ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР
Хорошее состояние
Удовлетворительное состояние
Состояние тяжелое
ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ РЕБЕНКА
ОЦЕНКА ПОЛОЖЕНИЯ РЕБЕНКА:
КОЖА, ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА
И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ
- ВЛАЖНОСТЬ
- ЭЛАСТИЧНОСТЬ КОЖИ
ПОДКОЖНО-ЖИРОВОГО СЛОЯ
На груди – 1,5-2,0 см,
Определение ТУРГОРА МЯГКИХ ТКАНЕЙ
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
При оценке состояния мышечной системы у детей необходимо провести ОСМОТР, при котором обратить внимание на степень развития мышц, наличие атрофии или гипертрофии отдельных мышц. Для этого сравнивают симметричные мышцы лица туловища, конечностей.
Методом ПАЛЬПАЦИИ уточняются и дополняются данные осмотра. Определяется ТОНУС МЫШЦ , о котором можно судить по консистенции мышечной ткани, определяемой пальпаторно. Мышечный тонус считается нормальным, если мышцы при пальпации достаточно упругие; сниженным – мышцы кажутся мягкими, дряблыми; повышены – мышцы тверды на ощупь. Кроме того, мышечный тонус оценивается степенью сопротивления, получаемого при пассивных движениях, например, при сгибании или разгибании верхних и нижних конечностей. При снижении мышечного тонуса сопротивление ребенка при пассивных движениях недостаточное, объем движений в суставах может быть увеличенным. При повышении тонуса движения ограничены или невозможны.
Помимо тонуса определяется СИЛА МЫШЦ. У детей раннего возраста о силе мышц судят по сопротивлению или степени усилия, которое оказывает ребенок при активных движениях, например, при отнятии игрушки. Силу мышц у детей старшего возраста (дошкольного и школьного) можно определить при помощи следующих приемов: по силе рукопожатия, по возможности поднимать груз посильной тяжести, по способности сопротивлению, которое ребенок оказывает при сгибании и разгибании конечностей. У детей школьного возраста сила мышц кисти оценивается с помощью ручного динамометра.
КОСТНАЯ СИСТЕМА
При обследовании костной системы необходимо провести осмотр всех частей скелета (черепа грудной клетки, позвоночника, конечностей), отметить имеющиеся деформации. Затем в той же последовательности провести пальпацию.
При пальпации головы , положив большие пальцы обеих рук на лоб, ладони на височные области, средними и указательными пальцами обследовать теменные кости, затылочную область, швы и роднички.
Пальпируя большой родничок , необходимо определить его величину – расстояние между двумя противоположными сторонами, обратить внимание на состояние его краев, выбухание или западение. При пальпации позвоночника определяют нет ли его искривления – для этого ребенка просят скрестить руки на груди и одновременно нагнутся вперед, а затем провести средним и указательным пальцами по остистым отросткам от VI шейного позвонка до крестца, выявляя отклонения от срединной линии.
СУСТАВЫ . Необходимо провести их осмотр и пальпацию, при этом обращают внимание на их размеры, объем движений в данном суставе, местную температуру, окраску кожи, отечность мягких тканей.
В конце исследования костной системы измеряют окружность головы и грудной клетки с помощью сантиметровой ленты.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
При обследовании органов дыхания проводится осмотр, перкуссия, аускультация.
ОСМОТР : При общем осмотре обращают внимание на положение больного, окраску кожи и слизистых.
При осмотре лица уточните: свободно или затруднено дыхание через нос, есть ли выделения из носа, их характер (слизистые, серозные, гнойные, сукровичные, корочки в носовых ходах), цвет лица, наличие цианоза, степень его выраженности (умеренный – резкий, постоянный – переменный, появляется при перемени положения ребенка, крике, сосании). Следует помнить, что цианоз у ребенка раньше появляется в области носогубного треугольника – пероральный. Нет ли раздувания крыльев носа при дыхании, покачивание головы в такт дыханию, пенистых выделений в углах рта. При осмотре грудной клетки обращают внимание на наличие отдышки, участия в акте дыхательных, вспомогательных мышц.
ПРОВОДЯТ ПОДСЧЕТ ЧАСТОТЫ ДЫХАНИЯ . Для этого положите Вашу руку на грудь или живот ребенку и подсчитайте число дыхательных движений за 1 мин. При этом ребенок должен находится в спокойном состоянии, маленьким детям лучше подсчитывать во время сна. У новорожденных и грудных детей подсчет дыхания лучше провести путем поднесения фонендоскопа к носу ребенку.
ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ В 1 МИН:
Новорожденные – 40-60,
1-ый и 2-ой год жизни – 30-35,
5-6 лет – 25-26,
7-10 лет – 18-20,
Старше 12 лет – 15-16.
ПРОВЕДЕНИЕ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ:
При перкуссии легких важно придать ребенку правильное положение, обеспечивающее симметричность грудной клетки. Переднюю поверхность грудной клетки детям раннего возраста удобнее перкутировать при лежачем положении ребенка на спине; спину – в сидячем; детей не умеющих еще сидеть, можно положить на живот. Детей старшего возраста лучше всего перкутировать в положении сидя или стоя. При перкуссии задней поверхности предлагают ребенку скрестить руки на груди и слегка нагнуться вперед; передней – ребенок должен опустить руки вдоль тела; боковых – отвести руки слегка в сторону.
У старших детей применяют ОПОСРЕДОВАННУЮ перкуссию, у младших – НЕПОСРЕДСТВЕННУЮ.
Опосредованная перкуссия : средний палец левой руки («плессиметр») плотно прилегает к грудной клетке, перкуссионные удары производятся средним пальцем правой руки, согнутым в межфаланговых суставах по средней фаланге среднего пальца левой руки.
Непосредственная перкуссия : средним пальцем правой руки, согнутым в поясно-фаланговых суставах, наносят легкий удар по грудной клетке.
При проведении сравнительной перкуссии сравнивают одинаково расположенные участки легких с правой и левой сторон:
над и под ключицами,
по средним подмышечным линиям, начиная с подмышечных впадин, опускаясь на одно межреберье вниз,
по лопаточным (над, между и под лопатками) и паравертебральными линиями. Палец-плессиметр во всех участках ребер становится по межреберьям, кроме межлопаточной и подмышечной областей. В межлопаточной области располагается параллельно позвоночнику, а подмышечной области – перпендикулярно, а затем параллельно ребрам.
У здорового ребенка перкуторный звук ясный легочный и на симметричных участках одинаков.
При патологии возможно:
- УКОРОЧЕНИЕ, ПРИГЛУШЕНИЕ перкуторного звука – когда уменьшается воздушность ткани легкого, например, при воспалительном процессе.
- УСИЛЕНИЕ перкуторного звука, которое называется ТИМПАНИЧЕСКИМ, вплоть до КОРОБОКНОГО – появляется при повышении воздушности ткани легкого (например, эмфизема), над полостями.
АУСКУЛЬТАЦИЯ : проводится при спокойном и усиленном дыхании, при кашле, удобнее в сидячем положением ребенка, но если состояние тяжелое, можно и лежачем.
Аускультацию проводят в симметричных участках, в тех же, что и при сравнительной перкуссии.
Прежде всего, нужно определить характер дыхания:
В норме выслушивается ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ , (выдох составляет 1/3 вдоха). У детей до трех лет вследствие анатомо-физиологических особенностей (значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающее воздушность легочной ткани, узкий просвет бронхов, тонкая стенка грудной клетки) везикулярное дыхание будет усиленным и называется ПУЭРИЛЬНЫМ ,
При патологических состояниях может выслушиваться:
а) ОСЛАБЛЕННОЕ ДЫХАНИЕ – если в альвеолы поступает меньше воздуха (сужение гортани, трахеи, бронхов, ателектаз), при плеврите, воспалительном процессе (начальная и конечная стадии).
б) ЖЕСТКОЕ ДЫХАНИЕ (выдох составляет более половины вдоха или равен ему) – оно обычно указывает на поражение мелких бронхов, встречается при бронхитах и бронхопневмониях.
в) БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ – выдох прослушивается лучше вдоха, может быть воспроизведено, если дуть в отверстие стетоскопа, а норме выслушивается над гортанью, трахеей; при патологических состояниях можно выслушивать побочные звуковые явления – ХРИПЫ – они бывают сухие и влажные.
СУХИЕ – выслушиваются при сужении бронхов или образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах; сухими их называют потому, что в их образовании жидкость не играет большой роли.
ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ образуются от прохождения воздуха через жидкость, в зависимости от калибра бронха, где они образуются, они бывают мелко- средне- и крупнопузырчатыми.
Аускультацией можно определить также крепитацию (образуется при разлипании терминальных отделом бронхиол).
СИСТЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ
ОСМОТР: при осмотре обращают внимание на окраску кожи (бледность, желтушность), отмечают наличие кровоизлияния, геморрагической сыпи.
ПАЛЬПАЦИЯ: особенно важна пальпация периферических лимфатических узлов (см. обследование лимфатической системы), печени (см. обследование органов пищеварения), селезенки.
При проведении ПАЛЬПАЦИИ СЕЛЕЗЕНКИ ребенок лежит на спине, левая рука обследующего фиксирует левое подмежреберье, пальцы правой руки располагаются на уровне левой реберной дуги (а при подозрении на увеличение селезенка, пальпацию начинают от гребешка подвздошной кости) и, сместив кожную складку книзу во время выдоха погружают пальцы глубока в брюшную полость, а на вздохе перемещают их постепенно вверх. При пальпации селезенки необходимо отметить на сколько сантиметров она выходит из под края реберной дуги. Важной характеристикой деятельности органов кроветворения, состояние всего организма является АНАЛИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСОЙ КРОВИ.
Нормальные показатели гемограммы ребенка имеют несколько различные величины в разные возрастные периоды. Здесь приводят средние показатели гемограммы здорового ребенка:
эритроциты 4,0-4,5х10 12 /л
гемоглобин (Нв) 120-140 г/л
лейкоциты 8,0-10,0х19 9 /л
тромбоциты 200-300х10 9 /л
СОЭ 7-8 мм в час
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
При ОСМОТРЕ обращают особое внимание на живот – его форму, размеры, участие в дыхании.
Наибольшее значение при обследовании органов пищеварения имеет ПАЛЬПАЦИЯ . Для ее правильного поведения необходимо соблюдать следующие правила:
1) ребенок должен лежать на спине без подушки со слегка согнутыми в тазобедренных и в коленных составах ногами, вытянув руки вдоль туловища,
2) во время пальпации ребенка раннего возраста для уменьшения напряжения мышц живота, необходимо отвлечь его внимание игрушками, старших активным разговором, предложить глубоко дышать открытым ртом,
3) обследующий должен сидеть лицом к больному, справа от него,
4) пальпацию поводить теплыми руками с короткими ногтями.
Различают поверхностную и глубокую пальпацию.
ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ осуществляется путем незначительного надавливания брюшной сетки пальцами правой руки. Начинают с левой паховой области, затем, пальпируя симметричные участки живота слева и справа постепенно поднимаются вверх, к эпигастрию, выявляя локализацию болей, напряжение брюшной стенки, вздутие петель кишечника. После поверхностной пальпации приступают к ГЛУБОКОЙ , с помощью которой можно провести пальпацию всех отделов кишечника, печени, поджелудочной железы, селезенки (последней ‑ см. обследование органов кроветворения).
ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: левая рука фиксирует правое подреберье, а правая кладется плашмя на область правой половины брюшной стенки ниже уровня пупка, во время выдоха пальцы погружают глубоко в брюшную полость, а на вдохе перемещают их постепенно вверх. Определяют на сколько сантиметров выступает край печени из-под реберной дуги, характер края (острый - закругленный), болезненность. В норе у здорового ребенка до 5-7 лет печень может пальпироваться из-под края реберной дуги на 2-1 см.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАЛИЧИЕ ОТЕКОВ: теки можно выявить при осмотре – кожа над отеком кажется припухшей, на туловище и конечностях могут быть следы от одежды; при пальпации – при надавливание остается вдавление, исчезающее постепенно. Отеки определяют в определенной последовательности. На лице – при осмотре обращают внимание на припухлость или отечность век, одутловатость лица, в области крестца надавливают симметрично с обеих сторон, на нижних конечностях необходимо надавить указательным пальцем в области голени над большеберцовой костью и на тыле стопы.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА ПАСТЕРНАЦКОГО: при поколачивании согнутыми пальцами симметричных участков поясничной области по обе стороны позвоночника у детей дошкольного возраста или ребром ладони правой руки по тыльной поверхности левой кисти, положенной на поясничную область, появляются болевые ощущения в области почек – в это случае симптом считается положительным и свидетельствует о поражении почек.
О состоянии мочевыделительной системы судят по анализам мочи.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: заключается в определении ее физических свойств, химического состава и состава осадка мочи.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА:
цвет соломенно-желтая,
прозрачность прозрачная
удельный вес от 1010 до 1025,
белок отсутствует или до 0,033 г/л
Микроскопия осадка
лейкоциты у мальчиков – единичные в поле зрения;
у девочек – до 5-7 в поле зрения;
эритроциты отсутствуют или единичные в поле зрения;
цилиндры отсутствуют;
эпителий
плоский единичные клетки в поле зрения;
почечный отсутствует;
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Закончив обследование, необходимо сообщить полученные данные и провести их анализ. По данным анамнеза, объективного обследования выставить предположительный диагноз поражения, то есть ведущий синдром. Если ребенок здоров – определить группу здоровья. Дать рекомендации по питанию и уходу за ребенком.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
После сбора анамнеза поводится объективное обследование, которое начинается с общего осмотра.
ОБЩИЙ ОСМОТР
При проведении общего осмотра оценивается тяжесть состояния, сознание, настроение, положение ребенка.
Прежде чем приступить к осмотру, необходимо успокоить ребенка, добиться доверия и настроить его на совместную работу. Осмотр лучше проводить при дневном освещении, поместив ребенка лицом к источнику света, в теплом помещении. Детей до 3-4 лет необходимо раздеть полностью до начала осмотра, старших раздевать постепенно, по мере обследования.
Осмотр начинается с оценки общего состояния.
При острых заболеваниях оно определяется по степени выраженности токсикоза. Различают:
Хорошее состояние – только в отношении здоровых детей.
Удовлетворительное состояние – отсутствие симптомов токсикоза – ясное сознание, аппетит сохранен или несколько снижен, температура субфебрильная или нормальная, выражение лица спокойное, цвет кожных покровов розовый или умеренно бледен, частота дыхания, пульс в норме.
Состояние средней тяжести – умеренно выражен токсикоз – состояние сохранено, но ребенок вялый, капризный или возбужденный, аппетит снижен или отсутствует, температура чаще повышена до высоких цифр, кожные покровы бледные или геперемированы, цианоз, отдышка после физической нагрузки или умерено, выражены в покое, тахикардия.
Состояние тяжелое – отмечается выраженный токсикоз – ребенок вялый, сонливый, апатичный, могут быть различные степени нарушения сознания, судороги, стойкая гипертермия, выраженная бледностью кожных покровов или диффузный цианоз, «мраморность» кожи, отдышка в покое, резкая тахикардия.
При хронических заболеваниях состояние оценивается по степени поражения той или иной системы и степени декомпенсации нарушенных функций. Окончательно сделать заключение об общем состоянии ребенка чаще всего можно только после полного обследования.
ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ РЕБЕНКА
Помраченное – равнодушие больного к своему состоянию, правильные, но запоздалые ответы на вопросы;
Ступор – оцепенение: больной находится в глубоком сне, при выведении из этого состояния отвечает на вопросы вяло, ответы неосмысленные;
Сопор – отупение: бессознательное состояние с сохранением реакции на болевые раздражители;
Кома – глубокая спячка: полное отсутствие сознания, рефлексов; нет реакции на внешние раздражители.
Параллельно оценивается настроение ребенка (ровное, спокойное, приподнятое, неустойчивое, подавленное).
ОЦЕНКА ПОЛОЖЕНИЯ РЕБЕНКА:
АКТИВНОЕ: ребенок может принять в постели любую пазу, совершать активные движения.
ПАССИВНОЕ: ребенок лежит неподвижно и без помощи не может изменить своего положения.
ВЫНУЖДЕННОЕ: ребенок для облегчения своего состояния принимает какое-то особое положение.
После проведения общего осмотра переходят к обследованию по системам.
КОЖА, ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА
И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ
Обследование кожи начинается с тщательного осмотра, особое внимание следует обратить на кожные складки.
Прежде всего, оценивают ОКРАСКУ кожи и видимых слизистых. Цвет кожи здорового ребенка ровных бледно-розовый. Под влиянием патологических состояний, окраска кожи может измениться. Наиболее часто наблюдается бледность кожи, можно выявить гиперемию (покраснение), желтушность, цианоз (синюшность).
При осмотре определяется ЧИСТОТА кожи – наличие на ней каких-либо элементов сыпи (пятно, розеола, папула, пустула и др.), рубцов, кровоизлияний, расчесов, проявлений экссудативно-катарального диатеза и т.д. Указывается их распространенность, локализация, размеры.
ПАЛЬПАЦИЯ КОЖИ: с ее помощью определяется:
- ВЛАЖНОСТЬ – путем поглаживания кожи ладонной или тыльной поверхностью Вашей руки на симметричных участках тела: груди, спине, подмышечных впадинах, пазовых областях, в том числе ладонях и подошвах. У здоровых детей кожа умеренно влажная, при патологиях могут быть сухость или повышенная влажность.
- ЭЛАСТИЧНОСТЬ КОЖИ – для ее определения необходимо большими и указательными пальцами правой руки захватить кожу (без подкожно-жирового слоя) и затем отпустить. Если складка расправляется сразу, как только отняли пальцы, эластичность считается нормальной, если постепенно – сниженной. Эластичность кожи определять на тыльной поверхности кисти и стопы, на груди или на животе.
Представление о количестве и распределении ПОДКОЖНО-ЖИРОВОГО СЛОЯ можно получить при осмотре по выраженности костного рельефа плечевого пояса, сглаженности контуров.
Средние (нормальное) развитие – костный рельеф слегка сглажен. Недостаточное развитие – ясно контурикуются кости плечевого пояса.
Избыточное развитие – костный рельеф сглажен, контуры округлены. При осмотре также обращается внимание на равномерность распределения подкожно-жирового слоя.
Но окончательное суждение о нем возможно только после пальпации. Для этого большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку кожу и подкожную клетчатку и определяют толщину полученной складки. В норме она равна:
На животе, на уровне пупка – 2,0-2,5 см,
На груди – 1,5-2,0 см,
На спине под лопатками – 1,5-2,0 см,
На внутренней стороне бедра – 3,0-4,0 см,
На внутренней поверхности плеча – не менее 1,5 см.
Определение ТУРГОРА МЯГКИХ ТКАНЕЙ – проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой реки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча. При этом возникает ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором. Если тургор мягких тканей снижен, то при сдавливании определяется ощущение вялости или дряблости.
ОСМОТР ВИДИМЫХ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
При осмотре нижнего века необходимо оттянуть его пальцами книзу, отметить окраску и наличие патологических изменений (отек, гиперемия, отделяемое).
При осмотре ПОЛОСТИ РТА следует обратить на состояние слизистых губ и полости рта, зубов, миндалин.
Для тщательного осмотра полости рта ребенка раннего возраста иногда необходимо его фиксировать. Для этого помощник или мать берут ребенка на колени, сажают спиной к себе, а ноги ребенка зажимают между своими ногами; правой рукой удерживают руки и туловище ребенка, а левой – его голову. Обследующий должен находится справа от ребенка и головой не закрывать свет, падающий в полость рта.
Осматривать полость рта необходимо с помощью шпателя или ложки, и не поддаваться просьбе ребенка осмотреть рот без шпателя. Прежде всего, необходимо осмотреть слизистую оболочку полости рта, начиная со слизистой губ, щек, десен, затем мягкого и твердого неба, языка и зева. Обратить внимание на окраску слизистой, ее влажность, наличие гиперемии, афт, молочницы. Обращают внимание на состояние языка (цвет, влажность, налеты) и зубов (количество, постоянные или молочные, наличие кариеса). Осмотр полости рта заканчивается осмотром зева, обращая внимание на состояние миндалин (гиперемия, налеты).
Осмотр полости рта и зева, как неприятную процедуру для ребенка раннего возраста, следует отнеси на самый конец обследования.
38177 0
Осмотр полости рта проводят в стоматологическом кресле. Маленьких детей (до 3 лет) родители могут держать на руках.
Пациент сидит или лежит в кресле, врач находится напротив пациента (в положении «на 7 часах») или в изголовье кресла («на 10 или 12 часах»). Для осмотра полости рта необходимо хорошее освещение. Преддверие полости рта осматривают, удерживая и отводя верхнюю губу I и II пальцами одной руки, нижнюю губу — II пальцем другой руки. Щеки отводят III и IV пальцами, при этом III пальцы контактируют с щечными поверхностями зубов и углами рта; угол рта можно смещать не далее уровня первых моляров.
Для осмотра полости рта используют стоматологическое зеркало, стоматологический зонд и, если позволяют условия, воздушный пистолет.
Стоматологическое зеркало необходимо для фокусировки света, оно дает увеличенное изображение, позволяет увидеть поверхности зубов, недоступные прямому обзору. Врач-правша держит зеркало в правой руке в том случае, если это единственный инструмент, используемый для осмотра; если одновременно используется зеркало и зонд, то зеркало держат в левой руке.
Зеркало следует удерживать кончиками I и II пальцев за верхнюю часть ручки. Для получения изображения различных точек полости рта зеркало наклоняют маятникообразным движением (угол ручки с вертикалью должен не превышать 20°) и/или вращают ручку зеркала вокруг ее оси, при этом кисть руки остается неподвижной.
Стоматологический зонд чаще всего используется для удаления с поверхности зуба частиц пищи, мешающих осмотру, а также для оценки механических свойств объектов исследования: зубных тканей, пломб, зубных отложений и т.п. Зонд удерживают I, II и III пальцами правой руки за среднюю или нижнюю треть его ручки, при исследовании зубов острие располагают перпендикулярно исследуемой поверхности.
Следует помнить о возможном вреде зондирования:
. зонд может механически повредить ткани (незрелую эмаль, эмаль в зоне начального кариеса, ткани поддесневой области);
. зондирование фиссуры может способствовать внедрению налета, т.е. инфицированию ее глубоких отделов;
. зондирование может причинить боль (это особенно вероятно при зондировании открытых кариозных полостей);
. вид зонда, похожего на иглу, часто пугает тревожных пациентов, что разрушает психологический контакт с ними.
По этим причинам зонд все чаще уступает место воздушному пистолету, который позволяет высушивать поверхность зубов от ротовой жидкости, искажающей картину, и освобождать поверхность зубов от прочих не связанных с ними объектов.
Клиническое исследование полости рта проводят в следующем порядке:
1. Осмотр слизистой оболочки полости рта:
. слизистая оболочка губ, щек, неба;
. состояние выводных протоков слюнных желез, качество отделяемого;
. слизистая оболочка спинки языка.
2. Исследование архитектоники преддверия полости рта:
. глубина преддверия полости рта;
. уздечки губ;
. боковые щечные тяжи;
. уздечка языка.
3. Оценка состояния периодонта.
4. Оценка состояния прикуса.
5. Оценка состояния зубов.
Осмотр слизистой оболочки полости рта.
В норме слизистая полости рта розовая, чистая, умеренно влажная. При некоторых заболеваниях возможно появление элементов поражения слизистой оболочки, снижение ее эластичности и увлажненности.При осмотре выводных протоков больших слюнных желез проводят стимуляцию слюноотделения с помощью массажа околоушной области. Слюна должна быть чистой, жидкой. При некоторых заболеваниях слюнных желез, а также соматических заболеваниях она может стать скудной, вязкой, мутной.
При осмотре языка обращают внимание на его окраску, выраженность сосочков, степень ороговения, наличие налета и его качество. В норме на спинке языка представлены все виды сосочков, ороговение умеренное, налета нет. При различных заболеваниях окраска языка, степень его ороговения могут изменяться, может накапливаться налет.
Исследование архитектоники преддверия полости рта.
Обследование начинают с определения высоты прикрепленной десны: для этого отводят нижнюю губу до горизонтального положения и измеряют расстояние от основания десневого сосочка до линии перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую оболочку. Это расстояние должно быть не менее 0,5 см. В противном случае речь идет о риске для периодонта нижних фронтальных зубов, который может быть устранен при помощи пластической операции.Уздечки губ осматривают, отведя губы до горизонтального положения. Определяют место вплетения уздечки в ткани, покрывающие альвеолярный отросток (в норме — вне межзубного сосочка), длину и толщину уздечки (в норме — тонкая, длинная). При отведении губы положение и окраска десны не должны изменяться. Короткие, вплетающиеся в межзубные сосочки уздечки натягиваются во время приема пищи и разговора, изменяют кровоснабжение десны и травмируют ее, что в последующем может привести к патологическим необратимым изменениям периодонта.
Мощная уздечка губы, вплетающаяся в надкостницу, может обусловить наличие щели между центральными резцами. При выявлении патологии уздечки губы пациента направляют на консультацию к хирургу-стоматологу для решения вопроса о целесообразности рассечения или пластики уздечки.
Для исследования боковых (щечных) тяжей щеку отводят в сторону и обращают внимание на выраженность складок слизистой оболочки, идущих от щеки к альвеолярному отростку. В норме щечные тяжи характеризуются как слабо выраженные или средние. Сильные, короткие, вплетающиеся в межзубные сосочки тяжи оказывают на периодонт такое же негативное влияние, как и короткие уздечки губ и языка.
Осмотр уздечки языка проводят, попросив пациента поднять язык или приподняв его при помощи зеркала.
В норме уздечка языка длинная, тонкая, одним концом вплетается в среднюю треть языка, другим — в слизистую оболочку дна полости рта дистальнее подъязычных валиков. При патологии уздечка языка мощная, вплетается в переднюю треть языка и периодонт центральных нижних резцов. В таких случаях язык плохо поднимается, при попытке пациента высунуть язык его кончик может раздваиваться (симптом «сердечка») или подгибаться книзу. Короткая мощная уздечка языка может стать причиной нарушения функции глотания, сосания, речи (нарушение произнесения звука [р]), патологии периодонта и прикуса.
Оценка состояния периодонта.
В норме десневые сосочки хорошо выражены, имеют ровную розовую окраску, треугольную или трапециевидную форму, плотно прилегают к зубам, заполняя межзубные амбразуры. Здоровый периодонт не кровоточит ни самостоятельно, ни при легком прикосновении к нему. Нормальная десневая бороздка у фронтальных зубов имеет глубину до 0,5 мм, у боковых зубов - до 3,5 мм.Отклонения от описанной нормы (гиперемия, отечность, кровоточивость, наличие элементов поражения, разрушение десневой бороздки) являются признаками патологии периодонта и оцениваются при помощи специальных методов исследования.
Оценка состояния прикуса.
Прикус характеризуют по трем позициям:Соотношение челюстей;
. форма зубных дуг;
. положение отдельных зубов.
Соотношение челюстей оценивают, зафиксировав челюсти пациента во время глотания в положении центральной окклюзии. Определяют основные соотношения ключевых зубов-антагонистов в трех плоскостях: сагиттальной, вертикальной и горизонтальной.
Признаки ортогнатического прикуса таковы:
В сагиттальной плоскости:
— мезиальный бугор первого моляра верхней челюсти находится в поперечной фиссуре одноименного зуба нижней челюсти;
— клык верхней челюсти расположен дистальнее клыка нижней челюсти;
— резцы верхней и нижней челюстей находятся в плотном орально-вестибулярном контакте;
В вертикальной плоскости:
— существует плотный фиссурно-бугорковый контакт между антагонистами;
— резцовое перекрытие (нижние резцы перекрываются верхними) составляет не более половины высоты коронки;
В горизонтальной плоскости:
— щечные бугры нижних моляров находятся в фиссурах верхних моляров антагонистов;
— центральная линия между первыми резцами совпадает с линией между первыми резцами нижней челюсти.
Оценка зубных рядов проводится при разомкнутых челюстях. В ортогнатическом прикусе верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя — параболы.
Оценка положения отдельных зубов проводится при разомкнутых челюстях. Каждый зуб должен занимать место, соответствующее его групповой принадлежности, обеспечивая правильную форму зубных рядов и ровные окклюзионные плоскости. В ортогнатическом прикусе между проксимальными поверхностями зубов должен быть точечный или плоскостной контактный пункт.
Оценка и регистрация состояния зубов.
В ходе клинического осмотра оценивают состояние тканей коронки зубов и, в соответствующих ситуациях, обнаженной части корня.Поверхность зуба высушивают, после чего методами визуального и, реже, тактильного исследования получают следующую информацию:
О форме коронки зуба (в норме соответствует анатомическому эталону для данной группы зубов);
. о качестве эмали (в норме эмаль имеет видимо целостную макроструктуру, однородную плотность, окрашена в светлые тона, полупрозрачна, блестит);
. о наличии и качестве реставраций, ортодонтических и ортопедических несъемных конструкций и их влиянии на прилежащие ткани.
Необходимо исследовать каждую видимую поверхность коронки зуба: оральную, вестибулярную, медиальную, дистальную, а в группе премоляров и моляров — еще и окклюзионную.
Для того чтобы ничего не пропустить, соблюдают определенную последовательность осмотра зубов. Осмотр начинают с правого верхнего последнего в ряду зуба, поочередно осматривают все зубы верхней челюсти, спускаются к нижнему левому последнему зубу и заканчивают осмотр последним зубом на правой половине нижней челюсти.
В стоматологии приняты условные обозначения для каждого зуба и основных состояний зубов, что значительно облегчает ведение записей. Зубные ряды делят на четыре квадранта, каждому из которых присваивают порядковый номер, соответствующий последовательности осмотра: от 1 до 4 для постоянного прикуса и от 5 до 8 — для временного (рис. 4.1).
Рис. 4.1. Деление зубных рядов на квадранты.
Резцам, клыку, премолярам и молярам присвоены условные номера (табл. 4.1).
Таблица 4.1. Условные номера временных и постоянных зубов
Обозначение каждого зуба складывается из двух цифр: первая цифра обозначает квадрант, в котором находится зуб, а вторая — условный номер зуба. Так, верхний правый центральный постоянный резец обозначается как зуб 11 (следует читать: «зуб один один»), нижний левый второй постоянный моляр — как зуб 37, а нижний левый второй временный моляр — как зуб 75 (см. рис. 4.2).
Рис. 4.2. Зубные ряды постоянного (вверху) и временного (внизу) прикуса.
Для наиболее распространенных вариантов состояния зубов ВОЗ предлагает условные обозначения, приведенные в таблице 4.2.
Таблица 4.2. Условные обозначения состояния зубов
В стоматологической документации имеется так называемая «зубная формула», при заполнении которой используют все принятые обозначения.
Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова
При осмотре кожи и слизистых обращают внимание на окраску, наличие сыпей, расчетов, шелушений, язв; на эластичность, упругость (тургор), влажность.
Цвет (окраска) кожи и слизистых , зависит от: развития сосудов; состояние периферического кровообращения; содержания пигмента меланина; толщина и прозрачность кожи. У здоровых людей кожа телесного, бледно-розового цвета.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ОКРАСКА КОЖИ:
Бледность: при острых кровотечениях, острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок); при анемиях (малокровии), болезнях почек, некоторых пороках сердца (аортальных), онкологических заболеваниях, малярии, инфекционном эндокардите; при подкожных отеках вследствие сдавления капилляров; при хронических отравлениях ртутью, свинцом. Правда, бледность кожных покровов может быть и у практически здоровых лиц: при испуге, охлаждении, малоразвитой сети кожных сосудов, малой прозрачности верхних слоев кожи.
Краснота (гиперемия): при гневе, волнении, высокой температуре воздуха, лихорадка, приеме алкоголя, отравлении окисью углерода; при гипертонической болезни (на лице); при эритремии (повышенное содержание в крови эритроцитов и гемоглобина).
Синюшная окраска (цианоз). Цианоз бывает диффузный (общий) и местный. Общий цианоз чаще всего бывает при заболеваниях легких и сердечной недостаточности. Местный цианоз – следствие местного застоя крови в венах и затрудненного оттока ее (тромбофлебит, флеботромбоз). Общий цианоз по механизму возникновения разделяют ее центральный, периферический и смешанный. Центральный бывает при хронических заболеваниях легких (эмфизема легких, склероз легочной артерии, пневмосклероз). Он обусловлен нарушением оксигенации крови в альвеолах. Периферический цианоз (акроцианоз) чаще всего бывает при сердечной недостаточности, венозном застое в периферических участках тела (губы, щеки, фаланги пальцев рук и ног, кончик носа). При этом в тканях накапливается восстановленный гемоглобин, придающий синюю окраску коже и слизистым. Смешанный цианоз несет в себе черты центрального и периферического.
Желтушность . Выделяют истинную и ложную желтуху. Истинная желтуха обусловлена нарушением обмена билирубина. По механизму возникновения истинные желтухи бывают: а). надпеченочными (гемолитическими) вследствие усиленного распада эритроцитов; б). печеночными (при поражениях печени); в). подпеченочными (механическими) вследствие закупорки желчевыводящих протоков. Ложные желтухи – результат приема больших доз некоторых лекарств (акрихин, хинин и др.), а также пищевых продуктов (морковь, цитрусовые). При этом склеры глаз не окрашиваются, обмен билирубина в пределах нормы. Желтуха лучше выявляется при дневном свете. В первую очередь она появляется на склерах глаз и слизистой ротовой полости.
Бледно-землистый оттенок кожи: при запущенном раке с метастазами.
Бронзовая окраска – при недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).
Витилиго – депигментированные участки кожи.
Лейкодерма - белые пятна при сифилисе.
Цвет «кофе с молоком» : при инфекционном эндокардите.
КОЖНЫЕ СЫПИ . Являются, прежде всего, признаком ряда инфекционных, кожных, аллергических заболеваний, но могут быть также проявлением терапевтических заболеваний.
Волдырная сыпь, или крапивница – при ожогах крапивой, аллергии.
Геморрагическая сыпь (пурпура) – кожные кровоизлияния различных размеров (мелкоточечные петехии, крупные синяки) наблюдается при гемофилии (снижении или отсутсвии плазменных факторов свертывания крови), болезни Вергольфа (тромбоцитопении), капилларотоксикозе (нарушении проницаемости капилляров), лейкозах (белокровие), аллергических состояниях, цинге (дефицит витамина С).
Герпес (пузырчатая сыпь) при гриппе, крупозной пневмонии, малярии.
РУБЦЫ НА КОЖЕ : после операций, ожогов, ранений, травм, сифилитических гумм (звездчатые рубцы), туберкулеза лимфоузлов; белесоватые рубчики (striae) на коже живота после беременности или красные при болезни Иценко-Кушинга (эндокринное заболевание).
ДРУГИЕ КОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ : «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии) при активном гепатите, циррозе печени; множественные узелки при метастазах опухолей; ксантелазмы (желтые пятна) на верхних веках при нарушении обмена холестерина (сахарный диабет, атеросклероз); варикозное расширение вен, уплотнение и покраснение кожи по ходу сосудов (тромбофлебит).
Данное обследование сводится к осмотру конъюнктивы, полости рта,
зева, носа.
Для осмотра конъюнктивы нижнее веко несколько оттягивают книзу и определяют степень кровенаполнения слизистой (бледная, умеренная или резкая гиперемия), а также изменение цвета (например, иктеричность, цианотичность). При этом обращают внимание на наличие или отсутствие гнойных выделений, на состояние секреции слёзных желёз. Кроме того, оценивают состояние склер, кожи век, ресниц, величину и форму зрачка.
Осмотр полости рта и зева как процедуру, неприятную для ребёнка, нужно проводить в конце обследования. При слегка открытом рте ребёнка оценивают состояние углов рта и слизистой каймы зубов (наличие или отсутствие «заед», хейлита). Затем с помощью шпателя осматривают слизистые губ, щёк, нёба, дёсен, состояние зубов . Для оценки состояния языка ребёнка просят широко раскрыть рот и максимально высунуть язык, после с помощью шпателя язык приподнимают и осматривают подъязычную область . В последнюю очередь при открытом рте ребёнка и спокойном положении языка (находится в полости рта), лёгким надавливанием шпателя на корень языка осматривают зев, слизистую оболочку задней стенки глотки, миндалины . При осмотре зева ребёнок не должен высовывать язык, издавать какие-либо звуки (типа «а-а-а»). Иногда дети, боясь осмотра зева, сами раскрывают рот и высовывают язык. В этом случае при осмотре можно выявить только наличие или отсутствие налётов, но нельзя детально оценить состояние зева. Кроме того, при таком исследовании у врача создаётся ложное представление о величине миндалин - они кажутся бóльшими, чем в действительности. В случае необходимости детей младшего возраста при осмотре зева приходится фиксировать.
При осмотре полости рта и зева следует учитывать цвет слизистых оболочек (розовое окрашивание, бледность, гиперемия, цианотичность, желтушность), степень их чистоты (высыпания на слизистых, или энантемы), наличие (отсутствие) молочницы, афтозных изменений , а также степень влажности, состояние дёсен (гиперемия, кровоточивость), зубов (их количество, наличие либо отсутствие кариеса, изменение прикуса). Обращают внимание на цвет, степень влажности, чистоты языка, выраженности его сосочков (достаточная, гипертрофия, атрофия), на наличие (отсутствие) «географического» рисунка. Следует обратить внимание на величину миндалин, наличие налетов. Небные миндалины считаются увеличенными, если они выступают за пределы дужек, при этом увеличение миндалин до дужек расценивается как гипертрофия миндалин I степени, если миндалины выходят за дужки - гипертрофия II степени, если доходят до средней линии и язычка - гипертрофия III степени. В норме поверхность миндалин гладкая, крипты и лакуны едва заметны и не содержат секрета, миндалины подвижны. Изменение окраски миндалин, их, величины, формы, поверхности свидетельствует oб остром или хроническом воспалительном процессе в носоглотке.
Кроме того, обязательно обращают внимание на состояние задней стенки глотки (бледная или розовая, гиперемия, отёчность, зернистость слизистой, наличие слизистого или гнойного отделяемого на задней стенке).
Для осмотра преддверияноса и носовых ходов исследователь должен большим пальцем правой руки приподнять кончик носа ребёнка, левой рукой отклонить назад и зафиксировать его голову, после чего оценить у него состояние слизистой, наличие (отсутствие) выделений, степень свободы носового дыхания у ребёнка. Для оценки последнего ребёнка просят глубоко дышать через нос, поочерёдно пережимая носовые ходы, надавливая на крылья носа. Затруднённое носовое дыхание, особенно при отсутствии выделений из полости носа, может указывать на увеличение носоглоточных миндалин (аденоидов), располагающихся позади хоан и недоступных обычному осмотру. Хроническое препятствие носовому дыханию приводит к появлению храпа во время сна и гнусавого голоса, к снижению слуха, нарушению процесса формирования прикуса, к развитию дизартрии, а также к характерным изменениям выражения лица: скудная, невыразительная мимика; маленький, узкий нос; постоянно открытый рот, толстые губы.
Страница 75 из 76
КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ
Тщательное обследование и адекватная оценка изменений со стороны кожных покровов и слизистых оболочек
позволяет врачу-педиатру диагностировать целый ряд инфекционных и неинфекционных заболеваний. Кожа исследуется при общем осмотре больного, а также при оценке очаговых отклонений от нормы. Наиболее правильным является осмотр обнаженного ребенка.
При осмотре кожных покровов и слизистых необходимо обращать внимание на их цвет. Бледность кожи свидетельствует о наличии у ребенка анемии, острой сердечной слабости, заболеваниях почек, но может быть связана и с особенностями конституции. Цианоз кожи и слизистых в области носогубного треугольника - один из кардинальных симптомов воспалительных изменений со стороны легких, Синюшность кончиков пальцев, мочек ушей, слизистой губ заставляет врача-педиатра думать о сердечно-сосудистой патологии, в частности при «синих» пороках сердца. К общему цианозу могут приводить острые расстройства дыхания (стенозирующий ларинго- трахеит, острая пневмония, экссудативный плеврит). Со стороны кожных покровов при общем осмотре можно выявить диффузное желтушное прокрашивание кожи, наблюдающееся при желтухах различной этиологии. Оценку желтухи следует производить при дневном освещении, наиболее выражена она у худощавых детей и интенсивнее в складках кожи. Желтуха бывает при вирусных гепатитах, гемолитических анемиях, избыточном употреблении морковного сока, иногда при инфекционном мононуклеозе, листериозе, иерсиниозе и сепсисе.
Необходимо также обращать внимание на поверхностные вены, в частности в области головы и живота, которые слабо заметны у здоровых детей и отчетливо видны при рахите, гидроцефалии, портальной гипертензии.
При обследовании надо оценивать на ощупь сухость кожных покровов тыльной стороны ладони. Следует выявлять и время суток наиболее выраженной потливости. Так, при туберкулезе потливость часто наблюдается в ночное время. Особое внимание состоянию кожных покровов. Необходимо уделять при муковисцидозе, когда изменения химического состава пота играют решающую роль в диагностике этой сравнительно нередкой патологии. Важно правильно осуществлять сбор пота для обследования. С этой целью проводят электрофорез с пилокарпином и биохимически определяют содержание натрия и хлора в поту.
При заболевании муковисцидозом количество электролитов в содержимом пота увеличивается в несколько раз.
Сухость кожных и слизистых оболочек покровов также довольно часто встречается в практике врача-педиатра и отражает наличие гиповитаминоза, кахексии, гипотиреоза, диабета и т. д.
Следует учитывать своеобразие роста волос и появление избыточной растительности на ограниченных участках кожи. Это может наблюдаться у детей с туберкулезом в области спины и конечностей, при экссудативном диатезе в виде гребешкового роста волос и т. д.
Надо обращать внимание на температуру кожи. При этом измеряется общая температура в подмышечной впадине в течение 5-10 минут медицинским термометром. В клинической практике температура обычно измеряется в 6.00 и 18.00, но для более точной характеристики температурной реакции показано измерение через 3 и даже 5 ч. Это особенно необходимо при сепсисе, малярии, пневмониях и других заболеваниях, сопровождающихся подъемами температуры тела на протяжении 2-3 ч.
Проверяется также эластичность кожи. В норме кожа тыла кисти, собранная в небольшую складку большим и указательным пальцами, быстро расправляется, как только отняты пальцы. При выраженном обезвоживании, кахексии и некоторых эндокринных расстройствах кожа некоторое время остается в виде складки, потом постепенно расправляется.
Кроме общих изменений со стороны кожи, нужно обращать внимание и на местные особенности строения кожи, наличие высыпаний. Сыпь представляет собой локальное местное воспаление эпидермиса и дермы с изменением цвета и отеком кожи как реакцию на возбудителя болезни или его токсические продукты. Следует учитывать преимущественное расположение элементов сыпи, их количество, размеры, цвет, форму и края преобладающих элементов высыпаний. Сыпь может равномерно покрывать всю кожу (сравнительно редко), высыпания могут быть в области естественных складок, голеностопных суставов, разгибательной поверхности рук, ног и т. д.
Количество элементов сыпи может быть от единичных - когда можно точно указать их количество, до необильных - при осмотре можно быстро подсчитать и обильных-не поддается подсчету. Размеры элементов" сыпи бывают от 1-2 мм до 10-15 см, при этом надо оценивать самые маленькие и самые большие элементы сыпи, указывая на преобладающие. Сыпь может быть правильной, т. е. круглой или овальной формы, а также неправильной - звездчатой или паутинообразной. Края элементов сыпи могут бьпь четкие и нечеткие. Цвет сыпи может быть различным: от розового (бледно-красного) до темно-красного. При оценке цвета сыпи возможны значительные колебания в интерпретации.
Заболевания, сопровождающиеся высыпаниями на коже, с эпидемиологической точки зрения можно разделить на инфекционные и неинфекционные. К группе инфекционных экзантем относятся бактериальные (скарлатина, брюшной тиф, менингококкемия, иерсиниоз) и вирусные инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа и др.).
Различают первичные и вторичные элементы сыпи. Первичные элементы образуются в остром периоде заболевания- розеола, пятно, эритема, геморрагии, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь. Вторичные являются исходом первичных - чешуйка, корочка, язва, пигментация.
Розеола - это бледно-розовое или розовое пятнышко диаметром 1-5 мм округлой или овальной формы, не возвышающееся над поверхностью кожи. При растягивании кожи розеола бесследно исчезает. Такие элементы сыпи наблюдаются при брюшном и сыпном тифе, паратифах, скарлатине.
Пятно отличается от розеолы размерами: при мелкопятнистой сыпи диаметр его 5-10 мм, при крупнопятнистой - 11-20 мм. Пятна бывают неправильной формы и являются постоянным симптомом краснухи, кори, медикаментозной аллергии.
Для эритемы характерны обширные участки (больше 20 мм) гиперемированной кожи неправильной формы. Наиболее часто эритема наблюдается при рожистых воспалениях.
Геморрагические элементы сыпи представляют собой кровоизлияния в кожу или слизистые оболочки как следствие нарушения проницаемости сосудов кожи. Эти элементы сыпи имеют вид точек или пятен неправильной формы и не исчезают при надавливании. Цвет этих элементов сыпи пурпурный, темновишневый, фиолетовый, в последующем желто-зеленый и желтый.
Папула - элементы сыпи, возвышающейся над поверхностью кожи. Образуется вследствие экссудации и местной инфильтрации кожи клеточными элементами. Папулы бывают диаметром 1-20 мм, оставляют после себя пигментацию и шелушение. Различают розеолопапулы, когда папулы имеют диаметр до 5 мм, и пятнистопапулезную сыпь - 5-20 мм.
Бугорок - бесполостной элемент сыпи. Образуется в результате воспалительной инфильтрации глубоких слоев дермы. Клинически сходен с папулой, но при ощупывании в глубине кожи обнаруживается уплотнение. При обратном развитии подвергается некрозу с развитием язвы, а в последующем рубца или рубчика.
Узел - ограниченное уплотнение кожи вследствие развития клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и коже. Часто выступает над уровнем кожи, диаметр 6- 10 см и больше. Наиболее типично наличие узлов при узловатой эритеме.
Волдырь характеризуется острым ограниченным отеком сосочкового слоя кожи диаметром от нескольких миллиметров до 15-20 см. Волдыри имеют округлую или овальную форму, белый или бледно-розовый цвет и не оставляют после себя пигментации. Образование волдырей сопровождается зудом и типично для высыпаний аллергического характера.
Пузырек, или везикула, относится к полостным элементам сыпи с наличием прозрачного или мутного содержимого в полости. Везикулы перламутро-белого цвета располагаются поверхностно и возвышаются над кожей. Диаметр их от 1 до 5 мм. При обратном развитии после пузырьков образуется корочка, которая в последующем отпадает, не оставляя после себя рубчиков. В случае присоединения вторичной инфекции возникает_пустула, которая обычно окружена воспалительным венчиком с последующим образованием нежных рубчиков. Образование везикул характерно для ветряной оспы, когда элементы сыпи наблюдаются не только на коже лица, но и на волосистой части головы.
Пузырьки, располагающиеся близко друг к другу на
губах или коже вокруг рта, называются герпесом. Наличие пузырьков типично и для опоясывающего лишая.
Пузырь - образование, аналогичное везикулам, но диаметр его больше 5 мм. Пузыри появляются при особых формах рожистого воспаления, а также при ожогах II-III степени.
Сыпь чаще всего исчезает бесследно, но могут наблюдаться шелушение, пигментация и язвы. Шелушение может быть отрубевидным (кожа покрыта мелкими чешуйками до 1 мм), пластинчатым (чешуйки диаметром от 1 до 5 мм) и листовидным (диаметр чешуек больше 5 мм) Шелушение наблюдается при скарлатине и скарлатиноподобной форме иерсиниоза. Пигментация - появление бурого или светло-коричневого цвета на месте бывших элементов высыпаний. Она наиболее типична для кори. Язвы образуются при кожном лейшманиозе и туберкулезе кожи.
После оценки характера сыпи необходимо обращать внимание на срок их появления, последовательность, наклонность к слиянию, полиморфизм, исчезновение при растягивании или надавливании на кожу, сроки начала угасания, наличие вторичных элементов.
При адекватной оценке экзантем с учетом других клинических симптомов можно диагностировать преобладающее большинство инфекционных заболеваний у детей.
КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
Осмотр слизистых оболочек необходимо проводить в последнюю очередь. Прежде всего осматривают слизистые глаз. Обращают внимание на цвет склер, расширение сосудов на глазном яблоке и наличие кровоизлияний. Желтушное прокрашивание склер наблюдается при желтухах различной этиологии. Склеры глаз не изменяют цвета при каротиновой желтухе. Гиперемия склер и конъюнктив - постоянные симптомы большинства респираторных вирусных инфекций, лептоспироза, кори. Мелкие точечные кровоизлияния в склеры глаз заставляют думать о коклюше у ребенка.
После этого переходят к осмотру слизистой полости рта. Осматривая язык, обращают внимание на его цвет и наличие налета. Язык может быть слегка обложен белым и покрыт плотным серым или грязно-серым налетом.
При некоторых заболеваниях (скарлатина, иерсиниоз) в периоде реконвалесценции язык имеет ярко-красный цвет с хорошо заметными, увеличенными сосочками на его поверхности («малиновый» язык). Изменения со стороны языка можно использовать для ретроспективной диагностики этих заболеваний. На слизистой оболочке языка могут быть афты. На мягком и твердом небе могут наблюдаться элементы сыпи, которые называются энантемой. Эти изменения отмечаются при кори, гриппе, менингококкемии, ветряной оспе.
На слизистой щек напротив малых коренных зубов в продромальном периоде и первые два дня высыпания при кори обнаруживаются мелкие белого цвета окруженные зоной гиперемии пятна Вельского - Филатова - Коплика диаметром 1-2 мм. Напротив верхних коренных зубов осматривается выводной проток околоушной слюнной железы. Отечность, гиперемия и увеличение складки, окружающей проток, характерны для паротита и описываются как симптом Мурсона.
Затем переходят к осмотру десен, которые изменяются при парадонтозе, а также при герпетическом стоматите, когда здесь можно обнаружить афты - пузырьки с белесоватым или прозрачным содержимым. При осмотре зева обращают внимание на цвет слизистой, распространенность гиперемии, изменения со стороны задней стенки глотки и миндалин. Гиперемия зева может быть ограниченной, доходящей до твердого неба, например при скарлатине, и разлитой, когда нельзя отметить четких границ окончания измененных участков слизистой. На задней стенке носоглотки можно выявить гиперемию слизистой и увеличение фолликулов, что типично для аденовирусной инфекции и менингококкового назофарингита.
При осмотре миндалин обращают внимание на их величину, выбухание в просвет зева, одно- или двусторонний процесс, наличие налета на миндалинах и его распространение на близлежащие структурные образования: дужки, язычок, мягкое небо. Выбухание миндалины в просвет зева с одной стороны с отеком близлежащих тканей характерно для флегмонозной ангины, как и наличие односторонних некротических изменений при ангине Симановского-Плаута-Венсана. Воспаление миндалин довольно часто встречается в детском возрасте и может быть самостоятельным заболеванием, так называемой ангиной, или симптомом других патологических процессов - инфекционного мононуклеоза, скарлатины, заболеваний крови.
При наличии налета на миндалинах необходимо определить их величину, цвет, плотность, связь со структурными образованиями миндалин. Налет может располагаться в виде точек, островков, полосок гноя по ходу лакун или сплошь покрывать всю поверхность миндалин, выходя на близлежащие образования при распространенной и токсической формах дифтерии зева Цвет налета может быть различным, но чаще беловато-серым или желтоватым при ангинах и грязно-серым при дифтерии, инфекционном мононуклеозе и ангине Симановского-Плаута-Венсана.
При наличии налета на миндалинах надо попытаться его снять. Если налет легко снимается и растирается между шпателями, то это, вероятнее всего, стрептококковая ангина Если же налет плотно спаян с подлежащими тканями и при попытке снять наблюдается кровоточивость, а сам он не растирается, то это, вероятнее всего, дифтерия, что требует немедленного введения противодифтерийной сыворотки. При наличии налета на миндалинах необходимо обследование на дифтерию. Забор материала производится на границе налета и неизменной ткани так, чтобы отслоилась часть налета и тампон пропитался сукровичной жидкостью. При этом способе забора наиболее велика вероятность подтверждения или опровержения диагноза дифтерии.
При осмотре зева в последнюю очередь осматривается нижний полюс миндалин, поскольку приходится нажимать на корень языка, что может вызвать у ребенка рвоту
Последовательное и планомерное обследование слизистых оболочек глаз и полости рта позволяет диагностировать некоторые инфекционные и неинфекционные заболевания у детей.