К операции подготовка требуется. Подготовка больного к экстренной операции. Мероприятия, включаемые в подготовку к плановой операции

«Тогда пожалеют отступившие ныне от путей Моих, и отвергшие их с презрением пребудут в муках. Те, которые не познали Меня, получая при жизни благодеяния, и возгнушались законом Моим, не уразумели его, но презрели, когда еще имели свободу и когда еще отверсто было им место для покаяния, те познают Меня по смерти в мучении» (3 Езд.9, 9-12).

Святитель Иоанн Златоуст (347-407) о неизбежности наказания для нераскаянных грешников, в безпечности и нерадении о своем спасении проводящих жизнь свою, и о вечности геенского огня говорит: «Некоторые говорят, что геенны не будет, потому что Бог Человеколюбив . Но разве напрасно Господь сказал, что Он грешников пошлет в огнь вечный, уготованный диаволу и ангелом его (Мф.25, 41)? Нет, говорят, но только для угрозы, чтобы мы вразумились. А если мы не вразумимся и останемся злыми, скажи мне, — то Бог не пошлет наказания? И добрым не воздаст наград? Воздаст, говорят, потому что Ему свойственно оказывать благодеяния, даже и выше заслуг. Итак, последнее истинно и непременно будет, а что касается до наказаний, то их не будет?

О великое коварство диавола, о безчеловечное такое человеколюбие! Ибо ему принадлежит эта мысль, обещающая безполезную милость и делающая людей безпечными.

Так как он знает, что страх наказания, как бы некоторая узда, удерживает нашу душу и обуздывает пороки, то он делает все и принимает все меры, чтобы исторгнуть его с корнем, дабы потом мы безбоязненно неслись в пропасть.

Как же мы преодолеем его? Что ни говорили бы мы из Писаний, противники скажут, что это написано для угрозы. Но если они могут говорить так о будущем, хотя и весьма нечестиво, то о настоящем и уже исполнившемся – не могут. Итак, спросим их: слыхали ли вы о потопе и всеобщем тогдашнем истреблении? Для угрозы ли было сказано и это? Разве это не исполнилось и не произошло на самом деле? Не свидетельствуют ли об этом и горы Армении, где остановился ковчег? И остатки его там не сохраняются ли доныне для нашего воспоминания?

Подобным образом и тогда многие говорили, и в течение ста лет, когда ковчег строился, …и праведник возвещал – никто не верил этому; но так как не верили угрозе на словах, то внезапно подверглись наказанию на самом деле? И Кто навел такое наказание на них, Тот не гораздо ли более наведет на нас? Ныне совершаемые злодеяния не меньше тогдашних. …Теперь нет такого вида греха, который был бы оставлен без действия.

…Если кто не верит геенне, то пусть вспомнит о Содоме, пусть подумает о Гоморре, о наказании, которое уже исполнилось и остается доныне. Изъясняя это, и Божественное Писание говорит о премудрости: она во время погибели нечестивых спасла праведного, который избежал огня, нисшедшего на пять городов, от которых во свидетельство нечестия осталась дымящаяся пустая земля и растения, не в свое время приносящие плоды (Прем.10, 6-7). Нужно сказать и причину, за что они так пострадали. У них было одно преступление, тяжкое и заслуживающее проклятия, но только одно: они предавались неистовой страсти, и за это сожжены огненным дождем. А теперь совершаются бесчисленные подобные и более тяжкие преступления, но такого сожжения не бывает. Почему? Потому что приготовлен другой огонь, никогда не угасаемый. Ибо Тот, Кто показал такой гнев за один грех, не принял ходатайства Авраама и не был удержан жившим там Лотом, — как пощадит нас, совершающих столько зла? Не может быть этого…

Чтобы вам вспомнить также и о наказаниях иудеев, послушайте Павла, который говорит: не станем блудодействовать, как некоторые из них блудодействовали, и в один день погибло их двадцать три тысячи. Не станем искушать Христа, как некоторые из них искушали и погибли от змей. Не ропщите, как некоторые из них роптали и погибли от истребителя (1 Кор.10, 8-10). Если же они испытали такие наказания за свои грехи, то чего не испытаем мы? Теперь мы не терпим ничего тяжкого, но поэтому особенно и нужно страшиться, ибо не к тому мы сберегаемся, чтобы не терпеть наказания, но чтобы потерпеть большее, если не исправимся.

Те не знали геенны и предаваемы были здешним наказаниям; а мы за грехи, какие сделаем, если не потерпим ничего прискорбного в настоящей жизни, испытаем все в будущей. Ибо сообразно ли было бы, тогда как те, имевшие юношеские понятия, столько страдали, нам, получившим совершеннейшее учение и делающим гораздо худшие грехи, избежать наказания? …Как же, тогда как они претерпели такие наказания, мы, которые делаем худшее, избегаем наказания? Если они были наказаны тогда, то почему мы не наказываемся теперь? Не ясно ли и для слепого, что это потому, что нам готовится наказание в будущем…?

При этом нужно подумать и о том, что бывает в настоящей жизни, и мы не станем отвергать геенны. Если Бог Праведен и Нелицеприятен, как действительно Он таков, то почему здесь одни за убийство терпят наказание, а другие не терпят? Почему из прелюбодеев одни наказываются, а другие умирают не наказанными? Сколько гробокопателей избегли наказания, сколько разбойников, сколько корыстолюбцев, сколько грабителей? Если бы не было геенны, то где они понесут наказание? Убедим ли мы противоречащих, что учение о ней – не басня? Оно так истинно, что не мы только, но и стихотворцы, и философы, и баснописцы рассуждали о будущем воздаянии и утверждали, что нечестивые наказываются во аде…

Итак, не будем отвергать геенны, чтобы нам не впасть в нее; ибо неверующий делается безпечным, а безпечный непременно попадет в нее ; но будем несомненно верить и часто говорить о ней, и тогда мы не скоро станем грешить. Ибо памятование об этом, как бы некоторое горькое лекарство, может истребить всякий порок , если оно будет постоянно жить в нашей душе. Будем же пользоваться им, чтобы, хорошо очистившись, нам удостоиться видеть Бога, сколько людям возможно видеть Его, и получить будущие блага благодатию и человеколюбием Господа нашего Иисуса Христа».

Преподобный Григорий Синаит (1360 г.) пишет о вечных мучениях так: «Вечные наказания различны, как и награды добрых . (Мучения) имеют место в аде, или, по свидетельству Писания, в земле темной и мрачной, в земле вечной тьмы (см.: Иов.10, 22), где грешники обитают до суда и куда возвратятся вслед за (конечным) приговором. Слова: да возвратятся грешники в ад (Пс.9, 18) и: смерть будет пасти их (Пс.48, 15) что иное означают, как ни заключительное определение (Божие) и вечное осуждение.

Надвигающаяся ночь есть, по слову Господа, будущая тьма, когда никто не может делать (Ин.9, 4). …Или …по нравственному толкованию это непрерывная беспечность (о спасении), которая, как беспросветная ночь, умерщвляет душу сном нечувствительности. Ночь (в прямом смысле этого слова) делает всех сонливыми и служит образом смерти от умерщвления. А ночь будущей тьмы опьянит страданиями мертвых и бесчувственных грешников».

Святитель Феофан Затворник (1815-1894) пишет, что «есть люди, которые не верят, что будет огонь, червь, скрежет зубов и другие телесные мучения в аде, ожидающие грешников.

Хорошо, а если будут? Кто верит этому, то ровно ничего не теряет, хоть бы и в самом деле не было таких мучений, а кто не верит, тот будет поражен горьким, но поздним раскаянием, когда придется испытывать то, что так легкомысленно отвергал он на земле…

Были (а может, и теперь есть) умники, которым представлялось, что муки не будут вечны; но не было еще, кажется, ни одного, кто отвергал бы совсем загробные мучения. Чувство правды существует у самых отчаянных грешников и мешает им думать так; даже те невидимые существа, которые дают свои откровения спиритам, не отвергают наказаний в будущем, а только ухищряются всячески сгладить их пристрашность…

Каждая минута обратится в сотни лет. Пророк Давид говорит, что у Бога тысяча лет как день един; следовательно, и обратно: один день – что тысяча лет. Если принять этот счет, то и тогда из одного нашего года выйдет 365 тысяч лет, а из десяти – более трех с половиною миллионов, а из сотни… и счет потеряешь.

…Вы забываете, что там будет вечность, а не время; стало быть, и все там будет вечно, а не временно. Вы считаете мучения сотнями, тысячами и миллионами лет, а там ведь начнется первая минута, да и конца ей не будет, ибо будет вечная минута. Счет-то дальше и не пойдет, а станет на первой минуте, да и будет стоять так. Оно, конечно, когда услышишь или вычитаешь где-нибудь мудрование умников-гуманистов, грехолюбивому сердцу будто и повеселее станет, а потом, как станешь раздумывать, все страхи опять возвращаются, и приходишь к тому же: лучше отстать от греха и покаяться, а то обсчитаться можно , да так, что уж ничем и не поправишь дела. А дело решительное, об нем рассуждать кое-как нельзя, а надо рассуждать с опасливостью, и если полагать, то полагать с такою уверенностью, какую имеем о том, что действительно существует или не существует».

Преподобный старец Паисий (Величковский) (1722-1794) пишет: «Вспомни безконечные муки, о которых говорят священные книги, огнь геенский, тьму кромешную, скрежет зубов, тартар преисподней, червь неусыпающий; и представь себе, как грешные взывают там с горькими слезами, и никто не избавляет их, рыдают, оплакивают себя, и никто не сжалится над ними, воздыхают из глубины сердечной, но никто не сострадает им; умоляют о помощи, жалуются на скорби, и никто не внимает им».

Преподобный Варсонофий Оптинский (1845-1913) говорит об адских мучениях: «Сильно распространен теперь неправильный взгляд на муки вообще. Их понимают как-то слишком духовно и отвлеченно, как угрызения совести. Конечно, угрызения совести будут, но будут мучения и для тела, не для того, в которое мы сейчас облечены, но для нового, в которое мы облечемся после Воскресения. И ад имеет определенное место, а не есть понятие отвлеченное.

В городе Х. жил один молодой офицер, ведущий пустую, рассеянную жизнь. Он, кажется, никогда не задумывался над религиозными вопросами, во всяком случае, относился к ним скептически. Но вот что однажды произошло. Об этом он сам рассказывал так: «Однажды, придя домой, я почувствовал себя плохо. Лег в постель и, кажется, уснул. Когда я пришел в себя, то увидел, что нахожусь в каком-то незнакомом городе. Печальный вид имел он. Большие полуразрушенные серые дома уныло вырисовывались на фоне бледного неба. Улицы узкие, кривые, местами нагромождены кучи мусора – и ни души. Хоть бы одно человеческое существо! Точно город был оставлен жителями ввиду неприятеля. Не могу передать это чувство тоски и уныния, какое охватило мою душу. Господи, где же я? Вот, наконец, в подвале одного дома я увидел два живых и даже знакомых мне лица. Слава Тебе, Господи! Но кто же они? Я стал усиленно думать и вспомнил, что это мои товарищи по корпусу, умершие несколько лет тому назад. Они тоже узнали меня и спросили: «Как, и ты тут?» Несмотря на необычность встречи, я все-таки обрадовался и попросил показать, где они живут. Они ввели меня в сырое подземелье, и я вошел в комнату одного из них. «Друг, — сказал я ему, — ты при жизни любил красоту и изящество, у тебя всегда была такая чудная квартира, а теперь?» Он ничего не ответил, только с бесконечной тоской обвел глазами мрачные стены своей темницы. «А ты где живешь?» — обратился я к другому. Он встал и со стоном пошел в глубь подземелья. Я не решился следовать за ним и начал умолять другого вывести меня на свежий воздух. Он указал мне путь.

С большим трудом я выбрался, наконец, на улицу, прошел несколько переулков, но вот перед глазами моими выросла огромная каменная стена, идти было некуда. Я обернулся – позади меня стояли такие же высокие мрачные стены, я находился как бы в каменном мешке. «Господи, спаси меня!» — воскликнул я в отчаянии и проснулся.

Когда я открыл глаза, то увидел, что нахожусь на краю страшной бездны и какие-то чудовища силятся столкнуть меня в эту бездну. Ужас охватил все мое существо. «Господи, помоги мне!» — взываю я от всей души и прихожу в себя.

Господи, где же я был, где нахожусь теперь? Унылая однообразная равнина, покрытая снегом. Вдали виднеются какие-то конусообразные горы. Ни души! Я иду. Вот вдали река, покрытая тонким ледком. По ту сторону какие-то люди, они идут вереницей и повторяют: «О горе, о горе!» Я решаюсь переправиться через реку. Лед трещит и ломается, а из реки поднимаются чудовища, стремящиеся схватить меня. Наконец я на другой стороне. Дорога идет в гору. Холодно, а на душе бесконечная тоска. Но вот вдали огонек, какая-то палатка разбита, а в ней люди. Слава Богу, я не один! Подхожу к палатке. В сидящих там людях я узнал моих злейших врагов. «А, попался ты нам, наконец, голубчик, и не уйдешь от нас живым», — со злобной радостью воскликнули они и бросились на меня. «Господи, спаси и помилуй!» — воскликнул я.

Что же это? Я лежу в гробу, кругом меня много народа, служат панихиду. Я вижу нашего старого священника. Он отличался высокой духовной жизнью и обладал даром прозорливости. Он быстро подошел ко мне и сказал: «Знаете ли, что вы были душой в аду? Не рассказывайте сейчас ничего, успокойтесь!»

С тех пор молодой человек резко изменился. Он оставил полк, избрал себе другую деятельность. Каждый день начал посещать храм и часто причащаться Святых Тайн. Видение ада оставило в нем неизгладимое впечатление. Воспоминание о смерти и аде очень полезно для души. Поминай последняя твоя, и во веки не согрешиши (Сир.7, 39)…

Один афонский монах рассказывал оптинскому старцу следующее: «В молодости я был очень богат и вел самый веселый образ жизни. Счастье мне всюду улыбалось. К зрелым годам я сделался очень крупным фабрикантом, доходы свои считал миллионами. Обладая отличным здоровьем, я никогда не задумывался над жизнью, воздаяние за гробом казалось мне басней.

Однажды после обеда я заснул в своем кабинете. Вдруг вижу ясно, как наяву, светлого Ангела, который, взяв меня за руку, сказал: «Пойдем, я покажу твое место, которое будет твоим вечным жилищем». Я в страхе последовал за Ангелом. Спустились мы в долину. Посреди нее возвышалась конусообразная гора, из которой вырывались клубы дыма, а из недр той горы слышны были вопли. «Вот, — сказал Ангел, — то место, в которое ты переселишься после смерти, если будешь жить, как теперь живешь. Господь повелел открыть тебе это». Ангел стал невидимым, я проснулся. Встав, я воздал благодарение Богу, давшему мне время на покаяние. После этого я поспешил завершить свои дела. Жене оставил больше миллиона денег, столько же детям, а сам удалился на Святую Афонскую Гору.

…В настоящее время сподобился схимнического чина и с Божией помощью надеюсь избежать того места мучений».

Преподобный Антоний Оптинский (1795-1865) : «Если бы все скорби, болезни и несчастья со всего света собрать в одну душу и взвесить, то адовы муки несравненно тяжелее и лютее, ибо геенны огненной и сам сатана страшится».

Преподобный Лаврентий Черниговский (1868-1950) неоднократно повторял, как надо жалеть неверующих. Он часто сидел и плакал о людях, которые погибают: «Господи! Сколько набито в пекле, как сельди в бочке», — говорил он. Сестры его утешали, а он отвечал, вновь сквозь слезы: «Вы не видите, а если бы видели, как мучаются люди в аду – то как жаль!»

Старец часто повторял, что в ад идут души, как люди из церкви в праздник, а в рай – как люди в церковь в будний день . Батюшка часто сидел и плакал, что жаль людей погибающих…

Из рассказа монахини Ф., бывшей у Старца некоторое время келейницей: «Иногда, перед общей трапезой, говорил: «Я есть не хочу, а мне нужно видеть вас, да поговорить, что всех ожидает». А сам плакал и скорбел: «Если бы вы знали, что ждет людей и что нам всем предстоит, как мучаются люди в аду».

Вели как-то матушки Старца в церковь, медленно шли, не спеша (Батюшка был болен), а за ним следовали люди поодаль, один за другим. Батюшка приостановился и сказал: «Вот так сейчас идут люди в рай, а в пекло так, как люди гурьбой валят из церкви. В последние времена ад наполнится юношами».

Игумен Никон (Воробьев)(1894-1963) в одном из писем пишет: «Никто и представить не может, какой ужас, какие муки терпят те, кто попадает в руки бесов. Иногда безумные, пустые люди говорят: что другим, то и нам будет. Разве это утешение? Для всех хватит бесов. Пусть этим не утешаются.

Как тяжело в тюрьме со шпаной! А в аду с бесами будет в миллионы раз тяжелее».

Блаженной памяти старец Паисий Святогорец (1924-1994) в письме от 4 апреля 1966 говорит о случившемся с ним сверхъестественным событии (из жития старца): «Одно время я просил Бога о том, чтобы пойти в адскую муку. Во-первых, потому что я недостоин видеть Его Всесвятой Лик, а во-вторых, для того, чтобы Он удостоил Своего Царства всех тех, кого я в своей жизни, как человек, огорчил, к кому отнесся несправедливо или осудил. И Благий Бог попустил мне испытать малую часть адских мучений. Это продолжалось неделю, и выдержать этого я не смог. Вспоминаю те дни, и меня охватывает дрожь. Поэтому человеку, который пойдет в адскую муку, лучше было бы не родиться ».

Из книги священника Александра Краснова «Духовные беседы и наставления старца Антония»: «Где-то в начале семидесятых, во время служения Божественной Литургии, я сподобился первого видения. А дело было так. В то время началось повальное увлечение людей Западом и, соответственно, стирались черты, присущие славянам – неприхотливость, хлебо­сольство, нестяжательство. Стяжательство, как раз, становится во главу угла нового взгляда на мир, деньги и вещи ставятся выше нравственности, духовности. И что самое страшное случилось, так это то, что образ жизни людей, называющих себя православными, очень часто, строго соблюдающими обрядность церковную, стано­вится такой же, как и у окружающих язычников! Такая же нескромность в быту, такое же стремление к карьере, к высокому положению в обществе. Для детей из верующих семей уже ведь не вызывает душевных мук вступление в пионеры, комсомол, партию. И оправдание ведь под рукой: «А как без этого, не в пустыне же живем, среди людей. Ну, грех, так начни разбираться – все грех, поедем покаемся». Такое легковесное отношение вызывало большие опасения за саму возможность спасения. Я перечитывал Евангелие, о последних временах особо. Апокалипсис, не давал покоя вопрос о пустыни, в которую люди должны бежать.

И вот вижу я огромное количество идущих людей, едущих людей. Некоторые, кажется, и не едут, одни – пиршествуют, другие – блудят, третьи – ближним пакости строят, но все равно, как рекой их увлекает вперед. Все они очень разные, тут и миряне, и духовенство, и военные, и политики, все, все. Большая часть людей просто рвутся вперед, а некоторые идут спокойно. На пути у них пропасть страшная, пропасть в ад. Казалось бы, все должны в нее провалиться, но нет. Большая часть людей, так и есть, летит вниз, мне видно, как тянет их туда, кого машины, кого застолья, кого деньги, кого наряды дорогие. А некоторые спокойно переходят через эту пропасть, даже сказать, над ней. Кое-кто не прова­ливается, но опускается в пропасть, – светящиеся мужи помогают перебраться, поддерживают. Проваливаются не только богачи, но и люди явно не располагающие большими средствами. Но у всех у них один кумир – похоть мира.

Страшно было. Из пропасти доносился не то, что стон, – вой попавших туда, и вонь. Это не просто запах, нет. Как благоуханию нет описания, благоуханию не от цветов, или травы, а благоуханию благодати, тому, что даруется Господом от мощей, чудотворных икон или еще как. Адская вонь – не просто дурной запах, как запах серы, это ощущение ужаса и безвозвратности, одним словом – ад.

Вот тебе и пустыня. И там отшельников соблазнял человекоубийца, стараясь возбудить страсть наживы, похоть, уныние. Многие падали, многие. В то же время, сколько князей и сильных мира сего спаслось, и не просто спаслось, но прославлено Церковью во святых – они имели все, но сердце их принадлежало не тлению мира, а горнему…»

Преподобный Серафим Саровский (1754-1833) говорил: «Страшно читать слова Спасителя, где Он творит праведный суд Свой нераскаянным грешникам: «Идут сии в муку вечную, иде же червь их не умирает и огнь не угасает, — ту будет плач и скрежет зубом» (Мф.8, 12). Если таких мучений боится и трепещет сам сатана, то в каком состоянии будут нераскаянные грешники? И аще праведник едва спасется, нечестивый и грешный где явится? (1 Пет.4, 18).

Тем, которые заглушали свою совесть и ходили в похотях сердец своих, во аде нет помилования; нет там милости не сотворившим здесь милости. Они услышат тогда евангельские слова: чадо, помяни, яко восприял еси благая в животе твоем (Лк.16, 25).

В здешней временной жизни виновник еще может как-нибудь отговориться от наказания: или через случай, или через друзей, но там одно из двух: или отъидите или приидите! Уста Божии, как меч обоюдоострый, в тот страшный миг решат все, и уже не будет возврата. Праведники наследуют Обители Небесные, а грешники идут в огонь вечный, уготованный диаволу и ангелам его».

Старец говорил еще о том, как необходимо теперь тщательнейшим образом заботиться о своем спасении, «пока не прошло еще благоприятное время купли для вечности, и напоминал слова апостола Павла: Се, ныне время благоприятно, се, ныне день спасения (2 Кор.6, 2), когда мы можем еще принести покаяние и возлюбить нашего Спасителя».

Тем, кто маловерен и все еще сомневается в реальности адских мук, Господь, по благости Своей, дал верное свидетельство через раба Своего Николая Александровича Мотовилова, в свое время чудесно исцеленного от расслабления святым Серафимом Саровским, о существовании геенского огня, тартара и червя неумирающего. С. А. Нилус в книге «Служка Божией Матери и Серафимов» приводит воспоминания самого Мотовилова об этих событиях в его жизни:

«На одной из почтовых станций по дороге из Курска Мотовилову пришлось заночевать. Оставшись совершенно один в комнате проезжающих, он достал из чемодана свои рукописи и стал их разбирать при тусклом свете одинокой свечи, еле освещавшей просторную комнату. Одною из первых ему попалась записка об исцелении бесноватой девицы из дворян, Еропкиной, у раки святителя Митрофана Воронежского.

«Я задумался, — пишет Мотовилов, — как это может случиться, что православная христианка, приобщающаяся Пречистых и Животворящих Таин Господних, и вдруг одержима бесом, и притом такое продолжительное время, как тридцать с лишним лет». И подумал я: «Вздор! Этого быть не может! Посмотрел бы я, как бы посмел в меня вселиться бес, раз я часто прибегаю к Таинству Святого Причащения!..» И в это самое мгновение страшное, холодное, зловонное облако окружило его и стало входить в его судорожно стиснутые уста.

Как ни бился несчастный Мотовилов, как ни старался защитить себя от льда и смрада вползающего в него облака, оно вошло в него все, несмотря на все его нечеловеческие усилия. Руки были точно парализованы и не могли сотворить крестного знамения, застывшая от ужаса мысль не могла вспомнить спасительного имени Иисусова. Отвратительно-ужасное совершилось, и для Николая Александровича наступил период тягчайших мучений. В этих страданиях он вернулся в Воронеж к Антонию. Рукопись его дает такое описание мук:

«Господь сподобил меня на себе самом испытать истинно, а не во сне и не в привидении три геенские муки. Первая – огня несветимого и неугасимого ничем более, как лишь одною благодатию Духа Святого. Продолжались эти муки в течение трех суток, так что я чувствовал, как сожигался, но не сгорал. Со всего меня по 16 или 17 раз в сутки снимали эту геенскую сажу, что было видимо для всех. Престали эти муки лишь после исповеди и Причащения Святых Таин Господних молитвами архиепископа Антония и заказанными им по всем 47 церквам воронежским и по всем монастырям заздравными за болящего болярина раба Божия Николая ектениями.

Вторая мука в течение двух суток – тартара лютого геенского, так что и огонь не только не жег, но и согревать меня не мог. По желанию его высокопреосвященства я с полчаса держал руку над свечою, и она вся закоптела донельзя, но не согрелась даже. Опыт сей удостоверительный я записал на целом листе и к тому описанию рукою моею и на ней свечною сажей мою руку приложил. Но обе эти муки Причащением давали хоть мне возможность пить и есть, и спать немного я мог при них, и видимы они были всем.

Но третья мука геенская, хотя на полсуток еще уменьшилась, ибо продолжалась только полтора суток и едва ли более, но зато велик был ужас и страдание от неописуемого и непостижимого. Как я жив остался от нее! Исчезла она тоже от исповеди и Причащения Святых Таин Господних. В этот раз сам архиепископ Антоний из своих рук причащал меня оными. Эта мука была – червя неусыпаемого геенского, и червь этот никому более, кроме меня самого и высокопреосвященнейшего Антония, не был виден; но я при этом не мог ни спать, ни есть, ни пить ничего, потому что не только я весь сам был преисполнен этим наизлейшим червем, который ползал во мне во всем и неизъяснимо ужасно грыз всю мою внутренность и, выползаючи через рот, уши и нос, снова во внутренности мои возвращался. Бог дал мне силу на него, и я мог брать его в руки и растягивать. Я по необходимости заявляю это все, ибо недаром подалось мне это свыше от Господа видение, да и не возможет кто подумать, что я дерзаю всуе Имя Господне призывать. Нет! В день Страшного Суда Господня Сам Он Бог, Помощник и Покровитель мой, засвидетельствует, что я не лгал на Него, Господа, и на Его Божественного Промысла деяние, во мне Им совершенное».

Вскоре после этого страшного и недоступного для обыкновенного человека испытания Мотовилов имел видение своего покровителя, преподобного Серафима, который утешил страдальца обещанием, что ему дано будет исцеление при открытии мощей святителя Тихона Задонского и что до того времени вселившийся в него бес уже не будет его так жестоко мучить.

Только через тридцать с лишком лет совершилось это событие, и Мотовилов его дождался, дождался и исцеления по великой своей вере».

Вот еще одно свидетельство, приведенное иеромонахом Серафимом (Роуз) в приложении к книге «Душа после смерти » — «Великий спор между верующими и неверующими»: «В пасхальный понедельник, после полуночи, я вышел, перед сном в садик позади моего дома. Небо было темное и усыпанное звездами. Казалось, что я вижу его в первый раз и что от него доносится далекое песнопение. Мои губы тихо шептали: «Вознесите Господа Бога нашего и покланяйтесь подножию ноги Его» (Пс.98, 5). Один человек святой жизни сказал мне, что Небеса отверзаются в такие часы. Воздух был напоен ароматом посаженных мною цветов и трав. «Исполнь небо и земля славы Господней».

Я мог вполне оставаться там до рассвета. Я был как бы без тела и без каких-либо земных привязанностей, но боясь, что мое отсутствие встревожит находившихся в доме, я вернулся и лег.

Сон еще не овладел мною; я не знаю, бодрствовал ли я или заснул, как вдруг передо мной возник странный человек. Он был мертвенно бледен. Глаза его были как бы открыты и он смотрел на меня с ужасом. Его лицо было как маска, как мумия. Блестящая темно-желтая кожа туго обтягивала его мертвую голову со всеми ее впадинами. Он как бы тяжело дышал. В одной руке он держал какой-то странный предмет, который я не мог рассмотреть, а другой держался за грудь, как будто испытывал страдания.

Это существо наполнило меня ужасом. Я молча смотрел на него, а он на меня, как бы ожидая, что я узнаю, несмотря на всю странность его облика. Голос сказал мне: «Это тот-то и тот-то!» И я немедленно узнал его. Тогда он открыл рот и вздохнул. Его голос донесся откуда-то издалека, как из глубокого колодца.

Он испытывал тяжкие муки, и я страдал за него. Его рук, ноги, глаза – все показывало, что он страдает. В отчаянии я хотел помочь ему, но он дал мне знак рукой остановиться. Он начал так стонать, что я похолодел. Затем он сказал: «Я не пришел; меня послали. Я безостановочно трясусь, у меня кружится голова. Моли Бога сжалиться надо мной. Я хочу умереть и не могу. Увы! Все, что ты мне говорил раньше, верно. Помнишь ли, как за несколько дней до моей смерти ты пришел навестить меня и говорил о религии? Со мною были двое других, неверующих, как и я, друзей. Ты говорил, а они посмеивались. Когда ты ушел, они сказали: «Какая жалость! Интеллигентный человек, а верит в глупости, в которые верят старухи!»

Другой раз, да и не один раз, я сказал тебе: «Дорогой Фотий, копи деньги или ты умрешь нищим. Посмотри на мои богатства, а мне ведь хочется еще больше». Ты мне тогда сказал: «Разве ты подписал договор со смертью, что можешь жить сколько хочешь и иметь счастливую старость?»

И я ответил: «Ты увидишь до каких лет я доживу! Теперь мне 75, я проживу больше ста. У моих детей нет нужды. Мой сын зарабатывает денег больше, чем надо. Моя дочь вышла замуж за богатого жителя Эфиопии. Мы с женой имеем денег больше, чем нам нужно. Я не такой, как вы, слушающие попов: «Христианский конец жизни…» и прочее.

Что вам пользы от христианского конца? Лучше полный карман и никаких забот… Давать милостыню? Зачем ваш такой милосердный Бог создал бедных? Почему я должен кормить их? И тебя просят кормить бездельников, чтобы попасть в Рай. Хочешь поговорить о Рае? Ты знаешь, что я сын священника и хорошо знаю все эти фокусы. То, что безмозглые верят им – это хорошо, но ты – умный человек, ты сбился с толку. Если ты будешь продолжать жить по-прежнему, ты умрешь раньше меня и будешь в ответе за тех, кого сбил с толку. Как врач, я говорю тебе и утверждаю, что буду жить сто десять лет…»

Сказав это, он стал поворачиваться то туда, то сюда, как будто он был на жаровне. Я услышал его стоны: «Ах! Ух! Ох! Ох!». Он помолчал немного, а потом сказал: «Вот что я сказал, а через несколько дней я был мертв! Я был мертв и проиграл спор! В каком я был смятении, какой ужас! Потерянный, я опустился в бездну. Как я страдал до сих пор, какое мучение! Все, что ты мне сказал, истина. Ты выиграл спор!

Когда я жил в том мире, где ты сейчас находишься, я был интеллектуалом, я был врачом. Я научился, как говорить и как заставить слушать себя, как высмеивать религию, обсуждать все, что попадется на глаза. А теперь я вижу, что все то, что я называл сказками, мифами, бумажными фонариками – правда. Мучение, которое я переношу сейчас – вот что правда, это червь, неусыпающий, это скрежет зубовный».

Сказав это, он исчез. Я все слышал его стоны, которые затихали вдали. Сон начал овладевать мною, когда я почувствовал прикосновение ледяной руки. Я открыл глаза и снова увидел его перед собой. На этот раз он был еще ужаснее меньше телом. Он стал как бы младенец с трясущейся старческой головой.

Вы, носящие в своих сердцах Бога, слово Которого – Истина, единственная Истина – вы выиграли спор между верующими и неверующими. Я проиграл его. Я трепещу, вздыхаю и не имею покоя. Поистине, в аду нет покаяния! Горе живущим на земле так, как жил я. Наша плоть была пьяна, и смеялась над верящими в Бога и вечную жизнь; все почти восхищались нами. Они относились к вам как к сумасшедшим, как к безумцам. И чем больше вы терпите наши насмешки, тем более возрастает наша ярость.

Теперь я вижу, как огорчало вас поведение дурных людей. Как вы могли с таким терпением сносить ядовитые стрелы, которые вылетали из наших уст, когда вас называли лицемерами, обманщиками людей. Если бы те из них, кто еще находится на земле, видели, где я нахожусь, если бы они только побывали там, они дрожали бы за всякое свое деяние. Я хотел бы явиться им и сказать, чтобы они изменили свой путь, но я не имею на это позволения, как не имел богач, просивший Авраама прислать нищего Лазаря. Лазарь не был послан, чтобы грешившие могли быть достойны наказания, а ходившие Божьими путями – спасения.

Неправедный пусть еще делает неправду; нечистый пусть еще сквернится; праведный да творит правду еще, и святый да освящается еще (Ап.22, 11).

С этими словами он исчез».

Святитель Игнатий Брянчанинов (1807-1867) приводит в Отечнике рассказ о видении старца, духовными очами видевшего, как за душой умирающего богача явились черные всадники, и когда он стал призывать Господа на помощь, они сказали ему, что уже поздно: «Некий старец пришел однажды в город для продажи корзин своего изготовления. Распродав их, он сел – так случилось не намеренно – у входа в дом некоего богатого человека, который уже умирал. Сидя тут, старец увидел черных коней, на которых были черные и страшные всадники. Каждый из этих всадников держал огненный жезл в руке. Когда они достигли дверей дома, спешились, оставив лошадей у входа, а сами, один за другим, поспешно вошли в дом. Умирающий богач, увидя их, воскликнул громким голосом: «Господи! Помоги мне». А они сказали ему на это: «Теперь-то вспомнил ты о Боге, когда солнце померкло для тебя? Почему же до этого дня не взыскал ты Его, пока светил для тебя день? Но ныне, в этот час, уже нет тебе части ни в надежде, ни в утешении».

Приведем еще несколько свидетельств о загробных мучениях душ нераскаянных грешников, открытых нам Господом для нашего вразумления, да имея страх Божий и память смертную, боясь попасть в гиену, минуем ее…

Сон был, как явь.

Иду и вижу холмистую местность с участком земли метров сто на сто, огороженным каким-то забором. Там был и вход. По-видимому, можно было входить и выходить. В углу стояла толпа людей. Все они были голые. Стояли плотно друг к другу и как будто чего-то ждали. Я услышала откуда-то голос. Он мне как бы разъяснил:

— Это свиньи в виде людей. Они идут на убой, они обработаны.

Все эти люди были с выхолощенными внутренностями. Кожа у всех была розового цвета. У входа играли два мальчика неопределенного возраста. Они толкали друг друга, шалили и прыгали. Мальчики так же были голые и выхолощенные. В углу у входа сидел на земле, опершись локтем на свои колени, мужчина лет 60-ти. Он так же был обработан. Он смотрел на играющих ребят и сказал чуть не плача:

— Играют, дурачки, и не знают, что играют последние минуты. Они увлекались сексом и мужеложством. Теперь их поведут на убой.

Он горько вздохнул, опустив глаза. А за этим «загоном» для скота стояли еще тысячи людей и ждали своей очереди. Меня удивило, что вход открыт, а никто не убегает оттуда. Голос предупредил:

— Страшные мучения ждут человечество, наследовавшее поведение и поступки Вавилонских блудниц.

Я проснулась в страхе и до сих пор вижу, как наяву, этих несчастных людей…

(Иеромонах Трифон «Чудеса последнего времени», книга 4, Владимир, 2005, с.210).

Была там тьма и огнь, ко мне подбежали бесы с хартиями и показывали все мои худые дела, и говорили: «Вот мы те, что ты нам служила на земле ». И я сама читала свои дела, они написаны крупными буквами, и я ужаснулась своих дел. У бесов вылетает огонь из их рта, они стали бить меня по голове, и впивались в меня огненные искры. Я стала кричать от нестерпимой боли, но, увы, только мне послышались слабые стоны, как бы цыплят, они говорили: «Пить, пить»; а когда просияет огонь, тогда я вижу их всех, они страшные худые, шеи вытянуты, глаза выпуклые, и говорят они мне: «Вот и ты пришла к нам, подруга, будешь теперь жить с нами, ты и мы жили на земле и никого не любили, ни служителей Божиих, ни бедных, а только блудили и гордились, Бога хулили, слушали богоотступников, а православных пастырей поносили, и никогда не каялись…

…Когда я была в аде, то мне давали есть червей всяких, живых и дохлых, и разложившихся, и вонючих, а я кричала и говорила, как же я их буду есть, а мне сказали: «Пост не соблюдала, когда жили на земле, разве ты мясо ела? Не мясо ты ела, а червей; посты не соблюдала, за это ешь червей здесь», а вместо молока давали всяких пресмыкающихся, гадов и всяких жаб…

…Я очень сильно испугалась и затрепетала от ужаса, мне показалось, что я век уже нахожусь там, и мне стало очень тяжело, а они продолжают: «Ты будешь с нами жить и мучиться во веки, как и мы».

Потом появилась Матерь Божия и стало светло, бесы все попадали, а души все обратились к Божией Матери: «Царица Небесная, не остави нас здесь». Одни говорят: «Я столько-то страдаю». Другие: «А я столько-то страдаю». А третья говорит: «А я столько-то страдаю, водички нет ни капли». А жара невыносимая, а сами проливают горючие слезы. И Матерь Божия очень плакала и говорила им: «На земле жили, тогда Меня не призывали и не просили помощи, и не каялись Сыну Моему и Богу вашему, и Я теперь не могу вам помочь. Я не могу преступить волю Сына Моего, а Сын не может преступить волю Отца Своего Небесного и потому не могу Я вам помочь и ходатая за вас нет. Я помилую только тех страждущих в аде, за которых Церковь молится и сродники молятся за своих сродников, и …которые творили добрые дела, и заслуживали милость, живя на земле.

(«Свидетельство Клавдии Устюжаниной», М., 2000. с.9-10).

…Тогда Господь сказал: — Мы продолжим твое путешествие.

Мы пошли дальше. Зашли в такое место, что сильный огонь жжет людей. И люди встают и падают, падают и встают, встают и падают. Жарко. И когда им жарко, они выбегают на снег. А тут мороз сильный, градусов двести. Они намерзнут и опять идут в огонь. Опять — встают и падают и опять идут на мороз. Так они будут мучиться вечно, безконечно, и мучениям их не будет конца. Молитвы туда не доходят. Никакие. Пошли мы дальше. Господь сказал: — Веду тебя, где люди мучаются и страдают. Там лежат вниз лицом в грязь, одна левая рука под ними, правая – поднята. Лежат они и плачут:

«Господи, вразуми наших сродников, чтоб они за нас помолились. Если не так, то пошли их в какую-нибудь страну, чтоб они нашли человека, чтоб человек научил их, как за нас помолиться. Господи, если не так, то возьми у них самого дорогого, любимого человека, которого они любят и жалеют, и они будут его поминать – и нас помянут. Господи, если не так, если они ничего не делают для нас, то накажи их пожаром, все у них сожги, истреби или накажи их ворами, чтоб все у них взяли и предали исходу».

Господь сказал: — Чадо, как мучаются люди и как просят Бога и Пречистую Матерь и никто их не слышит, и сродники за них не молятся, и они просят наказания родственникам.

Пошли мы дальше. Господь сказал: — Пойдем, Я тебе покажу, где людей ест червь… И там двухрогий червь и людей точит. Дальше пошли, где люди подвешены за руки, и за ноги, и за глаза… Я спросила: — За что, Господи, люди страдают? – За зависть, за ненависть, за жадность, за скупость, и за них никто не молится, им очень трудно. Господь сказал: — Пойдем, Я тебе покажу, где пропасть и бездна, где люди никогда не выйдут, земля трясется, и люди мучаются, мучениям их не будет конца.

Страшно сказать, что я все время была с Господом в аду и я все время плакала и жалко мне было этих людей. Господь сказал: — Не плачь. Они Меня не знали и Я их не знаю. Они Меня не просили и отверглись от Меня.

Они не молились Мне и Матерь Мою не чтили, праздники не чтили, работали в праздники. Сейчас они мучаются в геенне огненной. Они мятутся в озере огненном.

(Монах Иоасаф «Ноевы дни» / схимонахиня Сергия ст. Вильнюсская «Духовное путешествие слепой девушки в загробный мир» / М., 2006. с.100-101).

Чтобы приблизительно представить себе, что грешник будет чувствовать в аду, допустим его разговор в аду с самим собой.

Безбожник , вспомнив свою жизнь, скажет себе: «еще и намеренно я подавлял в себе религиозные убеждения. Истины веры сами о себе говорили моей душе. Но я искал таких книг и таких людей, которые бы убедили меня в противном, т.е. что будто нет Бога и нет будущей жизни. Теперь же я вижу, что есть Бог. Не хотел я знать Его добровольно, теперь познаю Его невольно. Теперь самим делом я убеждаюсь в безумии прежних моих рассуждений, например, будто «душа ничего не значит, будто человек только материя, или состав плоти и крови, которые навсегда разрушаются с его смертью». Еще как многих я заразил своим вольномыслием и неверием! Как бесстрашно входил в церковь, в которую, между тем, другие входили с благоговением! Как презирал священников, смеялся над всякой святыней, и таким образом безумно лишал себя сам спасительной благодати!» Упорный раскольник припомнит себе: «сколькими увещаниями пренебрег я! Не хотел верить и самым очевидным доказательствам православной истины! Отверг и пред самой смертью исповедь и св. Причащение, которые предлагали мне принять мои близкие, но от которых отклоняли меня «наставники» по расколу. Был я призываем в Церковь, как в ковчег Ноев, но вместо законных священников захотел лучше слушать таких же невежд, или, по крайней мере, мирских людей, как и я сам. И вот теперь я очутился за спасительным ковчегом, утопаю в потопе огненном!»Идолопоклонник вспомнит о бездушных истуканах, которым поклонялся вместо Бога…
Вспомнит и сребролюбец о своих деньгах и имуществе, которые теперь также полагает себе вместо Бога, почему и называется идолопоклонником.
Сластолюбец , который в этой жизни все дни веселится, пиршествует блистательно, смотрит на эту жизнь, как только на срок для того, чтоб наслаждаться всевозможным образом, там почувствует на самом деле силу священного текста: «плоть и кровь не могут наследовать Царствия Божия» (1 Кор. 15: 50) Он спросит сам себя: «где эти пиры с музыкой? Где повседневные вечера для ненужного отдыха, с игрой в карты, с бегством от своей семьи? Где те, которые гостили у меня в столь великом довольстве, что и обливались вином? Где женская красота?»
Упорный гордец вспомнит, сколько от его гордости, которую теперь он проявляет различно: и властолюбием, и недоступностью, и раздражительностью, и честолюбием, и презрительным обхождением с другими, вспомнит, сколько же от его сатанинской гордости пострадали другие. В настоящее время он и минуты не хочет послушать, когда кто думает пробудить в нем совесть, начнет высказывать ему правду прямо или только в скромных выражениях: он бежит от правдивой речи и затворяет за собой дверь, так что и нет возможности когда-либо передать ему истину, вывести его из заблуждения. Но там он будет связан по рукам и ногам, там уже поневоле выслушает все обличения от своей совести
Богохульник вспомнит, как он небрежно и дерзко употреблял имя Божье в разговорах, письме и напрасной божбе; как даже сквернословил имя Божье, оставшись по долготерпению Божьему не пораженным в ту же минуту; как нечестиво думал и говорил о приснодеве Марии Богородице; как называл своим «ангелом» женское лицо, к которому имел нечистую любовь и с которым даже жил развратно.
Клятвопреступнику придут на память его многие присяги, которые он без всякого страха принимал и с сознанием нарушал, еще его обеты перед Богом и заверения других в чем-нибудь именем Божьим, которых и не думал исполнить.
Кощунник вспомнит все случаи, когда обращал в шутку и смех церковные службы, святые иконы и священнослужителей.
Не почитавшие воскресных дней и праздников приведут себе на память, как в то время, когда добрые христиане спешили в церковь, они, напротив, отправлялись на полевые работы, или - еще хуже - собирались в дома пира и разврата…, как под праздничные дни, будто нарочито, составляли у себя пение и лики, а то собирались все в одном доме (клубе) для веселья; как и все праздничное время проводили только в разгуле. Эти же люди вспомнят, как, кроме двух-трех дней говенья, которое выполняли только по обычаю, ни разу в продолжение всего года не бывали в церкви; как, встав утром и отходя ко сну вечером, каждый раз и не подумали помолиться Господу Богу.
Нарушители постов припомнят себе мяса и вина, которыми пресыщали свое чрево, между тем как другие (даже и слабее их силами) оставались на сухоядении или совсем не помышляли о пище (например, в великий пяток). Хулители Духа Святого , выражавшие свою хулу, например, тем, что не признавали святых мощей и чудес, которые может быть, совершались перед их глазами, уверятся, что хула на Духа святого не отпускается и в будущем веке.
Непокорные дети припомнят, как своими грубыми словами, своим противлением и развратной жизнью заставляли родителей своих скорбеть и плакать о них. Но тяжело будет и самим родителям вспомнить, как они явно соблазняли своих детей беззаконной жизнью, как не старались воспитать детей в страхе Божьем, а таким образом и их привели вместе с собой на это место мучения.
Сколь ужасны будут воспоминания самоубийц , которые вольны были погубить свои души, легко и самовластно распорядились со своей жизнью, но не в силах будут прекратить свои мучения в аду новым самоубийством! С каким ужасом припомнят свои преступления и прочие убийцы , особенно те, которые подняли убийственные свои руки на самих родителей или пролили кровь священника или же мучили собственных жен и детей, как некогда гонители за Христа, или еще лишали жизни беременных и младенцев!

Страшны будут воспоминания ненавистников, досадителей, жестоких богачей, соблазнителей, вообще всех тех, которые убивали ближнего медленно, телесной или душевно-нравственной смертью! Сознанию этих людей предстанут все слезы, которые от их жестокостей пролили невинные. И они тем сильнее будут плакать, чем более слез он них самих пролили в этой жизни другие.

Блудники и прелюбодеи вспомнят на том свете, как они смеялись над целомудрием других, как с ранних лет оскверняли себя блудом, как соблазнили к тому же многих невинных; как расторгали законные супружества своими преступными связями, как обольщали вдов; как имели наложниц или наложников до самой старости и даже умирая не хотели прекратить постыдной связи; как доходили до таких грехов плотской страсти, что стыдно и говорить; вспомнят, что они не удерживались от своей страсти даже в великие светлые праздники, в строжайшие посты и постные дни. При этом им придут на память скверные слова и столь же скверные песни их, музыка и театральные представления, от которых изнеживалась их душа и воспламенялось воображение. Смрад от адского огня тем более будут чувствовать эти люди.
Грабителю и вору припомнятся их грабежи и кражи, равно как сами вещи, которые они приобрели и которыми пользовались неправедно.
Ленивые припомнят свои таланты, которые зарыли в земле: огненный пламень, как бич какой, будет уязвлять их за леность.
Клеветнику придут на память его напрасные подозрения на других, его пересуды, его злой язык, от которого погибли многие, его лживые доносы и показания, сама уклончивость от защиты человека правого и невинного, вообще всегдашнее благоволение только к неправде и лжи.
Завистник вспомнит, как он зло радовался неудачам ближнего, сколько раз останавливал по своей зависти добрые начинания других, а сам, между тем, ничего полезного не предпринимал; как желал один бы овладеть всем; как сердце надрывалось, когда видел ум, достоинства и успехи другого, и как после этого мстил этому человеку, сам не зная за что; сколько своими кознями и завистливым преследованием отнял он у других спокойных ночей, здоровья и лет жизни. За это самой и будет он на том свете сильно снедаться от своей совести и как бы выть, подобно тому, как воет одуревший пес.
Вот вам примеры, как грешники в будущей жизни будут вспоминать свое прошедшее!!!

Фомин. "Загробная жизнь"

Предоперационная подготовка больных заключается в комплексе мероприятий. В отдельных случаях они сводятся до минимума (при экстренных и неотложных операциях), а при плановых операциях должны быть проведены более тщательно.

При экстренных операциях по поводу острого , ущемленной грыжи, непроникающих ранений мягких тканей достаточно инъекции раствора морфина или промедола, бритья операционного поля и освобождения желудка от содержимого. У больных с тяжелыми травмами необходимо сразу же начинать противошоковые мероприятия (обезболивание, блокады, и противошоковых жидкостей). Перед операцией по поводу , следует проводить экстренные меры по борьбе с обезвоживанием, дезинтоксикационную терапию, коррекцию солевого и электролитного баланса. Эти мероприятия должны начинаться с момента поступления больного и не быть причиной задержки операции.

При подготовке больного к плановой операции должен быть уточнен диагноз, выявлены сопутствующие заболевания, могущие осложнить, а иногда и сделать операцию невозможной. Необходимо установить очаги эндогенной инфекции и по возможности санировать их. В предоперационном периоде обследуют функцию легких и сердца, особенно у пожилых больных. Ослабленным больным необходимы предоперационное переливание белковых препаратов и крови, а также борьба с обезвоживанием. Большое внимание должно быть уделено подготовке нервной системы больного перед операцией.

Обязанности медсестры. Медикаментозную подготовку к хирургической операции непосредственно проводит медсестра по назначению врача. Медсестра осуществляет также физическую подготовку больного, направленную на предупреждение послеоперационных осложнений, готовит к операции кожные покровы, полость рта, желудочно‑кишечный тракт больного. Медработник хирургического отделения должен помнить, что недобросовестное выполнение даже самых малозначительных, на первый взгляд, мероприятий ухода за хирургическим больным, может привести к трагическим последствиям.

В ожидании операции человек, естественно, волнуется, его беспокойство оправдано. Ожидание боли, а в некоторых случаях предчувствие собственной беспомощности в послеоперационном периоде тревожат и угнетают больного. Медицинская сестра, общаясь с больным, ни в коем случае не должна подменять врача и пытаться объяснить ему сущность предстоящей операции. Но она должна поддержать в больном уверенность в том, что благодаря высокой квалификации хирургов и анестезиологов, при помощи лекарств и других специальных приемов операция и послеоперационный период будут безболезненными. Важно убедить больного в успехе лечения. Это трудная задача, требующая в каждом случае индивидуального подхода к больному человеку. Независимо от своего собственного настроения необходимо постоянно поддерживать бодрость духа у больного, которому предстоит операция.

Очень важно укрепить доверие больного к тем специалистам, кто руководит его лечением и непосредственно проводит его. Это касается и тех специалистов, которые будут лечить больного в первые дни после операции в палате интенсивной терапии.

Абсолютно недопустимо, чтобы медицинская сестра критически отзывалась в присутствии больных о работе кого‑либо из медицинского персонала, даже если для подобной критики есть основания.

Важным элементом деятельности медсестры является проведение дыхательной гимнастики, особенно при подготовке к операции больных пожилого возраста. Медицинская сестра должна не только напоминать о необходимости проведения дыхательной гимнастики в строгом соответствии с назначением врача, она обязана разъяснять больным, что послеоперационный период значительно легче протекает у тех, кто четко выполнял все назначения врача до операции. Правильное выполнение режима дыхания (откашливание и удаление отделяемого дыхательных путей) играет огромную роль в профилактике послеоперационных легочных осложнений.

Медицинская сестра должна контролировать курильщиков. Надо убедить их в необходимости бросить курить, так как курение нарушает кашлевой рефлекс и способствует задержке мокроты в легких, что после операции влечет за собой легочные осложнения.

В полости рта человека содержится множество микроорганизмов, среди которых есть и болезнетворные. Особенно много их при кариесе зубов, воспалениях десен и хроническом тонзиллите (воспалении миндалин). У здорового человека происходит естественная очистка рта. После операции положение иное. У больных снижается выделение слюны, им трудно, а часто и невозможно чистить зубы. Ограничение или прекращение питья и приема пищи через рот создают дополнительные условия для развития инфекции, которая всегда может резко активизироваться и вызвать как местное воспаление оболочки полости рта, зева, околоушной железы, так и общие опасные для жизни осложнения (сепсис).

У больных с заболеваниями зубов и десен в предоперационном периоде необходимо произвести санацию полости рта. При отсутствии явных поражений органов полости рта предоперационная подготовка сводится к соблюдению правил гигиены: чистке зубов щеткой 2 раза в сутки (утром и перед сном) и обязательному полосканию рта после каждого приема пищи.

Если больной продолжительное время не чистил зубы, не следует рекомендовать ему в предоперационном периоде начинать чистку зубов, так как это вызовет раздражение и воспаление десен, что заставит отложить операцию. Такой больной может протирать зубы и язык марлевой стерильной салфеткой, смоченной раствором питьевой соды (1/2‑1 чайная ложка на стакан теплой воды). После этого следует прополоскать рот теплой водой.

Подготовка желудочно‑кишечного тракта. Перед любой операцией у больного должен быть очищен желудочно‑кишечный тракт. Вздутие желудка и кишечника, заполненных газами и содержимым, после операции ухудшает кровоснабжение этих органов, что способствует развитию в кишечнике инфекции с проникновением ее за пределы кишечной стенки, а вследствие повышенного давления может нарушить швы на органах брюшной полости после операции. Кроме того, вздутие желудка и кишечника резко ухудшает функцию сердечно‑сосудистой и легочной систем, что в свою очередь ухудшает кровоснабжение органов брюшной полости. Содержимое полых органов живота при операциях на этих органах может попадать в свободную брюшную полость, вызывая воспаление брюшины (перитонит). Наличие содержимого в желудке, которое обязательно встречается при закупорке опухолью выходного отдела желудка или при язвенном сужении, опасно тем, что во время вводного оно может попасть в рот больного, а оттуда – в легкие и вызвать удушье.

У больных без нарушения эвакуации из желудка подготовка верхних отделов пищеварительного тракта к операции ограничивается полным голоданием в день операции. При нарушениях эвакуации из желудка перед операцией производится откачивание содержимого желудка. Для этого используют толстый желудочный зонд и шприц для промывания полостей.

При скоплении остатков пищи густой консистенции и слизи проводится , – вместо шприца на конец зонда надевают большую стеклянную воронку.

Большое количество желудочного содержимого накапливается у больных с кишечной непроходимостью.

Для очистки нижних отделов кишечника, как правило, применяется очистительная клизма. Однократная клизма или даже две клизмы (на ночь и утром) не могут эффективно очистить кишечник у больного с хронической задержкой стула, поэтому одна из главных задач предоперационного периода – добиться у больного ежедневного самостоятельного стула. Это особенно необходимо больным со склонностью к накоплению газов (метеоризму) и страдающим хроническими запорами. Нормализацию опорожнения кишечника может обеспечить правильная диета.

Подготовка кожных покровов. В порах и складках кожи скапливаются микроорганизмы, попадание которых в рану должно быть исключено. Это и составляет смысл подготовки к операции кожных покровов больного. Более того, загрязненная кожа после операции может стать местом развития гнойно‑воспалительных заболеваний, т. е. источником инфекции для всего организма.

Накануне операции больного моют и меняют белье. Особенно тщательно надо промывать места скопления пота и грязи (подмышечные впадины, промежность, шею, стопы, пупок и все кожные складки, очень глубокие у тучных больных).

Волосы на голове больного должны быть аккуратно подстрижены, у мужчин борода и усы – сбриты. Ногти на руках и ногах обязательно должны быть коротко острижены. Лак с ногтей надо обязательно смыть.

Более эффективной санитарной обработкой тела больного перед операцией, несомненно, является душ, который легче переносится многими больными.

Лежачих больных сначала обтирают в кровати теплой мыльной водой, после этого – спиртом, одеколоном и т. п. На кровати должна быть подложена клеенка. При обтирании водой пользуются губкой. Медицинская сестра обязана осмотреть все тело больного и при обнаружении гнойничковых или других воспалительных поражений кожи обязательно сообщить об этом врачу.

Подготовка операционного поля. Операционное поле – это площадь кожи, которая будет подвергаться хирургическому вмешательству (рассечению) во время операции. Правильная подготовка операционною поля значительно снижает количество микроорганизмов, попадающих в операционную рану.

Обязанности медицинской сестры в подготовке операционного поля сводятся к бритью волосяного покрова этого участка в день операции до приема больным лекарств и проведения инъекций. (Бритье волос операционного поля не производят накануне операции вечером, потому что возникшие при этом мелкие могут к утру воспалиться, что сделает невозможным проведение операции.)

Перед разрезом кожи в день операции на операционном столе операционное поле будет, по крайней мере, трижды обработано 5‑10 % спиртовой йодной настойкой, что значительно уменьшает вероятность развития инфекции не только после микротравм поверхностных слоев кожи бритвой, но и после ее рассечения на всю глубину.

Перед употреблением бритву нужно продезинфицировать в течение 5‑10 мин в 3 % растворе карболовой кислоты или 2 % растворе хлорамина.

Брить надо, слегка натягивая кожу в противоположном ходу бритвы направлении. Прямое перемещение режущего края бритвы строго под прямым углом к направлению бритья целесообразно проводить по отношению к волосам «против шерсти». Предпочтительно сухое бритье, однако, при густой растительности волосы намыливают. Выбритое операционное поле обмывают кипяченой водой и протирают спиртом. Границы бритья должны превышать область кожи, которая будет обнажена после обкладывания операционного поля стерильными простынями.

Перед большинством крупных операций готовится вся анатомическая область хирургического вмешательства: при операции на голове бреют всю голову, при операции на животе – весь живот, включая лобок и т. д. Надо знать, какие участки кожи бреют перед типичными операциями. В некоторых случаях следует узнать у хирурга ход предполагаемого разреза кожи, а иногда и расположение возможного дополнительного разреза, чтобы заранее подготовить оба операционных поля.

Транспортировка больного в операционную. Сутки перед операцией больной должен провести в обстановке полного психического и физического покоя. Утром больной может встать с постели, почистить зубы, вымыть лицо и руки, побриться и посетить туалет. Утром же время бреют волосы операционного поля. Возвратившись в палату больной должен лечь в постель и не проявлять активности ни в разговорах, ни в движениях. Позже, около 8 ч утра обычно проводят инъекции: больному вводят лекарства, готовящие его к проведению наркоза (успокаивающие, наркотики и т. д.). Эта подготовка называется премедикацией. После этого больной должен соблюдать абсолютный покой и постельный режим. В палате должно быть тихо. Если больной не спит, следует напомнить о необходимости хотя бы подремать с закрытыми глазами.

До транспортировки в операционный зал больной должен помочиться. При подготовке некоторых больных к операции полезно выработать у них навык мочиться лежа в постели, что потом облегчит вынужденную необходимость мочиться лежа после операции, а многих избавит от введения резиновой трубки в мочевой пузырь – мероприятия неприятного и серьезного в смысле возможных инфекционных поражений мочевыводящей системы. Научить больного мочиться лежа должна медицинская сестра. Иногда больной может помочиться сидя на постели, после этого он ложится на каталку.

До транспортировки больного медсестра должна убедиться в том, что он правильно одет. Если операция на груди, рубашки у него не должно быть. При операциях на животе на мужчинах не должно быть нижнего белья. Хотя нижнее белье можно снять и в предоперационной.

Длинные волосы у женщин должны быть заплетены, аккуратно уложены на голове и завязаны марлевой косынкой. Часы, кольца и другие украшения должны быть сняты. Съемные зубные протезы оставляют в палате.

Недопустимо перевозить больного без подушки, с головой на весу. Надо помнить, что перед операцией больной переживает сильное эмоциональное напряжение, поэтому он должен постоянно чувствовать заботу и предупредительность медицинского персонала. До транспортировки больного на операцию следует убедиться в готовности операционного и анестезиологического персонала принять его. Все инструменты на столах должны быть закрыты, следы предыдущих операций убраны, произведена влажная уборка операционной.

На операции больных доставляют на каталке в лежачем положении. Транспортировка больного лежа объясняется необходимостью уберечь его от опасных реакций органов кровообращения на изменение положения тела, которые возможны после . Перевозят больного плавно, с умеренной скоростью, без ударов каталкой о предметы в коридоре и двери.

Доставив больного к операционному столу, медсестра помогает ему перейти на него, и укладывает на столе в соответствии с указаниями анестезиолога или хирурга, накрывает больного стерильной простыней. Тяжелобольного переносит анестезиологическая бригада и операционная медицинская сестра.

Вместе с больным в операционный зал должны быть доставлены и переданы анестезиологу история болезни, пробирка с кровью или сывороткой (с фамилией и инициалами больного) для определения индивидуальной совместимости при переливании крови, а в некоторых случаях и необходимые больному во время операции лекарства, которыми он пользовался прежде.

Если больной с пониженным слухом, надо передать анестезиологической бригаде слуховой аппарат, так как он будет нужен для контакта с больным.

Подготовка к экстренной операции. При состояниях, угрожающих жизни больного (ранение, опасная для жизни потеря крови и т. п.), подготовку не проводят, больного экстренно доставляют в операционный зал, даже не снимая с него одежды. В таких случаях операция начинается одновременно с проведением наркоза и оживлением (реанимацией) без какой‑либо подготовки.

Перед другими экстренными операциями подготовка к ним все‑таки проводится, хотя и в значительно сокращенном объеме. После принятия решения о необходимости операции предоперационная подготовка осуществляется параллельно с продолжением обследования больного хирургом и анестезиологом. Так, подготовка полости рта ограничивается полосканием или протиранием. Подготовка желудочно‑кишечного тракта может включать откачивание желудочного содержимого и даже оставление желудочного носового зонда (например, при кишечной непроходимости) на время операции. Клизму ставят редко, разрешается только сифонная клизма при попытках консервативного лечения кишечной непроходимости. При всех других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости клизма противопоказана.

Гигиеническая водная процедура проводится в сокращенном виде – душ или обмывание больного. Однако подготовка операционного поля осуществляется в полном объеме. Если приходится готовить пациентов, поступивших с производства или с улицы, у которых сильно загрязнены кожные покровы, подготовку кожи больного начинают с механической очистки операционного поля, которое в этих случаях должно быть минимум в 2 раза больше, чем предполагаемый разрез. Кожу очищают стерильным марлевым тампоном, смоченным одной из следующих жидкостей: этиловым эфиром, 0,5 % раствором нашатырного спирта, чистым этиловым спиртом. После очистки кожи бреют волосы и производят дальнейшую подготовку операционного поля.

Во всех случаях медицинская сестра должна получить четкие указания от врача о том, в каком объеме и к какому сроку она должна выполнить свои обязанности.

Предоперационная подготовка больного

Готовя больного к операции, необходимо устранить у него артериальную гипертензию и стабилизировать АД, с тем чтобы оно не колебалось во время анестезии и интубации. Следует достичь нормального АД или хотя бы снизить диастолическое АД до уровня ниже 100 мм рт. ст. Ночью перед операцией желательно ввести внутривенно раствор Рингера с лактатом.

Если предполагается большая кровопотеря, желательно приготовить кровь больного для переливания во избежание заражения вирусом через донорскую кровь. Переливание аутокрови показано при цистэктомии, удалении тазовых и ретроперитонеальных лимфатических узлов, при нефрэктомии и нефроуретерэктомии, экстирпации полового члена, открытой или трансуретральной простатэктомии, уретропластике. Реинфузия собранной во время операции крови показана при большой кровопотере.

Гипокалиемия, наблюдаемая у пожилых больных, обычно связана со снижением общего содержания калия. При уровне калия в крови выше 3 ммоль/л может быть достаточно перорального приема препаратов калия, хотя восполнение будет медленным и приведет к отсрочке операции. При более низком уровне калия возможно внутривенное введение препаратов, при этом скорость инфузии не должна превышать 10 ммоль/ч. Отсрочка операции до восстановления нормального уровня калия - наиболее мудрое решение.

Амбулаторная хирургия

Амбулаторное выполнение оперативных вмешательств становится обычным в связи с их экономической целесообразностью. Хирургические вмешательства на паховой области, мошонке, половом члене, многие эндоскопические операции можно выполнить без последующей госпитализации и с минимальной вероятностью осложнений, связанных как с анестезией, так и с самой операцией. Особенно хорошо переносят такие операции дети, что позволяет не отрывать их от родителей.

За день до операции анестезиолог должен поговорить с больным и родителями, если операция проводится ребенку; желательно, чтобы ребенка осмотрел кто-нибудь из врачей. Больной должен явиться не позднее чем за 1 ч до операции. За это время ему вводят седативные препараты и анальгетики, если операцию планируется провести под местным обезболиванием. Перед операцией желательно встретиться с членами семьи больного и войти в операционную до того, как больной уснет, чтобы еще раз успокоить его. После операции больной какое-то время находится в специальной восстановительной палате, затем его переводят в обычную палату для полного восстановления перед выпиской.

Телефонная связь с сестринским постом позволяет быстро отреагировать, если в дальнейшем возникает какая-либо проблема.

Инструменты

С помощью операционной сестры целесообразно создать карту на каждый тип операций, которые вы обычно выполняете, с указанием в ней положения больного на операционном столе, списка необходимых инструментов и шовного материала. Список инструментов приводится при описании многих операций. Пользуясь приведенным здесь перечнем инструментов, создайте свой собственный, который более соответствует вашим навыкам и технике. Вы можете пользоваться этими картами в операционной, пока больному проводят анестезию. Держите карту под рукой. Проверьте по ней, все ли инструменты на месте.

Для инструментов необходима специальная тележка. Приобретите вращающуюся тележку с 5-6 ящичками (такую обычно используют механики для хранения своих инструментов). Ящички можно раскрасить разным цветом, чтобы не перепутать. Разложите в них катетеры, бужи, стенты, специальные инструменты и держите тележку укомплектованной в операционной во время хирургических вмешательств. Желательно иметь отдельную тележку для шовного материала, особенно при проведении операций у грудных детей и детей младшего возраста, для которых необходимы специальный шовный материал и иглы.

Рис.1. Можно сделать еще 2 полезных инструмента - турникет Руммеля (А) и пару 25-30-сантиметровых интраренальных зеркал (Б).

Для коагуляционной пиелолитотомии с приготовлением геля перед операцией проверяют все компоненты набора (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Приготовление специального геля для коагуляционной пиелолитотомии

1. Криопреципитат из банка крови, 2 пакета по 15 мл (готовят заранее, так как для оттаивания требуется 30 мин)
2. 10% раствор CaCl2, 1 ампула
3. Метиленовый синий
4. Ангиокатетер 18F, излишек срезают и присоединяют запорный кран
5. Шприц емкостью 35 мл
6. Система для внутривенных вливаний без запорного крана. Присоединяют к ангиокатетеру
7. Шприц емкостью 60 мл для орошений
8. Зонд 8F для кормления младенцев
9. Лоток емкостью 200 мл
10. Изотонический раствор для орошений

Набирают криопреципитат в 60-миллилитровый шприц, добавляют 6 мл раствора CaCl2, окрашенного метиленовым синим, и смешивают в лотке. Набирают полученный гель в 35-миллилитровый шприц и инстиллируют в лоханку через ангиокатетер. После удаления сгустка промывают мочеточник изотоническим раствором с помощью зонда 8F для кормления младенцев (или тонкой хлорвиниловой трубки).

Необходимо также иметь зеркала и ретракторы. Например, для промежностной простатэктомии требуются специальный набор задних и боковых зеркал, а также простатические тракторы с лопастями, которые разводят для подтягивания железы. Кольцевые ранорасширители необходимы при операциях у детей, а также при вмешательствах

Таблица 1.3. Предоперационный контрольный список

Оценка операционного риска
Питание [альбумин сыворотки менее 435 мкмоль/л (3 г/дл)] Иммунный статус (общее количество лимфоцитов менее 1109/л, аллергия)
Лекарственная терапия (аспирин, кортикостероиды, иммуносупрессоры, антибиотики, химиопрепараты)
Функция легких (рентгеновский снимок грудной клетки, определение газов крови, проведение дыхательных проб, предоперационная подготовка легких)
Заживление раны (недостаточность белка и витамина С, дегидратация и гиповолемия, анемия, облучение)
Ожирение Подготовка больного
Информированное согласие и расписка
Заготовка крови
Подготовка кожи
Подготовка кишечника
Премедикация
Переливание крови
Вливание жидкостей
Лекарственные препараты
Антибиотики

На уретре. Ретрактор Бальфура c гибкими зеркалами необходим для операций у взрослых, однако в большинстве случаев удобен универсальный ранорасширитель со съемными зеркалами типа Omni-Tract.

Предоперационный контрольный список

Чтобы не забыть какие-либо назначения, проверьте себя перед операцией по контрольному списку (табл. 1.3).

Подготовка операционного поля

Бритье увеличивает бактериальную обсемененность кожи, поэтому оно должно проводиться как можно ближе ко времени операции. Бритва с углубленным лезвием вызывает наименьшее повреждение кожи. Используют бритву только в местах предстоящих разрезов, для других участков используют ножницы. После бритья кожу необходимо помыть, чтобы облегчить доступ местных антисептиков к бактериям, заселяющим поверхность кожи. Йодофоры, например повидон-йод (бетадин), представляющий собой комплексное поверхностно-активное соединение, медленно выделяют йод.

Необходимо промыть этим раствором операционное поле в течение 5-10 мин, затем нанести концентрированный йодофор. Попадание этих растворов на чувствительную кожу гениталий, а также затекание их под тело больного могут вызвать ожог. Пока хирург моет руки, обработкой операционного поля может заниматься медсестра. Обрабатывать операционное поле следует быстро, особенно у детей, используя теплые растворы.

Детей, когда они еще не укрыты на операционном столе, желательно согревать инфракрасной лампой. При проведении длительных операций растворы для внутривенного введения нагревают до температуры тела. С целью уменьшения потери тепла больным во время операции используют небольших размеров пластины для заземления.

Загрязнение операционного поля

Бактерии заселяют поверхностные, шелушащиеся слои эпителия кожи и волосяные фолликулы. Руки хирурга и медицинского персонала несут меньшую опасность загрязнения, чем волосы, падающие в рану с их головы, или заносимые в нее с пола лобковые волосы. Форма хирургов и персонала операционной (шапочки, халаты, закрывающие шею, бахилы) уменьшает возможность загрязнения пола и операционного поля. Не забудьте вымыть голову после стрижки. Выработайте привычку ежедневно чистить кожу под ногтями с мылом и с помощью ногтя другой руки. В этом случае на мытье рук со щеткой перед операцией необходимо не более 5 мин, поскольку механическая чистка ногтей уже произведена. Нет необходимости мыть руки под постоянной струей воды, при этом не только неоправданно расходуется вода, но и затрудняется разговор с ассистентом. Сполосните и сотрите тальк с перчаток, а лучше пользуйтесь перчатками, не посыпанными тальком (Hunt et al., 1994).

Эпиляция

Для удаления волос с поверхности кожи, которая будет использована для формирования уретры, можно воспользоваться 12-вольтным генератором постоянного тока. Пользуясь лупой с 3-кратным увеличением, вводят прямую иглу в фолликул по ходу волоса. Осторожно подтягивая волос пинцетом, касаются активным электродом иглы. После нескольких коагуляций вытягивают волос вместе с иглой.

Обкладывание операционного поля

Приклеивающиеся простыни служат антибактериальным и тепловым барьером. Место разреза обкладывают сухими стерильными пеленками и фиксируют их цапками. Желательно, чтобы пеленки оставались сухими. Нерассасывающиеся пластиковые клейкие простыни уменьшает возможность загрязнения операционного поля, однако, если они сделаны не из пористого материала, пропускающего испарения, под ними усиленно размножаются бактерии. Можно сформировать из простыни карман и держать в нем инструменты во время операции.

Предоперационная профилактика

Послеоперационных осложнений

Питание

Перед операцией налаживают оптимальное питание больного. При необходимости прибегают к питанию через зонд или к парентеральному питанию.

При проведении больших операций, например цистэктомии, ослабленным больным устанавливают силастиковый назогастральный зонд 14F или накладывают гастростому. Укрепляют трубку к брюшной стенке кисетным швом и не удаляют ее до формирования стомы. В некоторых случаях для питания можно наложить еюностому. C помощью диетолога подбирают готовые смеси для энтерального питания с учетом особенностей пищеварения и всасывания, потребностей больного в питательных веществах и их переносимости, аллергических реакций и возрастных особенностей. Начинают питание с изотонических растворов. Не следует повышать одновременно концентрацию и объем вводимого питательного раствора. Болюсное введение растворов допустимо только у больных с гастростомой, при кормлении через еюностому питательные растворы вводят медленно и постоянно. При появлении непереносимости возвращаются к прежним концентрации и объему и начинают увеличивать их очень медленно. Вопрос о возможности перехода на пероральное питание у таких больных является довольно сложным.

Подготовка кишечника

Метод сбалансированного лаважа. Определяют массу тела больного и электролитный состав сыворотки крови. Назначают прием только жидкостей. Накануне операции в 12 ч или в 16 ч больной начинает принимать по 240 мл сбалансированного раствора электролитов с полиэтиленгликолем (GoLYTELY), предназначенного для подготовки кишечника, - через каждые 10 мин в течение 4 ч (общий объем - до 6 л). При появлении тошноты вводят внутримышечно 10 мг прохлорперази-на малеата. В качестве альтернативы можно назначить в 12 ч внутривенную инфузию метоклопрамида; это усилит перистальтику и повысит тонус кардиального сфинктера, предотвратит появление рвоты. (В отличие от метоклопрамида прохлорперазина малеат дает центральный противорвотный эффект, в то время как его периферическое действие проявляется в угнетении активности кишечника.)

Вновь определяют массу тела больного и электролитный состав сыворотки. В 13, 14 и 23 ч больной принимает неомицин по 1 г внутрь, а за 1 ч до начала операции ему вводят внутривенно 500 мг метронидазола. Эритромицин, который назначают по 1 г внутрь в 13, 14 и 23 ч, можно заменить метронидазолом. Если до операции был назначен метронидазол, его применяют и после нее - дважды с интервалом 8 ч. За 4 ч до операции вступает в силу правило «ничего внутрь».

У детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря бывает нарушена функция кишечника. Им показаны 3-дневная жидкая диета и клизмы (в дополнение к сбалансированному кишечному раствору, который вводят через назогастральный зонд).

При подготовке пероральным введением маннитола за 3-4 дня до операции переходят на прием только жидкостей. Накануне операции больной выпивает 1 л воды с растворенными в ней 100 г маннитола. Потерю жидкости в результате приема маннитола возмещают внутривенным введением раствора Рингера с лактатом или 5% раствора глюкозы на физиологическом растворе хлорида натрия со скоростью 100-125 мл/ч.

Канюлирование вены

В 90% случаев анестезиолог канюлирует подкожную вену. Катетеризация бедренной вены связана с риском инфекционных осложнений. Чрескожная катетеризация подключичной вены, выполняемая рентгенохирургом, не требует общего обезболивания, но иногда может осложниться развитием пневмоторакса и повреждением артерии. Техника катетеризации сосудов описана на с. 101.

Премедикация

Уже при первом обращении больного желательно решить вопрос о необходимости проведения премедикации. Наркотические препараты вводят за 45-60 мин до операции. Атропин можно набирать в один с ними шприц. Важно иметь наготове кислород, отсос, аппараты и лекарства, необходимые для реанимации, и принадлежности для интубации трахеи. Оптимальный метод для мониторинга - пульсовая оксиметрия. Сейчас, когда большинство операций осуществляется без госпитализации больных, стараются не делать уколов, а атропин анестезиолог вводит внутривенно во время вводного наркоза.

Вопрос об оптимальном наркотическом средстве остается открытым. Морфин оказывает транквилизирующее действие, но может вызвать тошноту и рвоту. Пентазоцин может быть хорошей альтернативой морфину. У детей возможно назначение пероральных препаратов, так как уколы болезненны, а ректальное применение препаратов ненадежно. В табл. 1.4 перечислены препараты и дозы, наиболее часто назначаемые для премедикации.

Таблица 1.4. Дозы препаратов (в мг/кг) для премедикации

Взято из: Luck S.R. Preoperative evaluation and preparation // Swenson"s Pediatric Surgery / Ed. J.Y. Roffensperger. - 5th ed. - Norwalk: Appleton and Lange, 1990. - P. 7.

Профилактика инфекции

Выполнение следующих общепринятых правил позволяет снизить частоту инфекционных осложнений.
1. Для предупреждения перекрестного инфицирования больных следует оперировать по возможности амбулаторно.
2. Выявленные до операции очаги инфекции подлежат санации.
3. Больные принимают гигиеническую ванну непосредственно перед вмешательством. Перед операцией на половых органах желателен туалет гексахлорофеном. Если предстоит операция на влагалище, накануне вечером рекомендуется спринцевание раствором одного из йодофоров.
4. Кишечник к операции следует готовить тщательно.
5. Больным, которым предстоит большая операция, проводят антибактериальную профилактику.

Периоперационное применение антибиотиков

Чистым больным профилактика антибиотиками, по-видимому, необязательна: вероятность инфекционных осложнений слишком мала. При отсутствии бактериурии и тканевой инфекции антибактериальные препараты можно применять только во время самой операции, когда есть возможность загрязнения раны, и в раннем послеоперационном периоде - для подавления занесенной инфекции. Исключение составляют больные, которым имплантируют протезы. За 1 ч до операции им внутримышечно вводят антибиотик широкого спектра действия, а после операции делают еще 2 инъекции в той же дозе с интервалом 8 ч. При установке постоянного катетера дополнительно внутривенно вводят ампициллин для подавления энтерококковой инфекции. После удаления катетера на несколько дней можно назначить триметоприм (сульфаметоксазол).

Антибактериальные препараты у «чистых» больных в случае загрязнения раны необходимы в основном только во время операции и в последующие 3-4 ч. Инфицированным больным антибиотики вводят с лечебной, а не с профилактической целью, подбирая препараты с учетом предполагаемого вида инфекционного агента. При инфицировании брюшной полости эффективен клиндамицин в сочетании с гентамицином.

Особые случаи необходимости антибактериальной профилактики

При установке баллонного катетера или при цистоскопии внутривенно назначают цефалоспорин (цефалексин) в дозе 25 мг/кг. При наличии вентрикулоперитонеального шунта непосредственно перед операцией, не связанной с мочевым трактом, и в течение 2 дней после нее внутривенно вводят ванкомицин. Если операция проводится на мочевых путях, добавляют гентамицин. При операциях с вскрытием кишечника последний подготавливают по описанной выше методике, за 30 мин до вмешательства назначают антибиотик 2-го поколения цефокситин, повторно вводят его во время операции и продолжают введение в течение 3-5 дней. В качестве альтернативы можно однократно ввести цефотетан.

Операции у больных с заболеваниями клапанов сердца могут осложниться бактериальным эндокардитом. Им необходима профилактика антибиотиками. Вводят ампициллин (2 г) и гентамицин (1,5 мг/кг) внутримышечно или внутривенно за 30 мин до операции, через 6 ч назначают внутрь 1,5 г амоксициллина или продолжают парентеральное введение указанных выше препаратов. При аллергии к пенициллину его можно заменить ванкомицином, который вводят в дозе 1 г в течение 60 мин.

В табл. 1.5 перечислены условия применения антибиотиков в пери-операционном периоде.

Таблица 1.5. Режим применения антибиотиков перед операцией

Повторение этапов операции

Повторите мысленно перед сном накануне операции все ее этапы. Это поможет вам выполнить ее быстрее и точнее. Прочтите ее описание в книге или в журнальной статье. Еще важнее утром в день операции представить себе ее ход во всех деталях.

Готовность операционной

Придите в операционную до того, как анестезиолог усыпит больного. Этим вы не только вселите уверенность в больного, но и проследите за всеми этапами проведения анестезии и подготовки больного, за которые несете полную ответственность. Знайте весь персонал операционной по именам, от этого работа будет протекать более гладко. При необходимости покажите анестезиологу, как установить правильное положение операционного стола. Закрепите рентгеновские снимки и сканограммы на негатоскопе, не оперируйте без них. Проверьте рентгеновские снимки. Убедитесь, что вы будете оперировать на пораженной стороне. Рентгеновские снимки могут помочь вам определить место разреза и правильно ориентироваться в операционном поле, особенно при удалении камней. После операции обязательно зайдите к больному в палату, проконтролируйте его состояние и выполнение назначений, даже если вы работаете с ординатором, который может сделать это сам.

Меры предосторожности во время операции

Установите температуру воздуха в операционной 70-72 °F (21-22,2 °С) для взрослых, 72-74 °F (22,2-23,3 °С) для детей и 74-76 °F (23,3-25,5 °С) для младенцев.

В атласе показано положение больного на операционном столе при каждой операции, а также описаны меры предосторожности, которые следует соблюдать при укладке больного. Обязательно подкладывайте резиновую губку под костные выступы во избежание повреждения нервных стволов, особенно локтевого и малоберцового нервов. Когда больной лежит на боку, подложите ему подушечку под мышку для защиты плечевого сплетения. Особенно реальна возможность повреждения нервов при положении больного для камнесечения. Укладывая его, старайтесь уменьшить напряжение мышц, связок, суставов. Для небольших операций у детей используйте фиксирующую косынку.

Практическое занятие № 5

Предоперационный период - это время пребывания больного в стационаре от момента, когда закончено диагностическое обследование, установлен клинический диагноз заболевания и принято решение оперировать больного, до начала операции.

Цель этого периода - максимально снизить возможные осложнения и уменьшить опасность для жизни больного как во время операции, так и после нее.

Основными задачами предоперационного периода являются: точная постановка диагноза заболевания; определение показаний к операции; выбор способа вмешательства и метода обезболивания; выявление имеющихся сопутствующих заболеваний органов и систем организма и проведение комплекса мероприятий для улучшения нарушенных функций органов и систем больного; проведение мероприятий, уменьшающих опасность эндогенной инфекции; психологическая подготовка больного к предстоящему оперативному вмешательству.

Предоперационный период делится на два этапа - диагностический и предоперационной подготовки.

Подготовка больного к операции заключается в нормализации функции жизненно важных органов: сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печени и почек.

Исследование функций органов и систем.

Функциональное исследование органов кровообращения.

Функциональное исследование органов дыхания.

Перед операцией больного необходимо научить правильно дышать и откашливаться, чему должна способствовать дыхательная гимнастика ежедневно по 10- 15 мин. Как можно раньше больной должен отказаться от курения.

Исследование крови.

Исследование функции печени.

Специальные исследования крови (тимоловая, сулемовая пробы) позволяют оценить состояние дезинтоксикационной способности печени.

Исследование функции почек. Почки выводят из организма излишние продукты и вредные вещества и задерживают вещества, необходимые для жизнедеятельности организма. В норме почки ежедневно выделяют 1-2 л мочи, которая имеет постоянные состав и удельный вес.

Подготовка пациента к методам инструментального обследования. В современной хирургической клинике с целью обследования применяют различные методы, многие из которых требуют специальной подготовки больного.

Выделяют несколько групп методов обследования: эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые.

Эндоскопические методы. Эндоскопия - это метод исследования внутренних органов с помощью специальных инструментов (эндоскопов), снабженных оптическими и осветительными системами.

Бронхоскопия - визуальное (инструментальное) исследование бронхолегочной системы с помощью бронхоскопов, вводимых в дыхательные пути больного. Показаниями к бронхоскопии являются все виды бронхолегочной патологии. Перед бронхоскопией проводят психологическую и медикаментозную подготовку больного, беседуют с ним о предстоящем исследовании. Для премедикации назначают препараты из группы транквилизаторов. Исследования проводят при пустом желудке, опорожненном мочевом пузыре и по возможности - кишечнике.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия - исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Показаниями являются диагностика и лечение острых и хронических заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, заболеваний органов дуоденопанкреатобилиарной зоны.

За 45 - 60 мин до исследования проводят премедикацию и подкожно вводят 1 - 2 мл 0,1 % раствора атропина и 2 мл 0,5 % раствора седуксена (реланиума). Для снятия эмоционального напряжения на ночь накануне и перед исследованием назначают транквилизаторы (мепротан, седуксен, тазепам). Для анестезии ротоглотки используют различные препараты: дикаин, тримекаин, лидокаин. До 3 мл 0,25 - 3,0% раствора этих анестетиков наносят путем распыления, смазывания и полоскания. Анестезирующий эффект усиливается и удлиняется при добавлении 0,1 % раствора адреналина.

Цистоскопия - метод осмотра внутренней поверхности мочевого пузыря.

Плевроскопия - исследование плевральной полости с помощью эндоскопа, вводимого в нее через прокол или разрез грудной стенки. Накануне исследования больным назначают седативные средства, за 30 - 40 мин до торакоскопии подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Больного готовят к торакоскопии, как к обычной хирургической операции. Торакоскопию выполняют в операционной или перевязочной.

Лапароскопия - эндоскопическое исследование органов брюшной полости. Показаниями к лапароскопии являются симптомы поражения органов брюшной полости при неясном диагнозе с целью биопсии ее патологических образований.

Подготовка и премедикация проводятся, как к операции на органах брюшной полости. Плановую лапароскопию проводят натощак после очищения кишечника клизмой вечером накануне и утром в день исследования. Волосы на передней брюшной стенке сбривают непосредственно перед исследованием. Обычно лапароскопия проводится в условиях местной анестезии 0,25 % раствором новокаина. Наркоз показан психическим больным, пациентам в шоковом и возбужденном состоянии.

Ректороманоскопия - метод визуального исследования слизистой оболочки прямой кишки.

Фиброколоноскопия - исследование ободочной кишки, а также терминального отдела подвздошной кишки. Показаниями являются клинические и рентгенологические признаки заболеваний толстой кишки. За 3 сут до исследования больному назначают безшлаковую диету. Накануне перед исследованием больной принимает 50 мл касторового масла. При подготовке больных к колоноскопии накануне используют клизмы объемом 1,0- 1,5 л водой комнатной температуры с интервалом 1 -2 ч, а утром перед исследованием ставят еще две клизмы. Колоноскопию проводят через 2 -3 ч после последней клизмы. В последнее время для подготовки к исследованию с успехом применяют препараты типа фортранса, которые позволяют быстро и качественно подготовить толстую кишку.

В связи с наличием неприятных и даже болезненных ощущений колоноскопию целесообразно проводить после предварительного введения обезболивающих средств, вид и дозы которых индивидуальны. У больных с нарушенной психикой, выраженным болевым синдромом колоноскопию выполняют под общим обезболиванием.

Рентгенологические методы. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Как правило, исследование выполняется в экстренном порядке без предварительной подготовки больного при подозрении на острую хирургическую патологию органов брюшной полости.

Для диагностики нарушений проходимости содержимого по кишечнику используется проба по Напалкову - больному дают выпить 50 мл взвеси сульфата бария и выполняют обзорные снимки брюшной полости через 4, 12 и 24 ч.

Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки. При подготовке желудка и двенадцатиперстной кишки к рентгенологическому исследованию необходимо освободить их от пищевых масс и газов. Перед исследованием не разрешается употреблять грубую пищу, способствующую образованию газов. Ужинать можно не позднее 20.00. Утром больной не должен принимать пищу, пить воду, курить. Вечером и утром за 2 ч до исследования кишечник очищается с помощью клизмы (1 л теплой воды).

Применение слабительных средств для очищения кишечника не рекомендуется, так как они способствуют газообразованию. Если больной страдает непроходимостью выходного отдела желудка (опухолевый или язвенный стеноз), то желудочное содержимое необходимо эвакуировать с помощью толстого зонда с последующим промыванием до чистой воды.

Рентгенография толстой кишки (ирригоскопия). Исследование проводится после наполнения просвета толстого кишечника бариевой взвесью посредством клизмы. Иногда после приема бария или проведенного рентгенологического исследования желудка исследуют пассаж бариевой взвеси по кишечнику. Утром за 2 ч до исследования делают еще две очистительные клизмы изотоническим раствором. В настоящее время с успехом применяются препараты типа фортранса.

Исследование грудной клетки и позвоночника. Рентгеновское исследование шейного и грудного отделов позвоночника, а также грудной клетки не требует специальной подготовки пациента. Больного надо готовить для рентгеновского исследования поясничного отдела позвоночника, так как наличие большого скопления газа в кишечнике мешает получению качественных рентгенограмм. Подготовка проводится так же, как при исследовании почек.

Ультразвуковые методы. Ультразвуковое исследование назначается пациентам для выявления патологии гепатобилиарной системы, исключения инфильтратов, до- и послеоперационных абсцессов, динамики послеоперационного периода, исключения метастазирования или первичных опухолей; в урологии - для исключения мочекаменной болезни, кист почек, нарушения оттока мочи, воспалительных и гнойных процессов. Ввиду достаточной информативности и неинвазивности УЗИ широко распространено в поликлиниках и стационарах, а также является относительно недорогим и высокоэффективным методом диагностики

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Перед обследованием необходимо ограничить употребление в пищу овощей, фруктов, минеральной воды, бобовых, каш из круп. Для полноценной подготовки пациентам дополнительно следует принимать современные препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике: эспумизан за сутки до исследования принимается по две капсулы 3 раза и в день исследования утром - две капсулы или пепфиз по одной таблетке 3 раза в сутки накануне исследования и одну таблетку утром в день исследования. Осмотр проводится натощак. Если осмотр проводят после 12.00, утром не позднее 8.00 допускается легкий завтрак.

Ультразвуковое исследование органов малого таза (гинекологическое, мочеполовой системы). Осмотр проводится при хорошем наполнении мочевого пузыря. Для этого за 1 ч до осмотра следует выпить не менее 1 л негазированной жидкости.

Ультразвуковое исследование сосудов, щитовидной железы. Исследование подготовки не требует.

Ультразвуковое исследование молочных желез. Исследование проводится на 5-10-е сутки овариально-менструального цикла.

Подготовка к экстренной операции. Подготовка к экстренной операции сводится к минимуму и ограничивается самыми необходимыми исследованиями. Иногда больной сразу же из приемного покоя доставляется в экстренную операционную. По возможности проводят общий анализ крови, мочи, определяют группу крови и резус-фактор, глюкозу крови, по показаниям осуществляют другие лабораторные и дополнительные методы обследования (УЗИ, рентгенография, фиброгастродуоденоскопия). Перед экстренной операцией санитарную обработку можно не проводить, при необходимости обтереть грязные места влажной тканью. Однако по возможности необходимо удалить волосы с предполагаемого места операции.

Если больной принимал пишу или жидкость перед операцией, то необходимо поставить желудочный зонд и эвакуировать желудочное содержимое. Очистительные клизмы при большинстве острых хирургических заболеваний противопоказаны. Перед операцией больной должен опорожнить мочевой пузырь или по показаниям проводят катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером. Премедикация, как правило, выполняется за 30 - 40 мин до операции или на операционном столе в зависимости от ее экстренности.

Подготовка к плановой операции. Плановые больные поступают в стационар частично или полностью обследованными, с установленным или предположительным диагнозом. Полноценное обследование в поликлинике значительно укорачивает диагностический этап в стационаре и сокращает предоперационный период и общую длительность пребывания больного в больнице, а также снижает частоту возникновения госпитальной инфекции.

Для госпитализации пациенту необходимо выполнить стандартный минимум обследования, который включает общий анализ крови, общий анализ мочи, определение времени свертывания крови, анализ крови на билирубин, мочевины, глюкозы, определение группы крови и резус-фактора, на антитела к ВИЧ-инфекции, HBs-антиген, крупнокадровую флюорографию, ЭКГ с расшифровкой, консультацию терапевта (при необходимости также и других специалистов) и для женщин - гинеколога, а также данные специальных методов обследования - ультрасонодопплерографии, фиброгастродуоденоскопии и др.

После постановки диагноза, оценки операционного риска, выполнив все необходимые обследования и убедившись в необходимости госпитализации больного, хирург поликлиники пишет направление на госпитализацию, в котором обязательно указывается название страховой компании и все необходимые реквизиты.

При поступлении в клинику пациентов с онкологическими заболеваниями предоперационную подготовку проводят параллельно обследованию, что значительно сокращает пребывание больного в стационаре. Нельзя затягивать обследование онкологических больных в стационаре более чем на 10-12 сут.

В предоперационном периоде важно не только определить функциональное состояние органов и систем больного, но и уменьшить у больного чувство страха перед операцией, устранив все, что его раздражает, волнует, и применить седативные и снотворные средства.

Накануне операции необходимо взвесить пациента на медицинских весах для расчета дозы лекарственных средств, измерить температуру тела, частоту пульса, дыхания, АД. Любые отклонения необходимо отметить в истории болезни и сообщить о них лечащему врачу для своевременного лечения.

Большое значение в предоперационной подготовке придается санации кожи больного. Чистота кожного покрова и отсутствие на нем воспалительных процессов является важной мерой профилактики развития гнойного воспаления в послеоперационной ране. Проводится подготовка кишечника: вечером накануне операции и утром за 3 ч до операции выполняются очистительные клизмы. Накануне операции разрешается легкий ужин в 17.00-18.00. В день операции категорически запрещается пить и есть, так как возникает угроза аспирации при проведении наркоза и развития серьезных легочных осложнений.

За 1 ч перед операцией больному назначается гигиеническая ванна, сбриваются волосы на тех участках кожи, где предполагается выполнить разрез тканей для операционного доступа (так как за более продолжительное время возможные при бритье порезы и царапины могут инфицироваться), меняют нательное и постельное белье. Непосредственно перед операцией пациент должен провести все гигиенические мероприятия: прополоскать полость рта и почистить зубы, снять съемные зубные протезы и контактные линзы, лак для ногтей и украшения, опорожнить мочевой пузырь.

Необходимо отметить, что в предоперационной подготовке больного должны принимать участие не только хирурги. Больного осматривают терапевт и анестезиолог, которые в зависимости от необходимости назначают дополнительные методы исследования и дают рекомендации по симптоматическому лечению больного. Анестезиолог назначает премедикацию. Как правило, накануне операции проводят вечернюю и утреннюю премедикацию за 30 мин до операции (2 % раствор промедола - 1 мл, атропина сульфат - 0,01 мг/кг массы тела, димедрол - 0,3 мг/кг массы тела).

Специальные мероприятия, проводимые в предоперационном периоде и зависящие от особенностей функции и патологических изменений органа, на котором предстоит выполнить основной этап операции, рассмотрены в курсе «Частная хирургия».

Транспортировка пациента в операционную

В операционную вместе с пациентом должны быть доставлены история болезни, рентгеновские снимки, пробирка с кровью для постановки пробы на совместимость при возможной гемотрансфузии.

Больных перемещают осторожно, избегая резких движений и толчков. Их доставляют в операционную на креслах-каталках или носилках-каталках. Для каждого пациента каталка покрывается клеенкой, заправляется чистой простыней и одеялом. Укладывают больного на такую каталку, одев на его голову шапочку или косынку, на ноги - носки или бахилы.

В операционную больного транспортируют головой вперед на каталке хирургического отделения, а в предоперационной его перекладывают на каталку операционной и доставляют в операционный зал. Перед тем как привезти больного в операционный зал, фельдшер должен убедиться, что там убрано окровавленное белье, перевязочный материал, инструменты от предыдущей операции. Пациента перекладывают на операционный стол в положение, необходимое для данной операции с учетом ее характера и состояния пациента. Следует правильно зафиксировать верхние, а при необходимости и нижние конечности.

Ответственность за транспортировку пациентов возлагается на постовую медицинскую сестру.

Транспортировка и перекладывание больного с наружными дренажами, системами для инфузий, интубационными трубками осуществляется с особой осторожностью.