Призванием медсестры является оказание отдельному человеку помощи по всем вопросам, которые касаются его здоровья или восстановления здоровья, а также наступления безболезненного летального исхода. Деятельность специалиста должна быть направлена на то, чтобы научить человека справляться без какой-либо помощи посторонних, дать ему полную информацию, чтобы он скорее смог стать самостоятельным. В существует особая технология, именуемая сестринским процессом. Она направлена на улучшение качества жизни пациентов при помощи решения трудностей, которые у них возникают. Сегодня мы поговорим о том, как определяются и решаются .
Цели сестринского процесса
Медицинская сестра должна гарантировать приемлемое качество жизни пациента в зависимости от того, в каком он находится состоянии. Проблема пациента должна быть предупреждена, облегчена и сведена к минимуму. Если у человека имеется травма или определенное заболевание, медсестра обязана помочь ему и его семье адаптироваться к новым условиям жизни. Независимость и самостоятельность пациента должны быть достигнуты и поддержаны, его основные потребности нужно удовлетворить или обеспечить спокойную смерть.
Этапы сестринского процесса
Сестринский процесс протекает пошагово. На первом этапе происходит обследование пациента. Затем - установление (диагноз сестринский). После этого происходит планировка сестринского ухода за больным, осуществление планов по решению трудностей пациента и оценка результативности с последующей коррекцией. Сегодня мы рассмотрим второй этап сестринского процесса.
Сестринское диагностирование
Для установления трудностей пациента разрабатывается индивидуальный план ухода, для того чтобы больной и его семья смогли приспособиться к изменениям, которые возникли из-за проблем со здоровьем. Медсестра сначала должна выяснить потребности больного, удовлетворить которые он сам не может, что ведет к образованию трудностей. проводит сестринское диагностирование состояния больного. При этом выясняются проблемы пациента. Здесь происходит формирование медицинского суждения, где описывается форма ответной реакции больного на свою болезнь и состояние с указанием причины данной реакции. В этом случае многое зависит от вида заболевания, изменений внешней среды, проведения медицинских процедур, жизненных условий больного, а также от его личных обстоятельств.
Виды проблем пациента
При сестринском процессе берется во внимание не болезнь, а реакции больного на свое состояние и заболевание. Подобные реакции могут быть нескольких видов:
- Физиологические. Они характеризуются процессами, происходящими в организме пациента. Это может быть, например, задержка стула.
- Психологические. Такие реакции обуславливаются беспокойством, которое вызывает заболевание, и недостаточная информированность о нем, а также преуменьшение тяжести болезни.
- Духовные реакции могут проявляться в желании ухода из жизни при неизлечимом недуге, в разногласиях с семьей, что возникают из-за болезни, выборе жизненных ценностей и так далее. Поэтому важно правильно выявить .
- Социальные. Они характеризуются желанием изолироваться при наличии смертельного инфекционного заболевания.
Медсестра не всегда имеет возможность решить все вышеперечисленные трудности. Поэтому на практике их принято подразделять на психосоциальные и физиологические.
Существующие и потенциальные проблемы больного
Все принято разделять на существующие, те которые имеются в настоящее время, и потенциальные, представленные в виде дальнейших осложнений, предотвратить которые можно при правильно спланированном сестринском процессе. Практически всегда у пациента наблюдается несколько видов трудностей, поэтому все они делятся на приоритетные и второстепенные. К приоритетным проблемам относят:
- достаточно тягостные проблемы для больного;
- проблемы, что могут привести к осложнениям;
- трудности, от решения которых зависит позитивный результат лечения;
- те, что ограничивают пациента в способности самостоятельно за собой ухаживать.
При сестринском диагностировании необходимо брать во внимание все трудности больного, которые могут быть решены или скорректированы медперсоналом. Их распределяют по весомости и переходят к решению, начиная с самых важных. среди проблем пациента и родственников в первые часы в стационаре , можно использовать пирамиду потребностей по А. Маслоу. Эта методика позволяет выделить первостепенные потребности, промежуточные и второстепенные.
Принципы сестринского диагностирования
Чтобы анализ был полезным и целенаправленным, необходимо соблюдать следующие принципы:
- Выявление потребностей, которые больной не может удовлетворить самостоятельно.
- Определение факторов, которые вызывают заболевание.
- Выявление сильных и слабых качеств пациента, которые способствуют либо развитию, либо предупреждению появления трудностей.
- Спрогнозировать дальнейшие возможности больного, их расширение или ограничение.
Трудности при постановке сестринского диагноза
Медицинской сестрой могут быть высказаны те трудности, разрешение которых не выходит за рамки ее полномочия. Чтобы понять точность обозначения и правильную постановку сестринского диагноза, рекомендуется проверять следующее:
- Имеет ли проблема связь с недостатком самообслуживания. Например, трудность дыхания в определенном положении больного связана с недостатком самообслуживания. Она может быть устранена медсестрой.
- Насколько поставленный диагноз понятен больному.
- Станет ли основой для планирования маневров медсестры. Вмешательство специалиста будет правильным, если он узнает причину, чкоторая вызывает определенное состояние пациента.
- Станет ли определенная ею трудность проблемой больного.
- Поставлена ли в диагнозе медицинской сестры только одна проблема больного. Необходимо выделять несколько диагнозов, а также учесть то, что больной не понимает, что его тревожит. Например, могут быть связаны не только с болезнью, но и с лечением, обстановкой в больнице, семейными отношениями и так далее.
Задачей диагностирования медсестрой является выявление всех имеющихся или предвидящихся трудностей больного на пути восстановления его хорошего состояния, определение наиболее тягостной проблемы в настоящее время, формирование диагноза и планирование мероприятий по уходу за пациентом.
Содержание сестринского процесса на втором этапе
Больной должен помогать медсестре правильно выделять главное при постановке . Все несогласованности могут исчезнуть путем обсуждения вопросов сестрой и больным. Если имеются серьезные психологические и эмоциональные трудности, медицинский работник берет ответственность на себя при выборе первоочередных диагнозов. Когда больной только что поступил в больницу или он имеет неустойчивое состояние, сразу не определяются, это делается только после изучения всей информации, так как выводы, сделанные раньше срока, провоцируют постановку неправильного диагноза и плохой сестринский уход. Часто бывают случаи, когда проблему больного установить невозможно. В этом случае проводится обычная констатация симптомов. В других случаях болезнь вызвана неблагоприятными жизненными ситуациями. Тогда медсестрой подробно выясняются все эти обстоятельства. В этом случае она будет иметь возможность максимально помочь пациенту преодолеть негативные последствия.
Итоги
На втором этапе сестринского процесса происходит анализ данных, которые были получены на первом этапе при обследовании пациента. Здесь медперсонал должен выявить, например, проблемы пациента и родственников в разные периоды лихорадки , и сформулировать точные диагнозы, которые препятствуют достижению позитивного состояния больного, а также те, что может решить медицинская сестра. Нужно иметь в виду, что трудность пациента может быть связана не только с болезнью, но и с методами лечения, окружающей обстановкой, отношениями с родственниками и так далее. Сестринские диагнозы могут изменяться не только каждый день, но и на протяжении дня.
Нужно помнить о том, что они отличаются от диагнозов врачебных. Врач ставит диагноз и назначает лечение, а медсестра содействует больному в том, чтобы он мог приспособиться и жить с заболеванием. Один недуг человека может вызывать у него большое количество трудностей, поэтому диагнозов медицинской сестры может быть некоторое количество. Важно не забывать, что если не имеется неотложных физических расстройств, опасность для жизни больного может оказывать неудовлетворение его психосоциальных потребностей. Расстанавливая приоритеты при медицинская сестра имеет право привлекать родственников больного. При этом она должна указывать причины, что привели к появлению проблем, а также направлять свои действия на их устранение. Все сестринские диагнозы фиксируются в плане сестринского ухода (СИБ).
а) одиночество
б) риск суицидальной попытки
в) беспокойство по поводу потери работы
Г) бессонница
Цель сестринского процесса
а) диагностика и лечение заболевания
Б) качественный уход для быстрого выздоровления пациента
в) решение вопроса об очередности мероприятий по лечению
г) активное сотрудничество с пациентом
Предмет изучения биоэтики
А) моральные и нравственные аспекты взаимоотношения между людьми
б) профессиональная деятельность медицинской сестры
в) история сестринского дела
г) этапы выздоровления пациента
Первый уровень в пирамиде человеческих потребностей психолога А.Маслоу
а) принадлежность
Б) физиологические потребности
в) достижение успеха
г) безопасность
К физиологической потребности, согласно иерархии А.Маслоу, относится
а) уважение
б) знание
В) дыхание
г) общение
Страх смерти является проблемой
А) психологической
б) физической
в) социальной
г) духовной
Количество уровней в иерархии основных жизненно важных потребностей, по А.Маслоу
а) четырнадцать
б) десять
В) пять
Вершиной иерархии потребностей человека, по А. Маслоу, является
а) социальная потребность
б) потребность в самоуважении и уважении окружающих
В) потребность в самореализации личности
г) потребность в безопасности
Первым теоретиком сестринского дела является
а) Ю. Вревская
б) Е. Бакунина
в) Д. Севастопольская
а) Бакунина Екатерина Михайловна
б) Пирогов Николай Иванович
в) Флоренс Найтингейл
Г) Вирджиния Хендерсон
Количество этапов сестринского процесса
Г) пять
Третий этап сестринского процесса включает
а) планирование объема сестринских вмешательств
б) оказание неотложной помощи
в) выявление проблем пациента
г) сбор информации
Второй этап сестринского процесса включает
а) планирование объема сестринских вмешательств
Б) выявление проблем пациента
в) сбор информации о пациенте
г) определение целей сестринского ухода
16. Слово "диагнозиз" в переводе с греческого языка означает
а) болезнь
б) признак
в) состояние
Г) распознавание
К вербальному относят общение с помощью
а) мимики
Б) слов
в) жестов
г) взгляда
Пример независимого сестринского вмешательства
а) использование газоотводной трубки
Б) обучение членов семьи элементам ухода за пациентом
в) назначение горчичников
г) назначение лечебного стола и режима двигательной активности
Пример предварительного диагноза
А) острая двух сторонняя пневмония
б) лихорадка и озноб
в) боль в пояснично-крестцовой области
г) гиперемия и отек левой конечности
А) Доротея Орем
б) Юлия Вревская
в) Абрахам Маслоу
г) Николай Пирогов
Социальная потребность пациента
В) быть признанным в обществе
Первый этап сестринского процесса включает
а) прогнозирование результатов ухода
б) беседу с родственниками пациента
В) определение настоящих и потенциальных проблем пациента
г) профилактику осложнений
Сестринский диагноз - это
а) клинический синдром
б) конкретное заболевание
в) выявленная причина заболевания
Г)проблема пациента, связанная с реакцией организма на заболевание
К субъективному методу обследования относится
а) определение отеков
Б) расспрос пациента
в) измерение артериального давления
г) ознакомление с данными медицинской карты
Специализированное учреждение д ля оказания паллиативной помощи онкологическим пациентам
А) хоспис
б) поликлиника
в) медсанчасть
г) терапевтическое отделение ЛПУ
Понятие сестринского диагноза впервые появилось в
а) Японии
б) Соединенных Штатах Америки
в) России
Г) Англии
Иерархию основных человеческих потребностей предложил американский психолог
Б) Маслоу
В норме количество сердечных сокращений в одну минуту у взрослого
В) 60-80
К свойствам дыхания относится
А) тип
в) наполнение
г) напряжение
В норме количество дыханий в одну минуту у взрослого
Лекция 4
II, III, IV, V этапы сестринского процесса
План.
1. 2 этап – выявление проблем пациента. Определение понятия «проблема». Виды проблем. Проблема, как реакция пациента на болезнь и/или своё состояние. Источники проблем.
2. 3 этап – постановка целей сестринских вмешательств. Виды целей и ожидаемый результат. Требования к формулированию целей. Условия чёткого выполнения вмешательств.
3. 4 этап – Объём вмешательств – тактика сестры, зависящая от состояния пациента и поставленных целей. Вовлечение пациента в процесс ухода. Протокол плана ухода.
4. 5 этап – оценка результата. Текущая и итоговая оценка.
1. 2 этап – выявление проблем пациента. Определение понятия «проблема». Виды проблем. Проблема, как реакция пациента на болезнь и/или своё состояние. Источники проблем.
II этап сестринского процесса (выявление нарушенных потребностей и определение проблем пациента) – сестринская диагностика.
Проблема – это неудовлетворенная потребность. Медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на заболевание.
Главная задача II этапа сестринского процесса определить: нет ли признаков в состоянии здоровья, угрожающих жизни пациента и оказать экстренную медицинскую помощь.
Если признаков, угрожающих жизни пациента нет, то медицинская сестра, продолжает выполнение II этапа: на основании собранной информации о больном, её анализа проводит определение нарушенных потребностей, распознавание существующих и потенциальных проблем пациента, причин их возникновения.
Распознать проблемы, связанные со здоровьем, причины их появления у конкретного человека, семьи и коллектива входят в задачу современной медицинской сестры.
Виды проблем (А. Б. С)
А . Проблемы, в зависимости от реакции человека, семьи на болезнь классифицируют на:
1.физиологические (например, повышение температуры, потливость, учащение дыхания, удушье, рвота, отсутствие аппетита и др.) Физиологическая проблема чаще всего связана с заболеванием, его осложнениями и несет в себе признаки симптоматической (удушье, отеки, риск кровотечения и др.) и синдромной диагностики. Синдром -сочетание симптомов, которые могут встречаться при разных заболеваниях.
Например, одышка при физической нагрузке или в покое, заставляющая больного принимать вынужденное положение (сидеть, опустив ноги или лежать высоко на подушках), цианоз, отеки - называется синдромом сердечной недостаточности. Он развивается при различных заболеваниях сердца, легких, интоксикации и др. Распространенной проблемой связанной с функционированием пищеварительного тракта является запор и понос (диарея), которые могут быть при различных состояниях (синдром раздраженного толстого кишечника, кишечная диспепсия неуточненная).
Формулировка физиологических проблем больного (сестринские диагнозы) особенно в экстремальной ситуации строится по принципу симптоматической или синдромной диагностики. Например: Сердечная недостаточность. Запор. Хроническая боль. Избыточное питание-ожирение. Артериальная гипертензия. Гипотония.
2. психологические (страх, депрессия). Психологические проблемы больше связаны с влиянием заболевания на жизнь человека, отношением его и близких, коллег по работе к нему и его болезни. Примерами таких, проблем может быть страх перед болью, беспокойство, чувство отчаяния, безысходности, тревога за свое будущее, депрессия, стадии горя, переживаемые после смерти родного, любимого человека.
3. социальные (приводящие к потере работы, социального положения, друзей, разрушению семьи). Социальные проблемы во многом определяются социальными и бытовыми условиями, не позволяющими в полной мере удовлетворить нарушенные потребности человека, семьи.
Например, проблема социальной изоляции, ушедшего на пенсию человека, инвалида может быть вызвана отсутствием должных условий для реализации его потребности к общению, движению и др. Социальные проблемы возникают при необходимости смены профессии и работы после перенесенной травмы или заболевания. Они становятся большой трагедией для профессионального музыканта после травмы руки и певца после потери голоса.
4. духовные (потеря смысла жизни, разрушение идеалов). Духовные проблемы, связаны с пересмотром человеком, семьей смысла жизни, когда эти люди оказались один на один с болезнью и её последствиями, без поддержки друзей, коллег по работе и государства. Это пересмотр, переоценка жизненных ценностей, смысла жизни, веры в бога, идеологии.
Например, человек, отдавший жизнь служению родине, своей профессии, став старым, больным, вдруг видит, что он никому не нужен, что для таких как он не созданы условия для достойной человека жизни. Духовные проблемы могут возникать у верующего человека: "За что меня наказал бог такой страшной и мучительной болезнью, он же знает, что оставляет мою семью без кормильца".
Б . В зависимости от непосредственной угрозы жизни, возможных осложнений, срочности решения, времени появления и устранения проблемы классифицируют на:
1. настоящие (действительные, существующие). Изменения здоровья, последствия болезни могут сразу проявиться проблемами. Проблемы, имеющие место в непосредственный отрезок времени (на момент осмотра, сейчас - сегодня и в ближайшие дни), угрожающие непосредственно жизни, требующие экстренной помощи и непосредственного решения в определенный период времени, называются настоящими или действительными проблемами. Устранение действительных проблем нередко требует оказания экстренной медицинской помощи, что встречается в практике работы скорой помощи, приемных отделений, отделений реанимации и интенсивной терапии. Например, проблемы больного с воспалением легких могут быть связаны с повышением температуры тела, выраженной потливостью и связанной с ними потерей жидкости. У больного с острым инфарктом миокарда в первые минуты и часы будут проблемы, связанные с болью - страх смерти, с ограничением движения - трудности выполнения физиологических отправлений.
2 . потенциальные. Проблемы, которые могут возникнуть в будущем - называют потенциальными .
Например, риск развития пролежней, высокий риск нарушений предписанного лечения, высокий риск внезапной смерти.
Зная об этих проблемах, умея их определять и предвидеть, медицинская сестра построит свой план оказания помощи больному, обучение его и семьи таким образом, чтобы предотвратить совсем или снизить риск их развития.
С. У человека, семьи может быть несколько проблем, связанных со здоровьем. Например: высокий риск падений, риск развития пролежней и инфекции, невозможность соблюдения самогигиены, страх смерти, высокий риск удушья.
Среди существующих проблем пациента выделяют:
1. Приоритетные. Приоритетными, а значит первоочередными для их устранения, являются проблемы:
- представляющие угрозу для жизни пациента;
- способствующие ухудшению течения заболевания и развитию осложнений;
- представляющие угрозу для окружающих
Медицинская сестра должна уметь определять, какая из имеющихся проблем, нарушенных потребностей является наиболее главной, приоритетной.
Очередность решения других проблем медицинская сестра должна обязательно обсудить с врачом, больным и его родственниками, что позволит решить какая из имеющихся проблем требует устранения в первую очередь.
Например, больному с колоностомой важнее научиться следить за её состоянием без посторонней помощи. Для больного с хронической болью, приоритетной будет проблема обучения его и родственников программе контроля за болью. У каждого конкретного больного, его семьи при схожести проблем может быть своя первоочередность их решения. Так, больному, ожидающему прихода участковой медицинской сестры, первоочередной проблемой будет научиться самостоятельно открывать дверь, что ему трудно выполнять из-за выраженного тремора кистей рук. Для другого больного с таким же заболеванием, первоочередной проблемой будет услышать, что сестра пришла и можно открыть дверь, так как у него имеется снижение слуха, и он не слышит звонка. Для больного с отсутствием кистей рук после тяжелой производственной травмы первоочередными проблемами будут сложности отправления физиологических потребностей, одевание и снятия одежды, приема пищи, а не проблема общения.
2. Промежуточные, неэкстремальные и неопасные для жизни проблемы больного. 3. Второстепенные. Второстепенные проблемы – это проблемы пациента, которые не имеют прямого отношения к болезни или прогнозу (например, у больного с травмой позвоночника приоритетная проблема – боль, промежуточная – ограничение подвижности, второстепенная – чувство беспокойства).
Понятие сестринского диагноза (сестринской проблемы) впервые было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г в США. Перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает в настоящее время 114 основных наименований, в числе которых гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогигиена, беспокойство, пониженная физическая активность и др.
Внедрение сестринского процесса в практическую работу медицинской сестры, разработка и юридическое утверждение перечня проблем пациента (сестринских диагнозов) одна из задач реформы сестринского дела
Сестринский диагноз - это определение, формулировка нарушенных потребностей, существующих и потенциальных проблем, связанных со здоровьем, их причин и проявлений, которые распознала медицинская сестра у конкретного человека, семьи или коллектива.
Существует различие между проблемой пациента (сестринским диагнозом) и медицинским (врачебным) диагнозом.
Для того чтобы медицинская сестра могла определить и сформулировать проблемы больного, источники их возникновения она должна, прежде всего:
1. Знать основные потребности человека, семьи, признаки их нарушений.
2. Знать основные проблемы пациента, семьи, их проявления.
3. Владеть методами выявления признаков нарушения потребностей и проблем больного, семьи.
4. Уметь сформулировать название распознанных проблем.
5. Уметь определять причины нарушения потребностей и возникновения проблем пациента, семьи.
6. Уметь определять приоритетность, выявленных проблем.
7. Учитывать индивидуальные особенности пациента и семьи.
8. Использовать принцип целостного подхода.
Задачи врачебной диагностики - выявление конкретной болезни или патологического синдрома (лечение этой болезни или устранение синдрома).
Задачи сестринской диагностики определить все настоящие и возможные в будущем отклонения от комфортного, гармоничного состояния. Установить то, что наиболее тяготит больного, семью в настоящий момент, является для них главным и попытаться, в рамках своей компетенции, скорректировать эти отклонения.
Проблемы и причины проблем в сестринской диагностике, в отличии от врачебной относятся не только к конкретному человеку, но и к семье(не знает как помочь члену семьи, заболевшему сахарным диабетом),коллективу (который не понимает проблем их больного коллеги),обществу и даже администрации разного уровня
Например, неудовлетворение потребности инвалида в движении, его социально-психологических проблем - получение новой специальности, переезды к месту учебы и работы, связаны не только с тем, что у него после тяжелого ранения были ампутированы ноги, но и с тем, что нет специальных колясок, тротуары, транспорт, входы в общественные здания, не оборудованы специальными приспособлениями, расширяющими возможности инвалидов для передвижения, общения .
Таким образом, сестринская диагностика охватывает все сферы жизнедеятельности человека и может относится к конкретному пациенту, его семье, коллективу и обществу. Если задачи врачебной диагностики - назначение соответствующего лечения, то задача сестринской диагностики - составление плана сестринской помощи, в результате выполнения которого пациент и семья могли бы, несмотря на болезнь и её последствия адаптироваться к новым условиям жизни, быть независимыми от болезни.
Важной особенностью сестринской диагностики является то, что одна проблема (один сестринский диагноз) может быть при разных врачебных диагнозах.
Например, проблема, которую диагностирует медицинская сестра: "недостаточное питание, не соответствующее потребностям организма" может относится к ребенку из неблагополучной семьи, к больному со злокачественной опухолью, к беременной женщине.
Это не означает, что у всех пациентов план оказания сестринской помощи будет одинаковым. Так как причины возникновения проблем и условия в которых они возникают у всех пациентов разные, то и план их решения будет индивидуальным, применимым к каждой конкретной ситуации.
В случаях экстренной медицинской помощи во многом отмечается частичное совпадение обязанностей врача и медсестры. В таких ситуациях процесс принятия решений у врачей и медицинских сестер проходит одинаково, и они выполняют одинаковые лечебно-диагностические действия. В этих случаях диагнозы медицинской сестры будут соответствовать врачебным (Приступ почечной колики, острый живот, внематочная беременность, алкогольный психоз).
Источники проблем пациента.
Д.Джонсонс Источниками проблем являются болезнь, стресс, изменения образа жизни и поведения пациента, которые обусловлены установками, основанными на его прошлом и настоящем опыте, связанном с окружающей средой. Все это может разбалансировать подсистемы поведения человека. Сестринский уход должен быть направлен на восстановление их равновесия
К. Рой. Источниками проблем являются настоящие и предстоящие изменения в жизни человека, особенно в критические периоды, которые оказывают негативное влияние на здоровье вследствие недостатка возможностей адаптации.
Д.Орэм К потребности в сестринской помощи приводит дефицит в самопомощи и самообслуживании - неспособность осуществлять заботу о себе.
М.Аллен считает источником проблем пациента неправильное поведение его семьи, наличие факторов риска возникновения заболеваний в семье, отрицательное отношение семьи к здоровью, ведение нездорового образа жизни и т.д. Пациент усваивает ту модель социального поведения, которая соответствует его образу жизни и ценностям.
В.Хендерсон Согласно модели источником проблем пациента являются обстоятельства, условия, перемены в жизни, когда человек не может осуществлять уход за собой. Проблемы могут появиться во время выздоровления или длительного умирания. Физиологические и интеллектуальные возможности человека также могут влиять на способности человека удовлетворять свои фундаментальные потребности.
Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается второй этап сестринского процесса - установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза.
Проблемы пациента - это проблемы, которые существуют у пациента и препятствуют ему в достижении состояния оптимального здоровья в любой сложившейся ситуации, включая состояние болезни и процесс умирания. На данном этапе формулируется клиническое суждение медицинской сестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь.
Целью сестринской диагностики является разработка индивидуального плана ухода за больным для того, чтобы пациент и его семья могли адаптироваться к изменениям, возникшим из-за проблем со здоровьем. В начале данного этапа медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых у данного пациента нарушено. Нарушение потребностей приводит к возникновению у пациента проблем.
По характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние различают сестринские диагнозы:
1) физиологические , например, недостаточное или избыточное питание, недержание мочи;
2) психологические , например, тревога о своём состоянии, дефицит общения, досуга или семейной поддержки;
3) духовные, проблемы связанные с представлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти;
4) социальные , социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связанные с выходом на инвалидность, переменой места жительства.
В зависимости от времени проблемы подразделяются на существующие и потенциальные . Существующие проблемы имеют место в данный момент, это проблемы «здесь и сейчас». Например, головная боль, отсутствие аппетита, головокружение, страх, беспокойство, дефицит самоухода и т.п. Потенциальные проблемы не существуют в настоящее время, но могут появиться в любой момент. Возникновение этих проблем необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала. Например, риск аспирации рвотными массами, риск инфицирования, связанный с оперативным вмешательством и снижением иммунитета, риск развития пролежней и т.п.
Как правило, у пациента одновременно регистрируется несколько проблем, поэтому существующие и потенциальные проблемы могут быть подразделены на приоритетные - наиболее значимые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочерёдного решения, и второстепенные - решение которых может быть отсрочено.
Приоритетными являются:
1) неотложные состояния;
2) проблемы, наиболее тягостные для пациента;
3) проблемы, способные привести к ухудшению состояния пациента или развитию осложнений;
4) проблемы, решение которых приводит к одновременному решению других имеющихся проблем;
5) проблемы, ограничивающие способность пациента к самоуходу.
Приоритетных сестринских диагнозов должно быть немного (не более 2-3).
Диагностирование призвано установить проблемы, возникающие у пациента, факторы, способствующие или вызывающие эти проблемы.
Когда информация собрана, её следует проанализировать и определить явные и скрытые неудовлетворённые потребности пациента в уходе. Необходимо определить возможности пациента в плане оказания самопомощи, помощи на дому или необходимости сестринского вмешательства. Для этого медицинский сестре нужны определённый уровень профессиональных знаний, умение формулировать сестринский диагноз.
Сестринский диагноз - это клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и своё состояние (проблемы) с указанием причин такой реакции, и которое медсестра может самостоятельно предупредить или разрешить.
Задача врача – успокоить пациента и психологически подготовить к предстоящему лечению, внушив веру в излечимость заболевания. Умение добиться нужного контакта с больным требует определенного опыта, но часто зависит и от личных качеств врача.
Онкологические больные испытывают сильный эмоциональный стресс, связанный с подозрением о возможности злокачественного новообразования, необходимостью длительного обследования, пребыванием в стационаре, оперативным вмешательством и ожиданием результата гистологического исследования, проведением лучевой, химиотерапии. Эмоциональный стресс является толчком для запуска цепи нейроэндокринных реакций, приводящих к психосоматическим расстройствам. Задача врача состоит в том, чтобы при общении с пациентом уменьшить или нейтрализовать стрессорную реакцию. Это имеет положительное значение для общего состояния больного, течения заболевания, последующей трудовой и социальной реабилитации.
Особое значение имеет правильный психологический подход к больному, это своего рода психотерапия уже на первом этапе контакта врача и пациента.
Изменения в психике пациентов проходят следующие стадии адаптации:
Стадия шока после получения информации о заболевании;
Стадия отрицания, вытеснения информации;
Стадия агрессии, поиска причины болезни;
Стадия депрессии, неверия в лечение и помощь окружающих;
Стадия попытки сговора с судьбой (обращение к нетрадиционным методам лечения, к религии, диета, голодание, гимнастика);
Стадия принятия болезни, переосмысления жизни, возникновения новых ценностей.
Перечисленные стадии не всегда следуют в описанном порядке, у каждого больного длятся разное время, все они могут существовать и одновременно. Психологическая коррекция должна соответствовать стадиям адаптации, состоянию пациента, его психологическим особенностям и плавно готовить его для перехода в следующую стадию адаптации.
Онкологическое заболевание служит мощным стрессом для самого пациента и его семьи, следствием которого является психическая травма, не всегда связанная с физическим самочувствием заболевшего. Онкологический больной оказывается в сложной жизненной ситуации: лечение требует мобилизации физических и душевных сил, в то время как болезнь, лечение и связанные с ними переживания приводят к значительным психологическим, физическим и биохимическим изменениям, которые истощают организм пациента.
Психологическая помощь онкологическому больному, включая психотерапию, оказываемая во время лечения в стационаре и после выписки из него, способствует лучшему приспособлению к болезни и преодолению последствий, вызванных лечением.
К вопросу рационального информирования пациента об истинном диагнозе следует подходить индивидуально. В каждом конкретном случае врач выбирает единственно правильную линию поведения. Это определяется характером и стадией заболевания, психологическими особенностями больного, его возрастом, профессией, отношением к предлагаемым методам исследования и лечения, социальным окружением и социокультурной принадлежностью пациента, страны и сложившимися в ней нормами, традициями и установками лечебного учреждения, а также уровнем профессиональных знаний врача.
Главным в правдивом диагнозе является стремление врача поддержать в больном надежду.
Для осуществления этой задачи полезна беседа на тему прогноза болезни. Врач обрисовывает перспективу излечения, исходя из результатов научных исследований или основываясь на примерах благополучных исходов такого же заболевания у конкретных, известных больному людей. Диагноз можно сообщить только тогда, когда больной к этому подготовлен, когда существует реальная возможность его исцеления или существенного продления жизни.
Многие онкологи, зарубежные и ряд отечественных, во взаимоотношениях с онкологическими больными придерживаются тактики, ориентированной на правду. Это связано с правовыми аспектами данной проблемы (человек должен быть правильно ориентирован в состоянии своего здоровья и имеет право на самостоятельный выбор метода лечения).
При направлении больных с подозрением на злокачественную опухоль на консультацию в онкологический диспансер обычно объясняют, что консультация онколога необходима для исключения опухоли. Больных, подлежащих специальной терапии, психологически готовят к мысли о возможности операции или лучевого лечения, не говоря, однако, об этом, как о бесспорном факте, так как из-за распространенности процесса или сопутствующей патологии лечение в специализированном учреждении может быть отвергнуто.
Ряд больных, узнавших или предполагающих наличие у себя злокачественной опухоли, отказываются от лечения, считая заболевание неизлечимым. В беседе пациенту объясняют, что окончательный диагноз будет установлен только после исследования препарата под микроскопом и если действительно будет обнаружен рак, то, безусловно, в ранней стадии, когда возможно полное излечение, а отказ от лечения приведет к потере времени и распространению процесса, возможность излечения в таком случае станет сомнительной.
У больных, излеченных от рака, нередко наблюдается повышенная мнительность, чувство тревоги, подавленности; всякое нарушение самочувствия трактуется ими как рецидив заболевания. Врач обязан внимательно отнестись к предъявляемым жалобам, произвести тщательный осмотр, при необходимости использовать инструментальные методы исследования, чтобы не пропустить рецидив заболевания или появление метастазов и успокоить больного. Большую помощь в этом отношении оказывает благоприятная обстановка в семье. Врач должен объяснить родственникам пациента, что следует избегать как чрезмерной опеки, так и упреков в мнительности. Положительное влияние оказывает разрешение больному выполнять определенные виды работ, это убеждает его в реальности выздоровления.
Взаимоотношения врача с родственниками и сослуживцами больного - предмет особого обсуждения. Здесь играют роль как психологические аспекты, так и имущественные, материальные и ряд других факторов, которые порой невозможно взвесить за один раз. При этом интересы больного выступают на первый план. Как бы не был занят лечащий врач, он должен найти время, чтобы побеседовать с родственниками пациента, особенно с далеко зашедшим процессом. Вопрос стоит о жизни близкого человека, для них это серьезная психическая травма. Возможно проявление тревоги, излишней заботы о больном, реже – неадекватная реакция, некоторая отчужденность, несдержанность. Ближайшие родственники должны быть правильно информированы об истинном диагнозе и версии, которой следует придерживаться в разговоре с больным, а также о риске оперативных вмешательств и прогнозе.
Внимания онкологов требуют также больные канцерофобией. Канцерофобия – навязчивое состояние, выражающееся в необоснованном убеждении в наличии злокачественной опухоли. Встречается у лиц, родственники или знакомые которых страдали злокачественными новообразованиями, а также при наличии у больного патологических ощущений или объективных симптомов, сходных с признаками злокачественных новообразований. Такие пациенты, как правило, подавлены, недоверчивы, утверждение врача об отсутствии рака расценивают как признак недостаточной врачебной компетенции или как результат невнимательного отношения. Диагноз «канцерофобии» может быть выставлен только после всестороннего обследования, так как жалобы больного иногда действительно обусловлены злокачественной опухолью.
Свои особенности имеют клинические обходы в онкологических клиниках. В палате беседуют с каждым больным, касаясь заболевания в тех пределах, которые допустимы в его присутствии, не посвящая пациента в детали лечения, которые он может не понять или понять неверно. Для каждого больного должны быть найдены слова ободрения для поддержания надежды и хорошего настроения, беседовать необходимо спокойно, с ровным настроением, избегая торопливости, рассеянности, снисходительности или нетерпеливости при выслушивании жалоб. Врачебный обход должен поддерживать в больном уверенность в благополучном исходе заболевания. Детально состояние пациента обсуждается в ординаторской по окончании обхода. Разбор наиболее сложных клинических случаев проводится на консилиумах и конференциях.