Причины наступления родов:Наиб важная роль принадлежит нейрогуморальным и гормональным системам как материнского организма, так и фетоплацентарного комплекса.К концу беременности и началу родов у женщины наблюдается преобладание процессов торможения в коре большого мозга и повышение возбудимости подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарной системы, структур лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидных ядер, и спинного мозга). Усиливаются спинномозговые рефлексы, повышается рефлекторная и мышечная возбудимость матки. Важная роль в развитии родовой деятельности принадлежит гормональным факторам. В последние 2 нед. беременности, и особенно перед родами, происходит повыш ур эстрогенов и снижение содерж прогестерона. На протяжении беременности прогестерон тормозит спонтанную активность матки. Снижение его продукции перед родами нарушт этот механизм и способствует активации сократит деят миометрия.Эстрогены ч/з систему нуклеиновых кислот активируют синтез сократительного белка матки (актомиозина), усиливают синтез катехоламинов, активируют холинергическую систему, угнетают активность окситоциназы и моноаминооксидазы, разрушающих серотонин и катехоламины. Изменяя проницаемость клеточной мембраны для ионов кальция, калия, натрия, они меняют электролитные соотношения в мышце матки. Под действие м эстрогенов увелич кол-во ионов калия внутри клетки (К+: Na+= 5:3), изменяется мембранный потенциал покоя и увелич чувствительность клеток миометрия к раздражению. Т.о., не вызывая сокращений миометрия, эстрогены как бы сенсибилизируют матку к веществам тономоторного действия.В наст вр принято считать, что ключевую роль в развязывании род деят играют простагландины (ПГЕ2, ПГ2 а, синтез которых в децидуальной и амниотической оболочках значительно повышается перед родами.читается, что биосинтез простагландинов активируется стероидными гормонами. Простагландины индуцируют рдовой акт, вызывая деполяризацию мембран клеток миометрия и способствуя высвобождению связанного кальция, вследствие чего происходит сокращение мышцы матки. Кроме того, простагландины стимулируют секрецию окситоцина в задней доле гипофиза у матери и плода и вызывают разрушение прогестерона.Окситоцин возбуждает адренорецепторы, расположенные в теле матки, и угнетает р-адренорецепторы; он повышает возбудимость клеточных мембран, подавляет активность холинэстеразы, способствует накоплению ацетилхолина (АХ). АХ и окситоцин, потенцируя действие друг друга, вызывают сокращение матки. Однако существуют сведения о незначительном влиянии окситоцина (или об отсутствии его) на индукцию родового акта. Повшение синтеза окситоцина имеет большое значение для сократительной способности матки во время родов.Также большое значение в инициации сократит деят-ти матки принадлежит серотонину, адреналину, норадреналину, гистамину) и кининовой системе.Определенная роль в развязывании родовой деятельности принадлежит эпифизу, который продуцирует меланотонин. Экскреция меланотонина за сутки до родов резко снижается. Низкий уровень меланотонина стимулирует повышение продукции окситотических веществ и серотонина, уменьшается тормозящее действие меланотонина на моторную функцию матки.Большая роль в развитии род. Деят. принадлежит фетоплацентарному комплексу.В развитии, а также в регуляции родовой деятельности существенная роль отводится гипофизарно-надпогегниковой системе плода. Под влиянием активации гипо-таламо-гипофизарной системы плода перед началом родов повышается выделение АКТГ передней долей гипофиза плода, который стимулирует синтез дегидроэпиандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода. ДГЭА поступает в печень плода, где происходит его гидроксилирование и образуется 16-ДГЭА. Последний поступает по сосудам пуповины в плаценту и превращается там в эстриол. Эстрогены синтезируются также непосредственно в надпочечниках плода и в его печени, причем в надпочечниках их синтезируется в 1,5-2 раза больше, чем в плаценте.Перед началом родов под влиянием нейрогуморальных изменений в матке преобладает активность а-адренорецепторов. В клетках миометрия снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтанная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам. Идет накопление энергетических веществ (гликоген, фосфокреатинин, актомио-зин, глутатион) и электролитов (кальций, магний, натрий, калий), обеспечивающих сокращение миометрия.При снижении мембранного потенциала все клетки миометрия могут генерировать возбуждение, однако в матке существует группа клеток, где это возбуждение возникает в первую очередь и затем распространяется на всю матку. Это так называемый водитель ритма (пейсмекер), который располагается в дне матки, ближе к правому трубному углу.Весь комплекс нервных, нейрогуморальных и эндокринных изменений, происходящих в организме перед родами, составляет так называемую родовую доминанту, определяющую наступление и правильное течение родов.методы регистрации род. деят : 1.Внутренняя гистерография (токография). При внутренней токографии (датчик находится в полости матки) регистрируют внутриматочное давление вне и во время схватки, которое косвенно, но достаточно точно позволяет судить об особенностях сократительной деятельности матки. Среди методов внутренней токографии весьма перспективным является радиотелеметрия.2. многоканальная наружная гистерография, позволяющая получать информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах как в норме, так и при патологии. Метод простой, неинвазивный и дает возможность судить о месте и начале возникновения волны сокращения, направлении и скорости ее распространения, координированности сокращений различных отделов матки, позволяет регистрировать длительность, величину, характер схваток и интервал между ними. С помощью кроскорреляционной линии, которая проводится из точки начала волны сокращения в области дна матки справа вертикально вниз, можно определить разницу t (в секундах) во времени возникновения волны сокращения в других отделах матки по отношению к началу волны в области дна справа. Можно вычислить коррелятивную зависимость эффективности сокращений различных отделов матки от эффективности сокращения ее дна. Недостатком наружной гистерографии является то, что на показания приборов влияют толщина подкожного жирового слоя, напряжение кожи, смещение матки и ротация ее при сокращениях, место прикрепления плаценты, ограниченность поведения роженицы, недостаточная информативность в последовом периоде.
47.Ложные схватки.Клиническая хар-ка. Ложные схватки(схватки Бракстон-Хикс). - нерегулярные сокращения матки, сопровождающиеся болезненными ощущениями, но не вызывающие структурных изменений шейки матки (раскрытия шейки матки). Не задолго до родов будущие мамы начинают ощущать, так называемые ложные или тренировочные схватки. Схватки представляют собой кратковременное от полминуты до 2 минут, сокращение мышц матки, которое ощущается беременной женщиной как повышение тонуса матки. Появляются тренировочные схватки после 20 недель беременностиПовышение тонуса матки бывает довольно часто в течение дня, Частота возникновения ложных схваток возрастает с увеличением срока беременности, но тренировочные схватки не регулярны и их длительность зачастую не превышает 2 минутклиника: на короткое время живот напрягается, твердеет, каменеет, сжимается, затем отпускает.Ложные схватки подготавливают матку и шейку матки к предстоящим родам. Тренировочные схватки незадолго до родов способствуют размягчению и укорочению шейки матки. Чтобы уменьшить частоту возникновения ложных схваток, их болезненность необходимо соблюдать след рекомендации:Ложные схватки возникают чаще когда беременная женщина занимается даже легкой физиче деятельностью. Если тренировочные схватки вызывают сильный дискомфорт, рекомендуется лечь или наоборот, встать и совершить легкую прогулку, в любом случае сменить род деятельности, выпить стакан воды, принять теплый душ. Не стойте подолгу на ногах, при возможности посидите и отдохните. Обеспечьте себе полноценный отдых и достаточный сон. Но не стоит лежать целыми днями. Возникновение и усиление тренировочных схваток может быть вызвано поднятием не больших тяжестей. Ранему возникновению ложных схваток, которые могут привести к преждевременным родам, способствует курение, употребление алкоголя и некоторых лекарств. Не садитесь на диету. Спровоцировать появление и усиление ложных схваток может резкое увеличение физической нагрузки. Ограничьте потребление кофеина.
48.Первый период родов.Клиника.Продолжительность.Акушерская тактика.Период раскрытия начинается с первой регулярной схватки и заканчивается полным раскрытием маточного зева. Схватки - это периодические, непроизвольные сокращения матки. Во время схватки происходит сокращение мышечных волокон (контракция) и их смещение относительно друг друга (ретракция). В промежутках между схватками смещение волокон сохраняется. При последующих сокращениях матки ретракция мышечных волокон усиливается, что в результате приводит к утолщению стенки матки. Кроме того, ретракция вызывает растяжение нижнего сегмента, сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева. Раскрытию шейки матки способствует также перемещение околоплодных вод в сторону канала шейки матки. При повышении внутриматочного давления околоплодные воды устремляются к внутреннему зеву. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки матки. Эта часть оболочек нижнего полюса плодного яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Нижний сегмент матки сравнительно тонкостенный. С развитием регулярных схваток начинает обозначаться граница между утолщающейся верхней частью матки и истончающимся тонкостенным нижним сегментом. Эта граница носит название контракционного кольца. Нижний сегмент матки охватывает предлежащую часть плода плотным кольцом, образуя внутренний пояс соприкосновения. При этом между нижним сегментом матки и костным кольцом образуется наружный пояс соприкосновения. Благодаря наличию поясов соприкосновения происходит разделение вод на передние и задние. Сглаживание и раскрытие шейки матки у первородящих и повторнородящих происходит неодинаково. У первородящих раскрывается внутренний зев, шейка матки укорачивается и сглаживается, края маточного зева оттягиваются в стороны. У повторнородящих раскрытие внутреннего и наружного зева происходит одновременно и параллельно с укорочением шейки матки. При полном или почти полном открытии маточного зева происходит разрыв плодного пузыря. Иногда происходит преждевременный разрыв плодного пузыря. При чрезмерной плотности плодных оболочек разрыв плодного пузыря происходит после полного раскрытия зева. Первый период родов подразделяется на 3 периода на основании длительности, частоты и интенсивности схваток: 1 фаза (латентная) начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Она длится от 5 ч у повторнородящих до 6,5 ч у первородящих. Скорость раскрытия шейки матки составляет 0,35 см в ч. 2 фаза (активная) характеризуется усилением родовой деятельности. Она продолжается 1,5-3 ч. Раскрытие маточного зева - от 4 до 8 см. Скорость раскрытия шейки матки 1,5-2 см в ч у первородящих, 2-2,5 см в ч у повторнородящих. 3 фаза характеризуется некоторым замедлением. Она продолжается 1-2 ч и заканчивается полным раскрытием шейки матки. Скорость раскрытия 1-1,5 см в ч.
49. Второй период родов. Клиника.Продолжительность.Акушерская тактика. Полное раскрытие шейки матки говорит о том, что началась вторая фаза родов - период изгнания. Он существенно короче первого периода: у первородящих он продолжается 1-2 часа, у повторнородящих - от 15 минут до 1 часа. К началу периода изгнания околоплодные воды уже излились (плодный пузырь либо сам разорвался, либо врач провел амниотомию, чтобы скоординировать родовую деятельность). Головка давит на нервные сплетения, и у женщины начинаются сначала очень частые и сильные схватки, а затем к ним присоединяются потуги - сокращение мышц брюшного пресса и тазового дна. Чем ближе малыш к выходу, тем сильнее давление на мышцы, тем активнее потуги. С момента начала потуг и до собственно рождения малыша в норме проходит не более 20-25 минут. Второй период родов происходит в родильном зале. Рядом с роженицей находится акушерка, врач акушер-гинеколог и педиатр. Роженица помещается на специальной родильной кровати с приподнятой спинкой, поручнями для рук и упорами для ног. Во время потуги она сгибается вперед – так, чтобы колени находились рядом с подмышками. Ступни при этом упираются в упоры, а руками она держится за специальные поручни. Когда приближается схватка, дышите глубоко, делая полные вдохи и выдохи. За одну схватку нужно тужиться 3 раза. Мышцы тазового дна и лица при этом должны быть максимально расслаблены. Если лицо краснеет, а глаза зажимаются или выпучиваются, это говорит о не правильном направлении усилий. Тужиться нужно с упором на прямую кишку, то есть как будто в туалете при запорах. В начале потуги надо сделать глубокий вдох, максимально задержать дыхание, затем очень медленно выдыхать через зубы, при этом опуская диафрагму вниз. Не прерывайте потуг из-за смущения во время мочеиспускания, это случается с каждой роженицей. Многие женщины отмечают, что когда они хорошо тужатся во время схваток, то боль не ощущается, наоборот они чувствуют облегчение и освобождение. Вне схватки надо максимально расслабиться, дышать глубоко, но спокойно, сберегая силы для следующей потуги. В перерывах между потугами врач слушает сердцебиение ребенка с помощью акушерского стетоскопа, если не подключен датчик КТГ.Под действием потуг плод постепенно рождается через родовой канал. Его головка изменяет свою форму, приспосабливаясь к форме родового канала, при этом кости черепа заходят друг за друга. Когда головка опускается на тазовое дно, появляется боль от давления головки на нервы, появляется желание изгнать головку из родовых путей. В этот момент промежность роженицы выпячивается, растягивается, при потуге из половой щели показывается нижний полюс головки, а вне потуги головка опять скрывается. И так несколько раз, этот процесс называется врезыванием головки. Через некоторое время головка плода по окончания потуги не скрывается за половой щелью – головка прорезалась. После прорезывания головка ребенка разгибается, постепенно выходя из-под лона, через половую щель рождается лоб и лицо. Родившись, головка поворачивается лицом к бедру женщины. На следующей потуге рождаются плечики и туловище ребенка.
50.Третий период родов. Клиника.Продолжительность.Акушерская тактика.По завершении периода изгнания плода начинается самый короткий, третий период, когда должен отойти послед, состоящий из плаценты, пуповины и плодных оболочек. Длится этот период до 30 минут и сопровождается небольшими кровотечениями. Активное ведение третьего периода. Введение окситоцина (10 МЕ в/м) или другого препарата, вызывающего сокращения матки, в первую минуту после рождения ребенка. Контролируемое потягивание за пуповину с одновременным контрдавлением на матку. Массаж матки после рождения плаценты
51. Понятие о сегментах головки плода:В акушерстве принято условное деление головки на большой и малый сегменты.Большим сегментом головки плода называется ее наибольшая окружность, которой она проходит через плоскости малого таза. В зависимости от разновидности головного предлежания плода наибольшая окружность головки, которой плод проходит через плоскости малого таза, различная. При затылочном предлежании (согнутое положение головки) ее большим сегментом является окружность в плоскости малого косого размера; при передне-головном предлежании (умеренное разгибание головки) - окружность в плоскости прямого размера; при лобном предлежании (выраженное разгибание головки) - в плоскости большого косого размера; при лицевом предлежании (максимальное разгибание головки) - в плоскости вертикального размера.Малым сегментом головки называется любой диаметр, который меньше большого.На туловище плода различают следующие размеры:поперечный размер плечиков; равен 12 см, по окружности 35 см;поперечный размер ягодиц; равен 9-9,5 см, по окружности 27-28 см.
52.Адаптация плода в родах.Газообмен и особенности гомеостаза плода в процессе родов.В родах ребенок испытывает нарастающую гипоксию в момент схваток, большие физические нагрузки (болевой стресс) при изгнании его из утробы матери, прохождении по родовым путям. Реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзитор-ными, физиологическими) состояниями новорожденных. Для этих состояний характерно то, что они появляются в родах или после рождения и затем проходят. Пограничными же их называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что обычно физиологичные для новорожденных, они при определенных условиях (прежде всего в зависимости от гестационного возраста при Рождении, особенностей течения внутриутробного периода и родового акта, Условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия У ребенка заболеваний) могут принимать патологические черты. Термин «гомеостаз» обозначает относительное динамическое постоянство внутренней среды и устойчивость основных физиологических функций.
53.Ведение родов согласно рекомендациям ВОЗ и док.медицины. *Присутствие при родах родственников по выбору женщины и свободное посещение в послеродовом периоде.*Здоровый новорожденный находится с матерью.*Рутинное бритье лобка и применение клизмы перед родами не обоснованы.*Женщинам не следует предлагать литотомическую позицию для родов как единственно возможную.*Отказ от рутинной эпизиотомии.*Отказ от рутинного применения обезболивающих препаратов при родах
54.Партограмма.ее назначение.Принципы назначения. Партограмма – это наиболее простое, но эффективное средство графического ведения родов.Цель партограммы – точное отражение динамики родового процесса с обязательной характеристикой состояния матери и плода.Наиболее важными составляющим партограммы являются:*Графическое изображение динамики раскрытия шейки матки; *Продвижение предлежащей части плода;*Графическое отображение наиболее выраженных критериев состояния матери, плода и течения родов – Ps, АД, температура тела, конфигурация головки, сердцебиение плода.Многоцентровые исследования ВОЗ доказали преимущественную эффективность партограммы, по сравнению с рутинной записью в истории родов.Введение в партограмму.Партограмма представляет собой запись всех наблюдений за состоянием женщины в динамике родов. Особенностью партограммы является динамика раскрытия шейки матки, установленная на основе вагинального обследования. Первые отметки о раскрытии шейки матки в активной фазе родов делаются вдоль Линии бдительности. В идеальной ситуации роды протекают вдоль Линии бдительности. Ведется наблюдение, но действий не требуется. Если роды протекают медленнее (слабость родовой деятельности или другие причины), то данная кривая будет перемещаться в направлении Линии действия или за пределами ее, тогда необходимо подумать о соответствующем вмешательстве. Значение этих линий заключается в том, что они помогают профессионалам распознать отклонения в течении родов раньше, чем это было бы в случае только словесного описания.При физиологическом течении родового процесса графическое изображение фиксируется вдоль линии бдительности. Ведется наблюдение и психологическая поддержка роженицы, но не проводится никаких коррективных действий медицинского или инструментального характера.
55.Методы обезбаливания родов.Влияние обезбаливающих средств на плод. Можно выделить два метода обезболивания родов: 1 Парентеральное (внутривенное или внутримышечное) введение обезболивающих препаратов; 2 Эпидуральная анестезия родов.Для парентерального введения обезболивающих препаратов должно существовать два важных условия – во-первых, это наличие хорошей родовой деятельности, а, во-вторых, открытие шейки матки на 3-5 сантиметров. При сильных болевых ощущениях, как правило, всем роженицам акушер-гинеколог для обезболивания родов использует внутримышечное введение какого-либо лекарственного препарата из группы спазмолитиков (баралгин, папаверин, но-шпа и др.), а при их недостаточном обезболивающем эффекте добавляет наркотический анальгетик промедол. Если же выраженность боли не уменьшается, то на помощь для обезболивания родов вызываются врача-анестезиолога, который внутривенно вводит сильный наркотический анальгетик фентанил, а иногда, при необходимости, комбинирует его введение с каким-либо седативным препаратом (к примеру, диазепамом). Так как лекарственные препараты, используемые для проведения парентерального метода обезболивания родов, вводятся в системный кровоток матери, то они также проникают и в кровоток плода, вызывая при этом некоторое временное угнетение его нервной системы и, что самое главное, способствуя угнетению дыхания новорожденного после его рождения. Хотя все эти негативные эффекты временны, однако иногда они могут быть причиной развития у новорожденного серьезных осложнений. Нефармакологические методы обезболивания: Техники релаксации(нахождение в воде (ванна, душ));Касание и массаж(холодный или горячий компресс); Контрдавление (гипноз, концентрация внимания на звуковых раздражителях (музыка).
Методы оценки сократительной деятельности матки.
^ Первый период родов: течение и ведение. Партограмма.
^ Физиологические или срочные роды наступают в сроке 266-294 дня или 38-42недели беременности (в среднем в сроке 280 дней).
Преждевременными родами считаются роды в сроке 154- 265 дней или с 22 недель, до 38 недель беременности.
Роды после 294 дней или 42 недель беременности и при рождении ребенка с признаками перезрелости называются запоздалыми.
Средняя продолжителъность нормальных родов у первородящих составляет до 18 часов (11-12 часов по данным Е.А.Чернухи), у повторнородящих - до 10-12 часов (7-8 часов по данным Е.А.Чернухи). Патологические - роды, длящиеся 18 часов и более; быстрые роды - от 4 до 6 часов у первородящих и от 2 до 4 часов у повторнородящих; стремительные роды - менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих.
О приближении родов судят по наличию предвестников родов (см вопр. «Предвестники родов»).
Между предвестниками и началом родов может быть прелиминарный период (см. вопр. «Прелиминарный период»).
С момента возникновения родовой деятельности и до окончания родов женщина называется роженицей.
Развитию и течению родов способствуют родовые изгоняющие силы: схватки и потуги.
Схватки – периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры матки, являющиеся главной родовой силой, благодаря которой происходит раскрытие шейки матки, они необходимы для выталкивания из полости матки плода и последа. Схватки возникают непроизвольно, регулярно, с паузами. Роженица ими управлять не может. Нормальный процесс сокращения матки происходит по нисходящему тройному градиенту:
1 - сокращение начинается в области дна и трубных углов матки, оно наиболее сильное;
2 - менее сильно сокращается тело матки;
3 -нижний сегмент матки сокращается очень слабо.
Сокращение матки постепенно нарастает, достигает пика, затем уменьшается и переходит в паузу.
Сократительная активность матки в родах характеризуется тонусом, силой, продолжительностью, интервалом, ритмичностью и частотой схваток. В начале родов каждая схватка продолжается 35-40 секунд, к концу - в среднем 1 минуту. Паузы в начале родов длятся 10-15 минут, постепенно укорачиваясь до 1-2 минут. Тонус матки в среднем равен 8-12 мм рт ст, интенсивность схваток – 30-50 мм рт ст. В норме регистрируется 4-4,5 схваток за 10 мин.
Схватки легко определяются при исследовании матки рукой. Однако схватки возникают не только во время родов, они имеются и во время беременности, и в послеродовом периоде. Для регистрации сократительной активности матки обычно используют методы наружной гистерографии или внутренней токографии в различных модификациях.
Потуги - одновременное с маткой сокращение поперечно-полосатой мускулатуры брюшного пресса и диафрагмы. Они возникают рефлекторно, но роженица может их регулировать, т. е. потугу можно прекратить. Во время потуги происходит повышение внутрибрюшного давления одновременно с повышением внутриматочного (схватки), поэтому содержимое матки устремляется сторону наименьшего сопротивления, т. е. малого таза. Потуги имеются только во II и III периодах родов.
^ Периоды родов.
Различают три периода родов :
I - период раскрытия;
II - период изгнания;
III - последовый период.
1. Период раскрытия - от момента начала родов, до полного открытия шейки матки. Это самый продолжительный период родов: 12-14 часов у первородящих и 8-10 часов у повторнородящих. За это время происходит постепенное сглаживание шейки матки, и раскрытие наружного зева шеечного канала до 10-12 см. Этот процесс происходит под влиянием родовых сил. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят:
А) сокращение мышечных волокон - контракция ;
б) смещение сократившихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения - ретракция ;
В) оттягивание круговой (циркулярной) мускулатуры шейки матки в стороны и вверх сокращающимися мышечными волокнами тела матки - дистракция шейки матки.
Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод под давлением схваток в сторону канала шейки матки. Нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев шейки матки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечного канала изнутри, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева матки.
У первородящих вначале происходит раскрытие внутреннего зева шейки матки; затем постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу; по мере расширения канала шейка матки укорачивается, а затем полностью сглаживается. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться. У повторнородящих процессы раскрытия и сглаживания шейки матки происходят одновременно, наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева шейки матки. Период раскрытия у повторнородящих в связи с этим короче.
Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение предлежащей части плода по родовому каналу. Нормальная скорость опускания головки при раскрытии шейки на 8-9 см – 1 см/ч у первородящих и 2 см/ч у повторнородящих. продвижение оценивается по костным ориентирам малого таза, при этом за точку 0 принимается линия, проходящая через седалищные ости. Знаком «-« обозначается положение головки выше линии седалищных остей, знаком «+» - ниже этой линии:
(-4) – головка высоко над входом малого таза
(-3) – головка над входом малого таза
(-2) – головка прижата ко входу малого таза
(-1) – головка малым сегментом во входе в малый таз
(0) – головка большим сегментом во входе в малый таз
(+1) – головка в широкой части малого таза
(+2) – головка в узкой части малого таза
(+3) – головка на тазовом дне
(+4) – головка врезывается или прорезывается.
Через раскрытый зев определяется плодный пузырь, который напрягается во время схватки. Его напряжение увеличивается с момента образования пояса соприкосновения - наибольшая окружность вставившейся в полость малого таза головки, которая плотно охватывается мягкими тканями родового канала. Пояс соприкосновения делит околоплодные воды на передние и задние. Разрыв плодных оболочек, сопровождающийся внезапным излитием или медленным подтеканием амниотической жидкости, может произойти в любое время без всяких предвестников. Обычно разрыв оболочек происходит в конце периода раскрытия. Различают несколько вариантов отхождения околоплодных вод:
А) преждевременное - до начала родовой деятельности (20-30%);
Б) раннее - когда родовая деятельность есть, но нет полного раскрытия зева матки;
В) своевременное - имеется полное раскрытие зева матки, плодный пузырь разрывается во время схватки (60%);
Г) запоздалое - до конца периода изгнания, т. е. когда имеется полное раскрытие, а плодный пузырь цел; если плодный пузырь не вскрыть, то плод рождается "в сорочке". Этого допускать нельзя ввиду угрозы аспирации плодом околоплодных вод. Плодный пузырь следует вскрыть в таких случаях с началом второго периода родов.
В периоде раскрытия выделяют три последовательно наступающие фазы:
а) латентная фаза – промежуток времени от начала родов до появления структурных изменений в шейке матки и открытия маточного зева на 3-4 см. Продолжительность фазы в среднем 5 часов, темп раскрытия – 0,35 см/ч.
б) активная фаза – характеризуется раскрытием зева до 8 см, темп раскрытия составляет 1,5–2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Продолжительность фазы – 3-4 часа.
в) фаза замедления – характеризуется более низкими темпами раскрытия – 1-1,5 см/ч, раскрытие составляет до 12 см. Продолжительность – 40 мин – 1,5 часа.
^ Ведение родов в период раскрытия.
В нашей стране роды, как правило, проводятся в стационаре. Роды ведет врач.
1. В предродовой комнате уточняют анамнестические данные, проводят дополнительный осмотр роженицы и детальное акушерское обследование (наружное акушерское исследование и влагалищное исследование), обязательно определяют группу крови и Rh-фактор, производят исследование мочи и морфологической картины крови. Данные заносят в историю родов.
2. Роженицу укладывают в постель, ходить разрешается при целых водах и прижатой головке плода, если головка подвижна - роженице рекомендуется лежать.
3. В период раскрытия следует следить:
За состоянием роженицы, её пульсом, АД (на обеих руках);
За состоянием плода: при целом плодном пузыре сердцебиение выслушивать каждые 15-20 минут, а при излившихся водах - каждые 5-10 минут. В норме частота сердцебиения 120-140 (до 160) ударов в 1 мин., после схватки сердцебиение замедляется до100-110 уд. в 1 мин., но через 10-15 сек. восстанавливается. Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и характером родовой деятельности является кардиомониторное наблюдение.
За отношением предлежащей части ко входу в малый таз (прижата, подвижна, в полости малого таза, скорость продвижения);
За характером родовой деятельности: регулярность, количество, продолжительность, сила схваток. Характер родовой деятельности можно определить, высчитав Единицу Монтевидео (ЕМ):
ЕМ = количество схваток за 10 мин. х продолжительность схватки,
В норме Единица Монтевидео составляет 150-300 ЕД; 300 ЕД - чрезмерно сильная родовая деятельность.
^ Для регистрации родовой деятельности можно использовать:
А) клиническую регистрацию сократительной деятельности матки - подсчет количества схваток путем пальпации живота,
Б) наружную гистерографию (используя капсулу Морея, которую поочередно ставят на дно, тело и нижний сегмент матки, для регистрации тройного нисходящего градиента);
В) внутреннюю гистерографию или радиотелеметрический метод (используя аппарат "Капсула", в полость матки можно ввести капсулу для регистрации общего давления в полости матки: максимальное давление в полости матки в норме составляет 50-60 мм рт. ст., минимальное - 10 мм рт. ст.). Последние два метода используются в основном с научной целью;
Г) партограмму – графическое изображение течения родов, которое оновывается на скорости раскрытия шейки матки. Также уитывается продвижение предлежащей части плода по родовым путям. Ведение партограммы позволяет определить, правильно текут роды или нет. При этом учитывается первые это роды или нет. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, ием более эффективны роды.
За состоянием плодного пузыря, за характером околоплодных вод;
За функцией мочевого пузыря роженицы: каждые 2-3 часа женщина должна мочиться, при необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря;
За опорожнением кишечника: очистительная клизма роженице ставится при поступлении в родильное отделение и каждые 12-15 часов, если она не родила;
За соблюдением правил гигиены: обработка наружных половых органов должна проводиться каждые 5-6 часов, и после акта мочеиспускания и дефекации.
4. Влагалищное исследование обязательно проводится дважды - при поступлении женщины и при отхождении околоплодных вод; дополнительные влагалищные исследования могут проводиться при необходимости выяснения динамики раскрытия шейки матки, при ухудшении состояния плода, в родильном зале и другим показаниям.
5. Питание женщины: пища должна легко усваиваться - кисель, бульон, манная каша, молочные продукты, сладкий чай.
6. В периоде раскрытия применяется обезболивание родов - раскрытие шейки матки должно быть 3-4 см и более.
^ Современные методы обезболивания родов.
1) раскрытие шейки матки;
2) сокращение матки и натяжение маточных связок париетальной брюшины;
3) раздражение периоста внутренней поверхности крестца вследствие натяжения крестцово-маточных связок и механического сдавления этой области при прохождении плода;
4) чрезмерное сокращение матки как полого органа при наличии относительных препятствий ее опорожнению, сопротивление мышц тазового дна, особенно при анатомическом сужении размеров таза;
5) сжатие и растяжение во время сокращений матки кровеносных сосудов, представляющих весьма обширную артериальную и венозную сеть и имеющих высокочувствительные баро- и механорецепторы;
6) изменение химизма тканей, в частности, накопление недоокисленных продуктов тканевого метаболизма, образующихся во время длительного сокращения матки и временно возникающей ишемии матки.
^ При обезболивании родов необходимо учитывать следующие положения:
1) применяемые средства должны обладать строго избирательным анальгезирующим эффектом, без выраженного наркотического действия;
2) допустима комбинация анальгетика со спазмометическими средствами с целью укорочения продолжительности родов, особенно первого их периода;
3) увеличение длительности анальгетического эффекта должно быть достигнуто путем комбинированного применения фармакологических средств, способных к потенцированному и взаимному удлинению действия на основе сочетания малых доз;
4) применяемый способ обезболивания не должен угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательного воздействия на плод и новорожденного;
5) метод должен быть управляемым и доступным в любых условиях.
^ Основная задача - это достижение аналгезии при сохранении сознания для активного осознанного участия роженицы в родах.
Обезболивание физиологических и патологических родов.
Для обезболивания родов используются:
А) немедикаментозные методы:
Методы, уменьшающие болевые стимулы: физиопсихопрофилактика, свобода движения роженицы, поддержка в родах медперсоналом и партнером, абдоминальная декомпрессия;
Методы, активизирующие периферические рецепторы: наружные тепло и холод, гидротерапия, массаж, акупунктура, акупрессура, чрезкожная электронейростимуляция, водяной блок;
Методы, блокирующие болевые импульсы: фиксирование и отвлечение внимания, электроанальгезия, гипноз, музыка и аудиоанальгезия, гомеопатия, герболизм.
Б) медикаментозные методы обезболивания родов: неингаляционная анестезия, ингаляционная анестезия, региональная и местная анестезия.
^ Немедекаментозные методы лечения.
Психопрофилактика. Цель ее - снять психогенный компонент родовой боли, устранить представление о ее неизбежности, гнетущее чувство страха; способствовать созданию нового представления о родах как о благоприятно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не обязательна. Воздействие на кору больших полушарий в процессе психопрофилактической подготовки способствует уменьшению болевого ощущения.
Важный психологический момент - присутствие мужа или другого близкого роженице человека при родах, если на это имеется обоюдное согласие. Полезно, чтобы беременная заранее познакомилась с врачом и акушеркой, которые будут вести роды.
^ Методы, активизирующие периферические рецепторы: гидротерапия (теплые ванны), акупунктура и акупрессура, чрескожная электронейростимуляция и др. Под действием теплых ванн активируются температурные и тактильные рецепторы кожи, что ингибирует передачу импульсов в кору. Гидротерапия уменьшает боль, обеспечивает релаксацию, уменьшает физиологическое напряжение и давление на абдоминальные мышцы, позволяет матке сокращаться более эффективно, улучшает оксигенацию. К недостаткам метода родов под водой относятся трудности обеспечения асептики, слежения за характером сократительной деятельности матки и плодом, за моментом излитая околоплодных вод и др. Касание и массаж - стимулируют рецепторы кожи, увеличивают невральную активность гиалиновых волокон. Эти стимулы передаются более быстро, чем болевые. Действие "бомбардировки" центральной нервной системы снижает боль. Акупунктура блокирует сенсорные и эмоциональные компоненты боли, но механизм недостаточно ясен. Акупунктура и акупрессура способствуют снятию болей во время схватки, нормализуют родовую деятельность и не оказывают отрицательного влияния на плод. Данный метод ограничивает двигательную активность роженицы и требует внимательного контроля, в связи с чем сеанс ограничен во времени. Чрескожная электронейростимуляция с использованием аппарата "Дельта-101" - это использование одноканального электростимулятора, генерирующего несимметричные биполярные импульсы. Частота следования импульсов 3-0-120 Гц, сила тока 10-60 МА, длительность импульса 0,5-0,8 мс. Процедура не оказывает отрицательного влияния на сократительную функцию матки, сердечную деятельность плода, состояние новорожденного. Имеется положительный опыт использования водного блока - для этого внутрикожно вводят по 0,1 мл стерильной воды в четыре точки в области края крестца, или около него, после чего отмечается снижение боли в течение 2 часов. Также эффективными считаются отвлечение внимания рожениц (музыка, телевидение), аудиоаналгезия - т.е. использование шумов ("шум моря", "шум падающей волны") и др.
^ Медикаментозные методы обезболивания родов.
При назначении медикаментозных средств для обезболивания родов следует помнить, что нет ни одного седативного, снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту. Поэтому для обезболивания родов должен проводиться тщательный выбор лекарственных средств и их сочетаний с учетом состояния конкретной роженицы и плода. Важно учитывать и время (период родов) введения лекарственных средств. Назначение обезболивающих средств проводят при раскрытии шейки матки на 3-4 см, а прекращают за 2-3 ч до предполагаемого момента родов. Максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9-10 см, но в этот период не все препараты можно применять вследствие их действия на плод после его рождения. Следует учитывать степень зрелости плода, так как известно, что при незрелости печени плода и новорожденного значительно удлиняется срок действия наркотических веществ.
^ К обезболиванию родов предъявляются следующие требования:
Снятие отрицательных эмоций, страха;
Обеспечение хорошего болеутоляющего эффекта;
Отсутствие угнетающего действия на родовую деятельность;
Полная безопасность метода обезболивания для матери и плода;
Сохранение сознания роженицы, способствовать ее активному участию в родовом акте;
Отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода;
Простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа.
^ Последовательность действий при проведении обезболивания во время родов:
1. в начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки матки 3-4 см) при относительно малоболезненных схватках для снятия напряжения, страха показано применение транквилизаторов (триоксазин 0,3-0,6 г или элениум 0,01-0,015 г, седуксен 0,01 г и др);
2. при развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных или неингаляционных анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. У легковнушаемых рожениц возможно применение немедикаментозных методов обезболивания;
3. при неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестозе, дискоординированной родовой деятельности целесообразно применение длительно перидуральной (эпидуральной) анестезии.
Для обезболивания родов используют неингаляционные, ингаляционные анестетики, региональную анестезию.
^ Неингаляционные анастетики. В основном используется: промедол, морфин, морадол, анальгин, трамал, натрия оксибутират (ГОМК) и др.
Промедол назначают 2% - 1,0 внутримышечно. Действие начинается через 10-20 мин после введения и продолжается 2 ч. Его можно применять с другими препаратами (седуксен и др.). После введения промедола наблюдается монотонность сердечного ритма плода, родовая деятельность продолжается. В конце периода раскрытия и в периоде изгнания введение промедола противопоказано из-за возможной наркотической депрессии плода.
Морадол , анальгетическая активность которого в 5 раз выше морфина в дозе 0,025-0,03 мг/кг массы тела роженицы, является высокоактивным средством обезболивания самопроизвольных родов. Анальгетический и седактивный эффекты при внутримышечном способе введения проявляются через 15 мин, при внутривенном - через 5 мин, с максимальным проявлением через 30-45 мин. Длительность действия в среднем 2 ч. Морадол не оказывает отрицательного действия на функцию кровообращения роженицы, частоту сердечных сокращений, минутный и ударный объем сердца. После введения морадола наблюдается монотонность сердечного ритма плода, родовая деятельность продолжается.
Трамал для обезболивания родов применяется в дозе от 50 до 100 мг внутримышечно, его введение можно повторять через 4 часа. Родовая деятельность не угнетается, иногда наблюдается депрессия у новорожденных и рвота у беременной.
В практической деятельности часто используется комбинация обезболивающих седативных и спазмолитических средств.
1) промедол 2%-1,0 + димедрол 1%-2,0 + но-шпа 2%-2,0
2) промедол 2%-1,0 + седуксен 1,0 + папаверина гидрохлорид 2%-2,0
3) морадол 2 мг + седуксен 10 мг + но-шпа 40 мг.
4) трамал 100 мг + димедрола 20 мг + но-шпа 40 мг.
После введения указанных комбинаций препаратов наблюдается монотонность сердечного ритма плода, родовая деятельность продолжается.
В акушерской практике прибегают к лечебному акушерскому наркозу . Показания: утомление в родах, затяжные роды, дискоординация родовой деятельности, патологический прелиминарный период, гестоз. Применяют 20% натрия аксибутирата. Вводят внутривенно медленно в виде 20% раствора из расчета 50-65 мг/кг, через 5-20 мин после премедикации (2% раствор промедола (1 мл) с 2,5% 1 мл пипольфена внутримышечно). ГОМК противопоказан при тяжелой форме гестоза, брадикардии, артериальной гипертензии.
^ Ингаляционные анестетики: закись азота, трихлорэтилен, галотан, трилен, фторотан, пенторан и др. Ингаляционные анестетики проникают через плаценту. Степень угнетения плода зависит от вдыхаемой концентрации и длительности ингаляции анестетика.
^ Закись азота назначают в I периоде родов, при установившейся родовой деятельности и при раскрытии шейки матки на 4-5 см. Вдыхание смеси газов производится роженицей перед и в течении всей схватки. Смесь содержит 40-60% закиси азота и 60-40% кислорода. В случае появления цианоза, тошноты, рвоты ингаляции закиси азота прекращается, дыхание осуществляется чистым кислородом.
Трилен обладает более выраженным анальгетическим эффектом. Оптимальный вариант его применения для обезболивания родов - периодическая ингаляция в концентрации не выше 1,5 об.%.
^ Региональная анестезия. Длительная перидуральная (эпидуральная) анестезия имеет ряд достоинств, к которым относится высокая эффективность обезболивания, простота применяемого инструментария, возможность сохранить сознание больной, наличие симпатической блокады, улучшающей кровоснабжение матки и почек, отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность и состояние матери и плода.
Анатомо-физиологической основой ДПА является блокада проводников от нервных сплетений, идущих в составе афферентных путей и входящих в спинной мозг на уровне XI, XII грудных и I поясничного, а также II-IV крестцовых позвонков.
Показания: сильные боли в родах (отсутствие эффекта от других методов обезболивания); дискоординация родовой деятельности; дистоция шейки матки; гипертензия в родах и гестозе, у беременных, страдающих выраженными заболеваниями сердца и дыхательной системы, миопия высокой степени.
Противопоказания: инфекционное поражение в месте пункции, кровотечения, неврологические заболевания, количество тромбоцитов ниже 100 тыс., применение антикоагуляторов, шок, наличие рубца на матке.
Проводит ДПА только анестезиолог.
Осложнения: головная боль, боль в спине, артериальная гипотезия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, вестибулярные нарушения.
Второй период родов: течение и ведение. Принципы защиты промежности.
А) при влагалищном исследовании - полное открытие шейки матки;
Б) по контракционному кольцу - оно располагается на 8-10 см над лоном;
В) по высоте стояния дна матки во время схватки - дно матки доходит до мечевидного отростка;
Г) по началу потужной деятельности - женщина начинает стонать, тужиться.
После излития околоплодных вод схватки стихают; через 10-15 минут мускулатура матки приспосабливается к уменьшенному объему и схватки возобновляются, усиливаются и к ним присоединяются потуги, возникающие каждые 2-3 мин. и продолжающиеся 1 мин.; затем потуги учащаются (через 1-2 мин.) и усиливаются. Под влиянием потуг происходит "формирование" плода: позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний конец плода принимает цилиндрическую форму, что также способствует изгнанию плода из полости матки. Головка плода опускается в малый таз, проходит через его полость к выходу. При приближении головки плода к плоскости выхода полости малого таза начинает выпячиваться промежность, раскрываться половая щель, расширяется и зияет задний проход. На высоте одной из потуг из половой щели начинает показываться нижняя часть головки, в центре которой находится проводная точка головки. В паузе между потугами головка скрывается за половой щелью, а при возникновении следующей потуги - вновь показывается. Это явление называется врезыванием головки и обычно совпадает с окончанием второго момента биомеханизма родов. Когда головка продвинулась к выходу из малого таза так, что после окончания потуги она не скрывается за половой щелью, говорят о прорезывании головки , что совпадает с третьим моментом биомеханизма родов. Родовые пути расширяются настолько, что из половой щели вначале рождается головка, затем плечики и туловище плода. Изливаются задние воды.
Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей называется биомеханизмом родов.
Положение головки плода по отношению к плоскостям таза
| ^ Место положения головки | Данные наружного исследования | Данные влагалищного исследования |
| Головка над входом в таз | Головка баллотирует, т. е. легко перемещается в боковые стороны. Между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лобковых костей можно свободно подвести пальцы обеих рук | Полость малого таза вся свободна (можно ощупать верхний край симфиза, безымянные линии, крестцовую впадину, достичь мыс, если он достижим). Нижний полюс головки достигается с трудом. Стреловидный шов обычно в поперечном направлен |
| Головка прижата ко входу в таз (или ограниченно подвижна) | Головка лишена свободных движений, сместить ее вверх можно лишь с трудом. Пальцы рук можно подвести под головку, сметив последнюю | Полость малого таза остается свободной. Незначительная часть головки прошла плоскость входа в малый таз. Пальпируется нижний полюс головки; при надавливании она отходит вверх |
| Головка фиксирована малым сегментом во входе в таз | Наибольшая часть головки находится над плоскостью входа в таз. Пальцы исследующих рук расходятся на головке | Легко достигается головка и область малого родничка. Крестцовая впадина свободна, но мыс закрыт головкой. Мыс при сужении таза можно достичь согнутыми пальцами. Безымянные линии частично заняты головкой. Закрыт головкой верхний край лобкового сочленения |
| Головка фиксирована большим сегментом во входе в таз (головка в широкой части полости малого таза) | Над входом в таз пальпируется меньшая часть головки. Пальцы исследующих рук легко сближаются. Головку можно с трудом достичь по Пискачеку | Верхняя часть крестцовой впадины (2/3) выполнена головкой. Сзади для исследующих пальцев доступны последние крестцовые позвонки, крестцово-копчиковое сочленение и копчик. С боков - седалищные ости. Спереди - нижний край лобка и его внутренняя поверхность примерно до середины. Нижний полюс головки находится на интерспинальной плоскости. |
| Головка в широкой части полости малого таза | Головка в полости малого таза, сверху определяется ее незначительная часть | Головкой заняты 2/3 лонного сочленения и верхняя половина внутренней поверхности крестца. Доступны исследованию седалищные ости, IV и V крестцовые позвонки и копчик. Голова согнута, стреловидный шов в одном из косых размеров |
| Головка в узкой части полости малого таза | Головка над плоскостью входа в малый таз не определяется. Пальпируется шеечно-плечевая область плода. Головка легко достижима по Пискачеку | Вся крестцовая впадина выполнена головкой. Нижний полюс ее находится на уровне верхушки крестца или ниже. Нельзя пропальпировать симфиз (за исключением нижнего края) и седалищные ости |
| Головка на тазовом дне (в плоскости выхода из малого таза) | Головка над входом в малый таз не определяется, она легко достижима по Пискачеку | С трудом прощупываются копчиковые позвонки, нижний край симфиза. Во время потуг в половой щели видна волосистая часть головки |
^ Ведение родов в период изгнания.
Во втором периоде родов наблюдение за состоянием роженицы и плода должно быть усилено, так как нервная, сердечно-сосудистая, мышечная системы, органы дыхания, другие органы и системы функционируют с повышенной нагрузкой. При продолжительном периоде изгнания, сильных и частых потугах может нарушиться маточно-плацентарное кровообращение и развиться асфиксия плода.
^ В периоде изгнания необходимо:
1. Тщательно наблюдать за общим состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых, спрашивать о её самочувствии (наличие головной боли, головокружения, расстройства зрения и другие симптомы свидетельствуют об ухудшении состояния роженицы, что может повлечь за собой угрозу для жизни женщины и плода), считать пульс, измерять АД на обеих руках.
2. Наблюдать за характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг) и состоянием матки. Пальпаторно определять степень сокращения матки и расслабления её вне схваток, напряжение круглых связок, высоту стояния и характер контракционного кольца, состояние нижнего сегмента матки.
3. Следить за продвижением предлежащей части по родовым путям, используя III и IV приемы наружного акушерского исследования, а также влагалищное исследование (для уточнения положения головки). Длительное стояние головки в одной плоскости таза указывает на возникновение каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности и может привести к сдавлению мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря с последующим нарушением кровообращения и задержкой мочеиспускания.
4. Выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги и схватки, Сосчитывать сердцебиение каждые 10-15 минут.
5. Следить за состоянием наружных половых органов, для предупреждения разрыва промежности. Разрыв промежности составляет 7-10%. Признаками угрозы разрыва промежности являются:
Цианотичность промежности в результате сдавления венозной системы;
Отек наружных половых органов;
Блестящая промежность;
Бледность и истончение промежности в результате присоединения сдавления артерий.
При возникновении угрозы разрыва промежности необходимо произвести рассечение промежности (перинео- или эпизиотомию).
6. Следить за характером выделений из влагалища: кровянистые выделения могут свидетельствовать о начинающейся отслойке плаценты или о повреждении мягких тканей родовых путей; примесь мекония при головном предлежании является признаком асфиксии плода; гнойные выделения из влагалища свидетельствуют о наличии воспалительного процесса.
7. Роды вести на специальной кровати (кровать Рахманова), в положении роженицы на спине. К концу периода изгнания ноги у женщины согнуты в тазобедренных и коленных суставах, головной конец кровати - приподнят, что облегчает потуги и способствует более легкому прохождению предлежащей части плода через родовой канал.
8. При акушерском пособии следует проводить защиту промежности , при котором надо соблюдать следующие условия:
1 - медленное прорезывание головки - во время схватки женщину просят не тужится, а просто глубоко дышать, тужиться надо вне схватки;
2 - прорезывание головки наименьшим для данного вида предлежания размером (при переднем виде затылочного предлежания - малым косым размером) - давление на головку производят вниз левой рукой, расположенной на лобке, до момента, когда под лон подойдет точка фиксации;
3 - растяжение всего вульварного кольца - стягивание вульварного кольца производят сверху вниз;
4 - правильное выведение плечиков - прорезавшееся переднее плечико фиксируется к лобковой дуге в области плечевой кости плода, затем осторожно сводят промежность с заднего плечика и выводят заднее плечико и ручку, потом -переднюю.
С рождением плода заканчивается второй период родов.
Роженицы поступают в родильный дом обычно в периоде раскрытия. У каждой из них имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии ее здоровья и результаты обследования в течение всей беременности. При поступлении в родильный дом роженица проходит через санпропускник, где после измерения температуры тела и артериального давления (АД) проводится заполнение паспортной части истории родов. Далее пациентка подвергается санитарной обработке (сбривание волос на промежности, клизма, душ). После этого, надев стерильное белье и халат, она направляется в предродовую палату. При целом плодном пузыре, не очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в таз головке плода роженице разрешают стоять и ходить. Лежать лучше на боку, что предупреждает развитие "синдрома сдавления нижней половой вены". Для ускорения родов роженице рекомендуют лежать на том боку, где определяется затылок плода.
Во время родов пациентку не кормят, поскольку в любой момент может встать вопрос об оказании анестезиологического пособия (внутривенная анестезия, интубация, искусственная вентиляция легких). Уход за роженицей в первом периоде родов заключается в обмывании наружных половых органов через каждые 6 ч и, кроме того, после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5 % раствор перманганата калия в кипяченой воде. Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования тщательно дезинфицируют.
В период раскрытия шейки матки необходимо тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки.
Контроль за общим состоянием роженицы. При оценке состояния роженицы выясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройств зрения и др.), выслушивают сердечные тоны роженицы, систематически исследуют пульс и измеряют АД. Необходимо также следить за мочеиспусканием и опорожнением прямой кишки. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению периода раскрытия и изгнания, выделения последа. Переполнение мочевого пузыря может возникнуть в связи с его атонией и отсутствием позывов к мочеиспусканию, а также в связи с прижатием мочеиспускательного канала к лонному сочленению головкой плода. Для того чтобы избежать этого, роженице предлагают мочиться самостоятельно каждые 2-3 ч; если самостоятельное мочеиспускание невозможно, то прибегают к катетеризации. В периоде раскрытия шейки матки проводится обезболивание.
Оценка сократительной способности матки. При клинической оценке родов следует обращать внимание на сократительную способность матки. Она характеризуется тонусом матки, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой. При пальпации трудно судить об интенсивности схваток и тонусе матки. Напряжение матки при сокращении во время схватки определяется с помощью пальпаторных ощущений врача только через некоторое время после начала схватки, а роженица схватку начинает ощущать еще позже. При пальпаторном определении длительности схваток истинная продолжительность их оказывается меньшей, а величина интервалов между ними - увеличенной. Более объективно судить о сократительной деятельности матки можно с помощью гистерографии, реографии или радиотелеметрии.
Многоканальная наружная гистерография позволяет получать информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах.
Для более точного количественного измерения силы сокращения матки используют внутреннюю гистерографию (то ко гр аф и ю) -определение давления в полости матки с помощью вводимых в нее специальных датчиков. Внутриматочное давление косвенно, но достаточно точно позволяет оценивать как интенсивность (или силу) сокращения матки во время схваток, так и степень расслабления маточной мускулатуры между схватками.
При всех видах регистрации сократительной деятельности матки в первом и втором периодах на кривой регистрируются волны определенной амплитуды и продолжительности, соответствующие сокращениям матки.
Тонус матки, определяемый при гистерографии, повышается по мере развития родового процесса и в норме составляет 8-12 мм рт.ст.
Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Продолжительность схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 с.
Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, составляя 60 с. В норме происходит 4-4,5 схватки за 10 мин.
Для оценки маточной активности предложено множество методов, основанных на комплексной математической оценке длительности схваток, их интенсивности и частоты за определенный промежуток времени (обычно за 10 мин). Наибольшее распространение получила оценка маточной активности в единицах Монтевидео (ЕМ). Единицы Монтевидео представляют собой произведение интенсивности схватки на частоту сокращений матки за 10 мин. В норме маточная активность по мере прогрессирования родов возрастает и составляет 150-300 ЕМ. Для оценки сократительной деятельности матки используются также Александрийские единицы (величина единицы Монтевидео, умноженная на длительность схватки).
Для оценки сократительной деятельности матки можно использовать компьютерную технику, которая дает возможность получать постоянную информацию о сократительной активности матки с учетом многих ее параметров. При этом можно судить об отклонениях в характере родовой деятельности и проводить соответствующую коррекцию под контролем ЭВМ.
Для оценки течения родового процесса E.Friedman (1955) предложил проводить партографию (partus - роды), т.е. графическое изображение течения родов, которое основывается на скорости раскрытия шейки матки. При этом учитывается и продвижение предлежащей части плода (головки, тазового конца) по родовому каналу.
Ведение партограммы или карты интенсивного наблюдения позволяет определить, правильно текут роды или нет (рис. 5.20). При этом необходимо учитывать, первые это роды или повторные. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, тем более эффективны роды. Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и комбинации их.
Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов должны производиться не реже чем каждые 4 ч. Круглые связки матки при физиологических родах напрягаются равномерно с обеих сторон. Контракционное кольцо при физиологических родах определяется в виде слабо выраженной поперечно идущей бороздки. По высоте стояния контракционного кольца над лонным сочленением можно ориентировочно судить о степени раскрытия шейки матки (признак Шатца-Унтербергера). По мере раскрытия шейки матки контракционное кольцо смещается все выше и выше над лонным сочленением: при стоянии кольца на 2 пальца выше лонного сочленения зев открыт на 4 см, при стоянии на 3 пальца зев открыт приблизительно на 6 см, высота стояния на 4-5 пальцев над лонным сочленением соответствует полному раскрытию маточного зева.
Одним из важных моментов в ведении родов является контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод - через 5-10 мин. Необходимо проводить не только аускультацию, но и подсчет сердечных сокращений плода. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме частота сердечных сокращений составляет 140±10 в минуту при выслушивании.
Первородящие
Повторнородящие
По месту наилучшего выслушивания сердцебиения плода можно предположить позицию, предлежание плода, многоплодную беременность, а также разгибательный вариант предлежания головки плода.
Широкое распространение получил метод мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода в процессе родов.
Применение интранатальной кардиотокографии (КТГ) является одной из диагностических процедур, позволяющих контролировать состояние плода и сократительной деятельности матки в процессе родов. Оценка кардиотокограмм в родах имеет некоторые особенности, отличные от антенатальной КТГ. Для проведения исследования наружный ультразвуковой датчик укрепляют на передней брюшной стенке матери в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Тензометрический датчик для записи сократительной деятельности матки укрепляют в области ее дна. При нормальном состоянии плода базальный ритм частоты его сердцебиений сохраняется в пределах нормы и при головном предлежании в среднем составляет 120-160 в минуту. На протяжении нормальных родов независимо от предлежания плода амплитуда осцилляции частоты сердцебиений плода варьирует и составляет 6-10 в минуту, а их частота - до 6 в минуту. Наличие на кардиотокограмме во время родов акцелераций является наиболее благоприятным признаком, свидетельствующим о нормальном состоянии плода (рис. 5.21). При неосложненном течении родов и физиологическом состоянии плода акцелераций регистрируются в ответ на схватку. Амплитуда акцелераций составляет 15-25 в минуту.
Одними наружными приемами получить исчерпывающие сведения о течении родов и раскрытии шейки матки удается не всегда. Эти сведения могут быть получены при помощи влагалищного исследования роженицы. Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери или плода. Первоначально производят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.) и промежности (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия (в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), наличие в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки и паузы. Чрезмерное его напряжение даже во время паузы указывает на многоводие, уплощение - на маловодие, дряблость - на слабость родовой деятельности. Определяют предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней. При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, вставлении (синклитическое или асинклитическое), наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого, лоб, лицо).
Если предлежащая часть расположена высоко над входом в таз и недостаточно достижима для пальцев, находящихся во влагалище, то в таких случаях второй рукой исследующего надавливают через брюшную стенку на предлежащую часть, приближая ее ко входу в малый таз и делая ее, таким образом, доступной для исследования через влагалище. Если распознавание опознавательных пунктов на предлежащей части затруднено (большая родовая опухоль, сильная конфигурация головки, пороки развития) или неясно предлежание, производят исследование "полурукой" (четырьмя пальцами) или всей рукой, смазанной стерильным вазелином.
При влагалищном исследовании, помимо выявления опознавательных пунктов головки, выясняют особенности костной основы родовых путей, исследуют поверхность стенок малого таза (нет ли деформации, экзостозов и др.).
На основании влагалищного исследования определяют отношение головки к плоскостям таза.
Различают следующие положения головки: над входом в таз, малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.
Головка, располагающаяся над входом малого таза (рис. 5.22), подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании головка не препятствует ощупыванию безымянных линий таза, мыса (если он достижим), внутренней поверхности крестца и лонного сочленения.
Головка плода малым сегментом во входе в малый таз (рис. 5.23) неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки - ниже плоскости входа в таз. При применении четвертого приема наружного акушерского исследования концы пальцев сходятся, а основания ладоней расходятся. При влагалищном исследовании крестцовая впадина свободна, к мысу можно "подойти" лишь согнутым пальцем (если мыс достижим). Внутренняя поверхность лонного сочленения доступна исследованию.
Головка плода б о л ь ш и м сегментом во входе в малый таз (рис. 5.24) означает, что плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в малый таз. При наружном акушерском исследовании, проводимом четвертым приемом, ладони расположены либо параллельно, либо концы пальцев расходятся. При влагалищном исследовании обнаруживается, что головка прикрывает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мыс недостижим, седалищные ости легко прощупываются.
Если головка располагается в широкой части малого таза (рис. 5.25), то плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью широкой части таза. При влагалищном исследовании определяют, что головка наибольшей окружностью находится в плоскости широкой части полости таза, две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются ГУ и V крестцовые позвонки и седалищные ости, т.е. определяются опознавательные точки узкой части полости малого таза.
Если головка располагается в узкой части малого таза (рис. 5.26), то плоскость большого сегмента головки совпадает с плоскостью узкой части таза. Головка над входом в таз не прощупывается. При влагалищном исследовании обнаруживается, что верхние две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения прикрыты головкой плода, седалищные ости достигаются с трудом.
Головка в выходе малого таза -плоскость большого сегмента головки плода находится в выходе таза. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются (рис. 5.27).
Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие "уровней" малого таза. Выделяют следующие уровни:
1) плоскость, проходящая через седалищные ости, - уровень 0;
2) плоскости, проходящие на 1, 2 и 3 см выше уровня 0, обозначают соответственно как уровни - 1, -2, -3;
3) плоскости, расположенные на 1, 2 и 3 см ниже уровня 0, обозначают соответственно как уровни +1, +2, +3. При уровне +3 предлежащая часть расположена на промежности.
Рис. 5.22.
Рис. 5.23.
Том во входе в малый таз.
Современний подход к ведению родов при различних видах аку- шерской патологии, применение високо^ффективних стимуляторов СДМ, спазмолитиков и обезболивающих веществ требуют широкого использования обьективних методов регистрации СДМ.
Предлагаемая классификация СДМ основана на данних о дли- тельности и партографических особенностях родов, качественних особенностях СДМ и состояния шейки матки в родах, о характере родовой деятельности.
Нормальная родовая деятельность:
а) при нормальной СДМ, при усилении амплитудно-временньїх показателей схваток, увеличении числа нормального маточного цикла, зрелой шейке матки;
б) при отсутствии дпекоординнрованной СДМ и нарастании нормального маточного цикла, при наличии отдельньїх признаков недостаточно «зрелой» шейки матки.
Слабость родовой деятельности:
а) при гипердинамнческой СДМ;
б) при гнподпнамнческой СДМ.
Чрезмерная родовая деятельность:
а) при гипердинамнческой СДМ;
б) при умеренно вьіраженной гипердинамической или нормодинамическоп
СДМ.
Методи регистрации СДМ во время беременности и родов разде- ляют на следующие группи:
наружная токография;
внутренняя токография (контактная);
^лектрогистерография ^лектротокография);
реогистерография (реотокография);
цервикодилактометрия - определение степени раскрития шейки матки в родах;
радиотелеметрия внутриматочного давления (радиотелемет- рическая внутренняя токография).
Наружная токография дает возможность получить информацию
о координированности сокращений матки. Для всесторонней оценки СДМ разработани специальние методи графического анализа токо- грамм. Для гистерографических исследований используют трехка- нальний гистерограф. Имея три високочувствительних тензометри- ческих датчика, прибор позволяет получить качественную графиче-
где числитель представляет произведение амплитуди каждой схватки (р) на ее длительность (і), подсчитанних за 10 мин, а знаменатель Т- время анализируемого процесса.
Использование данной формули позволяет получить представле- ние о количественной работе различних отделов матки.
К положительним сторонам наружной гистерографии относятся асептичность и безопасность исследований. Однако на величину по- казателей при ^том методе влияют толщина подкожной жировой клетчатки, напряженность мишц передней брюшной стенки, форма и ротация матки во время схваток, степень прижатия и правильность положения датчиков, от демперних свойств которих зависит качест- во записи.
Известно, что по мере приближения к родам характерние для беременности вьісокоамплитудньїе схватки Брекстона Гикса перехо- дят в родовие схватки {Струков В. Н., Мепис Л. С, 1973]. Считают, что при нормальном течении родов с помощью гистерограмми наиболее интенсивние сокращения обнаруживаются в области тела матки. Фи- зиологические роди протекают с наличием «тройного нисходящего градиента»: сокращение возникает в области дна матки и, уменьша- ясь по интенсивности и длительности, переходит на тело и нижний сегмент.
При исследовании наружних токограмм при нормально протека- ющих родах установлена изменчивость амплитудно-временних ха-рактеристик сократительной деятельности. При раскритии шейки матки от 4 до 9 см интенсивность схваток колеблется от 25 до 55 мм рт. ст., частота - от 4 до 10 за 10 мин, длительность схваток - от 50 до 120 с.
Анализ токограмм проводят в сочетании с клиническими данни- ми и динамикой раскрития маточного зева (отверстие матки). Коли- чественная оценка гистерограмм основана на анализе вертикальних и горизонтальних параметров сокращений на синусоиде схватки, вичислении различних ко^ффициентов и индексов СДМ.
Для оценки маточного сокращения наиболее широкое распрост- ранение получили единици Монтевидео, определяемие путем умно- жения величини амплитуди сокращения матки на количество схваток за 10 мин. Однако в единицах Монтевидео не отражен такой параметр, как длительность одиночних сокращений или их фаз. По- ^тому предложили умножать величину единиц Монтевидео на длительность сокращений матки. При необходимости пользуются ^ти- ми единицами.
В настоящее время в акушерской практике при анализе гистеро- грамм применяют ко^ффициент асимметрии. Важность вичисления ^того ко^ффициента в том, что он отражает мощность маточних сокращений: чем меньше величина ко^ффициента, тем активнее мощность сокращений.
П од внутренней токографней понимают внутриматочний метод регистрации СДМ. Существуют различние методи внутренней токо- графии: интраамниальний, ^кстраамниальний, интервиллезний и интрамиометральний путем трансабдоминальной пункции матки и введения в соответствующие области микробаллончиков обьемом
02 мл. Наиболее важним отличием методов внутренней токогра- фии от других способов исследований СДМ является возможность точного количественного измерения внутриматочного давления.
^лектрогнстерография позволяет регистрировать ^лектрические биопотенциали матки и осуществляется с поверхности брюшной стенки, поверхности матки или непосредственно из толщи миомет- рия. Включает в себя две основние графическиехарактеристики. Пер- вая - переменная составляющая био^лектрической активности, на- чинающаяся до начала мишечного сокращения с амплитудой 100- 1000 мкв и частотой колебания 0,5-2 и более в секунду. Вторая - постоянная составляющая с передней брюшной стенки. Спорность трактовки некоторих особенностей и необходимость осторожной оценки результатов не снижают значения данного метода в оценке СДМ, особенно в сочетании с другими методами исследования.
Метод реогистерографин основан на регистрации колебаний со- противления тканей матки, расположенной между ^лектродами, к которим подведен переменний ток високой частоти. Фиксация ^лек- тродов производится на передней брюшной стенке в местах проекции углов матки или над лобком и на крестце. При анализе реогистеро- грамм учитивают ритм и симметричность волн, графические осо- бенности восходящей и нисходящей частей, характер «пика», особен- ности дополнительних волн. Математически рассчитивают длитель- ность всей волни в целом и отдельних ее компонентов - восходящем части, вершини и нисходящей части, висоту амплитуди по отноше- нию к уровню калибровки. Большая чувствительность реографии позволяет независимо от толщини брюшной стенки судить о сокра- тительной деятельности нижнего сегмента матки, что важно для диагностики патологии СДМ и прогноза родов.
Цервикоднлактометрия позволяет регистрировать степень рас- крития шейки матки. Методика заключается в прикреплении пьезо- ^лектрических кристаллов с помощью специальних зажимов к шей- ке матки и регистрации на основании изменения времени прохожде- ния сигнала между двумя пьезокристаллами.
Метод радиотелеметрии с помощью системи «Капсула» позволяет регистрировать температуру, рН и давление в различних отделах полових органов женщини. В радиотелеметрическую систему «Кап-сула» входит приемно-анализирующее и регистрирующее устройст- во, предназначенное для приема радиосигналов, излучаемих радио- капсулами, радиопилюлями или ^ндорадиозондами. Для определе- ния давления в полости имеется специальная модификация датчика радиокапсули, обеспечивающего измерения в пределах 0-200 мм рт. ст., для рН во влагалище в пределах 1-9,0 и непреривное измерение температури от 34-42° С. На движущейся ленте самописца регист- рируются изменения физиологических параметров матки. Регистра- цию внутриматочного давления при целом плодном пузире проводят путем введения капсули в полость матки више пояса соприкоснове- ния предлежащей части со входом в малий таз ^кстраамниально, при отошедших водах - интраамниально.
_При анализе внутриматочного давления в процессе нормальних родов необходима регистрация 5 параметров схваток: тонуса матки, интенсивности схватки (максимальное внутриматочное давление в килопаскалях), интенсивности сокращений произвольних мишц при потугах, продолжительности схваток и длительности интервалов между схватками.
Тонус матки во время нормальной беременности составляет 3-8 мм рт. ст., к 36 нед беременности он повишается, составляя 10 - 12 мм рт. ст.
При нормальном родовом акте в период раскрития схватки ста- новятся чаще и интенсивнее, к концу первого периода частота схваток составляет 4-4,2 в 10 мин, интенсивность 50 - 55 мм рт. ст., активность матки 200 - 240 ЕМ, тонус матки 7-9 мм рт. ст.
В период изгнания частота и интенсивность схваток, активность матки возрастают. В норме средняя частота схваток во время потуг составляет 5 в 10 мин, средняя интенсивность 55 - 60 мм рт. ст., активность матки 280 - 300 ЕМ, тонус матки повишается до 11 - 13 мм рт. ст.
Полученние гистерограмми обрабативают с помощью количест- венних и качественних показателей. Существенним недостатком яв- ляются субьективизм врача в оценке показателей, характеризующих СДМ, и отсроченное время их анализа. Использование компьютер- ного анализа гистерограмм позволяет получать расшифровку пока- зателей в реальном масштабе времени, что дает возможность провести своевременную коррекцию возникших нарушений. В процессе родов непрерьівньїй контроль за характером СДМ на протяжении длительного периода и оперативний анализ гистерограмм возможни только с применением ^ВМ, позволяющей получать точние количе- ственние характеристики СДМ, контролировать в динамике их изме- нения.
При партографическом анализе показателей СДМ с помощью компьютерной токографии виявлено, что существует достоверная зависимость между общей продолжительностью родов у перво- и повторнородящих, причем во всех фазах родов. Так, скорость раскри- тия шейки матки первородящих составила 0,984 см/ч, а у повторно- родя щих 1,686 см/ч. Причем наиболее виражена скорость раскрития шейки матки у повторнородящих, особенно при раскритии шейки матки 8-10 см. У повторнородящих отмечается незначительное за- медление темпа раскрития шейки матки от 5 до 8 см, тем не менее темп остается достаточно високим. Количество схваток на протяже- нии открития шейки матки изменяется незначительно как у перво- родящих, так и повторнородящих, и только при откритии шейки матки 8-10 см количество схваток достоверно больше у первородя- щих, что, очевидно, связано с более низким расположением предле- жащей части у повторнородящих.
Компьютерний анализ гистерограмм с применением алгоритма анализа показателей СДМ позволяет проводить анализ амплитудно- временних параметров в реальном масштабе времени, что значи- тельно повишает диагностическую ценность метода.
Роженицы поступают в родильный дом обычно в периоде раскрытия. У каждой из них имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии ее здоровья и результаты обследования в течение всей беременности. При поступлении в родильный дом роженица проходит через санпропускник, где после измерения температуры тела и артериального давления (АД) проводится заполнение паспортной части истории родов. Далее пациентка подвергается санитарной обработке (сбривание волос на промежности, клизма, душ). После этого, надев стерильное белье и халат, она направляется в предродовую палату. При целом плодном пузыре, не очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в таз головке плода роженице разрешают стоять и ходить. Лежать лучше на боку, что предупреждает развитие "синдрома сдавления нижней половой вены". Для ускорения родов роженице рекомендуют лежать на том боку, где определяется затылок плода.
Во время родов пациентку не кормят, поскольку в любой момент может встать вопрос об оказании анестезиологического пособия (внутривенная анестезия, интубация, искусственная вентиляция легких ). Уход за роженицей в первом периоде родов заключается в обмывании наружных половых органов через каждые 6 ч и, кроме того, после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5 % раствор пер-манганата калия в кипяченой воде. Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования тщательно дезинфицируют.
В период раскрытия шейки матки необходимо тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки.
Контроль за общим состоянием роженицы . При оценке состояния роженицы выясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройств зрения и др.), выслушивают сердечные тоны роженицы, систематически исследуют пульс и измеряют АД. Необходимо также следить за мочеиспусканием и опорожнением прямой кишки. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению периода раскрытия и изгнания, выделения последа. Переполнение мочевого пузыря может возникнуть в связи с его атонией и отсутствием позывов к мочеиспусканию, а также в связи с прижатием мочеиспускательного канала к лонному сочленению головкой плода. Для того чтобы избежать этого, роженице предлагают мочиться самостоятельно каждые 2-3 ч; если самостоятельное мочеиспускание невозможно, то прибегают к катетеризации. В периоде раскрытия шейки матки проводится обезболивание.
Оценка сократительной способности матки . При клинической оценке родов следует обращать внимание на сократительную способность матки. Она характеризуется тонусом матки, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой. При пальпации трудно судить об интенсивности схваток и тонусе матки. Напряжение матки при сокращении во время схватки определяется с помощью пальпаторных ощущений врача только через некоторое время после начала схватки, а роженица схватку начинает ощущать еще позже. При пальпаторном определении длительности схваток истинная продолжительность их оказывается меньшей, а величина интервалов между ними - увеличенной. Более объективно судить о сократительной деятельности матки можно с помощью гистерографии, реографии или радиотелеметрии.
Многоканальная наружная гистерография позволяет получать информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах.
Для более точного количественного измерения силы сокращения матки используют внутреннюю гистерографию (то ко граф и ю) -определение давления в полости матки с помощью вводимых в нее специальных датчиков. Внутриматочное давление косвенно, но достаточно точно позволяет оценивать как интенсивность (или силу) сокращения матки во время схваток, так и степень расслабления маточной мускулатуры между схватками.
При всех видах регистрации сократительной деятельности матки в первом и втором периодах на кривой регистрируются волны определенной амплитуды и продолжительности, соответствующие сокращениям матки.
Тонус матки , определяемый при гистерографии, повышается по мере развития родового процесса и в норме составляет 8-12 мм рт.ст.
Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Продолжительность схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 с.
Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, составляя 60 с. В норме происходит 4-4,5 схватки за 10 мин.
Для оценки маточной активности предложено множество методов, основанных на комплексной математической оценке длительности схваток, их интенсивности и частоты за определенный промежуток времени (обычно за 10 мин). Наибольшее распространение получила оценка маточной активности в единицах Монтевидео (ЕМ). Единицы Монтевидео представляют собой произведение интенсивности схватки на частоту сокращений матки за 10 мин. В норме маточная активность по мере прогрессирования родов возрастает и составляет 150-300 ЕМ. Для оценки сократительной деятельности матки используются также Александрийские единицы (величина единицы Монтевидео, умноженная на длительность схватки).
Для оценки сократительной деятельности матки можно использовать компьютерную технику, которая дает возможность получать постоянную информацию о сократительной активности матки с учетом многих ее параметров. При этом можно судить об отклонениях в характере родовой деятельности и проводить соответствующую коррекцию под контролем ЭВМ.
Для оценки течения родового процесса E.Friedman (1955) предложил проводить партографию (partus - роды), т.е. графическое изображение течения родов, которое основывается на скорости раскрытия шейки матки. При этом учитывается и продвижение предлежащей части плода (головки, тазового конца) по родовому каналу.
Ведение партограммы или карты интенсивного наблюдения позволяет определить, правильно текут роды или нет (рис. 5.20). При этом необходимо учитывать, первые это роды или повторные. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, тем более эффективны роды. Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и комбинации их.
Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов должны производиться не реже чем каждые 4 ч. Круглые связки матки при физиологических родах напрягаются равномерно с обеих сторон. Контракционное кольцо при физиологических родах определяется в виде слабо выраженной поперечно идущей бороздки. По высоте стояния контракционного кольца над лонным сочленением можно ориентировочно судить о степени раскрытия шейки матки (признак Шатца-Унтербергера). По мере раскрытия шейки матки контракционное кольцо смещается все выше и выше над лонным сочленением: при стоянии кольца на 2 пальца выше лонного сочленения зев открыт на 4 см, при стоянии на 3 пальца зев открыт приблизительно на 6 см, высота стояния на 4-5 пальцев над лонным сочленением соответствует полному раскрытию маточного зева.
Одним из важных моментов в ведении родов является контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод - через 5-10 мин. Необходимо проводить не только аускультацию, но и подсчет сердечных сокращений плода. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме частота сердечных сокращений составляет 140±10 в минуту при выслушивании.
По месту наилучшего выслушивания сердцебиения плода можно предположить позицию, предлежание плода, многоплодную беременность, а также разгибательный вариант предлежания головки плода.
Широкое распространение получил метод мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода в процессе родов.
Применение интранатальной кардиотокографии (КТГ) является одной из диагностических процедур, позволяющих контролировать состояние плода и сократительной деятельности матки в процессе родов. Оценка кардиотокограмм в родах имеет некоторые особенности, отличные от антенатальной КТГ. Для проведения исследования наружный ультразвуковой датчик укрепляют на передней брюшной стенке матери в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Тензометрический датчик для записи сократительной деятельности матки укрепляют в области ее дна. При нормальном состоянии плода базальный ритм частоты его сердцебиений сохраняется в пределах нормы и при головном предлежании в среднем составляет 120-160 в минуту. На протяжении нормальных родов независимо от предлежания плода амплитуда осцилляции частоты сердцебиений плода варьирует и составляет 6-10 в минуту, а их частота - до 6 в минуту. Наличие на кардиотокограмме во время родов акцелераций является наиболее благоприятным признаком, свидетельствующим о нормальном состоянии плода (рис. 5.21). При неосложненном течении родов и физиологическом состоянии плода акцелераций регистрируются в ответ на схватку. Амплитуда акцелераций составляет 15-25 в минуту.
Одними наружными приемами получить исчерпывающие сведения о течении родов и раскрытии шейки матки удается не всегда. Эти сведения могут быть получены при помощи влагалищного исследования роженицы. Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери или плода. Первоначально производят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.) и промежности (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия (в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), наличие в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки и паузы. Чрезмерное его напряжение даже во время паузы указывает на многоводие, уплощение - на маловодие, дряблость - на слабость родовой деятельности. Определяют предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней. При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, вставлении (синклитическое или асинклитическое), наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого, лоб, лицо).
Если предлежащая часть расположена высоко над входом в таз и недостаточно достижима для пальцев, находящихся во влагалище, то в таких случаях второй рукой исследующего надавливают через брюшную стенку на предлежащую часть, приближая ее ко входу в малый таз и делая ее, таким образом, доступной для исследования через влагалище. Если распознавание опознавательных пунктов на предлежащей части затруднено (большая родовая опухоль, сильная конфигурация головки, пороки развития) или неясно предлежание, производят исследование "полурукой" (четырьмя пальцами) или всей рукой, смазанной стерильным вазелином.
При влагалищном исследовании, помимо выявления опознавательных пунктов головки, выясняют особенности костной основы родовых путей, исследуют поверхность стенок малого таза (нет ли деформации, экзостозов и др.).
На основании влагалищного исследования определяют отношение головки к плоскостям таза.
Различают следующие положения головки: над входом в таз, малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.
Головка, располагающаяся над входом малого таза, подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании головка не препятствует ощупыванию безымянных линий таза, мыса (если он достижим), внутренней поверхности крестца и лонного сочленения.
Головка плода малым сегментом во входе в малый таз неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки - ниже плоскости входа в таз. При применении четвертого приема наружного акушерского исследования концы пальцев сходятся, а основания ладоней расходятся. При влагалищном исследовании крестцовая впадина свободна, к мысу можно "подойти" лишь согнутым пальцем (если мыс достижим). Внутренняя поверхность лонного сочленения доступна исследованию.
Головка плода большим сегментом во входе в малый таз означает, что плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в малый таз. При наружном акушерском исследовании, проводимом четвертым приемом, ладони расположены либо параллельно, либо концы пальцев расходятся. При влагалищном исследовании обнаруживается, что головка прикрывает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мыс недостижим, седалищные ости легко прощупываются.
Если головка располагается в широкой части малого таза, то плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью широкой части таза. При влагалищном исследовании определяют, что головка наибольшей окружностью находится в плоскости широкой части полости таза, две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости, т.е. определяются опознавательные точки узкой части полости малого таза.
Если головка располагается в узкой части малого таза, то плоскость большого сегмента головки совпадает с плоскостью узкой части таза. Головка над входом в таз не прощупывается. При влагалищном исследовании обнаруживается, что верхние две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения прикрыты головкой плода, седалищные ости достигаются с трудом.
Головка в выходе малого таза - плоскость большого сегмента головки плода находится в выходе таза. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются.
Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие "уровней" малого таза. Выделяют следующие уровни:
1) плоскость , проходящая через седалищные ости, - уровень 0;
2) плоскости , проходящие на 1, 2 и 3 см выше уровня 0, обозначают соответственно как уровни - 1, -2, -3;
3) плоскости , расположенные на 1, 2 и 3 см ниже уровня 0, обозначают соответственно как уровни +1, +2, +3. При уровне +3 предлежащая часть расположена на промежности.
Помимо месторасположения головки, при влагалищном исследовании определяют характер выделений из влагалища - количество, цвет, запах (после выведения из влагалища пальцев).
Ответственный момент родов - разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод. Он требует особого внимания. В норме околоплодные воды светлые или слегка мутноватые вследствие наличия в них сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода. При физиологических родах в водах не должно содержаться крови и мекония. Примесь мекония к околоплодным водам обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, примесь крови - на разрыв краев зева, отслоение плаценты и другие патологические процессы.
После проведенного исследования устанавливается диагноз, который излагается в следующем порядке: срок беременности, вариант предлежания, позиция, вид, период родов, осложнения беременности, родов, состояние плода, экстрагенитальные заболевания (если они имеют место). После установления диагноза намечается план ведения родов с учетом варианта предлежания, позиции плода и т.д.
В период раскрытия применяется обезболивание родов .
Информация неполная? Попробуйте поиск от Google .