Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного и дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода и появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия).
МКБ-10:
К21 - Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
К22 - Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита
Эпидемиология
Истинная распространенность заболевания мало изучена, что связано с большой вариабельностью клинических проявлений - от эпизодически возникающих изжог до ярких признаков осложненного рефлюкс-эзофагита. Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выявляются при тщательном опросе почти у 50% взрослого населения, а эндоскопические признаки - более чем у 10% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию. Пищевод Барретта развивается у 20% пациентов с рефлюкс-эзофагитом и встречается с частотой 376 на 100 тыс. (0,4%) населения. Тенденция к увеличению заболеваемости ГЭРБ явилась основанием провозгласить на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирменгем, 1997) лозунг: «XX век - век язвенной болезни, XXI век - век ГЭРБ».
Этиология
ГЭРБ - многофакторное заболевание. Выделяют следующие предрасполагающие факторы:
Ожирение;
Беременность;
Курение;
Хиатальная грыжа;
Лекарства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, Р-блокаторы и др.).
Развитие заболевания связывают с рядом причин:
1)с недостаточностью нижнего эзофагеального сфинктера;
2)с рефлюксом желудочного и дуоденального содержимого в пищевод;
3)со снижением пищеводного клиренса;
4)с уменьшением резистентности слизистой пищевода.
Непосредственной причиной рефлюкс-эзофагита является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального содержимого (желчные кислоты, трипсин) со слизистой оболочкой пищевода.
Патогенез
Поскольку давление в желудке выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен быть явлением постоянным. Однако благодаря запирательным механизмам кардии он возникает редко, на короткое время (менее 5 мин.) и вследствие этого не рассматривается как патология.
Ряд факторов способствуют развитию патологического заброса желудочного содержимого в пищевод. Среди них:
Несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера;
Преходящие эпизоды расслабления нижнего пищеводного сфинктера;
Недостаточность пищеводного клиренса;
Патологические изменения со стороны желудка, которые усиливают выраженность физиологического рефлюкса.
1. Группа факторов, формирующих несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера. Защитная «антирефлюксная» функция нижнего пищеводного сфинктера (НПС) обеспечивается благодаря поддержанию тонуса его мускулатуры, достаточной протяженности сфинктерной зоны и расположению части сфинктерной зоны в брюшной полости.
Давление в НПС в состоянии покоя в норме составляет 10-35 мм рт. ст., что превышает базальное давление в пищеводе и полости желудка. Тонус сфинктера находится под влиянием фаз дыхания, положения тела, приема пищи и пр. Так, в ночное время тонус нижнего пищеводного сфинктера наиболее высокий; он снижается при приеме пищи.
У достаточно большой части пациентов, страдающих ГЭРБ, выявляется снижение базального давления в НПС; в других случаях наблюдаются эпизоды преходящего расслабления его мускулатуры.
Установлено, что в поддержании тонуса НПС играют роль гормональные факторы. Считается, что релаксирующее влияние прогестерона вносит существенный вклад в развитие симптомов ГЭРБ у беременных женщин.
Ряд медикаментов и некоторые продукты питания способствуют снижению базального давления в НПС и развитию или поддержанию патологического рефлюкса.
Лекарственные препараты, компоненты пищи и «другие вредные воздействия, снижающие давление в нижнем пищеводном сфинктере
Лекарственные средства | Компоненты пищи, вредные привычки |
Антихолинергические препараты | Алкоголь |
| Агонисты (β-андренорецепторов (изопреналин) | |
Теофиллин | |
Бензодиазепины | Шоколад |
Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил) | Мята |
Опиоиды | Никотин |
Достаточная протяженность сфинктерной зоны и внутрибрюшного отрезка НПС также служит важным антирефлюксным фактором. Общая протяженность сфинктерной зоны составляет от 2 до 5 см. При уменьшении этой величины и/или уменьшении длины внутрибрюшного отрезка сфинктера, подверженного влиянию положительного внутрибрюшного давления, возрастает вероятность развития патологического рефлюкса.
Расположение части сфинктерной зоны в брюшной полости, ниже диафрагмы, служит мудрым приспособительным механизмом, предотвращающим заброс желудочного содержимого в пищевод на высоте вдоха, в тот момент, когда этому способствует возрастающее внутрибрюшное давление. На высоте вдоха в нормальных условиях происходит «пережатие» нижнего отрезка пищевода между ножками диафрагмы. В случаях формирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы конечный отрезок пищевода смещается выше диафрагмы. «Пережатие» верхнего отдела желудка ножками диафрагмы нарушает эвакуацию из пищевода кислого содержимого.
2.Преходящие расслабления НПС - это эпизоды спонтанного, не связанного с приемом пищи, снижения давления в сфинктере до уровня внутрижелудочного давления продолжительностью более 10 с. Причины развития преходящего расслабления НПС и возможности медикаментозной коррекции этого нарушения недостаточно изучены. Вероятным триггерным фактором может быть растяжение тела желудка после приема пищи. Представляется, что именно преходящие расслабления НПС служат причиной желудочно-пищеводного рефлюкса в норме и главным патогенетическим механизмом развития рефлюкса у пациентов с ГЭРБ, имеющих нормальное давление в НПС.
3.Группа факторов, способствующих снижению пищеводного клиренса. Благодаря перистальтике пищевода и секреции бикарбонатов пищеводными железами поддерживается естественный клиренс («очищение») пищевода от кислого содержимого, а в норме показатель внутрипищеводного рН не изменен.
Естественные механизмы, благодаря которым осуществляется клиренс, следующие:
Гравитация;
Двигательная активность пищевода:
а)первичная перистальтика (акт глотания и инициируемая глотанием большая перистальтическая волна);
б)вторичная перистальтика, наблюдающаяся в отсутствие глотания, которая развивается в ответ на растяжение пищевода и/или смещение показателей внутрипросветного рН в сторону низких значений;
в) саливация; содержащиеся в слюне бикарбонаты нейтрализуют кислое содержимое.
Нарушения со стороны этих звеньев способствуют снижению «очищения» пищевода от попавшего в него кислого или щелочного содержимого.
4. Патологические изменения со стороны желудка, которые усиливают выраженность физиологического рефлюкса. Растяжение желудка сопровождается уменьшением протяженности нижнего пищеводного сфинктера, увеличением частоты эпизодов преходящего расслабления НПС. Наиболее часто встречаются состояния, при которых отмечается растяжение желудка на фоне (или без) нарушения эвакуации его содержимого:
Механическая обструкция (наиболее часто наблюдающееся на фоне рубцово-язвенного стеноза привратника, луковицы 12-перстной кишки, опухолевого поражения) способствует возрастанию внутрижелудочного давления, растяжению желудка и развитию патологического рефлюкса в пищевод;
Нарушения нервной регуляции и расслабления тела желудка во время приема пищи (наиболее часто как последствие ваготомии, проявление диабетической нейропатии; при идиопатическом гастропарезе, наблюдающемся после вирусных инфекций);
Чрезмерное расширение желудка при переедании, аэрофагии.
Клиника г астроэзофагеальной рефлюксной болезни
Клинические проявления ГЭРБ достаточно разнообразны. Основные симптомы заболевания ассоциируются с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, и повышенной чувствительностью желудка к растяжению. Также выделяют внепищеводные (атипичные) проявления ГЭРБ.
Основные симптомы ГЭРБ:
Изжога (жжение) является наиболее характерным симптомом, встречается у 83% пациентов. Характерным для данного симптома является усиление изжоги при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом
напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.
Критерии оценки степени тяжести ГЭРБ по частоте изжоги:
Легкая - изжога менее 2 раз в неделю;
Средняя - изжога 2 раза в неделю и более, но не ежедневно;
Тяжелая - изжога ежедневно.
Отрыжка, как один из ведущих симптомов ГЭРБ, встречается часто, обнаруживается у половины пациентов; усиливается после еды, приема газированных напитков.
Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых пациентов с ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации.
Дисфагия (затруднение, дискомфорт при акте глотания или невозможность совершить глоток) появляется по мере прогрессирования заболевания. Характерен перемежающийся характер дисфагии. Основой такой дисфагии является гипермоторная дискинезия пищевода. Появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.
Одинофагия - боль при прохождении пищи по пищеводу - наблюдается при выраженном воспалительном поражении слизистой оболочки пищевода. Она, как и дисфагия, требует дифференциальной диагностики с раком пищевода.
Боли в эпигастральной области являются одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ. Боли локализуются в проекции мечевидного отростка, появляются вскоре после еды, усиливаются при наклонных движениях.
У некоторых пациентов могут наблюдаться боли в грудной клетке, в том числе подобные стенокардитическим. У 10% пациентов с ГЭРБ это заболевание проявляется только болями в грудной клетке, напоминающими стенокардию. Кроме того, боли в грудной клетке при ГЭРБ, так же как и при стенокардии, могут провоцироваться физической нагрузкой. Возможно развитие по типу мерцательной аритмии (нарушение ритма сердечных сокращений). В этом случае больной ощущает дискомфорт, боль за грудиной, одышку, однако прием антиаритмических препаратов не оказывает влияния на интенсивность болевого синдрома.
К симптомам, ассоциируемым с нарушением моторики пищевода и желудка и/или повышенной чувствительностью желудка к растяжению, относят:
Чувство раннего насыщения, тяжести, вздутия;
Чувство переполнения желудка, возникающее во время или сразу после приема пищи.
К внепищеводным симптомам ГЭРБ относят:
Дисфонию;
Грубый хронический кашель;
Чувство кома в горле;
Диспноэ;
Заложенность и выделения из носа;
Давления в пазухах;
-«лицевая» головная боль.
Кроме того, заболевание может являться причиной рецидивирующих синуситов, средних отитов, фарингитов, ларингитов, не поддающихся стандартной терапии.
Существуют 2 основных механизма, которые помогают объяснить вовлечение в патологический процесс органов, расположенных рядом с пищеводом:
1)прямой контакт , связанный с попаданием содержимого желудка в соседние органы, вызывающего их раздражение;
2)вагусный рефлекс между пищеводом и легкими.
Для возникновения бронхолегочных осложнений большое значение имеют:
Предохранительные рефлексы дыхательных путей (кашлевые, глотательные, рвотные, небные);
Очистительная способность бронхиального дерева (мукоцилиарный клиренс).
Поэтому все аспирационные осложнения при гастроэзофагеальном рефлюксе чаще всего развиваются ночью, когда пациент спит. Аспирации способствует прием снотворных, алкоголя, наркотиков.
Многочисленные зарубежные и отечественные исследования показали увеличение риска заболеваемости бронхиальной астмой, а также тяжести ее течения у больных с ГЭРБ.
К сожалению, выраженность клинических проявлений далеко не в полной мере отражает выраженность рефлюкса. Более чем в 85% случаев эпизоды снижения внутрипищеводного рН ниже 4 не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями.
Классификация клинических форм ГЭРБ:
1.Неэрозивная ГЭРБ.
2.Эрозивная ГЭРБ.
3.Пищевод Барретта.
Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Для постановки диагноза используются разные тесты и методы диагностики.
1.Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонного насоса (ИПН) выполняется в течение 7-14 дней с назначением препарата в стандартной дозировке (омепразол по 20 мг 2 раза в день). Если за этот период прошли изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, то диагноз ГЭРБ считается подтвержденным. Терапевтический тест с ИПН можно использовать для уточнения состояния пациентов при бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, сопровождающихся болями за грудиной. Исчезновение или ослабление данного симптома на фоне приема ИПН может исключить заболевание сердца и/или выявить сопутствующую ГЭРБ. В ряде случаев терапевтический тест с ИПН позволяет выявить эндоскопически «негативную» ГЭРБ, которая нередко имеет место у пациентов с внепищеводной симптоматикой этого заболевания.
2.Болеенадежнымметодомвыявления гастроэзофагеального заброса является 24-часовая рН-метрия пищевода, позволяющая оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса. Таким образом, 24-часовая рН- метрия является «золотым стандартом» диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов.
3.Манометрическое исследование. Среди пациентов с ГЭРБ в 43% случаев давление НПС находится в нормальных пределах, в 35% случаев оно понижено, а в 22% случаев - повышено. При изучении двигательной функции грудного отдела (тела) пищевода в 45% случаев она оказывается нормальной, в 27% случаев выявляется гипомоторная, а в 28% случаев - гипермоторная дискинезия. При проведении корреляционного анализа между данными эндоскопического исследования (стадиями эзофагита) и показателями манометрии выявляется положительная корреляция между сниженным давлением НПС и эндоскопическими данными (стадиями эзофагита).
4.Основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопический . С помощью эндоскопии можно получить подтверждение наличия рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести.
Степень тяжести | Характеристика изменений |
Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, располагающихся на верхушках складок, каждое из которых длиной не более 5 мм |
|
Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной 5 мм и более, располагающихся на верхушках складок и не распространяющихся между ними |
|
Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, распространяющихся между складками, но занимающих менее 75% окружности пищевода |
|
Повреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75% и более по его окружности |
В соответствии с эндоскопической классификацией ГЭРБ, принятой в 2004 г., различают 4 стадии эзофагита:
Iстадия - без патологических изменений слизистой оболочки пищевода (при наличии симптомов ГЭРБ), т.е. эндоскопически «негативная» ГЭРБ;
IIстадия - эзофагит (при наличии диффузных изменений слизистой оболочки пищевода);
IIIстадия - эрозивный эзофагит;
IVстадия - пептическая язва пищевода (эрозивно-язвенный эзофагит).
Согласно этой классификации, кровотечение, пептическая стриктура пищевода, пищевод Барретта и аденокарцинома рассматриваются в качестве осложнений ГЭРБ.
Помимо этого может отмечаться:
Пролапс слизистой желудка в пищевод, особенно при рвотных движениях;
Истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы;
Заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод.
5. Проведение рентгенографического исследования пищевода наиболее целесообразно, с точки зрения диагностики осложнений ГЭРБ (пептическая стриктура, укорочение пищевода, пептическая язва), сопутствующих поражений (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язв желудка и 12-перстной кишки), а также для подтверждения или исключения злокачественного процесса.
6. Сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция. Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на 10 минут указывает на замедление эзофагеального клиренса. Исследование суточной pH и нищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита.
Осложнения ГЭРБ
1.Пептические язвы пищевода наблюдаются у 2-7% пациентов с ГЭРБ, у 15% из них они осложняются перфорацией, чаще всего в средостение. Острые и хронические кровопотери различной степени отмечаются практически у всех пациентов с пептическими язвами пищевода, причем у половины из них - сильные.
2.Стенозирование пищевода придает заболеванию более стойкий характер: прогрессирует дисфагия, ухудшается самочувствие, снижается масса тела. Стриктуры пищевода встречаются примерно у 10% пациентов с ГЭРБ. Клинические симптомы стеноза (дисфагия) появляются при сужении просвета пищевода до 2 см.
3.К серьезному осложнению ГЭРБ относится пищевод Барретта, поскольку при этом резко повышается (в 30-40 раз) риск развития наиболее серьезного осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - аденокарциномы. На фоне цилиндрической метаплазии эпителия часто образуются пептические язвы и развиваются стриктуры пищевода. Пищевод Барретта обнаруживается при эндоскопии у 8-20% пациентов с ГЭРБ. Клинически пищевод Баррета проявляется общими симптомами рефлюкс-эзофагита и его осложнениями. Диагноз пищевода Барретта должен подтверждаться гистологически (обнаружение в биоптатах цилиндрического, а не многослойного плоского эпителия).
4.У 2% пациентов с ГЭРБ может развиваться умеренно выраженное кровотечение с периодическими рецидивами, может продолжаться несколько дней и привести к тяжелой анемии. Значительные кровотечения с появлением кровавой рвоты или мелены встречаются нечасто. Венозное кровотечение может возникнуть в том случае, если эрозии развились на фоне варикозного расширения вен пищевода у гепатологических пациентов.
5. Перфорация пищевода при ГЭРБ наблюдается редко.
Дифференциальный диагноз
ГЭРБ включается в круг дифференциально- диагностического поиска при наличии неясных болей в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома.
При проведении дифференциальной диагностики между ГЭРБ и ишемической болезнью сердца необходимо иметь в виду, что, в отличие от стенокардических, боли при ГЭРБ зависят от положения тела (возникают при горизонтальном положении и наклонах туловища), связаны с приемом пищи, купируются не нитроглицерином, а приемом антацидных и антисекреторных препаратов.
ГЭРБ может провоцировать также возникновение различных нарушений сердечного ритма (экстрасистолии, преходящей блокады ножек пучка Гиса и др.). Своевременное выявление у таких пациентов ГЭРБ и ее адекватное лечение часто способствуют исчезновению указанных расстройств.
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Цель лечения - купирование симптомов, улучшение качества жизни, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений. Лечение ГЭРБ может быть консервативным и хирургическим.
I. Консервативное лечение
Прием антацидов и производных альгиновой кислоты;
Антисекреторные препараты (ингибиторы протонного насоса и блокаторы Н2-рецепторов гистамина);
Прокинетики, нормализующие моторику (активизация перистальтики, усиление активности НПС, ускорение эвакуации из желудка).
Основные правила, которые должен соблюдать пациент:
После принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться;
Спать с приподнятой головой;
Не носить тесную одежду и тугие пояса;
Избегать обильных приемов пищи;
Не есть на ночь;
Ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления НПС и оказывающих раздражающее воздействие (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые);
Отказаться от курения;
Избегать накопления избыточной массы тела;
Избегать приема лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, седативные препараты и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, бета- блокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты).
2.Антациды и алъгинаты
Антацидная терапия преследует цель снижения кислотно- протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая интрагастральный рН, эти препараты устраняют патогенное воздействие соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода. В настоящее время ощелачивающие средства выпускаются, как правило, в виде комплексных препаратов, их основу составляют гидроксид алюминия, гидроксид или гидрокарбонат магния, т.е. невсасывающиеся антациды (фосфалюгель, маалокс, магалфил и др.). Наиболее удобной фармацевтической формой при ГЭРБ являются гели. Обычно препараты принимают 3 раза в день через 40-60 мин. после еды, когда чаще всего возникают изжога и ретростернальные боли, и на ночь. Рекомендуют также придерживаться следующего правила: каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой пищевода.
В лечении рефлюкс-эзофагитов хорошо зарекомендовали себя препараты, содержащие альгиновую кислоту. Альгиновая кислота образует пенную антацидную взвесь, которая плавает на поверхности желудочного содержимого и попадает в пищевод в случае желудочно-пищеводного рефлюкса, оказывая лечебное воздействие.
3.Антисекреторные препараты
Цель антисекреторной терапии ГЭРБ - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Наиболее широкое применение при рефлюкс- эзофагите нашли ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол). Ингибируя протонную помпу, они обеспечивают выраженное и продолжительное подавление желудочной секреции. Ингибиторы протонной помпы особо эффективны при пептическом эрозивно- язвенном эзофагите, обеспечивая после 4-5 недель лечения рубцевание пораженных участков в 90-96% случаев. Сегодня препараты группы ИПП названы основными в лечении ГЭРБ на любой стадии.
У части пациентов при назначении ИПН не удается добиться полного контроля над кислотопродуцирующей функцией желудка - при 2-кратном приеме ИПН ночью продолжается желудочная секреция со снижением рН<4. Данный феномен получил название «ночного кислотного прорыва». Для его преодоления дополнительно к 2-кратному приему ИПН назначаются блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин) вечером.
Необходимо подчеркнуть, что антисекреторные препараты, способствуя заживлению эрозивно-язвенного поражения пищевода, не устраняют рефлюкс как таковой.
4.Прокинетики
Антирефлюксное действие оказывают прокинетики. Одним из первых препаратов этой группы был блокатор центральных дофаминовых рецепторов метоклоирамид. Метоклопрамид повышает тонус НПС, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс и уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс. К недостаткам метоклопрамида следует отнести его нежелательное центральное действие.
В последнее время вместо метоклопрамида при рефлюкс- эзофагите с успехом используется домперидон, который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Эффективность домперидона как прокинетического агента не превышает таковую метоклопрамида, но препарат не проходит через гематоэнцефалический барьер и практически не оказывает побочных действий; назначают по 1 табл. (10 мг) 3 раза в день за 15-20 мин. до еды.
При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросами в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь желчных кислот), что обычно наблюдается при желчнокаменной болезни, хороший эффект достигается при приеме нетоксической урсодезоксихолевой желчной кислоты.
В настоящее время основными проблемами лечения ГЭРБ являются следующие:
ГЭРБ - это заболевание «всей жизни», при котором наблюдается очень низкий уровень самоизлечения.
При лечении ГЭРБ требуются высокие дозы препаратов или их комбинаций.
Высокий процент рецидивирования.
II. Хирургическое лечение ГЭРБ
Целью операций, направленных на устранение рефлюкса, является восстановление нормальной функции кардии.
Показания к оперативному лечению (антирефлюксным операциям):
1.Неэффективность консервативного лечения.
2.Осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения).
3.Частые аспирационные пневмонии.
4.Пищевод Барретта (из-за опасности малигнизации).
Особо часто показания к операции возникают при сочетании
ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Основным типом операции при рефлюкс-эзофагите является фундопликация по Ниссену. В настоящее время разрабатываются и внедряются методы лапароскопической фундопликации.
Выбор метода лечения связан с особенностью течения и причиной ГЭРБ. В 2008 г. опубликован Азиатско-Тихоокеанский Консенсус по лечению пациентов с ГЭРБ, основные положения которого используются в настоящее время.
Основные положения Азиатско-Тихоокеанского Консенсуса по лечению пациентов с ГЭРБ (2008)
Снижение массы тела и подъем головного конца кровати могут уменьшить клиническую симптоматику у пациента с ГЭРБ. Убедительных данных в пользу других рекомендаций по изменению образа жизни не имеется (28:II-2, В)
Наиболее эффективным методом лечения пациентов с эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ является применение ингибиторов протонной помпы (29:1, А)
Н2-блокаторы и антациды показаны преимущественно для лечения эпизодически возникающей изжоги (30:1, А)
Использование прокинетиков в виде монотерапии или в составе комбинированной терапии вместе с ингибиторами протонной помпы может оказаться полезным для лечения ГЭРБ в странах Азии (31: Н-З, С)
У пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ требуется непрерывное начальное лечение ингибиторами протонной помпы не менее 4 недель (32:III, С)
У пациентов с эрозивной формой ГЭРБ требуется непрерывное начальное лечение ингибиторами протонной помпы не менее 4-8 недель (33:III, С)
В дальнейшем у пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ адекватной является терапия «по требованию» (34:1, А)
Пациентам с ГЭРБ, которые хотели бы прекратить постоянное медикаментозное лечение, показана фундопликация при условии наличия достаточного опыта у оперирующего хирурга (35:1, А)
Антирефлюксное хирургическое лечение не уменьшает риск развития злокачественного новообразования при эзофагите Барретта (36:1, А)
Эндоскопическое лечение ГЭРБ не должно рекомендоваться вне клинических исследований с правильно организованным дизайном (37:1, А)
Пациенты с хроническим кашлем и ларингитом на фоне типичных симптомов ГЭРБ должны получать ингибиторы протонной помпы 2 раза в день после исключения не связанной с ГЭРБ этиологии (38:1, В)
Профилактика ГЭРБ
Первичная профилактика заключается в соблюдении рекомендаций:
По здоровому образу жизни (исключение курения, приема крепких алкогольных напитков);
По правильному питанию (исключение торопливого приема пищи, большого объема пиши, особенно на ночь, очень горячей и острой пищи);
По воздержанию от приема ряда лекарственных препаратов, нарушающих функцию пищевода и снижающих защитные свойства его слизистой оболочки, прежде всего НПС.
Цель вторичной профилактики ГЭРБ : снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания.
Первым и обязательным компонентом вторичной профилактики ГЭРБ является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике и немедикаментозному лечению данного заболевания.
Кроме того, вторичная профилактика ГЭРБ предполагает следующие мероприятия с учетом степени тяжести заболевания:
Диспансерное наблюдение всех пациентов с ГЭРБ с эзофагитом;
Своевременная адекватная фармакотерапия при обострении ГЭРБ;
Предупреждение развития цилиндрической метаплазии (пищевода Барретта);
Предупреждение развития рака пищевода при пищеводе Баррета;
Предупреждение развития рака пищевода при эзофагите;
Своевременное осуществление оперативного лечения.
При уверенности в наличии тяжелой дисплазии необходимо осуществлять оперативное лечение.
Данные зарубежных исследований показывают, что более 30% населения США испытывают изжогу, по крайней мере, 1 раз в месяц. В других странах этот показатель составляет от 21% до 44%. При этом лишь небольшая часть пациентов обращаются за медицинской помощью, предпочитая заниматься самолечением или не обращать внимание на свое состояние. Многие самостоятельно принимают антациды с целью снять симптомы изжоги.
Неспецифическое лечение
Принципы самопомощи:
- Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна (поскольку во время еды в желудке вырабатывается соляная кислота).
- Старайтесь не ложиться днем, особенно после еды.
- Приподнимите изголовье кровати примерно на 15 см с помощью специальных подставок под ножки кровати (но не используйте с этой целью вторую подушку). Это поможет предотвратить рефлюкс во время сна.
- Не принимайте пищу слишком большими порциями (это увеличивает количество кислоты, вырабатываемой в желудке для переваривания пищи). Ешьте чаще маленькими порциями.
- Исключите из рациона жирную пищу, шоколад, кофеинсодержащие напитки, продукты, содержащие ментол, острую пищу, цитрусовые и продукты, содержащие томаты (кетчуп, томатная паста).
- Исключите употребление алкоголя (алкоголь способствует возникновению рефлюкса).
- Постарайтесь бросить курить (курение ослабляет тонус нижнего пищеводного сфинктера и способствует возникновению рефлюкса).
- Постарайтесь сбросить вес.
- Старайтесь исправить осанку и не сутулиться – при правильной осанке пища и кислота быстрее продвигаются через желудок в кишечник и не забрасываются в пищевод.
- Предупредите своего врача, если вы принимаете такие обезболивающие препараты, как аспирин, ибупрофен (бруфен) или лекарства от остеопороза – в некоторых случаях прием этих препаратов может спровоцировать рефлюкс.
Изменение образа жизни может существенно уменьшить проявления болезни. Это поможет уменьшить продолжительность пищеводного клиренса и частоту рефлюкса.
Поднять изголовье на 15-20 см можно, подставив что-нибудь под ножки кровати либо подложив специальное пластиковое приспособление под матрац. Однако данный метод не всегда помогает пациентам, у которых рефлюкс возникает в ночное время.
Бросить курить необходимо, поскольку из-за снижения слюноотделения при курении увеличивается продолжительность пищеводного клиренса. Кроме того, курение способствует увеличению частоты рефлюкса вследствие снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и увеличения внутрибрюшного давления во время кашля у хронических курильщиков.
Уменьшить частоту рефлюкса, обусловленного повышением внутрибрюшного давления, можно также исключив ношение тесной одежды и снизив вес.
Изменения рациона питания включает в себя изменение характера пищи, количество приемов пищи или ее объем. Некоторые продукты питания снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера и должны быть исключены из рациона. Не следует ложиться навзничь после приема пищи, последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна. Кроме того, от умеренной изжоги можно избавиться, увеличив слюноотделение (например, жевать жвачку или сосать леденцы).
Безрецептурные препараты для лечения ГЭРБ
Эти препараты действительно могут помочь снять некоторые симптомы ГЭРБ, в частности изжогу. Постарайтесь посоветоваться с Вашим врачом прежде, чем принимать их.
Антациды.
Эти препараты снимают симптом изжоги, если принимать их в течение часа после еды и перед сном, так как нейтрализуют действие уже выделенной кислоты в желудке.
- В аптеках продаются следующие препараты из группы антацидов (некоторые обладают еще и обволакивающим действием, то есть обволакивают слизистую оболочку, препятствуя воздействию кислоты): маалокс, альмагель, де-нол, фосфалюгель и другие.
- Антациды являются вполне безопасными препаратами при ежедневном употреблении в течение нескольких недель. Однако при длительном употреблении они могут вызвать такие побочные эффекты, как диарея (понос), нарушение обмена кальция и повышение концентрации магния (препараты, содержащие магний) в крови, что может нарушить работу почек.
- Если Вы используете антациды уже более 3 недель, обязательно посоветуйтесь с Вашим врачом.
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (Н2-блокаторы).
Некоторые пациенты самостоятельно принимают эти препараты, однако, все же настоятельно рекомендуем перед их приемом обратиться к врачу.
- Эти лекарственные средства эффективны только при приеме, по крайней мере, за 1 час до еды, поскольку они подавляют выработку кислоты в желудке, но не нейтрализуют уже образовавшуюся кислоту.
- Наиболее распространенные препараты этой группы: ранитидин (зантак), фамотидин (квамател, фамосан), низатидин и циметидин (гистодил).
Основные лекарственные препараты для лечения ГЭРБ
Ингибиторы протонной помпы.
- Основные препараты этой группы: омепразол (омез), эзомепразол (нексиум), лансопразол (ланзап, ланцид) и рабепразол (париет).
- Эти лекарственные средства препятствуют образованию вещества, необходимого для выработки соляной кислоты в желудке.
- Препараты этой группы препятствуют секреции соляной кислоты в большей степени, чем Н2-блокаторы.
Сукральфат (вентер, ульгастран).
Это средство обладает обволакивающим действием и дополнительно защищает слизистую оболочку от воздействия желудочной кислоты.
Прокинетики.
- Основные препараты этой группы: метоклопрамид (реглан) и бетанекол (урабет).
- Основное действие – повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и увеличение скорости продвижения пищи через желудок в кишечник.
- Назначаются нечасто, так как препараты имеют серьезные побочные эффекты.
- Чаще всего препараты этой группы оказываются менее эффективны, чем ингибиторы протонной помпы.
Лекарственные препараты, уменьшающие секрецию соляной кислоты
Хотя при ГЭРБ довольно редко отмечается увеличение секреции соляной кислоты в желудке, все же терапия, направленная на снижение секреции соляной кислоты, обычно бывает достаточно эффективной. К антисекреторным препаратам относятся Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы. Целью данного лечения является уменьшение кислотности в пищеводе, особенно во время увеличения частоты рефлюкса. При зафиксированном увеличении времени воздействия кислоты в пищеводе необходимо увеличение дозы антисекреторных препаратов.
Н2-блокаторы подавляют секрецию соляной кислоты и наилучшим образом оказывают свое действие вне приемов пищи и во время сна. Недостатками этих препаратов является быстрое снижение лечебного эффекта в процессе терапии (и, таким образом, необходимость в постоянном увеличении дозы препаратов), а также невозможность подавления секреции соляной кислоты во время приема пищи (в норме во время еды секреция соляной кислоты увеличивается для улучшения переваривания пищи).
Ингибиторы протонной помпы подавляют секрецию соляной кислоты значительно эффективнее Н2-блокаторов. Для лучшего воздействия их следует назначать за 30 минут до еды. Прием омепразола по 20-30 мг в сутки в течение недели уменьшает выработку соляной кислоты более чем на 90%, в отличие от ранитидина (70% - в дозе 300 мг в сутки).
Следует учесть, что эффективность лечения ГЭРБ зависит от тяжести заболевания. Так ингибиторы протонной помпы действуют тем эффективнее, чем больше выраженность эзофагита, и чем больше доза препарата, в отличие от Н2-блокаторов. Иногда длительная терапия тяжелого эзофагита Н2-блокаторами оказывает лишь незначительный эффект, в то время как назначение омепразола приводит к сравнительно быстрому уменьшению симптомов заболевания.
Однако и ингибиторы протонной помпы имеют свои недостатки: после отмены препарата возможно обратное увеличение секреции соляной кислоты, что связано с увеличением концентрации в крови гормона гастрина. Кроме того, активность препарата значительно варьируется у разных пациентов. Основные моменты, которые следует учитывать при назначении ингибиторов протонной помпы: 1) эффективность препарата растет с увеличением дозы; 2) необходимо принимать препарат 2 раза в сутки, так как однократный прием не оказывает должного эффекта.
Обнаруженные различия в эффективности ингибиторов протонной помпы у разных пациентов объясняются несколькими причинами. Наличие инфекции Helicobacter pylori способствует медикаментозному подавлению секреции соляной кислоты, что, возможно, связано с развитием при этой инфекции атрофии слизистой оболочки желудка, в которой находятся клетки, ответственные за выработку кислоты. Кроме того, определенное значение играют и генетические особенности.
Прокинетики
Как уже отмечалось выше, при ГЭРБ происходит нарушение антирефлюксного защитного барьера, увеличение продолжительности пищеводного клиренса и задержка пищевых масс в желудке. Поэтому в идеале терапия должна быть направлена не только на подавление секреции соляной кислоты, но и на уменьшение воздействия этих факторов. Ранее с этой целью использовались метоклопрамид и цизаприд, однако, эти лекарственные средства оказывали минимальное действие на двигательную функцию пищевода и имели серьезные побочные эффекты (метоклопрамид: нарушения со стороны центральной нервной системы; цизаприд: токсическое действие на сердце). Тем не менее, на сегодняшний день остается актуальным поиск новых, более эффективных и безопасных, препаратов из этой группы для лечения ГЭРБ.
Спонтанное расслабление нижнего пищеводного сфинктера является одной из основных причин развития гастроэзофагеального рефлюкса. Поэтому терапия ГЭРБ должна быть также направлена на изменение тонуса нижнего пищеводного сфинктера. В настоящее время причиной спонтанного расслабления сфинктера считается связанный с блуждающим нервом рефлекс: растяжение желудка влияет на специфические, реагирующие на механическое воздействие, нервные окончания в желудке. Первыми препаратами, которые снижали частоту спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера у пациентов с ГЭРБ, были морфин и атропин. Хотя эти препараты не предназначались для использования в обычных лечебных целях, изучение их действия помогло в разработке новых экспериментальных лекарств. Хотя до настоящего момента остается неизвестным, каким образом эти препараты действуют на тонус нижнего пищеводного сфинктера, скорее всего это происходит за счет расслабления мышечных структур желудка. Показано, что такие препараты, как баклофен и гамма-аминомасляная кислота, уменьшают частоту спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. Баклофен впервые был испытан в клинических условиях. Этот препарат также используется для лечения заболеваний, сопровождающихся спазмами, а также для лечения хронической икоты.
Поддерживающая терапия
Исследования по разработке и использованию ингибиторов протонной помпы для лечения ГЭРБ помогли в понимании природы развития и различных проявлений заболевания. Однако хотя почти во всех случаях эти препараты оказываются эффективными в лечении тяжелых эзофагитов, почти у 80% больных после отмены препаратов заболевание снова прогрессирует. Поэтому обычно в таких случаях требуется поддерживающая терапия, то есть постоянных прием определенных препаратов.
В случае эзофагита показана эффективность поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы, хотя возможно и применение Н2-блокаторов и цизаприда (они менее эффективны). Показано, что в этих случаях лучший эффект оказывает омепразол, возможно в комбинации с цизапридом. Комбинация ранитидин + цизаприд менее эффективна. Средняя доза омепразола рассчитывается индивидуально.
В настоящее время поддерживающая терапия применяется очень часто, особенно у больных с тяжелым эзофагитом или выраженными проявлениями ГЭРБ. Поэтому особенно актуальным становится вопрос безопасности применяемых лекарственных препаратов. Так ингибиторы протонной помпы являются достаточно безопасными средствами на короткий курс терапии. Побочные эффекты ингибиторов протонной помпы – головная боль и диарея – при большой выраженности легко снимаются дополнительным назначением некоторых препаратов. Кроме того, эти побочные эффекты встречаются лишь в 5% случаев.
Некоторое время существовала гипотеза о том, что длительное лечение ингибиторами протонной помпы может вызвать гипергастринемию (увеличение концентрации гормона гастрина в крови) с последующим возможным развитием опухоли желудка, а также атрофию слизистой оболочки желудка у пациентов, имеющих инфекцию Helicobacter pylori. Однако исследования показали, что применение этих препаратов даже в течение 11 лет хотя и вызывало в некоторых случаях гастрит, но не приводило к таким изменениям, которые в дальнейшем могли бы развиться в опухоль желудка. Проводились также исследования, в которых было изучено влияние длительного применения омепразола на развитие атрофического гастрита у пациентов с наличием Helicobacter pylori (который в последующем может привести к раку желудка). Однако было показано, что наличие инфекции не влияет на развитие предраковых изменений слизистой оболочки желудка при длительном применении омепразола.
Лечение ГЭРБ, не сопровождающейся развитием эрозивного эзофагита
Несмотря на небольшое количество исследований, посвященных терапии ГЭРБ, не сопровождающейся развитием эрозивного эзофагита, было выявлено, что в отсутствии эзофагита, тем не менее, требуется не менее интенсивное лечение. Данные исследований опровергли гипотезу о том, что такой вид заболевания легче и быстрее поддается лечению, чем ГЭРБ с эзофагитом. Однако для лечения ГЭРБ без эзофагита, так же как и эзофагита средней степени тяжести, требуется менее интенсивная терапия (менее продолжительная и возможно в меньших дозах), чем для тяжелого эзофагита, а именно иногда бывает достаточно однократного курса лечения или нескольких курсов для того, чтобы добиться исчезновения симптомов, в то время как при тяжелом эзофагите часто требуется многолетняя поддерживающая терапия.
Гастроэзофагеальный рефлюкс - это заболевание пищевода, вызванное неправильным питанием. В желудке происходит множество реакций, направленных на переваривание пищи. И без кислой среды в полости желудка человек не смог бы жить. Но если кислота попадает в пищевод, стенки начинают разрушаться, образуются язвы. И, конечно, это не очень хорошо для организма, так как может закончиться раком без соответствующего лечения.
Рефлюкс - это упрощенное название болезни. В медицине он имеет полное название - гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание или ГЭРБ. Оно относится к одним из самых часто встречающихся проблем с ЖКТ в мире.
Симптомы
Каковы симптомы гастроэзофагеального рефлюкса у взрослого? ГЭРБ проявляется чаще всего сильной изжогой. Усиливается она при выполнении упражнений в положении лежа, или когда человек занят физическими нагрузками.
Есть и другие неспецифические симптомы. Это дисфагия (болезненное глотание), частые ларингиты, бронхоспазмы, тошнота и отрыжка после еды. Из-за того что кислота попадает в ротовую полость и разрушает зубную эмаль, у такого больного будут частые проблемы с зубами. Есть еще отоларингологические симптомы. Частое воспаление среднего уха может также свидетельствовать об этом заболевании.
Сопутствующие симптомы гастроэзофагеального рефлюкса - отрыжка с кислым привкусом во рту, частая икота, боли при глотании пищи. При серьезных осложнениях развивается пищеводная рвота, то есть рвота еще непереваренным содержимым желудка через относительно короткий период времени после еды.
Причины развития рефлюкса
Основная причина гастроэзофагеального рефлюкса - это неправильное питание, курение и принятие пищи в быстром темпе. Когда ртом человек захватывает воздух, давление в желудке повышается.
Что еще может служить причиной?
- Нарушение работы мышечного сфинктера.
- Повышенная масса тела.
- Употребление алкоголя.
- Неправильный режим питания.
- Диафрагмальная грыжа.
К числу веществ, осложняющих течение заболевания, относится частое употребление кофе, курение. По некоторым данным, шоколад также вреден. Такая проблема с желудком, как гастроэзофагеальный рефлюкс, часто сопровождает и беременных женщин.
Повредить ЖКТ может прием медицинских препаратов. Речь идет о нитратах, антихолинергетиках, бета-адреноблокаторах.
Почему нарушается работа сфинктера?
Сам сфинктер или кардия - это мышечное кольцо, закрывающееся сразу после поступления пищи. Так обеспечивается ее одностороннее движение по ЖКТ. Когда этот желудочный клапан не закрывается полностью, соляной кислоте сразу открывается "доступ" в пищевод. Клапан перестает выполнять свои функции по одной или нескольким причинам:
- проблемы с щитовидной и, следовательно, с гормонами;
- переедание;
- психологические стрессы;
- попадание в желудок таких агрессивных для слизистых веществ, как алкоголь, острый перец, кофе;
- некоторые медикаменты, имеющие побочные эффекты;
- длительный сильный кашель.
Все-таки самым важным фактором считается переедание, причем именно употребление жирного. Когда полость желудка сильно растягивается, угол между пищеводом и самим желудком изменяется, и пища может совершенно случайно попасть на слизистую пищевода. Со временем процесс все усугубляется.
Одно из самых неприятных последствий растяжения мышечной кардии - это ахалазия. Такой человек вообще не может нормально есть. Поэтому нужно понимать, что гастроэзофагеальный рефлюкс - это не просто неприятное заболевание. Оно может приводить к весьма серьезным последствиям.
Виды ГЭРБ
Как заболевание, гастроэзофагеальный рефлюкс, степени которого приведем далее, имеет некоторые особенности. Во-первых, первая степень - неэрозивный рефлюкс - встречается почти у каждого жителя Земли время от времени. А в ночное время из-за горизонтального положения тела заброс кислоты - это абсолютно нормальное явление. И во-вторых, болезнь очень хорошо поддается лечению.
Согласно медицинской классификации имеется 3 вида заболевания:
- Неэрозивный рефлюкс. Самый легкий тип, без осложнения эзофагитом. Встречается наиболее часто.
- Эрозивно-язвенная форма - рефлюкс осложняется язвами или стрикулами.
- Пищевод Барретта.
Что касается стадий развития, то тут все просто. Неэрозивный рефлюкс - самое легкое заболевание. Язвенная форма - средняя по тяжести, и самая тяжелая конечная - предраковая стадия - это 3 пункт нашего списка.
Что такое пищевод Барретта?
Длительное течение болезни с нарастанием интенсивности заброса кислоты за пределы желудка неизменно приводит больного к врачу. Иногда вместе с кислотами в пищевод попадают и ферменты поджелудочной железы и желчи. Эти вещества еще более травмируют слизистую. Из-за воздействия желчи на стенки пищевода активизируется циклооксигеназа-2. Наличие этого вещества - уже предвестник пищевода Барретта.
Когда дистальный отдел пищевода после изъявлений покрывается новыми соединительными клетками, это значит - наступила 3 стадия такого заболевания, как гастроэзофагеальный рефлюкс.
Во время обследования эндоскопом обнаруживается цилиндрический эпителий с особыми бокаловидными клетками вместо многослойного плоского эпителия. Это последняя стадия развития ГЭРБ и является, по сути, предраковым состоянием. Подтверждается диагноз только после гистологического исследования.
Изменение клеток происходит в организме как адаптивная реакция на сильные раздражители, то есть кислоты и щелочи. Ведь цилиндрический эпителий намного "прочнее", его тяжелее прожечь. Но когда защитные клетки развиваются слишком стремительно, это уже предвестник рака.
Вероятность аденокарциномы очень высока, даже после курса лечения с помощью блокаторов протонной помпы, а это лекарство очень мощное.
Прогнозы
На первой стадии болезнь совершенно не опасна. Однако не стоит допускать, чтобы рефлюксы участились и стали болезненными. Приблизительно у 10-15 % людей, уже страдающих рефлюксом, развиваются серьезные осложнения. Это может быть развитие язвы, пищеводные кровотечения и аденокарциномы.
Что еще заметить по поводу опасности гастроэзофагеального рефлюкса? Лечение недуга результативно, если его вовремя начать.
Заболевание у детей
Не только взрослые, но и дети также подвержены ГЭРБ. Есть несколько особенностей гастроэзофагеального рефлюкса у детей. Лечение, собственно, такое же, как и у взрослых.
Почему заболевают дети? Если у одного из родителей есть хронические проблемы с желудком, и в его роду были другие, также страдающие от рефлюксов различного генеза, то у ребенка, вероятно, тоже будут проблемы.
Причины также могут быть и другие:
- вегетативная дисфункция;
- глистная инвазия;
- гастриты, гастродуодениты;
- начинающаяся грыжа пищевода;
- применение медикаментов, содержащих барбитураты или нитраты;
- чрезмерное употребление чипсов, сухариков, энергетических напитков.
Не менее важной причиной развития гастроэзофагеальной болезни у ребенка является образ жизни матери во время беременности. Если в период ношения плода, а затем при кормлении женщина не избавилась от привычки курить, скорее всего, у ребенка будут отклонения. Например, деформация желудка, диафрагмальная грыжа от рождения и другое.
Провоцируют ГЭРБ уже с детских лет такие заболевания:
- астма, бронхиты;
- запоры;
- муковисцидоз;
По статистике, мальчики страдают от ГЭРБ чаще девочек. Возможно, потому что они больше занимаются на спортплощадках. И если у обоих родителей есть хронические гастриты, можно с высокой долей вероятности заключить, что мальчик уже до юношеского возраста начнет испытывать первые симптомы рефлюкса.
Диагностика ГЭРБ
- круглосуточный мониторинг внутрипищеводной кислотности;
- эгофагоскопия;
- рентгенологическое исследование с помощью бария;
- pH-метрия для изменения кислотности;
- общий анализ крови.
Рентген с контрастом используют для того, чтобы увидеть, есть ли грыжа диафрагмы. Если она есть, лечение уже предполагает операцию, так как обычные антацидные препараты не помогут.
Гастроэзофагеальный рефлюкс. Лечение
Если взрослому диагностируют либо слабую неэрозивную форму, либо уже язвенную, то это сигнал о немедленной смене режима питания и всего образа жизни. Основное правило - это умеренно и по часам питаться, чтобы не перенапрягать желудок обильным приемом пищи. Боли, отрыжку и изжогу снимают некоторыми лекарствами. Это, к примеру, «Фосфалюгель», «Алмагель», «Маалокс». Это группа антацидных препаратов. Однако их использование приносит лишь временное облегчение.
Чаще всего лечение сводится к простому пожизненному приему таблеток, помогающих при острых болях. Сейчас существует такая серия препаратов, как ингибиторы протонной помпы. К ним относится «Рабепразол». Это лекарство - хорошая альтернатива обычным обезболивающим, так как оно помогает предотвратить более серьезные осложнения.
Как эти препараты действуют? Такой медикамент из этой серии, как «Омепразол», просто уменьшает выработку желудочной кислоты, и болезнь перестает прогрессировать. Однако это не значит, что можно продолжать курить. Дым от сигарет не только попадает в легкие, но и приносит вред абсолютно всему организму.
Хирургия
Если проблемы в организме более серьезные, простой диетой не ограничиться. Возможно, понадобится хирургическое вмешательство, чтобы улучшить состояние.
Во время операции медики вправляют отверстия диафрагмы. Никакими лекарствами лечения этой патологии не достичь. Также операция помогает ускорить прохождение пищи из желудка в кишечник благодаря увеличению тонуса мышечных сфинктеров.
Профилактика заболевания
Итак, как лечить гастроэзофагеальный рефлюкс, мы знаем. Но как не допустить развития ГЭРБ? Нужно есть 4 раза в день понемногу. Если имеют место эрозивные изъявления в желудке, то и 6 раз. После еды нельзя выполнять никакие физические упражнения. Ужинать необходимо за три часа до отхода ко сну. Выполняя эти всем известные элементарные правила, вы защитите себя от риска получить рак пищевода.
Еще одно правило. Спать необходимо на кровати с немного приподнятым изголовьем. Когда примерно на 15-20° поднято изголовье, пищевод меньше страдает от расслабления сфинктера и заброса кислоты.
Какие правила важно соблюдать, если рефлюксная болезнь все чаще дает о себе знать в виде неприятных отрыжек, болей и изжоги? Самое первое - это прекратить употреблять слишком острые, жирные блюда. Изъять из рациона кофе и шоколад. Ради здоровья придется питаться кашами, овощами и фруктами.
Вывод
Какой можно подвести итог? Гастроэзофагеальный рефлюкс, симптомы и лечение которого мы рассмотрели в данном материале, не является опасным, пока не убивает эпителиальные клетки стенки пищевода и не приводит к явному ухудшению самочувствия. Быстрое некачественное питание и стрессы во многом провоцируют болезни, особенно когда есть наследственная предрасположенность. А это значит, что следить за диетой нужно еще внимательнее.
Гастриты, язвы и дуодениты являются наиболее частыми причинами гастроэзофагеального рефлюкса. Лечение же необходимо подбирать, учитывая реальную ситуацию. А значит, надо пройти все обследования, обязательно сделать эгофагоскопию и pH-метрию.
Многие заболевания пищеварительного тракта приносят пациентам массу неприятных симптомов и с трудом поддаются терапии. При этом доктора утверждают, что большинства из них вполне можно было бы избежать, придерживаясь правильного питания и здорового образа жизни в целом. Однако есть недуги ЖКТ, развитие которых объясняется наличием у пациента индивидуальных проблем со здоровьем – особенностей функционирования органов. Как раз к таким заболеваниям многие доктора относят гастроэзофагеальный рефлюкс, симптомы и лечение которого мы рассмотрим на www.сайт чуть более подробно, а также народные средства которые помогут пациентам с таким диагнозом.
Под термином «гастроэзофагеальный рефлюкс» доктора обычно подразумевают обратное перемещение содержимого желудка сквозь нижний пищеводный сфинктер в область пищевода. Такое патологическое состояние приводит к воспалению слизистых пищевода. Данная особенность организма может быть нормальным физиологическим проявлением, если гастроэзофагеальный рефлюкс не вызывает дискомфорта, возникает большей частью после трапезы и нечасто.
Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса
К классическим симптомам гастроэзофагеального рефлюкса относят практически постоянную изжогу, которая способна усиливаться при наклонах и физических нагрузках, а также после потребления обильной пищи и в положении лежа. Пациентов обычно беспокоит частая отрыжка, имеющая кислый либо горький привкус. Они также частенько жалуются на тошноту и рвоту. В некоторых случаях гастроэзофагеальный рефлюкс может сопровождаться дисфагией – расстройством глотания. А эта проблема может быть как первичной, возникая по причине нарушенной моторики, так и вторичной, появляясь из-за образования стриктур (сужений) по пищеводу.
Периодически доктора сталкиваются с гастроэзофагеальным рефлюксом, который характеризуется нетипичной симптоматикой, к примеру, болезненными ощущениями в области груди, они обычно возникают после еды и на порядок усиливаются при наклоне. Также при атипичном течении болезни пациенты жалуются на тяжесть в области живота, которая возникает после трапезы, у них может наблюдаться чрезмерное слюнотечение во сне (доктора называют такое состояние ), и постоянная .
Гастроэзофагеальный рефлюкс может проявляться еще и косвенными признаками: частыми пневмониями, бронхоспазмами, идиопатическим легочным фиброзом, склонностью к ларингитам, средним отитам и . Также при таком недуге увеличивается вероятность развития .
Лечение гастроэзофагеального рефлюкса
Пациентам с таким заболеванием нужно внимательно отнестись к своему образу жизни. Им настоятельно рекомендуется нормализовать массу тела, соблюдать режим питания – есть небольшими порциями с интервалом в три-четыре часа, и не позже чем за три часа до ночного отдыха. Также при гастроэзофагеальном рефлюксе нужно отказаться от приема в пищу продуктов, которые расслабляют пищеводный сфинктер. Они представлены жирной пищей, шоколадом, специями, кофе, апельсинами, томатным соком, луком, мятой и напитками, содержащими алкоголь. Также желательно насытить рацион животным белком. Пищу лучше всего есть теплой, не горячей.
Пациентам с гастроэзофагеальным рефлюксом необходимо отказаться от ношения тугой одежды, которая пережимает туловище. Им стоит спать на кровати с приподнятым изголовьем – где-то на пятнадцать сантиметров. Также следует отказаться от курения, не работать подолгу в наклоненном состоянии и избегать серьезных физических нагрузок.
При гастроэзофагеальном рефлюксе навредить могут многие лекарства, которые отрицательно сказываются на моторике пищевода. Среди них нитраты и антихолинергетики, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты и прогестерон. Также под запретом при таком диагнозе находятся нестероидные противовоспалительные лекарства, которые агрессивно влияют на слизистые пищевода.
Лекарственное лечение гастроэзофагеального рефлюкса подбирает исключительно гастроэнтеролог. Продолжительность лечения может составлять от пяти и до восьми недель, а в особенно серьезных случаях может достигать полугода. Терапия включает в себя прием антацидов, к примеру, Маалокса, Ренни, Фосфалюгеля, Альмагеля и Гастала. Также пациентам выписывают Н2-гистаминовые блокаторы, представленные Ранитидином и Фамотидином. Еще лечение гастроэзофагеального рефлюкса подразумевает прием ингибиторов протонной помпы, к примеру, Ребепразола и Эзомепразола.
Если консервативная терапия данного заболевания не дает положительного эффекта, пациенту могут провести оперативное лечение. Также хирургическая коррекция может осуществляться, если у пациента развиваются осложнения. Метод оперативного вмешательства подбирается исключительно доктором.
Народная медицина и гастроэзофагеальный рефлюкс (лечение народными средствами)
Специалисты народной медицины предлагают несколько вариантов лечения гастроэзофагеального рефлюкса. Так для достижения терапевтического эффекта можно подготовить одну часть качественного и три части свежего сока с листиков обыкновенного алоэ. Вымешайте хорошенько такие составляющие до однородности и принимайте по половинке чайной ложечки примерно за десять минут до трапезы.
Еще неплохой эффект дает прием лекарства на основе сбора трав. Для его приготовления подготовьте четыре части , по две части цветков календулы, листиков подорожника, корней солодки, а также аира болотного. Кроме того используйте по одной части цветков обычной пижмы и перечной мяты. Чайную ложечку приготовленного сбора заварите стаканом только вскипевшей воды и оставьте на полчаса для настаивания. Процеженное лекарство нужно принимать по половинке стакана трижды на день незадолго до трапезы.
Для терапии гастроэзофагеального рефлюкса нужно подготовить чайную ложечку . Заварите их одним стаканом кипятка и выдержите на огне минимальной мощности в течение пяти минут. Далее отставьте средство еще на полчаса для настаивания, после процедите и отожмите. Готовое лекарство нужно принимать по половинке стакана трижды на день незадолго до трапезы.
Есть данные, что устранить воспалительный процесс и облегчить самочувствие больного можно с использованием либо шиповника. Такое средство стоит принимать по чайной ложечке на ночь и по чайной ложечке трижды-четырежды на день, при возникновении неприятной симптоматики.
Специалисты народной медицины утверждают, что справиться с нарушениями самочувствия при гастроэзофагеальном рефлюксе можно при помощи обыкновенного . Натрите его на терочку и отожмите из полученной массы сок. Принимайте его по столовой ложечке примерно за полчаса до трапезы. Проводите прием в течение трех-четырех недель.
Некоторые знахари советуют лечить гастроэзофагеальный рефлюкс при помощи . Измельчите ее в кофемолке до состояния порошка. Принимайте полученное средство по половинке чайной ложечки вскоре после трапезы. Запивайте лекарство водой либо несладким чаем.
Еще вы можете соединить равные доли травки душицы, и зверобоя, а также плодов тмина. Столовую ложечку такой смеси заварите стаканом кипятка и проварите на минимальном огне в течение пяти-десяти минут. Готовое лекарство процедите и принимайте по пять-шесть глотков дважды на день.
Справиться с неприятной симптоматикой при гастроэзофагеальном рефлюксе можно и с использованием смеси из шести столовых ложек листиков подорожника, столовой ложечки и четырех столовых ложек травки зверобоя. Полученный объем лекарственных трав заварите одним литром только вскипевшей воды и проварите на огне минимальной мощности в течение четверти часа. Далее настаивайте отвар на протяжении получаса, после процедите его сквозь марлю. Пейте готовый состав по столовой ложечке трижды на день.
Для лечения гастроэзофагеального рефлюкса специалисты народной медицины советуют применять смесь из равных долей ромашкового цвета, мяты перечной, а также . Заваривайте такой сбор, как чай, после пейте его с лимоном и медом несколько раз на день.
Гастроэзофагеальный рефлюкс – это довольно серьезное нарушение здоровья, которое требует направленного лечения под присмотром доктора. Самолечение при такой болезни не рекомендовано. А перед использованием средств народной медицины не лишним будет проконсультироваться с врачом.
Екатерина, www.сайт
Google
- Уважаемые наши читатели! Пожалуйста, выделите найденную опечатку и нажмите Ctrl+Enter. Напишите нам, что там не так.
- Оставьте, пожалуйста, свой комментарий ниже! Просим Вас! Нам важно знать Ваше мнение! Спасибо! Благодарим Вас!
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в вопросах и ответах
Международный фонд функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (IFFGD), США, подготовил для пациентов и их родственников ряд материалов, касающихся функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта . Настоящий материал посвящён гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Авторы первого варианта текста: Joel Richter , Philip O. Katz и J. Patrick Waring , редактор William F. Norton . В 2010 году обновлённый вариант подготовил Ronnie Fass .
Даже небольшое знание может принести большую пользу
Введение
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь , сокращённо ГЭРБ, является очень распространённой болезнью, которой страдают не менее 20 % взрослых мужчин и женщин США. Она также часто встречается у детей. ГЭРБ часто протекает нераспознанной, так как её симптомы могут трактоваться неправильно и это вызывает сожаление, поскольку ГЭРБ, как правило, поддается лечению, а при отсутствии лечения возможны серьёзные осложнения.Целью данной публикации является более глубокое знакомство с такими вопросами, как природа ГЭРБ, её определение и её лечение. Изжога — наиболее частый, но не единственный симптом ГЭРБ. (Заболевание может протекать даже бессимптомно). Изжога не является специфичным симптомом для ГЭРБ и может быть результатом других заболеваний пищевода или других органов. ГЭРБ достаточно часто лечится самостоятельно, без консультации со специалистами или лечится неправильно.
ГЭРБ — хроническое заболевание. Её лечение должно происходить на долгосрочной основе, даже после того, как её симптомы взяты под контроль. Необходимо обращать надлежащее внимание на изменение привычек в повседневной жизни и на долгосрочный приём лекарств. Это может осуществляться путем диспансерного наблюдения и образования пациентов.
ГЭРБ часто характеризуется болезненными симптомами, которые могут значительно ухудшить качество жизни человека. Для эффективного лечения ГЭРБ применяют различные методы: в диапазоне от изменения образа жизни до применения лекарственных препаратов и хирургических операций. Для пациентов, страдающих хроническими и рецидивирующими симптомами ГЭРБ, важно установить точный диагноз и получить наиболее эффективное доступное лечение.
Что такое ГЭРБ?
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или ГЭРБ является очень распространенным заболеванием. Гастроэзофагеальная означает, что она имеет отношение и к желудку, и к пищеводу. Рефлюкс — что имеется обратное затекание кислого или некислого содержимого желудка в пищевод. ГЭРБ характеризуется своими симптомами и может развиваться с или без повреждений тканей пищевода, возникающих из-за многократного или длительного воздействия на слизистую пищевода кислого или некислого содержимого желудка. Если повреждение тканей присутствует, то говорят, что у пациента эзофагит или эрозивная ГЭРБ. Наличие симптомов без видимых повреждений ткани называют неэрозивной ГЭРБ.ГЭРБ часто сопровождается такими симптомами, как изжога и отрыжка кислым. Но иногда ГЭРБ протекает без видимых симптомов и выявляется лишь после того, как осложнения становятся очевидными.
Что вызывает рефлюксы?
После проглатывания пища проходит вниз по пищеводу. Попадая в желудок она стимулирует клетки, продуцирующие кислоту и пепсин (фермент), которые необходимы для процесса пищеварения. Пучок мышц в нижней части пищевода, называемый нижним пищеводным сфинктером (НПС), выступает в качестве барьера для предотвращения обратного перетекания (рефлюкса) желудочного содержимого в пищевод. Чтобы позволить проглоченной порции пищи пройти в желудок, происходит расслабление НПС. Когда же этот барьер расслабляется в неподходящее время, когда он слаб, или когда по иным причинам он является недостаточно эффективным, может произойти рефлюкс. Такие факторы, как вздутие живота , задержка опорожнения желудка, значительная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или слишком большое количество кислоты в желудке также может провоцировать кислые рефлюксы .
Что вызывает ГЭРБ?
Не известно, существует ли единственная причина ГЭРБ. Недостаточность защитных средств пищевода сопротивлению агрессивному желудочному содержимому, попадающему в пищевод при рефлюксе, может привести к повреждению тканей пищевода. ГЭРБ может также быть без повреждения пищевода (примерно 50-70% пациентов имеют такую форму заболевания).Хирургия . Хирургическое лечение может быть показано в следующих случаях:
- пациент не заинтересован в долгосрочной медикаментозной терапии;
- симптомы не могут находится под контролем с помощью иных, чем хирургия, методов;
- симптомы возвращаются, несмотря на лечение;
- развиваются серьезные осложнения.
Как долго необходимо принимать лекарства, чтобы ГЭРБ не выходила из-под контроля?
ГЭРБ является хроническим заболеванием, и большинству пациентов для поддержания её симптомов под эффективным контролем требуется длительная терапия. Аналогично тому, как пациентам, имеющим высокое кровяное давление или хронические головные боли, также требуется регулярное лечение. Даже после того, как симптомы будут взяты под контроль, основное заболевание остаётся. Вполне возможно, что с целью контроля над ГЭРБ лекарства придётся принимать всю оставшуюся жизнью. Если только за это время не будут разработаны новые лекарства и методы лечения.Не вреден ли долгосрочный приём лекарств для лечения ГЭРБ?
Долгосрочный приём любого лекарства должен проводиться только под руководством врача. Это касается как рецептурных, так и безрецептурных лекарств (over-the-counter). Побочные эффекты редки, тем не менее, любой препарат может потенциально иметь нежелательные побочные эффекты.Н2-блокаторы для лечения рефлюксной болезни начали применяться с середины 1970-х годов. С 1995 года они в сниженных дозах стали доступны без рецепта для лечения редкой изжоги. Они доказали свою безопасность, хотя иногда вызывают такие побочные эффекты, как головная боль и диарея .
Ингибиторы протонной помпы омепразол и лансопразол регулярно используются пациентами с ГЭРБ в течение многих лет (омепразол был разрешён в США в 1989 году и через несколько лет после этого — во всем мире). Побочные эффекты от этих препаратов редки и, главным образом, включают в себя случайные диареи, головную боль или расстройство желудка. Эти побочные эффекты, как правило, встречаются не чаще, чем при приёме плацебо, и обычно возникают при начале применения. Если ни один из этих побочных эффектов не появлялся после нескольких месяцев или лет приёма ингибиторов протонной помпы, маловероятно, что они появятся позже. 
Пациентам с заболеваниями сердца, которые принимают клопидогрел (Плавикс), следует избегать приём таких ингибиторов протонной помпы, как омепразол и эзомепразол. Кроме того, недавние исследования показали, что длительный приём ИПП, особенно чаще чем один раз в день, могут вызвать остеопороз, переломы костей, пневмонию, гастроэнтерит и внутрибольничный колит. Пациенты должны обсудить это со своим лечащим врачом.
Когда хирургическая операция является альтернативой терапевтическому лечению ГЭРБ?
Медикаментозная терапия помогает контролировать симптомы до тех пор, пока лекарство принимается правильно. Хирургия является альтернативой, как правило, когда долгосрочное лечение либо неэффективно, либо нежелательно, или когда имеются серьёзные осложнения ГЭРБ.
Наиболее распространенной хирургической операцией для лечения ГЭРБ является фундопликация по Ниссену . Она может быть выполнена лапароскопически опытным хирургом. Целью операции является повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере для предотвращения рефлюксов. При выполнении её опытным хирургом (сделавшим по крайней мере 30-50 лапароскопических операций) успешность её приближается к успешности хорошо спланированного и тщательно проведённого терапевтического лечения ингибиторами протонной помпы.
Побочные эффекты или осложнения, связанные с операцией, происходят в 5-20% случаев. Наиболее распространенной является дисфагия или затруднение глотания. Она, как правило, временна и проходит через 3-6 месяцев. Другая проблема, которая возникает у некоторых пациентов, является их неспособность к отрыжке или рвоте . Это происходит потому, что в результате операции образуется физический барьер для любого типа обратного движения любого содержимого желудка. Следствием невозможности эффективной отрыжки является синдром «gas-bloat» — вздутие и дискомфорт в животе.
Хирургически созданный антирефлюксный барьер может «сломаться» примерно так же, как проникает грыжа в другие части тела. Частота рецидивов не определена, но может быть в диапазоне 10-30% в течение 20 лет после операции. Факторы, которые могут способствовать такой «поломке», включают: тяжелую атлетику, усиленные спортивные занятия, резкие изменения в весе, сильную рвоту . Любой из этих факторов способен увеличить давление, что может привести к ослаблению или нарушению созданного в результате операции антирефлюксного барьера.
У некоторых пациентов даже после операции симптомы ГЭРБ могут сохраняться и приём лекарств придётся продолжить.
Жизнь с ГЭРБ
Важно признать, что ГЭРБ является болезнью, которую не следует игнорировать или заниматься её самолечением. Изжога, наиболее частый симптом, настолько распространён, что его значение нередко недооценивается. На неё могут не обращать внимание и не связывать с ГЭРБ.Важно понимание, что ГЭРБ может иметь серьезные последствия. Осложнения, которые могут возникнуть, а также дискомфорт или болевые ощущения от кислого рефлюкса, способны оказывать влияние на все аспекты повседневной жизни человека — эмоциональные, социальные и профессиональные.
В исследованиях, которые измеряют эмоциональное состояние лиц с невылеченной ГЭРБ, часто сообщаются более худшие оценки, чем с другими хроническими заболеваниями, такими как диабет, высокое кровяное давление, язвенная болезнь или стенокардия. Тем не менее, почти половина из страдающих от кислых рефлюксов не признаёт это за болезнь.
ГЭРБ является заболеванием. Она не является следствием неправильного образа жизни. Она обычно сопровождается очевидными симптомами, но может происходить в отсутствие таковых. Их игнорирование или неправильное лечение может привести к более серьезным осложнениям.
Большинство лиц с ГЭРБ имеют легкую форму заболевания, которую можно контролировать с помощью изменения образа жизни и лекарств. Если вы подозреваете, что у вас ГЭРБ, первым шагом является посещение с врача для установления точного диагноза. Распознанная ГЭРБ, как правило, поддается лечению. Действуя в партнерстве с врачом, вы сможете выработать наилучшую из доступных для вас стратегий лечения.
_______________________________________________________________________________
Мнения авторов могут не совпадать с позицией Международного фонда функциональных заболеваний желудочно-кишечного такта (IFFGD). IFFGD не гарантирует и не поддерживает ни одного продукта в этой публикации, а также любые претензии автора и не несет никакой ответственности по таким вопросам.
Эта брошюра никоим образом не предназначена для замены консультации врача. Мы рекомендуем посетить врача, если проблема со здоровьем требует мнения эксперта.