Суставная жидкость называется синовиальной жидкостью (СЖ) или синовием из-за её сходства с яичным белком: syn (как), ovia (яйцо). Это вязкое, коллоидное вещество, которое заполняет полость в подвижных суставах. Анализ СЖ имеет первостепенное значение в диагностике заболеваний ортопедических и ревматологических заболеваний суставов (ЗС). Аспирация суставной жидкости (отбор с помощью шприца) показана для любого пациента с выпотом в сустав или его воспалении. Аспирация бессимптомных ЗС полезна у пациентов с подагрой и псевдоподагрой, так как СЖ при этих заболеваниях содержит кристаллы, образованные разными солями.

ФИЗИОЛОГИЯ И СОСТАВ СЖ

Все подвижные (синовиальные) суставы человека выстланы тканью, которая называется синовиальной оболочкой, а их полость заполнена СЖ. Это ультрафильтрат плазмы крови из сосудов синовиальной оболочки, дополненный гиалуроновой кислотой (ГК) , которую продуцируют клетки синовиальной оболочки - синовиоциты В (синовиоциты А - макрофаги). СЖ - вязко-упругая жидкость, которая смазывает суставы, питает хрящ, образует амортизационные подушки, позволяющие костям свободно двигаться и выдерживать удары.

Макроскопический анализ СЖ при заболеваниях суставов

• Анализ объема СЖ

Количество СЖ в суставах, как правило, составляет 0,15 – 4,0 мл. В коленном суставе обычно содержит до 4 мл жидкости. Увеличение объема СЖ – диагностический показатель заболевания сустава объем СЖ может превышать 25 мл.

• Анализ цвета и прозрачности

Нормальная СЖ бесцветная и прозрачная (рис.1). Другие проявления могут указывать на различные заболевания.

Желтый цвет и прозрачная СЖ типичны для не воспалительных выпотов, тогда как желтый цвет и мутность СЖ, как правило, связаны с воспалительным процессами.

Белый цвет и мутность СЖ придают содержащиеся в ней кристаллы

Красный, коричневый или ксантохромный (желтоватый) указывают на кровоизлияние в сустав.

Мутный или непрозрачный внешний вид СЖ обычно указывает на увеличение концентрации клеток, содержания кристаллов или присутствие липидов. Для выяснения необходимы микроскопические исследования.

• Анализ включений

Кроме того, синовий может содержать различные типы включений. Свободно плавающие агрегаты ткани появляются как рисовые тела. Рисовые тела наблюдаются при ревматоидном артрите (РA) и являются результатом выпадения нитей фибрина (рис.2).

Серовато-коричневый мусор - это осколки металла и пластика при износе протеза. Эти включения похожи на молотый перец.

• Анализ вязкости

Синовий является очень вязкой из-за высокой концентрация биополимера гиалуроновой кислоты в комплексе с белками (муцин). Для оценки вязкости СЖ используют тест нити. При переливании СЖ из шприца в пробирку СЖ нормальной вязкости образует нити (до обрыва капли) около 5 см (Рис.3, а) Жидкость с плохой вязкостью будет образовывать более короткие капли или вытекать по стенке пробирки как вода (рис 3,в). Вязкость СЖ зависит от концентрации гиалуроновой кислоты (ГК). При воспалении вязкость СЖ снижается. Во первых, повышается проницаемость сосудов синовиальной оболочки и СЖ разбавляется плазмой; во вторых, снижается синтез гиалуронана синовиоцитами типа В, в третьих повышается синтез ферментов, разрушающих ГК.

• Свертывание синовиальной жидкости

Свертывание СЖ может вызвать наличие в ней фибриногена. Фибриноген попадает в синовиальную жидкость при повреждении синовиальной капсулы при травме. Тромбы в образце мешают подсчету клеток крови. Предварительное введение в пробирку для образца СЖ гепарина лития позволяет избежать свертывания СЖ. Следовательно, свертывание СЖ - показатель травмы сустава.

• Анализ на сгусток муцина

Тест сгустка муцина при диагностике заболеваний суставов позволяет оценить целостность комплекса ГК-белок (муцин). Нормальная СЖ образует при добавлении ее аликвоты к 2% уксусной кислоте плотный белый осадок в прозрачной среде (рис.4). Легко распадающийся сгусток в мутной среде отражает низкий уровень гиалуроновой кислоты. Характер и количество осадка варьируется от хорошего к слабому и отражает количество и качество комплекса белок / гиалуронан. При воспалительных заболеваниях суставов выделение гидролитических ферментов в жидкость приводит к распаду этих комплексов и плохому образованию осадка. Невоспалительные артропатии дают хороший муциновый осадок. Кровотечение разбавляет синовиальную жидкость и препятствует образование хорошего муцинового сгустка.

Химический анализ синовиальной жидкости при заболевании суставов

• Анализ белков и заболевания

Синовий содержит все белки, обнаруженные в плазме, за исключением белков с высокой молекулярной массой. Это фибриноген, бета-2 макроглобулин и альфа-2 макроглобулин. Эти белки могут отсутствовать или присутствовать в очень малых количествах. Содержание белка в СЖ определяют теми же методами, что и в сыворотке крови. Нормальный диапазон белка в синовиальной жидкости составляет 1-3 г/дл. Повышенные уровни белка наблюдаются при таких заболеваниях суставов как анкилозирующий спондилит, артрит, артропатии, которые сопровождают подагру, псориаз, синдром Рейтера, болезнь Крона и язвенный колит.

• Анализ глюкозы в диагностике заболеваний

Уровень глюкозы в СЖ интерпретируют, используя уровень глюкозы в сыворотке крови. Пункцию сустава делают натощак или, по меньшей мере, через 6-8 часов после приема пищи. Как правило, в синовиальной жидкости уровень глюкозы меньше, чем в сыворотке крови на 10 мг / дл. При инфекционном поражении суставов уровень глюкозы в СЖ ниже, чем в сыворотке на 20 -200 мг/дл.

• Анализ мочевой кислоты в диагностике заболеваний

В синовиальной жидкости ураты обычно находится в пределах от 6 до 8 мг / дл. Присутствие мочевой кислоты (МК) в СЖ помогает в диагностике подагры. Кристаллы МК идентифицируют в поляризованном свете. Лаборатории, где нет поляризационного микроскопа, для анализа МК в СЖ используют биохимический метод.

• Молочная кислота диагностике заболеваний

Молочная кислота редко измеряется в синовиальной жидкости, но может быть полезна в диагностике септического артрита. Как правило, в синовиальной жидкости лактат составляет менее 25 мг / дл, но при септическом артрите может достигать 1000 мг / дл.

• Лактатдегидрогеназа в диагностике заболеваний

Анализ активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в нормальной СЖ и в СЖ при патологии суставов показал, что, то время как уровень её в сыворотке остаётся нормальным, активность фермента в СЖ обычно увеличиваются при поражении суставов РА, инфекционным артритом и подагрой. Нейтрофилы, содержание которых увеличиваются во время острой фазы этих заболеваний, вносят свой вклад в повышение ЛДГ.

• Ревматоидный фактор в диагностике заболеваний

Ревматоидный фактор (РФ) представляет собой антитела к иммуноглобулинам. РФ присутствует в сыворотке большинства пациентов с поражением суставов РА, в то время как в синовиальной жидкости он обнаруживается только у половины этих пациентов. Однако, если РФ образуется в синовиальной жидкости, то он может быть положительным в синовии и отрицательным в сыворотке крови. При хронических воспалительных заболеваниях РФ ложно положительный.

3.5 Микроскопическое исследование синовиальной жидкости

3.5.1.Требования к образцу синовиальной жидкости для микроскопического исследования.

Перед проведением микроскопического исследования врач должен иметь информацию о времени получения синовиальной жидкости и результатах оценки физико-химических свойств.

В настоящее время для взятия биологических жидкостей выпускаются вакуумные пробирки, содержащие антикоагулянт (К 2 ЭДТА), который является также консервантом для клеточных элементов и не влияет на их морфологию.

П р и м е ч а н и е 1 ─ Синовиальную жидкость, стабилизированную К 2 ЭДТА нельзя использовать для обнаружения рагоцитов.

Проводится три вида микроскопического исследования:

подсчет клеток в нативной синовиальной жидкости в камере Горяева (цитоз), исследование нативного препарата и окрашенного азур-эозином препарата с подсчетом синовиоцитограммы.

3.5.2 Подсчет количества клеточных элементов в 1 мкл синовиальной жидкости камере Горяева (определение цитоза).

Ход исследования.:

Исследование проводят в нативной или стабилизированной К 2 ЭДТА синовиальной жидкости.

В пробирку налить 0,4 мл изотонического или гипотонического раствора NaCI.

С помощью семплера или микропипетки внести 20 мкл СЖ (разведение 1:20).

Содержимое пробирки аккуратно без пены размешать.

Расчет произвести по формуле: , где

А – количество клеточных элементов в 40 больших квадратах камеры Горяева;

250 - 1/250 – объем одного большого квадрата камеры;

20 - степень разведения СЖ.

Окончательный вариант формулы:

Если при микроскопии нативного препарата СЖ обнаружено, что клетки покрывают все поля зрения или СЖ имеет высокую вязкость, необходимо разведение - 1: 200 (4 мл изотонического или гипотонического раствора NaCI и 20 мкл исследуемой СЖ).

Для разведения СЖ используется изотонический 0,9% (150ммоль/л) раствор NaCI. Если в СЖ необходимо лизировать эритроциты, используется гипотонический 0,3% (50ммоль/л) раствор NaCI.

Изотонический и гипотонический растворы NaCI можно подкрашивать 3% раствором метиленового синего или метилвиолета.

При разведении в 200 раз окончательный расчет проводят по формуле: Х =А 1250

В нормальной СЖ число клеток варьирует и составляет 0.1 – 0.5 х10 9 /л.

П р и м е ч а н и е ─ При суставной патологии цитоз увеличивается, свидетельствуя о нарастании воспалительного процесса. При дегенеративных заболеваниях и посттравматическом артрите цитоз в СЖ составляет 2 - 2,5х10 9 /л. При воспалительных заболеваниях суставов (РА, .РеА, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, подагра, псевдоподагра) цитоз варьирует от 3 до 75х10 9 /л, при септических артритах превышает 80х10 9 /л.

3.5.3 Приготовление нативных и окрашенных препаратов для микроскопического исследования.

В лаборатории должна быть утверждена процедура подготовки синовиальной жидкости и приготовления нативного и окрашенного азур-эозином препаратов для микроскопического исследования и процедура проведения этих микроскопических исследований. Каждый сотрудник должен выполнять все этапы анализа одинаковым способом, оценивать обнаруженные при микроскопии клеточные элементы и кристаллы, используя одни и те же критерии для идентификации.

Препараты для микроскопического исследования (нативные и окрашенные) могут быть приготовлены как непосредственно из СЖ без центрифугирования, так и из осадка, полученного путем центрифугирования образца СЖ (например, для определения кристаллов).

Если СЖ мутная с низкой вязкостью, ее можно сразу наносить на предметное стекло.

Для приготовления нативного препарата капля СЖ наносится на предметное стекло и покрывается покровным.

Мазок для последующей окраски готовится аналогично мазку крови: на край предметного стекла наносят каплю СЖ, шлифованным краем другого стекла (или пластикового шпателя) под углом 45 ◦ выравнивают каплю по стеклу и эатем быстрым движением с небольшим нажимом, чтобы предотвратить разрушение клеток, распределяют по стеклу, не доходя до края стекла на 1 – 1,5 см.

Для получения большей концентрации клеток в микроскопическом препарате можно использовать приготовление мазка на основе толстой капли. На стекло наносится большая (толстая) капля СЖ, которая распределяется по нему шлифованным стеклом медленно и без нажима.

Увеличение концентрации клеток может быть достигнуто также методом центрифугирования СЖ и получения сконцентрированного осадка.

Прозрачную или полупрозрачную СЖ, независимо от величины вязкости, рекомендуют центрифугировать.

В центрифужную пробирку помещают синовиальную жидкость.

Центрифугируют 10 мин при 1000 об/мин. при 5-7 ◦ С. С помощью пастеровской пипетки отсасываются надосадочную синовиальную жидкость (супернатант) и оставляют только осадок. Этой же пипеткой аккуратно без пены перемешивают осадок.

1 каплю осадка (приблизительно 40 мкл) переносят этой же пастеровской пипеткой (с баллончиком и тонко оттянутым концом) на предметное стекло и покрывают покровным (нативный препарат). Покровное стекло должно покрывать каплю осадка полностью без пузырей.

Затем из этого осадка готовится мазок для окраски азур-эозином. Клетки в осадке сконцентрированы, что безусловно облегчает микроскопию и подсчет процентного содержания отдельных клеток. Однако этот способ имеет существенные недостатки: при самых щадящих условиях центрифугирования может страдать структура некоторых синовиальных клеток, а также происходить их разрыв.

При малом объеме синовиальной жидкости, например, жидкость находится только в пункционной игле, содержимое иглы выдувают поршнем шприца на предметное стекло и из этой капли делают мазок или вначале покрывают ее покровным стеклом и предварительно на иммерсии исследуют нативный препарат. Затем снимают покровное стекло, аккуратно распределяют материал по предметному стеклу, высушивают, фиксируют и окрашивают этот препарат азур-эозином.

Если капля СЖ вязкая и густая, разведение делают на этом же предметном стекле,

добавляя к капле СЖ 2-4 капли физиологического раствора, после чего

аккуратно смешивают уголком пластикового шпателя или предметного стекла каплю СЖ с каплями физиологического раствора, наносят на другое предметное стекло каплю разведенной СЖ, распределив ее по ширине шлифованной поверхности шпателя или шлифованного стекла, легким движением сделать мазок, так чтобы он занимал 2/3 предметного стекла.

Независимо от того, готовится ли мазок из цельной СЖ или осадка, мазок должен быть равномерным и заканчиваться щеточкой.

Используются обычные способы фиксации и окраски мазков, аналогичные применяемым в гематологических исследованиях: приготовленные мазки подсушивают на воздухе без подогрева, затем фиксируют по методу Май-Грюнвальда, окрашивают по методу Романовского-Гимзы или модификации этого метода; наиболее чувствительным и специфичным для определения клеточного состава СЖ считается метод Паппенгейма. (см. ГОСТ Р Цитологические исследования пунктата костного мозга).

Стандартизация приготовления препаратов из синовиальной жидкости позволяет получить сравнимые результаты микроскопического исследования в разных лабораториях.

3.5.4 . Микроскопическое исследование нативного препарата синовиальной жидкости.

Изучение препарата начинают с малого увеличения (ок. х 7, 10 или х 20, об. х 10) для общего обзора и более детального изучения препарата на большом увеличении (ок х10 и об.х40. Для достоверного обнаружения рагоцитов в нативном препарате рекомендуется использовать фазово-контрастную микроскопию, или исследовать препарат с иммерсией. Для идентификации кристаллов рекомендуется использовать поляризационный микроскоп.

В нативном препарате при увеличении х70, х100 или х200 можно получить только ориентировочное представление о лейкоцитах, обнаружить эритроциты и тканевые клеточные элементы. При увеличении х400 перечисленные клеточные элементы видны более четко. При микроскопии на этих увеличениях удобно поднять до упора конденсор и максимально закрыть диафрагму. Такой режим работы обеспечивает большую четкость нативных клеточных элементов.

Эритроциты, содержащие гемоглобин, при увеличении х400 по форме похожи на двояко вогнутые линзы желтовато-розоватого цвета. Это неизменные эритроциты они сохраняют форму и гемоглобин благодаря рН синовиальной жидкости, которая колеблется в пределах от 7,0 до 8,5. Эритроциты попадают в синовиальную жидкость при травмах суставов или во время пункции.

Лейкоциты при воспалении суставов представлены в синовиальной жидкости нейтрофилами. Нейтрофилы бесцветные или сероватые, мелкозернистые правильной круглой формы клетки. Иногда (при аллергических состояниях) можно обнаружить в синовиальной жидкости эозинофилы, которые отличаются от нейтрофилов по характерной равномерной, сферической, желтоватого цвета зернистости, но дифференцировать лейкоциты в нативных препаратах не следует.

Рагоциты.

Рагоциты - это макрофаги, содержащие в своей цитоплазме резко преломляющие свет гранулы, размер которых больше, чем размер внутриклеточной зернистости в цитоплазме этих клеток. Эти гранулы могут быть бесцветные, зеленоватые или черные, в зависимости от преломления проходящего через них света. Размер гранул варьирует от 0,20 до 0,33 мкм. За счет этих гранул размер рагоцитов несколько больше нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, не содержащих этой зернистости. Эти гранулы содержат иммунные комплексы, в состав которых входит ревматоидный фактор, а также иммуноглобулины и антинуклеолярный фактор.

Обнаружение и подсчет рагоцитов, производятся в нативном препарате с использованием фазово-контрастной микроскопии или иммерсии.

На покровное стекло, которое покрывает нативный препарат, наносят каплю иммерсионного масла и устанавливают иммерсионный объектив, получая увеличение х900 или х1000. Подсчитывают 100 клеточных элементов (лейкоцитов, рагоцитов и тканевых клеток) и отмечают, сколько процентов из них составляют рагоциты

П р и м е ч а н и е 1 ─ При ревматоидном артрите количество рагоцитов может достигать 50% клеточного состава.

Кристаллы

В норме СЖ не содержит кристаллов, они обнаруживаются при различных заболеваниях суставов.

Для идентификации большинства кристаллов в СЖ используют метод поляризоционной микроскопии при увеличении 300 – 500.

Подсчет кристаллов проводят в нативном препарате цельной СЖ.

Кристаллы моноурата натрия (С 5 Н 3 NaN 4 O 3) игловидной или полосковидной формы длиной 2 - 30 мкм, обладают сильным двулучепреломлением, хорошо различимы в нативном препарате и легко отличаются от других кристаллов. В полярзационном микроскопе на черном фоне игольчатые кристаллы хорошо видны как «белые искры».

Эти кристаллы часто обнаруживаются внутриклеточно в нейтрофилах и макрофагах.

П р и м е ч а н и е 2 ─ кристаллы моноурата натрия типичны для подагры.

Пирофосфат кальция

Пирофосфат кальция – кальций пирофосфат дигидрат или дигидропирофосфат кальция (CаPPD) Ca 2 P 2 O 7 2H 2 O. Эти кристаллы имеют форму коротких или длинных полосковидных прямоугольников или ромбов с тупыми концами размером 2 - 10 мкм и обладают слабым двулучепреломлением, растворимы в 10 % растворе ЭДТА.

П р и м е ч а н и е 3 ─ эти кристаллов в синовиальной жидкости обнаруживаются при хондрокальцинозе и пирофосфатной артропатии..

Гидроксиапатит

Гидроксиапатит - Ca 5 (PO 4) 3 OH. - кристаллы очень мелкие, практически не различимы при обычном увеличении ни в световом, ни в поляризационном микроскопах. В поляризационном микроскопе можно обнаружить только друзы этих кристаллов размером 5 – 20 мкм. В фазовоконтрастном микроскопе кристаллы гидроксиапатита обнаруживаются внутри полиморфноядерных лейкоцитов (нейтрофилов) и внеклеточно, как светлые диски диаметром 2-3 мкм.

Эти кристаллы могут быть обнаружены по яркокрасной окраске при применении ализаринового красного.

Метод окраски СЖ ализариновым красным.

Реактивы: 2% водный раствор ализаринового красного с рН 4,2 (рН доводят с помощью гидроокиси аммония).

Суспензию профильтровать и хранить в холодильнике в склянке из темного стекла. Непосредственно перед исследованием необходимое количество краски профильтровать через миллипоровый фильтр.

20 мкл краски смешать с равным объемом СЖ или осадка, полученного после центрифугирования. Приготовить нативный препарат и микроскопировать лучше в поляризационном микроскопе: кристаллы овоидной формы, 2-3 мкм в диаметре, насыщенной красной окраски с розовым ореолом.

П р и м е ч а н и е 4 ─ Эти кристаллы обнаруживаются при гидроксиапатитной артропатии.

В синовиальной жидкости могут быть также обнаружены кристаллы оксалата кальция, холестерина, липидов, Шарко-Лейдена и др.

П р и м е ч а н и е 5 ─ Кристаллы оксалата кальция (С 2 СаО 4  Н 2 О) имеют обычно кубическую форму но могут образовывать бесцветные, блестящие, сильно преломляющие свет кристаллы различной величины в форме октаэдров или прямоугольников, напоминающих почтовые конверты. Иногда встречаются кристаллы оксалата кальция округлой формы и с перехватом, напоминающие песочные часы, гимнастические гири или банты (С 2 СаО 4  2Н 2 О). Эти кристаллы могут фагоцитироваться полиморфоядерными лейкоцитами (нейтрофилами).

П р и м е ч а н и е 6 ─ Жидкие кристаллы липидов представлены на темном поле в виде черных мальтийских крестов, делящих каждую каплю липида на четыре белых блестящих сегмента. Капли нейтрального жира не обладают эффектом двулучевого преломления света.

Кристаллы холестерина, оксалата натрия и жидкие кристаллы липидов не специфичны для какого-либо определенного суставного заболевания и могут встречаться при различных артропатиях, отражая нарушение метаболизма.

П р и м е ч а н и е 7 ─ В СЖ можно обнаружить амилоидные глыбки. Это бесцветные образования округлой формы, слоистого строения, напоминающего спил дерева, с характерным блеском. Идентифицируются в нативных препаратах при увеличении х400, а также с иммерсией при увеличении х1000. Амилоид можно определить в нативной СЖ, окрашенной красным конго. Полученный препарат можно смотреть как в световом, так и в поляризационном микроскопе.

Амилоидные глыбки находят при заболеваниях, слпровождающихся амилоидной артропатией.

Кристаллы гематоидина.

Кристаллы гематоидина образуются при распаде гемоглобина в гематомах без доступа кислорода. Это слегка вытянутые в длину ромбики и/или иглы золотисто-желтого цвета. Кристаллы гематоидина хорошо различимы как в нативном, так и в окрашенном азур-эозином препаратах. Так как обычно в СЖ эти кристаллы достаточно мелкие, нативные препараты рекомендуется микроскопировать на иммерсии. В очаге воспаления эти кристаллы могут быть фагоцитированы макрофагами или располагаться на поверхности клеточных элементов.

П р и м е ч а н и е 8 ─ При травме и внутрисуставном кровотечении в полости сустава создаются условия, при которых могут образовываться кристаллы гематоидина.
Кристаллы Шарко-Лейдена.

Кристаллы Шарко-Лейдена по форме напоминают стрелку компаса или резко вытянутый в длину ромб. Обычно кристаллы Шарко-Лейдена расположены на фоне детрита или в сочетании с большим количеством эозинофилов и образуются при распаде эозинофилов из эозинофильной зернистости, эти кристаллы можно обнаружить в СЖ больных, страдающих аллергическим синовитом.
Кристаллы лекарственных препаратов

Стероиды. Внутрисуставные инъекции стероидных препаратов приводят к их кристаллизации внутри суставов, где могут сохраняться до 10 недель. Обнаружение этих кристаллов при микроскопическом исследовании нативных препаратов и последующая неправильная дифференцировка может привести к ошибочным заключениям.
Неклеточные и некристаллические элементы в СЖ.

В СЖ могут быть обнаружены фрагменты хряща и поврежденных связок. Фрагменты хряща в нативном препарате можно распознать по характерному шелковистому блеску. Обнаруживают также фрагменты хряща, содержащие кластеры хондроцитов и фрагменты мениска, которые представлены волнистыми коллагеновыми волокнами и также хондроцитами; фрагменты связок представлены длинными тонкими фибриллами и параллельно расположенными нитями коллагена

П р и м е ч а н и е 9 ─ Встречаются наиболее часто в СЖ после травмы коленного сустава.

П р и м е ч а н и е 10 ─ Несмотря на высокую чувствительность метода поляризационной микроскопии, при его использовании возможны серьезные ошибки, которые обычно возникают из-за недостаточно высокой разрешающей способности конкретного микроскопа, наличия посторонних кристаллоподобных примесей и повреждений на предметном или покровном стекле. Микроскопист должен учитывать возможность помех и хорошо знать принципы распознавания кристаллов.

3.5.5. Микроскопическое исследование препаратов синовиальной жидкости, окрашенных азур-эозином (с подсчетом синовиоцитограммы).

Приготовление мазков СЖ и методы их окраски (п.5.5.2).

Клеточный состав синовиальной жидкости (синовиоцитограмма).

Определение клеточного состава СЖ – важнейший этап ее исследования, позволяющий уточнить диагноз, определить степень воспалительной активности процесса и прогноз. Определение количественного распределения клеток (синовиоцитограмма) является важнейшим показателем для дифференциальной диагностики болезней суставов. Подсчет процентного соотношения клеток проводят так же, как и подсчет лейкоцитарной формулы крови. (подсчитывают 100 клеток в мазке и рассчитывают процентное содержание каждого вида клеток).

В норме в СЖ преобладают клетки тканевого происхождения (синовиоциты и гистиоциты) – до 65%. Лимфоциты составляют около 30%, а моноциты и нейтрофилы – 1-2%.

Клетки крови в СЖ.

Нейтрофилы (полиморфноядерные лейкоциты).

Нейтрофилы в 1,5-2 раза больше эритроцита, по диаметру (14-16 мкм). Соотношение ядра и цитоплазмы сдвинуто в сторону ядра. Цитоплазма сиреневого цвета, заполнена мелкой, пылевидной зернистостью, имеющей окраску ядра клетки. Ядра состоят из 3-4 сегментов, с четким делением на окси- и базихроматин. При дистрофии количество сегментов в нейтрофилах резко увеличивается до 5-7 (гиперсегментация). При апоптозе в нейтрофиле фрагменты ядра сливаются в одну или две гиперхромные гомогенные, бесструктурные массы правильной круглой формы.

В нормальной СЖ количество нейтрофилов не превышает в формуле 1-2%.

П р и м е ч а н и е 1 ─ При ревматоидном артрите содержание нейтрофилов достигает 90%, а количество лимфоцитов снижается до 10%. Аналогичная картина отмечается при анкилозирующем спондилоартрите. При воспалительных заболеваниях и внутрисуставном кровотечении нейтрофилы составляют в формуле СЖ 60-80%, а при септической артропатии - более 95%.

Лимфоциты.

Это клетки до 12 мкм в диаметре. Соотношение цитоплазмы и ядра сдвинуто в сторону ядра (9: 1). Ядро грубо глыбчатой структуры, базофильная цитоплазма узким ободком окружает ядро, иногда просматривается зона просветления вокруг ядра.

В нормальной СЖ количество лимфоцитов колеблется от 8 до 30%.

П р и м е ч а н и е 2 ─ При воспалительных заболеваниях преобладают нейтрофилы, а при дегенеративных – лимфоциты. При дегенеративных заболеваниях суставов и травматическом артрите в СЖ содержание лимфоцитов достигает 85%. Преобладают лимфоциты в формуле также при токсико-аллергических синовитах и синовиальной форме туберкулеза. При артритах вирусной этиологии, например вызванной вирусом HTLV-1 - появляются атипичные лимфоциты, количество которых достигает 20%.

Моноциты.

П р и м е ч а н и е 3 ─ Моноциты встречаются при различных суставных артропатиях, в том числе при вирусных артритах и при моноцитарных артритах, а также при повреждении имплантационных протезов.

Кроме этих клеток в СЖ (при патологии) могут быть обнаружены в небольшом количестве другие клетки крови: эозинофилы, базофилы, плазматические клетки.

П р и м е ч а н и е 4─ Эозинофилы встречаются в СЖ крайне редко, идентичны эозинофилам периферической крови.

П р и м е ч а н и е 5─ Базофилы встречаются в незначительном количестве при воспалительных артритах, серонегативной артропатии, невоспалительных артропатиях, связанных с травмой.

П р и м е ч а н и е 6 ─ Плазматические клетки встречаются в СЖ при воспалительных артропатиях. Обнаружение плазматических клеток характерно, в частности, для ревматоидного артрита, т.е. для длительного вяло текущего воспалительного процесса.

Тканевые клетки в СЖ.

Синовиоциты.

Эти клетки относятся к однослойному уплощенному эпителию, покрывающему синовиальные оболочки суставов. По своей морфологии они идентичны мезотелиальным клеткам. Синовиациты - эпителиальные клетки диаметром 18-25 мкм, с различным ядерно/цитоплазматическим соотношением. Они содержат центрально или эксцентрично расположенные ядра круглой или овальной формы, мелко-глыбчатой или петлистой структуры, окруженные широким ободком базофильной цитоплазмы, иногда с «оборочкой» по периферии. Цитоплазма в перинуклеарной зоне у некоторых синовиоцитов содержит мелкую зернистость. Синовиоциты отторгаются от поверхности синовиальной оболочки сустава и обнаруживаются в СЖ при артропатиях. Синовиальные клетки могут содержать 2 и более ядер (многоядерные).

Различают три вида синовиоцитов:

тип А – макрофагальные синовиоциты, способные к фагоцитозу;

тип В – синовиальные фибробласты, способные к синтезу и секреции гиалуроновой кислоты;

тип АВ – переходные формы клеток, сочетающие эти оба свойства.

Гистиоциты.

Тканевые макрофаги – клетки размером 18-20-25 мкм с округлым или моноцитоидным компактным ядром, окруженным мелкозернистой или не содержащей зернистости цитоплазмой.

П р и м е ч а н и е 7 ─ Гистиоциты всегда присутствуют в СЖ при воспалительных процессах.

П р и м е ч а н и е 8 ─ В СЖ могут быть обнаружены многоядерные клетки, которые представляют собой синовиоциты или плазматические клетки и имеют такое же значение как и мононуклеарные варианты этих клеток.

П р и м е ч а н и е 9 ─ Обнаружение LЕ –клеток, содержащих в цитоплазме включения гомогенезированного ядерного материала, в СЖ в отличие от периферической крови, не является прямым указанием на СКВ. Однако сочетание LE-клеток с большим количеством лимфоцитов в СЖ позволяет заподозрить наличие у больного СКВ.

П р и м е ч а н и е 10 ─ Клетки в митозе.

Митотические фигуры не имеют диагностического значения. Синовиоциты в состоянии деления подтверждают процесс пролифераии клеток выстилки суставной сумки.
Недифференцируемые клетки.

Недифференцируемые клетки отмечаются практически во всех синовиограммах.

В тонких, хорошо сделанных мазках СЖ, фиксированных фиксаторами или фиксаторами- красителями и докрашенных азур-эозином, все клеточные элементы поддаются дифференцировке. Только в толстых мазках, приготовленных неопытной рукой лаборанта из вязкой, гиперклеточной и предварительно неразведенной СЖ, встречаются клетки, неподдающиеся дифференцированию. Это могут быть любые клеточные элементы - и тканевые, и кровяные. В таких препаратах практически невозможно обнаружить кристаллы и микроорганизмы.

Зачем выполнять анализ синовиальной жидкости?

В ситуациях первичной медицинской помощи данные анализа синовиальной жидкости (СЖ) позволяют определить специалиста, к которому следует направить пациента.

• Если невоспалительная СЖ – к ортопеду.
• Если воспалительная - к ревматологу.

Диагностическое значение анализа синовиальной жидкости

• Воспалительная или невоспалительная патология
• Воспаление кристаллическое или сепсис, или обострение
• Помощь при выявлении групп заболеваний на основе числа клеток и их типа
• Определение типа протезной недостаточности
• Прогностическое значение
• Ортопедическое вмешательство
• Стадия конкретного заболевания
• Мониторинг терапии. В частности, отказ от терапии моноклональными антителами.

На рис. 1 и 2 отражен алгоритм диагностики заболеваний суставов на основе данных анализа синовиальной жидкости

Патологические изменения в тканях, окружающих больной сустав, отражаются на объеме, клеточном составе и наличии твердых частиц в СЖ. Воспалительные заболевания суставов, различающиеся по этиологии, имеют характерные клеточные модели, которые могут быть распознаны и использованы в диагностике конкретного заболевания или группы заболеваний (рис.1, 2). Для того чтобы эти различия выявить необходимо правильно отобрать и правильно хранить СЖ, чтобы свести к минимуму аутолитические изменения и деградацию характерных Кл. В качестве антикоагулянта используют ЭДТА. Хранение при 4°С хорошо переносится СЖ и даёт превосходные диагностические результаты. Практически адекватные результаты могут быть получены до 48 часов от аспирации, но более длительное хранение даже при 4°С, как правило, позволяет идентифицировать только кристаллы и частицы. Большинство Кл подвергается лизису.

Цитологический анализ синовиальной жидкости

Тучные Кл, могут быть найдены при анализе СЖ большинства больных с заболеванием суставов, но чаще всего они наблюдаются при воспалительном артрите у пациентов с серонегативными спондилоартропатиями и при невоспалительных поражениях суставов, связанных с травмой.

Этот тип Кл часто обнаруживается при анализе СЖ пациентов с внутрисуставным кровоизлиянием или артрографии, а также при аллергической реакции на инъецированные препараты, такие как искусственная СЖ.

Синовиальная жидкость - один из основных органоспецифических компонентов каждого сустава, в значительной степени определяющий его морфофункциональное состояние. Синовиальная жидкость выполняет метаболическую, локомоторную, трофическую и барьерную функции, играющие важную роль в обеспечении нормальной физиологии сустава и его связи с другими тканями.

Синовиальня жидкость отражает процессы, происходящие в хряще и синовиальной оболочке, и тонко реагирует на нарушения в суставе изменением физико-химических характеристик и клеточного состава. Именно поэтому лабораторное исследование синовиальной жидкости имеет принципиальное значение в диагностике заболеваний суставов. В ряде случаев исследование синовиальной жидкости - первый, а иногда и единственный необходимый диагностический тест. 

Преаналитические предосторожности
В норме количество синовиальной жидкости в суставе невелико, однако при заболеваниях суставов ее объем увеличивается - образуется суставной выпот.

Его получают для анализа пункцией сустава (артроцентеза). Во время процедуры применяют местные анестетики, однако использование прокаина нежелательно, так как он вызывает разрушение клеток. Поскольку синовиальная жидкость нередко образует сгусток, для цитологического исследования ее рекомендуют получать с антикоагулянтом, лучшим из которых признается натриевая соль ЭДТА.

Синовиальная жидкость распределяют в 3 пробирки:
в пробирку с антикоагулянтом для цитологического исследования;
в сухую пробирку для химико-микроскопического исследования и приготовления нативного препарата для микроскопии в поляризованном свете;
в стерильную пробирку для бактериологического исследования.

На бланке направления на исследование синовиальной жидкости в лабораторию врач должен указать ФИО больного, а также клинический диагноз. Это может помочь при идентификации необычных частиц в синовиальной жидкости.

Анализ синовиальной жидкости следует проводить в кратчайшие сроки с момента ее получения.

Ложные результаты могут быть получены при задержке исследования более чем на 6 ч в результате следующих изменений:
снижения количества лейкоцитов;
уменьшения количества кристаллов (пирофосфатадигидрата кальция);
наличия артефактов в виде новообразований кристаллов.

При необходимости допустимо хранение синовиальной жидкости в шприце с минимальным количеством воздуха в холодильнике в течение 1 сут без существенного изменения ее параметров. Более длительное хранение возможно в морозильной камере при температуре -70 °С.

Лабораторная практика
Стандартное лабораторное исследование синовиальной жидкости включает следующие этапы:
оценку физических свойств (объем, цвет, характер, вязкость, мутность, pH, муциновый сгусток);
цитологическое исследование (подсчет количества клеток, микроскопию нативного и окрашенного препарата);
поляризационную микроскопию нативного препарата;
химический анализ;
дополнительные исследования (по показаниям).

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Объем синовиальной жидкости оценивают с помощью градуированной пробирки, цвет и характер - визуально в проходящем свете по сравнению с дистиллированной водой.

Вязкость определяют гемовискозиметром или по длине нити, тянущейся за стеклянной палочкой, после ее погружения в пробирку и выражают в условных единицах:
1 - высокая вязкость;
2 - умеренная вязкость;
3 - крайне низкая вязкость (приближающаяся к воде).

Для оценки мутности используют балльную оценку:
1 балл - полная прозрачность;
2 балла - легкая мутность;
3 балла - мутность.

Муциновый сгусток образуется при смешивании синовиальной жидкости с уксусной кислотой. В зависимости от состава синовиальной жидкости сгусток может быть плотным или рыхлым. Для определения pH используют диагностические полоски, обычно применяемые для исследования мочи. Этот показатель необходимо определять немедленно после получения синовиальной жидкости (при хранении pH изменяется).

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Существенное диагностическое значение имеет подсчет клеток в синовиальной жидкости, который проводят по общепринятым правилам (ручным или автоматическим способом). В норме цитоз составляет не более 100 клеток в 1 мкл. Хранение синовиальной жидкости в течение нескольких часов при комнатной температуре ведет к разрушению лейкоцитов.

Микроскопическому исследованию подвергают как нативный, так и окрашенный препарат. Техника его приготовления стандартная, рекомендуют использование цитоцентрифуги. Исследование нативного препарата позволяет ориентировочно оценить содержание клеточных элементов, выявить рагоциты и неклеточные частицы. В окрашенном препарате подсчитывают цитограмму (синовиоцитограмму) на 100-200 клеток, предпочтительнее в 2-3 препаратах. Вопреки известному мнению, что клетки тканевого происхождения в синовиальной жидкости преобладают над форменными элементами крови, часто клеточный состав выпота представлен преимущественно нейтрофилами и лимфоцитами.

При артритах в синовиальной жидкости могут встречаться особые формы нейтрофилов - рагоциты. В их цитоплазме содержатся включения иммунных комплексов, что придает клетке «ячеистый» вид (вакуолизация в виде грозди винограда).

ПОЛЯРИЗАЦИОННАЯ МИКРОСКОПИЯ
Для выявления кристаллов используют поляризационную микроскопию.

Для успешной идентификации кристаллов необходимо соблюдать ряд условий:
исключение контаминации образца синовиальной жидкости;
исключение применения ЭДТА, растворяющего кристаллы;
использование абсолютно чистых пипеток, пробирок и предметных стекол.

Работу следует проводить в незапыленной рабочей зоне. Основное условие - наличие поляризационного микроскопа с хорошей оптикой. Для приготовления препарата на стекло наносят небольшую каплю хорошо перемешанной синовиальной жидкости, которую накрывают покровным стеклом (следят, чтобы не образовались пузырьки воздуха). Оптимально исследование двух препаратов. Проводят микроскопию при малом увеличении, затем при увеличении в 1000 раз. Ураты натрия (MSUM) имеют вид длинных игл или пучков размером 1-20 мкм, они хорошо видны на черном фоне как белые «искры» вследствие двулучепреломления. Часто выявляются в нейтрофилах, где их количество значительно увеличивается при острых приступах подагры. Кристаллы дегидропирофосфата кальция (CPPD) имеют разную форму (как правило, прямоугольников или ромбов с тупыми концами) и очень мелкие размеры (менее 2 мкм в диаметре). Они видны несколько хуже из-за слабого свечения. Поскольку основная цель исследования синовиальной жидкости - исключение инфекционного процесса, необходимо выполнять окраску мазков по Граму (что не исключает необхо-димости бактериологического исследования).

ХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Белок и глюкозу определяют методами, которые используются в клинической практике для определения белка и глюкозы в моче. Для полуколичественной оценки могут быть использованы диагностические полоски. При тяжелых гнойных артритах рекомендуют определение лактата.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА
Существует высокая вариабельность результатов анализа синовиальной жидкости в различных лабораториях. Специфических подходов к организации контроля качества при исследовании синовиальной жидкости не существует. Важное условие - стандартизация технологии лабораторного анализа синовиальной жидкости.

При диагностике подагры в синовиальной жидкости определяют концентрацию мочевой кислоты (так же как и в плазме крови). Определение аутоантител (прежде всего, ревматоидного фактора и аутоантител к ДНК) удобно выполнять методом латексагглютинации.

Клинико-диагностическое значение
При патологии цвет синовиальной жидкости изменяется в зависимости от характера суставного выпота (серозный, геморрагический, фибринозный, смешанный). При вторичных синовитах синовиальной жидкости приобретает янтарный цвет, а при ревматоидном и псориатическом артрите цвет варьирует от желтого до зеленого. Желто-зеленый цвет синовиальной жидкости может быть при инфекционных и подагрических поражениях суставов. При септическом или травматическом повреждении сустава синовиальной жидкости приобретает кровянистый цвет различной степени выраженности. При пигментированном ворсинчато-узловом синовите суставной выпот имеет коричнево-красный цвет. Сливкообразный характер синовиальной жидкости могут придавать жиры при внутрисуставных переломах. Золотистый оттенок синовиальной жидкости обусловлен присутствием холестерина.

Мутность характерна для ревматоидного, псориатического или септического артрита. Вязкость синовиальной жидкости снижается при ревматизме, ревматоидном, подагрическом и псориатическом артрите, болезни Рейтера, артрозах, анкилозирующем спондилоартрите, в меньшей степени - при посттравматических артритах. Рыхлый муциновый сгусток всегда указывает на наличие воспалительного процесса в суставе (ревматоидный артрит и другие заболевания), однако существуют более совершенные его индикаторы.

Изменение pH синовиальной жидкости не имеет принципиального диагностического значения, его значение снижается при воспалении. При микроскопии нативного препарата могут быть обнаружены неклеточные частицы - экзогенные (шипы растений, фрагменты искусственных кристаллов, компоненты эндопротезов, суспензии лекарственных препаратов) и эндогенные (фрагменты хряща, менисков, связок, кристаллы) компоненты. Появление компонентов эндопротезов в синовиальной жидкости - прогностический признак развития его нестабильности. Среди эндогенных компонентов синовиальной жидкости важнейший элемент, имеющий принципиальное клинико-диагностическое значение, - кристаллы урата натрия и пирофосфата кальция. В синовиальной жидкости могут выявляться амилоидные тельца, капли нейтрального жира, кристаллы холестерина, кальция, гематоидина. 

Цитоз - один из наиболее чувствительных диагностических критериев, позволяющий дифференцировать воспалительные и невоспалительные заболевания и оценивать динамику патологического процесса. Повышение количества лейкоцитов в синовиальной жидкости характерно для острого периода любого воспалительного артрита (например, при приступе подагры количество лейкоцитов достигает 60х106 клеток в 1 мкл). Умеренный цитоз отмечен при псевдоподагре, синдроме Рейтера, псориатическом артрите. При инфекционном (бактериальном) артрите цитоз обычно выше (50х103 клеток в 1 мкл), в таких образцах выявляется рост микрофлоры. Малый цитоз (менее 1-2х103 клеток в 1 мкл, преимущественно нейтрофилы) характерен для «механического» поражения сустава, в том числе для микрокристаллических артритов.

При ревматоидном артрите содержание гранулоцитов достигает 90%, а количество лимфоцитов снижается менее 10%. Эти изменения более выражены при серопозитивном варианте ревматоидного артрита. При токсико-аллергических синовитах, синовиальной форме туберкулеза или артритах паранеопластической природы в синовиальной жидкости преобладают мононуклеары.

Наличие рагоцитов в значительном количестве характерно для ревматоидного артрита. Единичные рагоциты могут встречаться и при других поражениях сустава (септическом артрите и воспалительных артропатиях). LE-клетки встречаются в синовиальной жидкости при системной красной волчанке примерно у 50% больных. Атипичные клетки в синовиальной жидкости регистрируют сравнительно редко.

Бактериоскопия имеет только вспомогательное и часто очень ограниченное значение, так как при подозрении на микробный характер воспаления необходимо стандартное бактериологическое исследование. Однако при микроскопии мазка синовиальной жидкости могут быть обнаружены гонококки при гонококковом артрите. Наличие в мазках грамположительных кокков, объединенных в гроздья, позволяет предположить стафилококковую этиологию инфекции. Другими возбудителями инфекционных артритов могут быть стрептококки, грамотрицательные палочки. При грибковых артритах (кандидамикозе, аспергиллезе) в синовиальной жидкости выявляется мицелий грибка. Уровень белка в синовиальной жидкости несколько повышается при дегенеративных заболеваниях и посттравматических артритах. Более выраженное увеличение содержания общего белка наблюдается при воспалительных заболеваниях (например, при ревматоидном артрите - до 70 г/л), часто при этом изменяется и его качественный состав.

Другой важный параметр, характеризующий состояние синовиальной жидкости, - уровень глюкозы. Это более специфичный, но менее чувствительный индикатор воспалительных изменений в суставе, так как уровень глюкозы в синовиальной жидкости заметно снижается при воспалительных артропатиях. Именно поэтому в последние годы для экспресс-диагностики гнойных (септических) артритов определяют уровень лактата в синовиальной жидкости. Изменения состава синовиальной жидкости позволяют установить воспалительную природу заболевания, приведшего к образованию суставного выпота. Нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение концентрации белка и лактата, а также снижение уровня глюкозы - важные признаки воспалительного процесса в суставе. Иммунологические методы также позволяют дифференцировать воспалительные и невоспалительные заболевания суставов. Аутоантитела появляются в синовиальной жидкости раньше, чем в плазме крови.

1

Изучение биохимических показателей состава синовиальной жидкости коленного сустава людей разного пола и возраста в норме не выявило статистически значимых различий в показателях белкового спектра и углеводсодержащих соединений синовиальной жидкости коленных суставов здорового человека по признаку пола и возраста. В данном исследовании наиболее тесными корреляционными связями с возрастом человека являются показатели γ-глобулинов и сиаловых кислот.

синовиальная жидкость

гиалуроновая кислота

общий белок

сиаловые кислоты

1. Базарный В.В. Синовиальная жидкость (клинико-диагностическое значение лабораторного анализа) / В.В. Базарный. – Екатеринбург: Изд-во УГМА, 1999. – 62 с.

2. Биохимические исследования синовиальной жидкости у больных при заболеваниях и повреждениях крупных суставов: пособие для врачей / сост.: В.В. Троценко, Л.Н. Фурцева, С.В. Каграманов, И.А. Богданова, Р.И. Алексеева. – М.: ЦНИИТО, 1999. – 24 с.

3. Герасимов А.М. Биохимическая диагностика в травматологии и ортопедии / А.М. Герасимов Л.Н. Фурцева. – М.: Медицина, 1986. – 326 с.

4. Диагностическое значение определения активности гексокиназы в синовиальной жидкости коленных суставов / Ю.Б. Логвиненко [и др.] // Лаб. дело. – 1982. – № 4. – C. 212–214.

5. Лекомцева О.И. К вопросу о клиническом значении исследования гликопротеинов при рецидивирующих стенозирующих ларинготрахеитах у детей / О.И. Лекомцева // Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии. – Ижевск, 2001. – С. 63–64.

6. Менщиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике / под ред. В.В. Меньщикова. – М., Медицина, 1987. – 361 с.

7. Павлова В.Н. Синовиальная среда суставов / В.Н. Павлова. – М.: Медицина, 1980. – С. 11.

8. Семенова Л.К. Исследования по возрастной морфологии за последние пять лет и перспективы их развития / Л.К. Семенова // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. – 1986. – № 11. – С. 80–85.

9. Bitter T. A modified uronic acid carbazole reaction / T. Bitter, H.M. Muir // Anal. Biochem. – 1962. – № 4. – P. 330–334.

В литературных источниках показатели синовиальной жидкости (СЖ) представлены либо устаревшими данными, либо данными без указания использованного метода. В табл. 1 мы приводим ряд референтных значений и результаты собственных исследований СЖ людей, не имевших зарегистрированной суставной патологии.

Мы не оценивали достоверность различий в представленных группах сравнения математическими методами вследствие применения разной методической базы в литературных данных.

Следует заметить, что наши данные не противоречат представленным литературным. Однако ряд показателей, безусловно, нуждается в методическом уточнении.

Материалы и методы исследования

Материал исследования составил от 31 трупа внезапно погибших людей обоего пола (23 мужчины и 8 женщин) в возрасте от 22 до 78 лет, не имевших зарегистрированной экспертом суставной патологии.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики, применяемым для малых выборок, с принятием вероятности р, равной 0,05. Для каждой группы наблюдений рассчитывали среднюю арифметическую, среднее квадратическое отношение, ошибку средней. Для исследования корреляции и построения корреляционной матрицы разнородных признаков программное обеспечение выбирает следующие правила вычисления коэффициентов корреляции: при вычислении корреляции двух количественных параметров - коэффициент Пирсона; при вычислении корреляции порядковых/количественных и порядковых параметров - коэффициент ранговой корреляции Кендалла; при вычислении корреляции двух дихотомических признаков - коэффициент сопряженности Бравайса; при вычислении корреляции количественных/порядковых и дихотомических признаков - точечно-бисериальная корреляция. Для идентификации программой шкалы измерения признаков на этапе выбора исходных данных был введен интервал признаков.

Результаты исследования и их обсуждение

Значительно ниже, чем в литературе, мы оцениваем концентрацию общего белка (ОБ) в синовии. Чаще всего используемые для определения концентрации ОБ методы - биуретовый и Лоури - отличаются разной степенью чувствительности и специфичности. Определение белка по Лоури отличается большей чувствительностью, но меньшей специфичностью, чем биуретовый метод . В ряде источников , так же как и в нашей работе, был использован биуретовый метод.

Особый интерес представляет количественное определение основного специфического компонента СЖ - несульфатированного гликозаминогликана - гиалуроновой кислоты (ГК) (полимер дисахаридных последовательностей ацетилированного аминосахара и уроновой кислоты). Известно, что в состав синовии он входит в виде комплекса гиалуронат-протеин СЖ и встроен в поверхность суставного хряща. В приводимых источниках определение ГК начинали с осаждения специфическими осадителями, давая количественную оценку ее содержания по определению уроновых кислот . В наших данных мы приводим количество уроновых кислот после определения в нативной синовии, принимая во внимание то, что осадители гликозаминогликанов не специфичны для их сульфатированных и несульфатированных форм. О количестве сульфатированных гликозаминогликан мы судили по отношению сульфатов к уроновым кислотам. Определение сиаловых кислот в нативной синовии характеризует их общее содержание, т.е. суммированную концентрацию свободных и белковосвязанных сиаловых кислот в составе гликопротеидов. Поскольку гликопротеидные белки плазмы запускают цитокиновый каскад воспалительной реакции после десиалирования, c их определением в синовии закономерно ожидать связи с клиническими характеристиками заболеваний суставов. Мы не смогли сопоставить полученные нами данные по активности протеолитических ферментов, так как в референтных источниках показатели протеолитической активности приводятся со ссылкой на субстрат протаминсульфат (а в наших исследованиях субстратом служил гемоглобин) либо без ссылки на субстрат.

Вследствие того, что возрастные нарушения метаболизма суставных тканей в значительной степени определяют развитие дегенеративно-дистрофических процессов в суставах, а женщины страдают остеоартрозом почти в 2 раза чаще мужчин и в соответствии с поставленными в нашей работе задачами, мы оценили возрастные и половые особенности биохимического состава СЖ коленного сустава человека в норме.

Мы не обнаружили достоверных отличий в биохимическом составе СЖ и женщин по определенным нами показателям, что иллюстрируем данными, приведенными в табл. 2.

Таблица 1

Основные химические компоненты синовиальной жидкости здоровых людей (в сопоставлении данных разных авторов и результатов собственных исследований)

Показатели
Вязкость, мм, 2/с
Белок общий, г/л (ОБ)
Белок, фракции, %, Альбумины
α1-глобулины
α2-глобулины
β-глобулины
γ-глобулины
Гиалуроновая кислота, г/л				1,70-2,20
Сульфаты,ммоль/л,					1,08 ± 0,04
Сульфаты/ УК
Сиаловая кислота, ммоль/				0,16-0,42	0,36 ± 0,01

Примечания. * - жирным шрифтом приведены цифры, полученные из авторских, после пересчета размерности,

** состав белковых фракций в источниках 2 и 4 приведен по данным K. Kleesiek (1978).

1 - В.Н. Павлова, 1980

2 - Герасимов, Фурцева, 1986

3 - В.В. Базарнов, 1999

4 - ЦИТО, 1999

5 - собственные данные

Таблица 2

Биохимические показатели синовиальной жидкости коленных суставов мужчин и женщин

Показатель	Мужчины (n = 23)	Женщины (n = 8)
Общий белок г/л (ОБ)
Белок, фракции, % Альбумины
α1-глобулины
α2-глобулины
β-глобулины
γ-глобулины
Сульфаты, мМ/л
Сульфаты/УК

Таблица 3

Значения корреляционной связи между биохимическими показателями синовиальной жидкости коленных суставов человека с показателем возраста

Примечание. Жирным шрифтом выделены значения коэффициента корреляции, значимо отличающиеся от нуля при уровне значимости p < 0,05.

Таблица 4

Концентрации γ-глобулинов и сиаловых кислот в синовиальной жидкости коленного сустава людей разных возрастных групп

Определяя корреляционную связь возраста и биохимического состава синовии, мы рассчитывали коэффициент и значимость корреляции для отдельных биохимических показателей, а также отношений уроновых кислот к общему белку и сульфатов к уроновым кислотам. Первое отношение мы принимали как показатель накопления продуктов метаболизма протеогликанов, а второе - как степень сульфатирования гликозаминогликанов синовии. Результаты расчета показателей корреляции представлены в табл. 3. Наиболее изменяющимися с возрастом показателями являются γ-глобулиновая фракция белка и сиаловые кислоты. Для отношения сульфатов к уроновым кислотам высок коэффициент корреляции при недостоверном уровне значимости. По остальным показателям не обнаружено значимой корреляционной связи с возрастом. Полученные данные позволяют оценивать корреляционную связь выделенных показателей с возрастом как значимую. Можно предположить, что с возрастом в СЖ происходит некоторое накопление сиалосодержащих соединений и γ-глобулинов. Очевидно, это является следствием возрастания количества гликопротеинов, возможно, являющихся иммуноглобулинами. Одной из их биологических функций является утилизация продуктов распада белковой природы, которые могут поступать из поврежденных тканей в ходе инволюционного процесса при старении . Подчеркиваем, однако, что достоверных различий в уровне указанных соединений в СЖ людей разного возраста мы не обнаружили.

Для выяснения нормативных значений показателей, которые являются наиболее связанными с возрастом, мы оценили достоверность различий концентраций СК и γ-глобулинов в разных возрастных группах. Распределение материала по группам было произведено по схеме, рекомендованной симпозиумом по возрастной периодизации в институте возрастной физиологии АМН СССР . При возрастании этих показателей, достоверных различий в группах мы не обнаружили (табл. 4).

Таким образом, проведенные исследования не выявили достоверных различий показателей белкового спектра и углеводсодержащих соединений СЖ коленных суставов здорового человека по признаку пола и возраста, а наиболее тесные корреляционные связи с возрастом человека выявлены для показателей γ-глобулинов и сиаловых кислот.

Исходя из представленных литературных данных, нетрудно заметить, что при большом разнообразии используемых методов и методик биохимических исследований, информативность и диагностическая значимость данных исследований для практической деятельности не определена.

Библиографическая ссылка

Матвеева Е.Л., Спиркина Е.С., Гасанова А.Г. БИОХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА ЛЮДЕЙ В НОРМЕ // Успехи современного естествознания. – 2015. – № 9-1. – С. 122-125;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=35542 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»