Травматическая аневризма аорты. Диагностика и хирургическое лечение травматической аневризмы грудной части аорты. Травматические аневризмы лечение Посттравматическая аневризма

Историческая справка. Наиболее ранние сведения о травматических аневризмах периферических артерий встречают­ся в трактатах I в. до н.э. Antyllos (III в.) описал шум и журчание аневризмы. Он же предложил перевязку приво­дящей и отводящей артерии со вскрытием и тампонадой анев­ризматического мешка. Phylagrios (IV в.) осуществил перевязку проксимального и дистального сосудов с иссечением аневризмы. Anel (1710) разработал перевязки приводящей артерии непосредственно у аневризматического мешка. Hunter (1757) привел классическое описание артериовенозного свища. Letenner (1859) сообщил о наблюдении врожденной аневризмы верхней конечности. В 1856 г. была издана монография Bros об артерио-венозных аневризмах. Первую об аневризмах опубликовал ректор Виленского университета В. В. Пеликан (1816). Для лече­ния больных аневризмами автор использовал метод одновремен­ной перевязки артерии и вен. Н. И. (1866) выделил раз­личные шумовые симптомы при травматических аневризмах, а Nicoladoni (1875) — феномен замедления пульса при перевязке проксимальной артерии или артериовенозного свища при артериовенозной аневризме. В 1888 — 1903 гг. Matos разработал метод операций с удалением травматической аневризмы и сохранением кровотока по поврежденной артерии. Murphy (1896) для восста­новления целостности артерии после удаления аневризмы при­менил циркулярный сосудистый шов. В 1930 г. Levis пришел к заключению о том, что все случаи гемангиоэктатической гипер­трофии конечности» являются следствием наличия патологиче­ских артериовенозных сообщений. С 50 — 60-х годов XX в. при лечении больных аневризмами стали использовать аутовены и эксплантаты.

Аневризмы периферических артерий подразделяются на при­обретенные и врожденные.

Приобретенные аневризмы

Распространенность. Приобретенные аневризмы пе­риферических артерий в 80 — 90 % случаев встречаются в пери­од боевых действий и составляют 9 — 30 % всех ранений сосудов. В мирное время наиболее часто наблюдаются травматические аневризмы (40 — 50 %), аневризмы вследствие поражения сосу­дистой стенки атеросклерозом (30 — 40 %), после реконструктив­ных операций на артериях (2-8 %), на почве сифилиса или вос­палительного поражения сосудистой стенки (0,1 — 2 %). Приоб­ретенные аневризмы чаще локализуются на бедренной, подко­ленной, плечевой, подмышечной и общей сонной артериях.

Этиология. На возникновение приобретенных аневризм влияют разнообразные факторы, приводящие к нарушению це­лостности артериальной стенки: огнестрельные и ножевые ранения; тупые травмы, реконструктивные операции на сосудах, снижающие эластические свойства сосудистой стенки, атеросклероз, сифилис и т. д., вызывающие воспали­тельно-деструктивные изменения в стенке артерии (эмболии инфицированными эмболами при эндокардите, распространение воспалительного процесса на стенку артерии из окружавших тканей, генерализация инфекций у больных пневмонией, остео­миелитом, циститом). Возникающие вследствие этого воспалительно-некротические процессы в стенке артерии напоминают изменения при остром и подостром артериите и мезоартериите с выраженным разрушением внутренней эластической мембраны.

Патогенез. Образование приобретенных аневризм про­исходит различными путями и определяется видом и локализа­цией поврежденного сосуда, этиологическим фактором, размерами дефекта в стенке, наличием сочетанной травмы артерии и вен, скоростью кровотока по поврежденным сосудам.

Истинные склеротические аневризмы у больных с тромбооблитерирующими заболеваниями артерий развиваются в резуль­тате разрушения эластического каркаса стенки артерии, особен­но внутренней эластической мембраны на почве основного забо­левания.

Микотические (бактериальные, микотически-эмболические) аневризмы возникают при остром воспалительно-деструктивном нарушении структуры интимы, медии, внутренней эластической мембраны и адвентиции под влиянием инфицированных эмболов, проникающих с током крови в определенные участки арте­риальной системы.

Эрозивные аневризмы являются следствием распространения воспалительно-некротических процессов из периартериальных тканей на стенку артерии с последующим ее разрушением.

В результате патологического изменения интимы и внутрен­ней эластической мембраны может происходить расслоение стенки артерий.

Существует несколько механизмов образования приобретен­ных ложных аневризм. Если дефекты их стенок (при боковом повреждении) или концы (при полном перерыве) не тромбируются, а раневой канал узкий, то кровь не изливается наружу, а поступает в окружающие ткани, разъединяя их. Процесс разъ­единения продолжается до тех пор, пока механическое сопро­тивление мышц, сухожилий, фасций, подкожной клетчатки не начнет противостоять давлению изливающейся крови. Так как в образующуюся полость постоянно поступает кровь, то она в сво­ей центральной части не тромбируется и пульсирует (пульси­рующая гематома). Постепенно полость гематомы изнутри по­крывается тромбами, фибрином, которые замещаются соедини­тельной тканью, т. е. происходит организация аневризмы. Вна­чале к 5 — 8-му дню после травмы формируется бесструктурная стенка аневризматического мешка. В течение последующих 2-3 недель в результате прорастания его периферических отде­лов фибробластами и кровеносными сосудами образуется фиб­розная капсула. Через 2 - 3 мес. в стенке аневризмы появляются эластические волокна, а в более поздние сроки — зоны кальцина­ции и реже — костная ткань.

Появление аневризмы при непроникающих повреждениях ар­терий обусловлено растяжением сохранившихся слоев стенки боковым давлением крови. Этому способствуют либо высокое давление крови в поврежденном участке артерии, либо дегенера­тивные изменения ее слоев. Возможен и разрыв измененной стенки артерии с последующим образованием аневризмы, что чаще всего наблюдается при повреждении адвентиции и медии артерии. При одновременном повреждении артерий и вен про­светы сосудов сообщаются или непосредственно, или через аневризму. В любом случае артериальная кровь по образовав­шемуся дефекту ввиду разности давлений между артериальной и венозной системами проникает в вену. У больных со значитель­ными повреждениями стенки артерий в венозное русло поступа­ет больше артериальной крови, чем в периферическую артерию. Это может сопровождаться развитием ишемии конечности. В периферическом конце вены кровь первоначально доходит толь­ко до ближайшего клапана. Проникающая в центральный участок поврежденной вены кровь направляется к сердцу, а затем к легким, создавая дополнительную нагрузку для сердечной мыш­цы. При больших размерах артериовенозных аневризм и дли­тельных сроках ее существования развивается сердечная недос­таточность и легочная гипертензия. Одновременно затрудняется отток венозной крови дистальнее уровня повреждения, что в итоге приводит к появлению хронической венозной недостаточ­ности конечности (расширение подкожных вен, недостаточность клапанов, трофические нарушения).

Существование артериовенозной аневризмы сопровождается глубокой морфологической перестройкой формирующих ее со­судов. Значительно расширяется и приобретает извитой ход приносящая артерия. Истончается ее мышечный слой, отмеча­ются разрастание коллагеновой ткани, частичное разрушение эластических волокон. Диаметр вен, наоборот, увеличивается. Утолщается ее средняя и внутренняя оболочка, что связано с ги­пертрофией мышечного слоя, разрастанием пластических воло­кон. По своему строению стенка вены начинает напоминать стенку артерии.

Патологическая анатомия. Каждой форме приоб­ретенных аневризм свойственны свои патоморфологическне признаки.

При артериовенозной аневризме между артерией и веной есть либо непосредственное сращение (прямой травматический свищ), либо свищевой ход, либо промежуточная аневризма. Комбинированная аневризма характеризуется сочетанием признаков артериальной и артерио- венозной аневризм.

Стенка истинной аневризмы имеет строение, идентичное строению стенки, несущей ее артерии. Стенка сформированной ложной аневризмы состоит из трех слоев; внутреннего (слой подвергшихся частичной организации фибрина и тромбов), среднего (гиалинизированные волокна фибрина с заложенными между ними соединительнотканными клетками) и наружного (слой зрелой соединительной ткани с коллагеновыми и эласти­ческими волокнами). В ряде случаев аневризматический мешок образован прилежащими анатомическими образованиями — кос­тями, суставной сумкой, стенкой полых органов. На внутренней поверхности аневризматического мешка ложных артериовенозных аневризм иногда наблюдаются очаги эндотелизации. Их по­явление связывается с нарастанием эндотелиальных клеток со стороны просвета артерий.

Стенка свищевого хода, соединяющего просвет аневризмы и образующих сосудов, состоит из рубцовой ткани. Для боковых аневризм характерна локализация полости в окружности стенки поврежденного сосуда. Ток крови по нему не нарушается. Кон­цевые аневризмы представляют собой булавовидные расшире­ния на одном (периферическом, центральном), а иногда и двух концах полностью разорванных артерий. Они могут быть арте­риальными или артериовенозными. Особой разновидностью аневризм этого типа является полуконцевая аневризма, при ко­торой один из концов артерии (вены) сообщается с обоими кон­цами поврежденных вен (артерий). Для бифуркационной анев­ризмы характерна локализация аневризматического мешка в об­ласти бифуркации крупных артерий. Обнаженная аневризма расположена на неоткрытой ране. Поверхность ее аневризмати­ческого мешка покрыта только грануляциями.

Множественные аневризмы формируются вследствие ране­ния одной или нескольких артерий в различных местах, находя­щихся на определенном расстоянии друг от друга. Образующие­ся при этом полости не сообщаются между собой.

Аневризма в аневризме представляет собой два аневризматических мешка, один из которых находится в полости другого. Внутренний мешок по сравнению с наружным имеет плотную стенку.

Классификация. Приобретенные аневризмы перифе­рических артерий подразделяется:

По этиологии: посттравматические, атеросклеротические, микотические, сифилитические, эрозивные.

По типу сформированного сообщения между сосуда­ми: артериальные, артериовенозные, артериоартериальные, веновенозные, комбинированные.

По строению аневризматического мешка: истинные и ложные.

По локализации аневризмы: боковые, концевые (цен­тральные, периферические, полукольцевые, бифур­кационные, обнаженные).

По количеству аневризм: одиночные и множествен­ные (одной артерии и одной вены; одной артерии и нескольких вен, нескольких артерий и одной вены; нескольких артерий и нескольких вен).

По количеству аневризматических мешкбв: одномешковые, двумешковые (аневризма в аневризме).

По форме: веретенообразные и мешковидные.

По течению: осложненные и неосложненные (рас­слаивающие, разорвавшиеся, тромбированрые, ос­ложнившиеся флегмоной мягких тканей, тромбоэм­болией периферических артерий).

Клиническая картина. Для аневризмы перифериче­ских артерий характерны , пульсирующая опухоль с опреде­ляемым над ней сосудистым шумом, признаки ишемии и застой­ные явления в дистальных отделах конечностей. Степень их вы­раженности при артериальных, артериовенозных и комбиниро­ванных аневризмах неодинакова.

Боль при артериальной аневризме встречается у 50 — 70 % пациентов, при артериовенозкой и комбинированной — несколь­ко реже. Ее происхождение связывается с давлением аневризматического мешка на окружающие ткани, вовлечением в рубцово-воспалительный процесс лежащих рядом с аневризмой нервов и недостаточностью артериального кровоснабжения конечности.

Пульсирующая опухоль (припухлость) является наиболее ти­пичным признаком артериальной аневризмы и встречается в 50 % случаев при артериовенозных соустьях. Она имеет различную величину и форму, чаще определяется в виде возвышения над поверхностью тела. При артериальной аневризме опухоль на­пряжена, характеризуется четкой границей. Артериовенозные и комбинированные аневризмы нечеткие, менее напряжены ввиду быстрого сброса артериальной крови в венозную систему. Пуль­сация аневризм синхронна с пульсом, при поверхностном распо­ложении аневризматического мешка хорошо заметна на глаз и определяется пальпаторно. Однако при тромбозе аневризматиче­ского мешка, обызвествлении и окостенении его стенок она мо­жет и не выявляться. Сдавление пульсирующей опухоли приво­дит к ее исчезновению, но после прекращения компрессии она вновь принимает прежнюю форму. Уменьшению размеров и на­пряжения аневризмы, прекращению пульсации способствует и пережатие приводящей артерии. У больных с артериовенозной аневризмой сдавление приводящей артерии сопровождается урежением пульса на 15 — 20 ударов в 1 мин и повышением АД (симптом Добровольской). Возникновение этого феномена обу­словлено улучшением сердечной деятельности из-за уменьшения притока крови к правым отделам сердца.

Появление сосудистого шума связано с вихревым движением крови в области аневризмы, колебаниями стенок, формирующих ее сосудов. Для артериальной аневризмы характерно наличие локального систолического, а для артериовенозной — систоло-диастолического шума, распространяющегося от области соус­тья к приводящей и отводящей артериям на значительное рас­стояние. У больных с аневризмами, прилежащими к костям, шум проводится и по ним.

Помимо систолодиастолического шума характерным призна­ком артериовенозной аневризмы является определяемый пальпа­торно симптом дрожания, или «кошачьего мурлыканьям. Сим­птом ощущается в области аневризмы и на небольшом расстоя­нии от нее. Интенсивность шума уменьшается к периферии. У больных с комбинированными аневризмами в разных точках над аневризматическим мешком одновременно определяются систо­лический, систолодиастолический шум и симптом дрожания. Это зависит от преобладания признаков артериальной или артериовенозной аневризмы. Точка максимальной интенсивности со­судистого шума в случае артериальной аневризмы располагается над ней, а при артериовенозном соустье соответствует точке ве­нозного сброса (точка Понтера). Шум и симптом дрожания резко ослабевают у больных со значительной толщиной стенки аневризматического мешка. Они полностью исчезают при сдавлении приводящей артерии. При сдавлении вены проксимальнее артериовенозного сви­ща непрерывный систолодиастолический шум превращается в прерывистый систолический. Пережатие периферического уча­стка вены не приводит к изменению характера шума. Незначи­тельное ослабление интенсивности шума при компрессии при­водящей артерии свидетельствует о хорошем развитии коллате­рального кровообращения.

Выраженность ишемических явлений в конечности при анев­ризмах определяется прежде всего степенью нарушения крово­обращения по травмированному сегменту артерии и сроком, прошедшим с момента травмы сосудов. В начальном периоде заболевания часто наблюдается острая артериальная недостаточ­ность кровообращения, а в более позднем — хроническая. Нару­шение притока артериальной крови в конечность находит свое отражение прежде всего в состоянии периферического пульса — от его ослабления до полного исчезновения. Однако пульсация на периферических артериях в ряде случаев определяется даже при полной их окклюзии в месте расположения аневризмы в свя­зи с хорошим развитием коллатерального кровообращения.

Застойные явления в дистальных отделах конечности явля­ются наиболее характерным признаком артериовенозных анев­ризм ввиду сброса артериальной крови в венозную систему. Это приводит к значительному повышению в ней давления, что со­провождается расширением подкожных вен, цианозом, конечности. У больных с артериальными аневризмами застой­ные явления возникают в случае сдавления магистральных вен гематомой, аневризматическим мешком. При комбинированных аневризмах по сравнению с артериовенозными венозный стаз появляется несколько позднее и менее выражен. С увеличением сроков заболевания симптомы недостаточности венозной гемо­динамики вследствие артериовенозных и комбинированных аневризм нарастают, сопровождаясь появлением в 30 — 40 % случаев трофических изменений. При сформированной артери­альной аневризме они, наоборот, иногда уменьшаются из-за хо­рошего развития венозных коллатералей.

Течение приобретенных аневризм осложняется разрывом аневризматического мешка с внутритканевым, внутриполостным и наружным кровотечением. Чаще это происходит при сфор­мированной аневризме, в области ее верхушки. Нередко анев­ризмы сопровождаются эмболиями, содержащимися в их про­свете тромбами как периферических артерий, так и легочного ствола. У ряда больных с травматическими аневризмами вслед­ствие активации дремлющей инфекции развивается флегмона тканей, окружающих аневризматический мешок (нагное­ние аневризмы).

Артериовенозные и комбинированные аневризмы спустя 2 — 4 года после ранения приводят к возникновению постоянно про­грессирующей сердечной декомпенсации, затяжному септиче­скому эндокардиту, тяжелым трофическим изменениям тканей в дистальных отделах конечностей. В случае расположения анев­ризматического мешка непосредственно на кости длительное его давление ведет к образованию в ней полости.

Диагностика аневризм периферических артерий. В выявлении аневризм периферических артерий помимо общеклинического обследования ведущая роль принадлежит и артериографии.

Дифференциальная диагностика. Проводится с посттравматической флегмоной или абсцессом, а также между сформированной и несформированной аневризмами.

Для посттравматической флегмоны или абсцесса в момент травмы характерно отсутствие признаков ранения магистральных артерий. Область воспаления имеет вид припухлости с отечной гиперемированной кожей, болезненной при пальпации. Местно выделяют повышение температуры или симптом флюк­туации. Периферический пульс на артериях дистальнее флегмо­ны или абсцесса не изменяется. Сосудистый шум над ней не оп­ределяется.

Несформированная аневризма имеет вид резко болезненной без четких границ опухоли. На коже над аневризмой заметны следы воспаления и предшествующей травмы. Пульсация опухо­ли разлитая, видна на глаз. Сосудистый шум глухой, нечеткий из-за обилия содержащихся в полости аневризмы сгустков.

Лечение аневризм периферических артерий. Основным методом лечения больных с приоб­ретенными аневризмами является хирургическое вмешательство. Консервативное лечение неэффективно и опасно ввиду возмож­ных осложнений из-за постоянного прогрессирования заболева­ние.

Операции делятся на три группы:

Операции, сохраняющие или восстанавливающие прохо­димость сосудов;

Операции, ликвидирующие проходимость сосудов (лига­турные);

Паллиативные вмешательстза на сосудах.

К операциям, сохраняющим или восстанавливающим прохо­димость сосудов, относится сосудистый шов, перевязка артери­альной аневризмы или артериовенозного свища, операции Сапожкова, Матас-2, Бикхама, Ратнера, Гренуэлу, Караванова, ре­зекция аневризмы с протезированием, обходное шунтирование.

Из всего множества различных вариантов и модификаций со­судистого шва в хирургии аневризм периферических артерий наибольшее применение получили циркулярный сосудистый шов Карреля; наружный, или пристеночный, боковой сосуди­стый.

Резекция аневризмы с протезированием сосуда является ос­новным методом ее лечения. В тех ситуациях, когда удалить аневризму не представляется возможным, выполняется обходное шунтирование.

Для лечения артериальной аневризмы и артериовенозного свища с небольшим боковым отверстием в артерии применяется операция Сапожкова в двух вариантах. У больных с артериаль­ной аневризмой производится прошивание (перевязка) основа­ния аневризматического мешка с последующим его отсечением. Культя мешка дополнительно ушивается вторым рядом швов че­рез остатки стенки мешка. При артериовенозных аневризмах аневризматический мешок перевязывается у основания, после чего лигируются центральный и периферический концы вен. Аневризма удаляется.

Операция Матас-2 выполняется при артериальных травмати­ческих и склеротических аневризмах с небольшим боковым де­фектом в артерии. Суть операции состоит в выделении аневриз­мы и прилежащих сосудов, перевязке связанных с аневризматическим мешком коллатералей, вскрытии аневризмы, зашивании дефекта в стенке артерии из просвета мешка, ушивании в несколько этажей полости мешка по типу капитонажа или частич­ного иссечения стенки аневризмы с укрыванием линии шва мышцей или фасцией.

Операция Бикхама — боковой трансвенозный сосудистый шов — показана при широком артериовенозное соустье. Она включает мобилизацию с временным пережатием приводящих и отводя­щих сосудов, широкое вскрытие над местом соустья вены, нало­жение из ее просвета бокового шва артерии, после этого веноз­ная рана ушивается наружным боковым швом.

Операция Ратнера является модификацией операции Бикхама. Она состоит во вскрытии вены, отсечении ее от артерии с оставлением на последней участка венозной стенки, ушивании де­фекта артерии через венозный ободок, перевязке вены выше и ниже соустья.

Операция Гренуэлу — перевязка артериального и венозного концов свища двумя лигатурами — показана при узком артерио-венозном свище.

Операция Караванова предполагает одновременную перевяз­ку артериовенозного свища и вены выше и ниже места его лока­лизации, продольное рассечение пересеченной вены и окутыва­ние ею артерии, наложение дополнительных швов над местом перевязки свища и швов через края обворачивающей вены.

Недостатком операций Сапожкова, Ратнера, Караванова яв­ляется перевязка образующих аневризму или артериовенозный свищ вен.

Выполнение восстановительных операций при локализации аневризм на кисти, стопе, дистальной трети голени и предплечий требует микрохирургической техники. Вместе с тем перевязка одного из магистральных сосудов на этом уровне не отражается на функциональной способности конечностей.

Сущность лига­турных операций за­ключается в перевязке магистральных сосу­дов. К этой группе от­носятся операции Антиллуса, Филагриуса, Матас-1, Короткова — Кикуци.

Операция Антиллуса используется при инфицировании арте­риальных аневризм. Она заключается в пе­ревязке артерии ниже и выше аневризмы, вскрытии и открытом тампонировании ее полости. Однако в послеопера­ционном периоде возможно развитие кровотечения из коллатералей.

Операция Филагриуса показана при артериальных аневриз­мах. Она предполагает перевязку сосудов, связанных с аневриз­мой, и ее иссечение. Операция опасна развитием ишемии при локализации аневризмы на магистральных артериях.

Операция Матас-1 выполняется при сформированных арте­риальных аневризмах. Она заключается в прошивании и пере­вязке всех открывающихся в полость аневризмы сосудов изнут­ри аневризматического мешка. Затем полость аневризмы ушива­ется отдельными швами в несколько этажей.

Операция Короткова — Кикуци является модификацией опе­рации Матас-1. Она показана при несформированной аневризме и отличается от операции Матас-1 тем, что после внутримешкового прошивания впадающих сосудов аневризма тампонируется.

К недостатку операции Матас-1, Короткова — Кикуци отно­сится оставление полости аневризмы, что способствует их рецидиву, нагноению, рубцеванию с вовлечением в процесс нервов, вен, мышц и сухожилий.

Паллиативные операции преследуют цель замедлить крово­ток по аневризме, что приводит к ее тромбозу. Они.выполняются при трудноудалимых аневризмах, вторичном кровотечении из аневризмы, невозможности выделения периферического конца артерии у больных с аневризмами внутренней сонной и ягодич­ном артерий, для подготовки коллатералей при артериальных аневризмах перед радикальной операцией, для предотвращения рецидива аневризмы.

Операция Анеля — Гюнтера заключается в перевязке цен­трального конца артерии вблизи аневризмы (Анель) или на про­тяжении (Гюнтер).

Операция Пирогова - Вредена состоит в перевязке впадаю­щего и отводящего концов образующей аневризму артерии при отсутствии коллатералей.

Операция Смирнова — неполная перевязка приводящей арте­рии.

Операция Киргинера — окутывание неоперабельных артери­альных аневризм участком из широкой фасции бедра. В настоя­щее время для этих целей используются эксплантаты.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург




Причины возникновения и лечение аневризматических образований сосудов

Аневризма сосудов – опасное для жизни образование на стенке сосуда. Длительное время, а иногда и всю жизнь, человек может не догадываться о наличии у него такого патологического образования.

Внезапная смерть на фоне полного благополучия – это истинная характеристика аневризмы сосудов.

Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о препарате Холедол для чистки сосудов и избавления от ХОЛЕСТЕРИНА. Данный препарат улучшает общее состояние организма, нормализует тонус вен, препятствует отложению холестериновых бляшек, очищает кровь и лимфу, а также защищает от гипертонии, инсультов и инфарктов.

Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала упаковку. Изменения я заметила уже через неделю: постоянные боли в сердце, тяжесть, скачки давления мучившие меня до этого - отступили, а через 2 недели пропали совсем. Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

Стресс, испуг, физическая нагрузка или поднятие тяжелого предмета может спровоцировать разрыв аневризмы. Если образование расположено на крупном или церебральном сосуде, это может сразу же привести к летальному исходу.

Виды образований и причины их возникновения

Существует множество классификаций аневризм: по строению, форме, происхождению, локализации и виду пораженного сосуда.

По строению различают истинные, ложные и расслаивающиеся аневризмы. Истинные представляют собой выпячивания на артерии или вене, стенки которого состоят из тех же слоев, что и сосудистая стенка. Ложные аневризмы сосудов образуются, как правило, вследствие травм.

Они представляют собой полость из соединительной ткани, расположенную в толще мышц рядом с артерией или веной и имеющую сообщение с ними. Расслаивающиеся образования возникают при расслоении сосудистых стенок. Кровь, движущаяся по сосудам, через устье заходит в это патологическое выпячивание, образуя завихрения и нарушая тем самым нормальный ток крови.

По форме выпячивания аневризмы бывают:

  • Мешковидные (саккулярные);
  • Веретенообразные (фузиформные, цилиндрические);
  • Боковые (латеральные, ладьевидные).

В зависимости от вида пораженного сосуда различают аневризмы:

  • Артериальные;
  • Венозные;
  • Артериовенозные.

Аневризмы сосудов по происхождению бывают:

    Врожденные (аневризма вены Галена, синдром Марфана).

Факторами риска развития аневризм являются:


Аневризмы сосудов могут располагаться на грудной или брюшной части аорты, церебральных и периферических сосудах.

Клинические проявления и особложнения

Чем раньше обнаружено заболевание, тем выше вероятность благополучного исхода. Зачастую аневризмы протекают бессимптомно (кроме образований больших размеров). После их разрыва наблюдается выраженная симптоматика внутреннего кровотечения. Клинические проявления этого зависят от локализации патологических образований.

Симптомы разрыва аневризмы аорты

Симптомами разрыва аневризмы грудной части аорты являются:

Для чистки СОСУДОВ, профилактики тромбов и избавления от ХОЛЕСТЕРИНА - наши читатели пользуются новым натуральным препаратом, который рекомендует Елена Малышева. В состав препарат входит сок черники, цветы клевера, нативный концентрат чеснока, каменное масло, и сок черемши.


Разрыв образования на брюшной части аорты проявляется такими симптомами:

  • распирающей пульсирующей болью в животе;
  • чувством тяжести в брюшной полости;
  • побледнением и похолоданием нижних конечностей.

Клиника разрывов аневризмы сосудов головного мозга

Аневризма кровеносных сосудов головного мозга при ее разрыве характеризуется:


Симптомы разрыва аневризмы сосудов конечностей

Аневризматические образования периферических сосудов конечностей (чаще - ног) могут проявляться и до их разрыва:

Осложнения и последствия аневризм

Различают местные, регионарные и общие осложнения и последствия сосудистых патологических образований.

К местным осложнениям и последствиям относят:

Многие наши читатели для ЧИСТКИ СОСУДОВ и снижения уровня ХОЛЕСТЕРИНА в организме активно применяют широко известную методику на основе семен и сока Амаранта, открытую Еленой Малышевой. Советуем обязательно ознакомиться с этой методикой.


Если хирург приступил ко вскрытию абсцесса или флегмоны без предварительной проверки, по ошибке может быть рассечена аневризма, что чревато сильным кровотечением. Чтобы этого избежать, перед вскрытием абсцессов необходимо проводить пункцию патологического образования. Если в шприце появляется кровь, а не гной, пациента должен оперировать сосудистый хирург.

К регионарным осложнениям относят:

  • при артериовенозных образованиях возникает хроническая венозная недостаточность вследствие постоянного попадания артериальной крови в вену;
  • при артериовенозных аневризмах сосудов брюшной полости развивается синдром портальной гипертензии (повышение давления в системе воротной вены печени).
  • сдавливание окружающих тканей, артерий, вен и нервов;
  • при тромбозе образования возможно закупорка оторвавшимся тромбом (эмболизация) артериального русла за местом аневризмы;

Тромбоэмболия легочной артерии

Общими осложнениями аневризмы сосудов являются:

  • сердечная недостаточность (острая или хроническая);
  • сепсис;
  • бактериальный эндокардит;
  • при образованиях на почечных артериях может развиваться вазоренальная гипертензия;
  • артериализация вен (увеличение вен вследствие сброса в них артериальной крови).

Для диагностики аневризм сосудов применяют ангиографические методы исследования, компьютерную и магнитно-резонансную томографии, допплеровское ультразвуковое исследование.

Методы лечения при патологии аневризм сосудов

Аневризма сосудов, как правило, лечится оперативно. Операции, применяющиеся при аневризмах сосудов, можно разделить на:

Операции с открытым доступом:

  • Филагриуса (перевязка сосуда с аневризмой с ее последующим отсечением);
  • Матаса-Короткова (перевязывание сосудистых коллатералей из аневризматического мешка);
  • Антиллуса (тампонада патологической полости).
  • Гунтера-Аппеля (перевязка приводящих артерий или вен);
  • Браздора (перевязка отводящих артерий или вен);
  • Вредена-Горслея (перевязка и приводящих, и отводящих сосудов);
  • укрепление стенки сосуда с аневризмой (окутывание медицинской марлей).

Реконструктивные (восстановительные):

  • Крымова (ушивание шейки образования);
  • Сапожкова (иссечение аневризмы с накладыванием шва на артерию или вену);
  • клипирование шейки аневризмы (наложение клипсы на шейку образования);
  • шунтирование (создание искусственного сосудистого русла в обход выключенного участка).

Эндоскопические (эндоваскулярные) операции:

  • тромбирование аневризматической полости микроспиралями;
  • баллонизация образования путем введения в него и наполнения силиконом специального баллона.
  • Комбинированные.

    • На сегодняшний момент наибольшее распространение получили эндоваскулярные операции. Это обусловлено минимальным риском для пациента и высокой эффективностью лечения аневризм в труднодоступных местах, например, на сосудах основания мозга.

    Радикальные операции предусматривают удаление патологического образования или выключение его из кровообращения. Паллиативные операции выполняют тогда, когда невозможно выполнить радикальную операцию.

    После них часто возникают рецидивы. Реконструктивные операции позволяют не только исключить сосудистое образование из кровообращения, но и восстановить кровоток по артерии или вене.

    Травматические аневризмы лечение

    Диагностика травматических аневризм при выраженных клинических симптомах обычно не представляет трудностей. Следует тщательно выслушивать область бывшего в проекции сосудистого пучка ранения. Ошибки в диагнозе почти всегда связаны с нарушением этого правила. Значительно труднее распознать так называемые немые аневризмы, при которых отсутствуют пульсация и сосудистый шум. В этих случаях правильный диагноз может быть установлен только с помощью рентгеноконтрастного исследования сосудов. При нагноении травматическая аневризма может быть принята за абсцесс или флегмону. Ошибочное вскрытие таких «флегмон-» сопровождается сильнейшим, иногда смертельным кровотечением. Для того чтобы избежать подобного осложнения, следует помнить о возможности его и широко прибегать к диагностической пункции. Если при пункции в шприце окажется кровь, то следует склоняться в пользу аневризмы. В этом случае оперативное вмешательство должен проводить только квалифицированный хирург в операционной, оснащенной необходимым сосудистым инструментарием.

    Принимая во внимание многообразие травматических аневризм , перед оперативным вмешательством следует выполнять ангиографию. Она даст возможность точно установить локализацию аневризмы, ее форму, характер и протяженность повреждения сосудов, а также особенности коллатерального кровообращения. Данные ангиографии позволяют хирургу составить наиболее рациональный план операции.

    Артериальные травматические аневризмы имеют наклонность к разрыву со всеми вытекающими отсюда серьезными последствиями. Обычно разрыв наступает после физического напряжения, иногда совершенно незначительного (кашель, чиханье). Причиной непрочности стенки аневризматического мешка является неполноценность ее структуры, поскольку она построена в основном из соединительной ткани и почти не содержит эластических элементов. Принимая во внимание, что тяжесть нарушений, развивающихся под влиянием травматических аневризм в различных системах и органах, зависит от длительности существования аневризмы, хирургическое лечение ее следует проводить возможно раньше.

    Лечение больных с травматическими аневризмами - один из сложнейших разделов сосудистой хирургии. Операции по поводу травматических аневризм можно разделить на три группы: 1) операции, восстанавливающие или сохраняющие проходимость поврежденных сосудов (восстановительные); 2) операции, ликвидирующие просвет сосудов, которые образуют аневризму (лигатурные); 3) паллиативные. С точки зрения непосредственных и отдаленных результатов наилучшими являются восстановительные операции, в основе которых лежит сосудистый шов. В зависимости от характера дефекта сосудистой стенки, который остается после иссечения аневризматического мешка, используют боковой или циркулярный шов поврежденных сосудов. При трудноудалимых артериальных аневризмах с небольшим боковым дефектом стенки артерии можно рекомендовать операцию Матаса (восстановительный ее вариант), которая заключается в ушивании дефекта узловыми швами, накладываемыми из полости вскрытого аневрнзматнческого мешка; просвет последнего также ушивают изнутри несколькими рядами швов. В связи с рядом недостатков в настоящее время эта операция выполняется редко.

    Если концы артерии невозможно стянуть до соприкосновения, то дефект замещают необходимой длины пластмассовым протезом или вшивают венозный трансплантат, взятый у того же больного. При этом чаще используют большую подкожную вену. В тех случаях, когда удалить аневризматическнй мешок невозможно, следует использовать операцию шунтирования. Данное вмешательство целесообразно выполнять и при сложных многомешковых комбинированных аневризмах, выделение и иссечение которых крайне травматичны. Обязательным условием при этом должно быть полное выключение оставляемой аневризмы из кровообращения путем перевязки всех сосудов, сообщающихся с ее просветом. При артерновенозном свище хорошо зарекомендовала себя методика перевязки его одной - двумя шелковыми лигатурами (лучше с прошиванием). Это сравнительно несложное и малотравматичное вмешательство нужно считать в то же время достаточно радикальным, поскольку оно полностью устраняет сообщение между артериальной и венозной системами.

    Лигатурные операции менее пригодны не только из-за угрозы нарушения кровообращения н гангрены конечности, но и с точки зрения отдаленных результатов. Осуществление их на магистральных сосудах допустимо только при особых обстоятельствах (например, при концевых аневризмах) или осложнениях, возникших во время оперативного вмешательства (кровотечение, разрыв аневризмы). При локализации аневризмы на второстепенных и парных артериях (например, лучевой, локтевой, переднеберцовой) лигатурные операции оправданы.

    Паллиативные операции при травматических аневризмах применяют обычно вынужденно в связи с осложнениями, возникшими во время хирургического вмешательства (например, кровотечение), или в ситуации, препятствующей восстановлению магистрального кровотока (воспалительный процесс, рубцовые изменения). К паллиативным операциям относятся: перевязка приводящей артерии на протяжении (по Гунтеру), вблизи аневризмы (по Анелю), перевязка центрального или периферического конца вены (при артериовенозных аневризмах), неполная лигатура артерии (по Смирнову) и др. Их производят очень редко; результат плохой.

    Травматические артериальные аневризмы

    Травматические аневризмы чаще возникают после огнестрельных (пулевые, осколочные) и колотых (ножевые) ранений, реже в результате тупой травмы. Они образуются из пульсирующей гематомы в результате организации ее стенок, начинающейся. Для их развития необходим ряд условий: небольшая зона повреждения мягких тканей, извилистый и узкий раневой канал, прикрытие входного и выходного отверстий неповрежденной кожей и мягкими тканями. В этих случаях создается препятствие наружному кровотечению из поврежденного сосуда н возникает периартериальная пульсирующая гематома. Различают три основных вида травматических аневризм: артериальные, артериовенозные и комбинированные. Кроме того, имеется много их разновидностей: концевые, полуконцевые, множественные, контузионные, обнаженные и др. Артериальные аневризмы могут быть одно- или двухмешковыми. Клиника травматических аневризм характеризуется триадой классических признаков: припухлостью, пульсацией и сосудистым шумом. Кроме этих симптомов, наблюдается ослабление или полное отсутствие периферического пульса. При артериальных аневризмах припухлость, как правило, плотноэластической консистенции, четко ограниченная, пульсирующая, округлой или овальной формы. При пальпации следует избегать грубых манипуляций ввиду опасности эмболии сгустками, находящимися в полости аневризматического мешка. Пульсация аневризмы синхронна с пульсом. Она обычно заметна на глаз или может быть определена при пальпации. В случае обызвествлении стенок мешка, заполнения его полости плотными сгустками, а также при нагноении с образованием воспалительного инфильтрата пульсация может не определяться. Сосудистый шум прерывистый, систолический, дующий; он отмечается над областью аневризмы. После пережатия приводящей артерии сосудистый шум, как и пульсация, исчезает, аневризматический мешок спадается.

    Диагностика . Следует тщательно выслушивать область бывшего в проекции сосудистого пучка ранения. Значительно труднее распознать так называемые немые аневризмы, при которых отсутствуют пульсация и сосудистый шум. В этих случаях правильный диагноз может быть установлен только с помощью рентгеноконтрастного исследования сосудов. При нагноении травматическая аневризма может быть принята за абсцесс или флегмону. Ошибочное вскрытие таких «флегмон-» сопровождается сильнейшим, иногда смертельным кровотечением. Для того чтобы избежать подобного осложнения, следует помнить о возможности его и широко прибегать к диагностической пункции. Если при пункции в шприце окажется кровь, то следует склоняться в пользу аневризмы. В этом случае оперативное вмешательство должен проводить только квалифицированный хирург в операционной, оснащенной необходимым сосудистым инструментарием. Принимая во внимание многообразие травматических аневризм, перед оперативным вмешательством следует выполнять ангиографию. Она даст возможность точно установить локализацию аневризмы, ее форму, характер и протяженность повреждения сосудов, а также особенности коллатерального кровообращения. Данные ангиографии позволяют хирургу составить наиболее рациональный план операции. Артериальные травматические аневризмы имеют наклонность к разрыву со всеми вытекающими отсюда серьезными последствиями. Обычно разрыв наступает после физического напряжения, иногда совершенно незначительного (кашель, чиханье). Причиной непрочности стенки аневризматического мешка является неполноценность ее структуры, поскольку она построена в основном из соединительной ткани и почти не содержит эластических элементов. Принимая во внимание, что тяжесть нарушений, развивающихся под влиянием травматических аневризм в различных системах и органах, зависит от длительности существования аневризмы, хирургическое лечение ее следует проводить возможно раньше. Лечение . Операции по поводу травматических аневризм можно разделить на три группы: 1) операции, восстанавливающие или сохраняющие проходимость поврежденных сосудов (восстановительные); 2) операции, ликвидирующие просвет сосудов, которые образуют аневризму (лигатурные); 3) паллиативные. С точки зрения непосредственных и отдаленных результатов наилучшими являются восстановительные операции, в основе которых лежит сосудистый шов. В зависимости от характера дефекта сосудистой стенки, который остается после иссечения аневризматического мешка, используют боковой или циркулярный шов поврежденных сосудов. При трудноудалимых артериальных аневризмах с небольшим боковым дефектом стенки артерии можно рекомендовать операцию Матаса (восстановительный ее вариант), которая заключается в ушивании дефекта узловыми швами, накладываемыми из полости вскрытого аневрнзматнческого мешка; просвет последнего также ушивают изнутри несколькими рядами швов.

    6.Аневризмы грудной и брюшной аорты. Причины. У 20% больных имеющих аневризму аорты важную роль в ее развитии играет наследственный фактор. Наследственные нарушения и заболевания соединительной ткани Иммуновоспалительные и инфекционные поражения аорты. Врожденный порок развития, врожденная извитость аорты, Сифилис. Травмы грудной клетки и брюшной полости. Беременность.Аневризма грудного отдела аорты. Обычно больные жалоб не предъявляют, ибо аневризма развивается бессимптомно. Эти аневризмы обнаруживают случайно при проведении рентгенографии грудной клетки и/или при ультразвуковом исследовании сердца Иногда (если аневризма достигает больших размеров), появляются боли в грудной клетке, спине или шее. Аневризма может сдавливать соседние органы в грудной клетке и проявляться следующими симптомами: Одышка и кашель – при сдавливании трахеи аневризмой. Нарушение глотания – при сдавливании пищевода. Отеки лица и шеи – при сдавливании верхней полой вены. Боль в грудной клетке и плечах – при сдавливании диафрагмального нерва. Эти боли могут носить упорный характер и имитировать приступ стенокардии, но в отличие от стенокардии, эти боли не снимаются нитроглицерином.2. Аневризма брюшного отдела аорты.

    Жалоб, как правило, нет. Аневризму обнаруживают случайно, при исследованиях (рентген грудной клетки, ЭХО (УЗИ) сердца) проводимых совершенно по другому поводу. Иногда больные отмечают усиленную пульсацию в животе и дискомфорт либо боль в спине и поясничной области. Диагностика. Рентгенография, узи сердца, чрезпищеводная ЭКГ, КТ, МРТ, ангиография. Лечение. Медикаментозное: В-блокаторы, инибиторы АПФ, антагонисты кальция(уменьшают ЧСС и сердечный выброс). Хирургическое: Пластика аорты, либо эндоваскулярное протезирование с установлением стента.

    Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 237 | Нарушение авторских прав

    Лечение травматических аневризм

    Лечение травматических аневризм только хирургическое. Его целесообразно проводить в лечебных учреждениях или отделениях, специализированных в области сосудистой хирургии. Применяют радикальные операции, восстанавливающие или сохраняющие проходимость сосудов, радикальные операции с выключением сосудов (лигатурные) и паллиативные операции.

    Операции, восстанавливающие проходимость сосудов, наиболее выгодны. Более радикальным методом является иссечение аневризмы и поврежденного участка сосуда с последующим наложением циркулярного или бокового сосудистого шва (см.), ручного или механического. Если концы артерии не удается сблизить до соприкосновения, применяют трансплантацию или протезирование сосуда (см. Кровеносные сосуды, операции). При ограниченном дефекте артерии может быть наложена «заплатка» из синтетической ткани (рис. 3) или «аутовены».

    При невозможности иссечения травматической аневризмы следует прибегать к обходному шунтированию пластмассовым протезом с обязательным выключением ее из кровообращения (рис. 4). Операция Матаса показана при пристеночных артериальных аневризмах с небольшим отверстием в артерии. После временного выключения всех сосудов, сообщающихся с аневризматическим мешком, последний вскрывают, удаляют сгустки крови и ушивают дефект артерии из просвета мешка. Полость мешка также ушивают отдельными швами по типу капитонажа (рис. 5). Б. В. Петровский производит частичное иссечение стенок мешка и линию сосудистого шва прикрывает мышцей или фасцией.

    При несложных по форме артериовенозных аневризм и широких артериовенозных свищах предложена операция Бикхема - ушивание отверстия между веной и артерией из просвета обычно расширенной вены. Рану вены также зашивают либо перевязывают вену выше и ниже соустья. Вследствие возможных рецидивов и тромбозов предпочитают разобщение сосудов с наложением бокового шва (в поперечном направлении) на артерию и вену.

    При артериовенозном свище производят его перевязку двумя лигатурами. В случае артериальной аневризмы с неширокой шейкой может быть использован метод К. П. Сапожкова - прошивание и перевязка мешка у его основания. После отсечения мешка оставшуюся культю дополнительно ушивают матрацным или обвивным швом.

    Рис. 3. Закрытие дефекта артерии «заплаткой» из гофрированного тефлона.
    Рис. 4. Обходное шунтирование гофрированным протезом с выключением артериальной аневризмы из кровообращения и ушиванием ее просвета.
    Рис. 5. Внутримешковый боковой шов артерии по Матасу.
    Рис. 6. Перевязка обоих концов поврежденной магистральной артерии и коллатералей, открывающихся в полость артериальной аневризмы, со стороны просвета вскрытого аневризматического мешка.

    При невозможности использовать один из этих методов с уничтожением мешка прибегают к лигатурным способам, т. е. к перевязке приводящей артерии на протяжении или выше аневризмы, причем вопрос о выборе способа часто решается только на операционном столе.

    Лигатурные операции всегда опасны из-за угрозы нарушения кровообращения и гангрены конечности. Поэтому, прежде чем приступить к любому вмешательству по поводу травматической аневризмы, необходимо убедиться в достаточности коллатерального кровообращения (при помощи проб Н.С. Короткова, Мошковича, С. А. Русанова или Генле) и при недостаточных коллатералях приступить к тренировке их (см. Перевязка кровеносных сосудов).

    Н. С. Коротков предложил производить перевязку сосудов из полости мешка (рис. 6) и затем ушивать его изнутри (капитонаж). Эта операция сравнительно мало травматична и позволяет сохранить большое количество коллатералей.

    По старинному методу Антиллуса перевязывают приводящие и отводящие сосуды, затем вскрывают аневризму и полость ее тампонируют. Способ опасен ввиду возможности вторичного кровотечения из коллатералей, открывающихся в мешок; его используют обычно только вынужденно, при инфицированных аневризмах.

    Операция Фплагриуса - радикальная, но очень травматичная - состоит в иссечении аневризмы и лигировании всех связанных с пей сосудов. Ее следует рекомендовать при аневризме артерий, перевязка которых безопасна для конечности.

    Перевязка приводящей артерии по Гунтеру (на протяжении) и Анелю (вблизи аневризмы), а также перевязка магистральных сосудов выше и ниже аневризмы по Вредену (при артериальных аневризмах) и Хорсли (при артериовенозных аневризмах) - малоэффективны и опасны из-за нарушения кровообращения. Применение их в настоящее время крайне ограничено. При неудалимых аневризмах артерий корня шеи Браздор рекомендовал перевязку периферического отдела артерии вблизи аневризмы, а Вардроп - на расстоянии от нее. Е. В. Смирнов при неоперабельных аневризмах сонной артерии, расположенных у основания черепа, с успехом использовал неполную лигатуру приводящего отдела артерии. Авторы наблюдали тромбоз и запустевание мешка. Однако эти операции недостаточно радикальны и применяются редко.

    Паллиативные операции предложены с целью подготовки к радикальному оперативному вмешательству. К ним относятся: перевязка центрального [Хольман (Е. Holman)] или центрального и периферического концов вены (С. П. Шиловцев), неполная лигатура приводящей артерии (Е. В. Смирнов).

    В послеоперационном периоде необходимо создать покой конечности на 2-3 дня, фиксировав ее гипсовым лонгетом. Меры профилактики кровотечения, ишемической гангрены и т. д. те же, что после операций сосудистого шва, перевязки сосудов и на кровеносных сосудах вообще.


    Этиология. В большинстве случаев причиной спонтанного субарахноидального кровоизлияния является разрыв внутричерепной аневризмы. Внутричерепные артериальные аневризмы, как и аневризмы другой локализации, представляют собой ограниченное или диффузное расширение просвета артерии или выпячивание ее стенки. Большинство аневризм артерий головного мозга имеет характерный вид небольшого тонкостенного мешка, в котором обычно можно различить дно, среднюю часть и так называемую шейку.

    В связи с этими анатомическими особенностями подобные аневризмы часто называют мешотчатыми. Реже аневризма имеет вид крупного сферического образования или же диффузного расширения артерии на значительном протяжении (так называемые S-образные аневризмы).

    Стенка аневризмы имеет характерное строение. В ней отсутствует обычно мышечная оболочка, отсутствует также внутренняя эластическая мембрана. Утратив присущее артерии мозга трехслойное строение, стенка аневризмы представляет собой различной толщины пластинку соединительной ткани.

    В области дна стенка аневризмы обычно резко истончена. В ней часто имеются дефекты - от небольших, едва различимых, до крупных зияющих отверстий. Разрывы аневризмы, как правило, локализуются в области дна или боковых отделов ее и практически никогда не возникают в шейке. В полости аневризмы могут находиться кровяные сгустки различной давности. Особенно часто тромбируются крупные аневризмы.

    Большинство аневризм располагается на артериях основания мозга. Их излюбленной локализацией являются места деления и анастомозирования артерий мозга. Особенно часто аневризмы локализуются на передней соединительной артерии, в месте отхождения задней соединительной артерии от внутренней сонной артерии или в области ветвей средней мозговой артерии. Сравнительно небольшая часть аневризм локализуется в системе позвоночных и базилярной артерий. У женщин аневризмы бывают чаще, чем у мужчин.

    Вопрос о происхождении мешотчатых аневризм, которые составляют подавляющее большинство аневризм, до настоящего времени остается в значительной степени открытым. По мнению ряда авторов, в основе образования аневризм лежат дефекты развития сосудистой системы мозга, другая, менее многочисленная, группа исследователей подчеркивает роль атеросклероза и гипертонической болезни как главных причин возникновения мешотчатых аневризм.

    Концепция травматического генеза аневризм сосудов головного мозга предложена М. В. Копыловым, который считает, что в момент травмы резко возрастает давление в артериях мозга. При воздействии такого гемогидравлического удара может возникнуть повреждение артериальной стенки с последующим развитием аневризмы.

    Небольшая часть аневризм развивается в связи с попаданием в артерию мозга инфицированных эмболов. Это так называемые микотические аневризмы, характеризуются преимущественным расположением на конвекситальной поверхности мозга. Они чаще всего развиваются у лиц молодого возраста, страдающих затяжным септическим эндокардитом. В происхождении крупных сферических и S-образных аневризм несомненную ведущую роль играет атеросклероз.

    Далеко не все аневризмы вызывают клинические симптомы. Большая часть аневризм является случайной находкой при патологоанатомическом исследовании. Аневризмы обнаруживают у людей различного возраста - от младенческого до старческого.

    Среди других причин субарахноидального кровоизлияния упоминают атеросклеротические и гипертонические изменения сосудов, опухоли мозга первичные и метастатические, воспалительные заболевания, уремию, болезни крови.

    Клиника. Обычно субарахноидальное кровоизлияние развивается внезапно, без каких-либо предвестников. Лишь у небольшой части больных до кровоизлияния наблюдаются симптомы, обусловленные наличием аневризмы: ограниченные боли в лобно-глазничной области, парезы черепных нервов (чаще глазодвигателыгого нерва). Разрыв аневризмы может произойти в момент физического или эмоционального напряжения.

    Первый симптом субарахноидального кровоизлияния - внезапная острая головная боль, которую сами больные определяют как “удар”, как ощущение “распространения в голове горячей жидкости”. В первый момент боль может иметь локальный характер (в области лба, затылка), затем становится разлитой. В дальнейшем у больного может появиться боль в шее, в спине и ногах.

    Почти одновременно с головной болью возникает тошнота, многократная рвота. Вслед за приступом головной боли может наступить утрата сознания. В легких случаях она длится 10-20 мин, в тяжелых - бессознательное состояние продолжается в течение многих часов и даже суток. В момент разрыва аневризмы или вскоре после него могут наблюдаться эпилептические припадки.

    Для кровоизлияний из артериальных аневризм особенно характерно быстрое развитие менингеального симптомокомплекса. При обследовании больного выявляются ригидность шейных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, светобоязнь, общая гиперестезия. Лишь у наиболее тяжелобольных с угнетением рефлекторной деятельности менингеальные симптомы могут отсутствовать.

    Частым симптомом, сопровождающим субарахноидальное кровоизлияние, является нарушение психики. Степень психического расстройства может быть различной - от небольшой спутанности, дезориентированности до тяжелых психозов. Нередко после кровоизлияния наблюдается психомоторное возбуждение или развиваются нарушения памяти, характерные для корсаковского синдрома.

    Как реакция на излившуюся кровь в подоболочечное пространство, а также в результате раздражения гипоталамической области в остром периоде наблюдаются повышение температуры тела до 38-39 °С, изменения со стороны крови в виде умеренного лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево. Наряду с этим у многих больных, не страдающих гипертонической болезнью, отмечается подъем артериального давления. В тяжелых случаях при массивных кровоизлияниях наблюдаются выраженные нарушения витальных функций - сердечно-сосудистой деятельности и дыхания.

    В острой стадии субарахноидального кровоизлияния ряд симптомов обусловлен быстрым повышением внутричерепного давления (головная боль, рвота). Повышение внутричерепного давления и вызванное этим затруднение венозного оттока приводят к развитию застойных явлений на глазном дне. Помимо расширения вен и отечности сосков зрительных нервов, могут быть обнаружены кровоизлияния в сетчатке глаза.

    В большом проценте случаев при субарахноидальном кровоизлиянии наблюдаются также парезы черепных нервов и симптомы очагового поражения мозга. Поражение черепных нервов у больных со спонтанными субарахноидальными кровоизлияниями можно признать патогномоничным для разрыва базальных артериальных аневризм. Чаще всего наблюдается изолированный парез глазодвигательного нерва, возникающий в момент разрыва аневризмы или вскоре после него. В подавляющем большинстве случаев изолированное односторонее поражение глазодвигательного нерва наблюдается при кровоизлиянии из аневризмы, располагающейся в месте отхождения задней соединительной артерии от внутренней сонной.

    Кровоизлияние из аневризмы внутренней сонной и передней соединительной артерий вблизи зрительных нервов и зрительного перекреста сравнительно часто сопровождается поражением зрения. Нарушение функций других черепных нервов наблюдается реже.

    Отмечены две основные причины поражения черепных нервов у больных с артериальными аневризмами. Во-первых, непосредственное сдавление нерва аневризмой и, во-вторых, кровоизлияние в нерв и его оболочки в момент разрыва аневризмы с последующим образованием соединительнотканных периневральных сращений.

    В острой стадии кровоизлияния из разорвавшейся артериальной аневризмы у многих больных развиваются симптомы очагового поражения мозга: парезы конечностей, нарушения чувствительности, речевые расстройства и др. Возникновение этих симптомов обусловлено чаще всего сопутствующим кровоизлиянием в мозг или локальной ишемией мозга, вызванной артериальным спазмом.

    Изучению клинических проявлений артериального спазма при разрыве артериальных аневризм, патологоанатомическим изменениям в мозге, обусловленным спазмом, посвящено в настоящее время много работ. Судя по ангиографическим данным, наиболее выраженный спазм артерий локализуется вблизи аневризмы, однако во многих случаях можно обнаружить и спазм артерий, располагающихся в отдалении от нее. Длительность спастического сокращения артерий чаще всего не превышает 2-4 нед. Нарушение кровообращения в мозге, вызванное спазмом, может привести как к ограниченному ишемическому поражению мозга, так и к обширным инфарктам мозга, что наблюдается в наиболее тяжелых случаях. Высказываются предположения, что развивающаяся в результате спазма острая ишемия мозгового ствола является наиболее вероятной причиной ряда тяжелых симптомов, сопровождающих разрыв аневризмы, таких как утрата сознания, нарушение дыхания и сердечной деятельности.

    Представляет интерес то обстоятельство, что артериальный спазм может быть причиной не только ишемии мозга вблизи разорвавшейся аневризмы, но и отдаленного полушарного поражения. Так, при аневризмах передней соединительной артерии часто удается обнаружить локальные симптомы, вызванные нарушением кровообращения в бассейне передних мозговых артерий - парезы ног, психические изменения “лобного” характера, дефекты праксиса. Спазм средней мозговой артерии приводит к парезу противоположных конечностей, нарушению чувствительности в них и афатическим явлениям.

    Причины спазма артерий при разрывах артериальных аневризм изучены недостаточно. Высказывается предположение, что большое значение имеют такие факторы, как повреждение стенки артерии и ее сегментарного нервного аппарата токсическими продуктами распада форменных элементов крови.

    Прогноз внутричерепных кровоизлияний, вызванных разрывом артериальных аневризм, весьма неблагоприятен. В большинстве случаев дело не ограничивается однократным кровоизлиянием. Повторные кровоизлияния из аневризм, возникающие чаще в течение первых 2-4 нед, протекают особенно тяжело. При них чаще наблюдаются парезы, параличи, а смертность приблизительно вдвое больше (40-50%), чем при первичных кровоизлияниях.

    Диагностика. Клиника субарахноидального кровоизлияния хорошо изучена, и в типичных случаях диагноз не вызывает серьезных затруднений. Однако в ряде случаев в начале заболевания, когда менингеальный симптомокомплекс еще не полностью развился и на первый план выступают такие симптомы, как рвота, головная боль, повышение температуры тела, ошибочно может быть установлен диагноз острой пищевой токсикоинфекции, другого инфекционного заболевания. При относительно мягком постепенном развитии синдрома субарахноидального кровоизлияния возникает подозрение на цереброспинальный менингит. Диагностические трудности в большинстве случаев могут быть легко устранены с помощью КТ, МРТ или поясничной пункции.

    Диагноз субарахноидального кровоизлияния считается доказанным при наличии крови в цереброспинальной жидкости. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние и отсутствии позитивных данных КТ и МРТ необходимо срочно исследовать цереброспинальную жидкость, чтобы избежать терапевтически неправильных действий.

    В первые дни после субарахноидального кровоизлияния цереброспинальная жидкость более или менее интенсивно окрашена кровью. Однако макроскопический анализ не является достаточным для подтверждения диагноза. Для исключения артефактной путевой примеси крови взятую жидкость рекомендуется центрифугировать. В полученной после центрифугирования жидкости при субарахноидальном кровоизлиянии определяется ксантохромия. Диагноз субарахноидального кровоизлияния в первые часы заболевания можно подтвердить наличием выщелоченных эритроцитов при микроскопическом исследовании ликвора. Через сутки и более после субарахноидального кровоизлияния в цереброспинальной жидкости появляются макрофаги и лимфоцитарный цитоз. При достаточно обильном кровоизлиянии диагностически значимой является КТ.

    Окончательный диагноз аневризмы артерии головного мозга, определение ее точной локализации, формы и размера возможны только с помощью ангиографии.

    Лечение. Включает консервативные и хирургические методы в зависимости от причины, вызвавшей подоболочечное кровотечение.

    Общепринято соблюдение строгого постельного режима в течение 6-8 нед. Длительность этого срока связана с тем, что подавляющее большинство повторных кровоизлияний из аневризм бывает в течение 1,5-2 мес после первого. Кроме того, значительный период требуется для образования прочных соединительнотканных сращений вблизи разорвавшейся аневризмы.

    В связи с резким повышением фибринолиза цереброспинальной жидкости показана аминокапроновая кислота от 20 до 30 г ежедневно в течение первых 3-6 нед.

    Поскольку даже незначительное напряжение или волнение может вызвать повышение артериального давления и спровоцировать повторное кровоизлияние, необходимо применение седативных или нейролептических средств. Назначение этих препаратов в остром периоде кровоизлияния тем более показано, что многие больные, перенесшие кровоизлияние из аневризм, бывают возбужены. Важно контролировать работу кишечника.

    Поскольку разрыв аневризмы часто сопровождается повышением артериального давления, целесообразно назначение средств, нормализующих его уровень. Избыточное снижение опасно развитием инфаркта мозга в связи со спазмом артерии. Поскольку субарахноидальное кровоизлияние нередко сопровождается спазмом артерий мозга, возникает необходимость в применении препаратов, предотвращающих спазм и улучшающих коллатеральное кровообращение.

    Для профилактики или лечения спазмов внутричерепных артерий, могущих осложнять субарахноидальное кровоизлияние, препарат выбора - нимодипин. Начинают с внутривенных капельных вливаний: в течение 1-го часа по 15 мкг/кг, затем в случае хорошей переносимости - по 30 мкг/кг в 1 ч. Вливание при необходимости может продолжаться круглосуточно, объем перфузии не менее 1000 мл. Через 5-14 дней переходят на прием нимодипина внутрь: в течение 7 дней по 60 мг через 4 ч независимо от еды (суточная доза - 360 мг).

    Нимодипин нежелательно сочетать с другими блокаторами ионов кальция (нифедипин, верапамил) и нефротоксичными препаратами (фуросемид, антибиотики аминогликозидного и цефалоспоринового ряда).

    Нимодипин способствует уменьшению неврологического дефицита, вызванного ишемией.

    Показанной также является терапия, направленная на борьбу с отеком мозга и внутричерепной гипертензией. С этой целью применяют глицерол и дексаметазон парентерально. Отношение к повторным поясничным пункциям неоднозначно. Многие авторы не рекомендуют их в связи с потенциальным риском провоцирования повторных кровотечений или дислокации мозгового ствола.

    Радикальным методом лечения аневризм является хирургический. Срок и показания к оперативному вмешательству определяются в зависимости от результатов ангиографии и состояния больного. При наличии большой, доступной воздействию аневризмы и удовлетворительном состоянии больного показана операция в 1-е сутки. Другой вариант предусматривает хирургическое вмешательство по миновании острейшего периода субарахноидального кровоизлияния.

    

    полость, образовавшаяся в результате механического повреждения стенки сосуда, соединяющаяся с его просветом и отграниченная от окружающих тканей соединительнотканной оболочкой.

    Различают артериальную, артериовенозную и комбинированную Т. а. Артериальная Т. а. возникает в результате ранения артерии и представляет собой ложную аневризму, обычно мешковидной формы. Артериовенозная Т. а. образуется при повреждении артерии и вены с развитием сообщения между ними через аневризматический мешок. Комбинированная Т. а. характеризуется наличием артериовенозного свища с образованием аневризматического мешка на противоположной свищу стенке сосуда.

    Патофизиологические нарушения при Т. а. зависят от калибра поврежденного сосуда, уровня повреждения, объема аневризматического мешка и развития коллатералей. Артериальная Т. а. при неосложненном течении не вызывает существенных нарушений гемодинамики. При артериовенозной и комбинированной Т. а. может нарушаться как центральная, так и периферическая гемодинамика в результате сброса артериальной крови в венозную систему, что приводит к гипертензии в дистальных отделах венозной системы, нарушению микроциркуляции, увеличению объема циркулирующей крови и нагрузке на миокард. Чем ближе Т. а. расположена к сердцу, тем тяжелее расстройства гемодинамики.

    Клинически артериальная Т. а. характеризуется наличием пульсирующей опухоли и сосудистым шумом над ней. При тромбозе аневризматического мешка и образовании воспалительного инфильтрата пульсация может не определяться. При артериовенозных и комбинированных Т. а. (особенно длительно существующих между крупными сосудами) больные жалуются на неприятные ощущения и боли в области сердца, одышку, отеки. Клиническая картина Т. а. сосудов нижних конечностей дополняется симптомами венозной недостаточности (расширение поверхностных вен, повышение кожной температуры дистальнее места повреждения сосуда, цианоз, пигментация кожи, отек).

    Артериальная Т. а. может осложниться разрывом с кровотечением в окружающие ткани или наружу, а также острой артериальной непроходимостью в результате тромбоэмболии в случаях, протекающих с тромбозом аневризматического мешка. При инфицировании возможно развитие септических осложнений.

    Артериальную Т. а. диагностируют по наличию пульсирующей опухоли при пальпации и прослушиванию над ней систолического шума. Артериовенозная Т. а. характеризуется дрожанием при пальпации. Основной симптом при аускультации - систолодиастолический шум, который проводится и в дистальном, и в проксимальном направлении, а эпицентр его располагается над свищом. Характерно урежение пульсации и исчезновение или ослабление шума при сдавливании приводящей артерии. Для уточнения диагноза применяют фоноангиографию, определение насыщения венозной крови кислородом, радионуклидную и рентгеноконтрастную ангиографию.

    Лечение только хирургическое. При несвоевременной диагностике прогноз неблагоприятен, т.к. травматическая аневризма имеет склонность к разрыву, который часто наступает после физического напряжения, иногда даже незначительного. После своевременного и адекватного хирургического лечения наступает полная реабилитация.

    См. также Аневризма.

    Библиогр.: Петровский Б.В. Хирургические болезни, с. 504, М., 1980; Петровский Б.В. и Милонов О.Б. Хирургия аневризм периферических сосудов, с. 16, 94, М., 1970; Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей, с. 199, 235, М., 1979; Струков А.И. и Серов В.В. Патологическая анатомия, с. 280, М., 1985.

    • - прекращение дыхания вследствие сдавления грудной клетки и живота, например при обвалах зданий, осыпавшимся грунтом, колесами транспорта, при скоплении масс людей в ограниченном пространстве...

      Медицинская энциклопедия

    • - расширение просвета аорты на ограниченном протяжении...

      Медицинская энциклопедия

    • - см. Киста кости аневризматическая...

      Медицинская энциклопедия

    • - патологическая полость, возникающая вследствие организации пульсирующей гематомы, образовавшейся при травме сосудистой стенки и сообщающаяся с просветом сосуда...

      Медицинская энциклопедия

    • - ограниченное выпячивание истонченного участка стенки сердца. В подавляющем большинстве случаев развивается в результате инфаркта миокарда...

      Медицинская энциклопедия

    • - травматическая артериовенозная аневризма, при которой полный поперечный разрыв артерии и вены приводит к сообщению центрального конца артерии с периферическим концом...

      Медицинская энциклопедия

    • - см. Бржозовского аневризма...

      Медицинская энциклопедия

    • - общее название психопатоподобных изменений личности, сопровождаемых истерическими расстройствами и возникающих как отдаленное последствие черепно-мозговой травмы, особенно при ее сочетании с контузией...

      Медицинская энциклопедия

    • - липогранулема, развивающаяся в месте некроза жировой ткани, обусловленного травмой...

      Медицинская энциклопедия

    • - миоглобинурия, возникающая через некоторое время после обширной травмы с размозжением и некробиозом...

      Медицинская энциклопедия

    • - аневризма артерии, находящаяся в полости туберкулезной легочной каверны; разрыв Р, а. является наиболее частой причиной массивного легочного кровотечения при туберкулезе...

      Медицинская энциклопедия

    • - см. Гранулема туберкулоидная травматическая...

      Медицинская энциклопедия

    • - ы, ж. мед. Местное расширение просвета артерии вследствие изменений или повреждений ее стенок. Аневризма аорты...

      Малый академический словарь

    "Травмати́ческая аневри́зма" в книгах

    Телевизионный дебют

    Из книги Никита Хрущев. Реформатор автора Хрущев Сергей Никитич

    Телевизионный дебют С Даниэлем Шорром связано еще одно примечательное событие: первое телевизионное интервью отца 31 мая 1957 года. Интервью западным журналистам отец давал охотно. Он считал, что так он доносит свое видение мира до их читателей, отгороженных от нас железным

    Телевизионный сеанс

    Из книги Записки с мертвой станции автора Савиных Виктор Петрович

    Телевизионный сеанс Земля: “Отличная картинка. Только не пойму, как вы сидите. Это что, пост № 1?”Памир-2: “Да. Вот это - стул, на нем сидят. Вот это - стол, за ним едят”.Земля: “У вас уже нормально, все по-человечески”.Памир-1: “Общими усилиями. Хотя бы в одном углу

    Что же такое телевизионный формат?

    Из книги автора

    Что же такое телевизионный формат? На международном рынке есть несколько крупных продавцов-производителей форматов. Изначально они придумали один-два очень успешных мировых формата, очень хорошо их продавали, потом набили руку на продажах, и сейчас, если где-то в мире

    Растр телевизионный

    автора Коллектив авторов

    Растр телевизионный Телевизионный растр – это совокупность строк изображения, которая составляет телевизионный кадр.При считывании с мишени передающей телевизионной трубки, т. е. иконоскопа, передаваемое изображение раскладывается на совокупность строк, которая и

    Телевизионный растр

    Из книги Большая энциклопедия техники автора Коллектив авторов

    Телевизионный растр Телевизионный растр – это совокупность строк воспроизводимого телевизионного изображения. Передаваемое изображение, считываемое с мишени телевизионной передающей трубки, раскладывается на совокупность строк, которые и представляет собой

    Телевизионный микроскоп

    БСЭ

    Из книги Большая Советская Энциклопедия (ТЕ) автора БСЭ

    Телевизионный детский сад

    Из книги Через испытания – к новой жизни. Причины наших заболеваний автора Дальке Рудигер

    Телевизионный детский сад Инфантильность нашего общества хорошо видна на голубых экранах. Телевизионное пространство заполняют глупейшие фильмы и скучные игры с мячом за такие денежные призы, что суммы не могут не вызывать недоумение. Жанр экшн, где герои часами

    Телевизионный фон эффективной политики

    Из книги Жёсткая ротация автора Топоров Виктор Леонидович

    Телевизионный фон эффективной политики В телепередаче «К барьеру!» сошлись два знаменитых политтехнолога - Белковский и Павловский, - при всей антагонистичности сливающиеся в общественном сознании, как десятилетие назад - Гусинский и Березовский.Внешние различия

    Телевизионный передатчик

    Из книги Создаем робота-андроида своими руками автора Ловин Джон

    Телевизионный передатчик Существует несколько типов наборов оборудования ТВ передатчика, которые выделяются в два основных класса. Передатчики первого типа транслируют видео– и звуковой сигналы на частоте одного из стандартных телевизионных каналов. Телевизионный

    Полость, образовавшаяся в результате механического повреждения стенки сосуда, соединяющаяся с его просветом и отграниченная от окружающих тканей соединительнотканной оболочкой.

    Различают артериальную, артериовенозную и комбинированную Т. а. Артериальная Т. а. возникает в результате ранения артерии и представляет собой ложную аневризму, обычно мешковидной формы. Артериовенозная Т. а. образуется при повреждении артерии и вены с развитием сообщения между ними через тический мешок. Комбинированная Т. а. характеризуется наличием артериовенозного а с образованием тического мешка на противоположной у стенке сосуда.

    Патофизиологические нарушения при Т. а. зависят от калибра поврежденного сосуда, уровня повреждения, объема аневризматического мешка и развития коллатералей. Артериальная Т. а. при неосложненном течении не вызывает существенных нарушений гемодинамики. При артериовенозной и комбинированной Т. а. может нарушаться как центральная, так и периферическая гемодинамика в результате сброса артериальной крови в венозную систему, что приводит к гипертензии в дистальных отделах венозной системы, нарушению микроциркуляции, увеличению объема циркулирующей крови и нагрузке на миокард. Чем ближе Т. а. расположена к сердцу, тем тяжелее расстройства гемодинамики.

    Клинически артериальная Т. а. характеризуется наличием пульсирующей опухоли и сосудистым шумом над ней. При тромбозе тического мешка и образовании воспалительного инфильтрата пульсация может не определяться.

    При артериовенозных и комбинированных Т. а. (особенно длительно существующих между крупными сосудами) больные жалуются на неприятные ощущения и боли в области сердца, одышку, отеки. Клиническая картина Т. а. сосудов нижних конечностей дополняется симптомами венозной недостаточности (расширение поверхностных вен, повышение кожной температуры дистальнее места повреждения сосуда, цианоз, пигментация кожи, отек).

    Артериальная Т. а. может осложниться разрывом с кровотечением в окружающие ткани или наружу, а также острой артериальной непроходимостью в результате тромбоэмболии в случаях, протекающих с ом тического мешка. При инфицировании возможно развитие септических осложнений.

    Артериальную Т. а. диагностируют по наличию пульсирующей опухоли при пальпации и прослушиванию над ней систолического шума. Артериовенозная Т. а. характеризуется дрожанием при пальпации. Основной симптом при аускультации - систолодиастолический шум, который проводится и в дистальном, и в проксимальном направлении, а эпицентр его располагается над ом. Характерно урежение пульсации и исчезновение или ослабление шума при сдавливании приводящей артерии. Для уточнения диагноза применяют фоноангиографию, определение насыщения венозной крови кислородом, радионуклидную и рентгеноконтрастную ангиографию.

    Лечение только хирургическое. При несвоевременной диагностике прогноз неблагоприятен,