Включает в себя первичный осмотр. Рассмотрим подробнее первичный осмотр ABCDE. Состояние II сигнальной системы

13.1. Осмотр пациентов с травмами

Всех пациентов с травматическими повреждениями необходимо быстро осмотреть. Ассоциацией медсестер неотложной помощи (ENA – The Emergency Nurses Association) разработаны курсы, обучающие методике осмотра пациентов с травмами. Чтобы быстро определить повреждения, угрожающие жизни, и правильно определить приоритеты для лечения, разработаны первичное и вторичное обследования.


Первичный осмотр

Первичный осмотр начинается с оценки:

Дыхательных путей (А);

Дыхания (В);

Неврологический статус, или потеря трудоспособности (D);

Условия окружающей среды (Е).

Рассмотрим подробнее первичный осмотр ABCDE.

А – перед осмотром дыхательных путей у пациентов с травмой необходимо:

Иммобилизировать шейный отдел позвоночка с помощью цервикальной шины (воротника), так как до тех пор, пока не доказано обратное, считают, что у пациента с обширными травмами может быть поврежден шейный отдел позвоночника;

Проверить, может ли больной говорить. Если да, значит, дыхательные пути проходимы;

Выявить закупорку (обструкцию) дыхательных путей, вызванную языком (наиболее частая обструкция), кровью, выпавшими зубами или рвотными массами;

Произвести очистку дыхательных путей, оказывая давление на челюсть или подняв подбородок для удержания иммобилизации шейного отдела.

Если закупорка вызвана кровью или рвотными массами, очистку нужно проводить с помощью электроотсоса. При необходимости следует вставить носоглоточный или ротоглоточный воздуховод. Помните, что ротоглоточный воздуховод можно использовать только у пациентов без сознания. Ротоглоточный воздуховод вызывает рвотный рефлекс у пациентов в сознании и полубессознательном состоянии. Если носоглоточный или ротоглоточный воздуховод не обеспечивают достаточную подачу воздуха, пациенту может потребоваться интубация.

В – при самопроизвольном дыхании необходимо проверить его частоту, глубину, равномерность. Насыщение крови кислородом можно проверить с помощью оксиметрии. При обследовании необходимо обратить внимание на следующие моменты:

Использует ли пациент допольнительные мышцы при дыхании?

Слышны ли дыхательные пути билатерально?

Заметны ли девиация трахеи или набухание шейных вен?

Есть ли у пациента открытое ранение грудной клетки?

Все пациенты с обширными травмами нуждаются в гипероксигенации.

Если у пациента нет самопроизвольного свободного дыхания или его дыхание не эффективно, до интубации используют маску для искусственного дыхания.

C – при оценке состояния кровообращения необходимо:

Проверить наличие периферической пульсации;

Определить кровяное давление пациента;

Обратить внимание на цвет кожи пациента – кожные покровы бледные, гиперемированные или произошли другие изменения?

Кожа на ощупь теплая, прохладная или влажная?

Вспотел ли пациент?

Есть ли явное кровотечение?

Если у пациента выраженное наружное кровотечение, наложите жгут выше места кровотечения.

Все пациенты с обширными травмами нуждаются по крайней мере в двух капельницах, потому им может понадобиться большое количество растворов и крови. При возможности следует использовать нагреватель для растворов.

Если у пациента отсутствует пульс, немедленно проведите сердечно-легочную реанимацию.

D – при неврологическом обследовании необходимо использовать шкалу коматозных состояний Глазго (W.С. Glasgow, 1845–1907), определяющую базовый психический статус. Также можно использовать принцип ТГБО, где Т – тревожность пациента, Г – реакция на голос, Б – реакция на боль, О – отсутствие реакции на внешние раздражители.

Сохранять иммобилизацию шейного отдела необходимо до того, как будет сделан рентгеновский снимок. Если пациент в сознании и позволяет его психическое состояние, то следует перейти к вторичному осмотру.

E – для обследования всех повреждений необходимо снять с пациента всю одежду. Если пострадавшему нанесено огнестрельное или ножевое ранение, необходимо сохранить одежду для правоохранительных органов.

Переохлаждение приводит к многочисленным осложнениям и проблемам. Поэтому пострадавшего нужно согреть и поддерживать тепло. Для этого необходимо накрыть пациента шерстяным одеялом, подогревать растворы для внутривенного введения.

Помните, что первичный осмотр – быстрая оценка состояния пострадавшего, направленная на определение нарушений и восстановление жизненно важных функций, без которых невозможно продолжать лечение.

В таблице 8 приведен алгоритм действий при первичном осмотре пациентов с травмой.


Таблица 8

Первичный осмотр пациентов с травмой


Вторичный осмотр

После первичного осмотра производят более детальный вторичный осмотр. Во время него устанавливают все повреждения, полученные пострадавшим, разрабатывают план лечения и проводят диагностические тесты. Во-первых, проверяют дыхание, пульс, кровяное давление, температуру. При подозрении на травму грудной клетки артериальное давление измеряют на обеих руках. Затем:

– устанавливают наблюдение за сердечной деятельностью;

– получают данные оксиметрии пульса (если пациент замерз или у него гиповолемический шок, данные могут быть неточными);

– используют мочевой катетер для отслеживания количества всасываемой и выделяющейся жидкости (катетер не используют при крово– или мочетечении);

– используют назогастральный зонд для декомпрессии желудка;

– с помощью лабораторных анализов определяют группу крови, уровень гематокрита и гемоглобина, проводят токсикологические и алкогольные скрининги, при необходимости делают тест на беременность, проверяют уровень электролитов в сыворотке.

Оцените необходимость присутствия семьи. Родственникам может понадобиться эмоциональная поддержка, помощь представителя духовенства или психолога. Если кто-либо из членов семьи пожелает присутствовать при проведении реанимационных процедур, объясняйте все проводимые пострадавшему манипуляции.

Постарайтесь успокоить пациента. Страхи пострадавшего могут быть проигнорированы из-за спешки. Это может ухудшить состояние потерпевшего. Поэтому необходимо разговаривать с больным, объясняя, какие обследования и манипуляции ему проводят. Ободряющие слова и добрые интонации помогут успокоить пациента.

Для улучшения состояния больного также делают обезболивание и применяют седативные средства.

Внимательно выслушайте пациента. Соберите как можно больше информации о пострадавшем. Затем тщательно осмотрите пострадавшего с головы до ног, переверните пациента, чтобы проверить, есть ли повреждения спины.

Памятка «последовательность сбора информации у пациента»

Субъективно: что говорит пациент? Как произошел инцидент? Что он помнит? Какие жалобы он предъявляет?

Аллергоанамнез: страдает ли пациент аллергией, если да, то на что? Носит ли он при себе памятку для врачей (в виде браслета с гравировкой, выписку из истории болезни или медицинскую карту с противопоказаниями к лекарствам и проч.) на случай оказания экстренной помощи?

Лекарства: принимает ли пациент какие-либо лекарства постоянно, если да, то какие? Каке лекарства он принимал последние 24 часа?

Анамнез: какие заболевания перенес пострадавший? Были ли ему проведены хирургические вмешательства?

Время последнего приема пищи, последней прививки от столбняка, последней менструации (если пациентка детородного возраста, необходимо узнать, не беременна ли она)?

События, приведшие к травмам: как случился инцидент? К примеру, автомобильная авария могла произойти в результате перенесенного за рулем инфаркта миокарда, или пациент получил повреждения в результате падения во время обморока или головокружения.

Профилактический осмотр является важной мерой в медицине, которая необходима для оказания помощи гражданам для сохранения и поддержания их здоровья. Своевременное прохождение такого осмотра позволяет предупредить развитие многих заболеваний, а также выявлять их скрытые формы. Он проводится в соответствии с приказом Министерства Здравоохранения №1011м от 06.12.2012 года. О том, что входит в профилактический медицинский осмотр и какая подготовка нужна для его прохождения, расскажем в данной статье.

Цели профилактического медосмотра

Основная задача профилактического осмотра – это сохранение и поддержание здоровья граждан, а также предупреждение возникновения и развития болезней. Помимо этого данное медицинское мероприятие имеет и иные цели:

  • Обнаружение хронических неинфекционных заболеваний;
  • Установление группы здоровья;
  • Осуществление краткого профилактического консультирования (для больных и здоровых граждан);
  • Осуществление углубленного профилактического консультирования (для граждан с высоким и очень высоким суммарным риском сердечно-сосудистых заболеваний);
  • Установление группы диспансерного наблюдения граждан, а также здоровых лиц, имеющих высокий и очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск.

Осмотр проводится один раз в два года. При этом в год прохождения диспансеризации он не осуществляется. При этом, граждане, задействованные на вредных и опасных работах (производствах) обязаны проходить обязательные медицинские осмотры в определенные периоды по собственному графику и в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 12.04.2011 №302н профилактическому медосмотру не подлежат.

Что включает в себя профилактический медосмотр?

Медицинский профилактический осмотр включает в себя прохождение обследований и сдачу анализов. Данные процедуры являются обязательными элементами медосмотра как для лиц мужского пола, так и для женского. Полный перечень необходимых исследований профилактического медосмотра отражен в таблице 1.

Таблица 1 – Список обследований, включенных в профилактический медосмотр

Вид исследования
Наименование
Примечание
Опрос
Анкетирование
Проводится перед началом обследования, целью является выявление факторов, влияющих на ухудшение здоровья (инфекционные заболевания, курение, злоупотребление алкоголем, неправильное питание, повышенная масса тела и т.д.)
Измерение
Антропометрия
Включает в себя измерение роста пациента, массы и индекса массы тела, окружности талии; Полученные данные позволяют выявить избыточное содержание жировых отложений в организме
Артериальное давление
Является одним из основных методов диагностики артериальной гипертонии

Анализ
Определение уровня общего холестерина в крови

Позволяет диагностировать ряд серьезных заболеваний
Определение уровня глюкозы в крови
Общий клинический анализ крови
Основной анализ крови, проводимый для определения концентрации гемоглобина в эритроцитах, количества лейкоцитов и СОЭ

Диагностика
Определение суммарного сердечно-сосудистого риска
Проводится для граждан в возрасте до 65 лет
Флюорография легких
Выявляются заболевания дыхательной системы
Маммография
Проводится для женщин в возрасте от 39 лет
Анализ
Исследование кала на скрытую кровь
Проводится для граждан в возрасте от 45 лет
Диагностика
ЭКГ (электрокардиограмма)
Определение ритма и проводимости сердца
Осмотр
Прием врача-терапевта
Проводится для определения группы состояния здоровья и группы диспансерного наблюдения, а также проведения краткого профилактического консультирования

Полученные результаты выявляют основные показатели здоровья человека и в обязательном порядке заносятся в его медицинскую карту. На их основании в дальнейшем врачом будет определена необходимость дополнительных исследований или углубленного профилактического консультирования.

Если гражданин имеет на руках результаты обследований, которые проводились в течение года, предшествующего месяцу проведения профилактического медосмотра, то решение о необходимости повторного исследования принимается индивидуально с учетом всех имеющихся результатов и состояния здоровья конкретного гражданина.

Подготовка к осмотру

Профилактическое медицинское обследование требует подготовки от каждого гражданина, которому он предстоит. При этом существуют определенные рекомендации как для мужчин, так и для женщин. Подготовка включает в себя два последовательных этапа, которые отражены в таблице 2.

Таблица 2 – Этапы подготовки к профилактическому медицинскому осмотру

Этап
Содержание этапа
Примечание






В день осмотра
Утренний сбор мочи

Правила сбора: Ограничения:
  • Менструация у женщин;
Утренний сбор кала


Подготовительный (до обследования)
Отсутствие приемов пищи за 8 часов до осмотра
Профилактический осмотр проводится натощак
Исключение физических нагрузок в день прохождения осмотра (в том числе и утренней физической зарядки)
Данное правило необходимо для достоверного измерения пульса и ритма сердца пациента

В день осмотра
Утренний сбор мочи
Объем биологического материала 100-150 мл.
Правила сбора:
  • Тщательная гигиена наружных половых органов перед процедурой;
  • Сбор осуществляется спустя несколько секунд после начала мочеиспускания
Ограничения:
  • Менструация у женщин;
  • Употребление в пищу моркови или свеклы за 24 часа до начала сбора (указанные овощи влияют на цвет мочи);
  • Период после полутора часов после сбора мочи (после этого времени биоматериал не пригоден для исследования);
  • Температура транспортировки ниже нуля (при низких температурах происходит осадок солей, содержащихся в моче. Его могут неверно интерпретировать как проявление почечной патологии)
Утренний сбор кала
Транспортировка материала производится в специальном контейнере (продается в аптеках), перед процедурой сбора необходимо проведение гигиенических мероприятий

Указанные этапы подготовки обязательны для всех пациентов, независимо от их пола и возраста. Благодаря соблюдению данных рекомендаций результаты исследований будут точнее и достовернее отражать состояние организма. Наряду с этим существует специальная подготовка, которая проводится только определенной категорией граждан в зависимости от возрастных показателей, а также по гендерному принципу. Особенности подготовки к исследованию представлены в таблице 3.

Таблица 3 – Специальная подготовка к профилактическому осмотру

Категория граждан
Подготовка к исследованию
Лица (мужчины и женщины) от 45 лет
Необходимо за трое суток до проведения обследования воздержаться от употребления в пищу:
  • Мяса;
  • Железосодержащих продуктов (фасоль, шпинат, яблоки и т.д) и лекарств;
  • Аскорбиновой кислоты;
  • Овощей, содержащих такие ферменты, как каталаза и пероксидаза (содержатся в огурцах, цветной капусте и т.д.).
Помимо этого стоит отказаться от слабительных препаратов и использования клизм. Эти ограничения необходимы для правильного исследования кала на скрытую кровь
Женщины
Ограничения для женщин, при которых процедура забора мазка с шейки матки не производится:
  • Менструация;
  • Инфекционно-воспалительные заболеваний органов малого таза;
  • Половые контакты за два дня до исследования
Помимо этого следует отменить любые вагинальные препараты, спермициды, тампоны и спринцевания
Мужчины от 50 лет
За 7-10 дней до осмотра следует исключить:
  • Ректальный осмотр;
  • Массаж простаты;
  • Клизмы;
  • Половой акт;
  • Лечение ректальными свечами;
  • Другие воздействия на предстательную железу механического характера

Соблюдение рекомендаций, приведенных выше, позволит в значительной степени увеличить вероятность выявления имеющихся заболеваний, повысит точность результатов анализов, а также даст возможность предоставить более точные рекомендации для пациента.

Заключение

Главной активной медпомощью, направленной на раннюю диагностику или выявление каких-либо заболеваний, является профилактический осмотр. Все граждане должны проходить его не реже раза в два года. В результате данного обследования гражданам присваивается группа здоровья (1,2 или 3), а все результаты анализов и диагностик в обязательном порядке вносятся в карту пациента. Перед обследованием граждане должны пройти специальную подготовку, предписанную врачом.

А – перед осмотром дыхательных путей у пациентов с травмой необходимо:

1. иммобилизировать шейный отдел позвоночника с помощью цервикальной шины (воротника), так как до тех пор, пока не доказано обратное, считают, что у пациента с обширными травмами может быть поврежден шейный отдел позвоночника;

2. проверить, может ли больной говорить. Если да, значит, дыхательные пути проходимы;

3. выявить закупорку (обструкцию) дыхательных путей, вызванную языком (наиболее частая обструкция), кровью, выпавшими зубами или рвотными массами;

4. произвести очистку дыхательных путей, оказывая давление на челюсть или подняв подбородок для удержания иммобилизации шейного отдела.

Если закупорка вызвана кровью или рвотными массами, очистку нужно проводить с помощью электроотсоса. При необходимости следует вставить носоглоточный или ротоглоточный воздуховод. Помните, что ротоглоточный воздуховод можно использовать только у пациентов без сознания. Ротоглоточный воздуховод вызывает рвотный рефлекс у пациентов в сознании и полубессознательном состоянии. Если носоглоточный или ротоглоточный воздуховод не обеспечивают достаточную подачу воздуха, пациенту может потребоваться интубация.

В – при самопроизвольном дыхании необходимо проверить его частоту, глубину, равномерность. Насыщение крови кислородом можно проверить с помощью оксиметрии. При обследовании необходимо обратить внимание на следующие моменты:

1. использует ли пациент дополнительные мышцы при дыхании?

2. слышны ли дыхательные пути билатерально?

3. заметны ли девиация трахеи или набухание шейных вен?

4. есть ли у пациента открытое ранение грудной клетки?

Все пациенты с обширными травмами нуждаются в гипероксигенации.

Если у пациента нет самопроизвольного свободного дыхания или его дыхание не эффективно, до интубации используют маску для искусственного дыхания.

C – при оценке состояния кровообращения необходимо:

1. проверить наличие периферической пульсации;

2. определить кровяное давление пациента;



3. обратить внимание на цвет кожи пациента – кожные покровы бледные, гиперемированные или произошли другие изменения?

4. кожа на ощупь теплая, прохладная или влажная?

5. вспотел ли пациент?

6. есть ли явное кровотечение?

Если у пациента выраженное наружное кровотечение, наложите жгут выше места кровотечения.

Все пациенты с обширными травмами нуждаются по крайней мере в двух капельницах, потому им может понадобиться большое количество растворов и крови. При возможности следует использовать нагреватель для растворов.

Если у пациента отсутствует пульс, немедленно проведите сердечно-легочную реанимацию.

D – при неврологическом обследовании необходимо использовать шкалу коматозных состояний Глазго (W.С. Glasgow, 1845–1907), определяющую базовый психический статус. Также можно использовать принцип ТГБО, где Т – тревожность пациента, Г – реакция на голос, Б – реакция на боль, О – отсутствие реакции на внешние раздражители.

Сохранять иммобилизацию шейного отдела необходимо до того, как будет сделан рентгеновский снимок. Если пациент в сознании и позволяет его психическое состояние, то следует перейти к вторичному осмотру.

E – для обследования всех повреждений необходимо снять с пациента всю одежду. Если пострадавшему нанесено огнестрельное или ножевое ранение, необходимо сохранить одежду для правоохранительных органов.

Переохлаждение приводит к многочисленным осложнениям и проблемам. Поэтому пострадавшего нужно согреть и поддерживать тепло. Для этого необходимо накрыть пациента шерстяным одеялом, подогревать растворы для внутривенного введения. Помните, что первичный осмотр – быстрая оценка состояния пострадавшего, направленная на определение нарушений и восстановление жизненно важных функций, без которых невозможно продолжать лечение.

Первичный осмотр пациентов с травмой .


Вторичный осмотр

После первичного осмотра производят более детальный вторичный осмотр. Во время него устанавливают все повреждения, полученные пострадавшим, разрабатывают план лечения и проводят диагностические тесты. Во-первых, проверяют дыхание, пульс, кровяное давление, температуру. При подозрении на травму грудной клетки артериальное давление измеряют на обеих руках.

– устанавливают наблюдение за сердечной деятельностью;

– получают данные оксиметрии пульса (если пациент замерз или у него гиповолемический шок, данные могут быть неточными);

– используют мочевой катетер для отслеживания количества всасываемой и выделяющейся жидкости (катетер не используют при крово– или мочетечении);

– используют назогастральный зонд для декомпрессии желудка;

– с помощью лабораторных анализов определяют группу крови, уровень гематокрита и гемоглобина, проводят токсикологические и алкогольные скрининги, при необходимости делают тест на беременность, проверяют уровень электролитов в сыворотке. Оцените необходимость присутствия семьи. Родственникам может понадобиться эмоциональная поддержка, помощь представителя духовенства или психолога. Если кто-либо из членов семьи пожелает присутствовать при проведении реанимационных процедур, объясняйте все проводимые пострадавшему манипуляции.

Постарайтесь успокоить пациента. Страхи пострадавшего могут быть проигнорированы из-за спешки. Это может ухудшить состояние потерпевшего. Поэтому необходимо разговаривать с больным, объясняя, какие обследования и манипуляции ему проводят. Ободряющие слова и добрые интонации помогут успокоить пациента. Для улучшения состояния больного также делают обезболивание и применяют седативные средства. Внимательно выслушайте пациента. Соберите как можно больше информации о пострадавшем. Затем тщательно осмотрите пострадавшего с головы до ног, переверните пациента, чтобы проверить, есть ли повреждения спины.

Ограничение во времени.

Целенаправленность.

Решение 3-х основных задач: оценка адекватности дыхания, оцен­
ка кровообращения, выяснение степени угнетения или возбуждения
ЦНС.

■ Первая задача - оценка адекватности дыхания. На его неадек­
ватность, помимо его отсутствия, указывают признаки «распада
дыхательного центра» (все типы патологического дыхания), па­
радокс вдоха либо чрезмерная одышка в сочетании с бледно-ци-
анотичной окраской кожи.

■ Вторая задача - оценка кровообращения. Ориентировочное
представление о центральной гемодинамике дает определение
пульса, а окраска кожи косвенно отражает состояние перифери­
ческого кровотока. Сравнительная пальпация пульса на лучевой
и сонной артериях позволяет приблизительно определить уро­
вень артериального давления. Пульс на лучевой артерии исчеза­
ет при артериальном давлении ниже 50-60 мм рт.ст., на сонной
артерии - ниже 30 мм рт.ст. Частота пульса - достаточно ин­
формативный показатель тяжести состояния больного. Необхо­
димо учитывать, что чем более выражена гипоксия, тем с боль­
шей вероятностью тахикардия может смениться брадикардией,
аритмией. Может оказаться полезным расчет «шокового индек­
са» - соотношения частоты пульса и уровня систолического
АД. У детей до 5 лет о шоке свидетельствует индекс более 1,5, у
детей старше 5 лет - более 1. На нарушение периферического
кровотока указывают такие прогностически неблагоприятные
признаки, как «мраморность» кожных покровов, цианоз и «ги­
постазы».

■ Третья задача - выяснение степени угнетения или возбужде­
ния ЦНС (расстройство сознания, судороги, мышечный тонус).
У детей старше одного года определение степени утраты созна­
ния не представляет трудностей. Ситуация осложняется при ос­
мотре грудного ребенка, особенно первых 2-х месяцев жизни. В
этих случаях ориентиром для оценки сознания могут служить
реакции сосредоточения (на звуковые, зрительные раздраже­
ния) и эмоциональный ответ на положительные и отрицатель­
ные воздействия. Если сознание утрачено, то необходимо обра­
тить внимание на ширину зрачков и наличие их реакции на свет.
Широкие, не реагирующие на свет зрачки без тенденции к суже­
нию - один из симптомов глубокого угнетения ЦНС. У таких


больных обязательно нужно проверить реакцию на боль и реф­лексы с гортани и глотки, которые позволяют определить глуби­ну комы и затем условия транспортировки. Если сознание сох­ранено, необходимо обратить внимание, насколько ребенок за­торможен или возбужден, так как эти симптомы могут быть признаками интоксикации и гипоксии ЦНС.

При судорогах учитывают их сочетание с расстройствами дыхания, состоянием мышечного тонуса (гипер- или гипотония) и характер судо­рожного синдрома (клонические или тонические). Отсутствие мышеч­ного тонуса и тонический компонент судорог чаще всего свидетельству­ют о стволовых расстройствах.

Показания к лечебным мероприятиям первой помощи На догоспитальном этапе необходимо придерживаться принципа оказания только минимально достаточного объема медицинской помо­щи, то есть проведение только тех мероприятий, без которых жизнь больных и пострадавших остается под угрозой. Объем неотложной по­мощи на догоспитальном этапе зависит от уровня оказания медицинс­кой помощи: есть ли у врача медицинский персонал и каково медика­ментозное и техническое оснащение.

Дежурный педиатр дежурной поликлиники работает один и все его «оборудование» размещается во врачебной сумке. Врачебная сумка должна быть укомплектована набором лекарственных препаратов, поз­воляющих обеспечить первую врачебную помощь при расстройствах дыхания, кровообращения, судорогах, гипертермии, болевом синдроме, менингококковой инфекции.

1 У педиатра станции «Скорой помощи» есть помощник (фельдшера или медсестра), а кроме оснащенной врачебной сумки, может быть нар­козная и ингаляционная аппаратура (реанимобиль, носилки и приспо­собление для транспортной иммобилизации). Бригада специализиро­ванной реанимационной педиатрической «Скорой помощи» включает врача и двух фельдшеров, а оборудование позволяет осуществлять пер­вичную реанимацию, обезболивание и инфузионную терапию в таком объеме, чтобы обеспечить первую помощь и транспортировку больного любой степени тяжести.

Вторичный осмотр больного по органам и системам Кожа и температура тела. Обращают внимание на окраску кожи, ссадины, гематомы, сыпи. Учитывают бледность, распространенность цианоза, мраморность, гипостазы, «симптом белого пятна». Бледность кожи возникает при спазме периферических сосудов (централизация кровообращения при шоке, анемия, переохлаждение и др.). Цианоз центральный и/или акроцианоз - признак сердечной недостаточности;


периферический и/или общий цианоз возникает при сосудистой, дыха­тельной недостаточности. «Мраморность» кожи - спазм сосудов мик-роциркуляторного русла, «белое пятно» на коже более 20 с после надав­ливания - признак декомпенсации периферического кровотока, мета­болического ацидоза. Гипостазы - «парез» терминального сосудистого русла, полная его декомпенсация. Серо-бледная окраска кожи может указывать на бактериальную интоксикацию, метаболический ацидоз. Ссадины и гематомы могут свидетельствовать о поражении (разрывах) печени, селезенки, почек. Большое значение придают сыпи (аллерги­ческой, хеморрагической), особенно при ее сочетании с вялостью, затор­моженностью, тахикардией и снижением АД.

Голова и лицо. При травмах необходимо обратить внимание на ра­
ны, кровоподтеки (симптом «очков», что может указывать на перелом
основания черепа), кровотечения или ликворрею из ушей и носа; отеки
на лице, резкую бледность носогубного треугольника (при инфекции,
скарлатине).

Пальпацией головы определяют болевые точки, напряжение или за-падение большого родничка, реакцию при надавливании на козелок уха (острый отит), тризм жевательных мышц (столбняк, отравлениях ФОС, спазмофилия).

Одновременно оценивают глазные симптомы (ширину зрачка, реак­цию на свет, корнеальный рефлекс; нистагм, положение глазных яблок, что может иметь значение при комах), наличие иктеричности склер, то­нус глазных яблок.

Шея. Выявляют набухание и пульсация шейных сосудов (положи­
тельный венозный пульс - симптом сердечной недостаточности, отри­
цательный - признак скопления жидкости в перикарде), участие мышц
в акте дыхания, деформации, опухоли, наличие гиперемии. Обязатель­
на оценка ригидности затылочных мышц (менингит).

Грудная клетка. К неотложным ситуациям, связанным с поврежде­
ниями или заболеваниями органов грудной клетки, относят: смещение
средостения с возможным развитием синдрома «напряжения» в плев­
ральной полости; прогрессирующее нарушение проходимости дыха­
тельных путей; уменьшение сократительной способности миокарда.

Методы физикального обследования должны быть направлены на выявление клинических признаков этих угрожающих состояний. С этой целью осуществляют осмотр, пальпацию, перкуссию, аускульта-цию.

Живот и поясничная область. Осмотр живота (метеоризм, парез
кишечника, асимметрия, грыжи). Основной метод исследования -
пальпация. Определяют симптомы раздражения брюшины (острый ап-


пендицит, инвагинация), размеры печени, селезенки (увеличиваются при сердечной недостаточности, воспалении). Проверяют брюшные рефлексы (стволовые расстройства), оценивают кожную складку (де­гидратация).

Позвоночник, кости таза. Пальпация и осмотр осуществляют при
травмах, подозрении на воспаление.

Конечности. Определяют положение, деформации, движение, ло­
кальную болезненность (травмы). Восковидная, парафинообразная
кожная складка на передней поверхности бедер - признак острой коро­
нарной недостаточности у детей раннего возраста (токсикоз Киша) или
крайней степени соледефицитного обезвоживания.

Обследование завершают оценкой мочи и кала, частоты мочеиспус­каний и дефекаций у ребенка в течение последних 8-12 ч.

Работая врачом в районной больнице очень часто не хватает времени для более полного первичного осмотра врача и его документирования. Поэтому я попытался создать шаблон, используя который, практически невозможно пропустить ту или иную систему организма, плюс занимает меньше времени на заполнение.

Первичный осмотр врача________________________

ЖАЛОБЫ:__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI.

Заболел(а) остро,постепенно. Начало заболевания с_______________________________________


За мед.помощью (не)обращался в ЦРП,ВА____________к врачу_________________.Амбулаторное лечение: нет,да:______________________________________________________________________
Эффект лечения:есть,нет,умеренный. Обращение в СМП:нет,да___раз(а).Доставлен в пр.покой по
экстренным показаниям(да,нет) с места ДТП,улицы,дома,работы,общественного места через____
мин,час,дн.СМП сделано:______________________________________________________________
Госпитализируется в_________________________отделение ЦРБ.

ANAMNESIS VITAE.
ВЗР/ДЕТ: от___бер,___родов(естест,опер). Течение беременности: б/патол., осложненное _______________________________________________________________в сроке________нед.
Родился (лась) доношенным (ой) (да,нет),в сроке____нед, весом______гр,
рост____см. Грудное вскармливание(да,нет,смешанное) до___года(лет).Вакцинации в срок,мед-
отвод по причине_________________________Осмотр педиатра регулярен(да,нет). Общее развитие соответствует возрасту(да,нет),полу(да,нет),развитие по муж/женскому типу.
Состоит на”Д”(да,нет) врача____________________с ДЗ:___________________________________
Регулярность лечения(да,нет,амб,стац).Последняя госпит.____________где__________________
Перенесенные заб:ТБС нет,да______г. Вир.Гепатит нет,да_______г.Бруцеллез нет,да__________г
Операции:нет,да___________________________осложнения_________________________________
Гемотрансфузии: нет,да_________г,осложнения__________________________________________
Аллергоанамнез:спокоен,отягощен_____________________________________________________
Жил-быт.условия: (не) удовл.Питание (не) достаточное.
Наследственность (не)отягощена_______________________________________________________
Эпид,анамнез:контакт с инф.больным с симптомами:_____________________________(да,нет),
где:________________________________когда____________________________________________
Вредные привычки: курение нет,да____лет,алкоголь нет,да____лет,наркотики нет,да_____лет.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общее состояние (средней,тяжелой крайне-тяжелой,терминальной) степени тяжести,(не)стабиль-
ное,обусловленное___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Сознание(ясное,заторможенное,сомнолентное,ступорозное,сопорозное,кома___ст)
По шк.Глазго_____баллов.Поведение: (дез)ориентирован,возбужден,спокоен.Реакция
на осмотр:спокойная,негативная,плаксивая.Положение больного: активное,пассивное,вынужденное
____________________________________________________________________________________
Конституция: астеничная,нормостеничная,гиперстеничная.Пропорциональное да,нет__________
______________________________Симметричное да,нет___________________________________
Кожа: чистая,высыпания______________________________________________________________
Обычного цвета,бледная,(суб)иктеричная,землистая,гиперемирована________________________
Цианоз: нет,да,диффузный,локальный___________________________________________________
Влажность: сухая,нормальная,повышенная,гипергидроз.Видимые слизистые:бледные,розовые, гиперемированны_____________________________________________________________________ Влажность:сухие,снижена,нормальная,повышенная.Особенности____________________________
Жировая клетчатка: слабо,умеренно,чрезмерно выражена,(не)равномерна___________________
Перифер.отеки: нет,да,генерализованные,локальные______________________________________
Перифер.л/узлы увеличены:нет,да_________________________________________Т_________*С_
Мышцы:гипо,нормо,гипер тонус.Развиты:слабо,умеренно,выражено. Рост_____см, вес_____кг.
Судороги: нет,да.Тонические,клонические,смешанные._____________________________________
Органы дыхания: дыхание ч/з рот и нос свободное да,нет__________________________________
Гр.клетка: симметрична да,нет________________деформации нет,да_________________________
При дыхании подвижность обеих половин симметрична да,нет______________________________
Патологическое втяжение податливых участков грудной клетки:нет,да_____________
Участие доп..группы мышц в акте дыхания: нет,да_____________________________________
Пальпаторно: болезненность: нет,да справа по___________________линии,на ур_____________ребра,
слева по_________________________________линии,на ур__________________ребра.
Голосовое дрожание проводится равномерно да,нет___________________________________________
Перкуторно: нормальный легочной звук да,нет____________________________________________
Нижние границы легких смещены нет,да,верх,вниз,справа,слева.____________________________
Аускультативно дыхание: везикулярное,пуэрильное,жесткое,бронхиальное,ларинготрахеальное,
саккадированое,амфорическое,ослабленное, по типу Куссмауля,Биота,Чейна-Стокса,Грокка Над
всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних отделах________________________Хрипы:
нет,да;сухие(высокого,низкого,среднего тембра),влажные(мелко,средне,крупно пузырчатые,крепитация),
над всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних отделах.
Шум трения плевры: нет,да, с обеих сторон,справа,слева___________________________________
Одышка: нет,да,инспираторная,экспираторная,смешанная. ЧДД_______ в минуту.
Сердечно-сосудистая с-ма.
При осмотре: Яремные вены набухшие да,нет. С-м *пляски каротид*отр,пол.С-м Мюссе отр,пол.
Верхушечный толчок определяется нет,да в______м/р. Сердечный толчок нет,да,разлитой.
Эпигастральная пульсация нет,да________________________________________________________
Пальпаторно: С-м*Кошачьего мурлыкания* отр,пол,над аортой,на верхушке,___________________
Перкуторно: Границы сердца в норме,смещены-вправо,верх,влево___________________________
Аускультативно: Тоны-ясные,приглушены,ослаблены,звучные за счет искусственного клапана,
особенности тонов_____________________________________________________________________
Сердечные шумы-функциональные,органические.Особенности:______________________________
_
____________________________________________________________________________________
Ритм sin-да,нет.Тахикардия,брадикардия,тахиаритмия,брадиаритмия. ЧСС_____ в минуту.
Пульс наполнение и напряжение: малое,слабое,полное,напряженное,удовл.свойств,пустое,ните-
видное,отсутствует. Частота Ps____в мин. Дефицит пульса: нет, да____________в минуту
АД____________________________________мм.Hg. ЦВД___________________см H2O.
Органы ЖКТ.
Язык: влажен,суховат,сухой. Чистый,обложен______________________налетом________________
Глотание нарушено нет,да______________________________________________________________
Пищевод проходим: да,затруднено,нет___________________________________________________
Живот: правильной формы да,нет________________________________________________________

Грыжевые выпячивания: нет,да__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Величина: впалый,норм,увеличен за счет-ожирения,асцита,пневматоза к-ка,опухоли,непроход-ти.
Пальпаторно: мягкий,мышечный дефанс,напряжен. Болезненный нет,да в_____________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________обл.
С-м Кохера пол,отр. С-м Воскресенского пол,отр. С-м Ровзинга пол,отр. С-м Ситковского пол,отр.
С-м Крымова пол,отр. С-м Волковича 1-2 пол, отр. С-м Ортнера пол,отр. С-м Захарьина пол,отр.
С-м Мюсси-Георгиевского пол,отр. С-м Керте пол,отр. С-м Мейо-Робсона пол,отр.
Флюктуация свободной жидкости в бр.полости:нет,да______________________________________
Аускультативно: перистальтика кишечника: активная,вялая,отсутствует. Печень: увеличена нет,да
на____см ниже реберной дуги,сморщена,уменьшена,болезненна да,нет
Консистенция:пл-эласт,мягкая,твердая. Край: острый,закруглен. Чувствителен: нет,да___________
Желчн.пузырь: пальпируется-нет,да___________________________________,болезненный: нет,да.
Селезенка: пальпируется нет,да. Увеличена: нет,да,плотная,мягкая.Перкуторно длинник______см.
Стул:регулярен,запоры,частый.Консистенция: водянистая,слизеобразная,жидкая,кашицеобразная,
нормально-оформленная,твердая. Цвет: обычный,желтый,зеленый,ахоличный,черный.
Примеси: нет,слизь,гной,кровь. Запах: обычный,зловонен. Гельминты нет,да___________________
Мочевыделительная система.
Область почек визуально изменена: нет,да,справа,слева____________________________________
_____________________________________________________________________________________
С-м Пастернацкого отр,пол,справа,слева. Пальпируются: нет,да,справа,слева___________________
Диурез: сохранен,регулярен,снижен,частый,малыми порциями,ишурия(острая,хрон,пародоксаль,
полная,неполная),никтурия,олигоурия_______мл/сут,анурия______мл/сут.
Болезненность: нет,да,вначале,в конце,в течении всего мочеиспускания.
Выделения из уретры: нет,слизистые,гнойные,сукровичные,кровянистые,др.___________________
Половая система.
Наружние половые органы развиты по муж,жен,смешанному типу. Правильно: да,нет___________
_____________________________________________________________________________________
Муж: визуально мошонка увеличена нет,да,слева,справа. Варикоз вен нет,да,слева____степени.
Пальпаторно болезненна нет,да,справа,слева. Грыж.выпячивания нет,да,справа,слева. Характер__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Жен: Выделения из влагалища скудные,умеренные,обильные. Характер: слизистый,творожистый,
кровянистый,кровь. Цвет: прозрачный,желтый,зеленоватый. Зловонный нет,да_________________
Видимые повреждения: нет,да,характер__________________________________________________
STATUS NERVOSUS.
Лицо симметричное: да,нет. Сглаженность носогубного треугольника: слева,справа.
Глазн.щели D S. Гл.яблоки: по центру,конвергированы,дивергированы,синхр.влево,синхр.вправо.
Зрачки D S. Фотореакция: живая,вялая,отсутствует. Диаметр зрачка: OD сужен,средний,расширен.
OS сужен,средний,расширен. Движения гл.яблок: сохранены,ограничены______________________
_____________________________________________________________________________________

Нистагм нет, да: горизонт., вертик., ротацион; крупно-, средне-, мелко-размашыстый; постоянный,
в краевых отведениях. Парезы: нет,да. Гемипарез: слева, справа. Парапарез: нижний, верхний.
Тетрапарез. Девиация языка: нет вправо, влево. Глотание нарушено: нет, да____________________
_____________________________________________________________________________________
Пальпация нерв.стволов и точек выхода болезненна: нет,да_________________________________
_____________________________________________________________________________________
Тонус мышц D S. Гипо-, а-,нормо-,тония (слева, справа). Сухожильные рефлексы: справа оживлены,
снижены, отсутствуют, слева оживлены, снижены, отсутствуют.______________________
Менингеальные знаки: Ригидность затыл.мышц на_____пальца. С-м Кернига отр,пол.___________
С-м Брудзинского отр,пол. Корешковые знаки: С-м Ласега отр,пол._______Дополнитель.данные:
STATUS LOCALIS:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1 ОАК(развернутый),ОАМ. 5 УЗИ.
2 БХК, КОАГУЛОГРАММА,Гр.крови и Rh. 6 ЭКГ.
3 М/Р,RW. 7 ФЛ.ОРГ.ГР.КЛЕТКИ.
4 Кал на я/г,копрология,бак.посев кала. 8 ФГДС

9 R-графия в двух проекциях____________________________________________________________
10 Консультация врача-________________________________________________________________

ПЛАН ВЕДЕНИЯ:

РЕЖИМ____ СТОЛ №____
1
2
3
4
5

Ибраимов Н.Ж.
Врач анестизиолог-реаниматолог
Жамбылской ЦРБ.