Что такое кардиальный отдел желудка. Стеноз кардиального отдела желудка – методики хирургической коррекции. Врожденный порок пищевода

Книга “Комбинированные операции при раке желудка”

При декомпенсированном кардиальном стенозе больным на первом этапе хирургического лечения накладываем гастростому по Штамму – Сену – Кадеру. У пациентов с выраженным алиментарным истощением операцию выполняем под местным обезболиванием с потенциированием внутривенной анестезией.

На втором этапе оперативного лечения выполняем гастрэктомию или проксимальную резекцию желудка.

Ранее у больных, которым выполняли проксимальную резекцию желудка, гастростому удаляли, формировали трубчатый трансплантат из желудка на желудочно-сальниковых сосудах и накладывали двухрядный пищеводножелудочный анастомоз инвагинационного типа.

В просвет соустья устанавливали устройство ПОГЛПА, дополненное силиконовой трубкой для энтерального зондового питания (рис. 9.8). Устройство ПОГЛПА удаляли на 5-7-е сутки.

После удаления устройства для ПОГЛПА (рис. 9.9) прооперированным больным разрешалось принимать в первые сутки воду в объеме не более 0,5 л. Только на вторые-третьи сутки после удаления устройства для ПОГЛПА больные начинали полноценно питаться через рот. Достаточный объем энтерального питания пациенты начинали получать только с 7 суток послеоперационного периода.

В последние годы используем следующий способ лечения больных (патент РФ №2164086 «Способ лечения рака кардиального отдела желудка с переходом на пищевод». Бюл. №8 от 20.03.2001 г.). Гастростому при выполнении проксимальной резекции желудка сохраняем.

Ушивание культи желудка при этом имеет следующие особенности. При отсечении желудка по передней стенке отступаем от края гастростомы на 1,5-2 см. По задней стенке желудка отступаем на 3-4 см. Сшиваем переднюю и заднюю стенки культи желудка отдельными прецизионными швами. Поскольку на культе имеется избыток стенки желудка по задней поверхности, второй ряд швов накладываем, используя салазочные швы.

Заднюю стенку желудка прошиваем на протяжении 3 см. Переднюю стенку желудка прошиваем на протяжении 1 см. Швы накладываем параллельно оси культи желудка. Культю желудка фиксируем отдельными швами к париетальной брюшине по медиальному краю гастростомы. На восстановительном этапе выполняем пластику отключенной по Ру петлей тонкой кишки. Эзофагоэнтероанастомоз формируем по способу Березкина-Цацаниди.

В просвет инвагинационного двухрядного соустья устанавливаем устройство для ПОГЛПА. удаляем его на 5-е сутки послеоперационного периода при гладком заживлении эзофагоэнтероанастомоза. Проводим раннее кормление больных по сохраненной гастростоме: через 12 часов начинаем капельное введение физиологического раствора поваренной соли, через 36 часов начинаем капельно вводить питательные смеси.

На этапе освоения методики для анализа ее эффективности было проведено клинико-лабораторное исследование.Группу контроля составили пациенты, которым была выполнена проксимальная резекция желудка по классическому способу, основную группу – с сохранением ранее наложенной гастростомы.

У больных контрольной группы после курса проведенного энтерального питания через питательную трубку устройства ПОГЛПА провели нутритивные пробы. Результаты проведенных нагрузочных проб по исследованию переваривающей активности и всасывания питательных веществ показали, что через 1 час после приема раствора желатина содержание аминокислот в плазме крови возросло по сравнению с исходным уровнем на 1,5±0,03 мг/л, через 2 часа на 3,1+0,02 мг/л, а через 3 часа вернулось к исходному значению (табл. 9.27).

У больных контрольной группы в моче, собранной за 6 часов после перорального введения 1 г синтетического пептида – N-бензоил-Г-тирозил- парааминобензойной кислоты, было обнаружено только 0,3+0,004 г параамино-бензойной кислоты.Результаты данных проб свидетельствовали о сниженном уровне переваривания и всасывания белков у больных в контроле.

Стеноз кардиального отдела желудка – методики хирургической коррекции

Результаты теста с D-ксилозой показали, что в моче, собранной за 5 часов после нагрузки углеводом, содержание D-ксилозы было 4,2±0,003 г, что говорило о сниженном углеводном обмене у пациентов.

При микроскопическом исследовании кала имело место выраженное количество (в диапазоне 105-120) жировых глобул более 6 мкм. Данное обстоятельство указывало на низкую активность липаз в химусе тощей кишки.

У больных контрольной группы в плазме крови содержание ионов калия составило 4,2±0,006 мэкв/л, ионов натрия – 148,1 ±0,5 мэкв/л, ионов кальция – 4,4±0,003 мэкв/л, ионов магния – 1,9±0,007 мэкв/л (табл. 9.28). В моче содержание ионов калия соответствовало среднему значению 45,2+0,07 мэкв/л, ионов натрия – 149,3±0,2 мэкв/л, ионов кальция – 5,0±0,004 мэкв/л, ионов магния – 2,2±0,003 мэкв/л.

По сравнению с нормой у больных контрольной группы наблюдались гипокалиемия и гипернатриемия средней выраженности. При этом концентрация ионов кальция и магния, а также содержание электролитов в моче было близко к норме.

Стеноз кардиального отдела желудка – методики хирургической коррекции

У больных контрольной группы в плазме крови содержание общего белка колебалось в диапазоне от 52 г/л до 61 г/л, в среднем составив 58,4±1,2 г/л (табл. 9.29). По сравнению с нормой у больных в контроле имела место гипопротеинемия. Снижение уровня белка у больных в плазме крови составило 11,3±0,8%.

По сравнению с нормой у пациентов контрольной группы отмечено снижение холестерина ЛПВП на 25% (р<0,05), холестерина ЛПНП – на 66,7% (р<0,05). Триглицериды плазмы крови у больных раком кардиального отдела желудка в среднем соответствовали уровню 0,5 ±0,001 ммоль/л.

Следовательно, данный показатель липидного спектра крови у больных был близок к нижней границе нормы. Содержание глюкозы в плазме крови больных контрольной группы имело среднее значение 3,8+0,03 и не отличалось от нормы, хотя было близко к нижней ее границе.

У больных опытной группы проведение нагрузочных проб показало, что после приема раствора желатина содержание аминокислот в плазме крови через 1 час возросло на 2,8+0,006 мг/л, через 2 часа – на 5,8±0,005 мг/л, через 3 часа – на 6,3±0,004 мг/л и через 4 часа соответствовало исходному уровню (табл. 9.30).

По сравнению с контролем у больных опытной группы прирост аминокислот после введения белка в пищеварительный тракт произошел с большей выраженностью, что свидетельствовало о повышении активности иротеолитических ферментов панкреатического сока.

В собранной в течение 6 часов моче после введения 1 г синтетического пептида – Мбензоил-Ь-тирозил-парааминобензойной кислоты – содержание парааминобензойной кислоты в среднем составило 0,4210,003 г, или 42% от исходного количества. Тем самым, результат ПАБА-теста отражал повышение активности фермента трипсина в кишечном содержимом у больных с сохраненным пассажем через культю желудка и двенадцатиперстную кишку по сравнению с контролем.

У пациентов опытной группы выделение D-ксилозы с мочой в течение 5 часов после ее поступления в организм происходило в количестве 5,2+0,04 г, что говорило о нормальной интенсивности всасывания углеводов в тонкой кишке.
При микроскопическом исследовании кала у больных опытной группы крупные жировые глобулы в поле зрения встречались в количестве 85-95. В отличие от пациентов контрольной группы удельный вес жировых капель в кале снизился. Таким образом, по сравнению с контролем у больных опытной группы активность липолиза в тонкой кишке возросла.

Показатели общего белка, липидного спектра крови, глюкозы у больных раком кардиального отдела желудка опытной группы до курса энтерального.

У больных раком кардиального отдела желудка опытной группы распределение содержания ионов калия, натрия, кальция, магния в плазме крови и в моче до и после курса энтерального питания представлено в табл. 9.31, 9.32.

У пациентов опытной группы исходные значения концентрации электролитов в плазме крови и в моче практически не отличались от аналогичных показателей в контроле. Так, у больных опытной группы имели место гипокалиемия и гипернатриемия.

После энтерального питания у пациентов опытной группы произошли следующие изменения электролитов плазмы крови: концентрация ионов калия возросла на 12,5% (р<0,05), ионов кальция – на 6,5%, а ионов натрия уменьшилась на 3%.

Стеноз кардиального отдела желудка – методики хирургической коррекции

Показатели общего белка, липидного спектра крови, глюкозы у больных раком кардиального отдела желудка опытной группы до курса энтерального питания отражены в табл. 9.33.

По сравнению с аналогичными показателями в контроле у пациентов опытной группы до курса энтерального питания изменений в содержании белков, жиров и углеводов обнаружено не было.

Стеноз кардиального отдела желудка – методики хирургической коррекции

После курса энтерального питания у больных опытной группы показатели содержания белков, липидов, глюкозы крови изменились, их средние значения иллюстрирует табл. 9.34.

По сравнению с исходными показателями у пациентов опытной группы энтеральное питание через гастростому с воздействием на рецепторы культи желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождалось повышением общего белка плазмы крови на 11,9% (р<0,05), триглицеридов в 5,2 раза (р<0,05), глюкозы плазмы крови на 5%.

Итак, у больных раком кардиального отдела желудка опытной группы энтеральное питания через гастростому с пассажем химуса по культе желудка и двенадцатиперстной кишке по сравнению с контролем сопровождалось улучшением качества кишечного секрета.

Увеличилось содержание бикарбонатов в энтеральном содержимом, повысилась активность гидролитических
ферментов, переваривающая способность соков. Это сказалось на нутритивном статусе организма – у пациентов в плазме крови повысилось содержание белков, глюкозы, триглицеридов.

Кроме того, произошла нормализация электролитного состава крови – повысилось содержание ионов калия в плазме крови и снизилась концентрация ионов натрия. Коррекцию электролитных нарушений при сохранении пассажа химуса по культе желудка и двенадцатиперстной кишке можно объяснить большей скоростью передвижения пищевого комка по кишке ввиду лучшего переваривания инградиентов химуса и усилением всасывания минеральных ионов.

Таким образом, воздействие на мощную рецепторную зону в области привратника и проксимальной части двенадцатиперстной кишки по нервнопроводниковому и гуморальному механизмам способствует активации панкреатической секреции, выбросу желчи, усилению отделения кишечного сока, выделению гастроинтестинальных пептидов, что улучшает качество пищеварения и всасывания.

Клиническое проявление рака желудка в разные его стадии многообразно. Поэтому немыслимо изложить симптоматологию этого заболевания с такой полнотой, чтобы дать точную схему для безошибочного распознавания - очень много клинических форм, дополняющихся к тому же бесчисленными индивидуальными особенностями реакции организма на патологический процесс. Но это многообразие клинических проявлений рака желудка не должно дезориентировать врача. С. А. Рейнберг (1952) верно указывал на исключительную по пестроте картину рака желудка, но с ним нельзя согласиться в том, что «каких-либо симптомов, особенно характерных для ранней фазы рака желудка, в действительности не существует» (с. 31). Рак, конечно, не стандартное заболевание, как, впрочем, и многие другие, но чаще всего он имеет характерную классическую картину, которая должна быть положена в основу описания клинического течения. И только после глубокого уяснения типичной клиники рака желудка можно рассматривать различные клинические формы, обусловленные особенностью локализации, формой опухоли, вовлечением в процесс Других органов, появлением осложнений, особенностями защитных реакций и т. д.

Заболевание начинается исподволь, незаметно, с появлением так называемых «малых признаков». Конечно, у всех больных до появления «малых признаков» рака бывает период бессимптомного течения, продолжительность которого пока определить невозможно. Исключительно редко болезнь начинается бурно массивным желудочным кровотечением или прободением раковой язвы, без предшествующих жалоб и изменений, свидетельствующих о болезни желудка (это бессимптомные формы рака).

Заболевший человек без видимых к тому причин, а иногда после физической, умственнойперенагрузки или после другого воздействия, ослабляющего защитные реакции организма, обнаруживает какие-то изменения своего состояния («что-то не то»), какой-то общий дискомфорт. Вначале плохо определяемое состояние дискомфорта вырисовывается в виде повышенной утомляемости, вялости, понижения интереса к работе, семье, друзьям, нарушения сна, понижения аппетита. Эти явления постепенно нарастают, превращаясь в безразличие к окружающему, полное исчезновение аппетита, отвращение к мясу или другим продуктам питания, плохой сон, резкое снижение работоспособности. К этому времени, а иногда и раньше, у больных появляется необъяснимая бледность, изменение выражения глаз («взгляд в себя»). Конечно, выраженность и достоверность перечисленных симптомов болезни зависит от особенностей рака и реакций (в том числе и эмоциональных) организма заболевшего на появившиеся изменения здоровья. Не вызывает никакого сомнения, что все без исключения перечисленные симптомы могут быть результатом длительных переутомлений, недосыпания, эмоциональных перенагрузок, астенизации и т. п. Поэтому «малые признаки» рака не могут играть определяющего значения в диагностике. Но они имеют очевидное самостоятельное значение, так как появление их обязывает врача провести подробное исследование больного и в первую очередь подумать о раке желудка. И только исключив это заболевание или рак другой локализации, который может дать аналогичную картину, допустимо делать вывод о наличии другого заболевания и назначать лечение.

Следует помнить о том, что «малые признаки» рака желудка, их выраженность, «ощутимость» самим больным весьма разнообразны, и это во многом зависит от характера заболевшего, типа высшей нервной деятельности. Один человек не обращает внимания на «малозначащие» изменения состояния здоровья, и его организм мощными компенсаторными возможностями долго подавляет их проявление, а у другого даже малейшие признаки нездоровья вызывают состояние крайнего угнетения и тотчас же ведут к врачу. Об этом важном обстоятельстве надо постоянно помнить.

Дальнейшим этапом в развитии болезни, когда уже налицо моторные и секреторные нарушения функции желудка, является появление желудочного дискомфорта. К понижению или исчезновению аппетита и отвращению к некоторым видам пищи присоединяется потеря приятного ощущения во время приема пищи и после еды, Процесс еды перестает приносить удовольствие, и, более того, после еды тревожит какое-то неприятное ощущение в верхней половине живота, больной начинает чувствовать желудок. Затем присоединяется чувство переполнения желудка даже после приема небольшого количества пиши. Неприятные ощущения переполнения перерастают в чувство тяжести, давления, а затем и тупой боли, которая начинает навещать больного не только после приема пищи, но и без всякой связи с едой. Боли -давящие, распирающие, ноющие. Иногда они бывают очень сильные, нетерпимые, что объясняется спазмом привратника или кардиального отдела желудка. Нередко появляется отрыжка вначале съеденной пищей, а затем с неприятным запахом. Могут быть изжога и слюнотечение, не связанные с гиперсекрецией желудка, а объясняемые рефлекторными влияниями, тошнота. Без всяких причин, а иногда после приема первых порций пищи, появляется рвота. Она может долго не повторяться.

Желудочный дискомфорт тоже относится к «малым признакам» рака желудка и может быть выражен различно по тем же причинам, о которых говорилось выше.

Частота перечисленных симптомов варьирует. Так, по данным С. А. Рейнберга (1952), боли бывают у 89,9% больных, по данным А. И. Саенко (1968), - у 95,1%, а по данным клиники, руководимой М. И. Кузиным (1973), - у 86,1%.

Последующая клиническая картина во многом зависит от быстроты роста опухоли, от ее локализации, глубины изменений слизистой желудка, склонности опухоли к распаду, интенсивности и характера изменений в других органах, времени и особенностей метастазирования. Б. М. Сосина (1961) утверждает, что течение рака желудка зависит не столько от характера и свойств опухоли, сколько от особенностей реактивности организма; видимо, она права.

V подавляющего большинства больных при наличии «малых признаков» рака желудка, обусловленных не столько интоксикацией небольшой раковой опухолью, сколько нарушением функции желудка и печени, присоединяется потеря веса, исхудание. Боли становятся интенсивнее, приобретают постоянный характер, отрыжка становится «тухлой», зловонной, учащается рвота, в рвотных массах могут быть примеси крови. Рак желудка нередко сопровождается повышением температуры, и иногда До высоких цифр. А. Н. Скобунова (1947) выявила повышение температуры при раке желудка у 28,5% больных, а А. П. Кияшев (1967) - у 16,4%. С. А. Рейнберг (1952) указывает, что У половины больных раком желудка при наличии лихорадки температура достигает высоких цифр.

Одним из важных симптомов является анемия. У 15-20% больных анемия нарастает резко и наступает раньше истощения (Е. Л. Березов, 1960). Постепенно ухудшается общее состояние, нарастает слабость, прогрессирует исхудание. Бледность приобретает землистый оттенок, снижается тургор кожи. При усилении болен в животе больной, стараясь уменьшить их, сдавливает брюшную стенку руками, прижимает ее к «больному месту» и в этот момент иногда обнаруживает плотное болезненное образование, что свидетельствует, по крайней мере, уже о третьей стадии болезни.

К этому времени у больных имеются функциональные и морфологические изменения в печени, поджелудочной железе, эндокринных органах, что обусловливает признаки весьма выразительной интоксикации, нарушение всех видов обменных процессов, гипопротеинемию, снижение защитных реакций организма, а иногда соответствует моменту начавшегося метастазирования или других осложнений, изменяющих и отяжеляющих течение заболевания. Появление метастазов в печени и в других органах заметно ухудшает состояние больного, нарастают боли и истощение, доходящее до кахексии, интоксикация, дистрофические и дегенеративные изменения в паренхиматозных органах. Больной постепенно приближается к печальному концу, иногда полностью осознавая свое положение, и лишь в последние минуты в момент быстрого падения сердечной деятельности теряет сознание.

В клиническом течении рака желудка многое зависит от локализации и формы опухоли. При локализации рака в кардиальном отделе рано появляются симптомы затруднения прохождения пищи по пищеводу (дисфагия). Вначале больной ощущает прохождение твердой, холодной или горячей пищи по нижнему отделу пищевода, затем появляется затруднение прохождения плотной пищи (пищевой комок как бы задерживается). Эти симптомы постепенно нарастают, больной вынужден запивать пищу, делать дополнительные глотательные движения, занимать вынужденную позу и движением тела, покашливанием помогать прохождению пищевого комка в желудок. В последующем перестает проходить и жидкая пища. Одновременно с явлениями дисфагии беспокоит давление и боли за грудиной, связанные с задержкой пищевых масс в постепенно расширяющемся пищеводе. В последующем присоединяются срыгивания съеденной пищей, которая при длительной задержке в пищеводе загнивает, разлагается и вызывает зловонный запах изо рта.

К явлениям раковой интоксикации и изменениям в других органах, связанным с нарушением функции желудка, присоединяется алиментарное голодание. В связи с этим у больных быстро развивается кахексия, резко выраженная гипопротеинемия обезвоживание, анемия и другие патологические сдвиги, обусловленные глубокими нарушениями обменных процессов. Следовательно, в клиническую картину кардиального рака вклинивается выразительная симптоматика нарастающего сужения и даже опухолевой облитерации пищевода. Одним из важных симптомов, свойственных раку кардии, является иногда неожиданно наступающее улучшение проходимости пищевода в связи с распадом опухоли. Этот обманчивый симптом может ввести в заблуждение врачей, а больные неизменно связывают его с началом выздоровления. Восстановление проходимости пищевода позволяет больным нормально питаться, состояние их улучшается, увеличивается вес тела, а отсюда - ошибочный вывод о регрессе болезни. Иногда приходится тратить немало времени, чтобы найти приемлемую форму беседы и объяснить больному мнимость наступившего улучшения.

Локализация опухоли в пилорическом отделе может рано вызвать клиническую картину пилоростеноза. Плотные опухоли, не склонные к изъязвлению и не обладающие интенсивным ростом, даже при небольших размерах вызывают нарастающее сужение привратника и в таких случаях клиническая картина может развиваться по типу классического рубцевого процесса (впечатление о котором будет убедительно дополняться, если рак развился на фоне язвенной болезни) без каких-либо выраженных симптомов рака желудка. В таких случаях дифференциальная диагностика бывает трудной и при рентгенологическом исследовании. Однако чаще явления стеноза привратника присоединяются к симптоматике ракового процесса. У худощавых людей опухоль этой локализации довольно рано становится доступной пальпации.

Опухоли, локализующиеся в области дна желудка и на большой кривизне, долго не дают «желудочной» симптоматики и могут протекать без всяких симптомов.

Опухоли, склонные к распаду, обусловливают раннее появление примеси крови к рвотным массам. Это ускоряет распознавание заболевания, ибо неизбежно стимулирует и больного, и врача на быстрейшее выполнение рентгеновского исследования желудка. Разрушение крупного сосуда может вызвать массивное, профузное кровотечение, со свойственной ему клинической картиной (см. «Основы частной хирургии», т. I, с. 334),

Прорастание опухоли в поджелудочную железу сопровождающийся резким усилением болей, которые приобретают опоясывающий характер. Вовлечение в процесс печени может дать френикус-симптом, иррадиацию болей в лопатку. Распространение опухоли на поперечно-ободочную кишку вызывает нарушение стула, понос, иногда тенезмы и резко утяжеляет заболевание при образовании свища между желудком и кишкой. В таких случаях рвота приобретает каловый характер, съеденная пища попадает в толстую кишку и непереваренной выбрасывается наружу, что при наличии больших сдвигов в обменных процессах и раковой интоксикации быстро приводит больного к смерти. А. С. Воронов (1949) описал случай нераспознанного желудочно-ободочного свища, клиническое проявление которого было завуалировано отечной формой рака желудка. Эти осложнения бывают, как правило, у больных с третьей или четвертой стадией болезни. Однако надо помнить, что осложнения могут быть при небольших опухолях и отсутствии метастазов, то есть при операбельном состоянии больных.

Одним из тяжелых осложнений рака желудка, резко меняющим клиническое течение и переводящим заболевание в раздел «острого живота», является прорыв в брюшную полость и развитие тяжелого перитонита, течение которого очень разнообразно. Прободение может быть первым «замеченным» симптомом рака желудка. Оно может наступить на фоне выразительных «желудочных» жалоб, не нашедших своевременной правильной трактовки. Появление желтухи может свидетельствовать о метастазировании рака в печень, но чаще - о сдавлении метастазами ворот печени или о прорастании гепато-дуоденальной связки. Появление асцита указывает на раковое обсеменение брюшины, симптомы кишечной непроходимости - на прорастание опухоли в толстую или тонкую кишку. Развитие флегмоны или абсцесса сопровождается повышением температуры до высоких цифр, сильными пульсирующими болями, рвотой, резкой болезненностью в эпигастрии, положительным симптомом Щеткина - Блюмберга и нарастающими явлениями перитонита.

Ведущими симптомами при диффузных скиррозных формах рака желудка, не склонных к разрушению слизистой оболочки, являются дискомфорт, боли, рвота, исхудание. Метастазы или прорастание этих опухолей наблюдаются редко.

Рак малой кривизны и рак пилорического отдела желудка

Первичная язвенная форма рака желудка изучена недостаточно. Часто протекает как язвенная болезнь и трудно дифференцируется от последней не только по клиническому течению, но и по результатам рентгенологического исследования.

Особенность развития рака желудка из язвы изложена в «Основах частной хирургии» (т. I, с. 345). Отметим лишь кратко основные моменты, играющие ведущую роль в диагностике: 1) язвенный анамнез, 2) изменение клинической картины заболевания (ослабление болей, постоянный их характер, исчезновение аппетита, появление других «малых признаков» рака), снижение кислотности желудочного сока.

Надо помнить и о возможности атипичных клинических форм рака желудка, к которым, прежде всего, следует отнести бессимптомное течение, встречающееся у 2-10% больных (П. Н. Напалков, 1969); рак желудка, не сопровождающийся исхуданием, а также ряд других клинических форм, о которых выразительно писал С. А. Рейнберг: кахектическая, анемическая, лихорадочная, отечная, асцитическая, желтушная, язвенная, гастралгическая, диспептическая, кишечная, неврастеническая и некоторые другие (очень редкие; например, Ю. Г. Бойко выделяет «легочную» форму рака желудка, проявляющуюся в связи с метастазами, сердечно-легочной недостаточностью). Название этих клинических форм вполне расшифровывает особенность их течения.

Важнейшим обстоятельством при изучении различных форм клинического течения рака желудка является возможность длительного существования ведущего симптома (определяющего название формы) без каких-либо «желудочных» жалоб. Знание этих форм клинического течения рака желудка необходимо потому, что они могут быть свойственны раку прочих органов пищеварения, а некоторые и раку других локализаций, а потому при встрече с любой из названных форм или, как говорил С. А. Рейнберг, «масок» необходимо тщательное исследование желудочно-кишечного тракта, а при отрицательном результате - и других органов и систем. К. П. Панченко, Г. А. Булгаков (1975) обращают внимание на полиморфизм клинической картины рака культи желудка и трудности диагностики.

Диагностика

Еще немалое число ошибок в диагностике рака желудка, тревожный процент запоздалых оперативных вмешательств и неоперабельных состояний объясняются, в основном, следующими причинами: 1) недостаточным вниманием к патологии желудка и отсутствием онкологической настороженности; 2) недостаточно полным знакомством врачей с вопросами клиники и диагностики рака желудка; 3) пренебрежением классическими правилами методики исследования, предусматривающей скрупулезное строго последовательное изучение больного от первого взгляда на него до применения новейших методов исследования; 4) недостаточно широким внедрением в практических учреждениях фиброгастроскопии, цитологических и других современных методов исследования.

рак кардиального отдела желудка

Приступая к исследованию больного и распознаванию заболевания, надо исключительно ясно и глубоко понимать, что больной по разным причинам далеко не всегда может выразительно рассказать о своем заболевании, об изменениях здоровья, а диагноз лечебного учреждения (поликлиники, амбулатории, врачебного пункта) не всегда бывает мотивированным. Поэтому, памятуя, что к врачу обратился больной со своим, волнующим его, страданием, а не с диагнозом болезни, необходимо при разговоре с ним, при исследовании не суживать свои врачебные возможности быстрой формулировкой диагноза, а дать простор познаниям, мыслям и строить выводы о характере заболевания и диагнозе на вдумчивом анализе и синтезе всей поступающей во время исследования информации. Тогда ошибок будет неизмеримо меньше, а диагноз рака желудка не будет представляться чрезвычайно трудным даже в ранние стадии болезни.

Врач при встрече с больным должен быть в «ровном», творческом состоянии исследователя, не поддающегося воздействию иногда необоснованных эмоций или, напротив, необоснованной сдержанности и замкнутости больного; не попадающего под влияние отмеченного в листке направления диагноза, а строящего свои рассуждения и выводы только на фактах, грамотно изученных и сопоставленных с собственным опытом, со сведениями из литературы и соображениями своих коллег. Если обратившийся к хирургу больной средних лет, человек физического труда, желающий избавиться от паховой грыжи, выглядит вяловатым, а кожные покровы у него бледны, то врач должен выяснить причину нездорового вида больного. И только получив ответ на этот вопрос, можно говорить о возможности операции по поводу паховой грыжи у данного больного.

Это вступление перед описанием методов диагностики рака желудка сделано не случайно. Врач при любых условиях работы должен активно выявлять рак желудка, а не ждать классических жалоб больного или указания на возможность (наличие) этого заболевания в листке направления в клинику. Еще раз необходимо подчеркнуть, что надо исследовать не болезнь, по поводу которой обращается пациент, а больного, заболевшего этой болезнью, которая может оказаться не основным, а лишь второстепенным заболеванием, маскирующим (отвлекающим внимание больного и врача) от основного, ведущего, опасного для жизни (при промедлении врача) заболевания.

Внимательное изучение жалоб и анамнеза у подавляющего большинства больных позволяет заподозрить рак желудка. Ссылки на частоту отдельных симптомов, мудрые статистические обработки не должны оправдывать промахов врачей. Кстати, чрезмерное увлечение в последние годы статистикой, скрупулезной проверкой администрацией фантастически возрастающей документации (включая заявку на анестезиолога, на анестезиста, на исследование в лабораториях, на патологоанатомическое исследование препарата, на консультанта, на лекарства и т. д.), сложнейшими и огромнейшими по объему схемами планов и отчетов очень отвлекает врачей от своего непосредственного дела - от работы с больным.Документация, большие планы и большие отчеты нужны, но для этого надо (уже давно пора!) выделять специальные штаты врачей-статистиков, сестер-статистиков, секретарей, помощников заведующего кафедрой и т. д. Это можно сделать за счет резкого сокращения управленческого аппарата в здравоохранении, так как возлагать только па лечащих врачей обеспечение постоянного улучшения здравоохранения без учета физических их возможностей и нагрузки невозможно. И тогда разговоры о статистике не будут ассоциироваться с метким определением увлечения статистикой, данным великим Н. И. Пироговым.

Беспричинное появление слабости, необычная утомляемость, потеря интереса к окружающему, снижение аппетита, неприятные ощущения после еды, симптомы «желудочного дискомфорта» должны заставить подумать прежде всего о раке желудка. Боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка, рвота, появившаяся бледность, исхудание подкрепляют вывод о возможном раке желудка. Примесь крови к рвотным массам делает диагноз рака при учете перечисленных симптомов очевидным, а рассказ больного о том, что он нащупал в животе какое-то плотное болезненное образование - почти несомненным.

рак большой кривизны желудка

Описанная выше клиническая картина содержит различные особенности и варианты проявления рака желудка. Все они должны сохраняться в памяти врача и должны использоваться вдумчиво на первом этапе построения диагноза - изучении жалоб и анамнеза. Конечно, в запущенных стадиях болезни анамнестические сведения столь выразительны, что диагноз не представляется трудным. Сведения о дисфагии или стенозе привратника позволят сделать вывод о локализации опухоли; жалобы на появление сильных опоясывающих болей заставят подумать о прорастании опухоли в поджелудочную железу; боли в правом подреберье и желтуха - о метастазах и сдавлении холедоха, а кровавая рвота и черный кал — о распаде опухоли с массивным кровотечением. Все это должно быть учтено. Но это уже выраженные признаки болезни, свидетельствующие часто о слишком запущенном состоянии.

Важнейшим элементом в диагностике рака желудка на этапе изучения жалоб и анамнеза является умение уловить малейшие признаки общего и желудочного дискомфорта и, что еще важнее, - сделать твердый, непоколебимый вывод о необходимости непременного исследования желудка. Именно этим выводом должно заканчиваться изучение жалоб и анамнеза при подозрении не только на рак, но и на любое другое желудочное заболевание. В этом - залог резкого улучшения диагностики и перспективы разрешения проблемы своевременного оперативного лечения рака желудка.

Объективное исследование, особенно в ранней стадии болезни, мало помогает в диагностике. Многие пациенты внешне выглядят здоровыми, сохраняют нормальный цвет лица, хорошее питание и нормальное состояние. Однако у этих больных редко бывает хорошим настроение, они угнетены, иногда апатичны.

У большинства больных заметна бледность, утомленность. В третьей стадии больные часто истощены, кахектичны. Цвет лица землистый, тургор кожи понижен. Особенно резко эти симптомы вырисовываются у больных с нарушением проходимости в области кардии или привратника. Нередко кожа исклеры имеют иктеричный оттенок, что является результатом тяжелой интоксикации и дегенеративных изменений в печени или свидетельствует о наличии метастазов.

При исследовании лимфатических узлов надо особое внимание обратить на левую надключичную область, где может быть вирховский метастаз. Непременным условием является необходимость исследования всех органов и систем. Это так понятно, но выполняется далеко не всеми врачами. Например, зачем исследовать костную систему у больного раком желудка? Знание патогенеза и патологической анатомии заставляет держать в памяти возможность, пусть редкую, метастазирования рака желудка в позвоночник. А потому нарушение подвижности, локальная болезненность, иногда и выявляемые изменения рефлексов с нижних конечностей (что обнаруживается при исследовании нервной системы) заставят врача выполнить специальное исследование позвоночника и вызвать на консультацию невропатолога.

Схема рентгенологических симптомов рака кардии

Деформация желудка при раке антрального отдела желудка и деформация в форме песочных часов

Локализация рака желудка

Общее состояние больных при раке желудка широко варьирует: от хорошего до крайне тяжелого и безнадежного. Это не требует расшифровки. Исследование локального статуса предполагает исследование всех органов пищеварения, так как все они реагируют на болезнь желудка и претерпевают изменения. Изучение зубов и зева необходимо для выяснения возможных этиологических моментов болезни желудка. Язык, как правило, обложен сероватым налетом, длительная ахилия вызывает атрофию сосочков; ощущается неприятный запах из ротовой полости. Надо выяснить у больного, как проходит пища по пищеводу, а при надобности дать ему глоток воды или какую-то пищу и понаблюдать, как он ест (выявление проходимости в области кардии).

Исследование живота надо начинать с осмотра. У большинства больных осмотр патологии не выявит, но можно обнаружить у истощенных людей выпячивание брюшной стенки в области опухоли, выпячивание пупка (возможность метастаза), расширение вен передней брюшной стенки при нарушении оттока по системе воротной вены, «лягушачий» живот при асците; вздутие живота в эпигастрии, сопровождающееся волнами перистальтики и антиперистальтики (при опухолевом стенозе привратника). При осмотре живота у больных с тонкой и дряблой брюшной стенкой опухоль может быть заметна, она не смещается при дыхании (брюшная стенка скользит по ней), исчезает при выполнении активных движений.

Методично и последовательно нужно выполнить перкуссию живота, которая может обнаружить притупление перкуторного звука и болезненность над большой опухолью, высокий тимпанический звук при стенозе привратника, исчезновение пространства Траубе при распространении опухоли на дно желудка,увеличение размеров печени при гепатите и метастазах, притупление перкуторного звука в отлогих местах при наличии асцитической жидкости. Многие сведения, которые дает перкуссия, относятся, увы, к неоперабельным состояниям. Может быть выявлена небольшая болезненность в эпигастральной области.

При пальпации опухоль смещается. Особенно подвижны опухоли большой кривизны и привратника при наличии длинных связок или гастроптозе. Нам пришлось оперировать больную, у которой опухоль пилорического отдела желудка свободно смещалась из левого подреберья в правое. При выраженном гастроптозе опухоль может «блуждать» по всему животу.

Доступны пальпации многие опухоли тела желудка и нижней трети малой кривизны. Не удается прощупать даже большие опухоли кардии, если они не распространяются вниз по передней стенке желудка и по малой кривизне. Прощупываемые опухоли могут быть малоподвижными или вколоченными, что указывает на прорастание в соседние органы и часто на неоперабельное состояние. При пальпации живота может быть выявлено увеличение печени, болезненность се и плотные узлы (метастазы).

На объективном исследовании больных с осложненными формами рака желудка (кровотечение, прободение, прорастание прилежащих органов) останавливаться не будем, так как распознавание первых двух осложнений подробно описано в «Основах частной хирургии» (т. I, с. 334, 337), а объективные изменения при прорастании рака желудка в другие органы понятны: они вытекают из приведенных данных патогенеза, патологической анатомии и клинической картины заболевания.

Изучение органов пищеварения заканчивают исследованием прямой кишки пальцем (возможность выявления шницлеровского метастаза или патологии прямой кишки). Женщин обязательно надо исследовать pervaginam (крукенберговские метастазы или патология внутренних половых органов).

Изучение жалоб, анамнеза и объективного исследования надо завершать коротким заключением, которое бы резюмировало результаты проведенной работы, мотивировало предварительный диагноз и определяло план дальнейшего исследования. Например: 1) «Жалобы больного 62 лет на недавно появившу-юся беспричинную слабость, недомогание, исчезновение аппетита и тяжесть в животе после приема даже небольших количеств пищи, а также потеря веса в течение месяца, несмотря на общее хорошее состояние больного и отсутствие объективных изменений при самом тщательном физикальном исследовании, вынуждают высказать предположение о возможности у пожилого человека с очевидным «синдромом малых признаков» рака желудка. Для окончательного решения вопроса необходимо выполнить общее лабораторное исследование, а также исследование желудочного сока (включая цитологические методы), кал на скрытую кровь, рентгеноскопию желудка. В случае неточных результатов будет предпринята фиброгастроскопия (возможно с биопсией)». 2) «Больной 45 лет поступил с жалобами на сильные опоясывающие боли в верхней половине живота и в правом подреберье, частую рвоту с примесью крови, резкое исхудание, потерю сил. Болен три месяца. В последнее время боли усилились и стали опоясывающими. Ночами из-за болей не спит. Несколько дней назад заметил желтую окраску склер и кожи. Приведенная клиническая картина характерна для рака желудка, который прорастает в поджелудочную железу (сильные опоясывающие боли), распадается (кровь в рвотных массах) и, по-видимому, дает метастазы в печень (боли в правом подреберье и желтуха), что вынуждает сделать вывод о IV стадии болезни. Этот вывод подкрепляется тяжелым состоянием больного, резким истощением, желтухой, наличием вирховского метастаза, большой неподвижной опухоли в эпигастрии и увеличенной бугристой печени. Состояние иноперабельное».

Это помогает в диагностике, мобилизует внимание и эрудицию врача, является незаменимым условием для совершенствования знанийИ возможностей на любом этапе врачебной деятельности. Особенно важно в таких кратких заключениях подчеркнуть непонятные проявления болезни, сомнения, несоответствия симптомов и другие сложные моменты в диагностике. Это обеспечит необходимость возвращения к работе с больными, изучения литературы, совета с коллегами или подробного обсуждения неясных вопросов всем коллективом хирургов клиники или отделения.

Лишь затем можно приступить к следующим этапам исследования больного. Лабораторные методы предусматривают непременное выполнение общего анализа крови, мочи, пробы Зимницкого, остаточного азота крови, хлоридов, белковых фракций, сахара крови, протромбинового индекса, свертывающей системы крови и других исследований, которые должны показать врачу, как можно подробнее и объективнее, какие общие изменения в организме, в частности в печени, поджелудочной железе, эндокринных и других органах, вызвал патологический процесс, по поводу которого предстоит оперировать больного. Это необходимо для того, чтобы врач мог выбрать наиболее рациональные меры по коррекции изменений гомеостаза и функции важнейших органов еще в предоперационном периоде. Современные лаборатории в большинстве лечебных учреждений этого выполнить не могут. Мы полностью разделяем мнение И. И. Кальченко, П. В. Лыс, П. А. Рябого (1974), которые твердо ставят вопрос о создании мощных лабораторий, оснащенных новейшей аппаратурой и располагающих высококвалифицированными кадрами, во всех практических лечебных учреждениях.

Доступными лабораторными исследованиями у больных раком желудка выявляется ускоренная РОЭ, анемия, при больших перипроцессах и воспалительных осложнениях - лейкоцитоз и сдвиг формулы белой крови влево, понижение протромбинового индекса, наличие скрытой крови в кале (положительная реакция Грегерсена) и т. д. У большинства больных в моче патологии нет; характерны резкое понижение кислотности желудочного сока, ахилия и присутствие молочной кислоты.

Недостаточное внимание в практических учреждениях и во многих клиниках уделяется цитологическому методу. Материалом для исследования клеток слизистой желудка служит центрифугат промывных вод; материал можно получить с применением специальных зондов, снабженных баллонами, «желудочными щетками», нейлоновыми петлями. Цитологическое исследование представляет большую ценность в диагностике ранних стадий рака желудка, так как раковые клетки легко отслаиваются от опухоли, уносятся с промывными водами и становятся доступными изучению, Высокую оценку этим методам диагностики рака желудка дают Schade (1962), С. И. Раппопорт (1971) и многие другие авторы. Н. П. Булич (1952) цитологическим методом исследования получила положительные результаты у 83% больных (цитируется по С. М. Слинчак, 1972). Shida (1966) промывные воды для цитологического исследования забирает с помощью фиброгастроскопа и применяет люминесцентную и фазовоконтрастную микроскопию. Автор утверждает, что с 1955 по 1966 год результаты цитологической диагностики улучшились с 66-75% правильных ответов до 100%. Особое значение методы цитологической диагностики имеют в ранние стадии рака. Они обладают большими возможностями, чем рентгенологический и гастроскопический методы, однако лучшие результаты дает комплексное применение этих трех методов (Ю. А. Вейсман, 1964; С. И. Раппопорт, 1964, 1971).

Большое значение в диагностике рака желудка имеют рентгенологические методы исследования: рентгеноскопия и рентгенография с обычным контрастированием, а также с двойным и тройным контрастированием.

рентгенологическая диагностика рака желудка в начальной стадии представляет большие трудности или вовсе невозможна (при небольших опухолях кардии, дна, большой кривизны). На наличие ракового процесса указывают ригидность стенки желудка, исчезновение (отсутствие) перистальтики, изменение рельефа складок слизистой оболочки желудка и их обрыв (исчезновение) около опухоли. Характерно исчезновение перистальтической волны перед опухолью (там, где начинается ригидность желудочной стенки) и появление ее ниже опухоли. Этот признак особенно хорошо выражен при локализации опухоли по малой кривизне в антральном отделе. Типы изменения перистальтики желудка хорошо представлены П. В. Власовым (рис. 23). Для рака характерна неровность контуров желудка (рис. 24).

В период исследования больного рентгенолог может прощупать опухоль и, уточняя при этом особенности рентгенологической картины, определить одновременно смещаемость опухоли (желудка) и ее отношение к соседним органам.

Основным рентгенологическим признаком рака желудка является дефект наполнения, особенность которого определяют величина и форма опухоли. На рис. 25, 26, 27, 28 представлена рентгенологическая картина довольно больших опухолей кардиального отдела, малой кривизны, пилорического отдела и большой кривизны желудка. Такая картина бывает при опухолях значительных размеров, когда дифференциальная диагностика не представляет особого труда. Правда, немало хлопот и ошибок связано с рентгенологической диагностикой рака кардиального отдела желудка, когда при отчетливой клинической картине заболевания опытный рентгенолог не находит никаких признаков рака или отмечает наличие каскада, объясняемого перипроцессом. Нам дважды пришлось оперировать больных с раком кардии при отрицательном заключении рентгенолога и обнаруживать большие опухоли, не выявлявшиеся даже при париетографии. Такие случаи бывают. У самых опытных рентгенологов страны рентгенологические ошибки в диагностике Рака составляют от 2 до 10%. А. И. Нецветаева (1955) пишет 0 22,3%. По данным Н. Н. Александрова и соавт. (1973), в ведущих онкологических учреждениях ошибки в рентгенологической диагностике рака желудка составляют от 12 до 21%.

Дефект наполнения при раке имеет неровные, изъеденные контуры. Локализация опухоли на передней или задней стенках желудка выявляется при надавливании (компрессии) на брюшную стенку и характеризуется как «симптом полота» (см. рис. 26).

Если опухоль имеет грибовидную форму и изъязвлена, то при начале рентгеноскопии бариевая взвесь обтекает ее и вокруг образуется тонкая полоска бария в виде обруча (см. рис. 28). Изъязвившаяся грибовидная или блюдцеобразная опухоль передней или задней стенок желудка за счет попадания контрастного вещества между узлами опухоли создает пестрый вид - множественные, сливающиеся между собой дефекты наполнения (см. рис. 28).

При опухолях кардии наступает задержка контрастной взвеси, которая проходит в желудок узкой прерывистой извилистой струей, отражая неровный дефект наполнения и расширение пищевода (в различной степени выраженное). Можно увидеть контуры опухоли, особенно при париетографии (см. рис. 25) и двойном контрастировании. Наблюдается разбрызгивание контрастного вещества при выходе его из пищевода в желудок. По Данным П. В. Власова (1974), наиболее характерными типами Деформации желудка при раке кардии являются изменение Формы газового пузыря, перегиб желудка, деформация абдоминального отдела пищевода, деформация свода желудка, развертывание угла желудка, провисание антрального отдела, локальное втяжение большой кривизны в области синуса. Автор дает выразительную схему рентгенологических симптомов рака кардии и абдоминального отдела пищевода (рис. 29).

Локализация опухоли в пилорическом отделе вызывает нарушение эвакуации из желудка, сужение привратника и симптомы расширения желудка, задержку контрастного вещества до 12-24 часов, усиленную перистальтику и антиперистальтику. При циркулярном поражении пилорического отдела и сохранении проходимости привратника контрастное вещество распространяется узкой неровной струей по суженному «раковому каналу» (рис. 30).

При диффузных скиррозных раках (linitisplastica) желудок резко уменьшен в размерах, представлен узкой трубкой с неподатливыми неперистальтирующими стенками, через которую контрастное вещество самотеком непрерывной струйкой переходит в двенадцатиперстную кишку (рис. 31). При смешанной форме рака участки уплотненной неперистальтирующей стенки желудка сочетаются с дефектами наполнения и изъязвлениями. Раковый процесс вызывает деформацию желудка и часто приводит к микрогастрии (рис. 32, 33).

Рак из язвы вызывает характерное сочетание ниши с краевым дефектом наполнения и некоторой ригидности стенки желудка, а первично язвенная форма рака - картину ниши с кольцевидным валиком.

Рентгенологическое исследование желудка имеет свои особенности в зависимости от локализации опухоли. М. М. Сальман, Н. А. Рабухина (1971) рекомендуют следующую схему дополнительных методик исследования различных отделов желудка» верхний отдел -раздувание, обмазывание, париетография, пентгенокинематография; малаякривизна и угол желудка - наклонные и косые положения, париетография, фармакорентгенологические исследования; большая кривизна - исследование с морфином или ацеклидином, при деформациях - с атропином или метацином; передняя и задняя стенки - исследование в боковых или косых положениях на латероскопе;антральный отдел - исследование на спине, париетография, рентгенокинематография, применение морфина и ацеклидина; пилорический канал - исследование на трохоскопе, париетография, рентгенокинематография, применение атропина и метацина.

В последние годы особое значение приобретает эндоскопическое исследование, которое из-за несовершенства аппаратуры Долго не находило повсеместного применения. Фиброгастроскоп позволяет осмотреть всю слизистую желудка, обнаружить мельчайшие изменения и при надобности выполнить биопсию и срочное или плановое гистологическое исследование взятой ткани. Надо полагать, что обеспечение всех лечебных учреждений современными фиброгастроскопами резко улучшит распознавание рака желудка и, прежде всего, его самых начальных форм, что является основной задачей в решении этой проблемы. Фибоогастроскопия должна найти широкое применение и в профилактической диспансерной работе. В Японии уже много лет применяют фиброгастроскопию при профилактических осмотрах населения, что позволяет выявлять самые ранние бессимптомные стадии рака желудка (данные IX Международного противоракового конгресса в Токио).

Массовые профилактические осмотры больных с гипо- и анацидными гастритами проводят в США (Stein, 1966; Нооп, 1969). В. Ф. Сухарев (1970), Л. Н. Аруин и соавт. (1974) дают высокую оценку прицельной гастробиопсии и показывают очевидную возможность диагностики раннего рака у больных после безуспешного исследования другими методами. Kasugai (1966) считает, что комбинация фиброгастроскопни с цитологическим исследованием обеспечивает 100% правильных диагнозов. Herman (1973) на 1600 гастробиопсии положительные результаты получил у 40-92% больных. Автор считает, что необходимо брать кусочки из 5-10 точек, и все же отрицательный результат ни в коем случае не может служить основанием для отказа от диагноза рака желудка. Несомненно, что дальнейшее усовершенствование фиброгастроскопа или замена его миниатюрной цветной телевизионной камерой размером с оливу дуоденального зонда сделают это исследование совершенно не обременительным для больного и позволят широко внедрить его не только в лечебных учреждениях, но и при массовых профилактических осмотрах населения. Это обеспечит большой сдвиг в разрешении проблемы лечения рака желудка, ибо в настоящее время важнейшей задачей является обеспечение диагностики рака желудка в начальной стадии.

В диагностике рака желудка некоторыми авторами применяются тетрациклиновая проба, гексокиназный тест, дифениламиновая реакция, изотопные методы исследования, ультразвук, хроматогастрография, но эти методы или не оправдывают себя или еще недостаточно широко внедрены в практическую работу. И. С. Манников, П. С. Андросов, А. Ф. Цыб (1972), И. Г. Раевский и соавт. (1974) видят перспективу ангиографических методов в диагностике рака желудка. При необходимости выяснить состояние печени, поджелудочной железы, селезенки (функция, метастазы) целесообразно делать скеннирование. А. А. Машевский (1973) рекомендует реогепатографию.

В некоторых учреждениях для диагностики рака желудка и болезней других органов пищеварения широко применяют лапароскопию. Этот метод особенно ценен для выявления метастазов и прорастания рака в соседние органы. Высокую оценку лапароскопии в диагностике рака желудка дают Ч. Кабаев (1965), Ю. Е. Березов, В. Н. Сотников, М. Д. Лапин (1972) и др. В нашей клинике этот метод не привился. Когда появляется надобность в лапароскопии, мы отдаем предпочтение лапаротомии, которая может быть очень деликатной, таит в себе меньше опасностей и несравнимо ценнее.

Ни один из методов исследования не гарантирует от ошибки при распознавании ранних стадий рака желудка, а потому при отрицательных ответах больные должны находиться на Диспансерном учете (М. И. Лыткин, Н. Е. Маргарин, 1972).

В заключение следует отметить, что наиболее верное и точное распознавание рака желудка возможно при выполнении строго последовательного комплексного исследования больного. Исключение составляют самые начальные стадии заболевания (бессимптомные, субклинические}, выявление которых реально только с широким применением современных эндоскопических методов исследования при профилактических осмотрах.

Одним из важнейших выводов, который следует положить в основу всей желудочной патологии, является следующий: нельзя лечить больного по поводу гастритов и других болезней желудка без предварительного тщательного исследования и исключения его ракового поражения.

В настоящее время диагностику рака желудка еще нельзя признать удовлетворительной. По данным А. Н. Немыря (1962), у 46,6% больных рак желудка был распознан через 6 месяцев после обращения к врачу. У 66% больных длительность анамнеза превышает 6 месяцев (Б. К. Квашенко, 1953). Nagayo (1966) на 8000 резекций желудка только у 13,3% операции выполнены в ранние сроки. Г. Н. Захарова, В. Ф. Чуенков (1971) ИЗ 1208 больных могли оперировать 967 (80%), а радикальные операции удалось сделать лишь половине больных (52%). По данным А. И. Саенко (1973), подытожившего огромный материал Киргизского научно-исследовательского института рентгенологии и радиологии, у 58,9% были распространенные формы рака, потребовавшие гастрэктомии; радикальные операции удалось сделать 42,2% больных по отношению ко всем оперированным и 24,2% по отношению к госпитализированным больным.

Achalasia of cardia, ахалазия пищевода, кардиоспазм, хиатоспазм, идиопатическое расширение пищевода, мегаззофагус

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Ахалазия кардиальной части (K22.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Ахалазия (греч. - отсутствие расслабления) кардии - хроническое заболевание, характеризующееся отсутствием или недостаточным рефлекторным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера (НПСНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
, кардиальный сфинктерНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
), вследствие чего происходит непостоянное нарушение проходимости пищевода, вызванное сужением его отдела перед входом в желудок (называется «кардией») и расширением вышерасположенных участков.

Ахалазия - это нервно-мышечное заболевание, заключающееся в стойком нарушении рефлексаРефлекс (от лат. reflexus - отражённый) - стереотипная реакция живого организма на раздражитель, проходящая с участием нервной системы
раскрытия кардии при глотании и дискинезииДискинезия - общее название расстройств координированных двигательных актов (в т.ч. внутренних органов), заключающихся в нарушении временной и пространственной координации движений и неадекватной интенсивности отдельных их компонентов.
грудного отдела пищевода. Проявляеся в том, что на пути пищевого комка возникает препятствие в виде нерасслабившегося сфинктера пищевода, это затрудняет попадание пищи в желудок. Например: раскрытие может происходить при дополнительном наполнении пищевода, вследствие увеличения массы столба жидкости или пищи и оказания дополнительного механического давления на кардиальный сфинктерНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
.
Растройства перистальтики выражаются в беспорядочных, хаотичных сокращениях гладкой мускулатуры средних и дистальных отделов пищевода.

рис. Ахалазия кардии. Общее представление

Период протекания

Информации о периоде протекания нет.
Клиническая картина ахалазии кардии характеризуется медленным, но неуклонным прогрессированием всех основных симптомов заболевания

Классификация

Общепринятой классификации ахалазии кардии в настоящее время не существует.

Выделяют два типа заболевания.
Тип 1 (субкомпенсированный) - тонус стенок и форма пищевода сохранены.
Тип 2 (декомпенсированный) - тонус стенок потерян, пищевод искривлен и значительно расширен.

В зависимости от клинических проявлений и наличия осложнений, также применяют деление на несколько стадий заболевания.
1 Стадия (функциональная) - непостоянные нарушения прохождения пищи, вследствие кратковременных нарушений расслабления НПС. Расширения пищевода нет.
2 Стадия - стабильное повышение базального тонуса НПС, значительное нарушение его расслабления при глотании и умеренное расширение пищевода выше места постоянного функционального спазма НПС.

3 Стадия - наблюдаются рубцовые изменения дистальной части пищевода, что сопровождается ее резким органическим сужением (стенозом) и значительным (не менее чем в 2 раза) расширением вышележащих отделов.

4 Стадия - выраженное рубцовое сужение пищевода в сочетании с его дилатацией, удлинением, S-образной деформацией и развитием таких осложнений, как эзофагит и параэзофагит.

Этиология и патогенез

Этиология ахалазии кардии до настоящего времени не известна.
Наблюдаются семейные случаи заболевания. Существует теория врожденного происхождения ахалазии кардии (Василенко В.Х., 1976). Предполагается возможность инфекционно-токсического поражения нервных сплетений пищевода и нарушения регуляции моторики пищевода со стороны ЦНСЦНС - центральная нервная система
.
Традиционно считается, что имеются многочисленные факторы, способствующие развитию данной патологии: психогенные факторы, вирусные инфекции, гиповитаминозы и другие.
Однако, современные исследования с помощью ПЦР показали, что ахалазия не сопровождается ни одной из известных вирусных инфекций. Развитие ахалазии кардии в зрелом и пожилом возрасте позволяет усомниться также и во врожденном характере патологии. Не исключается роль ГЭРГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс
в происхождении заболевания. Существуют некоторые факты, позволяющие обсуждать аутоиммунный генез данного заболевания (выявление антинейтрофильных антител, сочетание ахалазии с некоторыми антигенами HLA II класса).

Патогенез заболевания связан с врожденным или приобретенным поражением интрамуральногоИнтрамуральный - внутристеночный, локализующийся в стенке полого органа или полости.
нервного сплетения пищевода (межмышечного - ауэрбаховского) со снижением числа ганглионарных клеток. В результате нарушается последовательная перистальтическая активность стенок пищевода и отсутствует расслабление нижнего пищеводного сфинктераНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
(НПС) в ответ на глотание.
Вследствие стойкого нарушения нервной регуляции повышается базальный тонус НПС и уменьшается его способность к рефлекторному расслаблению во время глотания. Также, нарушается перистальтикаПериста́льтика (др.-греч. περισταλτικός - обхватывающий и сжимающий) - волнообразное сокращение стенок полых трубчатых органов (пищевода, желудка, кишечника, мочеточников и др.), способствующее продвижению их содержимого к выходным отверстиям
дистального и среднего (грудного) отдела пищевода - возникают беспорядочные, чаще низкоамплитудные сокращения гладкой мускулатуры.

На заключительных стадиях заболевания происходит рубцовое органическое сужение в области НПС, выраженная дилатацияДилатация - стойкое диффузное расширение просвета какого-либо полого органа.
выше места сужения, а также удлинение и S-образная деформация пищевода.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно от 20 до 60 лет

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.3

Ахалазия кардии может развиваться в любом возрасте, но наиболее часто встречается в возрасте от 20-25 до 50-60 лет.
Дети составляют 4-5% от общего количества пациентов.
Распространенность заболевания составляет 0,5 -2,0 на 100 000 населения.

Факторы и группы риска

Иногда ахалазия кардии развивается в рамках наследственных синдромов, например, синдрома трех "А" (А халазия, А лакримия, невосприимчивость к А КТГ), синдрома Альпорта, других редких заболеваний.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Дисфагия, регургитация, боль в грудной клетке за грудиной, снижение массы тела, кашель ночью

Cимптомы, течение

Основные симптомы ахалазии кардии.

Дисфагия - ощущение затруднения прохождения пищи, "застревание" на уровне глотки или пищевода. Является наиболее ранним и постоянным симптомом ахалазии кардии (95-100% больных).

При данном заболевании дисфагия имеет некоторые важные особенности:

Затруднение в прохождении пищи появляется не сразу, а спустя 2-4 секунды от начала глотания;

Задержка пищевого комка ощущается больным не в области горла или шеи, а в грудной клетке;

Отсутствуют симптомы, характерные для дисфагии, вызванной двигательными нарушениями на уровне глотки (попадание пищи в носоглотку или трахеобронхиальная, возникающая непосредственно во время глотания, осиплость голоса, хрипота и др.);
- дисфагия усиливается в результате нервного возбуждения, быстрого приема пищи, особенно плохо прожеванной;
- дисфагия уменьшается при применении различных приемов, найденных самими больными (ходьба, запивание пищи большим количеством воды, задержка дыхания, заглатывание воздуха, выполнение гимнастических упражнений).

Дисфагия при ахалазии кардии возникает при употреблении как твердой, так и жидкой пищи. Это позволяет отличить ее от механической дисфагии, обусловленной органическим сужением пищевода при раке и стриктуре пищеводаСтриктура пищевода - сужение, уменьшение просвета пищевода различной природы.
, а также других заболеваний, при которых затруднение прохождения пищи возникает только при употреблении твердой пищи.

Существует альтернативная точка зрения, согласно которой дисфагия при ахалазии носит следующий характер: нарушается проглатывание только твердой пищи, а обратная закономерность (нарушения проглатывания только жидкой пищи) практически не встречается.

В большинстве случаев при ахалазии кардии проявления пищеводной дисфагии постепенно усиливаются, хотя этот процесс может растягиваться на достаточно длительный срок.

Регургитация (срыгивание) - это пассивное поступление в полость рта содержимого пищевода или желудка, которое представляет собой слизистую жидкость или не переваренную пищу, съеденную несколько часов назад. Симптом встречается у 60-90% больных. Регургитация обычно усиливается после приема достаточно большого количества пищи, а также при наклоне туловища вперед или ночью, когда больной принимает горизонтальное положение («синдром мокрой подушки»).

Боли в грудной клетке (боли в области нижней и средней третей грудины) присутствуют у около 60% больных. Они возникают при переполнении пищевода пищей и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. Боли могут быть связаны со спазмом гладкой мускулатуры пищевода и тогда проявляются не только во время еды, но и после волнений, психо-эмоционального напряжения. Боль может локализоваться за грудиной, в межлопаточном простанстве и нередко иррадиируетИррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в шею, нижнюю челюсть и т.п.
Как правило, боли такого типа купируются нитроглицерином, атропином, нифедипином, блокаторами медленных кальциевых каналов.

Похудание - типичный симптом, особенно на 3-4 стадии (при значительном расширении пищевода), часто характеризует тяжесть течения болезни. Потери массы тела могут достигать 10-20 кг и более. Чаще всего похудание связанно с сознательным сокращением больными приема пищи из-за боязни появления болей и дисфагии после еды.

Другие симптомы
При прогрессировании заболевания могут проявлятся симптомы так называемого застойного эзофагита: отрыжка тухлым, тошнота, повышение слюноотделения, неприятный запах изо рта (эти симптомы связаны с длительным застоем и разложением пищи в пищеводе).

Изредка у больных возникает изжога, вызванная процессами ферментативного расщепления пищи в самом пищеводе с образованием большого количества молочной кислоты.

У больных ахалазией икота возникает чаще чем у пациентов, страдающих дисфагией, обусловленной другими причинами.

У детей
Ахалазия кардии у детей проявляется наличием регургитации, дисфагии при проглатывании твердой и жидкой пищи, внезапной рвоты без тошноты перед ее появлением, при этом рвотные массы состоят из неизмененной пищи. Характерны жалобы на боли в области нижней и средней трети грудины. У детей наблюдаются икота и отрыжка воздухом, часто - похудание и полидефицитная анемия. Могут возникать срыгивание пищей во время сна и ночной кашель, нередки легочные осложнения: бронхиты и пневмонии. Возможно появление и таких осложнений, как эзофагит, сдавление возвратного нерва, сдавление правого бронха, сдавление блуждающего нерва.
Клинические симптомы ахалазии кардии у детей могут появляться в возрасте от 5 дней до 15 лет (Ашкрафт К.У., 1996).

Диагностика

Физикальное исследование
На начальных стадиях развития заболевания, как правило, не удается выявить существенные отклонения. Внешние признаки обнаруживаются в основном в более тяжелых и осложненных случаях - на 3-4 стадии заболевания. Потеря веса указывает на нарушение питания, понижение тургораТургор - напряженность и эластичность ткани, изменяющиеся в зависимости от ее физиологического состояния.
кожи - на обезвоживание, а также наблюдаются признаки, свидетельствующие о развитии аспирационной пневмонии.

Анамнез
Подозрение на ахалазию возникает, когда больные жалуются на дисфагию, боли в за грудиной после приема пищи, частые приступы икоты, срыгивание, отрыжку и похудание.

Инструментальные исследования

1. Рентгеноскопия пищевода (с его контрастированием сульфатом бария).
Типичные признаки заболевания: расширенный просвет пищевода, отсутствие газового пузыря желудка, замедленное освобождение пищевода от контрастного вещества, отсутствие нормальных перистальтических сокращений пищевода, сужение терминального отдела пищевода ("пламя свечи").
Чувствительность метода находится на уровне 58-95%, специфичность составляет 95%.

2. Гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ФЭГДС).
Типичные признаки при ЭГДС: ослабление перистальтики пищевода, отсутсвие адекватного расслабления НПСНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
, сужение пищевода в области НПСНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
и его расширение выше места сужения. В случае присоединения эзофагита наблюдаются утолщение складок, гиперемияГиперемия - увеличенное кровенаполнение какого-либо участка периферической сосудистой системы.
слизистой, эрозии и изъязвления.
Чувствительность ФЭГДС для выявления алахазии составляет 29-70%, специфичность - 95%.

3. Эзофагеальная манометрия (пищеводная манометрия).
Характерными признаками являются отсутствие или неполная релаксацияРелакса́ция, миорелакса́ция (от лат. relaxatio) - ослабление, расслабление
НПСНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
в момент глотания, повышенное давление в области НПСНПС (кардиальный сфинктер)- нижний пищеводный сфинктер (круговая мышца, разделяющая пищевод и желудок)
, повышенное внутрипищеводное давление в промежутках между глотаниями, различные нарушения перистальтики грудного отдела пищевода (от акинезииАкинезия - отсутствие активных движений.
до эпизодов спастическихСпастический - возникающий во время спазмов или напоминающий по своему проявлению спазм.
сокращений).
Чувствительность метода составляет 80-95%, специфичность - 95%.

4. Эндоскопическое исследование пищевода.
Эндоскопические признаки ахалазии кардии: расширенный просвет пищевода и наличие в нем пищевых масс; сужение кардиальнго отверстия пищевода и его минимальное открытие при нагнетании в пищевод воздуха; незначительное сопротивление при проведении кончика эндоскопа через отверстие кардии; отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и пищевода Барретта.

5. Дополнительные инструментальные методы исследования:
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- сцинтиграфияСцинтиграфия - радиоизотопный метод визуализации распределения радиофармацевтического препарата в организме, органе или ткани.
пищевода;
- компьютерная томография органов грудной клетки.

Визуальные материалы (с) James Hailman, MD)

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования

ПатогномоничныеПатогномоничный - характерный для данной болезни (о признаке).
отклонения отсутствуют.

Рекомендуются следующие исследования:
- общий анализ крови (с определением содержания ретикулоцитов);
- коагулограмма;
- уровень креатина сыворотки крови;
- уровень альбумина сыворотки крови;
- общий анализ мочи.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:

1. Сужение пищевода вследствие опухолевого поражения области НПС.
Клинические проявления аналогичны таковым при истинной ахалазии, однако при физикальном обследовании можно выявить лимфаденопатиюЛимфаденопатия - состояние, проявляющееся увеличением лимфатических узлов лимфатической системы.
, гепатомегалиюГепатомегалия - значительное увеличение печени.
, пальпируемое образование в брюшной полости. Псевдоахалазией называют синдром со сходными клиническими проявлениями, развивающимися при инфильтративном раке пищеводно-желудочного сочленения.
Для дифференциального диагноза необходима ФЭГДС.

2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. ГЭРБГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к поражению нижнего отдела пищевода. Часто сопровождается развитием воспаления слизистой дистального отдела пищевода - рефлюкс-эзофагитом, и/или формированием пептической язвы и пептической стриктуры пищевода, пищеводно-желудочных кровотечений и других осложнений

Основные симптомы - изжога, жжение за грудиной и регургитация кислого желудочного содержимого. Более редким симптомом является дисфагия, обусловленная осложнениями в виде пептической стриктурыПептическая стриктура пищевода - разновидность рубцового сужения пищевода, развивающаяся как осложнение тяжелого рефлюкс-эзофагита в результате прямого повреждающего действия соляной кислоты и желчи на пищеводную слизистую.
или нарушений перистальтики пищевода. Затруднение глотания более характерно при проглатывании плотной пищи, в то время как жидкая пища проходит хорошо. Просвет пищевода не расширен. В в отличии от ахалазии, в вертикальном состоянии констраст не задерживается в пищеводе.
При ФЭГДС можно выявить эрозии или изменения типичные для пищевода Баррета.

3. ИБС (Ишемическая болезнь сердца).
По клиническим характеристикам боли при ИБС аналогичны болям при ахалазии, однако для стенокардии не характерна дисфагия. Постановка диагноза может затрудняться тем фактом, что боли при ахалазии могут купироваться нитроглицерином.
Необходимо проводить ЭКГ и, при сомнениях в диагнозе, комплексное обследование, чтобы выявить ишемию миокарда.

4. Врожденные мембраны пищевода, стриктуры, в том числе обусловленные опухолями.
Характерна дисфагия, в первую очередь при приеме плотной пищи. В некоторых случаях бывают рвота и регургитацияРегургитация - перемещение содержимого полого органа в направлении, противоположном физиологическому в результате сокращения его мышц.
задержавшимся пищеводным содержимым.

5. Неврогенная анорексия .
Возможной неврогенной дисфагии обычно сопутствует рвота желудочным содержимым и похудание.

6. Другие заболевания и факторы: эзофагоспазм, поражение пищевода при склеродермииСклеродермия - поражение кожи, характеризующееся ее диффузным или ограниченным уплотнением с последующим развитием фиброза и атрофии пораженных участков.
, беременность, болезнь Шагаса (Чагаса), амилоидоз, болезнь Дауна, болезнь Паркинсона, синдром Оллгрова.

Осложнения

Согласно некоторым исследованиям, ахалазия увеличивает риск развития опухолей (обычно ороговевающих, преимущественно в средней трети пищевода) в 16 раз в течение 24 лет.

Лечение за рубежом

Стеноз привратника желудка и двенадцатипёрстной кишки, который известен многим под названием пилоростеноз – это заболевание пищеварительного тракта, развивающееся в результате сужения выходного отверстия привратника желудка. Это приводит к нарушению прохождения еды из области желудка в полость кишечника. Это заболевание в запущенных формах становится причиной развития опасных болезней и изменяет гомеостаз. Как правило, этот недуг – приобретённый.

Причины появления болезни

Стеноз привратника между желудком и двенадцатипёрстной кишкой развивается вследствие:

• заживления рубцов, образованных после язв. Рубец состоит из соединительной ткани, что делает его малоподвижным и поэтому его появление стягивает желудочные стенки;
• рака внутренних стенок желудка и двенадцатипёрстной кишки. Злокачественная опухоль растёт в ткань, что способствует уменьшению отверстия, через которое пища попадает в кишечник. Чтобы помочь эвакуировать содержимое, мышцы желудка начинают расти, что в некоторой мере компенсирует стеноз. Однако с течением времени даже увеличенное количество мышц прекращает справляться с объёмом своей работы. Как следствие, поступающая в желудок пища, начинает его постепенно растягивать. Она в нём застаивается и начинает гнить и бродить.

Стадии недуга

Стеноз привратника желудка имеет три стадии развития:

• 1 стадия. Пилоростеноз на этом этапе проявляется незначительно, а отверстие между желудком и кишечником лишь немного закрыто. Пациент жалуется на отрыжку, имеющую кислый привкус, а также чувство переполнения желудка после приёма пищи. Иногда способом облегчения ощущений является рвота. В общем, состояние можно охарактеризовать как удовлетворительное;
• 2 стадия. Этап компенсации сопровождается постоянным ощущением переполнения желудка, что сопровождается болями и отрыжкой. При этом после сеанса приёма еды нередко проявляется рвота, которая может облегчить ощущения. Больной худеет;
• 3 стадия. Этап декомпенсации вызывает прогрессирование болезни. Желудок пациента при этом сильно растягивается, что сопровождается обезвоживанием и истощением. Часто при данной стадии стеноза желудка появляется симптом в виде рвоты с неприятных запахом, в которой можно обнаружить остатки еды за несколько дней.

Симптоматика

Стеноз привратника, расположенного между желудком и двенадцатипёрстной кишкой, имеет различные симптомы, которые различаются в зависимости от типа недуга. Выделяют следующие признаки болезни:

• при компенсированном типе заболевания наблюдается небольшое сужение желудочных мышц. Пациент чувствует переполненность желудка, у него часто возникает изжога, для предотвращения которой больные нередко принимают соду. Кроме того, редко возникающая рвота приносит облегчение и до следующего приёма пищи устраняет неприятные ощущения. Обследование при помощи рентгена поможет выявить ускорение желудочной перистальтики, а также некоторое замедление опорожнения кишечника. Признаки болезни могут проявляться на протяжении нескольких лет;
• субкомпенсированный тип недуга характеризуется частой и обильной рвотой, которая избавляет пациента от ощущения распирания в желудке. Стеноз выходного отдела желудка на данном этапе уже более выраженный. Наиболее характерным признаком субкомпенсации является отрыжка несвежими (тухлыми) продуктами, съеденными накануне. Пациент чувствует боль в эпигастральной области. Рентген показывает волны перистальтики слева направо. Признаком болезни на этом этапе, который можно определить лишь с помощью рентгенограммы, является расширение желудка, а также нарушение его транспортной функции – контрастное вещество способно оставаться там на протяжении нескольких часов или больше суток. Указанные признаки недуга могут длиться около 2 лет;
• декомпенсированный тип болезни представляет собой серьёзные нарушения эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Нередко декомпенсация – симптом язвенного заболевания. Больной испытывает постоянную тяжесть в желудке, частые рвотные позывы. Также он испытывает жажду из-за постоянной потери жидкости вследствие рвоты. При этом кожа пациента становится дряблой, черты лица приобретают резкий вид. В подложечной области начинают проявляться контуры растянутых желудочных тканей, а волны перистальтики исчезают. Врач может легко выявить звук плеска при пальпации. Рентгенологическое исследование выявляет понижение пропульсивной функции, а также большое количество пищи.

Если пациента постоянно рвёт, то он может потерять большое количество электролитов, что приведёт к гипохлоремической коме.

Диагностика

Стеноз выходного отдела желудка можно выявить при помощи:

• исследования рентгеном. Он поможет определить, увеличен ли размер органа, насколько снижена его перистальтическая активность или сужено ли отверстие между желудком и двенадцатипёрстной кишкой. Также с помощью рентгена можно выявить, какое время требуется для эвакуации пищи в двенадцатипёрстную кишку;
• эзофагогастродуоденоскопия. Она покажет, на какой стадии находится процесс сужения и деформации отверстия между желудком и двенадцатипёрстной кишкой, а также то, насколько расширен орган;
• наблюдение за моторной функцией. Оно осуществляется при помощи электрогастроэнтерографии, что даёт врачам возможность точно узнать тонус, активность, характер и частоту перистальтических движений во время приёма еды и натощак;

Лечение недуга

Лечение недуга предполагает проведение операции. Терапия при помощи лекарств делится на:

• лечение основных признаков недуга;
• подготовку к операционному вмешательству;
• корректировку патологий водного и электролитного обмена, приведение в норму массы тела.

Если стеноз привратника выявлен на компенсированной стадии, то врач назначит пациенту лечение препаратами, действие которых направлено на снижение воспалительного процесса в язве, так как его утихание приведёт к абсолютному восстановлению проходимости в двенадцатипёрстной кишке. Кроме того, специалист пропишет приём медикаментов, которые восстанавливают кишечную и желудочную моторику. Они называются прокинетиками. Как правило, это помогает уменьшить симптомы недуга или же полностью их устранить.

Ряд клинических случаев предполагает такое лечение, как эндоскопия. Она предполагает раздувание суженного ранее отверстия между желудком и двенадцатипёрстной кишкой при помощи баллона. Использование этой методики лечения приведёт к прекращению работы пилорического клапана, однако восстановит проходимость. Проведение этой процедуры может быть противопоказано в некоторых случаях или не иметь шансов на успех. В таком случае врач назначит больному полостную операцию открытого типа.

На сегодняшний день вариантов восстановления проходимости хирургическим методом существует немало. При этом уровень травматичности является минимальным. Хирургические методы лечения являются наиболее эффективными.

Различают семь видов рака желудка:

• рак малой кривизны и большой кривизны;
• рак кардиального отдела;
• фундальный;
• мультицентричный.

Кардиальный вид по статистике распространённости занимает третье место после пилорического (его поражает опухоль в половине всех случаев). Новообразование в кардиальном отделе диагностируется у 15% больных.

Злокачественное поражение кардиального отдел желудка: лечение и прогноз

Интересный факт! В США рак кардиального отдела обгоняет своими темпами распространённости даже новообразования в , которые в мировой статистике имеет наибольший удельный вес.

Кардиальный отдел является верхней частью. Он прилегает к кардии - сфинктеру между пищеводом и желудком. По малой кривизне его расстояние составляет всего 2-3 сантиметра.

Под термином «рак кардиального отдела желудка» могут подразумевать:

1. карциному дистального отдела пищевода, распространившуюся на кардию (называют это кардиоэзофагеальный рак желудка);
2. истинную карциному кардии;
3. поражение субкардиального отдела, который граничит с телом желудка.

Процесс начинается с превращения нормальных клеток ткани, покрывающей желудок изнутри, в раковые. Они начинают делиться, опухоль растет в размере.

Затем она прорастает стенку органа насквозь (внутрь или наружу), а также вдоль. Из кардиального отдела новообразования часто распространяются на . Также оно может перейти ниже, на тело желудка и пилорический отдел.

Классификация рака кардиального отдела

В желудке встречаются несколько . Для кардиального отдела характерно развитие аденокарциномы – опухоли, происходящей из железистых клеток слизистой оболочки.

Она имеет 2 степени дифференцировки: низкую и высокую, что также влияет на прогноз. Опухоли высокой степени дифференцировки менее агрессивные, поэтому они растут дольше, а низкой степени – быстрорастущие.

Также встречается перстневидно-клеточный вид, представленный крупными, пузырьковыми клетками. В цитоплазме этих клеток содержится слизь.

К недифференцированным карциномам относят злокачественные опухоли, которые не образовывают железистоподобных структур. Они могут состоять из мелких, крупных или смешанных клеток.

Опухоли кардиального отдела желудка имеют 2 формы роста:

• экспансивная (узловая). Форма представлена хорошо отграниченными экзофитными узлами. Как правило, это аденокарциномы разной степени дифференцировки. Встречается экспансивная форма не часто. Такая карцинома формирует железистоподобные комплексы и солидные пласты;
• ). Ее обнаруживают в преимущественном числе случаев. Для инфильтративных карцином характерен инвазивный рост и отсутствие четких границ. Клетки опухоли распространяются на большую протяженность, и между ними может отсутствовать связь. К инфильтративным формам относятся , и . В ряде случаев в таких опухолях присутствуют несколько разных структур (например, тубулярная и папиллярная аденокарцинома).

Перед лечением важно узнать форму и тип новообразования, так как, исходя из этих данных, подбирают терапевтическую тактику.

Причины рака желудка

Причиной рака желудка в большинстве случаев становятся воспалительные заболевания пищеварительной системы.

Рассмотрим некоторые из них:

1. Атрофический гастрит. Он предшествует онкологии желудка в 70-80% случаев. Из-за воспалительных процессов разрушаются желудочные железы, уменьшается способность к секреции кислоты, развивается ахлоргидрия (иногда – пернициозная анемия). За ней следует заселение полости органа патогенными микроорганизмами, которые способны синтезировать канцерогенные вещества.
2. Кишечная метаплазия. В этом состоянии нормальная оболочка желудка замещается клетками, похожими на оболочку кишечника. Часто кишечная метаплазия развивается на фоне атрофического гастрита, но как и почему она прогрессирует до рака пока не известно.
3. Аденоматозные (аденома). При данном недуге наблюдаются различные диспластические изменения в слизистой оболочке вокруг полипов, в связи с чем, частота малигнизации составляет 30-40%.
4. Кардиоэзофагеальный рак возможно связан с болезнью под названием пищевод Баретта, когда в клетках слизистой оболочки пищевода происходят патологические изменения, и они превращаются в клетки цилиндрического эпителия. Пищевод Баретта тесно связан с гастроэзофагеальным рефлюксом.

Стоит отметить ,! Развитие данных заболеваний тесно связано с бактерией Helicobacter pylori. Некоторые ее подтипы способны превращать вещества, поступающие с пищей, в химические канцерогены, которые вызывают мутации в ДНК клеток .

Ученые выделяют несколько факторов риска онкологии желудка с разной степенью доказанности:

1. Первым, наиболее доказанным фактором, является питание. Негативно влияет употребление полуфабрикатов, жиров, копченостей, солений. Также с заболеванием связаны несоблюдение санитарных норм (например, мыть руки перед едой, тщательно вымывать овощи и фрукты) и неправильное хранение продуктов.
2. Курение и алкоголь. Эти факторы вероятнее всего плохо воздействуют на состояние пищеварительной системы и всего организма, хотя это до конца и не изучено.
3. В редких случаях наблюдается наследственный .
4. Операции. У людей с резектированным желудком вероятность появления онкоопухоли в несколько раз выше. Возможно, это связано с уменьшением выработки желудочной кислоты и рефлюксом желчи из тонкой кишки.
5. Наследственные синдромы (синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз, синдром ли-Фраумени и др.). Замечено, что люди с подобными отклонениями более подвержены возникновению мутаций в ДНК.
6. Избыточный вес (не доказано).

Факторы риска иногда способствуют развитию онкоопухоли, но многие люди, которые заболевают ним, вообще не имеют факторов риска. Тем не менее, некоторые из них под силу устранить самостоятельно и это будет правильным выбором.

Симптомы рака кардиального отдела желудка

Признаки заболевания и длительность периода без них зависит от того, был ли вовлечён в онкологический процесс пищевод. Дисфагия является основным симптомом как при раке кардиоотдела, так и пищевода. Развиваются признаки дисфагии и становятся всё более явными с разрастанием опухоли и постепенным сужением входа в желудок.

На фоне дисфагии развивается:

• срыгивание пищей;
• затруднённое прохождение пищи (сначала твёрдой, позже даже жидкой);
• ненормированное слюнотечение;
• давящая, тупая боль в области сердца и между лопатками;
• ощущение процарапанного пищевода во время еды;
• тошнота и рвота непереварившейся пищей;
• регургитация (попадание пищи из желудка назад в пищевод);
• отхаркивание слизистыми выделениями.

Каждый больной испытывает определённые симптомы. Клиническая картина рака кардиального отдела очень разнообразна и индивидуальна. Например, у одной половины пациентов наблюдается скрытое кровотечение, а у других нет.

Помимо специфических, местных признаков, наблюдаются общие симптомы характерные для карцином желудка:

• снижение веса, истощение;
• быстрая насыщаемость пищей;
• ощущение вздутия и тяжести в желудке;
• изменения пристрастий в еде, часто отказ от мясных продуктов;
• отсутствие аппетита;
• анемия;
• депрессивное состояние, сопровождающееся апатией;
• утомляемость, слабость и вялость;
• повышенная температура тела, при интоксикации организма на поздних стадиях.

Различают три формы течения болезни:

• безболевая форма характеризуется наличием симптомов, которые описаны выше, но отсутствием болевого синдрома;
• латентная форма протекает без видимых симптомов. Выявляется опухоль, как правило, внезапно, во время какой-либо диагностики или при помощи пальпации, когда образование достигло внушительных объёмов;
• болевая форма. Пациента беспокоят систематические болевые ощущения в желудке. Они могут отдавать в поясничный отдел, носить интенсивный, постоянный характер, усиливаться при ходьбе и быть на протяжении длительного времени. Часто боли связаны с приёмом пищи.

Анамнез при поражении кардиального отдела значительно дольше, чем при образовании в пищеводе. Часто наблюдается безболевая или латентная форма течения заболевания, особенно на первой и второй стадии, поэтому диагностика очень затруднена.

Диагностика рака кардиального отдела желудка

Начинается со сбора анамнеза и внешнего обследования. Пальпация считается малоэффективным исследованием, если нет перехода на трубку пищевода. Связано это, прежде всего, с физиологической особенностью расположения органа. Часто опухоль не прощупывается, но это не говорит о её отсутствии или ранней стадии.

Для установки диагноза врачи учитывают данные эндоскопических исследований и рентгеноскопического метода. Хотя с помощью них определить точный вид опухоли верхнего отдела органа намного сложнее, чем при образованиях в других его частях. В связи с этим имеются сведения о частых диагностических ошибках и позднем обнаружении рака.

Опухоль кардиального отдела желудка определяется во время рентгеновского исследования при помощи вводимого окрашивающего вещества. Жидкость, пройдя кардию, но обнаружив препятствие на малой кривизне, стекая, уходит в левую часть органа. Это называется синдромом обтекания и является основанием предполагать о наличии образования в верхней части желудка.

При поражении пищевода наблюдается задержка контрастного вещества, а также неровность контуров стенок нижнего его отдела. Опытный рентгенолог при помощи полученного снимка может определить верхнюю и нижнюю границу опухоли. Ситуация выглядит сложнее, если образование растёт под слизистой оболочкой по диффузному типу. В таком случае только лишь по косвенным признакам можно поставить диагноз. Если вход в желудок уже сужен, определить карциному не составит труда, но, как правило, онкология этой стадии и имеет плохой прогноз.

Весьма полезные и точные данные позволяет получить ЭГДС (эндоскопическое обследование желудка), которая проводится с помощью гибкого эндоскопа, с камерой и оптическим увеличением на конце. Врач осматривает пищевод и желудок изнутри и отмечает различные отклонения.

В поисках метастазов используют методики КТ, эндосонографию, лапароскопию, сцинтиграфию.

Для того чтобы обследовать опухоль на гистологию, цитологию и убедиться в злокачественности клеток, проводят , после чего полученные ткани отправляются на лабораторное исследование. Биопсия обычно делается во время ЭГДС.

Интересный факт! В Японии, в связи с широкой распространенностью рака желудка, проводится активный скрининг пациентов, которые находятся в зоне риска. Такой подход позволяет обнаружить онкологию на ранней стадии, когда в процесс вовлечен только поверхностный слой стенки органа.

Лечение рака кардиального отдела желудка

Больные раком верхней части желудка вызывают особые трудности в лечении, основная причина - поздняя диагностикой и, соответственно, вовлечение в онкологический процесс абдоминального отдела пищевода. По разным данным, от 4 до 26% пациентов, которые перенесли радикальную операцию, пережили пятилетний рубеж.

Несмотря на то, что операция является затруднительной задачей, это единственный способ побороть болезнь. Существуют 2 основных типа радикальных операций при раке желудка – субтотальная резекция и гастрэктомия.

В большинстве случаев используют субтотальную резекцию, которая подразумевает удаление проксимальной (верхней) части органа. Края резекции должны находиться на некотором расстоянии от границ новообразования, чтобы операция считалась радикальной. Часто при раке кардиального отдела желудка операция включает удаление части пищевода, так как по нему идет диссеминация раковых клеток.

Как правило, вместе с желудком вырезают и регионарные . Среди ученные по сей день идет спор об оптимальной степени лимфаденэктомии. Большинство выступают за резекцию 1 и 2 группы лимфатических узлов (всего 12 видов узлов). Более расширенный подход предполагает полную лимфодиссекцию (удаляют все 3 группы лимфоузлов). Такую методику полного удаления лимфатической системы желудка, в основном, применяют при гастрэктомии.

Но некоторые врачи говорят о целесообразности проведения лимфодиссекции всем больным, хотя нет подтверждения улучшения выживаемости после такой операции, а вот степень травматизации очень велика. Для выбора оптимального варианта лечения рака кардиального отдела желудка необходимо учесть много факторов, среди которых размер, стадия и форма опухоли.

В США и странах Европы чаще всего используют чресплевральную резекцию кардиального отдела. Метод имеет много преимуществ перед лапаротомией. Чресплевральная операция даёт больший доступ к объекту удаления, имеет меньшую глубину раны и резецировать пищевод как можно дальше от опухоли. Единственный, но немаловажный минус данного метода – это возможность развития одностороннего пневмоторакса и сопутствующих его осложнений (отёк лёгкого, шок, нагноения в плевральной полости).

Пациенты с 1 стадией болезни (при размере опухоли не более 2 см и отсутствии метастазов) могут стать кандидатами на эндоскопическую операцию. Новообразование удаляют с помощью эндоскопа, вводимого через рот. Данная методика весьма простая и эффективная. Также такой вариант подходит в качестве паллиативной помощи для неоперабельных больных.

Если радикальная резекция невозможна из-за распространенности процесса, то проводят паллиативные вмешательства для устранения стеноза или предупреждения кровотечения из . Также неоперабельным больным устанавливают эзофагоеюноанамастоз или гастростому для того, чтобы пища попадала в желудок и кишечник.

Химиотерапия при раке кардиального отдела желудка

Относительно чувствительна к химиотерапии. (5-FU) является наиболее часто используемым препаратом для , с частотой ответов около 21%. В попытке улучшить эту норму были применены комбинации препаратов; наиболее распространенным является 5-FU, и Митомицин C (FAM) с частотой ответа 33% и приемлемой степенью токсичности.

Были опробованы другие комбинации лекарств, хотя продолжительность ответа и общая выживаемость, по сравнению с 5-ФУ в одиночку, существенно не различались. Кроме того, такие комбинации имели более высокую токсичность.

Больному назначают 3 курса до операции и 3 курса – после. Дооперационная потенциально может остановить рост опухоли и метастазов, создав благоприятные условия для последующей хирургии, а послеоперационная – снизить риск рецидивов. Позитивный результат видно по улучшению 5-летней выживаемости с 23% до 36%, по сравнению с пациентами, которые получили исключительно хирургическое лечение.

Лучевая терапия при раке кардиального отдела желудка

Также, как и химиотерапия, облучения перед операцией позволяют повысить выживаемость и снизить частоту локорегиональных рецидивов. Дозы, которые используют при карциномах желудка ровняются 30-40 Гр. Врач разделяет их на 15-20 фракций.

Лучевая терапия нередко проводится одноразово сразу после резекции, например, при нерадикальной операции. Ложе опухоли облучают высокой дозой радиации (20 Гр), чтобы уничтожить остаточные клетки.

По данным немецких исследователей сочетание неоадьювантной химиотерапии с лучевой терапией улучшает прогноз на 15-20%. Также комбинацию этих методов используют для нерезектабельных больных, что позволяет устранить симптомы и приостановить рост опухоли, тем самым продлив жизнь пациенту.

Метастазы и рецидив

По разным данным частота рецидивирования рака желудка составляет от 40 до 65%, что очень даже много. Вероятность возобновления недуга возрастает, если он был обнаружен в запущенной , а также при нерадикальном выполнении лечения.

Распространяются очень быстро вследствие обширной сети лимфатических сосудов, пронизывающих стенки органа. От них лимфа течет к регионарным лимфоузлам и дальше – к печени, селезенке и другим органам. Во время диагностики врач должен тщательно обследовать лимфатические узлы и органы брюшной полости на наличие метастазов. Если находят раковые клетки хотя бы в 1 узле, то удаляют все регионарные лимфоузлы. Также подвергают резекции пораженные органы, если это возможно.

С каждым новым рецидивом выживаемость снижается примерно на 10-20%. Так, если ранее был обнаружен и пролечен рак 3 стадии, то после рецидива 5-летний рубеж преодолевают всего 9% больных, вместо 20%.

Прогноз при раке кардиального отдела желудка

В целом имеет плохие прогнозы по нескольким причинам. Во-первых, около 70-80% больных поступают к онкологам с 3 и 4 стадией, когда в лимфатической системе присутствуют метастазы. Во-вторых, большинству пациентов противопоказана радикальная операция по тем или иным причинам. В-третьих, карцинома склонна к рецидивам.

Из-за всех этих сложностей общий прогноз 5-летней выживаемости составляет 20-25%. Но, если взять отдельные случаи, то для больных карциномой кардиального отдела желудка 1-2 стадии, которая находится в поверхностном слое оболочки органа и не имеет метастазов, прогноз будет весьма хороший.

Пятилетняя выживаемость для лиц, проходящих эндоскопическую резекцию слизистой оболочки раннего рака желудка, как сообщается, достигает 95%.

Подведем итоги. - излечимое заболевание, если во время его диагностировать! Для этого необходимо быть предельно внимательным к своему организму и при малейших отклонениях в его работе обращаться к специалистам.

Информативное видео: