- Размер: 2.4 Mегабайта
- Количество слайдов: 70
Описание презентации Презентация Современные методы диагностики и хирургического лечения язвенной болезни желудка и 12-п по слайдам
Саратовский государственный медицинский университет Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета. Зав. кафедрой заслуженный деятель науки РФ, профессор Р. З. Лосев. Современные методы диагностики и хирургического лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Язвенная болезнь (ЯБ). Определение понятия. ЯБ – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием стойкого дефекта слизистой оболочки желудка или 12-ти перстной кишки вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной, гормональной, иммунной регуляции, основных функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики и развитием протеолиза в слизистом слое.
Предрасполагающие факторы 1. 1. Наследственность 2. 2. Длительное психоэмоциональное напряжение 3. 3. Погрешности в питании 4. 4. Вредные привычки (алкоголь, табакокурение) Ни одна из существующих теорий не раскрывает полностью всех секретов образования язвы, — об этом свидетельствует множественность гипотез. ЯБ. Этиология и патогенез
1. 1. Сосудистая теория (Р. Вирхов) Анатомические изменения сосудов в зоне язвы (тромбоз, эмболия, стеноз) 2. 2. Механическая теория (Л. Ашофф) Травмы пищевым комком слизистой оболочки желудка в области малой кривизны («желудочная дорожка») 3. 3. Воспалительная теория (В. Конечный) Гастритическое происхождение язв 4. 4. Пептическая теория (Е. Ригель) 5. 5. Теория ацидоза (П. Балинт) 6. 6. Нервно-вегетативная теория (Г. Бергманн) Гиперсекреция и гипермоторика желудка у лиц с конституциональным парасимпатическим гипертонусом. 7. 7. Иммунная теория ЯБ. Этиология и патогенез
ЯБ. Этиология и патогенез 8. 8. Нервно-рефлекторная теория (И. Греков, Н. Стражеско) Рефлекторное влияние на желудок других заболеваний брюшной полости (аппендицит, панкреатит, ЖКБ и др.) 9. 9. Кортико-висцеральная теория (К. Быков, И. Курцын) Роль ЦНС и подкорковых центров в нарушении регуляции функций желудка и 12-пк. 10. Гормональная теория Влияние ТТГ и АКТГ на желудочную секрецию 11. Нарушение моторики Дуоденостаз и недостаточность пилорического сфинктера вызывают рефлюкс и разрушение желчными кислотами и лизолецитином слизистой оболочки. Гипотонус желудка вызывает застой, гиперсекрецию и язву желудка. Гипертонус вызывает быструю эвакуацию, закисление 12-пк и язву 12-пк. 12. Инфекционная теория Продукты жизнедеятельности H. pylory разрушают слизистый барьер.
ЯБ. Этиология и патогенез. Патогенетические механизмы Факторы агрессии и и защиты Протеолиз Состояние трофики. Бикарбонатный буфер Количество и качество слизи Регенераторная способность эпителия. Гликозаминогликаны и гликопротеиды, содержащие фукозу Состояние кровоснабжения и иннервации. Нейрогуморальные влияния Нарушенная моторика Иммунные нарушения. Повышение активности ТТГ и АКТГ Продукты жизнедеятельности H. pylory
ЯБ. Клиническая картина, течение заболевания 1. 1. Болевой синдром Локализация в эпигастрии, возможна иррадиация в спину, подреберья, грудную клетку Связь с характером и временем приема пищи Сезонная периодичность Локальная (точечная) болезненность при пальпации в эпигастральной области 2. 2. Диспептический синдром Изжога Отрыжка Тошнота Рвота, приносящая облегчение Возможны нарушения стула
ЯБ. Клиническая картина, течение заболевания 3. 3. Неврастенический синдром Раздражительность Расстройство сна Потливость ипохондрия 4. 4. Синдром нарушения общего состояния Утомляемость Слабость Нарушение аппетита Потеря массы 5. 5. Синдром нарушения функций других органов Поджелудочной железы Печени Желчного пузыря Кишечника Сердечно-сосудистой системы
Гастритическая фаза (отсутствие язвенного дефекта, симптомы хронического гастрита) пенетрирующая язва. ЯБЯБ. . Клиническая картина, течение заболевания. Фазы клинического течения язвенной болезни Язвенно-гастритическая фаза (нестойкий дефект слизистой, быстро купирующаяся картина язвенной болезни) Висцеропатическая фаза (стойкий язвенный дефект с выраженной клинической картиной, нарушение функций других органов) Дистрофическая фаза (физическая и психическая астенизация, кахексия. Наблюдается при декомпенсированных стенозах)кровоточащая язва перфорация стеноз
ЯБ. Клиническая картина, течение заболевания. Диагностика Жалобы Гипотеза диагноза Анамнез Осмотр Лабораторные данные Подтверждение гипотезы Клин. дифференц. диагностика Рентгенолог. исследование Утверждение диагноза ФГДС с биопсией
Рентгенограмма желудка Прямая проекция при язве малой кривизны, стрелкой указано втяжение большой кривизны желудка, обусловленное локальным спазмом
Прицельные рентгенограммы луковицы 12-перстной кишки Профильная, или контурная ниша на задней стенке луковицы (указана стрелкой) с воспалительным валом в виде просветления
Эндоскопическая картина желудка Язва передней стенки антрального отдела желудка: виден продольный неправильной формы язвенный дефект, покрытый белым фибрином (указан стрелкой); края язвы гиперемированы; отмечается конвергенция складок слизистой оболочки к краям язвы
Прицельные рентгенограммы луковицы 12-перстной кишки Ниша рельефа, или фасная ниша (указана стрелкой) с конвергенцией к ней складок слизистой оболочки
Эндоскопическая картина желудка Язва малой кривизны желудка (указана стрелкой) с тенденцией к рубцеванию: видна конвергенция складок слизистой оболочки к краям язвы
ЯБ. Клиническая картина, течение заболевания. Дифференциальная диагностика 1. 1. Заболевания органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, кишечник) 2. 2. Заболевания пищевода (эзофагиты), сердца (ИБС), легких (торакоабдоминальный синдром), позвоночника (остеохондроз) 3. 3. Симптоматические язвы
Дифференциально-диагностические критерии язвенной болезни и симптоматических гастродуоденальных язв. Основные критерии диагностики ЯБ Симптоматические язвы Возраст Преимущественно молодой и средний Чаще пожилой и старческий Пол Чаще встречается у мужчин Примерно с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин Наследственная предрасполо женность Выявляется часто Не характерна Клиническая картина В большинстве случаев типичная с выраженной симптоматикой Нередко малосимптомная, часто маскируется симптомами другого (основного) заболевания Длительность язвенного анамнеза Как правило, несколько лет Длительный язвенный анамнез отсутствует; нередко острое начало Наличие предшеству ющих заболеваний Не характерно; могут встречаться лишь случайные сочетания язвенной болезни с другими заболеваниями Язвенный процесс нередко развивается на фоне другого (основного) заболевания (обширных ожогов, инфаркта миокарда, легочно-сердечной недостаточности, цирроза печени гиперпаратиреоза и др.) или заболеваний, по поводу которых проводилась длительная терапия противовоспалительными, в т. ч. стероидными, препаратами (ревматоидный артрит) и рядом других ульцерогенных лекарственных средств (например, резерпином)
Дифференциально-диагностические критерии язвенной болезни и симптоматических гастродуоденальных язв. Сезонность обострений Выражена Не характерна Локализация язвы Чаще в луковице двенадцатиперстной кишки, реже в желудке Преимущественно в желудке, реже в луковице двенадцатиперстной кишки Число язв В большинстве случаев одиночный язвенный дефект Часто 2- 3 и более язв, которые нередко сочетаются с эрозиями слизистой оболочки Частота осложнений (кровотечение, перфорация) До 15- 20% Частые, могут достигать 40- 70% Средние сроки рубцевания язв при консервативном лечении 30- 35 дней - при локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, 40- 45 дней - при локализации язвы в желудке Сроки рубцевания язв более длительные и зависят в значительной мере от эффективности лечения основного заболевания
ЯБ. Лечение. Для удобства выбора тактики лечения неосложненных дуоденальных язв использовали следующую классификацию ГАСТРИТИЧЕСКАЯ фаза (язвенного дефекта нет или ремиссия)) Медикаментозное лечение ЯЗВЕННО-ГАСТРИТИЧЕСКАЯ фаза (открытая язва, осложнений нет)) Медикаментозное лечение, возможна лапароскопическая ваготомия ВИСЦЕРОПАТИЧЕСКАЯ фаза (Осложненное течение или безуспешное медикаментозное лечение)) Хирургическое лечение ДИСТРОФИЧЕСКАЯ фаза Симптоматическое лечение
Основные цели медикаментозного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Купирование болевого синдрома Заживление язвенного дефекта Cанация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от H. pylori с целью предотвращения рецидивов
Основные цели рационального хирургического лечения при гастродуоденальных язвах Обязательная ликвидация патологического субстрата (унесение язвы) – источника осложнений и антигенной стимуляции Коррекция секреторной функции желудка Создание оптимальных условий для адекватной эвакуации содержимого желудка или его культи При этом не исключается эррадикация H. pylory
ЯБ. Лечение. Неосложненная дуоденальная язва Несмотря на революцию в терапии ЯБ Регистрируемая заболеваемость язвенной болезнью желудка и 12 п. к. не уменьшается. Количество больных с прободной язвой увеличивается. Количество больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта увеличивается, но язвенные кровотечения в этой разнородной по этиологии группе больных составляют около 50%. При этом количество резекций желудка при язвенной болезни уменьшается. 15-20% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки оперируются по поводу грозных ее осложнений и столько же нуждаются в плановом оперативном лечении В. И. Оноприев, 1995; А. С. Балалыкин, 1996; А. Г. Хасанов с соавт. ,
ЯБ. Лечение. Неосложненная дуоденальная язва По данным международной статистики число операций по поводу не осложненной дуоденальной язвы сократилось на 75 – 80%. Вопрос в том: желательна такая ситуация для всех пациентов и оправдана ли она во всех случаях? Последнее десятилетие характеризуется ростом числа экстренных операций по поводу перфоративной (в 2 раза) и кровоточащей язвы (в 3 раза), что отразилось на повышении летальности за этот срок на 20 – 25%. Но является ли длительное медикаментозное лечение действительно равноценной альтернативой хирургического лечения? Тот кто возлагал и возлагает слишком большие надежды на консервативное лечение, будет разочарован высоким уровнем рецидивов и ожидаемых осложнений.
ЯБ. Лечение. Неосложненная дуоденальная язва общая смертность при язвенной болезни, несмотря на возможности медикаментозного лечения, осталась такой же и не имеет тенденции к снижению; в хирургических клинических наблюдениях показатель неотложных вмешательств в связи с осложнениями растет, количество неотложных операций по сравнению с плановыми непропорционально увеличилось, что негативно сказывается на результатах операций; возрастная медиана пациентов с осложнениями язвенной болезни значительно повысилась за последние 20 лет.
ЯБ. Лечение. Неосложненная дуоденальная язва Теоретически у больных с неосложненной дуоденальной язвой есть два пути лечения болезни. При такой конкуренции плановая хирургия должна соизмеряться с факторами риска медикаментозного лечения. — — смертность при естественном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки спустя 5 лет составила – 1, 6% — при проведении медикаментозной терапии – 1%, — при раннем оперативном лечении – 0, 1%.
ЯБ. Лечение. Неосложненная дуоденальная язва Увлечение консервативными способами лечения при часто рецидивирующих и длительно протекающих язвах не излечивает болезнь, а отодвигает сроки развития ее осложнений В. И. Петров с соавт. , 1995; Е. М. Благитко,
ЯБ. Лечение. Неосложненная дуоденальная язва Оперативное лечение К К абсолютным показаниям относятся перфорация язвы, профузное желудочно-кишечное кровотечение, декомпенсированный стеноз привратника, малигнизация язвы. Относительными показаниями служат глубоко пенетрирующие гастродуоденальные язвы, каллезные язвы желудка, грубые рубцово-язвенные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся нарушением эвакуаторной функции желудка, а также повторные желудочно-кишечные кровотечения. Относительными показаниями являются висцеропатическая стадия, пенетрация, множественные язвы, сочетанные язвы, рецидивы язв после ушивания, кровотечение в анамнезе, возраст старше 50-ти лет.
ЯБ. Лечение. Неосложненная дуоденальная язва Оперативное лечение Кроме того, операция показана в следующих случаях: Язвы неподдающиеся терапевтическим методам лечения (15 – 20%). Негативное отношение некоторых больных к часто повторяющимся и дорогостоящим курсам лечения. Наличие социальных и этических проблем, которые затрудняют проведение соответствующих курсов лечения.
ЯБ. Лечение. Оперативное лечение В связи с появлением малоинвазивных операционных технологий показания к оперативному лечению расширяются – возможны хирургические вмешательства уже во второй язвенно-гастритической фазе
ЯБ. Оперативное лечение Арсенал хирургических вмешательств при язвенных стенозах Гастроэнтеростомия, Резекция желудка с удалением язвы или «на выключение» , Антрумэктомия с ваготомией, Ваготомия с пилоропластикой или гастродуоденоанастомозом, СПВ с дуоденопластикой.
ЯБ. Лечение. Оперативное лечение. Классификация резекционных методов 1. 1. По объему удаляемой части Субтотальные Гемирезекции Антральные 2. 2. По локализации удаляемой части Дистальные Срединные проксимальные 3. 3. По способу завершения Гастродуоденальный анастомоз (способ Б- II)) Гастроеюноанастомоз (способ Б- IIII)) Гастроеюноанастомоз на отключенной петле (по Ру)
Схематическое изображение дистальной резекции желудка 1. 1. Способ Бильрот- II 2. 2. Способ Бильрот- IIII в модификации Гофмейстера-Финстерера 3. 3. Способ Бильрот- IIII в модификации Бальфура
ЯБ. Лечение. Оперативное лечение В настоящее время показания к резекции желудка сузились из-за опасности развития ПГРС и сравнительно высокой летальности. Наиболее физиологичной признана резекция по Б- II и в модификации Ру. Она применяется в основном при желудочных язвах. Расширены показания к экономным резекциям в сочетании с ваготомией и другим органосберегающим операциям. Их преимущества – физиологичность и минимальная летальность. Наиболее оптимальной признана СПВ.
Схематическое изображение ваготомии 1. 1. Стволовой 2. 2. Селективной желудочной 3. 3. Селективной проксимальной
Схема расширенной селективной проксимальной ваготомии (Кузин М. И. и соавт. , 1980) Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН 1. 1. пересеченные секреторные волокна блуждающих нервов вдоль малой кривизны желудка; 2. 2. «гусиная лапка» блуждающего нерва; 3. 3. скелетированная кардия и нижняя часть (4-5 см) пищевода; 4. 4. денервированная большая кривизна желудка от антрального отдела до коротких артерий желудка; 5. 5. передний и задний ствол блуждающего нерва.
Схематическое изображение пилоропластики Пунктиром обозначены линии рассечения 3. 3. По Финнею (наложение анастомоза между антральным отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой)
Схематическое изображение пилоропластики Пунктиром обозначены линии рассечения 1. 1. По Гейнеке-Микуличу (привратниковая часть желудка и двенадцатиперстная кишка рассекаются вдоль, образовавшееся отверстие ушивается в поперечном направлении) 2. 2. По Джадду (ромбовидное иссечение передней полуокружности привратника вместе с язвой)
ЯБ. Лечение. Оперативное лечение Патогенетически обоснованные органосберегающие операции могут быть выполнены лапароскопическим методом (ваготомия), а также сочетанным – лапароскопическая ваготомия + дренирующая операция из мини-доступа.
Хороший результат лечения определяется прежде всего не видом оперативного вмешательства, а правильным выбором его в каждом конкретном случае, особенно при язве двенадцатиперстной кишки
ЯБ. Лечение. Оперативное лечение Выбор метода операции определяется в зависимости от множества факторов: 1. 1. Фаза заболевания 2. 2. Локализация язвы 3. 3. Тип желудочной секреции 4. 4. Наличия осложнений 5. 5. Предрасположенность к ПГРС 6. 6. Состояние больного
ЯБ. Лечение. Оперативное лечение При выборе метода оперирования необходимо учесть, что ваготомия воздействует на первую фазу желудочной секреции, а дренирующие операции – на вторую. Стволовая и селективная ваготомии могут выполняться только в сочетании с дренирующей операцией (из-за спазма привратника), а СПВ – в изолированном виде
Типы желудочной секреции Тип секреции Дебет-час соляной кислоты (ммоль) 1 фаза 2 фаза Нормальный 1. 1-4. 1 1. 1-5. 9 Астенический Более 4. 1 5. 9 и менее Возбудимый Более 4. 1 Более 5. 9 Инертный 4. 1 и менее Более 5. 9 Тормозной Менее 1.
ЯБ. Лечение. Оперативное лечение СПВ имеет преимущество тогда, когда необходимо воздействовать лишь на первую фазу секреции (астенический тип) При возбудимом типе секреции применяется, чаще всего, СВ в сочетании с антральной резекцией или пилоропластикой При инертном и тормозном типах показана резекция желудка, выполняющая задачу унесения язвы вместе с участком желудка с нарушенной трофикой Ваготомия и дренирующие операции дают минимальную летальность, но количество рецидивов достигает 10-ти %
Операции по поводу перфорации язвы составляют около 30% всех хирургических вмешательств при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при этом летальность составляет от 3 до 12% В 15-20% гастродуоденальные язвы осложняются кровотечением ЯБ. Осложнения. ПерфорацияЯБ. Осложнения. Перфорация. Патогенез При перфоративных язвах аутоиммунный конфликт по типу феномена Артюса признается наиболее достоверной причиной.
ЯБ. Осложнения. Перфорация. Симптоматика и диагноз Клиническое течение I. I. Период «острого живота» , шока – самый легкий для диагностики, самый приятный для исцеления. Характерные симптомы: Основные «кинжальная» боль (90%) Доскообразное напряжение мышц брюшной стенки (90%) Язвенный анамнез (80%) Пневмоперитонеум (85%) (при пневмогастрографии возрастает до 96%) Вспомогательные Преперфоративные состояния Затрудненное дыхание Беспокойство, страх Вынужденные положения Рвота Гиперлейкоцитоз Жидкость в брюшной полости Симптом Щеткина не вызывается
ЯБ. Осложнения. Перфорация. Симптоматика и диагноз II. Период мнимого благополучия Исчезают признаки шока Уменьшается интенсивность боли Живот становится мягче (хотя напряжение в эпигастрии почти всегда сохранено) III. Период разлитого перитонита Трудности диагностики наиболее вероятны во втором периоде, а также при прикрытых и атипичных перфорациях
ЯБ. Осложнения. Перфорация. Дифференциальный диагноз Дифференциальная диагностика проводится с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости, чаще всего – с острым панкреатитом
ЯБ. Осложнения. Перфорация. Дифференциальный диагноз №№ Признаки Весовые значения 11 Женщина 33 22 Возраст 40 лет и старше 11 33 Иррадиация боли в поясницу 44 44 Погрешность в диете 11 55 Отсутствие гастритического анамнеза 22 66 Приступ повторный 33 77 Питание повышено 22 88 Отсутствие вынужденного положения 33 99 Отсутствие двигательного беспокойства 11 1010 Живот участвует в дыхании 44 1111 Прослушивается перистальтика 33 1212 Отсутствие притупления в отлогих частях живота 22 1313 Отсутствие напряжения мышц брюшной стенки 44 1414 Печеночная тупость сохранена 33 1515 Симптом Щеткина отрицательный 33 Если суммы весов симптомов — 19 и более – ставится диагноз острого панкреатита
ЯБ. Осложнения. Перфорация. Диагностический алгоритм при перфоративной гастродуоденальной язве Перфорация язвы? Рентгенологическое исследование Наличие газа Отсутствие газа ЭГДСНаличие язвы Отсутствие язвы. Операция Лапароскопия
ЯБ. Осложнения. Перфорация. Лечение перфоративных язв гастродуоденальной зоны 1. При наличии показаний и условий (в сочетании со стенозом, кровотечением, пенетрацией, язвы тела желудка) – экономная резекция желудка + сел. ваготомия. 2. язвы ДПК на фоне ХДН – экономная резекция желудка + сел. ваготомия, операция Джабулея или Финнея + сел. Ваготомия. 3. Иссечение перфоративной язвы (операция Джадда) + сел. ваготомия. До развития гнойного перитонита: При гнойном перитоните: 1. Ушивание перфорационного отверстия, туалет и дренирование брюшной полости. 2. Иссечение перфоративной язвы и ушивание (операция Джадда), туалет и дренирование брюшной полости. При тяжелом состоянии больного (инсульт, инфаркт и т. п.) 1. Консервативный метод лечения: постоянная аспирация желудочного содержимого, интенсивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, возможно лапароскопическое дренирование брюшной полости
Выбор метода операции при прободных гастродуоденальных язвах по данным математического моделирования отдаленных результатов №№ Признаки Весовые значения 11 Возраст более 30 лет 2828 22 Наличие желудочного анамнеза 1818 33 Длительность желудочного анамнеза более 1 года 2525 44 Локализация язвы в теле желудка 3131 55 Язвенный инфильтрат более 1 см в диаметре 4040 66 Твердые края язвы 4848 77 Величина прободного отверстия более 0. 5 см 4343 88 Сопутствующие хронические заболевания дыхательной и сердечнососудистой систем 2424 Если суммарный вес менее 73 – прогноз для операции ушивания благоприятен
Определение Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта основным проявлением которого формирование достаточно стойкого язвенного дефекта в желудке и/или двенадцатиперстной кишке (ДПК). В международной классификации болезней (МКБ-10) ЯБ соответствует название пептическая язва (peptic ulcer disease). ЯБ - хроническое и рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию вовлечению в патологический процесс, кроме желудка, других органов пищеварения и всего организма. Неадекватное лечение ЯБ приводит к осложнениям, которые угрожают жизни больного. 2
4 Клинические формы Острая или впервые выявленная хроническая течение. Легкое или редко рецидивирующее Средней тяжести или рецидивирующее (12 рецидива в течение года) Тяжелое (3 рецидива и более в течение года) или непрерывно рецидивирующее; развитие осложнений Фаза Обострение (рецидив) Затухающее обострение (неполная ремиссия) Ремиссия Латентное
5
Этиология ЯБ ЯБ полиэтиологическое, генетически и патогенетические неоднородное заболевание. Среди неблагоприятных преморбидных факторов, которые повышают риск развития ЯБ, важное место занимает наследственность. Вероятно, наследуется не само заболевание, а только склонность к нему. Без определенной наследственной склонности тяжело представить возникновение ЯБ. Причем следует отметить, что детям с отягощенной наследственностью присущ так называемый синдром опережения: то есть они, как правило, начинают болеть ЯБ раньше, чем их родители и близкие родственники. Генетические факторы, которые способствую возникновению ЯБ: высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты; увеличения числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину; дефицит ингибитора трипсина;трипсина дефицит фукомукопротеидов; повышенное содержимое пепсиногена в сыворотке крови и мочи;пепсиногена избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию;гастрина гастродуоденальная дисмоторика - продолжительная задержка пищи в желудке; повышение образования пепсиногена; И т.д. 7
Клинические проявления ЯБ Клинические проявления ЯБ у детей зависят от возраста больного, локализации язвы, стадии болезни, индивидуальных и половых особенностей. 1. Болевой синдром – ведущий клинический синдром. В период обострения ЯБ двенадцатиперстной кишки больные жалуются на боль эпигастрии, пилородуоденальной зоне. Характер боли – приступообразный, или же ноющий. Боль возникает натощак или через 2-3 часа после пищи (так называемые поздние боли). Почти половина больных жалуется на ночные боли. Классический Мойнингановский ритм: "голод > боль > прием пищи > облегчение" нам приходилось наблюдать сравнительно редко, преимущественно у детей старшего возраста. Иррадиация болей в спину или в поясницу характерна для осложнений со стороны поджелудочной железы. Пальпаторно в период обострения ЯБ преобладает болезненность в эпигастрии, где часто обнаруживается положительный симптом Менделя, локальное напряжение мышц. Немного реже указанные симптомы обнаруживаются в пилородуоденальной зоне. Кожная гиперестезия в зонах Захарьина - Геда в педиатрической практике почти не выявляется. 2. Диспептический синдром включает изжогу (ведущий симптом), тошноту, отрыжку, кислым, рвоту. В определенной мере к диспептическому синдрому можем отнести и тенденцию к запорам, которая часто наблюдается в больных с гиперацидностью желудочного сока в период обострения болезни. Болевой и диспептический синдромы имеют сезонный характер (усиливаются осенью и весной) 3. Синдром неспецифической интоксикации и нейроциркуляторной дистонии: эмоциональная лабильность, астено- невротический синдром, вегетативные расстройства, головная боль, нарушения сна, потливость. Аппетит у с ЯБ, как правило, не страдает и даже усиливается, что может быть проявлением гиперацидности и эквивалентом голодных болей. Указанные выше клинические проявления, характерны для периода обострения болезни. С началом эпителизации язвенного дефекта, как правило, уменьшается интенсивность болей, которые приобретают мало интенсивный ноющий характер, исчезает иррадиация болей. Постепенно исчезает рвота и уменьшается интенсивность изжоги, хотя на протяжении длительного времени сохраняются поздние боли. При поверхностной пальпации значительно уменьшается или исчезает болезненность, хотя может сохраняться локальное напряжение мышц. В стадии заживления и в период ремиссии язвы ребенок перестает жаловаться на боли в животе, но еще отмечается умеренная болезненность в гастродуоденальной зоне при глубокой пальпации. Ни в коем случае не надо забывать, о том, что часто отсутствует соответствие между субъективным улучшением самочувствия больного, клинической и эндоскопической картиной. В клинической практике нам приходилось наблюдать абсолютно «немые» язвенные поражения пищеварительного тракта. 8
боль > прием пищи > облегчение" нам приходилось наблюдать сравнительно редко, преимущественно у детей старшего возраста. Иррадиация болей в спину или в поясницу характерна для осложнений со стороны поджелудочной железы. Пальпаторно в период обострения ЯБ преобладает болезненность в эпигастрии, где часто обнаруживается положительный симптом Менделя, локальное напряжение мышц. Немного реже указанные симптомы обнаруживаются в пилородуоденальной зоне. Кожная гиперестезия в зонах Захарьина - Геда в педиатрической практике почти не выявляется. 2. Диспептический синдром включает изжогу (ведущий симптом), тошноту, отрыжку, кислым, рвоту. В определенной мере к диспептическому синдрому можем отнести и тенденцию к запорам, которая часто наблюдается в больных с гиперацидностью желудочного сока в период обострения болезни. Болевой и диспептический синдромы имеют сезонный характер (усиливаются осенью и весной) 3. Синдром неспецифической интоксикации и нейроциркуляторной дистонии: эмоциональная лабильность, астено- невротический синдром, вегетативные расстройства, головная боль, нарушения сна, потливость. Аппетит у с ЯБ, как правило, не страдает и даже усиливается, что может быть проявлением гиперацидности и эквивалентом голодных болей. Указанные выше клинические проявления, характерны для периода обострения болезни. С началом эпителизации язвенного дефекта, как правило, уменьшается интенсивность болей, которые приобретают мало интенсивный ноющий характер, исчезает иррадиация болей. Постепенно исчезает рвота и уменьшается интенсивность изжоги, хотя на протяжении длительного времени сохраняются поздние боли. При поверхностной пальпации значительно уменьшается или исчезает болезненность, хотя может сохраняться локальное напряжение мышц. В стадии заживления и в период ремиссии язвы ребенок перестает жаловаться на боли в животе, но еще отмечается умеренная болезненность в гастродуоденальной зоне при глубокой пальпации. Ни в коем случае не надо забывать, о том, что часто отсутствует соответствие между субъективным улучшением самочувствия больного, клинической и эндоскопической картиной. В клинической практике нам приходилось наблюдать абсолютно «немые» язвенные поражения пищеварительного тракта. 8">
Лечение ЯБ Объем лечебных мероприятий зависит от локализации язвы (желудок или ДПК), фазы заболевания, тяжести течения, наличия осложнений, связи с HP, ведущих патогенетическиех механизмов и клинико-эндоскопического симптомокомплекса. По сложившейся в отечественной педиатрии традиции лечение больного с впервые выявленной ЯБ и при её обострении осуществляется в стационаре. В то же время многие зарубежные педиатры более сдержаны в отношении рекомендации стационарного лечения. При обострении, средняя продолжительность стационарного лечения составляет около 1 месяца. 1. Режим. В первые недели пребывания в стационаре постельный или полупостельный режим. 2. Питание. Назначаются последовательно диетические столы 1 а, 1 б, а потом N5. Учитывая маленькую калорийность вариантов диеты N1, выбор двигательного режима зависит от продолжительности её назначения. В основе диетотерапии ЯБ лежит принцип предотвращения термического, химического и механического раздражающего воздействия на язву. То есть исключается очень горячая или холодная пища, экстрактивные, пряные, блюда, грубая пища богатая пищевыми волокнами. При осложнении ЯБ кровотечением назначают диету Мейленграхта, куда входит пюре обогащенное белками, солями и витаминами. Соль и язва желудка Количество поваренной соли в период обострения болезни ограничивается в связи с ее отрицательным влиянием на секреторный процесс в желудке и на течение воспалительного процесса. По мере выздоровления ее количество доводится до физиологической нормы. Диетотерапия Диетотерапия при язвенной болезни состоит из трех циклов (диеты 1 а, 1 б и 1 продолжительностью 1012 дней каждый, с соблюдением постельного, а затем полу-постельного режима. В дальнейшем, при отсутствии резкого обострения и проведении противорецидивной терапии, может быть назначен не протертый вариант диеты Противоязвенная диета должна содержать соки сырых овощей и фруктов, богатых витаминами (особенно сок капусты), отвар шиповника.диеты 1 а 1 б 1 9
Лечебное питание Цель назначения: умеренное химическое, механическое и термическое щажение желудочно-кишечного тракта при полноценном питании, уменьшение воспаления, улучшение заживления язв, нормализация секреторной и двигательной функций желудка. Общая характеристика: по калорийности, содержанию белков, жиров и углеводов физиологически полноценная диета. Ограничены сильные возбудители секреции желудка, раздражители его слизистой оболочки, долю задерживающиеся в желудке и трудно перевариваемые продукты и блюда. Пищу готовят в основном протертой, сваренной в воде или на пару. Отдельные блюда запекают без корочки. Рыба и негрубые сорта мяса допускаются куском. Умеренно ограничена поваренная соль. Исключены очень холодные и горячие блюда. Химический состав и калорийность: белки г (60% животные), жиры г (30% растительные), углеводы г; 11,7-12,6 МДж (ккал); натрия хлорид г, свободная жидкость - 1,5 л. При язвенной болезни в юношеском возрасте назначают диету 1 с повышенным содержанием белка (до 120 г) и жира (110 г), углеводов (450 г). Энергетическая ценность 3300 ккал. Режим питания: 5-6 раз в день. 10
Клиническая картина При типичной форме прободной язвы в клинической картине можно выделить три периода: 1. Период болевого шока болевого шока 2. Период «мнимого благополучия» 3. Период диффузного перитонита Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями: 1. Острый аппендицит Острый аппендицит 2. Острый холецистит Острый холецистит 3. Перфорация опухоли Перфорация опухоли 4.Печёночная колика Печёночная колика 5. Острый панкреатит Острый панкреатит 6. Мезентериальный тромбоз Мезентериальный тромбоз 7. Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты 8. Почечная колика Почечная колика 9. Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда 10. Нижнедолевая пневмония 11. Плеврит Плеврит 12. Пневмоторакс Пневмоторакс 13
Лечение Ушивание перфоративного отверстия Показанием к простому ушиванию является: 1. Наличие распространенного перитонита. 2. Высокий операционный риск (Пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии) 3. Молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза 4. После операции больным показано лечение противоязвенными препаратами. 14
2. Пенетрация язвы это проникновение язвы в смежные органы и ткани. Язвы задней стенки луковицы 12-перстной кишки и постбульбарные язвы пенетрируют преимущественно в головку поджелудочной железы; реже - в крупные желчные пути, печень, печеночно-желудочную связку, очень редко - в толстую кишку и ее брыжейку. Медиогастральные язвы пенетрируют чаще всего в тело поджелудочной железы и малый сальник. Пенетрирующая язва характеризуется следующими проявлениями: 1. боли в эпигастральной области становятся интенсивными и постоянными, они теряют характерный ранее суточный ритм и связь с приемом пищи; 2. появляется характерная иррадиация боли в зависимости от того, в какой орган пенетрирует язва. При пенетрации в поджелудочную железу боль иррадиирует преимущественно в правую, реже - в левую поясничную область; довольно часто наблюдается иррадиация в спину или боль приобретает опоясывающий характер; 3. при пенетрации язвы желудка в малый сальник боли иррадиируют вверх и вправо (иногда в правое плечо, ключицу); при пенетрации высоко расположенных язв возможна иррадиация боли в область сердца; при пенетрации постбульбарной язвы в брыжейку толстой кишки боль иррадиирует вниз и к пупку; 4. в проекции пенетрации определяется выраженная локальная болезненность и довольно часто - воспалительный инфильтрат; 5. появляются симптомы поражения тех органов, в которые пенетрирует язва; 6. температура тела повышается до субфебрильной. 15
3. Язва-рак развивается из хронической язвы желудка, поэтому она встречается там, где обычно локализуется хроническая язва, т. е. на малой кривизне. Отличают язву-рак от блюдцеобразного рака признаки хронической язвы: обширное разрастание рубцовой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разрушение мышечного слоя в рубцовом дне язвы и, наконец, утолщение слизистой оболочки вокруг язвы. Эти признаки остаются при малигнизации хронической язвы. Особое значение придают тому факту, что при блюдцеобразном раке мышечный слой сохраняется, хотя он и бывает инфильтрирован опухолевыми клетками, а при язве-раке - разрушается рубцовой тканью. Опухоль растет преимущественно экзофитно в одном из краев язвы или вдоль всей ее окружности. Чаще имеет гистологическое строение аденокарциномы, реже - недифференцированного рака. Малигнизация хронической язвы может наступить в различные сроки язвенного анамнеза, в любом возрасте больного, однако чаще у больных среднего и старшего возраста с многолетней давностью анамнеза язвенной болезни. Клинические проявления малигнизации язвы желудка практически указывают на запущенный рак, а не на раннюю стадию его развития. 16
4. Перфорация язвы в брюшную полость - грозное осложнение язвенной болезни и симптоматических язв. Язвы чаше перфорируют во время обострений язвенной болезни. Перфорациям язв нередко предшествуют физические нагрузки, переполнение желудка едой, прием алкоголя, нервно-психическое перенапряжение. Клиническая картина перфорации обычно развивается остро, но при тщательном изучении анамнеза нередко выявляются симптомы, связанные с обострением язвенной болезни. Перед перфорацией возможны усиление болей и появление субфебрильной температуры. нередко озноба, тошноты, «беспричинной» рвоты. Но наиболее характерными симптомами перфорации несомненно являются резкая «кинжальная» боль в подложечной области, доскообразное напряжение мышц передней стенки живота, особенно эпигастрия, положительный симптом Щеткина- Блюмберга, исчезновение печеночной тупости, брадикардия. бледность кожных покровов. Через 6-8 ч после перфорации обычно развивается перитонит, характеризующийся резким ухудшением общего состояния больного (частый нитевидный пульс, артериальная гипотония, лихорадка, явления динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз.В первые часы возможны стул и отхождение газов, но затем нарастает метеоризм, происходит задержка стула, газов и даже мочи. Рвота бывает редко. Диагноз перфорации язвы становится несомненным, если имеются следующие признаки: 1. Внезапное начало острой непрерывной боли. При этом следует учитывать, что временное улучшение иногда возникает через 3 ч от момента ее появления, но оно ложное и может привести к потере бдительности больного, а иногда и врача. У пожилых и больных, принимающих длительное время стероидные гормоны, боль и явления перитонита могут отсутствовать. 2. Живот не участвует в акте дыхания. 3. Кишечные шумы отсутствуют. 18
5. Язвенное кровотечение - одно из наиболее частых и опасных осложнений язвенной болезни, причем дуоденальные язвы кровоточат чаще чем желудочные. Язвенное кровотечение обычно возникает на фоне симптомов обострения язвенной болезни (голодная боль, изжога и др.) но у некоторых больных оно может быть первым признаком рецидива язвы. Скрытое (оккультное) кровотечение почти всегда сопутствует обострению язвенной болезни, хотя, как правило, остается незамеченным и не считается ее осложнением. Обычно диагностируют лишь массивные (профузные) кровотечения с кровавой рвотой и меленой. Язвенное кровотечение обычно возникает при обострении язвенной болезни желудка, но чаще при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне хронического активного гастрита и дуоденита. Нередко провоцирующими факторами в развитии язвенного кровотечения, по нашим данным, являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), алкоголь и другие агрессивные факторы (коагулянты и др.). У большинства больных в момент кровопотери возникает обморочное состояние, чаще кратковременное, появляется сухость во рту, слабость, холодный липкий пот, сердцебиение, одышка, позывы к акту дефекации с выделением неоформленных черного цвета испражнений (дегтеобразный стул), кровавая рвота (гематемезис) чаще содержимым типа «кофейной гущи». Как уже отмечалось ранее, эти симптомы с той или иной степенью выраженности наблюдаются почти у всех больных с язвенным кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта. 19
6. Перитонит Клинические проявления: лихорадка, вынужденное положение, ригидность брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины (не всегда четко выражены у больных, получающих терапию кортикостероидами). Кишечные шумы всегда отсутствуют. Причины: помимо перфоративной язвы следует иметь в виду аппендицит, холецистит, панкреатит, дивертикулит, сальпингит; выделяют также первичный инфекционный, туберкулезный, склерозирующий, гранулематозный перитонит, перитонит при периодической болезни (семейная среднеземноморская лихорадка). Лечение состоит в проведении реанимационных мероприятий и включает также в/в введение антибиотиков (цефуроксим 750 мг и метронидазол 500 мг 3 раза в день). Показана лапаротомия. Первичный инфекционный перитонит чаше связан с инфицированием брюшины Escherichia coli и Str. pneumoniae и развивается преимущественно у больных циррозом печени с асцитом. Для выявления возбудителя и определения чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам необходимо срочное взятие асцитической жидкости на микробиологическое исследование. Сразу же необходимо начать в/в введение цефотаксима (клафоран и другие синонимы) - 1 г 2 раза в день и далее антибактериальную терапию продолжить в зависимости от результатов посева асцитической жидкости. Туберкулезный перитонит чаще всего диагностируется при лапароскопии, но его можно также заподозрить при исследовании асцитической жидкости. 20
- Донецкий национальный медицинский
- университет им. М. Горького
- Кафедра хирургии им. К.Т. Овнатаняна
- Доц. Дудин А.М.
- Язвенная болезнь желудка и 12п. кишки - одна из основных проблем гастроэнтерологии.
- Заболевание 21 века – повышение нагрузки, требований, предъявляемых к человеку, его психике, частые стрессовые ситуации, неправильное питание.
- На 1000 населения регистрируется до 5 случаев язвенной болезни.
- Язвы в 12п. кишке встречаются в 5-10 раз чаще, чем в желудке.
- Женщины болеют реже мужчин.
- Желудок и 12 ти перстная кишка являются частыми объектами хирургических вмешательств, которые приходиться выполнять хирургам в разных условиях. Желудок располагается в эпигастральной области, вместимость его до 2 литров.
- Отделы желудка: кардиальная часть, дно, тело, антральный отдел, привратник. Стенка желудка состоит из серозной, мышечной, подслизистой и слизистой оболочек.
- Серозная оболочка, переходя на соседние органы, образует связочный аппарат:
- диафрагмально-желудочная связка
- печеночно-желудочная связка (малый сальник)
- желудочно – селезеночная связка
- желудочно – ободочная связка
- желудочно-поджелудочная связка
- Кровоснабжение – ветви чревного ствола аорты – левая желудочная артерия, печеночная и селезеночная. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены.
- Желудок иннервируется симпатическим и парасимпатическими волокнами. Симпатические нервы отходят к желудку от солнечного сплетения. Парасимпатическая иннервация – блуждающими нервами.
- В желудке происходит химическая обработка пищи и порционная эвакуация ее в кишечник.
- Кроме того, в нем вырабатывается внутренний фактор – гастромукопротеин, играющий важную роль в кроветворении.
- Пища обрабатывается соляной кислотой и пепсином, образующимися из пепсиногена.
- Соляная кислота – обкладочные клетки. Пепсиноген – главные клетки.
- Основные и добавочные этиологические факторы:
- Основные: наличие H. Pylori
- Добавочные – психологические травмы, переживания, травма головного мозга, нервной системы, нарушение режима питания, гастриты, курение, наследственность.
- Морфологически язвенная болезнь желудка и 12тп кишки характеризуется наличием эрозий, острых или хронических язв.
- Эрозия – поверхностный дефект слизистой.
- Острая язва – дефект не глубже подслизистого слоя от 2-3 мм до 2-3 см в диаметре.
- Хроническая язва – разрастание соединительной ткани, воспалительная инфильтрация в краях и на дне язвы. В далеко зашедших случаях – плотные, омозолелые края и дно (каллезная язва).
- Пенетрация
- Перфорация
- Кровотечение
- Малигнизация
- Стенозирование просвета с нарушением эвакуации
- Как вы знаете, основными жалобами больных язвенной болезнью являются боли (92%), изжога (50%), рвота (64%), тошнота (50%), отрыжка (24%).
- Клиника язвенной болезни имеет свои особенности в зависимости от локализации язвы, пола, возраста больного, наличия осложнения.
- При язвенной болезни секреторная функция желудка обычно повышена, отмечается гиперацидность.
- Язвы кардии составляют 6-8%
- Язвы большой кривизны бывают реже, как правило они злокачественные. Часто пенетрируют в сальник, брыжейку, селезенку, поджелудочную железу.
- Язвы привратника – от 2 до 7% случаев заболевания. Они редко перфорируют, но часто дают кровотечения.
- Язвы 12п кишки в 85% располагаются на расстоянии 2 см от привратника, в 10% - 5 см, в 5% - более 5 см от привратника.
- Внелуковичные или постбульбарные язвы встречаются в 5-20% случаев. Эти язвы часто дают кровотечения, ранние стенозы.
- Гигантские язвы (более 3 см в диаметре) могут локализоваться как в желудке, так и в 12-п кишке.
- Прямые и косвенные признаки.
- Прямые: «ниша», воспалительный вал, конвергенция складок. «Ниша» - это добавочная тень или патологическое выпячивание контура желудка, самый достоверный признак язвы.
- Косвенные признаки: спастические явления, изменение перистальтики, нарушение моторики желудка, изменение тонуса, рельефа слизистой.
- В 12 - перстной кишке иногда выявляются язвы, противостоящие друг другу («целующиеся» или «зеркальные»).
- До появления эндоскопов с фиброволоконной оптикой основным методом диагностики язв являлся рентгенологический
- В 1958г. Гиршович предложил фиброскоп, имеющий волокнистую оптику.
- С этого момента гастродуоденоскопия является основным в диагностике язвенной болезни.
- часто сопровождается выраженным болевым синдромом с рвотой. Гиперацидность! Раннее проявление сочетанных осложнений, перфорации «немых» язв.
- протекает без выраженного болевого синдрома. Часто гипоацидность! В 63% случаев локализуются в желудке, кровоточат, малигнизируются.
- Абсолютные – перфорация, стеноз, подозрение на малигнизацию желудочной язвы, неостанавливаемое кровотечение.
- Относительные показания – каллезные язвы, пенетрирующие, пилорические язвы большой кривизны и задней стенки, кардии, неуспех консервативного лечения.
- Первая резекция желудка при раке выходного отдела была выполнена в 1879 г. Французским хирургом Пеаном. Больной умер на 4 сутки, вскрытия не производили.
- Первая успешная резекция желудка произведена в 1881г в Вене Теодором Бильротом (1 способ). В 1885г. – Бильрот II.
- В России первую резекция желудка выполнил Китаевский в 1881г. В 1906 г. Кронлейн объявил гастроэнтеростомию операцией выбора при язвенной болезни. В 30-х годах широко применялась, затем реже из-за пептических язв ГЭА.
- впередиободочные – задние и передние
- позадиободочные – задние и передние
- 1.Резекция желудка
- Дистальная резекция 2/3 – 3/4 по Б-1
- Дистальная резекция 2/3 - 3/4 по Б-2
- 2. Ваготомия с дренирующей операцией
- Стволовая ваготомия с ГЭС
- Стволовая ваготомия с пилоропластикой
- Стволовая ваготомия с ГДС
- Селективная ваготомия с пилоропластикой, ГДС
- 3.Ваготомия с резекцией желудка по Б-1 в различных модификациях, в т.ч. с сохранением привратника
- Функциональная кровать
- Наблюдение(пульс, температура, АД, ЧДД, красная кровь)
- Увлажненный О2
- Банки, горчичники
- ЛФК, массаж
- Щелочные ингаляции.
- Зондовое питание по схеме
- Аспирация содержимого желудка по показаниям.
- Обезболивание (наркотики, аналгетики).
- Антибактериальная терапия
- Стимуляция дыхательного центра (кордиамин)
- Детоксикация в/в (глюкоза, гемодез)
- Парэнтеральное питание (липофундин, альвезин)
- Коррекция водно-электролитных расстройств (р-р Фокса, Рингера)
- Перевязки
- Активные методы детоксикации (УФО крови, ВЛОК, плазмаферез)
- Борьба с парезом кишечника (прозерин, церукал, калимин, в/в 10% NaCl, гипертонические клизмы, перидуральная анестезия).
- 1-я группа: ранние осложнения (недостаточность швов анастомоза, культи 12ип кишки, повреждения желчных протоков, кровотечения в брюшную полость, в орган, панкреатит, перитонит, кишечная непроходимость, ателектаз легких, пневмония, тромбоэмболия)
- 2-я группа: поздние (язвы ЖКТ, непроходимость анастомоза, грыжи, спаечная болезнь).
- Первое сообщение о прободной язве желудка принадлежит Гроссиус (1695г.)
- Хирургическое лечение этого осложнения начало развиваться в конце 19 века.
- Микулич в 1880г. Выполнил первое ушивание прободной язвы.
- В России эту операцию впервые осуществил Ванах в 1897г.
- По данным литературы, частота прободений колеблется от 3 до 30%. 55% прободений составляют язвы 12тп кишки, 25% - язвы малой кривизны желудка и 20% - препилорического отдела.
- Мондор (1938г.) все признаки прободной язвы разделил на 2 группы:
- Главные симптомы – боль, напряжение мышц брюшной стенки, язвенный анамнез. Внезапная резкая боль в животе («удар кинжалом») является ведущим признаком прободной язвы.
- Побочные симптомы делятся на функциональные, физические и общие.
- Функциональные признаки по Мондору: рвота, задержка стула, газов и сильная жажда.
- Физические признаки, обнаруживают при осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации (вынужденное положение с приведенными коленями, избегая малейших движений. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга, гиперестезия кожи живота).
- Напряжение мышц брюшной стенки является первым симптомом, который врач находит при пальпации, так называемый доскообразный живот. У некоторых больных язвенный анамнез отсутствует – «немая» перфорация (2-3%).
- Бернштейн (1947г.) у мужчин описал генитальный симптом – яички подтянуты к наружному отверстию пахового канала, кожа мошонки как-бы гофрирована, половой член головкой повернут кверху.
- В 86% случаев определяется симптом исчезновения печеночной тупости (с-м Кларка)
- При ректальном исследовании – болезненность в области дугласова пространства (с. Куленкампфа).
- Общие признаки – состояние пульса, дыхания, температуры, пульс сначала бради - , потом тахикардия. Дыхание поверхностное, затрудненное.
- В течении прободной язвы различают три периода:
- Период шока (6-8 часов)
- Период мнимого благополучия (8-10 часов)
- Период прогрессирующего перитонита
- Прикрытая перфорация (perforatio tecta) описана впервые в 1912г. Шницлером
- Встречается в 5-8% случаев. Диагностика трудна, т.к. в брюшную полость попадает небольшое количество газа и жидкости
- Характерен симптом Ратнера – Виккера (длительное стойкое напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного)
- Прикрытая перфорация
- Рентген-исследование в диагностике прободных язв – ценное подспорье!
- Выявляется пневмоперитонеум на обзорной ретнгенограмме в виде серповидной полоски газа под диафрагмой.
- В ряде случаев применяется пневмогастрография (через тонкий желудочный зонд вводят 200-500 мл воздуха, затем делают снимки)
- Очень ценным методом является лапароскопия.
- Диф. диагноз - острый холецистит, кишечная непроходимость, острый панкреатит, почечная колика, острый аппендицит, ИБС
- Должно быть законом – при подозрении на перфорацию – срочная лапаротомия или лапароскопия.
- Дифференциальный диагноз
- Бритье операционного поля
- Очистительные клизмы, сифонные
- Аспирация желудочного содержимого
- При необходимости – инфузионная терапия соответствующими препаратами в течении 2 часов
- По возможности – исследование биохимических показателей крови, ЭКГ
- Подготовка к операции
- Основной метод – операция. Известно более 30 способов лечения. Наиболее часто применяется простое ушивание прободного отверстия, закрытие отверстия сальником на ножке. Первичная резекция желудка - до 6 часов давность перфорации. Самый правильный - иссечение язвы с пилоропластикой.
- Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.
- Последовательность операции – ревизия, ушивание отверстия, санация брюшной полости, дренирование в 4 точках трубками. На наш взгляд наиболее подходящей является сочетание стволовой ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой по Джадду. Обязательно пилоропластику завершать проведением зонда для питания.
- Перитонеальный диализ – в случае гнойного перитонита.
- Лечение прободной язвы
- Наблюдаются при многих заболеваниях и зачастую очень трудно распознать их причину. Общим для всех больных в таких случаях является необходимость оказания им экстренной помощи.
- Первые сведения о кровотечениях приводит Авицена (Х в.) Первую резекция желудка по поводу язвенной болезни, осложненной кровотечением, выполнил Ридигер в 1881г. Дальнейшее развитие хирургии острых желудочно-кишечных кровотечений связано с именами Спасокукоцкого, Финстерера, Юдина, Березова, Розанова, Шалимова.
- Больных с желудочно –кишечными кровотечениями можно по причинам их возникновения разделить на 2 большие группы:
- 1-я группа – больные с патологическими процессами в желудке и 12тп кишке, прежде всего как осложнение язвенной болезни. По данным различных авторов, кровотечение отмечается у 4-26% больных, страдающих этой патологией. К этой группе также относят кровотечения возникающие при полипозе желудка, распаде раковой опухоли желудка, ущемлении стенки желудка при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, при синдроме Мэллори-Вейса, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии (циррозы печени, тромбофлебит, спленомегалия, опухоли и воспалительные заболевания поджелудочной железы).
- 2-я группа – больные, страдающие гипертонией, геморрагическими диатезами, лейкемией, болезнью Верльгофа, Шенлейн-Геноха, лучевой болезнью, авитаминозами и др.
- Основной большинства классификаций кровотечений является клиническая симптоматика
- кровопотерю до 20% ОЦК считают средней,
- свыше 20% - большой или массивной.
- 1-я степень – легкая и наблюдается при кровопотере до 20% ОЦК (до 1 л на 70 кг массы тела). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, бледность. Потливость, Р-90 -100 уд/мин, АД - 100-90/60 мм РТ ст. Сознание ясное, дыхание учащено незначительно. Уменьшено мочеотделение. Без компенсации кровопотери больной выживет.
- 2-я степень – средней тяжести. Кровопотеря от 20 до 30% ОЦК (от 1 до 1.5 л на 70 кг веса тела). Состояние средней тяжести, больной заторможен, говорит медленно, тихо. Выражена бледность кожи, липкий пот, Р – 100-120 в мин, слабого наполнения, АД 90-80/50 мм рт ст, учащенное поверхностное дыхание, олигурия.
- Без компенсации кровопотери больной может выжить, однако со значительными расстройствами кровообращения, метаболизма и функции некоторых органов, особенно почек, печени, кишечника.
- По А.А. Шалимову выделяют 3 степени кровопотери
- 3-я степень – состояние тяжелое, наблюдается при кровопотере от 30 до 50% ОЦК (от 1.5 до 2.5 л на 70 кг веса тела). Состояние тяжелое или крайне тяжелое, угнетение двигательной реакции, кожа и слизистые бледно-цианотичны. Больной на вопросы отвечает медленно, шепотом, частично теряет сознание. Р нитевидный, 130-140 в мин., АД систолическое 70-50 мм РТ ст, диастолическое не определяется. Дыхание поверхностное, редкие. Тело, конечности холодные. Появляется признак Бурштейна. При надавливании на конечность образуется медленно исчезающее белое пятно. Олигурия сменяется анурией. Нередко появляются геморрагические явления, указывающие на распространенное внутрисосудистое тромбообразование – ДВС синдром.
- Без своевременной компенсации кровопотери больные погибают от гибели клеток органов ЖКТ, печени, почек, падения сердечной деятельности.
- По А.А. Шалимову выделяют 3 степени кровопотери
- Кровопотеря 50-60% ОЦК ведет к быстрой гибели организма от остановки сердечной деятельности
- По А.А. Шалимову выделяют 3 степени кровопотери
- Клиническая картина желудочно–кишечного кровотечения в основном не зависит от этиологии, а находится в прямой зависимости от количества потерянной крови.
- Общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, учащение пульса характерны для этих больных.
- В отдельных случаях может наступать коллапс, больной теряет сознание, кожа восковидная, холодный пот, зрачки расширяются, нитевидный пульс не сосчитывается.
- Данные А/Д и Р не всегда адекватны степени кровопотери. Исследование красной крови необходимо проводить в динамике, обязательно следить за гематокритом. Так при потере 500 мл крови Ht в пределах 40-44, до 1 л - 32-38.
- Наиболее достоверные данные о величине кровопотери можно получить при определении ОЦК и его компонентов.
- гастродуоденальных кровотечений представляет трудный вопрос.
- Большую роль играет анамнез.
- Язвенному кровотечению часто предшествует усиление болей, исчезающих после начала кровотечения (с-м Бергмана) 84% случаев.
- Характер кровавой рвоты является важным диагностическим признаком. Так, рвота алой кровью со сгустками, как правило, является признаком кровотечения из пищевода.
- Наличие «кофейной гущи» свидетельствует о геморрагии из желудка или 12тп кишки. При поступлении большого количества крови в кишечник перистальтика усиливается, что можно определить при аускультации (сим. Тейлора).
- Важное значение имеет ректальное исследование. Наличие мелены – 100% признак кровотечения. При выявлении на перчатке алой свежей крови, следует думать о кровотечении из прямой кишки, сигмы.
- К настоящему времени основным методом диагностики гастродуоденальных кровотечений является фиброгастродуоденоскопия.
- Цитируя фразу из монографии В.С. Розанова по кровотечениям запоминаем следующее: для всех неязвенных кровотечений, независимо от возраста, степени анемии и частоты кровотечений, показано консервативное лечение.
- При язвенных кровотечениях угроза для жизни настолько велика, что надо ставить вопрос о раннем хирургическом вмешательстве.
- Нужно запомнить, что лечебная тактика должна определятся строго индивидуально.
- После остановки кровотечения – диета Мейленграхта – чай, белый хлеб, сметана, омлет, пюре, кисель, масло.
- После определения групповой и резус принадлежности крови для восполнения дефицита переливают одногрупную эритроцитарную массу ранних сроков хранения. Переливают чаще в/в капельно, но иногда струйно в несколько вен.
- В/венно нативная или сухая плазма (400-600 мл), полиглюкин до 400, 5-10% р-ры альбумина 200 мл
- Прямые переливания крови сейчас официально запрещены.
- Восполнение ОЦК должно проводиться под контролем ЦВД (70-150 мм вод.ст)
- Переливание фибриногена до 5г в сутки с аминокапроновой кислотой 5% - 200-300 мл
- Аскорбиновая кислота 5% - 10-20 мл
- Питуитрин 20 ЕД (4мл) в/в кап, на 5% - 500 мл глюкозы
- Викасол 5мл в/в капельно
- Витамины группы В
- Обязательным мероприятием является подача увлажненного О2
- Хлористый кальций или глюконат 10%-10,0 в/венно
- Современным и эффективным методом лечения кровоточащих язв является ФГДС с возможной диатермокоагуляцией или лазерной остановкой кровотечения, клеевая аппликация.
- Применяют разные способы операций.
- На высоте кровотечения у резко ослабленных больных с высоким операционным риском выполняют гастротомию, клиновидное иссечение или прошивание кровоточащего сосуда нерассасывающими нитями.
- При кровотечении из язвы 12п. кишки – дуоденотомию и прошивание сосуда дополняют 2-х сторонней стволовой ваготомией.
- При относительной компенсации у больных язвой 12п. кишки выполняют одну из разновидностей ваготомий, дуоденотомию с иссечением или обшиванием язвы нерассасывающими нитями с последующей пилоропластикой.
- Резекцию желудка выполняют при язвах желудка и очень больших пенетрирующих язвах 12п. кишки при относительно удовлетворительном состоянии больного. Ни в коем случае нельзя выполнять резекцию желудка на «выключение».
- уменьшает кровоток в слизистой оболочке, способствуя гемостазу
- с другой стороны – снижает кислотность, создавая условия для заживления изъязвлений.
- Положительные стороны ваготомии
- Пенетрация язв желудка и 12п. кишки является разновидностью перфорации и характеризуется медленным постепенным течением.
- Чаще всего язва желудка пенетрирует в малый сальник, поджелудочную железу, печень, ободочную кишку, ее брыжейку. Язва 12п. кишки обычно пенетрирует в поджелудочную железу, печеночно-12-перстную связку, реже в желчный пузырь с образованием внутренней фистулы.
- Характерными симптомами пенетрации язвы являются боли в спине, сильные ночные боли, изменение прежнего характера болей, их постоянный характер, несмотря на энергичное лечение.
- Стеноз привратника возникает в результате рубцевания язвы пилородуоденальной зоны. Различают 3 клинических стадии стеноза привратника:
- Компенсированный стеноз – постоянной чувство тяжести в эпигастрии, периодически рвота желудочным содержимым. Натощак в желудке 200-300 мл жидкости.
- Субкомпенсированный стеноз – то же + 2-3 р. В день рвота до 0,5 л и более с примесью пищи. Исхудание.
- Декомпенсация – вышеуказанные явления быстро прогрессируют. Больной истощен, обезвожен. В эпигастрии «шум плеска». Визуально, перкуторно можно определить контуры перерастянутого желудка. Рвота съеденной пищей с тухлым запахом. Дисбаланс электролитов может привести к желудочной тетании с судорогами и психозом (ахлоргидрия).
- Одной из особенностей язвенной болезни желудка, отличающей ее от язвенной болезни 12п. кишки, является возможность злокачественного перерождения желудочных язв. В литературе имеются лишь единичные наблюдения рака, возникшего из язвы 12п. кишки.
- Впервые доказал возможность возникновения рака желудка на месте язвы ученик Ценкера, Хаузер (1883г). Он пришел к следующим выводам: 1. Из хронических, особенно больших, язв желудка может возникнуть рак. 2. В начальных стадиях малигнизация происходит в слизистой края язвы. 3. Атипичное разрастание эпителия желез прогрессирует и принимает характер злокачественного роста.
- По данным различных авторов, язва превращается в рак в 8-18,5% случаев.
- Cancer ex ulcere, когда рак развивается из края язвы желудка
- Cancer ulcerative, когда малигнизация развивается на дне язвы
- Cancer ex cicatrix, т.е. рак, развивается на месте рубца зажившей язвы
- Гистологически, чаще всего обнаруживается аденокарцинома.
- К сожалению нет ни одного безошибочного клинического критерия для распознавания ранних стадий злокачественного перерождения хронической язвы желудка.
- Рекомендуется пользоваться такими клиническими симптомами, как ухудшение общего состояния, потеря аппетита, отвращение к мясной пищи, снижение кислотности, появление молочной кислоты в желудочном соке.
- Светлые промежутки в течении заболевания сокращаются, либо совсем исчезают. Соблюдение диеты и покоя не дает эффекта.
- Медикаментозное лечение, устранявшее ранее различные диспептические расстройства, становиться малоэффективным. Появляется рвота, больной худеет.
- Критерием перерождения является локализация язвы и ее размеры.
- Язвы пилороантрального отдела и малой кривизны под углом желудка (в большей степени доброкачественные)
- Кардиальные, субкардиальные, передней и задней стенки (чаще злокачественные)
- Язвы большой кривизны (почти всегда злокачественные)
- Суммируя данные литературы, можно отметить, что язвы большой кривизны малигнизируются в 90% случаев, язвы в нижней трети желудка – в 80%, в в/3 малой кривизны в 48%
- Использовать локализацию и размеры язвы как абсолютный дифференциально-диагностический признак нельзя, обязательно нужно применять гистологическое исследование язвы путем биопсии через фиброгастроскоп в 5 точках (полипозиционная биопсия).
- Из лабораторных методов диагностики наибольшее значение имеет цитологическое исследование промывных вод желудка.
- Рентген-диагностика доброкачественных и злокачественных язв желудка в ранних стадиях является очень трудной.
- Суммируя вышеизложенное, при желудочных язвах рекомендуется активная тактика.
- В наиболее яркой и лаконичной форме свое отношение к лечению язв желудка выразил великий хирург С.С. Юдин: «чем больше язва, чем глубже «ниша», чем старше больной, чем ниже кислотность, тем больше опасность возникновения рака из язвы, а следовательно, тем скорее показана резекция желудка».
- Выбором оперативного вмешательства при малигнизированных язвах средней и н/3 желудка следует считать субтотальную резекцию желудка с малым и большим сальником и регионарными лимфоузлами.
- При высоких язвах показана субтотальная проксимальная резекция желудка, при множественных язвах – гастрэктомия с удалением сальников и регионарных л/узлов.
- Прогноз при малигнизированных язвах лучше, чем при первичном раке желудка.
- Только раннее оперативное лечение может значительно улучшить результаты лечения хронической язвы, а следовательно и рака, возникающего из язвы.
Чтобы пользоваться предварительным просмотром презентаций создайте себе аккаунт (учетную запись) Google и войдите в него: https://accounts.google.com
Подписи к слайдам:
Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения местных и общих нейрогуморальных регуляторных механизмов образуется пептическая язва стенки желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
Непосредственная причина язвенной болезни до сих пор не установлена. Этиология.
Нервно-эмоциональные перенапряжения (стрессы); генетическая предрасположенность к язвенной болезни; I (0) группа крови; хронический гастрит типа В; нарушение режима питания; вредные привычки: курение и алкоголь; прием некоторых лекарственных препаратов (аспирин, индометацин и др.); Дисгормональные нарушения (чаще у женщин). Важную роль в развитии язвенной болезни в настоящее время придают микроорганизму хеликобактер пилори (ХП). Факторы риска, способствующие развитию язвообразования:
Конечным звеном патогенеза язвенной болезни, является нарушение равновесия между агрессивными факторами желудочного секрета (кислота и пепсин) и защитными свойствами гастродуоденальной слизистой оболочки, что приводит к пептическому ожогу стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Патогенез.
Для язвенной болезни характерна цикличность течения. Периоды обострения обычно продолжаются от 3 до 8 недель (иногда до 3-4 месяцев) и сменяются фазой ремиссии - светлым промежутком длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет, во время которых больные даже не соблюдая диету, чувствуют себя хорошо. Обострения при язвенной болезни, как правило, носят сезонный характер и возникают преимущественно весной или осенью. Клиника.
Приоритетная проблема- гастродуоденальная боль
Локализация боли.
Боли могут быть: вынужденное положение больного(с подтянутыми к животу согнутыми ногами, на животе, на боку, сидя в постели).
Эндоскопия. Бактериологические и иммунологические исследования для выявления ХП. Рентгенография Фракционное зондирование желудка Внутрижелудочной рН-метрии. Электрогастрографию. Исследование кала на скрытую кровь и копрологические исследования. Дополнительные методы диагностики
1.Кровотечение. 2. Пенетрация. 3. Перфорация. 4. Стеноз привратника. 5. Малигнизация. Потенциальные проблемы.
Скрытые кровотечения выявляются лишь лабораторными методами (определением скрытой крови в кале). Массивные гастродуоденальные кровотечения проявляются кровавой рвотой и черным дегтеобразным стулом. Кровотечение
При легком кровотечении (
Независимые сестринские вмешательства 1. Уложите пациента с приподнятым ножным концом, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс. 2. Создайте психический и физический покой. 3. Запретите пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь для предупреждения увеличения интенсивности кровотечения. 4. Приложите холод на живот. 5. Внутрь кусочки льда. 6. Проводите контроль АД, пульса, объема кровопотери. 7.Рассчитайте индекс шока (ивдекс шока = пульс/АД систолическое). 8. Приготовьте таз, клеёнку и полотенце на случай рвоты. 9. Приготовьте лекарственные препараты: гемостатики (5% раствор аминокапроновой кислоты, 12,5% раствор этамзилата), кровезаменители (раствор полиглюкина или реополиглюкина), вазопрессорные препараты (мезатон, дофамин). Неотложная помощь при гастродуоденальном кровотечении
Это распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. При пенетрации язвы в результате раздражения серозной оболочки изменяется характер болевого синдрома, и появляются симптомы поражения смежных органов (печени, поджелудочной железы, желчных путей, толстой кишки, печеночно-желудочной или дуоденальной связки). Отличительные признаки болевого синдрома при пенетрации язвы следующие: боль становится более локализованной (точечной); повышается ее интенсивность; Утрачивается суточный ритм боли, Пенетрация
1. Покой в положении лежа. 2. Голод. 3. Холод на эпигастральную область. 4. Контроль пульса, АД, ЧДД, температуры тела. 5. Срочное обращение за врачебной хирургической помощью. 6. Срочная эвакуация в больницу санитарным транспортом лежа на носилках. Неотложная медицинская помощь при подозрении на пенетрацию требуется:
Осложнение язвенной болезни, при котором содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки проникает в свободную брюшную полость. Перфорация Клиника перфорации развивается остро: внезапно появляется резкая острая "кинжальная" боль под мечевидным отростком или в правом подреберье. Больные занимают вынужденное положение с поджатыми к туловищу ногами, часто придерживают руками живот в месте прободения и стараются не двигаться. При осмотре можно увидеть бледность кожных покровов, холодный пот. Пульс становится нитевидным, характерна наклонность к брадикардии. Выявляется доскообразное напряжение брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины (Менделя и Щеткина-Блюмберга), через 8 часов развивается перитонит, который сопровождается парезом кишечника.
Причиной нарушения проходимости пилорического канала или начальной части двенадцатиперстной кишки может служить воспалительный инфильтрат и спазм мускулатуры привратника (функциональный стеноз), либо рубцовая деформация выходного отдела желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки (органический стеноз). Стеноз (пилородуоденалыюе сужение).
Лечение. Противоязвенный курс терапии рецидива: 1) лечебное питание, согласно диете 1 а, 16,1. 2) устранение повреждающих факторов (курение, алкоголь, ульцерогенные лекарственные средства), 3) создание больному физического и психического покоя, 4) медикаментозную терапию, 5) лечение с помощью физических факторов.
Антибактериальная терапия. С целью уничтожения ХП могут использоваться оксациллин, трихопол, фуразолидон; выраженной антибактериальной активностью обладает препарат коллоидного висмута - де - нол. Медикаментозная терапия
Антисекреторные препараты. М-холинолитики - атропин, метацин, пробантин, амизил, и гастроцепин. Блокаторы Н2 рецепторов являются наиболее мощными антисекреторными средствами (ранитидин, ранисан, зантак, фамотидин). Ингибиторы Н+ К+ АТФ-азы " омепрозола. Этот препарат блокирует фермент, участвующий в синтезе соляной кислоты. Антациды и адсорбенты (альмагель, фосфалюгель, флатугель, гастал, алюдрокс, маалокс и другие). Медикаментозная терапия
С целью нормализации моторно-эвакуаторной функции используются: миогенные спазмолитики (галидор, папаверин), блокаторы дофаминовых рецепторов - метоклопрамид, эглонил (сульпирид), М - холинолитики. Медикаментозная терапия
Цитопротективная терапия. Сукралфат - органическая соль алюминия создает на поверхности слизистой оболочки защитный слой и тем самым предохраняет ее от повреждения кислотой и пепсином. Денол - коллоидальный висмут также создает защитную пленку и обладает бактерицидным действием на хеликобактер пилори. Синтетические аналоги простагландинов: мезопростол, цитотек, сайтотек - стимулируют продукцию слизи и бикарбонатов, ускоряют рубцевание язв. Медикаментозная терапия
Репаративная терапия. Репаранты - средства, влияющие на тканевой обмен. (оксиферрискарбон, солкосерил, облепиховое масло, нуклеинат натрия, витамины группы В). Медикаментозная терапия