Что такое цмви у детей. Как проявляется цитомегаловирус у новорожденных

Инфицирование может происходить пре-, пери- или постнатально.

Пути заражения: трансплацентарный, алиментарный путь заражения после рождения (через молоко матери). При заражении после рождения: пневмония, гепатоспленомегалия, гепатит, тромбоцитопения, лимфоцитоз (иногда атипичный лимфоцитоз). Диагностика: выделение вируса в культуре биологической ткани. Лечение поддерживающее (симптоматическое).

ЦМВ инфекция у новорожденных детей часто бессимптомна, в некоторых случаях детский организм справляется с инфекцией самостоятельно без последствий для дальнейшей жизнедеятельности, но в ряде случаев развиваются жизнеугрожающие состояния, которые влекут за собой тяжелые последствия.

Эпидемиология цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ-инфекции) у детей

ЦМВ-инфекция чаще возникает у представителей социально слабых слоев населения, чем у лиц с хорошим уровнем жизни.

0,2-2 % новорожденных подвергаются инфицированию во время родов.

Наличие антител у женщин в возрасте 20-40 лет имеется в 40-50 %, у женщин с низким социальным уровнем - в 70-90 %.

Резервуаром инфекции являются жидкости организма: вагинальный секрет, сперма, моча, слюна, материнское молоко, слезная жидкость, а также кровь и ее препараты.

Первичная инфекция:

У 1-4 % беременных. При этом на фоне виремии примерно в 40 % случаев возникает инфицирование плода.
10-15 % инфицированных новорожденных, подвергшихся заражению во время первичной инфекции матери, имеют клинически манифестированную картину заболевания с наличием отдаленных повреждений.
Возникновение фетальных повреждений возможно на любом сроке беременности, но все-таки, чем раньше возникло инфицирование плода, тем тяжелее будет протекать инфекция, и вероятность отдаленных последствий будет выше.

Возвратная инфекция матери:

инфицированы к моменту рождения примерно 1 % новорожденных, но во всех случаях инфекция протекает бессимптомно.
5-15 % инфицированных новорожденных позже имеют умеренно выраженную симптоматику ЦМВ-инфекции. В момент родов возможно заражение в результате экспозиции вирусом, содержащимся в вагинальном секрете.

Глубоко недоношенные дети с отсутствующими протективными антителами могут заражаться через материнское молоко.

Причины цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ-инфекции) у детей

В мире ЦМВ выявляют у 0,2-2,2% живорожденных младенцев. Врожденная ЦМВ инфекция передается трансплацентарно. Тяжелое течение ЦМВ инфекции с выраженной клинической картиной возникает у тех младенцев, матери которых были инфицированы первично.

В некоторых более высоких социально-экономических слоях в США у 50% женщин отсутствуют антитела к ЦМВ, что повышает риск их первичного инфицирования.

Перинатальная ЦМВ инфекция передается путем контакта с инфицированными выделениями шейки матки, грудным молоком. У большинства детей, которым были переданы трансплацентарно защитные материнские антитела, после контакта с инфекцией отмечается бессимптомное течение заболевания или заражения вовсе не происходит. У недоношенных детей, не имеющих антител к ЦМВ, часто развивается тяжелое течение заболевания, часто с летальным исходом, особенно после гемотрансфузий ЦМВ-положительной крови. Недопустимо переливание ЦМВ-положительной крови, необходимо переливать только ЦМВ-отрицательную кровь или компоненты крови. Не допускать для переливания кровь, содержащую лейкоциты, только безлейкоцитную.

Симптомы и признаки цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ-инфекции) у детей

У многих женщин, инфицированных ЦМВ во время беременности, заболевание протекает бессимптомно, у некоторых - по типу мононуклеоза.

Около 10% детей с врожденной ЦМВ инфекцией имеют следующую симптоматику:

внутриутробную задержку роста и развития;
недоношенность;
микроцефалию;
желтуху;
петехиальную сыпь;
гепатоспленомегалию;
пневмонию;
хориоретинит.

У новорожденных, инфицированных после рождения, особенно у недоношенных детей, могут развиться следующие состояния: сепсис, пневмония, гепатоспленомегалия, гепатит, тромбоцитопения, а также нейросенсорная тугоухость.

Частота пороков развития при врожденной цитомегалии не повышена чрезмерно, поскольку ЦМВ не рассматривается как тератоген. Повышена частота преждевременных родов (до 30 %).

Гепатомегаяия: выражена, проходит через нескольких месяцев. Активность трансаминаз и уровень билирубина (конъюгированного) повышены.

Спленомегалия: Варьирует от едва пальпируемой селезенки до спленомегалии гигантских размеров.

Количество тромбоцитов: снижается до 20-60/ нл → петехии (персистируют несколько недель).

Гемолитическая анемия: (иногда возникает поздно), экстрамедуллярное кроветворение (blueberry muffins).

Энцефалит → нарушение развития головного мозга с микроцефалией, нарушение нейрональной миграции, замедленная миелинизация, возможны очаги внутримозгового обызвествления.

Глаза: хориоретинит, реже - атрофия зрительного нерва, микрофтальмия, катаракта, обызвествление очагов некроза на сетчатке. Зрение в той или иной степени нарушено.

ЦМВ-пневмонии при врожденной цитомегалии возникают редко, но отмечаются очень часто при постнатально приобретенной ЦМВ-инфекции.

Зубы: дефекты эмали, часто ведут к выраженному кариесу.

Нейросенсорная тугоухость: очень часто (до 60 %), реже возникает (примерно в 8 %) при бессимптомной инфекции. Тугоухость с течением лет может прогрессировать.

Диагностика цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ-инфекции) у детей

Дифференциальный диагноз следует проводить с другими внутриутробными инфекциями (токсоплазмоз, краснуха, сифилис и др.):

выделение вируса в культуре биологической ткани;
ПЦР из образцов мочи, слюны, крови и других тканей.

Основным методом диагностики у новорожденных считается выделение вирусных культур из образцов тканей (мочи, слюны, крови), у матерей возможно проведение серологических тестов. Образцы культуры должны храниться в холодильнике до инокуляции в фибробласты. После 3 нед жизни положительный результат культуральных тестов может указывать как на врожденную, так и на перинатальную инфекцию. В течение последующих нескольких лет у ребенка может диагностически (ПЦР) не выявляться ЦМВ, однако отрицательный результат ПЦР на выявление ЦМВ не исключает наличие инфекции. Положительный результат ПЦР образцов (мочи, слюны, крови и иных тканей) поможет в постановке диагноза. ПЦР диагностика может установить наличие или отсутствие инфекции у матери младенца.

Дополнительная диагностика: анализы крови, различные функциональные тесты (УЗИ или КТ (диагностика перивентрикулярных кальцификатов, офтальмологическое обследование, проверка слуха). Проверку слуха следует проводить сразу после рождения у всех инфицированных новорожденных, в дальнейшем требуется динамическое наблюдение у сурдолога, поскольку возможно прогрессирование потери слуха.

Выявление вируса в моче, слюне или в ткани печени или легких post mortem.

ЦМВ выделяется с мочой в высокой концентрации. Моча должна доставляться в лабораторию охлажденной до 4°. Гибридизация ДНК in situ или ЦМВ-ПЦР. Данные методы позволяют выявить инфицирование, но не заболевание!
Цитопатический эффект виден под световым микроскопом не ранее чем через 24 часа.

Возможно выявление ЦМВ в капле высушенной крови на карточках по проведению скрининга болезней обмена веществ.

Важно : Карточки, как правило, хранятся только в течение 3 месяцев.

Раннее выявление ЦМВ возможно в том случае, если удается обнаружить ЦМВ-специфический «early antigen». Чувствительность этого метода составляет 80-90 %, специфичность, касающаяся культуры клеток,- 80-100 %.

Антитела к ЦМВ, определяемые с помощью ELISA-теста, не дифференцируются на IgG ребенка и IgG, полученные от матери. Уровень материнских антител через 6-9 месяцев падает ниже уровня индикации.

Теоретически обнаружение ЦМВ-IgM указывает на врожденную цитомегалию, однако этот тест зачастую ложно отрицателен (чувствительность около 70 %). Отсутствие IgG и IgM к ЦМВ в пуповинной крови в высокой степени исключает ЦМВ-инфекцию.

Лечение цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ-инфекции) у детей

Специфическая терапия отсутствует. Ганцикловир уменьшает выделение вируса у новорожденных. При прекращении терапии ганци-кловиром вирус снова начинает выделяться, поэтому роль этого препарата в лечении остается спорной.

Лечение: ганцикловир, фоскарнет и (в перспективе) цидофовир.

Ганцикловир в определенной степени эффективен при ЦМВ-хориоретините, пневмонии, гастроэнтерите у пациентов с иммунодефицитом.

Важно : Токсичность препарата с явлениями лейкопении, тромбоцитопении, нарушений функции печени, почек и желудочно-кишечного тракта. Результаты рандомизированных исследований по оценке его эффективности в случае фетальной инфекции в настоящее время отсутствуют, таким образом, данные по применению ганцикловира ограничены лишь отдельными случаями с особо тяжелым течением, например, пневмонии.

Дозировка: 10 мг/кг/сутки в/в на 2 введения в течение 2 недель, затем поддерживающая терапия на протяжении 4 недель в дозе 5 мг/кг/сутки в/в на 1 введение 3 дня в неделю.

В качестве альтернативы поддерживающую терапию ганцикловиром можно проводить перорально: 90-120 мг/кг/сутки в/в на 3 введения.

Обязательно требуется контроль уровня препарата в плазме. Целевая концентрация 0,5-2,0 мг/л, максимальная 9 мг/л.
Ганцикловир превращается в суспензию в подслащенном растворе, например, в растворе Ora-Sweet: 5 х 500 мг ганцикловира растворяется в 15 мл воды (1 - в 3 мл) + 50 мл Ora-Sweet + 1 мл 3 % перекиси водорода + развести водой Ora-Sweet до 100 мл -» суспензия содержит 25 мг/мЛ ганцикловира.
В будущем планируется иметь в наличии валацикловир для перорального приема.

Фоскарнет и (в перспективе) цидофовир в/в являются препаратами для альтернативного лечения.

Использование ЦМВ-гипериммунных сывороток в терапии врожденной ЦМВ-инфекции не утверждено.

Профилактика цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ-инфекции) у детей

Неинфицированные беременные женщины должны избегать контакта с вирусом. ЦМВ инфекция распространена среди детей, посещающих детские сады. Беременные женщины должны надевать защитные медицинские маски, мыть руки.

Избегать переливаний ЦМВ-положительной крови, необходимо переливать только ЦМВ-отрицательную кровь или компоненты крови. Не допускать для переливания кровь, содержащую лейкоциты, только безлейкоцитную.

Надежная профилактика врожденной ЦМВ-инфекции неизвестна. Женщины, планирующие беременность и имеющие риск заражения ЦМВ вследствие своей профессиональной деятельности (медсестры/ санитарки, воспитатели детского сада), должны особое внимание уделять гигиеническим мероприятиям (мытье рук, дезинфекция) при работе с биологическими жидкостями (моча, кал, слюна) грудных детей, являющихся категорией пациентов потенциально выделяющих ЦМВ.

У доношенных и недоношенных новорожденных детей должны использоваться только компоненты крови, не содержащие ЦМВ-IgG. Использование лейкоцитного фильтра снижает риск трансфузионной передачи цитомегалии. Применение ЦМВ-гипериммунной сыворотки с целью профилактики трансфузионной цитомегалии не утверждено.

Недоношенные < 32 НГ вследствие отсутствия у них протективных антител могут подвергаться заражению ЦМВ через материнское или донорское молоко, содержащее вирусы. Вирусная нагрузка материнского молока может колебаться в значительной степени, поэтому контроль молока на наличие ЦМВ не проводится. Пастеризация молока при t 65°С в течение 30 мин. сокращает опасность заражения.

Прогноз цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ-инфекции) у детей

Среди новорожденных с тяжелым течением ЦМВ инфекции зарегистрирована смертность до 30%, у выживших 70-90% развиваются неврологические нарушения, в том числе:

потеря слуха,
умственная отсталость,
нарушения зрения.

90 % новорожденных детей, имевших с момента рождения клинику цитомегалии, позже проявляются стертые или выраженные дефициты. Существует значительный риск выраженной задержки ментального и психомоторного развития. Для многих детей затруднен процесс обучения. Нарушено понимание устной речи, а также сам процесс разговорной речи.

У пре- и/или перинатально инфицированных новорожденных с отсутствием симптомов ЦМВ-инфекции после родов, в 10-12 % случаев до второго года жизни развиваются поздние повреждения в виде тугоухости, реже хориоретинита.

Терапия ганцикловиром снижает риск прогрессирующей тугоухости, а также, возможно, и поздних неврологических повреждений.

Цитомегаловирус (ЦМВ) считается довольно распространённым инфекционным заболеваниям семейства герпесвирусов. Болезнь чаще всего поражает детей сразу после рождения и до 5 лет, также вирус переходит ребёнку от матери ещё до рождения. После заражения избавиться от вируса невозможно, но организм начинает выработку антител к цитомегаловирусу. Анализ крови на титры антител IgG и IgM помогает определить наличие вируса и стадию заболевания.

Цитомегаловирус способен проникать внутрь клеток органов и тканей тела, по этой причине клетка значительно увеличивается в размерах. Обычно поражает клетки иммунной и нервной систем, слюнные железы, поселяется там навсегда в спящем состоянии, активизируясь при ослаблении защитных сил организма.

При заражении цитомегаловирусом организм начинает вырабатывать антитела, которые представляют собой белковые вещества (иммуноглобулины). Их предназначение – борьба с вирусом, блокирование его активности и развития, снижение интенсивности проявления симптомов.

Для каждого вида бактерий и вирусов вырабатываются свои собственные антитела, активные только по отношению к нему. Для диагностики цитомегаловируса необходимо определить антитела класса M и G, хотя известно несколько других разновидностей.

Присутствие иммуноглобулинов класса G отражает иммунологическую память, то есть такие иммуноглобулины образуются, когда цитомегаловирус проник внутрь организма, находится внутри клеток, выработался иммунитет к нему.

Для диагностики цитомегаловируса показательно обнаружение антител классов IgG и IgM. Это позволяет установить стадию инфицирования и уровень иммунитета. Проводится иммуноферментный (ИФА). Одновременно с этим определяется концентрация антител класса IgM и индекс авидности.

Наличие антител IgM говорит о том, что цитомегаловирус проник внутрь организма недавно, происходит реактивация латентной инфекции. Обнаружить их возможно только через 4 недели после первичного инфицирования.

Высокие показатели титров сохраняются в крови в течение года после излечения, однократный анализ неэффективен для оценки того, как протекает инфекция. Требуется мониторить динамику численности антител: их возрастание или снижение. Антитела этого класса обладают крупными размерами.

Антитела IgG к цитомегаловирусу обнаруживаются в крови через 1-2 недели после инфицирования. Характеризуются меньшим размером, вырабатываются в незначительных объёмах в течение всей жизни вирусоносителя.

Их наличие служит доказательством иммунологической памяти к цитомегаловирусу, предотвращает развитие клеток вируса и их распространение.

При обострениях заболевания АТ класса IgG способны быстро нейтрализовать вирус.

Антитела к цитомегаловирусу

Как расшифровать анализы на антитела к ЦМВ

Обследование крови ИФА позволяет установить точный химический состав крови, присутствие антител к цитомегаловирусу. Для исследования крови используют специальные титры, с их помощью устанавливается количество положительных реакций в крови и сыворотке.

Анализ может иметь следующие показатели:

IgG отрицательный, IgM отрицательный. Организм не имеет антител к цитомегаловирусу, отсутствует реакция иммунной системы на него, возможно заражение.
IgG положительный, IgM отрицательный. Означает, что имеется небольшой риск инфицирования в зависимости от уровня иммунной защиты. Выработан иммунитет.
IgG отрицательный, IgM положительный. Вирус находится на начальной стадии развития, заражение недавнее. Необходимо лечение.
IgG положительный, IgM положительный. Стадия обострения, необходимо расширенное обследование и лечение.

Анализ ИФА считается надёжным способом определения заболевания, с результатом 100%. Если не обнаруживается одно из антител, потребуется назначить повторное исследование. Если обнаружить антитела к цитомегаловирусу не удаётся, можно утверждать, что ребёнок ранее не сталкивался с носителями ЦМВ и организм особо восприимчив.

Наличие антител нельзя рассматривать как гарантию избежать заражения в будущем, так как 100% иммунитет к цитомегаловирусу не вырабатывается.

IgG к цитомегаловирусу положительный

Цитомегаловирус IgG положительный у ребёнка означает, что он уже сталкивался с инфекцией и его организм реагирует на него выработкой антител. Низкая концентрация говорит о том, что заражение случилось давно.

Кроме количества положительных реакций исследуется авидность IgG, то есть степень прочности соединения антител с антигенами. Чем больше показатель авидности, тем быстрее антитела способны связывать вирусные белки.

У детей при первоначальном заражении цитомегаловирусом обычно низкий индекс авидности антител, повышение наблюдается через 3 месяца. То есть, авидность показывает, как давно ЦМВ проник в организм ребёнка:

авидность ниже 50% — свидетельство первичного заражения;
50-60% — требуется повторный анализ через 2 недели.
авидность более 60% — высокий показатель, хроническое вирусоносительство.

Если требуется проверить динамику развития антител, повторные анализы лучше проводить в той же лаборатории, потому что нормы показателей для разных лабораторий могут быть разными.

Цитомегаловирус Igg и Igm. ИФА и ПЦР при цитомегаловирусе. Авидность к цитомегаловирусу

Что делать если у ребёнка антитела к цитомегаловирусу IgG положительные

Специфической терапии не предусмотрено, так как полностью от него избавиться нельзя. Лечение направлено на снижение активности клеток вируса и торможение их распространения.

При отрицательных показателях титров IgG и IgM у ребёнка основные действия направляются на укрепление и восстановление защитных сил организма, чтобы свести к минимуму риск заражения, так как иммунная система не имеет защитной реакции. Питание ребёнка должно быть сбалансированным и полноценным, дополнительно назначаются витамины.

Ребёнка нужно беречь от переохлаждения, так как при этом болезнь может обостриться. Он освобождается от прививок на несколько недель, а если уже ходит в школу, его не допускают к занятиям физкультурой.

IgG положительный с одновременным положительным значением IgM у ребёнка свидетельствует о том, что болезнь находится в стадии обострения, поэтому необходимо назначить лечение:

Можно применять противовирусные средства, хотя ввиду высокой токсичности эти препараты назначают с особой осторожностью детям и беременным. Например, младенцев обычно лечат «Вифероном -2», который способен подавлять активность клеток цитомегаловируса и препятствовать его развитию.
Принимают иммуномодуляторы для усиления иммунитета к цитомегаловирусу, например, специфический противоцитомегаловирусный иммуноглобулин, который значительно снижает риск внутриутробного заражения ребёнка и нейтрализует последствия заражения.
Можно использовать растительные препараты для усиления иммунитета: настойки эхинацеи, крапивы, клевера, цикория.
Неспецифический иммуноглобулин назначается для профилактики инфицирования цитомегаловирусом в комплексе с витаминами и минералами.

Серьёзный курс лечения требуется, после оценки результатов ИФА, если у ребёнка имеются серьёзные заболевания: желтуха, гепатит, пневмония, нарушения слуха и зрения. Наряду с противовирусными средствами таким пациентам назначают иммуноглобулины.

Продолжительность лечения ребёнка и дозировку определяет только врач в зависимости от состояния детского организма. Если anti CMV IgG повышен,также назначаются иммуноглобулины для снижения титра.

Эффективность лечения определить бывает затруднительно, так как антитела к цитомегаловирусу сохраняются на всю жизнь.

Лечение цитомегаловируса

Возможные последствия ЦМВ у детей

При высоком иммунитете наличие цитомегаловируса безопасно для взрослого здорового человека, но для пожилых, ослабленных людей и детей он может представлять угрозу.

Для беременной женщины вирус не опасен, но возможно внутриутробное заражение плода. Степень тяжести заболевания зависит от того, когда происходит заражение:

Если женщина была инфицирована до беременности, то ребёнок никак не страдает от вируса.
Приобретённая после рождения инфекция тяжёлых осложнений на организм ребёнка не даёт.
Если женщина заражается в 3-м триместре, у ребёнка возможно развитие желтухи, пневмонии, гидроцефалии, поликистоза поджелудочной железы, нефрита, анемии.
Если заражение происходит в первые 3 месяца беременности, это может привести к выкидышам, рождению мёртвого ребёнка или появлению внутриутробных дефектов и отклонений у плода, например, ребёнок может родиться слепым, глухим, с аномалиями развития внутренних органов, с умственными или неврологическим нарушениями, микроцефалией.

Часто такие малыши умирают вскоре после рождения или всю жизнь имеют серьёзные проблемы со здоровьем. Например, после рождения у детей бывают судороги, двигательные расстройства, микро или макроцефалия. В возрасте 5-7 лет присоединяются нервные и речевые нарушения, умственное отставание, пороки сердца, ухудшение зрения.

Ребёнок после первичного заражения ЦМВ до достижения 5 лет часто болеет простудными заболеваниями, так как у него снижается иммунитет. Других опасных последствий не наблюдается. После 5-6 лет иммунитет ребёнка уже устанавливается, поэтому риск тяжёлого протекания цитомегаловируса отсутствует.

Внимание! Возможен ложноположительный результат на цитомегаловирус

Полностью вылечиться от ЦМВ или свести к нулю риск заражения невозможно. Этим вирусом поражены до 80% населения планеты, в большинстве случаев заражение происходит в детском возрасте в детских учреждениях, а также при тесном контакте со взрослыми членами семьи. Носитель вируса почти в течение двух лет может инфицировать окружающих. Поэтому основной способ уберечь себя и своих детей от цитомегалии - укреплять иммунитет, вести здоровый образ жизни, полноценно питаться.

Цитомегаловирусная инфекция – это широко распространенное заболевание среди населения во всем мире. По клиническому течению цитомегаловирус у детей отличается выраженной клинической картиной, данными лабораторных исследований и прогнозом в зависимости от возраста ребенка.

О возбудителе

Возбудителем цитомегаловирусной инфекции является патоген Citomegalovirus hominis – ДНК-содержащий вирус, относящийся к семейству герпесвирусов. Впервые возбудитель был обнаружен в 1882 году на патологоанатомическом вскрытии плода, во время которого ученым Х. Риббертом были обнаружены атипичные клетки. Позднее болезнь получила название «цитомегалия» благодаря специфическим изменениям клеточных структур, увеличения их размеров из-за вирусного поражения.

Цитомегаловирус не устойчив во внешней среде, быстро погибает в условиях повышенных или пониженных температур. Вирус теряет патогенность в кислой среде, при воздействии спиртосодержащих химических растворов. Вне переносчика вирусная клетка погибает в условиях внешней среды в течение короткого времени, реагирует на влажность, сухость воздуха. Патоген циркулирует и передается со всеми биологическими жидкостями в организме человека. Инвазия происходит через слизистые оболочки:

верхних дыхательных путей;
желудочно-кишечного тракта;
мочеполовых органов.

Инфицированию подвергаются люди после пересадки внутренних органов, переливания крови. При генерализованных формах ЦМВ-инфекция передается трансплацентарно от матери к плоду. Вертикальный путь заражения происходит во время родов, родоразрешение путем кесарева сечения не снижает риска заражения.

Проникновение в организм

Цитомегаловирусная инфекция у детей после первичного инфицирования поражает лейкоцитарные клетки крови и мононуклеары. Местом локализации первичного очага инфекции являются слюнные железы, что обусловлено эпителиотропностью патогена. Входные ворота инфекции остаются неповрежденными, при наличии в анамнезе иммунодефицитных состояний развиваются синдромы острой респираторной инфекции.

Пораженные иммунные клетки после попадания цитомегаловируса в кровь увеличиваются в размерах, утрачивают свою функцию. По мере прогрессирования заболевания внутри клеток образовываются патологические скопления, что происходит в результате вирусного размножения. Клетки, безвозвратно утратившие функцию, мигрируют с током крови в лимфоидные органы, ткани центральной нервной системы, где происходит дальнейшее размножение вируса.

Как победить цитомегаловирус

Цитомегаловирус у детей и взрослых, симптомы, лечение, профилактика

Елена Малышева. Симптомы и лечение цитомегаловируса

Герпес - Школа док. Комаровского - Интер

Цитомегаловирус Igg и Igm. ИФА и ПЦР при цитомегаловирусе. Авидность к цитомегаловирусу

Цитомегаловирус у ребенка протекает бессимптомно при достаточной активности иммунитета, высоком уровне устойчивости организма к факторам внешней агрессии. Генерализация болезни, переход в тяжелую стадию происходит как после воздействия неблагоприятных факторов на организм ребенка. Спровоцировать симптомы заболевания могут:

вторичная бактериальная инфекция;
снижение иммунитета;
иммунодефицитное состояние;
травмы;
интеркуррентные заболевания;
лечение иммуносупрессорами, цитостатиками, химиотерапия;
онкология;
тяжелый стресс.

В латентной форме цитомегаловирус персистирует в организме человека пожизненно, антитела класса IgG регулируют размножение патогена на одном уровне, при котором не возникает симптомов болезни. Клинически доказанных методов лечения, которые позволят полностью справиться с цитомегаловирусом у детей, в настоящее время не разработано.

Врожденная цитомегалия

Скрытое течение заболевание приводит к тому, что многие женщины не знают о наличии у них в организме цитомегаловируса. Это приводит к внутриутробному инфицированию плода во время беременности женщины на разных сроках. При раннем инфицировании до 12 недели высок риск выкидыша, самопроизвольного аборта или замирания беременности.

Разработанные комплексные обследования беременных направлены на определения титра антител, выявление возбудителя в анализах крови и мочи. Для беременных разработаны скрининговые обследования на 12, 20, 33 неделях беременности, которые включают как лабораторные анализы, так и ультразвуковые исследования.

Своевременное прохождение обследования, сдача анализов позволяет во время обнаружить инфекцию, пройти курс специфической противовирусной терапии. Это предупреждает инвазию вируса через маточно-плацентарный кровоток в организм ребенка.

При инструментально доказанном генерализованном поражении плода врачи в некоторых ситуациях советуют прерывание беременности по медицинским показаниям. Внутриутробная цитомегалия вызывает тяжелые поражения ребенка, пороки внутренних органов, приводит к задержке роста и развития. Для внутриутробной цитомегалии характерно поражение внутренних органов, которое включает:

поражение паренхиматозных органов (гепатит, спленит, панкреатит);
поражение надпочечников;
отек мозга;
кровоизлияния в костный мозг;
тяжелые анемии.

Если будущая мама проходит курс противовирусной терапии, это благоприятно сказывается на прогнозе беременности, предстоящих родов. Новорожденному ребенку в первые недели жизни проводится комплексная вирус-ингибирующая терапия в условиях неонатального отделения под контролем врачей специалистов. Супрессия вируса, подавление его активности приводит к отсутствию симптомов болезни у ребенка. При благоприятных прогнозах врожденная цитомегаловирусная инфекция у детей может протекать бессимптомно, но требует периодической специфической терапии.

У детей до года

Цитомегаловирус у детей до года развивается в результате инфицирование через материнское молоко или верхние дыхательные пути. Внеутробное инфицирование подтверждается линейными лабораторными иммуноферментными анализами в родильном доме, которые не отражают нарастания титра антител класса IgM и IgG. После периода новорожденности ребенок имеет возможность заразиться цитомегаловирусом при контакте с инфицированными людьми, носителями в латентной форме.

Слаборазвитый иммунитет младенца становится причиной возникновения симптомов, которые чаще всего относят к острой респираторной инфекции, простуде. Развиваются следующие симптомы:

заложенность носа;
чихание;
нарушение дыхания, акта сосания;
кашель;
тубоотит легкой степени;
осиплость голоса;
повышение температуры.

Ребенок становится беспокойным, плаксивым, при повышении температуры у детей с повышенной судорожной активностью развиваются фибрильные судороги. Нарушение акта сосания грудного молока приводит к появлению коликов, вздутию живота, икоты. В результате ребенок теряет в весе, сон становится беспокойным, иногда появляется сыпь на теле. Легкая форма острой цитомегалии занимает период от 2 недель до 2 месяцев, симптомы цитомегаловируса сменяются один за другим до полного исчезновения.

Если заболевание переходит в тяжелую форму, наступает массивная генерализация патологических очагов с развитием гепатита, воспаления селезенки. Вирус распространяется по всем органам и системам, приводит к тяжелым поражениям органов кроветворения, развитию вторичному иммунодефицитному состоянию. Это проявляется высокой температурой, ознобом, судорогами. Состояние опасно развитием жизнеугрожающих осложнений, вплоть до отека головного мозга.

У детей от года до 7 лет

Если у ребенка обнаружили цитомегаловирусную инфекцию после первого года жизни, болезнь проявляется в латентной форме. Это обусловлено высокой активностью иммунных клеток, становлением системы комплимента, высокой защитной способностью макрофагальной системы. Нередко заболевание обнаруживается только после обнаружения титра антител в анализе крови в результате планового обследования перед детским садом или школой.

В отличие от новорожденных и грудных детей, дети старшего возраста переносят цитомегаловирусную инфекцию значительно легче. Симптомы заболевания проявляются легкими простудными проявлениями, которые купируются классическим противовирусным или симптоматическим лечением. У детей в возрасте пяти лет на фоне физиологической перестройки иммунитета нередко происходит обострение цитомегалии, которая протекает в мононуклеозоподобной форме со следующими проявлениями:

увеличение лимфоузлов;
увеличение аденоидов I-III степени;
тонзиллит;
вялость;
усталость;
гиперсаливация;
стоматит.

Мононуклеозоподобная форма цитомегалии занимает период до 4 недель без положительного эффекта на проводимое специфическое лечение. В крови нарастает титры антител, что говорит как об обострении вирусной инфекции, так и риске генерализованного поражения. Подобное течение опасно истощением иммунозащитных механизмов организма ребенка, что приводит к развитию тяжелых генерализованных форм с поражением внутренних органов. Чем старше ребенок, тем ниже риск осложнений цитомегаловирусной инфекции.

В норме при высокой активности защитных свойств иммунитета в организме ребенка поддерживается стабильный уровень специфических антител, что клинически не проявляется. Вне обострения вирус обнаруживается в слюне в минимальных количествах, такое состояние не является признаками или острых симптомами болезни.

У детей старше 12

Для детей старше двенадцати лет характерно такое же течение цитомегаловирусной инфекции, как и у взрослых. Это обусловлено полным созреванием иммунитета, высокой активностью иммуноферментных систем. Внутриклеточная персистенция вируса в организме ребенка не вызывает патологических изменений внутренних органов и тканей, за исключением незначительного увеличения лимфатических узлов. Положительный анализ крови на антитела класса IgG подтверждает хроническую форму болезни.

У детей школьного возраста приоритет ставится на такие профилактические мероприятия, как закаливание (в том числе по комаровскому), прием витаминных комплексов, занятия спортом для повышения устойчивости организма. При наличии хронических заболеваний родителям следует регулярно обследовать ребенка у врача педиатра, проходить курсы профилактического лечения для предупреждения обострения патологии. Методы профилактического воздействия на детский организм представлены в свободном доступе, видео- и фото инструкция, медицинских статьях.

Полностью вылечить заболевание невозможно, специфическая терапия направлена на устранение острой фазы, предупреждает распространение инфекции. Симптоматическая терапия детям старше 12 лет направлена на устранение симптомов анемии, вялости или повышенной утомляемости ребенка.

Лечение

Лечение цитомегаловируса у детей начинается после положительного анализа на обнаружение вируса в биологических жидкостях и острой картины заболевания. Латентная форма не требует проведения противовирусной терапии при достаточной концентрации IgG в крови ребенка. Критериями к началу лечения являются такие отклонения, как:

маркеры активной репликации патогена;
виремия;
ДНК-емия;
увеличение титра IgG, IgM;
сероконверсия;
антигенемия.

Обнаружение в спинномозговой жидкости маркеров вирусной репликации является абсолютным критерием для начала противовирусной терапии. При врожденной цитомегалии детям вводят специфические противоцитомегаловирусные иммуноглобулины, ганцикловир в индивидуальной дозировке, которая рассчитывается по массе тела ребенка. Препарат вводят каждые 12 часов в течение одного месяца. Ганцикловир ограничено используется в неонатальной практике из-за высокого количества осложнений (нарушение эритропоэза, иммуносупрессия). Комплексная терапия позволяет снизить токсичность препарата, ингибирует внутриклеточное размножение патогена.

Противоцитомегаловирусные препараты характеризуются выраженной токсичностью, которую нередко сравнивают с химиотерапией. Проводят подобное лечение только в условиях стационара под контролем врача педиатра, регулярной сдачей лабораторных тестов. У детей старше года используются препараты:

фоскарнет;
фоскавир;
зирган;
флавозид;
цимевен.

Чем старше ребенок, тем легче он переносит проводимую терапию. Для снижения побочных эффектов применяют симптоматические препараты, нередко прибегают к методам народной медицины. Воздействие на ткани ганцикловиром тормозит внутриклеточную репликацию вириона, снижает риск поражения нервной ткани, органов кроветворения ребенка. Антицитомегаловирусная терапия проводится только при тяжелых формах заболевания, генерализованном поражении внутренних органов и систем ребенка.

После выписки из больницы назначают курс поддерживающей терапии, который направлен на восстановление функций иммунитета, повышение устойчивости к агрессивной внешней среде. Прежде, чем вернуться к занятиям, ребенок находится на амбулаторном лечении, продолжительность которого зависит от результатов анализов. Для заболевания характерно быстро угасание симптомов после этиотропного лечения, наличие стойкой ремиссии продолжительностью до пяти лет.

Цитомегаловирусную инфекцию у детей обнаруживают совершенно случайно. Очень часто после обследования ребенка на инфекции, мама слышит от доктора загадочную фразу: в крови обнаружены антитела к цитомегаловирусу.

Большая часть детей заражена им, но инфекция ведет себя скрытно и до определенного момента ничем не проявляется.

Активизируется инфекция у детей на фоне снижения иммунитета и последствия ее могут быть весьма печальными: потеря зрения, слуха, нарушение интеллекта и даже летальный исход. Какие симптомы имеет цитомегалия и почему заболевание считают таким опасным?

Причины патологии – ДНК-содержащий вирус, один из семейства . Проникнув однажды в организм, возбудитель остается в нем на всю жизнь. Если никаких проявлений болезни нет, то такая форма инфекции называется носительством. По статистике, 80-90% взрослых людей заражены цитомегаловирусом, причем первая встреча с возбудителем происходит еще в детстве.

Попав в кровоток, вирус стремится проникнуть в клетки слюнных желез – это излюбленная локализация возбудителя.

Вирус поражает дыхательные пути, печень, селезенку, головной мозг, желудочно-кишечный тракт, почки.

В клетках он встраивает свою ДНК в ядро , после чего начинается продукция новых вирусных частиц. Инфицированная клетка сильно увеличивается в размерах, что и дало название возбудителю: в переводе с латыни оно означает «гигантские клетки».

Обычно цитомегаловирус у детей не вызывает яркие симптомы и протекает скрытно . Болезнь наносит серьезный урон при ослаблении иммунной защиты, что встречается у следующих групп малышей:

недоношенных и ослабленных;
У детей с врожденными пороками;
ВИЧ-инфицированных;
с нарушениями в работе иммунной системы;
с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, гломерулонефрит).

Как передается

Носитель или больной человек выделяет вирус во внешнюю среду со слюной, грудным молоком, мочой, слизью из половых путей.

Заражение ребенка может произойти следующими путями:

Вертикальным – происходит в период внутриутробного развития. Вирус способен проникать через плаценту в кровоток плода из организма матери. Особенно высок риск заражения, если женщина во время беременности перенесла острую форму инфекции.
С молоком матери – если женщина болеет острой формой инфекции или заразилась во время лактации.
Контактным, воздушно-капельным – при прохождении через родовые пути и в более старшем возрасте, когда малыш общается с зараженными людьми.

Виды

Общепринятой классификации цитомегаловирусной инфекции нет. Доктора делят болезнь как по времени заражения (врожденная, приобретенная), так и по распространенности (генерализованная, локализованная). В отдельную группу выделяют инфекцию у ВИЧ-инфицированных детей.

Врожденная

Врожденной называют инфекцию, которую ребенок получил от матери во время беременности . Если заражение происходит в первом триместре, беременность прерывается или рождается малыш с тяжелыми пороками развития. Инфицирование на поздних сроках протекает в более легкой форме.

По течению врожденная цитомегаловирусная инфекция может быть:

острой;
хронической.

Острая форма проявляется сразу после рождения, а хроническая – развивается постепенно в течение первых месяцев жизни.

Приобретенная

Приобретенной цитомегаловирусной инфекцией малыш заражается во время грудного вскармливания от матери или при контакте с больным человеком . У грудничков болезнь может протекать тяжело, у деток дошкольного и школьного возраста – по типу ОРВИ.

По течению заболевание может быть:

латентным – локализованная форма (вирус обитает в слюнных железах);
острым – по типу ОРВИ с повышением температуры;
генерализованным – тяжелая форма с поражением многих систем органов.

Симптомы

Симптомы будут зависеть от формы болезни, возраста и иммунного статуса ребенка.

У новорожденного

Цитомегаловирус у детей первых дней жизни поражает печень , что проявляется, как желтушное окрашивание кожи и глаз. В норме желтуха новорожденных проходит в течение месяца, у инфицированных же детей она держится до полугода. Может быть нарушено пищеварение , ребенок плохо прибавляет массу, беспокоится.

Поражение кроветворной системы приводит к снижению числа тромбоцитов – клеток крови, отвечающих за свертывание. В результате на коже ребенка легко появляются синяки , может быть мелкоточечная геморрагическая сыпь . Возможны такие симптомы, как кровотечение из пупка, примесь крови в кале и в рвотных массах .

Инфекция у новорожденных вызывает воспаление мозговой ткани (энцефалит) с последующим образованием в очагах повреждения плотных кальцинированных включений. У малыша могут быть такие симптомы, как судороги, потеря сознания, неврологические нарушения .

Увеличение размера головы – результат водянки мозга из-за повышенной продукции ликвора на фоне воспалительной реакции.

Поражение центральной нервной системы обычно сочетается с нарушением зрения. Вирус проникает в структуры глаза и повреждает их, из-за чего у малыша может помутнеть хрусталик, измениться форма и цвет радужной оболочки, зрачка . Нередко последствия цитомегалии – это стойкое нарушение зрения.

Кашель, одышка, синюшный цвет кожи новорожденного – симптомы цитомегаловирусной пневмонии. Уменьшение количества мочи, необычный цвет или резкий запах говорят о поражении почек острой формой инфекции.

Врожденная инфекция приводит к очень серьезным последствиям, вплоть до глубокой инвалидизации и смерти ребенка . Лечение народными средствами здесь не поможет, требуется серьезная медикаментозная терапия.

У годовалого ребенка и старше

У детей от года и старше инфекция обычно приобретенная. Болезнь проявляется, как воспаление верхних дыхательных путей. Малыша беспокоит кашель, боль при глотании, повышение температуры тела. Может присоединиться сыпь по всему телу в виде красных пятен.

У ребенка увеличиваются лимфоузлы на шее, под нижней челюстью, в подмышках, паху. Опухшие лимфоузлы безболезненные, поверхность кожи обычного цвета.

Иногда ребенок жалуется на боль в животе , в правой его половине или с обеих сторон. Причины боли – увеличение печени и селезенки в размерах. Может появиться небольшая желтушность кожи и глаз – симптомы поражения печени.

Хотя болезнь и похожа на обычную ОРВИ, лечение народными средствами не излечит ребенка полностью.

Диагностика

Диагностировать такое заболевание у детей – дело непростое, так как проявления неспецифичны и напоминают течение многих других заболеваний. Врач осмотрит ребенка, после чего назначит необходимые анализы и исследования для подтверждения цитомегалии.

Анализы

Обнаружить инфекцию у ребенка помогут следующие анализы:

Анализы крови на антитела к возбудителю – защитный белок Ig M говорит об острой инфекции, а IgG о хронической или латентной форме.
ПЦР мочи и слюны – позволяет обнаружить самого возбудителя в материале.
Общий анализ крови – у ребенка снижено количество эритроцитов (анемия), тромбоцитов и лейкоцитов.
Биохимические анализы крови – повышаются ферменты печени АЛТ и АСТ, при поражении почек увеличится концентрация мочевины и креатинина.

Осадок мочи обязательно исследуют под микроскопом на наличие гигантских клеток с ядром в виде «совиного глаза» позволит убедиться в диагнозе цитомегалия.

Инструментальные методы

Их назначают в зависимости от того, какая система у ребенка поражена:

рентген грудной клетки – при поражении легких на снимке будут признаки пневмонии;
УЗИ брюшной полости – выявит увеличение печени и селезенки, возможные кровоизлияния в них;
УЗИ или МРТ головного мозга – обнаружат очаги воспаления или кальцинаты.

При генерализованной инфекции врач назначит осмотр глазного дна окулистом. Это позволит вовремя обнаружить повреждение структур глаза и, возможно, сохранить зрение при условии грамотного лечения.

Лечение

Лечением занимаются врач-инфекционист совместно с педиатром. При необходимости ребенка будут наблюдать невролог, окулист, нефролог или уролог.

Препараты

Лекарство, которое полностью устраняет цитомегаловирус из организма, не разработано. Изначально были попытки лечить его противогерпетическими препаратами, но такая схема не слишком успешна.

Врач может назначить ганцикловир , хотя у малышей он используется только в безвыходных ситуациях из-за высокой токсичности. Применить лекарство можно лишь у детей старшего возраста в случае тяжелого течения инфекции.

При тяжелой инфекции ребенку вводят внутривенно иммуноглобулин человеческий – защитные антитела, которые помогут предотвратить негативные последствия болезни.

Если цитомегаловирус у ребенка протекает по типу ОРВИ, то врач назначит препараты, которые облегчат симптомы болезни:

жаропонижающие — при температуре выше 38 градусов C;
отхаркивающие — при кашле с вязкой мокротой;
иммуномодулирующие – детям старше 5 лет для ускорения выработки защитных антител;
витаминно-минеральные – для повышения устойчивости организма к болезни.

Обязательно почитайте:

На время острой инфекции врач назначит постельный режим, большое количество теплой жидкости (чай с медом, морс, компот), лечение народными средствами: полоскание горла с антисептиками (ромашкой, содой, йодом). Это не устранит причины болезни, но значительно облегчит проявления.

Профилактика

Профилактика инфекции включает в себя соблюдение ребенком правил личной гигиены, так как вирус передается контактным путем. Прогулки на свежем воздухе, разнообразное меню, рациональный режим дня – все это укрепит иммунитет малыша и позволит легко пережить атаку вируса.

Чтобы защитить ребенка от врожденной цитомегалии, женщина во время планирования беременности должна сдать анализ на антитела . В случае, если антитела не обнаружены, врач назначит будущей матери профилактическую вакцинацию.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) относится к числу хрестоматийно латентных. Цитомегаловирус (ЦМВ) содержит ДНК, обладает способностью реактивироваться, тропностью к железистой ткани, где персистирует, оказывает цитопатическое действие, в результате которого образуются гигантские клетки, похожие на «совиный глаз».

В Западной Европе (Франция, ФРГ, Испания) от 50 до 70 % всего населения инфицированы ЦМВ. Точных статистических данных частоты распространения инфицированности по России и даже по Москве нет.

Большой толчок для изучения ЦМВИ дали успехи трансплантологии. Есть веские основания полагать, что причиной отторжения трансплантата является активация ЦМВИ. Частота инфицирования (наличие антител класса иммуноглобулина (Ig) G к ЦМВ) ЦМВ зависит от социально-экономических условий, степени повреждения иммунной системы и др. ЦМВ относятся к разряду «слабых антигенов». Изучение этих вирусов, их воздействия, например, на эндотелий сосудов, ряд других органов, кроме слюнных желез, продолжается.

Нами проводились многолетние систематические исследования (И. В. Орловская, А. В. Александровский, В. В. Зубков) различных аспектов развития этой инфекции. Было установлено, что это типичная социально значимая инфекция. Данные свидетельствуют о том, что в Москве за последние 15 лет ЦМВИ претерпела существенную эволюцию.

Так с 1988 по 1993 г. антитела класса IgG к ЦМВ у матерей и их новорожденных больных детей выявлялись лишь в 40-50 % случаев.

Выявлена зависимость от социальной принадлежности пациентов и ряда дополнительных факторов: наиболее часто (от 86 до 96 % случаев) инфекция выявляется у больных, перенесших пересадку почек, гомосексуалистов и больных СПИДом (Западная Европа, США).

По нашим данным, полученным на основании сероэпидемиологических исследований, проводившихся в 1995-1999 гг. и в 2000-2002 гг. у женщин репродуктивного возраста, родивших детей с внутриутробной инфекцией, частота циркуляции антител к ЦМВ класса IgG достигает высокого уровня (90 % от общего числа обследуемых) и не имеет тенденции к снижению.

Это свидетельствует об отсутствии и неэффективности контроля за инфекциями у женщин, передающимися половым путем, в том числе ЦМВИ. Установлено, что в 60 % случаев у больных имеются одновременно специфические антитела к нескольким перинатальным патогенам. Наиболее распространенными являются вирус простого герпеса (ВПГ), ЦМВ, хламидии и уреаплазма. Доля смешанных инфекций значительна и продолжает расти. Выявить лидирующего возбудителя сложно, это требует дополнительных исследований.

ЦМВИ — это инфекция плода. Эта инфекция особенно опасна для беременных женщин. Проявления ЦМВИ большей частью стертые, особенно часто у беременных женщин она протекает в виде острой респираторно-вирусной инфекции.

ЦМВИ после пубертатного периода распространяется в основном половым путем. У беременных женщин она проявляется чаще «под маской» другого заболевания. Поэтому своевременная диагностика заболевания затруднена. Специфически не проявляясь у женщины, у плода ЦМВИ вызывает врожденные нарушения центральной нервной системы, пороки развития сердца, почек.

Доказано, что ЦМВ являются причиной многоводия и одновременно развития водянки плода (A. Breinl, Lebmanu), угрозы и спонтанного прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности. Выявление ЦМВ у мертворожденных варьирует от 9 до 33 % (ФРГ, Франция). Инфекцию трудно выявить из-за несовершенства диагностики. Все проявления ЦМВИ у женщин и у плода развиваются на фоне иммунодефицита.

Одним из главных способов распространения инфекции является половой путь передачи. Об этом свидетельствует одновременное наличие у больных антител к ВПГ и ЦМВ.

Большое число беременных женщин, особенно в последних триместрах беременности, заражаются при орогенитальных контактах (до 20 % и более).

Заражение ЦМВИ может происходить после трансфузий инфицированной крови. В Западной Европе и США 15-70 % образцов крови содержат ЦМВ. Кроме того, проникновение в организм ЦМВ может иметь место при трансплантации инфицированных почек, костного мозга, сердца и других органов. В 20 % случаев причина реакции отторжения — активация ЦМВ (ФРГ, США). Несовершенство диагностики ЦМВИ зачастую не позволяет доказать значимость вирусной агрессии при формировании того или иного патологического процесса.

Как было сказано выше, все проявления ЦМВИ у женщин и плода развиваются на фоне иммунодефицита. Результаты многолетних исследований, проведенных в НЦАГиП РАМН, показали, что одной из ведущих причин реализации внутриутробной инфекции является состояние иммуносупрессии у матери в период беременности. Особенно четко это проявляется у женщин с гиперандрогенией, миастенией, лимфогранулематозом и др., которые получают стероидную терапию до и во время беременности.

ЦМВИ является эндемичной во всех популяциях человека. Пути заражения плода, новорожденного, взрослого человека различны.

Заражение плода может осуществляться гематогенно-трансплацентарным путем, особенно при наличии первичной инфекции у женщины и при повреждении плаценты с нарушением ее барьерной функции. В 10-15 % случаев у плода признаки ЦМВИ проявляются сразу после рождения. Гематогенно-трансплацентарный путь инфицирования плода ЦМВ является основным.

Восходящим путем заражение происходит при наличии ЦМВ в цервикальном и вагинальном секретах, а также через инфицированные околоплодные воды.

Интранатально заражаются до 5-7 % новорожденных, как путем непосредственного контакта с инфицированным материалом, так и при аспирации околоплодных вод, содержащих ЦМВ.

В постнатальном периоде новорожденный заражается в 30 % случаев (данные ВОЗ) от выделений матери, содержащих вирус: слюну, мочу, выделений из гениталий, грудное молоко, кровь. Наши исследования показали, что антиген ЦМВ можно выявить и в ликворе, особенно при наличии у ребенка генерализованной формы инфекции с церебральными повреждениями.

По данным Clive Smeet, гематогенным путем ЦМВ распространяется в различные органы, включая почки, печень, селезенку, сердце, мозг, сетчатку глаза, пищевод, внутреннее ухо, легкие, кишечник.

В период вирусемии ДНК ЦМВ можно обнаружить в моноцитах, лимфоцитах, нейтрофилах. Лейкоциты играют важную роль в диссеминации вируса по всему организму. ЦМВ более тропен к полинуклеарным фагоцитам, чем к мононуклеарным клеткам. Можно считать доказанным факт поражения эндотелия сосудов, сердца, желудочков мозга.

ЦМВИ может протекать в виде первичной (острой) инфекции с появлением и ростом специфических антител к ЦМВ класса IgM, а в дальнейшем и IgG. Эта форма инфекции характеризуется наличием вирусоспецифического антигена в крови, моче и ликворе. Первичная инфекция у беременных женщин особенно опасна. В этом случае очень легко происходит вертикальная трансмиссия (трансплацентарным путем) вируса плоду.

Эта инфекция может вызвать серьезные изменения у плода: микроцефалию, гепатоспленомегалию, тромбоцитопению, затянувшуюся желтуху, реже — потерю слуха, умственную отсталость и др. В этой ситуации у плода могут возникать вирусный интерстициальный пневмонит, ретинит, энцефалит, болезни желудочно-кишечного тракта.

При более раннем заражении ЦМВ могут иметь место пороки развития желудочно-кишечного тракта. Заражение плода при первичной инфекции во всех случаях происходит при отсутствии у беременной специфических IgG-антител, что является причиной тяжелого поражения плода.

Первичной формой ЦМВИ беременные женщины часто заражаются в результате орогенитальных контактов. Эта форма инфекции представляет наибольшую опасность для беременной женщины и плода, так как она развивается на фоне полного отсутствия специфических антител.

Под реактивацией понимают форму ЦМВИ, которая ранее протекала латентно, бессимптомно. Реактивация вируса происходит под влиянием терапии стероидными гормонами у беременных женщин (плода), иммуноскомпрометированных больных (реципиентов трансплантатов, лиц больных СПИДом). Так, у новорожденных, родившихся от женщин, в отношении которых применялись репродуктивные технологии, а также у самих женщин нами в 100 % случаев были выявлены антицитомегаловирусные IgG-антитела.

При реактивации ЦМВИ у беременной женщины может происходить подъем титров антител как класса IgG, так и IgM к ЦМВ. Однако у ряда пациентов нового появления антител IgM не происходит в связи с формированием вторичного иммунологического ответа, характеризующегося гиперпродукцией специфических IgG-антител. Именно этим объясняется то обстоятельство, что в этом случае может родиться как здоровый ребенок, так и новорожденный с серьезными проявлениями ЦМВИ.

ЦМВИ (первичная) может переходить в хроническую или латентную формы, которые могут реактивироваться.

Реинфекция — заражение пациента новым экзогенным вирусом — может сопровождаться иммунологическими сдвигами, повторным нарастанием титра специфических IgM, а в дальнейшем и IgG или (реже) только повышением титра специфических антител класса IgG. Серологических тестов, помогающих отличить первичную инфекцию от вторичной в таких ситуациях не существует.

У больных с иммунодефицитом, СПИДом и у новорожденных детей антитела при реактивации могут не выявляться. У них в процессе диагностики должно использоваться одновременно несколько методов.

Одновременного наличия антител класса IgG и положительного анализа (полимеразная цепная реакция — ПЦР) достаточно для подтверждения клинического диагноза.

По клиническим проявлениям врожденная ЦМВ и герпетическая инфекции имеют как сходные черты, так и значимые различия. Оба заболевания имеют склонность к хронизации процесса.

Частота внутриутробных повреждений различных органов и систем ЦМВ, по данным различных авторов, не одинакова. По уточненным патогистологическим данным, наиболее часто наблюдаются (в порядке их частоты выявления) поражения мозга (менингоэнцефалит, поражения желудочков мозга, кальцификаты, «кальцинация» мозговых сосудов). Все эти морфологические изменения сопровождаются различными неврологическими проявлениями: от легких церебральных изменений до серьезного судорожного, гипертензионно-гидроцефального синдромов и др.

Одним из распространенных проявлений ЦМВИ является блокада ликвороносных путей (до 7 % из числа перинатальных повреждений мозга вирусной этиологии). Другой «точкой приложения» ЦМВ часто является сосудистое сплетение с последующим образованием кист.

Наши наблюдения показали, что минерализационная васкулопатия («кальцификация» — по терминологии зарубежных авторов) мозговых сосудов, сопровождающая ЦМВИ, может быть причиной судорожного синдрома у новорожденного. Судорожный синдром в этом случае возникает с первых часов после родов и продолжается до 5 дней и больше. Это состояние требует тщательного специфического лечения цитотектом, антиконвульсантами и др. Изменения сосудов мозга, вызываемые ЦМВ, требуют дальнейшего изучения.

В этих случаях требуется исключить герпетическую инфекцию новорожденного ребенка. Внутриутробная гидроцефалия у плода часто связывается с ЦМВ (ФРГ, Австрия).

Довольно распространенным проявлением ЦМВИ является пневмония. Среди общего числа пневмоний (больше 1/3 всех больных, поступающих в отделение патологии новорожденных НЦАГиП) примерно в 10 % случаев этиологическим фактором является ЦМВ, что подтверждено при оценке эпидемиологического анамнеза матери: наличие эндоцервицита, кольпита, иммуносупрессивных факторов, носительство ВПГ и ЦМВ, а также обязательное наличие IgG и IgM и (реже) — положительная ПЦР у новорожденного.

Следует заметить, что рентгенологически при этом определялись очаговые воспалительные инфильтраты, реже — сегментарные тени. При гематологическом исследовании выявлялись лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, реже — тромбоцитопения. Нет сомнения, что в генезе этих пневмоний участвует вторичная бактериальная флора, активация последней наступает позже. Заражение новорожденного в этом случае происходит как аспирационным (чаще), так и гематогенным путем. Вторичный иммунодефицит в этих случаях приводит к более длительному течению заболевания и требует одновременного проведения иммунотерапии.

Как указывают J. Frank и H. Fridman, ЦМВИ в виде пневмонии часто приводит к смертельным исходам у больных СПИДом, у пациентов после трансплантации почек и костного мозга, сердца. Причина тяжелого течения пневмонии при ЦМВИ — угнетение иммунных реакций.

Нередко проявлением ЦМВИ у новорожденных являются гепатоспленомегалия, затянувшаяся желтуха (до 32%). За последние 5 лет повысилось число больных с гипербилирубинемией, с незначительным изменением уровня трансаминаз. Этот факт требует дальнейшего изучения вопроса о роли ЦМВ.

Тромбоцитопения нами отмечалась (до 2-3 %) в основном на фоне генерализованных форм инфекции.

В 30 % случаев ЦМВИ может протекать без локальных изменений и проявляться только ухудшением общего состояния пациентов, наличием специфических антител IgM. Эта форма в ряде случаев протекает легко, но всегда требует исключения генерализации процесса, проведения иммунотерапии.

ЦМВИ может служить причиной: миокардитов, кардиомегалии, утолщения миокарда, увеличения предсердия, гидроперикарда (до 15 %), а также водянки плода.

В отдельных случаях могут отмечаться и поздние поражения, которые регистрируются только в 6-7 мес жизни: слепота, глухота, отставание в развитии и др.

Диагностика этой инфекции сложна и должна проводиться с учетом ее клинических проявлений.

Оценка эпиданамнеза матери (вирусоносительство), наличие у нее эндоцервицита, аднексита, кольпита, наличие возможных иммуносупрессивных воздействий на нее и на плод, обследование пациентки.
Учет соответствующей клиники у ребенка: наличие кальцификатов в мозгу, васкулопатии сосудов мозга, вентрикуломегалии, энцефалита, а также выявление пневмонии, гепатоспленомегалии, затянувшейся гипербилирубинемии и др.
Эхоэнцефалография и УЗИ внутренних органов.
Определение антител классов IgM и IgG к ЦМВ (метод иммуноферментного анализа — ИФА). Классический метод с использованием детекции нарастания в 4 и более раз специфических IgG-антител вначале и спустя 12-14 дней у новорожденных не применяется, хотя у взрослых он является наиболее достоверным и точным. У беременных этот серологический метод вполне может быть использован. Иммунная система новорожденного не способна синтезировать антитела класса IgG; последние переходят трансплацентарно от матери плоду.
Выявление вирус-специфических антигенов (частей вирусов) в культуре клеток не применяется даже для научных целей из-за дороговизны методики. Вирус-специфический антиген можно выявить путем экспресс-метода иммунофлюоресценции; последний является точным, но, к сожалению, в последние годы почти не используется.

Широко применяются биотехнологические методы: ДНК-гибридизации и особенно ПЦР. Однако гибридизационная техника требует совершенствования, наличия качественных тест-систем и квалифицированных лаборантов.

Метод ПЦР, к сожалению, возложенных на него надежд не оправдал. По нашим данным, подтвердить диагноз этим методом можно не больше чем в 50 % случаев. Хотя за рубежом (ФРГ) многие авторы считают, что положительной ПЦР и наличия специфических IgG-антител достаточно для окончательной постановки диагноза.

Во всех случаях при выявлении антигена ЦМВ в моче, крови, ликворе новорожденного, в том числе при положительной ПЦР необходимо подтвердить инфицирование выявлением специфических противовирусных антител (IgG и IgM).

Следует упомянуть, что определение наличия в крови IgM-специфических антител является наиболее надежным и быстрым методом диагностики.

Для выявления антигена применяются электронная микроскопия (ФРГ) и иммуногистология.
Окончательная интерпретация иммуновирусологических результатов должна осуществляться с одновременной оценкой эпиданамнеза матери, возможных иммуносупрессивных воздействий на нее, особенно при использовании репродуктивных технологий с учетом клинических проявлений инфекции у ребенка.

Большое научно-практическое значение имеют результаты проводившихся недавно исследований по выяснению защитной роли специфических противовирусных IgG к антигенам ЦМВ, передающихся трансплацентарно от матери плоду.

Исследования, проводимые одновременно в лабораториях трех институтов (НЦАГиП, НИИ вирусных препаратов им. О. Г. Анджапаридзе, ГНИИ биологического приборостроения), дали возможность сделать следующие научно-практические выводы.

В основе развития внутриутробной инфекции лежат иммуносупрессивные факторы, влияющие на состояние матери, плода и новорожденного — развитие у них вторичных иммунодефицитных состояний. Уникальным аргументом в пользу защитной роли специфических противовирусных иммуноглобулинов является тот факт, что больные новорожденные, родившиеся от матерей с первичной формой генитального герпеса (при отсутствии у них антител), заражаются в 10 раз чаще. Инфекционный процесс у них в 86 % случаев протекает в тяжелой генерализованной форме (с повреждениями мозга, пневмониями и др.) и часто заканчивается летально.

Установлено, что в 12 % случаев специфические противовирусные антитела от больной матери новорожденному передаются не полностью. Очевидно, что причина этого явления — нарушение функции плаценты вследствие развития в ней инфекционного процесса.

Убедительно показана роль угнетения иммунологических факторов в генезе реактивации ЦМВ и возникновении инфекции у новорожденных.

Дефицит противовирусных IgG у плода и новорожденного приводит к диссеминации вируса, развитию генерализованной формы инфекции и к тяжелому повреждению мозга, легких, надпочечников и др.

Отмечаются повреждения клеточного звена иммунитета; при этом реальная возможность их компенсации уменьшается. Выявлен дефицит клеток, принадлежащих к субпопуляции Т-клеток, обладающих цитотоксической активностью против клеток, инфицированных вирусами.

Углубленные исследования противовирусного иммунитета дали возможность выявить группу новорожденных, больных внутриутробной инфекцией, с «транзиторными иммуносупрессивными состояниями», в терапии которых следует использовать препараты, воздействующие на гуморальное звено иммунитета.
Нарушения в гуморальном звене иммунитета компенсируются внутривенным введением препаратов иммуноглобулина. Разработана специальная технология их применения. Для больных с внутриутробными вирусными инфекциями эти препараты являются средством как заместительной, так и специфической терапии из-за содержания в них противовирусных антител. Существуют убедительные доказательства их позитивной роли. Применение иммуноглобулинов способствует не только улучшению состояния больных, но и повышению в их крови содержания IgG. Из-за наличия в препаратах иммуноглобулинов антител различной специфичности одновременное их введение с зовираксом и антибиотиками обеспечивает их синергидное действие.

Это дает возможность создать необходимый компонент «терапевтической технологии» — иммунотерапию.

Способы терапии ЦМВИ: химиотерапия (ганцикловир, фоскарнет), интерферонотерапия (достоверных сведений о действии на ЦМВ нет) и иммунотерапия специфическим антицитомегаловирусным иммуноглобулином (цитотект).

Ганцикловир (цимевен) — противовирусный препарат, сходный с ацикловиром, оказывает воздействие на все виды вируса герпеса. Ганцикловир в 50 раз превосходит ацикловир по эффективности воздействия на ЦМВ.

Препарат был синтезирован в 1982 г. Он угнетает репликацию вируса за счет конкурентного ингибирования вирусной ДНК-полимеразы и нарушения удлинения цепи ДНК. Ганцикловир выводится из организма через почки. По данным вирусологических исследований, применение ганцикловира приводит к подавлению вируса у 87 % больных, отмечается исчезновение ЦМВ в крови и моче. Ганцикловир применялся в основном в США у больных ретинитом, пневмонией, которые развились у пациентов, страдающих СПИДом; у реципиентов костного мозга, почек, а также у лиц с цитомегаловирусным колитом. Препарат используется в дозе 10-20 мг/кг в неделю внутривенно. Во всех случаях была доказана его клиническая и вирусологическая эффективность.

После лечения ганцикловиром, однако, отмечались и осложнения в виде нейтропении, тромбоцитопении. По этой причине мы отказались от применения ганцикловира.

Таким образом, можно отметить, что химиотерапия ЦМВИ делает лишь первые шаги. В этом направлении необходимы дальнейшие исследования.

Фоскарнет, применявшийся у больных с ЦМВ-пневмонией, нефротоксичен. Поиски эффективных и безопасных противовирусных препаратов продолжаются.

В настоящее время единственным действенным методом терапии и неотложной профилактики ЦМВИ у новорожденных является использование иммуноглобулина для внутривенных вливаний, содержащего антитела класса IgG к ЦМВ.

Имеются веские научные доводы в пользу данного лечебного подхода. Во-первых, существуют обширные научно-практические доказательства эффективности применения иммуноглобулинов при инфекциях; во-вторых, не вызывает сомнений необходимость коррекции гуморального звена иммунитета, особенно при вторичных иммунодефицитах. Таким образом, при ЦМВИ иммуноглобулины являются средством как иммунозаместительной, так и этиотропной терапии. В-третьих, в последние годы доказано модулирующее влияние иммуноглобулинов при внутривенном введении на клеточное звено иммунитета. В-четвертых, активация ЦМВИ происходит всегда на фоне иммунодефицитов. Введение антицитомегаловирусных иммуноглобулинов воздействует не только на этиологический фактор, но и дает возможность влиять на различные патогенетические звенья заболевания.

Показано, что клеточный иммунный ответ у пациентов, инфицированных ЦМВ, «распознает» минимум один протеин «очень ранней» вирусной репликационной фазы на поверхности инфицированной клетки. Это приводит к разрушению инфицированной клетки вирусоспецифическими цитотоксическими Т-лимфоцитами. У пациентов с иммунодефицитом это невозможно, так как вирусоспецифических цитотоксических Т-лимфоцитов у них нет, или их количество недостаточно. ЦМВ-нейтрализующие антитела являются в этом случае единственными иммунологическими компонентами, которые предотвращают инфицирование клетки.

Механизмы воздействия иммуноглобулинов и синтетических вирусостатиков различаются, так как последние не могут проникать в клетку. Противовирусное действие развивается вне клетки. В результате связывания с гликопротеинами на поверхности вируса иммуноглобулины предотвращают инфицирование других клеток-хозяев. Нейтрализован может быть как свободный вирус, так и вирус во время выхождения из инфицированной клетки после репликации. Свободные, нейтрализованные вирусы выводятся почками. Если для терапии и профилактики ЦМВИ у пациентов с подавленным иммунитетом применяют препараты человеческого иммуноглобулина, то выраженных побочных эффектов не возникает, в отличие от терапии вирусостатиками.

Одним из препаратов, используемых для терапии серьезных форм ЦМВИ у беременных и новорожденных, является цитотект. С началом его применения активизировалась разработка новых методов диагностики этой инфекции.

Цитотект представляет собой гипериммунный иммуноглобулин для внутривенных вливаний, содержащий в 10 раз больше антител к ЦМВ, чем обычные иммуноглобулины. Препарат готовится из крови специально отобранных доноров, которые имеют высокий титр противоцитомегаловирусных антител. В 1 мл цитотекта содержится не менее 50 единиц антител против ЦМВ (единицы эталонного препарата Института Пауля Эрлиха). Иммуноглобулин соответствует евростандарту качества. Контроль за содержанием антител осуществляет Федеральное ведомство по вакцинам и сывороткам Германии (Paul Ehrliсh Institut). Одновременно в препарате содержится повышенный титр антител к антигенам вируса Эпштейн-Барр и к антигену ВПГ 1-го и 2-го типа. Кроме того, в цитотект входит широкий спектр антител к микробным возбудителям — перинатальным патогенам, вызывающим серьезные инфекции у новорожденных и женщин в послеродовом периоде. Эти антитела усиливают опсонизацию микроорганизмов, имеют близкое к физиологической норме распределение субклассов IgG (IgGI — IgGIV).

Производство цитотекта контролируется в соответствии со стандартами, разработанными Институтом Пауля Эрлиха. Забор плазмы проводится после тщательного отбора и тестирования доноров.

Кроме того, под контролем находится весь пул плазмы. Многоступенчатая подготовка, проверка безопасности цитотекта исключает передачу гепатитов и других инфекций, включая пока еще не идентифицированные.

Нами проводилось клинико-иммунологическое изучение цитотекта (Н. И. Кудашов, О. В. Орловская) у 56 больных с ЦМВИ. Диагноз был подтвержден во всех случаях путем выявления у больного антицитомегаловирусных IgM.

Одновременно в препаратах, вводимых детям, определялось наличие не только антител IgG к ЦМВ, но и к ВПГ. Было установлено, что во всех сериях используемых препаратов содержались специфические антитела к антигенам ЦМВ и ВПГ 1-го типа, при этом антител к ВПГ 2-го типа содержалось в 2 раза меньше. Было убедительно доказано, что цитотект оказывает в комплексе с традиционной терапией выраженный клинико-иммунологический эффект. Происходило не только улучшение общего состояния больных: через 7-8 дней IgM исчезал из крови пациентов, кроме того, существенно повышалось содержание в крови противоцитомегаловирусных IgG, одновременно повышалось и содержание противогерпетических IgG. Таким образом, цитотект является практически единственным препаратом, который эффективен в борьбе с ЦМВИ.

Показания для применения цитотекта в ранние сроки беременности:

первичная инфекция у беременной: циркуляция в крови антител к ЦМВ класса IgM;
высокая степень вероятности трансмиссии вируса плоду. Дозы: на 28-й неделе — 2 мл/кг веса, на 31-й неделе — 1 мл/кг;
у беременных-носительниц антител к ЦМВ класса IgG при многократных перинатальных потерях, особенно при сочетании с состояниями, сопровождающимися иммуносупрессией (гиперандрогения, миастения, использование репродуктивных технологий).

Цитотект вводится сразу же после родов матери и ребенку в следующих случаях:

при первичной (острой) ЦМВИ у матери (циркуляция антител IgM в крови) в связи с высокой вероятностью передачи вируса плоду;
при рецидиве инфекции (наличие антител IgG + симптомы инфекции) в конце беременности;
матери с наличием антицитомегаловирусных антител IgG и ее ребенку (6-7 мес) при повышении у них титра антител в процессе наблюдения.

Дозы цитотекта для профилактики и терапии ЦМВИ для новорожденных — 2-4 мл/кг массы тела, при наличии энцефалита и серьезных невротических изменений введение повторяется многократно.

Для матерей с терапевтической целью используют следующие схемы лечения цитотектом:

в легких случаях — в дозе 2 мл/кг массы тела, трансфузия цитотекта может быть повторена через 4 дня в зависимости от клинической картины;
в тяжелых случаях — в дозе 4 мл/кг массы тела, трансфузия препарата может быть повторена через 4 дня, при ухудшении состояния возможно повторное многократное введение препарата.

С профилактической целью — в дозе 1 мл/кг массы тела. Препарат вводится только внутривенно, капельно (20 капель в 1 мин).

Дозы цитотекта для профилактики и терапии ЦМВИ у новорожденных составляют 2-4 мл/кг массы тела.

Постоянным компонентом лечения ЦМВИ у новорожденных является антибиотикотерапия. В этиологическом отношении почти все инфекционные болезни у новорожденных вызываются смешанной вирусно-бактериальной флорой. При ЦМВИ, особенно при наличии пневмонии, активация вторичной бактериальной флоры происходит очень быстро — с первых дней. Выбор антибактериальных препаратов производится эмпирически и основывается на большом опыте и знании спектра возможных возбудителей и особенностей действия антибиотика. Для эмпирической стартовой терапии целесообразно выбирать антибиотик с широким спектром бактерицидного действия, при генерализованной форме инфекции используется комбинированная антибактериальная терапия препаратами, обладающими активностью в отношении возможных в данном случае «перинатальных патогенов».

Одним из наиболее часто применяемых в последние годы антибиотиков является сульперазон. Он представляет собой комбинацию цефоперазона с ингибитором β-лактамаз сульбактамом (цефалоспорины 3-го поколения). Сульперазон используется внутривенно (в первые 3-4 дня) и внутримышечно дважды в день в дозе 80-100 мг/кг массы тела; курс терапии от 8 до 14 дней, в среднем — 10 дней.

Для усиления грамотрицательного действия сульперазона применяется обычно аминогликозид — нетромицин. Препарат назначался из расчета 7 мг/кг массы тела в сутки; курс терапии — не более 7 дней. Иммуноглобулины для внутривенного вливания и антибиотики (сульперазон + нетромицин) входят в стандарт терапии. Они являются эффективными, существенно сокращают длительность пребывания ребенка в стационаре (до 10-12 дней). Кроме того, следует отметить отсутствие внутрибольничных инфекций, рецидивов и случаев заболевания после выписки в домашних условиях.

Н. И. Кудашов , доктор медицинских наук, профессор
НЦАГиП, Москва