Перинатальная патология в России: уровень, структура заболеваемости
Л.П. Суханова
(Часть главы "Динамика показателей здоровья рожденного потомства
и перинатальная демография в России в 1991-2002 годах" книги
Л.П. Сухановой Перинатальные проблемы воспроизводства населения
России в переходный период. М., "Канон+ Реабилитация",
2006 272 с.
)
Основными показателями здоровья рождающегося потомства является уровень недоношенности в популяции, заболеваемость и параметры физического развития.
Недоношенность , связанная прежде всего с заболеваемостью беременных женщин, оказывает отрицательное влияние на физическое развитие детей в последующие периоды их жизни и неизбежно способствует росту не только перинатальной заболеваемости и смертности, но и инвалидности .
Рост недоношенности среди новорожденных России отмечается многочисленными исследованиями и статистическими показателями. При этом подчеркивается, что, во-первых, частота заболеваний и осложнений у недоношенных детей выше, чем у доношенных (респираторный дистресс-синдром, гипербилирубинемия, анемия недоношенных, инфекционные заболевания и т.д.), а во-вторых, что патология у недоношенного ребенка имеет свои особенности, сопровождается выраженными нарушениями метаболических процессов и иммунными расстройствами, что обусловливает максимальный "вклад" недоношенных детей в перинатальную и младенческую смертность, а также детскую инвалидность.
Согласно данным статистической формы №32, в течение анализируемого периода число родившихся недоношенными увеличилось с 5,55% в 1991 году до 5,76% в 2002 году - с неравномерным ростом по годам (максимальное значение показателя в 1998 году - 6,53%).
Проведенный по статистической форме №32 анализ показателя недоношенности среди новорожденных в сопоставлении с числом родившихся с низкой массой тела (рис. 37) по федеральным округам России, выявил, что наибольший уровень недоношенности среди родившихся живыми, как и число маловесных детей, отмечаются в Сибирском и Дальневосточном ФО, а минимальное число недоношенных и маловесных детей наблюдается в Южном ФО, что согласуется с данными анализа структуры родившихся детей по массе тела, приведенном ранее.
Рисунок 37. Соотношение доли недоношенных и "маловесных" новорожденных (в % к родившимся живыми) по федеральным округам России в 2002 году
Характерно, что в Центральном ФО, единственном в стране, уровень недоношенности (5,59%) превысил число родившихся с низкой массой тела (5,41%) - при показателях в России 5,76 и 5,99% соответственно.
Анализ заболеваемости новорожденных
в
России в течение последних 12 лет выявил прогрессивный устойчивый
рост показателя общей заболеваемости в 2,3 раза - с 173,7‰ в 1991
году до 399,4 в 2002 году (табл. 16, рис. 38), преимущественно за
счет роста числа заболевших доношенных детей (с 147,5‰ в 1991 году
до 364,0‰ в 2002 году), или в 2,5 раза.
Заболеваемость недоношенных детей увеличилась в 1,6 раз за те же
годы (с 619,4 до 978,1‰), что представлено на рис. 3.
Рост заболеваемости новорожденных происходил преимущественно за счет внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении (с 61,9‰ в 1991 году до 170,9‰ в 2002 году, или в 2,8 раза), а также замедления роста и недостаточности питания новорожденных, уровень которого увеличился с 23,6‰ в 1991 году до 88,9‰ в 2002 году, или в 3,8 раза. На третьем месте по показателю заболеваемости у новорожденных - неонатальная желтуха, регистрируемая в статистической форме №32 лишь с 1999 года; ее частота составила 69,0‰ в 2002 году.
Рисунок 38. Динамика уровня заболеваемости новорожденных в России (доношенных и недоношенных, на 1000 родившихся соответствующего гестационного возраста) в 1991-2002 годах
По темпам роста распространенности патологии новорожденных в течение анализируемых лет (с 1991 по 2002 годы) на первом месте - гематологические нарушения (5,2 раза), на втором - замедление роста и недостаточность питания (врожденная гипотрофия) - (3,8 раз), на третьем - внутриматочная гипоксия и асфиксия при рождении (2,8). Далее идет внутриутробная инфекция (2,7), родовая травма (1,6) и врожденные аномалии развития (1,6 раз).
Таблица 16. Заболеваемость новорожденных в России в 1991-2002 годах (на 1000 родившихся живыми)
|
Заболевания |
1991 |
1992 |
1993 |
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2002/1991 |
|
Общая заболеваемость |
173,7 |
202,6 |
234,7 |
263,5 |
285,2 |
312,9 |
338,7 |
356,5 |
393,4 |
399,4 |
229,9 |
||
|
Заболело доношенных |
147,5 |
174,3 |
233,1 |
253,5 |
281,2 |
307,7 |
349,3 |
345,1 |
357,1 |
246,8 |
|||
|
Заболело недоношенных |
619,4 |
661,8 |
697,3 |
774,9 |
797,4 |
809,3 |
824,1 |
867,5 |
932,5 |
981,6 |
978,1 |
157,9 |
|
|
Врожденные аномалии |
18,8 |
20,5 |
22,8 |
24,4 |
25,74 |
27,85 |
29,63 |
30,22 |
29,34 |
29,43 |
30,32 |
29,67 |
157,8 |
|
Замедление роста, недостаточность питания |
23,6 |
32,2 |
39,6 |
46,4 |
52,2 |
61,35 |
67,92 |
78,75 |
81,43 |
85,87 |
88,87 |
376,6 |
|
|
Родовая травма |
26,3 |
27,9 |
27,6 |
31,5 |
32.5 |
32,7 |
31,6 |
31,3 |
41,7 |
41,1 |
42,6 |
41,9 |
159,3 |
|
В.т.ч. внутричерепная |
8,74 |
7,37 |
6,75 |
3,06 |
2,15 |
1,67 |
|||||||
|
Гипоксия внутриутробная и асфиксия в родах |
61,9 |
78,7 |
96,2 |
113,9 |
127,3 |
143,49 |
158,12 |
171,79 |
175,54 |
176,28 |
169,21 |
170,94 |
276,2 |
|
Респираторный дистесс синдром |
14,4 |
15,6 |
17,8 |
18,8 |
19,8 |
21,29 |
21,4 |
22,48 |
17,39 |
18,06 |
17,81 |
18,67 |
129,7 |
|
в т.ч. РДС у доношенных |
7,21 |
7,75 |
9,07 |
8,43 |
9,49 |
5,73 |
6,26 |
5,86 |
6,15 |
120,6 |
|||
|
Внутри утробные инфекции |
10,65 |
10,5 |
13,2 |
16,03 |
19,19 |
23,4 |
23,43 |
25,01 |
24,55 |
24,25 |
24,03 |
||
|
В т.ч. сепсис |
0,33 |
0,28 |
0,32 |
0,40 |
0,34 |
0,41 |
0,42 |
0,42 |
0,59 |
0,50 |
0,44 |
0,35 |
106,1 |
|
Гемолитическая болезнь новорожденных |
6,10 |
6,20 |
6,60 |
7,00 |
7,53 |
8,02 |
8,56 |
10,35 |
9,32 |
8,89 |
8,41 |
8,68 |
142,3 |
|
Гематологические нарушения |
2,26 |
3,33 |
4,10 |
5,90 |
6,59 |
8,27 |
9,06 |
9,31 |
10,00 |
10,44 |
11,30 |
11,78 |
521,2 |
|
Неонатальная желтуха |
47,31 |
55,49 |
61,58 |
68,99 |
145,8 |
||||||||
|
ПЕРЕВЕДЕНО НОВОРОЖДЕННЫХ |
6,17 |
6,64 |
7,31 |
7,99 |
8,17 |
8,72 |
9,17 |
9,11 |
9,28 |
9,01 |
9,11 |
8,89 |
144,1 |
Столь существенное увеличение распространенности гипоксии и гипотрофии у родившихся детей в последнее десятилетие (рис. 39) является неизбежным результатом роста экстрагенитальной и акушерской патологии у беременных женщин, на фоне которой развивается плацентарная недостаточность и, как следствие последней, задержка внутриутробного развития плода.
Рисунок 39. Динамика частоты внутриматочной гипоксии, врожденных аномалий и замедления роста у новорожденных в 1991-2002 годах (на 1000)
При этом важно отметить, что частота замедления роста и недостаточности питания новорожденных (рис. 39) продолжает прогрессивно нарастать и в течение последних лет, что подтверждает положение о продолжающемся серьезном неблагополучии с уровнем здоровья воспроизводимого потомства. Следует подчеркнуть, что речь идет об объективном критерии - массо-ростовых показателях новорожденных, не подверженных возможной ошибочной или субъективной трактовке. Данные об увеличении частоты замедления роста и недостаточности питания новорожденных согласуются с представленными выше данными об изменении структуры детей по массе тела - уменьшении числа крупных и нарастании маловесных новорожденных в течение анализируемого периода. В свою очередь врожденные нарушения трофики и перенесенная пренатальная гипоксия и асфиксия при рождении являются основным фоновым состоянием и причиной развития у ребенка в последующем неврологической и соматической патологии.
Рисунок 40. Динамика частоты родовой травмы, в том числе внутричерепной, в России в 1991-2002 годах (на 1000)
Одной из основных проблем перинатологии является родовой травматизм плода и новорожденного, имеющий большое медико-социальное значение, поскольку подовая травма детей обусловливает в значительной степени перинатальную смертность и детскую инвалидность. В течение анализируемого периода в России отмечается рост частоты родовой травмы новорожденных (в 1,6 раза) за счет так называемой "другой" родовой травмы (рис. 40), в то время как частота внутричерепной родовой травмы резко уменьшилась с 9,3‰ до 1,67‰; подобная динамика может быть обусловлена, с одной стороны, изменением тактики ведения родов (увеличением частоты абдоминального родоразрешения), а с другой - изменением статистического учета этой патологии с 1999 года, когда в рубрику "родовая травма" стали включать и переломы ключицы, и кефалогематомы. Это обусловило отмеченный рост в течение последних 4 лет частоты всей родовой травмы (за счет "другой") до уровня 41,1-42,6‰, что безусловно свидетельствует о недостаточном уровне акушерской помощи в акушерском стационаре. Так, сегодня травматическое повреждение в родах имеется у каждого 25-ого родившегося ребенка.
Необходимо отметить, что в течение последних лет в России - на фоне резкого снижения частоты внутричерепной родовой травмы (в 2,2 раза с 1998 года по 1999 год) отмечается столь же резкое (в 2,3 раза) увеличение летальности от этой патологии - с 6,17% в 1998 году до 14,3% в 1999 году (рис. 41). Среди доношенных детей летальность выросла с 5,9% в 1991 году до 11,5% в 2003 году, а среди недоношенных - с 26,4% до 33,2% (!) за те же годы, причем резкий подъем летальности в 1999 году при снижении частоты заболеваемости также свидетельствует об изменении диагностических подходов при данной патологии. Тем не менее, столь высокий уровень летальности, особенно у недоношенных детей, ставит проблему родового травматизма новорожденных на первое место среди акушерских проблем в современной России.
Рисунок 41. Летальность новорожденных от внутричерепной родовой травмы в динамике 1991-2003 годов (на 100 заболевших)
Чрезвычайно неблагоприятным является рост в России частоты неонатальной желтухи - с 47,3‰ в 1999 году (с которого началась их регистрация) в 1,5 раза за три года. Данная патология характерна для недоношенных детей и новорожденных с морфофункциональной незрелостью, и рост ее распространенности согласуется с данными о сохраняющемся высоком уровне недоношенности и задержки внутриутробного развития плода. Кроме того, нарушению конъюгации билирубина у новорожденного способствует гипоксическое повреждение гепатоцитов, и таким образом, рост частоты неонатальной желтухи закономерно связан с увеличением частоты внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении. В увеличении частоты желтухи новорожденных нельзя исключить и влияние такого фактора, как увеличение частоты индуцированных ("программированных") родов, а также дородового кесарева сечения, при котором родоразрешение производится в условиях неполной морфофункциональной зрелости ферментных систем организма плода, в частности, трансферазной системы печени.
Значимость роста неонатальной желтухи возрастает в связи с увеличением в последнее время в популяции умственной отсталости детей и патологии нервной системы, поскольку билирубиновая энцефалопатия в результате тяжелых форм неонатальной желтухи сопровождается значительными неврологическими расстройствами. В то же время отсутствие возможности объективного контроля уровня гипербилирубинемии при желтухе во многих акушерских стационарах страны (некоторые из которых не имеют лабораторий вообще) может быть причиной развития данной патологии у новорожденных.
Рисунок 42. Частота гемолитической болезни новорожденных (ГБН) и гематологических нарушений у новорожденных в России в 1991-2002 годах, на 1000
Рост в стране гемолитической болезни новорожденных в 1,4 раза в 2002 году в сравнении с 1991 годом (рис. 42) также может обусловить увеличение частоты билирубиновой энцефалопатии у новорожденных. Представленный рисунок демонстрирует увеличение частоты гемолитической болезни у новорожденных, максимально выраженное также в 1998-1999 годах.
Обсуждая проблему гемолитической болезни при резус-несовместимости, необходимо отметить неблагоприятную тенденцию снижения в последние годы в России специфической иммунопрофилактики резус-конфликта у резус-отрицательных женщин, что связано в значительной степени с экономическими факторами - высокой стоимостью анти-резус-глобулина, на что указывает В.М.Сидельникова .
Частота респираторного дистресс-синдрома возросла в течение анализируемого периода с 14,4‰ до 18,7‰, при этом изменение статистического учета этой нозологической формы с 1999 года оказало существенное влияние на ее динамику (рис. 43). Однако и при этом условии рост данной патологии у новорожденных, в том числе у доношенных детей, характеризует нарастание степени морфофункциональной незрелости, т.е. той фоновой патологии, которая не учитывается самостоятельно, однако четко выявляется по косвенным признакам (рост конъюгационной желтухи, респираторного дистресс-синдрома у доношенных детей).
Рисунок 43. Динамика респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных в 1991-2002 годах и РДС у доношенных детей (на 1000 соответствующего контингента)
Частота инфекционной патологии, специфичной для перинатального периода (рис. 44), увеличилась у новорожденных в 2002 году в сравнении с 1991 годом в 2,7 раз и составила 24,0‰, что в определенной степени можно было бы объяснить улучшением выявляемости инфекций. Однако рост септической заболеваемости среди новорожденных, согласующийся с увеличением септических осложнений у рожениц/родильниц (максимальное значение показателя и у женщин, и у детей в 1999 году) позволяет расценить увеличение врожденной инфекционной патологии у новорожденных как истинное.
Рисунок 44. Динамика частоты перинатальных инфекций (диаграмма, левая шкала) и сепсиса (график, правая шкала) у новорожденных в России в 1991-2002 годах, на 1000
В 2002 году структура заболеваемости новорожденных в России представляется таким образом: на 1 месте - гипоксия, на втором - гипотрофия, на третьем - неонатальная желтуха, на четвертом - родовая травма, на пятом - аномалии развития.
Отмечая особую важность врожденных аномалий (пороков развития) и хромосомных нарушений, которые хотя и стоят на пятом месте по частоте неонатальной патологии, но имеют чрезвычайно большое значение, поскольку обусловливают тяжелую патологию и инвалидизацию детей, меры по пренатальной диагностике врожденной и наследственной патологии имеют первостепенное значение. В России отмечается рост врожденных аномалий у новорожденных с 18,8‰ в 1991 году до 29,7‰ в 2002 году, или в 1,6 раз. Популяционная частота пороков развития в среднем составляет от 3% до 7%, причем эта патология обусловливает более 20% детской заболеваемости и смертности и выявляется у каждого четвертого умершего в перинатальном периоде . При этом показано, что при хорошей организации пренатальной диагностики можно сократить рождение детей с врожденной патологией на 30% .
Данные статистики и многочисленные исследования убедительно показывают, насколько велика роль врожденных пороков (ВПР) развития в структуре заболеваемости и смертности детей. Пороки развития обусловливают более 20% младенческой смертности (рост показателя до 23,5% в 2002 году среди всех умерших детей до года в России). Популяционная частота врожденных аномалий развития в среднем составляет от 3% до 7%, а среди мертворожденных достигает 11-18% . При этом существует закономерность: чем ниже уровень ПС, тем выше частота врожденных пороков. Так, по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, снижение ПС до 4‰-7‰ сопровождалось резким увеличением (с 14% до 39%) доли пороков развития среди погибших плодов и новорожденных .
Распространенность врожденных аномалий среди новорожденных в динамике 1991-2002 годов представлена на рис. 45.
Рисунок 45. Динамика частоты врожденных аномалий у новорожденных в России в 1991-2002 годах (на 1000 родившихся)
Как видно из табл. 17, в разрезе федеральных округов России максимальный уровень заболеваемости новорожденных отмечен в Сибирском ФО, преимущественно за счет доношенных детей. В этом округе максимальный показатель и гипоксии, и гипотрофии, и респираторных расстройств, в т.ч. респираторного дистресс-синдрома доношенных, что характеризует высокую степень морфофункциональной незрелости среди рождающихся детей.
Таблица 17. Заболеваемость новорожденных по федеральным округам России в 2002 году (на 1000)
|
РОССИЯ |
Центр-альный ФО |
Северо-Запад-ный ФО |
Юж-ный ФО |
Привол-жский ФО |
Ураль-ский ФО |
Сибир-ский ФО |
Дальне-восточ-ный ФО |
|
|
Общая заболеваемость |
||||||||
|
доношенных |
||||||||
|
недоношенных |
||||||||
|
Гипотрофия |
||||||||
|
Родовая травма |
||||||||
|
В т.ч. ВЧК |
||||||||
|
Гипоксия |
||||||||
|
Респираторные нарушения |
||||||||
|
В т.ч. РДС |
||||||||
|
из них РДС-недоношенных |
||||||||
|
РДС-доношенных |
||||||||
|
Врожденная пневмония |
||||||||
|
Инфекции, специфичные |
||||||||
|
В т.ч. сепсис |
||||||||
|
Гематологические нарушения |
||||||||
|
Желтуха неонатальная |
||||||||
|
Врожденные аномалии |
Чрезвычайно высокий уровень замедления роста и недостаточности питания (гипотрофии) новорожденных (каждый девятый - десятый родившийся ребенок в Приволжском, Уральском и Сибирском ФО) и желтухи (каждый десятый - двенадцатый) предопределяет высокую заболеваемость детей более старших возрастов на этих территориях.
Высокая частота родовой травмы в Сибирском округе (48,3‰ при 41,9‰ в России) и внутричерепной родовой травмы в Южном ФО (в 1,7 раз выше общероссийского показателя) характеризует низкое качество акушерской службы в данных территориях. Максимальный уровень инфекционной патологии новорожденных отмечен в Дальневосточном ФО, в 1,4 раза выше, чем в целом по России, а септические осложнения чаще всего наблюдаются в Приволжском ФО. Там же отмечен наиболее высокий уровень неонатальной желтухи - 95,1‰, при 69‰ по России.
Максимальная частота врожденных аномалий в Центральном ФО - 42,2‰ (в 1,4 раза выше общероссийского уровня) диктует необходимость изучения причин и устранения факторов, вызывающих врожденные пороки развития плода, а также принятия необходимых мер по повышению качества пренатальной диагностики данной патологии.
Соответственно росту заболеваемости новорожденных в России отмечается увеличение числа переведенных новорожденных из акушерского стационара в отделения патологии новорожденных и второго этапа выхаживания с 6,2% в 1991 году до 8,9% в 2002 году.
Закономерным следствием увеличения заболеваемости новорожденных является рост числа хронической патологии у детей, вплоть до выраженных нарушений в состоянии здоровья, с ограничением жизнедеятельности . Роль перинатальной патологии как причины детской инвалидности определяется разными авторами в 60-80% . Среди причин, способствующих инвалидизации детей, значительный удельный вес занимает врожденная и наследственная патология, недоношенность, экстремально низкая масса тела при рождении, внутриутробные инфекции (цитомегаловирусная, герпетическая инфекция, токсоплазмоз, краснуха, бактериальные инфекции); авторы отмечают, что в плане прогноза особенно неблагоприятными клиническими формами являются менингит, септические состояния.
Отмечено, что качество перинатальной помощи, а также реабилитационных мероприятий на этапе лечения хронических заболеваний, являются нередко основополагающим в формировании инвалидизирующей патологии. Камаев И.А., Позднякова М.К. с соавторами отмечают, что в связи с неуклонным ростом числа детей-инвалидов в России очевидна целесообразность своевременного и качественного прогнозирования инвалидности в раннем и дошкольном возрасте. На основании математического анализа значимости различных факторов (условия жизни семьи, состояние здоровья родителей, течение беременности и родов, состояние ребенка после рождения) авторами разработана прогностическая таблица, позволяющая количественно оценить степень риска развития у ребенка инвалидности вследствие заболеваний нервной системы, психической сферы, врожденных аномалий; определены величины прогностических коэффициентов исследуемых факторов и их информативная ценность. Среди значимых факторов риска со стороны плода и новорожденного основными факторами риска были задержка внутриутробного развития (ЗВУРП); недоношенность и незрелость; гипотрофия; гемолитическая болезнь новорожденного; неврологические нарушения в периоде новорожденности; гнойно-септические заболевания у ребенка.
Указывая на взаимосвязанность проблем перинатального акушерства с педиатрическими, демографическими и социальными проблемами, авторы подчеркивают, что борьба с патологией беременности, обусловливающей нарушение роста и развитие плода (соматическими заболеваниями, инфекцией, невынашиванием) наиболее эффективна на этапе прегравидарной подготовки.
Реальным фактором предупреждения тяжелых инвалидизирующих заболеваний у ребенка является раннее выявление и адекватная терапия перинатальной патологии, и прежде всего плацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии, задержки внутриутробного развития плода, урогенитальных инфекций, играющих немаловажную роль в повреждении ЦНС и формировании аномалий развития плода.
Шарапова О.В., отмечает, что одной из ведущих причин неонатальной и младенческой смертности по-прежнему остаются врожденные аномалии развития и наследственные заболевания; в связи с этим, по мнению автора, большое значение приобретает пренатальная диагностика пороков развития и своевременая элиминация плодов с указанной патологией.
В целях реализации мер по улучшению пренатальной диагностики, направленной на предупреждение и раннее выявление врожденной и наследственной патологии у плода, повышения эффективности этой работы и обеспечения взаимодействия в деятельности акушеров-гинекологов и медицинских генетиков издан приказ Минздрава России от 28.12.2000 № 457 "О совершенствовании пренатальной диагностики и профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей".
Пренатальная диагностика врожденных пороков развития, рассчитанная на активную профилактику рождения детей с аномалиями развития путем прерывания беременности, включает ультразвуковое обследование беременных, определение альфа-фетопротеина, эстриола, хорионического гонадотропина, 17-гидроксипрогестерона в сыворотке крови матери и определение кариотипа плода по клеткам хориона у женщин старше 35 лет.
Доказано, что при хорошей организации пренатальной диагностики можно сократить рождение детей с грубой врожденной патологией на 30% . Отмечая необходимость антенатальной профилактики врожденной патологии, В.И. Кулаков отмечает, что при всей своей дороговизне (стоимость одной процедуры амниоцентеза с биопсией клеток хориона и определением кариотипа составляет около 200-250 американских долларов) она экономически выгоднее, чем затраты на содержание ребенка-инвалида с тяжелой хромосомной патологией.
1 - Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Социальные и организационные
проблемы педиатрии. Избранные очерки. - М. - 2003. - 511с.
2 - Сидельникова В.М. Невынашивание беременности.
- М.: Медицина, 1986. -176с.
3 - Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М. Наука.
-2001.- 638 с.; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Социальные и организационные
проблемы педиатрии. Избранные очерки. - М. - 2003. - 511с.; Бокерия
Л.А., Ступаков И.Н., Зайченко Н.М., Гудкова Р.Г. Врожденные аномалии
(пороки развития) в Российской Федерации //Детская больница, - 2003.
- №1. - С7-14.
4 - Кулаков В.И., Барашнев Ю.И. Современные биомедицинские
технологии в репродуктивной и перинатальной медицине: перспективы,
морально-этические и правовые проблемы. // Российский вестник перинатологии
и педиатрии. - 2002. №6. -с.4-10.
5 - Там же.
6 - Там же.
7 - Каграманов А.И. Комплексная оценка последствий
болезней и причин инвалидности в детской популяции: Автореф. дисс.
канд. мед. наук. - М., 1996. - 24 с.
8 - Кулаков В.И., Барашнев Ю.И. Современные биомедицинские
технологии в репродуктивной и перинатальной медицине: перспективы,
морально-этические и правовые проблемы. // Российский вестник перинатологии
и педиатрии. - 2002. №6. -с.4-10; Игнатьева Р.К., Марченко С.Г.,
Шунгарова З.Х. Регионализация и совершенствование перинатальной
помощи. /Материалы IV съезда Российской ассоциации специалистов
перинатальной медицины. - М., 2002. - c. 63-65.
9 - Кулаков В.И., Барашнев Ю.И. Современные биомедицинские
технологии в репродуктивной и перинатальной медицине: перспективы,
морально-этические и правовые проблемы. // Российский вестник перинатологии
и педиатрии. - 2002. №6. -с.4-10
Проведено исследование по формам 112у детей, рождённых в 2013 и 2014 году. Проведена оценка физического развития по центельным таблицам в возрасте первого года и заболеваемость этих детей по листу диспансеризации на первом году в зависимости от видов вскармливания. Полученные данные приведены ниже.
Из таблицы видно, что в структуре заболеваемости преобладают болезни органов дыхания (ОРВИ). В число других заболеваний входит железодефицитная анемия. Железодефицитной анемией чаще всего болеют дети после 6 месяцев, здесь соотношение детей находящихся на грудном и искусственном вскармливании 1:1, так как после 6 месяцев материнское молоко полностью не удовлетворяет потребность организма в железе.
После выхода «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни» в Российской Федерации 2011год, в поликлинике и на участке активизировалась работа по поощрению грудного вскармливания, регулярно проводятся конференции со средними медицинскими работниками, выпускаются санбюллетени, проводятся беседы в КЗР (кабинете здорового ребёнка) для родителей. Я решила выяснить, насколько эффективно и активно внедряется национальная программа в практику здравоохранения на примере педиатрического участка.
Я провела анализ Историй развития ребенка (Форма112-у) детей участка, родившихся в 20013 – 2014 г.г.
Цель исследования историй развития ребенка (по форме 112у): установить зависимость показателей физического развития и заболеваемости от вида вскармливания.
За 2 года на участке родилось 180 детей, из них:
В 2013 году – 93
В 2014 году – 87.
Из приведенных данных видно, что ежегодно наблюдается снижение рождаемости.
Все дети были распределены по видам вскармливания.
Структура распределения детей первого года жизни по видам вскармливания в процентах
Анализируя данные, представленные на диаграммах, можно сказать, что не отмечено значительного роста числа детей, получающих грудь матери не менее 6 месяцев по сравнению с 2013 годом, однако снизился показатель детей, не получавших грудное молоко до 3 месяцев.
Отмечен рост после выхода приказа числа детей, получающих грудное молоко не менее 3 месяцев, что может свидетельствовать о целенаправленной работе, проводимой в родильных домах и в период новорожденности на педиатрическом участке по поддержке грудного вскармливания.
Сравнительная характеристика видов грудного вскармливания в 2014 году в процентах
Изучив динамику видов вскармливания на участке, я попыталась проанализировать зависимость между характером вскармливания на первом году жизни и показателями физического развития.
Мною были оценены показатели физического развития:
Окружность груди
По центильным таблицам, данным, которые были зафиксированы в Историях развития ребенка (Форма 112-у) в возрасте 12 месяцев жизни.
Анализируя данные центильных таблиц, я распределила всех детей в 3 группы:
Среднее развитие (4 коридор)
Выше среднего (5,6,7 коридор)
Ниже среднего (1,2,3 коридор)
Полученные данные представлены в диаграммах:
Распределение детей по уровню развития (масса тела) в зависимости от вида вскармливания
Полученные данные свидетельствуют о высоком проценте детей, находящихся на грудном вскармливании, имеющих средние показатели нарастания массы тела, а на искусственном вскармливании больше детей имеют показатели ниже среднего (50%).
Распределение детей по уровню развития (длина тела) в зависимости от вида вскармливания
Распределение детей по уровню развития (окружность груди) в зависимости от вида вскармливания
Полученные данные свидетельствуют о том, что на грудном вскармливании показатели роста имеют среднее развитие (68,4%), 33% детей на искусственном вскармливании имеют показатели роста выше среднего, что соответствует литературным данным.
Нарастание показателей окружности груди менее всего зависит от характера вскармливания. Определение уровня физического развития по отдельным показателям антропометрии оказалось более информативным, чем определение соматотипа, поскольку при определении соматотипа суммируются три показателя и в итоге у меня более 80% детей имели мезосоматотип на разных видах вскармливания. Поэтому я решила провести анализ по отдельным показателям антропометрии.
Анализируя гармоничность развития, мне удалось установить, что дети на искусственном вскармливании в 62% имеют дисгармоничное развитие, на грудном вскармливании дисгармоничное развитие наблюдается у 28% детей.
Распределение детей по гармоничности развития на разных видах вскармливания
Следующим этапом анализа Историй развития ребенка, стало выявление уровня заболеваемости детей первого года жизни на участке в зависимости от вида вскармливания.
Индекс здоровья составил 24%. Средний показатель по городу Омску за 2014 год составляет 20%. У детей на искусственном вскармливании он составил 22,5%, а у детей на грудном вскармливании составил в среднем 24,5 %. Анализ полученных данных показал, что 42% детей, находящихся на грудном вскармливании страдают аллергическими заболеваниями (чаще всего атопический дерматит).
Считаю, что этот показатель можно снизить, если при проведении дородовых патронажей к беременным, новорожденным и детям грудного возраста более тщательно собирать анамнез, научить маму вести пищевой дневник, ознакомить с продуктами - облигатными аллергенами. У 16% детей на участке выявлен дисбактериоз, четкой зависимости от характера грудного вскармливания не прослеживается.
А вот кишечные инфекции и острые расстройства пищеварения у детей, которые находились на грудном вскармливании не менее 6 месяцев, встречаются в 2 раза реже, чем на искусственном вскармливании и у детей, получающих грудь матери только до 3 месяцев. Считаю, что в данных семьях необходимо больше внимания уделять при беседах вопросам:
Санитарного эпидемического режима
Правилам приготовления и хранения смесей
Правилам кормления продуктами детского консервированного питания
Правилам обработки бутылочек и сосок
Заболеваемость ОРВИ и отитом практически одинаково часто встречается у детей на грудном и искусственном вскармливании. При анализе заболеваемости железодефицитной анемией прослеживается четкая зависимость от характера вскармливания. Как видно из рисунка № 8, железодефицитная анемия (ЖДА) встречается почти в 2 раза чаще у детей на искусственном вскармливании и при раннем переводе на искусственное вскармливание.
Заболеваемость на разных видах вскармливания (на сто детей)
Действительно, у детей, которые находились на грудном вскармливании, значительно реже встречаются аллергические заболевания.
ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ
УДК 616 - 053.31 - 036. © Н.В. Горелова, Л.А. Огуль, 2011
Н.В. Горелова1, Л.А. Огуль1,2 АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ
1ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России 2МУЗ «Клинический родильный дом», г. Астрахань, Россия
В статье изложены результаты проведенного анализа по заболеваемости и ее структуре у новорожденных детей за период 2005-2009 годов по данным МУЗ «Клинический родильный дом» (МУЗ КРД) г. Астрахани.
Ключевые слова: новорожденный, заболеваемость новорожденных, структура заболеваемости новорожденных, качество медицинской помощи.
N.V. Gorelova, L.A. Ogul THE ANALYSIS OF NEW-BORNS MORBIDITY IN THE MATERNITY HOME
The article deals with the results of made analysis according to morbidity and its structure among new-borns during the period from 2005 to 2009 using the data of clinical maternity home in Astrakhan.
Key words: new-born, new-born morbidity, new-born morbidity structure, medical aid quality.
Статистические данные состояния здоровья населения Российской Федерации свидетельствуют о росте заболеваемости новорожденных, связанном с различными видами акушерской и соматической патологии матери, социально-биологическими, наследственными и другими факторами. В настоящее время имеет место достаточно высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности .
Цель и задачи исследования: оценить заболеваемость и ее структуру у новорожденных в динамике за период 2005-2009 годов по данным, полученным в Клиническом родильном доме г. Астрахани.
Материалы и методы. Исследование проведено на базе обсервационного отделения новорожденных Клинического родильного дома г. Астрахани по результатам анализа медицинской документации роддома, данных историй развития новорожденных с использованием расчета интенсивных и экстенсивных показателей заболеваемости и ее структуры среди новорожденных клинического родильного дома .
Результаты и их обсуждение. Среди всех родившихся в 2005-2007 годах 73,0% новорожденных имели то или иное заболевание и сопутствующую патологию, которые снизились в 2008 году до 58,9%, 2009 году до 48,0%. Уровень заболеваемости новорожденных в родильном доме несколько увеличился (от 977%о в 2005 году до 1081% в 2006 году) и уменьшился до 720% к 2009 году (рис. 1).
1100 1000 900 % 800 700 600 500
Рис. 1. Динамика заболеваемости новорожденных детей в клиническом родильном доме с 2005 по 2009 гг.
Доля недоношенных детей была стабильной, составив 7,6% в 2006 году, 7,3% в 2007 году, 7,6% в 2008 году, 7,7% в 2009 году.
Ведущее место в структуре заболеваемости новорожденных за период 2005-2009 годов занимали неврологические расстройства. Частота поражений центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных имела неодинаковую динамику в родильном доме: отмечалось ее увеличение от 46,6% в 2005 году до 52,7% к 2006
году, и снижение до 31,8% к 2009 году (р<0,05). Основными клиническими проявлениями были синдромы гипервозбудимости ЦНС и церебральной депрессии (табл. 1).
Таблица 1
Динамика структуры заболеваемости новорожденных в клиническом родильном доме %
Годы патологии 2005 2006 2007 2008 2009
Нарушения церебрального статуса 46,6 52,7 42,0 36,6 31,8
Неонатальная желтуха 9,8 9,4 18,0 20,6 19,5
Замедленный рост и недостаточность питания плода 11,0 11,4 11,6 11,8 15,2
Гемолитическая болезнь новорожденных 2,6 2,6 5,0 5,2 8,9
Респираторный дистресс-синдром 2,1 2,3 3,4 6,8 5,1
Врожденные аномалии развития 6,6 4,8 4,5 3,3 4,9
Родовые травмы 1,4 1,6 2,0 3,7 4,8
Анемии (и др. гематологические нарушения) 2,3 1,8 4,2 5,9 3,7
Внутриутробная гипоксия (и асфиксия новорожденного) 5,8 6,1 4,5 3,6 3,7
Внутриутробные инфекции (включая врожденные пневмонии) 11,8 7,3 4,8 2,5 2,4
Итого 100 100 100 100 100
В интервале с 2005 по 2006 год зарегистрирована стабильная частота неонатальных желтух (9,8% в 2005 г. и 9,4% в 2006 г.), однако наблюдался значительный рост данной патологии в 2007-2008 годах с 18,0% до 20,6% (р<0,05). За 2009 год в МУЗ КРД отмечалось снижение абсолютного количества гипербилирубинемий до 19,5% (р<0,05), большинство которых носило характер функциональных расстройств, связанных с транзитор-ным нарушением коньюгации билирубина. Эта патология наиболее часто возникала у доношенных детей с выраженными признаками морфофункциональной незрелости и у недоношенных новорожденных. Снижение числа данной патологии, несмотря на рост преждевременных родов, говорит о том, что доношенных детей с проявлениями морфофункциональной незрелости стало меньше. У подавляющего числа детей неонатальная желтуха имела легкое и среднетяжелое течение. В случаях затяжного течения дети переводились на второй этап выхаживания.
Процент новорожденных с замедленным ростом и недостаточностью питания, имевшие задержку внутриутробного развития (ЗВУР), составил 11,0% в 2005 году, 11,4% в 2006 году, 11,6% в 2007 году, увеличившись к 2009 году до 15,2% (р<0,05>
В последние годы наблюдался рост частоты встречаемости гемолитической болезни новорожденных (ГБН): с 2,6% в 2005-2006 годах до 5,0% в 2007 году с последующим ее увеличением к 2009 году до 9,0% (р<0,05). Возможно, это было обусловлено ростом рождаемости в последние годы, а также профильным направлением всех рожениц с изоиммунным конфликтом в данный клинический родильный дом.
Частота встречаемости респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных увеличилась с 2,1% в 2005 году до 6,8% в 2008 году (р<0,05). Снижение показателя заболеваемости новорожденных с РДС в 2009 году до 5,1%, несмотря на возросшее число преждевременных родов, произошло за счет снижения количества доношенных детей с морфофункциональной незрелостью. Респираторные расстройства регистрировались:
У недоношенных детей и были обусловлены ателектазами легких и респираторным дистресс-синдромом;
У детей с признаками морфофункциональной незрелости (ателектазы легких);
У новорожденных, родившихся путем операции кесарева сечения (ОКС), у которых РДС развился на фоне задержки фетальной жидкости.
Все дети с дыхательной недостаточностью (ДН) наблюдались и получали соответствующее лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Снижение заболеваемости и смертности от РДС в раннем неонатальном периоде в условиях Клинического родильного дома в 2009 году несомненно было связано с внедрением высокотехнологичных методов выхаживания с использованием современной дыхательной аппаратуры (вентиляции легких методом постоянного положительного давления через носовые канюли -NСРАР, высокочастотной ИВЛ) и искусственного сурфактанта (куросурфа). После стабилизации состояния дети были переведены в детские отделения и на второй этап выхаживания, в зависимости от выраженности и длительности ДН.
За период 2006-2008 годов отмечалось снижение встречаемости врожденных аномалий развития с 4,8% до 3,3% с последующим ростом их количества до 4,9% в 2009 году (р<0,05), связанным с улучшением диагно-
стики врожденных пороков развития в антенатальный период Центром планирования семьи (ЦПС). В имеющиеся показатели входили и случаи врожденных аномалий развития у детей, матери которых категорически отказались прервать беременность, хотя знали об имеющейся у их будущего ребенка врожденной патологии. Большую группу составляли дети, у которых внутриутробная диагностика врожденной патологии не представлялась возможной по техническим причинам («щелевидные» гемодинамически незначимые дефекты межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, дефекты межпредсердной перегородки, небольшие очаговые изменения в ЦНС и др.). Дети с подозрением на генетическую или хромосомную патологию были консультированы генетиком из ЦПС. В условиях Клинического родильного дома ультразвуковая диагностика носила скрининговый характер.
В период с 2005 до 2009 годы отмечался рост количества родовых травм с 1,4% до 4,8% (p<0,05), однако в 2009 году 64,7% всех родовых травм не были связаны с внутричерепной родовой травмой, а были представлены в виде кефалогематом. Практически во всех случаях диагноз «кефалогематома» носил сопутствующий характер.
За период с 2006 по 2008 годы отмечалось увеличение частоты встречаемости анемии неуточненной этиологии: с 1,8% в 2006 году до 5,9% в 2008 году (p<0,05). Она не была связана с кровотечением или гемолизом, вызванным изоиммунизацией. Как правило, это состояние развивалось на фоне длительных гестозов, анемии у матери во время беременности, фетоплацентарной трансфузии и др.
Выявлена положительная динамика в отношении количества внутриутробной гипоксии и асфиксии. Так, в 2006 году отмечался рост их числа до 6,1%, а с 2007 по 2009 годы количество их уменьшилось с 4,5% до 3,7% (p<0,05). С нашей точки зрения, снижение частоты внутриутробной гипоксии и асфиксии связано с повышением качества коррекции этих состояний в антенатальном периоде. Все реанимационные мероприятия проводились с участием врача реаниматолога-анестезиолога согласно действующему приказу МЗ РФ от 28.12.1995 № 372 «О совершенствовании первичной реанимационной помощи новорожденным в родильном доме» .
За период с 2006 по 2009 годы отмечалось снижение инфекционной заболеваемости с 11,8% в 2005 году до 7,3% в 2006 году, 4,8% в 2007 году, 2,5% в 2008 году, которая оставалась стабильной в 2009 году, составив 2,4% (p<0,05). Такая динамика связана с эффективным профилактическим лечением беременных с внутриутробной инфекцией в течение беременности, внедрением высоких технологий в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных. При проявлении признаков внутриутробной инфекции (ВУИ) (гнойный конъюнктивит, омфалит, фарингит) дети переводились в инфекционное отделение городской детской клинической больницы для новорожденных № 1 в день постановки диагноза (1-3 сутки). Если перевод был невозможен из-за тяжести состояния, то он осуществлялся сразу после стабилизации состояния.
Заключение. Таким образом, на основании проведенного анализа выявлено увеличение частоты встречаемости ГБН, ЗВУР, родовых травм, врожденных аномалий развития и снижение числа нарушений церебрального статуса, внутриутробной гипоксии и асфиксии новорожденных, внутриутробных инфекций. Реализация Национального Проекта «Здоровье» позволила улучшить диагностику за счет приобретения и внедрения современного оборудования, оказывать высококачественную медицинскую помощь, повысить квалификацию персонала, что отразилось на изменении показателей заболеваемости новорожденных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Волков С.Р. Статистика здравоохранения: основные показатели деятельности службы охраны материнства и детства и методика их расчета (Основные показатели деятельности родильного дома) // Главная медицинская сестра. - 2008. - № 8. - С. 25-28.
2. Златовратская Т.В. Резервы снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в родильном отделении многопрофильной больницы: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - М., 2008. -48 с.