Ранами называют такой вид травм, при которых в результате воздействия внешних факторов происходит открытое повреждение кожных покровов. Часто при ранах повреждаются и находящиеся под ними ткани и внутренние органы.

При ранах часто нарушается работа поврежденного органа, а в дальнейшем может присоединиться инфекционное воспаление. Главными признаками раны являются боль, зияние и наличие кровотечения. Раны могут быть колотыми, ушибленными, резаными, скальпированными и огнестрельными.

Колотые раны.

Для колотых ран характерна небольшая зона повреждения тканей. Если раны нанесены в область грудной клетки и живота, то они представляют большую опасность, так как при этом довольно часто происходит повреждение внутренних органов грудной и брюшной полостей. При ранах длинным тонким предметом (спицей, штыком, рапирой), чем длиннее ранящее орудие, тем большие повреждения оно наносит.

Когда происходят колотые ранения конечностей, то оказание неотложной помощи особенно необходимо, так как при этом часто повреждаются крупные кровеносные сосуды и нервы. Неотложная помощь в позднем периоде после ранения нужна в связи с развитием инфекции, сопровождающейся сильной болью в месте травмы и высокой температурой. В некоторых случаях колотая рана может привести к развитию сепсиса или газовой гангрены.

Скальпированные раны.

При скальпированных ранах происходит отслойка кожи и подкожной клетчатки, которая полностью отделяется от более глубоких тканей. Такого рода раны возникают чаще при , особенно в тех случаях, когда автомобиль какое то время протаскивает пострадавшего по асфальту. Скальпированные раны могут быть нанесены и любым режущим орудием. Нередко они отмечаются на голове. Участки кожи в месте травмы часто безвозвратно утрачиваются. Чем обширнее скальпированная рана, тем больше опасность сильной кровопотери, развития шока и последующего омертвения скальпированных участков тела.

Резаные раны.

Эти раны характеризуются хорошей способностью к заживлению без осложнений. Резаные раны возникают при воздействии острого режущего орудия ( , осколков стекла, металлической стружки). Одним из вариантов резаных ран являются рубленые раны. Длина их колеблется широко, но обычно составляет не менее 0,5 см. Тем не менее при них способна происходить значительная кровопотеря, особенно в тех случаях, когда повреждены крупные кровеносные сосуды; но и в иных случаях кровопотеря порою существенна, так как мелкие сосуды стенок и дна раны долго зияют.

Рваные раны.

Рваные раны с трудом заживают, оставляют некрасивые рубцы. Рваные раны чаще наносят собаки или . Они загрязняются их слюной. Особую опасность представляют раны от укусов бешеными животными. У этих ран неправильные формы, разможженные края. Часто они сопровождаются большой кровопотерей, отрывом кусков кожи, мышц.

Огнестрельные раны.

Из огнестрельных ран в мирное время наиболее часто встречаются ранения дробью, намного реже – пулевые и осколочные. Эти ранения происходят вследствие случайного выстрела во время охоты, при неосторожном обращении с ружьем, но в последнее время все чаще – в результате совершенных преступлений.

При ранении дробью, которое нанесено с близкого расстояния, отмечается довольно большая рваная рана, в краях которой содержатся порох и дробь. Если нанесено пулевое ранение, то у него округлое входное отверстие, немного больше диаметра пули. При осколочных ранениях рана всегда неправильной формы, причем происходит большое разрушение тканей.

Первая неотложная помощь при колотых, скальпированных, резаных, рваных и огнестрельных ранах.

Для наиболее адекватного оказания неотложной помощи необходимо определение места, размеров и глубины раны, характера кровотечения при ранах. Нужно по возможности уточнить, насколько повреждены жизненно важные органы (грудной и брюшной полости, крупные кровеносные сосуды и нервы, трахея, пищевод, головной мозг). Если ранение расположено в области спины, то надо установить наличие повреждений спинного мозга, почек; если имеются ранения в области промежности – каковы повреждения половых органов, мочеиспускательного канала, прямой кишки.

Если при травме и ранах развивается артериальное кровотечение, проводят мероприятия по его временной остановке. В первую очередь из раны следует удалить пинцетом кусочки одежды, волосы и большие инородные тела. Вокруг раны при необходимости надо выстричь ножницами волосы. Кожные покровы вблизи раны требуется обработать 70 % этиловым спиртом и 5 % спиртовым раствором йода. Далее наложить стерильную ватно-марлевую повязку из индивидуального пакета для оказания неотложной помощи. На рану укладывают несколько специальных стерильных салфеток, которые затем накрывают стерильной ватой и потом закрепляют чистым бинтом.

Чтобы укрепить повязку на голове, можно воспользоваться сетчатым бинтом, что делается гораздо быстрее, чем при обычном бинтовании. Когда пострадавший получает обширную и глубокую рану руки или ноги, необходимо обеспечить покой поврежденной конечности. Для чего руку надо подвесить на косынке или прибинтовать к туловищу, ногу зафиксировать транспортной лестничной шиной. При ранениях туловища лучше сделать повязки по типу наклеек, причем рану после обработки кожи 70 % этиловым спиртом и 5 % спиртовым раствором йода нужно закрыть стерильными салфетками и наложить повязку с медицинским клеем (клеолом, БФ-6). Для фиксации салфеток воспользоваться полосками лейкопластыря.

При ранениях с выраженной болью необходимо провести обезболивание (инъекции растворов метамизола натрия, трамадола), медработниками вводится 1 мл 1% раствора промедола. В хирургическое отделение больницы госпитализируются все пострадавшие с глубокими и широкими (более 6 см) ранениями, ранами головы, больные с кровотечениями из поврежденных крупных сосудов, с повреждениями нервов и внутренних органов, пострадавшие от укусов в области лица, шеи, пальцев и кистей рук и с укушенными ранами от неизвестных и бешеных животных.

Для уменьшения кровотечения раненой конечности требуется придать возвышенное положение, что достигается подкладыванием под ногу подушки или любой туго свернутой одежды. Если ранена рука, то ее подвешивают на косынку, а сверху повязки на 2–3 часа помещают пузырь со льдом. В больнице или в травматологическом пункте производят окончательную остановку кровотечения при помощи перевязки или электрокоагуляции кровоточащих сосудов.

Если у пострадавших рана небольшая и поверхностная или имеются глубокие ссадины, больным достаточно обратиться в травматологический пункт для первичной хирургической обработки раны. Для профилактики столбняка вводят противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин по схеме. Для предотвращения инфекционных осложнений внутримышечно вводят антибиотик, чаще пенициллин.

По материалам книги «Быстрая помощь в экстренных ситуациях».
Кашин С.П.

Базовый принцип лечения открытых ран заключается в восстановлении регенеративной функции кожного покрова – природой так устроено, что клетки кожи способны при определенных условиях самовосстанавливаться. Но это возможно только в том случае, если в месте ранения будут отсутствовать погибшие клетки – в этом и есть суть лечения открытых ран.

Этапы лечения открытых ран

Лечение открытых ран в любом случае подразумевает прохождение трех этапов – первичное самоочищение, воспалительный процесс и грануляционное восстановление тканей.

Первичное самоочищение

Как только произошло ранение и открылось кровотечение, сосуды начинают резко сужаться – это позволяет образоваться сгустку тромбоцитов, который и остановит кровотечение. Затем суженные сосуды резко расширяются. Результатом такой «работы» кровеносных сосудов станет замедление кровотока, повышение проницаемости стенок сосудов и прогрессирующий отек мягких тканей.

Было установлено, что подобная реакция сосудов приводит к очищению поврежденных мягких тканей без применения каких-либо антисептических средств.

Воспалительный процесс

Это второй этап раневого процесса, который характеризуется усилением отечности мягких тканей, кожные покровы приобретают красный цвет. Вкупе кровотечение и воспалительный процесс провоцируют значительное повышение количества лейкоцитов в крови.

Восстановление тканей путем их грануляции

Этот этап раневого процесса может начаться и на фоне воспаления – ничего патологического в этом нет. Начинается образование грануляционной ткани непосредственно в открытой ране, а также по краям открытой раны и по поверхности близко расположенного эпителия.

Со временем грануляционная ткань перерождается в соединительную, а завершенным данный этап будет считаться только после того, как на месте открытой раны образуется устойчивый рубец.

Различают заживление открытой раны первичным и вторичным натяжением. Первый вариант развития процесса возможен только в том случае, если рана необширная, ее края сведены близко друг к другу и отсутствует выраженное воспаление в месте повреждения. А вторичное натяжение происходит во всех остальных случаях, в том числе и при гнойных ранах.

Особенности лечения открытых ран зависят только от того, насколько интенсивно развивается воспалительный процесс, как сильно повреждены ткани. Задача врачей – стимулировать и контролировать все вышеуказанные этапы раневого процесса.

Первичная обработка в лечении открытых ран

До того, как пострадавший обратится за профессиональной медицинской помощью, необходимо ему тщательно промыть рану антисептическими средствами – так будет проведена полноценная дезинфекция открытой раны. Чтобы снизить к минимуму риск инфицирования раны при обработке следует использовать перекись водорода, фурацилин, раствор марганцовки или хлоргексидина. Вокруг раны проводят обработку кожи зеленкой или йодом – это предотвратит распространение инфицирования и воспаления. Сверху на открытую рану после описанной обработки накладывается стерильная повязка.

Именно от того, насколько правильно была проведена первичная очистка открытой раны, зависит скорость ее заживления. Если к хирургу поступает пациент с колотыми, резаными, рваными открытыми ранами, то в обязательном порядке ему проводится специфическая хирургическая обработка. Такая глубокая очистка раны от отмерших тканей и клеток ускорит процесс ее заживления.

В рамках первичной обработки открытой раны хирург удаляет инородные тела, кровяные сгустки, иссекает неровные края и размозженные ткани. Только после этого врач будет накладывать швы, что позволит сблизить края открытой раны, но если зияющая рана слишком обширная, то швы накладываются немного позже, когда края начинают восстанавливаться, а рана – затягиваться. Обязательно после подобной обработки на место повреждения накладывается стерильная повязка.

Обратите внимание: в большинстве случаев пациенту с открытой раной вводится сыворотка против столбняка, а если рана образовалась после укуса животных – вакцина от .

Весь описанный процесс обработки открытой раны снижает риск инфицирования и развития осложнений ( , гангрена, нагноение), ускоряет процесс заживления. Если обработка была проведена в первые сутки после получения ранения, то никаких осложнений и тяжелых последствий не предвидится.

Как лечить мокнущую открытую рану

Если в открытой ране присутствует избыточное количество серозно-фиброзного экссудата, то хирурги будут предпринимать меры по лечению открытой мокнущей раны. Вообще, такие обильные выделения благотворно влияют на скорость заживления – они дополнительно очищают открытую рану, но одновременно с этим задачей специалистов является снижение количества выделения экссудата – это улучшит циркуляцию крови в самых мелких сосудах (капиллярах).

При лечении мокнущих открытых ран важно часто менять стерильные повязки. И при этой процедуре важно использовать раствор фурацилина или гипохлорида натрия, или обрабатывать рану жидкими антисептиками (мирамистин, окомистин и другие).

Чтобы уменьшить количество выделяемого серозно-фиброзного экссудата хирурги используют повязки с 10% водным раствором хлорида натрия. При таком лечении повязку необходимо менять не реже 1 раза в 4-5 часов.

Мокнущая открытая рана лечится и с применением противомикробных мазей – наиболее эффективными будут стрептоцидовая мазь, Мафенид, Стрептонитол, гель Фудизин. Они накладываются либо под стерильную повязку, либо на тампон, которым обрабатывают открытую мокнущую рану.

В качестве подсушивающего средства применяют порошок Ксероформ или Банеоцин – они обладают и противомикробными свойствами, и антибактериальными, и противовоспалительными.

Как лечить открытую гнойную рану

Именно открытую гнойную рану лечить сложнее всего – нельзя допустить распространения гнойного экссудата на здоровые ткани. Для этого обычная перевязка превращается в мини-операцию – из раны при каждой обработке необходимо удалить скопившийся гной, чаще всего устанавливают дренажные системы, чтобы гною был обеспечен постоянный отток. Каждая обработка, кроме указанных дополнительных мероприятий, сопровождается введением в рану антибактериальных растворов – например, Димексида. Чтобы остановить некротический процесс в открытой ране и удалить из нее гной в хирургии используются специфические средства – порошки Трипсин или Химопсин. Из этих порошков готовят суспензию путем их смешивания с новокаином и/или хлоридом натрия, а затем пропитывают полученным средством стерильные салфетки и заправляют их непосредственно в полость открытой гнойной раны. В таком случае меняется повязка 1 раз в сутки, в некоторых случаях лечебные салфетки можно оставить в ране на два дня. Если же гнойная открытая рана отличается глубокой и широкой полостью, то указанные порошки насыпаются непосредственно в рану, без использования стерильных салфеток.

Кроме такой тщательной хирургической обработки открытой гнойной раны, пациенту обязательно назначают антибактериальные препараты () внутрь или в виде инъекций.

Особенности лечения гнойных открытых ран:

1. После очистки открытой раны от гноя непосредственно в полость вводится мазь Левосин. Это лекарственное средство оказывает антибактериальное, противовоспалительное действия, а также обезболивающее.
2. Для лекарственных повязок при лечении открытой раны с гнойным содержимым могут применяться мазь Левомиколь и линимент Синтомицин.
3. Мазь Банеоцин наиболее эффективна будет в лечении открытых ран с выявленным , мазь Нитацид – при лечении ран с диагностированными анаэробными бактериями, Диоксидиновая мазь вообще относится к универсальному средству – эффективна при большинстве видов инфекций, в том числе против и возбудителей гангрены.
4. Чаще всего при лечении открытых гнойных ран хирурги используют мази на основе полиэтиленоксида, от вазелина/ланолина современная медицина в рассматриваемом случае отказывается.
5. Отлично помогает избавиться от гноя в открытой ране мазь Вишневского – она и инфильтраты рассасывает, и кровоток в ране усиливает. Наносится данное лекарственное средство непосредственно на полость раны 1-2 раза в сутки.
6. При лечении больного с открытой гнойной раной в лечебном учреждении обязательно назначается и проводится дезинтоксикационная терапия.
7. Для ускорения процесса заживления раны в больнице могут использоваться ультразвук или жидкий азот.

Кремы и мази для лечения ран в домашних условиях

Если повреждение незначительное, отсутствует обширная полость, то можно лечить такие открытые раны и в домашних условиях при помощи различных мазей. Что рекомендуют применять специалисты:

Народные средства лечения открытых ран

Если рана не отличается широким распространением и глубиной, то для ускорения ее заживления можно использовать некоторые народные средства. К наиболее популярным, безопасным и эффективным относятся:

• водный раствор – отлично помогает при мокнущих открытых ранах;
• отвар на основе цветков , листьев эвкалипта, веточек малины садовой, цветки календулы, травы зверобоя, вереска, девясила, тысячелистника, корня аира и окопника;
• средство из сока алоэ, облепихового масла и масла из плодов шиповника (смешивается все в равных пропорциях) – эффективно при лечении неглубоких открытых и сухих ран.

Обратите внимание: перед применением народных средств при лечении открытых ран необходимо убедиться в том, что у пострадавшего отсутствует аллергия на какое-либо из указанных лекарственных растений.

Лечение открытых ран лучше всего доверить профессионалам – хирурги смогут вовремя определить начало развития инфекционного процесса, подберут эффективное лечение. Если принято решение обойтись терапией в домашних условиях, то необходимо внимательно следить за состоянием пострадавшего. В случае появления повышенной температуры тела, боли в месте повреждения невыясненной этиологии необходимо срочно обратиться за профессиональной медицинской помощью – вполне возможно, в ране прогрессирует опасный инфекционный процесс.

Эта разновидность рваной раны встречается достаточно редко. Однако, это достаточно тяжелое поражение, сопровождающееся массивным кровотечением, выраженным болевым синдромом (вплоть до болевого шока), высоким риском развития гнойных осложнений из-за массивного загрязнения раны, выраженными тяжелыми косметическими дефектами.

Принципиальное отличие скальпированной раны от обычной рваной раны – наличие обширного участка отслоения только кожи (иногда еще и подкожной клетчатки) без затрагивания более глубоких слоев тканей конечности (мышечной, суставной), а также внутренних органов.

Причиной возникновения скальпированной раны являются:

· нарушения правил техники безопасности на производстве (попадание конечности между движущимися частями станка; отсутствие необходимой защитной одежды и вследствие этого наматывание волос на вращающиеся фрагменты);

· дорожно-транспортные происшествия;

· редко – бытовые травмы, связанные с нарушением правил пользования домашней кухонной техникой.

Среди вариантов локализации чаще всего встречается скальпированная рана головы, что и дало название такому виду травмы. Вместе с кожей головы удаляется и волосяной покров, и даже иногда так называемый сухожильный шлем (волокна сухожилий различных мышц, прикрепляющихся к выступам черепа. Именно эта разновидность скальпированной раны представляет наибольшую опасность для человека, так как инфицирование кожного лоскута может привести к развитию остеомиелита костей черепа и проникновения инфекционного агента в вещество головного мозга.

Некоторые исследователи выделяют как отдельный вид травмы лоскутную рану. О таком повреждении можно говорить в случае полного отрыва кожного лоскута и нарушении целостности кожного покрова на обширной площади.

Резаные раны

У каждого человека с разной периодичностью возникают резаные раны. К сожалению, невозможно всегда быть предельно аккуратным на кухне с режущими предметами, далеко не все автомобилисты пристегиваются ремнями безопасности, стеклянные двери привносят в интерьер не только красоту, но и дополнительную опасность. Криминогенная обстановка во многих регионах не позволяет исключить риск драки с применением ножа или других режущих предметов. Однако, далеко не всегда есть необходимость обращаться в травматологический пункт. Тем не менее, резаные раны имеют некоторые особенности, которые следует учитывать при осуществлении медицинской помощи и дальнейшем лечении травмы.

Особенности резаной раны следующие:

· ровные края, обусловленные характером повреждения;

· зияние раны, так как происходит рефлекторное сокращение поврежденных участков кожи;

· кровоточивость, обусловленная острым рассечением кровеносных сосудов, поэтому физиологический процесс остановки кровотечения развивается медленнее;

· глубина травмы далеко не всегда соответствует длине разреза, нередко наблюдается глубокое повреждение магистральных сосудов и внутренних органов при небольшом разрезе (особенно при травмах лица);

· такая рана достаточно быстро заживает, косметический дефект возникает крайне редко (в сравнении с рваной раной).

Рубленые раны

Рубленые раны чаще всего возникают как результат несоблюдения правил техники безопасности в быту (колка дров) или на производстве (падение тяжелого предмета, попадание конечности между деталями станка), а также в процессе криминальных ситуаций. Частота возникновения рубленых ран не столь высока как колотых ран и резаных ран. Однако, именно этот вид ран отличается тяжелой степенью поражения и высоким процентом инвалидизации больных.

Рубленые раны характеризуютсярядом морфологических и патофизиологических особенностей, которые следует учитывать при осуществлениимедицинской помощи и дальнейшем лечении травмы.

Особенности рубленой раны следующие:

· повреждающий предмет, как правило, обладает острыми краями и большой массой, поэтому рубленая рана сочетает особенности резаной и ушибленной;

· неровные краясочетаются с большой глубиной повреждения, по форме раны можно сделать заключение о виде повреждающего предмета, что используется в судебной медицине;

· зияние раны выражено достаточно умеренно, так как происходит повреждение (ушиб и размозжение) прилегающих к краям раны тканей;

· большая площадь повреждения не только непосредственно в зоне нарушения целостности кожи, но и на прилегающих участках, что связано с большой силой воздействия тупых частей массивного повреждающего предмета;

· кровотечение напрямую связано с глубиной повреждения, нередко достаточно массивное, кроме того наблюдаются многочисленные кровоизлияния;

· значительно выражен болевой синдром;

· сила воздействия повреждающего предмета в некоторых случаях столь высока, что возможно повреждение внутренних органов, костей и суставов, вплоть до полного обрубания конечностей;

· большая зона некроза приводит к замещению естественных тканей соединительной, развитию тяжелых необратимых контрактур конечностей и нарушений внутренних органов;

· высока вероятность инфицирования и загрязнения раны и, соответственно, гнойно-септических осложнений;

· края раны неровные, что обуславливает длительное заживление (вторичным натяжением) и значительный косметический дефект

Огнестрельные раны

Этот вид ран возникает в результате повреждающего действия травматического огнестрельного оружия (пуля, осколок, дробь). Огнестрельные раны значительно различаются характером повреждений в зависимости от вида оружия.

Для любой огнестрельной раны характерно наличие раневого канала, большой зоны некроза, выраженными расстройствами кровообращения в тканях, прилегающих к раневому каналу, высокой степенью инфицированности микробными агентами, вследствие чего вероятно развитие гнойных осложнений и заживление вторичным натяжением.

Для любой огнестрельной раны типично наличие нескольких зон повреждения, последовательно сменяющих одна другую:

· раневой канал;

· зона девиации;

· область контузии;

· зона коммоции (сотрясения).

Раневой канал образуется непосредственно под воздействием снаряда. Его диаметр и расположение в организме человека определяются калибром поражающего снаряда, а также анатомо-функциональными особенностями тканей в области раны. Через некоторое время после ранения канал может практически отсутствовать, так как заполняется кровью, продуктами распада тканей и инородными телами. Чем больше скорость снаряда и эластичность тканей человека, тем более длинным будет раневой канал.

Непосредственно в момент ранения происходит отклонение раневого канала от изначальной траектории снаряда (первичная девиация). Со временем под влиянием давления костных и мышечных структур, отека тканей и гематомы происходит дальнейшее смещение тканей – вторичная девиация. Данные особенности – изменение месторасположения травмы – наблюдается только при огнестрельной ране.

Зона контузии образуется в результате физического воздействия снаряда на окружающие ткани, но физическая сила направлена не в глубину (так формируется раневой канал), а во все стороны одновременно. В зоне контузии наблюдаются некротические изменения, обширность которых зависит от эластичности тканей. Наименьшая зона контузии обнаруживается в плотных тканях: костной и соединительной. Кроме того, размер зоны контузии непосредственно связан с баллистическими характеристиками снаряда.

Зона коммоции также возникает в результате проникающего в ткани периферического силового воздействия снаряда, однако, повреждения менее выражены, но более обширны. В зоне сотрясения отмечается интенсивное пульсирующее сотрясение, возникают множественные разрывы мягких тканей и нарушения микроциркуляции. Именно зона коммоции характеризуется неустойчивым равновесием патофизиологических моментов. Если медицинская помощь оказана в полной мере и своевременно, то патологические изменения непродолжительны и обратимы. Если лечение начато поздно, то возможно быстрое увеличение зоны некроза.

Существует несколько вариантов классификации огнестрельных ран:

· в зависимости от баллистических характеристик снаряда (пулевое или осколочное);

· в зависимости от строения раневого канала (сквозное, слепоеили касательное);

· по отсутствию или наличию проникновения в анатомические полости человеческого организма (непроникающие и проникающие);

· одиночные или множественные огнестрельные раны;

· по локализации в области одной или нескольких анатомических структур.

В конечном итоге, размеры и тяжесть поражения при огнестрельной ране обуславливаются баллистическими свойства современного оружия и анатомо-функциональными характеристиками тканей человеческого организма.

Огнестрельные раны различаются по скорости движения снаряда: наименьшая скорость у пистолетной пули, наибольшая – у осколочных элементов. Чем выше скорость снаряда, тем глубже раневой канал и обширнее зона коммоции (сотрясения).

Пулевая рана отличается небольшим круглым входным отверстием, которое окружено слоем пороха. При стрельбе с близкого расстояния нередко наблюдаются тяжелые проникающие в анатомическую полость ранения или сквозные повреждения. При этом выходное пулевое отверстие может быть намного больше входного. Площадь зоны контузии и коммоции чаще всего небольшая.

Осколочное ранение характеризуется образованием большого дефекта с неровными краями. В этом случае наблюдается обширная зона контузии и коммоции. Отмечаются тяжелые нарушения целостности анатомических структур, массивное кровотечение, длительное вторичное заживление такой раны.

К особенностям строения покровов свода черепа относятся наличие сухожильного шлема (galea aponeurotica), которое яв­ляется сухожильным растяжением парных мыши: mm. frontales

и mm.occipitales. К особенностям следует отнести также нали­чие трех слоев клетчатки: подкожного, подапоневротического и под надкостничного . Кожа и апоневроз прочно связаны сухожильными перемычками. В подкожной клетчатке прохо­дят артериальные и венозные сосуды покровов черепа, ад-вентиция которых связана с упомянутыми сухожильными перемычками. Вследствие этого, при ранении мягких покро­вов головы, наблюдается зияние поврежденных сосудов и стойкое кровотечение. Тесная связь кожи и апоневроза обус­лавливает скальпированный характер ран на голове. Наличие поднадкостничной клетчатки обуславливает рыхлую связь над­костницы с костью, за исключением области швов, где она прочно сращена с костью.

Сосуды мягких покровов головы имеют направление снизу вверх параллельно ходу нервных окончаний и образуют гус­тую сеть анастомозов.

Хирургическая анатомия основных сосудов и нервов покро­вов черепа была детально описана В.М. Угрюмовым в 1959 году и до настоящего времени остается классической.

Передние отделы скальпа кровоснабжаются лобными и надглазничными артериями (аа. frontales et supraorbitales), кото­рые являются ветвями глазной артерии (aa.ophtalmica) и вы­ходят из глазницы, перегибаются через ее верхний край (incisura frontalis и incisura supraorbitalis), разветвляясь в коже и мыш­цах лба. Идут они почти параллельно и анастомозируют меж­ду собой. Лобная артерия лежит медиальнее, а надглазничная артерия латеральней. Обе артерии сопровождают одноимен­ные нервы (nn. frontales et supraorbitales), которые являются конечными ветвями первой ветви тройничного нерва (п. oph-lalmicus).

Основной ствол поверхностной височной артерии (a. tem-poralis superficialis) идет на 1 см кпереди от козелка (tragus) и направляется вверх, разделяясь на конечные ветви, крово-снабжая мягкие покровы височной, частично теменной и лобной областей, широко анастомозируя с соответствующи­ми сосудистыми бассейнами.

Поверхностную височную артерию сопровождает височно-ушной нерв (п. auriculo-temporalis), являющийся конечной вет­вью III ветви тройничного нерва (п. mandibularis). Кзади от ушной раковины проходит задняя ушная артерия {a. auricularis posterior) питающая мягкие покровы сосцевидной области, ушной раковины и частично затылочной области. Параллель­но с ней проходит одноименный нерв (п. auricularis posterior), являющийся ветвью лицевого нерва и иннервирующей мыш­цы ушной раковины и затылочные мышцы.

Позади сосцевидного отростка в специальной борозде проходит затылочная артерия (a. occipitalis), которая направ­ляется кзади и кверху, анастомозируя с ветвями противопо­ложной затылочной артерии. Обе эти артерии кровоспабжают затылочную область. Иннервация затылочной области осуще­ствляется большим затылочным нервом (п. occipitalis major), который является задней ветвью II шейного нерва, иннер-вируя кожу задней половины головы.

Система венозных сосудов черепа и его покровов отлича­ется рядом важных анатомических особенностей: поверхност­ные вены, собственно покровов черепа обычно сопровожда­ют артерии и обильно анастомозируют как между собой, так и с венами противоположной стороны; наличие диплоети-ческих вен (w. diploeticae), располагающихся в губчатом ве­ществе костей черепа; наличие вен выпускников или эмисса-риев (w. emissariae), которые проходят через отверстия в костях свода черепа и впадают в венозные синусы ТМО. Особеннос­тью венозной системы является наличие анастомозов между венозной сетью мягких покровов головы, костей черепа и синусами ТМО.

1.2.2. Виды повреждений скальпа

Повреждения мягких тканей головы следует разде­лять на открытые и закрытые. К закрытым повреж­дениям относятся ушибы мягких тканей, подкожные и подапонервотические гематомы а также ишемиче-ское повреждение мягких покровов головы в резуль­тате длительного сдавления. Все виды нарушения це­лостности кожных покровов относятся к открытым повреждениям мягких тканей головы - то есть ра­нам. Имеется широкое многообразие ран мягких тка­ней головы в зависимости от травмирующего агента: резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, размозженные, скальпированные и огнестрельные раны. Нередко они носят смешанный характер.

Типичными признаками резаных ран являются ровные зияющие края. При повреждении апоневро­за раны часто интенсивно кровоточат. Колотые раны, как правило, бывают глубокими и проникающими. Рубленные раны нередко сопровождаются перело­мами костей черепа и повреждением мозгового ве­щества. Наличие дефектов мягких тканей является характерным для рванных ран. Наиболее часто встре­чаются ушибленные раны мягких покровов головы, возникающие при ударе по голове тупым предме­том или при падении с различной высоты. Они мо­гут сопровождаются линейными или осколочными переломами костей черепа.

1.2.3. Принципы первичной хирургической обработки ран скальпа

Открытые повреждения мягких тканей головы тре­буют первичной хирургической обработки, а также использования методов предупреждения инфекции, в том числе и столбнячной. Противопоказанием к се проведению являются: терминальное состояние боль­ных, сопровождающееся критическим нарушением жизненно-важных функций; состояние шока и пси­хомоторного возбуждения, когда хирургическая об­работка может ухудшить состояние больного. В этих условиях осуществляют обработку раны антисепти­ками с наложением асептической и гемостатической повязки. После стабилизации состояния больного про­изводят отсроченную хирургическую обработку раны.

Небольшие поверхностные дефекты и ссадины кожи достаточно дезинфицировать и закрыть асеп­тической повязкой. Оптимальным сроком первич­ной хирургической обработки ран мягких покровов черепа считают первые 4-8 часов с момента ране­ния (28).

Операционное поле подготавливают по всем пра­вилам ассептики. Используют чаще всего местную

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

анестезию. После тщательного промывания раны и удаления инородных тел, производят экономное ис­сечение нежизнеспособных краев раны и остановку кровотечения. После этого накладывают глухой шов. При обширной отслойке кожи и наличии карманов, через контроапертуру накладывают трубчатый дре­наж с активной аспирацией в течение 24 часов. При рвано-ушибленых ранах и наличии кожных дефек­тов хирургическую обработку раны завершают зак­рытием дефектов, используя принципы пластичес­кой хирургии.

При больших дефектах кожных покровов и не­возможности его закрытия производят первичную хирургическую обработку краев раны и ее закрыва­ют водорастворимыми мазями с антисептиками.

1.2.4. Принципы хирургии при

травматических дефектах скальпа

Хирургическая тактика при травматических дефек­тах скальпа строится с учетом его локализации, рас-

положения в зоне волосистой или неволосистой ча­сти скальпа, размеров, и глубины дефекта, нали­чия подлежащих повреждений костей черепа, твер­дой мозговой оболочки и мозга.

При небольших дефектах скальпа их закрытие может осуществляться путем ротации или транспо­зиции кожно-апоневротического лоскута. Формиро­вание этого лоскута осуществляется путем дополни­тельного дугообразного разреза таким образом, чтобы ротации лоскута было достаточным для закрытия дефекта (рис. 1-2). Для уменьшения натяжения кож­но-апоневротического лоскута можно сделать насеч­ки на апоневрозе перпендикулярно линии натяже­ния, сохранив при этом сосуды.

При средних и больших дефектах скальпа удли­ненной формы можно применять метод показанный нарисунке (рис. 1-3). В этом случае проводятся разре­зы перпендикулярно и параллельно оси дефекта у его краев - получается разрез в виде перевернутой буквы Т, затем стягиваются края и дефект зашивается пол­ностью. Такую технику можно применять при линей­ных сагиттальных дефектах скальпа в лобной области.

Рис. 1-2. Схематическое изображение формирования ротационного лоскута с помощью дугообразного разреза: 1 - зона дефекта кожи; 2 - линии дополнительного дугообразного разреза; 3 - направление ротации кожного лоскута.

Рис. 1-3. Схематическое изображение закрытия дефекта кожи с помощью дополнительных линейных разрезов: 1 - зона дефекта кожи; 2 - линия дополнительных разрезов; 3 - направление смешения кожных лоскутов.

Принципы хирургического лечения черепно-мозговой травмы

При больших дефектах ротационный способ позво­ляет закрыть область травматического дефекта путем формирования дефектов кожи в донорском участке (зак­рытие которых производится затем свободным кож­ным лоскутом). Особенно важно полностью закрыть дефекты кожи над зоной костного дефекта при про-

изведенной пластике ТМО, или ее ушивании, для полной герметизации полости черепа. Иногда дефект закрывается путем перемещения на двух ножках широкого донорского лоскута кпереди или кзади, (сохранив при этом в ножках лоскута сосуды поверх­ностной височной артерии с обеих сторон).

Рис. 1-4. Схематическое изображение закрытия дефекта кожи с помощью дугообразных разрезов: I дополнительных дугообразных разрезов; 3 - направление смещения кожных лоскутов.

зона дефекта кожи; 2 - линии

При полном отрыве скальпа следует попытаться произвести микрохирургическую реимплантацию скальпа с наложением сосудистых анастомозов.

При обширных дефектах скальпа, в результате его полного отрыва, необходимо после очищения раны и обработки краев кожи по периметру дефекта подтянуть и фиксировать к кости край кожно-апонсв-ротического лоскута. Для этого край кожно-апоневро-тического лоскута фиксируется нитками к костям че­репа (предварительно накладываются небольшие отверстия в наружной пластинке кости через кото­рые проводятся нитки). Натягивать кожно-апонев-ротический лоскут необходимо умеренно, чтобы не нарушалось его кровоснабжение. Закрытие основной части дефекта может быть выполнено при помощи пересадки свободного кожно-мышечного лоскута с питающими сосудами и подшиванием его к сосудам скальпа с использованием ветвей поверхностной височной артерии и соответствующей вены. Альте-ранативой этому может быть гнездная декортика­ция кости с обнажением губчатого вещества для со­здания условий развития грануляций. В последующем после закрытия обнаженной поверхности кости гра­нуляционной тканью производится трансплантация свободного кожного лоскута. В последующем для зак­рытия этих участков полноценной кожей могут быть использованы экспандеры.

Нарушение техники безопасности в быту и на производстве часто приводит к серьезным травмам. Одним из специфических повреждений является скальпированная рана - тяжелое поверхностное повреждение кожи с отделением его от головы , которое чем обширней, тем опасней.

Фото 1. При скальпированной ране важно как можно скорее оказать квалифицированную помощь. Источник: Flickr (Two Circles).

Что такое скальпированная рана

Полное или частичное о тделение сухожильного шлема (волосистой части головы) с сохранением целостности подкожной жировой клетчатки, мышц и костей называется скальпированной раной.

В тяжелых случаях происходит отделение кожи головы и части лица.

Главное отличие скальпированной раны от – поверхностное, но обширное повреждение . При этом обычно отсутствует зона некроза, ушиба и сотрясения в области травмы.

Обратите внимание! Площадь поражения прямо пропорциональна тяжести повреждения: чем больше кожный лоскут, тем более выраженный болевой синдром и массивнее кровотечение.

Причины и особенности этой травмы

Кожный лоскут отрывается в результате попадания волос или конечности в движущиеся механизмы . Чаще всего такой вид травмы получают на производстве, реже – во время ДТП и бытовых несчастных случаев.

Очень редко скальпированные раны образуются в результате нападения собак или диких животных.

Несмотря на поверхностное повреждение кожи, скальпированная рана является опасным видом травмы: пострадавший может умереть от гиповолемического шока .

В волосистой части головы расположена обширная сеть кровеносных сосудов, что может привести к большой кровопотере.

Осложнения скальпированной раны не менее серьезны:

• инфицирование подкожной клетчатки;
• заражение крови (сепсис);
• образование рубцовой ткани после заживления;
• выраженный косметический дефект головы и лица.

Инфекция – наиболее вероятное и опасное осложнение скальпированной раны. Во время отделения кожного лоскута и сухожильного шлема в рану попадают частицы машинного масла, пыли, грязи, почвы и других загрязняющих веществ, что практически всегда приводит к заражению. При несвоевременной или неквалифицированной медицинской помощи инфекция может привести к остеомиелиту костей черепа.

Фото 2. Регулярные перевязки необходимы, чтобы не допустить занесения инфекции. Источник: Flickr (Joshua Watson).

Признаки скальпированной раны и диагностика

Скальпированная рана легко диагностируется визуально:

• на волосистой части головы видна зияющая рана;
• кожный лоскут с волосами свисает / полностью отделен от черепа;
• в области головы наблюдается массивное кровотечение.

Если пострадавший находится в сознательном состоянии, могут проявляться признаки травматического шока:

• сильное снижение артериального давления;
• учащенное сердцебиение (тахикардия) и дыхание;
• обильное потоотделение;
• тремор.

Если человеку вовремя не оказать помощь, то травматический шок переходит на вторую стадию , которая выражается в следующих признаках:

• апатия, заторможенность;
• нитевидный пульс (до 120 ударов в минуту)
• расширенность зрачков;
• синюшность губ;
• рвота;
• анурия.

Первая и доврачебная помощь

Без квалифицированной медицинской помощи пострадавшему возможен летальный исход.

В первую очередь необходимо ввести обезболивающие средства - наркотический анальгетик (трамадол, промедол, кетанов).

Важно также оказать человеку психологическую поддержку: обеспечить покой, успокоить, утешить . Если больной находится без сознания, необходимо уложить его на бок, чтобы предотвратить попадание рвотных масс в дыхательные пути и развитие асфиксии.

Оторванный участок кожи необходимо зафиксировать с помощью тугой стерильной повязки, чтобы .

Это важно! Обрабатывать рану без участия квалифицированного медика не рекомендуется. Пострадавшего следует как можно быстрее госпитализировать для промывания раны в стерильных условиях.

После накладывания повязки можно приложить к ране лед , чтобы облегчить боль и снять отек. Это увеличит шанс на успешную имплантацию оторванного лоскута и общий прогноз.

Методы лечения скальпированных ран

Лечение скальпированной раны – задача врача. Специалист проводит (ПХО):

• ревизию раны;
• удаление загрязняющих частиц из раневой поверхности;
• удаление некротизированных участков;
• наложение швов.

Массивное кровотечение останавливают с помощью электрокоагулятора . При большой кровопотере производится переливание крови .

Восстановление целостности кожи выполняют косметическим швом . При развитии инфекции проводится вторичная хирургическая обработка (ВХО): удаление гноя, дренирование раны, обкалывание антибиотиками.

Реабилитационный период

В процессе заживления раны пострадавшему назначают антибиотики общего спектра для предотвращения повторного инфицирования. При своевременном оказании медицинской помощи и выполнении предписаний врача прогноз при скальпированной ране благоприятный.

Обратите внимание! Скальпированная рана не представляет опасности для жизни, но приводит к значительным косметическим дефектам внешности. При образовании келоидного рубца или отсутствии части волос на голове требуется помощь пластического хирурга.

Профилактика ранений

Профилактические меры против скальпированных ран заключаются в соблюдении техники безопасности при обращении с механизмами с движущимися и/или вращающимися элементами. Необходимо собирать длинные волосы в пучок и надевать головной убор перед работой. При необходимости произвести ремонт или отладку нужно отключать оборудование от питания.