Резекция тонкой кишки
Вид анестезии - общая эндотрахеальная. Врач рассекает брюшину, производит визуальную ревизию внутренних органов брюшной полости, определяет точные границы участка, подлежащего удалению, и производит его отсечение от брыжейки. Техника данной манипуляции зависит от размера очага патологии с тем, чтобы максимально сохранить кровоснабжение кишечника. После иссечения пораженного участка производится его сшивание вручную или с применением хирургического сшивающего аппарата. Техника выполнения шва зависит от объема удаляемого участка и его расположения. Различают три вида соединения (анастомоза):
- Конец в конец - просветы соединяются естественным образом, как до операции.
- Бок в бок - концы тонкой кишки сшиваются боковыми поверхностями.
- Конец в бок - круглый просвет одного конца кишки вшивается в бок другого.
Продолжительность операции - 1 час.
Другие виды операций на тонкой кишке
В зависимости от клинической картины операция может проводиться как открытым, так и лапароскопическим доступом.
- Лапароскопическая методика проведения резекции тонкой кишки
Вместо полостного разреза хирург делает несколько небольших проколов в брюшной стенке, через которые вводятся необходимые датчики, свет и хирургические инструменты.
Это наименее травматичный вид операции, после которой остаются практически незаметные шрамы, быстрее и безболезненнее протекает послеоперационный период, значительно снижается риск инфекционных и других осложнений. Однако при всех преимуществах лапароскопической методики она не всегда осуществима технически. Кроме того, в ходе ее врачи всегда готовы к переходу в открытый этап.
- Наложение илеостомы
Илеостомой называется выведение открытого конца тонкой кишки через отверстие в брюшной стенке, где он подшивается к коже. Создание искусственного выхода диктуется жизненной необходимостью и может быть как временным (до восстановления функций нижних отделов кишечника), так и постоянным.
В первом случае пациенту спустя некоторое время требуется повторная операция по реконструкции кишечника для восстановления естественного прохождения каловых масс по всей его длине.
Резекция тонкой кишки - сложное оперативное вмешательство, которое заключается в удалении части органа, что ведет к нарушениям работы системы пищеварения. Чаще всего такая операция ведет к тому, что впоследствии пациент истощается даже при небольшой резекции. Тем не менее, существуют случаи полного восстановления больного после значительной резекции, но случается, что при вырезании участка меньше, чем 2 м, человек умирает от истощения. Точно угадать исход невозможно, так как у каждого человека длина органа отличается, поэтому все процедуры резекции более чем 150 см кишки считаются опасными.
Процедура резекции выглядит так.При большой резекции первые сутки пациент страдает поносом, который со временем пропадает, иногда процесс переваривания пищи полностью восстанавливается, но иногда этого не происходит и отклонение от диеты возвращает неприятный симптом. После процедуры пациенты часто становятся нетрудоспособными. Диета таких больных состоит из белка, подходящего углевода с исключением жиров. Длительность жизни таких пациентов короткая.
Причины резекции
Резекцию тонкой кишки проводят в крайних случаях, когда другие методы лечения не помогают. Причины:
- травмирование брюшной полости, вследствие которого произошла механическая травма тонкой кишки;
- непроходимость, связанная с кишкой - процедуру проводят, если традиционная терапия, а именно дренаж желудочным зондом, не принесла результата или в случае возможного ишемического повреждения, из-за которого часть органа отмирает;
- болезнь Крона - воспаление кишечника, может мигрировать по всему желудочно-кишечному тракту и навредить тонкой кишке; чаще всего применяют традиционное лечение медикаментозными препаратами, но бывает, что нужна резекция;
- тонкий кишечник содержит предраковые полипы;
- наличие кровотечений или язв;
- опухоли злокачественного характера требуют оперативного вмешательства, в случае тонкой кишки - резекции.
Резекцию преимущественно назначают как экстренное вмешательство, реже как плановое.
Подготовка к резекции тонкой кишки
ЭКГ и КТ – методы диагностики для определения лечения. Прежде чем назначить пациенту резекцию, врач:
- проводит визуальный осмотр и сбор анамнеза;
- направляет больного на лабораторное исследование крови (в том числе на свертываемость) и мочи;
- проводит рентген живота и грудной клетки;
- может проводиться магнитно-резонансная томография;
- печеночные пробы;
- отправляет больного на КТ (компьютерную томографию).
Все эти обследования позволяют точно осмотреть проблемы кишечника, что помогает подготовиться к процедуре. Рекомендации пациенту по подготовке к проведению резекции:
- если больной принимает медикаменты, врач может запретить их за 7 дней до процедуры, среди таких препаратов: аспирин и противовоспалительные средства, лекарства, которые могут разжижать кровь;
- врач может рекомендовать употребление антибиотиков;
- из-за того, что во время процедуры пищевые пути должны быть пустыми, 7 дней до хирургического вмешательства продукты питания, в которых много клетчатки нужно исключить, пить около 2000 мл воды в сутки;
- врач может назначить клизму или употребление слабительных препаратов или диету, иногда дают выпить специальный раствор для очищения тонкой кишки;
- за 8 часов до хирургического вмешательства запрещено есть и пить.
Анестезия
Для проведения резекции применяют общий наркоз, который полностью погружает больного в сон и обезболивает процесс.
Методика проведения операции
Метод сшивания тонкой кишки. Методология проведения резекции:
- открытый метод, при котором полностью разрезают полость живота;
- лапароскопическое хирургическое вмешательство, при котором делается несколько небольших надрезов, в них проводят необходимые инструменты, свет и камеры.
Лапароскопия - более новый вид хирургического вмешательства, который не оставляет большого шрама, менее опасен занесением разного рода инфекций, послеоперационный период под наблюдением врача короче, процесс восстановление быстрее и менее болезненный.
- Вводится общий наркоз, производится подключение больного к инфузии, через которую вводятся успокоительные средства.
- В живот вводится игла, с помощью которой в него впускают углекислый газ. Вследствие этого брюшная полость раздувается и легче проводить процедуру.
- В животе делают до 6 небольших разрезов. В одно отверстие вводят лапароскоп (камера с фонариком), в другие вводятся инструменты по мере необходимости (ножницы, зажим и другие).
- Вырезается участок больной тонкой кишки, после чего два образовавшихся конца сшивают или соединяют скобами. В удаляемом тонком кишечнике накладывают зажимы, на остальное - швы-держатели.
- Места разрезов смазывают йодонатом.
- Иногда нужно полностью зашить орган, чтоб через него не могла проходить пища, в этом случае делают стому (часть кишки выводят наружу и прикрепляют калоприемник). Потом проводят дополнительное вмешательство и зашивают все как надо.
- Производится извлечение всех инструментов, углекислый газ откачивают. Разрезы зашивают и накладывают повязку.
Процедура занимает до 3 часов. Иногда в ходе лапароскопии хирург может решить перейти к классической операции.
Классическое оперативное вмешательство с анастомозом «конец в конец»
Метод “конец-в-конец” имеет такой вид. - Больной помещается на спину, вводится наркоз.
- В желудок вводят зонд.
- Делают разрез живота (пупок не задевают) и проводят вскрытие.
- Хирург решает, нужно ли проводить обходной анастомоз или резекцию.
- Участок, который будут вырезать, мобилизируют.
- Разрезы делают максимально ближе к повреждению тонкого кишечника и к сосудам. Лучше всего это делать по косой линии.
- Мелкие сосуды связывают ниткой.
- Для проведения анастомоза нездоровую кишку отводят в сторону. Швы проводят дискантовой нитью методом Ламбера, что делает напряжение в месте разреза меньше.
Это удаление нежизнеспособного или пораженного патологическим процессом участка тонкой кишки с последующим восстановлением непрерывности кишечника.
Показания: опухоли кишки; тяжелое воспалительное поражение участка кишки (болезнь Крона и др.); некроз части кишки из-за нарушения кровоснабжения, травмы, декомпенсированной кишечной непроходимости; обширные нарушения целостности стенки кишки при травмах, больших перфорациях.
Техника. При выполнении резекции тонкой кишки можно выделить
3 этапа : 1. Мобилизация участка кишки. 2. Резекция кишки. 3. Формирование межкишечного анастомоза.
Мобилизация кишки (рис. 50).
Отдел кишечника, подлежащий удалению, освобождается от прикрепляющейся к нему брыжейки путем последовательной перевязки взятых на зажимы порций брыжейки вместе с проходящими кровеносными сосудами.
Рис. 50. Мобилизация кишки:
1- выделение; 2- пересечение и перевязка брыжеечных сосудов;
3- пристеночная мобилизация кишки
Особенность: если операция выполняется по поводу доброкачественного процесса, то брыжейка захватывается и перевязывается непосредственно вблизи от стенки кишки, что надежно сохраняет кровоснабжение оставшейся части кишки. При злокачественном процессе выполняется клиновидное удаление брыжейки вместе с локальными регионарными лимфоузлами. Кишка мобилизуется на длину резецируемой части, что определяется характером патологического процесса.
Сегментарная резекция кишки (рис. 51).
Удаление кишки всегда проводится на уровне здоровых тканей. При отсутствии явлений непроходимости и гангрены, кишку пересекают почти сразу от границ очага, отступя 2-3 см в каждую сторону. Если опухоль злокачественная, то отступают на 15-20 см в каждую сторону, а при кишечной непроходимости или гангрене на 30-40 см в проксимальном направлении и на 15-20 см в дистальном направлении от видимой границы патологических изменений. После мобилизации кишки на приводящий и отводящий ее отделы часто накладывают кишечные жомы для предупреждения затека кишечного содержимого в рану при наложении швов.
Рис. 51. Сегментарная резекция кишки
слева – концы кишки пресечены между зажимами,
справа – концы кишки пресечены между аппаратными швами
По линиям резекции в поперечном направлении накладывают прямые зажимы или аппаратные швы под углом к противобрыжеечному краю, что позволяет сохранить хорошее кровоснабжение стенки кишки по линии резекции (рис. 52). Несколько отступя накладывают зажимы на удаляемую часть кишки. Зону пересечения кишки отграничивают от свободной брюшной полости стерильными марлевыми салфетками. Кишку между близлежащими прямым (или аппаратными швами) и грубым зажимами пересекают и удаляют. После пересечения концы кишки со стороны просвета смазываются йодом.
Рис. 52. Пересечение кишки при резекции
слева – правильное пересечение кишки (наклон линии пересечения от брыжеечного края к противоположному), справа – неправильное пересечение кишки
Формирование межкишечного анастомоза (рис. 53). Анастомозируемые концы кишок освобождаются от брыжейки, подводятся друг к другу соответствующими краями и вскрываются электроножом путем пересечения сразу ниже зажимов или скобочных швов. Проводится гемостаз электрокоагуляцией или перевязыванием кровоточащих сосудов стенки кишки. Формируется межкишечный анастомоз. После наложения первого ряда швов на обе губы анастомоза (при двухрядных швах) удаляются салфетки, моются руки и инструменты. Далее зона анастомоза укрывается вторым рядом швов, пальпаторно проверяется проходимость анастомоза, окно в брыжейке ушивается узловыми швами.
Рис. 53. Межкишечный анастомоз
формирование задней (1) и передней (2) губ анастомоза;
ушивание окна в брыжейке (3)
Резекция тонкой кишки, особенно при удалении обширных ее участков – тяжелое вмешательство, тяжесть которого определяется не столько его травматичностью, сколько последующими нарушениями пищеварительной функции.
Хотя известны случаи благоприятных отдаленных результатов после резекции тонкой кишки от 5 до 6 м, однако нередко после значительно менее обширных резекций развиваются в последующем диспептические явления, которые приводят к тяжелому истощению больного. Описаны случаи смерти от истощения при резекции 1,5-2 м. Не вызывает сомнений то, что здесь имеют значение не столько размеры резецированного участка, сколько величина оставшейся части кишок и ее способность к пищеварению. А поскольку длина кишечника индивидуально весьма различна, и у отдельных лиц кишечник может достигать очень больших размеров, то понятны благоприятные исходы даже при резекции до 6 м. В общем же резекция участков кишки, превышающих 1,5 м, всегда таит опасность последующих расстройств пищеварения.
После обширных резекций тонкой кишки больные первые дни страдают от частых поносов, которые постепенно прекращаются, и у некоторых из них в дальнейшем восстанавливается нормальное пищеварение, у ряда больных поносы возобновляются при каждом нарушении диеты и многие из них делаются нетрудоспособными. Они постоянно нуждаются в строгой диете, содержащей много белков, много хорошо усваиваемых углеводов, и, по возможности, мало жиров. Жизнь подобных больных недолговечна.
Видео: Рома Мешко из Днепродзержинска, 4,5 года, после резекции тонкой кишки
Техника резекции тонкой кишки
Резекцию следует производить с анастомозом конец в конец.
Видео: История моей болезни(Синдром короткой кишки)
После определения границ участка, подлежащего удалению, приступают к перевязке питающих его сосудов. Сосуды нужно перевязывать в области последних внекишечных ветвей брыжеечной артерии, идущих к кишечной стенке между самой кишкой и ближайшей сосудистой аркадой. Перевязка у корня брыжейки необходима при злокачественных опухолях, когда вместе с опухолью следует произвести возможно полное удаление лимфатического аппарата кишки.
Для перевязки сосудов непосредственно у кишки делают 2 отверстия в бессосудистом месте и заключенные между отверстиями ветви вместе с покрывающими их листками брыжейки пережимают двумя прочными кровоостанавливающими зажимами, а затем пересекают между ними сосуды. Таким образом кишку отделяют от брыжейки на необходимом протяжении, после чего пересеченные сосуды лигируют. Операционное поле отграничивают марлевыми салфетками. Отделенный от брыжейки участок кишечника удаляют после пересечения его у каждого конца между 2 жомами.
Зажатые жомами приводящий конец и отводящий конец кишки сближают, их стенки, которые при горизонтальном положении жомов обращены кзади, сшивают узловыми серозно-мышечными швами. Таким образом создают 1-й этаж швов задней стенки, расположенный на 0,5- 1 мм от жомов, зажимающих концы кишечника непосредственно у мест ее отсечения. Концы всех швов срезают кроме 2 крайних, которые потом служат держалками.
После этого концы кишки с наложенными на них жомами отсекают, отступя на 2 мм от линии швов в сторону жомов. Содержимое из концов кишечника удаляют насосом сразу же при отсечении каждого из них.
Теперь концы кишки сшивают между собою по всей окружности непрерывным кетгутовым швом. Заднюю стенку зашивают через край, а переднюю - по типу скорняжного шва. В заключение накладывают 2-й этаж серозно-мышечных швов на переднюю губу соустья. После анастомоза сшивают между собою края отсеченной брыжейки.
Если резекцию приходится производить вблизи впадения тонкой кишки в слепую, то всегда возникает опасность нарушения кровоснабжения оставшегося терминального участка подвздошной кишки, когда длина его не превышает 3 см. В таких случаях надежнее зашить оставшийся короткий отводящий конец наглухо и погрузить его культю в слепую кишку серозно-мышечными швами, а приводящий конец анастомозировать со слепой или восходящей кишкой бок в бок.
Операция по резекции кишки направлена на устранение его поражённого участка с последующим наложением анастомоза. Операция может проводиться разными способами, выбор которых осуществляется в каждом конкретном случае индивидуально.
Хирургический доступ может быть «открытым» (классический вариант) или «закрытым» (эндоскопический или лапароскопический доступ).
- Классический доступ предусматривает разрез брюшной стенки.
- Лапароскопический доступ осуществляется через проколы по 5 мм передней брюшной стенки.
Лапароскопическая резекция кишки является более предпочтительной, поскольку оказывает минимальное травматическое воздействие на организм. Благодаря этому, восстановление после неё проходит намного быстрее. Анастомоз во время такой операции накладывается быстро и эффективно с помощью специальных сшивающих аппаратов.
Удаленная измененная часть кишки отправляется на гистологическое исследование в лабораторию для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента.
Более подробно об этой операции вы можете прочитать в статье нашего хирурга, кандидата медицинских наук Гордеева Сергея Александровича
"Резекция кишки" .
Почему нам доверяют и выбирают клинику ЦЭЛТ?
Большинство больных обращаются в специализированные онкологические центры и отделения, следуя той логике, что именно там и делают самые современные и безопасные операции. Отчасти это так. Но дело в том, что любой хорошо подготовленный специалист выполняет эти же самые операции, соблюдая ровно такие же принципы онкологической безопасности. Это - стандарты, и их выполняют независимо от места работы. Вопрос заключается в оснащении современным высокотехнологичным оборудованием и квалификации специалистов. В нашем Центре все это есть.
Вторая составляющая вопроса: больной госпитализируется в комфортабельную палату с необходимой мебелью, холодильником, телевизором и индивидуальном сейфом. Рядом - отдельный сан-узел (душ, туалет). Не надо вести с собой чашки, ложки, полотенца - все выдается в отделении. К услугам пациентов вежливый персонал, внимательные постовые и процедурные медсестры. Постоянно производится санация палат и коридоров. Это немаловажный момент не только для комфортного пребывания пациента, но и для профилактики внутрибольничной инфекции. Все необходимые медикаменты и перевязочные материалы есть в наличии. Посещение пациентов родственниками возможно с 9.00 до 20.00.
В тесном сотрудничестве с хирургами работает бригада высококвалифицированных врачей-анестезиологов, обеспечивающих пациенту наркоз во время операции и комфортный ранний послеоперационный период.
Наши врачи имеют более чем 20-летний опыт выполнения эндоскопических хирургических вмешательств на разных органах, в том числе на кишке.