Фолликулы в яичниках - это заполненные жидкостью пузырьки, каждый из которых содержит несозревшую яйцеклетку. ФСГ способствует их созреванию, побуждая эстроген продуцировать в большем количестве.

По мере развития фолликулов происходит выбор главного - доминантного, с созревающей яйцеклеткой, которая далее будет оплодотворена и прикреплена к стенкам матки. То есть фолликулы играют важную роль в зачатии. Если же созревает недостаточное их количество, женщине тяжело забеременеть. Пора разобраться подробнее, что это такое, скудный фолликулярный аппарат яичников, и как он лечится.

Фолликулярный резерв - это количество фолликулов данный момент, которые могут быть использованы для зачатия. Главная задача недозревшей яйцеклетки - защита ядра. От этого зависит нормальное развитие яйцеклетки и ее превращение в эмбрион.

С рождения и до момента полового созревания в организме девочки численность фолликулов составляет от полусотни до 20 тысяч. Разумеется, когда наступает половое созревание, гипофиз дает придаткам сигнал постепенно освобождать яйцеклетки. Этот процесс называется менструация.

Развитие фолликулов происходит по-разному. В разные дни цикла на УЗИ можно увидеть разное их количество. Что является нормой?

Норма фолликулярного резерва в зависимости от дня менструального цикла:

• 5 день - до 10 антральных фолликулов размером 2–4 мм;
• 7 день - количество такое же, дорастают до 6 мм;
• на 8 сутки МЦ можно увидеть доминантные фолликулы;
• на 9–10 день с помощью трансвагинального УЗИ лаборант диагностирует 1 превалирующий фолликул, размер которого составляет 14-15 мм;
• 11–14 сутки - наблюдается его рост, быстро продуцируется эстроген, он увеличивается до 25 мм.

Если начались критические дни, значит оплодотворение не произошло и превалирующий фолликул лопнул в яичнике.

Причины

Обнаружить возможные дисфункции можно только при проведении ультразвукового обследования органов малого таза. Недостаточность яичников может быть связана с различными причинами. Самыми главными являются:

• Грудное кормление новорожденного . В этот период организм мамы продуцирует пролактин. Он является гормоном, способным оказать влияние на неполное созревание фолликулов.
• Второй причиной является оральная контрацепция. Пероральные противозачаточные средства после отмены не должны вызвать недостаточность.
• Употребление таблеток и недоразвитие фолликулов говорит о том, что доктор неверно подобрал женщине лекарство. Обычно, после прекращения приема оральной контрацепции, у пары есть все шансы зачать малыша.
• Также на яичниковую недостаточность влияет избыточный вес .

Это основные причины, по которым у большинства женщин наблюдается дисфункция в развитии фолликулов. Перечисленные условия можно назвать естественными, поскольку причиной является не нарушение в организме и внешний фактор, который создает сама женщина.

Гипофункция

Гипергонадотропная гипофункция наблюдается у женщин при следующих синдромах яичников: дисгенезия, истощение, резистенция .

Дисгенезия

Синдром дисгенезии (Шерешевского-Тернера) означает патологию эмбрионального развития функционирования придатков. Такие недуги обусловлены хромосомными или генными нарушениями.

Половой хроматин у таких больных отрицательный. Главным признаком синдрома дисгенезии является недоразвитие половых признаков, а также отсутствие менструальных кровотечений. Также этому синдрому характерно скудное оволосение, недоразвитые молочные железы и сохранение внутренних половых органов в допубертатных размерах.

Придатки девушки небольшие, с помощью УЗИ можно обнаружить яичниковую недостаточность (первичные фолликулы не содержат яйцеклеток или они дегенеративные). Обнаруживается синдром дисгенезии слишком поздно, чаще о нем узнают, если после 15 не наступила менструация. Также в это время девочки узнают о существующем бесплодии.

Данное состояние успешно поддается лечению. Девушкам назначают заместительную циклическую терапию эстрогена и прогестинами. Такое лечение она должна будет проходить на протяжении всего зрелого возраста. Благодаря заместительной терапии развиваются вторичные женские половые признаки, органы приходят в норму и развиваются до возрастной нормы, также наступают регулярные менструации.

К сожалению, девушки с синдромом дисгенезии не смогут забеременеть. Из-за отсутствия нормальных яйцеклеток они стерильны, но смогут вести нормальную половую жизнь .

В зрелом возрасте проба на половой хроматин будет положительная. Придатки остаются уменьшенными, яйцеклетки также будут отсутствовать и число фолликулов минимально, что тоже не даст возможности забеременеть. Только при регулярном применении заместительной терапии возможно получится зачать ребенка, но из-за стойкой аменореи - эти случаи единичны.

Истощение яичников

Преждевременная недостаточность яичников - это утрата нормальной функции придатков у женщин до 40 лет. Причинами данного синдрома являются:

• аутоиммунные расстройства;
• хромосомные аномалии;
• врожденный дефицит фолликулярного аппарата;
• поздняя менархе (позднее первое менструальное кровотечение);
• ранняя менопауза;
• гипотиреоз.

Повреждение гонад может произойти и в постнатальном периоде. Их замещение обусловлено вирусами гриппа, краснухи, хроническим тонзиллитом, голоданием и испытанием регулярного стресса.

Синдром истощения яичников проявляется аменореей или олигоменореей с последующим стойким отсутствием критических дней. Далее женщину начинают беспокоить симптомы менопаузы , она чувствует приливы жара , потливость , головные боли. Молочные железы не увеличиваются, наоборот начинаются атрофические процессы в них, а также в половых органах.

Диагностируется синдром истощения яичников (СИЯ) на основе собранного анамнеза и клинической картине. Проводят гинекологическое и ультразвуковое исследования. Терапия направлена на профилактику и лечение эстрогендефицитных состояний. Зачать ребенка при СИЯ можно, но только путем ЭКО или с помощью донорской яйцеклетки. К сожалению, возможность естественного оплодотворения сильного ограничена.

Резистенция яичников

Данная патология плохо изучена, но ученым все же удалось немного узнать об этом синдроме. При резистентных придатках наблюдается отсутствие рецепторов к гонадотропинам в ткани яичника, что приводит к снижению количества половых гормонов при увеличении ФСГ и ЛГ. Экзогенное введение половых гормонов приводит к снижению ФСГ и ЛГ, а фолликулярный резерв в придатках есть. Эти данные говорят об отсутствии синтеза половых гормонов.

Проба с гонадотропинами покажет отрицательный результат. Развивается данное состояние до 35 лет, ему характерно отсутствие менструальных кровотечений и бесплодие. Синдром резистентных придатков это приобретенное состояние. Причинами данного явления служат половые инфекции , употребление цитотоксических медикаментов и иммуномодулирующих лекарств. Также на приобретение яичниковой недостаточности влияет ионизирующее излучение и операции на придатках.

Синдром Сэвиджа диагностируется путем проведения таких проб: гестагеновая, с эстрогенами и гестагенами. Также в организм вводят эстрогены, чтобы определить уровень гонадотропинов. Если он понижается, значит связь между яичниками и гипофизом существует. Для подтверждения диагноза проводят УЗИ. Оно позволяет определить размеры матки и придатком. При СРЯ детородный орган может быть слегка уменьшен в размере, как и яичники.

Обязательно проводят лапароскопию. Данный способ обследование позволяет увидеть количество фолликулов. При синдроме Сэвиджа в яичниках присутствуют множественные фолликулы, диаметр которых до 6 мм. Это говорит, что они примордиальные и преатральные, то есть несозревшие.

Лечится СРЯ с помощью гонадотропной терапии и эстрогенов. После окончания терапии менструальный цикл восстанавливается, выработка гонадотропинов подавляется. Также женщине назначают иммуномодуляторы, акупунктуру, электрофорез и другие физиопроцедуры для скорейшего восстановления здоровья органов малого таза.

Несмотря на хорошее лечение, женщинам с синдромом резистентных яичников не удается забеременеть самостоятельно. Зачатие возможно лишь путем проведения экстракорпорального оплодотворения или с использованием донорской яйцеклетки.

Нормогонадотропная

Нормопролактинемическая нормогонадотропная недостаточность яичников означает нарушение цирхорального ритма продуцирования ЛГ/ФСГ. При данном состоянии происходит выброс рилизинг гормона в кровь частью головного мозга, регулирующего нейроэндокринную деятельность и гомеостаз организма.

Такой выброс происходит каждый час, через несколько минут после него концентрация фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормона повышается. При такой работе все системы работают правильно, стимулируется секреция половых гормонов в придатках.

Если же частота пульсации люлиберина меняется, но происходит изменение в соотношении ФСГ/ЛГ. Что это значит? Такой процесс приводит к изменению скорости продуцирования половых гормонов. В результате нарушения частоты пульсации люлиберина приводит к нарушению нормального овуляторного цикла.

Нормопролактинемическая нормогонадотропная недостаточность - не приговор. Да, вероятность восстановления нормальных менструаций очень низка, но не нулевая. В любом случае возможно оплодотворение с помощью ЭКО.

Гипогонадотропная

Такое состояние наступает из-за недостаточной стимуляции функции придатков гонадотропными гормонами гипофиза. При такой недостаточности яичников симптомы следующие:

• первичная или вторичная аменорея;
• бесплодие;
• приливов нет;
• телосложение нормальное;
• артериальное давление не скачет;
• матка и придатки в уменьшенном размере (подтверждают путем проведения УЗИ);
• возможна гипоплазия молочных желез (но это редкое явление).

Гипогонадотропная гипофункция бывает двух видов. Выделяют врожденную и приобретенную гипоталамического происхождения, а также гипофизарного происхождения.

Врожденная гипоталамическая ГГ развивается из-за недостаточности рилизинга гормона, при опухолях ЦНС и передается по наследству. Приобретенная ГГГ является причиной кист и нейроинфекций, частого повышения внутричерепного давления, травмы ОМТ, резкого ожирения или снижения веса женщины.

ГГ гипофизарного происхождения развивается на фоне снижения синтеза ЛГ и ФСГ. Причиной могут послужить кисты, некроз передней доли гипофиза.

Лечением заболевания занимается гинеколог-эндокринолог. Обычно проводят стимуляцию гипоталамо-гипофизарной системы, чтобы активизировать гонадотропную функцию. При первых признаках

Когда женщина приближается к менопаузе, происходит постепенное прекращение функции яичников, что приводит к дефициту эстрогенов и снижению фертильности. Это происходит на фоне повышения уровня гонадотропина. Средний возраст этого природного явления составляет 50 лет (стандартное отклонение 4 года). Когда менопауза возникает в возрасте до 40 лет, она считается преждевременной и известна как синдром преждевременной недостаточности яичников. Широко используемое определение преждевременная недостаточность яичников - это не менее 4 месяцев аменореи и двукратное увеличение уровня фолликулостимулирующего гормона, установленное лабораторными исследованиями с интервалом по меньшей мере в 1 месяц.

Синдром преждевременной недостаточности яичников является наиболее широко признанным термином, но были предложены несколько альтернатив, таких как первичная недостаточность яичников и преждевременный отказ яичников.

Термин первичная недостаточность яичников свидетельствует о необратимости состояния овариальной несостоятельности, что бывает не совсем верно.

Фолликулярный резерв яичников колеблется примерно у 50% женщин с синдромом преждевременной недостаточности яичников и 5-10% женщин с этим диагнозом способны рано или поздно при должной терапии зачать. Кроме того, термин «отказ» имеет отрицательное значение и вносит ощущение безнадежности, что не помогает женщине принять свой диагноз.

Что же такое недостаточность яичников? Это такое состояние репродуктивной системы женщины, при котором по тем или иным причинам железистая ткань яичника больше не способна выполнять свои функции, а именно обеспечивать цикличное созревание фолликулов и продуцировать стероидные половые гормоны.

У большинства женщин с синдромом преждевременного истощения яичников не выявлено никакой причины данного заболевания, но с достижениями прогресса в области генетики и эндокринологии наше понимание патофизиологии этого клинического состояния постоянно улучшается.

К сожалению, с каждым годом преждевременная недостаточность яичников становится все более часто встречающимся состоянием. Такую тенденцию к росту можно объяснить увеличением числа девочек, перенесших в детстве химиотерапию, и победивших онкологию. К сожалению, расплатой за долгую жизнь у таких пациенток становится ранняя менопауза и нереализованная репродуктивная функция.

Несмотря на то, что все больше женщин с каждым годом узнает на личном опыте яичниковая недостаточность, что это такое, этиология данного состояния до сих пор в полной мере неизвестна. Установить конкретную причину удается установить не чаще чем в 10-15% случаев. Основным патогенетическим звеном данного заболевания вероятнее всего является уменьшение фолликулярного пула яичников.

Основным направлением лечения недостаточности яичников является надлежащее консультирование, психологическая поддержка и заместительная гормональная терапия, которую следует рекомендовать всем женщинам.

Первичная недостаточность яичников

Первичная недостаточность яичников приводит к репродуктивным проблемам, более ранней встрече с симптомами менопаузы и постменопаузальным осложнениям. Существует три возможных механизма развития синдрома преждевременного истощения яичников, а именно: ускорение апоптоза, блокирование фолликулярного созревания и преждевременная активация фолликулов.

Первичная яичниковая недостаточность что это такое? Первичная овариальная недостаточность определяется как появление аменореи (в течение 4 месяцев и более) до 40 лет у женщин с увеличением показателя фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови до постменопаузального уровня, а уровень эстрадиола при этом критически низок. При данном патологическом состоянии, определяющим звеном патогенеза является нарушение на уровне яичников, в то время как регулирующие структуры работают в нормальном режиме.

Первичная недостаточность яичников не является общей причиной бесплодия, но это и не редкость. Психосоциальные и репродуктивные проблемы, а также долгосрочные риски, связанные с синдромом преждевременной недостаточности яичников, осложняют жизнь не менее 1,65-1,85% женского населения земного шара.

Нормопролактинемическая

Преждевременная недостаточность яичников представляет собой потерю функции яичников до 40 лет. Обычно определяющей триадой для диагностики является аменорея, гипергонадотропность и гипоэстрогенизм. Если у данного состояния есть генетическая причина, его можно назвать гонадальным дисгенезом, если помимо повешенного уровня гонадотропинов не происходит повышения уровня пролактина, такое состояние носит название нормопролактинемическая недостаточность яичников

Существует различная терминология в отношении концепции синдрома раннего истощения яичников, и это может создать некоторую путаницу, учитывая тот факт, что не каждый термин имеет одни и те же характеристики.

Когда менструация прекращается из-за истощения фолликулов яичников до 40 лет, или если есть недостаток ответа фолликулов яичников на гормональный стимул гонадотропинов, у нас будет преждевременная недостаточность яичников.

Редкой разновидностью преждевременной недостаточности яичников является недостаточность яичников нормогонадотропная. Это такое состояние, при котором не происходит повышения уровня фолликулостимулирующего гормона в ответ на снижение продукции эстрогенов железистой тканью яичников.

Гипергонадотропная недостаточность яичников

Гипергонадотропная недостаточность яичников характеризуется повешением уровня фолликулостимулирующего гормона, порой до очень высоких цифр, и при этом отсутствием ответа от яичников на эту стимуляцию. Данное состояние может возникать по двум ведущим причинам. Первое, фолликулярный аппарат яичников истощен вследствие оперативного вмешательства или химиотерапии, и у них не осталось резервов для ответа на стимулирующее действие гипофиза. Второе, ткань яичника по каким-то причинам утратила рецепторы к гонадотропинам и из-за этого не может функционировать должным образом.

Нормогонадотропная

Нормогонадотропная нормопролактинемическая недостаточность яичников – разновидность несостоятельности железистой ткани яичника, которой свойственен нормальный показатель фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови. По данным Всемирной ассоциации сексуального здоровья, это заболевание встречается у 85% женщин с нарушением функции женских половых желез. К заболеваниям, чаще всего приводящим к развитию данного вида несостоятельности яичников, относят болезнь Штейна-Левенталя, аденомиоз, врожденную гипертрофию коры надпочечников, аутоиммунный сальпингоофорит, врожденный и приобретенный гипотиреоз и другую сопутствующую патологию.

Гипогонадоторпная

Гипогонадотропная недостаточность яичников или гипогонадротропный гипогонадизм – это состояние, связанная с нарушением функции гипофиза или гипоталамуса, характеризующееся снижением продукции половых гормонов яичниками.

Гипогонадотропная недостаточность яичников вызвана отсутствием гормонов, которые обычно стимулируют яичники: гонадотропин-релизинг гормон, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ). Гипогонадизм чаще всего вызван рядом патологических процессов, но может также возникать как часть различных врожденных синдромов.

Причины гипогонадизма включают следующее: опухоли головного мозга и гипофиза, инфильтративные заболевания, инфекции, травмы головы, употребление наркотиков, функциональный дефицит, системное заболевание, нарушение питания, гипотиреоз, гиперпролактинемия, сахарный диабет и болезнь Кушинга.

Гипогонадротропный гипогонадизм является редким заболеванием. Первым шагом в оценке этих пациентов должен быть тщательный физический осмотр и сбор анамнеза.

Осложнения диагноза фолликулярная недостаточность яичников у нелеченных женщин включают:

• нарушения менструального цикла
• ранняя менопауза
• бесплодие
• остеопороз
• низкое либидо

Симптомы

При диагнозе недостаточность яичников симптомы и признаки сходны с симптомами менопаузы и типичны для дефицита эстрогена.

Первым признаком недостаточности обычно является изменение нормальной картины ваших месячных. В конце концов, месячные со временем прекратятся совсем. С нарушением менструального цикла тесно связаны проблемы с фертильностью.

Около 8 из каждых 10 женщин будут иметь дополнительные симптомы в течение некоторого времени до и после прекращения месячных. Это может оказать значительное влияние на повседневную жизнь некоторых женщин.

Общие симптомы включают:

• приливы;
• ночные приступы потоотделения;
• бессонница;
• головные боли.

Лечение

Решение о том, использовать ли вам при диагнозе недостаточность яичников лечение или нет, зависит от того, насколько ваши симптомы мешают вашей повседневной жизни, и есть ли у вас необходимость снизить риск раннего возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

Лечение гормонозаместительной терапией (ЗГТ) рекомендуется для уменьшения тяжелых симптомов и снижения долгосрочных рисков для здоровья, связанных с недостаточностью яичников, таких как остеопороз. Тем не менее, другие методы лечения могут быть рекомендованы для купирования симптомов умеренной степени выраженности или если есть противопоказания к заместительной гормональной терапии, такие как рак молочной железы

Обсудите эти варианты с вашим врачом, чтобы вы могли выбрать подходящее именно вам лечение диагноза преждевременная недостаточность яичников.

Можно добиться уменьшения некоторых симптомов всего лишь внеся изменения в ваш образ жизни:

• придерживаться сбалансированной диеты;
• держать свое тело и разум в тонусе;
• активно использовать расслабляющие дыхательные техники;
• снизить потребление кофе, заменив его травяными чаями с фитоэстрогнами;


• отказаться от курения и крепкого алкоголя.

Беременность

Пока женщина все еще менструирует, она может забеременеть. Даже если у нее уже есть какая-либо форма нарушения менструального цикла, беременность все еще возможна, хотя и не вероятна.

Женщины, которые испытывают недостаточность яичников и планирующие беременность, должны как можно скорее проконсультироваться со специалистом в области репродуктивного здоровья, чтобы рассмотреть все возможные варианты.

Одним из популярных подходов является использование экстракорпорального оплодотворения. Для женщин, ищущих более естественный вариант, может быть предложено использовать фитоэстрогенны, которые могут увеличить фертильность.

Видео: Преждевременная недостаточность яичников

Синдром преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) – мультифакторная патология, которая характеризуется вторичной гипергонадотропной аменореей на фоне дефицита половых стероидов и имеет многообразную симптоматику.

Несмотря на широкий арсенал патогенетически обусловленных средств гормональной коррекции, их назначение не всегда эффективно. В литературе дискутируется правомерность использования разных терминов для характеристики ПНЯ: «преждевременный климакс», «синдром истощения яичников», «преждевременная менопауза», «преждевременное истощение яичников», однако ни один из них в полной мере не подходит для описания данного состояния. Так, в исследованиях E. Kalu, N. Panay доказано, что у пациенток с ПНЯ в 50% случаев наблюдается транзиторное возобновление овариальной активности, а в 5-10% – может наступить беременность.

В.П. Сметник считает более целесообразным вместо «синдрома недостаточности яичников» использование термина «синдром истощения яичников» (СИЯ), тем самым подчеркивая, что при недостаточности функции любого органа всегда предполагается возможность ее компенсации с помощью патогенетической терапии .

Поскольку в генезе СИЯ основная роль принадлежит истощению фолликулярного аппарата яичников, лечение, направленное на стимуляцию функции яичников, нецелесообразно и небезопасно для здоровья женщины. Поэтому пациенткам с СИЯ обязательно следует назначать заместительную гормональную терапию (ЗГТ) до возраста естественной менопаузы, а далее – по показаниям . Вместе с тем, как указывают Г.И. Табеева и соавт., учитывая при этой патологии возможность спонтанного восстановления ритма менструаций, а также в 10-20% случаев наступление беременности на фоне ЗГТ и данные литературы, необходимо считать правомерным термин «преждевременная недостаточность яичников» .

Термин «гипергонадотропный гипогонадизм» является патогенетически более корректным, однако включает в себя патологию, характерную для первичной яичниковой аменореи (дисгенезии гонад). I.L. Lam, L.A. Sehulz-Lobmeyr в своих исследованиях отмечают необходимость разделения понятий «синдром резистентных яичников» и «синдром истощения яичников» (полное отсутствие в них фолликулярного пула и дегенеративные изменения в фолликулах).

Согласно литературным источникам, принято считать эти термины синонимами, определяющими разные фазы развития заболевания. При развернутой дискуссии ряд исследователей пришли к заключению о целесообразности принятия консенсуса в отношении обсуждаемой терминологии. В итоге была высказана мысль о необходимости возвращения к раннее предложенному Albright et. al. (1942) термину «преждевременная недостаточность яичников» .

У пациенток с СИЯ терапия, направленная на стимуляцию функции яичников, как правило, не эффективна, так как процесс необратим . Частота этого синдрома, являющегося одной из форм преждевременной яичниковой недостаточности, в популяции составляет 1,65%.

До настоящего времени патогенез ПНЯ недостаточно изучен. Существует ряд теорий, объясняющих причины этой патологии.

Теория 1. Генетические аномалии, приводящие к гибели ооцитов и фолликулов, число которых уже при рождении уменьшено.

Генетические исследования показали, что у 46% пациенток с ПНЯ родственницы первой и второй степени родства отмечали нарушение менструальной функции (аменорею, олигоменорею, позднее наступление менархе), и сравнительно часто у них наблюдался преждевременный или ранний климакс (в 37-42 года). Анализ этих данных указывает на семейную концентрацию генов, ответственных за проявление патологического состояния.

Е.А. Кириллова, В.П. Сметник (1989) наследственной причиной СИЯ считают мутацию гена, причем механизм наследования в конкретных семьях различен. Авторы отмечают, что наблюдается аутосомно-доминантный тип передачи патологического гена, а у 10-12% пациенток выявляются хромосомные аномалии в кариотипе .

Установлено, что у таких женщин в 16,4% случаев имеет место нарушение менструальной функции, в ряде случаев аналогичные аномалии отмечены у родственниц (матери, сестры). По мнению ряда авторов (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2005) , на фоне неполноценного генома любые экзогенные воздействия (инфекция, интоксикация, стрессы и пр.) могут способствовать атрезии фолликулярного аппарата яичников.

А.Б. Лившиц и соавт. (2006) проводили генетические исследования пациенток, страдающих преждевременным истощением функции яичников. С использованием метода ДНК-анализа в группах лиц с СИЯ и доноров яйцеклеток проведено исследование мутации 769G → A гена INHα1 и аллельного полиморфизма области CGG-повторов в гене FMR1. Полученные данные стали новым доказательством участия генов FMR1 и INHα1 в регуляции функционального резерва яичников. Y.M. van Kasteren et al. (1999) указывают, что ПНЯ может наследоваться как по отцовской, так и по материнской линии по аутосомно-рецессивному и Х-сцепленному типу наследования с неполной пенетрантностью. А.Б. Лившиц и соавт. сообщают, что согласно проведенному обзору, у пациенток с ПНЯ описаны и хромосомные аберрации, которые в основном наблюдали на Х-хромосоме. Эти нарушения могут привести к полной делеции или частично нарушать отдельные гены, ответственные за процессы репродукции, а также и к инактивации Х-хромосомы либо опосредованно воздействовать на спаривание хромосом во время мейоза.

Y.M. van Kasteren et al. (1999) предполагают, что генами-кандидатами, нарушение которых и обусловливает ПНЯ, являются POF1, POF2 и FMR1, локализованные на Х-хромосоме. При этом местом локализации других генов-кандидатов ПНЯ считается 3-тья хромосома (регион 3g22-3g23). Возможными генами-кандидатами патогенеза ПНЯ являются гены семейства ингибинов. Следовательно, генетическая природа ПНЯ определяется мутациями в различных генах, которые приводят к подобным фенотипическим признакам. Поэтому нужно выяснить роль конкретного генетического фактора при обследовании женщины, страдающей данной патологий.

Представляют интерес исследования Н.Н. Шамилова, Л.А. Марченко (2011) , в которых установлено, что у пациенток с ПНЯ практически с одинаковой частотой встречаются как нормальные, так и аномальные длины CGG-повторов в гене FMR1 (45 против 55%). В группе с нормальным числом повторов (группа В) было выявлено статистически значимое повышение уровня антимюллерова гормона (АМГ) (0,49 ± 1,13 пг/мл) в сравнении с группами с коротким (группа А) (0,1 ± 0,14 пг/мл) и длинным (группа С) (0,09 ± 1,15 пг/мл) числом повторов; p < 0,05. Для больных с резко сниженным овариальным резервом более характерно укорочение длин CGG-повторов, нежели их удлинение (34 против 11%), что несколько отличается от привычной точки зрения, представленной в литературе. Раньше большинство авторов указывало на диагностическую значимость удлинения CGG-повторов в пределах серой (41-50) и премутационной (51-200) зон. При проведении сравнительного анализа выявлена прямая умеренная корреляционная зависимость между числом CGG-повторов в гене FMR1 и уровнем АМГ в группе А (r = 0,358, p < 0,05). В то же время в группе С обнаружена обратная умеренная зависимость между числом повторов и уровнем АМГ (r = -0,3174, p < 0,05). В группе с нормальным числом повторов не выявлено какой-либо зависимости между уровнем АМГ и возрастом пациенток. В группах с гомозиготным и гетерозиготным носительством аномальных длин CGG-повторов обнаружена умеренная обратно пропорциональная зависимость между уровнем АМГ и возрастом.

Теория 2. Рядом авторов высказывается мнение о роли аутоиммунных процессов в патогенезе ПНЯ. W.U. Hague et al. (1987) проводили обследование 50 женщин с вторичной аменореей в молодом возрасте. Так, у 7 пациенток в возрасте 27-30 лет обнаружена предрасположенность к вторичной аменорее, у 4 в возрасте от 31 до 35 лет – семейная тенденция к ранней менопаузе, у 3 – антитела к яичниковой ткани, а у остальных – к другим тканям различных органов. Damewood et al. (1986) при данном синдроме у 14 из 27 женщин выявили антиовариальные антитела в перитонеальной жидкости.

При изучении клеточного иммунитета у пациенток с этой патологией обнаружено увеличение числа Т-лимфоцитов, особенно Т-хелперов, а количество Т-супрессоров и В-лимфоцитов не превышало аналогичные показатели у здоровых женщин. Уровни IgG, IgM также были в пределах рефрактерных значений. Определенную роль аутоиммунных нарушений в патогенезе ПНЯ доказывает сочетание данной патологии с такими заболеваниями, как системная красная волчанка, тиреоидит Хашимото, аплазия тимуса (Сметник В.П., 2005).

A. Hoeck et al. (1997) описали около 30 случаев аутоиммунных оофоритов с доказанной «иммунной атакой» на клетки теки и гранулезы, продуцирующих яичниковые гормоны. По сообщению R. Considene et al. (1995), к числу аутоиммунных заболеваний, которые могут быть причиной ПНЯ, относятся: гипопаратиреоидизм, гипофизит, гипофункция надпочечников, идиопатическая тромбоцитарная пурпура, ревматоидный артрит, миастения, системная красная волчанка, тиреоидиты, витилиго, алопеция, врожденная аплазия тимуса и др. .

Истощение яичников при аутоэндокринных полиэндокринопатиях, связанных с недостаточностью надпочечников, гипотиреоидизмом и гипопаратиреоидизмом, может наблюдаться в 25-60% случаев (Betterle C. et al., 1993) . При этом антигены, включенные в аутоиммунный процесс в яичниках, являются стероидогенными ферментными цитохромами.

Вырабатывающиеся антитела способны давать перекрестную реакцию с ферментами коры надпочечников, яичников, матки, плаценты . P. Fenichel et al. (2002) указывают на роль циркулирующих антиовариальных антител, которые, возможно, являются маркерами первичных или вторичных иммунных процессов в яичниках. Согласно исследованиям N. Andrew et al. (2000) , В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович (2006) , роль аутоиммунных процессов в развитии яичниковой формы вторичной аменореи остается не до конца изученной и требует уточнения, особенно в случаях изолированного поражения яичников.

Теория 3. Токсические поражения, тяжелые инфекции и другие факторы, имевшие место в антенатальном периоде и в раннем детстве (высокий инфекционный индекс – вирусные инфекции, краснуха); гипо- и авитаминозы; воздействие радиации и химических агентов.

Результаты исследований В.П. Сметник доказывают, что в возникновении СИЯ играет роль множество факторов как средовых, так и наследственных. У подавляющего большинства (90%) пациенток выявлено действие неблагоприятных факторов еще в период внутриутробного развития: гестозы, экстрагенитальная патология у матери, голодание и перенесенные инфекции в раннем детском пре- и пубертатном периодах .

Теория 4. Дефекты структуры гонадотропинов и их действия: биологически неактивные гонадотропины вследствие дефектов α- и β-субъединиц; нарушения пострецепторного действия гонадотропинов .

Теория 5. Стрессовые ситуации. Исследования A. Vermeulen (1993) показали, что хронический стресс является основным повреждающим фактором, влияющим на эндокринные железы. Стрессовая ситуация приводит к развитию дисбаланса функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Это проявляется истощением яичников и выражается лишь в периодическом и непредсказуемом нарушении созревания фолликулов и эпизодами аменореи, которые могут продолжаться в течение многих лет у этих молодых пациенток.

По мнению M.M. Alper et al. (1986), преждевременная менопауза при ПНЯ может иметь циклический характер, т.е. у части пациенток может наступить беременность. Авторы отмечают, что у шести женщин с истощением яичников после ЗГТ (эстрогены, прогестерон) наступила беременность. На основании этого высказано предположение, что экзогенные эстрогены могут сенсибилизировать клетки гранулезы к воздействию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и индуцировать овуляцию.

Все приведенные нами данные литературы подтверждают актуальность изучаемой проблемы, требующей дальнейших исследований и, безусловно, она будет успешно разрешена с последующим развитием молекулярной генетики.

Как правило, вегетососудистая симптоматика как проявление эстрогендефицитного состояния (приливы жара к голове, слабость, головная боль, боль в сердце, снижение трудоспособности) развивается через 1-2 мес после прекращения менструаций. Ранняя менопауза при ПНЯ возникает в результате выключения функции половых желез на фоне своеобразного диэнцефального синдрома и характеризуется многочисленными симптомами вследствие обменнотрофических нарушений. У таких пациенток с резким эстрогенным дефицитом развиваются урогенитальные расстройства.

Молодые женщины детородного возраста периодически испытывают всю гамму климактерических расстройств: вазомоторные нарушения, нарушения сна, раздражительность и вагинальную сухость. Несмотря на то, что дефицит эстрогенов является временным и периодически сменяется эпизодами функциональной активности яичников, наблюдается снижение плотности костной ткани и повышение риска развития остеопороза, формирование сердечно-сосудистой патологии.

Нами при анализе родословной у 57 больных остеопорозом и СИЯ среди родственников пробанда второй и третьей степени родства (в трех поколениях: мать, сестры, бабушка, тети, племянницы) установлена наследственная отягощенность (Венцковский Б.М., Веропотвелян П.Н., Веропотвелян Н.П., 2010) . У 29 женщин в возрасте до 38-39 лет имелись жалобы на боль в суставах, особенно локальную в поясничном или грудном отделе позвоночника, раннее прекращение менструаций и проявления вегетососудистой дистонии.

У 17 пациенток отмечена клиническая картина пояснично-крестцового радикулита, дисфункциональные маточные кровотечения, проявившиеся до 33 лет. В семи случаях имели место переломы различных частей скелета (кистей рук, поясничной и грудной области) и альгодисменорея в возрасте до 35 лет; в пяти – изменение осанки с прогрессирующим ограничением двигательной функции позвоночника и прекращение менструаций с тяжелыми вегетососудистыми нарушениями в возрасте 29-32 лет.

У всех обследуемых с остеопорозом и СИЯ менструальная функция изначально была не нарушена; отмечалось своевременное менархе с 11 до 15 лет. Затем внезапно появились клинические признаки, характерные для климакса. Так, у 13 пациенток менструации прекратились в возрасте 29 лет, у 25 – 33 лет, у 14 – 35-37 лет и у пяти женщин – в возрасте 38-42 лет. Клиническая картина у них характеризовалась приливами, слабостью, быстрой утомляемостью, головной болью, болью в сердце, снижением трудоспособности.

На начальных этапах заболевание проявлялось аменореей или олигоменореей продолжительностью от 5 мес до 2,5 года. Нарушений липидного обмена не отмечено. Феноморфограмма не нарушена, выявлен женский тип. Гипоплазия молочных желез не наблюдалась.

При ультразвуковом сканировании выявлено резкое уменьшение размеров матки и яичников, фолликулы в них полностью отсутствовали. У всех пациенток в возрасте от 29 до 37 лет показатели минеральной плотности ткани были ниже нормативных. При этом степень снижения коррелировала с длительностью периода отсутствия менструаций. Так, признаки остеопороза отсутствовали у двух (3,5%) пациенток в возрасте 29 лет; остеопения отмечалась в 13 (22,8%) случаях, остеопороз – в 44 (77,2%).

В объективном статусе для пациенток с СИЯ характерна нормальная феноморфограмма. Молочные железы хорошо выражены, выделения из сосков отсутствуют. При бимануальном исследовании наружные половые органы – без особенностей, шейка и тело матки гипопластичные.

СИЯ может быть ассоциирован с аутоиммунными заболеваниями. Приблизительно у 17-20% лиц с идиопатическим СИЯ развивается гипотиреоз аутоиммунного генеза. При обследовании яичников результаты тестов функциональной диагностики резко снижены – симптом зрачка всегда отрицательный; кариопикнотический индекс снижен от 0 до 10%, кривая базальной температуры монофазная.

Уровень эстрадиола в плазме крови низкий, соответствует показателям после овариоэктомии. В ответ на введение прогестерона у всех пациенток менструальноподобная реакция отсутствует. При проведении пробы с эстрогенами и гестагенами (в циклическом режиме) у всех женщин отмечаются улучшение общего состояния и появление менструальноподобной реакции через 3-5 дней после отмены прогестерона, что подтверждает выраженную гипофункцию яичников и сохранение функциональной активности эндометрия. Эти гормональные пробы направлены на выявление функциональной возможности гонад и реактивности эндометрия.

Также проводится проба с кломифеном, который назначают в дозе 100 мг/сут в течение 5 дней. При ПНЯ проба, как правило, отрицательная, т.е. не происходит повышение кариопикнотического индекса и базальной температуры; феномен зрачка отрицательный, уровень эстрадиола в плазме крови до и после пробы не изменяется. При проведении теста с дексаметазоном отмечается резкое уменьшение величин кортизола в крови, что указывает на торможение деятельности системы адренокортикотропный гормон–кора надпочечников. При введении хорионического гонадотропина человека не происходит активация функции яичников.

В ответ на введение гонадотропного рилизинг-гормона (ГнРГ) отмечается возрастание исходно повышенных уровней ФСГ и ЛГ. Таким образом, как указывает В.П. Сметник, стимулирующее влияние экзогенного ГнРГ у пациенток с СИЯ аналогично таковому у здоровых женщин. Несмотря на значительное повышение уровня гонадотропинов после введения ГнРГ, учащения приливов не наблюдается. Это свидетельствует о том, что при СИЯ резервные способности гипоталамо-гипофизарной системы сохранены. Следовательно, повышение секреции гонадотропных гормонов у пациенток с CИЯ возникает вторично, в ответ на резкое снижение гормональной функции яичников в результате истощения фолликулярного аппарата и прекращения секреции ингибина.

В.П. Сметник предлагает различать раннюю менопаузу и СИЯ по следующим признакам . При СИЯ гестагенная проба отрицательная, тогда как при раннем климаксе – положительная. Проба с кломифеном при СИЯ является всегда отрицательной, а при раннем климаксе может быть положительной, поскольку в основе развития физиологического климакса и СИЯ лежат разные механизмы. В перименопаузальном (климактерическом) периоде изменяется чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к половым стероидам, что проявляется повышением уровня гонадотропинов. В яичниках отмечается резистентность оставшихся фолликулов к собственным гонадотропинам, однако они еще функционируют в постменопаузе в течение 5 лет и более. Поэтому после назначения высоких доз гонадотропинов в ранней постменопаузе можно добиться восстановления менструальной функции. При СИЯ наблюдается атрезия фолликулов, поэтому стимуляция овуляции неэффективна. Вместе с тем, согласно данным литературы, возможно восстановление менструальной функции и даже в некоторых случаях – репродуктивной .

Результаты этих исследований очень важны для врачей женских консультаций и специализированных кабинетов, так как женщины, страдающие ПНЯ, часто обращаются с жалобами, связанными с бесплодным браком.

Как известно, прямое измерение пула примордиальных фолликулов невозможно. В то же время, как сообщают L.A. Brosens et al. , количество примордиальных фолликулов косвенно отражается числом растущих. Поэтому фактор, секретируемый преимущественно растущими фолликулами, будет отражать размеры пула примордиальных фолликулов .

АМГ как маркер старения яичников (также известный как мюллерова ингибирующая субстанция) исследовался главным образом как один из основополагающих в регуляции мужской половой дифференцировки. АМГ, продуцируемый клетками Сертоли эмбриональных яичек, индуцирует регрессию мюллеровых протоков, зачатков женского репродуктивного тракта .

Результаты исследований Д.О. Жорданидзе и соавт. (2010) доказывают, что у молодых здоровых женщин с нормальной овуляцией гормональное исследование в начале фолликулярной фазы, выполненное с интервалом в 3 года, показало значительное снижение сывороточной концентрации АМГ, в то время как содержание ФСГ и ингибина В в сыворотке крови и количество антральных фолликулов при ультрасонографии не изменились в течение этого времени .

Итак, результаты научных исследований в конце 90-х годов прошлого столетия значительно расширили представления о репродуктивной функции женщины и позволили сформировать представления об индивидуальном биологическом возрасте яичников (овариальном резерве).

Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиальный пул и растущие фолликулы) и зависит от физиологических и патофизиологических факторов .

К физиологическим факторам, определяющим овариальный резерв, в первую очередь относится количество примордиальных фолликулов (примордиальный пул), находящихся в яичниках девочки к моменту становления менструальной функции. M. Fadd et al. (1995) полагают, что в норме оно составляет 270 000-470 000 фолликулов . Авторы в своей работе показали, что частота элиминации фолликулов удваивается, когда примордиальный пул сокращается до 25 000 фолликулов, что в норме соответствует возрасту 37,5 года. Этот возраст определяется как критический, после которого овариальный резерв резко снижается.

Несомненную роль в уменьшении овариального резерва играет курение. F. Sharara et al. (1994) обследовали 210 пациенток, лечившихся по поводу бесплодия методом ЭКО и переноса эмбрионов. Выяснилось, что сниженный овариальный резерв у курящих женщин встречается в 3 раза чаще, чем у некурящих (12,3 и 4,3% соответственно).

Хирургические вмешательства на органах малого таза сами могут быть причиной бесплодия (спаечного процесса), например аппендектомия, разделение спаек, микрохирургическая пластика труб с целью восстановления их проходимости.

Широко проводятся резекции по поводу разнообразных кист яичников, при лечении синдрома Штейна – Левенталя. Последнее выполняется чрезвычайно часто без всякого учета дальнейшего репродуктивного потенциала женщины и зачастую приводит к выраженному снижению овариального резерва .

Так, В.С. Корсак и соавт. (1996) обнаружили значительное снижение фолликулярного ответа при индукции овуляции в группе женщин с дву- и односторонней резекцией яичников, особенно если это вмешательство было сделано без подтверждения диагноза синдрома поликистоза яичников.

E. Khalifa et al. (1992) сравнили овариальный резерв 162 женщин с одним яичником и 1066 – с двумя, проходивших лечение в программе ЭКО и переноса эмбрионов. Авторы обнаружили, что у женщин с одним яичником был значительно повышен базальный уровень ФСГ и соответственно снижен ответ на овариальную стимуляцию . Для выяснения причинных факторов у пациенток с ПНЯ необходим подробный сбор анамнеза – возможно, во время установления диагноза эти данные будут полезны.

Овариальный резерв определяется размерами пула фолликулов в яичниках, качество ооцитов в них снижается с возрастом женщины. Истощение резерва приводит к угасанию репродуктивной функции. Яичник, являясь своего рода биологическими часами, играет главенствующую биологическую роль и обеспечивает сохранность репродуктивной системы.

Таким образом, согласно данным проведенного обзора литературы, уровень АМГ четко коррелирует с числом антральных фолликулов, с величиной пула примордиальных фолликулов и снижается с возрастом. Определение уровня АМГ можно использовать для прогнозирования «бедного» ответа яичников в программах вспомогательных репродуктивных технологий .

При УЗИ пациенток с СИЯ определяется матка небольших размеров, что практически соответствует ІІ степени генитального инфантилизма. Структура матки однородная, полость ее визуализируется в виде линейного эхосигнала. Размеры яичников значительно уменьшены. Во время лапароскопии обнаруживаются маленькие морщинистые яичники желтоватого цвета, отмечается полное отсутствие фолликулов и желтого тела.

Как отмечает В.П. Сметник , при гистологическом исследовании биоптатов яичников фолликулы не визуализируются. У пациенток с СИЯ после проведенной гистеросальпингографии в большинстве случаев диагностируется уменьшение размеров матки; фаллопиевы трубы у многих проходимы.

В.П. Сметник, В.Г. Тумилович полагают, что диагноз СИЯ можно с уверенностью поставить даже без лапароскопии и биопсии яичников, основываясь только на клинических данных, при повышенном уровне гонадотропинов, резком снижении уровня эстрогенов, отрицательных реакциях на гормональные пробы и результатах УЗИ .

В зависимости от длительности аменореи и возраста пациентки происходят изменения показателей овариального резерва, и эти изменения могут отражать процессы индивидуального угасания функции яичников. Поэтому для определения резервных возможностей яичников, наряду с вышеуказанными гормональными исследованиями, проводится также определение уровня АМГ.

Таким образом, ПНЯ – мультифакторная патология, связанная с генными нарушениями, гипоталамическими поражениями, родовыми инфекциями, интоксикациями, стрессами, голоданием, радиацией и другими факторами, результатом которых являются дегенеративные изменения в фолликулярном аппарате яичников.

При установлении диагноза ПНЯ, связанной с эмоциональным состоянием, большинство женщин нуждается в эмоциональной поддержке, но лишь немногие решаются обратиться за врачебной помощью. В основном такие пациентки лечатся сами по совету подружек и родственников. Поэтому врач должен собрать анамнез с уточнением причинных факторов стресса: производственных, личных, внутрисемейных (расторжение брака, смерть близкого родственника и др.). Чувство потери и горя сопровождается физическим дискомфортом. Эмоциональные проявления гнева, печали, вины и унижения могут превалировать над соматическими проблемами. Степень осознания женщинами значения диагноза ПНЯ как угасания репродуктивной функции, ятрогенные факторы и факторы окружающей среды, курение оказывают значительное влияние на результаты лечения таких больных.

Лечение пациенток с ПНЯ направлено на профилактику и терапию эстрогендефицитных состояний, связанных с преждевременным климаксом. По мнению Г.И. Табеевой и соавт. , при выборе ЗГТ у лиц с ПНЯ предпочтение следует отдавать таким препаратам, как норгестрел, левоноргестрел.

Авторы указывают, что у их пациенток с ПНЯ во время приема эстрадиола валерата + медроксипрогестерона ацетата отмечалась закономерная менструальноподобная реакция, ациклических кровянистых выделений не наблюдалось. У трех пациенток наступила самостоятельная беременность. У одной пациентки, несмотря на угрозу прерывания, беременность завершилась в срок рождением здорового ребенка; у второй – замерла на сроке 6-7 нед и у третьей на фоне нескольких самостоятельных менструальных циклов беременность наступила после отмены длительного курса ЗГТ и благополучно завершилась своевременными родами.

После 12 мес лечения дивисеком индекс Куппермана снизился с 15,75 ± 1,4 до 5,1 ± 1,3 балла (p < 0,05). По результатам анкеты Menopause Specific Quality of Life (MENQOL), показатели качества жизни улучшились, что проявилось снижением выраженности вазомоторных симптомов с 10,27 ± 2,17 до 2,1 ± 0,3 балла, психологических симптомов с 27,14 ± 5,7 до 13,2 ± 3,1 балла и сглаживанием нарушений в физической (с 33,4 ± 7,1 до 14,2 ± 2,7 балла) и сексуальной (с 8,3 ± 1,4 до 2,4 ± 1,5 балла) сферах. Полученные результаты свидетельствовали об адекватном восполнении недостающих половых гормонов. Уровень ЛГ снизился почти в 2 раза, ФСГ – более чем в 2 раза, уровень эстрадиола повысился в 2,2 раза. На фоне лечения удалось добиться достоверного повышения содержания тестостерона (примерно на 20%).

Проводимая ЗГТ также оказывала благоприятное воздействие на общее состояние женщин с ПНЯ. Для оценки качества жизни на фоне приема в течение 12 мес эстрадиола валерата + медроксипрогестерона ацетата пациентки заполняли анкету MENQOL. Снижение показателей было выявлено по всем четырем разделам, что свидетельствовало об улучшении качества жизни пациенток. Так, средние показатели в таких разделах, как вазомоторные симптомы составили 2,0 ± 0,3 против 10,2 ± 1,9 балла; психологические симптомы – 12,9 ± 3,2 против 26,7 ± 5,2; физическая сфера – 14,1 ± 2,5 против 32,4 ± 6,43; сексуальная сфера – 2,3 ± 1,4 против 7,9 ± 1,7 балла.

Таким образом, ЗГТ, повышая качество жизни пациенток, помогает сохранить их физическое и психическое здоровье.

Пациенткам с ПНЯ ЗГТ назначают для предупреждения урогенитальных расстройств и поздних обменных нарушений на фоне хронического эстрогендефицитного состояния. С этой целью используют натуральные эстрогены: 17β-эстрадиол, эстрадиола валерат, микронизированный эстрадиол; конъюгированные эстрогены: эстрон сульфата, эстрон пиперазина; эстриол и его дериват – эстриола сукцинат. К ним обязательно добавляют гестагены.

При парентеральном назначении эстрогенов их вводят внутримышечно, чрескожно (пластырь), применяют подкожные имплантаты, мази. Для лечения урогенитальных расстройств возможно вагинальное введение эстрогенов в виде мазей, свечей. Гестагены также можно назначать внутрь или вводить парентерально (внутримышечно, чрескожно, вагинально).

Для ЗГТ рекомендуется использовать также фемостон, климен, дивину, клименорм, клиогест, трисеквенс и др. На фоне циклической гормонотерапии появляется менструальноподобная реакция и улучшается общее состояние – исчезают приливы жара, повышается работоспособность. Лечение также является профилактикой остеопороза и преждевременного старения.

Лечение бесплодия у женщин, страдающих ПНЯ, крайне сложно. В тех случаях, когда невозможно путем ЗГТ добиться восстановления репродуктивной функции, единственный шанс наступления беременности – только применение метода ЭКО, причем обязательно с использованием донорской яйцеклетки. При этом вначале искусственно создают условия для роста эндометрия, вводя строго индивидуальные дозы эстрогенов. Затем имитируют условия овуляции, после чего проводят подсадку эмбрионов, полученных путем оплодотворения донорских яйцеклеток спермой мужа пациентки (донора). Такая процедура может быть невыполнима, если в эндометрии уже произошли необратимые изменения. В таких случаях не происходит трансформация эндометрия, не осуществляется его подготовка к имплантации эмбрионов. Если в ответ на введение эстрогенов не выявлены изменения в эндометрии, единственным вариантом стать родителями остается программа ЭКО с донорской яйцеклеткой и суррогатной матерью.

Как уже говорилось выше, у женщин с преждевременным (ранним) необратимым эстрогенным дефицитом средством выбора профилактики и лечения ПНЯ является гормональная терапия.

Одним из таких хорошо зарекомендовавших себя в лечении климактерического синдрома является препарат Климадинон компании «Бионорика» (Германия). Действующим веществом препарата является специальный стандартизованный экстракт цимифуги BNO 1055 (фито-СЭРМ). В отличие от эстрогенов и их производных фито-СЭРМ активирует гены, регулируемые эстрогенами, и оказывает селективное эстрогеноподобное действие преимущественно на ядра гипоталамуса, регулирующие секрецию ГнРГ. Этим достигается снижение патологически повышенного уровня ФСГ и нормализация индекса ЛГ/ФСГ, нарушение которого обусловливает многие симптомы климактерического синдрома, а также стойкую переактивацию симпато-адреналовой системы. Зарубежный опыт свидетельствует об отсутствии влияния даже длительной (в течение 6 мес) терапии Климадиноном на плотность ткани молочных желез или эндометрий.

Согласно данным литературы , несмотря на выраженные изменения репродуктивной функции, неоднократно были описаны случаи наличия у пациенток с ПНЯ периодической овуляции и даже спонтанного наступления беременности. В связи с этим мы в 2009 г. провели собственное исследование эффективности Климадинона в восстановлении менструальной функции у пациенток, страдающих ПНЯ.

Клиническое наблюдение проведено у 27 пациенток с ПНЯ, которые условно были разделены на две группы.

Первую группу составили 14 пациенток с наследственной отягощенностью, получавшие фито-СЭРМ Климадинон по 1 таблетке (30 капель) 2 раза в сутки в течение 3 мес.

Вторую группу составили 13 пациенток с ПНЯ с наследственной отягощенностью, которые в силу различных причин отказывались от лечения или не получали его. Возраст пациенток колебался от 29 до 37 лет.

Лечение пациенток с ПНЯ было направлено на улучшение общего состояния, восстановление менструаций, устранение симптомов климакса, связанных с гипоэстрогенией.

Результаты лечения оценивали с помощью менопаузального индекса по шкале оценки менопаузы (Menopause Rating Scale, МRS 1), характеру менструального цикла, а также гормональному профилю.

После 3-месячного лечения у пяти пациенток первой группы (получавшей Климадинон) появилась менструальноподобная реакция (циклические мажущие кровянистые выделения) и улучшилось общее состояние в виде полного регресса вегетососудистых и психоэмоциональных симптомов, а у трех женщин с аменореей от 3 до 6 мес нормализовался менструальный цикл. Таким образом, позитивный эффект был отмечен у 8 из 14 пациенток. После месячного перерыва этим восьми пациенткам рекомендовали повторный курс лечения Климадиноном по аналогичной схеме на протяжении 3 мес.

После повторного курса Климадинона отмечалось достоверное дальнейшее улучшение общего состояния, что проявлялось нормализацией сна и аппетита, повышением работоспособности, отразившееся в показателях шкалы MRS 1 (11,7 ± 1,5 балла до лечения и 5,2 ± 0,8 после); наступило почти полное восстановление менструального цикла у восьми (57,2%) пациенток.

При лабораторном исследовании показателей нейроэндокринной системы отмечено достоверное снижение содержания ФСГ, что обусловило повышение индекса ЛГ/ФСГ до нижних границ возрастных физиологических норм. Отмечалась также тенденция к снижению показателей адренокортикотропного и тиреотропного гормонов.

Следовательно, выявленные изменения гормонального статуса пациенток на фоне приема Климадинона коррелируют с клиническими показателями и свидетельствуют о восстановлении адекватной адаптационной реакции «стареющего организма» у женщин репродуктивного возраста в ответ на возрастное снижение функции яичников.

Согласно результатам лабораторных (гормональных) исследований и УЗИ, свидетельствующих об увеличении размеров яичников и повышении их стероидогенной функции, отмечается также снижение гонадотропной функции аденогипофиза. У 13 пациенток второй группы, не получавших лечения, указанные изменения отсутствовали. У двух из восьми пациенток первой группы, у которых отмечалась задержка менструации в течение 6 мес в возрасте до 31 года, страдающих бесплодием, наступила беременность по программе ЭКО с собственной яйцеклеткой.

У всех 14 женщин побочных реакций при применении Климадинона не наблюдалось.

В заключение следует подчеркнуть, что у пациенток с ПНЯ, страдающих бесплодием, с очень низким овариальным резервом единственным шансом на восстановление репродуктивной функции остается ЭКО с донорской яйцеклеткой.

Таким образом, на основе обзора литературы и результатов собственных исследований, можно сделать вывод, что существенную роль в происхождении ПНЯ играют наследственные и ряд других вышеуказанных причинных факторов. При этом доминирующую роль, по-видимому, играют стрессовые ситуации, воздействующие на эндокринную систему.

Анализ результатов клинических исследований позволяет сделать вывод, что Климадинон оказывает нормализующее действие на клеточный метаболизм яичников, способствует нормализации нейрогуморальной функции у пациенток с ПНЯ в 57,2% случаев и может с успехом применяться для восстановления менструальной функции и лечения вегетососудистых расстройств, особенно у лиц с ПНЯ в самом начале возникновения синдрома с задержками менструации в течение 6 мес.

Литература

1. Сметник В.П. Неоперативная гинекология / Сметник В.П., Тумилович Л.Г. – М., 2005.
2. Fahri J. Effect of laparoscopic ovarian electrocautery on ovarian response and outcome of treatment with gonadotropins in domiphene citrate-resistant patients with polycystic ovary syndrome / Fahri J., Soule S., Jacobs H.S. // Fertil and Steril. – 1995. – Vol. 64. – P. 930-935.
3. Кириллова Е.А., Сметник В.П. // Акушерство и гинекология. – 1989. – № 5. – С. 13-18.
4. Лившиц А.Б. Генетические аспекты преждевременного истощения яичников / Лившиц А.Б., Лившиц Л.А., Кравченко С.А. // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2006. – № 1.
5. Vаn Kasteren Y.M. Familial idiopathic premature ovarian failure; an overrated and underestimated genetic disesc? / Vаn Kasteren Y.M., Hundscheid R.D.L., Swits A.P.T. et al. // Hurm Repro. – 1999. – V. 14, № 10. – P. 2455-2459.
6. Hoech A., Schoemaker J., Drexhage H.A. // Endocrin. Rew. – 1997. – № 18. – P. 107-134.
7. Bettre C., Rossi A., Daela Peria S. et al. // Clin. Endocrinol. – 1993. – Vol. 39. – P. 35-43.
8. Fenichel P. // Advances in Gynecol. Endocr. Eds. Genazzani A., Petraglia F., Artini P. The Parthenon Publishing Croup. – 2002. – P. 143-148.
9. Andrew N. Inhibii a candidate gone for premature failure / Andrew N., Shelling Karen A., Burton, Achwini L. et al. // Hum. Reprod. – 2000. – Vol. 15, № 12. – P. 2644-2649.
10. Vermeulen A. Environment, human reproduction, menopause and andropause / Vermeulen A. // Environmental Health Perspectives Supplements. – 1993; 101 (suppl. 2); 91-100.
11. Венцковский Б.М. Остеопороз, обусловленный синдромом истощения яичников у женщин репродуктивного возраста / Венцковский Б.М., Веропотвелян П.Н., Веропотвелян Н.П. // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2010. – № 7 (35). – С. 5-12.
12. Шамилова Н.Н. Ген FMRI: новые возможности оценки овариального резерва / Шамилова Н.Н., Марченко А.А. // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 2. – С. 58-64.
13. Brosen L.A. Reconstriction of the ovary containing lorge endometriomas by an extra ovarian endosurgical technique / Brosen L.A., Van Ballaer P., Puttemans P., Depprest J. // Fertil. and Steril. – 1996. – Vol. 66. – P. 517-521.
14. Жорданидзе Д.О. Состояние овариального резерва при некоторых формах функционального бесплодия / Жорданидзе Д.О., Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Иванец Т.Ю. // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 5. – С. 25-31.
15. Oktem O. Quantitative assessment of the impact of chemotherapy on ovarian follicle reserve and stromal function / O. Oktem, K. Otay // Obstet. and Gynecol. – 2007. – Vol. 15. – P. 2222-2229.
16. Мишиева Н.Г. Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения в зависимости овариального резерва: автореф. дис. д. мед. н. – М., 2008.
17. Назаренко Т.А. Бесплодие и возраст / Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г. – М., 2010.
18. Visser J.A. Anti-Mullerian hormone: a new marker for ovarian function / Visser J.A., de Jong F.H., Laven J.S., Themmen A.P. // Reproduction. – 2006. – Vol. 131. – P. 1-9.
19. Anasti J. Premature ovarian failure: an update / Anasti J. // Fertil. Steril. – 1998. – Vol. 70. – P. 1-15.
20. Татарчук Т.Ф. Эндокринная гинекология (клинические очерки) / Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. – К., 2003. – Ч. 1.
21. Faddy M. A mathematical model of follicle dynamies in the human ovary / Faddy M., Gosden R. // Hum. Reprod. – 1995. – Vol. 10. – P. 770-775.
22. Sharara F. Cigarette smoking accelerates the development of diminished ovarian reserve as evidenced by domiphene citrate challenge test (CCCT) / Sharara F., Laven J.S., Von Bergh A.R. et al. // Fertil. Steril. – 1994. – Vol. 62. – P. 257-262.
23. Корсак В.С. Влияние резекции яичников на их функциональный резерв / Корсак В.С., Парусов В.Н., Кирсанов А.А., Исакова Э.В. // Пробл. репрод. – 1996. – Т. 2, № 4. – С. 63-67.
24. Khalifa E. et al. Significance of basal FSN levels in women with one ovary in a program of IVF / Khalifa E. et al. // Fertil. Steril. – 1992. – Vol. 118 (Suppl. 5). – P. 1819-1827.
25. Baarends W.M. Anti-mullerian hormone and anti-mullerian hormone type II receptor messenger ribonudeic acid expression in rat ovaries during postnatal development, the estrous cycle, and gonadotropin – induced follicle growth / Baarends W.M., Uilenbrock J.T., Kramer P. et al. // Endocrinology. – 1995. – Vol. 136. – P. 4951-4962.
26. Wecnen C. Anti-Mullerian hormone expression pattern in the human ovary: potential implications for initial and cyclic follicle recruitment / Wecnen C., Laven J.S., Van Bergh A.R. et al. // Mol. Hum. Reprod. – 2004. – Vol. 10. – P. 77-83.
27. Веропотвелян П.М. Синдром виснаження яєчників і випадки відновлення менструальної функції у жінок препаратом Клімадинон / Веропотвелян П.М., Веропотвелян М.П., Барабаш О.В., Горук П.С. // ПАГ. – 2009. – Т. 71, № 5. – С. 96-100.
28. Манухин И.Б. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии / Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. – М., 2005. – С. 17-79.
29. Kalu E. Spontaneous premature ovarian failure: management challenges / Kalu E., Panay N. // Gynecol Endocrinol. – 2008. – № 24 (5). – С. 273-279.
30. Табеева Г.И. Возможности лечения эстроген- и андрогендефицитных состояний у женщин с преждевременной недостаточностью яичников / Табеева Г.И., Марченко Л.А., Бутарыева Л.Б., Габибуллаева З.Г. // Гинекология. – 2009. – № 1. – Т. 11.
31. Laml N. Obruca Premature ovatian failure: etiology and prospects / Laml N., Schulz-Lobmeyr L.A. // Gynecol Endocrinol. – 2000. – № 14. – С. 292-302.

Яичниковая недостаточность

Различают первичную и вторичную яичниковую недостаточность. Причина первичной яичниковой недостаточности -- патология яичников, вторичной -- снижение секреции гонадолиберина в гипоталамусе или гонадотропных гормонов в аденогипофизе. Вторичная яичниковая недостаточность чаще всего обусловлена врожденными или приобретенными заболеваниями гипоталамуса или аденогипофиза, но может быть вызвана и избыточной продукцией эстрогенов вне яичников. Отличительный признак первичной яичниковой недостаточности -- повышение уровня ФСГ. Для вторичной яичниковой недостаточности характерно снижение уровней ЛГ и ФСГ. Несмотря на различия в этиологии и патогенезе, первичная и вторичная яичниковая недостаточность характеризуются сходными клиническими проявлениями: аменореей или опсоменореей и бесплодием.

Первичная яичниковая недостаточность

А. Дисгенезия гонад. Для развития яичников необходимы две нормальные X-хромосомы. При точечных мутациях генов на X-хромосомах нарушаются самые ранние этапы дифференцировки половых желез (см. гл. 19, п. I.Б.2). В отсутствие и при крупных аберрациях одной из X-хромосом нарушаются как ранние, так и поздние этапы дифференцировки: ооциты I порядка не вступают в 1-е деление мейоза, не формируются примордиальные фолликулы. Таким образом, строение половых желез при X-хромосомных аберрациях и мутациях генов на X-хромосомах может быть разным. Например, при кариотипе 45,X гонады представлены соединительнотканными тяжами, не содержащими ооцитов I порядка и фолликулов. При других кариотипах яичники недоразвиты, с разным количеством примордиальных фолликулов.

1. Синдром Тернера

а. Этиология (см. также гл. 4, п. V.Б.1). Синдром Тернера в 60% случаев обусловлен моносомией X-хромосомы (кариотип 45,X), в 20% случаев -- мозаицизмом и в 20% случаев -- аберрацией одной из X-хромосом. Кариотип 45,X вызван нерасхождением половых хромосом в 1-м делении мейоза. Яичники плода с кариотипом 45,X имеют нормальное гистологическое строение до 3-го месяца внутриутробного развития, после чего все или почти все ооциты I порядка и фолликулы дегенерируют. Частота синдрома Тернера с кариотипом 45,X у новорожденных девочек составляет 1:2500. Мозаицизм обусловлен нарушением дробления зиготы. У больных с мозаицизмом встречаются клоны клеток, содержащих две X-хромосомы (45,X/46,XX), X- и Y-хромосомы (45,X/46,XY), либо клоны с полисомией X-хромосомы (например, 45,X/47,XXX). Варианты аберраций X-хромосомы: делеция короткого или длинного плеча (46,X или 46,X соответственно); изохромосома по длинному или по короткому плечу; кольцевая X-хромосома .

б. Клиническая картина. Важнейшие признаки: первичная аменорея и низкорослость. Другие признаки -- эпикант, низко расположенные уши, готическое небо, микрогнатия, короткая шея, крыловидные складки на шее, птоз, плоская грудная клетка, О-образное искривление рук (деформация локтевых суставов), лимфатические отеки тыльной поверхности кистей и стоп, укорочение IV и V пястных или предплюсневых костей, гипоплазия ногтей, остеопороз, подковообразная почка, коарктация аорты и цветовая слепота (неспособность различать красный и зеленый цвета). Встречаются варианты синдрома Тернера без множественных аномалий развития.

• 2. Чистая дисгенезия гонад. У всех больных женский фенотип и нормальный кариотип 46,XX или 46,XY; множественных аномалий развития нет (отсюда слово «чистая» в названии синдрома). Гонады тяжевидные, не содержат ооцитов и фолликулов; матка и маточные трубы недоразвиты. Рост больных нормальный или даже превышает норму (> 170 см). Этот синдром обусловлен точечными мутациями генов на X-хромосоме (при кариотипе 46,XX) или мутацией гена SRY на Y-хромосоме (при кариотипе 46,XY). Распространенность среди женщин -- 1:25 000. Чтобы отличить чистую дисгенезию гонад от синдрома Тернера с минимальными соматическими проявлениями, необходимо цитогенетическое исследование. У больных с кариотипом 46,XY может возникнуть дисгерминома или гонадобластома. Симптомы этих опухолей: вирилизация и объемное образование в малом тазу.
• 3. Смешанная дисгенезия гонад. У больных со смешанной дисгенезией гонад на одной стороне имеется яичко, а на другой -- тяжевидная гонада. Кариотип, как правило, -- 45,X/46,XY. Направление полового развития зависит от количества клеток с кариотипом 46,XY. Если во внутриутробном периоде яичко функционирует, то формируются наружные половые органы промежуточного типа. Среди причин появления наружных половых органов промежуточного типа смешанная дисгенезия гонад занимает второе место (на первом месте -- врожденная гиперплазия коры надпочечников). Почти всегда имеются влагалище, матка и по крайней мере одна маточная труба. Для большинства новорожденных выбирают женский пол воспитания.
• 4. Обследование

а. Анамнез. Дисгенезию гонад следует заподозрить у любой женщины, обратившейся с жалобами на нарушения менструального цикла, если ее рост менее 150 см. В большинстве случаев при дисгенезии гонад наблюдается первичная аменорея; при легких формах болезни аменорея может быть вторичной.

б. Лабораторная диагностика. Уровни ФСГ и ЛГ в сыворотке повышены.

в. Цитогенетическое исследование необходимо для уточнения диагноза.

г. Если Y-хромосома не обнаружена, определяют антиген H-Y.

д. Аномалии почек и мочевых путей (подковообразная почка, тазовая дистопия почки или удвоение мочеточника) выявляют при экскреторной урографии.

е. Дисгенезия гонад может сочетаться с коарктацией аорты и другими пороками развития сердца и сосудов.

ж. Регулярно исследуют функцию щитовидной железы, поскольку больные с дисгенезией гонад предрасположены к хроническому лимфоцитарному тиреоидиту.

з. До и во время лечения определяют костный возраст по рентгенограммам левой кисти и запястья.

5. Лечение

а. Проводят заместительную терапию эстрогенами. Назначают этинил эстрадиол, 0,02--0,05 мг/сут, или конъюгированные эстрогены, 0,3 мг/сут через день. Считается, что для ускорения роста нужны гораздо меньшие дозы эстрогенов, чем для индукции развития вторичных половых признаков. Поэтому дозы эстрогенов повышают постепенно и подбирают индивидуально таким образом, чтобы имитировать нормальное половое развитие. Назначение минимальных доз эстрогенов в начале лечения позволяет каждой больной достичь максимально возможного роста. Постепенное увеличение доз стимулирует развитие вторичных половых признаков. Впоследствии переходят на циклический режим лечения. Цикл продолжается 28 дней: первые 11 дней принимают только эстрогены; в последующие 10 дней дополнительно назначают медроксипрогестерона ацетат, 5--10 мг/сут; делают перерыв на 7 дней.

б. Эффективность лечения оценивают по скорости роста и развития вторичных половых признаков.

в. Важная часть лечения -- психологическая помощь.

г. При пороках развития (наружные половые органы промежуточного типа, готическое небо, крыловидные складки на шее) может потребоваться хирургическое лечение.

д. При наличии Y-хромосомы или антигена H-Y высок риск злокачественного перерождения гонад, поэтому показано их удаление.

е. Длительное лечение эстрогенами требует постоянного наблюдения за больными. При кровянистых выделениях из влагалища, возникающих в промежутках между менструальноподобными кровотечениями, проводят биопсию эндометрия.

Б. Климактерический период

1. Клиническая картина

а. Климактерический период -- это естественный период прекращения детородной функции. Он начинается еще до менопаузы -- собственно прекращения менструаций. Средний возраст наступления менопаузы у американок -- 50 лет.

б. У женщин в постменопаузе могут наблюдаться вазомоторные нарушения, тревожность, подавленное настроение, раздражительность, остеопороз. Вследствие атрофии слизистой половых органов и мочевых путей возникают диспареуния (боль при половом акте), зуд вульвы, а также учащенное и болезненное мочеиспускание.

в. Течение климактерического периода зависит от скорости снижения продукции эстрогенов, а также от отношения самой женщины и ее окружения к процессу старения. 25--40% женщин в постменопаузе нуждаются в лечении.

2. Обследование

а. Если у женщины детородного возраста отсутствуют менструации и имеются другие проявления, описанные в гл. 21, п. I.Б.1, следует заподозрить менопаузу.

б. При первичной яичниковой недостаточности уровень эстрадиола в сыворотке < 5 нг%, а уровень ФСГ > 40 ед/л.

в. Преждевременная менопауза. Менопаузу считают преждевременной, если она наступает до 40 лет. Самая частая причина преждевременной менопаузы -- первичная яичниковая недостаточность вследствие эпидемического паротита, аутоиммунного оофорита, химио- или лучевой терапии или двусторонней овариэктомии. В редких случаях преждевременная менопауза обусловлена мутациями генов на X-хромосоме или аутосомными мутациями. При преждевременной менопаузе строение яичников такое же, как в постменопаузе: они уменьшены, фолликулов мало или они отсутствуют.

г. Повышенный уровень ФСГ в сыворотке не исключает овуляции: описаны случаи наступления беременности после преходящего повышения уровня ФСГ.

3. Лечение эстрогенами

а. Показания: сильные приливы, выраженная атрофия слизистой половых органов и мочевых путей, остеопороз, психические нарушения.

б. Абсолютные противопоказания: эстрогензависимые опухоли, особенно рак молочной железы, острая и хроническая печеночная недостаточность, ТЭЛА.

в. Относительные противопоказания: артериальная гипертония, мигрень, эндометриоз, мастопатия, тромбофлебит, желчнокаменная болезнь, гиперлипопротеидемия.

г. Принципы лечения

• 1) В заместительной терапии эстрогенами нуждаются только те женщины, у которых климактерический период протекает с тяжелыми клиническими проявлениями.
• 2) Риск побочных эффектов эстрогенов зависит от дозы и длительности применения, поэтому эти препараты назначают в минимальных дозах, а лечение продолжают не дольше 3 лет. Более длительное лечение показано только при остеопорозе.
• 3) За исключением случаев преждевременной менопаузы, лечение не должно приводить к возобновлению маточных кровотечений.

д. Схема лечения

• 1) Эстрогены принимают 21 день, затем делают перерыв на 7 дней. В последние 10 дней приема эстрогенов назначают медроксипрогестерона ацетат, 5--10 мг/сут.
• 2) Конъюгированные эстрогены назначают в дозе 0,3--1,25 мг/сут, этинилэстрадиол -- в дозе 0,02--0,05 мг/сут.
• 3) Для профилактики гиперплазии эндометрия показаны прогестагены. Больным после экстирпации матки прогестагены можно не назначать.

е. Наблюдение

• 1) При кровянистых выделения из половых путей показано гистологическое исследование эндометрия.
• 2) Обследование проводят каждые 6--12 мес.

В. Недостаточность желтого тела

1. Этиология и патогенез

а. Недостаточность желтого тела (нарушение лютеиновой фазы менструального цикла) -- это состояние, когда желтое тело образует прогестерон в количествах, недостаточных для имплантации оплодотворенной яйцеклетки и ее развития в эндометрии. К недостаточности желтого тела может привести любое нарушение роста и развития фолликула.

б. Основные причины: аберрации X-хромосомы, низкий уровень ФСГ в фолликулярной фазе менструального цикла (синдром поликистозных яичников), низкий базальный уровень и овуляторный пик ЛГ, дефекты рецепторов ЛГ на клетках желтого тела.

в. Другие причины: тяжелые хронические заболевания, в том числе печеночная, сердечная и почечная недостаточность, гиперпролактинемия (в последнем случае укорачивается лютеиновая фаза и снижается продукция прогестерона желтым телом).

• 2. Клиническая картина. Недостаточность желтого тела почти всегда проявляется привычным самопроизвольным абортом на ранних сроках беременности и нарушениями менструального цикла, реже -- первичным бесплодием. Однако больные впервые обращаются к врачу с другими жалобами, вызванными заболеванием, лежащим в основе недостаточности желтого тела. Например, при гиперандрогении яичникового происхождения (при синдроме поликистозных яичников) больные жалуются на избыточное оволосение, при гиперпролактинемии -- на галакторею.
• 3. Обследование

а. Диагноз подтверждается, если доказано снижение продукции прогестерона и сокращение срока существования желтого тела. Поэтому недостаточность желтого тела следует заподозрить при отклонении базальной температуры от нормы. Однако надо помнить, что базальная температура может быть нормальной и при низком уровне прогестерона.

б. Для подтверждения диагноза проводят биопсию эндометрия на 26-й день менструального цикла. При недостаточности желтого тела изменения эндометрия отстают от нормального цикла, отмечается асинхронность созревания стромы и желез эндометрия.

в. В норме в лютеиновой фазе цикла уровень прогестерона в сыворотке 5 нг/мл. Если сумма концентраций прогестерона, определенных трижды в разные дни середины лютеиновой фазы, 15 нг/мл, то недостаточность желтого тела исключена.

4. Лечение

а. Лечат основное заболевание. При гиперпролактинемии назначают бромокриптин. Для стимуляции роста фолликулов и индукции овуляции назначают кломифен или препараты ФСГ (например, урофоллитропин). Дозы кломифена (50 мг/сут внутрь с 5-го по 9-й день менструального цикла, в отсутствие овуляции до 100--150 мг/сут) и препаратов ФСГ подбирают индивидуально. При гиперандрогении, кроме случаев гормонсекретирующих опухолей надпочечников, применяют глюкокортикоиды в низких дозах, например дексаметазон, 0,25 мг/сут внутрь на ночь.

б. Назначают влагалищные или ректальные свечи с прогестероном, 25 мг 2 раза в сутки. Это позволяет создать физиологический уровень прогестерона в сыворотке и примерно на 3 дня удлиняет менструальный цикл.

в. Синтетические прогестагены, в отличие от прогестерона, противопоказаны, потому что обладают тератогенным действием.

Г. Синдром резистентных яичников

• 1. Этиология и патогенез. Яичниковая недостаточность при этом редком синдроме обусловлена нечувствительностью рецепторов на клетках яичников к гонадотропным гормонам. Предполагаемые причины: генетические дефекты рецепторов ЛГ и ФСГ либо появление аутоантител, блокирующих рецепторы.
• 2. Клиническая картина. Первичная или вторичная аменорея, первичное бесплодие, нормальное развитие внутренних и наружных половых органов. Яичники обычно уменьшены, в них обнаруживается множество примордиальных фолликулов. Уровень ФСГ в сыворотке повышен; уровни эстрогенов в сыворотке снижены незначительно. Часть эстрогенов синтезируется в яичниках, часть образуется из андрогенов в периферических тканях.
• 3. Диагноз подтверждается, если в биоптате яичников выявляются только примордиальные фолликулы.
• 4. Лечение. Если больная хочет иметь детей, применяют средства, стимулирующие овуляцию. Если восстановление фертильности не входит в план лечения, назначают эстрогены и прогестагены.

Одним из самых часто диагностируемых патологических состояний у женщин репродуктивного возраста является гипофункция яичников или овариальная недостаточность. Следует понимать, что это не самостоятельный диагноз, а клинический синдром. Поэтому для подбора оптимальной лечебной тактики необходимо первоначально определить форму и причину его появления.

Что называют гипофункцией яичников

Гипофункция яичников – это патологическое снижение функциональной активности женских половых желез. Такое состояние приводит к нарушениям овариально-менструального цикла и связанным с ними расстройствам, что и становится поводом для обращения к врачу и проведения обследования.

Не стоит путать это состояние с физиологическим угасанием репродуктивной функции в преклимактерическом периоде. Умеренная гипофункция яичников у женщин после 40 лет (по сравнению с их активностью в 25-30-летнем возрасте) – нормальное явление. Оно связано с естественным истощением овариального запаса и физиологическим уменьшением активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Если это не сопровождается ранним прекращением менструаций и появлением других жалоб, беспокоиться не стоит. Врачами в этом случае будет диагностировано лишь наступление преклимактерического периода, что при его нормальном течении не требует проведения какого-либо лечения.

Гипофункция яичников бывает первичной и вторичной. Это подразделение основано на уровне первичного поражения. Если причиной возникновения синдрома является поражение собственно яичниковой ткани, говорят о первичной гипофункции. А при нарушениях на любом более высоком уровне нейроэндокринной регуляции работы гонад – о вторичном характере расстройства.

Причины и формы первичной гипофункции

Первичная гипофункция яичников включает:

• Структурные изменения гонад, обусловленные нарушениями на этапе их закладки или внутриутробного этапа развития. Причиной этого могут быть перенесенные матерью в первом триместре беременности инфекционные заболевания и экзогенные интоксикации. Возможна и генетически обусловленная патология, в таких случаях говорят о дизгенезии гонад. Наиболее распространенными хромосомными аномалиями при этом являются мозаицизм и синдром тестикулярной феминизации с формированием женского фенотипа при наличии мужского кариотипа и мужских половых желез.
• , называемый также преждевременным климаксом. Патогенетически проявляется слишком быстрым «расходом» заложенного внутриутробно овариального резерва, что и становится причиной аномально раннего перехода женщины в менопаузу.
• Постнатальное поражение половых желез, сопровождающееся значительным уменьшением их размера или развитием массивного склерозирования (рубцевания). Сюда же относят последствия операций на придатках, в том числе состояние после резекции или удаления яичника.

Нередко все формы постнатального поражения включают в синдром истощенных яичников, рассматривая их в качестве этиологических форм этого заболевания. Да и пренатальную возникшую дисгенезию тоже в целом можно считать состоянием, способствующему развитию . Тем не менее, патогенетически это, все же, разные формы первичной яичниковой гипофункции. Поэтому целесообразно их разделять.

Вторичная гипофункция: какой она бывает и почему возникает

Вторичная гипофункция яичников – это снижение их активности в результате любых эндокринных расстройств у женщины при сохранности гонад. При этом значение могут иметь любые факторы, которые негативно влияют на работу гипоталамо-гипофизарной системы. Ведь именно она оказывает гормон-опосредованное воздействие на «включение» гонад в пубертате и их последующую работу в течение репродуктивного периода.

Основными формами вторичной яичниковой гипофункции считаются:

• Изолированная гипогонадотропная дисфункция, приводящая к развитию гипогонадотропного гипогонадизма. Эта патология может иметь врожденный характер (в том числе наследственно обусловленный) или развиваться уже после полового созревания.
• Функциональные расстройства в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, не связанные со структурными повреждениями любого звена. Они могут быть обусловлены стрессом, невротическими нарушениями, повышенным уровнем тестостерона любого происхождения. Часто в качестве причины вторичной яичниковой гипофункции выступает нефизиологическое снижение массы тела – вследствие экстремальных диет, нервной анорексии, тяжелых соматических заболеваний и интоксикаций.
• Органические поражения гипоталамо-гипофизарной системы. К возможным причинам такой патологии относят разнообразные интракраниальные опухоли, перенесенные менингоэнцефалиты, нейроинфекции и черепно-мозговые травмы, последствия облучения, ряда отравлений, ишемические изменения гипоталамической области.

Чаще всего диагностируются функциональные формы вторичной гипофункции яичников. Большинство из них является потенциально обратимыми при условии адекватной коррекции первичного патологического состояния, вызвавшего дисбаланс в работе гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Клиническая картина

Симптоматика овариальной недостаточности может появиться у женщины в любом возрасте в течение репродуктивного периода. А при некоторых формах – уже при вступлении девочки в пубертат, при этом у нее фактически не будет происходить «дозревание» половой системы и ее переход в функционально активную стадию.

Основные симптомы гипофункции яичников:

• Нарушения менструального цикла. Они могут включать , первичную или вторичную . Выраженность нарушений зависит от степени эндокринного дисбаланса и гормонального дефицита. При врожденных формах отмечается задержка наступления менархе и пубертата.
• Патология беременности, если зачатие у женщины, все же, наступило естественным путем или с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. У женщины при отсутствии медикаментозной коррекции яичниковой гипофункции отмечается высокий риск самопроизвольного аборта на ранних сроках и невынашивания. Поэтому у них нередко в первом триместре диагностируется угроза прерывания беременности с частичной отслойкой нормально имплантировавшегося плодного яйца.
• и связанные с этим репродуктивные расстройства в виде бесплодия. В зависимости от формы и возраста появления овариальной недостаточности проблемы с естественным зачатием могут носить первичный или вторичный характер. При этом чаще всего диагностируется .
• Субатрофия слизистой оболочки влагалища и вульвы, снижение толщины функционального слоя эндометрия. При длительно существующей и выраженной овариальной недостаточности отмечается также инволюция изначально нормально развитых внутренних половых органов. Если же имеющиеся нарушения приводят к отсутствию адекватной эндокринной стимуляции яичников в пубертатном периоде, диагностируется половой инфантилизм. При этом отмечается гипоплазия (недоразвитие) матки, стенок влагалища, придатков, наружных половых органов со слабой выраженностью вторичных половых признаков.
• Возникающие из-за выраженного дефицита эстрогенов психовегетативные расстройства, аналогичные симптоматике климактерия. Не являются обязательным признаком, свойственны в основном синдрому истощенных яичников. При остальных формах овариальной гипофункции таких ярких характерных вегетативных проявлений обычно не бывает.

Гипоэстрогения при овариальной недостаточности может также способствовать развитию остеопороза со склонностью к атравматическим переломам, патологическому набору веса, ухудшению состояния кожи и волос, затяжным или рецидивирующим аффективным расстройствам депрессивного спектра, атерогенному дисбалансу липидов в крови.

Конечно, такие состояния обычно не являются доминирующими в клинической картине. Нередко их появление не связывают с имеющейся у женщины гипофункцией яичников. И проводимое в таких случаях симптоматическое лечение не даст ожидаемого эффекта без коррекции основной патологии.

Диагностика

Диагностика синдрома овариальной недостаточности должна быть направлена не только на подтверждение факта снижения функциональной активности яичников. Важнейшей задачей проводимого обследования является уточнение уровня поражения, что позволит отдифференцировать первичные и вторичные формы этой патологии. По возможности проводят и поиск причины имеющихся расстройств. Также необходимо выявить степень вторичных изменений в органах-мишенях, развивающихся на фоне гипоэстрогении.

В обследование должно входить:

1. Общесоматический и гинекологический осмотр. Это позволит оценить выраженность вторичных половых признаков и состояние слизистой оболочки вульвовагинальной области, ориентировочно определить размеры матки, выявить у пациентки симптомы маскулинизации.
2. Оценка базового эндокринного профиля. Для этого определяют уровень ЛГ, ФСГ, прогестерона, эстрогена, пролактина. При сохранении менструальной функции анализ на каждый гормон проводят в соответствующую фазу цикла. При аменорее – несколько раз в течение определенного времени для динамической оценки колебаний.
3. Проведение фармакологический проб, помогающих определить уровень нарушений (яичниковый или гипоталамо-гипофизарный) и чувствительность овариальной ткани к гормонам. Используются тесты с введением эстрогена, прогестерона, кломифена, хорионического гонадотропина.
4. органов малого таза для определения размеров внутренних половых органов, толщины функционального слоя эндометрия, состояния и структуры яичников.
5. Рентгенография черепа с прицельным осмотром области турецкого седла, что актуально при вторичном характере гипофункции яичников.
6. МРТ гипофиза (также при выявленных гипоталамо-гипофизарных нарушениях, если рентгенография не дала достаточно информации).

Полноценное обследование – основа для грамотного составления схемы последующего лечения и оценки возможности восстановления фертильности.

Фертильность при овариальной недостаточности

Яичники – важнейший элемент женской половой системы, ответственный за созревание яйцеклеток (ооцитов). Именно они являются основой для воспроизведения рода. Все остальные процессы в репродуктивных органах направлены на создание благоприятных условий для зачатия и последующей беременности. А обеспечивается это циклически меняющимся уровнем половых гормонов, которые находятся во взаимном балансе и тоже вырабатываются в яичниках. Поэтому выраженное снижение функциональной активности нормально развитых женских гонад или значительное повреждение их ткани всегда приводит к снижению фертильности женщины.

Низкодозированный эстроген-гестагенный контрацептивный препарат «Ярина»

При вторичной форме овариальной гипофункции препараты подбираются с учетом чувствительности к гестагенам и эстрогенам, что определяется посредством проб. У девочек с задержкой полового созревания первоначально используется стимулирующая схема для инициации роста репродуктивных органов и запуска менархе. В последующем им подбирается поддерживающая терапия, позволяющая имитировать естественный женский гормональный фон.

Планирование беременности возможно лишь после восстановления менструального цикла и достижения циклических изменений овариальной ткани. В большинстве случаев для этого проводят стимуляцию созревании яйцеклетки и последующую провокацию ее овуляции (подробнее, в статье по ). Используемые терапевтические схемы подбираются индивидуально, нередко в рамках протокола ЭКО.

Негормональное лечение

Разные схемы гормонотерапии являются основой для коррекции любой формы овариальной недостаточности. Но при лечении дополнительно могут быть использованы и другие средства. К ним относят:

1. Физиотерапия. Ее применение актуально на этапе стимуляции развития половых органов. Предпочтение отдают методикам, направленным на улучшение кровообращения в органах малого таза.
2. ЛФК, задачей которого тоже является улучшение кровоснабжения внутренних половых органов.
3. Витаминотерапия, чаще всего назначаемая на этапе активной коррекции работы яичников с провоцированием в них циклических изменений и созревания ооцитов. При этом используются специальные циклические схемы применения определенных минералов и витаминов: цинка, магния, витаминов С, Е, группы В, фолиевой кислоты.
4. Применение лекарственных растений и их сборов. Лечение гипофункции яичников народными средствами может быть направлено на уменьшение выраженности психовегетативных проявлений гипоэстрогении и на активацию фолликулогенеза. Используются различные сборы на основе боровой матки, родиолы розовой, красной щетки, левзеи, омелы, шиповника, болотного аира, солодки и других растений.

Гипофункция яичников – достаточно часто диагностируемая и многофакторная патология. Причем ей могут быть подвержены пациентки любого возраста: и уже имеющие детей, и еще только вступающие в репродуктивный возраст. Многие формы овариальной недостаточности поддаются медикаментозной коррекции, и женщинам на фоне адекватно подобранной терапии нередко даже удается зачать и благополучно выносить ребенка. Но не стоит забывать, что лечение должен подбирать только врач после комплексного полноценного обследования и уточнения патогенетического типа и степени гипофункции яичников.