Страница 9 из 9
Таблица 8
Основные токсические и аллергические реакции на антибактериальные препараты
Токсическое действие на |
||||||
Препарат |
кроветворение |
свертывающую систему крови |
Аллергические реакции |
|||
Пенициллины |
+ + + + (местно) |
|||||
Цефалоспорины |
||||||
Эритромицин |
||||||
Олеандомицин |
||||||
Новобиоцин |
||||||
Линкомицин |
||||||
Ристомицин |
||||||
Тетрациклины |
||||||
Стрептомицин |
||||||
Мономицин |
||||||
Канамицин |
||||||
Гентамицин |
||||||
Неомицин |
||||||
Левомицетин |
||||||
Полимиксины |
||||||
Сульфаниламиды |
||||||
Диоксидин |
Обозначения: + + + + наблюдается очень часто; + + + отмечается часто; + + наблюдается редко; + отмечается очень редко; - не отмечено.
Совместимость антибактериальных препаратов представлена в табл. 9.
Таблица 9
Совместимость антибактериальных препаратов
Препарат |
Пенициллины* |
Цефалоспорины |
Эритромицин |
Тетрациклины |
Левомицетин |
Стрептомицин |
Мономицин |
Канамицин |
Гентамицин |
Линкомицин |
Ристомицин |
Сульфаниламиды |
Бактрим (бисептол) |
Невиграмон |
Диоксидин |
|
Пенициллины |
||||||||||||||||
Цефалоспорины |
||||||||||||||||
Эритромицин |
||||||||||||||||
Тетрациклины |
||||||||||||||||
Левомицетин |
||||||||||||||||
Стрептоми- |
||||||||||||||||
Мономицин |
||||||||||||||||
Канамицин |
||||||||||||||||
Гентамицин |
||||||||||||||||
Линкомицин |
||||||||||||||||
Ристомицин |
||||||||||||||||
Сульфаниламиды |
||||||||||||||||
Бактрим |
||||||||||||||||
Невиграмон |
||||||||||||||||
Диоксидин |
Обозначения. ++ суммарное действие препарата, + иногда отмечается усиление действия; + иногда отмечается ослабление действия. - усиление суммарной токсичности.
* Имеется в виду усиление действия при комбинации пенициллинов разного спектра действия (ампиокс)
При выборе препаратов для лечения необходимо учитывать и их взаимодействие с другими лекарственными средствами. Препараты могут взаимодействовать при приеме внутрь, изменяя растворимость или всасывание, при добавлении в растворитель (выпадение в осадок), при связывании с альбуминами сыворотки крови, путем взаимодействия продуктов биотрансформации, при выделении почками и т. п. Эти данные представлены в табл. 10, 11, 12 и 13.
Таблица 10
Взаимодействие антибактериальных препаратов с другими препаратами при приеме внутрь
Антибактериальные препараты |
Другие препараты |
Механизм взаимодействия |
|
Ампициллин, левомицетин, тетрациклины |
Изменение кишечной флоры |
Усиление действия антикоагулянта |
|
Аминогликозиды, тетрациклины, ПАСК |
Глюкоза, препараты железа, витамины группы В, феноксиметилпенициллин |
Нарушение всасывания глюкозы, железа, витаминов, пенициллина |
|
Линкомицин |
Каолин, пектин |
Прекращение всасывания линкомицина |
Отсутствие лечебного действия линкомицина |
Тетрациклины, пенициллин, сульфаниламиды, нитрофура-новые препараты |
Препараты, понижающие кислотность, поливалентные катионы в пище, гидрокарбонат натрия |
Образование малорастворимых и нерастворимых комплексов, снижение всасывания |
Отсутствие лечебного действия тетрациклинов, снижение антибактериальной активности остальных препаратов |
Оксациллин для приема внутрь |
Сульфаниламидные препараты |
Нарушение всасывания оксациллина |
Снижение активности оксациллина |
Таблица 11
Несовместимость антибактериальных препаратов с растворителем и веществами, добавляемыми одновременно в раствор
Антибактериальные |
Несовместимость |
Несовместимость с веществами, |
препараты |
с растворителем |
добавляемыми в раствор |
Цефалоспорины |
Раствор Рингера |
Глюконат кальция, хлорид кальция |
Тетрациклины |
Хлорид кальция, гидрокарбонат натрия |
|
Левомицетин |
Аскорбиновая кислота, витами- |
|
ны группы В |
||
Эритромицин |
||
Гентамицин |
Пенициллин, цефалоспорины |
|
Канамицин |
Раствор декстрозы (рН 3,5 - 6,5) |
|
Пенициллин |
Раствор декстрозы (рН выше 8,0) |
|
Метициллин |
Раствор декстрозы (рН выше 7,0), изотонический раствор натрия хлорида |
|
Нитрофураны |
Раствор Рингера |
Аскорбиновая кислота, витамины группы В |
Сульфадиазин |
Полиионизирующие растворы (ионизол и др.) |
Таблица
12
Изменение действия препаратов в результате «конкуренции» в плазме или взаимодействия при биотрансформации
Антибактериальные препараты |
Одновременно назначаемые лекарственные вещества |
Результат взаимодействия |
Сульфаниламиды длительного действия, левомицетин |
Антидиабетические препараты (производные сульфонил-мочевины), антикоагулянты непрямого действия, метотрексат |
Развитие гипогликемии, опасность кровотечения, интоксикация метотрексатом, желтушность склер |
Налидиксовая кислота (невиграмон) |
Антикоагулянты непрямого действия |
Опасность кровотечения |
Сульфаниламиды и пенициллин |
Пробеницид, фенилбутазон, салицилаты |
Удлинение и усиление действия пенициллина и сульфаниламидов |
Доксициклин |
Фенобарбитал |
Снижение активности доксициклина |
Левомицетин Фурагин |
Этанол |
Антабусоподобный синдром Снижение антибактериального действия |
Сульфаметоксазол |
Триметоприм |
Усиление антибактериального действия |
Стрептомицин, мономицин, канамицин, гентамицин |
Фуросемид, мышечные релаксанты, этакриновая кислота, полимиксин |
Усиление ототоксического, нефротоксического действия, мышечной релаксации |
Полимиксин |
Мышечные релаксанты |
Удлинение мышечной релаксации |
Кроме того, на фоне приема левомицетина снижается действие железа, витамина В12, фолиевой кислоты.
Таблица
13
Изменение действия антибактериальных препаратов в результате взаимодействия с другими лекарственными веществами при выделении почками
Антибактериальные препараты |
Одновременно используемое лекарственное вещество. Механизм действия |
Результат взаимодействия |
Стрептомицин, мономицин, канамицин, гентамицин, эритромицин, сульфаниламиды |
Ацетазоламид, гидрокарбонат натрия. Ощелачивание мочи |
Усиление действия антибиотиков и сульфаниламидов в щелочной среде |
Тетрациклины, триметоприм, налидиксовая кислота, нитрофураны |
Аммония хлорид, аскорбиновая кислота. Окисление мочи |
Усиление действия антибактериальных препаратов в кислой среде |
Цефалоспорины, пени-циллины |
Фенилбутазон, пробеницид. Подавление активности канальцевой секреции |
Повышение концентрации в крови и усиление действия антибиотиков |
Нитрофураны |
Ацетилсалициловая кислота, налидиксовая кислота (невиграмон) |
Понижение концентрации нитрофуранов в моче, снижение эффективности при лечении инфекции мочевых путей |
Выбор оптимальной дозы, метода введения и длительности лечения основывается на тяжести и локализации воспалительного процесса. Чем тяжелее протекает заболевание, тем больше должна быть доза лекарственного препарата. При лечении тяжелого воспалительного процесса предпочтительно парентеральное введение, при сепсисе - обязательно внутривенное (по мере улучшения состояния можно переходить на внутримышечное введение и прием препарата внутрь). Длительность лечения септического процесса должна быть не менее 6 нед, при локализованном процессе до рассасывания воспалительного инфильтрата, по поводу которого было назначено Лечение. Антибактериальный препарат отменяют без предварительного снижения дозы (чтобы не создавать «привыкания» к препарату). После длительного курса антибактериальной терапии для восстановления нормальной микрофлоры рекомендуются колибактерин, бифидумбактерин, ацидофилин. Во всех случаях стафилококковой инфекции антибактериальная терапия сочетается с иммунотерапией (по показаниям - активной или пассивной). Гнойные осложнения ликвидируются адекватным хирургическим вмешательством.
Антибактериальная терапия проводится только при инфекционных заболеваниях, вызванных микробной флорой. Антибиотик должен применяться в полной лечебной дозе, достаточно длительно, с учетом возможной чувствительности к нему возбудителя заболевания. Одновременно осуществляется весь комплекс лечебных мероприятий, направленных как на ликвидацию местных проявлений воспалительного процесса, так и на усиление естественно-защитных сил организма больного, нормализацию гомеостаза.
В клинической практике использование противомикробных средств может быть эмпирическим (лекарства подбираются с учётом спектра действия на предполагаемого возбудителя) или этиологическим, основанным на результатах бактериологического посева на чувствительность флоры к антибактериальным препаратам.
Многие инфекционные заболевания, например, пневмонии или пиелонефриты, требуют применения комбинации антибиотиков.
Для грамотного составления схем подобного лечения, необходимо четко понимать типы фармакологического взаимодействия лекарственных средств и знать, какие лекарства допустимо применять вместе, а какие категорически противопоказано.
Также, при составлении комплексной терапии учитывают не только основное заболевание и его возбудителя, но и:
- возраст пациента, наличие беременности и период лактации;
- клинические противопоказания и аллергические реакции в анамнезе;
- функцию почек и печени;
- хронические заболевания и базовые лекарства, принимаемые пациентом (гипотензивная терапия, коррекция сахарного диабета, противосудорожные средства и т.д.), назначенные антибиотики (далее встречается сокращение АБП) должны хорошо сочетаться с плановой терапией.
Результатом фармакодинамического взаимодействия лекарственных средств может быть:
- синергизм (усиление фармакологического эффекта);
- антагонизм (снижение или полное устранение лекарственного воздействия на организм);
- снижение риска развития побочных эффектов;
- усиление токсичности;
- отсутствие взаимодействия.
Как правило, чистые бактерицидные (уничтожающие возбудителя) и бактериостатические средства (подавляющие рост и размножение представителей патогенной флоры) не сочетают между собой. Это объясняется, в первую очередь, их механизмом действия. Бактерицидные препараты максимально эффективно действуют на организмы в стадии роста и размножения, поэтому применение бактериостатиков может стать причиной развития лекарственной устойчивости.
Важно понимать, что такое разделение по типу действия на бактерии не является абсолютным, и разные АБП могут давать различный эффект в зависимости от назначенной дозы.
Например, увеличение суточной дозы или длительности применения бактериостатического средства, приводит к его бактерицидному действию.
Также, возможна избирательность действия на определённые возбудители. Будучи бактерицидными антибиотиками, пенициллины дают бактериостатический эффект против энтерококков.
Таблица совместимости антибиотиков по типу действия
Бактерицидное | Бактериостатическое |
Сочетание антибиотиков между собой с учётом дозировки и типа действия на флору позволяет расширить спектр действия и увеличить эффективность проводимой терапии. Например, с целью предупреждения антибактериальной резистентности у синегнойной палочки возможно комбинирование антисинегнойных цефалоспоринов и карбапенемов, либо аминогликозидов с фторхинолонами.
- Рациональные комбинации антибиотиков для лечения энтерококков: дополнение пенициллинов аминогликозидами или применение триметоприма, в сочетании с сульфаметоксазолом.
- Расширенным спектром действия обладает комбинированный препарат второго поколения: , сочетающий и Тинидазол ® .
- Эффективно сочетание цефалоспоринов и метронидазола ® . Тетрациклины комбинируют с гентамицином, для усиления действия на внутриклеточные возбудители.
- Аминогликозиды комбинируют с рифампицином, для усиления действия на серрации (часто рецидивирующие заболевания верхних дыхательных путей). Также комбинируются с цефалоспоринами, для повышения эффективности в отношении энтеробактерий.
Совместимость антибиотиков между собой: таблица
Категорически запрещены комбинации | |
Цефалоспорины и Аминогликозиды. | За счёт взаимного потенцирования нефротоксического эффекта, возможно развитие острой почечной недостаточности, интерстициальных нефритов. |
Хлорамфеникол ® и Сульфаниламиды. | Фармакологически не совместимы. |
, , Аминогликозиды и Фуросемид ® . |
Резкое усиление ототоксичного эффекта, вплоть до полной потери слуха. |
Фторхинолоны и нитрофураны. | Антагонисты. |
Карбапенем ® и другие бета-лактамы. | Выраженный антагонизм. |
Цефалоспорины и Фторхинолоны. | Тяжёлая лейкопения, явный нефротоксичный эффект. |
Запрещено смешивать и вводить в одном растворе (шприце): | |
Пенициллины не смешивают с аскорбиновой кислотой, витаминами группы В ® , аминогликозидами. | |
Цефалоспорины (особенно цефтриаксон ®) не сочетают с глюконатом кальция. | |
и гидрокортизон. | |
Карбенициллин ® с канамицином ® , гентамицином ® . | |
Тетрациклины с сульфаниламидами не сочетают с гидрокортизоном, солями кальция, содой. | |
Все антибактериальные препараты, абсолютно, не сочетаемы с гепарином. |
Пенициллины
Антибиотики этого ряда не назначают одновременно с аллопуринолом, в виду риска развития «ампициллиновой сыпи».
Аддитивный синергизм антибиотиков (суммирование результатов действия) возникает при назначении с макролидами и тетрациклинами. Такие комбинации высоко эффективны при внебольничных пневмониях. Назначение с аминогликозидами допустимо — раздельно, так как при смешивании препаратов наблюдается их инактивация.
При назначении пероральных препаратов женщинам необходимо уточнять, используют ли они оральные контрацептивы, поскольку пенициллины нарушают их действие. В целях предупреждения нежелательной беременности рекомендовано использование барьерных методов контрацепции на время антибактериальной терапии.
Пенициллины не назначают с сульфаниламидами в виду резкого снижения их бактерицидного действия.
Важно помнить, что их назначение пациентам, длительно употребляющим антикоагулянты, антиагреганты и нестероидные противовоспалительные средства, нежелательно в виду потенциальной возможности кровотечения.
Бензилпенициллиновую соль не совмещают с калием и калийсберегающими диуретиками, в виду повышенного риска гиперкалиемии.
Пенициллины и фторхинолоны совместимы
Возможно как комбинирование защищенных или имеющих расширенный спектр действия пенициллинов для перорального применения, с местным назначением фторхинолонов (капли), так и совмещённое системное использование (Левофлоксацин ® и Аугментин ® при пневмонии).
Цефалоспорины
Вследствие высокого риска появления перекрёстных аллергических реакций, не назначают первое поколение совместно с пенициллинами. С осторожностью назначают пациентам с непереносимостью бета-лактамных антиб. в анамнезе.
Сочетание с антикоагулянтами, тромболитиками и антиагрегантами снижает свёртываемость, может стать причиной кровотечения, как правило, желудочно-кишечного в следствие гипопротромбинемии.
Комбинированное назначение с аминогликозидами и фторхинолонами приводит к выраженному нефротоксическому эффекту.
Употребление антиб. после приёма антацидов снижает усвояемость препарата.
Карбапенемы
Эртапенем ® категорически не совместим с раствором глюкозы. Также, карбапенемы не назначают одновременно с другими бета-лактамными средствами в виду выраженного антагонистического взаимодействия.
Аминогликозиды
Вследствие физико-химической несовместимости, не смешиваются в одном шприце с бета-лактамами и гепарином.
Одновременное применение нескольких аминогликозидов приводит к выраженной нефро- и ототоксичности. Также, эти препараты не комбинируются с полимиксином ® , амфотерицином ® , ванкомицином ® . Не назначаются совместно с фуросемидом.
Совместное употребление с миорелаксантами и опиодными анальгетиками может стать причиной нервно-мышечной блокады и остановки дыхания.
Нестероидные противовоспалительные средства замедляют выведение аминогликозидов вследствие замедления почечного кровотока.
Группа хинолонов (фторхинолонов)
Одновременное употребление с антацидами снижает степень всасываемости и биодоступность антибиотика.
Не назначаются одновременно с НПВС и производными нитроимидазола в виду высокой токсичности для нервной системы и возможного появления судорог.
Являются антагонистами и производными нитрофурана, поэтому данная комбинация не назначается.
Ципрофлоксацин ® , Норфлоксацин ® , Пефлоксацин ® не применяют совместно с бикарбонатом натрия, цитратами и ингибиторами карбоангидразы, из-за риска кристаллурии и поражения почек. Также нарушают метаболизм непрямых антикоагулянтов, могут стать причиной кровотечения.
Назначение пациентам, получающим глюкокортикостероидную терапию, существенно повышает возможность разрыва сухожилий.
Нарушают действие инсулина и сахаропонижающих таблеток, не назначаются диабетикам.
Макролиды
Не применяются совместно с антацидами, в следствие снижения эффективности. Назначение с рифампицином ® снижает концентрацию макролидов в крови. Также не сочетаемы с амфинеколом ® и линкозамидами. Не рекомендовано использование у пациентов, получающих статины.
Сульфаниламиды
Имеют выраженный токсический эффект в комбинации с антикоагулянтами, противодиабетическими и противосудорожными препаратами.
Не назначаются с эстрогенсодержащими контрацептивами из-за риска маточного кровотечения.
Запрещено комбинировать с лекарственными средствами, угнетающими функцию костного мозга.
Сульфаметоксазолин/триметоприм ® (Бисептол ®) и другие антибиотики сульфаниламидов совместимы с полимиксином В ® , гентамицином ® и сизомицином ® , пенициллинами.
Тетрациклины
Не назначаются совместно с препаратами железа. Это связано с нарушением всасывания и усвояемости обоих лекарственных средств.
Сочетание с витамином А может стать причиной синдрома псевдоопухоли головного мозга.
Не сочетаются с непрямыми антикоагулянтами и противосудорожными препаратами, транквилизаторами.
Взаимодействие антибиотиков с пищей, алкоголем и травами
Приём продуктов, повышающих секрецию соляной кислоты в желудке (соки, помидоры, чай, кофе) приводит к снижению всасываемости полусинтетических пенициллинов и эритромицина ® .
Молочные продукты, с высоким содержанием кальция: молоко, сыр, творог, йогурты, значительно угнетают всасываемость тетрациклинов и ципрофлоксацина ® .
При употреблении хлорамфеникола ® , метронидазола ® , цефалоспоринов, сульфаниламидов со спиртными напитками, может развиться антабусподобный синдром (тахикардия, боли в сердце, гиперемия кожных покровов, рвота, тошнота, резкая головная боль, шум в ушах). Данное осложнение является жизнеугрожающим состоянием и может стать причиной летального исхода.
Эти препараты не следует сочетать даже со спиртовыми настойками лекарственных трав.
Сочетание сульфаниламидов и тетрациклинов со зверобоем может спровоцировать резкое повышение чувствительности кожи к действию ультрафиолетовых лучей (лекарственная фотосенсибилизация).
Catad_tema Болезни органов дыхания - статьи
Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике
Опубликовано в журнале:
Лечащий врач
, 2003, №8 Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой - требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.
Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки - род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.
При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.
Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.
В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).
Таблица 1. Ошибки антибактериальной терапии в амбулаторной практике.
Тактические ошибки антибактериальной терапии
1. Необоснованное назначение антибактериальных средств
Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.
Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике - назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.
При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.
Таблица 2. Инфекционные заболевания дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии
и не требующие антибактериальной терапии.
Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации - полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.
Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Candida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).
Выделение грибов рода Candida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.
II. Ошибки в выборе антибактериального препарата
Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:
Микроорганизмы | Современные проблемы лечения |
Streptococcus pneumoniae | Снижение чувствительности к бета-лактамам; устойчивость в пенициллину в России не превышает 2%, но штаммы с умеренной чувствительностью составляют 10 - 20%. b-лактамы (амоксициллин, ампициллин, цефалоспорины III-IV поколения, карбапенемы) сохраняют полную клиническую эффективность в отношении пенициллинрезистентных пневмококков, в то же время эффективность цефалоспоринов I-II поколения может быть снижена. Низкая природная активность пероральных цефалоспоринов III поколения, прежде всего цефтибутена. Рост устойчивости к макролидам: в Европе от 8 до 35%, в России - около 12%; устойчивость ассоциируется с клиническим неуспехом терапии. Высокая частота резистентности в России к ко-тримоксазолу и тетрациклинам (>50%). Низкая природная активность ранних фторхинолонов, в последние годы отмечено увеличение частоты резистентных штаммов; высокая активность новых фторхинолонов - резистентность минимальная. |
Streptococcus pyogenes | Возрастание устойчивости к макролидам: в Европе до 50%, в России 10-20%. Рост устойчивости прямо связан с увеличением частоты потребления макролидов, главным образом пролонгированных препаратов (азитромицин, кларитромицин). Высокая устойчивость к тетрациклинам (>50%). Низкая природная активность ранних фторхинолоно в. Устойчивость к пенициллину и другим b-лактамам не описана. |
Haemophilus influenzae | Продукция b-лактамаз в 1 - 40%, в России не превышает 10%; клинически амоксициллин не уступает защищенным пенициллинам. Практически не наблюдается устойчивости к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам II-IV поколений, фторхинолонам. Цефалоспорины I поколения не активны. Природная активность макролидов низкая, риск бактериологического неуспеха лечения высокий. Устойчивость к ко-тримоксазолу в России около 20%. |
2 При атипичной этиологии (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumopriila) Представленные рекомендации имеют наиболее общий характер. В то же время с практических позиций выбор оптимального антибактериального препарата также должен осуществляться с учетом особенностей пациента и заболевания. Так, например, у больных пневмонией молодого и среднего возраста без отягощающих факторов терапевтический эффект оказывают амоксициллин, макролиды, защищенные пенициллины и новые фторхинолоны. Однако у больных пожилого возраста в этиологии заболевания большее значение приобретают S. aureus и грамотрицательные бактерии, что объясняет снижение эффективности амоксициллина и макролидов у этой категории больных. Также распространенной во врачебной практике ошибкой является отказ от назначения антибактериальной терапии при пневмонии беременным женщинам из-за опасения негативного влияния препаратов на плод. Следует отметить, что перечень антибактериальных препаратов, прием которых нежелателен во время беременности из-за риска эмбриотоксического действия, ограничен - тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, ко-тримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды. Другие антибиотики, в частности b-лактамы, макролиды, могут применяться у беременных женщин. Другие возможные факторы, влияющие на выбор антибактериального препарата, представлены в таблице 7. Таблица 7. Особые клинические ситуации при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей. Нередки ошибки при выборе антибактериального препарата в случае неэффективности первоначального. Здесь необходимо также остановиться на ошибках антибактериальной терапии, которые касаются несвоевременной оценки неэффективности первоначального антибиотика. Общепринятым критическим сроком оценки эффективности (или неэффективности) антибактериальной терапии считаются 48-72 ч с момента его назначения. К сожалению, приходится нередко сталкиваться с такими случаями, когда больной продолжает получать назначенный антибиотик в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Обычно критерием эффективности антибактериальной терапии является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях (не столь частых), когда лихорадка с самого начала заболевания отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т. д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения. Продолжение антибактериальной терапии, невзирая на ее неэффективность, имеет немало негативных последствий. При этом затягивается назначение другого, более адекватного антибиотика, что ведет к прогрессированию воспаления (особенно важно при тяжелых пневмониях, у больных с сопутствующей патологией) и развитию осложнений, а также удлиняет сроки лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов препаратов, а также развития и усиления антибиотикорезистентности. Продолжение лечения, несмотря на неэффективность проводимой терапии, подрывает доверие больного и его родственников к лечащему врачу. Очевидна и неэкономичность такой ошибочной тактики антибактериальной терапии (напрасный расход неэффективного АП, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов и др.). Кроме того, ошибки встречаются при замене неэффективного антибиотика на другой, т. е. при смене препарата. При этом врач забывает, что принцип выбора антибактериального препарата остается прежним, т. е. ориентироваться следует на клиническую ситуацию с учетом, однако, неэффективности первоначального препарата и ряда других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначально назначенного антибиотика в известной степени должно служить дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго препарата. Так, например, отсутствие эффекта от применения b-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) у больного с внебольничной пневмонией позволяет предполагать атипичную этиологию пневмонии (микоплазменной, хламидийной или легионеллезной) с учетом, разумеется, других клинических признаков. Клинические признаки атипичной пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumonias:
Примеры | Целесообразно |
Амоксициллин внутрь 0,75-1 г в сутки | 0,5-1 г три раза в сутки |
Ампициллин в/в 2 г в сутки | 1 г четыре раза в сутки |
Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,375 г три раза в сутки |
0,625 г три раза в сутки или 1 г два раза в сутки |
Цефуроксим аксетил внутрь 0,5 г в сутки | 0,5 г два раза в сутки |
Эритромицин внутрь 1 г в сутки | 0,5 г четыре раза в сутки |
Кларитромицин внутрь 0,5 г в сутки | 0,5 г два раза в сутки |
Ципрофлоксацин внутрь 0,5 г в сутки | 0,5-0,75 г два раза в сутки |
Оксациллин внутрь 1-1,5 г в сутки | Не рекомендуется |
Ампиокс внутрь 0,25-0,5 г три раза в сутки | Не рекомендуется |
* | Показана эффективность цефуроксим аксетила, телитромицина и азитромицина при пятидневных курсах; бензатинпенициллин вводится однократно внутримышечно |
** | Показана эффективность цефтриаксона (50 мг/кг в сутки) в течение трех дней |
*** | Показана эффективность новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) при пятидневных курсах |
**** | Обычно рекомендуемые сроки леченая составляют три-четыре дня после нормализации температуры; средние сроки лечения - пять-десять дней. При стафилококковой этиологии пневмонии рекомендуется более длительный курс антибактериальной терапии - две-три недели; при атипичной пневмонии (микоплазменная, хламидийная, легионеллезная) предполагаемая длительность антибактериальной терапии составляет 10-14 дней. |
Все антибиотики по механизму действия подразделяют на 2 категории, обладающие Бактерицидным И Бактериостатическим Эффектом. К первой категории относятся препараты, способные убивать микроорганизмы: пенициллины, цефалоспорииы, аминогликозиды и другие. Препараты второй категории тормозят развитие и размножение микроорганизмов: левомицетин, тетрациклин, эритромицин и другие.
В настоящее время в отечественной медицине используется до 30 различных групп антибиотиков, включающих до 200 препаратов. В табл. 4 приведены основные современные антибактериальные препараты, используемые в последние годы в России.
Для рационального построения антимикробной терапии необходимы сведения о характере возбудителей инфекции и чувствительности их к отдельным препаратам. Недостаток "классического метода" - исследования очень трудоемкие и занимают довольно много времени (результаты могут быть получены лишь через 2 суток), хотя метод дает наиболее достоверную информацию. Ускоренные методы определения чувствительности менее точны, но позволяют получить ответ через 8-18 часов. Бактериоскопия мазков из раны, окрашенных по Граму, позволяет определить групповую принадлежность микробов и на этом
Таблица 4
Современные препараты Для Лечения гнойной инфекции
(Страчунский Л. С. и соавт., 2002)
Основные группы антибактериальных препаратов |
Препараты |
Пенициллины |
Бензилпенициллин (калиевая и натриевая соли), бензил-пенициллин прокаин, бензатин бензилпенициллин, фенокси-метилпенициллин, оксациллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, азлоциллин, пиперациллин, амоксицил-лин/клавуланат, ампициллин/сульбактам (сультамициллин), тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам |
Цефалоспорины |
Цефалексин, цефадроксил, цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен, цефазолин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефепим |
Карбопенемы |
Имипенем/циластатин, меропенем |
Монобактамы |
Азтреонам |
Аминогликозиды |
Стрептомицин, неомицин, канамицин, гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин |
Хинолоны |
Налидиксовая кислота, оксолиновая кислота, пипемидовая кислота, ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норф-локсацин, ломефлоксацин |
Макролиды |
Эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин, джозамицин, мидекамицин, мидекамицина ацетат |
Тетрациклины |
Тетрациклин, доксициклин |
Линкосамиды |
Линкомицина гидрохлорид, клиндамицин |
Гликосамиды |
Ванкомицин, тейкопланин |
Полимиксины |
Полимиксин В, полимиксин М |
Сульфаниламиды |
Сульфадимидин, сульфадиазин, сульфадиметоксин, сульфален, ко-тримоксазол |
Нитромидазолы |
Метронидазол, орнидазол, тинидазол |
Нитрофураны |
Нитрофурантоин, фуразолидон, фуразидин |
Препараты других групп |
Диоксидин, фосфомицин, фузидиевая кислота, хлорамфеникол |
Основании быстро подобрать антибиотик (табл. 5). Для экспресс-диагностики анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ), наряду с бактериоскопией раневого отделяемого, используют метод газовой хроматографии, основанный на выявлении специфических продуктов метаболизма анаэробных микроорганизмов (летучие жирные кислоты). Все более широкое применение получает метод микробиологи -
Таблица 5
Ориентировочная схема выбора антимикробных препаратов по результатам бактериоскопии мазка из клинического материала
Группы микроорганизмов |
Очередность назначения препаратов |
|
Препараты первой очереди |
Препараты второй очереди (резерва) |
|
Стафилококки |
Цефалоспорины 1-го поколения, окса-циллин натриевая соль, диклоксациллин |
Имипенем, рифампицин, ристомицин, макролиды, фузидин, ванкомицин, линкомицина гидрохлорид, клиндамицин, современные хинолоны, современные аминогликозиды, тиенам |
Стрептококки |
Бензилпенициллин, ампициллин |
Цефалоспорины 1-го поколения, имипенем, тетрациклины, левомицетин, макролиды, тиенам |
Грамотрица-тельные палочки (коккопалочки) |
Ампициллин, цефалоспорины 1-го поколения, современные аминогли-козиды, полимиксины |
Цефалоспорины 2-го поколения, имипенем, азтреонам, современные хинолоны |
Клостридии |
Бензилпенициллин, ампициллин |
Цефалоспорины 1-го поколения, макролиды, тетрациклины, линкомицина гидрохлорид, клиндамицин, метрони-дазол |
Неспорообра - Анаэробы |
Линкомицина гидрохлорид, клиндамицин, левомицетин, метрони-дазол |
Ципрофлоксацин, цефокситин, тинида-зол, орнидазол, тиенам |
Нистатин, леворин |
Низорал, флуконазол |
Ческой диагностики АНИ, предложенный П. И. Бучиным и соавт. (1993), который подробно изложен в следующей главе. Наименее достоверна ориентация на клиническую картину и локализацию патологического процесса, хотя и сбрасывать их со счетов не следует. Так, например, при наличии внешних признаков синегнойной инфекции показаны карбенициллин, один из современных аминогликозидов (тобрамицин и др.), местно - полимиксин; препараты II ряда: азло-циллин (ципрофлоксан), цефтазидим (фортум), цефоперазон (цефо-бид), имипенем или современные хинолоны (таривид и др.). При гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей лица и шеи в патологическом процессе преимущественно участвуют стафилококки, стрептококки, неклостридиальные анаэробы.
Ориентировочный выбор антибактериальных средств, основанный на этом принципе, проводят с помощью данных, представленных в табл. 5. В связи с полиэтиологичностью современных видов гнойной инфекции, резистентностью многих штаммов часто приходится применять комбинацию антибактериальных средств. К показаниям для проведения комбинированной химиотерапии относятся:
Эмпирическое лечение гнойных инфекционных осложнений и заболеваний неизвестной этиологии;
Смешанный характер гнойной инфекции с участием различных микробных групп;
Тяжелые гнойно-септические осложнения и заболевания, вызываемые полирезистентными возбудителями (медиастинит, сепсис и др.).
По возможности назначают парные сочетания, так как большее число препаратов резко увеличивает частоту побочных эффектов и нередко оказывает нежелательное действие. Некоторые сведения о совместимости отдельных препаратов представлены в табл. 6.
При лечении локализованных форм инфекции в большинстве случаев обходятся без антибиотиков либо назначают короткий курс (до 4 дней). Иногда ограничиваются пероральным приемом таблетиро-ванных препаратов - феноксиметилпенициллина, оксациллина натриевой соли, диклоксациллина, ампициллина, карфециллина, доксицик-лина и других либо прибегают к локальному введению антибиотиков в смеси с раствором местного анестетика в виде "коротких блоков".
Антибактериальную терапию сепсиса начинают сразу же после установления диагноза, не дожидаясь результатов лабораторных исследований. При этом избирают максимальные дозы препаратов широкого спектра действия, активных в отношении и грамположительных, и грамотрицательных микробов, например, современные аминоглико-зиды в сочетании с цефалоспоринами Ш-ГУ поколений либо с азло-циллином ШТУ поколений или назначают цефалоспорины и азлоцил-лин. Если сепсис развивается после ранений и операций в челюстно -лицевой области при возможном наличии в ране неклостридиальных анаэробов, то к цефалоспоринам или современным аминогликозидам следует добавлять метронидазол либо клиндамицин, линкомицина гидрохлорид.
В преодолении устойчивости возбудителей гнойной инфекции к антибиотикам основным принципом является назначение их по строгим показаниям. Второй принцип состоит в том, что целенаправлен
|
ное применение химиопрепарата узкого спектра действия более предпочтительно, чем лекарственного средства, обладающего широким спектром (при условии одинаковой их эффективности в отношении выделенного возбудителя). Третье условие предполагает непрерывное расширение арсенала антибактериальных средств за счет постоянного внедрения в клиническую практику все новых препаратов, к которым госпитальные штаммы не успевают выработать устойчивости. При этом местное применение антибиотиков, особенно способствующее генерации устойчивых штаммов, следует сводить к минимуму, продиктованному строгими показаниями. Рекомендуется временное прекращение (на 6-12 месяцев) профилактического использования того или иного антибиотика с одновременным значительным ограничением его применения для лечебных целей. За это время происходит многократное снижение процента возбудителей, устойчивых к конкретному препарату. Немаловажное значение в борьбе с распространением антиби-отико-резистентных штаммов принадлежит традиционным мероприятиям по сохранению строгого противоэпидемического режима работы в хирургических стационарах.
При выборе дозы антибактериальных средств следует учитывать состояние внутренних органов, в особенности выполняющих экскреторную функцию. При угнетении функциональной активности печени, почек применение даже среднетерапевтических доз может создавать в организме больного опасные уровни химиопрепаратов. Поскольку печень обеспечивает в основном выведение рифампицина, левоми-цетина, мономицина, эритромицина, при наличии признаков нарушения ее функции лучше отказаться от применения перечисленных препаратов. Почки принимают участие в элиминации большинства антибиотиков - пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов и других. Поэтому сниженная функция почек, наиболее точно определяемая по клиренсу эндогенного креатинина, либо проявления нефроток-сического действия препаратов (гематурия, альбуминурия, цилиндру-рия) должны служить поводом к уменьшению дозировок, увеличению интервалов между отдельными инъекциями. Существующие схемы не всегда обеспечивают оптимальные режимы для введения антибиотиков, и для расчета безопасных доз иногда приходится определять концентрацию химиопрепаратов непосредственно в крови .
Из-за возможности быстро создавать ударные концентрации антибиотиков в организме оптимальным путем для профилактики и лечения признано внутривенное их введение. Весьма эффективно местное введение препарата, при котором очень высокие его концентрации создаются непосредственно в очагах потенциальной инфекции. Перспективным признан эндолимфатический путь введения антимикробных препаратов в грудной лимфатический сосуд; применяемая методика позволяет создать концентрацию лекарственного средства, превышающую в несколько раз минимальную подавляющую для большинства возбудителей гнойной инфекции. В лимфатический сосуд вводят 1/2 суточной дозы; вторую половину применяют в виде внутривенных, внутримышечных инъекций; ежедневные однократные введения осуществляются в течение 2-8 суток. Однако широкому использованию этой методики, весьма эффективной в борьбе с гнойной инфекцией, препятствуют технические сложности, связанные с катетеризацией лимфатических сосудов.
|