и поступков, т. е. – "наблюдение за собой", контроль своих эмоций, жестов, голоса, оценка своих достоинств и недостатков, чувств, настроений и т.п.
Самоприказ. – подчинение своего состояния, своей деятельности и направление их в русло целесообразности. Достигается умением конкретизировать свои мысли, следованием своему слову, подчинением внутреннему голосу.
Десенсибилизация – многократное образное представление конкретной ситуации, вызывающей высокое нервно-эмоциональное напряжение в сочетании с релаксацией. Особо эффективна при устойчивых реакциях страха.
Отвлечение – переключение внимания на приятные воспоминания, на другие действия, отвлекающие от переживаний. Новая доминанта (господствующая мотивация) в коре больших полушарий головного мозга вызывает торможение очагов невротических симптомов.
Психическая саморегуляция проводится при возникновении у военнослужащих явлений утомления, повышенной эмоциональной возбудимости, нарушения сна, при вегетативных расстройствах (связанных с вегетативной нервной системой) и т.п. Восстановительные мероприятия с помощью перечисленных методов индивидуальной психокоррекции осуществляются с продолжительностью воздействия 20-25 минут.
Довольно часто явления хронического утомления и переутомления сопровождаются снижением уверенности в своих силах и волевой активности, повышением уровня тревожности и рядом других отклонений. Для устранения этих и подобных явлений и применяется психологическая саморегуляция.
Имеющийся опыт психологической саморегуляции в медицинских учреждениях и частях показывает, что на освоение разработанного стандартного курса при трех групповых занятиях в неделю достаточно одного месяца. Продолжительность одного занятия – 20-25 минут.
Эффективным методом психологической реабилитации индивидуальной и групповой коррекции функционального состояния, повышения уровня саморегуляции и психофизиологических резервов организма в условиях деятельности, связанной с воздействием неблагоприятных факторов, является аутогенная тренировка. – обучение военнослужащих приемам мышечной и психической саморелаксации.
Под влиянием аутогенной тренировки значительно повышается эмоциональная устойчивость, формируется способность целенаправленно управлять своим поведением и эмоциональным состоянием применительно к условиям сложной или опасной деятельности.
Аутогенная тренировка способствует выработке привычки к самоконтролю, самонаблюдению за внешними проявлениями эмоций, умению самостоятельно преодолевать эмоциональную напряженность, самостоятельно формировать и поддерживать такое самочувствие, состояние и поведение, которые наиболее рациональны в каждом конкретном случае.
Применение этого активного метода психотерапии позволяет не только снимать эмоциональное напряжение, чувства тревоги и ощущения дискомфорта, но и нормализовать основные физиологические функции организма. В результате этого улучшается настроение человека, происходит активация личности военнослужащего.
Аутогенная тренировка в качестве психогигиенического и психопрофилактического средства, направленного на повышение возможностей саморегуляции исходно непроизвольных функций организма человека, получила широкое применение при подготовке спортсменов, людей, работающих в условиях эмоциональной напряженности экстремальных условиях.
В боевой обстановке аутогенную тренировку можно использовать в целях мобилизации сил и возможностей военнослужащих перед боем, для снятия психофизической напряженности в перерывах между боевыми действиями, а также для восстановления психического равновесия после окончания боя или при получении незначительных психических травм.
Занятия по обучению методам аутогенной тренировки могут проводиться под руководством врача или психолога (или подготовленного офицера). Продолжительность занятий от 20 минут до 1 часа в зависимости от методики. Большое внимание уделяется самостоятельным тренировкам военнослужащих, проводить которые целесообразно дважды в день – утром и вечером.
Занятия проводить лучше в строго определенное время, в помещении или месте, исключающем посторонний шум, обеспечивающем удобное расположение обучаемых сидя по кругу.
При обучении военнослужащих аутогенной тренировке целесообразно использовать следующий порядок упражнений:
1. Вводная часть
2. Упражнение на общее успокоение
3. Упражнение на тренировку мышечной релаксации
4. Упражнение на вызывание ощущения тепла в конечностях
5. Упражнение на вызывание ощущения тепла в солнечном сплетении
6. Упражнение на овладение регуляцией ритма дыхания
7. Упражнение на овладение регуляцией ритма сердечной деятельности
8. Упражнение на укрепление воли, коррекцию некоторых форм поведения и характериологических особенностей личности. (Содержание упражнений смотри: Приложение № 16).
Перед началом занятия дается следующая установка, например: "Итак, принятое положение удобно. Вам ничто не мешает, не тревожит и не беспокоит. Приступаем к тренировке. "
Основные словесные формулы излагаются в спокойной, естественной форме, несколько пониженным тоном. После каждой формулы самовнушения (внушения) выдерживается пауза 5-7 секунд, во время которой обучаемые мысленно повторяют заданную словесную формулу и вызывают у себя яркие образные представления о сказанном при закрытых глазах.
Формула внушения произносится повелительным тоном, учи тывая состояние личного состава и характер проявления психических нарушений. Можно использовать и магнитофонную запись словесных формул на фоне музыкального сопровождения, которое повышает их эффективность. Для этого лучше использовать записи мелодичных и спокойных классических произведений. Музыка должна звучать очень тихо, не приглушая голоса руководителя тренировки.
Аутогенная тренировка – наиболее доступная для военнослужащих форма психической саморегуляции. Через 2-3 занятия они могут обучиться основным приемам коррекции своего состояния.
К способам индивидуального пользования следует отнести и методику самомассажа биологически активных точек (БАТ) кожи, способствующего целенаправленной коррекции психофизиологического состояния военнослужащих; сохранению высокой работоспособности при утомлении; повышению уровня психической активности и способности к функциональной деятельности.
Положительное влияние самомассажа БАТ заключается в уравновешивании основных нервных процессов (возбуждения и торможения), нормализации кровообращения и улучшении деятельности анализаторов.
Самомассаж БАТ наиболее эффективен при ощущениях усталости, сонливости, при мышечном дискомфорте, при "утомлении" зрения, а также для перевода психики в оптимальное состояние 42 .
Обучение военнослужащих приемам самомассажа БАТ проводится в групповом или индивидуальном варианте под руководством медицинского работника, освоившего методику самомассажа. На обучение отводится одно занятие продолжительностью 20 -25 минут.
Перед началом занятия целесообразно ознакомить личный состав с основными механизмами положительного влияния самомассажа БАТ на организм человека. Затем проводится обучение поиску БАТ по принципу максимальной болезненности в указанных ниже зонах. (См.: Рис. 1) Рис. 1.
Зоны расположения биологически активных точек.
Зона 1. находится на тыльной поверхности кисти в углу, образованном складкой между большим и указательным пальцем. Поиск осуществляется большим пальцем другой руки. (Рис. 2)
Зона 2. При поиске зоны необходимо согнуть ногу в коленном суставе, положить ладонь на коленную чашечку, пальцы кисти плотно прижать к большеберцовой кости. При этом подушечка 3-го пальца укажет на зону воздействия. Активная зона располагается на 3-3, 5 см. ниже верхнего края наружного мыщелка большеберцовой кости. (Рис. 3)
Воздействие на БАТ-зоны зоны 2 оказывает общетонизирующее влияние на организм и способствует снятию сонливости. Самомассаж этих БАТ проводится вращательными движениями пальцев при сильном (до болевых ощущений) надавливании на указанную зону.
Самомассаж зоны 1 осуществляется большими пальцами вращательными движениями (1-2 вращения в секунду). Критерием правильного воздействия является появление чувства тепла в ладони и ломоты в пальцах. Время массирования минута для каждой руки.
Самомассаж зоны 2 осуществляется указательными пальцами одновременно на двух ногах.
Зона 3. Поиск активной зоны производиться в области надплечья. Для этого ладони кистей необходимо положить на надплечье помощью указательных пальцев найти зоны максимальной болезненности, расположенные по верхнему краю трапецевидной мышцы у места ее прикрепления к отросткам шейных позвонков. (Рис. 4)
Массирование БАТ-зоны 3 способствует уменьшению головной боли и мышечного дискомфорта. Самомассаж производится вращательными движениями указательных пальцев при сильном (до болевых ощущений) надавливании на указанную зону.
Зона 4. Находится у основания сосцевидного отростка. Поиск активной зоны осуществляется указательными пальцами одновременно с обеих сторон (Рис. 5)
Массирование БАТ зоны 4 осуществляется указательными пальцами одновременно. Запрещается сильное воздействие, которое может вызвать тормозной эффект.
Зона 5. Расположена у наружного края брови, где при пальпации указательным пальцем определяется углубление. (Рис. 6)
Массирование БАТ зоны 5 осуществляется аналогично массированию зоны 4 указательными пальцами одновременно с обеих сторон.
Массирование БАТ зон уменьшает головную боль в лобном и затылочных отделах, повышает зрительную работоспособность.
Время процедуры самомассажа БАТ минута для каждой зоны. (О других зонах самомассажа БАТ см.: Приложения № 15-17)
Существуют и другие методы психической реабилитации военнослужащих, при выборе и применении которых необходимо не только установить причины психической травмы, учесть динамику ее развития, реальное состояние человека, но прежде всего принять меры по устранению психотравмирующих факторов.
В большинстве случаев после успокоения и ободрения травмированного человека путем констатации отсутствия у него тяжелых поражений, ему может быть дана пища, теплый сладкий чай, успокаивающие фармакологические средства.
Положительное воздействие при нарушениях психического равновесия людей оказывают: поддержание четкого режима с обеспечением ночного сна не менее 8 часов; правильная организация служебной деятельности; устранение профессиональных вредностей путем смены рода деятельности; ограничение чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок; организованный активный отдых в сочетании с выполнением физической работы; полноценное и разнообразное питание и т.п.
Для создания таких условий и обеспечения выполнения необходимых реабилитационных мероприятий командир обязан привлечь всех имеющихся у него в подчинении специалистов: командиров, медицинских работников, офицеров органов по воспитательной работе, психолога, актив и т.д.
Специалистами установлено, что последствия утомления, нервно-эмоциональное напряжение ликвидируются быстрее в том случае, если человек после физического и психического переутомления отдыхает не пассивно, а вовлекает в деятельное состояние мышцы, не принимавшие участия в основной деятельности.
Это объясняется тем, что во время активного отдыха в коре головного мозга устраняется торможение, возникшее в результате психоэмоционального напряжения. Через некоторое время к этим изменениям присоединяется сосудистая реакция – расширяются кровеносные сосуды работающих мышц. То есть, восстановление физических и психических сил в условиях активного отдыха обусловливается действием нервных и сосудистых механизмов.
При реабилитации психотравмированных военнослужащих рекомендуется постепенное расширение их двигательного режима, интенсификация физических нагрузок. В процессе психической реабилитации должны применяться все основные формы занятий лечебной физкультуры: утренняя гигиеническая гимнастика с элементами закаливания; различного рода спортивные упражнения; спортивно-массовые мероприятия.
Отличительной чертой лечебной физкультуры при реабилитации должно быть постепенное ее перерастание в физическую подготовку. Основным методом проведения занятий является групповой.
Восстановлению психического равновесия и физических сил, профессиональных навыков и социального статуса тех, кто получил психическую травму, способствует и боевая подготовка, несущая в себе решающий фактор морально-психологической подготовки военнослужащих для дальнейшего участия в боевых действиях после реабилитации.
Боевая и физическая подготовка в ходе реабилитации расцениваются как одно из мощных средств местной и общей реактивации при восстановлении функций, утраченных вследствие получения психической травмы, а также повышения адаптивных и имунных сил организма, восстановления координации двигательных и вегетативных функций, психомоторных реакций, эмоциональной устойчивости.
Достижению реабилитационных целей способствует также участие травмированных в выполнении несложной физической работы (хозяйственной, ремонтно-восстановительной, строительной и т.п.) Однако, при организации трудотерапии следует учитывать, что восстановительное, лечебное предназначение трудовых процессов должно доминировать над чисто хозяйственными, служебными интересами.
Подводя итог сказанному, можно сделать следующие выводы.:
Во-первых. , командиры, офицеры органов воспитательной работы, медицинские работники, психологи и другие должностные лица, привлекаемые к проведению реабилитационных мероприятий, обязаны иметь необходимые знания, навыки и опыт восстановления психического равновесия у военнослужащих, получивших психические травмы.
Во-вторых. , практические меры психологической реабилитации определяются в плане морально-психологического обеспечения действий войск и могут включать приемы медикаментозной терапии, психотерапии, эмоционально-волевой саморегуляции, аутогенные тренировки, самомассаж биологически активных точек кожи и т.п.
В-третьих. , психологическая реабилитация в боевой обстановке может осуществляться при подготовке к бою, когда у военнослужащих появляются первые признаки психологической напряженности; в перерывах между боевыми действиями; после вывода личного состава из боя; при ликвидации последствий применения противником оружия массового поражения и т.п.
В-четвертых. , эффективность психологической реабилитации будет определяться своевременностью, последовательностью преемственностью реабилитационных мер. В случае невозможности оказания психологической помощи или необходимости в медицинской эвакуации, командиры обязаны принять все меры для транспортировки травмированных в лечебные учреждения.
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В БОЕВОЙ ОБСТАНОВКЕ
Современные боевые действия будут характеризоваться ни с чем не сравнимыми потерями людей. Именно в этих условиях особенно остро встанут вопросы восполнения личного состава. Одним из главных источников такого восполнения может быть возвращение в строй определенных контингентов пораженных в боях после их реабилитации.
Под санитарными потерями психоневрологического профиля следует понимать больных и пораженных различными видами оружия, у которых единственным или ведущим синдромом болезненного состояния, заболевания (поражения) являются нарушения нервно-психические.
Среди них будет немало комбинированных поражений (сочетание легких травм, ожогов, поражений отравляющими веществами, проникающей радиацией с психозами, острыми реактивными состояниями, закрытой травмой головного мозга и т.д.).
Потери психоневрологического профиля в процентах к общему числу санитарных потерь могут быть следующими 43 (Табл. 2):
Таблица 2.
По заключению специалистов, подавляющее число санитарных потерь психоневрологического профиля в современном бою будет представлено следующими тремя группами поражений (заболеваний):
1. Острые реактивные состояния
2. Закрытая травма мозга
3. Нервно-психические расстройства при поражениях ОВ.
Эксперты считают, что значительные потери в живой силе за счет боевых психических травм на фоне потерь ранеными и убитыми отрицательно сказывались на боеспособности войск, создавали значительную нагрузку на различные этапы медицинской помощи, причем, в основном, в зоне боевых действий.
Отмечена прямая зависимость числа случаев и тяжести симптомов боевых психических травм от продолжительности и напряженности боя, а также от поражающего действия применяемого противником оружия.
В целом, этот вид санитарных потерь получает наибольшее распространение там, где выше боевая нагрузка на личный состав, сильнее ощущаются факторы стресса, вероятнее реальная (или предполагаемая) опасность получить ранение или быть убитыми.
Американские военные психиатры и психологи полагают, что частота реактивных состояний среди воинских контингентов составит от 10 до 25 процентов от численности личного состава, подвергшегося воздействию средств массового поражения 44 .
За время второй мировой войны от боевых стрессов страдало около 1 млн. человек, причем 450 тыс. из них были уволены из армии в связи с психическими заболеваниями, что составило 40% к общему числу демобилизованных по болезням и травмам из армии США 45 .
В настоящее время принято считать, что в условиях современной войны удельный вес заболеваний психоневрологического профиля составит около 10% общего числа больных. Среднесуточные санитарные потери за счет острых реактивных состояний могут составить 0, 1-0, 2% от численности войск, по которым применяются или могут быть применены средства массового поражения 46 .
В связи с этим, вопросы реабилитации, позволяющие рассчитывать на быстрейшее восстановление бое и трудоспособности военнослужащих, заслуживают особого внимания. При этом следует учитывать, что возвращаемые в строй военнослужащие представляют особую ценность в связи с приобретенным ими боевым опытом.
Организация психологической реабилитации в боевой обстановке входит в общую систему лечебно-эвакуационного обеспечения боевых действий войск. Основа этой системы – этапное оказание психологической помощи с эвакуацией по назначению, т. е. своевременное проведение последовательных и преемственных реабилитационно-профилактических мероприятий на этапах медицинской эвакуации.
Современная система лечебно-эвакуационного обеспечения войск предусматривает оказание пораженным и больным первой медицинской, доврачебной (фельдшерской), первой врачебной квалифицированной медицинской и специализированной медицинской помощи. (См.: Приложения №№ 19-20).
В боевой обстановке раненые и пораженные будут нуждаться на передовых этапах медицинской эвакуации не только в лечебно-эвакуационной, но психотерапевтической помощи.
Первичная реабилитация военнослужащих, получивших психические травмы, осуществляется в воинской части с участием медицинских работников, психологов, командиров. Она должна быть начата как можно раньше.
Первая медицинская и доврачебная (фельдшерская) помощь воинам с психическими травмами оказывается непосредственно на поле боя, на медицинском пункте батальона (МПБ), силами сослуживцев (взаимопомощь), фельдшеров, старших фельдшеров батальонов, врачей медицинского пункта полка, а так же находящимися в ОМедБ (ОМО) терапевтами, хирургами, другими специалистами – медиками. Первичным контингентом реабилитируемых могут быть легкораненые и легкобольные.
Оказание им первой помощи и правильно организованная реабилитация не только восстановят боеспособность, вернут их в строй, но и станет основой профилактики отдаленных последствий так называемого "посттравматического синдрома".
В объем этой помощи входит обеспечение возможного покоя и максимально щадящей эвакуации при закрытой травме головного мозга, профилактика попадания рвотных масс в дыхательные пути при потере сознания, введение кофеина и т.п. при расстройстве сердечной деятельности и дыхания, физическое ограничение (например, фиксация к носилкам) при психомоторном возбуждении, профилактика ушибов и повреждений при судорогах, резком возбуждении и другие мероприятия, предупреждающие дальнейшие осложнения.
На медицинском пункте полка (МПП) эвакуируются все пораженные и больные. В первую очередь должны быть эвакуированы пораженные и больные с острыми психическими расстройствами, с реактивными состояниями, с закрытой травмой черепа, сопровождающейся ухудшением состояния: потерей сознания, рвотой, судорогами, психомоторным возбуждением, кровотечениями из ушей и носа.
При определении людей, получивших психическую травму и нуждающихся в психологической реабилитации, командирам нужно уметь по индивидуальным внешним признакам различать наличие и степень психического расстройства.
Одним из наиболее характерных признаков нарушения психики, свидетельствующим о психической травме, является возбуждение (речевое, двигательное, психическое).
Растерянность, тревога, страх, бред также свидетельствуют о наличие нервно-психического срыва.
Реакция человека на психотравмирующую ситуацию проявляется в реактивно-обусловленном возбуждении, когда военнослужащий мечется, куда-то стремится, не реагирует на обычные вопросы, совершает бессмысленные действия и поступки. Движения его хаотичны, беспорядочны. Речь отличается повторением одних и тех же фраз, связанных с психотравмирующей ситуацией.
Все переживания в этих условиях у них замыкаются вокруг собственного "Я" ("Как же Я? "; "Что теперь со МНОЙ будет? т.п.).
Поскольку травма психики практически всегда связана с болезненными ощущениями, а боль, по мнению врачей, является "сторожевым псом здоровья", то свидетельствовать об этом будут внешние проявления чувства боли: у человека резко сокращаются надбровные и лобные мышцы, так что брови приподнимаются кнутри и опускаются к наружи, а между ними появляется вертикальная складка; на лбу образуются морщины; наблюдается легкое дрожание надбровных мышц; прикусывание губ; перекашивание рта; расширение зрачков; прикрывание глаз; выделение слез; крики и стоны; резкое напряжение мускулатуры; появление дрожи; усиленная потливость.
Человек внутренне противоборствует боли, сопротивляется ей, отвергает, терпит, негодует, отчаивается. Непрекращающаяся боль заставляет человека метаться, искать отвлекающие приемы (стискивание рук, причинение боли в другом месте и т.п.). Боль иногда сопровождается обмороком, шоком, особенно у людей астенического типа (быстро утомляющихся, раздражительных), с высокой чувствительностью к боли и привычкой сдерживать ее внешние проявления.
Специфичным будет поведение личного состава в случае массового получения боевых психических травм. Люди в такой ситуации мечутся, куда-то бегут, часто навстречу опасности. В их действиях будет преобладать эффект страха и ужаса. В большинстве случаев изменяется сознание. Для большинства из них характерны вегетативные (связанные с деятельностью нервной системы) нарушения. Прежде чем приступать к оказанию психоневрологической помощи здесь важно обнаружить "лидера" или группу "лидеров паники" и немедленно удалить их из очага.
В процессе медицинской сортировки на МПП пораженные и больные с нарушениями психики разделяются на несколько групп:
1. Пораженные и больные, представляющие опасность для себя и окружающих.
В эту группу включаются:
а). военнослужащие, имеющие загрязнения открытых частей тела и обмундирования радиоактивными веществами сверх допустимых уровней;
б). инфекционные больные с нервно-психическими расстройствами;
в). военнослужащие с острыми психическими расстройствами, в состоянии измененного сознания с явлением психомоторного возбуждения, сопровождающегося агрессивными действиями или суицидными попытками;
2. Пораженные и больные, нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи по жизненным показаниям.
Сюда должны быть выделены психотравмированные с явлениями психомоторного возбуждения при острых реактивных, инфекционных и интоксикационных психозах, эпилепсии, пострадавшие с закрытой травмой мозга, находящиеся в бессознательном состоянии, с неукротимой или часто повторяющейся рвотой, судо рогами, расстройством сердечной деятельности и дыхания.
3. Пораженные и больные, нуждающиеся в первой врачебной помощи, которая может быть отсрочена по времени или оказана на следующем этапе медицинской эвакуации (ОМедБ, ОМО).
Эта группа объединяет пораженных и больных с легкими и средней тяжести заболеваниями и поражениями, со спокойным поведением (депрессивные и ступорозные состояния, оглушенность, глухонемота и т.п.)
4. Легкораненные и легкодольные, которые могут быть возвращены в часть или оставлены на МПП для краткосрочного отдыха и лечения (в течении нескольких часов).
Большая часть этой группы представлена военнослужащими с легкими (невротическими) формами острых реактивных состояний, с легкими контузиями. После дачи им успокаивающих средств, снимающих состояния страха, тревоги и напряжения, а также после отдыха и сна они возвращаются в строй.
В отдельном медицинском батальоне (ОМедБ) или в отдельном медицинском отряде (ОМО) военнослужащие с травмированной психикой могут получить квалифицированную психоневрологическую помощь в том случае, если ОМедБ (ОМО) усилен психоневрологической группой из АОМУ (армейского отряда медицинского усиления). Однако, в связи с тем, что общевойсковая армия располагает всего двумя такими группами, квалифицированная медицинская помощь психотравмированным значительно чаще будет оказываться врачами-терапевтами и хирургами ОМедБ (ОМО).
В целях наибольшей адекватности и эффективности реабилитационных мероприятий целесообразно выделять следующие категории военнослужащих. в зависимости от их военно-профессиональных обязанностей:
Категория командиры частей, штабные работники и др. с эвристическим профилем деятельности, характеризующейся продуктивно-творческим мышлением и связанной с высокой ответственностью, нервно-эмоциональным напряжением и интеллектуальной нагрузкой.
Категория водители, механики-водители, наводчики, связисты, операторы и т.п. , тип деятельности которых – исполнительский, сенсомоторный, с достаточными нервно-психическими нагрузками и незначительным физическим компонентом.
Командирам всех степеней важно при организации боя предусматривать все необходимые меры для оказания медицинской помощи раненым и пораженным, их своевременной эвакуации с поля боя. Однако, опыт свидетельствует, что определенная часть офицеров не уделяет этой проблеме достаточного внимания.
Так, в 40 А при проведении боевых операций первая помощь в необходимом объеме оказывалась всего лишь 10-14% нуждавшимся в ней. Как правило, это были раненые, получившие ранения в непосредственной близости от развернутых автоперевязочных, обеспечивавших оперативные группы управления частей и соединений 47 .
Кроме того, по причине непрофессионального оказания первой врачебной помощи дефекты были допущены у 26, 4% раненых 48 . 2
До 60% (плюс-минус 5%) павших на поле боя не получили медицинской помощи вообще.
3. Клочков Н. Д. , Герасимов С. М. , Сидорин В. С. , Тимофеев И. В.
О существенных недостатках в вопросах организации помощи раненым и пораженным свидетельствует и опыт отдельных командиров частей и подразделений, участвовавших в чеченских событиях (декабрь 1994-май 1995 гг.).
Психогении военного времени являются по существу функциональными расстройствами нервно-психической деятельности, развитие которых связано с травмирующими психику переживаниями, обусловленными обстановкой военного времени. Количество реактивных состояний, т. е. психических нарушений без анатомических нарушений нервной системы (нейротравм) в условиях войн всегда составляли значительное количество. Так, например, в русской армии в период русско-японской войны они составили 53 процента, во время первой мировой войны – 64, 4%, Красной Армии в годы Великой Отечественной войны – 26, 6% всех болезней нервной системы 49 . Нервные и психические заболевания, по подсчетам наших специалистов, в 40 Афганистане за период 1980-88 гг. Составили 2,21 процента от общей заболеваемости 50 .
Особенно повышается чувствительность военнослужащих к психотравмирующим факторам в случае ранения или травмирования их. Военно-травматические повреждения различных частей тела, сопровождающиеся болями, не могут быть безразличными для центральной нервной системы и служат фактором, увеличивающим вероятность нервно-психических расстройств. По опыту Великой Отечественной войны, например, среди заболеваний неврозами в 20, 5 процентах случаев болезнь присоединилась к травме, ранению 51 .
Значительное количество раненых, получивших контузии и психические травмы различной степени тяжести, ограниченные возможности оказания специализированной помощи этим военнослужащим, обязывает командиров предусматривать их эвакуацию на последующие этапы лечебно-эвакуационного обеспечения.
При этом командиры должны представлять: где, кто, кому каком объеме может оказать помощь.
Организационным и методическим ядром системы реабилитации являются РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ЦЕНТРЫ, осуществляющие целенаправленное комплексное лечение военнослужащих. Функции центра реабилитации в боевой обстановке может исполнять госпиталь для легкораненных (ГЛР), который по современной классификации наиболее близок к реабилитационным учреждениям. Об этом же свидетельствуют и исторические данные.
В старой русской армии при полевых и крепостных госпиталях учреждались так называемые слабосильные команды. , численностью от 50 до 200 человек. В эти команды направлялись выздоравливающие, но нуждающиеся в укреплении сил; легкораненые и контуженные.
Во время первой мировой войны в русской армии для раненых и больных офицеров и нижних чинов, которые не требовали госпитального лечения, но нуждались в укреплении сил и отдыхе, была предусмотрена организация команд выздоравливающих при воинских частях и эвакопунктах.
В Красной Армии на военное время предусматривалось формирование батальонов выздоравливающих в составе запасных полков или отдельных батальонов выздоравливающих в составе запасных бригад и дивизий (численность от 500 до 1500 человек).
С 1942 года в Красной Армии были организованы команды выздоравливающих при медико-санитарных батальонах для лекгораненых, со сроками лечения 5-12 дней, а также армейские и фронтовые госпитали для лечения легкораненых – первые специализированные лечебные учреждения для категорий легкораненых и легкобольных со сроками восстановления боеспособности от 10 до 60 суток 52 .
Во время второй мировой войны в американской армии госпитали для выздоравливающих входили в комплект лечебных учреждений армии. В отделениях для выздоравливающих осуществлялась комплексная терапия раненых и больных в сочетании с физической тренировкой. Раненые и больные находились на казарменном положении 53 .
В процессе оказания психотерапевтической помощи американским солдатам в годы второй мировой войны была разработана система комплексного психотерапевтического воздействия, составными элементами которой были: наркосинтетический метод (использование снотворных для облегчения снятия психического расстройства), психотерапия с ограниченным количеством сессий; судорожная шоковая психотерапия; психотерапия длительным сном; трудотерапия; групповая психотерапия; общая атмосфера психологического комфорта для пациентов 54 .
Составной частью подготовки операции в Персидском заливе армией США была разработка программы по снижению психотравмирующих стресс – факторов боевой обстановки. Она предусматривала мероприятия, направленные на своевременную психологическую и социальную помощь военнослужащим, их семьям во время и после окончания войны 55 .
В госпиталя для легкораненых. (ГЛР) могут направляться пораженные и больные с легкими нервно-психическими расстройствами, не требующие постельного режима, с невротическими и астеническими состояниями, с легкими травмами нервов конечностей, срок лечения которых составляет до 15-30 суток, после которого они возвращаются в строй.
Пораженные с психическими расстройствами, достигшими уровня психоза и имеющие тенденцию к затяжному течению, отправляются в психиатрические отделения военных госпиталей, где им оказывается специализированная психиатрическая помощь.
Непосредственно психологическая реабилитация военнослужащих с травмированной психикой осуществляется в психоневрологическом отделении в составе ГЛР, основными задачами. которого являются:
1. Установление окончательного диагноза реабилитируемых психоневрологического профиля.
2. Оказание квалифицированной и специализированной психоневрологической помощи.
3. Осуществление комплекса реабилитационных мероприятий до полного восстановления боеспособности.
4. Разработка психотерапевтических программ для пораженных и больных, находящихся в других медицинских отделениях госпиталя.
Направлению в психоневрологическое отделение центра реабилитации в составе ГЛР подлежат контуженные легкой степени с кратковременной потерей сознания и преобладанием астенических и вегетативных нарушений; пораженные с реактивными состояниями легкой степени (неврологические формы); больные с невротическими формами психических заболеваний; неврологические больные с легкими формами заболеваний периферической нервной системы.
Если говорить о сроках лечения острых реактивных состояний, то целесообразно, по мнению специалистов, разделять их следующим образом:
а). кратковременные острые реактивные состояния со сроками лечения от нескольких часов до 5-7 суток – задерживаются на ПМП, в ОМедБ и ОМО;
б). острые реактивные состояния средней тяжести со сроками лечения от 5-7 до 15-20 суток – направляются в госпитали для легкораненых;
в). психотические и затяжные формы реактивных состояний со сроками лечения свыше 2-3 недель, нуждающиеся в специальной медицинской помощи и лечении – направляются в ВПНГ (военный полевой неврологический госпиталь) нейропсихиатрические эвакогоспитали.
Вместе с тем, значительный процент лиц с острыми реактивными состояниями может быть возвращен в строй не только из лечебных учреждений фронта (А), но ПМП, ОМедБ (ОМО). Значительное количество военнослужащих с психогенными расстройствами ввиду кратковременного характера болезни не будут нуждаться в эвакуации за пределы ОМедБ (ОМО). Предполагается, что примерно 30% от общего числа лиц с реактивными состояниями нуждается в лечении продолжительностью до 5-7 суток и будет оставлено в ОМедБ (ОМО) 56 .
При команде выздоравливающих ОМедБ (ОМО) задерживаются пораженные, нуждающиеся в кратковременном лечении в течении 3-5, -7 дней. В эту группу войдут военнослужащие с легкими невротическими симптомами, а также лица с жалобами на перенесенную закрытую травму мозга ("контузии").
Из ОМедБ (ОМО) подлежат возвращению в часть военнослужащие без признаков нервного и психического заболевания, исключающего возможность исполнения служебных обязанностей.
Опыт свидетельствует, что главная масса получивших психические травмы в годы Великой Отечественной войны (70, 4%) заканчивала лечение в эвакогоспиталях, но немалая часть и на более передовых этапах оказания помощи: в передовых полевых госпиталях – 11%, госпиталях для легкораненых – 7, 8%, в дивизионных медицинских пунктах – 2% 57 .
На Первом Прибалтийском фронте в 1944 г. , например, 2/3 всех контуженных лечились в ОМедБ и психоневрологических отделениях армейских ГЛР, причем, подавляющее большинство из них возвращалось в части в среднем через 20 суток 58 .
На Западном Фронте военнослужащие, получившие психические травмы и поступившие на ПМП, при ясном диагнозе, небольших отклонениях от нормы со стороны нервной системы и психической сферы, задерживались здесь для амбулаторной терапии. Во всех остальных случаях после оказания необходимой помощи их отправляли в МедСБ, где задерживались для лечения только те из них, сроки лечения которых не превышали 3-5 суток 59 .
Эти данные свидетельствуют, что психологическая реабилитация в значительной степени осуществлялась на более передовых этапах эвакуации, т. к. чем раньше начиналась реабилитация, тем лучше были результаты лечения. Эвакуация в тыловые районы сама по себе может оказывать неблагоприятное действие на течение психических расстройств, что отмечалось специалистами в годы войны.
Восстановительное лечение в ГЛР проводится комплексными методами на фоне своеобразной терапевтической среды, максимально приближенной к повседневным условиям жизнедеятельности воинских коллективов.
Так, например, в эвакогоспитале 2943 в годы Великой Отечественной войны, в отделении для выздоравливающих был установлен режим, предусмотренный Уставом Красной Армии для воинских частей. Весь переменный состав находился на казарменном положении, был одет в положенную для бойцов и командиров военную форму. В отделении обеспечивалась воинская дисциплина, проводились строевые и военно-тактические занятия, физическая подготовка. На занятиях использовались личное и боевое оружие, макеты для топографических занятий, карты, плакаты и т.п. 60
В интересах психологической реабилитации воинов активно использовались массово-восстановительные методы лечения, такие как трудотерапия, библиои музыкотерапия (культтерапия), лечебная физкультура, строевые занятия. Сочетание дисциплинирующего режима с трудовыми процессами, отдыхом, значение товарищеского примера и воздействия, влияние командиров подразделения выздоравливающих предупреждало фиксацию болезненных симптомов и развитие неврозов 61 .
Среди форм массовой работы были распространены пешие прогулки, походы в лес для сбора ягод и грибов, выход на реку с загоранием и купанием, участие в обработке земли, уборке сена, прополочных работах и т.п.
Трудотерапия, по мнению специалистов, восполняла отрыв раненых и больных от социально-трудовой среды. Участие в выполнении различных работ поднимало тонус и настроение. Трудотерапия воспитывала волю к труду, устраняла чувство беспомощности, давала удовлетворение и позволяла видеть результаты своего труда. В этих целях использовались разнообразные виды труда (мелкие поделочные, сельскохозяйственные, лесозаготовительные, столярные, сапожные, электро-слесарные и др. работы). При этом учитывались профессиональные навыки людей 62 .
Большое внимание уделялось созданию в госпиталях благоприятного психологического режима. В эту деятельность постоянно вовлекались больные, не имеющие выраженных психологических проявлений. Осуществлялось проведение собраний офицеров и солдат, выпуск стенной печати, громкие читки газет и т.п. 63 Значительный опыт использования различных форм восстановления психического равновесия воинов накоплен также при оказании помощи раненым и больным 40 А, при ликвидации последствий аварий и катастроф. Кроме отечественной практики заслуживает внимания организация психологической реабилитации в вооруженных силах ряда зарубежных государств 64 . Овладение 3. этим опытом позволит командирам совершенствовать подходы к организации и управлению психологической реабилитацией подчиненных, предусматривать меры по восстановлению психического равновесия военнослужащих применительно к условиям и возможностям части, ибо реабилитация должна начинаться как можно в раниие сроки после получения психической травмы.
Психологическая реабилитация военнослужащих по срокам осуществления подразделяется. на срочную, ограниченную по сроку и длительную.
Срочная психологическая помощь оказывается всем военнослужащим сразу или в ближайший срок после получения боевой психической травмы как правило в непосредственной близости к району боевых действий (на батальонных медицинских пунктах МПП). Цель ее – восстановление психического равновесия и недопущение дезаптативной реорганизации личности. Чем короче срок от момента получения травмы до оказания помощи, тем эффективнее результат реабилитационных мер, тем надежнее предупреждение посттравматических последствий.
Ограниченная по сроку психологическая помощь рассчитана на военнослужащих, у которых отсроченные реакции на психотравмирующие факторы не приняли хронической формы. Осуществляется в ОМедБ (ОМО) с целью оказания им помощи в возвращении к нормальному процессу восстановления после травматического события.
Длительная психологическая помощь будет оказываться, как правило, в специализированных госпиталях тем военнослужащим, у которых психические травмы приобрели клинический характер и их реабилитация требует принятия специальных психоневрологических мер. Цель: преодоление посттравматических реакций, повышение самооценки и самоконтроля, восстановление личностной интегрированности.
Длительной психологической реабилитации будут подлежать люди, перенесшие невротические реакции, невротические состояния, а также острые и отдельные формы подострых и затяжных реактивных психозов.
В условиях воинской части психологическая реабилитация осуществляется врачем части (при участии невропатолога и психоневролога из состава ОМедБ), командирами, психологом, офицерами органов по работе с личным составом.
Являясь составной частью системы организации медицинской помощи, лечения раненных и больных, психологическая реабилитация имеет три основных этапа.
1. Диагностический, в ходе которого оценивается функциональное состояние и уровни физиологических резервов военнослужащего, определяется напряжение механизмов психологической адаптации, выявляются степень и особенности психоэмоциональных нарушений и отклонений, а также особенности нервнопсихической устойчивости.
2. Лечебно-реабилитационный, включающий формирование индивидуального подхода; подбор индивидуального психотерапевтического воздействия (беседа, психоанализ, логотерапия, эстетотерапия и т.п.); контроль динамики психического статуса; коррекцию лечебно-восстановительных мероприятий.
3. Профессиональной и социальной адаптации, составными элементами которого являются: анализ эффективности лечебновосстановительных мероприятий; оценка степени восстановления профессиональных навыков и боеспособности; проведение профессиональной переориентации и консультирование при нарушении или утрате профессиональной пригодности; восстановле ние социального статуса военнослужащего.
Для различных категорий травмированных с учетом содержания каждого этапа психологической реабилитации и основных принципов ее осуществления разрабатывается реабилитационная программа (См.: Приложение № 18).
При разработке любой реабилитационной программы следует учитывать обязательность следующих ее основных элементов:
составление схемы оптимального построения реабилитационных мер;
уточнение стадий стационарного этапа и определение критериев для его окончания;
определение темпов физической активации на реабилитационном этапе;
выделение режимов лечения травмированных (основного, ускоренного или индивидуального);
выработка систем оценок для контроля адекватности проводимых реабилитационных мероприятий.
В составлении программы реабилитационных мероприятий для каждого военнослужащего, получившего психическую травму, принимают участие медицинский работник, психолог, командир подразделения. Общие мероприятия, проводимые в масштабах части или в подразделениях, согласуются со штабом и утверждаются командиром части.
Таким образом:
психологическая реабилитация входит в общую систему лечебно-эвакуационного обеспечения боевых действий войск и по срокам осуществления подразделяется на срочную, ограниченную по срокам и длительную;
в целях выявления военнослужащих с боевыми психическими травмами командирам всех степеней важно уметь по индивидуальным внешним признакам различать наличие и степень психического расстройства;
первичная реабилитация пораженных и больных с нарушениями психики осуществляется в части с участием медицинских работников, психологов, командиров;
в случае необходимости оказания квалифицированной психо-неврологической помощи командир обязан предусмотреть меры по эвакуации пораженных и больных в центры психологической реабилитации;
функции реабилитационного центра для военнослужащих с боевыми психическими травмами исполняет госпиталь для легкораненых, входящий в состав передовой госпитальной базы.