Травмы спинного мозга лечение и симптомы. Основные признаки при травме спинного мозга

Причины неотложных состояний при спинальных поражениях могут быть травматическими или нетравматическими.

К нетравматитческим причинам относятся:

• Медуллярные процессы:
  • воспаление спинного мозга: миелит, вирусный и аутоиммунный
  • медуллярные опухоли (глиомы, эпендимомы, саркомы, липомы, лимфомы, «капельные» метастазы); паранеопластические миелопатии (например, при бронхиальной карциноме и болезни Ходжкина)
  • лучевая миелопатия в форме острой, от неполной до полной, симптоматики поражения на определенном уровне спинного мозга при дозах облучения от 20 Гр с латентностью от нескольких недель до месяцев и лет
  • сосудистые спинальные синдромы: спинальные ишемии (например, после операций на аорте или расслоения аорты), васкулит, эмболия (например, декомпрессионная болезнь), компрессия сосудов (например, вследствие масс-эффекта) и спинальные артериовенозные мальформации, ангиомы, каверномы или дуральные фистулы (с венозным застоем и застойной ишемией или кровоизлияниями)
  • метаболические миелопатии (с острым и подострым течением); фуникулярный миелоз при дефиците витамина В 12 ; гепатическая миелопатия при печеночной недостаточности
• Экстрамедуллярные процессы:
  • гнойный (бактериальный) спондилодисцит, туберкулезный спондилит (болезнь Потта), микотический спондилит, эпи- или субдуральный абсцесс;
  • хронические воспалительные ревматические заболевания позвоночника, такие как ревматоидный артрит, серонегативная спондилоартропатия (анкилозирующий спондилит), псориатическая артропатия, энтеропатическая артропатия, реактивная спондилоартропатия, болезнь Рейтера;
  • экстрамедуллярные опухоли (невриномы, менингеомы, ангиомы, саркомы) и метастазы (например, при раке бронхов, множественной миеломе [плазмоцитоме]);
  • спинальные субдуральные и эпидуральные кровоизлияния при нарушениях свертываемости крови (антикоагуляция!), состояние после травмы, люмбальная пункция, перидуральный катетер и сосудистые мальформации;
  • дегенеративные заболевания, такие как остеопорозные переломы позвоночника, стенозы спинального канала, грыжи межпозвонковых дисков.

К травматическим причинам относятся:

• Контузии, ущемления спинного мозга
• Травматические кровизлияния
• Перелом/дислокация тела позвонков

Нетравматические повреждения спинного мозга

Воспаление/инфекции спинного мозга

Частыми причинами острого миелита являются, прежде всего, рассеянный склероз и вирусные воспаления; однако более чем в 50% случаев возбудители не обнаруживаются.

Факторами риска спинальной инфекции являются:

• Иммуносупрессия (ВИЧ, иммуносупрессивная медикаментозная терапия)
• Сахарный диабет
• Злоупотребление алкоголем и наркотиками
• Травмы
• Хронические болезни печени и почек.

На фоне системной инфекции (сепсиса, эндокардита), прежде всего в названных группах риска, также могут отмечаться дополнительные спинальные проявления инфекции.

Спинальная ишемия

Спинальные ишемии, по сравнению с церебральными ишемиями, встречаются редко. В этом отношении благоприятное действие оказывает, прежде всего, хорошая коллатерализация кровотока спинного мозга.

В качестве причин спинальной ишемии рассматриваются:

• Артериосклероз
• Аневризма аорты
• Операции на аорте
• Артериальная гипотония
• Закупорка/диссекция позвоночной артерии
• Васкулит
• Коллагеноз
• Эмболическая закупорка сосудов (например, декомпрессионная болезнь у ныряльщиков)
• Спинальные объемные процессы (межпозвоночные диски, опухоль, абсцесс) с компрессией сосудов.

Кроме того, имеются также идиопатические спинальные ишемии.

Опухоли спинного мозга

Согласно анатомической локализации спинальные опухоли/объемные процессы подразделяются на:

• Позвоночные или экстрадуральные опухоли (например, метастазы, лимфомы, множественная миелома, шванномы)
• Опухоли спинного мозга (спинальная астроцитома, эпендимома, интрадуральные метастазы, гидромиелия/сирингомиелия, спинальные арахноидальные кисты).

Кровоизлияние и сосудистые мальформации

В зависимости от компартментов различают:

• Эпидуральную гематому
• Субдуральную гематому
• Спинальное субарахноидальное кровоизлияние
• Гематомиелию.

Спинальные кровоизлияния встречаются редко.

Причинами являются:

• Диагностические/терапевтические мероприятия, такие как люмбальная пункция или перидуральный катетер
• Пероральная антикоагуляция
• Нарушения свертываемости крови
• Мальформации спинальных сосудов
• Травмы
• Опухоли
• Васкулит
• Мануальная терапия
• Редко аневризмы в шейном отделе (позвоночная артерия)

К сосудистым мальформациям относятся:

• Дуральные артериовенозные фистулы
• Артериовенозные мальформации
• Кавернозные мальформации и
• Спинальные ангиомы.

Симптомы и признаки нетравматических повреждений спинного мозга

Клиническая картина при спинальных неотложных состояниях зависит главным образом от лежащего в ее основе этиопатогенеза и локализации поражения. Такие состояния обычно проявляются острыми или подострыми неврологическими дефицитами, к которым относятся:

• Нарушения сенсибилизации (гипестезии, пар- и дизестезии, гиперпатии) обычно каудальнее повреждения спинного мозга
• Моторные дефициты
• Вегетативные нарушения.

Явления выпадения могут быть латерализованными, но проявляются также в форме острых симптомов поперечного поражения спинного мозга.

Восходящий миелит может приводить к поражению ствола головного мозга с выпадениями черепно-мозговых нервов и дательной недостаточностью, что клинически может соответствовать картине паралича Ландри (= восходящий вялый паралич).

Боли в спине , часто тянущие, колющие или тупые, ощущаются, прежде всего, при экстрамедуллярных воспалительных процессах.

При местном воспалении лихорадка может вначале отсутствовать и развивается только после гематогенной диссеминации.

Спинальные опухоли вначале часто сопровождаются болями в спине, которые усиливаются при перкуссии позвоночника или при нагрузке, неврологические дефициты при этом не обязательно должны присутствовать. Радикулярные боли могут возникать при поражении нервных корешков.

Симптоматика спинальных ишемий развивается на протяжении от минут до часов и охватывает, как правило, бассейн сосуда:

• Синдром передней спинальной артерии: часто радикулярные или опоясывающие боли, вялый тетра- или парапарез, отсутствие болевой и температурной чувствительности при сохранении вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства
• Синдром сулько-комиссуральной артерии
• Синдром задней спинномозговой артерии: потеря проприоцепции с атаксией при стоянии и ходьбе, иногда парезы, нарушения функции мочевого пузыря.

Спинальные кровоизлияния характеризуются острыми - часто односторонними или радикулярными - болями в спине, обычно с неполной симптоматикой поперечного поражения спинного мозга.

Вследствие мальформаций спинальных сосудов нередко развиваются медленно прогрессирующие симптомы поперечного поражения спинного мозга, иногда флуктуирующие или приступообразные.

При метаболических нарушениях необходимо, прежде всего, помнить о дефиците витамина В12 с картиной фуникулярного миелоза. Он часто проявляется у пациентов со злокачественной анемией (например, при болезни Крона, целиакии, недоедании, строгом соблюдении вегетарианской диеты) и медленно прогрессирующими моторными дефицитами, например спастическим пара-парезом и нарушениями при ходьбе, а также сенсорными выпадениями (парестезиями, уменьшением вибрационной чувствительности). Дополнительно обычно ухудшаются когнитивные функции (спутанное сознание, психомоторная заторможенность, депрессии, психотическое поведение). Редко, при нарушениях функции печени (преимущественно у пациентов с портосистемным шунтом), развивается гепатическая миелопатия с повреждением пирамидных путей.

Полиомиелит классически протекает в несколько стадий и начинается с лихорадки, за ней следует менингитная стадия вплоть до развития паралитической стадии.

Спинальный сифилис с сухоткой спинного мозга (миелит заднего/бокового канатиков спинного мозга) как поздняя стадия нейросифилиса сопровождается прогрессирующим параличом, нарушениями чувствительности, колющими или режущими болями, потерей рефлексов и нарушениями функции мочевого пузыря.

Миелит при клещевом энцефалите часто связан с «выраженной поперечной симптоматикой» с поражением верхних конечностей, черепно-мозговых нервов и диафрагмы и имеет плохой прогноз.

Оптический нейромиелит (синдром Девика) представляет собой аутоиммунное заболевание, которым страдают преимущественно молодые женщины. Для него характерны признаки острого (поперечного) миелита и неврит зрительного нерва.

Лучевая миелопатия развивается после облучения, как правило, с латентностью от нескольких недель до месяцев и может проявляться острой спинальной симптоматикой (парезы, нарушения чувствительности). На диагноз указывает анамнез, в том числе размер поля облучения.

Диагностика нетравматических повреждений спинного мозга

Клиническое обследование

Локализацию повреждения устанавливают исследованием чувствительных дерматомов, миотомов и рефлексов растяжения скелетных мышц. В определении уровня локализации помогает исследование вибрационной чувствительности, включая остистые отростки.

Вегетативные нарушения можно определить, например, через тонус анального сфинктера и нарушенное опорожнение мочевого пузыря с образованием остаточной мочи или недержанием. Ограниченные воспаления позвоночника и прилегающих структур часто сопровождаются болью при поколачивании и сжатии.

Симптомы спинального воспаления вначале могут быть совершенно неспецифическими, что существенно затрудняет и замедляет диагностику.

Сложности возникают при дифференцировке обусловленного возбудителем и параинфекционного миелита. В последнем случае часто описывается бессимптомный интервал между предшествовавшей инфекцией и миелитом.

Визуализация

При подозрении на спинальный процесс методом выбора является МРТ как минимум в двух проекциях (сагиттальной+33 аксиальной).

Спинальные ишемии, воспалительные очаги, метаболические изменения и опухоли особенно хорошо визуализируются на Т2-взвешенных изображениях. Воспалительные или отечные изменения, а также опухоли хорошо отображаются в STIR-последовательностях. После введения контрастного вещества в Т1-последовательностях обычно хорошо дифференцируются цветущие воспалительные очаги и опухоли (иногда субтракции исходных Т1 от Т1 после введения контрастного вещества для более точного отграничения контраста). При подозрении на вовлечение костных структур для лучшей дифференцировки целесообразны последовательности Т2 или STIR с жировым насыщением, либо Т1 после введения контрастного вещества.

Спинальные кровоизлияния можно распознать на КТ при неотложной диагностике. Методом выбора в целях лучшей анатомической и этиологической классификации является, однако, МРТ. Кровоизлияния на МРТ отображаются по-разному, в зависимости от их стадии (< 24 часов, 1-3 дня и >3 дней). Если имеются противопоказания к проведению МРТ, то для оценки поражения костей и выяснения вопроса о значимых масс-эффектах при экстрамедуллярных воспалительных процессах выполняется КТ позвоночника с контрастированием.

Для минимизации дозы облучения, получаемой пациентом, уровень поражения целесообразно определять на основании клинической картины.

В редких случаях (функциональная визуализация, интрадуральные объемные процессы с поражением костей) целесообразно выполнить миелографию с постмиелографической компьютерной томографией.

Дегенеративные изменения, переломы и остеолиз тел позвонков часто можно распознать на обычном рентгеновском снимке.

Исследование ликвора

Важную роль играет цитологический, химический, бактериологический и иммунологический анализ ликвора.

Бактериальные воспаления обычно сопровождаются выраженным повышением количества клеток (> 1000 клеток) и общего белка. При подозрении на бактериальную инфекцию необходимо стремиться к выделению возбудителя посредством посева ликвора на флору или методом ПЦР. При признаках системного воспаления бактериальный возбудитель обнаруживают путем посева крови.

При вирусных воспалениях , кроме незначительного или умеренного повышения количества (обычно от 500 до максимально 1000 клеток), обычно отмечается лишь незначительное увеличение уровня белков. На вирусную инфекцию может указывать обнаружение в ликворе специфических антител (IgG и IgM). Образование антител в ликворе можно достоверно подтвердить путем определения индекса авидности специфических антител (AI). Индекс >1,5 вызывает подозрения, а значения > 2 свидетельствуют об образовании антител в центральной нервной системе.
Обнаружение антигенов методом ПЦР является быстрым и надежным методом. Этот метод может, в частности, дать важную информацию в ранней фазе инфекции, когда гуморальный иммунный ответ еще недостаточный. При аутоиммунных воспалениях отмечается незначительный плеоцитоз (< 100 клеток), а также нарушения гематоэнцефалического барьера и повышение уровня белков

При рассеянном склерозе более чем у 80% больных в ликворе обнаруживаются олигоклональные полосы. Оптический нейромиелит более чем у 70% пациентов ассоциируется с наличием в сыворотке специфических антител к аквапорину 4.

Другие диагностические мероприятия

Рутинная лабораторная диагностика , общий анализ крови и С-реактивный белок в случае изолированных воспалительных спинальных процессов помогают не всегда, и нередко в начальной фазе в анализах никаких аномалий не обнаруживается, либо присутствуют лишь незначительные изменения. Тем не менее, повышение уровня С-реактивного белка при бактериальных спинальных воспалениях является неспецифическим признаком, который должен повлечь за собой детальную диагностику.

Возбудителей выявляют методом бактериального посева крови, иногда биопсией (пункция под контролем КТ при абсцессе или дисците) либо внутриоперационным взятием пробы.

Электрофизиологические исследования служат для диагностики функционального повреждения нервной системы и, прежде всего, для оценки прогноза.

Дифференциальная диагностика

Внимание: такое явление в ликворе может иметь место при «блокаде ликвора» (при отсутствии тока ликвора в результате механического смещения спинномозгового канала).

Дифференциальный диагноз нетравматических спинальных повреждений включает:

• Острый полирадикулит (синдром Гийена-Барре): острые «восходящие» сенсомоторные дефициты; дифференцировать миелит удается обычно на основании типичной клеточно-белковой диссоциации в ликворе с повышением общего белка при сохранении нормального количества клеток.
• Гипер- или гипокалиемический паралич;
• Синдромы с полинейропатией: хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия с острым ухудшением, боррелиоз, ВИЧ-инфекция, ЦМВ-инфекция;
• Миопатические синдромы (тяжелая миастения, дискалиемические параличи рабдомиолиз, миозит, гипотиреоз): обычно повышение креатинкиназы, а в динамике - типичная картина на ЭМГ;
• Парасагиттальный кортикальный синдром (например, опухоль серпа мозга);
• Психогенная симптоматика поперечного поражения спинного мозга.

Осложнения неотложных состояний при спинальных поражениях

• Длительные сенсомоторные дефициты (парапарез/параплегия) с повышенным риском
  • тромбоза глубоких вен (профилактика тромбоза)
  • контрактуры
  • спастики
  • пролежней
• При высоких цервикальных повреждениях опасность респираторных нарушений - повышен риск пневмоний, ателектазов
• Автономная дисрефлексия
• Нарушение функции мочевого пузыря, повышен риск инфекций мочевыводящих путей вплоть до уросепсиса
• Нарушения функции кишечника -»опасность чрезмерного вздутия кишечника, паралитическая кишечная непроходимость
• Нарушения температурной регуляции в случае очагов, расположенных на уровне 9-10 грудных позвонков с риском гипертермии
• Повышенная опасность ортостатической гипотензии

Лечение нетравматических повреждений спинного мозга

Воспаление спинного мозга

Кроме специфической терапии, направленной против возбудителя, вначале должны проводиться общие мероприятия, такие какустановка мочевого катетера при нарушениях опорожнения мочевого пузыря, профилактика тромбоза, перемена позиции пациента, своевременная мобилизация, физиотерапия и противоболевая терапия.

Общая терапия: медикаментозная терапия зависит главным образом от этиопатогенеза спинального поражения или от возбудителя. Часто в начальной фазе не удается однозначно установить этиологическую принадлежность или выделить возбудителей, поэтому выбор препаратов осуществляется эмпирически, в зависимости от клинического течения, результатов лабораторной диагностики и исследования ликвора, а также от предполагаемого спектра возбудителей.

Вначале должна проводиться широкая комбинированная антибиотикотерапия с применением воздействующего на ЦНС антибиотика.

В принципе антибиотики или виростатические средства следует применять целенаправленно.

Выбор препаратов происходит в зависимости от результатов исследования бактериологических посевов крови и ликвора или ликворных пункций (необходима ангиограмма!), а также от результатов серологических или иммунологических исследований. В случае подострого или хронического течения заболевания следует, если клиническая ситуация это позволяет, провести вначале целенаправленную диагностику по возможности с изоляцией возбудителя, и при необходимости дифференциальную диагностику.

При бактериальных абсцессах следует дополнительно к антибиотикотерапии (если это возможно с анатомической и функциональной точки зрения) обсудить возможность и принять индивидуальное решение о нейрохирургической санации очага.

Специфическая терапия:

• идиопатический острый поперечный миелит. Рандомизированные исследования с плацебо-контролем, однозначно подтверждающие применение кортизоновой терапии, отсутствуют. По аналогии с лечением других воспалительных заболеваний и на основании клинического опыта часто проводится 3-5-дневная внутривенная кортизоновая терапия метил-преднизолоном в дозе 500-1000 мг. Пациентам с тяжелым клиническим состоянием могут также помочь более агрессивная терапия циклофосфамидом и плазмаферез.
• миелиты, ассоциированные с простым герпесом и герпетическим опоясывающим лишаем: ацикловир.
• ЦМВ-инфекции: ганцикловир. В редких случаях непереносимости ацикловира при инфекциях ВПГ, вируса варицелла-зостер или ЦМВ можно применять также фоскарнет.
• нейроборрелиоз: 2-3-недельный антибиоз цефтриаксоном (1x2 г/день внутривенно) или цефотаксимом (3x2 г/день внутривенно).
• нейросифилис: пенициллин G или цефтриаксон 2-4 г/день внутривенно (длительность терапии зависит от стадии заболевания).
• туберкулез: многомесячная четырехкомпонентная комбинированная терапия рифампицином, изониази-дом, этамбутолом и пиразинамидом.
• спинальные абсцессы при прогредиентных неврологических выпадениях (например, миелопатический сигнал на МРТ) или выраженных признаках объемного процесса требуют срочного оперативного вмешательства.
• спондилиты и спондилодисциты часто лечатся консервативно с помощью иммобилизации и (по возможности целенаправленной) антибиотикотерапии в течение минимум 2-4 недель. К хорошо действующим на ЦНС антибиотикам в случае грамположительных возбудителей относятся, например, фосфомицин, цефтриаксон, цефотаксим,меропенем и линезолид. В случае туберкулезных остеомиелитов показана многомесячная противотуберкулезная комбинированная терапия. При отсутствии эффекта или выраженных симптомах-прежде
  всего, деструкции кости с признаками нестабильности и/или угнетения спинного мозга - может потребоваться оперативная санация с удалением межпозвоночного диска и последующей стабилизацией. Хирургические меры следует обсудить, прежде всего, при компрессии невральных структур.
• - нейросаркоидоз, нейро-Бехчет, красная волчанка: иммуносупрессивная терапия; в зависимости от тяжести заболевания применяются кортизон и, преимущественно при длительной терапии, также метотрексат, азатиоприн, циклоспорин и циклофосфамид.

Спинальная ишемия

Терапевтические возможности при спинальной ишемии ограниченные. Рекомендации доказательной медицины отсутствуют. На первый план выдвигается восстановление или улучшение спинального кровообращения, чтобы предотвратить дальнейшие повреждения. В соответствии с этим необходимо, насколько возможно, терапевтически воздействовать на лежащие в основе спинальной ишемии причины.

При окклюзии сосудов следует принять во внимание свертываемость крови (антикоагуляция, гепаринизация). Назначение кортизона ввиду потенциальных побочных действий не рекомендуется.

В начальной фазе основой терапии являются контроль и стабилизация жизненно важных функций, а также предотвращение осложнений (инфекций, пролежней, контрактур и т.д.). В дальнейшем показаны нейрореабилитационные мероприятия.

Опухоли

В случае изолированных объемных процессов с компрессией спинного мозга необходима срочная оперативная декомпрессия. Чем дольше имеется или продолжается повреждение спинного мозга (>24 часов), тем хуже шансы на восстановление. В случае рентгеночувствительных опухолей или метастазов рассматривается возможность облучения.

К другим терапевтическим вариантам, в зависимости от вида опухоли, ее распространенности и клинической симптоматики, относятся консервативная терапия, облучение (в том числе гамма-нож),химиотерапия, термокоагуляция, эмболизация, вертебропластика, а при признаках нестабильности - различные стабилизационные мероприятия. Терапевтические подходы должны обсуждаться междисциплинарно, совместно с неврологами, нейрохирургами/хирургами-травматологами/ ортопедами онкологами (специалистами по лучевой терапии).

При спинальных объемных процессах с образованием отека применяется кортизон (например, 100 мг гидрокортизона в день, согласно стандартам Немецкого общества неврологов 2008 года, альтернативно дексаметазон, например, 3 х 4-8 мг/день). Длительность лечения зависит от клинического течения и/или изменений данных визуализации.

Спинальные кровоизлияния

В зависимости от клинического течения и объемного характера процесса при суб- или эпидуральном спинальном кровоизлиянии может потребоваться оперативное вмешательство (часто декомпрессионная ламинэктомия с аспирацией крови).

При небольших кровоизлияниях без признаков масс-эффекта и с незначительными симптомами вначале оправдана консервативная выжидательная тактика с контролем динамики процесса.

Спинальные сосудистые мальформации хорошо поддаются эндоваскулярной терапии (эмболизация). Прежде всего, часто можно «закупорить» артериовенозные мальформации типа I (=фистулы). Другие артериовенозные мальформации не всегда можно закупорить, но нередко можно уменьшить их размеры.

Прогноз при нетравматических повреждениях спинного мозга

К прогностически неблагоприятным факторам при воспалительных повреждениях спинного мозга относятся:

• Первоначально быстро прогрессирующее течение
• Длительность неврологических выпадений более трех месяцев
• Обнаружение белка 14-3-3 в ликворе как признак нейронального повреждения
• Патологические моторные и сенсорные вызванные потенциалы, а также признаки денервации на ЭМГ.

Примерно у 30-50% пациентов с острым поперечным миелитом отмечается плохой исход с остаточной тяжелой инвалидизацией, при этом прогноз в случае рассеянного склероза лучше, чем у пациентов с другими причинами синдрома поперечного поражения спинного мозга.

Прогноз спондилита/спондилодисцита и спинальных абсцессов зависит от размера и длительности повреждения невральных структур. Решающим фактором является поэтому своевременная диагностика и терапия.

Прогноз спинальной ишемии, ввиду ограниченных терапевтических возможностей, плохой. У большинства пациентов отмечается стойкий неврологический дефицит, зависящий главным образом от типа первичного поражения.

Прогноз при спинальных объемных процессах зависит от вида опухоли, ее распространенности, масштаба и длительности повреждения невральных структур и возможностей или эффекта терапии.

Прогноз спинальных кровоизлияний определяется, в основном, тяжестью и длительностью неврологических дефицитов. При небольших кровоизлияниях и консервативной тактике прогноз в большинстве случаев может быть благоприятным.

Травматическое повреждение спинного мозга

Повреждения позвоночника возникают в результате высокоэнергетического силового воздействия. К обычным причинам относятся:

• Авария на высокой скорости
• Падение с большой высоты и
• Прямое силовое воздействие.

В зависимости от механизма несчастного случая аксиальные силы могут приводить к компрессионным переломам одного или нескольких позвонков, а также к сгибатель-но- разгибательным повреждениям позвоночника с дистракционным и ротационным компонентами.

Примерно до 15-20% пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой имеют сопутствующие повреждения шейного отдела позвоночника. Примерно у 15-30% пациентов с политравмой имеются повреждения позвоночника. Принципиально признанным является выделение в позвоночнике передней, средней и задней колонны или столба (трехколонная модель Дениса), причем передняя и средняя колонны позвоночника включают тела позвонков, а задняя - их дорсальные сегменты.

Детальным описанием типа травмы, отражающим функциональные и прогностические критерии, является классификация травм грудного и поясничного отдела позвоночника , согласно которой травмы позвоночника подразделяются на три основных типа А, В и С, где каждая из категорий включает три дальнейших подтипа и три подгруппы. Нестабильность возрастает в направлении от типа А к типу С и в пределах соответствующих подгрупп (от 1-ой к 3-й).

Для травм верхнего шейного отдела позвоночника , ввиду анатомических и биомеханических особенностей, имеется отдельная классификация .

Помимо переломов, при травмах позвоночника возникают следующие повреждения:

• Кровоизлияния в спинной мозг
• Ушибы и отек спинного мозга
• Ишемия спинного мозга (вследствие компрессии или разрыва артерий)
• Разрывы, а также смещения межпозвоночных дисков.

Симптомы и признаки травматических повреждений спинного мозга

Кроме анамнеза (прежде всего механизма несчастного случая), решающую роль для проведения дальнейших диагностических и терапевтических мероприятий играет клиническая картина. Далее приводятся главные клинические аспекты травматических спинальных повреждений:

• Боли в области перелома при поколачивании, сжатии, движении
• Стабильные переломы обычно малоболезненные; нестабильные переломы часто причиняют более сильные боли с ограничением движений
• Гематома в области перелома
• Деформация позвоночника (например, гиперкифоз)
• Неврологические выпадения: радикулярные боли и/или нарушения чувствительности, симптоматика неполного или полного поперечного поражения спинного мозга, нарушение функций мочевого пузыря и прямой кишки у мужчин, иногда приапизм.
• Дыхательная недостаточность при высоких цервикальных параличах (С З-5 иннервируют диафрагму).
• Выпадение ствола мозга/черепно-мозговых нервов при атланто-затылочных дислокациях.
• Редко травматические повреждения позвоночной или базилярной артерий.
• Спинальный шок: транзиторная потеря функций на уровне повреждения спинного мозга с выпадением рефлексов, утратой сенсомоторных функций.
• Нейрогенный шок: развивается преимущественно при повреждениях шейного и грудного отделов позвоночника в форме триады: гипотензия, брадикардия и гипотермия.
• Автономная дисрефлексия в случае очагов в пределах Т6; в результате действия различных ноцицептивных раздражителей (например,тактильного раздражения) ниже уровня очага может развиться избыточная симпатическая реакция с вазоконстрикцией и подъемом систолического давления до 300 мм рт.ст., а также уменьшение периферического кровообращения (бледность кожных покровов). Выше уровня очага в спинном мозге развивается компенсаторная вазодилатация (покраснение кожи и потливость). Ввиду кризов кровяного давления и вазоконстрикции - с риском мозгового кровоизлияния, инфаркта мозга и миокарда, аритмий вплоть до остановки сердца - автономная дисрефлексия представляет собой серьезное осложнение.
• Синдром Броун-Секара: обычно половинное поражение спинного мозга с ипсилатеральным параличом и утратой проприоцепции, а также контралатеральной потерей болевых и температурных ощущений.
• Синдром поражения медуллярного конуса: повреждения крестцового отдела спинного мозга и нервных корешков поясничного отдела с арефлексией мочевого пузыря, кишечника и нижних конечностей при иногда сохраняющихся рефлексах на сакральном уровне (например, бульбокавернозного рефлекса).
• Синдром поражения конского хвоста: повреждение пояснично-крестцовых нервных корешков с арефлексией мочевого пузыря, кишечника и нижних конечностей.

Диагностика травматических повреждений спинного мозга

Для определения уровня и градации степени тяжести травмы спинного мозга можно применять классификацию, разработанную Американской ассоциацией спинальной травмы.

Каждый пациент с неврологическими дефицитами вследствие травмы нуждается в адекватной и своевременной первичной диагностической визуализации. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой черепно-мозговой травмой необходимо исследовать шейный отдел позвоночника с верхней частью грудного отдела включительно.

При травмах от легкой до среднетяжелой степени (без неврологического дефицита) на необходимость своевременной визуализации указывают следующие признаки:

• Изменчивое состояние сознания
• Интоксикация
• Боли в области позвоночника
• Дистракционное повреждение.

Важную роль в принятии решения о проведении визуализации играют пожилой возраст пациента и значительные перенесенные или сопутствующие заболевания, а также механизм несчастного случая.

Пациенты с незначительным механизмом травмы и низким риском повреждения нередко не нуждаются в аппаратной диагностике, или же достаточно лишь обычной рентгенографии (по показаниям дополнительно функциональная рентгенография). Как только на основании факторов риска и течения травмы выявляется вероятность повреждения позвоночника, следует, ввиду более высокой чувствительности, первично выполнить КТ позвоночника.

В случае возможного повреждения сосудов дополнительно необходима КТ-ангиография.

МРТ в экстренной диагностике травмы позвоночника уступает КТ, поскольку позволяет лишь ограниченно оценить масштаб повреждения костей. Однако при неврологических дефицитах и неоднозначных результатах КТ следует и в случае экстренной диагностики дополнительно проводить МРТ.

МРТ показана преимущественно в по-дострой фазе и для контроля в динамике невральных повреждений. Кроме того, можно лучше оценить связочный и мышечный компоненты повреждения, а также, при необходимости, очаги в этих компонентах.

В ходе визуализации необходимо получить ответы на следующие вопросы:

• Имеется ли травма вообще?
• Если да, какого вида (перелом, вывих, кровоизлияние, компрессия головного мозга, очаги в связках)?
• Имеется ли нестабильная ситуация?
• Требуется ли оперативное вмешательство?
• Daffner рекомендует проводить оценку травмы позвоночника по следующей схеме:
• Выравнивание и анатомические аномалии: передний и задний край тел позвонков в сагиттальной плоскости, спиноламинарная линия, боковые массы, междужковое и межостистое расстояние;
• Кость - нарушение целостности кости: разрыв кости/линии перелома, компрессия тел позвонков, «костные наплывы», смещенные фрагменты кости;
• Хрящ-аномалии хряща/полости сустава: увеличение расстояний между малыми позвоночными суставами (> 2 мм), междужкового и межостистого расстояний, расширение межпозвонкового пространства;
• Мягкая ткань - аномалии мягкой ткани: кровоизлияния с распространением в ретротрахеальное (< 22 мм) и ретрофарингеальное пространство (>7 мм), паравертебральные гематомы.

При тяжелых повреждениях позвоночника всегда должен проводиться поиск других травм (черепа, грудной клетки, живота, сосудов, конечностей).

Лабораторная диагностика включает гемограмму, коагулограмму, определение уровня электролитов и функциональных показателей почек.

При неврологических выпадениях в подострой фазе необходимо провести дополнительную электрофизиологическую диагностику , чтобы оценить масштаб функциональных повреждений.

Осложнения травм позвоночника и спинного мозга

• Нестабильность позвоночника с вторичными повреждениями спинного мозга
• Повреждения спинного мозга (миелопатия) вследствие компрессии, контузии с различными видами выпадений:
• - полный поперечный паралич (в зависимости от уровня тетра- или параплегия и соответствующие сенсорные дефициты)
• неполный поперечный паралич (парапарез, тетрапарез, сенсорные дефициты)
• При высоком цервикальном поперечном поражении - дыхательная недостаточность
• Сердечно-сосудистые осложнения:
• ортостатическая гипотензия (наиболее выражена в начальной фазе, улучшение в динамике)
• утрата/ослабление суточных колебаний артериального давления
• нарушения сердечного ритма (в случае очагов выше Т6 преимущественно брадикардия в результате выпадения симпатической иннервации и доминирования стимуляции блуждающего нерва)
• Тромбоз глубоких вен и эмболия легких
• Длительные осложнения поперечного паралича:
• арефлексия (диагноз=комбинация из артериальной гипертонии и вазоконстрикции ниже уровня повреждения)
• посттравматическая сирингомиелия: симптомы нередко через месяцы или несколько лет с неврологическими болями выше уровня очага, а также увеличение неврологических дефицитов и спастики, ухудшение функций мочевого пузыря и прямой кишки (диагноз устанавливается с помощью МРТ)
• гетеротопическая оссификация = нейрогенно обусловленное парартикулярное окостенение ниже уровня очага
• спастика
• болезненные контрактуры
• пролежни
• хронические боли
• нарушения мочеиспускания с повышенным процентом инфекций мочевых путей/почек
• повышение риска инфекций (пневмонии, сепсиса)
• нарушение моторики кишечника и опорожнений
• психологические и психиатрические проблемы: стрессовое расстройство, депрессия

Лечение травматических повреждений спинного мозга

В зависимости от масштаба неврологических повреждений и связанной с ними неподвижности, большое значение придается консервативно-профилактическим и реабилитационным мероприятиям:

• Интенсивный медицинский мониторинг, особенно в начальной фазе для поддержания в норме сердечно-сосудистой и легочной функций;
• При артериальной гипотензии попытка терапии путем адекватного замещения жидкости; в начальной фазе, по показаниям назначение вазопрессоров;
• Профилактика пролежней, тромбозов и пневмонии;
• В зависимости от стабильности и течения болезни раннее проведение мобилизационных и физиотерапевтических мероприятий.

Внимание: автономные нарушения (ортостатическая гипотензия, автономная дисрефлексия) значительно затрудняют мобилизацию.

Показание к оперативному вмешательству (декомпрессии, стабилизации) зависит, прежде всего, от вида травмы. Кроме устранения возможной миелокомпрессии оперативное вмешательство необходимо при нестабильных ситуациях (травмы типов В и С).

Для оперативного вмешательства необходима соответствующая компетенция нейрохирургов, хирургов-травматологов и ортопедов.

При тяжелых травматических компрессиях спинного мозга с неврологической симптоматикой показана срочная оперативная декомпрессия (в пределах первых 8-12 часов). При отсутствии неврологических выпадений или в случае неоперабельности, в зависимости от типа травмы, индивидуально рассматривается возможность консервативной (неинвазивной) тактики лечения, например, с помощью головного HALO-фиксатора при травмах шейного отдела позвоночника.

По-прежнему спорным является назначение метилпреднизолона при спинальной травме. Несмотря на научные указания на эффект в случае раннего начала, критики отмечают, прежде всего, побочные действия (например, повышенную частоту пневмоний и сепсиса) и возможные сопутствующие повреждения (например, черепно-мозговую травму, CRASH-исследование). В случае отека спинного мозга (или ожидаемого отека) можно назначить метилпреднизолон (например, Urbason). В качестве болюса назначают 30 мг/кг массы тела внутривенно и далее длительную инфузию. Если введение осуществляется в течение первых трех часов после травмы, длительная инфузия проводится в течение 24 часов, при начале в период между 3 и 8 часами после травмы - в течение 48 часов.

Терапия автономной дисрефлексии состоит, прежде всего, в устранении провоцирующего раздражителя. Например, закупоренного мочевого катетера, вызвавшего растяжение мочевого пузыря, воспаления кожи, растяжения прямой кишки. При стойкой, несмотря на устранение провоцирующих раздражителей, артериальной гипертонии применяются медикаментозные средства для снижения давления, например нифедипин, нитраты или каптоприл.

Прогноз при травматических повреждениях спинного мозга

Прогноз зависит, главным образом, от места повреждения, от его тяжести и вида (полисегментарное или моносегментарное), а также от первичного неврологического статуса. Кроме клинической картины для выяснения морфологических повреждений необходима МРТ, а для выявления функциональных очагов - дополнительно электрофизиологическая диагностика (вызванные сенсорные и моторные потенциалы, ЭМГ). В зависимости от первичного повреждения возможны полная потеря функций, частичная потеря моторных и сенсорных функций, но также и их полное восстановление. Прогноз при выраженном интрамедуллярном кровоизлиянии, отеке и компрессии спинного мозга плохой.

Наиболее частой причиной травматического поражения позвоночника и спинного мозга в мирное время является бытовой, производственный и транспортный травматизм. Травмы спинного мозга представляют собой комплекс обратимых или необратимых патологических изменений, которые наступают после острого повреждения вещества спинного мозга и (или) его питающих сосудов, оболочек и корешков.

Симптомы развития травм спинного мозга

В зависимости от уровня поражения проявления травмы разнообразны. Повреждение спинного мозга на всех уровнях сопровождается расстройством мочеиспускания, дефекации и половой функции. При поперечном поражении в шейной и грудной частях возникают тазовые расстройства по типу гиперрефлекторного мочевого пузыря. Сразу после травмы наблюдается задержка мочеиспускания, которая может наблюдаться очень долгое время – до нескольких месяцев. При этом наблюдается утрата чувствительности мочевого пузыря.

По мере растормаживания сегментарного аппарата задержка мочи сменяется недержанием. Мочеиспускание наступает при незначительном накоплении мочи. При поражении конуса спинного мозга страдает в первую очередь сегментарный спинальный аппарат и развивается гипорефлекторный мочевой пузырь. Для него характерно недержание мочи. При травм конского хвоста также возникает истинное недержание мочи, иногда задержка. Сопутствующим заболеванием всегда являются пролежни, как правило, они наблюдаются в местах нарушенной иннервации. Быстро и очень рано пролежни развиваются при поперечном поражении спинного мозга, а также травмах конского хвоста. Пролежни очень быстро способствуют развитию сепсиса.

Морфологические признаки травм спинного мозга

Некроз. Основным морфологическим симптомом травмыия является некротический очаг, который постепенно эволюционирует в глиальносоедини-тельно-тканный рубец, вблизи которого образуется область кавитации. Некроз характеризуется гибелью клеток в результате внешнего воздействия, что в свою очередь приводит к нарушению их энергообеспечения, разрушению клеточных мембран, а также приводит к набуханию и распаду клетки.

Наряду с первичной травмой запускаются и развиваются механизмы вторичного повреждения клетки: воспалительная реакция, апоптоз, глиальная реакция, ишемические нарушения.

Воспалительная реакция Воспаление – главный механизм в санации очага воспаления. Лейкоциты появляются в очаге травмы и выделяют множество прямых цитотоксических факторов и медиаторов, это позволяет процессу воспаления самоподдерживаться и расширяться вне очага воспаления. Медиаторы воспаления имеют множество мишеней, что в свою очередь приводит к развитию многоуровнего воспалительного иммунного ответа.

Глиальная реакция. Глиальная реакция играет важную роль в процессе санации очага травмы. Она обеспечивает возможность нейронного выживания и восстановления. Микроглиальные клетки производят отростки, они контактируют с олигодендроцитами и путем фагоцитоза уничтожают миелин в проксимальном и дистальном отрезке мозга.

Апоптоз. Травма спинного мозга не только разрушает клеточные структуры, но и глобально изменяет всю жизнедеятельность сохранившихся клеток. Гибель клетки путем апоптоза – это включение механизмов естественной клеточной смерти. Причиной возникновения апоптоза является прямое воздействие на геном клетки (вирусы) или непрямое влияние через нейромедиаторы (глутамат). Апоптоз нейронов приводит к потере числа активных клеток, а апоптоз глии препятствует выживанию и прорастанию оставшихся волокон, все это выражается в отсутствии полноценной регенерации в спинном мозге.

Ишемические нарушения. Ишемия является неотъемлемым симптомом травмы. Сдавление сосудов спинного мозга без повреждения клеток приводит к ишемическому некрозу, развивается воспалительная реакция и запускается процесс апоптоз. Ишемия приводит к повреждению гематоспинномозгового барьера.

Таким образом, в развитии травм принимает участие большое количество различных механизмов, которые находятся в тесной взаимосвязи.

Виды повреждений спинного мозга и их симптомы

Травмы делятся на закрытые (без нарушения целостности кожных покровов и прилежащих мягких тканей) и открытые (с нарушением целостности кожных покровов). Повреждение спинного мозга может не сопровождаться повреждением позвоночника. Самые тяжелые повреждения наблюдаются при переломах, когда обломки тела позвонка смещаются кзади по направлению позвоночного канала. В свою очередь, открытые повреждения, так же, как и травмы позвоночника, делятся на проникающие в полость позвоночного канала и непроникающие.

По степени тяжести разделяются на:

• травму с полным нарушением проводимости
• и травму с частичным нарушением проводимости.

К клиническим формам повреждений относятся: сотрясение, ушиб, кровоизлияние в спинной мозг и его оболочки, а также сдавление.

Сотрясение спинного мозга. Для данной патологии характерно внезапное полное поперечное поражение спинного мозга при отсутствии структурных повреждений. При макроскопии и микроскопии обнаруживаются отек мозга и его оболочек, а также точечные геморрагии. Как правило, начинают проявляться нерезкие парезы, очень редко – параличи, расстройства функций тазовых органов. В зависимости от тяжести сотрясения все перечисленные симптомы травмs спинного мозга развиваются в период от нескольких минут до 2–3 недель. Для сотрясения характерно быстрое появление всех симптомов. При этом в цереброспинальной жидкости никаких патологий не наблюдается, проходимость субарахноидального пространства не нарушена.

Ушиб спинного мозга. Он встречается гораздо чаще сотрясения и является очень серьезной травмой. Ушиб возникает при переломе позвонка со смещением, а также при подвывихе позвонка. При ушибе всегда происходят структурные изменения в веществе мозга, а также в его оболочках, сосудах (очаговый некроз, размягчение, кровоизлияние). Любое повреждение мозговой ткани сопровождается спинальным шоком. В зависимости от локализации и обширности травмы характер двигательных и чувствительных расстройств различен.

Сразу после нарушения чувствительности развиваются параличи, нарушение функций тазовых органов и вегетативных функций. Травма может сопровождаться возникновением не одного, а нескольких очагов ушиба. Ушибы часто сопровождаются субарахноидальным кровоизлиянием. При этом в цереброспинальной жидкости обнаруживается кровь. Однако проводимость субарахноидального пространства, как правило, не нарушается. В зависимости от степени тяжести ушиба спинного мозга восстановление его функций происходит в течение 3–8 недель, однако при тяжелых ушибах с половинным перерывом спинного мозга восстановления утраченных функций не происходит.

Кровоизлияние в спинной мозг. Кровоизлияния бывают и эпидуральными, и субарахноидальными. Из эпидуральных кровоизлияний – из венозных сплетений – формируются эпидуральные гематомы, которые постепенно сдавливают спинной мозг. Через несколько часов после того, как произошло кровоизлияние, появляются первые признаки осложнения – корешковые боли с различной иррадиацией. А уже после этого начинают развиваться симптомы сдавления спинного мозга.

При субарахноидальных кровоизлияниях происходит довольно быстрое развитие реакции – появляются интенсивные боли в спине, конечностях, ригидность шейных мышц. Очень часто ко всем перечисленным симптомам добавляются парезы конечностей, тазовые расстройства из-за поражения или сдавления кровью спинного мозга.

Сдавление спинного мозга. Как правило, оно возникает при переломе позвонка со смещением или при грыже межпозвоночного диска, а также при сдавлении инородным телом. Клиническое проявление сдавления может возникнуть сразу, или развиваться постепенно. Существует так называемая гиперэкстензионная травма шейного отдела позвоночника. Она возникает при автомобильных авариях, ныряньях, падении с высоты. Механизм этой травмы спинного мозга заключается в резкой гиперэкстензии шеи и приводит к резкому сужению позвоночного канала с развитием ишемии или сдавления спинного мозга.

Стадии травматических повреждений спинного мозга и их симптомы

В острый период травматического повреждения развивается стадия спинального шока – диашиз. Эта стадия проявляется в виде вялой пара– или тетраплегии, в зависимости от места локализации, а также нарушения проводниковой чувствительности и нарушением функции тазовых органов в виде острой задержки мочи. Стадия диашиза длится от нескольких часов до 6 недель, в зависимости от степени тяжести травмы.

После того как постепенно начинают угасать симптомы травмы в виде спинального шока, начинает нарастать спинальная рефлекторная активность. На место вялого паралича приходит спастический парез ниже уровня поражения, повышаются рефлексы, а также появляются патологические рефлексы, феномены спинального автоматизма.

Урологические признаки травм спинного мозга у мужчин

Влияние травмы на мужскую потенцию зависит от места поражения. Особенно опасной в отношении влияния травмы на мужскую потенцию является травматическое поражение поясничного отдела спинного мозга. При этом может наступить изолированное поражение как эрекционного, так и эякуляционного центров. Нередко после травмы спинного мозга у больного наблюдается стойкое поражение возбудимости эякуляционного центра при функциональной сохранности центра эрекции, сопровождающееся явлением асперматизма. В качестве примера может послужить больной с нарушением эрекции после травмы позвоночника.

Больной М., 30 лет. Наследственность не отягощена. В детстве перенес корь и воспаление легких. Венерические болезни отрицает. Половая жизнь с 18 лет, до 23 лет – нормальная. В возрасте 23 лет получил травматическое повреждение костей тела с полным разрывом уретры. После оперативного вмешательства и выписки из стационара наступила половая слабость, выражавшаяся сначала в резком ослаблении, а затем в полном отсутствии как адекватной, так и спонтанной эрекции. С тех пор половых сношений не имеет. В течение 6 лет проводилось лечение различными средствами, но безуспешно, неоднократно подвергался бужированию по поводу травматической стриктуры. При объективном обследовании обнаружен рубец над лобком (результат наложения надлобкового свища) и на промежности (после операции). Мочится свободно, безболезненно. Моча мутновата в обеих порциях, лейкоцитов 50–60 в поле зрения, белка 0,03%, удельный вес 1018; почечных элементов не обнаружено. Яички и придатки без патологических изменений. Предстательная железа при пальпации в норме. Семенные пузырьки не прощупываются. В секрете предстательной железы 80-100 лейкоцитов в поле зрения, умеренное количество жировых зерен. При хромоцитоскопии отмечены выраженные явления тригонита. Введенный внутривенно индигокармин выделился из устьев обоих мочеточников через 4–5 мин одинаково интенсивно. При неврологическом обследовании обнаружены симптомы поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника (ослабление коленного и отсутствие ахиллова рефлексов справа, отсутствие анального и бульбокавернозного рефлексов, симптомов Бабинского слева, понижение чувствительности в области промежности).

Диагноз: травматическое повреждение пояснично-крестцового отдела спинного мозга, травматическая стриктура уретры, хронический цистит и простатит, импотенция.

Поражение спинальных центров может возникнуть в результате воздействия через кровь каких-либо отравляющих веществ. Различные хронические инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис и др.), нарушения обмена веществ, интоксикация некоторыми ядами (никотином, алкоголем и др.), оказывая вредное влияние на центральную нервную систему, иногда могут избирательно воздействовать на спинной мозг и вовлечь в патологический процесс половые центры. Однако при указанных патогенных моментах, как правило, речь идет о комбинированном поражении как кортикальных сексуальных механизмов, так и спинальных половых центров. Поэтому при половом бессилии на почве общих инфекций и интоксикаций правильнее говорить о кортикоспинальной импотенции.

Более важное практическое значение во влиянии травмы спинного мозга на мужскую потенцию приобретают всякие отклонения от нормальной половой жизни (например, половые излишества, прерванный и затягиваемый половой акт, неудовлетворенное половое возбуждение, онанизм). Перечисленные моменты могут оказывать вредное воздействие на кортикальные сексуальные надстройки и половые органы. Наблюдения показали, что патогенное значение этих моментов сказывается прежде всего в чрезмерности нагрузки спинальных половых центров, которые поэтому чаще и резче страдают.

Диагностика травм спинного мозга

В настоящее время для оценки уровня и тяжести травматического повреждения спинного мозга используют следующие диагностические методы: неврологический осмотр с оценкой, рентгенограммы в двух проекциях, рентгеновскую компьютерную томографию, миелографию и магнитно-резонансную томографию.

Одним из основных методов первоначальной диагностики травм с оценкой функций спинного мозга является неврологический осмотр. Но при исследовании неврологического статуса используется много субъективных критериев. Поэтому с целью максимальной стандартизации результатов неврологического осмотра была предложена единая классификация неврологических проявлений травм позвоночника и спинного мозга. В качестве критериев туда входят:

мышечная сила,

тактильная и болевая чувствительность,

а также проверяются двигательные и чувствительные функции нижних крестцовых сегментов.

Особенности лечения травм спинного мозга

Анальгетические методы лечения травм спинного мозга: транскраниальная электроаналгезия, СУФ-облучение в эритемных дозах.

Анестезирующие методы: флюктуоризация, лекарственный электрофорез анестетиков.

Антиэкссудативные методы: низкоинтенсивная высокочастотная УВЧ-терапия, низкоинтенсивная ДМВ - терапия.

Сосудорасширяющие методы: лекарственный электрофорез вазодилататоров, лечебный массаж.

Энзимостимулирующие методы лечения травм спинного мозга: лекарственный электрофорез биостимуляторов, пелоидотерапия, инфракрасная лазеротерапия, кислородные ванны.

Трофостимулирующие методы: диадинамотерапия током ОВ, амплипульстерапия током ПЧП.

Анальгетические методы купирования травм спинного мозга

Транскраниальная электроаналгезия. Импульсные токи селективно возбуждают эндогенную опиоидную систему ствола головного мозга с выделением р-эндорфина и энкефалина. Они активируют сегментарный воротный механизм управления афферентными потоками из болевого очага и обедняют афферентный поток от ноцицепторов в стволовые структуры головного мозга. Процедуры проводят по лобно-сосцевидной методике, в режиме постоянной скважности с частотой 1000 имп/с, сила тока - до ощущения безболезненной вибрации, по 15-20 мин, ежедневно; курс лечения 10 процедур.

СУФ-облучение в эритемных дозах. Продукты фотодеструкции кожи средневолновым ультрафиолетовым излучением активируют механосен-сорные поля кожи, что вызывает интенсивный поток афферентной импульсации в ЦНС, который вызывает растормаживание дифференцировок корковых процессов, ослабляет центральное внутреннее торможение и делокализует болевую доминанту. Облучение проводят паравертебрально (на область поражения) при начальной дозе облучения 2 биодозы 2-4 полями, через 2 дня на 3-й, при этом доза облучения повышается на 1 биодозу; курс лечения травм спинного мозга 3-5 процедур.

Анестезирующие методы заживления травм спинного мозга

Флюктуоризация. Флюктуоризирующие токи, вызывая асинхронные афферентные потоки, подавляют проводимость по волокнам Аб- и С-типов (при длительном воздействии возникает парабиоз) и вызывают локальную анестезию на участке воздействия. Процедуры проводят двухполяр-ным симметричным и двухполярным асимметричным током силой до 2 мА, по ощущению легкой вибрации в течение 15-20 мин, ежедневно; курс лечения 10 процедур.

Лекарственный электрофорез. Вводимые анестетики, проникая в кожу, понижают или подавляют возбудимость или проводимость чувствительных нервных проводников кожи и тормозят проведение по ним импульсов. Сочетанное воздействие электрического тока и местных анестетиков уменьшает импульсный поток из болевого очага и вызывает гипалгезию (или аналгезию). Процедуры проводят с помощью 0,5-2 % растворов Новокаина, Лидокаина, смеси Парфенова (0,5 % раствор Новокаина с 0,1 % раствором Адреналина 1 мл на 100 мл раствора Новокаина), которые вводят с анода, методика поперечная или продольная, при плотности тока 0,05-0,1 мА/см2, по 30 мин, ежедневно; курс лечения травм спинного мозга 10 процедур.

Антиэкссудативные методы терапии травм спинного мозга

Низкоинтенсивная высокочастотная УВЧ-терапия. Колебания УВЧ-поля снижают повышенную проницаемость капилляров микроциркуляторного русла и тормозят выход из них базофилов, тормозят активность медиаторов воспаления (гистамин, плазмакинины) и синтезирующих их энзимов, развитие гиперемии. Лечение проводят электромагнитным полем УВЧ (40,68 МГц) на область поражения позвоночника по поперечной или продольной методикам, доза слаботепловая (20-30 Вт), по 10 мин, ежедневно; курс лечения 5-10 процедур.

Низкоинтенсивная ДМВ-терапия. Под действием СВЧ-поля повышается температура тканей на 1 - 1 , 5 °С, расширяются капилляры микроциркуляторного русла, повышается их проницаемость, усиливается регионарный кровоток, лимфоотток и происходит дегидратация воспалительного очага. ДМВ-терапию (частота 460 МГц) проводят с использованием цилиндрического излучателя на область пораженного отдела позвоночника контактно или дистантно, доза слаботепловая (до 10 Вт), по 10 мин, ежедневно; курс лечения 10 процедур.

Сосудорасширяющие методы физиотерапии травм спинного мозга

Лечебный массаж активирует регуляторы локального кровотока (плазмакинины, гистамин, простагландины), которые увеличивают количество артериоловенулярных анастомозов и функционально активных капилляров, лимфоперфузию тканей, ускоряют выход продуктов метаболизма и аутолиза клеток, рассасывание выпотов и инфильтратов. Выполняют лечебный классический массаж области позвоночника в течение 20 мин, ежедневно; курс лечения травм 15 процедур.

Лекарственный электрофорез. Вазодилататоры через половые железы и волосяные фолликулы проникают в эпидермис и накапливаются в верхних слоях дермы, из которой они попадают в фенестрированный эндотелий сосудов микроциркуляторного русла и вызывают их расширение. Используют 1 мл 0,1 % раствора Атропина сульфата, 1-2 % раствор Бензогексония, 0,1-0,5 % раствор Ацетилхолина гидрохлорида, 2 % раствор Тиамина бромида, 0,1-0,2 мг раствора Цианокобаламина, 0,25-0,5 % раствор Ганглерона, 1 мл 0,01-0,1 % раствора Гистамина дигидрохлорида, 0,5-2 % раствор Дибазола, 1 мл (5 мг) 0,5 % раствора Кавинтона, разбавленного в 1 мл ДМСО, 0,1-0,5 % раствора Папаверина гидрохлорида, которые вводят с анода, 0,5-1 % раствор никотиновой кислоты, который вводят с катода. Процедуры проводят на область поражения спинного мозга (позвоночника), методика поперечная или продольная, плотность силы тока 0,05 мА/см2, по 20 мин, ежедневно; курс лечения травм спинного мозга 10-15 процедур.

Трофостимулирующие методы лечения повреждений спинного мозга

Диадинамотерапия током ОВ. Из-за совпадения частоты модуляции с частотой следования потенциалов действия по нервным волокнам В-типа такой ток ритмически возбуждает их, активирует трофические влияния симпатической нервной системы и местные защитные гуморальные механизмы. Воздействуют на область поражения позвоночника током ОВ с частотой 50 Гц, силой тока до безболезненной вибрации, по 10 мин, ежедневно; курс лечения 10 процедур.

Амплипульстерапия токами ПЧП (перемежающиеся частоты-паузы - сочетание чередующихся посылок тока с различными частотами модуляции в диапазоне 10-100 Гц и пауз между ними) обеспечивает слабовыраженную контрастность воздействия синусоидальных модулированных токов на фоне пауз и обладает мягким трофическим действием. Сила тока - до безболезненной вибрации, по 10 мин, ежедневно; курс лечения травм 10 процедур.

Энзимостимулирующие методы терапии травм спинного мозга

Лекарственный электрофорез. Применяют биостимуляторы: Биосед, Пелоидодистиллят, Торфот, Ирбис и др. Они стимулируют нервную систему и продукцию глюкокортикоидов и ка-техоламинов надпочечниками, а также секрецию гонадотропных гормонов, усиливают различные виды обмена и адаптационнотрофическую функцию вегетативной нервной системы. Воздействуют на область поражения позвоночника. Препараты биостимуляторов (по 1 мл на прослойку) вводят с обоих полюсов, методика продольная или поперечная, плотность тока 0,05-0,1 мА/см2, ежедневно; курс лечения травм 10-15 процедур.

Пелоидотерапия. Содержащиеся в грязи летучие вещества, ионы, пептидные и стероидные гормональные вещества, гуминовые кислоты и неполярные молекулы газов, проникая через протоки сальных желез и волосяных фолликулов, оказывают рефлекторное и физико-химическое действие - стимулируют гипофизарнонадпочечниковую систему, выработку гонадотропных гормонов, глюко-кортикостероидов, кортикостероидов, которые активизируют липолиз, гликолиз в тканях. Дозирование процедур проходит по температуре грязи (либо грязевого раствора), площади и длительности. Методика аппликационная, через день, при температуре грязи 38-40 °С, по 15-20 мин (для сульфидной грязи) и при температуре 42-44 °С, по 25-30 мин (для сапропелевой и торфяной грязи); курс лечения травм 10-15 процедур.

Инфракрасная лазеротерапия. Инфракрасное лазерное излучение избирательно поглощается молекулами нуклеиновых кислот и кислорода. Оно индуцирует репаративную регенерацию тканей и усиливает метаболизм в них. Воздействуют на область позвоночника, паравертебрально, на 2 поля, по сканирующей методике, инфракрасным излучением (? = 0,89-1,2 мкм), общая площадь облучения 200-300 см2, мощность излучения 4-5 мВт, режим непрерывный, по 8-10 мин (по 4-5 мин на поле); курс лечения травм спинного мозга 10-15 процедур.

Кислородные ванны. Пузырьки плохо растворимого в воде кислорода быстро поднимаются на ее поверхность и попадают в дыхательные пути больного, увеличивая кислородное насыщение крови. Усиливаются процессы утилизации кислорода. Наряду с увеличением объемного кровотока ванны приводят к активации процессов гликолиза и липолиза в тканях - катабо-лическому эффекту. Концентрация кислорода в ванной при температуре 35-36 °С достигает 30-40 мг/л, продолжительность процедур 10-15 мин, с перерывом на 3-й день; курс лечения 10-20 ванн.

Нейростимулирующие методы лечения травматических повреждений спинного мозга

Диадинамотерапия током ОР вызывает возбуждение преимущественно двигательных нервных проводников и пассивное сокращение иннервируемых ими мышц, усиливает их ослабленную сократительную функцию. Воздействуют прерывистым однопо-лупериодным током с частотой 50 Гц, посылки которого чередуются с паузами равной длительности - по 1- 1,5 с, при непосредственном воздействии на мышцы конечностей, методика биполярная, продольная, стабильная, по 10 мин, ежедневно; курс лечения травм спинного мозга 10 процедур.

Амплипульстерапия током ПП. Механизмы действия тока сходны с диадинамическими. Процедуру проводят модулированными токами ПП (посылка-пауза), частота 10-20 Гц, в выпрямленном режиме, продолжительность посылок тока и паузы дискретна и составляет 1-6 с, глубина модуляции 75-100 %, методика продольная, стабильная, по 10-12 мин; курс лечения травм спинного мозга 10 процедур.

Биорегулируемая электростимуляция. При воздействии импульсами переменного тока происходит избирательная электростимуляция. Эффект возбуждения периферических нервов в наибольшей степени выражен при совпадении частоты электрических импульсов с частотным оптимизмом импульсации составляющих их типов нервных волокон (миелинизированных нервных волокон). На пораженную конечность воздействуют импульсными токами, параметры которых меняются в зависимости от импеданса тканей в зоне воздействия, используют серии 20- 250 биполярных затухающих импульсов длительностью 25-60 мкс и амплитудой от 10 до 250 В, расположение электродов по сегментарно-рефлекторной или локальной методике, в проекции пораженных нервов или местах их выхода, напряжение - до отчетливой вибрации, по 10-15 мин, ежедневно; курс лечения травм спинного мозга 10 процедур.

Импульсная магнитотерапия. Под действием импульсов магнитного поля высокой интенсивности образуются "вихревые" электрические токи значительной плотности, возбуждающие волокна периферических нервов, что приводит к ритмическому сокращению иннервируемых ими мышц. Воздействуют на пораженные конечности с индукцией магнитного поля в 1,2 Тл, при частоте следования одиночных и парных импульсов 60 в 1 мин, длительность 100-150 мкс, методика одно- или двухиндукторная, по 10 мин, ежедневно; курс лечения травм спинного мозга 10 процедур.

Противопоказания к лечению:

острый период,

кровоизлияния в ткани спинного мозга,

вторичный гнойный эпидурит,

выраженные двигательные и чувствительные нарушения,

расстройства функций тазовых органов.

Травма спинного мозга в настоящее время - одна из актуальных медицинских проблем. Хотя такие травмы встречаются реже, чем черепно-мозговые, но инвалидами становятся более ¾ травмированных. Травма позвоночника и спинного мозга чаще всего является непрямой травмой.

Строение и функции спинного мозга

Спинной мозг представляет собой цилиндрический тяж, который проходит в позвоночном канале Это часть центральной нервной системы, которая осуществляет проведение импульсов от головного мозга ко всем органам, мышцам, коже. На разрезе состоит он из белого и серого вещества. Серое вещество представлено большим количеством (около тринадцати миллионов) нейронов. Оно окружено белым веществом - это корешки, которые проводят команды от головного мозга непосредственно к органам.

Механизм травмы спинного мозга

Травма спинного мозга бывает:

• изолированная - поражение только спинного мозга;
• комбинированная - с термическим, химическим и радиационным поражением организма;
• сочетанная - с вовлечением и поражением внутренних органов.

Различают закрытые травмы и открытые - с повреждением кожного покрова, причем закрытая травма по тяжести течения может быть более серьезной, чем открытая.

Травма спинного мозга чаще всего встречается у мужчин 18-45 лет. При этом отмечается поражение спинного мозга, костей, суставов позвоночника, нервных окончаний и кровеносных сосудов. Основные механизмы травмы:

• механическое повреждение - сдавление связками, костями, гематомой, инородным телом;
• нарушение кровоснабжения вследствие повреждения артерий;
• отек;
• растяжение.

Травма спинного мозга может быть результатом ушиба, размозжения, сотрясения, сдавления, кровоизлияния или нескольких причин.

Клиническая картина

Симптоматика травмы спинного мозга зависит от тяжести, формы поражения, уровня и распространенности поражения.

Имеется частичное и полное поражение спинного мозга по степени проводимости нервных импульсов. При неполном повреждении спинной мозг может проводить часть импульсов. У больного имеется некоторая чувствительность и сохранена двигательная активность ниже области поражения, хотя и в неполном объеме. В этом случае есть вероятность восстановление утраченных функций.

Полное - подразумевает такое нарушение проводимости, при котором нет шансов на восстановление чувствительности и двигательной активности. При этом необязательно анатомически спинной мозг бывает полностью перерезан.

Основные признаки повреждения спинного мозга:

• резкая или тупая боль с чувством жжениея из-за повреждения нервных волокон;
• нарушение двигательной активности - частичное или полное;
• невозможность ощущать прикосновения, холод или тепло;
• спазмы или рефлекторная активность;
• затрудненное дыхание или кашель, не приносящий облегчения;
• боли, перебои в области сердца;
• невозможность контролировать мочеиспускание и дефекацию;
• потеря сексуальной чувствительности и способности к детородной функции.

Критические признаки

Симптомы, которые позволяют заподозрить повреждение спинного мозга после травмы головы:

• кратковременная потеря сознания;
• боль или ощущение давления по ходу позвоночника;
• невозможность нормального дыхания;
• потеря чувствительности в дистальных отделах верхних и нижних конечностей;
• непроизвольное мочеиспускание или акт дефекации;
• неправильное положение спины или шеи;
• шатающаяся походка или потеря равновесия.

Клинические формы

Травма спинного мозга возникает после воздействия повреждающего фактора и проявляется такими формами:

• сотрясение;
• сдавление;
• ушиб;
• размозжение в виде надрывов или разрывов;
• кровоизлияние в спинной мозг;
• корешковые повреждения.

Сотрясение характеризуется обратимыми нарушениями функций спинного мозга, которые проходят в течение недели. Целостность спинного мозга не нарушена.

Травма при сдавлении имеет три вида: поражение спинного мозга в момент травмы - острое, через несколько часов после нее - раннее и через несколько месяцев - позднее. Острое происходит от сдавления костными отломками, межпозвоночными дисками, раннее - после смещения позвонков или их частей при неправильной транспортировке, позднее - из-за развития рубцово-спаечного процесса или нарушения кровообращения. Во всех случаях имеет место ишемия проводящих волокон, а затем их гибель.

Ушиб и размозжение спинного мозга ведет к полному или частичному повреждению вещества и разрыву проводников. Если сохранены хоть какие-нибудь рефлексы, чувствительность или наблюдается восстановление функций в первые часы или дни - это хороший прогностический признак.

Кровоизлияние приводит к ишемии или гибели нейронов и проводниковой системы спинного мозга, чаще всего на уровне шейного и поясничного отделов и может захватывать несколько сегментов.

Отличительным признаком является сохранение глубокой и исчезновение поверхностной чувствительности.

Первичные поражения корешков возникают в результате воздействия через кожные покровы острым предметом, а вторичные - при повреждении осколком позвонка или межпозвоночного диска. Чаще всего морфологически выявляются такие поражения корешков спинного мозга: растяжение, сдавление, ушиб с кровоизлиянием, отрыв одного или нескольких корешков. Клинически: нарушение чувствительности, парезы или параличи, вегетативные нарушения.

Самая неблагоприятная локализация травмы спинного мозга - до 4 шейного позвонка. Нарушается функция дыхания, все виды чувствительности и движения конечностей, происходит нарушение тазовых функций. Такие больные нуждаются в постоянном уходе и искусственной вентиляции легких.

Поражение на уровне 5-7 шейных позвонков проявляется частичным парезом верхних и нижних конечностей, выраженным болевым синдромом, снижением или отсутствием функций тазовых органов.

Локализация на уровне 3-4 грудных позвонков приводит к нарушению дыхания и сердечной деятельности; 5-9 позвонка - к спастическому парапарезу нижних конечностей и нарушению функции тазовых органов; а иногда к частичной обездвиженности, при сохранении глубокой чувствительности с одной стороны и снижению чувствительности с другой.

Травма в нижнегрудном отделе приводит к вялому параличу ног, расстройству чувствительности нижней половины тела, задержке мочи, образованию пролежней.

Поражение в крестцовом и копчиковом отделах приводит к нарушению чувствительности, иногда вялым параличам, корешковым болям и в редких случаях - нарушению тазовых органов.

Грозные осложнения

Травма головного и спинного мозга в первые минуты осложняются травматическим шоком или коллапсом, что может привести к смерти травмированного.

При нарушении функции мочевого пузыря и застое мочи развивается цистит, пиелонефрит, что может привести к уросепсису.

Травма в верхних отделах позвоночника может привести к пневмонии, отеку легких из-за расстройства дыхания и дистрофических нарушений в ткани легких.

Травма в нижних отделах - приводит к нарушению функции пищеварительных органов. Возникает стаз, паралич кишечника и дает картину острого живота.

Тромбоз глубоких вен таза и нижних конечностей протекает бессимптомно, но в 5% случаев приводит к тромбоэмболии легочной артерии и летальному исходу.

Патологические процессы, которые провоцирует травма спинного мозга:

• атрофия, кистозное поражение, нарушение кровообращения спинного мозга;
• трофические нарушения - пролежни, язвы, твердые отеки ног, окостенение и обездвиженность крупных суставов;
• деформация позвоночника - вывихи, патологические переломы, дегенеративные изменения;
• травматическая болезнь спинного мозга.

Понятие о травматической болезни

Травма спинного мозга приводит к развитию травматической болезни. Это комплекс всех изменений (обратимых и необратимых), которые возникают после повреждения самого спинного мозга, его оболочек, сосудов и корешков и затрагивают все органы и системы.

В зависимости от времени различают несколько периодов.

1. Острый период длится в течение первых трех суток. Чувствительность, рефлексы, двигательная активность снижены, как и общий мышечный тонус.
2. Ранний период длится до трех недель и характеризуется постепенным восстановлением тонуса мышц, рефлексов, появлением гиперрефлексии и патологических рефлексов вследствие ослабления тормозящего влияния головного мозга.
3. Промежуточный период продолжается до трех месяцев. Возникает тонус мышц с преобладанием или сгибательного, или разгибательного; спастичность, гипотрофия мышц, контрактуры в суставах.
4. Поздний период (до года) характеризуется улучшением или ухудшением состояния.

В течение резидуального периода формируются новые неврологические функции, которые останутся у больного на всю жизнь.

Оказание первой помощи на догоспитальном этапе

До приезда врача необходимо контролировать дыхание, работу сердца, обеспечить неподвижность позвоночника.

При осмотре врач скорой помощи устанавливает, какая именно травма, место поражения позвоночника, останавливает при необходимости кровотечение, проводит иммобилизацию позвоночника и катетеризацию мочевого пузыря при острой задержке мочи, вводит обезболивающие, седативные и нейропротекторы. Пальпируется и осматривается позвоночник с целью выявления ран, припухлости, гематом. Проверяется чувствительность, рефлексы, двигательная активность, мышечный тонус. Необходимо проведение противошоковой терапии и бинтования нижних конечностей эластическими бинтами для предотвращения тромбоэмболии.

Больного транспортируют на жестких носилках. При травме грудного или поясничного отделов больного кладут на живот, под голову подкладывают валик. Если травма шейного отдела позвоночника - на спину, валик кладут под плечи. Травмированный шейный отдел иммобилизируют с помощью гипсового или ватно-марлевого воротника. Рот необходимо освободить от инородных тел или рвотных масс, вывести нижнюю челюсть и ввести воздуховод или интубировать трахею. Травма грудного отдела приводит к нарушениям сердечной-сосудистой деятельности: снижению АД, редкому пульсу, симптому теплых нижних конечностей, поэтому вводят сердечные средства, атропин, дофамин.

Диагностика и лечение

Травмы головного и спинного мозга диагностирует и лечит нейрохирург совместно с невропатологом. Основными и информативными обследованиями являются:

• рентгенография;
• компьютерная томография;
• люмбальная пункция;
• миелография с введением контрастного вещества.

Рентгенография позволяет увидеть поврежденные позвонки, место перелома, сужение позвоночного канала, но более четко покажет все изменения компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография покажет отечность спинного мозга, наличие повреждений межпозвоночных дисков, кровоизлияния и гематомы. При люмбальной пункции измеряют давление спинномозговой жидкости и оценивают проходимость субарахноидальных пространств. Миелографию проводят при подозрении на сдавление спинного мозга.

Необходимость хирургического вмешательства

В настоящее время расширились показания для оперативного лечения травм спинного мозга, но только половине больных показана операция. Многие врачи считают, что чем раньше проведено оперативное вмешательство, тем лучше прогноз для травмированного и больше шансов для выздоровления и восстановления функций. Во время операции останавливают кровотечение, удаляют костные отломки, гематомы, инородные тела, грыжу межпозвоночного диска и проводят стабилизацию позвоночника металлическими имплантатами.

После хирургического лечения необходимо постоянное наблюдение и тщательный уход с целью предотвращения осложнений: ухудшение состояния больного, контрактуры, инфекции мочевыводящих путей, тромбоэмболии, пролежни. Рекомендуется проводить профилактику пролежней и тромбообразования, упражнения для парализованных конечностей, легкие растирания, помощь при выполнении акта мочеиспускания и дефекации.

После выписки из стационара потребуется длительная медицинская и социальная реабилитация с целью развить активность, подвижность и приспособиться к выполнению повседневных действий. Из лекарственных препаратов применяют ноотропы, витамины, иммуностимуляторы, из физиопроцедур - ионофорез лидазы, озокеритовые и грязевые аппликации, электростимуляцию мочевого пузыря. Показано ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение.

Полное выздоровление возможно в том случае, если травма была легкой степени тяжести, и произошло восстановление всех неврологических функций для поддержания нормальной жизнедеятельности организма.

Содержание статьи

Травматические поражения позвоночника и спинного мозга (позвоночно-спинномозговая травма) относятся к наиболее тяжелым травмам человеческого организма, так как дают большую смертность, достигающая при некоторых формах повреждений.60-70% и приводят к выраженной инвалидизации пострадавших. Позвоночно-спинномозговая травма составляет 1-4%, всех травм мирного времени (В. М. Угрюмов, 1969; Г. А. Педаченко с соавт., 1996). В индустриально развитых странах частота травматических повреждений спинного мозга составляет около 3 случаев на 100 000 населения (D. Yashon, 1986). Ежегодно на Украине получают позвоночно-спинномозговую травму (ПСМТ) более 2000 человек, среди которых подавляющее большинство - лица молодого возраста (Ю. А. Зозуля, Н. Е. Полищук, 1997).
В отношении спинного мозга травмы делятся на три группы:
1) травматические поражения позвоночника без повреждения спинного мозга;
2) травматические поражения спинного мозга без повреждения позвоночника;
3) травматические поражения позвоночника с повреждением спинного мозга.
Травма позвоночника без повреждения спинного мозга встречается часто. Она не является большой угрозой для жизни. Лечение этих повреждений входит в компетенцию ортопедов-травматологов.
По характеру повреждения позвоночника различают:
1) повреждение связочного аппарата;
2) повреждения тел позвонков (трещины, компрессионные, обломочные, поперечные, продольные, взрывные переломы, отрывы замыкающих пластинок);
3) переломы заднего полукольца позвонка (дужек, остистых, поперечных, суставных отростков);
4) переломовивихы с повреждением связочно-суставного аппарата,
5) переломы тел и дужек со смещением или без смещения.
Травматические поражения спинного мозга проявляются в виде сотрясения, убоя или сжатия мозга, а также кровоизлиянием в мозг (гематомиелии). Возможны надрыв или разрыв спинного мозга, повреждения одного или нескольких корешков спинного мозга. Позвоночно-спинномозговую травму делят на закрытую и открытую. К открытым относятся те травмы, при которых совпадает место ранения мягких тканей с местом повреждения позвоночника, что создает предпосылки для инфицирования спинного мозга и его оболочек. Открытые повреждения делят на проникающие и непроникающие. Большинство хирургов считают, что критерием проникающих ранений позвоночника является, в отличие от ранения черепа, нарушения целостности внутренней стенки позвоночного канала, а не твердой мозговой оболочки. Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга чаще наблюдаются при огнестрельных ранениях и колото-резаных ранах в области позвоночника.
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга делятся на: а) сквозные; Б) слепые; В, Г,) касательные; Д) пара-вертебральные.
Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга включает понятие о стабильности и нестабильности, в значительной мере определяет характер лечебной тактики. Нестабильность повреждения позвоночника обусловлена нарушением анатомической целостности позвонков, дисков, суставов и связочного аппарата, при которых возможно повторное смещение с дополнительной компрессией спинного мозга и корешков. Нестабильность наиболее характерна для ротационных повреждений, много-обломочных (взрывных) переломов, аксиальной дислокации позвонков и повреждение двух суставов позвоночного сегмента.
По данным А. В. Лившиц (1990), повреждение шейного отдела позвоночника происходит в 5-9% случаев, грудного - в 4-45%, поясничного - в 45-52%. Чаще повреждаются в шейном отделе позвонок CVI (12-14%), грудном - ТХИИ (15-17%); поясничном - LI (25-28%).
По механизму возникновения повреждения спинного мозга может произойти вследствие следующих факторов:
1) Резкого гибки, что приводит к разрыву задних связок и вывиха чаще всего тел CV-CVИ или CVИИ. Иногда травма спинного мозга возможна без костно-суставного повреждения через протрузии диска. Аналогичная картина может наблюдаться и в поясничном сегменте позвоночника. При этом действующая сила направлена на тело позвонка.
2) Резкого разгибания. При этом происходит разрыв передней позвоночной связки, сопровождающееся компр6 "сиею спинного мозга, протрузии диска, вывихом позвонка.
3) Резкие движения по вертикали приводят к сплющивание одного и нескольких тел позвонков и дужек. Компрессию спинного мозга могут вызывать переломовивихы как тел, так и дужек позвонков.
В зависимости от нарушения проводимости спинного мозга выделяют три группы пострадавших:
1) с отсутствием нарушений проводимости спинного мозга;
2) с частичным нарушением проводимости;
3) с полным нарушением проводимости.
По данным Ю. П. Зозули, М. Е. Полищука (1997) в патогенезе спинальных нарушений чрезвычайно большую роль играют сосудистые посттравматические расстройства, развивающиеся преимущественно по ишемическому, реже - за геморрагическим типом. Даже незначительное сдавление спинного мозга служит причиной нарушения мозгового кровотока. В смежных сегментах, которые в этих условиях не имеют достаточного притока крови, продолжает уменьшаться спинномозговой кровоток, нарастает деструкция мозга.
Гематомы, костные отломки и инородные тела могут поддерживать как признаки спинального шока, так и расстройства ликворо-и гемодинамики. В этой связи, раннее оперативное вмешательство является патогенетическим фактором, направленным на ликвидацию спинального шока.
Нервные клетки в непосредственной близости от очага повреждения находятся в состоянии запредельного торможения, то есть, в функционально подавленном состоянии. Длительное функциональное нарушение нейронного аппарата спинного мозга приводит в дальнейшем к развитию органических нарушений. Оценку функционального состояния больных с позвоночно-спинномозговой травмой проводят за Франкель:
группа А - больные с анестезией и плегия ниже уровня травмы;
группа В - больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травмы, движения отсутствуют;
группа С - больные с неполным нарушением чувствительности, есть движения, но недостаточны для хождения;
группа D - больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травмы, есть движения, сила мышц достаточна для хождения с посторонней помощью;
группа Е - больные без чувствительных и двигательных нарушений ниже уровня травмы.

Клиника спинномозговой травмы

Клиническая картина спинномозговой травмы складывается из симптомов травматических повреждений позвоночника и симптомов повреждения спинного мозга, которые объединяются в различных пропорциях. При этом отсутствует параллелизм между степенью повреждений позвоночника и тяжестью поражения спинного мозга.
Повреждение связочного аппарата, вывихи позвонков характеризуются ограничением подвижности, резкой болезненностью при пальпации позвоночника, появлением вынужденного положения туловища. Они могут протекать без нарушения функций спинного мозга. При переломах позвонков наблюдают деформацию (искривление) позвоночника, выпячивание остистого отростка на месте перелома, локальную болезненность при надавливании на него, напряжение мышц в виде валиков с двух сторон остистых отростков поврежденного позвонка - «симптом вожжей» (Л.Я. Силин, 1990).
Тяжесть течения позвоночно-спинномозговой травмы, особенно в ранние сроки после травмы, в значительной степени определяется развитием спинального шока. Спинальный шок в первые часы, дни, а иногда и недели после травмы, может обусловить клиническую картину так называемого «физиологического» поперечного перерыва спинного мозга. Спинальный шок - это патофизиологическое состояние, характеризующееся нарушениями моторной, сенсорной, рефлекторной функций спинного мозга ниже уровня повреждения. При этом отмечается потеря активных движений, снижение мышечного тонуса, нарушаются чувствительность, функции тазовых органов, отмечаются снижение температуры кожи, расстройства потоотделения. Наличие постоянных раздражителей (костные отломки, инородные тела, гематомы) может поддерживать явления спинального шока длительное время.
По клиническому течению различают следующие варианты травматических повреждений спинного мозга:
1. Сотрясение спинного мозга является наиболее легкой формой повреждения. Патофизиологическое характеризуется главным образом оборотными функциональными изменениями спинного мозга. Клинически сотрясение спинного мозга проявляется транзиторными симптомами нарушения функции сегментарного аппарата спинного мозга в виде снижения или потери сухожильных рефлексов, гипо-или анестезией, реже и меньше - нарушением функции проводящих путей. Указанные симптомы неустойчивые, как правило, исчезают в течение 1-7 дней после травмы.
При люмбальной пункции - ликвор без изменений, проходимость ликворного пространства не нарушена.
2. Ушиб спинного мозга - это тяжелая форма повреждения спинного мозга, при которой, наряду с органическими изменениями мозга в виде кровоизлияний, отека, розмижчення отдельных участков характерно частичное или полное нарушение проводимости спинного мозга.
Клинически при забое спинного мозга наблюдаются нарушения всех его функций в виде параличей с гипотонией мускулатуры и арефлексией, расстройства чувствительности и нарушение функции тазовых органов. Ликвор при забое спинного мозга, как правило, кровянистый, ликвородинамических нарушения отсутствуют.
После исчезновения явлений спинального шока происходит постепенное (в течение 2-3 недель) восстановление утраченных функций. Сначала восстанавливаются сухожильные рефлексы и появляются патологические рефлексы, снижение тонуса мышц изменяется спастическим состоянием. Анестезия изменяется гипестезией с опусканием верхнего предела нарушения чувствительности, постепенно нормализуются функции тазовых органов. Степень нарушения функции зависит от тяжести забоя спинного мозга. При тяжелой степени забоя восстановления утраченных функций, как правило, бывает неполным.
3. Сжатия (компрессия) спинного мозга часто сочетается с его забоем, иногда - с его розмижченням.
Компрессия спинного мозга может быть результатом:
смещения отломков дужек или тел позвонков в позвоночный канал;
протрузии в позвоночный канал желтой связки или диска;
наличии инородных тел - при открытом повреждении;
образование гематом различной локализации.
Возможно сочетание этих факторов.
Синдром компрессии углубляется сопутствующими нарушениями гемо-, ликвороциркуляции, отеком - набуханием мозга. Характерным для синдрома компрессии является острое начало, реже - постепенное нарастание двигательных, чувствительных нарушений после травмы - до полного нарушения проводимости спинного мозга. При формировании эпидуральной гематомы характерны корешковые боли в сочетании с проводниковыми нарушениями, возможна фазность течения в виде кратковременного «светлого» промежутка со следующей картиной нарастающей компрессии спинного мозга.
Определяющими в уточнении компрессии спинного мозга являются вспомогательные методы обследования. Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами часто обнаруживает частичную или полную ликворную блокаду подпаутинного пространства, рентгенография позвоночника, компьютерная или магнитно-резонансная томография - сужение позвоночного канала на уровне повреждения.
4. Розмижчення спинного мозга может привести к частичному или полному анатомического перерыва спинного мозга (надрыв, разрыв спинного мозга) с выраженными двигательными и чувствительными нарушениями, нарушениями функций тазовых органов. Прогностическое степень восстановления функции коррелирует со степенью анатомических повреждений.
5. Гематомиелии. Позвоночно-спинномозговая травма может приводить к кровоизлиянию в серое вещество спинного мозга - гематомиелии. Распространяясь по центральному каналу, кровь разрушает серое вещество, сдавливает проводящие пути. Соответственно уровню гематомиелии двигательные нарушения имеют вялый характер, нарушение чувствительности приобретают диссоциированных вида - ослабление (или потеря) болевой или температурной чувствительности при сохранении тактильной. Возможны нарушения потоотделения за сегментарным типом. Люмбальная пункция с проведением ликвородинамических проб, как правило, изменений не выявляет.
6. При определенных видах позвоночно-спинномозговой травмы возможны повреждения корешков спинного мозга - забой с внутри-стволовым кровоизлиянием, растяжение, сдавливание (частичное или полное), отрыв одного или нескольких корешков от спинного мозга. Клиническое соответственно зоне поражения выявляют нарушения чувствительности, периферические парезы или параличи, вегетативные нарушения.
Основными критериями определения уровня травматического поражения спинного мозга является зона нарушения чувствительности, корешковые боли и уровень потери рефлексов, двигательные расстройства и нарушения функции тазовых органов. Каждый отдел спинного мозга имеет свои клинические особенности течения. При травматическом поражении спинного мозга на уровне верхнего шейного отдела (CI-CIV) развивается тетраплегия по центральному типу с утратой всех видов чувствительности ниже уровня повредит-жения, паралич мышц шеи по периферическому типу. Серьезным осложнением при повреждении на этом уровне является развитие восходящего отека ствола головного мозга с нарушением его функций (нарушение дыхания, глотания, сердечно-сосудистой деятельности).
При травматическом поражении средних шейных сегментов (CИV-CV) на уровне отхождения диафрагмального нерва к вышеуказанным симптомам присоединяются нарушения диафрагмального дыхания.
При травматическом поражении нижних шейных сегментов (CV-CVIII) и первого грудного, участвующих в иннервации верхней конечности, характерна симптоматика поражения плечевого сплетения. При этом (уровень CVIII-TI) возможно поражение цилиарную-спинномозгового центра, нарушается симпатичная иннервация глаза с развитием одно-или двухстороннего синдрома Горнера (птоз, миоз, энофтальм).
Поражения поперечника спинного мозга характеризуется нижней спастической параплегией, нарушением чувствительности по проводниковому типу соответствии пораженного сегмента, и трофопаралитичним синдромом.
Для травматического поражения грудного отдела спинного мозга характерны нижняя спастическая параплегия, поверхностный тип дыхания при атрофическом параличе мышц спины и грудной клетки, исчезновение брюшных рефлексов, нарушение функции тазовых органов по центральному типу. По уровню нарушения чувствительности можно определить уровень повреждения спинного мозга: TIV - уровень сосков, TVИИ - реберные дуги, ТХ - на уровне пупка, ТХИИ - на уровне паховой связки.
При повреждении на уровне поясничного утолщения (Li-SИИ) развивается паралич нижних конечностей по периферическому типу с отсутствием рефлексов и атонией мышц, теряются все виды чувствительности ниже пупартовой связки, нарушается функция тазовых органов.
Поражение на уровне мозгового конуса (SIII-SV) характерно при травме I-II поясничных позвонков, при этом выпадают все виды чувствительности в области промежности и половых органов (в форме седла), развивается атрофия ягодичных мышц. Характерно нарушение функции тазовых органов по периферическому типу - истинное недержание мочи и кала, половая слабость.
Поражение конского хвоста возникает при переломах поясничных позвонков - III-IV-го. При повреждении всех элементов конского хвоста наступает периферический паралич нижних конечностей с чувствительными нарушениями в виде неравномерной гипестезии в области голени, стоп, задней поверхности бедра, ягодиц. При этом характерно интенсивная боль с каузалгичним оттенком.
При травматическом повреждении крестцовых корешков (травмы на уровне III-V крестцовых позвонков) выпадает чувствительность при появлении болевого синдрома в области промежности, прямой кишки и половых органов, возникают нарушения функции тазовых органов по периферическому типу.
Первая медицинская помощь при травматическом поражении позвоночника и спинного мозга включает ликвидацию дыхательных расстройств (при необходимости - очищение полости рта от инородных тел, рвотных масс и слизи, для обеспечения адекватного дыхания - введение воздуховода, интубация трахеи), назначение обезболивающих (анальгин, промедол) и успокоительных препаратов (реланиум, седуксен, димедрол, различные микстуры, капли). При задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря. Больных с позвоночно-спинномозговой травмой транспортируют на жесткой поверхности (щит или специальные носилки) с соответствующей фиксацией тела в специализированных нейрохирургических отделений, а при их отсутствии - в ближайшую больницу в травматологическое отделение.
Основная задача персонала, оказывающего медицинскую помощь на догоспитальном этапе - избежание дальнейших повреждений позвоночника и спинного мозга, предотвращения ухудшения состояния больного во время его транспортировки, предупреждение и борьба с вторичными изменениями, обусловленными ишемией и компрессией спинного мозга.

Диагностика

Больного с ХСМТ обязательно обследует нейрохирург, проводятся спондилография, МРТ или КТ позвоночника и спинного мозга.
Рентгенография позвоночника (спондилография) в 2-х проекциях позволяет выявить вывихи, переломы позвонков, уточнить вид перелома, а также сделать вывод о состоянии межпозвонковых суставов, поперечных, остистых и суставных отростков. По данным В. Шамова (1959) спондилография позволяет сделать вывод о степени сужения позвоночного канала.
Наиболее эффективным методом обследования позвоночника и спинного мозга является компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые позволяют выявить не только грубые нарушения, а даже и небольшие очаги кровоизлияния в вещество спинного мозга.
Всем больным с травматическими поражениями позвоночника и спинного мозга, которым не проведено МРТ или КТ, показана люмбальная (спинномозговая) пункция с измерением ликворного давления и выполнением ликвородинамических проб, которые позволяют изучить проходимость субарахноидальных пространств. Нарушение проходимости свидетельствует о сжатии (компрессию) спинного мозга, что требует немедленного устранения этой компрессии.
При травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга ликвородинамических пробы имеют относительное значение, поскольку Даже при выраженной задней или передней компрессии мозга Проходимость субарахноидальных пространств часто сохраняется.
Важное значение в определении проходимости субарахноидальных пространств имеет миелография (восходящая или нисходящая) с рентгеноконтрастными веществами (омнипак и проч.), Что позволяет уточнить уровень компрессии спинного мозга.
Веноспондилография позволяет выявить блок или «ампутацию» сосудов внутришньохребтових венозных сплетений на уровне травматического поражения, независимо от наличия или отсутствия деформации позвоночного канала.

Лечение

Принципы лечения больных с травматическими поражениями позвоночника и спинного мозга такие (Ю. П. Зозуля Н. Е. Полищук, 1997):
1) восстановление нарушений функций нервной системы;
2) сохранение стабильности позвоночника;
3) создание комфортных условий для спинного мозга;
4) создание условий для ранней реабилитации.
Лечение больных чрезвычайно сложное и длительное. После оказания помощи бригадой скорой помощи и госпитализации больного в стационар продолжают иммобилизацию при травме шейного отдела позвоночника, нормализуют нарушенное дыхание, возвращают больного через каждый час для профилактики пролежней, при необходимости проводят катетеризацию мочевого пузыря с периодическим промыванием его антисептиками, назначают антибиотики широкого спектра действия.
Больным с признаками спинального шока назначают атропин, дофамин, солевые растворы, реополиглюкин и гемодез. При низком давлении, брадикардии можно наложить бинты на нижние конечности.
Данные литературы свидетельствуют о необходимости раннего (до 8 ч после травмы) введение метилпреднизолона (солумедролу) внутривенное в больших дозах (30 мг / кг), а через 2-4 ч - еще по 15 мг / кг с последующим введением по 2 мг / кг через каждые 4 ч в течение первых двух суток. Метилпреднизолон как ингибитор перекисного окисления липидов в этом плане более эффективен, чем обычный преднизолон или дексаметазон. Он улучшает кровоснабжение спинного мозга и аэробный энергетический метаболизм, уменьшая выведение из клеток кальция, повышает возбудимость нейронов и ускоряет проведение импульсов. Как антиоксидант эффективен витамин Е - по 5 мл 2-3 раза в сутки. Наряду с дегидратационной терапии эффективно раннее применение антагонистов кальция (нимотоп по 2 мл и др.).. Для повышения резистентности мозга к гипоксии используют дифенин, седуксен, реланиум.
Хирургическое лечение наиболее эффективно в первые часы после травмы, когда нарушение функций спинного мозга могут регрессировать. Лечение больных с травмой шейного отдела позвоночника (при наличии парезов, подвывихов) начинают с скелетного извлечения за теменные бугры или, реже, за скуловые дуги, или накладывают галоапараты, что часто (у 80% больных) уменьшает компрессию спинного мозга.
При дальнейшей наличии компрессии спинного мозга следует как можно раньше провести операцию декомпрессии спинного мозга в максимально ранние сроки после травмы (первые часы, сутки). Показания к операции отражены в информационном блоке.
Выбор метода декомпрессии мозга зависит от травмы позвоночника и уровня компрессии мозга. Она может быть выполнена путем репозиции, корпоректомии, ламинектомии. Операцию завершают ревизией спинного мозга и обязательно межтеловой или межостистых или миждужковим спондилодезом (А. П. Ромоданов с соавт., 1990).
Показания к ранней декомпрессии спинного мозга
1. Деформация позвоночного канала, подтверждена спондилографиею, КТ или МРТ (при компрессии спинного мозга или сужении позвоночного канала на 30% и более).
2. Наличие костных или мягкотканные фрагментов в позвоночном канале.
3. Частичная или полная блокада ликворного пространства спинного мозга.
4. Нарастание дисфункции спинного мозга.
5. Нарастание вторичной дыхательной недостаточности вследствие восходящего отека шейного отдела спинного мозга.
6. Нестабильность хребтоворухового сегмента, которая подтверждена рентгенологическими исследованиями, включая КТ в динамике, даже при отсутствии выраженной неврологической симптоматики.
Хирургические методы, применяемые для лечения травматических поражений позвоночника и спинного мозга, отраженные в информационном блоке (Г. А. Педаченко, А. Е. Дунаевский, 1996).
Методы хирургического лечения травматического повреждения позвоночника и спинного мозга
1. Скелетное извлечения.
2. Вправление и фиксация позвоночника без ламинэктомии.
3. Ламинектомии, открытое вправление и фиксация позвоночника.
4. Передняя декомпрессия с корпородезом.
Среди ранних осложнений травматического поражения позвоночника и спинного мозга различают:
Нарушения функции внутренних органов: органов дыхания (острые пневмонии), органов пищеварения (нарушение перистальтики кишечника, секреторной функции желудка и поджелудочной железы, антитоксической функции печени), сердечно-сосудистой системы (брадикардия, нарушение функции миокарда и периферический спазм капилляров);
Нарушение функции тазовых органов:
- По проводниковому типу, когда основной очаг поражения находится выше спинальных центров - при этом характерна задержка мочи и кала, в результате полнокровие кавернозных тел полового члена может быть стойкая эрекция;
- При повреждении собственно спинальных центров наступает нарушение по периферическому типу (недержание мочи и кала, половая слабость).
Опорожнения мочевого пузыря осуществляют повторной катетеризацией, промывание мочевого пузыря можно осуществлять с помощью системы Монро с использованием антисептических растворов (риванола, фурацилин, бифуран, колларгол, протаргол). Нарушение функции мочеиспускания у этой категории больных может приводить к инфекционным осложнениям в виде цистита, пиелонефрита, образование мочевых камней, уросепсису.
Трофические нарушения развиваются ниже уровня повреждения спинного мозга вследствие нарушения трофики всех тканей, органов и систем.
Для профилактики пролежней возвращают больного ежечасно с одновременным массажем кожи и мышц, после чего кожу протирают дезинфицирующими средствами.
В местах физиологических выступлений (под лопатки, ягодицы, пятки) подкладывают специальные мешочки или ватные валики. При наличии пролежней вырезают некротические ткани с последующим применением антисептиков, антибиотиков, мазевых повязок.
Ликворея. Часто наблюдается при открытых проникающих повреждениях позвоночника и спинного мозга, которые, в свою очередь, способствуют развитию различных инфекционных осложнений, таких как гнойный эпидурита, менингомислит. Они могут быть также результатом заноса инфекции из пролежней и гнойных ран при закрытой травме.
Клиническое эти осложнения сопутствуют высокая температура, озноб, менингеальные симптомы, нарастание симптоматики поражения спинного мозга. В крови выявляется лейкоцитоз, часто со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ.
К поздним осложнениям травматического поражения позвоночника и спинного мозга относятся хронический эпидурита, арахноидит, остеомиелит, образование кист и спаек, абсцессов. У ряда больных с ПСМТ возможно возникновение тромбоэмболических осложнений (тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен голени), для профилактики которых показано бинтование нижних конечностей, ЛФК, массаж, введение фраксипарину и ТИКЛИД.
В спинальных больных с вторичным иммунодефицитом применяют иммуностимуляторы (Т-активин, тималин, спленин т.д.).
В лечении и профилактике осложнений позвоночно-спинномозговой травмы широко назначают средства, повышающие обмен веществ в нейронах спинного мозга (церебролизин, аминалон, актовегин, продектин, пирацетам, витамины группы В и др.)., Рассасывающие средства (лидаза, плазмол, алоэ и др.) . Для снижения эластичности применяют мидокалм, баклофен, Юмекс, Черезкожная электронейростимуляция. В комплексном восстановительном лечении больных применяется рефлекторно-пунктурные терапия. При этом используется тормозящее действие на точки акупунктуры на уровне патологического процесса. Большое внимание уделяют ЛФК и физиотерапии (ионофорез с применением йода, новокаина, прозерин электростимуляция мочевого пузыря), лечению лазером или магнитным полем подобное.
Через 3-4 мес больных переводят в отделение реабилитации, где, помимо восстановительной терапии, их обучают трудовым навыкам. Последующая реабилитация и социальная реинтеграция больных проводится в санаторно-курортных условиях. Последовательное применение различных адекватных протезно-ортопедических устройств позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с травматическими поражениями позвоночника и спинного мозга. Медико-социальная экспертиза и инвалидность при травмах спинного мозга

Определение
Травма спинного мозга (позвоночно-спинномозговая травма - ПСМТ) - механическое повреждение позвоночника и (или) содержимого спинномозгового канала (спинного мозга, оболочек, сосудов, спинномозговых нервов), проявляющееся спинальной и корешковой симптоматикой, обусловленной первичными структурно-функциональными изменениями, а в дальнейшем патофизиологическими и патоморфологическими процессами.

Эпидемиология
Травматические поражения спинного мозга - один из наиболее тяжелых видов травм, серьезнейшая медико-социальная проблема. Частота ПСМТ составляет 2,6-14,5 на 100 000 населения; в общей структуре травматизма от 0,7 до 4 %, а среди пострадавших с травмой ЦНС - до 10%. В 3-4 раза чаще встречается среди мужчин.
Социальное значение ПСМТ определяется высокой летальностью (17-23 % в остром периоде травмы), тяжелыми и стойкими последствиями, резко изменяющими социальный статус пострадавших. 70-80 % из них становятся инвалидами, при этом преобладают I и II группы инвалидности. В структуре всей первичной неврологической инвалидности на спинальную травму приходится 5,7-5,9 %. Более чем в половине случаев травмам подвергаются лица в возрасте до 45 лет, т. е. наиболее активные в социально-трудовом и военном отношении.
Наиболее частыми причинами спинальных травм мирного времени являются ДТП (35 %) и падение с высоты (32 %). Спортивные травмы составляют около 10% (ныряние, прыжки, борьба), травмы на производстве (сдавление, завалы, удар по позвоночнику) - около 20 %.
Сложность проблемы ПСМТ заключается в том, что пострадавшие нуждаются в помощи специалистов разных профилей - травматолога, нейрохирурга, невролога, уролога и др. Доля осложненных травм позвоночника в структуре всех костных повреждений достигает 17,7%. Неврологическая патология почти всегда имеет место при травме шейного и верхнегрудного отделов позвоночника и у 30-70 % больных с повреждением поясничных и нижнегрудных позвонков (Лившиц А. В., 1990). Костные повреждения отсутствуют лишь у 6,1 % пострадавших (Ручкин Б. Ф., 1989).

I. Периоды в течении травматической болезни спинного мозга
1. Острый продолжительностью от нескольких дней до 3-
4 месяцев в зависимости от тяжести и характера травмы.
2. Промежуточный (восстановительный). Продолжительность 1-2 года.
3. Поздний. Может продолжаться неопределенно долго.

II. Классификация острого периода ПСМТ :
1. Открытая - с нарушением целости кожных покровов на уровне повреждения позвоночника, спинного мозга или корешков конского хвоста: а) в зависимости от повреждения стенки позвоночного канала - проникающие и непроникающие; б) огнестрельные и колото-резаные.
2. Закрытая - без нарушения целости кожных покровов:
а) с повреждением позвоночника (связочного аппарата, дисков, костных структур, множественные); стабильные и нестабильные;
б) без повреждения позвоночника; в) по клинической форме: сотрясение спинного мозга; ушиб спинного мозга (легкой, средней и тяжелой степени); сдавление спинного мозга.
3. По локализации поражения (закрытая и открытая травма):
а) спинного мозга (шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов); б) корешков конского хвоста.

III. Классификация (клинико-морфологическая) позднего периода закрытой ПСМТ (Макаров А. Ю., Амелина О. А., 1992):
1. Без компрессии спинного мозга: а) с обратимыми морфологическими и функциональными изменениями; б) с необратимыми спинальными и корешковыми морфологическими изменениями.
2. С компрессией спинного мозга: а) с необратимыми спинальными и корешковыми морфологическими изменениями;
б) с прогрессирующими морфологическими изменениями (миело- патия, арахноидит.

Патогенез, патоморфология
В настоящее время рассматриваются на основании прижизненно выявляемых методом МРТ морфологических изменений спинного мозга, прилежащих костных структур и мягких тканей: переломы позвонков, разрыв связочного аппарата, посттравматическая грыжа диска, а также врожденной патологии, в первую очередь стеноза шейного отдела позвоночного канала (Maravilla, Cohen, 1991; Холин А. В., 1992, и др.).

1. В остром периоде ПСМТ. Возможность повреждения спинного мозга и корешков: крайняя степень сгибания, разгибания, компрессия вследствие перелома как тела, так и дужек позвонков. Некоторые патогенетические механизмы: 1) сосудистая недостаточность вследствие сужения или компрессии действенных радикуло-медуллярных артерий, особенно при нарушении общей
гемодинамики (с очагом размягчения); 2) гематомиелия (точечная или сливная). В 5 раз чаще наблюдается у пациентов с компрессией спинного мозга, чем без нее, и типична для открытых травм, например, ножевых ранений. По данным МРТ регресс морфологических изменений в течение нескольких недель, в позднем периоде - кистозные изменения либо атрофия спинного мозга;
3) ушиб спинного мозга. В зависимости от тяжести и наличия сопутствующей компрессии: отек ниже уровня компрессии может держаться до 2 месяцев, при ее отсутствии исчезает в течение нескольких дней, что сопровождается восстановлением нарушенных функций; первичный травматический некроз спинного мозга с большой распространенностью по его поперечнику и относительно меньшей по длиннику; 4) полное поперечное поражение с неровными краями мозговой ткани и поздним образованием рубцов.

2. В промежуточном и позднем периодах ПСМТ основными патогенетическими факторами, приводящими к прогрессирующему течению заболевания с усугублением имевшегося неврологического дефицита или появлением новых симптомов, являются (Макаров А. Ю., Амелина О. А., 1994):
1) сохраняющаяся компрессия спинного мозга (нарушение проходимости субарахноидального пространства, сдавление мозга, его деформация);
2) прогрессирующий спаечный оболочечный процесс (облитерация, субарахноидального пространства, кисты), являющийся одним из факторов дисциркуляторной миелопатии;
3) прогрессирующая миелопатия. Варианты клинико-морфо- логических проявлений:
а) атрофия спинного мозга (локальная или диффузная);
б) миеломаляция (очаги некроза, отека, глиоза, микрокисты), чаще после тяжелого ушиба с синдромом полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга;
в) кистозная дегенерация: микрокистозная и макрокистозная (сирингомиелитический синдром);
г) дисциркуляторная миелопатия;
д) сочетание указанных проявлений.

Клиника и критерии диагностики
I. В остром периоде ПСМТ:
1. Сопутствующие повреждения позвоночника:
а) стабильные переломы. Нет повреждения «заднего опорного комплекса», т. е. межпозвонковых суставов, надостистой и желтой связок, обеспечивающих статическую функцию позвоночника. Восстановление его функций происходит в сроки от 7 до 8, самое большее - до 12 месяцев. В позднем периоде травмы она компенсирована;
б) нестабильные переломы. Наблюдаются в различных сочетаниях обширные повреждения тел позвонков, оскольчатые переломы с клином Урбана, компрессионные переломы тел позвонков (чаще C5-С6 и Th12-L1) со снижением высоты тел на 1/2 и больше, элементы вывиха с повреждением связочного аппарата и нарушением анатомических соотношений в сегменте, которые в ряде случаев могут прогрессировать и вызывать неврологические расстройства наряду с декомпенсацией функции позвоночника. Четкого параллелизма между тяжестью повреждения позвоночника и спинного мозга нет, хотя травма спинного мозга сопровождается повреждением различных структур позвоночника в 30- 40 % случаев. Клинический и трудовой прогноз обычно неблагоприятны. Показаны операции, стабилизирующие позвоночник, иногда с декомпрессивной ламинэктомией и последующим кор- породезом, сроки восстановления функции позвоночника нередко затягиваются до 2 лет.
В 40 % случаев ПСМТ сочетается с другими костными повреждениями - конечностей, костей таза, переломами ребер, закрытой ЧМТ, повреждением внутренних органов. Локализация и характер сочетанной патологии учитываются при суждении о прогнозе и степени ограничения жизнедеятельности пострадавших.

2. Клинические формы острой травмы спинного мозга. Повреждение спинного мозга, как правило, приводит к развитию спинномозгового шока с синдромом полного нарушения проводимости: вялый паралич мышц дистальнее участка повреждения, атония парализованных мышц, выпадение рефлексов и всех видов чувствительности по проводниковому типу. Характерна обратимость неврологических нарушений, обычная их продолжительность - от 2-4 до 5-7 недель в зависимости от тяжести травмы. Шок может поддерживаться и усугубляться при наличии сдавления спинного мозга, расстройствах кровообращения и ликворо- обращения. В дальнейшем клиническая картина зависит от уровня, степени и характера повреждения спинного мозга:
а) сотрясение спинного мозга. Клинически проявляется сегментарными нарушениями в виде кратковременной слабости мышц, снижением рефлексов, утратой чувствительности, иногда в сочетании с легкими проводниковыми расстройствами в виде задержки мочи, пирамидными знаками. Указанные симптомы почти полностью исчезают в течение первых 5-7 суток;
б) ушиб спинного мозга. Характеризуется сочетанием функциональных и морфологических изменений в виде очагов контузии и размягчения. При ушибе легкой степени сегментарные неврологические симптомы сочетаются с синдромом частичного нарушения проводимости. Они сохраняются более 7 суток, восстановление функций почти полное и происходит в течение месяца. Ушиб средней степени проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости с неполным восстановлением функций в течение 2-3 месяцев. Ушиб тяжелой степени возникает при значительном анатомическом или аксональном (когда целость спинного мозга внешне сохранена) повреждении мозга. Истинная степень частичного повреждения может быть выявлена лишь по истечении нескольких месяцев после травмы. Возможно незначительное улучшение или сохранение синдрома полного нарушения проводимости.
При ушибах спинного мозга в ликворе нередко обнаруживается примесь крови. В связи с вовлечением в процесс сосудов (ангиоспазм, компрессия) легкие травмы могут сопровождаться тяжелым поражением спинного мозга, иногда уровень травмы не соответствует границе неврологических расстройств или выявляются два очага поражения.
Травматическая гематомиелия в 90% случаев встречается на уровне шейного и лишь в 10% - поясничного утолщения. Как правило, проявляется резкой опоясывающей болью в соответствующих сегментах, нарушением поверхностной чувствительности, сегментарными парезами, иногда нарушением тазовых функций. Кровоизлияние обычно захватывает серое вещество на протяжении 3-4 сегментов, излившаяся кровь не попадает в белое вещество, но сдавливает его изнутри, в результате клиническая картина включает наряду с сегментарными и проводниковые симптомы. По мере рассасывания крови исчезают проводниковые расстройства, формируется полость или глиальный рубец, чаще с характерным сирингомиелитическим синдромом. На восстановление функций требуется от нескольких недель до 4 и более месяцев;
в) сдавление спинного мозга всегда сопровождается его ушибом средней или тяжелой степени с очагами первичного и вторичного размягчения. Различают сдавление отломками или телами позвонков, дисками, поврежденными связками, эпи- или суб- дуральной гематомой. Неврологическая симптоматика, как правило, тяжелая, с частичным или полным нарушением проводимости. Прогноз зависит от своевременно проведенного оперативного лечения;
г) особенности открытой спинномозговой травмы; отсутствие травматического повреждения позвоночника (за исключением огнестрельных ранений); возможность частичного повреждения спинного мозга, чаще всего проявляющегося синдромом Броун- Секара.

II. В промежуточном и позднем периодах ПСМТ:
1. Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга (у 30 % больных).
2. Нарушения, возникшие в остром периоде и в различной степени регрессирующие в дальнейшем. Выраженность и характер неврологического дефицита зависят от уровня поражения:
а) на шейном уровне при синдроме частичного нарушения проводимости формируется смешанный верхний и спастический нижний парапарез, возникают расстройства чувствительности сегментарного типа на руках и проводникового типа ниже уровня поражения, с нарушением функции тазовых органов по центральному типу, корешковыми болями в верхних конечностях с иррадиацией в затылок, шею. При высокой шейной локализации нередки стволовые симптомы, преимущественно бульбарные, вестибулярное головокружение, иногда расстройство поверхностной чувствительности на лице по луковичному типу;
б) на грудном уровне: спастический нижний парапарез или параплегия, проводниковая гипо- или анастезия, расстройства тазовых функций центрального типа;
в) на уровне поясничного утолщения спинного мозга: вялый паралич нижних конечностей, выпадение сухожильных и поверхностных рефлексов, анестезия ниже уровня повреждения, задержка мочи и стула с периодическим недержанием;
г) при синдроме поражения конуса спинного мозга отсутствуют парезы, наблюдаются анестезия в аногенитальной зоне, истинное недержание мочи и кала;
д) повреждение корешков конского хвоста: вялые парезы дистальных отделов нижних конечностей, как правило, асимметричные, сопровождающиеся атрофией соответствующих групп мышц. В зависимости от степени повреждения корешков наблюдаются расстройства чувствительности в виде гипо-, анестезии, а чаще гиперестезии с выраженным болевым синдромом. Угнетение сухожильных рефлексов асимметрично, тазовые нарушения по периферическому типу.
3. Клинические синдромы, обусловленные прогрессирующим течением травматической болезни:
а) прогрессирующая посттравматическая миелопатия (у 28 % больных). Синдромы:
- сирингомиелитический;
- бокового амиотрофического склероза;
- спастической нижней параплегии;
- дисциркуляторной миелопатии, редко - острого нарушения спинномозгового кровообращения в нижнем артериальном бассейне.
Факторы, способствующие развитию посттравматической миелопатии: врожденный стеноз позвоночного канала, оболочеч- ный спаечный процесс, реактивная гиперплазия задней продольной связки позвоночника, травматическая грыжа диска с прола- бированием в просвет позвоночного канала, а также деформация позвоночных сегментов и спинного мозга;
б) спинальный арахноидит с облитерацией субарахноидального пространства, кистами (в 7 % случаев). Чаще локальный в зоне ушиба, компрессии спинного мозга. Однако возможен распространенный спаечный процесс, клинически проявляющийся чувствительно-двигательными нарушениями, возникающими через 1,5-10 лет после ПСМТ, усугубляющими выраженность прямых ее последствий. Клинически: полирадикулярный болевой синдром, проводниковые чувствительные расстройства (на отдалении от места травмы), усугубление имевшихся пирамидных и вялых парезов. Типичны неустойчивость симптомов, ремиссии, обострения;
в) дегенеративно-дистрофический процесс в виде деформации тел позвонков, остеохондроза в области пораженных сегментов со стойким корешковым болевым синдромом; деформирующий спондилез.

III. Данные дополнительных исследований:
1. Спондилография. В зависимости от локализации поражения в передне-задней, боковой и косой проекциях, при необходимости- томография. Отчетливо выявляются переломы, переломо-вывихи, вывихи позвонков.
2. КТ - визуализирует костные структуры, позвоночный канал, мелкие костные фрагменты, переломы дужки.
3. МРТ - позволяет получить многоплановое изображение спинного мозга, выявить морфологические изменения других мяг- котканных структур позвоночника (травматические грыжи дисков, гематомиелия, эпидуральная гематома и др.). Морфологические изменения спинного мозга отчетливо визуализируются в остром периоде ПСМТ, прослеживаются в промежуточном и фиксируются при прогредиентном течении травматической болезни спинного мозга, что позволяет объективизировать морфологическую основу клинического синдрома, описанную выше (Макаров А. Ю. и др., 1995). Возможность оценки состояния позвоночного канала, характера и степени компрессии спинного мозга определяет показания, объем и тактику нейрохирургического вмешательства.
4. Люмбальная пункция с определением проходимости субарахноидального пространства, исследованием ликвора (примесь крови в остром периоде, увеличение содержания белка).
5. Миелография с водорастворимыми контрастами (при невозможности произвести МРТ и КТ).
6. Осмотр хирурга, травматолога, терапевта (сопутствующее поражение внутренних органов, других костных структур).
7. ЭМГ для объективизации синдромов прогрессирующей миелопатии, корешкового поражения.
8. Тепловизиография (уточнение уровня поражения спинного мозга, сосудистых нарушений).
9. Урологическое обследование: цистометрия, цистоскопия, ЭМГ-оценка иннервации поперечно-полосатого сфинктера мочевого пузыря (объективизация характера и степени нарушения его функции).

Дифференциальный диагноз
1. В остром периоде ПСМТ (при отсутствии данных о сопутствующей спинномозговой травме, в случае контузии взрывной волной и в других ситуациях): а) с острым нарушением спинномозгового кровообращения, в частности острой радикуломиелоишемией; б) гематомиелией при сосудистой мальформации.
2. В позднем периоде травматической болезни спинного мозга (преимущественно при прогрессирующем течении) дифференциальный диагноз проводится:
а) с миелопатией спондилогенного, сосудистого и смешанного генеза;
б) с опухолью спинного мозга;
в) с боковым амиотрофическим склерозом;
г) с сирингомиелией;
д) со спинальной амиотрофией и некоторыми прогрессирующими дегенеративно-дистрофическими заболеваниями спинного мозга.
Необходимо учитывать, что указанные заболевания, например сосудистые поражения, могут впервые проявиться или отчетливо прогрессировать под влиянием ПСМТ как в остром периоде, так и впоследствии.

Течение и прогноз
1. Основные факторы, определяющие клинический прогноз, степень ограничения жизнедеятельности при ПСМТ: вид травмы (открытая, закрытая); локализация, клиническая форма и тяжесть повреждения; наличие осложнений (выраженные тазовые, трофические нарушения), сочетанный характер травмы, эффективность лечебно-восстановительных мероприятий, социально-трудовой реабилитации.
2. В общем плане целесообразно выделять (Угрюмов В. М., 1973) три группы больных: а) с обратимыми изменениями - полным или почти полным восстановлением функций спинного мозга; б) с сочетанием обратимых и необратимых изменений - частичным восстановлением функций спинного мозга; в) с необратимыми изменениями (анатомический или аксональный перерыв спинного мозга или корешков конского хвоста) - восстановление отсутствует, а в отношении некоторых функций может быть за счет компенсаторных приспособлений, регенерации после сшивания корешков конского хвоста.
По данным литературы, выздоровление после ПСМТ наблюдается у 17-32%, улучшение - у 32-42%, состояние без изменений - у 7-50 % больных.
3. Наибольшие изменения неврологической картины происходят в течение первого и второго года после травмы, причем у 70 % пострадавших отмечается частичное или полное восстановление функций, у 21 % состояние существенно не меняется, и лишь у 9 % происходит ухудшение. В последующие годы (от 2 до 45 лет после травмы) у 50 % больных неврологический дефицит стабильно сохраняется, у 30 % продолжается медленное улучшение и приспособление к дефекту, а у 20 % неврологическая картина ухудшается (Амелина О. А., 1992). Основные причины про- гредиентного течения изложены выше.
4. Трудовой прогноз благоприятнее в случае раннего восстановления и стабилизации анатомо-физиологических взаимоотношений сегментов позвоночника хирургическим или (лучше) консервативным путем.

Принципы лечения в остром и промежуточном периодах ПСМТ
1. Этапность и преемственность лечебных мероприятий:
а) первая помощь на месте происшествия - иммобилизация, щадящая транспортировка, противошоковые мероприятия, катетеризация и др.; б) госпитализация в травматологическое, нейрохирургическое, специализированное отделение; в) дальнейшее лечение в отделении восстановительной терапии, реабилитационном центре (специализированном отделении нейрореабилитации), санатории соответствующего профиля, в амбулаторных условиях.
2. Консервативная терапия в остром периоде: коррекция витальных дисфункций, предотвращение дальнейшего повреждения спинного мозга - налоксон, метилпреднизолон; препараты, улучшающие микроциркуляцию, процессы тканевого обмена (це- ребролизин, анаболические гормоны, ноотропы и др.); лечение пролежней, мочевой инфекции, предупреждение и лечение спаечного оболочечного процесса (пирогенал, лидаза) и др. При повышении мышечного тонуса - баклофен, сирдалуд и другие миорелаксанты; точечный массаж, в дальнейшем-лечебная физкультура, физиотерапия.
3. Хирургическое лечение больных с осложненными повреждениями позвоночника. Функционально-консервативный метод - вытяжение. При нестабильных переломах, компрессии спинного мозга - оперативное лечение. Основная задача - декомпрессия нервно-сосудистых образований (спинной мозг, корешки) с последующим спондилодезом поврежденных двигательных сегментов. Применяются фиксация или резекция тел позвонков с аутотрансплантацией и другие современные методы. В дальнейшем, по показаниям, - ортопедическое лечение.
При огнестрельных ранениях объем и характер оперативного вмешательства определяются особенностями травмы, состоянием пострадавшего. В случае проникающего ранения позвоночника и спинного мозга обычно необходима ранняя операция.
4. Соблюдение сроков пребывания в стационаре. Они сугубо ориентировочны, зависят от особенностей костных повреждений, необходимости повторных оперативных вмешательств, ранений, осложнений, сочетанного характера травмы. Если учитывать лишь поражение спинного мозга, то при его сотрясении продолжительность стационарного лечения должна быть не менее 1,5-2 недель; при легком ушибе - 3-4 недели, ушибе средней тяжести- 1,5-2 месяца, тяжелом ушибе 3-4 месяца.

Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ
1. В остром и промежуточном периодах ПСМТ:
а) при одновременном повреждении костных структур:
- в случае стабильного перелома (без нарушения «заднего опорного комплекса») ВН до 4 месяцев, у лиц физического труда продолжение лечения по больничному листу до 8-10 месяцев;
- в случае нестабильного перелома ВН до 8-12 месяцев.

При решении вопроса о необходимости направления на
БМСЭ и продолжения лечения по больничному листу обязательно учитывается и прогноз в отношении восстановления функций спинного мозга;
б) без повреждения костных структур:
- при сотрясении и легком ушибе спинного мозга - ВН не менее 1-1,5 месяцев. Больным, работа которых связана с длительной ходьбой, значительным физическим напряжением, должно быть предоставлено временное облегчение условий труда по заключению КЭК;
- при ушибе средней тяжести, в частности сопровождающемся гематомиелией, ВН обычно 3-4 месяца. Если к 4-му месяцу продолжается восстановление нарушенных функций и можно ожидать дальнейшего улучшения, что позволит больному вернуться к труду или определить III группу инвалидности вместо
II группы, то целесообразно продолжение ВН еще на 2-3 месяца. Многие больные, приступившие к работе, также нуждаются в создании облегченных условий труда по решению ВК;
- при тяжелом ушибе, полном или частичном поперечном повреждении спинного мозга в связи с неблагоприятным клиническим и трудовым прогнозом продолжение ВН свыше 3 месяцев обычно нецелесообразно. Они должны быть освидетельствованы в БМСЭ;
- при травме конского хвоста, особенно сопровождающейся кровоизлиянием в этой области, сроки ВН зависят от результатов оперативного лечения, обычно они составляют не менее 2-3 месяцев. При сохраняющемся болевом синдроме, двигательных и тазовых нарушениях больные должны быть направлены на БМСЭ;
- при открытой спинномозговой травме продолжительность ВН определяется в основном тяжестью ранения спинного мозга (частичный, полный перерыв), объемом и результатами проводившегося оперативного лечения. Обычно ВН - не менее 2- 3 месяцев.

2. В позднем периоде ПСМТ:
а) в случае декомпенсации в течение травматической болезни, необходимости повторного стационарного обследования, лечения ВН - 1-2 месяца, в том числе и у работающих инвалидов;
б) при выявившейся функциональной недостаточности позвоночника, в частности после оперативного лечения; необходимости ортопедической помощи; обострении радикулопатии вследствие развившегося остеохондроза позвоночника (продолжительность ВН в зависимости от степени дисфункции, эффективности терапии);
в) при прогрессирующей посттравматической миелопатии, обострении спинального арахноидита (на время диагностики, стационарного и амбулаторного лечения). В случае неблагоприятного прогноза больные направляются на БМСЭ с целью определения или усиления группы инвалидности.
Основные причины ограничения жизнедеятельности в позднем периоде ПСМТ
1. Двигательные нарушения: центральные, реже вялые моно-, пара-, тетрапарезы, степень которых усугубляется изменениями мышечного тонуса (спастичность, атония), вторичными мышечными контрактурами, сухожильными ретракциями. Характеристику ограничения жизнедеятельности в зависимости от локализации и степени двигательного дефекта. Сопутствующие вегетативные и трофические нарушения, наблюдающиеся у 24 % больных, также сказываются на их жизнедеятельности, однако они обычно сочетаются с парезами, которые являются ведущими при оценке трудоспособности.
2. Тазовые нарушения встречаются у 86 % больных. Выделяют три степени тяжести тазовой дисфункции (компенсированную, декомпенсированную, выраженную). В зависимости от уровня травмы и степени повреждения спинного мозга возможны различные типы расстройств мочеиспускания: рефлекторный, гипорефлекторный, гиперрефлекторный, атоничный и смешанный (Лившиц А. В., Вишневский А. В., 1974). Тазовые и двигательные нарушения обычно комбинируются, поэтому в комплексе влияют на жизнедеятельность и трудоспособность больных, однако они могут быть и ведущими. Умеренная задержка мочеиспускания, редкие императивные позывы обычно в меньшей степени сказываются на качестве жизни, чем недержание. Необходимость контроля за мочеиспусканием, дефекацией, пользование мочеприемником исключают физическое напряжение, постоянное пребывание на рабочем месте, осложняют постоянное нахождение в коллективе. Все это ограничивает возможности труда в обычных производственных условиях.
3. Нарушения чувствительности в ряде случаев существенно усугубляют си пень ограничения жизнедеятельности вследствие корешкового болевого синдрома и особенно после травмы конского хвоста. В зависимости от стойкости и выраженности болевой синдром в различной степени влияет на трудоспособность. Она в основном ограничивается или утрачивается в профессиях, предполагающих необходимость нагрузки на позвоночник, вынужденного положения туловища и конечностей, длительного стояния, ходьбы. Одновременно существенное значение может иметь нарушение статико-динамической функции позвоночника, обусловленное последствиями переломов. В редких случаях к ограничению жизнедеятельности приводит сенситивная атаксия.
- закрытая травма позвоночника с компрессионным переломом Th6. Ушиб спинного мозга средней тяжести с умеренно выраженным нижним парапарезом, нарушением функции тазовых органов. Острая стадия;
- ПСМТ с компрессионным переломом тел C5-С6-позвонков, тяжелым ушибом спинного мозга, умеренным верхним вялым парапарезом и выраженным спастическим парапарезом нижних конечностей, умеренными тазовыми нарушениями, легким корешковым болевым синдромом. Поздний период;
- последствия закрытой спинномозговой травмы (ушиба мозга на уровне Th4-Th5). Прогрессирующая миелопатия (микрокистозная дегенерация) с умеренным нижним спастическим парапарезом, легкими тазовыми нарушениями центрального типа.

Противопоказанные виды и условия труда
1. Связанные со статической нагрузкой, резкими и постоянными движениями верхних конечностей, в различных отделах позвоночника, с вынужденным положением туловища и т. п.
2. Связанные с физическим напряжением (особенности в зависимости от локализации и распространенности парезов). Например, при умеренном атрофическом парезе дистального отдела верхних конечностей необходимость тонких координированных движений пальцами.
3. При нарушении функции тазовых органов: требующие постоянного нахождения на рабочем месте (оператор, сборщик на конвейере и т. п.).
4. Общие - воздействие неблагоприятных метеорологических факторов (особенно охлаждения), токсических веществ.

Трудоспособные больные
1. Перенесшие сотрясение, легкий ушиб спинного мозга с полным восстановлением функций, не осложненный переломом позвоночника, либо со стабильным переломом, рационально трудоустроенные (иногда после длительной ВН).
2. После легкого или средней тяжести ушиба спинного мозга в значительной степени компенсировавшие двигательный дефект, без других осложнений травмы, если необходимые облегченные условия труда могут быть предоставлены по заключению ВК.

Показания для направления на БМСЭ
1. Неблагоприятный клинический и трудовой прогноз в связи со значительным нарушением функций и социальной недостаточностью вследствие тяжелой ПСМТ и медленным восстановлением, несмотря на активное лечение.
2. Невозможность вернуться к труду по специальности из-за особенностей двигательного дефекта, других нарушений функций.
3. Прогрессирующее течение травматической болезни спинного мозга, поздняя функциональная недостаточность и остеохондроз позвоночника с болевым синдромом, другие осложнения (при сочетанной травме).

Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. Данные спондилографии, миелография.
2. Результаты люмбальной пункции.
3. КТ, МРТ (при возможности).
4. ЭМГ, ЭНМГ (при необходимости).
5. Результаты урологического обследования.
6. ЭМГ поперечно-полосатого сфинктера мочевого пузыря (для объективизации тазовых нарушений).
7. Данные осмотра травматолога, нейрохирурга.
8. Общие клинические анализы крови, мочи.

Критерии инвалидности

I группа: резко выраженное ограничение жизнедеятельности - неспособность к передвижению, выраженное нарушение функций верхних конечностей (по критериям нарушения способности к передвижению и самообслуживанию третьей степени).

II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности: а) выраженный верхний или нижний парапарез, реже гемипарез, а также умеренные, но распространенные двигательные нарушения (три-, тетрапарезы); значительные расстройства функции тазовых органов, стойкий выраженный корешковый болевой синдром (по критериям нарушения способности к передвижению, самообслуживанию второй степени, к трудовой деятельности второй и третьей степени); б) прогрессирующее течение травматической болезни с развитием тяжелой посттравматической миелопатии;
в) сложные-оскольчатые и компрессионные переломы позвонков со снижением высоты тел на 1/2 и больше и нестабильностью в позвоночных сегментах; г) неясный клинический прогноз в случае планируемого оперативного лечения, длительный срок репарации и перестройки трансплантата; д) тяжелая сочетанная травма с комбинированными дефектами (используются критерии ограничения способности к передвижению, самообслуживанию второй степени).

III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности: а) двигательные нарушения частично ограничивающие возможность передвижения, выполнение прикладных действий (умеренные, реже легкие моно-, пара-, три-, тетрапарезы); умеренно выраженный болевой синдром и расстройство функции тазовых органов, если они препятствуют работе по основной профессии, а также при условии снижения квалификации или уменьшении объема производственной деятельности (по критериям нарушения способности к передвижению и трудовой деятельности первой степени).
Динамика инвалидности в зависимости от тяжести травмы и характера нарушения функций: у 15% больных - утяжеление группы инвалидности, у 54% инвалидность остается стабильной длительное время, а в 31 % случаев осуществляется частичная или полная реабилитация.

В случае выраженного нарушения функций спинного мозга, при неэффективности реабилитационных мероприятий группа инвалидности определяется бессрочно (после 5 лет наблюдения).

Причины инвалидности: 1) общее заболевание; 2) травма, полученная в период военной службы; 3) трудовое увечье. В этом случае БМСЭ определяет степень утраты профессиональной трудоспособности; 4) инвалидность с детства.
Основанием для признания инвалидом ребенка, перенесшего спинномозговую травму, является: а) на два года - необходимость длительного лечения и реабилитации; б) до достижения 18-летнего возраста - паралич или глубокий парез одной или более конечностей.

Профилактика инвалидности
1. Первичная профилактика: предотвращение ПСМТ, в частности производственных, спортивных.
2. Вторичная профилактика: а) соблюдение сроков стационарного лечения, оптимальный объем лечебно-восстановительных мероприятий, включая ортопедическое, хирургическое лечение; б) диспансерное наблюдение после стационара: у перенесших тяжелую ПСМТ кратность осмотров не реже 2 раз в месяц, затем не реже 3-4 раз в год; после легкой травмы - 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, затем 1 раз в 3 месяца; с выраженным стойким нарушением функций - 1 раз в год; в) соблюдение сроков ВН; г) продление лечения по больничному листу для долечивания пострадавших с продолжающимся восстановлением функций; д) создание облегченных условий труда по заключению ВК.
3. Третичная профилактика: а) своевременное выявление и лечение больных с прогрессирующей посттравматической миелопа- тией, арахноидитом, декомпенсацией функции позвоночника; б) рациональное трудоустройство инвалидов III группы; в) обоснованное и своевременное определение инвалидности.

Реабилитация
Основные принципы те же, что при ЧМТ.
Индивидуальная программа реабилитации пострадавшего с ПСМТ - непрерывный продолжительный процесс, направленный на максимальное восстановление и компенсацию нарушенных функций, а следовательно, степени ограничения жизнедеятельности и социальных последствий травмы. Программа составляется с учетом прогнозируемого уровня реабилитации: полной, частичной, бытовой.
Реабилитационный потенциал больных с частичным нарушением проводимости спинного мозга в целом неплохой. При этом следует учитывать сохранность интеллекта и возможность активного участия больного. Реабилитационные мероприятия помимо медицинского должны включать социальный, профессиональный и психологический аспекты (Коган О. Г., Найдин В. JL, 1983). Однако эффективность восстановительного лечения недостаточна. Неудовлетворительные результаты по разным источникам наблюдаются у 16-47% больных, хотя оптимальная и удовлетворительная компенсация возможна в 30-60 % случаев.

1. Медицинская реабилитация включает восстановительные мероприятия, которые должны проводиться поэтапно в стационаре, специализированном реабилитационном центре, санатории соответствующего профиля, а также в амбулаторных условиях (в поликлинике, дома, на работе). Комплекс лечебно-восстано- вительного лечения помимо медикаментозной терапии предполагает стимуляцию спинного мозга с помощью вживленных электродов, гипербарическую оксигенацию.
Одним из важнейших условий медицинской реабилитации пострадавших является восстановление самостоятельной функции мочеиспускания и дефекации. Применяются различные способы электростимуляции мочевого пузыря с целью восстановления активного мочеиспускания. Разработан способ лечения больных с недержанием мочи путем трансуретральной электростимуляции поперечно-полосатого сфинктера мочевого пузыря, сочетающийся с тренировкой сокращения сфинктера путем биологической обратной связи в виде регистрирующейся электромиограммы (Амелина О. А., Павлов В. С., 1992). Метод эффективен у 30% больных с недержанием мочи при частичной денервации сфинктера.
На заключительном этапе восстановительного лечения особое внимание должно уделяться укреплению компенсаторных механизмов. Используются комплексы лечебной гимнастики, массажа, иглорефлексотерапия, направленные на увеличение мышечной силы, профилактику атрофий, контрактур. Специальные методы применяются для восстановления способности к самостоятельному передвижению, выработки навыков бытового самообслуживания.

2. Профессиональная реабилитация включает психологический аспект, профессиональное обучение (переобучение), рациональное трудоустройство. Важнейшим этапом комплексной системы реабилитации является обучение инвалидов доступным профессиям. Используются возможности приобретения новой профессии непосредственно на производстве или в специализированных учебных заведениях (техникумы-интернаты, профессионально-технические училища).
Инвалидам III группы доступны легкие виды труда, не связанные с вынужденным положением туловища и длительным пребыванием на ногах. Трудовая рекомендация должна учитывать характер и степень двигательного дефекта и других нарушений, профессиональную подготовку, личные пожелания и объективные возможности для трудоустройства инвалида. Возможны все виды административно-хозяйственного труда, работа слесаря-сборщика малогабаритной аппаратуры, оператора ЭВМ, закройщика, фотографа, лаборанта, библиотекаря, архивариуса и др. Оптимальный характер труда должен соответствовать легкой и средней степени тяжести. Для инвалидов I и II групп может быть рекомендован труд в специально созданных условиях на производстве, а также надомный. Для них доступны все виды умственного труда при соответствующем образовании или после обучения (научный работник, переводчик, юрист и др.), а также широкий круг профессий легкого ручного физического труда (вязальщик, чертежник, часовщик, радиомонтажник, переплетчик и т. д.). Вовлечение в трудовую деятельность инвалидов вследствие ПСМТ, особенно I и II групп, способствует улучшению их общего состояния, является ощутимым психологическим фактором, положительно сказывающемся на качестве жизни. В этом отношении весьма значимы и занятия спортом.

3. Социальная реабилитация. Одной из важных мер социальной помощи, способствующей реабилитации инвалидов, является снабжение их велоколясками, кресло-колясками (параличи и парезы обеих нижних конечностей с отсутствием или значительным ограничением активных движений в проксимальных отделах; паралич или выраженный парез одной нижней конечности; заболевания, деформации позвоночника, значительно затрудняющие стояние и ходьбу), рабочими и бытовыми приспособлениями, в частности мочеприемниками, обеспечение техническими средствами реабилитации, например тренажерами, адаптация квартиры к потребностям инвалида также во многом способствуют уменьшению степени социальной недостаточности больных с последствиями ПСМТ.