РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015
Миелодиспластические синдромы (D46)
Онкогематология
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «9» июля 2015 года
Протокол № 6
Определение:
Миелодиспластический синдром - группа гетерогенных клональных заболеваний, характеризующаяся наличием цитопении в периферической крови, дисплазии в костном мозге и риском трансформации в острый лейкоз .
|
Название протокола:
Миелодиспластический синдром у взрослых. |
||||||||||||
|
Код протокола:
Код МКБ -10:
|
||||||||||||
|
Дата разработки протокола:
2015 год. Сокращения, используемые в протоколе:
|
||||||||||||
|
Ara-C - цитарабин BUN-(The blood urea nitrogen) азот мочевины DNR - даунорубицин FAB - классификация - франко-американско-британская классификационная система FISH - флюоресцентная in situ гибридизация IgG - иммуноглобулин G HLA - система лейкоцитарных антигенов человека Ida - идарубицин IPSS - International Prognostic Scoring System (Международная шкала оценки прогноза) NCCN - National Comprehensive Cancer Network PICC - peripherally inserted central catheter Pro-BNP (prohormone brain natriuretic peptide) - мозговой натрийуретический гормон WPSS-WHO Prognostic Scoring System (Прогностическая Система ВОЗ). |
||||||||||||
|
Категория пациентов:
взрослые пациенты Шкала уровней доказательности.
|
Классификация
Клиническая классификация :
Характеристики различных типов МДС по классификации ВОЗ, 2001 год.
| Тип МДС | Изменения в крови | Изменения в костном мозге |
| Рефрактерная анемия | Анемия, меньше 1% бластов | Дисплазия эритроидного ростка, меньше 5% бластов |
| Рефрактерная анемия с кольцевымисидеробластами (РАКС) | То же, что и РА | То же, что и РА, ≥ 15% кольцевых сидеробластов |
| Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД) | Цитопения по 2-3 росткам, меньше 1% бластов | Дисплазия,больше 10% клеток 2 или 3 ростков, меньше 5 % бластов, меньше 15 % кольцевых сидеробластов |
| Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами (РЦМД-КС) | То же, что и РЦМД | То же, что и РЦМД, ≥ 15% кольцевых сидеробластов |
| Рефрактерная анемия с избытком бластов, тип I (РАИБ-1) | Цитопении, меньше 5 % бластов | 5-9% бластов |
| Рефрактерная анемия с избытком бластов, тип II (РАИБ-2) | Цитопении, 5-19% бластов | 10-19% бластов |
| Синдром 5q- | Анемия, нормальное или повышенное содержание тромбоцитов | Нормальное или увеличенное количество мегакариоцитов с гипосегментированными ядрами; изолированная делеция 5q31 |
| МДС неклассифицированный (МДС-Н) | Цитопения | Унилинейная дисплазия в нейтрофильном или мегакариоцитарном ростках, Бласты менее 5%, палочки Ауэра отсутствуют |
Прогностические показатели у пациентов с МДС в зависимости от степени риска по шкале IPSS.
| Сумма баллов | Риск по IPSS | % Пациентов | ||
| 0 | Низкий | 9,4 | 5,7 | 31 % |
| 0,5-1,0 | Промежуточный-1 | 3,3 | 3,5 | 39 % |
| 1,5-2,0 | Промежуточный-2 | 1,1 | 1,2 | 22 % |
| ≥ 2,5 | Высокий | 0,2 | 0,4 | 8 % |
Прогностические показатели у пациентов с МДС в зависимости от степени риска по шкале IPSS-R.
| Сумма баллов | Риск по IPSS | Срок до перехода в ОМЛ у 25 % пациентов (лет) | Медиана общей выживаемости (лет) | % Пациентов |
| ≤1.5 | Очень низкий | Не достигли | 8,8 | 13 % |
| >1,5≤3,0 | Низкий | 10,8 | 5,3 | 38 % |
| >3,0≤4,5 | Промежуточный | 3,2 | 3 | 20 % |
| >4,5≤6,0 | Высокий | 1,4 | 1,6 | 13 % |
| >6,0 | Очень высокий | 0,7 | 0,8 | 10 |
Определение группы риска по шкале WPSS.
| Баллы | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Вид МДС по классификации ВОЗ | РА, РАКС, 5q- | РЦМД, РЦМД-КС | РАИБ1 | РАИБ2 |
| Кариотип | Хороший | Средний | Плохой | - |
| Потребность в гемотрансфузиях | Нет | Регулярная | - | - |
Кариотип:
· Хороший: нормальный, -Y, del 5q, del 20q;
· Плохой: более 3х аномалий или аномалии 7 хромосомы ;
· Средний: все другие.
Регулярные гемотрансфузии -переливание минимум 1 дозы эритроцитарной массы каждые 8 недель в течение 4 месяцев.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, ретикулоцитов, тромбоцитов в мазке);
· миелограмма;
· исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование (-7/7q-; EGR1(5q); +20q; -Y).
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок, щелочная фосфотаза), исследования обмена железа, содержание витамина В-12 и фолиевой кислоты;
· коагулограмма;
· группа крови и резус-фактор;
· ИФА на маркеры ВИЧ;
· ИФА на маркеры вирусов герпес-группы;
· общий анализ мочи;
· гистологическое исследование трепанобиоптата гребня подвздошной кости;
· ЭКГ;
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок);
· миелограмма;
· УЗИ органов брюшной полости и селезенки;
· УЗИ органов малого таза - для женщин.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);
· биохимический анализ крови (белок, альбумин, АЛаТ, АСаТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП, креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты, ЛДГ, глюкоза, С-реактивный белок, иммуноглобулин G, A, M, ферритин, сывороточное железо);
· коагулограмма;
· определение антитромбина III в плазмекрови;
· количественное определение уровня D - димеров в плазме крови;
· миелограмма;
· цитохимическое исследование бластных клеток (МПО, гликоген, альфа-
· НЭ, судан черный);
· иммунологические пробы (иммунофенотипирование для исключения пароксизмальной ночной гемоглобинурии);
· иммунофенотипирование «панель для острых лейкозов» методом проточной цитофлуориметрии;
· стандартное цитогенетическое исследование;
· исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
· группа крови и резус фактор;
· ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
· ИФА на маркеры на ВИЧ;
· общий анализ мочи;
· проба Реберга;
· рентгенография органов грудной клетки.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· pro-BNP (предсердный натрийуретический пептид) в сыворотке крови;
· ПЦР на вирусные инфекции (вирусные гепатиты, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, вирус Varicella/Zoster);
· HLA - типирование;
· бактериологическое исследование биологического материала;
· цитологическое исследование биологического материала;
· иммунограмма;
· гистологическое исследование биоптата (лимфоузел, гребень подвздошной кости);
· иммуногистохимическое исследование биоптата (гребень подвздошной кости);
· исследование спинномозговой жидкости;
· эхокардиография;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, лимфатические узлы, почки), у женщин - малого таза;
· рентгенография придаточных пазух носа;
· рентгенография костей и суставов;
· КТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза;
· ЯМРТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза;
· ФГДС;
· УЗДГ сосудов;
· бронхоскопия;
· колоноскопия;
· суточное мониторирования АД;
· суточное мониторирование ЭКГ;
· спирография.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:
· сбор жалоб и анамнеза заболевания;
· физикальное обследование (определение ЧД, ЧСС, оценка кожных покровов, определение размеров печени и селезенки).
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы на
:
- слабость;
- потливость;
- утомляемость;
- субфебрилитет;
- познабливание;
- снижение массы тела;
- геморрагические высыпания в виде петехий и экхимозов на коже;
- эпистаксис;
- меноррагии;
- повышенная кровоточивость.
Анамнез
:
следует обратить внимание на:
- длительно сохраняющуюся слабость;
- быструю утомляемость;
- частые инфекционные заболевания;
- повышенную кровоточивость;
- появление геморрагических высыпаний на коже и слизистых оболочках.
Физикальное обследование
[
5
]
:
- бледность кожных покровов;
- геморрагические высыпания - петехии, экхимозы;
- одышка;
- тахикардия;
- увеличение селезенки.
Диагностические критерии постановки диагноза
:
Минимальные диагностические критерии МДС включают обязательные диагностические условия (цитир. по NCCN, 2.2015):
· стабильная цитопения не менее 6 месяцев, (за исключением случаев, когда цитопения сопровождается специфическим кариотипом или дисплазией двух ростков кроветворения — в этих случаях длительность стабильной цитопении должна составлять не менее 2 месяцев);
· исключение других заболеваний, которые могут стать причиной развития дисплазии или/и цитопении.
В дополнение к этим двум диагностическим условиям для установления диагноза МДС необходимо соответствие хотя бы одному из трех основных критериев :
· дисплазия (≥ 10 % клеток одного или более из трех основных ростков кроветворения в костном мозге);
· содержание бластов в костном мозге 5-19 %;
· специфический кариотип, например, делеция (5q-), делеция (20q-), +8 или −7/делеция (7q-).
Лабораторные исследования
:
Морфологическое исследование:
морфологические признаки дисплазии элементов различных ростков кроветворения являются определяющим фактором в распознавании МДС. Наиболее типичными для диагностики МДС являются следующие диспластические проявления:
· Присутсвие гипо- или гипергранулированных нейтрофилов и вытекающий отсюда дефицит активности перокидазы на всех стадиях созревания клеток миелопоэза;
· пельгероидность клеток нейтрофильного и эозинофильного ряда;
· наличие более 15% кольцевых сидеробластов;
· PAS - положительный материал в мегалобластоидных клетках;
· микромегакариоциты с одним пикнотическим ядром или гигантские мегакариоциты с множеством раздельными ядрами округлой формы.
Иммунофенотипирование:
При иммунофенотипических исследованиях не обнаружено каких-либо специфических маркеров МДС. Данное исследование при МДС проводиться для исключения пароксизмальной ночной гемоглобинурии (при МДС в 10-15% случаях ПНГ-клон - положителен), а также ИФТ позволяет более точно подсчитать количество бластов.
Гистологическое исследование:
характерно нарушение костно-мозговой топографии всех ростков кроветворения. Гистологически выделяются два варианта:
МДС с повышенной клеточностью КМ/Гиперцеллюлярный КМ:
отмечается некоторое усиление эритропоэза с увеличением количества незрелых клеток эритробластическогоряда, в основном проэритробластов. Незрелые клетки эритробластического ряда образуют островки, содержащие не менее 10 клеток. Эти небольшие очаги эритропоэза сочетаются с относительно равномерно расределенными в срезах клетками гранулоцитарного ряда. Увеличивается количество мегалобластоидных клеток.
МДС с пониженной клеточностью КМ/Гипоцеллюлярный КМ:
В мегакариоцитарном ростке- скопления микромегакариоцитов, нарушение синусоидальной ориентации и паратрабекулярной локализации диспластических и пикнотичных мегакариоцитов. Для миелоидного ростка характерным признаком является патологическая локализация незрелых клеток - ALIP (abnormal localization of immature precursors). Со стороны эритропоэза выявляются участки с блоком созревания, располагающиеся как в интра-, так и в паратрабекулярных областях
Стандартное цитогенетическое исследование:
специфический кариотип, например, делеция (5q-), делеция(20q-), +8 или −7/делеция (7q-).
Молекулярно-генетическое исследование
: для МДС исследовании методом FISH харатерны - (-7/7q-; EGR1(5q); +20q; -Y) .
Инструментальные исследования
:
УЗИ органов брюшной полости:
увеличение размеров селезенки.
КТ грудного сегмента:
инфильтративные изменения легочной ткани.
ЭКГ
: нарушение проводимости импульсов в сердечной мышце.
ЭхоКГ:
признаки сердечной недостаточности (ФВ <60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
Показания для консультации узких специалистов:
· врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению - установка центрального венозного катетера из периферического доступа (PICC);
· гепатолог- для диагностики и лечения вирусного гепатита;
· гинеколог - беременность, метроррагии, меноррагии, консультация при назначении комбинированных оральных контрацептивов;
· дерматовенеролог- кожный синдром
· инфекционист -подозрение на вирусные инфекции;
· кардиолог - неконтролируемая АГ, хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости;
· невропатолог острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит, нейролейкоз;
· нейрохирург-острое нарушение мозгового кровообращения, дислокационный синдром;
· нефролог (эфферентолог) - почечная недостаточность;
· онколог - подозрение на солидные опухоли;
· оториноларинголог- для диагностики и лечения воспалительных заболеваний придаточных пазух носа и среднего уха;
· офтальмолог - нарушения зрения, воспалительные заболевания глаза и придатков;
· проктолог - анальная трещина, парапроктит;
· психиатр - психозы;
· психолог -депрессия, анорексия и т.п.;
· реаниматолог - лечение тяжелого сепсиса, септического шока, синдрома острого легочного повреждения при синдроме дифференцировки и терминальных состояний, установка центральных венозных катетеров.
· ревматолог - синдром Свита;
· торакальный хирург -экссудативный плеврит, пневмоторакс, зигомикоз легких;
· трансфузиолог- для подбора трансфузионных сред при положительном непрямом антиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой массивной кровопотере;
· уролог - инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы;
· фтизиатр - подозрение на туберкулез;
· хирург - хирургические осложнения (инфекционные, геморрагические);
· челюстно-лицевой хирург-инфекционно-воспалительные заболевания зубо-челюстной системы.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика миелодиспластического синдрома проводится с:
· Мегалобластными анемиями
(заболевания, характеризующиеся изменениями морфологии клеток костного мозга вследствие нарушения синтеза ДНК. Более 90 % — В-12 и фолиево-дефицитные анемии). После начала терапии витамином В-12 или фолиевой кислотой в анализе крови выявляется ретикулярный криз на 5-7 сутки и повышение показателей красной крови, что нехарактерно для больных рефрактерной анемией. Изменения кариотипа клеток костного мозга не встречаются при мегалобластных анемиях.
· Апластическая анемия
может быть врожденной, приобретенной и идиопатической. Врожденная апластическая анемия — анемия Фанкони сочетается с другими генетическими аномалиями (кожная пигментация, гипоплазия почек, микроцефалия), приобретенная связана с действием химических и физических агентов, инфекциями, нарушениями обмена веществ. Для апластической анемии нехарактерны изменение кариотипа, гиперклеточный костный мозг.
· Анемии при хроническом
гепатите характерно выявление маркеров вирусных инфекций, гепатоспленомегалия, клиническая картина хр. гепатита, изменения биохимических показателей крови (метаболизма билирубина, функции печени).
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
· достижение полного или частичного ответа (критерии ответа см.п.15);
· снижение зависимости от трансфузий и регресс перегрузки железом, в случаях, когда не удается получить ответ (критерии ответа см.п.15).
Тактика лечения
:
Немедикаментозное лечение:
Режим:
общеохранительный.
Диета: Стол №15.
Нейтропеническим пациентам не рекомендуется соблюдать определенную диету (уровень доказательности В
).
Медикаментозное лечение :
Согласно рекомендациям NCCN (2.2015) выбор режима терапии основывается на прогностической категории пациента (IPSS, IPSS-R, WPSS). На основании стратификации пациентов по группам риска, выделяются две основные терапевтические группы:
· Терапевтическая группа «низкого риска»
:
IPSS: Низкий, Промежуточный -1;
IPSS-R: Очень низкий, Низкий, Промежуточный;
WPSS: Низкий, Очень низкий, Промежуточный.
· Терапевтическая группа «высокого риска»:
IPSS: Промежуточный-2, Высокий;
IPSS-R: Промежуточный, Высокий, Очень высокий;
WPSS: Высокий, Очень высокий.
Иммуносупрессивная терапия при МДС (уровень доказательности В):
МДС может развиваться одновременно с некоторыми нарушениями иммунной системы. У пациентов с МДС часто наблюдаются нарушения в иммунной системе: аутоантитела, дисглобулинемия, аутореактивные клоны Т-клеток, дисбаланс между различными популяциями Т-клеток, NK-клеточные нарушения, увеличение популяции Т-регуляторов (CD4+25+; FoxP3+), увеличение продукции ИЛ-17 Т-клетками (провоспалительный, проапоптотический цитокин). У некоторых пациентов NK-клетки и другие лимфоциты принадлежат к МДС-клону.
Иммунная дисрегуляция может предшествовать или предрасполагать к развитию клональных гематологических заболеваний. Иммунные реакции, направленные против стволовых клеток костного мозга, могут сопровождать или лежать в основе МДС. Активированные цитотоксические лимфоциты и нарушение функции Т-клеток могут играть роль в развитии МДС. Цитотоксические лимфоциты могут вызывать апластические или диспластические изменения костного мозга, могут запускать апоптоз и могут вызывать хромосомные поломки.
При гипопластическом (гипопролиферативном) варианте МДС по аналогии с апластической анемией используется иммуносупрессивная терапия. Основными показаниями к использованию ИСТ является подтверждение гипоплазии кроветворения данными гистологического исследования костного мозга, низкий или промежуточный I риск по IPSS.
Основные препараты ИСТ при МДС:
Циклоспорин;
Иммуноглобулин антитимоцитарный.
Терапия Циклоспорином:
1) 3-5 мг/кг/ день в 2 приема per os;
2) Оптимальная концентрация циклоспорина в крови до 300 нг/мл;
3) Эффект у больных с гипоплазией костного мозга поликлональными скоплениями лимфоидных элементов в КМ, с нормальным кариотипом: 53- 83%.
Иммуноглобулин антитимоцитарный.
Представляют собой очищенные гамма-глобулины , в основном мономерные IgG , из сыворотки лошадей, кроликов и коз, иммунизированных соответственно тимоцитами или лимфоцитами человека.
Иммуноглобулин антитимоцитарный применяется в виде внутривенных капельных инфузий, как правило, в дозе 10-20-40 мг/кг массы тела в 500-1000 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 3-18 ч на протяжении 5 суток. При невысокой активности иммунокомпетентных клеток крови и костного мозга возможно применение АТГ в дозах 5-10 мг/кг.
МДС с делецией 5q-.
5q- был описан Vanden Berghe и соавт. в 1974 году. К клиническим признакам 5q-синдрома, описанным в первом сообщении, относились: макроцитоз, анемия, нормальное или повышенное количество тромбоцитов, гиполобулярные мегакариоциты в костном мозге.
Леналидомид.
Применение Леналидомида в лечении больных с МДС 5q- (уровень доказательности В)
. Леналидомид обладает как иммуномодулирующими, так и антиангиогенными свойствами. Рекомендуемая начальная доза составляет 25 мг 1 раз в день в 1-21-й дни повторных 28-дневных циклов. У 67% пациентов с МДС отмечено уменьшение зависимости от переливания крови.
Децитабин (уровень доказательности А) .
Из группы ингибиторов гиперметиллирования для пожилых пациентов с низким и промежуточным-1 рисками (по шкале IPSS) предпочтительно использование децитабина. Как показали исследования, препарат увеличивает время до трансформации МДС в ОМЛ, уменьшает зависимость от трансфузий, однако, не влияет на общую выживаемость. Отмечена достаточно хорошая переносимость препарата.
Режимы дозирования Децитабина (DACO-022)
*Равная рандомизация до 45 пациентов. Цикл каждые 4-6 недель.
Также показанием для назначения гипометилирующих препаратов в группе «низкого риска» является отсутствие ответа на ИСТ.
Ингибиторы гиперметилирования.
Согласно проведенным исследованиям, из ингибиторов гиперметилирования для пациентов группы высокого риска (по шкале IPSS), и пациентам старше 75 лет, более предпочтителен азацитидин, поскольку, применение препарата в данной группе, не только положительно влияет на общую выживаемость (до 24 месяцев), но и увеличивает время трансформации МДС в ОМЛ (до 21 месяца).
Азацитидин (уровень доказательности А)
предназначен для лечения пациентов с различными типами МДС высокого риска с избытком бластов. Согласно исследованиям, в группе высокого риска он не только увеличивает время до трансформации, но и общую выживаемость (до 6 месяцев).
Для первого цикла терапии рекомендуемая начальная доза независимо от гематологических показателей составляет 75 мг/м 2 п/к или в/в, в течение 7 дней ежедневно. Для предотвращения тошноты и рвоты следует проводить премедикацию.
Последующие циклы терапии следует проводить каждые 4 недели. Дозу можно увеличить до 100 мг/м2 при отсутствии терапевтического эффекта после первых 2 циклов терапии и при отсутствии проявлений токсичности (кроме тошноты и рвоты). Рекомендуется проведение 4-6 циклов терапии. При полной или частичной эффективности препарата можно проводить дополнительные циклы терапии. Лечение можно продолжать до тех пор, пока будет наблюдаться терапевтический ответ.
Перед проведением повторных циклов терапии следует контролировать значение абсолютного числа нейтрофилов (АЧН) и количества тромбоцитов, а также токсические реакции (особенно со стороны почек) и соответственно корректировать дозу препарата.
В случае необъяснимого уменьшения содержания бикарбоната натрия до уровня <20 мэкв/л при проведении очередного цикла терапии дозу азацитидина
следует уменьшить на 50%.
В случае необъяснимого увеличения содержания азота мочевины (BUN) или сывороточного креатинина при проведении очередного цикла терапии дозу азацитидина
следует уменьшить на 50% и сохранять на этом уровне и до тех пор, пока данные показатели не восстановятся до исходных (до лечения) или нормальных значений.
После неудачи лечения азацитидином нет смысла в использовании децитабин, поскольку последний существенно не влияет как на продолжительность ремиссии, так и на общую выживаемость.
Химиотерапия. В лечении МДС «высокого риска» используются: химиотерапия по схеме «малые дозы цитозара» и терапия по программам острых лейкозов (в рамках клинических исследоаваний). У пациентов пожилого возраста или пациентам с тяжелой сопутствующей патологией показано применение ХТ по схеме «малые дозы цитазара».
Малые дозы Ara-C (уровень доказательности В).
Цитарабин назначают по 10 мг/м2 (не более 20 мг) 2 раза в день п/к 14-28 дней. Полная ремиссия достигается у 15% пациентов, частичная - у 20%. В 10% - летальный исход на фоне инфекционных осложнений при миелотоксическом агранулоцитозе.
Терапия по программам острых лейкозов.
Согласно NCCN
(2.2015)
не рекомендуется проводить интенсивную терапию пациентам с МДС, в т.ч. высокого риска вне рамок клинических исследований. Проведение цитостатической терапии по программе острых лейкозовпроводится при прогрессировании заболевания, в некоторых случаях при РАИБ с нормо- или гиперклеточным КМ.
Химиотерапия может использоваться как подготовка к проведению аллогенной ТКМ. (уровень доказательности
C
)
.
Сопроводительная терапия
Принципы адекватной сопроводительной терапии при МДС
| Сопроводительная терапия | Основные принципы |
|
Трансфузии
|
Трансформация эритроцитов при симптоматической анемии в основном лейкофильтрованными или трансфузиями тромбоцитов при геморрагических эпизодах. Тромбоциты не должны использоваться рутинно у пациентов с тромбоцитопенией и отсутствием кровотечений. Обязательно облучение компонентов крови, от родственных или HLA-совместимых доноров и у пациентов, которым планируется трансплантация костного мозга. |
| Анемия | Рекомендуется определение исходного уровня эритропоэтина. Ответ у пациентов 20-30%, в течении 1-2 месяцев. |
|
Нейтропения/
инфекции |
>50%больных. 30-35% больных имеют нейтрофилы <1,0x10^9/л или 1.5x109/л, но только у 10% имеются клинически значимые инфекции. Не нужно назначать антибактериальную профилактику всем больным. КСФ увеличивает количество нейтрофилов у 75% больных, но не влияет на общую выживаемость. |
| Тромбоцитопения | 25-50% больных. Тромбопоэтические агенты существенно не влияют на потребность в гемокомпонентах (TPO, MGDF, IL-11) |
Эриропоэтины.
Эритропоэтин (ЭПО) - основной регулятор эритропоэза - стимулирует образование эритроцитов из поздних клеток-предшественников и повышает выход ретикулоцитов из костного мозга.
Терапия ЭПО в общей группе больных МДС эффективна лишь в 15-30% случаев и возрастает до 70% при назначении по следующим показаниям: гемоглобин <100 г/л, эндогенный ЭПО <200 ЕД/мл, низкая или промежуточная I группа риска по IPSS. (Уровень доказательности А)
Начальная терапия (стадия коррекции). При внутривенном введении препарата начальная доза составляет 40 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю (высшая доза не должна превышать 720 МЕ/кг массы тела в неделю).
Поддерживающая терапия. Для поддержания гематокрита на уровне 30-35% дозу вначале следует уменьшить вполовину от дозы в предыдущей инъекции. Впоследствии поддерживающую дозу подбирают индивидуально, с интервалом в одну или две недели.
С целью уменьшения количества введений и повышения качества жизни могут быть использованы ЭПО с продленным действием по 300 мкг п/к 1 раз в 3 недели.
Лечение тромбоцитопении (уровень доказательности
B
).
Используются препараты-стимуляторы тромбопоэза:
· Ромиплостим AMG 531 (TPO-R peptibody);
· Эльтромбопаг (TPO-R агонист-GSK);
· Лонифарниб, Типифарниб.
Ромиплостим
- способствует дифференцировке мегакариоцитов и тромбоцитов тем же путем, что и эндогенный тромбопоэтин. Он является аналогом тромбопоэтина, приводит к повышению продукции тромбоцитов.Вводят подкожно. Начальная доза - 1 мкг/кг реальной массы тела, еженедельно, до стабилизации числа тромбоцитов на уровне 50 x 10 9 /л и более в течение не менее 4 недель без коррекции дозы.
Хелаторная терапия (уровень доказательности В).
Стандартный метод лечения отравления тяжелыми металлами. Метод хелатирования был разработан в 1950-х гг. для лечения отравления тяжелыми металлами - свинцом, железом, ртутью и медью. Метод используется для лечения больных с МДС при перегрузке железом. Стандартное показание для начала хелаторной терапии - повышение уровня ферритина более 1000 мкг/л.
Дефероксамин
(уровень доказательности В).
Средняя суточная доза - 20-40 мг/кг. Средняя начальная доза -500 мг. Терапия считается успешной, если концентрации ферритина в сыворотке крови близки к нормальным значениям (менее 300 мкг/л).
Деферазирокс
. Первоначально рекомендуемая доза 20 мг, прием 1 раз в день внутрь.
Трансфузионая поддержка.
Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и развития осложнений на предыдущих этапах лечения.
Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное значение, в основном для оценки необходимости профилактических трансфузий концентрата тромбоцитов.
Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса химиотерапии - принимаются во внимание, прогнозируемое снижение показателей в ближайшие несколько дней.
Эритроцитарная масса/взвесь (уровень доказательности
D
) :
· Уровень гемоглобина не нужно повышать, пока обычные резервы и компенсационные механизмы достаточны для удовлетворения потребностей тканей в кислороде;
· Существует только одно показание для трансфузий эритроцитсодержащих сред при хронических анемиях - симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией, одышкой, стенокардией, синкопе, denovo депрессией или элевацией ST);
· Уровень гемоглобина менее 30 г/л является абсолютным показанием для трансфузии эритроцитов;
· При отсутствии декомпенсированных заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких показаниями для профилактической трансфузии эритроцитов при хронических анемиях могут быть уровни гемоглобина:
Трансфузии эритроцитной массы больным МДС должны осуществляться при динамическом контроле за показателями обмена железа. Перегрузка железом в результате множественных гемотрансфузий является показанием к проведению хелаторной терапии
Концентрат тромбоцитов при МДС (уровень доказательноти
D
). :
· При снижении уровня тромбоцитов менее 30 х10 9 /л проводится трансфузия аферезных тромбоцитов с целью поддержания их уровня не ниже 30-50 х 10 9 /л в особенности в первые 10 дней курса.
· При наличии высокого риска геморрагических осложнений (возраст старше 60 лет, гиперлейкоцитоз (более 10х10 9 /л), повышение уровня креатинина более 140 мкмоль/л) необходимо поддерживать уровень тромбоцитов более 50х 10 9 /л.
Свежезамороженная плазма (уровень доказательноти
D
) :
· Трансфузии СЗП проводятся у пациентов с кровотечением или перед проведением инвазивных вмешательств;
· Пациенты с МНО ³2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ³1.5) рассматриваются как кандидаты для трансфузии СЗП при планировании инвазивных процедур.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
− перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения) :
Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства:
- циклоспорин*, 100мг, 50 мг, капсулы;
- ромиплостим 250 мг, 500 мг, порошок для приготовления раствора для подкожного введения.
− перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения):
· дефероксамин *, 500мг;
· филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл, 1 мл;
Антибактериальные средства:
· азитромицин, таблетка/капсула, 500 мг;
· амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг;
· моксифлоксацин, таблетка, 400 мг;
· офлоксацин, таблетка, 400 мг;
· ципрофлоксацин таблетка, 500 мг;
· метронидазол, таблетка, 250 мг;
· левофлоксацин, таблетка, 500 мг.
· анидулафунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций, 100 мг/флакон;
· вориконазол, таблетка, 50 мг;
· клотримазол, раствор для наружного применения 1% 15мл;
· флуконазол, капсула/таблетка 150 мг.
· ацикловир, таблетка, 400 мг, крем для наружного применения, 5% - 5,0;
· вальганцикловир, таблетка, 450мг;
· фамцикловир, таблетки, 500мг.
· сульфаметоксазол/триметоприм, таблетка 480 мг.
Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса:
· декстроза, раствор для инфузий 5% 250мл;
· натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 500мл.
· гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл - 5 мл; (для промывания катетера), гель в тубе 100000ЕД 50г
· ривароксабан, таблетка.
· транексамовая кислота, капсула/таблетка 250 мг;
· эноксапарин, раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл;
· амброксол, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл, 100мл;
· атенолол, таблетка 25мг;
· дротаверин, таблетка 40 мг;
· лизиноприл, таблетка 5мг;
· омепразол, капсула 20 мг;
· преднизолон, таблетка, 5 мг;
· смектит диоктаэдрический, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3,0 г;
· торасемид, таблетка 10мг;
· фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч; (для лечения хронических болей у онкологических больных)
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения):
- децитабин 50 мг, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий;
- цитарабин, фл. 100 мг, концентрат для приготовления раствора;
- азацитидин *100 мг, флакон, концентрат для приготовления раствора;
- циклоспорин*, капсула 50 мг, капсула 100мг;
- ромиплостим 250 мг, 500 мг, порошок для приготовления раствора для подкожного введения;
Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов:
· деферазирокс*, таб. 250 мг;
- дефероксамин *, 500мг;
· филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл,1 мл;
· ондансетрон, раствор для инъекций 8 мг/4мл.
Антибактериальные средства:
· азитромицин, таблетка/капсула, 500 мгпорошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенных инфузий, 500 мг;
· амикацин, порошок для инъекций, 500 мг/2 мл или порошок для приготовления раствора для инъекций, 0,5 г;
· амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000 мг+500 мг;
· ванкомицин, порошок/лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1000 мг;
· гентамицин, раствор для инъекций 80мг/2мл 2мл;
· имипинем, циластатин порошок для приготовления раствора для инфузий, 500 мг/500 мг;
· левофлоксацин, таблетка, 500 мг, раствор для инфузий 500 мг/100 мл;
· линезолид, раствор для инфузий 2 мг/мл;
· меропенем, лиофилизат/порошок для приготовления раствора для инъекций 1,0 г;
· моксифлоксацин, таблетка, 400 мг, раствор для инфузий 400 мг/250 мл;
· офлоксацин, таблетка, 400 мг,раствор для инфузий 200 мг/100 мл;
· пиперациллин, тазобактам порошок для приготовления раствора для инъекций 4,5г;
· тигециклин*, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций 50 мг/флакон;
· тикарциллин/клавулановая кислота, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инфузий 3000мг/200мг;
· цефепим, порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг;
· цефоперазон, сульбактам порошок для приготовления раствора для инъекций 2 г;
· ципрофлоксацин, таблетка 500 мг, раствор для инфузий 200 мг/100 мл - 100 мл;
· эритромицин, таблетка 250мг;
· эртапенем лиофилизат, для приготовления раствора для внутривенных и внутримышечных инъекций 1 г;
Противогрибковые лекарственные средства:
· амфотерицин В*, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекци, 50 мг/флакон;
· анидулофунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций, 100 мг/флакон;
· вориконазол, таблетка, 50 мг,порошок для приготовления раствора для инфузий 200 мг/флакон;
· итраконазол, раствор для приема внутрь10мг/мл 150,0;
· каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг;
· клотримазол, крем для наружного применения 1% 30г, 15мл;
· колистиметат натрия*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1 млн ЕД/флакон;
· микафунгин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 50 мг, 100 мг;
· флуконазол, капсула/таблетка 150 мг, раствор для инфузий 200 мг/100 мл - 100 мл.
Противовирусные лекарственные средства:
· ацикловир, таблетка, 400 мг, крем для наружного применения, 5% - 5,0, порошок для приготовления раствора для инфузий, 250 мг;
· валацикловир, таблетка, 500мг;
· валганцикловир, таблетка, 450мг;
· ганцикловир*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 500мг;
· фамцикловир, таблетки,500мг №14.
Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе:
· сульфаметоксазол/триметоприм, таблетка 480 мг, концентрат для приготовления раствора для инфузий (80мг+16мг)/мл, 5 мл.
Дополнительные иммуносупрессивные лекарственные средства:
· дексаметазон, раствор для инъекций 4мг/мл 1 мл;
· метилпреднизолон, таблетка, 16 мг;
· метилпреднизолон, раствор для инъекций, 250 мг;
· преднизолон, раствор для инъекций 30 мг/мл 1мл, таблетка, 5 мг.
Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса, парентерального питания:
· альбумин, раствор для инфузий 10 % - 100мл, 20 % - 100 мл;
· вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл;
· декстроза, раствор для инфузий 5% - 250мл, 500мл;
· декстроза, раствор для инъекций 40% - 10 мл, 20 мл;
· калия хлорид, раствор для внутривенного введения 40мг/мл, 10мл;
· кальция глюконат, раствор для инъекций 10%, 5 мл;
· кальция хлорид, раствор для инъекций 10% 5мл;
· магния сульфат, раствор для инъекций 25% 5 мл;
· маннитол, раствор для инъекций 15%-200,0;
· натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% - 250мл, 500мл;
· натрия хлорид, калия хлорид, натрий уксуснокислый раствор для инфузий во флаконе 200мл, 400мл;
· натрия хлорид, калия хлорид, натрия ацетат раствор для инфузий 200 мл, 400мл;
· натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат раствор для инфузий 400мл;
· L-аланин, L-аргинин, глицин, L-гистидин, L-изолейцин, L-лейцин, L-лизина гидрохлорид, L-метионин, L-фенилаланин, L-пролин, L-серин, L-треонин, L-триптофан, L-тирозин, L-валин, натрия ацетат тригидрат, натрия глицерофосфата пентигидрат, калия хлорид, магния хлорид гексагидрат, глюкоза, кальция хлорид дигидрат, оливкового и бобов соевых масел смесь эмульсия д/инф.: контейнеры трехкамерные 2 л
· гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал), раствор для инфузий 6 % 500 мл;
· комплекс аминокислот, эмульсия для инфузий, содержащая смесь оливкового и соевого масел в соотношении 80:20, раствор аминокислот с электролитами, раствор декстрозы, с общей калорийностью 1800 ккал 1 500 мл трехсекционный контейнер.
Лекарственные средства, применяемые для проведения интенсивной тепрапии (кардиотонические средства для лечения септического шока, миорелаксанты, вазопрессоры и средства для наркоза):
· аминофиллин, раствор для инъекций 2,4%, 5 мл;
· амиодарон, раствор для инъекций, 150 мг/3 мл;
· атракурий безилат, раствор для инъекций, 25мг/2,5мл;
· атропин, раствор для инъекций, 1 мг/ мл;
· диазепам, раствор для внутримышечного и внутривенного применения 5мг/мл 2мл;
· добутамин*, раствор для инъекций 250 мг/50,0 мл;
· допамин, раствор/конценрат для приготовления раствора для инъекций 4%, 5 мл;
· инсулин простой;
· кетамин, раствор для инъекций 500 мг/10 мл;
· морфин, раствор для инъекций 1% 1мл;
· норэпинефрин*, раствор для инъекций 20мг/мл 4,0;
· пипекурония бромид, порошок лиофилизированный для инъекций 4 мг;
· пропофол, эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл - 20 мл, 50 мл;
· рокурония бромид, раствор для внутривенного введения 10мг/мл, 5 мл;
· тиопентал натрий, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 500мг;
· фенилэфрин, раствоp для инъекций 1% 1мл;
· человеческий нормальный иммуноглобулин, раствор для инфузий;
· эпинефрин, раствор для инъекций 0,18 % 1 мл.
Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови:
· аминокапроновая кислота, раствор 5%-100 мл;
· антиингибиторный коагулянтный комплекс, лиофилизированный порошок для приготовления инъекционного раствора, 500 МЕ;
· гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл - 5 мл, гель в тубе 100000ЕД 50г;
· губка гемостатическая, размер 7*5*1, 8*3;
· надропарин, раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл;
· эноксапарин, раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл.
Другие лекарственные средства:
· амброксол, раствор для инъекций, 15 мг/2 мл, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл - 100мл, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл, 100мл;
· амлодипин, таблетка/капсула 5 мг;
· атенолол, таблетка 25мг;
· ацетилцистеин, порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 3 г;
· бупивакаин, раствор для инъекций 5 мг/мл, 4 мл;
· гепарин, гель в тубе 100000ЕД 50г;
· дексаметазон, капли глазные 0,1% 8 мл;
· дифенгидрамин, раствор для инъекций 1% 1 мл;
· дротаверин, раствор для инъекций 2%, 2 мл;
· иммуноглобулин человека нормальный раствор для внутривенного введения 50 мг/мл- 50 мл;
· каптоприл, таблетка 50мг;
· кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/2мл;
· лактулоза, сироп 667г/л по 500 мл;
· левомицетин, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин мазь для наружного применения 40г;
· лидокаин, раствор для инъекций, 2% по 2 мл;
· лизиноприл, таблетка 5мг;
· метилурацил, мазь для местного применения в тубе 10% 25г;
· метронидазол, гель стоматологический 20г;
· нафазолин, капли в нос 0,1% 10мл;
· ницерголин, лиофилизат для приготовления раствора инъекций 4 мг;
· омепразол, капсула 20 мг,порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 40 мг;
· омепразол, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 40 мг;
· повидон- йод, раствор для наружного применения 1 л;
· прокаин, раствор для инъекций 0,5% по 10 мл;
· сальбутамол, раствор для небулайзера 5мг/мл-20мл;
· смектитдиоктаэдрический, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3,0 г;
· спиронолактон, капсула 100 мг;
· тобрамицин, капли глазные 0,3% 5мл
· торасемид, таблетка 10мг;
· трамадол, капсулы 50, 100 мг;
· трамадол, таблетки 50 мг
· фамотидин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 20 мг;
· фенобарбитал, таблетка 100мг;
· фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч (для лечения хронических болей у онкологических больных);
· фолиевая кислота, таблетка, 5 мг;
· фуросемид, раствор для инъекций 1% 2 мл;
· хлорамфеникол, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин мазь для наружного применения 40г;
· хлоргексидин, раствор 0,05% 100мл;
· хлоропирамин, раствор для инъекций 20 мг/мл 1мл.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
не применяются.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Аллогенная трансплантация костного мозга при МДС (уровень доказательности В).
Аллогенная трансплантация костного мозга является единственным радикальным методом лечения больных с миелодиспластическим синдромом. Отмечено увеличение общей выживаемости в группе пациентов со стандартным режимом кондиционирования.Общая и бессобытийнаявыживаемостьне зависят от возраста, типа донора, совместимости по системе HLA, источника стволовых клеток, количества бластов перед ТКМ.Полную ремиссию после аллоТКМ достигают 60-70% больных с МДС, однако, как правило, ремиссии непродолжительные.
Источником ГСК при аллоТКМ более предпочтительным является HLA-индентичный родственный донор, однако результаты эффективности трансплантации от HLA-индентичного неродственного донора сопоставимы с резульатами ТКМ от родственного.
При отсутвиии HLA-совместимых доноров, альтернативным источником ГСК может рассматриваться гаплоидентичный родственный донор (уровень доказательности
D
).
Пациентам из группы «низкого риска»
ТКМ показана в случае отсутствия ответа на проводимую терапию и сохранении зависимости от трансфузий (переливание минимум 1 дозы эритроцитарной массы чаще чем каждые 8 недель в течение 4 месяцев).
Пациентам из группы «высокого риска» аллоТКМ
рекомендуется проводить сразу после достижения полного или частичного ответа на проводимую терапию.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не применяются.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: при развитии инфекционных осложнений и жизнеугрожающих кровотечений пациентам по экстренным показаниям могут проводиться хирургические вмешательства.
Дальнейшее ведение:
1) Д-учет у гематолога, контроль ОАК + тромбоциты 1 раз в 14 дней;
2) Трансфузия компонентов крови по строгим клиническим показаниям, максимально ограниченная;
3) Контроль ферритина (после каждых 10 трансфузий), сдать б/х анализ крови (ферритин).
Индикаторы эффективности лечения:
| Категория | Критерии ответа |
| Полный ответ | В костном мозге ≤5 % миелобластов с |
| Отсутствие дисплазии. | |
|
Показатели периферической крови: Гемоглобин больше 11 г/дл Тромбоциты > = 100 х 10 9/L Нейтрофилы > = 1х 10 9/L Бластные клетки = 0 % х 10 9/L |
|
| Частичный ответ | В костном мозге количество бластных клеток снизилось на 50 % от исходного уровня, но остаются выше 5 % |
| Полная костно-мозговая ремиссия |
В костном мозге ≤5 % миелобластов и снижение более чем на 50 % после лечения. В периферической крови: так же ответ получен ответ. |
| Неполная ремиссия | Неспособность достичь неполного ответа, но отсутствие признаков прогрессирования 8 недель. |
| Неудача лечения | Летальный исход во время лечения из-за прогрессирования болезни, нарастание цитопении, увеличение в костном мозге количества бластных клеток, прогрессия заболевания. |
| Рецидив после полного и частичного ответа |
по крайней мере, 1 из следующих признаков: Обнаружение в костном мозге бластов>50% после ремиссии снижение гемоглобина >150 г/л и увеличение зависимости от трансфузий. |
| Цитогенетический ответ |
Исчезновение хромосомных аномалий, без появления новых. Неполный ответ: Сокращение хромосомных аномалий, по крайней мере на 50 %. |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Губка гемостатическая |
| Азацитидин (Azacitidine) |
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Амброксол (Ambroxol) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid) |
| Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition+Other medicines (Fat emulsions + Dextrose + Multimineral)) |
| Аминофиллин (Aminophylline) |
| Амиодарон (Amiodarone) |
| Амлодипин (Amlodipine) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Амфотерицин B (Amphotericin B) |
| Анидулафунгин (Anidulafungin) |
| Антиингибиторный коагулянтный комплекс (Antiingibitorny coagulant complex) |
| Атенолол (Atenolol) |
| Атракурия бесилат (Atracurium besylate) |
| Атропин (Atropine) |
| Ацетилцистеин (Acetylcysteine) |
| Ацикловир (Acyclovir) |
| Бупивакаин (Bupivacaine) |
| Валацикловир (Valacyclovir) |
| Валганцикловир (Valganciclovir) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Вода для инъекций (Water for Injection) |
| Вориконазол (Voriconazole) |
| Ганцикловир (Ganciclovir) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Деферазирокс (Deferasiroks) |
| Дефероксамин (Deferoxamine) |
| Децитабин (Decitabine) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Дифенгидрамин (Diphenhydramine) |
| Добутамин (Dobutamine) |
| Допамин (Dopamine) |
| Дротаверин (Drotaverinum) |
| Имипенем (Imipenem) |
| Иммуноглобулин антитимоцитарный (Immunoglobulin antithymocyte) |
| Иммуноглобулин человека нормальный (IgG+IgA+IgM) (Immunoglobulin human normal (IgG+IgA+IgM)) |
| Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin) |
| Итраконазол (Itraconazole) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция глюконат (Calcium gluconate) |
| Каптоприл (Captopril) |
| Каспофунгин (Caspofungin) |
| Кетамин (Ketamine) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Клотримазол (Clotrimazole) |
| Колистиметат натрия (Colistimethate sodium) |
| Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition) |
| Концентрат тромбоцитов (КТ) |
| Лактулоза (Lactulose) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Леналидомид (Lenalidomide) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Лизиноприл (Lisinopril) |
| Линезолид (Linezolid) |
| Магния сульфат (Magnesium sulfate) |
| Маннитол (Mannitol) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Метилпреднизолон (Methylprednisolone) |
| Метилурацил (Диоксометилтетрагидропиримидин) (Methyluracil (Dioxomethyltetrahydropyrimidine)) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Микафунгин (Micafungin) |
| Моксифлоксацин (Moxifloxacin) |
| Морфин (Morphine) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Натрия ацетат (Sodium acetate) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Нафазолин (Naphazoline) |
| Ницерголин (Nicergoline) |
| Норэпинефрин (Norepinephrine) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Ондансетрон (Ondansetron) |
| Офлоксацин (Ofloxacin) |
| Пипекурония бромид (Pipekuroniyu bromide) |
| Пиперациллин (Piperacillin) |
| Плазма свежезамороженная |
| Повидон - йод (Povidone - iodine) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Прокаин (Procaine) |
| Пропофол (Propofol) |
| Ривароксабан (Rivaroxaban) |
| Рокурония бромид (Rocuronium) |
| Ромиплостим (Romiplostim) |
| Сальбутамол (Salbutamol) |
| Смектит диоктаэдрический (Dioctahedral smectite) |
| Смеси для энтерального питания |
| Спиронолактон (Spironolactone) |
| Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole) |
| Тазобактам (Tazobactam) |
| Тигециклин (Tigecycline) |
| Тикарциллин (Ticarcillin) |
| Тиопентал-натрий (Thiopental sodium) |
| Тобрамицин (Tobramycin) |
| Торасемид (Torasemide) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Транексамовая кислота (Tranexamic acid) |
| Тримекаин (Trimecaine) |
| Триметоприм (Trimethoprim) |
| Фамотидин (Famotidine) |
| Фамцикловир (Famciclovir) |
| Фенилэфрин (Phenylephrine) |
| Фенобарбитал (Phenobarbital) |
| Фентанил (Fentanyl) |
| Фентанил (Fentanyl) |
| Филграстим (Filgrastim) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Фолиевая кислота (Folic acid) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Хлорамфеникол (Chloramphenicol) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Хлоропирамин (Chloropyramine) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефоперазон (Cefoperazone) |
| Циклоспорин (Cyclosporine) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Цитарабин (Cytarabine) |
| Элтромбопаг (Eltrombopag) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
| Эпинефрин (Epinephrine) |
| Эритромицин (Erythromycin) |
| Эритроцитарная масса |
| Эритроцитная взвесь |
| Эртапенем (Ertapenem) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
Госпитализация
Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· впервые выявленный миелодиспластический синдром;
· геморрагический и анемический синдромы с выраженными клиническими проявлениями;
· фебрильная нейтропения.
Показания для плановой госпитализации:
· Проведение иммуносупрессивной терапии АТГ;
· Проведение химиотерапии;
· Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
Профилактика
Профилактические мероприятия:
нет.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- Список использованной литературы: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guideline developer’s handbook. Edinburgh: SIGN; 2014. (SIGN publication no. 50). . Available from URL: http://www.sign.ac.uk. 2. Волкова М.А. Клиническая онкогематология. – М.: Медицина, 2007. – 1120 с. 3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Myelodysplastic Syndromes. www.nccn.org 4. Greenberg P., Cox C., LeBeau MM et al. International scoring system for evaluating prognosis in myeloblastic syndromes // Blood. – 1997. – Vol. 89. – P. 2088–2089. 5. Гематология; Новейший справочник. Под общей редакцией доктора медицинских наук. Профессора К.М. Абдулкадырова. Москва: Издательство Эксмо; Санкт-Петербург: Издательство Сова, 2004; 601-683 6. Kurzrock R. Myelodysplastic syndrome overview // SeminHematol. – 2002. – Vol. 39. – P. 18–25. 7. Carr SE, Halliday V. Investigating the use of the neutropenic diet: a survey of UK dietitians. J Hum Nutr Diet. 2014 Aug 28. 8. Boeckh M. Neutropenic diet--good practice or myth? Biol Blood Marrow Transplant. 2012 Sep; 18(9):1318-9. 9. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Questioning the role of a neutropenic diet following hematopoetic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18: 1387–1392 10. Greenberg PL. Myelodysplastic syndromes: iron overload consequences and current chelating therapies. J Natl Compr CancNetw 2006;4:91-96 11. Jensen PD, Jensen FT, Christensen T, et al. Relationship between hepatocellular injury and transfusional iron overload prior to and during iron chelation with desferrioxamine: a study in adult patients with acquired anemias. Blood 2003;101:91-96. 12. Jensen PD, Jensen FT, Christensen T, et al. Evaluation of myocardial iron by magnetic res onance imaging during iron chelation therapy with deferrioxamine: indication of close relation between myocardial iron content and chelatable iron pool. Blood 2003;101:4632-4639 13. Passweg JR, Giagounidis AA, Simcock M, et al. Immunosuppressive therapy for patients with myelodysplastic syndrome: a prospective randomized multicenter phase III trial comparing antithymocyte globulin plus cyclosporine with best supportive care--SAKK 33/99. J Clin Oncol 2011; 29:303-309. 14. Stadler M, Germing U, Kliche KO, et al. A prospective, randomised, phase II study of horse antithymocyte globulin vs rabbit antithymocyte globulin as immune-modulating therapy in patients with low-risk myelodysplastic syndromes. Leukemia 2004; 18:460-465. 15. Saunthararajah Y, Nakamura R, Nam JM, et al. HLA-DR15 (DR2) is overrepresented in myelodysplastic syndrome and aplastic anemia and predicts a response to immunosuppression in myelodysplastic syndrome. Blood 2002;100:1570-1574 16. Sloand EM, Wu CO, Greenberg P, et al. Factors affecting response and survival in patients with myelodysplasia treated with immunosuppressive therapy. J Clin Oncol 2008;26:2505-2511 17. Jadersten M, Saft L, Pellagatti A, et al. Clonal heterogeneity in the 5q- syndrome: p53 expressing progenitors prevail during lenalidomide treatment and expand at disease progression. Haematologica 2009;94:1762-1766 18. Mallo M, Del Rey M, Ibanez M, et al. Response to lenalidom ide in myelodysplastic syndromes with del(5q): influence of cytogenetics and mutations. Br J Haematol 2013;162:74-86 19. Greenberg PL, Lee SJ, Advani R, et al. Mitoxantrone, etoposide, and cytarabine with or without valspodar in patients with relapsed or refractory acute myeloid leukemia and high-risk myelodysplastic syndrome: a phase III trial (E2995). J Clin Oncol 2004;22:1078-1086 20. McClune B, Weisdorf D, DiPersio J, et al. Non-myeloablative hematopoietic stem cell transplantation in older patients with AML and MDS: Results from the center for International Blood and Marrow Transplant Research (CIBMTR) . Blood 2008;112: 21. Lubbert M, Bertz H, Ruter B, et al. Non-intensive treatment with low-dose 5-aza-2"-deoxycytidine (DAC) prior to аllogeneic blood SCT of older MDS/AML patients. Bone Marrow Transplant 2009;44:585-588 22. . McClune BL, Weisdorf DJ, Pedersen TL, et al. Effect of age on outcome of reduced-intensity hematopoietic cell ransplantation for older patients with acute myeloid leukemia in first complete remission or with myelodysplastic syndrome. J Clin Oncol 2010; 28:1878-1887. 23. Kantarjian H, Oki Y, Garcia-Manero G, et al. Results of a randomized study of 3 schedules of low-dose decitabine in higher-risk myelodysplastic syndrome and chronic myelomonocytic leukemia. Blood 2007; 109:52-57. 24. Saba H, Lubbert M, Wijermans PW. Response rates of phase 2 and phase 3 trials of decitabine (DAC) in patients with myelodysplastic syndromes (MDS) . Blood 2005;106: 25. Saba H, Rosenfeld C, Issa J, et al. First report of the phase III north American trial of decitabine in advanced myelodysplastic syndrome (MDS) . Blood 2004; 104:Abstract 67. 26. Fili C, Malagola M, Follo MY, et al. Prospective phase II Study on 5-days azacitidine for treatment of symptomatic and/or erythropoietin unresponsive patients with low/IN T-1-risk myelodysplastic syndromes. Clin Cancer Res 2013; 19:3297-3308. 27. Gore SD, Fenaux P, Santini V, et al. A multivariate analys is of the relationship between response and survival among patients with higher-risk myelodysplastic syndromes treated within azacitidine or conventional care regimens in the randomized AZA-001 trial. Haematologica 2013; 98:1067-1072. 28. Silverman LR, Demakos EP, Peterson BL, et al. Randomized controlled trial of azacitidine in patients with the myelodysplastic syndrome: a study of the cancer and leukemia group B. J Clin Oncol 2002;20:2429-2440. 29. Della Porta MG, Alessandrino EP, Bacigalupo A, et al. Predictive factors for the outcome of allogeneic transplantation in patients with MDS stratified according to the revised IPSS-R. Blood 2014; 123:2333-2342. 30. Damaj G, Duhamel A, Robin M, et al. Impact of azacitidine before allogeneic stem-cell transplantation for myelodysplastic syndromes: a study by the Societe Francaise de Greffe de Moelle et de Therapie-Cellulaire and the Groupe-Francophone des Myelodysplasies. J Clin Oncol 2012;30:4533-4540 31. Scott BL, Sandmaier BM, Storer B, et al. Myeloablative vs nonmyeloablative allogeneic transplantation for patients with myelodysplastic syndrome or acute myelogenous leukemia with multilineage dysplasia: a retrospective analysis. Leukemia 006;20:128-135 32. Peter L. Greenberg, Guillermo Garcia-Manero, Michael Moore, Lloyd Damon, Gail Roboz, Kuolung Hu, Allen S. Yang, and Janet Franklin A randomized controlled trial of romiplostim in patients with low- or intermediate-risk myelodysplastic syndrome receiving decitabine. Leuk Lymphoma. 2013 Feb;54(2):321-8 33. Mixue Xie, Qi Jiang, Yanhui Xie Comparison Between Decitabine and Azacitidine for the Treatment of Myelodysplastic Syndrome: A Meta-Analysis With 1392 ParticipantsClin Lymphoma Myeloma Leuk.2015 Jan;15(1):22-8 34. Tricot G, Boogaerts MA. The role of aggressive chemotherapy in the treatment of the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol. 1986 Jul;63(3):477-83 35. Aul C1, Schneider W. The role of low-dose cytosine arabinoside and aggressive chemotherapy in advanced myelodysplastic syndromes. Cancer. 1989 Nov 1;64(9):1812-8. 36. Hellstrom-Lindberg E. Efficacy of erythropoietin in the myelodysplastic syndromes: a meta-analysis of 205 patients from 17 studies. Br J Haematol 1995;89:67-71 37. Tamura H, Ogata K, Luo S, et al. Plasma thrombopoietin (TPO) levels and expression of TPO receptor on platelets in patients with myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 1998;103:778-784 38. Harel S, Cherait A, Berthon C, Willekens C, Park S, Rigal M, Brechignac S, Thépot S, Quesnel B, Gardin C, Adès L, Fenaux P, Braun T. Outcome of patients with high risk Myelodysplastic Syndrome (MDS) and advanced Chronic Myelomonocytic Leukemia (CMML) treated with decitabine after azacitidine failure. Leuk Res. 2015 May;39(5):501-4. doi: 10.1016/j.leukres.2015.02.004. Epub 2015 Feb 16.
Информация
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Кемайкин Вадим Матвеевич- кандидат медицинских наук, АО "Национальный научный центр онкологии и трансплантологии", заведующий отделением онкогематологии и трансплантации костного мозга.
2) Клодзинский Антон Анатольевич - кандидат медицинских наук, АО "Национальный научный центр онкологии и трансплантологии", врач гематолог отделения онкогематологии и трансплантации костного мозга.
3) Рамазанова Райгуль Мухамбетовна - доктор медицинских наук, профессор АО "Казахский медицинский университет непрерывного образования", заведующая курсом гематологии.
4) Габбасова Сауле Телембаевна - РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии» заведующая отделением гемобластозов.
5) Каракулов Роман Каракулович - доктор медицинских наук, профессор, Академик МАИ РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии» главный научный сотрудник отделения гемобластозов.
6) Табаров Адлет Берикболович - Начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан" клинический фармаколог
Указание на отсутствие конфликта интересов:
Авторы не имеют конкурирующих финансовых интересов.
Рецензенты:
1) Афанасьев Борис Владимирович - Доктор медицинских наук, директор Научно-Исследовательского Института Детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой, Заведующий кафедрой гематологии, трансфузиологии и трансплантологии Государственного бюджетного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования Первого Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. И.П. Павлова.
2) Рахимбекова Гульнар Аяпбеккызы - доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный медицинский центр», руководитель отдела.
3) Пивоварова Ирина Алексеевна - Medicinae Doctor, Master of Business Administration, Главный внештатный гематолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан.
Указание условий пересмотра протокола:
Протокол пересматривается каждые 3 года или при появлении новых доказательных данных.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
– группа гематологических заболеваний, при которых наблюдаются цитопения, диспластические изменения костного мозга и высокий риск возникновения острого лейкоза. Характерные симптомы отсутствуют, выявляются признаки анемии, нейтропении и тромбоцитопении. Диагноз устанавливается с учетом данных лабораторных анализов: полного анализа периферической крови, гистологического и цитологического исследования биоптата и аспирата костного мозга и т. д. Дифференциальный диагноз может представлять значительные затруднения. Лечение – переливание компонентов крови, химиотерапия, иммуносупрессивная терапия, пересадка костного мозга.
Общие сведения
Миелодиспластический синдром – группа заболеваний и состояний с нарушениями миелоидного кроветворения и высоким риском развития острого лейкоза . Вероятность развития увеличивается с возрастом, в 80% случаев данный синдром диагностируется у людей старше 60 лет. Мужчины страдают несколько чаще женщин. У детей миелодиспластический синдром практически не встречается. В последние десятилетия гематологи отмечают увеличение заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста. Предполагается, что причиной «омоложения» болезни могло стать существенное ухудшение экологической обстановки.
До недавнего времени лечение миелодиспластического синдрома было только симптоматическим. Сегодня специалисты разрабатывают новые методы терапии, однако эффективное лечение этой группы болезней все еще остается одной из самых сложных проблем современной гематологии. Пока прогноз при миелодиспластическом синдроме, в основном, зависит от особенностей течения болезни, наличия или отсутствия осложнений. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и гематологии.
Причины и классификация миелодиспластического синдрома
С учетом причин развития различают два типа миелодиспластического синдрома: первичный (идиопатический) и вторичный. Идиопатический вариант выявляется в 80-90% случаев, диагностируется преимущественно у пациентов старше 60 лет. Причины возникновения установить не удается. В числе факторов риска первичного миелодиспластического синдрома – курение, повышенный уровень радиации при выполнении профессиональных обязанностей или проживании в неблагоприятной экологической зоне, частый контакт с бензином, пестицидами и органическими растворителям, некоторые наследственные и врожденные заболевания (нейрофиброматоз , анемия Фанкони , синдром Дауна).
Вторичный вариант миелодиспластического синдрома наблюдается в 10-20% случаев, может возникать в любом возрасте. Причиной развития становится химиотерапия или радиотерапия по поводу какого-то онкологического заболевания. В число лекарственных средств с доказанной способностью вызывать миелодиспластический синдром включают циклофосфан, подофиллотоксины, антрациклины (доксорубицин) и ингибиторы топоизомеразы (иринотекан, топотекан). Вторичный вариант отличается более высокой резистентностью к лечению, более высоким риском развития острого лейкоза и более неблагоприятным прогнозом.
В современной редакции классификации ВОЗ различают следующие типы миелодиспластического синдрома:
- Рефрактерная анемия . Сохраняется более полугода. В анализе крови бласты отсутствуют либо единичные. В костном мозге дисплазия эритроидного ростка.
- Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами . Сохраняется более полугода. В анализе крови бласты отсутствуют. В костном мозге дисплазия эритроидного ростка.
- Рефрактерная цитопения с многолинейной дисплазией . В анализе крови тельца Ауэра отсутствуют, бласты отсутствуют либо единичные, выявляются панцитопения и увеличение количества моноцитов. В костном мозге диспластические изменения менее 10% клеток в 1 миелоидной клеточной линии, бластов менее 5%, телец Ауэра нет.
- Рефрактерная анемия с избытком бластов-1 . В анализе крови тельца Ауэра отсутствуют, бластов более 5%, цитопения и увеличение количества моноцитов. В костном мозге дисплазия одной либо нескольких клеточных линий, бластов 5-9%, телец Ауэра нет.
- Рефрактерная анемия с избытком бластов-2 . В анализе крови увеличение количества моноцитов, цитопения, бластов 5-19%, могут выявляться тельца Ауэра. В костном мозге дисплазия одной либо нескольких клеточных линий, бластов 10-19%, обнаруживаются тельца Ауэра.
- Неклассифицируемый миелодиспластический синдром . В анализе крови цитопения, бласты отсутствуют либо единичные, тельца Ауэра отсутствуют. В костном мозге дисплазия одного мегакариоцитарного либо гранулоцитарного ростка, бластов более 5%, тельца Ауэра отсутствуют.
- Миелодиспластический синдром, ассоциированный с изолированной делецией 5q . В анализе крови анемия, бластов более 5%, возможен тромбоцитоз. В костном мозге более 5% бластов, тельца Ауэра отсутствуют, изолированная делеция 5q.
Симптомы миелодиспластического синдрома
Клиническая симптоматика определяется степенью нарушений миелопоэза. При мягко протекающих расстройствах возможно длительное бессимптомное или стертое течение. Из-за слабой выраженности клинических проявлений некоторые больные не обращаются к врачам, и миелодиспластический синдром обнаруживается во время проведения очередного медицинского осмотра. При преобладании анемии наблюдаются слабость, одышка, плохая переносимость физических нагрузок, бледность кожных покровов, головокружения и обморочные состояния .
При миелодиспластическом синдроме с тромбоцитопенией возникает повышенная кровоточивость, отмечаются десневые и носовые кровотечения , на коже появляются петехии. Возможны подкожные кровоизлияния и меноррагии . Миелодиспластический синдром с выраженными нейтропенией и агранулоцитозом проявляется частыми простудами, стоматитом , синуситом или стрептодермией . В тяжелых случаях возможно развитие пневмонии или сепсиса . Инфекционные заболевания нередко вызываются грибками, вирусами или условно-патогенными микробами. У каждого пятого пациента с миелодиспластическим синдромом выявляется увеличение лимфоузлов , селезенки и печени.
Диагностика миелодиспластического синдрома
Диагноз выставляется с учетом данных лабораторных исследований: анализа периферической крови, биопсии костного мозга с последующим цитологическим исследованием, цитохимических и цитогенетических тестов. В анализе периферической крови больных миелодиспластическим синдромом обычно обнаруживается панцитопения, реже выявляется дву- или одноростковая цитопения. У 90% пациентов наблюдается нормоцитарная либо макроцитарная анемия, у 60% - нейтропения и лейкопения. У большинства больных миелодиспластическим синдромом отмечается тромбоцитопения .
При исследовании костного мозга количество клеток обычно нормальное либо повышенное. Уже на ранних стадиях обнаруживаются признаки дизэритропоэза. Количество бластов зависит от формы миелодиспластического синдрома, может быть нормальным либо увеличенным. В последующем наблюдаются дисгранулоцитопоэз и дисмегакариоцитопоэз. У некоторых больных признаки дисплазии костного мозга выражены очень слабо. В процессе цитогенетического исследования у ¾ больных выявляются хромосомные нарушения. Дифференциальный диагноз миелодиспластического синдрома проводят с.
Сопроводительная терапия является самым распространенным методом лечения миелодиспластического синдрома. Предусматривает внутривенные инфузии компонентов крови. При длительном применении может провоцировать повышение уровня железа, влекущее за собой нарушения деятельности жизненно важных органов, поэтому переливания гемокомпонентов производят при одновременном приеме хелаторов (лекарственных средств, связывающих железо и способствующих его выведению).
Иммуносупрессоры эффективны при лечении миелодиспластического синдрома с отсутствием хромосомных аномалий, наличием гена HLA-DR15 и гипоклеточном костном мозге. Химиотерапию применяют при невозможности трансплантации костного мозга. Высокие дозы препаратов используют при трансформации миелодиспластического синдрома в острый лейкоз, а также при рефрактерных анемиях с избытком бластов при нормоклеточном и гиперклеточном костном мозге, низкие – при невозможности пересадки костного мозга. Наряду с перечисленными средствами пациентам назначают гипометилирующие средства (азацитидин). Наиболее надежным способом достижения полноценной длительной ремиссии является трансплантация костного мозга.
Прогноз зависит от типа миелодиспластического синдрома, количества хромосомных аномалий, необходимости в регулярных переливаниях компонентов крови, выраженности клинических проявлений и наличия осложнений. Различают 5 групп риска. Средняя выживаемость больных миелодиспластическим синдромом, входящих в группу с самым низким уровнем риска, составляет более 11 лет; с самым высоким – около 8 месяцев. Вероятность отторжения костного мозга после трансплантации – около 10%.
Миелодиспластический синдром (МДС) – это не одна какая-то болезнь, это целая группа различных патологических состояний костного мозга (КМ), отнесенных к гематологии, но пока не причисленных к лейкозам, хотя болезнь оставляет высокий риск перехода в более тяжелую форму (лейкоз).
Суть МДС заключается в нарушении костномозгового кроветворения на миелоидной линии в отношении какого-то одного клона клеток или затрагивающего несколько популяций. В любом случае для миелодиспластического синдрома характерным признаком будет изменение качественного и количественного состава периферической крови.
Коротко о гемопоэзе
Кроветворение (гемопоэз) – процесс, проходящий много стадий, на каждой из которых клетки крови приобретают новые качества (дифференцируются). Конечным результатом этого процесса является выход в периферическую кровь зрелых (или созревающих, но уже имеющих определенные «навыки»), полноценных, способных осуществлять свои функциональные задачи, форменных элементов крови:
- Красных кровяных телец – эритроцитов;
- Белых клеток – лейкоцитов;
- Кровяных пластинок (бляшек Биццоцеро) – тромбоцитов.
Кроветворение начинается от стволовой клетки, способной, дифференцироваться и давать жизнь всем линиям (росткам) гемопоэза. Миелоидный и лимфоидный ростки пошли от специализированных, обладающих высокой пролиферативной активностью, способных к дифференцировке плюрипотентных клеток.
Сбой кроветворения в миелоидном направлении приводит к тому, что сам аномальный клон в некоторой степени теряет возможность продолжать линию (воспроизводить потомство, поэтому количество клеток того ростка, на котором возникла проблема, падает). Естественно, нарушается и созревание полноценных клеток. В результате этого, уменьшается численность одной или нескольких популяций форменных элементов, а также, ввиду ухудшения качества клеток, не в лучшую сторону меняются их функциональные возможности.
Вытекающие из подобных событий последствия – синдром, имеющий различные варианты клинических проявлений, то есть, представляющий собой группу гетерогенных патологических состояний, которая и названа миелодиспластическим синдромом.
Позиция МДС в Международной классификации болезней
Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), принятая Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в Швейцарии Женева, 1989), вступила в силу на территории Российской Федерации в 1997 году. Между тем, в отношении многих патологических состояний в 2010 году были внесены изменения. Нововведения коснулись и гематологической патологии, в том числе, миелодиспластического синдрома. По МКБ-10 в блок диагнозов D37-D48 МДС входит под своим кодом – D46, который имеет 7 или 9 вариантов определений заболеваний или диагнозов (в России, наряду с классификацией ВОЗ, могут использоваться и другие классификации, например, FAB, где вообще только 5 вариантов, поэтому в разных справочниках кодирование также может иметь отличия):
Примечание: так часто встречающееся определение «рефрактерная» в данном случае объясняет безуспешность лечения железосодержащими и витаминными лекарственными средствами. Рефрактерная анемия устойчива к подобным мерам воздействия, не реагирует на них и нуждается в других терапевтических мероприятиях.
Общая характеристика синдрома
Аномалия генетического материала на уровне полипотентной кроветворной стволовой клетки, мутация ее, а также клеток предшественниц кроветворения, наличие генетически неполноценных клонов приводят к тому, что в клеточном звене системы иммунитета происходят существенные изменения, глубина которых, однако, зависит от того, по каким линиям (одной или нескольким?) пошли нарушения в кроветворении. В зависимости от этого можно ожидать в крови:
- Моноцитопению (уменьшение клеток одного вида);
- Бицитопению (нарушения идут в двух ростках);
- Панцитопению (сбой пошел в трех направлениях, поэтому резко снижено количество белых и красных клеток крови, а также тромбоцитов).
В КМ – аналогично: нормоклеточность, гиперклеточность либо гипоклеточность (миелограмма покажет, какой росток пострадал).
Клинические проявления описываемого синдрома также соответствуют причине, спрятанной на уровне кроветворения:
- Анемия;
- Геморрагический синдром (при снижении численности и нарушении функции тромбоцитов);
- Сочетание анемического и геморрагического синдромов;
- Инфекционный синдром (реже);
- Увеличение селезенки, лимфаденопатия, постоянное повышение температуры тела (эти симптомы присутствуют не так и часто, поэтому относятся к факультативным признакам).
Между тем, опираясь на данные многочисленный исследований МДС (изменение численности и морфологических характеристик клеток крови и костного мозга), гематологи пришли к выводу, что рано или поздно конечным итогом миелодиспластического синдрома станет острый или хронический миелоидный лейкоз (ОМЛ либо ХМЛ), а все эти анемии (рефрактерные) являются лишь промежуточным (временным) состоянием болезни. В связи с этим МДС нередко называют «предлейкозом», «предлейкемией», «тлеющим» или «дремлющим» лейкозом. Все зависит от количества миелобластов – клеток-родоначальниц гранулоцитарного ряда.
Если рефрактерная анемия протекает с избытком бластов (>20% по данным ВОЗ или >30% согласно классификации FAB), то гематологи склоняются к диагнозу – миелоидный лейкоз . В ситуациях, когда численность бластных клеток вплотную не подходит к этому порогу, диагноз пациента остается прежним – миелодиспластический синдром .
Патологическое состояние главного кроветворного органа может сформироваться у человека в любом возрастном периоде (от грудного – до глубокой старости). У детей болезнь чаще всего дебютирует между 3 и 5 годами, хотя, в целом, в детском возрасте риск заболеть совсем низкий. Среди взрослых самыми уязвимыми становятся пожилые люди (60 лет и старше). Например, такой распространенной и рискующей перейти в острый лейкоз форме, как РЦМД, наиболее подвержены люди в возрасте от 70 до 80 лет. Общая частота встречаемости миелодиспластического синдрома колеблется в пределах 3-5 случаев на 100 тысяч населения (не так и редко), причем, мужчины страдают данной патологией несколько чаще, нежели женщины.
Причина первичных форм заболевания остается невыясненной. Основными вероятными «виновниками» вторичного МДС считаются:
- Воздействие ионизирующего излучения;
- Влияние антропогенных неблагоприятных факторов окружающей среды (химических соединений, созданных человеком);
- Последствия химио- и радиотерапии (после лечения опухолевых процессов);
- Инфекционные агенты (бактерии, вирусы).
Следует отметить, что до сих пор МДС, передаваемого по наследству или возникающего в кругу близких родственников, отмечено не было, однако из наблюдений определена группа пациентов, имеющих повышенный риск формирования синдрома. Это дети и взрослые люди, страдающие болезнью Дауна, анемией Фанкони, синдромами Луи-Бар и Блума.
Лечатся все по-разному
Следует сразу настроить пациента, что лечение МДС не будет одинаковым для всех его разновидностей. Набор терапевтических мероприятий рассматривается в индивидуальном порядке, исходя из формы болезни и категории риска, которой принадлежит пациент (согласно клинической классификации Международной Прогностической Системы – IPSS для МДС: низкий, промежуточный 1 и 2, высокий). Словом, существуют определенные каноны, которых доктор придерживается, прежде чем приступить к непосредственному лечению. К примеру:
- Люди, не перешагнувшие 60-летний рубеж, имеющие минимальные признаки болезни, но отнесенные к категории промежуточного или высокого риска с ожидаемой выживаемостью 0,3 – 1,8 года, подвергаются высокоинтенсивной терапии ;
- Пациенты, принадлежащие к группе промежуточного и низкого риска с ожидаемой выживаемостью 5-12 лет, проходят лечение низкой интенсивности ;
- Молодые люди и больные среднего возраста (до 60 лет) с относительно неплохими показателями (ожидаемая выживаемость от полугода до 5 лет) первоначально лечатся по схемам низкой интенсивности, хотя в любой момент им грозит оказаться в группе, получающей более жесткое лечение (высокие дозы химиотерапии, пересадка КМ).
Таким образом, схемы лечения миелодиспластического синдрома довольно сложны и знает их только врач, получивший в свое время определенную специализацию (гематолог). Он в своей лечебной тактике опирается на рекомендации, разработанные Британским комитетом по стандартизации в гематологии (редакция 2009 года). Читателю же, на наш взгляд, достаточно познакомиться с основными методами проведения терапевтических мероприятий, особо не вникая в тонкости, не ставя диагноз и не причисляя себя или своих близких к той или иной группе риска. И еще, наверное, не помешает знать, что:
- Лечение высокой интенсивности – это, во-первых, обязательное пребывание в специализированном стационаре, во-вторых, назначение высоких доз химиотерапии и, возможно, подготовка к пересадке стволовых клеток и сама пересадка;
- Низкоинтенсивная терапия подразумевает пребывание в больнице (или даже в условиях дневного стационара) время от времени для получения заместительной терапии, низких доз химиопрепаратов, симптоматического лечения.
К сожалению, способа избавиться от такого тяжелого недуга, как МДС, раз и навсегда, пока не придумали. Разве что пересадка главного кроветворного органа (костного мозга) могла бы решить проблему, однако она тоже сопряжена с определенными трудностями (иммунологическое типирование, поиск совместимого донора, высокая стоимость операции, если искать донора по всему миру). Правда, в последние годы, как на территории Российской Федерации и ближайшей соседки – Беларуси, так и на территории других государств бывшего СССР, создаются новые лаборатории тканевого типирования, объединяющие свои реестры в единый банк, чтобы иметь возможность помочь друг другу. На них и возлагаются будущие надежды.
Лечение
Если врач считает, что патологический процесс идет как бы доброкачественно (если можно так выразиться), с небольшим количеством бластов, то больные группы низкого риска, периодически получающие заместительное и поддерживающее лечение (эритроцитарную массу, тромбовзвесь), могут довольно продолжительное время работать и вести почти привычный образ жизни. В основном, лечение таких больных выглядит следующим образом:
- Больной направляется в стационар, чтобы не допустить значительного снижения гемоглобина и развития тяжелого анемического синдрома, поэтому борьбу с ним (анемическим синдромом) считают первостепенной задачей (переливание эритроцитарной массы, заготовленной от доноров);
- Не упускается из виду и такое проявление МДС, как геморрагический синдром, возникающий на почве снижения числа и функциональной неполноценности тромбоцитов. В принципе, симптоматическая терапия, которая позволяет удерживать количество форменных элементов на нужном уровне (гемотрансфузии – эрмасса, тромбовзвесь и т. д.), в общем-то, всегда присутствует в схеме лечения больных, имеющих относительно благоприятную форму болезни;
- Получая от случая к случаю донорские эритроциты, организм больного начинает перегружаться железом, что ликвидируется применением медикаментозных средств, образующих комплексы с этим химическим элементом (эксиджад, десферол);
- Иной раз больные нуждаются в назначении низких доз «химии» (цитарабин, децитабин), а также иммунодепрессивных средства для предотвращения иммунной агрессии против костного мозга (леналидомид), с добавлением к ним ATG (антимоноцитарный глобулин) и циклоспорина;
- Присоединение инфекционного агента требует лечения антибиотиками и противогрибковыми препаратами.
Гораздо сложнее лечить формы миелодиспластического синдрома с избытком бластов, входящие в категорию высокого риска, когда химиотерапевтические препараты почти не приносят желаемого результата и не «отправляют» больного в долгосрочную ремиссию. Однако это не значит, что от них отказываются вовсе, ведь новые, недавно разработанные лекарства, дают некоторую надежду в отношении МДС и даже применяются для лечения ОМЛ (острого миелобластного лейкоза). Однако при таких обстоятельствах существуют рекомендации разработчиков – применять подобные средства для лечения больных, не достигших 60-летнего возраста и имеющих неплохой иммунологический статус, в противном случае – есть риск развития серьезных осложнений, способных преждевременно прервать жизнь.
Пересадка стволовых клеток (возможна тоже только до 60 лет) на сегодняшний день – единственный способ избавить человека от страданий на долгие-долгие годы. К сожалению, трансплантация КМ – операция хоть и несложная в техническом плане, но трудновыполнимая в плане подбора по лейкоцитарной системе HLA совместимого с реципиентом (больным) донора (идентичными, то есть, имеющими абсолютно одинаковый набор генов являются только однояйцевые близнецы – это идеальные доноры друг другу).
Частные симптомы и диагностика
Клинические проявления и степень их выраженности по причине многообразия форм МДС позволяют себе широкие вариации. Случайной находкой синдром выступает редко (это бывает, если человек неплохо себя чувствует, а анализы назначаются в силу других обстоятельств). В основном же, больные направляются в поликлинику с определенными жалобами (постоянное ощущение усталости, одышка, физическая слабость, головокружения, частые подъемы температуры тела), где после тестирования крови становятся очевидными и другие признаки миелодиспластического синдрома:
- Цитопения (снижение количества полноценных форменных элементов крови);
- (низкий гемоглобин, мало эритроцитов), которая и определяет симптомы, заставившие пойти к врачу;
- (недостаточное содержание в крови нейтрофильных лейкоцитов, обладающих способностью поглощать бактериальные клетки в очаге воспаления – она становится причиной частых инфекций и лихорадки);
- (уменьшение численности тромбоцитов, что обуславливает появление геморрагического синдрома – кровотечений, мелкоточечных подкожных кровоизлияний, синяков).
Между тем, отдельные пациенты относительно долго могут жить и не подозревать, что здоровье «пошатнулось». И тогда МДС становится случайной находкой уже на стадии проведения общего анализа крови.
Чаще всего поводом все же обратиться в поликлинику служат жалобы больного, которые в наибольшей степени связаны с анемией. Пробовать повысить уровень красного пигмента крови (Hb) и содержание красных кровяных телец (Er) препаратами железа и витаминами бесполезно, лечение успехов не приносит, ведь анемия при МДС – рефрактерная. При подозрении на МДС, которое возникает в ходе проведения общего анализа крови (ОАК), добавляются другие исследования:
Безусловно, диагностика миелодиспластического синдрома, начинается с жалоб больного и ОАК, но в дальнейшем опирается на более сложные лабораторные исследования. Здесь врачу есть над чем подумать, чтобы правильно оценить нарушения кроветворения, ведь изменения клеточного состава и морфологических особенностей клеток крови и костного мозга могут быть весьма многочисленны и многообразны. Впрочем, как и сама болезнь…
костный мозг при МДС
Прогноз в отношении продолжительности жизни при миелодиспластическом синдроме не очень оптимистичный, хотя многое зависит от разновидности болезни, степени риска и возрастной категории больного. В целом, пациенты, строго выполняющие рекомендации лечащего врача и получающие периодически поддерживающее лечение, могут рассчитывать прожить пять, а то и десять лет. Однако активное течение злокачественной формы болезни оставляет мало шансов – если не был найден донор и не пересажена стволовая клетка, жизнь может прерваться на 1-2 году от начала патологического процесса. Причиной смерти в большинстве случаев становится острый миелоидный лейкоз, который развился на почве вторичного МДС.
В заключение хочется дать совет людям, столкнувшимся с подобной проблемой и желающим продлить свою жизнь или жизнь близким: никогда не слушать рекомендации того, кто почерпнул сведения о болезнях из сомнительных источников (подобная информация вовсю «гуляет» на просторах Интернета) и возомнил себя доктором. Ни народными средствами, ни специальными физическими упражнениями миелодиспластический синдром не лечится. Нужно следовать рекомендациям врача и тогда, возможно, лечение будет успешным.
Видео: МДС и его отличие от анемии и лейкоза
Видео: лекция о лечении МДС
Миелодиспластические синдромы (МДС) – группа заболеваний, которые характеризуются нарушениями кроветворения миелоидной линии. В результате этих нарушений возможность выработки зрелых клеток крови частично сохраняется, но наблюдается дефицит тех или иных их видов, а сами клетки при этом изменены и плохо функционируют.
У значительной части больных МДС через некоторый промежуток времени, обычно от нескольких месяцев до нескольких лет, развивается острый миелоидный лейкоз .
МДС в обиходе иногда называют «предлейкемией», ранее применялись также термины «малопроцентный лейкоз», «тлеющий лейкоз» или «дремлющий лейкоз». Это связано с содержанием бластных клеток в костном мозге : если их более 20% (согласно классификации Всемирной организации здравоохранения) или более 30% (согласно франко-американо-британской классификации FAB), то речь уже идет о миелоидном лейкозе, если же их уровень ниже порогового значения, то может быть диагностирован МДС.
Под термином «миелодиспластический синдром» в настоящее время подразумевается целая группа заболеваний, различающихся по частоте встречаемости, клиническим проявлениям, а также по вероятности и ожидаемым срокам трансформации в лейкоз. Специалисты используют две классификации МДС: франко-американо-британскую (FAB) и классификацию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Рассмотрим классификацию FAB как более простую:
- Рефрактерная анемия (РА). Термин «рефрактерная» здесь означает, что анемия не поддается лечению препаратами железа и витаминами. В костном мозге менее 5% миелобластов , аномалии в основном касаются предшественников эритроцитов .
- Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС): миелобластов в костном мозге менее 5%, но не менее 15% предшественников эритроцитов представлены особыми аномальными клетками – так называемыми кольцевыми сидеробластами . Это клетки с кольцеобразными «отложениями» железа, которые не могут обеспечивать эффективный транспорт кислорода.
- Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ): миелобластов в костном мозге 5–20%. В классификации ВОЗ дополнительно подразделяется на РАИБ-I (5–9% бластов) и РАИБ-II (10-19% бластов).
- Рефрактерная анемия с избытком бластов на стадии трансформации (РАИБ-T): миелобластов 21–30% (по классификации ВОЗ это уже острый миелоидный лейкоз).
- Хронический миеломоноцитарный лейкоз, ХММЛ (по классификации ВОЗ относится к миелодиспластическим-миелопролиферативным заболеваниям).
Частота встречаемости, факторы риска
Общая частота МДС составляет 3-5 случаев на 100 000 населения. Однако у детей и молодых взрослых это заболевание встречается во много раз реже: более 80% случаев МДС фиксируется после 60 лет, причем несколько чаще у мужчин, чем у женщин.
В большинстве случаев МДС возникает без какой-либо известной причины, но иногда его развитие может быть спровоцировано предшествующей химиотерапией или лучевой терапией по поводу какой-либо опухоли - например, лимфогранулематоза или неходжкинской лимфомы . В этих случаях говорят о вторичном МДС .
Диагностика
Как правило, поводом к медицинскому осмотру служат жалобы на симптомы, связанные с анемией , причем эта анемия не поддается обычному лечению препаратами железа и витаминами. В клиническом анализе крови снижено количество эритроцитов , может быть также снижено количество лейкоцитов (нейтрофилов) и/или тромбоцитов . Характерно, что при уменьшении числа эритроцитов их размеры и цветовой показатель крови могут быть увеличены. Полезен также подсчет числа ретикулоцитов - незрелых эритроцитов, так как он дает информацию об интенсивности образования новых красных клеток крови.
Для точной диагностики и определения конкретной разновидности МДС необходимо детальное исследование образца костного мозга , взятого в ходе трепанобиопсии : анализируются характер расположения различных клеток («архитектоника» костного мозга), число бластных клеток , содержание кольцевых сидеробластов и других аномальных клеток, степень изменений во всех ростках кроветворения – то есть среди предшественников эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов, изменения стромы – соединительной ткани костного мозга. Выявленные нарушения могут быть очень разнообразными.
Так как развитие МДС нередко связано с известными хромосомными аномалиями, определенную роль в диагностике и прогнозе играют цитогенетические исследования .
Лечение
Лечение МДС зависит от его конкретной формы. Так, если речь идет об относительно «доброкачественных» разновидностях МДС с небольшим числом бластных клеток, то больные из групп низкого риска могут длительное время сохранять нормальное качество жизни, просто время от времени получая заместительную терапию компонентами крови – эритроцитами и, возможно, тромбоцитами. При перегрузке железом после множественных переливаний необходима соответствующая терапия (десферал, эксиджад). Иногда для стимуляции кроветворения используют факторы роста . При инфекционных осложнениях требуется антибактериальная и противогрибковая терапия. В ряде случаев применяют и другие лекарственные средства.
Если же речь идет о формах болезни, связанных с более высоким риском, то вопрос о лечении таких пацентов достаточно сложен. Химиотерапия с использованием обычных цитостатиков (цитарабин и т.п.) малоэффективна и не приводит к долговременной ремиссии. Общепринятых стандартов химиотерапии при МДС практически не существует. Разрабатываются новые лекарства; в частности, обнадеживающие результаты показало применение дакогена (децитабина). Иногда может применяться иммуносупрессивная терапия и другие методы.
Единственным методом, позволяющим в случае успеха рассчитывать на полное излечение больных с МДС, является аллогенная трансплантация костного мозга – особенно у молодых пациентов, которые лучше переносят эту процедуру и связанные с ней осложнения. Однако аллогенная трансплантация по поводу МДС, как и по поводу других заболеваний, связана с проблемой поиска совместимого донора и с опасностью жизнеугрожающих осложнений.
При трансформации МДС в острый миелоидный лейкоз проводится химиотерапия этого лейкоза. Однако вторичный лейкоз, развившийся из МДС, обычно плохо поддается терапии. В этой ситуации, как правило, также показано проведение аллогенной трансплантации костного мозга, особенно у молодых больных.
Прогноз
Развитие МДС происходит с разной скоростью в зависимости от конкретной разновидности болезни. Если при некоторых формах МДС пациенты могут, особенно при наличии поддерживающей терапии (переливания эритроцитов и т.д.), прожить 5-10 лет, то при более «активных» и злокачественных разновидностях заболевания средняя продолжительность жизни составляет не более года. Особенно плохой прогноз при вторичном МДС. Пациенты могут погибнуть как от проявлений самого МДС, так и от развившегося на его основе острого миелоидного лейкоза.
При использовании аллогенной трансплантации костного мозга можно добиться нормализации кроветворения и стойкой ремиссии болезни более чем у половины молодых пациентов. Иными словами, в случае успеха трансплантация приводит к выздоровлению. Однако надо помнить о высокой вероятности жизнеугрожающих осложнений (таких как реакция «трансплантат против хозяина») и рецидивов после трансплантации.
Одним из тяжелых заболеваний системы кроветворения считается миелодиспластический синдром. Заболевание тяжело поддается лечению, которое не всегда бывает эффективным. Дальнейший прогноз после установления патологии зависит от многих особенностей течения болезни. Зачастую только радикальная терапия, проведенная на ранних сроках развития патологии, позволяет сохранить жизнь пациенту.
Общее представление о заболевании
МДС синдром специалистами используется для обозначения спектра различных патологий, характеризующихся цитопенией в крови и распространением патологических изменений, затрагивающих костный мозг.
Каждое заболевание представляет опасность для человека и может спровоцировать развитие острой формы миелобластного синдрома.
Специалисты уделяют болезни достаточное внимание, что обусловлено увеличением количества заболевших. При этом не существует определенной схемы лечения.
Кроме этого, миелодиспластический синдром чаще начинает выявляться у молодых людей. По мнению специалистов, это обусловлено плохой экологической обстановкой.
В группу риска входят преимущественно люди в возрасте от 50 лет. Патология у детей проявляется в самых крайних случаях.
Миелодиспластический синдром в современной медицине принять разделять на первичную и вторичную форму. Первый тип выявляется зачастую у пациентов от 60 лет. Вторичный синдром устанавливается вне зависимости от возрастной группы и является осложнением другого заболевания.
Классификация
Миелодиспластический синдром – это группа определенных заболеваний, имеющих схожий механизм развития и другие характеристики. Согласно ВОЗ, существует несколько классификаций.
Рефракторная анемия
Болезнь проявляется в виде недостаточного числа эритроцитов в крови. Но при рефракторной анемии уровень содержания тромбоцитов и лейкоцитов не изменяется и остается неизменен.
Основным методом диагностики является исследование плазмы. При необходимости могут быть назначены другие методы обследования.
Рефракторная анемия с кольцевыми сидеробластами
По результатам анализа крови устанавливается недостаточное количество эритроцитов. В клетках наблюдается высокое содержание железа.
Но несмотря на нарушения, уровень тромбоцитов не изменяется и остается на прежнем уровне.
Рефракторная анемия с недостатком бластов
При заболевании отмечается недостаточное число бластов в крови, которые находятся на этапе трансформации.
Кроме этого, в плазме обнаруживается нехватка эритроцитов. Уровень содержания тромбоцитов и лейкоцитов также не находится в пределах нормы. При этом нарушения незначительны.
Костный мозг содержит не более 19%, но не менее 5% бластов.
Рефракторная цитопения
Чаще всего сочетается в мультилинейной дисплазией. В крови наблюдается снижение двух и более показателей.
Наблюдается не более 5% бластов, содержащихся в костном мозге. В крови, двигающейся по периферии, их содержание не превышает 1%.
Со времени при отсутствии терапии или неправильном лечении патология может преобразовываться в лейкемию.
МДС синдром с нарушением количества хромосом
В крови определяется недостаток эритроцитов. Количество бластов в костном мозге, как и при цитопении рефракторного типа, не превышает пяти процентов. В плазме обнаруживается не более 1%.
Хромосомы претерпевают определенные изменения, причиной которых становится патологический процесс.
В медицинской литературе выделяют миелодиспластический синдром неклассифицированного типа. Он характеризуется значительным уменьшением показателей содержания клеток крови. При этом уровень бластов как в плазме, так и костном мозге, остается в нормальном количестве и не претерпевает изменений.
Клиническая картина
Миелодиспластический синдром проявляется в виде слабости и отдышки на начальных этапах своего развития. Но в отдельных случаях заболевание может протекать бессимптомно.
Чаще всего патология устанавливается случайным образом, когда пациент сдает кровь на анализ при наличии другой болезни или в целях профилактического осмотра.
С течением времени возникают симптомы, которые часто путают с проявлениями заболеваний печени или аутоиммунными нарушениями.
Пациент жалуются на следующие признаки:
- Бледность кожи.
- Частые простуды и ОРВИ.
- Появление точечных подкожных кровоизлияний.
После незначительных травм и ушибов на месте удара возникает синяк или кровоподтек. С течением времени, когда заболевание прогрессирует, а пациент не получает лечение, к основным симптомам добавляются иные признаки.
Среди клинических проявлений наблюдаются подкожные кровоподтеки, которые затрагивают значительную часть кожного покрова, боль в суставах и костях, снижение веса.
По результатам клинического исследования крови отмечается резкое и значительное снижение гемоглобина. У пациентов возникают трудность с дыханием, при этом признаки астмы отсутствуют полностью.
После незначительных физических нагрузок появляется слабость, организм быстро утомляется. Снижение массы тела происходит на фоне потери аппетита. В отдельных случаях может повышаться температура тела до 40 градусов.
Все симптомы имеют различную степень выраженности, зависящую от периода развития заболевания и особенностей организма пациента.
Почему возникает миелодиспластический синдром
Истинных причин развития патологии ученым выяснить не удалось даже после проведенных исследований. Но установлен ряд факторов, которые могут оказать влияние на состав крови и спровоцировать развитие синдрома.
Доказано, что первичный тип патологии поражает чаще всего людей в возрасте от 60 лет. На его возникновение могут повлиять такие факторы, как генетическая предрасположенность, неблагоприятная экологическая обстановка, высокий уровень радиации, работа во вредных условиях труда.
Также МДС может возникать при постоянной работе с токсическими, химическими и ядовитыми веществами, из-за курения и употребления спиртных напитков. Специалистами установлено, что оказывают значительное влияние на развития патологии такие наследственные болезни, как синдром Дауна, нейрофиброматоз и анемия Фанкони.
Вторичный миелодиспластический синдром, по результатам проведенных исследований, возникает на фоне химиотерапии, приема ряда сильнодействующих лекарственных средств или лучевой терапии.
Вторичный МДС возникает вне зависимости от возрастной группы. При его выявлении прогноз чаще всего неблагоприятный, так как заболевание имеет стремительное течение и оказывает негативное влияние на все органы и системы.
Методы диагностики
Миелодиспластический синдром устанавливается на основе результатов лабораторного исследования крови и гистологии костного мозга. Врач также изучает анамнез, что помогает определить образ жизни пациента, наличие профессиональных вредностей, генетической предрасположенности.
Также назначается ряд инструментальных методов и лабораторных исследований для установления полной картины заболевания.
Гемограмма
Метод лабораторного исследования крови, который позволяет выявить наличие анемии, нейтропении или моноцитоза. При установлении пенцитопении пациенту назначается гистологическое исследование образцов костного мозга.
Биохимический анализ
Помогает определить уровень железа в крови, а также фолиевой кислоты, мочевины и щелочной фосфатазы.
Кровь нужно сдать в утреннее время натощак. Перед процедурой запрещены физические упражнения, прием пищи, стрессы и курение.
Иммунограмма
Это комплексный анализ крови, который помогает специалисту определить состояние иммунитета.
Сниженные показатели указывают на то, что защитные силы подавлены, а организм не в состоянии справиться с заболеванием самостоятельно.
Гистология
Перед лабораторным исследованием проводится биопсия, при которой специалист делает забор образца костного мозга. Для этого используется специальный прибор, на одном конце которого особая игла.
Полученные образцы направляются в лабораторию, где их изучают под микроскопом. По результатам исследования устанавливается наличие или отсутствие раковых клеток.
Цитохимическое исследование
Данный метод диагностики позволяет выявить нарушение обмена витаминов и различных микроэлементов в организме.
УЗИ, КТ и МРТ
Ультразвуковое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография помогают определить нарушение работоспособности внутренних органов.
На основе полученных исследований специалист устанавливает степень развития заболевания, степень изменений работы внутренних органов, снижения иммунитета и другие особенности течения болезни.
Также врач в обязательном порядке должен провести дифференциальную диагностику, так как миелодиспластический синдром по своим клиническим проявлениям схож со следующими заболеваниями:
- Лейкоз острой формы.
- Заболевания печени.
- Нарушение обмена белковых соединений в организме.
- Отравление токсическими и ядовитыми веществами, испарениями.
- Лимфома злокачественного характера.
- Миелодепрессивный синдром.
Только после комплексного исследования и изучения результатов специалист может установить точный диагноз и провести терапию.
Лечение МДС синдрома
Считается, что единственным эффективным способом терапии при установлении МДС синдрома является пересадка костного мозга. Но данный метод в первую очередь не всегда приносит должного результата и имеет ряд недостатков: стоимость процедуры достаточно высокая, большая вероятность отторжения пересаженных клеток и необходимость проведения ряд исследований для подготовки больного к трансплантации.
Зачастую операция может быть отложена на неопределенный срок в связи с отсутствием донора.
Перед процедурой по пересадке клеток костного мозга больному предстоит пройти курс химиотерапии. Но метод не всегда приносит нужный результат. Кроме этого, после проведения курса лечения возникают побочные эффекты в виде поражения клеток внутренних органов, выпадения волос, ногтей, тошнота, значительное снижение иммунитета.
Для химиотерапии применяются современные препараты, такие как «Децитабин» или «Цитарабин». Дозировка средств подбирается индивидуально в зависимости от степени развития патологии, состояния и возраста пациента, а также иных особенностей течения болезни.
На сегодняшний день специалисты также считают, что эффективным способом лечения патологии является трансплантация стволовых клеток. Но после процедуры могут возникнуть нежелательные эффекты. Пересадка стволовых клеток позволяет снизить риск возникновения лейкемии в острой стадии, которая опасна для жизни пациента.
На начальных этапах развития болезни применяется переливание крови, благодаря чему полностью исчезают неприятные симптомы. Донорская кровь чаще всего вводится в виде эритроцитарной массы или тромбоконцентрата.
В некоторых случаях назначается сопроводительная терапия, которая проводится на протяжении небольшого периода времени. Это обусловлено тем, что превышение уровня содержания железа в крови может стать причиной серьезных осложнений.
Для стимулирования процесса выработки клеток крови назначаются такие лекарственные средства как «Лейкин», «Нейпоген» или «Эритропоэтин».
При установлении миелодиспластического синдрома пациенту выписываются средства для повышения и поддержания защитных сил организма. Для исключения возникновения лейкемии их обычно вводят внутривенно.
Возможные осложнения
Миелодиспластический синдром характеризуется поражение костного мозга и изменением количества кровяных клеток. При отсутствии терапии развивается анемия.
На фоне недостаточности клеток крови наблюдается развитие сердечной недостаточности, значительно увеличивается вероятность заражения вирусами, грибками и инфекционными микроорганизмами.
МДС синдром, осложненный анемией, характеризуется утомляемостью. Частыми головокружениями. Но при этом считается, что заболевание протекает в легкой форме.
В результате недостаточности клеток крови снижается иммунитет, организм становится подвержен различным инфекционным поражениям. Это приводит к развитию пневмонии, стоматита, ларингита и других патологий.
При недостаточном количестве тромбоцитов происходит нарушение сворачиваемости крови. По причине этого даже незначительные повреждения мягких тканей могут привести к летальному исходу.
Рак крови и МДС синдром
МДС синдром и рак крови имеют тесную взаимосвязь. Болезнь в запущенной стадии зачастую приводит к преобразованию здоровых клеток.
Но возникновение ракового заболевания происходит не во всех случаях.
Рак крови диагностируется только тогда, когда миелодиспластический синдром является вторичным заболеванием. Причиной мутации клеток становятся активные вещества препаратов, которые используются для проведения химиотерапии. При этом болезнь проходит в острой форме и почти не поддается медикаментозному лечению.
Сколько живут
Дальнейший прогноз при установлении синдрома зависит от множества факторов. Немалое значение имеет патогенетический тип течения патологии.
Более благоприятный прогноз наблюдается в том случае, когда заболевание имеет первичный тип. При помощи радикальной терапии удается значительно увеличит срок жизни пациента.
Неблагоприятный прогноз устанавливается в случаях, когда синдром стал развиваться на фоне приема химиотерапевтических препаратов и имеет вторичную форму. При этом он чаще всего преобразовывается в рак крови.
В среднем, при выявлении высокой степени риска продолжительность жизни составляет не больше полугода.
Именно поэтому в случае возникновения симптомов следует обращаться к врачу. Признаки не всегда указывают на данное заболевание, но своевременная диагностика поможет значительно снизить риск развития осложнений.
Профилактика
Специальных правил профилактики развития миелодиспластического синдрома не существует. Специалисты рекомендуют пользоваться общими мерами.
Для снижения риска развития рака крови пациентам рекомендовано соблюдать следующие требования:
- Укреплять иммунитет. Для этого нужно заниматься спортом и закаливаться. Поддержать защитные силы организм помогут поливитамины.
- Правильно питаться. В рацион должны входить фрукты, овощи и ягоды. Нужно отказаться от продуктов быстрого приготовления и фаст-фута.
- Поддерживать уровень гемоглобина на нужном уровне. Узнать показатели можно сдав анализ крови на гемоглобин. Результаты можно получит у лечащего врача спустя 2-7 дней.
- Ежедневно гулять на свежем воздухе. Даже пятиминутная прогулка принесет пользу. Но перед выходом следует обязательно одеться по погоде, чтобы не замерзнуть и не вспотеть.
- Кожный покров нужно защищать от воздействия химических веществ.
Пациентам следует своевременно сдавать кровь на анализ и регулярно посещать врача с целью профилактического обследования.
Миелодиспластический синдром относится к тяжелым поражениям костного мозга, характеризующийся изменением состава крови. Важно своевременно провести лечение, так как заболевание может стать причиной серьезных последствий.