Сестринский уход хронические осложнения сахарного диабета. Реферат: Сестринский процесс при сахарном диабете причины, приоритетные проблемы, план реализации. А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать

В повседневной жизни под уходом за больными обычно понимают оказание больному помощи в удовлетворении им различных потребностей. К ним относится еда, питье, умывание, движение, освобождение кишечника и мочевого пузыря. Уход подразумевает также создание больному оптимальных условий пребывания в стационаре или дома - тишины и покоя, удобный и чистой постели, свежего нательного и постельного белья и т.д. Значение ухода за больными трудно переоценить. Нередко успех лечения и прогноз заболевания всецело определяются качеством ухода. Так, можно, безукоризненно выполнить сложную операцию, но затем потерять больного из-за прогрессирования застойных воспалительных явлений поджелудочной железы, возникших в результате его длительного вынужденного неподвижного положения в постели. Можно добиться значительного восстановления поврежденных двигательных функций конечностей после перенесённого нарушения мозгового кровообращения или полного сращения костных отломков после тяжёлого перелома, но больной умрёт из-за пролежней, образовавшихся за это время вследствие плохого ухода.

Таким образом, уход за больными является обязательной составной частью всего процесса лечения, влияющей в немалой степени на его эффективность.

Уход за больными с заболеваниями органов эндокринной системы обычно включает в себе и ряд общих мероприятий, проводимых при многих заболеваниях других органов и систем организма. Так, при сахарном диабете необходимо строго придерживаться всех правил и требований ухода за больными испытывающими слабость (регулярное измерение уровня глюкозы в крови и ведение учёта в больничном листе, наблюдение за состоянием сердечно - сосудистой и центральной нервной систем, уход за полостью рта, подача судна и мочеприёмника, своевременная смена нательного белья и т.д.) При длительном пребывании больного в постели уделяют особое внимание тщательному уходу за кожными покровами и профилактике пролежней. Вместе с тем уход за больными с заболеваниями органов эндокринной системы предполагает и выполнение целого ряда дополнительных мероприятий, связанных с повышенными жаждой и аппетитом, кожным зудом, учащённым мочеиспусканием и других симптомов.

1. Больного нужно расположить с максимальным комфортом, так как любые неудобства и беспокойство повышают потребность организма в кислороде. Больной должен лежать на постели с возвышенным головным концом. Надо часто менять положение больного в кровати. Одежда должна быть свободной, удобной, не стесняющей дыхания и движений. В помещении, где находится больной, необходимы регулярное проветривание (4-5 раз в день), влажная уборка. Температура воздуха должна поддерживаться на уровне 18-20°C. Рекомендуется сон на свежем воздухе.

2. Нужно следить за чистотой кожи больного: регулярно обтирать тело тёплым влажным полотенцем (температура воды - 37-38°C), затем - сухим полотенцем. Особенное внимание следует обращать на естественные складки. Вначале обтереть спину, грудь, живот, руки, затем одеть и укутать больного, после чего протереть и укутать ноги.

3. Питание должно быть полноценным, правильно подобранным, специализированным. Пища должна быть жидкой или полужидкой. Кормить больного рекомендуется маленькими порциями, часто, из питания исключаются легко всасывающиеся углеводы (сахар, варенье, мед и др.). После еды и питья надо обязательно прополоскать рот.

4. Следить за слизистыми оболочками ротовой полости для своевременного выявления стоматита.

5. Следует наблюдать за физиологическими отправлениями, соответствием диуреза выпитой жидкости. Не допускать запоров и метеоризма.

6. Регулярно выполнять назначения врача, стараясь, чтобы все процедуры и манипуляции не приносили выраженного беспокойства больному.

7. При сильном приступе надо поднять изголовье кровати, обеспечить доступ свежего воздуха, согреть ноги больному теплыми грелками (50-60°C), дать сахароснижающие и препараты инсулина. Когда приступ исчезнет, начинают давать питание в сочетании с сахарозаменителями. С 3-4_го дней заболевания при нормальной температуре тела нужно проводить отвлекающие и разгрузочные процедуры: ряд лёгких упражнений. На 2_й неделе следует начинать выполнять упражнения ЛФК, массаж грудной клетки и конечностей (лёгкие растирания, при которых открывается только массируемая часть тела).

8. При высокой температуре тела надо раскрыть больного, при ознобе растереть кожу туловища и конечностей лёгкими движениями 40 % - ным раствором этилового спирта при помощи негрубого полотенца; если у больного жар, ту же процедуру проводят при помощи раствора столового уксуса в воде (уксус и вода - в соотношении 1: 10). К голове больного приложить пузырь со льдом или холодный компресс на 10-20 мин, процедуру надо повторить через 30 мин. Холодные компрессы можно приложить на крупные сосуды шеи, в подмышечную впадину, на локтевые и подколенные ямки. Сделать очистительную клизму с прохладной водой (14-18°C), затем - лечебную клизму с 50 % -ным раствором анальгина (1 мл раствора смешать с 2-3 ч. л. воды) или ввести свечу с анальгином.

9. Тщательно наблюдать за больным, регулярно измерять температуру тела, уровень глюкозы в крови, пульс, частоту дыханий, АД.

10. В течение всей жизни больной находится на диспансерном наблюдении (осмотры 1 раз в год).

Сестринский осмотр пациентов медицинская сестра устанавливает доверительные отношения с пациентом и выясняет жалобы: повышенная жажда, учащённое мочеиспускание. Выясняются обстоятельства возникновения болезни (наследственность, отягощенная по СД, вирусные инфекции, вызывающие повреждения островков Лангерганса поджелудочной железы), который день болезни, какой уровень глюкозы в крови на данный момент, какими лекарствами пользовались. При осмотре медицинская сестра обращает внимание на внешний вид пациента (кожные покровы имеют розовый оттенок в связи с расширением периферической сосудистой сети, нередко на коже возникают фурункулы и другие гнойничковые заболевания кожи). Измеряет температуру тела (повышена или в норме), определяет пальпаторно ЧДД (25-35 в одну минуту), пульс (частый, слабого наполнения), измеряет АД.

Диспансеризация

Пациенты пожизненно находятся под наблюдением эндокринолога, ежемесячно в лаборатории определяют уровень глюкозы. В школе диабетиков они учатся самоконтролю состояния и корректировке дозы инсулина.

Таблица 1. Диспансерное наблюдение эндокринологических больных по городу Орел за 2013-2015 годы

Медсестра обучает пациентов ведению дневника по самоконтролю состояния, реакции на введение инсулина. Самоконтроль - ключ к управлению диабетом. Каждый из пациентов должен уметь жить со своим недугом и, зная симптомы осложнений, передозировок инсулина, в нужный момент справиться с тем или иным состоянием. Самоконтроль позволяет вести долгую и активную жизнь.

Медсестра обучает пациента самостоятельно измерять уровень сахара в крови по тест - полоскам для визуального определения; пользоваться прибором для определения уровня сахара в крови, а также пользоваться тест - полосками для визуального определения сахара в моче.

Под контролем медсестры пациенты учатся делать себе инъекции инсулина шприц - ручками или инсулиновыми шприцами.

Где нужно хранить инсулин?

Открытые флаконы (или заправленные шприц - ручки) можно хранить при комнатной температуре, но не на свету при t° не выше 25° С. Запас инсулина нужно хранить в холодильнике (но не в морозильном отделении).

Места введения инсулина

Бедра - наружная треть бедра

Живот - передняя брюшная стенка

Ягодицы - верхний наружный квадрат

Как правильно проводить инъекции

Для обеспечения полного всасывания инсулина инъекции должны быть сделаны в подкожно-жировую клетчатку, а не в кожу или мышцу. Если инсулин вводить внутримышечно, то процесс всасывания инсулина ускоряется, что провоцирует развитие гипогликемии. При внутрикожном введении инсулин всасывается плохо

"Школы диабета", в которой учат всем этим знаниям и навыкам, организуются при эндокринологических отделениях и поликлиниках.

Глава 2

Диагностика

Концентрация сахара (глюкозы) в капиллярной крови натощак превышает 6,1 ммоль/л, а через 2 часа после приёма пищи превышает 11,1 ммоль/л;

в результате проведения глюкозотолерантного теста (в сомнительных случаях) уровень сахара крови превышает 11,1 ммоль/л;

уровень гликозилированного гемоглобина превышает 5,9 %;

в моче присутствует сахар;

Измерение сахара. Измерение уровня сахара необходимо здоровым людям в рамках диспансеризации и диабетикам. Для целей диспансеризации измерение проводится в лабораторных условиях натощак раз в один - три года. Этого обычно бывает достаточно для диагностики заболевания, связанных с уровнем сахара. Иногда, при наличии факторов риска диабета или подозрениях на начало его развития врач может рекомендовать более частые исследования. Здоровым людям постоянный контроль уровня сахара и наличие глюкометра не требуется. Иногда, при ежегодном медицинском осмотре человек неожиданно узнает о повышенных показателях сахара в крови. Этот факт служит сигналом для регулярного контроля за состоянием своего здоровья. Для ежедневного наблюдения необходимо приобрести специальный прибор измерения сахара в крови. Такой прибор носит название глюкометр.

Глюкометр и его выбор. Этот прибор специально создан для измерения уровня глюкозы в крови. При регулярном использовании глюкометра нужно иметь под рукой ручку для прокалывания, стерильные ланцеты и тест-полоски, которые реагируют на кровь. Ланцеты отличаются по длине, поэтому подбираются, учитывая возраст пользователя прибора.

В зависимости от принципа работы, глюкометры подразделяются на две основные группы - это фотометрические и электрохимические приборы. Принцип работы прибора фотометрического типа заключается в следующем: сразу после попадания глюкозы на реагент, который находится на поверхности используемой тест-полоски, он сразу окрашивается в голубой цвет. Его интенсивность меняется в зависимости от концентрации глюкозы в крови больного - чем ярче цвет, тем выше уровень сахара. Заметить такие изменения цвета можно только с помощью специального оптического прибора, который очень хрупкий и нуждается в специальном уходе, что и является главным недостатком фотометрических устройств.

Принцип действия электрохимических приборов измерения сахара в крови основан на определении слабых электрических токов, исходящих от тест-полосок, после взаимодействия реагента тест-полоски с глюкозой крови. При измерении уровня сахара на электрохимических глюкометрах результаты получаются наиболее точными, поэтому они пользуются гораздо большей популярностью.

При выборе глюкометра необходимо всегда ориентироваться на состояние здоровья и ценовую категорию. Людям старшего поколения лучше отдать свое предпочтение глюкометрам с доступной ценой, с большим дисплеем, с обозначениями показателей на русском языке. Молодым людям больше подойдет компактный глюкометр, который может поместиться в кармане.

Четыре простых шага для проведения теста:

1) Необходимо открыть предохранитель;

2) Получить каплю крови;

3) Нанести каплю крови;

4) Получить результат и закрыть предохранитель.

Глюкозотолерантный тест - кривая с сахарной нагрузкой. Проводится, если уровень глюкозы в крови нормален, а факторы риска есть (см. таблицу).

Исследование глазного дна - признаки диабетической ретинопатии. УЗИподжелудочной железы - наличие панкреатита.

Профилактика

· Рациональное питание;

· Физическая активность;

· Предупреждение ожирения или его лечение;

· Исключить из питания продуктов, содержащие легкоусвояемые углеводы, и пищу, богатую животными жирами;

· Соблюдение рационального режима труда и быта

· Своевременно и адекватно применять лекарственные средства. Прогноз

В настоящее время сахарный диабет неизлечим. Длительность жизни и трудоспособность больного во многом зависит от своевременности выявления заболевания, его тяжести, возраста больного и правильного лечения. Чем раньше возникает диабет, тем больше он укорачивает жизнь больных. Прогноз при сахарном диабете в основном определяется степенью поражения сердечно-сосудистой системы. Больные сахарным диабетом легкой формы трудоспособны. При сахарном диабете средней и тяжелой степени трудоспособность оценивается индивидуально в зависимости от течения болезни и сопутствующих заболеваний.

2.2.Самоконтроль и обучение больных сахарным диабетом.

Практика показала, что важнейшим условием эффективного лечения больных сахарным диабетом является обучение их практически всему, что знает врач, то есть основам диетотерапии режима питания, правилам подбора инсулинотерапии и лечению таблетированными препаратами, режиму физических нагрузок и отдыха, планированию семьи и т. д. Очень важно чтобы больной сознательно участвовал в лечебном процессе, понимал его смысл и цели, знал насколько велико значение самоконтроля и профилактики поздних осложнений.Таким образом, эффективная терапия диабета должна быть комплексной и включать несколько компонентов: применение лекарственных средств – инсулинов или пероральных сахароснижающих препаратов, диету, дозированную физическую нагрузку, профилактику и лечение поздних осложнений, обучение больного навыкам самоконтроля. Игнорирование хотя бы одной из составляющих может привести к необратимым последствиям.Современная концепция ведения больных сахарным диабетом трактует данное заболевание как связанное с определенным образом жизни. Такой подход ставит на первое место систему высокоэффективного амбулаторного наблюдения за больными, а не расширение базы для их стационарного лечения. В связи с этим очевидна ведущая роль первичного звена специализированной диабетической помощи, которое представлено в нашей стране эндокринологами и медсестрами районных поликлиник и эндокринологических диспансеров. В РФ зарегистрировано более 2млн больных СД.

В задачи эффективной диабетической помощи входят

· Полная или почти полная нормализация обменных процессов с целью устранения острых хронических осложнений СД

· Повышения качества жизни пациента: заболевание должно как можно меньше на образ жизни, чтобы больной максимально не зависел от окружающих, активно и грамотно участвовал в лечении своего заболевания.

Решение этих задач требует больших усилий от работников здравоохранения и, в частности, в области развития систем обучения больных. Ввиду дефицита эндокринологов-диабетологов и учитывая международный опыт, мы разработали программу обучения больных с участием сестринского персонала. Это дало возможность врачам заниматься исключительно лечебным процессом.

Основные принципы диеты.

Исключить легкоусвояемые углеводы (сладости, сладкие фрукты, хлебобулочные изделия).

Разделить прием пищи на четыре-шесть небольших порций в течение дня.

50% жиров должны быть растительного происхождения.

Диета должна удовлетворять потребность организма в питательных веществах.

Следует соблюдать строгий режим питания.

Овощи нужно употреблять ежедневно.

Хлеб - до 200 гр в день, преимущественно ржаной.

Нежирное мясо.

Овощи и зелень. Картофель, морковь - не более 200 г в день. А вот другие овощи (капусту, огурцы, помидоры и др.) можно употреблять практически без ограничений.

Фрукты и ягоды кислых и кисло-сладких сортов - до 300гр в день.

Напитки. Разрешены зелёный или чёрный чай, можно с молоком, некрепкий кофе, томатный сок, соки из ягод и фруктов кислых сортов.

Приёмы, которые помогут снизить калорийность пищи и избавиться от чрезмерной массы тела

Разделяйте запланированное на сутки количество пищи на четыре-шесть небольших порций. Не допускайте больших промежутков времени между приёмами пищи.

Если вы проголодались между приемами пищи, съешьте овощи.

Пейте воду или прохладительные напитки без сахара. Не утоляйте жажду молоком, поскольку оно содержит и жиры, которые необходимо учитывать людям с ожирением, и углеводы, которые влияют на уровень сахара в крови.

Не держите большое количество еды дома, иначе вы обязательно столкнётесь с ситуацией, когда что-то необходимо доесть, а иначе оно испортится.

Попросите поддержки у своей семьи, друзей, перейдите на "здоровый" образ питания вместе.

Наиболее калорийными являются продукты, которые содержат много жиров. Помните о большой калорийности семечек и орехов.

Худеть нельзя быстро. Оптимальный вариант - 1-2 кг в месяц, но постоянно.

Стандартная диета № 9

Обычно лечебное питание при сахарном диабете начинают со стандартной диеты. Суточный приём пищи делят на 4-5 раз. Общая калорийность 2300 ккал в сутки. Употребление жидкости в сутки - около 1,5 литра. Вариант такого питания приведен в таблице ниже.

Таблица 2. Соотношение молочных продуктов в граммах и хлебных единиц

(1 ХЕ = 10-12 г углеводов.1 ХЕ повышает сахар крови на 1,5-2 ммоль/л.)

Таблица 3. Соотношение хлебобулочных продуктов в граммах и хлебных единиц.

1 ст. ложка сырой крупы. В вареном виде 1 ХЕ = 2 ст. ложки продукта (30 г).

Таблица 5. Соотношение овощей и фруктов в граммах и хлебных единиц.

Овощи, ягоды, фрукты
Вареный картофель	1 штука величиной с крупное куриное яйцо 65гр
Картофельное пюре	2 столовых ложки 30гр
Жареный картофель	2 столовых ложки 30гр
Сухой картофель (чипсы)	2 столовых ложки 30гр


Абрикосы	2-3 шт. 110гр
Айва	1 штука, крупная 140гр
Ананас	1 кусок (поперечный срез) 140 гр
Арбуз	1 кусок 270гр
Апельсин	1 штука, средний 150гр
Банан	1/2 штуки, среднего 70гр
Брусника	7 столовых ложек 140гр
Виноград	12 штук, небольших 70гр
Вишня	15 штук 90гр
Гранат	1 штука, средний 170гр
Грейпфрут	1/2 штуки, крупного 170гр
Груша	1 штука, маленькая 100гр
Дыня	1 кусок 100гр

6-8 ст. ложек ягод, таких как малина, смородина и т.д., соответствуют примерно 1 стаканчику (1 чайной чашке) этих ягод. Около 100 мл сока (без добавления сахара, 100 % натуральный сок) содержит примерно 10 г углеводов.

Таблица 5. Соотношение бобовых в граммах и хлебных единиц.

БОБОВЫЕ, ОРЕХИ	1 ХЕ = количество продукта в граммах
Бобы	1 ст. ложка, сухих
Горох	7 ст. ложек, свежего
Морковь	3 штуки, средних
Орехи
Свекла	1 штука, средняя
Фасоль	3 ст. ложки, вареной
Таблица 6. Соотношение разных продуктов в граммах и хлебных единиц.
Другие продукты	1 ХЕ = количество продукта в граммах
Газированная вода на сахаре	1/2 стакана
Квас	1 стакан
Мед	12гр
Мороженое	65гр
Сахар кусковой	2 куска
Сахар-песок	2 ч. ложки
Шоколад	20гр

Общее количество калорий в диете из таблицы составляет 2165,8 ккал.

Если при такой стандартной диете происходит некоторое понижение уровня сахара в крови и моче (или даже сахар исчезает полностью в моче), то через пару недель рацион можно расширить, но только по разрешению врача! Врач проконтролирует уровень сахара в крови, который не должен быть выше 8,9 ммоль/л. Если все в порядке, в рацион врач может разрешить добавлять некоторые продукты, наполненные углеводами. Например, 1-2 раза в неделю разрешит съедать 50 г картофеля или 20 г каши (кроме манки и риса). Но такое увеличение в рационе продуктов должно постоянно строго контролироваться на счет изменений уровня сахара в крови и моче.

Меню диеты № 9 при сахарном диабете

Вот оптимальный вариант меню питания при диабете на один день:

· Завтрак - гречневая каша (гречка - 40 г, масло - 10 г), мясной (можно рыбный) паштет (мясо - 60 г, масло - 5 г), чай или слабый кофе с молоком (молоко - 40 мл).

· 11: 00-11: 30 - выпейте стакан кефира.

· Обед: овощной суп (масло растительное - 5 г, картофель вымоченный - 50 г, капуста - 100 г, морковь - 20 г, сметана - 5 г, томат - 20 г), отварное мясо - 100 г, картофель - 140 г, масло - 5 г, яблоко - 150-200 г.

· 17: 00 - выпить дрожжевой напиток, например, квас.

· Ужин: зразы из моркови с творогом (морковь - 80 г, творог - 40 г, манка - 10 г, сухари ржаные - 5 г, яйцо - 1 шт.), отварная рыба - 80 г, капуста - 130 г, масло растительное - 10 г, чай с сахарозаменителем, например, с ксилитом.

· На ночь: выпейте стакан кефира.

· Хлеб на день - 200-250 г (лучше ржаной).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сахарный диабет – это очень серьёзное заболевание, под которым понимают синдром хронической гипергликемии, связанный с недостаточной секрецией инсулина или нарушением его действия. Это заболевание, как выяснилось, гетерогенного характера, в основе которого могут лежать различны факторы,. Причины развития сахарного диабета не всегда достаточно ясны. В развитии инсулиновой недостаточности играет роль наследственная патология в первую очередь, предрасполагающий фактор – рождение ребёнка с большим весом, а так же возможно, вирусное поражение β-клеток поджелудочной железы.

Ранняя диагностика и адекватность лечения этого заболевания – самые главные задачи, так как и гипер- и гипогликемия служат пусковым моментом многих патологических механизмов, способствующих развитию тяжёлых сосудистых осложнений. Цель лечения сахарного диабета – добиться таких показателей содержания глюкозы в крови на протяжении суток, которые практически не отличаются от наблюдаемых у здорового человека. Перспективное исследование в 1993 году показало, что как частота сосудистых осложнений диабета, так и время их появления чётко коррелируют со степенью его компенсации. Поддержанием нормальной (или близко к нормальной) концентрации глюкозы в крови в течение длительного времени удаётся задержать или отсрочить появление поздних осложнений.

К сожалению, ни инсулинотерапия, ни применение пероральных препаратов, ни диета не решают кардинально проблему излечения диабета. Учёные всего мира активно ищут такие средства. Предложен, например, метод иммуносупрессии сахарного диабета 1 типа, который направлен на подавление гуморального иммунитета (образование аутоантител к инсулину, проинсулину). Одним из направлений поиска является трансплантация β-клеток поджелудочной железы, части органа, а так же полная пересадка поджелудочной железы. Обнадёживают возможности генной терапии, что доказано прогрессом генно-молекулярных технологий. Однако решение этих проблем – вопрос будущего и по всей вероятности неблизкого

Список использованной литературы

1.Э.В. Смолева, Е. Терапия с курсом первичной медико-социальной помощи/Э.В. Смолева, Е.Л. Аподиакос. - Изд.9-е - Ростов н/Д: Феникс, 2011.

2. Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи/ Э.В. Смолева; под ред. к. м. н. Б.В. Кабарухина. - Изд.6-е - Ростов н/Д: Феникс, 2008.

3.Федюкович Н.И. Внутренние болезни: учебник /Н.И. Федюкович. - Изд.7-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2011.

4.Уоткинс П. Дж. Сахарный диабет / 2-е изд. - Пер. с англ. М.: Издательство БИНОМ, 2006. - 134 с, ил.

5.Мак-Моррей. - обмен веществ у человека. - М, Мир 2006 г

6.А.С.Аметов, А.С. Современные подходы к лечению сахарного диабета 2-го типа и его осложнений - 2012.

7.А.С. Аметов, Л.В. Кондратьева, М.А. Лысенко // Клиническая фармакология и терапия. - 2012

8.А.Ф. Апухин, М.Е. Стаценко, Л.И. Инина // Профилактическая медицина. - 2012.

9. Дедов И. Бутрова С. Платонова Н. // Ваш вес и Ваше Здоровье- 2008

10. Ступин В.А., Румянцева С.А., Силина Е.В. // Мультидисциплинарные подходы к лечению синдромов ишемии и гипоксии у больных сахарным диабетом – 2011 г.Москва

11.Шестакова М.В., Суркова Е.В., Майоров А.Ю. // Обучение больных с сахарным диабетом 2 типа. – 2007 г. Москва

Государственное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования

Владимирской области

«Муромский медицинский колледж»

Курсы повышения квалификации

Реферат

на тему: «Сестринский процесс при сахарном диабете:

причины, приоритетные проблемы, план реализации».

Выполнила слушатель

Курсов повышения квалификации

Лазарева Александра Валентиновна

м/с МУЗ «Кулебакская ЦРБ»

Муром

ПЛАН:

I. Введение. 3

II. Сестринский процесс при сахарном диабете:

причины, приоритетные проблемы, план реализации. 4

1. Причины развития сахарного диабета. 4

2. Проблемы пациентов с сахарным диабетом. 6

3. План реализации (практическая часть). 10

III. Заключение. 11

IV. Список использованной литературы. 12

.

Сахарный диабет является актуальной медико-социальной проблемой современности, которая по распространенности и заболеваемости имеет все черты эпидемии, охватывающей большинство экономически развитых стран мира. В настоящее время, по данным ВОЗ, в мире уже насчитывается более 175 миллионов больных, их количество неуклонно растет и к 2025 году достигнет 300 миллионов. Россия в этом плане не является исключением. Только за последние 15 лет общее количество больных сахарным диабетом увеличилось в 2 раза.

Проблеме борьбы с сахарным диабетом должное внимание уделяется Министерствами здравоохранения всех стран. Во многих странах мира, включая Россию, разработаны соответствующие программы, предусматривающие раннее выявление сахарного диабета, лечение и профилактику сосудистых осложнений, которые и являются причиной ранней инвалидизации и высокой летальности, наблюдаемой при этом заболевании.

Борьба с сахарным диабетом и его осложнениями зависит не только от согласованной работы всех звеньев специализированной медицинской службы, но и от самих больных, без участия которых не могут быть достигнуты целевые задачи по компенсации углеводного обмена при сахарном диабете, а его нарушение и вызывает развитие сосудистых осложнений.

Хорошо известно, что проблема успешно может быть решена только тогда, когда все известно о причинах, стадиях и механизмах ее появления и развития.

Сестринский процесс при сахарном диабете:

причины, приоритетные проблемы, план реализации

1. Причины развития сахарного диабета.

При сахарном диабете поджелудочная железа не способна секретировать необходимое количество инсулина либо вырабатывать инсулин нужного качества. Почему это происходит? В чем причина диабета? К сожалению, однозначных ответов на эти вопросы не существует. Есть отдельные гипотезы, обладающие разной степенью достоверности, можно указать на ряд факторов риска. Есть предположение, что эта болезнь имеет вирусный характер. Часто высказывается мнение, что диабет обусловлен генетическими дефектами. Твердо установлено только одно: диабетом нельзя заразиться, как заражаются гриппом или туберкулезом.

Определенно существует ряд факторов, которые предрасполагают к появлению сахарного диабета. На первом месте следует указать наследственную предрасположенность .

Ясно главное:наследственная предрасположенность существует, и ее необходимо учитывать во многих жизненных ситуациях, - например, при вступлении в брак и при планировании семьи. Если наследственность связана с сахарным диабетом, то детей нужно подготовить к тому, что они тоже могут заболеть. Надо разъяснить, что они составляют «группу риска», а значит своим образом жизни должны свести на нет все прочие факторы, влияющие на развитие сахарного диабета.

Вторая по значимости причина диабета - ожирение. Этот фактор, в счастью, может быть нейтрализован, если человек, сознавая всю меру опасности, будет усиленно бороться с избыточным весом и победит в этой борьбе.

Третья причина - это некоторые болезни, в результате которых происходит поражение бета-клеток. Это болезни поджелудочной железы - панкреатит, рак поджелудочной железы, заболевания других желез внутренней секреции. Провоцирующим фактором в этом случае может быть травма.

Четвертая причина - это разнообразные вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, эпидемический гепатит и некоторые другие заболевания, включая грипп). Эти инфекции играют роль спускового механизма, как бы запускающего болезнь. Ясно, что для большинства людей грипп не станет началом диабета. Но если это тучный человек с отягченной наследственностью, то для него и грипп представляет угрозу. Человек, в роду которого не было диабетиков, может многократно перенести грипп и другие инфекционные заболевания - и при этом вероятность развития диабета у него значительно меньше, чем у лица с наследственной предрасположенностью к диабету.

На пятом месте следует назватьнервный стресс как предрасполагающий фактор. Особенно следует избегать нервного и эмоционального перенапряжения лицам с отягченной наследственностью и имеющим избыточный вес.

На шестом месте среди факторов риска -возраст. Чем человек старше, тем больше есть оснований опасаться сахарного диабета. Есть мнение, что при увеличении возраста на каждые десять лет вероятность заболевания диабетом повышается в два раза. Значительная часть лиц, постоянно проживающих в домах престарелых, страдает различными формами диабета,

Итак, скорее всего, диабет имеет несколько причин, в каждом конкретном случае это может быть одна из них. В редких случаях к диабету приводят некоторые гормональные нарушения, иногда диабет вызывается поражением поджелудочной железы, наступившим после применения некоторых лекарственных препаратов или вследствие длительного злоупотребления алкоголем.

Даже те причины, которые точно определены, не имеют абсолютного характера. Так что все люди, входящие в группы риска, должны быть бдительны. Особенно внимательно следует относиться к своему состоянию в период с ноября по март, потому что большинство случаев заболевания диабетом приходится на этот период. Положение осложняется и тем, что в этот период ваше состояние может быть принято за вирусную инфекцию. Точный диагноз можно установить на основании анализа содержания глюкозы в крови.

2. Проблемы пациентов с сахарным диабетом.

Основные проблемы пациентов с сахарным диабетом:

2. Запах ацетона изо рта.

3. Тошнота, рвота

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента, удовлетворение основных потребностей организма.

Сестринский процесс требует от сестры не только хорошей технической подготовки, но и творческого отношения к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с объектом манипуляций. Постоянное присутствие сестры и ее контакт с пациентом делают сестру основным звеном между пациентом и внешним миром.

Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов.

1. Сестринское обследование. Сбор информации о состоянии здоровья пациента, который может носить субъективный и объективный характер.

Субъективный метод - это физиологические, психологические, социальные данные о пациенте; релевантные данные об окружающей среде. Источником информации является опрос пациента, его физикальное обследование, изучение данных медицинской документации, беседа с врачом, родственниками пациента.

Объективный метод - это физическое обследование пациента, включающее оценку и описание различных параметров (внешний вид, состояние сознания, положение в постели, степень зависимости от внешних факторов, окраска и влажность кожных покровов и слизистых оболочек, наличие отека). В обследование также входит измерение роста пациента, определение массы его тела, измерение температуры, подсчет и оценка числа дыхательных движений, пульса, измерение и оценка артериального давления.

Конечным результатом этого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации создание сестринской истории болезни, которая является юридическим протоколом - документом самостоятельной профессиональной деятельности медсестры.

2. Установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза. Проблемы пациента подразделяются на существующие и потенциальные. Существующие проблемы - это те проблемы, которые беспокоят пациента в настоящее время. Потенциальные - те, которые еще не существуют, но могут возникнуть с течением времени. Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.

Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов. Приоритеты классифицируются как первичные и вторичные. Первичным приоритетом обладают проблемы, которые в первую очередь могут оказать пагубное влияние на больного.

Второй этап завершается установлением сестринского диагноза. Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский - основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем. Американская ассоциация медицинских сестер, например в качестве основных проблем, связанных со здоровьем выделяет следующие: ограниченность самообслуживания, нарушение нормальной жизнедеятельности организма, психологические и коммуникативные нарушения, проблемы, связанные с жизненными циклами. В качестве сестринских диагнозов они используют такие, например, словосочетания, как «дефицит гигиенических навыков и санитарных условий», «снижение индивидуальной способности к преодолению стрессовых ситуаций», «беспокойство» и т. п.

3. Определение целей сестринского ухода и планирование сестринской деятельности. План сестринского ухода должен включать оперативные и тактические цели, направленные на достижение определенных результатов долгосрочного или краткосрочного характера.

Формируя цели, необходимо учитывать действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего и кого). Например, «цель - пациент к 5 января с помощью медсестры должен вставать с кровати». Действие - вставать с кровати, критерий 5 января, условие - помощь медсестры.

Определив цели и задачи по уходу, сестра составляет письменное руководство по уходу, в котором должны быть подробно перечислены специальные действия медсестры по уходу, записываемые в сестринскую историю болезни.

4. Реализация планируемых действий. Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов.

Выполнение предписаний врача и под его наблюдением.

Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача. Например, обучение пациента гигиеническим навыкам, организация досуга пациента и др.

Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами.

При всех типах взаимодействия ответственность сестры исключительно велика.

5. Оценка эффективности сестринского ухода. Этот этап основан на исследовании динамических реакций пациентов на вмешательства сестры. Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторык оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода служат следующие факторы: оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода; оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

Важную роль в достоверности оценки результатов сестринского ухода играет сопоставление и анализ полученных результатов.

3. План реализации.

(практическая часть)

Проблемы пациента	Характер сестринских вмешательств
Психологический дискомфорт, эмоциональная нестабильность	· обеспечить психологический и физический покой; · контроль за соблюдением предписанного режима пациентом; · обеспечить помощь в удовлетворении основных жизненных потребностей.
Жажда, повышенный аппетит	· полноценный физиологический состав основных животных жиров и увеличение в рационе содержания растительных жиров и липотропных продуктов; · следить за содержанием сахара в крови.
Сухость кожи, кожный зуд	· следить за гигиеной кожи ног; · проводить профилактику инфицирования ран; · своевременно выявлять травмы и воспаления стоп.

III . Заключение.

Сахарный диабет - это заболевание на всю жизнь. Больному приходится постоянно проявлять упорство и самодисциплину, а это может психологически надломить любого. При лечении и уходе за больными сахарным диабетом необходимы также настойчивость, человечность, осторожный оптимизм; иначе не удастся помочь больным преодолеть все препятствия на их жизненном пути.

Сахарный диабет во всех случаях диагностируют только по результатам определения концентрации глюкозы в крови в сертифицированной лаборатории.

Важнейшим достижением диабетологии за последние тридцать лет стало повышение роли медсестер и организация их специализации по диабетологии; такие медсестры обеспечивают высококачественный уход за больными сахарным диабетом; организуют взаимодействие больниц, врачей общей практики и амбулаторно наблюдаемых больных; проводят большое количество исследований и обучение больных.

Прогресс клинической медицины во второй половине XX века позволил значительно лучше понять причины развития сахарного диабета и его осложнений, а также существенно облегчить страдания больных, чего еще четверть века назад невозможно было даже вообразить.

IV. Список используемой литературы:

1. Л.А.Васюткова «Сахарный диабет», Тверь, 1998 год.

2. Двойникова С.И., Л. А. Карасева «Организация сестринского процесса» Мед. Помощь 1996 №3 С. 17-19.

4. Мухина С.А., Тарковская И.И. «Теоретические основы сестринского дела» часть I – II 1996г., Москва.

5. Стандарты практической деятельности медсестры России том I – II.

Государственное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования

Владимирской области

«Муромский медицинский колледж»

Курсы повышения квалификации

Реферат

на тему: «Сестринский процесс при сахарном диабете:

причины, приоритетные проблемы, план реализации».

Выполнила слушатель

Курсов повышения квалификации

Лазарева Александра Валентиновна

м/с МУЗ «Кулебакская ЦРБ»

Муром

ПЛАН:

I. Введение. 3

II. Сестринский процесс при сахарном диабете:

причины, приоритетные проблемы, план реализации. 4

1. Причины развития сахарного диабета. 4

2. Проблемы пациентов с сахарным диабетом. 6

3. План реализации (практическая часть). 10

III. Заключение. 11

IV. Список использованной литературы. 12

.

Сестринский процесс при сахарном диабете:

причины, приоритетные проблемы, план реализации

1. Причины развития сахарного диабета.

2. Проблемы пациентов с сахарным диабетом.

Основные проблемы пациентов с сахарным диабетом:

2. Запах ацетона изо рта.

3. Тошнота, рвота

Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов.

Сестринский процесс при сахарном диабете. Сахарный диабет - хроническое заболевание, характеризующееся нарушением продукции или действия инсулина и приводящее к нарушению всех видов обмена веществ и, в первую очередь, обмена углеводов. Классификация сахарного диабета, принятая ВОЗ в 1980 г.:
1. Инсулинозависимый тип - 1 тип.
2. Инсулинонезависимый тип - 2 тип.
Сахарный диабет 1 типа чаще встречается у лиц молодого возраста, 2 тип сахарного диабета - у лиц среднего и пожилого возраста.
При сахарном диабете причины и факторы риска настолько тесно переплетены, что иногда трудно их разграничить. Одним из главных факторов риска является наследственная предрасположенность (наследственно более неблагоприятен сахарный диабет 2 типа), также важную роль играют ожирение, несбалансированное питание, стрессы, заболевания поджелудочной железы, токсические вещества. в частности алкоголь, заболевания других эндокринных органов.
Стадии сахарного диабета :
1-я стадия - преддиабет - состояние предрасположенности к сахарному диабету.
Группа риска:
- Лица с отягощенной наследственностью.
- Женщины, родившие живого или мертвого ребенка с массой тела более 4,5 кг.
- Лица, страдающие ожирением и атеросклерозом.
2-я стадия - латентный диабет - протекает бессимптомно, уровень глюкозы натощак нормальный - 3,3-5,5 ммоль/л (по данным некоторых авторов - до 6,6 ммоль/л). Латентный диабет можно выявить тестом на толерантность к глюкозе, когда у пациента после приема 50 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды, отмечается повышение уровня сахара в крови: через 1 ч выше 9.99 ммоль/л. а через 2ч - более 7,15 ммоль/л.
3-я стадия - явный диабет - характерны следующие симптомы: жажда, полиурия, повышенный аппетит, похудание, кожный зуд (особенно в области промежности), слабость, утомляемость. В анализе крови повышенное содержание глюкозы, также возможно выделение глюкозы с мочой.
При развитии осложнений, связанных с поражением сосудов ЦНС. глазного дна. почек, сердца, нижних конечностей, присоединяются симптомы поражения соответствующих органов и систем.

Сестринский процесс при сахарном диабете :
Проблемы пациента :
А. Существующие (настоящие):
- жажда;
- полиурия:
- кожный зуд. сухость кожи:
- повышенный аппетит;
- потеря веса;
- слабость, утомляемость; снижение остроты зрения;
- боли в сердце;
- боли в нижних конечностях;
- необходимость постоянно соблюдать диету;
- необходимость постоянного введения инсулина или приема антидиабетических препаратов (манинил, диабетон, амарил и др.);
Дефицит знаний о:
- сущности заболевания и его причинах;
- диетотерапии;
- самопомощи при гипогликемии;
- уходе за ногами;
- расчете хлебных единиц и составлении меню;
- пользовании глюкометром;
- осложнениях сахарного диабета (комы и диабетические ангиопатии) и самопомощи при комах.
Б. Потенциальные:
Риск развития:
- прекоматозных и коматозных состояний:
- гангрены нижних конечностей;
- острого инфаркта миокарда;
- хронической почечной недостаточности;
- катаракты и диабетической ретинопатии с ухудшением зрения;
- вторичных инфекций, гнойничковых заболеваний кожи;
- осложнений вследствие инсулинотерапии;
- медленное заживление ран, в том числе и послеоперационных.
Сбор информации при первичном обследовании :
Расспрос пациента о:
- соблюдении диеты (физиологической или диеты № 9), о режиме питания;
- физических нагрузках в течение дня;
- проводимом лечении:
- инсулинотерапии (название инсулина, доза, длительность его действия, схема лечения);
- антидиабетических таблетированных препаратах (название, доза, особенности их приема, переносимость);
- давности исследования анализов крови и мочи на содержание глюкозы и обследования у эндокринолога;
- наличии у пациента глюкометра, умении им пользоваться;
- умении пользоваться таблицей хлебных единиц и составлять меню по хлебным единицам;
- умении пользоваться инсулиновым шприцом и шприц-ручкой;
- знании мест и техники введения инсулина, профилактики осложнений (гипогликемии и липодистрофии в местах инъекций);
- ведении дневника наблюдений больного сахарным диабетом:
- посещении в прошлом и в настоящее время "Школы диабетика";
- развитии в прошлом гипогликемической и гипергликемической ком, их причинах и симптомах;
- умении оказывать самопомощь;
- наличии у пациента «Паспорта диабетика» или «Визитной карточки диабетика»;
- наследственной предрасположенности к сахарному диабет);
- сопутствующих заболеваниях (заболевания поджелудочной железы, других эндокринных органов, ожирении);
- жалобах пациента в момент осмотра.
Осмотр пациента:
- цвет, влажность кожных покровов, наличие расчесов:
- определение массы тела:
- измерение артериального давления;
- определение пульса на лучевой артерии и на артерии тыла стопы.
Сестринские вмешательства, включая работу с семьей пациента :
1. Провести беседу с пациентом и его близкими об особенностях питания в зависимости от типа сахарного диабета, режиме питания. Для пациента с сахарным диабетом 2 типа дать несколько образцов меню на сутки.
2. Убедить пациента в необходимости строю соблюдать диету, назначенную врачом.
3. Убедить пациента в необходимости физических нагрузок, рекомендованных врачом.
4. Провести беседу о причинах, сущности заболевания и его осложнениях.
5. Информировать пациента об инсулинотерапии (видах инсулина. начале и длительности его действия, связи с приемом пищи. особенностях хранения, побочных эффектах, видах инсулиновых шприцов и шприц-ручках).
6. Обеспечить своевременное введение инсулина и прием антидиабетических препаратов.
7. Контролировать:
- состояние кожных покровов;
- массу тела:
- пульс и артериальное давление;
- пульс на артерии тыла стопы;
- соблюдение диеты и режима питания; передачи пациенту от его близких;
- рекомендовать постоянный контроль содержания глюкозы в крови и моче.
8. Убедить пациента в необходимости постоянного наблюдения эндокринологом, ведении дневника наблюдения, где указываются показатели уровня глюкозы в крови, моче, уровень АД, съеденные за день продукты, получаемая терапия, изменения самочувствия.
9. Рекомендовать периодические осмотры окулиста, хирурга, кардиолога, нефролога.
10. Рекомендовать занятия в «Школе диабетика».
11. Информировать пациента о причинах и симптомах гипогликемии, коматозных состояний.
12. Убедить пациента в необходимости при незначительном ухудшении самочувствия и показателей крови сразу обращаться к эндокринологу.
13. Обучить пациента и его родственников:
- расчету хлебных единиц;
- составлению меню по количеству хлебных единиц на сутки; набору и подкожному введению инсулина инсулиновым шприцом;
- правилам ухода за ногами;
- оказывать самопомощь при гипогликемии;
- измерению артериального давления.
Неотложные состояния при сахарном диабете :
А. Гипогликемическое состояние. Гипогликемическая кома .
Причины:
- Передозировка инсулина или антидиабетических таблетированных средств.
- Недостаток углеводов в пищевом рационе.
- Недостаточный прием пищи или пропуск приема пищи после введения инсулина.
- Значительная физическая нагрузка.
Гипогликемические состояния проявляются ощущением сильного голода, потливостью, дрожанием конечностей, резкой слабостью. Если это состояние не купировать, то симптомы гипогликемии будут нарастать: усилится дрожь, появятся путаница в мыслях, головная боль, головокружение, двоение в глазах, общее беспокойство, страх, агрессивность в поведении и больной впадает в кому с потерей сознания и судорогами.
Симптомы гипогликемической комы: больной без сознания, бледен, отсутствует запах ацетона изо рта. кожные покровы влажные, обильный холодный пот, тонус мышц повышен, дыхание свободное. артериальное давление и пульс не изменены, тонус глазных яблок не изменен. В анализе крови уровень сахара ниже 3,3 ммоль/л. в моче сахара нет.
Самопомощь при гипогликемическом состоянии:
Рекомендуется при первых же симптомах гипогликемии съесть 4-5 кусочков сахара, или выпить теплый сладкий чай, или принять 10 таблеток глюкозы по 0,1 г, или выпить из 2-3 ампул 40 %-ной глюкозы, или съесть несколько конфет (лучше карамель).
Доврачебная помощь при гипогликемическом состоянии:
- Вызвать врача.
- Вызвать лаборанта.
- Придать пациенту устойчивое боковое положение.
- Положить 2 кусочка сахара за щеку, на которой лежит пациент.
Подготовить медикаменты:
40 и 5 % раствор глюкозы. 0.9 % раствор хлорида натрия, преднизолон (амп.), гидрокортизон (амп.), глюкагон (амп.).
Б. Гипергликемическая (диабетическая, кетоацидотическая) кома .
Причины:
- Недостаточная доза инсулина.
- Нарушение диеты (повышенное содержание углеводов в пище).
- Инфекционные заболевания.
- Стрессы.
- Беременность.
- Травмы.
- Оперативное вмешательство.
Предвестники: усиление жажды, полиурия. возможна рвота, снижение аппетита, нечеткое зрение, необычайно сильная сонливость, раздражительность.
Симптомы комы: сознание отсутствует, запах ацетона изо рта, гиперемия и сухость кожных покровов, шумное глубокое дыхание, снижение мышечного тонуса - " мягкие" глазные яблоки. Пульс-нитевидный, артериальное давление снижено. В анализе крови - гипергликемия, в анализе мочи - глюкозурия, кетоновые тела и ацетон.
При появлении предвестников комы срочно обратиться к эндокринологу или вызвать его на дом. При признаках гипергликемической комы срочный вызов неотложной помощи.
Доврачебная помощь:
- Вызвать врача.
- Придать пациенту устойчивое боковое положение (профилактика западения языка, аспирации, асфиксии).
- Взять мочу катетером для экспресс-диагностики сахара и ацетона.
- Обеспечить внутривенный доступ.
Подготовить медикаменты:
- инсулин короткого действия - актропид (фл.);
- 0,9 % раствор хлорида натрия (фл.); 5 % раствор глюкозы (фл.);
- сердечные гликозиды, сосудистые средства.

Наиболее распространенным и серьезным в отношении прогноза для здоровья детей среди всех заболеваний эндокринной системы является сахарный диабет.

В мире более 100 миллионов человек болеет сахарным диабетом, при этом имеется постоянная тенденция к омоложению. Диабет встречается у детей всех возрастов, в том числе и в грудном возрасте и даже у новорожденных, но наиболее часто наблюдается в младшем школьном и подростковом периоде.

Сахарный диабет – это хроническое заболевание, обусловленное дефицитом инсулина или недостаточностью его действия в связи с повреждением островкового аппарата поджелудочной железы, при этом происходит нарушение всех видов обмена веществ, и в первую очередь углеводного.

Заболевание одинаково часто поражает оба пола.

Диабет имеет прогрессирующее течение и представляет опасность для ребенка в связи с развитием осложнений в виде диабетической и гипогликемической ком, требующих неотложных мероприятий, а также нарушений функции сердечно-сосудистой системы, печени, почек, раннего развития атеросклероза, ретинопатии, приводящей к потере зрения и др.

Своевременное распознавание заболевания и адекватное лечение способствуют предупреждению серьезных осложнений.

По классификации ВОЗ различают два основных типа сахарного диабета:

Инсулинзависимый тип (I тип, ювенильный, ИЗСД) составляет 12-15% всех случаев.
Инсулиннезависимый тип (II тип, взрослый, ИНСД).

У детей чаще всего развивается диабет I типа – инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД).
Причинные факторы развития сахарного диабета:

Генетический фактор (80%) – выявляется генетический дефект VI-ой хромосомы, приводящий к изменению белков мембраны β-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, что подтверждается наличием ИЗСД у родственников.
Вирусное поражение островкового аппарата поджелудочной железы (энтеровирусами, вирусами краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы, цитомегаловирусами и др.).
Аутоиммунное повреждение β-клеток инсулярного аппарата поджелудочной железы, что подтверждается обнаружением антител к островковым клеткам и к инсулину у пациентов в ранние сроки заболевания не получающих инсулин при воспалении поджелудочной железы.
Врожденная гипоплазия поджелудочной железы.

Другие провоцирующие факторы:

переедание, ожирение;
стрессовые ситуации;
травмы;
гормональные расстройства в различные периоды детского возраста (повышение активности контринсулярных гормонов – глюкокортикоидов, катехоламинов и др.).

Механизм развития сахарного диабета.

Инсулин обеспечивает транспорт через клеточные мембраны глюкозы, калия, аминокислот, перевод глюкозы в жиры, образование гликогена в печени. Инсулин тормозит процесс образования глюкозы из белка и жира.

Содержание сахара в крови
В основе развития сахарного диабета лежит изменение гомеостаза , вследствие относительной или абсолютной недостаточности инсулина, что приводит к нарушениям обмена углеводов, белков и жиров.

Дефицит инсулина вызывает резкое нарушение обмена глюкозы, что обусловливает накопление ее в крови – гипергликемию .

Гипергликемия (свыше 8,8ммоль\л) ведет к глюкозурии , так как больше сахара фильтруется в первичную мочу и он не может полностью реабсорбироваться в проксимальных канальцах почек. Относительная плотность мочи повышается за счет выделения с мочой сахара, что является характерным признаком болезни.

Глюкозурия вызывает полиурию в результате

повышения осмотического давления мочи из-за нарушения синтеза белка, гликогена и жира. Высокая концентрация глюкозы в сыворотке крови и полиурия обусловливают гиперосмолярность сыворотки и симптом жажды (полидипсия ). Нарушается превращение углеводов в жиры, происходит усиленная мобилизация жирных кислот из жировых депо, развивается похудание , которое помимо этого, обусловлено обезвоживанием (дегидратацией) организма. Инсулиновая недостаточность вызывает значительные нарушения жирового обмена. В кровь поступает большое количество жирных кислот, а в результате неполного их сгорания происходит накопление недоокисленных продуктов жирового обмена (кетоновых тел ), что приводит к увеличению образования холестерина, триглицеридов и развитию Почечный порог глюкозы

метаболического ацидоза (гиперкетонемия, ацетонурия),

появлению ацетона в выдыхаемом воздухе.

Механизм появления ацетона при сахарном диабете.
В результате обеднения печени гликогеном в ней откладывается жир, что ведет к жировой инфильтрации печени и ее увеличению. Дефицит инсулина вызывает гиперхолестеринемию , что способствует раннему развитию атеросклероза. Это имеет значение в развитии диабетической ангиопатии, приводящей к тяжелым сосудистым изменениям глаз, почек, сердца, печени, желудочно-кишечного тракта и других органов. В результате дефицита инсулина нарушается также водный и минеральный обмен , что в значительной степени связано с гипергликемией, глюкозурией и кетоацидозом. При диабетическом кетоацидозе отмечается усиленное выделение с мочой электролитов: натрия, калия, хлоридов, азота, аммиака, фосфора, кальция, магния. Токсическое влияние кетоацидоза и резкие водно-элетролитные нарушения обусловливают развитие коматозных состояний при сахарном диабете.
Клинические проявления сахарного диабета
В течении заболевания различают три стадии: потенциальное нарушение толерантности к глюкозе (потенциальный диабет), нарушение толерантности к глюкозе (латентный диабет), явный (манифестный) сахарный диабет.

Потенциальный диабет характеризуется повышенной угрозой возникновения диабета в течение ближайших пяти лет, однако развитие заболевания необязательно. Уровень глюкозы крови натощак и после нагрузки глюкозой – в пределах нормы.

Факторами риска в детском возрасте являются наличие сахарного диабета у близких родственников, большая масса тела при рождении (свыше 4100г), сахарный диабет у однояйцевого близнеца, ожирение, спонтанные гипогликемические состояния, птоз век, хронические панкреатиты, рецидивирующие стоматиты, гнойно-воспалительные заболевания кожи, тиреотоксикоз. Тщательное обследование необходимо провести детям с впервые выявленной никтурией.

Латентный диабет характеризуется отсутствием клинических проявлений заболевания. Уровень сахара в крови натощак в пределах нормы, но выявляется уменьшенная толерантность к глюкозе: через два часа после нагрузки глюкозой содержание сахара в крови к исходному уровню не возвращается.

Основные клинические проявления манифестного сахарного диабета у детей:

жажда (полидипсия ), чаще ночная;
чрезмерный аппетит (полифагия );
частое, обильное мочеиспускание (полиурия ) свыше 3-4 литров мочи за сутки;
преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия );
синдром обезвоживания (дегидратация ): сухость кожи и слизистых оболочек, яркий малиновый язык, трещины, заеды, потеря массы тела за короткий период до 5-10кг;
рецидивирующая гнойная инфекций кожи и слизистых оболочек: стоматит, пиодермия, фурункулез, вульвовагинит у девочек (вследствие снижения иммунитета);
функциональные нарушения центральной нервной системы: повышенная возбудимость, расстройство сна, утомляемость, вялость, ухудшение памяти;
изменения со стороны периферической нервной системы: боли в нижних конечностях, снижение сухожильных рефлексов.

У детей заболевание протекает более тяжело с выраженными обменными нарушениями и склонностью к кетоацидозу.

Особенности сахарного диабета у детей грудного возраста:

Заболевание проявляется резким беспокойством, дети жадно захватывают соску и грудь, успокаиваются на короткое время только после питья. Отмечается снижение массы тела. Характерны стойкие опрелости, особенно в области наружных половых органов. Часто присоединяются очаги гнойной инфекции, имеется наклонность к заболеваниям верхних дыхательных путей. Нередко родители обращают внимание на необычные, как бы «накрахмаленные», пеленки из-за отложения на них кристаллов сахара, липкую мочу.

Клинические признаки диабетического кетоацидоза:

усиливаются симптомы интоксикации: головная боль, головокружение, нарушение зрения, слабость, мышечная гипотония;
появляется диабетический румянец на щеках, в области скуловых дуг;
отмечается запах ацетона изо рта;
симптомы глоссита: слизистая полости рта яркая, язык сухой с участками белого налета, трещины в углах рта;
выражены диспептические нарушения: анорексия, тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, жидкий стул.

Изменение лабораторных показателей:

гипергликемия (уровень сахара натощак более 7,7ммоль/л);
глюкозурия различной степени выраженности (от 2 до 8%);
высокая плотность мочи (более 1030);
гиперкетонурия и ацетонурия (при кетоацилозе);
нарушение pH ниже 7,3 (метаболический ацидоз);
нарастание уровня холестерина (выше 5,2ммоль/л), липопротеидов, пировиноградной и молочной кислот;
нарушение содержания электролитов в сыворотке крови.

Пациенты с манифестным (явным) сахарным диабетом нуждаются в стационарном лечении для подбора дозы инсулина, коррекции ацидоза, водно-электролитных нарушений и назначения адекватной состоянию диеты.

Если пациенту не оказана своевременная помощь, то истощение щелочного резерва крови, нарастание дегидратации, метаболического ацидоза и кетоновых тел приводит к развитию коматозных состояний.

Различают следующие виды коматозных состояний при сахарном диабете:

Кетоацидотическая (диабетическая) кома.
Гиперосмолярная кома.
Лактацидотическая кома.
Гипогликемическая кома.

I. Диабетическая кетоацидотическая кома.

У детей раннего возраста часто впервые выявленный сахарный диабет диагностируется в состоянии кетоацидотической комы .

Причины развития кетоацидотической комы :

поздняя диагностика болезни;
грубые нарушения в лечении (пропуск инъекций инсулина, длительно применяемая неадекватная доза, использование неактивного инсулина);
погрешности в диете (злоупотребление жирной и сладкой пищей);
присоединение интеркуррентных заболеваний;
физические и психические перегрузки.

Основные клинические признаки кетоацидотической комы:

постепенное нарастание расстройства дыхания (по типу Куссмауля);
нарушение сознания (обусловленное расстройством обмена и гиперкетонемией);
мышечная гипотония, гипотония глазных яблок;
неукротимая рвота, постоянные боли в животе, живот запавший;
быстро развивается обезвоживание по гипотоническому типу: резкая сухость кожи и слизистых оболочек, черты лица заостряются;
выражены гемодинамические расстройства, тахикардия, снижение АД, акроцианоз, приглушение тонов сердца;
отмечается олиго-, или анурия;
изменение биохимических показателей: глубокий метаболический ацидоз, гиперкетонемия, гипергликемия (содержание сахара в крови превышает 20,0ммоль/л), нарушение электролитного равновесия.

II. Гиперосмолярная кома.

У детей встречается редко. В основе лежит значительное повышение осмолярности крови в результате значительной потери жидкости.

Причины развития гиперосмолярной комы:

диспептические расстройства (рвота, понос);
неконтролируемый прием мочегонных препаратов;
недостаточная компенсация сахарного диабета;
нарушение диеты;
присоединение интеркуррентных заболеваний.

Клинические признаки гиперосмолярной комы:

быстрое развитие;
гипертермия;
глубокая дегидратация;
неврологические расстройства;
чрезвычайно высокая гипергликемия (50-100ммоль/л);
гиперосмолярность, обусловленная гипернатриемией;
высокие показатели гемоглобина и гематокрита (при не резко выраженном кетоацидозе).

III. Лактацидотическая кома.

Развивается на фоне гипоксии (у детей с врожденными пороками сердца, тяжелой пневмонией, анемией). Кома обусловлена накоплением в организме молочной кислоты.

Клинические признаки лактацидотической комы:

боли в мышцах различной локализации;
одышка (ацидотическое дыхание);
боли в сердце;
выраженный ацидоз с высоким уровнем молочной кислоты (лактата) в сыворотке кров и резким снижением уровня стандартных бикарбонатов;
относительно невысокая гипергликемия (14ммоль/л);
незначительная ацетонурия.

IV. Гипогликемическая кома.

При гипогликемии резко снижается усвоение глюкозы клетками и в первую очередь клетками мозга. Глюкоза – основной источник энергии мозга. Появление гипогликемии – это результат реакции ЦНС на снижение уровня сахара в крови и угнетение обмена веществ головного мозга.

Причины развития гипогликемической комы:

передозировка инсулина;
недостаточное питание после введения инсулина;
длительный перерыв в приеме пищи;

Кома наступает быстро, иногда в течение нескольких минут.

Предвестники гипогликемической комы:

ощущение голода, головокружение, слабость;
чувство жара, потливость;
дрожь во всем теле, двигательное возбуждение.

Клинические признаки гипогликемической комы:

отмечается затемнение сознания;
двигательное возбуждение, появляются судороги различных групп мышц, тризм жевательной мускулатуры;
кожа влажная;
зрачки расширены, глазные яблоки обычной плотности;
в моче отсутствуют глюкоза и ацетон;
уровень глюкозы в крови снижен (менее 3,3ммоль/л).

Осложнения.

Диабетическое поражение сосудов (ангиопатия) различной локализации (ретино-, нефро-, нейро-, артро-, гастро-, гепато-, кардиопатия).
Двусторонняя диабетическая катаракта.
Липодистрофии, липомы (из-за нарушения правил введения инсулина).
Синдром Мориака у детей (физический и половой инфантилизм).
Синдром Сомоджи (хроническая передозировка инсулина, приводящая к частым гипогликемическим состояниям).
Снижение иммунитета и присоединение сопутствующих заболеваний (стоматита, пиодермии, вульвовагинита, пиелонефрита, кандидоза и др.).
Развитие коматозных состояний.

Основные принципы лечения сахарного диабета.

Цель: достижение максимальной компенсации диабетического процесса и профилактика осложнений.

Лечебное питание.
Инсулинотерапия.
Патогенетическая терапия.
Соблюдение режима дня.
Обучение в «Школе диабета».

В начальной стадии диабета обязательно стационарное обследование и разработка индивидуального протокола лечения, обучение образу жизни, помощь в адаптации к жизни с диабетом.

1. Основные принципы диетического лечения:

Питание должно быть сбалансированным по всем параметрам (учитывая пожизненный характер терапии).

Диету №9 необходимо максимально адаптировать к стереотипу питания семьи и пищевым пристрастиям ребенка.

Часы приема пищи и ее объем должны быть фиксированы.

Исключаются из пищи рафинированные углеводы, предпочтение отдается углеводистым продуктам, содержащим достаточное количество пищевых волокон, при этом специальных «диабетических» продуктов и особой кулинарной обработки при приготовлении блюд не требуется.

После каждого приема пищи ребенок должен испытывать чувство насыщения.

Питание нужно организовать таким образом, чтобы еда приносила удовольствие, создавала хорошее настроение.

Ребенка также необходимо обучить основным правилам диетотерапии, адекватной замене продуктов, проведению самоконтроля инсулинотерапии, заблаговременному планированию питания в домашних условиях и вне дома.

2. Инсулинотерапия – основной метод заместительной терапии.

Цель лечения: максимальная компенсация обмена веществ.

Используются препараты инсулина с различной длительностью гипогликемического эффекта в разные периоды суток:

Препараты быстрого, но короткого действия: эффект наступает через 15-30 минут, продолжительность действия 5-8 часов ультракороткого действия – начало через 10 минут, продолжительность действия 2-3 часа (простой инсулин, инсуман-рапид, максирапид и др.).

Препараты средней продолжительности действия: эффект наступает через 1,5-3 часа, продолжительность действия 12-22 часа (инсуман-базал 100, инсулин-рапитард, хумулин-М, инсулин семиленте и др.).

Препараты пролонгированного действия: эффект наступает через 4-6 часов, продолжительность действия 20-24 часа (инсулин-ленте, протафан, инсулонг, хумулин-Л и др.).

Препараты сверхпролонгированного действия: эффект наступает через 3 часа, максимум действия через 12-24 часа, продолжительность действия – 36 часов (инсулин ультраленте, ультралонг, ультратард и др.).

Препараты выбираются индивидуально по показателям гликемического и глюкозурического профиля. Лечение рекомендуется начинать препаратами короткого действия и быстро переходить на комбинации с инсулином длительного действия в индивидуально подобранных адекватных дозах. При распределении дозы инсулина необходимо помнить, что более высокая потребность в инсулине отмечается в дневное время, особенно после еды, относительно низкая – в ночное время.

Расчет необходимой дозы инсулина проводится на основании гликемии, принимая во внимание, что 1ЕД инсулина снижает гликемию на 2,2ммоль/л.

В последнее время большое распространение получил метод расчета инсулина короткого действия в зависимости от количества углеводов в пище, принятой во время завтрака, обеда и ужина. Такое дозирование инсулина позволяет избежать резкого повышения уровня сахара в крови после приема пищи. При этом рассчитывается суточная калорийность пищевого рациона, суточное количество углеводов в хлебных единицах (ХЕ) и их количество, распределенное на завтрак, обед и ужин. Соответственно инсулин короткого действия дозируется: перед завтраком – 2ЕД на 1ХЕ, перед обедом – 1,5ЕД на 1ХЕ, перед ужином – 1,2ЕД на 1ХЕ с коррекцией дозы инсулина по уровню гликемии (болюсная терапия). Оставшееся после этого расчета количество инсулина (от общей суточной дозы) вводится в виде инсулина продленного действия (базисная терапия).

Адекватная терапия предусматривает четкий режим введения инсулина (кратность, часы введения, доза препаратов) с учетом режима дня и умением пациента или членов семьи в срочных ситуациях самостоятельно корректировать план лечения (при необходимости ввести дополнительную дозу инсулина или уменьшить ее, или даже отказаться от очередного введения).

Критерии эффективности лечения:

отсутствие резкого колебания уровня сахара в крови (нормогликемия);
отсутствие сахара в моче (аглюкозурия);
физическое и половое развитие в соответствии с возрастом;
адекватная умственная и физическая активность;
отсутствие осложнений.

3. Патогенетическая терапия.

Показано применение антикоагулянтов,антиагрегантов, гиполипидемических препаратов, ангиопротекторов, препаратов, содержащих фосфорные соединения (АТФ), витаминов С, В (при нарушениях микроциркуляции, липидного, электролитного и витаминного обменов). При присоединении сопутствующих заболеваний проводится общеукрепляющая и симптоматическая терапия.

4. Физические нагрузки должны быть строго дозированы по интенсивности и фиксированы по времени проведения. Всем вновь заболевшим настоятельно рекомендуются систематические занятия физической культурой, так как в начальный период быстро достигается компенсация заболевания, повышается выносливость к физическим нагрузкам (пока отсутствуют сосудистые нарушения).

6. Занятие в «Школе диабета» - обучение ребенка и родителей правилам дозирования и введения инсулина, контролю состояния, гликемии, образу жизни и пр.

Неотложная терапия коматозных состояний.

Кетоацидотическая кома:

Необходима срочная госпитализация ребенка в специализированное отделение интенсивной терапии.

При коме I степени проводится:

Оральная регидратация: щелочной минеральной дегазированной водой, оралитом, регидроном, разбавленными соками, подслащенным чаем.
Парентеральная регидратация: при упорной рвоте – внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида с кокарбоксилазой.
Инсулинотерапия – из расчета 1ЕД/кг/массы подкожно или внутримышечно (детям раннего возраста), начиная с ½ суточной дозы, далее по 0,2-0,3ЕД/кг/массы через 4-6 часов. Предосторожность! Перед каждым введением инсулина обязательным является исследование глюкозы в крови, моче.

При коме II-III степени:

Коррекция ацидоза путем выведения кетоновых тел из желудочно-кишечного тракта с помощью промывания желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната или изотоническим раствором хлорида натрия и очистительных клизм.
Парентеральная регидратация: проводится изотоническим раствором натрия хлорида, а при снижении гликемии до 12,0ммоль/л переходят на 5-10% раствор глюкозы. За первые 6 часов вводят ½ суточного количества жидкости, через 1-2 часа от начала инфузионной терапии добавляют препараты калия. Суточная потребность в жидкости – 2000мл/кв.м поверхности тела. В то же время при резком снижении рН крови
Инсулинотерапия проводится внутримышечно (детям раннего возраста) или внутривенно капельно. Полученную при расчете дозу инсулина рекомендуется вводить со скоростью 0,1ЕД/кг/массы в час отдельно от инфузионных растворов. Капельное введение инсулина продолжают до ликвидации ацидоза (обычно 6-18 часов), далее переходят на подкожное введение по 0,1-0,2ЕД каждые 4-6 часов.

Предупреждение!

перед каждым введением инсулина обязателен контроль гликемии;
контроль уровня калия крови – через 2, 6 и 24 часа от начала лечения;
контроль гематокрита, гемоглобина, КОС – каждые 4-6 часов.

При улучшении состояния и отсутствия рвоты разрешается питье соков, минеральной щелочной воды, затем назначают пюре, каши, кисели, компоты. В дальнейшем диета расширяется и пациента переводят на диету №9.

Особенности лечения других коматозных состояний.

При гиперосмолярной коме – лечение отличается использованием сравнительно небольших доз инсулина и гипо-, изотонических растворов натрия хлорида и глюкозы, которые вводят медленно!

При лактацидотической коме – лечение начинают с введения натрия гидрокарбоната и умеренных доз инсулина.

Во всех случаях проводится симптоматическая терапия в соответствии с показаниями.

Неотложная терапия гипогликемического состояния:

Гипогликемическая кома может развиться при лечении инсулином при снижении уровня сахара в крови ниже 3,0ммоль/л.

При легкой гипогликемии: дать выпить сладкий чай, кисель, компот или дать пищу, богатую углеводами (белый хлеб, кашу, картофельное пюре).

При развитии гипогликемической комы: срочно ввести внутривенно струйно гипертонический раствор глюкозы 20-40% - 30-50мл. При необходимости – продолжить капельное введение 10% или 5% раствора глюкозы до выведения из состояния гипогликемии.

Первичная профилактика.

Направлена на выявление детей, относящихся к группе риска по заболеванию диабетом:

дети из семей, где есть родственники больные диабетом;
дети с нарушением толерантности к глюкозе;
новорожденные с массой тела свыше 4000г;
дети, страдающие ожирением.

Дети из группы риска подлежат диспансерному учету и наблюдению эндокринологом 2 раза в год.

Вторичная профилактика.

Дети с сахарным диабетом находятся на диспансерном наблюдении и ежемесячно обследуются у эндокринолога с целью:

коррекции программы лечения;
своевременного выявления признаков обострения заболевания и предупреждения возможных осложнений;
обучения самоконтролю состояния;
коррекции образа жизни;
проведения консультации другими специалистами (окулистом, неврологом, гинекологом, генетиком, психологом и др.);
своевременного проведения и контроля над показателями дополнительных лабораторно-инструментальных исследований (электрокардиограммы, клинических и биохимических анализов крови, анализов мочи и др.).

Прогноз.

Сахарный диабет имеет, как правило, прогрессирующее течение. У детей младшего возраста заболевание отмечается быстрыми изменениями уровня сахара в крови, частыми гипогликемическими состояниями и кетоацидозом. Достигнутая при лечении компенсация болезни может нарушаться при присоединении сопутствующих заболеваний. С увеличением срока заболевания появляются различные осложнения.

Сестринский уход при сахарном диабете.

Информировать родителей и ребенка (если позволяет возраст и состояние) о факторах риска, клинических проявлениях заболевания, возможных осложнениях.

Своевременно выявлять настоящие, потенциальные проблемы и нарушенные потребности пациента и его семьи.

Возможные проблемы пациента:

нарушение питания из-за нарушения процессов метаболизма;
ограничения в диете;
изменение аппетита;
дискомфорт, связанный с необходимостью постоянной инсулинотерапии;
дефицит жидкости вследствие полиурии;
беспокойство по поводу внешнего вида;
чувство тревоги связанное с заболеванием;
высокий риск нарушения целостности кожных покровов, инфицирования, развития осложнений;
неспособность ребенка самостоятельно справиться с трудностями, возникшими вследствие заболевания;
снижение познавательной деятельности;
ограничения в выборе профессии;
страх перед госпитализацией, диагностическими обследованиями, манипуляциями.

Возможные проблемы родителей:

дефицит знаний о заболевании;
страх за ребенка;
чувство вины перед ребенком;
изменение стереотипа жизни семьи;
неадекватная оценка состояния ребенка;
необходимость обеспечения ребенка лечебным питанием;
ситуационный кризис в семье при объявлении диагноза: впервые выявленный сахарный диабет;
материальные трудности.

Сестринское вмешательство.

Убедить родителей и ребенка (если позволяет его возраст и состояние) в необходимости госпитализации в эндокринологическое отделение для получения квалифицированной медицинской помощи. Оказать помощь в госпитализации.

Обеспечить пациенту постельный режим на период обострения заболевания, психоэмоциональный покой, оберегать его от излишних волнений.

Проводить мониторинг жизненно важных функций (пульс, АД, следить за состоянием кожи и слизистых, физиологическими отправлениями, уровнем гликемии и глюкозурии, кетоновых тел в моче и др.). Взаимодействовать в бригаде со специалистами, вовлекать в процесс ухода родителей и ребенка , если позволяет возраст. Создать атмосферу психологического комфорта и поддержки ребенка и его родственников, содействовать взаимопониманию и сотрудничеству. Помочь осознать необходимость изменения образа жизни и выработать такой жизненный уклад, при котором можно было бы эффективно проводить все мероприятия по лечению и контролю диабета с первых дней болезни.

Подготовить ребенка к манипуляциям с помощью терапевтической игры, объяснить цель и технику проведения инъекций, дать возможность самому провести ее (например, на кукле с помощью игрушечного шприца).

Объяснить родителям и ребенку правила и способы введения инсулина, обучить технике его введения:

препараты инсулина вводить подкожно, места для инъекций: область живота (всасывание происходит быстро, поэтому лучше вводить инсулин короткого действия), плечи, бедра и подлопаточная область (предпочтительнее вводить инсулин продленного действия);

Места инъекций инсулина

менять поочередно места инъекций с целью профилактики постинсулиновых липодистрофий или липом (исчезновение или нарастание подкожной жировой клетчатки в местах инъекций);
для каждой инъекции нужно выбирать новое место, причем необходимо отступать от предыдущего на 2-3см, чтобы обеспечить равномерное всасывание инсулина;
суточная доза короткого инсулина распределяется, как правило, на 3 инъекции, которые нужно проводить за 20-30 минут до завтрака, обеда и ужина;
замену одного препарата на другой необходимо согласовывать с врачом;
хранить инсулин нужно в холодильнике при температуре +4+8°С, нельзя замораживать его;
перед введением инсулин согреть до температуры тела (для этого флакон можно положить между ладонями и осторожно покатать).

Необходимо своевременно оценивать эффективность проводимой терапии, сообщать врачу о побочных эффектах (возможны местные аллергические реакции на инсулин в виде покраснения кожи и инфильтрации в области инъекции и общие в виде сыпи, отеков, они встречаются редко, но требуют нового подбора препарата).

Научить родителей и детей старшего возраста делать экспресс-анализ глюкозы в крови и моче , определять содержание ацетона в моче и оценивать полученные данные.

Наборы для скрининг-теста
В зависимости от полученных результатов, менять самостоятельно дозу инсулина (но не более 10% от суточной). Формировать у ребенка понимание необходимости активно включаться в процесс самоконтроля болезни.

Ознакомить родителей и ребенка школьного возраста с основными принципами диетотерапии, подбору продуктов и технологии приготовления блюд для диеты №9.

Энергетическая ценность пищи (количество килокалорий) для годовалого ребенка должна составлять 1000, с последующим увеличением на каждый год жизни на 100ккал, соотношение белков, жиров, углеводов составляет 1,0:0,75:3,0 и приближается к физиологическим потребностям ребенка, что позволяет обеспечить нормальное физическое развитие. Белки назначаются соответственно возрастной потребности. Количество жиров ограничивается, особенно животного происхождения. Количество углеводов должно рассчитываться на каждый прием пищи, но с большей нагрузкой на завтрак и обед (в связи с максимальным введением препаратов инсулина в первую половину дня).

Обязательным условием является исключение из пищи кристаллического сахара и продуктов, содержащих большое количество легкоусвояемых углеводов (конфеты, пшеничная мука, манная, рисовая крупы, крахмал, виноград, бананы, сливы, груши, инжир, хурма). Рекомендуется заменить их углеводами, содержащими большое количество клетчатки, которые способствуют замедленному всасыванию глюкозы (несладкие фрукты, ягоды, овощи, отруби, ржаная мука, гречневая, пшенная, овсяная крупы). Необходимо строго контролировать количество мучных и крупяных изделий в суточном рационе ребенка . Кулинарная обработка пищи соответствует характеру имеющихся осложнений, так при кетоацидозе необходимо механическое и химическое щажение, пища дается протертая, исключаются экстрактивные вещества. Необходимо вводить в рацион достаточное количество липотропных веществ: молоко, творог, рыбу, нежирную молодую свинину, телятину, баранину, овсяную крупу.

Пациенты, обученные самоконтролю уровня гликемии и владеющие методикой коррекции дозы инсулина, могут отказаться от фиксированного приема пищи, при этом «физиологическая» инсулинотерапия позволит им менять часы приема пищи, количество углеводов в зависимости от аппетита, условий, желаний.

Расчет дозы инсулина проводится на основании показателей гликемии, используя условное понятие «хлебная единица» (ХБ) и таблицу эквивалентной замены продуктов по углеводам.

На 1 хлебную единицу (12,0г углеводов) вводится 1,3ЕД инсулина.

Необходимо помнить, что 12,0грамм углеводов повышают уровень глюкозы в крови на 2,8ммоль/л.

Оказать помощь родителям по организации режима максимально соответствующего привычному укладу жизни семьи с включением всех лечебных мероприятий (диетотерапия, подсчет калорийности пищи, дозы и время проведения инъекций), научиться жить с ребенком, который хронически болен, жить с «диабетом». Посоветовать регулярно вести дневник жизни.

Примерная схема ведения дневника жизни:

дата, день недели;
самоконтроль состояния, гликемии, глюкозурии, АД, масса тела (завтрак, обед, ужин);
хлебные единицы (завтрак, обед, ужин);
доза инсулина (завтрак, обед, ужин);
примечание (наличие гипогликемии, сухости во рту, полиурии и пр.).

Научить оценивать состояние ребенка, своевременно распознавать симптомы декомпенсации сахарного диабета и самостоятельно (до консультации с врачом) принимать срочные меры для предупреждения серьезных осложнений.

Посоветовать родителям, удовлетворять физические, эмоциональные, психологические потребности ребенка, следить за уровнем интеллектуального развития, воспитывать как здорового, но при этом он должен осознавать, что при несоблюдении правил, которые делают его относительно здоровым, он подвергает себя опасностям, которые могут привести к тяжелым осложнениям и ухудшить прогноз заболевания.

Проконсультировать ребенка и родителей по вопросам организации физических нагрузок (при компенсации заболевания):

помочь выбрать оптимальное время для занятий физической культурой (проводить в период максимального повышения глюкозы в крови, т.е. через 1-1,5 часа после еды);
в соответствии с объемом физических нагрузок научится тщательно проводить самоконтроль состояния и уровня гликемии;
уметь проводить коррекцию дозы инсулина и питания: при не планируемых физических нагрузках предусмотреть дополнительный прием углеводов, если планируется двигательная перегрузка – снизить дозу инсулина на 2ЕД или увеличить поступление углеводов на 10-20г.

Порекомендовать ребенку посещение специальных групп здоровья или спортивных секций (с медицинским контролем), где общение со сверстниками, имеющими подобное заболевание, будет способствовать развитию психологической адекватности, а также созданию атмосферы самообучения, само- и взаимопомощи.

Помочь семье в преодолении ситуационного кризиса, поддерживать родителей на всех стадиях заболевания ребенка, дать им возможность выражать свои сомнения и тревоги, научить жить без постоянного страха, чувства безысходности и воспринимать болезнь, как неизбежное неудобство, которое нужно преодолеть, чтобы жить полноценной активной жизнью. Убедить, что уровень компенсации болезни, продолжительность жизни, самочувствие и трудоспособность зависят как от самого ребенка, так и от взаимопомощи всех членов семьи, от грамотного и своевременного выполнения всех медицинских рекомендаций.

Необходимо как можно раньше заняться социальной адаптацией ребенка в обществе, мотивировать его на выбор профессий, не связанных с физическими перегрузками, активно помогать развивать его увлечения и хобби.

Рекомендовать родителям общение с семьями, имеющими детей с подобными заболеваниями, посещать занятия в «Школе диабета». Предоставить родителям адреса общественных организаций, фондов, занимающихся проблемами сахарного диабета.

Убедить родителей в необходимости диспансерного наблюдения за ребенком врачами – эндокринологом, окулистом, нефрологом, неврологом, стоматологом, психологом.
Таблица эквивалентной замены продуктов по углеводам

Приведенные количества продуктов содержат 12г углеводов (1ХЕ)

Зерно, зерновые продукты и мучные изделия:

Количество грамм	Продукты
20грамм	Овсяные хлопья
20грамм	Пшено (сырой вес)
15грамм	Кукурузная мука
20грамм	Вермишель
15грамм	Рис (сырой вес)
20грамм	Пшеничная крупа
20грамм	Пшеничное зерно
30грамм	Ржаной хлеб
25грамм	Белый хлеб

Картофель и овощи:

Молоко и молочные продукты:

Фрукты (фруктовая мякоть) и фруктовые соки:

Практикум

Тестовые задания для самоконтроля по теме «Эндокринные заболевания у детей».

Вопрос № 1

Медицинская сестра при наблюдении за ребенком с врожденным гипотиреозом даст маме рекомендации:

а) постепенно снижать дозу назначенных гормонов

б) прекратить лечение после улучшения состояния ребенка

в) принимать назначенные препараты постоянно

г) прекратить лечение по достижению ребенком периода полового созревания

1.Правильный ответ: медицинская сестра должна дать маме рекомендации о постоянном применении назначенных препаратов.

2.Если ответ верный, переходите к следующему вопросу; если ответ неверный - прочтите нижеследующий текст и попробуйте еще раз ответить на вопрос № 1.

3.Восполнение пробелов:

Лечение врожденных форм гипотиреоза проводится по типу заместительной терапии препаратами гормонов щитовидной железы в течение всей жизни, так как при отсутствии своевременного лечения нарушается функция головного мозга , задерживаются умственное и физическое развитие ребенка.

Вопрос № 2

Эндемический зоб возникает при:

А) недостатке йода в пище и воде

Б) избытке йода в пище и воде

В) при употреблении большого количества легко усвояемых углеводов

Г) после перенесенной вирусной инфекции

1.Правильный ответ: при недостатке йода в пище и воде.

2.Если ответ верный, переходите к следующему вопросу; если ответ неверный - прочтите нижеследующий текст и попробуйте еще раз ответить на вопрос № 2.

3.Восполнение пробелов:

Основная роль в развитии эндемического зоба отводится йодной недостаточности: дефицит йода в атмосфере, поступление в организм йода в недоступной для всасывания форме, наследственное нарушение обмена йода.
Вопрос № 3

а) отварное говяжье и куриное мясо

б) супы на крепких мясных и рыбных бульонах

в) кондитерские изделия

г) каши из гречневой и овсяной крупы

д) овощи

е) бананы, виноград, инжир

2.Если ответ верный, переходите к следующему вопросу; если ответ неверный - прочтите нижеследующий текст и попробуйте еще раз ответить на вопрос № 3.

3.Восполнение пробелов:

Обязательным условием диеты №9 является исключение из пищи кристаллического сахара и продуктов, содержащих большое количество легкоусвояемых углеводов (конфеты, манная, рисовая крупы, крахмал, виноград, бананы, инжир, хурма). Рекомендуется заменить их углеводами, содержащими большое количество клетчатки (овощи, отруби, ржаная мука, гречневая, овсяная крупы). Необходимо вводить в рацион достаточное количество липотропных веществ: молоко, творог, рыбу, нежирные сорта мяса (говядина, курица), овсяную крупу.
Задача № 1
Вы медсестра школы. В медпункт привели с занятий 12-летнего ребенка. Из анамнеза известно, что состоит на учете с диагнозом «Сахарный диабет». Инсулин вводит себе сам при помощи шприц-ручки. После очередного введения инсулина, опаздывая в школу, не поел. Через 20 минут появились слабость, тошнота, чувство голода, головная боль. При сестринском обследовании выявлено: кожа бледная, покрыта холодным потом, пульс 100 ударов в минуту, АД 100\60 мм.рт.ст. На поставленные вопросы отвечает с трудом. Запаха ацетона изо рта нет.
Задание:

Ваши действия.
Окажите доврачебную помощь
Что надо приготовить к приезду врача скорой помощи?

Задача № 2
Вы медсестра приемного отделения, к вам доставлен 10-летний ребенок, который состоит на учете с диагнозом «Сахарный диабет». Из анамнеза выяснено, что в течение нескольких дней снижал себе дозу инсулина. Через несколько дней появились боли в животе, жажда, учащенное мочеиспускание до 12 раз в сутки, тошнота, рвота, головная боль. При сестринском обследовании выявлены бледность и сухость кожи, на щеках румянец, тонус мышц и глазных яблок снижен. Изо рта запах ацетона, ребенок заторможен, на вопросы отвечает с трудом. Пульс 98 в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст.

Задание:

Определите и обоснуйте неотложное состояние.
Ваши действия.
Окажите доврачебную помощь
Что надо приготовить к приходу врача?

Задача № 3
Вы медицинская сестра эндокринологического отделения, наблюдаете. 11-летнего ребенка, который получает лечение по поводу сахарного диабета. Заболевание выявлено впервые. Предъявляет жалобы на повышенную жажду, частое мочеиспускание, кожный зуд, повышенный аппетит. При сестринском обследовании выявлено: кожа бледная, сухая, имеются следы расчесов. В прикроватной тумбочке лежат спрятанные конфеты. Постоянно просит медсестру не делать инъекции инсулина, т.к. очень сильно боится инъекций.

Задание.

Выявите нарушенные потребности и определите проблемы.
Поставьте цель и составьте план сестринского вмешательства.
Расскажите ребенку о диете при сахарном диабете.
В каком уходе и лечение нуждается ребенок?

Задача № 4
Медицинская сестра проводит первичный патронаж к новорожденному. Ребенок от первой беременности, протекавшей с нефропатией во II половине (повышение АД, отеки, повышение нарастание массы тела, прибавила в весе 15кг). В первом триместре отмечалась анемия. Ребенок желанный. Мама по профессии рентген-лаборант, переведена на другую работу при сроке беременности 10 недель (после постановки на учет в женской консультации).

Роды поздние, при сроке 42-43 недели, ребенок родился с массой 4100г, длиной 50см, закричал после отсасывания слизи. В родильном зале обратили внимание на то, что у ребенка широко расставленные глаза, глазные щели узкие, большой, отечный язык, не помещающийся во рту, полуоткрытый рот. Шея короткая, толстая, кисти рук широкие, пальцы толстые, короткие, кожа сухая, отечная, с желтоватым оттенком, выражена мраморность и акроцианоз. Диагноз гипотиреоза был подтвержден скрининг-тестом.

В настоящее время мама жалуется, что ребенок вялый, сонливый, безучастный, плохо сосет, стул редкий – один раз в два дня.

Мама знает диагноз ребенка и просит дать совет о его правильном лечении и воспитании.

Дайте маме совет по правильному лечению ребенка.
В каком уходе нуждается ребенок.
Что явилось возможной причиной возникновения гипотиреоза в данном случае.

Задача № 5
Вы медсестра поликлиники. К Вам обратилась соседка за советом. Ее 12-ти летняя дочь стала раздражительной, плохо спит, снизилась успеваемость в школе, беспокоит повышение температуры до 37,0-37,2°, небольшое дрожание пальцев рук.

Ваши действия.
Есть ли необходимость в обращении к врачу.
Что посоветуете маме?

ВЫХОДЯЩИЕ ДОКУМЕНТЫ

ОБОБЩЕНИЕ МАТЕРИАЛА
Целью медсестры при возникновении у ребенка эндокринного заболевания является, с одной стороны , оказание помощи и организация ухода за ребенком, с другой – проведение мероприятий по предотвращению прогрессирования этого заболевания, развития осложнений и восстановление качества жизни.