Заворот кишок у собак является достаточно частым явлением, в особенности – если мы говорим о представителях крупных пород. Причиной большой распространенности данного недуга у наших четвероногих друзей является специфика физиологии, предполагающая горизонтальное положение желудка и его слабую фиксацию. Именно поэтому даже совершенно здоровым собакам могут угрожать такие недуги как заворот, асцит, перитонит и т.д., требующие от хирургов проведения операции с целью закрепления желудка животного. О том, как вовремя распознать заворот кишок у своего питомца и оказать ему помощь рассказываем далее.
Перед тем, как приступить к описанию методов лечения заворота кишок, важно разобраться в том, что представляет собой эта патология. Сам по себе кишечник вытягивается в длину до семи с половиной метров (у некоторых пород), и удерживается в своем положении благодаря специальным связкам – брыжейкам, которые задействованы в кровообращении.
Если брыжейки по каким-то причинам перетягиваются, то этому процессу сопутствует нарушение кровообращения, результатом которого является постепенное отмирание стиснутых тканей кишечника. При наименее благоприятном стечении обстоятельств у собаки начинается некротический процесс, который может привести к смертельному исходу в отсутствии врачебной помощи.
Виды заворота кишок
Сам по себе заворот предполагает два основных варианта развития событий:
- брыжейки закручиваются таким образом, что сдавливают артерию, нарушая всю систему кровообращения в области кишечника. Все это приводит к тому, что кровоток останавливается;
- смещение нижнего участка кишечника, в результате которого толстый кишечник сдавливается.
Следует отметить, что существует и другие сценарии протекания заворота кишок, в зависимости от того, какой именно сегмент органа оказался «под ударом». Перечислять все эти сценарии не имеет особого смысла, поскольку у всех них общая симптоматика, а выяснение делателей заворота является уже задачей ветеринара.
Заворот кишок приводит и к завороту желудка, в результате которого состояние питомца становится еще хуже. Следует отметить, что заворот желудка наблюдается достаточно редко. Чаще причиной резкого увеличения желудка у собак является излишнее газообразование. Впрочем, в некоторых случаях заворот желудка появляется вследствие .
Причины заворота кишок
Среди факторов, способствующих завороту кишок можно встретить разные варианты – от давления обстановки на психику животного до врожденных отклонений. Среди основных причин, по которым у собак наблюдается данный недуг отметим следующие:
- травмы брюшной полости, которые могут быть как очевидными (с появлением раны и кровотечением), так и незаметными для хозяина (удары в результате падения);
- ухудшение пластичности мышечных тканей кишечника, наблюдающееся в результате гормональных изменений в организме собаки. Как правило, такие изменения имеют место у самок в период беременности, а так же грудного вскармливания. Именно поэтому беременные суки находятся в группе риска по всевозможным недугам, связанным с работой ЖКТ;
- неправильные принципы содержания собаки, при которых хозяин позволяет питомцу бегать, плавать или совершать иные физические нагрузки сразу после приема пищи;
- наличие в анамнезе у собаки нелеченых заболеваний ЖКТ, которые со временем продолжают прогрессировать. Данные патологии могут быть врожденной или инфекционной природы или же представлять собой злокачественные новообразования;
- врожденные аномалии, в результате которых брыжейка изначально развивалась неправильным образом. Хозяевам таких животных важно особенно внимательно следить за их рационом и физической активностью;
- неправильная система кормления. В норме взрослая собака должна употреблять пищу дважды в день – утром и вечером. Если количество приемов пищи увеличивается или уменьшается, то такой порядок рано или поздно приводит к сбоям в системе пищеварения, которые могут закончиться как гастритом, так и заворотом кишок – в зависимости от особенностей организма питомца;
Корма эконом-класса постепенно «изнашивают» пищеварительную систему собаки
- генетическая предрасположенность. Специалисты не раз отмечали, что у щенят, полученных от родителей, которые страдали заворотом кишок, данный недуг проявляет себя чаще, чем у щенят, рожденных от здоровых в этом плане собак;
- психическая нестабильность. У некоторых питомцев заворот кишок может развиваться в отсутствии объективных физиологических предпосылок, будучи психосоматическим «ответом» на неприятную ситуацию. Такой ситуацией может быть смена хозяина, переезд и так далее;
- породная принадлежность. Статистика показывает, что представители крупных пород попадают в ветеринарные клиники с диагнозом «заворот кишок» значительно чаще, чем их декоративные собратья.
Если обобщать все вышесказанное, то можно сделать вывод о том, что заворот кишок может возникнуть в результате воздействия двух предпосылок:
- факторы, обусловленные природой: делятся на конституциональные (присущие питомцу от рождения) и физиологические (складывающиеся из пережитых ранее заболеваний);
- факторы, возникшие по причине ошибок, допущенных хозяевами. Как уже говорилось, ненадежно закрепленные брыжейки могут сместиться даже у совершенно здорового пса при определенном развитии событий.
Особенности породной конституции
У хозяев собак крупных пород может возникнуть закономерный вопрос – а почему именно габаритные питомцы оказываются в группе риска? Для начала следует уточнить, что в группу риска входят по большей части те породы, которые обладают глубокой грудью. Среди таких пород значатся:
- Лабрадор;
- Овчарка;
- Доберман;
- Сенбернар;
- Ирландский Сеттер;
- Бульмастиф.
В целом же риск возникновения заворота кишок пропорционален увеличению веса животного. Миниатюрные породы менее подвержены ослаблению связок, «сдерживающих» кишечник, и последующему их растяжению. Если связки крупной собаки находятся в расслабленном состоянии, а желудок переполнен, то любое неаккуратное движение может повлечь за собой серьезные последствия. (Крупными считаются те особи, чей вес превышает отметку в 30-40 килограмм).
Симптомы заворота кишок
Заворот кишок не относится к числу скрытых заболеваний, которые распознаются спустя месяцы или даже годы после своего начала. Данный недуг всегда протекает в острой форме и предполагает сильные мучения собаки, которая так или иначе их демонстрирует. Конечно, хозяин, не имеющий определенных знаний в ветеринарии, может не распознать саму патологию, однако понять, что его питомец не в порядке сможет легко.
Об общих проявлениях, характерных для собак с заворотом кишок мы и поговорим в этой главе.
Распухание живота
Живот питомца становится неестественно большим и при этом очень болезненным. На попытки хозяина его пощупать животное может реагировать резко и агрессивно. Брюшная стенка на ощупь твердая и натянутая. Все эти проявления говорят о том, что кишечник собаки воспалился и вырос в размерах.
Внешние признаки болезненности
Даже при первом взгляде на питомца становится очевидно, что он испытывает боль. Распознать эти интенсивные ощущения можно по позе собаки – при завороте кишок питомцу тяжело находится в стоячем положении, его лапы могут подрагивать.
Когда собака ложится, напряжение сохраняется в пальцах, а задние конечности при этом неестественно вытягиваются. Так же питомцы с заворотом кишок часто стремятся постоянно поменять положение своего тела, ворочаются, не могут найти удобное положение, из-за чего кажутся очень беспокойными.
Некоторые животные переживают болевые приступы в пассивном состоянии. Со стороны хозяину может казаться, что его собака стала чрезмерно апатичной, грустной. Однако такое поведение является защитной реакцией организма, пытающегося побороть болевой шок.
Приступы рвоты
Рвотный рефлекс срабатывает у большинства собак с заворотом кишок, однако он не всегда бывает продуктивен. В тех случаях, когда перетянутыми оказываются верхние сегменты желудка, рвотные массы просто не могут вырваться через пищевод и остаются в желудке, еще больше раздражая его.
При других обстоятельствах собаку, напротив, начинают душить постоянные приступы рвоты, причем в самих рвотных массах часто можно обнаружить пену. Иногда рвота может происходить только пеной без вкраплений непереваренной пищи. Состав рвоты зависит от того, какой именно участок кишечника оказался скручен.
Недостаток кислорода
Из-за резкого увеличения желудка, этот орган начинает давить на диафрагму и легкие, которые отныне не могут полноценно функционировать и находятся в сжатом состоянии. Из-за этого у собаки наблюдаются одышка и прерывистое дыхание. Иногда может казаться, что питомец и вовсе перестал дышать, однако спустя некоторое время он делает с усилием несколько вдохов и выдохов.
В результате недостатка кислорода у собаки могут проявляться типичные симптомы анемии, такие как посинение слизистых оболочек. Помимо этого у питомца может упасть температура, чему будет сопутствовать слабость и даже возможная потеря сознания. Впрочем, понижение температуры не является надежным критерием – в ряде случаев она поднимается.
Нарушения стула
В результате заворота, положение кишечника оказывается изменено, из-за чего каловые массы наталкиваются на очевидные препятствия при попытках покинуть организм. Эта особенность позволяет отделить заворот кишок от прочих отчасти похожих состояний, сопровождаемых диареей.
Видео — Как распознать заворот кишок у собаки
Первая помощь собаке
Хотелось бы начать с того, что при завороте кишок хозяин не может помочь своему питомцу практически ничем – его основная функция заключается в перемещении собаки в ветклинику. Единственное, что может сделать человек – это воспользоваться обезболивающим уколом, но только в том случае, если до этого он имел дело с инъекциями и умеет рассчитывать дозы.
Важно помнить о том, что собакам подходят далеко не все типы обезболивающих, которые подходят человеку. Напротив, на организм питомца могут подействовать только определенные группы анальгетиков, не вызывающих при этом интоксикации. О наиболее популярных обезболивающих для собак можно прочесть ниже.
Препараты, которыми владелец животного ни в коем случае не должен пользоваться, приведены в таблице ниже.
Таблица 1. Препараты, непригодные при завороте кишок у собак
Обследование у ветеринара
Поскольку заворот кишок является недугом, протекающим очень стремительно, у ветеринаров не остается времени на детальное обследование собаки. На счету у специалиста каждая минута и он не может рисковать жизнью питомца. Все, что делает ветеринар – это опрашивает хозяина животного касательно болезненных проявлений собаки и ее состояния в последние дни.
При подозрении на заворот кишок, хозяину питомца следует заранее готовить себя в необходимости хирургической операции. Любые таблетки или инъекции бессильны против данного диагноза. Единственное, что может спасти питомца в данной ситуации – прокалывание желудка и его опорожнение, которое поможет избежать возникновения сепсиса и некроза.
Самое важное для специалиста в процессе диагностики – разграничить две похожих патологии:
- заворот кишок;
- расширение желудка.
Для постановки точного диагноза, ветеринар поступает следующим образом:
- назначает зондирование. При расширении желудка зонд без особого труда проникает в орган, позволяя собаке избавиться от лишних газов, в нем накопленных. Успешное выполнение данной процедуры свидетельствует о том, что у питомца было обнаружено и успешно устранено расширение;
- определяет успешность процедуры. Если же зонд не проходит, то у специалиста имеются вне основания подозревать заворот кишок, который сдавливает желудок и блокирует путь, по которому могла бы пройти трубка;
- при неудачном прохождении зондирования специалист делает питомцу рентген, по результатам которого проводится операция.
Лечение
Перед тем, как повезти собаку на операцию, ветеринар должен осуществить несколько предварительных процедур, чтобы подготовить собаку к хирургическому вмешательству. В число этих процедур входят:
- введение питомцу противорвотных препаратов, чтобы тот не задохнулся в собственных рвотных массах в процессе погружения в наркоз или во время операции;
- введение стероидных гормонов;
- введение обезболивающих и спазмолитических препаратов, которые предохранят питомца от болевого шока.
Все названные препараты вводятся животному подкожно, с помощью инъекций.
По завершению всех указанных манипуляций, ветеринар вводит питомца в состояние наркоза и приступает к операции.
Проведение операции
Предотвращение опасных последствий заворота кишечника осуществляется в несколько этапов:
- осуществляется небольшой надрез на определенном участке брюшной стенки, в который вставляется специальная игла, с помощью которой из брюшной полости выводятся излишки газа, мешающие проведению операции;
- хирург осматривает орган и перемещает его так, чтобы он принял свое естественное положение;
- осуществляется повторное зондирование, изначально не давшее результатов. Однако теперь зонд может проникнуть глубже, поскольку кишечник был успешно «вправлен». С помощью зонда желудок и кишечник опорожняются и очищаются от остатков своего застойного содержимого;
- производится удаление отмерших тканей (при их наличии);
- брюшная полость промывается специальными антисептическими средствами во избежание размножения болезнетворных бактерий;
- желудок питомца прикрепляется к брюшной стенке и фиксируется во избежание повторного заворота;
- хирург зашивает брюшную полость и завершает операцию.
После операции
Реабилитационный период предполагает обязательное нахождение питомца на территории стационара на протяжении нескольких дней. Продолжительность реабилитации зависит от того состояния, в котором животное было доставлено в ветклинику и от степени сложности проведенной операции. В среднем на выздоровление у собаки уходит от двух до пяти дней.
Необходимость временно оставить питомца в пределах клиники объясняется тем, что первые дни поддержание оптимального состояния собаки осуществляется помощью капельниц и различных физрастворов. В домашних условиях хозяин не сможет обеспечить своей собаке тот уход, которого требует пережитый заворот кишок. Среди препаратов, которые будут вкалываться животному, значатся все те же спазмолитики, анальгетики, противорвотные, о которых мы уже говорили выше.
Видео — Уход за швами у собаки после операции
Прогноз
Успешность операции во многом зависит от скорости реакции хозяина собаки. Чем раньше питомец будет доставлен на хирургический стол, тем выше вероятность успешного проведения операции. При своевременном обращении (спустя несколько часов после появления симптоматики) высока вероятность полного выздоровления животного.
Среди осложнений, которые могут настичь пса, если он достаточно долго пробыл с перекрученным кишечником, значится некроз тканей. При наличии зон, затронутых некротическим процессом, хирург обязательно удаляет их. Некроз может затрагивать не только желудок, но и селезенку, а в тяжелых случаях и прочие органы. Соответственно, скорость восстановления собаки будет зависеть от количества омертвевших тканей.
Профилактика
Поскольку значительная доля диагнозов, связанных с заворотом кишок приходится не на проблемы с внутренними органами пса, но на неправильное его содержание, с мерами профилактики против этого недуга полезно познакомиться каждому хозяину. Часто случается так, что человек годами практикует совершенно не полезный для собаки ритм жизни, а потом удивляется возникающим осложнениям со здоровьем у своего питомца.
Чтобы избежать таких серьезных неожиданностей, как заворот кишок, необходимо соблюдать следующие правила:
- кормление собаки осуществляется дважды в день: утром и вечером. Все приемы пищи происходят строго после прогулки, а не перед ней. Это позволяет собаке не только сохранить свой ЖКТ, но и нагулять хороший аппетит. Если же обстоятельства складываются так, что кормление происходит до гуляния, необходимо обождать час после приема пищи;
- в качестве сухого корма необходимо подбирать варианты от качественных производителей не ниже премиум-класса. Длительное кормление собаки некачественными кормами может приводить к различным негативным последствиям – от набора веса и разрушения зубов до заворота кишок и язвы желудка;
- питомец должен бывать на приеме у ветеринара не реже двух раз в год. Многие болезни ЖКТ склонны протекать незаметно для хозяина животного, тем самым постепенно готовя «почву» для более тяжелых патологий и осложнений. Здоровое, пускай и крупное животное, имеет гораздо меньше «шансов» встретиться с данным недугом;
- физическая активность беременных самок должна нормироваться. У собак, ожидающих щенков, органы пищеварения отчасти сдавлены маткой и изначально находятся в раздраженном состоянии. Чтобы не усугублять ситуацию, важно следить за такими животными и ни в коем случае не играть с ними в предполагающие физическую нагрузку игры. Такой подход может привести не только к завороту кишок, но и к скручиванию матки.
В книге известного автора, ученого и врача Пульняшенко П.Р. рассмотрены новые аспекты этиологии и патогенеза синдрома заворота желудка у собак. Согласно теории автора в основе этого заболевания лежит дискоординация между импульсами симпатической и парасимпатической нервной системы; острое расширение желудка и его заворот являются стадиями одного заболевания - синдрома заворота желудка. Активная хирургическая тактика с использованием патогенетических методов лечения - стволовой ваготомии и пилоропластики позволяет не только снизить летальность при этой патологии, но и практически полностью предупредить развитие рецидивов. В книге дано подробное описание клинических проявлений, диагностики, лечебной тактики, анестезии, вариантов хирургических вмешательств и осложнений при этой тяжелой патологии.
Книга предназначена для ветеринарных врачей, научных работников, преподавателей и студентов ветеринарных учебных заведений.
Глава 1. Синдром заворота желудка - что это такое?
Заворот желудка у собак является одним из самых тяжелых хирургических заболеваний. Летальность при этом заболевании (без хирургического вмешательства) составляет 100%. Оперативное лечение снижает летальность до 16-33% (Frederik J. van Sluijs, 1998).
Итак, синдром заворота желудка может быть определен как поворот различной степени одной части желудка по отношению к другой, или всего желудка вокруг продольной или поперечной осей, сопровождающийся острым расширением его и тяжелейшими расстройствами гомеостаза.
Согласно нашему клиническому опыту, при этом патологическом состоянии развивается целый ряд тяжелейших изменений в организме, симптомокомплекс которых мы определяем как синдром заворота желудка (СЗЖ). Мы сознательно исключаем из этого определения слово "расширение", т.к. заворот желудка без его расширения не наблюдается, а острое расширение без заворота наблюдается при-мерно в 10% случаев (Frederik J. Van Sluijs, 1998). Согласно клиническим наблюдениям, проведенным в нашем ветеринарном госпитале, количество случаев острого рас-ширения желудка значительно меньше и составляет 0,3% случаев (тем более, что мы рассматриваем острое расширение желудка, как начальную стадию его заворота). Таким образом, это название, уже само по себе, подчеркивает необходимость активных действий врача, направленных на оперативное вмешательство, что является краеугольным камнем в лечении этой патологии у животных.
Этиология синдрома заворота желудка недостаточно хорошо изучена. В настоящее время заболевание рассматривается, как полиэтиологическое. Вероятнее всего, к развитию заворота желудка приводит совокупность нескольких этиологических факторов, проявляющихся одновременно и инициирующих острый эпизод заболевания.
К этиологическим факторам, приводящим к возникновению синдрома заворота желудка, могут быть отнесены анатомо-физиологические особенности животных; функциональные и органические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки; особенности питания и обмена, а также факторы риска, предрасполагающие к возникновению заворота желудка.
Рис. 1.1 S-образная форма желудка (поперечный разрез, дорсо-каудальный вид). 1-селезенка, 2-желудок, 3-печень, 4-двенадцатиперстная кишка
Анатомо-физиологические особенности:
Нарушения нейрогуморальной регуляции пищеварения. По нашему мнению этот фактор является главенствующим в развитии синдрома заворота желудка;
Наличие крупных перистальтических волн во второй фазе пищеварения,
Особенности анатомического строения связочного аппарата желудка собаки, обусловленные наличием только трех связок, удерживающих желудок в фиксированном положении (печеночно-желудочная, желудочно-селезеночная и печеночно-двенадцатиперстная; остальные связки настолько слабо выражены, что практического значения в фиксации желудка не имеют).
Размеры и форма желудка. Последний имеет практически "S"-образную форму (Рис. 1.1), что в немалой степени способствует развитию этого заболевания.
Сравнительно большие размеры дна желудка и его подвижность создают предпосылки для повышения возбудимости блуждающего нерва за счет механического раздражения стенки желудка постоянно сокращающейся во время дыхания диафрагмой (особенно после еды).
Наследственно-конституциональные особенности, с развитием т.н. ваготонии (Адо А.Д., 1994). В результате повышается возбудимость парасимпатической нервной системы под влиянием любых факторов (химических, механических и т.д.).
Функциональные и органические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки:
Гастриты и гастродуодениты;
Врожденные или приобретенные деформации желудка, особенно пилорического отдела;
Атония желудка и его расширение с последующим растяжением связочного аппарата желудка и увеличением его подвижности;
Опухоли желудка (Фото 1.9) (особенно выходного отдела, приводящие к нарушению эвакуаторной функции органа).
Фото. 1.9 Опухоль пилорического отдела желудка, инициировавшая разитие заворота желудка. Общий вид желудка и увеличенной селезенки после гастротомии и деторсии желудка.
Особенности питания и обмена:
Практически во всех случаях (96,4%), при завороте желудка мы находили кормовые массы, к которым пищеварительная система плотоядных мало приспособлена (овсяные зерна или другие крупы, подвергшиеся незначительной термической обработке, макаронные изделия, сырые овощи и т.п.). В остальных случаях это были молочные и кисломолочные продукты, мясо (в виде кусочков или фарша), а также сухие корма различных производителей.
Время выгула животных имеет немаловажное значение в развитии синдрома заворота желудка. По нашим наблюдениям в 79% случаев СЗЖ выгул животных осуществлялся после кормления, однако в остальных случаях СЗЖ развивался, когда животные после еды находились в состоянии полного покоя.
Одним из факторов, приводящих к развитию СЗЖ, по нашему мнению, является нарушение фосфорно-кальциевого и калий-натриевого обмена.
Факторы риска:
Генотип собаки.
Средняя величина соотношения глубины и ширины грудной клетки, которая определяется при помощи рентгенографии.
Лабильная нервная система (психика). Довольно часто развитию СЗЖ предшествуют стрессы различного характера: выстрелы, взрывы петард, выяснение отношений со своими сородичами и т.д.
Итак, резюмируя все вышесказанное, синдром заворота желудка необходимо рассматривать как полиэтиологическое заболевание, пусковым механизмом которого является нарушение нейрогуморальной регуляции пищеварения.
Глава 2. Физиология пищеварения в желудке
Безусловно, рассматривать физиологию пищеварения в желудке отдельно от всех физиологических процессов, происходящих в желудочно-кишечном тракте, невозможно, т.к. они тесно взаимосвязаны между собой. Поэтому мы коснемся механизмов пищеварения вкратце, посвятив большую часть этой главы тем процессам, которые происходят в желудке.
Процесс пищеварения состоит из двух фаз: рефлекторной и нейрогуморальной.
В рефлекторной фазе происходит реализация условных рефлексов (вид, запах пищи, время, звуки, сопровождающие кормление и т.д.). Эта фаза сокоотделения тесно связана с функцией блуждающих нервов (если перерезать последние - желудочный сок не выделяется).
Рис. 2.5 Схема развития различных вариантов заворота желудка при дискоординции нервных импульсов симпатической и парасимпатической нервной системы (стрелками указаны возможные варианты поворота отдельных частей желудка).
Во второй - нейрогуморальной фазе происходит реализация нервных и гуморальных механизмов регуляции. В этот период на первое место выступают безусловные рефлексы (т.е. непосредственное раздражение слизистой желудка кормовыми массами) и гуморальные механизмы (т.е. выделение клетками стенки желудка и кишечника гастроинтестинальных гормонов).
Нервные импульсы парасимпатической нервной системы (блуждающие нервы) приводят к сокращению желудочной стенки, благодаря чему происходит перемешивание и дробление пищи в полости желудка. Симпатические нервные волокна расслабляют стенку желудка, обеспечивая равномерное перемешивание корма и пищеварительных соков в его полости, создавая условия для образования химуса.
Блуждающие нервы обеспечивают двигательную активность желудка. Их раздражение увеличивает ритм и силу сокращений, скорость распространения перистальтической волны, а также ускоряет эвакуацию содержимого желудка. Симпатические нервы являются антагонистами блуждающих нервов по эффекту действия.
Согласно последним данным, симпатические и парасимпатические нервные волокна в норме не просто усиливают, или снижают тонус гладкой мускулатуры желудочной стенки, они координируют (упорядочивают) ее сокращения. Таким образом, по мнению автора, нарушение координированности нервных импульсов симпатических и парасимпатических нервных волокон и является пусковым механизмом развития синдрома заворота желудка. В зависимости от степени дискоординации нервных импульсов возникают разнонаправленные тонические сокращения желудочной стенки, что и приводит к развитию различных вариантов заворота желудка: продольного, поперечного или комбинированного (Рис. 2.5).
Глава 3. Хирургическая анатомия желудка собаки
Хирургическая анатомия является одним из разделов топографической анатомии и носит практический, прикладной характер (БМЭ., т. 1, с. 425., под ред. Б.В. Петровского, 1974). В этой главе автор акцентирует внимание читателей на тех аспектах, которые имеют важное значение при проведении хирургических вмешательств на желудке при его завороте.
Глава 4. Патогенез синдрома заворота желудка
Патогенез синдрома заворота желудка достаточно сложный и многофакторный. Значительную роль в развитии всех звеньев патогенетической цепи, в первую очередь, играют: вариант заворота, степень нарушения кровообращения в стенке желудка и наличие осложнений (прежде всего поражение селезенки).
Рис. 4.1 Различные варианты направлений поворота желудка вокруг продольной или поперечной оси
Рис. 4.2 Различные степени поворота желудка (по D. Williams, 1984)
Заворот желудка может протекать по различным вариантам (Рис. 4.1-4.2), в связи с чем различают три его типа:
Поперечный (Фото 4.1);
Продольный (Фото 4.2);
Комбинированный (Фото 4.3).
Фото 4.1 Поперечный заворот на 900 . Произведена деторсия желудка, выражена ишемия и некроз дна желудка (материалы аутопсии)
Фото 4.2 Продольный заворот желудка на 3600 (модель)
Фото 4.3 Комбинированный заворот (модель)
Все эти три типа могут происходить как по ходу часовой стрелки, так и против. Поворот желудка или одной из его частей может быть от 90° до 360°, что в значительной степени определяет тяжесть состояния животного. Условно характер заворотов определяется по осям желудка: продольная ось проходит через привратник и место перехода пищевода в кардиальную часть желудка, поперечная - через середину большой и малой кривизны.
Наиболее часто встречающийся в нашей практике вариант заворота - поперечный краниально-вентральный. При таком варианте заворота часто наблюдается отрыв желудочно-селезеночной связки со всеми вытекающими отсюда последствиями.
При продольном завороте желудок поворачивается вокруг оси, проходящей через привратник и кардию.
При комбинированном завороте отмечаются различные сочетания первых двух видов. Такой тип заворота может создать серьезные проблемы для хирурга при деторсии (развороте) желудка.
Фото 4.4 Отрыв желудочно-селезеночной связки и части большого сальника. Отмечается обширная зона некроза стенки желудка, массивная кровопотеря (аутопсия).
Тип заворота желудка, как уже говорилось выше, имеет большое значение в патогенезе развития этого заболевания, так как в одних случаях, например, при поперечном завороте происходит отрыв желудочно-селезеночной связки, что сопровождается массивным кровотечением и требует иногда спленэктомии. При продольном завороте может наблюдаться отрыв большого сальника вместе с сосудами, питающими дно и тело желудка, что также вызывает массивное кровотечение с некрозом стенки желудка, что уже требует его резекции (Фото 4.4).
Временной фактор играет очень важную, но не главенствующую роль в развитии синдрома заворота желудка. Более важным фактором является степень нарушения интрамурального кровообращения органа.
Схематически развитие синдрома заворота желудка можно представить следующим образом.
Пилороспазм вызывает задержку химуса и пищевого комка в просвете желудка. В результате перистальтика желудка становится сильнее. Дискоординация между сокращениями различных слоев мышечной стенки желудка приводит к перемещению всего органа или его части относительно других анатомических структур этой области. (Нам неоднократно приходилось наблюдать сильные тонические сокращения стенок желудка во время операций, предпринятых по поводу инвагинации кишечника). В зависимости от степени дискоординированности тонических сокращений желудочной стенки и возникают различные типы заворота желудка.
При завороте желудка не обязательно развивается перекрут пищевода и привратника (это подтверждается клиническими наблюдениями не только нашей клиники, но и наблюдениями многочисленных авторов). Спазм сфинктеров входного и выходного отделов желудка приводит к формированию замкнутой полости, в которой продолжаются ферментативные процессы, вызывающие выработку газов, раздувающих желудок. Аэрофагия, по нашему мнению, не является ведущим фактором перерастяжения стенок желудка газами. Возможно, что аэрофагия создает предпосылки для повышения тонуса блуждающих нервов на первых этапах развития синдрома заворота желудка.
На этом фоне возрастает токсемия, как результат гипоксии стенки желудка и образования в ней токсических веществ, т.н. "молекул средней массы", которые уже сами по себе обладают мощным кардиотоксическим действием, развиваются тяжелые сердечные аритмии, плохо поддающиеся коррекции и значительно усугубляющие ситуацию.
Желудок, перерастянутый газами, приобретает огромные размеры и сдавливает каудальную полую вену, абдоминальную часть аорты и резко ограничивает экскурсию диафрагмы. Все это вызывает развитие тяжелой гипоксии, снижение венозного возврата и минутного кровообращения и приводит к выраженной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
При разрывах, или отрывах сосудов, повреждениях паренхимы селезенки наблюдается кровотечение разной степени выраженности (иногда кровопотеря составляет более 1,5 л). Кровотечение приводит к тяжелой гиповолемии вплоть до развития гиповолемического шока. При этом нарушается микроциркуляция, усугубляется гипоксия, что сопровождается серьезными нарушениями водно-электролитного баланса.
Перекрут и сдавливание сосудов, питающих желудок, перерастяжение его стенок газами и жидкостью приводят к нарушению магистрального и интрамурального кровоснабжения органа, что увеличивает проницаемость его стенок. Повышенная проницаемость стенки желудка приводит к "пропотеванию" плазмы крови как в просвет желудка, так и в свободную брюшную полость. В этой жидкости содержится огромное количество токсинов, которые всасываются в кровь брюшиной и вызывают дополнительную мощную токсемию.
Таким образом, заворот и перерастяжение стенки желудка ведут к развитию болевого шока, тяжелейшей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности (вплоть до развития респираторного дистресс-синдрома); нарушению водно-электролитного состава крови; гиповолемии; токсемии; нарушению гемокоагуляции с возможным развитием ДВС-синдрома; поражению центральной нервной системы и другим нарушениям гомеостаза.
Таким, в общих чертах, нам представляется патогенез развития синдрома заворота желудка.
Глава 5. Клиника заворота желудка
Клиника СЗЖ очень характерна: резкое начало заболевания с внезапным и быстрым вздутием живота (обычно в течение 30-50 минут живот приобретает "бочкообразную" форму и размеры); позывы на рвоту с выделением слюны и слизи в обильном количестве; выраженная одышка; явления сердечно-сосудистой недостаточности; симптомы гиповолемического и болевого шока.
Яркая клиническая картина этого заболевания в 99% случаев позволяет установить диагноз буквально на уровне телефонного звонка.
Интересно отметить, что заворот желудка у людей имеет очень характерную, сходную с животными, клиническую картину.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ синдрома заворота желудка (Пульняшенко П.Р.):
· По течению:
острый
интермиттирующий;
хронический.
· По временному фактору (от начала клинических проявлений):
до 4-х часов
от 4-х до 6 часов;
свыше 6 часов.
· По наличию осложнений:
неосложненный;
осложненный (разрыв желудка; некроз его стенки; кровотечение; развитие тромбо-геморрагических синдромов; сердечно-сосудистая и легочная недостаточность; сопутствующая патология) (Фото 5.1).
Клиническая классификация отражает только те факторы, которые врач может учесть, основываясь на данных анамнеза и визуальной оценки макроскопической картины заболевания. Эта классификация проста в применении и позволяет составить достаточно точный прогноз исхода заболевания.
Чаще всего встречается острый, неосложненный заворот желудка с длительностью течения до 4-х часов. Клиника при таком варианте заворота является очень характерной и, как правило, не представляет трудностей для врача в установлении диагноза. Клиническая картина этого варианта заворота описана выше. При правильно выбранной тактике лечения и технически хорошо выполненной операции прогноз заболевания благоприятный практически в 100% случаев.
В большинстве случаев развитию осложнений при завороте желудка способствует длительность заболевания. Как правило, после шести часов от начала заболевания, врач всегда сталкивается с наличием того или иного осложнения. Однако временной фактор не всегда является доминирующим. В нашей практике встречались случаи разрыва желудка, которые произошли в течение одного часа с момента начала заворота (Фото 5.2) и благополучный исход лечения через 12 и более часов после начала заболевания.
Эти наблюдения свидетельствуют о том, что главенствующая роль в развитии тяжелых осложнений в большей степени принадлежит расстройствам кровообращения стенки желудка. Эти исключения из правила дают хирургу право идти на риск при решении вопроса о целесообразности проведения хирургического вмешательства в, казалось бы, очень запущенных случаях.
Осложненный заворот желудка всегда сопровождается более тяжелым клиническим течением, а прогноз при таком варианте всегда должен быть осторожным, вплоть до неблагоприятного. Клиническая картина в этих случаях во многом зависит от вида и степени выраженности развившегося осложнения, длительности заболевания, возраста животного и наличия сопутствующей патологии.
Фото 5.1 Заворот желудка, осложненный отрывом двенадцатиперстной кишки и нисходящей доли поджелудочной железы.
Фото 5.2 Разрыв желудка, произошедший через один час после начала его заворота.
Глава 6. Диагностика синдрома заворота желудка
Диагноз при завороте желудка, как уже говорилось выше, в 99% случаев не представляет сложностей для врача и может быть установлен даже по телефону. Яркая, характерная клиническая картина является основополагающей при установлении этого диагноза и определении дальнейшей лечебной тактики.
Дополнительные диагностические манипуляции и исследования в острых случаях, по нашему глубокому убеждению, не играют главенствующую роль в установлении диагноза, и ни в коем случае не должны быть самоцелью, т.к. они зачастую оттягивают время оперативного вмешательства, что ухудшает состояние животного и прогноз. Дополнительные исследования должны проводиться при неуверенности врача в установленном диагнозе.
Принятая во всем мире практика диагностики заворота желудка при помощи зондирования желудка по мнению автора является не только ошибочной, но и порочной.
При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости необходимо помнить, что это исследование должно проводиться в положении животного стоя. Только в этом случае можно увидеть уровни жидкости в полости желудка. В противном случае ценность этих исследований резко снижается.
Рентгенологические исследования, могут быть актуальными при диагностике этого заболевания при условии, что они не будут затягивать время начала операции (вызов рентгенолога, рентгенологические исследования, время обработки пленки и т.д.). Располагая новейшей цифровой рентгенологической установкой "ВАТЕЛ", мы можем провести очень качественные рентгенологические исследования в течение нескольких секунд.
Таким образом, лабораторные исследования, особенно в начальных стадиях развития синдрома, мало характерны и большой диагностической ценности не представляют. Они могут быть очень полезными в послеоперационном периоде для сравнительной характеристики в динамике, а также давать полезную информацию о наличии хронических латентно протекающих заболеваниях. Эти показатели могут очень серьезно отличаться от нормальных после операции, когда у животных развивается токсемия, серьезные нарушения гомеостаза, вплоть до развития полиорганной недостаточности, что требует серьезной коррекции.
Глава 7. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика заворота желудка в основном не представляет сложностей, и, как правило, проводится с заболеваниями, сопровождающимися увеличением объема живота и развитием сердечно-легочной недостаточности.
Необходимость написания этой главы обусловлена нашей клинической практикой. Во-первых, встречаются заболевания, клиническая картина которых, на первый взгляд, очень сходна с клиникой заворота желудка; во-вторых, очень часто приходится сталкиваться с ситуациями, когда заворот желудка трактуется, как острое отравление.
Практически во всех зарубежных источниках заворот желудка дифференцируют только с острым его расширением, т.к. считают, что это две различные нозологические единицы. Мы объединяем острое расширение желудка и его заворот в единый синдром заворота желудка, что определяет лечебную тактику при этом заболевании, направленную на экстренное хирургическое вмешательство. Поэтому дифференцировать эти состояния желудка, по мнению автора, просто не имеет смысла.
Рассмотрим другие заболевания, с которыми чаще всего приходится дифференцировать СЗЖ:
- Острое отравление;
- Заворот тонкого кишечника;
- Перекрут ножки селезенки;
- Перитонит;
- Тотальный плеврит;
- Асцит;
- Острая задержка мочи;
- Опухоли брюшной полости;
- Мегаэзофагус;
- Пиометра;
- Ущемленная диафрагмальная грыжа.
Безусловно, в коротком описании невозможно охватить все заболевания, которые так или иначе имеют сходные черты с клиникой синдрома заворота желудка, а тем более дать их полную характеристику. По опыту автора, вышеописанные острые патологические состояния наиболее часто вызывают трудности у врачей при дифференциальной диагностике заворота желудка.
Глава 8. Лечебная тактика
Лечебная тактика при синдроме заворота желудка базируется, прежде всего, на данных анамнеза и клинического обследования животного и планируется с учетом приведенной выше классификации. Многолетний опыт лечения животных с этой патологией позволил нам выработать свой алгоритм оказания помощи при этом заболевании.
Краеугольным камнем этого алгоритма является экстренное оперативное вмешательство. Мы считаем, что так называемое "острое расширение" желудка является начальной фазой или стадией его заворота. Благодаря активной хирургической тактике нам удалось снизить летальность при этом заболевании в 10 (!) раз, до 3%.
Алгоритм, разработанный в нашей клинике, имеет следующие принципы:
Кратковременная предоперационная подготовка, включающая борьбу с болевым шоком, сердечно-сосудистой недостаточностью, дегидратацией, гипоксией и токсемией.
Адекватное (по объему и времени) оперативное вмешательство.
Интенсивная терапия в послеоперационном периоде, направленная на коррекцию тяжелых изменений гомеостаза, лечение и профилактику послеоперационных осложнений.
Подробно каждый из этих пунктов будет описан в соответствующих последующих главах. Сейчас же автору еще раз хочется подчеркнуть, что основой лечебной тактики является экстренное оперативное вмешательство.
Глава 9. Предоперационная подготовка и анестезия
Предоперационная подготовка животных базируется на коррекции серьезных изменений гомеостаза. Целая цепь патофизиологических изменений в организме формирует порочный круг с развитием синдрома "взаимного отягощения", что значительно усугубляет общее состояние животного. Основная цель предоперационной подготовки - "разрыв" цепи патофизиологического порочного круга путем воздействия на отдельные его звенья.
Следует помнить, что тяжесть состояния животного зависит, прежде всего, от степени перекрута желудка и нарушения кровоснабжения его стенок. Остальные факторы (время от начала заболевания и наличие осложнений) имеют очень важное, но не решающее значение в патогенезе этого заболевания. Поэтому, возможность спасения животного существует, даже если с момента начала заболевания прошло более 10 часов и у него уже имеются какие-либо серьезные осложнения.
Прежде всего, врач должен оценить общее состояние животного, выявить превалирующие патологические синдромы этого заболевания и после этого приступить к их коррекции.
В первую очередь необходимо обратить внимание на следующие патологические синдромы:
Сердечно-легочная недостаточность;
Нарушения водно-электролитного баланса;
Шок.
Эти серьезные нарушения гомеостаза всегда встречаются при СЗЖ и не позволяют провести немедленное оперативное вмешательство. Такая ситуация требует проведения кратко-временной, но очень интенсивной предоперационной подготовки.
Предоперационная подготовка состоит из следующих этапов:
Борьба с болевым шоком;
Устранение сердечно-легочной недостаточности;
Коррекция нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия;
Лечение и профилактика токсических и гипоксических поражений.
Наиболее быстрым и достаточно эффективным способом уменьшения проявлений сердечно-легочной недостаточности является пункционная (Рис. 9.1), или троакарная декомпрессия желудка. Троакарная декомпрессия (Рис. 9.2) выполняется в случаях неэффективности пункции полости желудка (как правило, это бывает, если полость желудка заполнена густым пенисто-слизистым содержимым).
Рис. 9.1 Пункционная декомпрессия желудка. 1-переполненный жидкостью и газами желудок; 2-газ в полости желудка; 3-пункционная игла; 4-селезенка; 5-петли кишечника.
Рис. 9.2 Троакарная декомпрессия желудка. 1-переполненный содержимым желудок; 2-троакар-отсос; 3-селезенка.
Перед выполнением пункции желудка необходимо определить локализацию наиболее выраженного тимпанита и убедиться в отсутствии в месте предполагаемого прокола селезенки. Это достигается при помощи тишайшей (!) перкуссии поверхности передней брюшной стенки. Этот момент является очень важным, так как ранение селезенки приводит к тяжелейшим последствиям: профузному кровотечению (вследствие резкого повышения кровяного давления в органе), развитию геморрагического шока и гибели животного. Даже экстренная операция не всегда позволяет спасти собаку, зачастую приходится прибегать к спленэктомии, т.к. ушить травмированный орган в условиях спленомегалии удается далеко не всегда.
Рис. 9.3 Профилактика развития аспирационного синдрома 1-интубационная трубка с раздувной манжетой; 2-содержимое желудка, затекающее в трахею; 3-трахея; 4-пищевод, заполненный желудочным содержимым.
Инфузия должна проводиться очень интенсивно в объеме 10-40 мл/кг/час. Объем вводимой жидкости выбирается в зависимости от степени гиповолемических нарушений и состояния сердечно-сосудистой системы. Инфузионные среды включают в себя солевые растворы, поляризующую (глюкозо-калий-инсулиновую) смесь, полиглюкин (при необходимости) и раствор соды. Мы не рекомендуем вводить животным с синдромом заворота желудка реополиглюкин с целью улучшения микро-циркуляции (особенно в течение суток с момента начала заболевания). Это может привести к одномоментному выбросу в сосудистое русло большого количества токсинов, депонированных в капиллярах, что вызывает усугубление эндотоксинового шока и смерть от сердечно-сосудистой недостаточности. В этот же период производится катетеризация мочевого пузыря с целью контроля адекватности диуреза.
Длительность предоперационной подготовки определяется индивидуально и зависит от состояния функциональных систем организма. Чем больше времени прошло от момента начала заворота желудка, тем более длительной должна быть коррекция всех нарушений (но не более двух часов). Обычно предоперационная подготовка длится от 30-40 минут до часа. К операции приступают при восстановлении витальных функций, после устранения сердечно-сосудистой и легочной недостаточности.
Анестезиологическое обеспечение проводится по обычной схеме с обязательной интубацией трахеи. Интубационная трубка должна иметь раздувающуюся манжетку, которая обеспечивает герметизацию трахеи. Интубация и герметизация трахеи проводится с целью профилактики аспирационного синдрома, который может возникнуть при манипуляциях хирурга с желудком (Рис. 9.3).
После премедикации через 15-20 минут начинают введение оксибутирата натрия (базисный наркоз), тиопентала натрия (вводный наркоз), а поддерживающий наркоз обеспечивают комбинацией кетамина и тиопентала. Для проведения наркоза можно использовать ветеринарные препараты кетавет, рометар, ксилавет, ромпун и др. В последнее время в нашем госпитале для наркоза (особенно в тяжелых случаях) применяется пропофол (рекофол), часто используемый в медицинской практике. Препарат очень хорошо себя зарекомендовал как великолепный малотоксичный анестетик с достаточными релаксирующими свойствами, быстро элиминирующийся (разрушающийся) в организме животного.
Рис. 9.4 Принципиальная схема проведения интенсивной терапии.
Особенностью анестезиологического обеспечения операции при завороте желудка является четкая согласованность действий хирурга и анестезиолога. Перед деторсией желудка (за 10-15 минут до проведения этой манипуляции) внутривенно необходимо дополнительно ввести глюкокортикоиды и 4% раствор соды в терапевтических дозах с целью профилактики осложнений эндотоксинового шока, который может развиться в результате массивного поступления в сосудистое русло токсинов из ишемизированной стенки желудка. Перед окончанием операции анестезиолог проводит назогастральный зонд, местоположение которого контролирует хирург через стенку желудка.
Интенсивная инфузионная (Рис. 9.4) терапия продолжается во время операции и в послеоперационном периоде. Интраоперационная визуализация состояния стенок желудка, внутренних органов и информированность анестезиолога о проведенном объеме оперативного вмешательства (спленэктомия, резекция желудка, стволовая ваготомия с дренирующей операцией и т.п.), значительно облегчают задачу врача при создании программы послеоперационного лечения (к этому времени, как правило, врач имеет и все данные лабораторных исследований). Макроскопические изменения со стороны внутренних органов (разрыв селезенки, поликистоз или склероз почек, изменения со стороны печени, кровопотеря и т.п.) помогут врачу уже на этом этапе предпринять все меры для профилактики возможных осложнений: это форсированный диурез для профилактики острой почечной недостаточности при заболеваниях почек, инфузия гепатопротекторов при поражении печени, введение гемостатиков при подозрении на возможность развития тромбогеморрагического синдрома, гемотрансфузия при большой кровопотере и т.д. Послеоперационное ведение больных животных с этой патологией будет описано в соответствующей главе.
Глава 10. Варианты хирургических вмешательств при синдроме заворота желудка
Хирургическая операция начинается с разреза так же, как театр начинается с вешалки. Адекватный ситуации разрез обеспе-чивает хирургу возможность полноценной ревизии внутренних органов и выполнения всех хирургических манипуляций без дополнительной излишней травматизации последних, а также передней брюшной стенки. "Разрез должен быть настолько большим, насколько это необходимо, и настолько малым, насколько это возможно".
В своей практике мы отдаем предпочтение положению животного на спине. Это дает возможность провести достаточно широкий разрез по белой линии живота без дополнительной травматизации мышц передней брюшной стенки, что обычно наблюдается при разрезах в положении животного на боку.
Описание техники операции подразумевает наиболее типичный вариант заворота желудка с выполнением типового, достаточно простого, доступного практически всем врачам и эффективного вмешательства, позволяющего спасти жизнь животного. Весь ход операции может быть разделен на несколько этапов.
Первый этап. Лапаротомия и предварительная ревизия органов брюшной полости.
Второй этап. Гастротомия и лаваж полости желудка.
Третий этап. Деторсия желудка.
Четвертый этап. Окончательная ревизия органов брюшной полости и устранение возможных осложнений.
Пятый этап. Лаваж и дренирование брюшной полости.
Вышеописанная методика проста в техническом исполнении и доступна практически любому врачу, владеющему даже элементарными хирургическими приемами. Длительность такой операции колеблется от 30 до 90 минут и зависит от хирургических навыков врача, степени выраженности осложнений, состояния стенок желудка и характера кормовых масс (быстро отмыть желудок, заполненный слизистой пеной, очень сложно). Такая операция позволяет спасти жизнь животного даже в самых, казалось бы, безнадежных случаях.
В нашем госпитале принята тактика проведения более расширенной операции - стволовой ваготомии и дренирующей пилоропластики - в тех случаях, когда животное поступает в клинику до 4-х часов с момента начала заворота, у него отсутствуют осложнения со стороны органов брюшной полости и общее состояние позволяет выполнить больший объем вмешательства. Технические аспекты этой операции будут описаны ниже в соответствующей главе.
Большой опыт (более 500 оперированных животных) применения активной хирургической тактики при таком тяжелейшем заболевании показывает, что летальность при этом снижается до 3%, а рецидивы заворота встречаются в 5,8% случаев даже без применения дополнительных хирургических манипуляций (различные варианты гастропексии, пилоропластика и т.д.). Это обстоятельство можно объяснить тем, что вовремя произведенная операция значительно снижает степень риска развития предрасполагающих факторов заворота желудка (расстройства проводимости блуждающего нерва в результате сдавления и перекрута последнего, нарушение функции интрамуральных нервных сплетений вследствие ишемии, перерастяжение мышечных волокон стенки желудка и т.д.).
Рис. 10.5 Гастропексия. Фиксация всех подвижных частей желудка (схема) 1-фиксация пилоруса; 2-фиксация дна желудка; 3-фиксация тела желудка.
Другие способы оперативных вмешательств, описанные в литературе (троакарная декомпрессия желудка, широкая гастротомия, деторсия желудка без предварительной гастротомии, различные варианты пилорус-дренирующих операций, всевозможные способы фиксации желудка и т.д.), лишь продлевают время оперативного вмешательства и не ограничивают развитие рецидивов. Опыт применения этих методик в самом начале нашего пути лечения этой патологии показал их низкую эффективность.
Операции, дренирующие пилорический отдел желудка (фактически различные варианты пилоропластики) предназначены для расширения выходного отдела желудка. Предполагалось, что пилороспазм, или пилоростеноз, инициирующие заворот желудка, после выполнения таких операций, не будут препятствовать свободному выходу кормовых масс из полости желудка. Однако, как показывает наша практика, желудочно-кишечное соустье, свободно проходимое для инородных тел крупных размеров (носки любимого хозяина, мячики, кости и т.д.), не создавало условий для профилактики рецидивов заворота желудка. Это происходит потому, что в развитии синдрома заворота желудка, по нашему глубокому убеждению, ведущую роль играет дискоординация между нервными импульсами симпатической и парасимпатической нервной системы.
Именно поэтому и различные варианты гастропексии не являются абсолютной гарантией предупреждения заворота. Тем более, превентивную гастропексию (Л. Гликман, 1996) мы считаем порочной методикой для предупреждения развития синдрома заворота желудка.
Существуют различные варианты гастропексии, но все они преследуют одну цель - фиксацию желудка к окружающим органам и тканям. Теоретически, чтобы добиться желаемого эффекта, необходимо подшить желудок, фиксируя все его подвижные части: дно, большую кривизну и пилорический отдел (Рис. 10.5).
Глава 11. Обоснование ваготомии и технические аспекты ее выполнения
Ваготомия - это операция, которая заключается в пересечении стволов блуждающих нервов
. Существует три варианта ваготомии:
Стволовая - пересечение стволов блуждающих нервов сразу же под диафрагмой, или над диафрагмой. При этом варианте денервируется не только желудок, но и печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа и кишечник. (Рис. 11.1).
Селективная - пересечение всех ветвей блуждающих нервов, идущих к желудку, с сохранением ветвей, иннервирующих печень, поджелудочную железу и кишечник. К сожалению, этот вид ваготомии не дает надежной денервации желудка, так как от печеночной и кишечной ветвей блуждающих нервов могут отходить ветви к желудку. (Рис. 11.2).
Проксимальная селективная желудочная ваготомия - частичная денервация желудка в пределах тех отделов, которые обладают кислотопродуцирующей функцией. Применяется для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у людей. (Рис. 11.3).
Рис. 11.1 Стволовая ваготомия (схема).
Рис. 11.2 Селективная ваготомия (схема)
Рис. 11.3 Проксимальная селективная ваготомия (схема).
Результаты изучения стволовой ваготомии при синдроме заворота желудка у собак, проведенные нами не в эксперименте, а в реальных условиях, могут иметь определенный интерес не только для врачей ветеринарной медицины, но и для патофизиологов, нейрофизиологов и хирургов гуманитарной медицины.
Показаниями к выполнению ваготомии и дренирующей операции служат:
Время от начала клинических проявлений заворота желудка не более 4-х часов;
Отсутствие каких-либо тяжелых осложнений и сопутствующей соматической патологии;
Относительно удовлетворительное общее состояние животного, которое позволяет выполнить больший объем операции (дополнительное время, необходимое для выполнения ваготомии с пилоропластикой составляет 25-40 минут).
Рецидивный (повторный) заворот после выполнения гастротомии и деторсии желудка. Как правило, владельцы таких животных уже знают клинические проявления этого заболевания и доставляют животное в клинику в течение одного часа после его начала, что позволяет выполнить операцию в полном объеме.
Техника стволовой ваготомии. Существуют три варианта стволовой ваготомии:
Стволовая трансторакальная наддиафрагмальная (Dragstedt, 1943);
Стволовая трансабдоминальная наддиафрагмальная (Pieri, 1927);
Стволовая трансабдоминальная поддиафрагмальная (Exner, 1911).
Рис. 11.10 Различные виды пилоропластики (схема) 1-пилоропластика по Микуличу 2-пилоропластика по Финнею 3-пилоропластика по Джабулею 4-"Y" - образная пилоропластика
В нашем случае наиболее оптимальным является третий вариант. После выполнения деторсии желудка и решения вопроса о возможности и необходимости проведения расширенного объема операции, приступают к выполнению ваготомии. Как уже говорилось выше, хирурга могут подстерегать "анатомические ловушки" (Rene, 1961), обусловленные особенностями расположения ветвей блуждающих нервов (вот почему разработаны наддиафрагмальные варианты ваготомии т.к. только в этом случае обеспечивается полная денервация органов брюшной полости). Хирургу необходимо знать особенности вариантов анатомического деления блуждающих нервов в поддиафрагмальном пространстве.
При работе с париетальной брюшиной в области прилегания пищевода к диафрагме необходимо быть очень осторожным, т.к. грубые манипуляции могут привести к травме диафрагмы и пневмотораксу. Если это осложнение не будет распознано вовремя, животное может погибнуть от удушья.
Техника проведения дренирующей операции.
Целью этой операции является предупреждение спазма привратника и обеспечение хорошей эвакуации желудочного содержимого с пассажем его по двенадцатиперстной кишке.
Из множества вариантов дренирующих операций в основном используются четыре: Гейнеке-Микулича; Финнея; Джабулея и "Y"-образная пластика привратника (Рис. 11.10). В своей практике мы отдаем предпочтение пилоропластике по методу Финнея.
Такая пилоропластика легко выполнима, фактически является гастродуоденостомией, обеспечивающей эвакуацию корма из самых низко расположенных отделов желудка. При выполнении этой дренирующей операции можно легко регулировать ширину анастомоза, ткани легко сопоставляются без натяжения.
Глава 12. Послеоперационный период и возможные осложнения
Послеоперационное ведение больных животных, перенесших синдром заворота желудка, как правило, не носит эксклюзивного характера и соответствует обычному ведению животных с любой тяжелой патологией (ОКН, перитонит, политравма и др.).
Главным принципом лечения таких больных является полная коррекция всех нарушений гомеостаза.
Именно в этот период особую актуальность приобретают лабораторные и другие дополнительные методы исследования функционального состояния внутренних органов (биохимические и клинические исследования крови, мочи, с обязательным изучением концентрационной функции почек: исследуется удельный вес мочи через каждые 3 часа на протяжении суток; а также электрокардиограмма и рентгенисследования грудной клетки при подозрении развития аспирационной пневмонии).
Принципиальная схема послеоперационного лечения животных с синдромом заворота желудка приведена ниже.
Правило "трех катетеров": катетеризация вены, мочевого пузыря и желудка.
Инфузионное введение достаточно большого количества кристаллоидов и глюкозы.
При большой кровопотере и тяжелой степени анемии возникает необходимость в гемотрансфузиях.
Адекватная анальгезирующая терапия.
Антиоксидантная терапия
Применение гепатопротекторов.
Использование ингибиторов протеаз и больших доз глюкокортикоидов..
Сердечная недостаточность при правильно выбранной лечебной программе, как правило, не выражена.
Антибактериальная терапия проводится антибиотиками широкого спектра действия (цефазолин, цефтриаксон и др.).
Кроме того, в комплексе лечения проводится симптоматическая и витаминотерапия, а также физиотерапевтические процедуры (массаж грудной клетки, конечностей, переворачивание животного с бока на бок и т.д.).
Кормление начинается через сутки-двое, в зависимости от состояния стенки желудка и самочувствия животного.
Тяжесть послеоперационного течения может варьировать в очень широких пределах и зависит, прежде всего, от степени тяжести синдрома заворота желудка, развившихся осложнений, наличия сопутствующей патологии и возраста животного. Иногда состояние собаки стабилизируется и приходит в норму уже через сутки после операции. В некоторых случаях для выведения животного из тяжелого состояния требуется 4-5 дней. В основном, этот период длится 2-3 дня.
Основные осложнения раннего послеоперационного периода.
Осложнение - это новое патологическое состояние, которое возникло после операции и не является следствием прогрессирования основного заболевания, а также выходит за рамки нормального течения послеоперационного периода (Милонов О.Б., 1990). Описать все возможные варианты послеоперационных осложнений практически невозможно, т.к. они очень разнообразны и, как правило, встречаются в различных сочетаниях.
Наиболее часто встречающиеся проблемы у животных с синдромом заворота желудка:
Острая сердечно-сосудистая недостаточность
Геморрагический шок
Развитие тромбогеморрагических синдромов и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Острая печеночно-почечная недостаточность
Аспирационный синдром
Тромбоэмболия легочной артерии
Послеоперационный перитонит.
Нагноение послеоперационной раны и эвентерация
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта
Послеоперационный панкреатит
Послеоперационный пневмоторакс
Глава 13. Возможные постваготомические осложнения отдаленного послеоперационного периода
Широкое использование различных вариантов ваготомии в медицинской практике позволило врачам накопить достаточно большой опыт не только в технических аспектах выполнения этих операций, но и выяснить отдаленные результаты и последствия ваготомии. Этому предшествовало экспериментальное изучение действия ваготомии на функцию внутренних органов, моторику желудочно-кишечного тракта, работу эндокринных желез и т.д. Полученные обнадеживающие результаты экспериментальных исследований на животных позволили внедрить в практику эту операцию, как метод лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у людей.
Длительные наблюдения за животными, перенесшими ваготомию, показали практически полное отсутствие каких-либо нежелательных последствий этой операции (Панцырев Ю.М. и соавт., 1978). Мы также не наблюдали тяжелых последствий ваготомии и дренирующих операций, предпринятых по поводу синдрома заворота желудка у 68 животных на протяжении трех лет (с момента, когда эти операции начали выполняться в нашем госпитале при этой патологии). По-видимому, это связано с мощными компенсаторными механизмами организма собак и восстановлением всех функций внутренних органов за счет интрамуральных нервных сплетений.
Тем не менее, в медицинской практике эти сидромы встречаются в 9% случаев (Христюк В.М., 1985), в связи с чем автор считает необходимым сказать несколько слов по этому поводу, т.к. потенциальная возможность развития таких осложнений у собак все же существует.
К постваготомическим синдромам, наблюдаемым у людей, относятся:
демпинг-синдром;
диарея;
желудочный стаз;
дуоденостаз;
дисфагия;
нарушение моторной функции желчного пузыря (Панцырев Ю.М., 1979).
Все эти синдромы имеют различную степень тяжести: от легкой до тяжелой.
Итак, краткое описание постваготомических синдромов у людей позволит врачам экстраполировать их клинические проявления на животных и вовремя заметить эти осложнения в случае их развития.
В заключение еще раз хотелось бы обозначить главное в моей книге:
1. Синдром заворота желудка относится к тяжелой хирургической патологии, приводящей практически к 100% летальности при отсутствии лечения.
2. Патогенез развития этого заболевания является многофакторным и приводит к быстрому развитию тяжелейших нарушений гомеостаза, заканчивающихся гибелью животных.
3. Объединение острого расширения желудка и его заворота в единую нозологическую единицу - синдром заворота желудка позволяет внедрить во врачебную практику активную хирургическую тактику, что снижает летальность при этом заболевании до 3%.
4. Применение таких хирургических приемов, как гастротомия и лаваж полости желудка не только облегчает задачу хирурга при деторсии органа, но и создает предпосылки для более благоприятного течения послеоперационного периода и снижения количества рецидивов до 5,8% случаев.
5. Использование различных вариантов гастропексии является симптоматическим методом предупреждения рецидивов заворота желудка и не может быть причислено к патогенетическому лечению синдрома заворота желудка.
6. Применение стволовой ваготомии с дренирующей операцией может рассматриваться, как патогенетический метод лечения и профилактики развития синдрома заворота желудка.
7. Отсутствие рецидивов заболевания и постваготомических осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде (согласно данным нашего ветеринарного госпиталя) позволяют предложить этот метод для широкого применения при лечении этой патологии в ветеринарной врачебной практике.
Заворот кишок (желудка) или синдром острого расширения желудка у собак — это остро протекающее заболевание, характеризующееся повышенным скоплением газов в желудке и увеличением объема живота.
Газы накапливаются в полости из-за невозможной их эвакуации через пищевод или кишечник за счет перекрута органа вокруг собственной оси. Данное состояние требует немедленного обращения в .
Причины возникновения заворота кишок (желудка) у собак
Желудок собаки подвешивается как гамак, поэтому, в отличие от людей, у собаки больше трудностей с выходом газа из желудка.
Напряженная физическая нагрузка после кормления или потребления большого объема воды может спровоцировать цепную реакцию, приводя к завороту желудка. Такие факторы, как резкое изменение рациона и переедание увеличивают риск развития данной патологии.
К завороту кишок предрасположены крупные и гигантские породы собак (доги, сенбернары, акиты, гончие, веймаранеры, сеттеры, стандартные пудели, боксеры, доберманы, ротвейлеры, лабрадоры, немецкие, среднеазиатские овчарки и собаки схожих пород).
Симптомы заворота кишок (желудка)
Вначале развивается сочетание симптомов, включающих очевидный дискомфорт и беспокойство. Животное может проситься на прогулку, но после первого акта мочеиспускания или дефекации становится очевидным, что причина беспокойства не ушла. По мере того, как желудок становится больше, собака начинает чаще глотать, добавляя больше воздуха и слюны в полость органа. Также она может пить больше воды, что увеличивает вес и ускоряет скручивание желудка.
Чаще всего заметное увеличение объема живота отмечается при уже критически большом скоплении газов в полости органа. Чтобы снизить давление на диафрагму, сердце и легкие, а также облегчить дыхание, собака старается принимать сидячую или стоячую позу.
Частота дыхательных движений и сокращений сердечной мышцы в минуту увеличиваются, а сами вдохи становятся поверхностными и короткими. Из-за перераспределения давления в сосудах видимые слизистые оболочки становятся бледными, а скорость наполнения капилляров снижается. Также это состояние сопровождается повышенным слюнотечением и рвотными позывами. Состояние животного ухудшается достаточно быстро.
Диагностика заворота кишок (желудка) у собак
Как правило ветеринарному врачу для постановки и подтверждения диагноза хватает ярких клинических признаков и проведения рентгендиагностики. На снимках будет выраженное скопление большого количества газа в полости желудка, а также наложение петель двенадцатиперстной кишки в области его кардиального отдела.
Лечение заворота кишок (желудка) у собак
После перекрута желудка кровоснабжение тканей органа и его иннервация прекращаются, а значит клетки начинают погибать, выделяя в кровь большое количество токсинов. Создается общая интоксикация организма. У владельцев и ветеринарных врачей есть считанные часы, чтобы оперативно принять животное и оказать ему помощь.
Первым делом после постановки диагноза животное необходимо стабилизировать. Проводится оценка общего состояния. Измеряются жизненно важные показатели, такие как цвет видимых слизистых оболочек, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, скорость наполнения капилляров, уровень артериального давления. Определяется ментальный статус, проводится термометрия. Для того, чтобы снизить давление желудка на близлежащие ткани внутренних органов делается несколько проколов специальными иглами для стравливания воздуха.
Для адекватной коррекции объема циркулирующей крови в организме ставятся внутривенные катетеры с целью проведения интенсивной инфузионной терапии в дозировках, рассчитанных индивидуально на каждую собаку. Животное в обязательном порядке размещается на для постоянного мониторинга его состояния, оксигенации и коррекции жизненно важных показателей.
Работаем 24 часа в сутки. Без выходных.
Спровоцировать заболевание также может какая-то из патологий желудочно-кишечного тракта: язвы у собаки, гастриты, дуодениты, опухоли. Они нарушают правильную работу желудка.
Симптомы заболевания
Симптомы заворота кишок довольно яркие.
- У собаки внезапно начинает раздуваться живот,
- она тяжело дышит,
- возникает рвота пеной.
- животное слабеет, ее слизистые оболочки бледнеют, оно спадает в бессознательное состояние.
Шоковое состояние наступает в связи с сильной болевой реакцией и сдавливанием артерий и вен брюшной полости. Периферические сосуды сужаются, что ухудшает кровоснабжение внутренних органов. Сильно увеличенный желудок давит на диафрагму и происходит мощная дыхательная недостаточность. Нередко возникают аритмии, как осложнения со стороны сердца.
Лечение заворота кишок у собак
Диагноз устанавливается с помощью обзорного рентгена брюшной полости и единственным шансом на спасение собаки является операция. Однако ей предшествуют другие обязательные манипуляции. Шоковое состояние и нарушение кровообращения – очень серьезная сопутствующая проблема при завороте кишок у собак.
Для ее решения проводят инфузионную терапию, вводят стероидные гормоны и анальгетики, проводят седацию и вкалывают животному спазмолитики и противорвотные препараты. Во время инфузии нередко выполняется прокол желудка иглой большого диаметра для уменьшения давления в брюшной полости и эвакуации газа.
После этого выполняется хирургическое вмешательство, во время которого хирург разворачивает желудок, устанавливает зонд и эвакуирует из желудка пищевые массы. Затем желудок промывают водой. Завершается операция подшиванием желудка к брюшной стенке, чтобы он завернулся снова.
Если часть желудка уже омертвела, ее удаляют. При разрывах паренхимы удаляют и селезенку. После операции собака должна на двое-трое суток наблюдаться в стационаре. Ей колют антибиотики, противорвотные и гастропротекторы и минимум сутки не кормят. Иногда используют парентеральное питание. Необходима также регулярная обработка швов.
Профилактика заворота кишок у собак
Для того, чтобы уменьшить риск возникновения такого опасного заболевания необходимо кормить животное небольшими порциями два-три раза в сутки, используя легкоусвояемые корма высокого качества. Сразу после кормления собаку нельзя выгуливать, а также стараться избегать стрессовых факторов.
При возникновении симптомов заворота желудка необходимо срочно вызывать ветеринара на дом, а лучше доставить животное в клинику.