Что такое обструкция мочевыводящих путей? Обструкция мочевых путей (урология) Симптомы Гидронефроза у детей и взрослых

Нормально функционирующая мочевыделительная система состоит из парного органа – почек, двух мочеточников, которые соединяют каждую почку с мочевым пузырем. По мочеиспускательному каналу происходит выведение мочи во внешнюю среду. Если что-то начинает мешать оттоку мочи, происходит обструкция мочевыводящих путей. Это очень опасное патологическое состояние, которое чревато грозными осложнениями.

Причины возникновения

Заболевание может развиваться быстро (острое начало) или протекать в хронической форме – замедленное течение. Патологическое состояние может распространяться на одну или две стороны. Наиболее распространенные причины развития обструкции:

у детей: врожденные пороки развития;
у лиц молодого возраста: наличие камней в почках или в других участках мочевыделительной системы;
у лиц пожилого возраста: рак предстательной железы, опухолевые процессы, камни, доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Мочекаменная болезнь – одна из самых частых причин обструкции

Существует еще ряд причин, которые вызывают такое состояние, как обструкция шейки мочевого пузыря и других составляющих мочевыделительной системы:

полипозные разрастания в мочеточнике;
наличие кровяных сгустков в мочеточнике;
опухолевые образования в самом мочеточнике или рядом с ним;
травматические поражения, инфекционный процесс, операции, лучевая терапия, в результате которых происходит процесс сужения мочеиспускательного канала или мочеточника;
заболевание нервов или мышц в мочевом пузыре или мочеточнике;
разрастание фиброзной ткани в мочеточнике или вокруг него;
процесс образования грыжи;
опухолевые процессы в органах малого таза;
каловая непроходимость;
гидронефроз обеих почек во время беременности.

Симптомы

Обструктивные процессы на уровне мочеточника могут протекать со скрытой симптоматикой. Через неповрежденный канал моча свободно проходит в мочевой пузырь, и диурез сохраняется в полном объеме. Первичные симптомы отсутствуют, и обращение к врачу происходит на поздних стадиях развития воспалительного процесса.

В чашечно-лоханочной системе может наблюдаться повышенное давление. Это ведет к гидронефрозу или необратимой почечной недостаточности.

Если обнаруживается обструкция на уровне шейки мочевого пузыря, повышается давление и поражаются обе почки.

Боль является первым признаком заболевания. Причиной возникновения служит растяжение стенок чашечно-лоханочной системы в результате избыточного давления мочи.

Если обструктивный процесс острый (камень), боль очень сильная, отдает в низ живота и наружные половые органы.

В случае острой обструкции возникает болевой синдром по типу почечной колики

Если процесс имеет такое течение, как затяжное или хроническое, организм пациента начинает приспосабливаться к сложившейся ситуации. Со стороны поражения почечная ткань истощается, происходит увеличение лоханок и чашечек, исчезают нефроны, нормальная работа почки нарушается.

Через определенное время возникают следующие нарушения:

происходит нарушение мочеиспускания;
после мочеиспускания происходит подтекание мочи;
частые позывы к мочеиспусканию;
отсутствие мочи;
повышение артериального давления.

Обструкцию можно заподозрить, если в анамнезе выявлены инфекционные заболевания мочевых путей или почечнокаменная болезнь.

Последствия обструктивного процесса

Если обструктивный процесс вовремя устранен, наблюдается резкий и обильный отток мочи. Это зачастую физиологический процесс. Происходит выведение из организма переизбытка жидкости, мочевины, натрия.

Если вовремя не устранить обструкцию, развивается гидронефроз и почечная недостаточность

Если же постобструктивное выведение мочи носит избыточный характер, обязательно необходимо дополнительное введение жидкости и электролитов.

Важно помнить, что при даже незначительном подозрение на патологический процесс, протекающий в мочевыделительной системе, необходимо срочно обратиться к врачу за консультацией и дополнительным обследованием. Промедление чревато серьезными осложнениями.

Обструкцией мочевыводящих путей называется такое состояние организма, когда имеется какое-либо препятствие оттоку мочи на разных уровнях. Такая патология требует скорейшего вмешательства, поскольку осложнения и последствия могут быть самыми плачевными. Чаще других заболевают женщины и пожилые мужчины.

Виды обструкции и причины ее возникновения

Ниже будут рассмотрены основные уровни обструкции и те этиологические факторы, что ее провоцируют.

Обструкция на уровне мочеточника

Данный вид поражения встречается достаточно часто и имеет ряд опасных для организма черт.

Через здоровый мочеточник моча свободно проходит в мочевой пузырь и у пациента сохраняется диурез. Это несколько маскирует заболевание, и обращаются к врачу несколько позже.
Повышение давления в чашечно-лоханочной системе, не обнаруженное вовремя, может привести к развитию гидронефроза и необратимой почечной недостаточности.

Врожденные нарушения

Стеноз различных сегментов мочеточника.
Ретрокавальный мочеточник (располагается за полой веной и сдавливается ею).
Уретероцеле.

Приобретенные нарушения

Опухоль как самого мочеточника (редко), так и расположенных рядом органов (чаще).
Перемещение камня из почечной лоханки в мочеточник.
Воспалительное заболевание, сопровождающееся отеком и утолщением стенок.
Фиброз мочеточника.
Отложение кристаллов уратов.
Закупорка сгустком крови.
Сдавливание беременной маткой.
Сдавливание опухолью матки.
Воспалительные заболевания матки и ее придатков.
Случайная перевязка мочеточника во время операций на тазовых органах.

Обструкция на уровне шейки мочевого пузыря

В таком случае нарушается отток мочи из мочевого пузыря и повышенное давление сказывается сразу на обеих почках.

Врожденные аномалии развития

Обструкция шейки мочевого пузыря.
Уретероцеле.

Приобретенные отклонения

Опухоли мочевого пузыря и расположенных рядом органов (доброкачественные и злокачественные).
Конкременты в мочевом пузыре.

Обструкция на уровне мочеиспускательного канала

Врожденная патология

Клапаны в задней или передней части мочеиспускательного канала.
Стриктуры уретры.
Стеноз.

Приобретенные нарушения

Стриктуры, сформировавшиеся в результате воспалительных заболеваний мочеиспускательного канала.
Камни, попадающие в уретру из почек и мочевого пузыря.
Последствия травм.
Опухоли уретры.
Приобретенный фимоз.

Клинические проявления обструкции мочевыводящих путей

Боль в боку – это самый частый признак обструкции. Она возникает в результате растяжения элементов чашечно-лоханочной системы вследствие повышения давления на их стенку мочи. Боль может быть выражена в различной степени в зависимости от того, насколько быстро нарастает давление (скорость секреции мочи) и насколько снижена проходимость путей. Если обструкция острая (камень), то боль очень выражена, мучительная, иррадиирует в низ живота и наружные половые органы.

Если же стеноз развивается постепенно, то организм начинает приспосабливаться. Здоровая почка (в случае поражения одного органа) берет на себя дополнительную нагрузку. Ткань же почки с пораженной стороны может истончаться, увеличивая объем лоханок и чашечек. В конечном же итоге в почке практически не остается нефронов и она не может справляться со своей функцией.

Затрудненное мочеиспускание и начало мочеиспускания.
Подтекание из уретры мочи после акта мочеиспускания.
Учащенное мочеиспускание.
Отсутствие мочи – очень грозный симптом.
Повышение артериального давления – следствие снижения функции почек. Развивается в случае отсутствии лечения или при его малой эффективности.

Диагностика обструкции мочевыводящих путей в Израиле

Прежде всего, врачи собирают подробный анамнез и оценивают все жалобы пациента. После проводится общий осмотр, и назначаются исследования.

Общий и биохимический анализы крови. По их результатам можно судить о том, насколько почки справляются со своей функцией. В случае с почечной недостаточностью в крови постепенно увеличивается содержание соединений азота.
Анализы мочи – позволяют судить о концентрационной способности почек, дают информацию о химическом составе мочи.
Пальцевое ректальное исследование (для мужчин) – позволяет выявить гипертрофированную предстательную железу, сжимающую уретру.
Гинекологическое исследование позволяет исключить опухоли органов женской половой сферы.
Обзорный рентгенологический снимок брюшной полости – позволяет обнаружить рентгенпозитивные камни и нефрокальциноз.
Катетеризация мочевого пузыря – лечебное и диагностическое мероприятие, позволяющее получить мочу и обеспечить ее отток в ряде случаев.
Ультразвуковое исследование.
Экскреторная урография – введение в кровоток пациента контрастного препарата и выполнение серии снимков, на которых видно, как почки выводят его из организма.
– очень точный метод, похожий по своему принципу на предыдущий, но только отслеживается выведение меченых атомов.
Ретроградная и антероградная пиелография.
Цистоуретероскопия – осмотр изнутри мочевого пузыря при помощи специального аппарата, вводимого в организм через уретру.
Микционная цистоуретрография – снимки пузыря во время его сокращений. Позволяет обнаружить заброс мочи из пузыря в мочеточник.
КТ и МРТ позволяют исключить или подтвердить сдавливание органов мочевыводящей системы извне опухолями.

Лечение обструкции мочевыводящих путей в Израиле

Израильские медики осознают, насколько опасна обструкция путей и сразу принимают все необходимые меры по ее устранению. В противном случае у пациента может с большой долей вероятности развиться почечная недостаточность, что вынудит человека регулярно проходить диализ и сильнейшим образом снижает качество жизни.

Если обструкция острая, то пациенту проводится нефростомия, уретеростомия, катетеризация – все мероприятия, которые позволяют обеспечить отток мочи из организма.
Катетеризация мочеточника может проводиться на относительно длительный период времени. Это обеспечивает отток жидкости из почки и предохраняет ее корковое и мозговое вещество от атрофии.
Лечение антибиотиками показано в тех случаях, если обструкция сочетается с инфекционным заболеванием мочеполового тракта.

Методы лечения могут отличаться радикально, поскольку все зависит от того, что вызвало затруднение отхождения мочи из организма.

Конкременты могут удаляться хирургическим путем или дробиться при помощи литотрипсии.
Стриктуры уретры устраняются при помощи хирургического вмешательства. У мужчин очень часто лечение сводится к удалению гипертрофированной ткани простаты. В израильских клиниках активно применяются малоинвазивные методики, которые позволяют вылечить пациента без разрезов кожных покровов.
Если обструкция обусловлена опухолью, сдавливающей органы мочевыделительной системы, то устранить ее удается путем удаления новообразования.
В редких случаях обструкция обусловлена функциональными нарушениями мочевыделительных органов. В таком случае вылечить пациента можно и при помощи препаратов, не прибегая к операции.

Лечиться в наших клиниках – значит доверить свое здоровье в самые надежные руки!

К наиболее частым онкологическим причинам обструкции мочевых путей относят следующие:

рак простаты или рак мочевого пузыря, распространяющийся на устье мочеточника;
рак шейки матки или других тазовых органов, инфильтрирующий нижний отдел мочеточников;
метастазы в парааортальные лимфатические узлы или забрюшинная опухоль, сдавливающая мочеточники;
переходно-клеточный рак одного или обоих мочеточников;
фиброз, развивающийся после хирургического вмешательства, лучевого лечения или химиотерапии.

Симптомы и признаки обструкции мочевых путей

Постепенная обструкция мочеточника часто не проявляется клинически, ее диагностируют лишь при рентгенологическом исследовании, когда обнаруживают идронефроз. При острой обструкции мочеточника возможна коликообразная или тупая боль в боковом отделе живота, нередко иррадиирующая в зону иннервации корешка LI. Постепенная обструкция обоих мочеточников клинически проявляется лишь при повышении содержания мочевины в сыворотке крови более 25 ммоль/л с развитием в конечном итоге анурии и характерных симптомов почечной недостаточности: сонливости, спутанности сознания, тошноты, судорог.

Методы исследования обструкции мочевых путей

Для диагностики обструкции мочевых путей проводят УЗИ живота, экскреторную, урографию (при уремии противопоказана), цистоскопию и ретроградную пиелографию, изотопную ренографию (возможность раздельной оценки функций почек), KT. Выполнение KT с внутривенным введением контрастного вещества позволяет диагностировать опухоль, сдавливающую мочеточник (хотя применение контрастного вещества может ухудшить функционирование почек). Цистоскопия играет существенную роль для больных, нуждающихся в активном лечении.

Лечение обструкции мочевых путей

Обструкция шейки мочевого пузыря проявляется симптомами острой или хронической задержки мочи с развитием парадоксальной ишурии, при которой необходимы надлобковое дренирование или катетеризация мочевого пузыря. Для облегчения состояния больного иногда прибегают к паллиативной трансуретральной резекции опухоли простаты или мочевого пузыря.

Декомпрессии мочеточников можно достичь такими методами, как:

чрескожная нефростомия с антеградным стентированием или без него;
цистоскопия с ретроградным стентированием мочеточника. Мочеточниковые стенты при опухолевой обструкции необходимо менять каждые 6 мес, хотя выпускаемые в настоящее время стенты можно оставлять на более длительный период.

Чрескожная нефростомия служит временной мерой, оправданной в следующих случаях:

при обструкции мочеточника, когда природа опухоли не установлена;
у больных раком простаты или шейки матки, когда можно рассчитывать на положительный результат лечения;
у больных с опухолью тазовых органов катетеризация мочеточника может оказаться невыполнимой, в этом случае чрескожная нефростомия играет существенную роль.

Чрескожная нефростомия и установление мочеточникового стента при далеко зашедшем опухолевом процессе могут принести облегчение больному. Однако поскольку нефростомическую трубку нередко оставляют на месте на несколько месяцев, возможны ее дислокация, инфицирование, а также подтекание мочи мимо трубки. Поэтому, когда встает вопрос о длительном оставлении нефростомической трубки»более предпочтительно установление мочеточникового стента с закрученным концом.

Осложнения этих паллиативных методов лечения включают бактериемию, сепсис, кровотечение, инкрустацию солями. Важна коррекция водного баланса (выведение избытка жидкости) и (особенно) гиперкалиемии - неотложного состояния, приводящего к нарушению ритма сердца и остановке кровообращения.

В отдельных случаях, в частности при нарастающей гиперкалиемии, гиперволемии, не поддающейся коррекции диуретиками, выраженной почечной недостаточности и ацидозе, показано проведение гемодиализа. Дисфункция тромбоцитов может стать причиной кровотечений. Иногда развивается артериальная гипертензия, приводящая к необходимости устранения гиперволемии и назначения антигипертензивных средств.
Любые исследования мочевых путей следует проводить на фоне профилактического введения антибиотиков, учитывая склонность этих больных к сепсису.

Лечение больных с опухолевой обструкцией мочевых путей должна проводить бригада специалистов разного профиля. Даже при далеко зашедшем опухолевом процессе иногда удается продлить жизнь больных. По данным одного исследования, медиана выживаемости составила 26 нед.

В этом исследовании больные были разделены на четыре группы: 1-я группа - больные с первичной нелеченой опухолью; 2-я группа - больные с рецидивной опухолью, которым назначено продолжение лечения; 3-я группа - больные с рецидивной опухолью без дальнейшего лечения; 4-я группа - доброкачественная обструкция, развившаяся вследствие ранее проведенного лечения.
Выживаемость больных 1-й и 2-й групп была одинаковой: медиана выживаемости составила 27 и 20 нед, 5-летняя выживаемость - 20% и 10% соответственно.
Прогноз больных 3-й группы был неблагоприятным, медиана выживаемости у них составила 6 нед, причем ни один из больных не прожил более 1 года.
Наиболее эффективным оказалось лечение в 4-й группе: 5-летняя выживаемость у них составила 64%.

Если у больного далеко зашедшая неизлечимая опухоль тазовых органов, решение о вмешательстве принимают с учетом желания больного и возможности облегчить его состояние.

Обструкция мочевыводящих путей (ОМП) - потенциально обратимая причина почечной недостаточности, которую следует иметь в виду во всех случаях ОПН или при резком ухудшении ХПН. Последствия зависят от продолжительности и тяжести процесса и от характера обструкции (одно- или двусторонняя).

ОМП может произойти на любом уровне, от собирательного канальца до уретры. ОМП преобладает у женщин (тазовые опухоли), пожилых мужчин (поражение предстательной железы), больных диабетом (папиллярный некроз, нейрогенный мочевой пузырь), поражении забрюшинного пространства, пузырно-мочеточнико-вым рефлюксе, камнях или функциональной задержке мочи.

ОМП первоначально сопровождается повышением почечного кровотока, с целью сохранить СКФ. Позднее почечный кровоток и СКФ падают, а давление в канальцах повышается. В результате возникает олигурия с низким уровнем Na в моче и высокой осмоляльностью (подобно преренальной азотемии), приводящая к показателям, характеризующим ОПН (гл. 99). Полная и двусторонняя обструкция вызывает анурию. Хроническая ОМП похожа на другие формы ХПН; характерные проявления - потеря Na и снижение секреции К.

Клиническая симптоматика

Боль обусловлена растяжением верхней части мочевыводящих путей или мочевого пузыря; типичны: почечная колика, симптомы поражения предстательной железы, никтурия и снижение диуреза. ОМП следует исключить при наличии камней (гл. 106), инфекции мочевыводящих путей (гл. 104) и во всех случаях необъяснимой азотемии.

Физикальное обследование

При осмотре могут быть обнаружены: большой мочевой пузырь, пальпируемые почки, признаки поражения предстательной железы или тазовых органов, опухоль прямой кишки или нарушение тонуса сфинктера. Подозрение на обструкцию нижних отделов мочевыводящих путей подтверждают выявлением большого количества остаточной мочи при катетеризации мочевого пузыря.

Пиурия, гематурия, бактериурия или кристаллурия встречаются и без выраженной протеинурии. На рентгенограммах выявляют рентгеноконтрастные камни. Абдоминальное У ЗИ выполняют для определения размеров мочевого пузыря и почек, сохранности паренхимы почек, гидронефроза. Дилатация может отсутствовать при ОМП, обусловленной канальцевой обструкцией, сдавлением верхних отделов мо-чевыводящего тракта опухолью или ретроперитонеальным фиброзом, коралловидными конкрементами, ранними стадиями ОПН или предшествующей ХПН со сморщенными почками. Односторонний гидронефроз сопровождается азотемией, когда поражена контралатеральная почка.

Экскреторная (внутривенная) пиелография позволяет определить уровень и причину обструкции, ее не следует проводить при тяжелой почечной недостаточности. Для обследования почечных лоханок и мочеточников применяют ретроградную или антеградную пиелографию. КТ эффективна для уточнения этиологии, особенно, когда ретроперитонеальное поражение вызывает ОМП без гидронефроза. ОМП требует быстрого вмешательства, так как восстановление функции почек зависит, в частности, от длительности обструкции. Катетеризация мочевого пузыря и нефро-стомия снижают давление, соответственно, при обструкции в нижнем и верхнем отделах мочевыводящих путей. Следует энергично подавлять инфекцию. Диализ показан при тяжелой почечной недостаточности, вызванной обратимой ОМП.

Облегчение тяжелой двусторонней обструкции обычно наступает после физиологического диуреза, длящегося несколько дней и сопровождающегося экскрецией большого количества воды и электролитов. В результате возникают истощение объема, гипокалиемия, гипонатриемия и гипомагниемия. Внутривенное введение жидкости (разведенный пополам физиологический раствор с добавлением при необходимости К и Mg) проводят для возмещения ее потери. Обязателен тщательный контроль баланса жидкости.

(справочник Харрисона по внутренним болезням)

Целью лечения обструкции мочеточника является ее устранение, если это возможно, или создание обходного пути тока мочи, что позволяет избежать развития необратимого повреждения почек. Из-за особенностей строения мочевой системы вам может понадобиться несколько видов лечения лечения.

Восстановление тока мочи
Если обструкция мочеточника вызывает сильную боль, может потребоваться немедленное хирургическое вмешательство для удаления мочи из организма и временного облегчения состояния. Ваш врач (уролог) может рекомендовать:

Установку мочеточникового стента, представляющего собой полою трубку, которую устанавливают внутри мочеточника, чтобы поддержать его просвет открытым.
Чрескожная нефростомия, через отверстие в коже под контролем УЗИ вводится катетер, по которому из почечной лоханки удаляется моча.
Катетеризация мочевого пузыря. Катетер, представляющий собой узкую полую трубку, вводится через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Моча собирается в мочеприемник. Это может быть особенно важно, если причина нарушения оттока мочи связана с мочевым пузырем.

Ваш врач скажет вам, какие процедуры или сочетания процедур лучше всего подходят для вас. Дренирование мочи может быть временными или постоянным, в зависимости от вашего состояния. Например, многим людям, имеющим обструкцию мочеточников, проводят стентирование мочеточников или чрескожную нефростомию, когда они получают химиотерапию по поводу онкологических заболеваний, чтобы быть уверенными, что почки нормально функционируют на фоне лечения.

Эндоскопическая хирургия
Эндоскопическое вмешательство является минимально инвазивным. Через уретру в мочевой пузырь и другие отделы мочевых путей вводится специальный оптический инструмент – эндоскоп. Хирург делает разрез в пораженной области мочеточника и вводит полую трубку (стент), который поддерживает проходимость мочеточника. Эндоскопические вмешательства могут иметь диагностический и лечебный характер.

Другие виды хирургических вмешательств
Хирургические процедуры для коррекции обструкции мочеточника включают в себя:

Уретеролиз. Уретеролиз (у-ре-те-ро-лиз) – это операция освобождения мочеточника от окружающих его аномальных фиброзных или рубцовых тканей (спаек).
Пиелопластика. Во время пиелопластики (пи-е-ло-плас-ти-ка), хирург иссекает и удаляет пораженную часть мочеточника и вставляет полую трубку (стент), чтобы поддерживать просвет мочеточника открытым. Стент остается на месте в течение шести недель и удаляется амбулаторно.
Частичная нефрэктомия. Во время частичной нефрэктомии хирург удаляет поврежденную часть почки, вызванную обструкцией мочеточника.
Уретерэктомия. При этой процедуре хирург удаляет весь мочеточник или часть его, а затем реконструирует мочевыводящие пути за счет смещения почки вниз подтягивания к ней мочевого пузыря или создания искусственного мочеточника из других тканей.
Реимплантация мочеточника. Пплохо функционирующая часть мочеточника удаляются, а оставшиеся здоровые части повторно соединяются между собой и повторно подшиваются к мочевому пузырю.
Трансуретероуретеростомия. Во время трансуретероуретеростомии (транс-у-ре-те-ро-у-ре-те-ро-сто-мия), хирург присоединяет один мочеточник к другому. Это позволяет создать путь для тока мочи и предотвратить повреждение почек. Операция показана при мочекаменной болезни или наличии злокачественной опухоли.

Эти хирургические вмешательства могут быть выполнены из различных доступов:

Открытые операции, во время которых хирург делает разрез на брюшной стенке, чтобы выполнить процедуру.
Лапароскопические операции, которые выполняется с помощью специального оборудования с источником света и камерой вас. Хирург делает один или несколько небольших разрезов на коже, чтобы вставить ввести необходимые для операции инструменты и камеры в брюшную полость.
Роботизированные лапароскопические операции, в ходе которых хирург использует роботизированную систему для выполнения лапароскопической процедуры.

Основные различия между этими подходами - время восстановления после операции и количество и размеры разрезов, используемых хирургами. Ваш врач (уролог) определит, какой вид оперативного вмешательства будет оптимальным для вас.

Медикаментозное лечение
Обструкция мочеточника осложняться инфекцией мочевых путей, которая требует лечения.

После хирургического вмешательства врач может назначить вам однократное применение антибиотика. Более длинный курс антибактериальной терапии требуется, если обструкция мочеточника осложнялась инфекцией мочевых путей. Антибиотики могут быть рекомендованы к применению, после удаления стента или катетера при чрескожной нефростомии.

Если стояние стента сопровождается болью в животе, врач может назначит препараты из группы альфа-адреноблокаторов для устранения этого побочного эффекта.