В.Ф. ЧИКАЕВ 1 , Ю.В. БОНДАРЕВ 2 , К.М. ЗИЯТДИНОВ 3 , Д.М. ПЕТУХОВ 2
1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
2 Городская клиническая больница № 7, 420103, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54
3 Филиал РКТБ - Казанская туберкулезная больница, 422700, РТ, Высокогорский р-н, п. Каменка, ул. Нагорная, д. 3
Чикаев Вячеслав Федорович -доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ХЭС, тел. +7-927-434-48-29, е-mail: 1
Бондарев Юрий Викторович -кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением № 3, тел. +7-917-269-91-12, е-mail: 2
Зиятдинов Камиль Мухаметович - кандидат медицинских наук, хирург-фтизиатр, тел. +7-960-052-29-02, е-mail: 3
Петухов Денис Михайлович -хирург, тел. +7-917-276-89-76, е-mail: 2
В статье представлены результаты анализа особенностей диагностики и лечения туберкулезного перитонита. В Российской Федерации абдоминальный туберкулез среди внелегочных форм составляет 2-3% от всех специфических поражений. Сложность диагностики абдоминального туберкулеза определяется многообразием патогенетических механизмов, морфологических и клинических проявлений. В хирургическое отделение общего профиля, как правило, пациенты поступают с осложненным вторичным перитонитом, которым требуется комплексная терапия с учетом основного патологического процесса.
Ключевые слова: туберкулез, перитонит, диагностика, лечение.
V.F. CHIKAYEV 1 , Yu.V. BONDAREV 2 , K.M. ZIYATDINOV 3 , D.M. PETUKHOV 2
1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
2 City Clinical Hospital № 7, 54 Chuikov St., Kazan, Russian Federation, 420103
3 Kazan Tuberculosis Hospital (branch of Republican Clinical Tuberculosis Dispensary), 3 Nagornaya St., Kamenka settlement, Russian Federation, 422700
Diagnosis and treatment of tuberculous peritonitis
Chikayev V.F. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Traumatology, Orthopedics and Urgent Surgery, tel. +7-927-434-48-29, е-mail: 1
Bondarev Yu.V. - Cand. Med. Sc., Head of Surgery Department № 3, tel. +7-917-269-91-12 2
Ziyatdinov K.M. - Cand. Med. Sc., surgeon-phthisiatrician, tel. +7-960-052-29-02,е-mail: 3
Petukhov D.M. - surgeon, tel. +7-917-276-89-76, е-mail: 2
The article presents the results of analyzing the diagnosis and treatment of tuberculous peritonitis. Abdominal tuberculosis presents 2-3% of extrapulmonary specific lesions in the Russian Federation. Complexity of abdominal tuberculosis diagnosing is determined by the variety of its pathogenic mechanisms, morphological and clinical manifestations. Patients are usually admitted to general surgery with complicated secondary peritonitis, which requires complex therapy due to the basic pathological process.
Key words: tuberculosis, peritonitis, diagnosis, treatment .
Проблема перитонита остается актуальной, несмотря на все достижения научно-технического прогресса. Об этом свидетельствуют сводные данные, согласно которым средние показатели летальности удерживаются на уровне 20-30%, а при наиболее тяжелых формах, к примеру, послеоперационном перитоните, достигают 40-50% .
При первичном перитоните воспалительный процесс развивается без нарушения целостности полых органов, и он является результатом спонтанной гематогенной транслокации микроорганизмов в брюшинный покров или транссудацией специфической моноинфекции из других органов. В качестве разновидности первичного перитонита выделяются: спонтанный перитонит у детей, спонтанный перитонит взрослых, туберкулезный перитонит.
С момента открытия Робертом Кохом Mycobacterium tuberculosis и до настоящего времени туберкулез остается актуальной проблемой. На сегодняшний день в мире туберкулезом инфицировано около 2 миллиардов людей. На рубеже XX-XXI веков эпидемическая ситуация по туберкулезу в России оценивается как неблагополучная. По данным оперативного учета, в 2012 г. впервые выявлено 89,7 тысячи случаев заболеваний активным туберкулезом. В Российской Федерации заболеваемость туберкулезом повысилась в 2,4 раза, смертность - в 2,3 раза . Появились формы инфекции с множественной лекарственной устойчивостью и сочетанных с инфекцией вируса иммунодефицита (ВИЧ). В 2012 г. число случаев заболеваний активным туберкулезом снизилось на 5%, а болезнью, вызванной ВИЧ, увеличилось на 12,5%. В последние годы заболеваемость на 100 тыс. человек имеет тенденцию к снижению, но остается на высоком уровне. Особенно много случаев заболевания активным туберкулезом регистрируется среди мужчин молодых и средних возрастов. Так, в пиковый 2000 год на каждые 100 тыс. мужчин в возрасте 18-34 лет было выявлено 212 заболевших человек. Среди внелегочных форм особое место занимает абдоминальный туберкулез, составляющий в Российской Федерации 2-3% от всех внелегочных специфических поражений . За последнее десятилетие доля впервые выявленного абдоминального туберкулеза от общего числа больных внелегочными формами в некоторых областях Российской Федерации составляет от 4,4 до 8,3% .
Согласно статистическим данным, в структуре абдоминальной формы туберкулеза в 70% поражаются мезентериальные лимфатические узлы, брюшина в 12%. Туберкулезный перитонит (туберкулез брюшины) относят преимущественно к первичной туберкулезной инфекции как следствие лимфогематогенного распространения процесса или он является осложнением при специфическом поражении лимфатических узлов брюшной полости, кишечника, половых органов, позвоночника, распространяясь контактным путем. Особенно тяжелый перитонит развивается при прободении туберкулезной язвы кишечника в брюшную полость или прорыве казеозных лимфатических узлов брыжейки. В период вторичного туберкулеза распространение процесса из мезентериальных узлов, кишечника и половых органов чаще приводит к развитию сухой формы перитонита с поражением ограниченных участков брюшины. Независимо от генеза картина перитонита имеет доминирующее положение в общей симптоматологии болезни. У больных абдоминальным туберкулезом сопутствующая неспецифическая патология органов пищеварения приводит к затруднениям в диагностике основного заболевания. В преобладающем большинстве случаев туберкулез органов желудочно-кишечного тракта как в России, так и за рубежом выявляется либо при проведении оперативных вмешательств по поводу его осложнений, либо на секции .
В туберкулезном перитоните в зависимости от глубины поражения брюшины различают бугорковую, экссудативную, экссудативно-слипчивую, слипчивую, опухолевидную или казеозно-язвенную формы. Чаще встречаются слипчивая, хроническая формы туберкулезного перитонита. Сложность диагностики абдоминального туберкулеза определяется многообразием патогенетических механизмов, морфологических и клинических проявлений, отсутствием характерных признаков гастроинтестинальных поражений на различных уровнях желудочно-кишечного тракта . Абдоминальный туберкулез не имеет специфических симптомов, его диагностика может быть осуществлена только гистологическими или бактериологическими методами. Бактериологически специфические абдоминальные поражения выявляются редко - в асцитической жидкости микобактерии туберкулеза обнаруживаются лишь в 2,6%, в фекалиях - в 7,3% случаев. Специфические туберкулиновые пробы положительны менее 50%.
Клиническая картина абдоминального туберкулеза полиморфна, патогномоничные симптомы и четкие диагностические критерии отсутствуют, поэтому, как правило, он протекает под маской других заболеваний органов брюшной полости и выявляется лишь у небольшой части больных, у большинства же остается недиагностированным. По рекомендации Р. Seth и соавт. (1974), т, что у любого пациента с неясными абдоминальными симптомами следует заподозрить туберкулезный перитонит. Для туберкулезного перитонита характерна триада симптомов:
Неопределенные тупые или схваткообразные боли в животе в правой половине в проекции илеоцекального угла, рвота, понос;
Лихорадка, субфебрильная температура тела;
Асцит (изолированный асцит наблюдается только при ТВС перитоните).
Лучевые методы информативны в диагностике, но их данные необходимо дифференцировать с НЯК, болезнью Крона, раковым процессом. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявление кальцинированных лимфоузлов практически всегда свидетельствует о наличии туберкулезного мезаденита .
УЗИ позволяет выявить сегментарное поражение кишки, увеличенные регионарные лимфатические узлы и осумкованый асцит .
Данные КТ и магнитно-резонансной томографии, как правило, не имеют самостоятельного значения и могут учитываться только в комплексе с результатами классического рентгенологического исследования и эндоскопии.
Более информативными являются эндоскопические инструментальные методы диагностики. При туберкулезе кишечника при колоноскопии характерными признаками являются сегментарные поражения со сменой пораженных и непораженных участков, а при НЯК процесс захватывает большие отрезки кишки и без резкой границы переходит к нормальным структурам .
Информативность лапароскопии с биопсией брюшины остается на высоком уровне .
Вторичный туберкулезный перитонит характеризуется наличием первичного очага туберкулезного поражения легких или других органов. При обнаружении туберкулеза легких постановка диагноза существенно облегчается. У таких пациентов туберкулиновые пробы, как правило, положительные.
Первую операцию в России по поводу экссудативной формы туберкулезного перитонита провел Н.А. Вельяминов (1884). Показаниями для оперативного лечения являются: экссудативный перитонит, осложненные формы туберкулезного перитонита, прогрессирующая кишечная непроходимость, перфорации полых органов, распадающий псевдоопухолевый процесс, гнойный перитонит . При туберкулезном перитоните даже только лапаротомия обычно приводит к улучшению состояния больного. Объясняется это тем, что при лапаротомии эвакуируется выпот из брюшной полости, а попадающий в брюшную полость воздух активно действует на туберкулезный процесс. Каждая лапаротомия при туберкулезном перитоните дает возможность точно установить диагноз взять биопсию .
Альтернативой на современном этапе являются лапароскопическая санация брюшной полости и биопсия узелков .
Поскольку туберкулезный перитонит среди всех хирургических заболеваний встречается довольно редко, в большинстве случаях поступающие в хирургические отделения больные обычно оперируются с диагнозом острого хирургического заболевания (аппендицит, острый перитонит неясной этиологии, острая кишечная непроходимость). Этиология и форма перитонита выявляются только на операционном столе.
Цель исследования - анализ особенностей диагностики и лечения туберкулезного перитонита.
Материалы методы
Проведен анализ литературных данных по диагностике и лечению туберкулезного перитонита на современном этапе. Изучена медицинская документация пациентов, госпитализированных в отделение неотложной хирургии ГБСМП № 1 г. Казани.
Результаты и обсуждение
В течение последних 5 лет в клинику госпитализировано 4 пациента мужского пола в возрасте 38-72 лет с вторичным туберкулезным перитонитом. Все пациенты в отделение неотложной хирургии госпитализированы в экстренном порядке. В трех случаях больные поступили из противотуберкулезного диспансера. В одном случае пациент доставлен из дома. Все получали комплексное лечение с учетом основного патологического процесса.
В трех случаях больные госпитализированы с диагнозом: Острая кишечная непроходимость, перитонит. Было характерным, что все пациенты пониженного питания, у них отмечается бледность кожного покрова. На обзорной рентгенографии брюшной полости чащи Клойбера при УЗИ брюшной полости свободная жидкость. При этом один из них без первичного диагноза «туберкулез». После консервативной терапии ввиду неразрешающей непроходимости все больные оперированы в экстренном порядке. При лапаротомии выявлены продуктивная фаза воспаления с развитием слипчивого перитонита, образованием спаек между брюшиной и прилегающими к ней органами брюшной полости. В брюшной полости массивный спаечный процесс, в который вовлечены кишечные петли, сальник. Между петлями тонкой кишки выявлен серозный экссудат. По брюшине выявлены просовидные высыпания. Произведены разделение спаек санация экссудата брюшной полости, биопсия узелков для анализа. При гистологическом анализе в последующем получено подтверждение туберкулеза. Операция завершена интубацией тощей кишки по Эбботу - Миллеру, ниже зонд провести не удалось ввиду выраженного слипчивого процесса. В послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия в содружестве с фтизиатрами. Особенностью послеоперационного периода было сохранение субфебрильной температуры. Пациенты выписаны с рекомендацией обследование лечение у фтизиатра.
В одном случае пациент 46 лет доставлен с клиникой разлитого перитонита с противотуберкулезного диспансера, где находился на лечении по поводу легочной формы туберкулеза. Состояние больного тяжелое, серый цвет лица, пониженного питания, язык сухой, живот болезнен во всех отделах, положителен симптом раздражения брюшины. После предоперационной подготовки больной оперирован в экстренном порядке. При лапаротомии выявлены перфорация тонкой кишки, распространенный разлитой перитонит. В брюшной полости выраженный плоскостной спаечный инфильтративный процесс. Произведено ушивание перфоративного отверстия, санация брюшной полости промыванием ЭХАР-анолитом. Обоснованностью его использования является высокое содержание в растворе кислорода. Запланировано программированная релапаротомия санация брюшной полости, операция завершена лапаростомией. При санации брюшной полости вероятно оправданным является применение озонированных растворов.
На вторые сутки после операции произведена санация брюшной полости, ушивание брюшной стенки. На 3-и сутки повторные множественные перфорации тонкой кишки, произведены релапаротомия, ушивание перфоративных операций, резекция тонкой кишки не произведена ввиду выраженного слипчивого продуктивного процесса. В последующем у больного прогрессирующий перитонит, полиорганнная недостаточность. Лечение завершилось летальным исходом. При патологанатомическом вскрытии - туберкулез кишечника, мезаденит.
Таким образом, проведенный литературный анализ и собственные наблюдения позволяют делать следующие выводы:
С учетом роста общего туберкулеза следует помнить о возможности воспаления брюшины специфическим процессом.
В неотложную хирургию, как правило, данная категория пациентов поступают с вторичными осложнениями.
Хирургическая тактика при туберкулезном перитоните зависит от этиологии, формы, распространенности патологического процесса.
В послеоперационном периоде комплексная терапия при туберкулезном перитоните проводится в содружестве с фтизиатрами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. - Москва, 2004. - 640 с.
2. Кононенко В. Г., Шкурупий В.А. Эпидемиология туберкулеза легких и парентеральная химиотерапия терапия / В.Г. Кононенко. - Новосибирск, 2002. - 164 с.
3. Краснов В.А. О состоянии заболеваемости и противотуберкулезной помощи населению Сибирского федерального округа // Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири». - 2002. - № 4. - С. 82-83.
4. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации и меры по ее стабилизации // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2003. - № 11. - С. 4-9.
5. Хегай Л.Н. Патоморфологическая оценка динамики туберкулеза в Ташкенте // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2004. - № 9. - С. 16-17.
6. Абрамовская А.К. Актуальные проблемы внелегочного туберкулеза // Минск, 1995. - С. 67-68.
7. Васильев А.В. Актуальные проблемы помощи больным внелегочным туберкулезом // Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения. - СПб, 1997. - С. 10.
8. Гарбуз А.Е. Современное состояние проблемы по внелегочному туберкулезу // Проблемы туберкулеза. - 1998. - № 2. - С. 32-34.
9. Галкин В.Б., Р.К. Ягафарова, В.М. Хокканен и др. // Эпидемиологические и клинические аспекты внелегочного туберкулеза на северо-западе России // Проблемы туберкулеза. - 1998. - № 2. - С. 36-38.
10. Скопин М.С., Батыров Ф.А., Корнилова 3.X. Туберкулез органов брюшной полости и особенности его выявления // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. - № 1. - С. 22-26.
11. Ломаченков В.Д. Туберкулез органов брюшной полости, диагностированный при лапароскопии // Проблемы туберкулеза. - 1998. - № 1. - С. 53-55.
12. Monkemuller К.E. Massive rectal bleeding from colonic tuberculosis // Am. J. Gastroenterol. - 1996 Jul. - Vol. 91, Issue 7. - P. 1439-1441.
13. Jain В.K. Ileocaecal tuberculosis associated with adenocarcinoma of the Caecum and Colon // J. Indian Med Assoc. - 1996. - № 94 (1). - P. 36.
14. Kaushik R., Sharma R., Attri A.K. Coexisting tuberculosis and carcinoma of the colon: a report of two case and a review of the literature // Trop. Gastroenterol. - 2003, Jul. Sep. - Vol. 24 (3). - P. 137-139.
15. Баринов В. С. Абдоминальный туберкулез // Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 329-321.
16. Венгеров Б.Б. и соавт. Использование ультразвукового метода исследования в распознавании патологических изменений в билиарной системе больных туберкулезом легких // Туберкулез. - Киев: Здоровье, 1989. - Вып. 21. - С. 26-28.
17. Иванов А.К. Ультразвуковое исследование печени у больных туберкулезом легких / А.К. Иванов, К.А. Дзодзуашвили // Клиническая медицина. - 1990. - № 1. - С. 100-102.
18. Malik A. Ultrasound in abdominal tuberculosis / A. Malik, N.C. Saxena // Abdom. Imaging. 2003, Jul.-Aug. - Vol. 28 (4). - P. 49.
19. Волобуев Н.Н. Диагностика и лечение туберкулеза кишечника / Н.Н. Волобуев // Хирургия. - 1994. - № 4. - С. 43-45.
20. Baraga J. at al. Endoscopic appearance of colonic tuberculosis // Endoscopy. - 2003 Mar. - Vol. 35 (3). - P. 256.
21. Sato S., Yao K., Yao T. et al. Colonoscopyin the diagnosis of intestinal tuberculosis in asymptomatic patients // Gastrointestinal Endosc. - 2004 Mar. - Vol. 59 (3). - P. 362-368.
22. Семеновский А.В., Баринов В.С., Кочарова М.Н. и др. Лапароскопия в комплексной диагностике абдоминального и генитального туберкулеза // Проблемы туберкулеза. - 1999. - № 3. - С. 36-39.
23. Матросов В.М. и соавт. Лапароскопия в диагностике туберкулеза органов брюшной полости // Туберкулез в России год 2007: материалы YTII Российского съезда фтизиатров. - М.: Идея, 2007. - С. 348-349.
24. Савина Т.А. и соавт. Хирургическое лечение больных абдоминальным туберкулезом // Проблемы туберкулеза. - 2001. - № 9. - С. 58-59.
25. Батыров Ф.А. и соавт. Оперативные вмешательства при осложненных формах туберкулеза органов брюшной полости // Хирургия. 2005. - № 1. - С. 51-53.
26. Меджидов Р.Т. и соавт. Видеолапароскопическая диагностика и лечение абдоминального туберкулеза // Туберкулез в России год 2007: материалы YIII Российского съезда фтизиатров. - М.: Идея, 2007.
1. Savelyev V.S. Guidelines for emergency abdominal surgery. Moscow, 2004. P.640.
2. Kononenko V. G, Shkurupiy V. A. Epidemiology of pulmonary tuberculosis and parenteral chemotherapy. Novosibirsk, 2002. P. 164.
3. Krasnov V.A. On the state of disease and TB care to the population of the Siberian Federal District. Bulletin of the Interregional Association “Siberian Healthcare”, 2002, no. 4, pp. 82-83.
4. Onischenko G. G. Epidemiological situation in the Russian Federation and stabilizing measures. Problems of Tuberculosis and Lung Disease, 2003, vol. 11, pp. 4-9.
5. Hegay L. N. Pathological assessment of the dynamics of tuberculosis in Tashkent. Problems of Tuberculosis and Lung Disease, 2004, vol. 9, pp. 16-17.
6. Abramovskaya. A. K. Actual problems of extrapulmonary tuberculosis. Minsk, 1995. Pp. 67-68.
7. Vasilyev A. V. Actual problems of patient care with extrapulmonary tuberculosis. Extrapulmonary tuberculosis as an urgent public health problem. Saint Petersburg, 1997. P. 10.
8. Garbuz A. E. State of the extrapulmonary tuberculosis problem. Problems of Tuberculosis. 1998, vol. 2, pp. 32-34.
9. Galkin V.B , yagafarova V.G., Hokkanen V.M. Epidemiological and clinical aspects of extrapulmonary tuberculosis in Northwest Russia. Problems of Tuberculosis, 1998, vol. 2, pp. 36-38.
10. Skopin M.S., Batyrov F. A., Kornilova Z.Kh. Abdominal tuberculosis and features of identifying. Problems of Tuberculosis and Lung Disease, 2007, vol. 1, pp. 22-26.
11. Lomachenkov V. D. Abdominal tuberculosis diagnosed at laparoscopy. Problems of Tuberculosis. 1998, vol. 1, pp. 53-55.
12. Monkemuller К. E. Massive rectal bleeding from colonic tuberculosis. Am. J. Gastroenterol. 1996, Jul., vol. 91, issue 7, pp. 1439-1441.
13. Jain В. K. Ileocaecal tuberculosis associated with adenocarcinoma of the Caecum and Colon. J. Indian Med Assoc., 1996, no. 94 (1). P. 36.
14. Kaushik R., Sharma R., Attri A. K Coexisting tuberculosis and carcinoma of the colon: a report of two case and a review of the literature. Trop. Gastroenterol., 2003, Jul.–Sep., no. 24 (3), pp. 137-139.
15. Barinov V. S. Abdominal tuberculosis. Phthisiology: national guideline. Ed. M.I. Perelman. Мoscow: GEOTAR-Media, 2007. Pp. 329-321.
16. Vengerov B. B. et al. Using ultrasonic method research in recognition of pathological changes in the biliary system of patients with pulmonary tuberculosis. Tuberculosis. Kiev: Health 1989, vol. 21, pp. 26-28.
17. Ivanov A.K., Dzodzuashvili K.A. Ultrasound examination of the liver in patients with pulmonary tuberculosis. Clinical Medicine, 1990, vol. 1, pp. 100-102.
18. Malik A., Saxena N.C. Ultrasound in abdominal tuberculosis. Abdom. Imaging. 2003, Jul.-Aug., № 28 (4). P. 49.
19. Volobuev N. N. Diagnosis and treatment of intestinal tuberculosis. Surgery, 1994, vol. 4. Pp. 43-45
20. Baraga J. at all.Endoscopic appearance of colonic tuberculosis. Endoscopy, 2003, Mar 35 (3). P. 256.
21. S. Sato, K. Yao, T. Yao et al. Colonoscopyin the diagnosis of intestinal tuberculosis in asymptomatic patients. Gastrointestinal Endosc. 2004, Mar., no. 59 (3). Pp. 362-368.
22. Semenovsky A.V., Barinov V.S., Kocharova M.N. et al. Laparoscopy in the complex diagnosis of abdominal and genital tuberculosis. Problems of Tuberculosis, 1999, vol. 3, pp. 36-39.
23. Matrosov V.M. et al. Laparoscopy in the diagnosis of abdominal tuberculosis. Tuberculosis in Russia Year 2007: Proceedings of the YTII Congress of Russian phthisiologists. Moscow: OOO “Idea”, 2007. Pp. 348-349.
24. Savina T. A. Et al. Surgical treatment of abdominal tuberculosis. Problems of Tuberculosis. 2001, no. 9, pp. 58-59.
25. Batyrov F. A. et al. Operative intervention in complicated forms of abdominal tuberculosis. Surgery, 2005, vol. 1, pp. 51-53.
26. Medzhidov R. T. et al. Videolaparoscopic diagnosis and treatment of abdominal tuberculosis. Tuberculosis in Russia Year 2007: Proceedings of the YTII Congress of Russian phthisiologists. Moscow: OOO “Idea”, 2007. Pp. 349-350.
Инфицирование брюшины происходит гематогенным путем из первичных очагов в легких, перибронхиальных лимфатиче-ских узлах или является осложнением туберкулеза брюшных органов и лимфа-тических узлов брюшной полости. Течение чаще хроническое, но может быть острым или подострым. Различают экссудативную, слипчивую, язвенно-казеозную и осумкованно-фибринозную формы пери-тонита.
Клиника экссудативного перитонита характеризуется следующими симптома-ми: увеличением живота за счет накопле-ния в брюшной полости экссудата, поху-данием, повышением температуры и вы-раженной чувствительностью к туберку-лину. Развитие болезни происходит посте-пенно. Боли в животе носят разлитой при-ступообразный характер, часто сопровождаются диспепсическими явле-ниями. При значительном скоплении жидкости в животе наблюдается одышка, свидетельствующая о нарушении гемодинамики. При перкуссии живота определяется жидкость. Брюшная стенка несколько напряжена, болезненна; брюшина не захватывается в складку. В большинстве слу-чаев экссудативный перитонит протекает благоприятно.
Клиническое течение слипчивой формы перитонита волнообразно. При обострении состояние больных обычно тяжелое. Наблюдается выражен-ная лихорадка. Больные жалуются на изжогу, тошноту, рвоту, общую слабость. Боли в животе носят разлитой приступообразный характер. В отличие от болей при экссудативиой форме перитонита они более по-стоянные и интенсивные. Наблюдаются неустойчивый стул, иногда кар-тина частичной кишечной непроходимости.
В тех случаях, когда напряжение мышц живота выражено нерезко, прощупываются плотные, различной формы и величины опухолевидные образования, не имеющие четких границ. Конфигурация их в период бо-левого приступа может меняться. При перкуссии определяется чередо-вание тупости с тимпанитом (феномен «шахматной доски»).
Клиника осумкованного фиброзного перитонита проявляется главным образом симптомами кишечной непроходимости.
Лечение может быть консервативным и хирургическим. В первом случае больному создают покой, назначают высококалорийную щадящую диету, стрептомицин, фтивазид, ПАСК. Обычно такое лечение даст благоприятный эффект (за исключением осумкованного фиброзного и про-бодного перитонита). В настоящее время в связи с применением проти-вотуберкулезных препаратов, обладающих мощным терапевтическим действием, хирургическое вмешательство применяется только при про-бодном перитоните и угрожающей кишечной непроходимости.
Обычно это осложнение мезаденита и туберкулеза.кишечника. Очень редко как проявление первичной гематогенной генерализации. Различают: бугорковую, экссудативную, экссудативно-слипчивую и язвенно- некротическую формы специфического перитонита. Бугорковая форма является результатом гематогенной диссеминации и протекает остро с выраженными симптомами раздражения брюшины, в связи с чем обычно оперируются. Экссудативная форма является или следстваием бугорковой, или аллергической реакции брюшины на специфические антигены: клиническая картина стёртая и на первое место выходят признаки накопления экссудата в брюшной полости (асцит). Слипчивая форма является логическим следствием сохранения значительного количества экссудата в полости живота: при этом на фоне волнообразного течения имеется постепенно прогрессирующая кишечная непроходимость. Самой тяжёлой формой перитониита является язвенно - некротическая: на брюшине образуются язвы, что может осложняться различными свищами; эта форма протекает с выраженными клиническими проявлениями.
Итак, клиническая картина зависит от генеза, объёма поражения, степени остроты: боли, метеоризм, интоксикация, рвота и тошнота, явления частичной кишечной непроходимости: схваткообразные боли, урчание в животе, чередование поноса с запорами; симптомы раздражения брюшины. Главной особенностью туберкулёзного перитонита является хроничность и волнообразность течения- это реализуется в формировании спаечного процесса в брюшной полости, что приводит к спаечной болезни, т.е., к различным степеням кишечной непроходимости: вздутие живота, схваткообразные боли, урчание в животе. Механизмами развития кишечной непроходимости являются:
1. Сужение просвета кишечного канала в связи с заживлениями язв кишечной стенки при туберкулёзе кишечника
2. Спайки между петлями кишечника.
3. Рубцовые изменения в малом сальнике.
4. Компрессия кишечника увеличенными лимфатическими узлами.
При туберкулезном перитоните имеет место различная степень накопления экссудата в брюшной полости. При старом процессе в связи с массивным отложением Фибрина в полости живота развивается симптом "шахматной доски".
У детей при остром прогрессирующем процессе возможно развитие казеозно-некротического перитонита, что обычно приводило к летальному исходу.
Диагноз .
Более, чем в 80% абдоминальный туберкулез протекает на фоне большого лёгочного или как компонент генерализованного процесса. Для прижизненного диагноза помогает лапороскопия и лапаротомия (в 85% диагноз ставится после этих действий).
Умирает 80% больных. Причинами смерти являются: перитонит на почве перфорации язвы, кишечная непроходимость, кишечные кровотечения, лёгочное сердце (в 88% у умерших имел место генерализованный туберкулез).
5. 4. 5. Лечение .
При поражении кишечника (непроходимость, язвы, прободения, стенозы) необходимо оперативное лечение. Опыт показывает, что надо удалять большие участки кишечника с анастомозами "конец в бок" с большим количеством дренажей. При более экономных резекциях результаты заметно хуже.
5. 6. Туберкулез женских половых органов .
Высокая заболеваемость женщин детородного возраста и детей, а также высокие показатели туберкулёза при патологоанатомических исследованиях характеризуют неблагоприятную эпидемиологическую обстановку и свидетельствуют о недостаточной прижизненной выявляемости туберкулёза. О значимости затронутой проблемы свидетельствует статистика. Более 650 млн женщин инфицированы туберкулёзом и 3 млн заболевают ежегодно. Из-за отсутствия скрининговых диагностических тестов заболевание выявляют на поздних стадиях при необратимых анатомических изменениях и в 1/3 случаев в общей лечебной сети на операционном столе. Заболеваемость туберкулёзом женских половых органов составляет 3,2–3,5 на 100 тыс. Населения и занимает 7- е место среди гинекологической патологии. Туберкулёз женских половых органов может скрываться под маской кисты яичника, острого аппендицита, канцероматоза брюшины, сальника, яичников, внематочной беременности и т.д. Хотя туберкулёз женских половых органов не превышает в популяции 1% и занимает 3–4-е место в ряду внелёгочных форм, это заболевание влечёт за собой социальные, психологические последствия и заслуживает пристального внимания гинекологов, фтизиатров, педиатров и онкологов. Отмечают омоложение контингентов больных, чаще регистрируют полиорганные формы туберкулёза с вовлечением в процесс не только половых органов, но и костно-суставной системы, почек, глаз и т.д.
В группах риска выявляется в 10- 20%. Практически могут поразиться туберкулезом все органы половового тракта женщины, но чаще поражаются внутренние: трубы, матка и яичники.
Общая симптоматика: нарушение менструального цикла (опсо- олиго- менорея, поздние менархе, первичная и вторичная аменорея, альгодисменорея), бесплодие , пастозность или тяжистость придатков матки, наличие тубовариальных образований.
5. 5. 1. Патоморфоз туберкулеза женской половой сферы.
За последние 20 лет по сравнению с 80-ми годами произошли изменения в течении женского полового туберкулеза:
1. Стало больше больных моложе 20 лет.
2. Снизился удельный вес первичного бесплодия до 80-60%, а уровень вторичного остался прежним- 20%.
3. Частота нарушения менструального цикла осталась п режней- около 50%, но вместо амено-опсо-альгоменореи
стала преобладать гиперполименорея, которая сопровождается интоксикацией.
4. Контакт участился до 25%
5. Вираж стал чаще- 10%.
6. Стал чаще сочетаться с туберкулезом лёгких и других органов (плевритом, нефротуберкулёзом, туберкулезом глаз, перитонитом).
7. Сейчас при первичном установлении диагноза больше половины известны диспансеру как больные с активным туберкулёзом (раньше их было в 2 раза меньше).
8 .Маточные трубы стали реже облитерироваться (по-видимому, из-за более ранней диагностики).
Группы риска .
Как уже указывалось, у некоторых женщин риск обнаружения туберкулеза многократно превышает среднестатистические показатели. Это: первичное бесплодие, нарушения менструального цикла, все хронические заболевания женских половых органов, неподдающиеся неспецифической терапии; выкидыши; внематочные беременности; больные и переболевшие туберкулёзом. Им в консультации должны делать гемограмму, белки крови, клеточные и серологические реакции с туберкулином.
Среди всего мочеполового туберкулеза женщин поражения половой сферы встречается у 25%, а у мужчин больше 50% . На самом деле женский туберкулез возникает значительно чаще, но не диагносцируется (!).
5. 5. 4. Патогенез .
Первично поражается ампулярная часть маточных труб, куда инфекция попадает гематогенно- это одно из " слабых мест" человеческого организма в связи с наличием в этих частях сальпинкса богатой микроциркуляторной кровеносной сети (имеет место анастомозирование двух кровеносных сетей- маточной и яичниковой) . Часто поражение сальпинкса происходит в детстве при первичном инфицировании (бациллемия), но происходит заживление с образованием в стенке трубы очагов типа Симона, которые могут вспыхнуть в разгар полового созревания, в начале половой жизни, после родов или выкидыша; в это время возможна трубная беременность; негативную роль могут сыграть некоторые инфекции. В результате хронического, вяло текущего воспаления, яйцеводы становятся ригидными.
Таким образом, поражение труб при женском туберкулезе имеет место в 90% и даже чаще.
Очень часто возникший сальпингит спонтанно затихает и, если процесс не вызвал непроходимости труб, то женщина может никогда и не узнать о своём бывшем туберкулёзе.
Однако отзвучавший процесс может вызвать стеноз и непроходимость сальпинксов, которые могут резко деформироваться и приобретают форму овоида, реторты, треугольника, шара, курительной трубки, гантелей; запаенный дистальный отдел принимает форму луковицы, ватного тампона- в этих случаях женщина столкнётся с проблемой первичного бесплодия, с чем она и обратится к врачу: при обследовании активный туберкулёз не будет найден, но обнаружат непроходимость труб, что и явилось причиной первичного бесплодия.
В других случаях будет иметь место активный прогрессирующий процесс, который носит волнообразное течение с клинической симптоматикой: интоксикация, боли в пояснице, в низу живота, нарушения менструального цикла (гипо- амено-опсо-альго или гиперполименоррея). (олиго - уменьшение, снижение; опсо -увеличение во времени, запаздывание; альго -боли)
При прогрессировании процесс может перейти на матку с развитием эндометрита; сочетанное поражение труб и матки встречается в 30-50%; изолированное поражение матки встречается только в 10-15%. Матка обладает определённой толерантностью к туберкулезу: крупные сосуды и ежемесячное обновление эндометрия. При выраженном эндометрите всегда нарушается менструальный цикл и степень его нарушения прямо пропорциональна объёму и глубине эндометрита; матка при этом увеличена . При хронизации процесса часто развиваются гиперпластические процессы в эндометрии: железистая и железисто- кистозная гиперплазия, полипоз эндометрия - всё это наблюдается при хроническом течении в 75%. Возможно поражение шейки матки и влагалища (редко). Процесс может сконцентрироваться в малом тазу - перитонит, спайки, карманы, экссудат, боли- всё это бывает чаще в репродуктивном возрасте.
Нередко приходится сталкиваться при уже отзвучащем эндометрите с полным исчезновением эндометрия /"голая матка"/- при этом матка значительно уменьшена и может приобретать форму трилистника .
Ещё реже матки поражается яичник - его хорошо защищает белочная оболочка и инфекция в яичники (оофорит/ проникает во время образования фолликул; возможен гематогенный путь поражения яичников. Яичники поражаются в 15% и их поражение никогда не бывает изолированным. При далеко зашедших процессах яичники и трубы могут превращаться в гнойные мешки: пиовар и пиосальпинкс .
При прогрессирующем течении сальпингита экссудативного и некротического типа может поражаться брюшина и в процесс вовлекается кишечник, сальник, мочевой пузырь и развивается перитонит, спаечные и фистулёзные изменения, опорожнение абсцессов в полость кишечника, мочевого пузыря. В настоящее время подобные процессы почти не встречаются.
5.. 5. 5. Диагностика .
Итак, чаще всего приходится решать вопрос о причине первичного бесплодия, которая составляет при туберкулезе не менее 80%/ остальное составляет вторичная/ . Надо тщательно изучить анамнез на перенесенный в прошлом туберкулез, наличие контактов; всегда наличие первичного бесплодия без явных причин подозрительно на туберкулёзную природу(!).
Много даёт цитологическое и бактериологическое изучение маточного соскоба: при отзвучавшем процессе и "голой матке" в соскобе не будет ни специфических клеток, ни МБТ и, наоборот, при активном эндометрите / он бывает в 30-40%/ в соскобе будут элементы туберкулёзной гранулёмы и возможно наличие МБТ; бакисследование надо проводить с использованием провокационных туберкулиновых проб, что значительно учащает нахождение МБТ. Традиционными методами МБТ обнаруживают только в 13%; если в клинике есть ПЦР и определяются L- формы, то этот показатель увеличивается до 30%.
Вторым по значению идёт контрастное рентгенологическое исследование - гистеросальпингография /метросальпингография/: видны рельефы труб и матки/ см. Выше/. При облитерации труб они имеют вид бус, чёток.
В трудных случаях и при проблемах в брюшной полости можно пойти на лапароскопию и лапаротомию.В 20% процесс начинается остро: интоксикация, боли в животе - в этих случаях они попадают на стол к хирургу с подозрением на перитонит различной этиологии.
Но чаще болезнь приобретает вялое затяжное течение с характерным сочетанием следующих симптомов: бесплодие, нарушение менструального цикла, болей, субфебрильной температуры. При подобном течении процесса часто наступает вторичное бесплодие после первого аборта (обострение эндометрита); могут возникать трубные беременности и самопроизвольные выкидыши.
5. 5. 6. Лечение .
При наличии активного процесса проводится полноценная специфическая антибактериальная терапия. Для улучшения проходимости труб применяют препараты гиалуронидазного ряда (лидаза). При пиоваре и процессах в полости малого таза прибегают к оперативному лечению. Преодолеть бесплодие удаётся не чаще 10%.
5. 6. Туберкулез мужских половых органов .
Туберкулез способен поразить все составные части мужского полового тракта. Изолированное поражение органов мошонки отмечается в 30%; аналогичное поражение простаты и семенных пузырьков в 15%. Сочетанное их поражение отмечается в 55%. Сочетание с поражением мочевой системы встречается от 11% до 80%. Сочетание с туберкулёзом лёгких в 15%.
Процесс чаще начинается в хвостовой части придатка, что связано с более насыщенным кровоснабжением (бассейн лозовидного венозного сплетения). Частое поражение простаты объясняется её расположением в урогенитальном перекрёсте и тесной связью по крове и лимфоообеспечению с мочевой системой (и наоборот).
В 17% при остром течении и в в 23% при хроническом при эпидидимите образуются свищи мошонки.
При простатите появляются боли в крестце и промежности; может быть гемоспермия и ранняя эйякуляция. При хроническом течении могут быть свищи в ректум, промежность.
Для везикулита характерны: выделение гноя из уретры при дефекации.
Общая симптоматика: уплотнение придатков яичка, появление зон размягчения в простате или плотных узлов, свищи в области мошонки.
Практически туберкулёз может поразить любые отделы полового тракта мужчины, но реже других поражается уретра /мочеиспускательный канал/ и пенис. Удельный вес среди внелёгочного туберкулеза составляет несколько процентов. На вскрытиях лиц, умерших от туберкулеза, всречается до 15%, а среди всех умерших 0,4% .
Нет единой точки зрения о механизмах начала процесса: одни считают, что сначала поражаются придатки яичек в результате лимфо- гематогенного заноса инфекции (эпидидимит), после чего лимфо- каналикулярно процесс может перейти на яичко/ орхит/ и через семявыносящий проток на семенные пузырьки и предстательную железу.
Согласно другого мнения, первоначально поражается простата с последующим распространением через семяизвергающий проток ретроградно на органы мошонки. Можно предположить, что реально существуют оба указанных механизма патогенеза; возможно, первоначальное поражение простаты преобладает в случаях перехода процесса из мочевыводящей системы.
Половая система мужчин и женщин поражается одинаково часто, но у первых значительно чаще сочетается с нефротуберкулёзом: так орхоэпидидимит в 2/3 , а простатит в 80%/- возможно это связано с анатомическим расположением простаты рядом с уретрой и мочевым пузырём- мочеполовой перекрёст/.
Во всяком случае, сочетание туберкулеза половой и мочевой систем отмечается более чем в 50%.
Практически в подавляющем большинстве случаев диагноз ставится при возникновении эпидидимита, который может начинаться остро (1/3) и незаметно (2/3). В первом варианте остро возникают боли в мошонке, кожа которой гиперемирована, отёчна, резко болезненна при пальпации, синдром интоксикации; через неделю острые симптомы проходят и пальпируется придаток: увеличенный , бугристый , умеренно болезненный ; в таком состоянии он может сохраняться очень долго или прогрессировать с переходом процесса на яичко, что без лечения происходит через полгода в 60%. Чаще эпидидимит начинается малозаметно и проявляется малоболезненным увеличением и уплотнением придатка (сам больной может не заметить патологии и эпидидимит выявляется при профосмотре) .
При переходе процесса на яичко (орхоэпидидимит) клиническая скудная картина мало меняется, но это серьёзная заявка на дальнейшее распространение процесса: сначала на другое яичко (в 1/3 случаев) и потом(или одновременно) на простату и семенные пузырьки.
В этом случае клиническая картина становится яркой: появляются стойкие боли в промежности, болезненные половой акт и дефекация; снижается либидо и объём эйякулята, в котором появляются лейкоциты и реже эритроциты (пиоспермия и эритроспермия); при дефекации из уретры может выделяться гной.
5. 6. 2. Диагностика .
Существует группа риска: хронические орхоэпидидимиты и простатиты, нейрогенная импотенция, недержание мочи неясной природы.
При эпидидимите надо всегда подумать о его туберкулезной Природе (1/4 всей патологии мошонки падает на туберкулёз).
цитологические и гистологические исследования придатка; бактериологическое исследование эйякулята и мочи на МБТ/ ;при этом надо широко использовать провокационные туберкулиновые пробы, что позволяет находить МБТ в эйякуляте до 50%; аналогично исследуют простатический сок.
Необходимо пальпировать простату, которая при туберкулезе имеет характерную картину: она неравномерно плотная и увеличена в размерах; при поражении семявыносящего протока он пальпируется в виде плотного веретенообразного шнура.
5. 6. 4. Лечение .
Проводится полноценная специфическая антибактериальная терапия.
В случаях сохранения плотного конгломерата придатка производят эпидидиэктомию; при орхиэпидидимите или орхите производят частичное удаление яичка, а при его полной гибели проводят орхиэктомию.
Влияние на половую сферу происходит только при двухсторонних резекциях. При необходимости удаляют и семенные пузырьки.
ПРИЛОЖЕНИЕ.
АНАТОМИЯ и ФИЗИОЛОГИЯ МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Придаток это свёрнутая трубка, длиной 6 м, в которой 10 дней дозревают сперматозоиды.
В яичке содержится 400-600 семенных трубочек, длинной 17мм, в которых производятся сперматозоиды; в 1 мл. спермы содержится до 100000 клеток и 20% из них неполноценные.
За сутки производится 200000 сперматозоидов.
6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Итак, вы познакомились с большим разделом фтизиатрии- внелёгочным туберкулезом.
Главной проблемой внелёгочного туберкулеза является своевременная диагностика. Решить эту проблему можно только при одном условии: врачи поликлиники всех специальностей должны знать раннюю симптоматику внелёгочных локализаций туберкулеза - таким образом, заподозрив наличие туберкулеза, они должны осуществить диагностический минимум обследования и сразу направить больного в диспансер для верификации диагноза. Но для реализации данного безальтернативного алгоритма действия надо иметь в виду туберкулез, как непременного участника дифференциально диагностического процесса.
Этой цели и служит данное методическое руководство.
В настоящее время эта форма перитонита встречается чаще, чем в 70-- 80-е годы, в связи с ростом заболеваемости туберкулезом. Туберкулезные возбудители проникают в брюшную полость тремя путями: 1) трансмураль-но из пораженной туберкулезом кишки или из мезентериальных лимфатических узлов; 2) из фаллопиевых труб; 3) гематогенным путем из отдаленного туберкулезного очага. Большинство пациентов при рентгенологическом исследовании не имеют признаков туберкулеза легких или желудочно-кишечного тракта, однако на аутопсии у подавляющего большинства обнаруживаются очаги туберкулеза в разных органах.
Клиническая картина и диагностика. Выделяют экссудативную, казеозно-язвенную и фиброзную формы туберкулезного перитонита. При экссудативной форме наблюдаются нарастающий асцит, повышенная температура, боли в животе, слабость. Фиброзная и казеозно-язвенная формы проявляются теми же симптомами, но без асцита; и в том, и в другом случае на поверхности брюшины имеются туберкулезные бугорки. Скопившаяся в животе асцитическая жидкость представляет собой транссудат.
Наиболее часто наблюдается хронический туберкулезный перитонит, при фиброзной и казеозной форме которого может возникать частичная или полная непроходимость кишечника вследствие образования спаек, казеозного конгломерата, состоящего из сальника и петель кишки. Иногда формируются свищи. Картина распространенного перитонита наблюдается редко. В диагностике помогают данные анамнеза о перенесенном туберкулезе, выявление пораженного туберкулезом органа, положительная проба Манту. Наиболее точные сведения о туберкулезном характере поражения дает лапароскопия с прицельной биопсией и посевом полученного материала. Положительный результат посева бывает менее чем в 50% случаев. При исследовании жидкости из брюшной полости выявляется значительное число лимфоцитов и редко -- туберкулезные бактерии.
Лечение. Обычно проводят консервативную терапию с учетом современных принципов лечения туберкулеза. При появлении симптомов острой непроходимости кишечника или распространенного перитонита показано хирургическое вмешательство.
Генитальный перитонит
Выделяют неспецифические и специфические перитониты. Неспецифический генитальный перитонит возникает при прорыве в брюшную полость гноя из воспалившихся маточных труб и яичников, гнойников параметрия, нагноившейся кисты яичника, при перекруте ее ножки. Генитальные перитониты развиваются также в послеродовом периоде и после внебольничных септических абортов за счет распространения инфекции из матки (метроэн-дометрит) лимфогенным или гематогенным путем. Еще одна возможная причина возникновения перитонита -- попадание микрофлоры в брюшную полость при проникающих повреждениях матки (перфорация во время аборта).
Воспалительный процесс может захватывать только полость таза, вызывая пельвиоперитонит, но может распространяться и на большую часть поверхности брюшины -- возникает распространенный перитонит.
Пельвиоперитонит протекает относительно доброкачественно. Наблюдаемые в начале болезни тупые боли внизу живота, высокая температура тела под влиянием массивной антибактериальной терапии через некоторое время уменьшаются, экссудат рассасывается, наступает выздоровление. При прогрессировании пельвиоперитонита развивается распространенный перитонит, проявляющийся синдромом системной реакции на воспаление. При отграничении воспаления формируется абсцесс в малом тазу.
Клиника и диагностика. Имеются типичные боли в нижней части живота с обеих сторон. Температура тела обычно более высокая, чем при остром аппендиците. Отмечаются выделения из влагалища. При вагинальном исследовании заметны гнойные выделения из цервикального канала, резкая болезненность при смещении шейки матки вверх и в стороны, увеличенные и болезненные придатки матки. В отличие от острого аппендицита при пельвиоперитоните и абсцессе определяются боли при смещении шейки матки в обе стороны. Выделения из цервикального канала необходимо взять для бактериологического исследования. УЗИ и компьютерная томография дают наиболее ценную информацию для дифференциальной диагностики.
Лечение проводится в соответствии со стадией развития воспалительного процесса. Диффузный пельвиоперитонит лечат так же, как распространенный перитонит. При отграничении воспаления в малом тазу показано вскрытие абсцесса и его дренирование. Используют доступ через задний свод влагалища (задняя кольпотомия). В полость абсцесса вводят дренаж для аспирации содержимого и промывания. Абсцесс можно дренировать под контролем УЗИ. Параллельно с хирургическим лечением проводят массивную антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, способными подавить развитие анаэробной и аэробной инфекции.
Специфический пельвиоперитонит чаще обусловлен гонококками или хла-мидиями. Первые симптомы появляются через неделю после инокуляции инфекции. Они проявляются уретритом, бартолинитом, выделениями из церви-кального канала и влагалища. Воспаление труб наступает позднее, преимущественно во время очередной менструации. В этот период инфекция быстро распространяется из цервикального канала на эндометрий и эндосальпинкс. Наиболее ярко инфекция проявляется в фаллопиевых трубах, откуда она распространяется на брюшину малого таза. Примерно у 15% больных гонореей развивается пельвиоперитонит, проявляющийся интенсивными болями внизу живота, тенезмами, жидким стулом, повышением температуры тела. Живот вздут, при пальпации отмечается болезненность в его нижнем отделе. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина--Блюмберга обычно отсутствуют. При пальцевом исследовании прямой кишки и исследовании через влагалище выявляются признаки воспаления тазовой брюшины, серозно-гнойные выделения из влагалища.
Лечение. Гонорейный пельвиоперитонит лечат большими дозами антибиотиков. В остром периоде назначают холод на живот, дезинтоксикацион-ную и антибактериальную терапию. Прогноз благоприятный. Тазовые абсцессы дренируют под контролем УЗИ или вскрывают через свод влагалища.
Опухоли брюшины
Опухоли брюшины бывают двух видов -- первичные и вторичные (при метастазировании злокачественных опухолей, карциноматозе брюшины). Первичные опухоли брюшины встречаются очень редко. К доброкачественным опухолям относят фибромы, нейрофибромы, ангиомы и т. п., к злокачественным -- мезотелиому. Решающую роль в диагностике имеет лапароскопия с биопсией, УЗИ, компьютерная томография.
Лечение. Доброкачественные опухоли брюшины удаляют в пределах здоровых тканей. При карциноматозе брюшины проводят химиотерапию. В случае локализованных форм мезотелиомы показано радикальное хирургическое вмешательство (удаление опухоли), после которого наступает излечение. При диффузных формах хирургическое лечение не показано. Прогноз, как и при карциноматозе брюшины, неблагоприятный.
Воспаление брюшины возникает вследствие общей лимфогематогенной диссеминации или является осложнением при туберкулезном заболевании различных органов (позвоночника, половых органов, кишечника, плевры, легких и др.) Чаще, однако, воспаление брюшины сопровождает туберкулез лимфатических узлов брюшной полости. По патологоанатомической картине и клиническому течению различают три формы перитонитов: экссудативную, слипчивую, или пластическую, и язвенно-казеозную.
Экссудативный перитонит характеризуется наличием серозного или, реже, серозно-фибринозного экссудата. Обычно, наряду с экссудатом, на брюшине имеются милиарные бугорки или отдельные участки гиперемии и кровоизлияния.
Слипчивый, или пластический, перитонит обычно образуется как исход экссудативного перитонита в результате образований обширных спаек и сращений между органами брюшной полости. В раннем детском возрасте слипчивый перитонит наблюдается относительно чаще, чем экссудативный, и представляет чрезвычайно серьезное заболевание, нередко кончающееся неблагоприятным исходом.
В результате развития слипчивого перитонита в брюшной полости образуются конгломераты, состоящие из спаянных между собой петель кишок, лимфатических узлов, сальника. Иногда среди спаек отмечается осумкование экссудата.
Казеозно-язвенный перитонит характеризуется наличием участков творожистого некроза, которые располагаются среди спаек и сращений и нередко имеют наклонность к распаду казеозных масс с образованием каловых свищей с прорывом наружу.
Клиническая картина экссудативного перитонита характерна. На фоне повышенной температуры, общей слабости, похудания, болей в животе различной интенсивности, иногда нерезких желудочно-кишечных расстройств (поносов или запоров) и нарастающей одышки начинает увеличиваться живот. Последний принимает грушевидную форму и может достигнуть огромных размеров. Пупок вначале сглаживается, затем выпячивается, кожа растягивается, становится гладкой, сухой, и на ней выступает расширенная сеть подкожных вен живота.
Перкуторно вместо нормального тимпанического звука определяется тупость. Границы экссудата меняются в зависимости от положения больного, располагаясь в отлогих местах. В положении стоя верхняя граница тупости определяется горизонтальной линией. При малом количестве экссудат легче определить в коленном и локтевом положении; он располагается при этом в области пупка. В местах тупости отмечается флюктуация. Брюшина в складку не захватывается, поверхность ее иногда бывает мелкобугристой. Средняя и глубокая пальпация не удается. Паренхиматозные органы, обычно значительно увеличенные, определяются с трудом, иногда лишь путем баллотирующей пальпации. Серозный перитонит обычно протекает благоприятно и нередко заканчивается полным рассасыванием экссудата, если не переходит в слипчивую форму.
При слипчивом перитоните живот увеличен неравномерно, напряжен. Иногда напряжение достигает очень большой степени («панцирный живот»). При этой форме может иметь место феномен «шахматной доски», т. е. перкуторно определяется чередование участков тимпанита с притуплением. В полости живота пальпируются тяжевидные и опухолевидные образования, иногда отмечается ограниченная флюктуирующая опухоль. Изредка определяется шум трения брюшины. В некоторых случаях развивается значительный метеоризм и усиленная перистальтика, видимая простым глазом, могут наступить явления непроходимости. Течение этой формы заболевания более длительное и менее благоприятное. Полное выздоровление наступает реже, обычно надолго остаются перивисцериты, утолщение брюшины и соответствующие нарушения функции внутренних органов.
Язвенно-казеозный перитонит наблюдается чаще у детей раннего возраста, осложняется свищами, иногда каловыми, что делает течение болезни неблагоприятным.
Диагноз туберкулезных перитонитов , особенно ограниченных, представляет определенную трудность. Диагностике помогают анамнестические данные, положительные туберкулиновые пробы, но они нередко при поражении серозных оболочек бывают ослабленными. Помогает микроскопическое исследование экссудата, показывающее лимфоцитоз, и положительные данные при бактериоскопической и биологической проверке.
При рентгенологическом исследовании кишечника с контрастной массой обнаруживаются местные деформации, фиксации и неровность органов, изменения конфигурации кишечника. На рентгенограмме иногда видны множественные горизонтальные уровни осумкованного экссудата.
Дифференциальный диагноз при экссудативном перитоните проводится с рахитом, кишечным инфантилизмом, болезнью Гиршпрунга, а также с доброкачественными опухолями и новообразованиями.
Лечение при перитонитах санаторное с длительным постельным, а затем щадящим режимом, с ограниченной физической нагрузкой. Питание так же, как и при туберкулезе лимфатических узлов брюшной полости, полноценное, щадящее, без грубых остатков.
Комбинированное применение в течение 2-3 месяцев антибиотиков и химиопрепаратов (стрептомицина, ПАСК, фтивазида и тибона) в положенных дозах, способствует более быстрому рассасыванию экссудата и частично предупреждает развитие тяжелых хронических форм туберкулеза органов брюшной полости. При очень больших количествах экссудата могут наблюдаться расстройства кровообращения из-за сдавления брюшных сосудов. В таких случаях рекомендуется откачивание экссудата.
При пластическом перитоните иногда оказывает благоприятное действие осторожно примененная лучистая терапия (солнце, кварц, рентген). Лучистая терапия может применяться лишь при изолированных пластических перитонитах с хроническим течением при строгом врачебном контроле вследствие большой склонности первичного туберкулеза к генерализации при обострении.