Челюстно-лицевые аппараты. Диастемы и тремы между зубами Классификация сложных челюстно лицевых аппаратов

Прочитайте:

A – и b-адреномиметические средства. Классификация. Фармакологические эффекты. Применение. Побочные эффекты.
II. Классификация клиники детской челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета.
Аборты. Классификация. Диагностика. Лечение. Профилактика.
АМЕНОРЕЯ. ЭТИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.
Анатомо-физиологические сведения о прямой кишке. Классификация заболеваний. Методы обследования больных.
Анатомо-физиологические сведения о щитовидной железе. Классификация заболеваний. Методы исследования щитовидной железы. Профилактика.
Анемии. Определение. Классификация. Железодефицитная анемия. Этиология. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Профилактика. Особенности приема препаратов железа у детей.

Проволочная алюминиевая шина.

Проволочная

паяная шина на

кольцах (корон- Шина нах).Шины из Вебера быстротвердею-

щей пластмассы. Фиксирующие назубные аппараты при костно-пласти- ческих операциях

Моноблок: шина Порта, Лемберга

Подбородочная праща

С головной

Гнутая проволочная алюминиевая внутриротовая шина с головной шапкой для лечения переломов верхней челюсти. Паяная прово- лочная шина с жесткими стержнями и с головной шапкой.

Зубодесневая шина

с внеротовыми стержнями и с головной шапкой

(рис. 237) представляют проволока, изогнутая по форме зубной дуги, и лигатурная проволока для крепления проволочной дуги к зубам. Собственно фиксирующей частью конструкции являют- ся зубы, обеспечивающие связь шинирующей части с костью. Оче- видно, фиксирующая способность данной конструкции будет за- висеть от устойчивости соединений зуба с костью, отдаленности зубов по отношению к линии перелома, плотности присоедине- ния проволочной дуги к зубам, расположения дуги на зубах (у режу-щего края или жевательной поверхности зубов, у эквато- ра, у шейки зубов).

При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кос- ти обеспечить надежную стабильность отломков назубными ши- нами не представляется возможным вследствие несовершенства собственно фиксирующей части конструкции аппарата.

В таких случаях показано применение з у б о н а д е с н е - в ы х шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирую- щей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка (рис. 238). При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фик- сатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеоляр- ных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок (рис. 239). Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка.

С точки зрения биомеханики наиболее оптимальной конструк- цией является назубная проволочная п а я н а я шина. Она

Рис. 237. Составные элементы назубной шины,

а - шинирующая часть (проволоч- ная дуга с лигатурой); б - собствен- I но фиксирующая часть (корни зубов и пародонт).

Рис. 238. Зубонадесневая шина, а - общий вид; б - металлический каркас шины.

крепится на кольцах или на полных искусственных металличес- ких коронках (рис. 240). Хорошая фиксирующая способность этой шины объясняется надежным, практически неподвижным соеди- нением всех элементов конструкции. Шинирующая дуга припая- на к кольцу или к металлической коронке, которая с помощью фосфат-цемента фиксируется на опорных зубах. При лигатурном связывании алюминиевой проволочной дугой зубов такого надеж- ного соединения добиться невозможно. По мере пользования

Рис. 239. Надесневая шина (мо- ноблок).

Рис. 240. Паяная шина.

Рис. 241. Шина из быстро - твердеющей пластмассы.

шиной натяжение лигатуры ослабевает, прочность соединения шинирующей дуги уменьшается. Лигатура раздражает десневой сосочек. Кроме того, происходит скопление пищевых остатков и их гниение, что нарушает гигиену полости рта и приводит к за- болеваниям пародонта. Эти изменения могут быть одной из при- чин осложнений, возникающих при ортопедическом лечении пе- реломов челюстей. Паяные шины лишены указанных недостат- ков.

С внедрением быстротвердеющих пластмасс появилось много различных конструкций назубных шин (рис. 241). Однако по сво- им фиксирующим способностям они уступают паяным шинам по очень важному параметру - качеству соединения шинирующей части аппарата с опорными зубами. Между поверхностью зуба и пластмассы остается промежуток, который является вместилищем для пищевых остатков и микробов. Длительное пользование та- кими шинами противопоказано.

Конструкции назубных шин постоянно усовершенствуются. Вводя исполнительные петли в шинирующую проволочную алюминиевую дугу, пытаются создать компрессию отломков при лечении переломов нижней челюсти.

Реальная возможность иммобилизации с созданием компрес- сии отломков назубной шиной появилась с внедрением сплавов с эффектом «памяти» формы. Назубная шина на кольцах или ко- ронках из проволоки, обладающей термомеханической «памятью», позволяет не только укреплять отломки, но и поддерживать по- стоянное давление между концами отломков (рис. 242).

Фиксирующие аппараты, применяемые при костно-пласти- ческих операциях, представляют собой назубную конструкцию, состоящую из системы спаянных коронок, соединительных замко- вых втулок, стержней (рис. 243).

Внеротовые аппараты состоят из подбородочной пращи (гип- совой, пластмассовой, стандартной или индивидуальной) и головной шапочки (марлевой, гипсовой, стандартной из поло-

Рис. 242. Назубная шина из сплава с «памятью» формы,

а - общий вид шины; б - фиксирующие устройства; в - петля, обеспечива- ющая компрессию отломков.

Рис. 243. Фиксирующий аппарат, применяемый при костно-пласти-

ческих операциях. Рис. 244. Подбородочная праща.

сок ремня или тесемки). Подбородочная праща соединяется с головной шапочкой с помощью бинта или эластической тяги (рис. 244).

Внутри-внеротовые аппараты состоят из внутриротовой час- ти с внеротовыми рычагами и головной шапочки, которые соединены между собой эластической тягой или жесткими фиксирующими приспособлениями (рис. 245).

Рис. 245. Конструкция внутри - внеротового аппарата.

Репетирующие аппараты

Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одно- моментная репозиция проводится ручным способом, а постепен- ная - аппаратным.

В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не удается, применяют репонирующие аппараты. Механизм их дейст- вия основан на принципах вытяжения, давления на смещенные отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического и функционального действия. Механически действующие репонирую- щие аппараты состоят из 2 частей - опорной и действующей. Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные плас- тинки, головная шапка.

Действующей частью аппарата являются приспособления, раз- вивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая ско- ба, винты. В функционально действующем репонирующем аппа- рате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим при- мером такого аппарата является шина Ванкевич (рис. 246). При сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.

Формирующие аппараты

Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцо- вых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фраг- ментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановитель- ных хирургических вмешательств и в процессе их.

По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологи- ческих особенностей. В конструкции формирующего аппарата можно выделить формирующую часть фиксирующие приспо- собления (рис. 247).

Рис. 246. Шина Ванкевич.

а - вид на модели верхней челюсти; б - репозиция и фиксация отломков при повреждении беззубой нижней челюсти.

Замещающие аппараты (протезы)

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, мож- но разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредствен- ное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно де- ление протезов на операционные и постоперационные.

Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-ли- цевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положи- тельное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цель- нолитыми бюгельными протезами нашли применение в конст- рукциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты (рис. 248).

К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка - используется при пластике неба, об- тураторы - применяются при врожденных и приобретенных де- фектах неба.

Рис. 247. Формирующий аппарат (по А.И.Бетельману). Фиксирую- щая часть укреплена на верхних зубах, а формирующая часть рас- положена между фрагментами нижней челюсти.

Рис. 248. Протез на базе цельнолитого каркаса с мно- гозвеньевыми кламмерами.

а - дефект неба; б - цельно- литой каркас; в - общий вид протеза.

Комбинированные аппараты

Для репозиции, фиксации, формирования и замещения це- лесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоя- щий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковы- ми устройствами и формирующей пластинкой (рис. 249).

Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме за- мещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом. Результаты ортопедического лечения челюстно-лицевых пов- реждений во многом зависят от надежности фиксации аппара-

При решении этой задачи следует придерживаться следующих правил:

Максимально использовать в качестве опоры сохранившие- ся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя из- вестные приемы шинирования зубов;

Максимально использовать ретенционные свойства альвео- лярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившие- ся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожно- хрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза);

Применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консер- вативным способом;

Использовать в качестве опоры для ортопедических аппара- тов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны воз- можности внутриротовой фиксации;

Использовать внешние опоры (например, система вытяже- ния верхней челюсти через блоки при горизонтальном по- ложении больного на кровати).

В качестве фиксирующих приспособлений чел юстно-лицевых аппаратов могут быть использованы кламмеры, кольца, корон- ки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание, пружины, магниты, очковая оправа, пращевидная повязка, кор- сеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адек- ватно клиническим ситуациям позволяют добиться успеха в ор- топедическом лечении повреждений челюстно-лицевой области.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМАХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Вывихи и переломы зубов

Вывихи зуба. Вывих зуба - это смещение зуба в результате острой травмы. Вывих зуба сопровождается разрывом периодонта, круговой связки, десный. Различают вывихи полные, неполные и вколоченные. В анамнезе всегда имеются указания на конкретную причину, вызвавшую вывих зуба: транспортная, бытовая, спортив- ная, производственная травма, стоматологические вмешательства. Клиническая картина вывиха характеризуется припухлостью мягких тканей, иногда разрывом их вокруг зуба, смещением, подвижностью зуба, нарушением окклюзионных взаимоотно-

Диагностика вывиха зуба проводится на основании ос- мотра, смещения зубов, пальпации и рентгенологи- ческого исследования.

Лечение полного вывиха комбинированное (репланта- ция зуба с последующей фик- сацией), а неполного вывиха

Рис. 249. Аппарат комбиниро- ванного действия.

консервативное. При свежих случаях неполного вывиха зуб вправ- ляют пальцами и укрепляют его в альвеоле, фиксируя при по- мощи назубной шины. В результате несвоевременного вправления вывиха или подвывиха зуб остается в неправильном положении (поворот вокруг оси, небно-язычное, вестибулярное положение). В таких случаях требуется ортодонтическое вмешательство.

Переломы зубов. Указанные ранее факторы могут быть при- чиной и переломов зубов. Кроме того, гипоплазия эмали, кари- ес зубов нередко создают условия для перелома зубов. Переломы корней могут возникать от коррозии металлических штифтов.

Клиническая диагностика включает: анамнез, осмотр мягких тканей губ и щек, зубов, ручное исследование зубов, альвеоляр- ных отростков. Для уточнения диагноза и составления плана ле- чения необходимо проводить рентгенологические исследования альвеолярного отростка, электроодонтодиагностику.

Переломы зубов бывают в области коронки, корня, коронки и корня, выделяют микропереломы цемента, когда участки це- мента с прикрепленными прободающими (шарпеевыми) волок- нами отслаиваются от дентина корня. Наиболее часто встречают- ся переломы коронки зуба в пределах эмали, эмали и дентина со вскрытием пульпы. Линия перелома может быть поперечной, косой и продольной. Если линия перелома поперечная или ко- сая, проходящая ближе к режущей или жевательной поверхнос- ти, отломок, как правило, теряется. В этих случаях показано вос- становление зуба путем протезирования вкладками, искусствен- ными коронками. При вскрытии пульпы ортопедические мероп- риятия проводят после соответствующей терапевтической подго- товки зуба.

При переломах у шейки зуба, часто возникающих в результа- те пришеечного кариеса, нередко связанных с неплотно охваты- вающей шейку зуба искусственной коронкой, показано удаление отломанной части и восстановление с помощью культевой штиф- товой вкладки и искусственной коронки.

Перелом корня клинически проявляется подвижностью зуба, болью при накусывании. На рентгенограммах зубов отчетливо видна линия перелома. Иногда, для того чтобы проследить ли- нию перелома по всей протяженности, нужно иметь рентгено- вские снимки, полученные в различных проекциях.

Основным способом лечения переломов корня является ук- репление зуба при помощи назубной шины. Заживление перело- мов зубов происходит через 1 1/2-2 мес. Выделяют 4 типа зажив- ления переломов (рис. 250).

Ти п А: фрагменты тесно сопоставлены друг с другом, за- живление завершается минерализацией тканей корня зуба.

Тип В: заживление происходит с образованием псевдоарт- роза. Щель по линии перелома заполняется соединительной тка- нью. На рентгенограмме видна необызвествленная полоса между фрагментами.

> Рис. 250. Типы заживления перелома корня зуба (по Pindborg). Объяс- нение в тексте.

Ти п С: между фрагментами врастают соединительная ткань и костная ткань. На рентгенограмме видна кость между фрагмен- тами.

Ти п D: промежуток между фрагментами заполняется гра- нуляционной тканью: либо из воспаленной пульпы, либо из ткани десен. Тип заживления зависит от положения фрагментов, им- мобилизации зубов, жизнеспособности пульпы.

Переломы альвеолярного отростка

Наиболее часто встречаются переломы альвеолярного отрос- тка верхней челюсти с преимущественной локализацией в обла- сти передних зубов. Причинами их бывают дорожно-транспорт- ные происшествия, удары, падения.

Диагностика переломов не очень сложна. Распознавание зу- боальвеолярного повреждения проводится на основе анамнеза, осмотра, пальпации, рентгенологического исследования.

При клиническом обследовании больного следует помнить, что переломы альвеолярного отростка могут сочетаться с повреж- дением губ, щек, вывихом и переломом зубов, расположенных на отломленном участке.

Пальпация и перкуссия каждого зуба, определение его поло- жения и устойчивости позволяют распознать повреждение. Для определения поражения сосудисто-нервного пучка зубов приме- няется электроодонтодиагностика. Окончательное заключение о характере перелома можно сделать на основании рентгенологи- ческих данных. Важно установить направление смещения отлом- ка. Фрагменты могут смещаться по вертикали, в небно-язычном, вестибулярном направлении, что зависит от направления удара.

Рис. 251. Смещение фрагмента альвеолярного отростка в небную сто- рону (а) и небная пластинка с винтом и проволочной дугой (б) для репозиции и фиксации отломка.

Лечение переломов альвеолярного отростка в основном кон- сервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и лечение повреждений мягких тканей и зубов.

Репозиция отломка при свежих переломах может быть осуще- ствлена ручным способом, при застарелых переломах - методом кровавой репозиции или при помощи ортопедических аппаратов. При смещении отломленного альвеолярного отростка с зубами в небную сторону репозицию можно произвести с помощью разобщающей небной пластинки с винтом (рис. 251). Механизм действия аппарата заключается в постепенном перемещении фраг- мента за счет давящей силы винта. Эту же задачу можно решить, применяя ортодонтический аппарат за счет вытяжения фрагмен- та к проволочной дуге. Аналогичным способом удается провести репозицию вертикально смещенного фрагмента.

При смещении отломка в вестибулярную сторону репозицию можно провести при помощи ортодонтического аппарата, в ча- стности вестибулярной скользящей дуги, укрепленной на корен- ных зубах (рис. 252).

Фиксация фрагмента может быть осуществлена любой назуб- ной шиной: гнутой, проволочной, паяной проволочной на ко- ронках или кольцах, из быстротвердеющей пластмассы.

Переломы тела верхней челюсти

Неогнестрельные переломы верхней челюсти описаны в учебниках по хирургической стоматологии. Клинические особен- ности и принципы лечения даны в соответствии с классифика- цией Ле Фора, основанной на локализации переломов по лини- ям, соответствующим слабым местам. Основные клинические сим- птомы переломов показаны на рис. 253.

. Рис. 252. Смещение отломка в вестибулярную сторону и репозиция его при помощи ортодонтического аппарата (схема).

| а - перелом и смещение альвеолярного отростка; б - сагиттальная щель меж- ду резцами в результате смещения отломка; в - общий вид аппарата, укреп-

t ленного на зубах; г - конструкция аппарата (кольца, дуга, резиновые кольца); д - отломок установлен в правильное положение.

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти заклю-

Чается в репозиции верхней челюсти и иммобилизации ее внут- ри-внеротовыми аппаратами.

При первом типе (Ле Фор I), когда ручным способом удает- ся установить верхнюю челюсть в правильное положение, для иммобилизации отломков могут быть использованы внутри-вне- ротовые аппараты с опорой на голове: цельногнутая проволоч- f ная шина (по Я. М. Збаржу), зубонадесневая шина с внеротовы- Н рычагами, паяная шина с внеротовыми рычагами. Выбор конструкции внутриротовои части аппарата зависит от наличия зубов и состояния пародонта. При наличии большого количества устойчивых зубов внутриротовая часть аппарата может быть из- готовлена в виде проволочной назубной шины, а при множествен- ном отсутствии зубов или подвижности имеющихся зубов - в виде зубонадесневой шины. В беззубых участках зубного ряда зу-

Бонадесневая шина полностью будет состоять из пластмассового

Базиса с отпечатками зубов-антагонистов (рис. 254). При множе- ственном или полном отсутствии зубов показаны оперативные методы лечения.

Аналогичным образом осуществляется ортопедическое лечение перелома по типу Ле Фор II, если перелом был без смещения.

При лечении переломов верхней челюсти со смещением кза-

| ди возникает необходимость вытяжения ее кпереди. В таких слу-

Рис. 253. Виды переломов верхней челюсти и их клинические симпто- мы.

чаях конструкция аппарата состоит из внутриротовой части, го- ловной гипсовой повязки с металлическим стержнем, распола- гающимся впереди лица больного. Свободный конец стержня изог- нут в виде крючка на уровне передних зубов. Внутриротовая часть аппарата может быть или в виде назубной (гнутой, паяной) про- волочной шины, или в виде зубонадесневой шины, но незави- симо от конструкции в переднем участке шины, в области рез- цов, создают зацепную петлю для соединения внутриротовой шины со стержнем, идущим от головной повязки.

Экстраоральная опорная часть аппарата может быть располо- жена не только на голове, но и на туловище (рис. 255).

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти типа Ле Фор II, особенно Ле Фор III, следует проводить очень осторож- но, с учетом общего состояния больного. При этом необходимо помнить о первоочередности лечебных мероприятий по жизнен- ным показаниям.

Рис. 254. Лечение перелома Ле ФорI.

а - схема перелома; б - зубонадес- невая шина с внеротовыми рычагами; в - шина, фиксированная на черепе.

Рис. 255. Экстраоральный аппа- рат для вытяжения верхней челю- сти.

18-3384 431

Переломы нижней челюсти

Из всех костей лицевого черепа наиболее часто повреждается нижняя челюсть (до 75-78 %) . Среди причин на первом месте стоят транспортные происшествия, затем бытовая, производствен- ная и спортивная травма.

Клиническая картина переломов нижней челюсти, кроме общих симптомов (нарушение функции, боль, деформация лица, нарушение окклюзии, подвижность челюсти в необычном месте и др.), имеет ряд особенностей в зависимости от вида перелома, механизма смещения отломков и состояния зубов. При диагнос- тике переломов нижней челюсти важно выделять признаки, ука- зывающие на возможность выбора того или иного способа им- мобилизации: консервативного, оперативного, комбинированного (табл. 18).

Таблиц а 18. Диагностическое значение клинических признаков пере- ломов нижней челюсти для выбора способа иммобилизации

Наличие устойчивых зубов на отломках челюстей; незначи- тельное смещение их; локализация перелома в области угла, вет- ви, мыщелкового отростка без смещения отломков свидетельству- ют о возможности применения консервативного способа иммо-

билизации. В остальных случаях имеются показания к использо- ванию оперативного и комбинированного способов фиксации отломков.

Клиническая диагностика переломов нижней челюсти допол- няется рентгенографией. По рентгенограммам, полученным в передней и боковых проекциях, определяют степень смещения отломков, наличие осколков, расположение зуба в щели пере- лома.

При переломах мыщелкового отростка ценную информацию дает томография ВНЧС. Наиболее информативной является ком- пьютерная томография, которая позволяет воспроизвести деталь- ную структуру костей суставной области и точно выявить взаим- ное расположение отломков.

Основной задачей лечения переломов нижней челюсти явля- ется восстановление ее анатомической целости и функции. Из- вестно, что наилучший терапевтический эффект наблюдается при раннем подключении к функции поврежденного органа. Этот подход предусматривает проведение лечения переломов в усло-

Виях функции нижней челюсти, что достигается путем надежной (жесткой) фиксации отломков одночелюстной шиной, своевре- менным переходом от межчелюстной фиксации к одночелюст- ной и ранним проведением лечебной гимнастики.

При межчелюстной фиксации вследствие длительной непод- вижности нижней челюсти возникают функциональные расстрой- ства в височно-нижнечелюстном суставе. В зависимости от сро- ков межчелюстной фиксации после снятия шин наблюдается частичное или полное ограничение движений нижней челюсти (контрактура). Одночелюстная фиксация отломков лишена этих недостатков. Более того, функция нижней челюсти оказывает бла- гоприятное действие на заживление переломов, сокращая тем са- мым сроки лечения больных.

Описание преимущества одночелюстной фиксации не дела- ют их единственным способом фиксации отломков нижней че- люсти. Существуют определенные противопоказания к ним: на- пример, при переломах нижней челюсти в области угла, когда линия перелома проходит в местах прикрепления жевательных мышц. В таких случаях показана межчелюстная фиксация, а ина- че может возникнуть контрактура на почве рефлекторно-болево- го сокращения жевательной мускулатуры.

Вместе с тем при использовании межчелюстной фиксации отломков нижней челюсти важен своевременный переход на од- ночелюстную шину. Сроки перехода зависят от вида перелома, характера смещения отломков и интенсивности репаративных процессов и колеблется в пределах от 10-12 до 20-30 дней.

Выбор конструкции ортопедического аппарата в каждом кон- кретном случае зависит от вида перелома, его клинических осо- бенностей или же определяется последовательностью лечебных вмешательств. Например, при срединном переломе тела нижней

Рис. 256. Срединный перелом нижней челюсти (а) и фиксация отлом- ков при помощи одночелюстной проволочной назубной шины (б).

челюсти с достаточным количеством устойчивых зубов на отлом- ках проводят ручную репозицию и фиксируют фрагменты при помощи одночелюстной назубной шины. Наиболее простой кон- струкцией является гнутая проволочная шина в виде гладкой скобы, укрепленной на зубах лигатурной проволокой (рис. 256). При одностороннем боковом переломе тела нижней челюс-

ти, когда происходит типичное смещение фрагментов: вверх малого под влиянием жевательной, медиальной крыловидной, височной мышц и вниз большого в результате тяги двубрюшных, подбородочно-подъязычных мышц, конструкция фиксирующего аппарата должна быть прочной. Она должна противостоять тяге указанных мышц, обеспечивая при функции нижней челюсти неподвижность отломков.

Эту задачу вполне удовлетворительно решает применение одночелюстной назубной проволочной паяной шины на корон- ках или кольцах (рис. 257).

При двустороннем боковом переломе, когда образуется три фрагмента, возникает опасность асфиксии вследствие западения языка, который смещается назад, вниз вместе со средним фраг- ментом, требуется срочная репозиция и фиксация отломков.

Во время оказания первой помощи следует помнить о необ- ходимости вытяжения языка и фиксации его в переднем поло- жении обыкновенной булавкой (рис. 258).

Из возможных вариантов иммобилизации отломков при этом виде переломов нижней челюсти оптимальной является межче- люстная фиксация при помощи назубных шин: проволочные па- яные шины с зацепными петлями, гнутые алюминиевые шины с зацепными петлями, ленточные стандартные шины Василье-

Рис. 258. Двойной перелом ниж- ней челюсти.

а - смещение кзади среднего фраг- мента; б - западение языка; в - вы- тяжение языка и его фиксация в пе- реднем положении с помощью булав- ки.

Рис. 259. Аппарат с шарнирным межчелюстным соединением для лечения переломов в области угла нижней челюсти. Объяснение в тек- сте. "

ва, шины с зацепными высту- пами из быстротвердеющей пластмассы. Выбор их зависит от конкретных условий, наличия материала, технологических возможностей и других факто- ров.

Переломы в области угла, ветвей челюсти и мыщелково- го отростка с незначительным смещением отломков также могут быть вылечены перечис- ленными аппаратами, обеспе- чивающими межчелюстную фиксацию. Кроме них, для ле- чения переломов указанной локализации применяют другие

аппараты - с шарнирным межчелюстным соединением (рис. 259). Такая конструкция устраняет горизонтальное смещение большо- го фрагмента при вертикальных движениях нижней челюсти.

Лечение множественных переломов нижней челюсти осуще- ствляется комбинированным методом (оперативным и консерва- тивным). Сущность ортопедических мероприятий заключается в репозиции фрагментов, удержании отдельных фрагментов в со- ответствии с окклюзионными соотношениями зубных рядов. Ре- позиция каждого фрагмента проводится по отдельности и лишь после этого осуществляется фиксация фрагментов единой шиной. Пофрагментарная репозиция может быть произведена при помощи назубных шин. Для этого изготавливают шины с зацеп- ными петлями на каждый отломок и шину на верхний зубной ряд. Затем с помощью резиновой тяги перемещают отломки в правильное положение. После сопоставления их связывают еди- ной проволочной шиной и фиксируют весь блок к шине верхне-

го зубного ряда по типу межчелюстной фиксации.

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти с дефек- том кости проводится с использованием всех основных методов лечения челюстно-лицевой ортопедии: репозиции, фиксации, формирования и замещения. Последовательное применение их у одного и того же больного может быть осуществлено разными аппаратами или одним аппаратом - комбинированного множе- ственного действия.

При использовании ортопедических аппаратов, выполняющих

Рис. 260. Перелом нижней челю- сти с дефектом кости (а) и кап- пово-штанговый аппарат (б) для его лечения.

одну или две функции (репозиция, репозиция и фиксация), возникает необходимость замены одного аппарата на другой, что значительно усложняет процесс лечения. Поэтому целесообраз- но применение аппаратов комбинированного действия. При пе- реломах нижней челюсти с дефектом кости, когда имеется дос- таточное количество устойчивых зубов на отломках, применяют капповоштанговый аппарат (рис. 260). Он позволяет провести по- следовательную репозицию отломков, их фиксацию, формиро- вание мягких тканей. Известна конструкция аппарата (И. М. Ок- смана), с помощью которой можно осуществить и репозицию, и фиксацию отломков, и замещение дефекта костной ткани (рис. 261). Вместе с тем это вовсе не значит, что аппараты одно- или двухфункционального действия полностью утратили свое значе- ние.

При боковом переломе тела нижней челюсти с дефектом кости и при наличии опорных зубов на отломках задачи репози- ции и фиксации успешно могут быть решены с помощью аппа- рата Курляндского (рис. 262).

Лечение переломов нижней челюсти с дефектом костной ткани при отсутствии возможностей конструирования аппаратов с опорой на зубах осуществляется оперативным или комбиниро- ванным способом. Из ортопедических аппаратов широкое при- знание получила шина Ванкевич.

В большинстве случаев исходы лечения переломов бывают благоприятными. При неогнестрельных переломах через 4-5 нед отломки срастаются, хотя рентгенологически щель перелома можно определить и через 2 мес. Для получения такого благо- приятного исхода необходимо обеспечить три основных условия:

1) аккуратное анатомическое сопоставление отломков; 2) меха- ническую стабильность соединения отломков; 3) сохранение кро- воснабжения фиксированных отломков и функции нижней че- люсти.

Рис.261. Аппарат комбинирован- Рис.262. Репонирующий и фик- ного последовательного действия сирующий аппарат,

(по И.М.Оксману). Объяснение в тексте.

При нарушении даже одного из указанных условий исход лечения может быть неблагоприятный в виде срастания отлом- ков в неправильном положении или полного несрастания с образованием ложного сустава нижней челюсти.

Длительная межчелюстная фиксация отломков и другие при- чины могут привести к контрактуре нижней челюсти.

Неправильно сросшиеся переломы челюстей

Основной причиной неправильного срастания переломов че- люстей является нарушение принципов лечения, в частности неправильное сопоставление отломков или неудовлетворительная их фиксация, в результате которой происходит вторичное сме- щение отломков и срастание их в неправильном положении.

Морфологическая картина заживления неправильно сопостав- ленных и плохо фиксированных отломков имеет свои особенно- сти. При таком состоянии перелома клеточная активность значи- тельно выше, соединение достигается благодаря большому на- плыву фибробластов, появляющихся в окружающих перелом тка- нях. Образующаяся фиброзная ткань затем медленно оссифици- руется, а фибробласты трансформируются в остеобласты. В связи со смещением отломков нарушается взаимное расположение кор- тикального слоя. Восстановление его как единого слоя замедля- ется, так как значительная часть тканей рассасывается и боль- шая часть переформировывается из кости.

При неправильно сросшихся переломах правомерно ожидать более глубокую и длительную перестройку в зубочелюстной си- стеме, так как происходит изменение направления нагрузки на челюстные кости, давление и тяга распределяются по-другому. В первую очередь перестройке подвергается губчатая кость. Про- исходит атрофия недогруженных и гипертрофия нагруженных вновь костных перекладин. В результате такой перестройки кост- ная ткань приобретает новую архитектонику, приспособленную к новым функциональным условиям. Перестройка происходит и в области пародонтальных тканей. Нередко изменяющаяся по на- правлению и величине функциональная нагрузка может привес- ти к деструктивным процессам в пародонте.

При неправильно сросшихся переломах челюстей возникает опасность развития патологии ВНЧС за счет функциональной перегрузки его элементов.

Неправильно сросшиеся переломы клинически проявляются деформацией челюстей и нарушением окклюзионных взаимоот- ношений зубных рядов.

При неправильно сросшихся переломах с вертикальным сме- щением отломков наблюдаются признаки переднего или боко- вого открытого прикуса. Отломки, смещенные в горизонтальной плоскости в трансверсальном направлении, обусловливают смы- кание зубных рядов по типу перекрестного прикуса или картину небного (язычного) смещения группы зубов.

Сравнительно небольшие окклюзионные нарушения могут быть исправлены путем протезирования. Вертикальные несоответ- ствия можно выровнять как несъемными, так и съемными про- тезами: металлическими коронками, каппами, съемным проте- зом с литой окклюзионной накладкой. При трансверсальных на- рушениях окклюзии и малом количестве оставшихся зубов при-

Рис. 263. Съемный протез с дублированным зубным рядом.

меняют съемный протез с дублированным зубным рядом (рис. 263). Смыкание зубов обеспечивают искусственные зубы, а естествен- ные служат лишь опорой для протеза.

Для устранения окклюзионных нарушений могут быть исполь- зованы и ортодонтические методы. Аппаратурный, аппаратурно- хирургический способы исправления деформаций прикуса могут дать высокий положительный эффект при лечении неправильно сросшихся переломов челюстей.

Ложные суставы

Причины, приводящие к образованию ложных суставов, де- лят на общие и местные. К общим относятся: нарушение пита- ния, авитаминозы, тяжелые, длительно протекающие заболева- ния (туберкулез, системные заболевания крови, эндокринные расстройства и др.). При этих состояниях снижаются компенса- торно-приспособительные реакции организма, угнетается репа- ративная регенерация костной ткани.

Среди местных причин наиболее вероятными являются нару- шения методики лечения, интерпозиция мягких тканей, дефект костной ткани и осложнения перелома хроническим воспалени- ем кости.

Морфологическая картина заживления перелома, заканчива- ющегося образованием ложного сустава, резко отличается от той, которая наблюдается при полном заживлении переломов. При ложных суставах отчетливо выявляются признаки, свидетельству- ющие о низкой репаративной регенерации костной ткани: отсут- ствие в области перелома достаточного количества остеогенных элементов, состояние ишемии, разрастание рубцовой ткани и др. (схема 5).

Клиническая картина ложного сустава характеризуется дефор- мацией нижнечелюстной кости и нарушением смыкания зубов, Рубцовыми изменениями мягких тканей в области псевдоартро-

Ортодонтия (по определению Американской ассоциации ортодонтов) - это область стоматологии, занимающаяся наблюдением, изучением и коррекцией развивающихся и зрелых челюстно-лицевых структур, включая те условия, при которых требуется перемещение зубов или коррекция несоответствий и аномалий в упомянутых структурах посредством исправления соотношений зубов и лицевых костей с применением усилий и/или стимуляции и изменения направления функциональных усилий внутричерепно-лицевого комплекса.

Основными задачами ортодонтической практики являются диагностика, предотвращение и лечение всех форм аномалий зубов и сопряженных с ними изменений окружающей структуры; разработка, применение и контроль функциональных и корректирующих аппаратов; а также контроль зубного ряда и поддерживающих его структур в целях достижения и сохранения оптимальной физиологической и эстетической гармонии лицевых и черепных структур 5 .

Типичные ортодонтические проблемы: эпидемиология аномалий окклюзии

То, что Angleопределил как нормальную окклюзию, более правильно было бы назвать идеальным стандартом, особенно при строгом соблюдении всех критериев. На самом деле идеальное смыкание зубов по идеально ровной окклюзионной линии встречается довольно редко. За многие годы эпидемиологические исследования аномалий окклюзии осложнялись значительными разногласиями исследователей относительно степени допустимых отклонений от идеальной нормы. Вследствие этого с1930 по1965 г. распространенность аномалий окклюзии в США по разным оценкам составляла от35 до95%. Такое огромное расхождение в основном явилось результатом различия критериев нормы у разных исследователей. Различия также возникали и из-за того, что классификацияAngleявляется описанием окклюзионных соотношений, которого не достаточно для проведения эпидемиологических исследований.

Около 1970 г. в большинстве развитых стран органами здравоохранения и университетскими группами был произведен целый ряд исследований, сформировавший наиболее ясную картину уровня распространенности различных окклюзионных несоответствий по всему миру. В США Службой здравоохранения (USPHS) были проведены два широкомасштабных обследования детей в возрасте от6 до11 лет в1963-1965 гг. и подростков от12 до17 лет в1969-1970 гг. 6-7

В 1989-1994 гг. в рамках еще одного широкомасштабного национального обследования состояния здоровья населения США (NHANESIII) было проведено изучение распространенности аномалий окклюзии. Исследование включало14 000 человек, статистически отражавших состояние около150 млн человек различных расовых/этнических и возрастных групп. Были получены данные о состоянии полости рта детей и подростков, а также взрослых с отдельной оценкой расовых/этнических групп 8,9 .

Рис. 1-11. Скученное положение резцов обычно выражается при помощи индекса иррегулярности: общее расстояние в миллиметрах между точками контакта рядом стоящих зубов.

Характеристики, оцениваемые в исследовании NHANESIII, включали индекс иррегулярности, положение резцов (Рис.1-11), распространенность диастемы размером более2 мм (Рис.1-12) и распространенность перекрестной окклюзии (Рис.1-13). Кроме того, оценивалась распространенность сагиттальной (Рис.1-14) и глубокой/вертикальной резцовой дизокклюзии (Рис.1-15). Сагиттальная резцовая дизокклюзия, сопровождающаяIIкласс1-й подкласс иIIIкласс поAngle, в ходе эпидемиологического обследования может быть оценена более точно, чем смыкание моляров, поэтому смыкание моляров напрямую не оценивалось.

Рис. 1-12. Промежуток между радом стоящими зубами называют диастемой. Диастема между верхними центральными резцами встречается довольно часто, особенно в период смены зубов. Диастема размером более2 мм редко закрывается самостоятельно.

Рис. 1-13. Перекрестная окклюзия наблюдается, когда верхние боковые зубы расположены лингвально по отношению к нижним, как у этого пациента. Чаще всего перекрестная окклюзия отражает сужение верхнего зубного ряда, но может развиваться и по другим причинам.

Рис. 1-14. Сагиттальная щель характеризует горизонтальное перекрытие резцов. В норме верхние резцы должны контактировать с нижними, располагаясь кпереди от них на размер толщины режущего края (т.е. в норме сагиттальная щель составляет2-3 мм). Если нижние резцы располагаются кпереди от верхних, аномалию называют обратной сагиттальной щелью, или передней обратной окклюзией.

Рис. 1-15. Глубокая окклюзия характеризуется глубоким вертикальным перекрытием резцов. В норме режущие края нижних резцов контактируют с небными поверхностями верхних резцов на уровне экватора (т.е. в норме резцовое перекрытие составляетI-2 мм). При открытом прикусе контакт между резцами по вертикали отсутствует. Измеряют величину вертикальной щели.

Данные NHANESIIIпо распространенности аномалий окклюзии у детей(8-11 лет), подростков(12-17 лет) и взрослых(18-50 лет) в США представлены в таблицах1-1 и1-2 и графически отображены на рисунках1-16-1-19.

Таблица 1- 1

Вправление отломков челюсти репонирующими аппаратами называется продолжительной репозицией Существуют 2 вида изготовления аппаратов: Клинический и лабораторный.1 Каппы При переломах нижней челюсти со смещением и тугоподвижностью отломков показаны репонирующие регулирующие аппараты с вытя- жением отломков при помощи проволочных шин и резиновых колец или упругие проволочные шины и приспособления с винтами. После припасовки изготовленных капп во рту их составляют с моделью верхней челюсти по окклюзионным поверхностям и получают гипсовый блок...

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Введение………………………………………………………………….….3 стр.

Глава 1 Репонирующие аппараты…......……...……………………………4стр.

Каппы…………………….……………………………...…….………4стр.
1. Аппарат Шура..………..………………………………….…...……...5стр.
2. Аппарат Катца………...…………………...……….………………....7стр.
3. Аппарат Оксмана …………………………………………...……......8стр.
4. Аппарат Бруна………………………………………………………...8стр.
5. Каппо-штанговый аппарат А. Л. Грозовского…………………...…9стр.

Глава 2. Фиксирующие аппараты………..………………………………..10стр.

2.1. Шина Ванкевич.………..…….………………..………………….....10стр.

2.2. Шина Вебера….…………….………………….…………………....11стр.

2.3. Аппарат А. И. Бетельмана …………………………………….…..12стр.

……………………………..13стр.

2.5. Паяная шина на кольцах по А. А. Лимбергу……………………...13стр.

Глава 3. Формирующие аппараты….………………………………..…...15стр.

Заключение………………………………………………………...………16стр.

Список литературы…...…………………………………………………...17стр.

Введение.

Челюстно-лицевая ортопедия является разделом ортопедической стоматологии, которая изучает профилактику, диагностику и ортопедическое лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших после травмы, ранений или оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов и новообразований.

При серьезных травмах (переломах) челюстей необходимо аппаратурное лечение, которое включает в себя в основном как фиксирующие челюстно-лицевые аппараты, так и репонирующие (исправляющие) аппараты. Фиксирующие аппараты применяют для иммобилизации несмещенных отломков и для фиксации исправленных смещенных отломков при переломах челюстей. В основном к фиксирующим аппаратам относят шины.

Репонирующие челюстно-лицевые аппараты, так же называются исправляющими, предназначены для вправления (репозиции) переломов со смещением отломков. Вправление отломков челюсти репонирующими аппаратами называется продолжительной репозицией

Существуют 2 вида изготовления аппаратов: Клинический и лабораторный.

В своей работе я опишу способы изготовления челюстно-лицевых аппаратов в зуботехнической лаборатории.

Глава 1. Репонирующие Аппараты

1.1 Каппы

При переломах нижней челюсти со смещением и тугоподвижностью отломков показаны репонирующие (регулирующие) аппараты с вытя- жением отломков при помощи проволочных шин и резиновых колец или упругие проволочные шины и приспособления с винтами. Шины применяют при наличии зубов на обоих отломках. Составные шины выгибают раздельно для каждого отломка по наружной поверхности зубов из упругой нержавеющей стали толщиной 1,21,5 мм с крючками, на которые накладывают резиновые кольца для вытяжения. Шины укрепляют на зубах с помощью коронок, колец или проволочных лигатур. После установления отломков в правильное положение регулирующие шины заменяют фиксирующими. Целесообразно применение репонирующих аппаратов, которые после перемещения отломков можно использовать как шинирующие. К таким аппаратам относится аппарат Курляндского. Он состоит из капп. На щечной поверхности капп припаяны двойные трубки, в которые вводят стержни соответствующего сечения. Для изготовления аппарата снимают слепки с зубов каждого отломка и по полученным моделям готовят каппы из нержавеющей стали на эти группы зубов. После припасовки изготовленных капп во рту их составляют с моделью верхней челюсти по окклюзионным поверхностям и получают гипсовый блок, то есть модель. Каппы размещают по окклюзионной поверхности противоположной челюсти, чтобы определить направление смещения отломков и надежно фиксировать их после репозиции. К каппам со стороны преддверия рта припаивают сдвоенные трубки в горизонтальном направлении и к ним припасовывают стержни. Затем трубки распиливают между каппами и отдельно каждую каппу цементируют на зубах. После одномоментной репозиции отломков челюсти или вытяжения резиновыми кольцами их правильное поло жение закрепляют введением стержней в трубки, припаянные к каппам. Для репозиции используют 1-2 пружинящие дуги, которые вставляют в трубки, или винтовые приспособления. Дуги в виде петли, напоминающей пружину Коффина, изгибают по блок-моделям и после фиксации капп вставляют в трубки. Винтовые приспособления состоят из винта, вмонтированного в выступающую пластинку, вставляемую в трубки одной из капп. В трубки второй каппы вставляют изогнутую в направлении смещения отломков жесткую пластинку с площадкой упора для винта.

1.2 Аппарат Шура.

Изготовление аппарата Шура начинается со снятия оттиска с опорных боковых зубов. Изготавливают опорные коронки обычным штампованным способом без препарирования зубов и припасовывают их в полости рта. Вместе с коронками снимают оттиск с нижней челюсти, отливают гипсовую рабочую модель, на которой расположены опорные коронки. Заготавливают стержень толщиной 2-2,5 мм и длинной 40-45 мм, ½ этого стержня расплющивают и соответственно ему готовят плоскую трубку, которую припаивают к опорным коронкам с щечной стороны. С язычной стороны опорные коронки спаивают с проволокой толщиной в 1 мм, для укрепления конструкции.

После проверки опорной части аппарата в полости рта в трубку вводится расплющенная часть стержня, а круглую выступающую часть загибают так, чтобы свободный ее конец при закрытом рте и смещенном отломке располагался вдоль щечных бугров зубов-антагонистов верхней челюсти. В лаборатории к круглому концу стержня припаивают наклонную плоскость высотой 10-15 мм и длиной 20-25мм вдоль расплющенного конца стержня, находящегося в трубке.

На рабочей модели наклонную плоскость устанавливают по отношению к зубом-антаганистам под углом 10-15 градусов. В процессе лечения наклонную плоскость приближают к опорным зубам путем сжатия изогнутой дужки. Периодически (каждые 1-2 дня) приближением наклонной плоскости к ее опорной части корректируют положение отломка и приучают больного при закрывании рта ставить отломок нижней челюсти все в более правильное положение. Когда наклонная плоскость вплотную приблизится к своей опоре, отломок нижней челюсти установится в правильное положение. Через 2-6 месяцев пользования этим аппаратом даже при наличии большого дефекта кости больной может свободно, без наклонной плоскости устанавливать отломок нижней челюсти в правильное положение. Таким образом аппарат Шура отличается хорошим репонирующим действием, небольшим размером и простотой применения и изготовления.

К более эффективным аппаратам которые применяют при смещениях отломков к срединной лини относятся аппараты: Катца, Бруна и Оксмана.

1.3 Аппарат Катца.

Репонирующий аппарат Катца состоит из коронок или колец, трубки и рычагов. Обычным способом штампуют ортодонтические коронки или кольца на жевательные зубы, к вестибулярной стороне припаивают трубку овального или четырехугольного сечения, диаметром 3-3.5 мм и длиной 20-30 мм. В трубки вводят соответствующей формы концы проволоки. Длина проволоки из нержавеющей стали 15 см, а толщина 2-2,5 мм. Противоположные концы проволоки, огибая углы рта, образуют изгиб в противоположную сторону и соприкасаются друг с другом. На соприкасающихся концах проволоки делают нарезки. Для репозиции отломков разводят концы рычагов и фиксируют их при помощи лигатурной проволоки в месте нарезок. Раздвигание отломков производят медленно и постепенно (в течение нескольких дней или недель) до сопоставления их в правильном положении. Благодаря упругости проволоки достигается перемещение отломков.

С помощью аппарата А. Я. Катца возможны применение отломков в вертикальном и сагиттальном направлениях, поворот отломков вокруг продольной оси, а также надежная фиксация отломков после их сопоставления.

1.4 Аппарат Оксмана

И. М. Оксман несколько модифицировал репонирующий аппарат А. Я. Катца. Он к опорной части аппарата припаял на каждой стороне две (вместо одной) параллельно расположенные трубки, а задние концы внутриротовых стержней расщепил на две части, которые входят в обе трубки на каждой стороне. Эта модификация аппарата предохраняет отломки от вращения вокруг горизонтальной оси.

1.5 Аппарат Бруна

Аппарат Бруна состоит из проволоки и коронок. Одни концы проволоки привязывают к зубам или прикрепляют к коронкам (кольцам), надетым на боковые зубы отломков. Противоположные концы проволоки, изогнутые в виде рычагов, перекрещиваются и выстоят вне полости рта. На концы проволоки, изогнутой в виде рычагов, натягивают резиновые кольца. Резиновые кольца, сокращаясь, раздвигают отломки. К недостаткам аппарата относят то, что при его действии задние части отломков иногда смещаются в сторону полости рта или поворачиваются вокруг продольной оси.

1.6 Каппо-штанговый аппарат А. Л. Грозовского

Состоит из металлических капп на зубы отломков нижней челюсти, плечевых отростков с отверстиями для винтов, двух винтов, соединенных припаянной пластинкой. Аппарат применяют дл я лечения переломов нижней челюсти со значительным дефектом кости и малым количеством зубов на отломках. Изготовление. Снимают частичные слепки с отломков нижней челюсти, отливают модели и штампуют каппы (спаянные коронки, кольца). Примеривают каппы на опорных зубах и снимают слепки с отломков поврежденной нижней челюсти и неповрежденной верхней. Отливают модели, сопоставляют их в правильное положение и гипсуют в окклюдатор. Припаивают к каппе малого фрагмента две трубки (вестибулярно и орально), а к каппе большого фрагмента одну (вестибулярно). Изготавливают распорный винт, стер жни с отверстиями, гайки и винты. Укрепляют цементом каппы на опорных зубах, вводят в оральную трубку малого фрагмента длинный рычаг с площадкой, в вестибулярную трубку большего фрагмента короткий рычаг с гайкой для распорного винта. Для фиксации достигнутого положения в вестибулярные трубки вводят другие стержни с совпадающими отверстиями для винтов и гайки.

Глава 2 Фиксирующие аппараты.

К фиксирующим челюстно-лицевым аппаратам относятся шины, которые фиксируют отломки челюсти в правильном положении. К таким аппаратам изготавливаемым лабораторным методом можно отнести: Шину Ванкевич, шину Степанова, Шину Вебера и т.д.

2.1 Шина Ванкевич

При переломах нижней челюсти с большим количеством отсутствующих зубов лечение осуществляется шиной М. М. Ванкевич. Она представляет собой зубодесневую шину с двумя плоскостями, которые отходят от небной поверхности шины к язычной поверхности нижних моляров или беззубому альвеолярному гребню.

Альгинатной массой снимают оттиски с верхней и нижней челюсти, отливают гипсовые модели, определяют центральное соотношение челюстей и гипсовые рабочие модели фиксируют в артикуляторе. Затем изгибают каркас и моделируют шину из воска. Высота плоскостей определяется степенью открывания рта. При открывании рта плоскости должны сохранять контакт с беззубыми альвеолярными отростками или зубами. После моделирования шины, техник прикрепляет к ней в области жевательных зубов сложенную вдвое пластинку базисного воска высотой 2,5-3,0 см , затем воск заменяет на пластмассу, . проводит полимеризацию. После замены воска на пластмассу врач проверяет ее в полости рта корректирует поверхности опорных плоскостей быстротвердеющей пластмассой или стенсом(термопластической оттискной массой) с последующим замещением его на пластмассу. Эта шина может быть использована при костной пластике нижней челюсти для удержания костных трансплантатов. Шина Ванкевич была модифицирована А. И. Степановым, который небную пластинку заменил дугой (бюгелем).

2.2 Шина Вебера.

Шину используют для фиксации отломков нижней челюсти после их сопоставления и для долечивания переломов- челюстей. Она покрывает оставшийся зубной ряд и десну на обоих отломках, оставляя открытыми окклюзионные поверхности и режущие края зубов.

Изготовление. Снимают слепки с поврежденной и противоположной челюстей, получают модели, составляют их в положении центральной окклюзии и гипсуют в окклюдатор. Изготавливают каркас из нержавеющей проволоки диаметром 0,8 мм в форме замкнутой дуги. Проволока должна отстоять от зубов и альвеолярной части (отростка) на 0,7-0,8 мм и удерживаться в этом положении поперечными проволоками, пропущенными в области межзубных контактов. Места их сечения с продольными проволоками спаивают. При использовании шины для лечения переломов верхней челюсти в боковых отделах припаивают трубки овальной формы для введения внеротовых стержней. Затем моделируют шину из воска, гипсуют в кювету прямым способом и заменяют воск пластмассой , после чего обрабатывают его.

2.3 Аппарат А. И. Бетельмана

Состоит из нескольких спаянных между собой коронок (колец), покрывающих зубы на отломках челюсти и зубах антагонистах. На вестибулярной поверхности коронок обеих челюстей припаяны четырехгранные трубки для введения стальной скобы. Аппарат применяют при наличии дефект а нижней челюсти в подбородочной области с 2-3 зубами на каждом отломке.

Изготовление. Снимают слепки с отломков челюсти для изготовления коронок. Припасовывают коронки на зубы, снимают слепки с отломков челюсти и с верхней челюсти. Отливают модели, сопоставляют их в положении центральной окклюзии, гипсуют в окклюдатор. Спаивают коронки между собой и припаивают с вестибулярной поверхности коронок верхней и нижней челюстей горизонтальные трубочки четырехугольной или овальной формы. Изготовляют две П-образные скобы, толщиной 23 мм соответственно форме втулок. Накладывают аппарат на челюсть, сопоставляют отломки в правильное положение и закрепляют их путем введения скобы.

2.4 Пластиночная шина А. А. Лимберга

Шину применяют для лечения переломов беззубых челюстей.

Изготовление. Снимают слепки с каждого беззубого отломка нижней челюсти и неповрежденной беззубой верхней челюсти. Изготавливают индивидуальные ложки на каждый отломок нижней челюсти и верхнюю челюсть. Припасовывают индивидуальные ложки, укрепляют на них твердые окклюзионные валики из стенса, определяют и фиксируют центральное соотношение с помощью подбородочной «пращи». В этом состоянии скрепляют индивидуальные ложки нижней челюсти быстротвердеющей пластмассой, удаляют из полости рта. Гипсуют в окклюдатор, удаляют стенсовые валики и заменяют их столбиками из быстротвердеющей пластмассы. Накладывают на челюсти шины и подбородочную «пращу».

2.5 Паяная шина на кольцах по А. А. Лимбергу .

Шину применяют для лечения одинарных линейных переломов челюстей при наличии не менее трех опорных зубов на каждом отломке. Изготовление. По слепкам изготавливают коронки (кольца) на опорные зубы, проверяют в полости рта, снимают слепки с отломков, на зубах которых находятся коронки, и слепок с противоположной челюсти. В лаборатории отлива ют модели, отломки с коронками устанавливают в правильное соотношение с зубами антагонистами и гипсуют в окклюдатор. Вестибулярно и орально к коронкам припаивают проволоки; если шина будет использована для межчелюстного вытяжения, то к проволоке припаивают зацепные крючки, изогнутые по направлению к десне. Паяную шину на нижней челюсти можно дополнить наклонной плоскостью в виде пластинки из нержавеющей стали на вестибулярной стороне неповрежденной половины челюсти. После отделки, шлифовки и полировки шину укрепляют на опорных зубах цементом.

Глава 3 Формирующие аппараты.

Формирующие аппараты. После механических, термических, химических и других повреждений мягких тканей полости рта и приротовой области образуются дефекты и рубцовые изменения. Дл я их устранения после заживления раны производят пластические операции, используя ткани соседних отдаленных участков тела. Для придания неподвижности трансплантату при его приживлении и для воспроизведения формы восстанавливаемой части используются различные формирующие ортопедические аппараты и протезы. Формирующие аппараты состоят из фиксирующих замещающих и формирующих элементов в виде утолщенных базисов против участков, подлежащих формированию. Они могут быть съемными и комбинированными с сочетанием несъемных частей в виде коронок и укрепленных на них съемных формирующих элементов. При пластике переходной складки и преддверия полости рта для успешного приживления кожного лоскута (толщиной 0,2-0,3 мм) используют жесткий вкладыш из термопластической массы, наслаиваемый на край шины или протеза, обращенный в сторону раны. Дл я этого же может быть использована простая алюминиевая проволочная шина, выгнута я по зубной дуге с петлями дл я наслаивания термопластической массы. При частичной потере зубов и протезировании съемной конструкцией протеза к вестибулярному краю против операционного поля припаивают зигзагообразную проволоку, на которую наслаивают термопластическую массу с тонким кожным лоскутом. Если зубной ряд против операционного поля интактный, то на 3-4 зуба изготавливают ортодонтические коронки, вестибулярно припаивают горизонтальную трубку, в которую вставляют 3-образно изогнутую проволоку дл я наслоения термопластической массы и кожного лоскута. При пластике губ, щек, подбородка в качестве формирующих аппаратов используют зубочелюстные протезы, земещающие дефекты зубного ряда и костной ткани, шинирующие, поддерживающие и формирующие протезное ложе.

Заключение.

От своевременной и правильной репозиции и фиксации отломков челюсти зависит дальнейшая фиксация аппарата шинирования блуждающих отломков и дальнейшее восстановление челюсти за счет срастания их в правильно соединении между собой.

Качественно выполненный аппарат не должен доставлять сильные боли носителю.

Успешное лечение пациента зависит не только от врача но и знающего свое дело зубного техника.

Список литературы.

Зубопротезная техника М. М. Расулов, Т. И. Ибрагимов, И. Ю. Лебеденко
Ортопедическая стоматология
В. С. Погодин, В. А. Понамарева Руководство для зубных техников
http://www.docme.ru/doc/96621/ortopedicheskaya-stomatologiya.-abolmasov-n.g.---abolmasov-n ...
Е. Н. Жулев, С. Д. Арутюнов, И. Ю. Лебеденко Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология

Челюстно-лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает клинику, диагностику и лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов, новообразований. Ортопедическое лечение может быть самостоятельным или применяться в сочетании с хирургическими методами.

Челюстно-лицевая ортопедия состоит из двух частей: челюстно-лицевой травматологии и челюстно-лицевого протезирования. В последние годы челюстно-лицевая травматология стала преимущественно хирургической дисциплиной. Оперативные методы закрепления отломков челюстей: остеосинтез при переломах челюстей, внеротовые способы фиксации отломков нижней челюсти, подвесная черепно-лицевая фиксация при переломах верхней челюсти, фиксация с помощью устройств из сплава с "памятью" формы - вытеснили многие ортопедические аппараты.

Успехи восстановительной хирургии лица оказали влияние и на раздел челюстно-лицевого протезирования. Появление новых методов и улучшение существующих способов пересадки кожи, костной пластики нижней челюсти, пластики при врожденных расщелинах губы и неба значительно изменили показания к ортопедическим методам лечения.

Современные представления о показаниях к применению ортопедических методов лечения повреждений челюстно-лицевой области обусловлены следующими обстоятельствами.

История челюстно-лицевой ортопедии уходит в глубь тысячелетий. Искусственные уши, носы и глаза были обнаружены у египетских мумий. Древние китайцы восстанавливали утраченные части носа и ушей, используя воск и различные сплавы. Однако до XVI века нет каких-либо научных сведений о челюстно-лицевой ортопедии.

Впервые лицевые протезы и обтуратор для закрытия дефекта неба описал Амбруаз Паре (1575).

Пьер Фошар в 1728 г. рекомендовал просверливать небо для укрепления протезов. Кингслей (1880) описал протезные конструкции для замещения врожденных и приобретенных дефектов неба, носа, орбиты. Клод Мартэн (1889) в своей книге о протезах приводит описание конструкций для замещения утраченных частей верхней и нижней челюстей. Он является основоположником непосредственного протезирования после резекции верхней челюсти.

Современная челюстно-лицевая ортопедия, базирующаяся на реабилитационных принципах общей травматологии и ортопедии, опирающаяся на достижения клинической стоматологии, играет огромную роль в системе оказания стоматологической помощи населению.

Вывихи зуба

Вывих зуба - это смещение зуба в результате острой травмы. Вывих зуба сопровождается разрывом периодонта, круговой связки, десный. Различают вывихи полные, неполные и вколоченные. В анамнезе всегда имеются указания на конкретную причину, вызвавшую вывих зуба: транспортная, бытовая, спортивная, производственная травма, стоматологические вмешательства.

Что провоцирует Повреждения челюстно-лицевой области:

Переломы зубов

Ложные суставы

Причины, приводящие к образованию ложных суставов, делят на общие и местные. К общим относятся: нарушение питания, авитаминозы, тяжелые, длительно протекающие заболевания (туберкулез, системные заболевания крови, эндокринные расстройства и др.). При этих состояниях снижаются компенсаторно-приспособительные реакции организма, угнетается репа-ративная регенерация костной ткани.

Среди местных причин наиболее вероятными являются нарушения методики лечения, интерпозиция мягких тканей, дефект костной ткани и осложнения перелома хроническим воспалением кости.

Контрактура нижней челюсти

Контрактура нижней челюсти может возникнуть не только в результате механических травматических повреждений челюстных костей, мягких тканей рта и лица, но и других причин (язвенно-некротические процессы в полости рта, хронические специфические заболевания, термические и химические ожоги, отморожения, оссифицирующий миозит, опухоли и др.). Здесь рассматривается контрактура в связи с травмой челюстно-лицевой области, когда контрактуры нижней челюсти возникают в результате неправильной первичной обработки ран, длительной межчелюстной фиксации отломков челюсти, несвоевременного применения лечебной физкультуры.

Патогенез (что происходит?) во время Повреждений челюстно-лицевой области:

Переломы зубов

Контрактура нижней челюсти

Патогенез нижнечелюстных контрактур можно представить в виде схем. В I схеме главным патогенетическим звеном является рефлекторно-мышечный механизм, а во II - образование рубцовой ткани и ее отрицательные действия на функцию нижней челюсти.

Симптомы Повреждений челюстно-лицевой области:

Важное значение имеют наличие или отсутствие зубов на отломках челюстей, состояние твердых тканей зубов, форма, величина, положение зубов, состояние пародонта, слизистой оболочки рта и мягких тканей, вступающих во взаимоотношение с протезными приспособлениями.

В зависимости от этих признаков существенно меняется конструкция ортопедического аппарата, протеза. От них зависят надежность фиксации отломков, устойчивость челюстно-лицевых протезов, являющиеся главными факторами благоприятного исхода ортопедического лечения.

Целесообразно признаки повреждения челюстно-лицевой области делить на две группы: признаки, указывающие на благоприятные и неблагоприятные для ортопедического лечения условия.

К первой группе относятся следующие признаки: наличие на отломках челюстей зубов с полноценным пародонтом при переломах; наличие зубов с полноценным пародонтом по обе стороны дефекта челюсти; отсутствие Рубцовых изменений мягких тканей рта и приротовой области; целостность ВНЧС.

Вторую группу признаков составляют: отсутствие на отломках челюстей зубов или наличие зубов с больным пародонтом; выраженные рубцовые изменения мягких тканей рта и приротовой области (микростома), отсутствие костной основы протезного ложа при обширных дефектах челюсти; выраженные нарушения структуры и функции ВНЧС.

Преобладание признаков второй группы суживает показания к ортопедическому лечению и указывает на необходимость применения комплексных вмешательств: хирургических и ортопедических.

При оценке клинической картины повреждения важно обратить внимание на признаки, которые помогают установить вид прикуса до повреждения. Такая необходимость возникает в связи с тем, что смещения отломков при переломах челюстей могут создать соотношения зубных рядов, подобных прогнатическому, открытому, перекрестному прикусу. Например, при двустороннем переломе нижней челюсти отломки смещаются по длине и вызывают укорочение ветвей, происходит смещение нижней челюсти назад и вверх с одновременным опусканием подбородочной части. При этом смыкание зубных рядов будет по типу прогнатии и открытого прикуса.

Зная, что для каждого вида прикуса характерны свои признаки физиологической стертости зубов, по ним можно определить вид прикуса у пострадавшего до травмы. Например, при ортогнатическом прикусе фасетки стираемости будут на режущей и вестибулярной поверхностях нижних резцов, а также на небной поверхности верхних резцов. При прогении, наоборот, наблюдается стираемость язычной поверхности нижних резцов и вестибулярной поверхности верхних резцов. Для прямого прикуса характерны плоские фасетки стираемости только на режущей поверхности верхних и нижних резцов, а при открытом прикусе фасетки стираемости будут отсутствовать. Кроме того, анамнестические данные могут также помочь правильно определить вид прикуса до повреждения челюстей.

Вывихи зуба

Клиническая картина вывиха характеризуется припухлостью мягких тканей, иногда разрывом их вокруг зуба, смещением, подвижностью зуба, нарушением окклюзионных взаимоотношений.

Переломы зубов

Переломы нижней челюсти

Клиническая картина переломов нижней челюсти, кроме общих симптомов (нарушение функции, боль, деформация лица, нарушение окклюзии, подвижность челюсти в необычном месте и др.), имеет ряд особенностей в зависимости от вида перелома, механизма смещения отломков и состояния зубов. При диагностике переломов нижней челюсти важно выделять признаки, указывающие на возможность выбора того или иного способа иммобилизации: консервативного, оперативного, комбинированного.

Наличие устойчивых зубов на отломках челюстей; незначительное смещение их; локализация перелома в области угла, ветви, мыщелкового отростка без смещения отломков свидетельствуют о возможности применения консервативного способа иммобилизации. В остальных случаях имеются показания к использованию оперативного и комбинированного способов фиксации отломков.

Контрактура нижней челюсти

Клинически различают нестойкие и стойкие контрактуры челюстей. По степени раскрывания рта контрактуры делят на легкие (2-3 см), средние (1 - 2 см) и тяжелые (до 1 см).

Нестойкие контрактуры наиболее часто бывают рефлекторно-мышечными. Они возникают при переломах челюстей в местах прикрепления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. В результате раздражения рецепторного аппарата мышц краями отломков или продуктами распада поврежденных тканей происходит резкое повышение мышечного тонуса, которое приводит к контрактуре нижней челюсти

Рубцовые контрактуры в зависимости от того, какие ткани поражены: кожа, слизистая оболочка или мышца - называются дерматогенными, миогенными или смешанными. Кроме того, различают контрактуры височно-венечные, скуловенечные, скулочелюстные и межчелюстные.

Деление контрактур на рефлекторно-мышечные и рубцовые хотя и обосновано, но в отдельных случаях эти процессы друг друга не исключают. Иногда при повреждениях мягких тканей и мышц мышечная гипертония переходит в стойкую рубцовую контрактуру. Предупреждение развития контрактур - вполне реальное и конкретное мероприятие. Оно включает:

предупреждение развития грубых рубцов путем правильной и своевременной обработки раны (максимальное сближение краев с наложением швов, при больших дефектах тканей показано сшивание края слизистой оболочки с краями кожных покровов);
своевременная иммобилизация отломков по возможности при помощи одночелюстной шины;
своевременная межчелюстная фиксация отломков при переломах в местах прикрепления мышц с целью предупреждения мышечной гипертонии;
применение ранней лечебной гимнастики.

Диагностика Повреждений челюстно-лицевой области:

Вывихи зуба

Диагностика вывиха зуба проводится на основании осмотра, смещения зубов, пальпации и рентгенологического исследования.

Переломы зубов

Наиболее часто встречаются переломы альвеолярного отростка верхней челюсти с преимущественной локализацией в области передних зубов. Причинами их бывают дорожно-транспортные происшествия, удары, падения.

Диагностика переломов не очень сложна. Распознавание зубоальвеолярного повреждения проводится на основе анамнеза, осмотра, пальпации, рентгенологического исследования.

При клиническом обследовании больного следует помнить, что переломы альвеолярного отростка могут сочетаться с повреждением губ, щек, вывихом и переломом зубов, расположенных на отломленном участке.

Пальпация и перкуссия каждого зуба, определение его положения и устойчивости позволяют распознать повреждение. Для определения поражения сосудисто-нервного пучка зубов применяется электроодонтодиагностика. Окончательное заключение о характере перелома можно сделать на основании рентгенологических данных. Важно установить направление смещения отломка. Фрагменты могут смещаться по вертикали, в небно-язычном, вестибулярном направлении, что зависит от направления удара.

Лечение переломов альвеолярного отростка в основном кон-сервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и лечение повреждений мягких тканей и зубов.

Переломы нижней челюсти

Клиническая диагностика переломов нижней челюсти дополняется рентгенографией. По рентгенограммам, полученным в передней и боковых проекциях, определяют степень смещения отломков, наличие осколков, расположение зуба в щели перелома.

При переломах мыщелкового отростка ценную информацию дает томография ВНЧС. Наиболее информативной является компьютерная томография, которая позволяет воспроизвести детальную структуру костей суставной области и точно выявить взаимное расположение отломков.

Лечение Повреждений челюстно-лицевой области:

Развитиехирургических методов лечения , особенно новообразований челюстно-лицевой области, потребовало широкое применение в операционном и послеоперационном периоде ортопедических вмешательств. Радикальное лечение злокачественных новообразований челюстно-лицевой области улучшает показатели выживаемости. После оперативных вмешательств остаются тяжелые последствия в виде обширных дефектов челюстей и лица. Резкие анатомо-функциональные расстройства, обезображивающие лицо, причиняют больным мучительные психологические страдания.

Очень часто один только способ восстановительной хирургии оказывается неэффективным. Задачи восстановления лица больного, функции жевания, глотания и возвращение его ктруду, а также к выполнению других важных социальных функций, как правило, требуют применения ортопедических методов лечения. Поэтому в комплекс реабилитационных мероприятий на передний план выступает совместная работа врачей-стоматологов - хирурга и ортопеда.

Существуют определенные противопоказания к применению хирургических методов лечения переломов челюстей и проведению операций на лице. Обычно это наличие у больных тяжелых заболеваний крови, сердечно-сосудистой системы, открытой формы туберкулеза легких, выраженных психоэмоциональных расстройств и других факторов. Кроме того, возникают такие повреждения, хирургическое лечение которых невозможно или неэффективно. Например, при дефектах альвеолярного отростка или части неба протезирование их более эффективно, чем оперативное восстановление. В этих случаях показало применение ортопедических мероприятий в качестве основного и постоянного метода лечения.

Сроки проведения восстановительных операций различны. Несмотря на склонность хирургов производить операцию как можно раньше, надо выдержать определенное время, когда больной остается с неустраненным дефектом или деформацией в ожидании хирургического лечения, пластической операции. Продолжительность этого периода может быть от нескольких месяцев до 1 года и более. Например, восстановительные операции при дефектах лица после туберкулезной волчанки рекомендуется проводить после стойкой ликвидации процесса, а это примерно 1 год. В такой ситуации показаны ортопедические методы в качестве основного лечения на данный период. При хирургическом лечении больных с повреждениями челюстно-лицевой области нередко возникают задачи вспомогательного характера: создание опоры для мягких тканей, закрытие послеоперационной раневой поверхности, кормление больных и др. В этих случаях показано применение ортопедического метода как одного из вспомогательных мероприятий в комплексном лечении.

Современные биомеханические исследования способов фиксации отломков нижней челюсти позволили установить, что на-зубные шины по сравнению с известными накостными и внутрикостными аппаратами относятся к фиксаторам, наиболее полно отвечающим условиям функциональной стабильности костных отломков. Назубные шины следует рассматривать как сложный фиксатор, состоящий из искусственного (шина) и естественного (зуб) фиксаторов. Высокие фиксирующие способности их объясняются максимальной площадью контакта фиксатора с костью за счет поверхности корней зубов, к которым крепится шина. Эти данные согласуются с успешными результатами широкого применения стоматологами назубных шин при лечении переломов челюстей. Все это является еще одним обоснованием показаний к использованию ортопедических аппаратов для лечения повреждений челюстно-лицевой области.

Ортопедические аппараты, их классификация, механизм действия

Лечение повреждений челюстно-лицевой области осуществляется консервативными, оперативными и комбинированными способами.

Основным методом консервативного лечения являются ортопедические аппараты. С их помощью решают задачи фиксации, репозиции отломков, формирования мягких тканей и замещения дефектов челюстно-лицевой области. В соответствии с этими задачами (функциями) аппараты делят на фиксирующие, репонирующие, формирующие, замещающие и комбинированные. В случаях, если одним аппаратом выполняется несколько функций, их называют комбинированными.

По месту прикрепления аппараты делят на внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные и межчелюстные), внеротовые, внутри-внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).

По конструкции и способу изготовления ортопедические аппараты могут быть разделены на стандартные и индивидуальные (вне лабораторного и лабораторного изготовления).

Фиксирующие аппараты

Существует много конструкций фиксирующих аппаратов. Они являются основным средством консервативного лечения повреждений челюстно-лицевой области. Большинство из них применяется при лечении переломов челюстей и лишь отдельные - при костной пластике.

Для первичного заживления переломов костей необходимо обеспечить функциональную стабильность отломков. Прочность фиксации зависит от конструкции аппарата, его фиксирующей способности. Рассматривая ортопедический аппарат как биотехни-ческую систему, в нем можно выделить две основные части: шинирующую и собственно фиксирующую. Последняя обеспечивает связь всей конструкции аппарата с костью. Например, шинирующую часть назубной проволочной шины представляют проволока, изогнутая по форме зубной дуги, и лигатурная проволока для крепления проволочной дуги к зубам. Собственно фиксирующей частью конструкции являются зубы, обеспечивающие связь шинирующей части с костью. Очевидно, фиксирующая способность данной конструкции будет зависеть от устойчивости соединений зуба с костью, отдаленности зубов по отношению к линии перелома, плотности присоединения проволочной дуги к зубам, расположения дуги на зубах (у режущего края или жевательной поверхности зубов, у экватора, у шейки зубов).

При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кости обеспечить надежную стабильность отломков назубными шинами не представляется возможным вследствие несовершенства собственно фиксирующей части конструкции аппарата.

В таких случаях показано применение зубонадесневых шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирующей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка. При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фиксатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеолярных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок. Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка.

С точки зрения биомеханики наиболее оптимальной конструкцией является назубная проволочная паяная шина. Она крепится на кольцах или на полных искусственных металлических коронках. Хорошая фиксирующая способность этой шины объясняется надежным, практически неподвижным соединением всех элементов конструкции. Шинирующая дуга припаяна к кольцу или к металлической коронке, которая с помощью фосфат-цемента фиксируется на опорных зубах. При лигатурном связывании алюминиевой проволочной дугой зубов такого надежного соединения добиться невозможно. По мере пользования шиной натяжение лигатуры ослабевает, прочность соединения шинирующей дуги уменьшается. Лигатура раздражает десневой сосочек. Кроме того, происходит скопление пищевых остатков и их гниение, что нарушает гигиену полости рта и приводит к заболеваниям пародонта. Эти изменения могут быть одной из причин осложнений, возникающих при ортопедическом лечении переломов челюстей. Паяные шины лишены указанных недостатков.

С внедрением быстротвердеющих пластмасс появилось много различных конструкций назубных шин. Однако по своим фиксирующим способностям они уступают паяным шинам по очень важному параметру - качеству соединения шинирующей части аппарата с опорными зубами. Между поверхностью зуба и пластмассы остается промежуток, который является вместилищем для пищевых остатков и микробов. Длительное пользование такими шинами противопоказано.

Реальная возможность иммобилизации с созданием компрессии отломков назубной шиной появилась с внедрением сплавов с эффектом "памяти" формы. Назубная шина на кольцах или коронках из проволоки, обладающей термомеханической "памятью", позволяет не только укреплять отломки, но и поддерживать постоянное давление между концами отломков.

Фиксирующие аппараты, применяемые при костно-пластических операциях, представляют собой назубную конструкцию, состоящую из системы спаянных коронок, соединительных замковых втулок, стержней.

Внеротовые аппараты состоят из подбородочной пращи (гипсовой, пластмассовой, стандартной или индивидуальной) и головной шапочки (марлевой, гипсовой, стандартной из полосок ремня или тесемки). Подбородочная праща соединяется с головной шапочкой с помощью бинта или эластической тяги.

Внутри-внеротовые аппараты состоят из внутриротовой части с внеротовыми рычагами и головной шапочки, которые соединены между собой эластической тягой или жесткими фиксирующими приспособлениями.

AST. Репетирующие аппараты

Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одно-моментная репозиция проводится ручным способом, а постепенная - аппаратным.

В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не удается, применяют репонирующие аппараты. Механизм их действия основан на принципах вытяжения, давления на смещенные отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического и функционального действия. Механически действующие репонирующие аппараты состоят из 2 частей - опорной и действующей. Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные пластинки, головная шапка.

Действующей частью аппарата являются приспособления, развивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая скоба, винты. В функционально действующем репонирующем аппарате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим примером такого аппарата является шина Ванкевич. При сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.

Формирующие аппараты

Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановительных хирургических вмешательств и в процессе их.

По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата можно выделить формирующую часть фиксирующие приспособления.

Замещающие аппараты (протезы)

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, можно разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно деление протезов на операционные и постоперационные.

Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-лицевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положительное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цельнолитыми бюгельными протезами нашли применение в конструкциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты.

К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка - используется при пластике неба, обтураторы - применяются при врожденных и приобретенных дефектах неба.

Комбинированные аппараты

Для репозиции, фиксации, формирования и замещения целесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоящий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковыми устройствами и формирующей пластинкой.

Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме замещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом.

Результаты ортопедического лечения челюстно-лицевых повреждений во многом зависят от надежности фиксации аппаратов.

При решении этой задачи следует придерживаться следующих правил:

максимально использовать в качестве опоры сохранившие ся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя из вестные приемы шинирования зубов;
максимально использовать ретенционные свойства альвео лярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившие ся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожно- хрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза);
применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консервативным способом;
использовать в качестве опоры для ортопедических аппаратов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны возможности внутриротовой фиксации;
использовать внешние опоры (например, система вытяже ния верхней челюсти через блоки при горизонтальном по ложении больного на кровати).

В качестве фиксирующих приспособлений челюстно-лицевых аппаратов могут быть использованы кламмеры, кольца, коронки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание, пружины, магниты, очковая оправа, пращевидная повязка, корсеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адекватно клиническим ситуациям позволяют добиться успеха в ортопедическом лечении повреждений челюстно-лицевой области.

Ортопедические методы лечения при травмах челюстно-лицевой области

Вывихи и переломы зубов

Вывихи зуба

Лечение полного вывиха комбинированное (реплантация зуба с последующей фик-сацией), а неполного вывиха консервативное. При свежих случаях неполного вывиха зуб вправляют пальцами и укрепляют его в альвеоле, фиксируя при помощи назубной шины. В результате несвоевременного вправления вывиха или подвывиха зуб остается в неправильном положении (поворот вокруг оси, небно-язычное, вестибулярное положение). В таких случаях требуется ортодонтическое вмешательство.

Переломы зубов

Указанные ранее факторы могут быть причиной и переломов зубов. Кроме того, гипоплазия эмали, кариес зубов нередко создают условия для перелома зубов. Переломы корней могут возникать от коррозии металлических штифтов.

Клиническая диагностика включает: анамнез, осмотр мягких тканей губ и щек, зубов, ручное исследование зубов, альвеолярных отростков. Для уточнения диагноза и составления плана лечения необходимо проводить рентгенологические исследования альвеолярного отростка, электроодонтодиагностику.

Переломы зубов бывают в области коронки, корня, коронки и корня, выделяют микропереломы цемента, когда участки цемента с прикрепленными прободающими (шарпеевыми) волокнами отслаиваются от дентина корня. Наиболее часто встречаются переломы коронки зуба в пределах эмали, эмали и дентина со вскрытием пульпы. Линия перелома может быть поперечной, косой и продольной. Если линия перелома поперечная или косая, проходящая ближе к режущей или жевательной поверхности, отломок, как правило, теряется. В этих случаях показано восстановление зуба путем протезирования вкладками, искусственными коронками. При вскрытии пульпы ортопедические мероприятия проводят после соответствующей терапевтической подготовки зуба.

При переломах у шейки зуба, часто возникающих в результате пришеечного кариеса, нередко связанных с неплотно охватывающей шейку зуба искусственной коронкой, показано удаление отломанной части и восстановление с помощью культевой штифтовой вкладки и искусственной коронки.

Перелом корня клинически проявляется подвижностью зуба, болью при накусывании. На рентгенограммах зубов отчетливо видна линия перелома. Иногда, для того чтобы проследить линию перелома по всей протяженности, нужно иметь рентгеновские снимки, полученные в различных проекциях.

Основным способом лечения переломов корня является укрепление зуба при помощи назубной шины. Заживление переломов зубов происходит через 1 1/2-2 мес. Выделяют 4 типа заживления переломов.

Тип А : фрагменты тесно сопоставлены друг с другом, заживление завершается минерализацией тканей корня зуба.

Тип В: заживление происходит с образованием псевдоартроза. Щель по линии перелома заполняется соединительной тканью. На рентгенограмме видна необызвествленная полоса между фрагментами.

Тип С : между фрагментами врастают соединительная ткань и костная ткань. На рентгенограмме видна кость между фрагментами.

Тип D : промежуток между фрагментами заполняется гра-нуляционной тканью: либо из воспаленной пульпы, либо из ткани десен. Тип заживления зависит от положения фрагментов, иммобилизации зубов, жизнеспособности пульпы.

Переломы альвеолярного отростка

Лечение переломов альвеолярного отростка в основном консервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и лечение повреждений мягких тканей и зубов.

Репозиция отломка при свежих переломах может быть осуществлена ручным способом, при застарелых переломах - методом кровавой репозиции или при помощи ортопедических аппаратов. При смещении отломленного альвеолярного отростка с зубами в небную сторону репозицию можно произвести с помощью разобщающей небной пластинки с винтом. Механизм действия аппарата заключается в постепенном перемещении фрагмента за счет давящей силы винта. Эту же задачу можно решить, применяя ортодонтический аппарат за счет вытяжения фрагмента к проволочной дуге. Аналогичным способом удается провести репозицию вертикально смещенного фрагмента.

При смещении отломка в вестибулярную сторону репозицию можно провести при помощи ортодонтического аппарата, в частности вестибулярной скользящей дуги, укрепленной на коренных зубах.

Фиксация фрагмента может быть осуществлена любой назубной шиной: гнутой, проволочной, паяной проволочной на коронках или кольцах, из быстротвердеющей пластмассы.

Переломы тела верхней челюсти

Неогнестрельные переломы верхней челюсти описаны в учебниках по хирургической стоматологии. Клинические особенности и принципы лечения даны в соответствии с классификацией Ле Фора, основанной на локализации переломов по линиям, соответствующим слабым местам. Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти заключается в репозиции верхней челюсти и иммобилизации ее внутри-внеротовыми аппаратами.

При первом типе (Ле Фор I), когда ручным способом удается установить верхнюю челюсть в правильное положение, для иммобилизации отломков могут быть использованы внутри-внеротовые аппараты с опорой на голове: цельногнутая проволочная шина (по Я. М. Збаржу), зубонадесневая шина с внеротовыми рычагами, паяная шина с внеротовыми рычагами. Выбор конструкции внутриротовои части аппарата зависит от наличия зубов и состояния пародонта. При наличии большого количества устойчивых зубов внутриротовая часть аппарата может быть изготовлена в виде проволочной назубной шины, а при множественном отсутствии зубов или подвижности имеющихся зубов - в виде зубонадесневой шины. В беззубых участках зубного ряда зубонадесневая шина полностью будет состоять из пластмассового базиса с отпечатками зубов-антагонистов. При множественном или полном отсутствии зубов показаны оперативные методы лечения.

При лечении переломов верхней челюсти со смещением кза-| ди возникает необходимость вытяжения ее кпереди. В таких слчаях конструкция аппарата состоит из внутриротовой части, головной гипсовой повязки с металлическим стержнем, располагающимся впереди лица больного. Свободный конец стержня изогнут в виде крючка на уровне передних зубов. Внутриротовая часть аппарата может быть или в виде назубной (гнутой, паяной) проволочной шины, или в виде зубонадесневой шины, но независимо от конструкции в переднем участке шины, в области резцов, создают зацепную петлю для соединения внутриротовой шины со стержнем, идущим от головной повязки.

Экстраоральная опорная часть аппарата может быть расположена не только на голове, но и на туловище.

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти типа Ле Фор II, особенно Ле Фор III, следует проводить очень осторожно, с учетом общего состояния больного. При этом необходимо помнить о первоочередности лечебных мероприятий по жизненным показаниям.

Переломы нижней челюсти

Основной задачей лечения переломов нижней челюсти является вос

Фиксирующие аппараты

Существует много конструкций фиксирующих аппаратов (схема 4). Они являются основным средством консервативного лечения повреждений челюстно-лицевой области. Большинство из них применяется при лечении переломов челюстей и лишь отдельные - при костной пластике.

Схема 4
Классификация фиксирующих аппаратов

Для первичного заживления переломов костей необходимо обеспечить функциональную стабильность отломков. Прочность фиксации зависит от конструкции аппарата, его фиксирующей способности. Рассматривая ортопедический аппарат как биотехническую систему, в нем можно выделить две основные части: шинирующую и собственно фиксирующую. Последняя обеспечивает связь всей конструкции аппарата с костью. Например, шинирующую часть назубной проволочной шины (рис. 237) представляют проволока, изогнутая по форме зубной дуги, и лигатурная проволока для крепления проволочной дуги к зубам. Собственно фиксирующей частью конструкции являются зубы, обеспечивающие связь шинирующей части с костью. Очевидно, фиксирующая способность данной конструкции будет зависеть от устойчивости соединений зуба с костью, отдаленности зубов по отношению к линии перелома, плотности присоединения проволочной дуги к зубам, расположения дуги на зубах (у режу-щего края или жевательной поверхности зубов, у экватора, у шейки зубов).

В таких случаях показано применение зубонадесне вых шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирующей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка (рис. 238). При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фиксатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеолярных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок (рис. 239). Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка.

С точки зрения биомеханики наиболее оптимальной конструкцией является назубная проволочная паяная шина. Она крепится на кольцах или на полных искусственных металлических коронках (рис. 240). Хорошая фиксирующая способность этой шины объясняется надежным, практически неподвижным соединением всех элементов конструкции. Шинирующая дуга припаяна к кольцу или к металлической коронке, которая с помощью фосфат-цемента фиксируется на опорных зубах. При лигатурном связывании алюминиевой проволочной дугой зубов такого надежного соединения добиться невозможно. По мере пользования шиной натяжение лигатуры ослабевает, прочность соединения шинирующей дуги уменьшается. Лигатура раздражает десневой сосочек. Кроме того, происходит скопление пищевых остатков и их гниение, что нарушает гигиену полости рта и приводит к заболеваниям пародонта. Эти изменения могут быть одной из причин осложнений, возникающих при ортопедическом лечении переломов челюстей. Паяные шины лишены указанных недостатков.

С внедрением быстротвердеющих пластмасс появилось много различных конструкций назубных шин (рис. 241). Однако по своим фиксирующим способностям они уступают паяным шинам по очень важному параметру - качеству соединения шинирующей части аппарата с опорными зубами. Между поверхностью зуба и пластмассы остается промежуток, который является вместилищем для пищевых остатков и микробов. Длительное пользование такими шинами противопоказано.

Рис. 241. Шина из быстро твердеющей пластмассы.

Реальная возможность иммобилизации с созданием компрессии отломков назубной шиной появилась с внедрением сплавов с эффектом «памяти» формы. Назубная шина на кольцах или коронках из проволоки, обладающей термомеханической «памятью», позволяет не только укреплять отломки, но и поддерживать постоянное давление между концами отломков (рис. 242).

Рис. 242. Назубная шина из сплава с «памятью» формы,
а - общий вид шины; б - фиксирующие устройства; в - петля, обеспечивающая компрессию отломков.

Рис. 245. Конструкция внутри внеротового аппарата.

Репетирующие аппараты

Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одномоментная репозиция проводится ручным способом, а постепенная - аппаратным.

Действующей частью аппарата являются приспособления, развивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая скоба, винты. В функционально действующем репонирующем аппарате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим примером такого аппарата является шина Ванкевич (рис. 246). При сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.

Рис. 246. Шина Ванкевич.
а - вид на модели верхней челюсти; б - репозиция и фиксация отломков при повреждении беззубой нижней челюсти.

Формирующие аппараты

Рис. 247. Формирующий аппарат (по А.И.Бетельману). Фиксирующая часть укреплена на верхних зубах, а формирующая часть расположена между фрагментами нижней челюсти.

Замещающие аппараты (протезы)

К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка - используется при пластике неба, обтураторы - применяются при врожденных и приобретенных дефектах неба.

Комбинированные аппараты

Рис. 249. Аппарат комбинированного действия.

При решении этой задачи следует придерживаться следующих правил:

Максимально использовать в качестве опоры сохранившиеся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя известные приемы шинирования зубов;
максимально использовать ретенционные свойства альвеолярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившиеся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожно-хрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза);
применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консервативным способом;
использовать в качестве опоры для ортопедических аппаратов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны возможности внутриротовой фиксации;
использовать внешние опоры (например, система вытяжения верхней челюсти через блоки при горизонтальном положении больного на кровати).

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова