/ Науменко В.Г. Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964 — №3 . — С. 51-57.

Методика исследования головного мозга при черепно-мозговой травме

библиографическое описание:
Методика исследования головного мозга при черепно-мозговой травме / Науменко В.Г., Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964. — №3. — С. 51-57.

html код:
/ Науменко В.Г., Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964. — №3. — С. 51-57.

код для вставки на форум:
Методика исследования головного мозга при черепно-мозговой травме / Науменко В.Г., Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964. — №3. — С. 51-57.

wiki:
/ Науменко В.Г., Грехов В.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1964. — №3. — С. 51-57.

Материалы повторных экспертиз показывают, что нередко исследование головного мозга проводят на недостаточно высоком уровне, однако повторная экспертиза не может восполнить дефекты первичного исследования.

Мало внимания уделяют исследованию артериальной и венозной систем мозга, подкорковых образований, стволового отдела, желудочковой системы, морфологических признаков отека и набухания мозга; неудовлетворительно регистрируют топографию и размеры травматических и патологических очагов.

В процессе судебно-медицинского исследования мозга в отличие от патологоанатомического вскрытия эксперт не всегда в состоянии предусмотреть все, что в дальнейшем может иметь важное значение. Поэтому необходимо подробно изучать и протоколировать все изменения, несмотря на их кажущуюся незначительность.

В докладе на IV Всесоюзной конференции, судебных медиков (Рига, 1962), говоря об особенностях экспертизы черепно-мозговой травмы, мы отметили необходимость выработки единых методических указаний для проведения ее на современном научном уровне. Этой цели посвящена и настоящая статья, основанная на обобщении собственного практического опыта.

Вскрытие костей черепа проводят обычным циркулярным распилом с последующим откидыванием свода. Определяют состояние твердой оболочки: сохранность или разрывы ее (особенно по ходу костных трещин), отсутствие или наличие эпидуральной гематомы с описанием ее вида, размеров в трех измерениях и локализации по отношению к долям мозга. Эпидуральная гематома нередко образует вдавление на поверхности мозга, при этом наблюдается смещение больших полушарий в противоположную сторону с ущемлением гиппокамповой извилины на стороне гематомы. Локализацию, размеры и глубину вдавления обязательно указывают. Отмывают кровь с поверхности оболочки, по возможности отыскивают место разрыва сосуда. Отмечают выраженность, «просвечиваемость» рельефа мозга, кровенаполнение и степень напряжения оболочки (напряженная оболочка не захватывается пинцетом в складку). Описывают состояние синусов и впадающих в них вен.

Исследуют субдуральные гематомы, которые чаще всего имеют вид пластинчатых кровяных свертков и располагаются на выпуклой поверхности полушарий; отмечают их локализацию, протяженность, толщину и вес. Наиболее опасны субдуральные гематомы в области основания мозга и варолиева моста. Не достигая большого объема, они могут бистро приводить к летальному исходу, вызывая острые расстройства ликворо- и кровообращении в базальных цистернах мозга.

После снятия твердой оболочки для обнаружения свежих или старых геморрагий осматривают межполушарную щель мозга, особенно его поперечную цистерну и область вены Галена.

Если пострадавшему была сделана трепанация черепа, подробно указывают локализацию, размеры, форму трепанационного отверстия, степень выбухания (пролабирования) мозга в костный дефект, состояние краев пролабирующего участка, отсутствие или сохранность на нем мягких оболочек или наличие спаечного процесса.

Внимательно осматривают кожно-костный лоскут, закрывающий трепанационный дефект (на нем могут быть следы травмы). При отсутствии костного лоскута его нужно истребовать у хирурга и исследовать в качестве вещественного доказательства, о чем сделать соответствующую запись.

Исследование костей свода и основания черепа проводят до и после удаления твердой мозговой оболочки; оно отличается некоторыми особенностями, которые требуют специального освещения.

Исследование мозга по извлечении его из полости черепа включает (поэтапно) взвешивание и наружный осмотр, исследование на разрезах, изъятие частей мозговой ткани для гистологического исследования (с обозначением мест, из которых взят материал), микроскопическое исследование.

Наружный осмотр в ряде случаев позволяет обнаружить значительную патологию. Осматривают мягкие мозговые оболочки, рельеф поверхности больших полушарий, ствола и мозжечка. Устанавливают цвет мягких оболочек, прозрачность, толщину, состояние поверхностных вен мозга. Большого внимания заслуживают Субарахноидальные геморрагии. При травме они часто имеют ограниченно-локальный характер. Снаружи такие кровоизлияния покрыты паутинной оболочкой. Необходимо подробное протоколирование субарахноидальных кровоизлияний с указанием их локализации, размеров и распространенности по бороздам, в базальные цистерны. При этом следует стремиться к обнаружению источника таких кровоизлияний, что иногда бывает трудно. При подозрении на разрыв оболочечного сосуда или аневризмы желательно отмыть гематому струей воды, предварительно сняв паутинную оболочку.

Подробно исследуют пиакортикальные кровоизлияния, имеющие вид пятен, состоящих из мелкоточечных геморрагий, которые не смываются водой. Указывают локализацию, распространенность и размеры этих кровоизлияний.

Оба вида кровоизлияний, выраженных в разной степени, постоянно наблюдаются при черепно-мозговой травме. Оценка их локализации и распространенности может явиться дополнительным критерием при определении механизма травмы.

Очень важен осмотр и оценка состояния рельефа поверхности моз га, где могут быть выявлены морфологические признаки интрацеребральной гипертензии. Отмечают степень сглаженности рельефа борозд и извилин больших полушарий, выбухание гиппокамповых извилин с наличием или отсутствием на поверхности странгуляционной борозды от давления краем тенториального отверстия; состояние мозжечковых миндалин - их выбухание, наличие на поверхности странгуляционной борозды от ущемления в большом затылочном отверстии. При значительной гипертензии можно наблюдать небольшую поперечную странгуляционную бороздку на вентральной поверхности бульбарного отдела продолговатого мозга, а также выбухание прямых извилин лобных долей с вдавлением их в дырчатую пластинку решетчатой кости.

При осмотре контузионных очагов указывают на локализацию, размеры и сохранность над ними мягких оболочек (целость их в зоне контузионных очагов может быть сохранена).

Затем определяют состояние крупных сосудов основания мозга: виллизиев круг с отходящими от него крупными ветвями, бассейн основной артерии, при этом необходимо иметь в виду анатомические варианты развития сосудов, атеросклеротические изменения и аневризмы.

Большое значение имеет методика разрезов мозга. От нее зависит полнота исследования и правильность взятия материала для гистологического исследования.

Рис. 1. Схематическое изображение разрезов мозга в плоскостях, перпендикулярных продольной оси больших полушарий (А) и ствола (Б).
Объяснения в тексте.

В судебно-медицинской практике часто применяют разрезы мозга по Вирхову. Один из основных недостатков, этого метода состоит в том, что после разрезов мозг становится непригодным для дальнейшего исследования и фотографирования. Если при первичном исследовании было какое-либо упущение, то практически его невозможно восполнить. Разрезанный мозг уже на секционном столе быстро теряет свою форму, а после фиксации в формалине еще более деформируется. Представляет большие трудности оценка анатомо-топографических соотношений очага травмы. Важные в патологии травмы отделы мозга (таламус, гипоталамическая область) становятся малопригодными для визуального осмотра. Наконец, этот метод, нарушая соотношение частей мозга и его продольной оси, исключает возможность диагностики асимметрии сторон полушарий, что нередко имеет первостепенное значение в пато- и танатогенезе черепно-мозговой травмы.

Горизонтальные разрезы мозга по Флексигу также малоприемлемы. Дополнительными перпендикулярными разрезами мозг измельчают и по фрагментам его трудно восстановить анатомо-топографические соотношения. Этот метод целесообразен, когда требуется сохранить для повторного исследования (после фиксации в формалине) виллизиев круг с отходящими от него крупными сосудами. Приготовление такого препарата оправдано, если сущность патогенеза травмы связана с патологией указанных сосудов (например, при множественных аневризмах).

В настоящее время получил распространение метод, состоящий из серии фронтальных разрезов (рис. 1), которые обеспечивают, осмотр всех отделов мозга.

Из методов фронтальных разрезов наиболее употребительны способы Питре и Фишера, которые сводятся к 6 (Питре) и 7 (Фишер) разрезам, проводимым в определенных плоскостях.

Рис. 2. Средний мозг и мозжечок после
отсечения ствола на уровне ножек мозга.

Продольная ось мозга представляет ломанную линию, поскольку стволовой отдел расположен под некоторым углом к большим полушариям. Поэтому для достижения строгой поперечности разрезов больших полушарии и стволового отдела последний отделяют пересечением на уровне ножек мозга, т. е. среднего мозга (рис. 1, 1; рис. 2). После дующие поперечные разрезы полушарий и стволового отдела проводят раздельно. Указанный первый разрез позволяет исследовать состояние среднего мозга, области сильвиева водопровода и ножек мозга, что при травме головы имеет важное значение, поскольку стволовые геморрагии, быстро приводящие к детальному исходу, локализуются главным образом в среднем мозгу.

Второй разрез проводят перпендикулярно к продольной оси больших полушарий мозга на уров не его воронки; мозг кладут на стол основанием вверх (рис. 1, 2; рис. 3). Этот разрез позволяет оценить состояние больших полушарий, желудочков, подкорковых узлов, проводниковых систем, гипоталамической области.

Третий разрез должен быть направлен поперечно оси стволового отдела мозга через середину варолиева моста и мозжечок (рис. 1,Б; рис. 4)

При этом разрезе возможно обозрение варолиева моста, его покрышки, дна IV желудочка, его полости, полушарий мозжечка и их ядер.

Дальнейшие разрезы проводят по показаниям в зависимости от особенностей случая, но обязательно параллельно сделанным ранее (см. выше).

Рис. 3. Главный фронтальный разрез
больших полушарий. Видна деформация их
от сдавления эпидуральной гематомой.

1. Он позволяет осмотреть мозг детально, не пропуская изменений ни в одном анатомическом участке.

2. Хорошо обозреваются одновременно конвекситальная и базальная поверхности больших полушарий, мягкие оболочки, толщина оболочечных кровоизлияний, глубина проникновения их в борозды, пиакортикальные геморрагии, состояние коры на всем протяжении и отношение ее к оболочкам, глубина распространения контузионных очагов, отношение их к желудочкам, подкорковым узлам и проводниковым системам, состояние желудочковой системы, в частности III желудочка, гипоталамическая область.

3. Важным преимуществом метода является возможность установления асимметрии больших полушарий, подкорковых узлов, проводниковых систем, желудочков, а также патологических очагов. Следует подчеркнуть, что смещение, дислокация, асимметрия сторон очень важны в оценке травмы и нередко помогают определить тяжесть травматического процесса и выяснить причины летального исхода.

4. Фронтальные разрезы стволового отдела позволяют с наибольшей полнотой выявить патологию, как это было указано в отношении больших полушарий. Детального описания при этом требует дно IV желудочка (ромбовидная ямка), вся покрышка стволового отдела мозга и область водопровода, где расположены центры дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Невооруженному глазу на поперечных срезах иногда хорошо видны мельчайшие точечные кровоизлияния. Следует остерегаться ошибки и не принять за них поперечно перерезанные полнокровные сосуды.

5. Из серии срезов можно выбрать наиболее характерные для демонстрации, фотографирования или дальнейшей обработки.

6. Поперечные срезы позволяют изъять для гистологического исследования материал из любого участка. Части мозга (кусочки), взятые при других способах разрезов мозга, могут дезориентировать гистолога в отношении топографии мозговой ткани и привести к неправильной оценке гистологических структур, так как микроскопию тонких структур мозга принято изучать на поперечных разрезах; применительно к этому составлены наши и зарубежные руководства и атласы по нервной системе.

7. Поперечные разрезы позволяют до некоторой степени унифицировать как макроскопическое описание, так и микроскопическое исследование мозга.

Рис. 4. Разрез поперечно оси стволового
отдела мозга и полушарий мозжечка.

Для гистологического исследования необходимо брать материал из коры с оболочками в участках субарахноидальных и пиакортикальных геморрагий, коры симметричных участков полушарий вне зоны кровоизлияний, контузионных очагов зон предполагаемого удара и противоудара, гипоталамической области со стенками III желудочка и мягкими оболочками основания мозга, аммонова рога симметричных участков полушарий, стенок боковых желудочков в области хвостатых тел (рис. 5), среднего мозга с областью водопровода, покрышки, красных ядер и четверохолмия, дна IV желудочка с областью покрышки и участком варолиева моста, бульбарного отдела продолговатого мозга на уровне верхних олив. Минимальный размер кусочков 2 см 2 , толщина 1 см. По техническим условиям гистологической обработки указанные кусочки впоследствии можно уменьшить.

Разрезы мозга и взятие материала для исследования желательно, а во многих случаях обязательно производить после фиксации. Исследование мозга новорожденных всегда лучше проводить после фиксирования, так как разрезы свежего мозга могут совершенно изменить соотношение частей и затруднить поиски и оценку последствий травмы.

Рис. 5. Схематическое изображение зон взятия материала для гистологического исследования с главного разреза больших полушарий.
Объяснения в тексте.

Фиксация целого мозга не представляет трудностей. Его фиксируют 3-5 л 5-6% раствора формалина в течение 3-5 дней. Во избежание деформации на дно банки кладут вату. Еще лучше мозг подвешивать в растворе на лигатуре, подведенной под передний конец базиллярной артерии. Некоторые авторы рекомендуют до вскрытия черепа наливать сосуды мозга формалином через сонные артерии. Однако для судебно-медицинской экспертизы этот метод непригоден, так как формалин довольно быстро диффундирует ниже уровня лигатуры и мешает обнаружению алкоголя. При отсутствии условий для хранения целого мозга рекомендуется сохранять наиболее характерные его срезы.

Уменьшение объема мозга при 3-5-дневной фиксации незначительно и не имеет практического значения. Уплотнение ткани происходит равномерно, вследствие чего пространственные соотношения не меняются.

Некоторые судебно-медицинские эксперты полагают, что предварительная фиксация затрудняет оценку формы и величины травматических очагов и делает невозможным суждение об отеке и набухании мозга. С этим нельзя согласиться. Напротив, на разрезах свежефиксированного мозга легко выявляются все виды кровоизлияний (особенно мелкоточечные и пурпурозные), а также мелкие кисты. Хорошо сохраняется форма и величина контузионных очагов и раневых каналов, что позволяет измерить их и сфотографировать.

Отеки же и набухания на разрезах свежефиксированного мозга выявляются даже лучше: на фоне уплотненной мозговой ткани отечные участки представляются мягкими с несколько размытыми контурами анатомических структур, а участки набухания имеют блестящую, как бы полированную поверхность, слегка выбухающую и приливающую к плоскости ножа, В оценке степени отека и его роли в танатогенеза важное значение имеют прежде всего такие признаки, как асимметрия полушарий, деформация подкорковых образований, смещение средней линии, пролабирование мозга, ущемление гиппокамповых извилин, мозжечковых миндалин, смещение и деформация стволового отдела. Все эти признаки отека остаются фиксированными в том состоянии, в каком они находились в момент изъятия мозга из полости черепа.

Предварительная фиксация не ограничивает возможности гистологического исследования и позволяет применять основные, наиболее употребительные окраски для изучения центральной нервной системы

Однако в некоторых случаях при необходимости срочных предварительных заключений 3 главных рекомендуемых нами разреза еще можно провести до фиксации мозга, что поможет ориентироваться в характере патологического процесса.

Следует кратко сказать о мозговом придатке. При черепно-мозговой травме вследствие частого поражения диэнцефальной области и прохождения трещин костей через турецкое седло в травматический процесс оказывается вовлеченным гипофиз. Исследования В.Г. Науменко и Е.А. Савиной показали, что в гипофизе в ответ на травму головы рано появляются реактивные изменения, которые выявляются только микроскопически. Поэтому в целях всесторонней оценки травмы во всех случаях обязательно взятие его для последующего гистологического исследования.

В заключение нужно подчеркнуть, что в случаях тяжелой травмы, головы патогенез травматического процесса и причина смерти более или менее очевидны и часто не вызывают спорных вопросов. Однако при закрытой черепно-мозговой травме, заканчивающейся иногда летально, патоморфологические изменения могут быть столь незначительны, что их обнаружение, анализ патогенеза и обоснование причины, смерти весьма затруднительны. В этих случаях особое значение приобретает тщательное исследование мозга.

1 А.И. Абрикосов. Техника патологоанатомических вскрытий трупов. М., 1948, стр. 82.

Исследователям удалось восстановить историю болезни вождя и прочитать вымаранные цензурой откровения Надежды Константиновны Крупской о муже.

21 января 1924 года умер вождь мирового пролетариата Владимир Ленин. От чего все-таки? Что на самом деле обнаружили ученые, разрезав его мозг на тысячи кусочков? О чем рассказала Крупская психологам, которые ее тайно опрашивали? На эти вопросы нам помогла ответить кандидат филологических наук, автор бестселлера «Посмертная диагностика гениальности» Моника Спивак, получившая доступ к прежде секретным архивным документам.

Загадочная болезнь

Мозг Ленина стали изучать сразу же после ранней - в 53 года - смерти вождя, - рассказывает Моника Львовна. - Вот выдержка из отчета наркома здравоохранения Николая Семашко: «Основой болезни Владимира Ильича считали затвердение стенок сосудов (артериосклероз). Вскрытие подтвердило, что это была основная причина болезни и смерти. Основная - «внутренняя сонная артерия» - при самом входе в череп оказалась настолько затверделой, что стенки ее при поперечном перерезе не спадались, значительно закрывали просвет, а в некоторых местах настолько были пропитаны известью, что пинцетом ударяли по ним, как по кости. Отдельные веточки артерий, питающие особенно важные центры движения, речи, в левом полушарии оказались настолько измененными, что представляли собой не трубочки, а шнурки: стенки настолько утолстились, что закрыли совсем просвет. На всем левом полушарии оказались кисты, то есть размягченные участки мозга; закупоренные сосуды не доставляли к этим участкам кровь, питание их нарушалось, происходило размягчение и распадение мозговой ткани. Такая же киста констатирована была и в правом полушарии. С такими сосудами мозга жить нельзя».

Мозг вождя весил 1340 граммов

В общем, в момент вскрытия мозг вождя выглядел отвратительно, - продолжает Моника Львовна. - Да и по весу содержимое черепной коробки оказалось невелико - всего 1340 граммов, то есть даже до нормы не дотягивало.

Ученым давно было известно, что вес мозга не влияет на коэффициент интеллекта, но все-таки... Ведь мозг Тургенева весил 2012 г, мозг Байрона - 1800 г. И тогда постановили: считать нормой не 1400 г, как было принято, а 1300 г.

О причине болезни народу объявили следующее: недуг оказался прежде всего «результатом перенапряжения в работе, чрезмерной мозговой деятельности, тяжелых условий революционного подполья, тюрьмы, ссылки и эмиграции». Как пояснял академик Николай Семашко, «склероз изнашивания поразил прежде всего мозг, то есть тот орган, который выполнял самую напряженную работу». А по словам академика, болезнь поражает обычно «наиболее уязвимое место», и таким «уязвимым» местом у Владимира Ильича было содержание черепной коробки.

Вскоре извилины Ильича стали музейным экспонатом в Институте В. И. Ленина. Туда в стеклянной банке доставили его мозг, сердце и пулю, извлеченную из его тела.

По заключению врачей, Владимир Ильич заболел от перенапряжения в работе.

Липовые доказательства

В 1925 году была организована специальная лаборатория по изучению мозга Ленина, - продолжает Спивак. - Своих специалистов в молодой республике не нашлось - пришлось обратиться за помощью к зарубежным. Исследованиями занялся известный немецкий невролог Оскар Фогт (1870 - 1959), который возглавлял Нейробиологический институт в Берлине.

По проекту Фогта в Германии изготовили «мозгорезательные» аппараты - макротом, расчленяющий мозг на несколько крупных кусков, и микротом, позволяющий сделать множество - до 34 000 - тончайших срезов. И лишь через два года, в 1927 году, Фогт выступил с отчетным докладом, где заявил о явном различии структуры мозга Ленина и обычного человека в пользу вождя: «Пирамидальные клетки у Ленина развиты гораздо сильнее, соединительные (ассоциативные) волокна между ними развиты гораздо больше; клетки-зерна также значительно крупнее и ярче». Позже мозг Ленина сравнили с мозгами других гениев - и тут вождь оказался на высоте. У Ильича был «более высокий процент борозд лобной доли по сравнению с мозгом Куйбышева, Луначарского, Менжинского, Богданова, Мичурина, Маяковского, Циолковского». Естественно, это заключение было профанацией. Поставь Фогт другой диагноз - могли бы и расстрелять как врага советского народа. Извилины Ленина были совершенно обычные, только пораженные болезнью.

С тех пор ученые исследовали мозги десятков гениев по всему миру. Но физиологических отличий эйнштейнов от всех остальных никто не нашел. По сей день это тайна.

В 1928 году лаборатория по изучению мозга Ленина была преобразована в Институт мозга, где сейчас хранятся не только мозги многих выдающихся людей, но и психологические портреты на них, составленные по рассказам родственников. На вопросы психологов отвечала и Надежда Крупская.

В вождя стреляла его дочь?!

В прошлом году журнал «Крик» (издательство «РУСЛАНД») опубликовал заявление, вроде бы написанное Фанни Каплан - женщиной, стрелявшей в Ленина. Оно якобы было найдено в архивах КГБ еще в 1934 году. И гласило:

«...Я, Софья Владимировна Капель, 1891 года рождения, содержащаяся в учреждении N, будучи в здравом уме, заявляю, что в действительности являюсь Фанни Каплан. В августе 1918 года я действительно одна, без помощников, совершила покушение на Владимира Ульянова. Теракт, не имевший никакого отношения ни к эсерам, ни к политике вообще, осуществлен по единственной причине: я получила доказательство того, что имя человека, грязно изнасиловавшего на явочной квартире мою мать и которому я обязана появлением на свет, Владимир Ильич Ульянов».

Скорее всего, это фальшивка. Но ее до сих пор никто не опроверг.

«Допрос» знаменитой вдовы: В детстве Ленин любил петь про серенького козлика

Конечно, анкетировать вдову Ленина и составлять характерологический портрет вождя было сложнее и опаснее, чем опрашивать родственников литераторов, академиков и партийных деятелей, - предполагает Спивак. - Наверное, Крупской не задавали вопросы о сексуальных пристрастиях мужа и вредных привычках.

Существует рукопись Крупской, где она отвечает на вопросы письменно. Есть и другой документ, напечатанный на машинке. Он намного короче. И оба содержат правку - реже стилистическую, чаще - фактографическую. Похоже, что правку делала не сама Крупская и не анкетировавший ее сотрудник Института мозга Николай Попов. Его, кстати, расстреляли в 1938 году.

Мозг Владимира Ильича был извлечен и порезан на кусочки с помощью немецкого прибора.

Путем сравнения рукописи с машинописью нам удалось разобрать и восстановить большую часть вычеркнутого. Сокращению чаще всего подвергалось то, что противоречило идеальному образу вождя по представлению партийных имиджмейкеров.

Вот цитаты из документов, озаглавленных «Н. К. Крупская. Мои ответы на анкету Института мозга в 1935 г.»

Остались от козлика...

Вычеркнуто из рукописного текста: «Рассказывал Дмитрий Ильич (брат Ленина. - Ред.), что в детстве очень старательно и выразительно пел: «Жил-был у бабушки серенький козлик... остались от козлика рожки да ножки».

Раздевался быстро

«Слабым не был, но не был и особенно сильным. Физической работой не занимался. Вот разве на субботнике. Еще помню - починил изгородь, когда были в ссылке. На прогулках не очень быстро утомлялся. Был подвижный. Дома постоянно ходил по комнате, быстро из угла в угол, иногда на цыпочках «из угла в угол». Обдумывал что-нибудь. Почему на цыпочках? Думаю, отчасти, чтобы не беспокоить, в том числе в эмиграции, когда снимали комнату, не беспокоить и хозяев квартиры. Гимнастикой не занимался. Играл в городки. Плавал, хорошо катался на коньках, любил кататься на велосипеде... Был азартный грибник... Азарт на охоте - ползанье за утками на четвереньках. ...Рраздевался быстро...»

Смеялся над Калининым

«Ух, как умел он хохотать. До слез». Вычеркнуто из рукописного текста: «Помню, например, хохот такой, когда кто-то, приехав из Дагестана, привез карту и на вопрос, зачем нужна карта, ответил, что Мих. Ив. (Калинин) путает Дагестан и Туркестан».

Громкий, но не крикливый

«Голос был громкий, но не крикливый, грудной». Вычеркнуто из машинописного текста: «Тенор». В рукописном тексте написано: «Баритон». «Пел. Репертуар: «Нас венчали не в церкви», «Я вас люблю, люблю безмерно», «Замучен в тяжелой неволе», «Варшавянка», «Вставай, подымайся, рабочий народ», «Смело, товарищи, в ногу», «День настал веселый мая», «Беснуйтесь, тираны», Vous avez pris Elsass et Lorraine и Soldats dix-septieme (это известные французские марши - «Вы взяли Эльзас и Лотарингию» и «Солдаты 17-го полка». - Ред.)».

Схватились за палки

«После споров, дискуссий, когда возвращались домой, был часто сумрачен, молчалив, расстроен... Бледнел, когда волновался». Вычеркнуто из рукописного текста: «В 1906 году во время выступления в доме Паниной в Ленинграде стоял белый, заразил настроением (1000 человек). Порвали красные рубашки на знамена... Видела раз, как они чуть не подрались с Богдановым (настоящая фамилия Малиновский, Александр Александрович, философ, соратник Ленина по работе в большевистской фракции РСДРП, после - объект его ожесточенной критики. - Прим. ред.), схватились за палки и озверело смотрят друг на друга (в особенности Ильич)...»

Иллюзий не было

«Вдаль видел хорошо. Они с мамой (моей) часто соревновались в этом деле». Вычеркнуто в машинописном тексте: «Она дальнозоркая, он нет». «Но у него, ведь вы знаете, глаза были разные. ... Галлюцинаций, иллюзий, неузнаваний и т. д. не было. Зрительная память прекрасная... Никогда ни о каких своих сновидениях не рассказывал...»

Цвет галстука был безразличен

«Одевался и раздевался быстро... На свою одежду обращал внимания мало. Думаю, что цвет его галстука был ему безразличен. Да и к галстуку относился как к неудобной необходимости». Вычеркнуто из машинописного текста: «Но красиво одетых любил».

Просил изолировать опилками стену

«Очень любил слушать музыку. Но страшно уставал при этом». Вычеркнуто из рукописного текста: «Если слушал музыку, то на следующий день чувствовал себя плохо. Обычно уходил после 1-го действия»... Очень любил Вагнера».

«Шум вообще не любил (я говорю не о шуме людной улицы, толпы, большого города). Но вот в квартире не любил шуму. Просил, например, изолировать опилками стену, отделяющую его комнату от комнаты Марии Ильиничны, где стоял рояль и иногда происходило пение и музыка». Вычеркнуто из рукописного текста: «Он очень любил читать беллетристику. Чтение отвлекало бы от мыслей и перебивало бы их».

Считал конину вкусной

«Довольно покорно ел все что дадут. Некоторое время ели каждый день конину. Они с Иннокентием находили, что очень вкусно. В молодости и в тюрьме страдал катаром желудка и кишок. Часто потом спрашивал, перейдя на домашний стол, исправивший эти катары: «А мне можно это есть?» Перец и горчицу любил. Не мог есть земляники (идиосинкразия). Припухали десны. С наслаждением ел простоквашу».

Пальцем никогда не грозил

«Обычное, преобладающее настроение - напряженная сосредоточенность... Излюбленные жесты и привычные движения - движения правой рукой во время речи вперед и вправо...Таких жестов, как битье кулаком по столу или грожение пальцем, никогда не было... Вообще был горячка. Зряшного риска - ради риска - нет. В воду бросался первый. Ни пугливости, ни боязливости. Смел и отважен».

Всегда возбужденный

Вычеркнуто из рукописного текста: «Уже будучи больным, посмеивался над предписаниями врачей по рабочему режиму: «Ну вот они там придумывают... Они же не могут запретить мне думать». В этом же и беда была во время начала болезни. Когда врачи запретили чтение и вообще работу. Думаю, что это неправильно было. Утра вообще были плохие, трудные. Засыпал плохо - мешало обдумывание. Это не была бессонница в обычном смысле. В домашней жизни ровный. В политической - всегда возбужденный».

Поверхность полушарий была уже исследована на месте. Теперь исследуют основание -мозга, конфигура­цию его частей, мягкие мозговые оболочки основания мозга, отмечая их прозрачность или мутность, кровена­полнение, экссудат, который бывает желатинозным, как при туберкулезном базальном менингите с бугорками, серозным или гнойным, как при эпидемическом лепто-менингите, и пр. Внимательно осматривают область хиазмы, обонятельных трактов, сильвиевых борозд, а также артерии: сильвиевой борозды, circulus arte-riosus Willisii, a. basilaris, a. vertebralis и их ветви.

Теперь моз^ кладут основанием книзу и измеряют его линейкой в трех направлениях: сагиттальном (дли­на), фронтальном (ширина) и вертикальном (толщина) и взвешивают. После этого мозг вскрывают, для чего пользуются различными методами.

При этом нужно преследовать три цели: 1) возмож­ность-полного исследования, 2) возможность сохранения мозга как музейного препарата и 3) возможность после­дующего гистологического исследования.

Рекомендуется для подробного и точного исследова­ния мозг зафиксировать тотчас же по извлечении в 10% растворе формалина. Для полной фиксации необ­ходимо 8-10 дней, но уже и через сутки он может быть вскрыт с меньшим риском его повредить.

Наиболее простым, доступным при всяких обстоя­тельствах, не портящим препарата и позволяющим под­робно исследовать мозг является способ горизонталь­ного разреза его.

ПО МЕТОДУ ФЛЕКСИГА

Для этого мозг кладут на столик основанием книзу и лобными долями вправо и мозговым ножом Вирхова (рис. 11) или ампутационным, предварительно смочен.-

Рие. 11 Мозговой нож Вирхова.

Рис. 12. Вид поверхности нижней части мозга при разрезе по методу

Флексига

ным водой (чтобы вещество мозга не прилипало к сухому ножу), проводят горизонтальный разрез через оба полу­шария мозга на два пальца над столом.

Разрез нужно вести иод мозолистым телом непосред­ственно над червячком мозжечка.

4 Патологоанатомическая техника

Этот разрез не нарушает топографии мозга, откры­вает боковые и III желудочки и рассекает центральные ганглии (рис. 12).

Подведя левую руку под мозжечок, вскрывают IV же­лудочек, разрезая червячок в сагиттальном направле­нии.

После этого исследуют мозжечок, разрезая его по­лушария горизонтально через зубчатое ядро (nucleus dentatus cerebelli) на верхнюю и нижнюю половины и оставляя их в связи друг с другом.

Для дополнительного исследования делают фрон­тальные разрезы верхней и нижней половины головного мозга, стволовой части и мозжечка.

Можно исследовать мозг, производя одни вертикаль­ные фронтальные разрезы (без горизонталь­ного) .

Рис. 13. Фронтальные разрезы мозга по^методу Фишера

1-7 (жирные линии)-разрезы мозга; /-bulbus olfactorius, //-n opticus; III-a. oculomotorius; IV-n. trochlearis; V -n. trigemmus; VI- n. abducens, VII-n. iacia-lis, VIII-n. statoacusticus; IX -X-n. glossopharyngeus et vagus, XI- n accessorius;

XII-n. hypoglossus

ПО МЕТОДУ ФИШЕРА

-7

Рис. 15. Третий фронтальный разрез по Фишеру.

/-nucleus caudatus; 2- thalamus opticus, 3- capsula interna; -(-.nucleus lenticularis.

1) непосредственно у задних частей обонятельных
луковиц;

2) непосредственно впереди перекреста зрительных
нервов;

3) через титечные тела (corpora mammillaria);

4) непосредственно у варолиева моста, впереди его,
направляя нож несколько назад;

5) через середину варолиева моста;

6} через переднюю часть продолговатого мозга и 7) через середину олив.

ПО МЕТОДУ ПИТРЕ

Нужно предварительно отделить стволовую часть мозга вместе с мозжечком. Для этого укладывают мозг на препаровочном столике основанием кверху. Левой рукой слегка приподнимают стволовую часть моз­га с мозжечком и проводят разрез через обе ножки мозга.

Отделив стволовую часть, укладывают мозг основа­нием книзу так, чтобы затылочные доли были обращены влево, а лобные -вправо, и проводят-шесть параллель­ных фронтальных разрезов через оба-полушария:

1) параллельно роландовой борозде на 5 см впереди
нее;

2) через задние концы лобных извилин;

3) через передние центральные извилины;

4) через задние центральные извилины;

5) через обе теменные, доли;

6) впереди затылочно-теменной борозды.
Стволовую часть мозга исследуют при этом вместе

с мозжечком поперечными разрезами со стороны варо­лиева моста и продолговатого мозга.

ПО МЕТОДУ ВИРХОВА

Уложив -головной мозг на препаровочном столике полушариями кверху и затылочными долями к себе, обеими руками, положенными на поверхности полуша­рий, осторожно раздвигают полушария. При этом стано­вится видным мозолистое тело.

Еще слегка отодвинув кнаружи и влево левое полу­шарие левой рукой, секционным ножом делают разрез

медиальной поверхности полушария с левой стороны мозолистого тела на рранице с gyrus frontalis. Разрез ведут через мозолистое тело наискось, сверху вниз и несколько кнаружи и проникают в полость левого

Рис. 16. Вскрытие головного мозга по Вирхову (начало). Первый раз­рез, вскрывающий полость левого желудочка. Пунктирная линия по­казывает направление последующих разрезов.

бокового желудочка. Продолжив этот разрез кпереди от себя через лобную. долю, открывают передний рог левого желудочка мозга, а продолжив его через заты­лочную долю к себе открывают задний рог (рис. 16).

После этого еще отодвигают левое полушарие кна­ружи влево и осматривают весь левый боковой желудо­чек и записывают: его величину (на глаз); содержимое, которое в норме - прозрачная, бесцветная жидкость

в незначительном количестве, в патологических случаях ее может быть много, например при отеке, она может быть мутной и густой при гнойном воспалении, кровяни­стой - при геморрагическом воспалении или это может быть кровь при геморрагии.

Затем, удалив содержимое легкой струей воды, осматривают поверхность желудочка, т. е. эпендиму, которая в норме гладкая, влажная, блестящая, мягкая. В патологических же случаях может быть зернистой, плотной, с кровоизлияниями и пр.

Осмотрев и описав левый желудочек мозга, проводят
новый разрез - продолжая и углубляя предыдущий
в лобной и затылочной долях. В средней же части его
проводят по нижней стенке желудочка несколько кна­
ружи от серых узлов наискось под углом 45°, рассекая
левое полушарие кнаружи и вниз до его поверхности,
оставляя нетронутой мягкую мозговую оболочку
(рис. 17).

Этот разрез неполностью отделяет большой кусок мозга, имеющий призматическую форму и отваливаю­щийся кнаружи и влево.

Теперь по середине поверхности разреза этого куска проводят еще продольный разрез, также доходящий до мягкой мозговой оболочки, не пересекая ее. Можно еще провести, если нужно, 2 и 3 таких разреза через части, отделившиеся после предыдущих разрезов.

Так же вскрывают и правый желудочек, проводят такие же разрезы правого полушария. Для этого удобно-повернуть мозг лобными долями к себе, а затылочными долями от себя. Закончив вскрытие правого желудочка, снова приводят мозг в прежнее положение - затылоч­ными долями к себе.

Захватив указательным и большим пальцами левой руки мозолистое тело, слегка приподнимают его и пра­вой рукой со стороны правого бокового желудочка вво-дят нож в межжелудочковое отверстие (foramen Monroi) и из него рассекают мозолистое тело и колонны свода.

Рассеченное мозолистое тело вместе со сводом отки­дывают кзади, при этом открывается сосудистое сплете­ние (tela et plexus chorioidei). Описывают его состояние: степень кровенаполнения, степень влажности (отеч­ность), пропитывание гноем и пр. и, захватив его пин-

цетом в передней части, также откидывают его кзади, пересекая вены, идущие из больших серых узлов.

Теперь стала видна шишковидная железа (glandula pinealis). Она лежит над передними бугор-

Рис. ,17. Вскрытие головного мозга по Вирхову (последующий разрез).

Через левое полушарие уже сделаны два разреза; линия со стрелкой показывает направление третьего разреза. Через правое полушарие сделан лишь один разрез; линия со стрелкой показывает направление второго разреза. Мозолистое тело пе­ререзано в области колонн и правой ножки его и откинуто влево. Червячок моз­жечка рассечен, полушария его откинуты в стороны, благодаря чему открыт IV желудочек. Через левое полушарие мозжечка сделан первый разрез; черные линии показывают направление такого же разреза правого полушария и добавоч­ных разрезов левого полушария мозжечка. Поперечные черные линии соответ­ствуют местам рассечения серых узлов "основания и стволовой части мозга.

ками четверохолмия в связи со зрительными буграми посредством habenula (уздечки). Записывают ее цвет, ве­личину, измеряя линейкой; вид на разрезе; отделяют и взвешивают. Нормально она красновато-серого цвета, окружена pia mater, у новорожденных состоит из долек. В ткани ее встречаются известковые зернышки (мозго­вой песок), определяемые осязанием.

Теперь захватывают указательным и большим паль­цами левой рукн правую ножку свода, опускающуюся в задний рог правого бокового желудочка, рассекают ее сверху вниз и окидывают вместе с мозолистым телом, сводом и сосудистым сплетением влево.

При этом полностью открываются: поверхность боль­ших серых узлов, III желудочек и поверх­ность четверохолмия.

Осматривают и осторожно ощупывают, выясняя кон­систенцию этих образований, и отмечают состояние III желудочка, как это сказано о боковых

После этого можно произвести фронтальные разрезы смоченным водой ножом через серые узлы и прилежащее к ним белое вещество. Для этого нужно подвести левую руку ладонью кверху под основание мозга и над ней рассекать мозг фронтально на ломтики толщиной 0,5 см, слегка приподнимая мозг левой рукой; при этом лом­тики легко разделяются и становятся доступными для осмотра поверхности разрезов

Теперь, передвинув левую руку под стволовую часть мозга и под мозжечок и слегка приподнимая их, сагит­тальным разрезом рассекают червячок мозжечка но средней линии - полушария мозжечка при этом отхо­дят друг от друга в стороны и" открывается IV желу­дочек. Осмаривают его и описывают, как и преды­дущие.

Этот разрез нужно делать особенно осторожно, чтобы не разрезать дно IV желудочка. Для вскрытия си л ь-в и е в а водопровода также осторожно делают раз­рез через четверохолмие.

Рассекают каждое полушарие мозжечка пополам с поверхности разреза червячка по средней ветви arboris vitae.

При необходимости можно провести такие же допол­нительные разрезы каждой из половин мозжечка.

Наконец, вскрывают стволовую часть мозга фронтальными (поперечными) разрезами. Для этого левой рукой снизу приподнимают ее повыше, чтобы полушария мозжечка разошлись как можно больше в стороны и вниз. Разрезы проводят скальпелем, держа его как писчее перо, возможно круче Этими приемами удается аккуратно провести разрезы четверохолмия с ножками мозга, продолговатого мозга с варолиевым

мостов и через начальную часть спинного мозга, извле-ченного вместе с головным,.не делая излишних повреж­дений.

Можно вскрыть стволовую часть мозга и со стороны основания мозга. Для этого приводят все части"мозга в исходное положение, что способ Вирхова вполне до­пускает.

CL

Рис 18 Разрезы стволовой части мозга.

/, 2, 3- линии разреза, а-б-ось ствола мозга

Обхватив руками оба полушария мозга, осторожно опрокидывают его основанием кверху и делают фрон­тальные разрезы через ножки мозга, варолиев мост и продолговатый мозг.

Во все время вскрытия мозга тщательно осматри­вают вещество мозга на разрезах и описывают степень влажности (умеренная, сильная, отечность или сухость), кровенаполнение (гиперемия или анемия). При застое крови она выступает на поверхности разреза в виде то­чек, легко смываемых (этим они отличаются от крово­излияний). Далее отмечают цвет коры, узлов и белого вещества, отмечают консистенцию - мягкая или плот­ней. Отмечают состояние извилин и борозд, толщи­ну коры мозга и мозжечка. Могут встретиться выбу­хания или западения, размягчения 4 гематомы, кисты,

абсцессы, опухоли, творожистые некрозы и другие изменения.

" Для исследования стволовой части мозга горизон­тальный разрез Флексига мало пригоден, так как при нем стволовая часть рассекается под острым углом к ее продольной оси, что нарушает сегментарный поря­док. Поэтому для сохранения положения ядер и пуч­ков и последующей правильной ориентации луч-

Рис. 19. То же, что на рис. 18, но разрез сагиттальный

ше делать разрезы головного мозга перпенди­кулярно к продольной оси (см. рис. 18 и 19) ствола мозга (продолговатого, среднего и промежу­точного) .

Этого можно достигнуть, делая три разреза предва­рительно фиксированного, но не деформированного мозга: I - через границу варолиева моста и продолго­ватого мозга по направлению к fiss calcarinae; II - параллельно этому разрезу позади corpora mammillaria через ножки мозга к верхней трети fiss parietooccipitale; III-также параллельно этим разрезам впереди хиазмы и позади передних ветвей сильвиевой борозды через пе­редние части зрительных бугров

Мозг можно зафиксировать и до вскрытия черепа, заливая его 10% раствором формалина через сонные артерии. Этот способ можно особенно рекомендовать

для детских трупов, так как мозг детей чрезвычайно нежен и нефиксированный легко распадается.

Гипофиз обычно исследуют отдельно. Записав его конфигурацию, размеры и вес, производят его вскрытие, что рекомендуем делать двумя параллельными разре­зами в передне-заднем направлении сбоку от воронки.

Сагиттальный разрез через воронку портит орган тем, что для микроскопического исследования наиболее цен­ная его средняя часть будет потеряна.

Шишковидная железа (glandula pinealis s. epiphisis cerebri) лежит над передними бугорками четве­рохолмия под валиком мозолистого тела у задней стенки III желудочка и связана со зрительными буграми нож­кой или уздечкой (habenula). Она хорошо открывается при горизонтальном разрезе мозга по Флексигу. У детей она крупнее, чем у взрослых, а у женщин крупнее, чем у мужчин. Инволюция ее наступает уже в семилетнем возрасте. В ее ткани часто присутствуют известковые отложения.

Инструкция

В любом случае должно проводиться патологоанатомическое вскрытие в случае , если не оформляли отказ (отказ можно оформить, если смерть наступила после продолжительной болезни или естественного старения, а также, если покойный в завещании отказ от вскрытия). В случае скоропостижной или насильственной смерти, тело направляют на судебно-медицинскую экспертизу для проведения вскрытия. Если признаки насильственной смерти отсутствуют, тогда могут отправить в любой доступный морг.

Вскрытие тела проводится в морге на специальном столе с мойкой, рекомендуется проводить данную манипуляцию при дневном свете. Патологоанатом перед вскрытием должен внимательно ознакомиться с историей болезни, а в случае необходимости уточнить данные с лечащим врачом (он должен присутствовать на вскрытии). Начинают процедуру с наружного осмотра покойника, при этом особое внимание обращают на степень , наличие повреждений кожи, рубцов, ран, отеков, окраску кожных покровов, изменение конфигураций частей тела.

После основного секционного разреза покровов производят внутреннее исследование трупа. С помощью специальных инструментов вскрывается брюшная полость, обнажается вся грудина с прилежащими отделами ребер. Реберные хрящи перерезают у границы с костной частью, затем патологоанатом открывает грудную полость. После осмотра полости все внутренние органы извлекают и исследуют в определенном порядке. Чаще всего извлекают отдельно органы шеи и груди, затем комплекс органов пищеварения (отделив кишечник от брыжейки), мочеполовые органы (включая мочеточник, почки, предстательную железу, мочевой пузырь, матку с придатками и влагалищем).

Также применяют метод полной эвисцерации, когда внутренности извлекают одним комплексом, а затем исследуют их без разделения связей. Органы внимательно осматривают и взвешивают, разрезают, исследуют поверхность разреза, а также состояние полости полых органов, выводных протоков, слизистых оболочек. Изучаю состояние крупных кровеносных сосудов.

Производят вскрытие черепной коробки с помощью специальной пилы, происходит снятие скальпа. Из черепа извлекают мозги их на поднос к остальным органам. При необходимости вскрывают глазницы, придаточные пазухи и полость среднего уха, используя молоток, долото. Все внимательно изучается патологоанатомом, устанавливается причина возникновения смерти. Затем черепную коробку зашивают, кожу на лице натягивают, зашивают. Все внутренние органы складывают обратно в брюшную область, зашивают. Тело моют, при желании родственников бальзамируют и накладывают грим.

Усопшего одевают в погребальную одежду. Очень важно, чтобы наряд для похорон был чистым (в идеале это должны быть новые вещи). Женское тело облачают в платье или костюм с длинными рукавами, чулки или колготки, тапочки или туфли, повязывают светлый платок. Мужской погребальный наряд должен состоять из белья, светлой рубашки, костюма, галстука, туфель или тапочек. На покойном должен быть нательный крест. Тело умершего перекладывают в гроб, передают родственникам.

Совет 2: Какие опасные и мистические случаи ждут в морге

Нахождение в морге - одно из неприятных любого человека. Ведь за любым покойником всегда скрывается история, порой и жуткая. Кроме неприятности пребывать в этом месте, есть еще страх и опасность, если не знать законов медицины и природы.

О мерт вецах

Сами покойники зачастую пахнут просто жутко, но работники морга к этому оперативно привыкают. Секции с трупами издают зловонием всем физиологическим содержанием вместе: кровью, уриной, экскрементами. Как будет разлагаться бездыханное тело, предсказать невозможно. Ясно только, что исхудавшие, больные раком пожилые женщины и мужчины усыхают и мумифицируются, а тучные люди начинают гнить, вздуваться и издавать тяжелый запах. В гниющих мертвых телах всегда заводятся мясные мухи, которые откладывают яички во всех органах. С того места затем выползают черви. Избавиться от них нереально.

Не всех мертвецов забирают из морга мгновенно. Холодильник, конечно, не может спасти труп от разложения, но всё же какое-то время его сохраняет. Именно в холодильнике стоит зловоние. И те бездыханные тела, за которыми и вовсе никто не приезжает, считаются невостребованными. Их отправляют в «братскую могилу» в ящиках из тонкой фанеры, ничем ненапоминающих гробы. В случае с невостребованными телами: несчастных укладывают в ящики в чём мать родила и вывозят на кладбище, где для таких «сирот» отведён специальный участок. В иных моргах делают по-другому: увозят в трупохранилища, где они лежат до полного разложения. Когда и там заканчивается место, останки кремируют.

Опасности в морге

Инфекции просто кишат в морге и причем постоянно. Опасность в том, что идет круговорот трупов, каждый второй покойный прибывает - больной туберкулезный или гепатитный, или СПИДом. Ни в коем случае нельзя получать раны, а риски большие. Даже небольшая рана, полученная в морге, гноится, заживает очень медленно. Сохранить свое здоровье - главная из задач работников. Поэтому санитария и охрана труда в морге превыше всего.
Работники морга моют руки чаще, чем кто-либо, их можно считать самыми чистоплотными людьми. Работа санитара считается еще вредной не столько из-за контакта с трупами, сколько из-за контакта с химией. Адская дезинфекция, рабочие жидкости для бальзамирования убивают не только вирусы вокруг и везде, но и легкие санитаров.

Мистика в морге

В морге трудятся люди, которые не верят ни в бога, ни в потусторонние силы. Это понятно: человек, верящий в чертовщину, воскрешение, положительные и отрицательные вибрации, не смог бы находиться с мертвыми телами большую часть своего времени. Бывает, во время работы санитара с трупом из-за биологических рефлексов неожиданно может открыться рот покойника или дернуться нога. Еще трупы издают звуки, похожие на плач или стон - это трупные газы выходят из плоти. Исключительно в редких случаях, мертвые мужские тела испытывают эрекцию. Это происходит потому, что определенные мышцы у бездыханного тела сокращаются вследствие поступания крови к клеткам, восприимчивым к кальцию.

Слово "морг" у всех ассоциируется со словом "кончина". Без надобности не всякий человек осмелится просто так посетить это страшное и мистическое место. Но есть люди, которые ежедневно сталкиваются с данными словами и данным помещением. Они не верят ни в бога, ни в потусторонние силы, ни в чертовщину, ни в воскрешение, ни в положительные или отрицательные вибрации, иначе не смогли бы находиться с мертвыми телами большую часть своего времени.

Морг - специальная контора при поликлиниках и различных организациях судебно-медицинской экспертизы для держания, распознавания, вскрывания и выданья покойников для их последующего погребения, иными словами - последний приют человека перед отправлением во вселенную. Слово «морг» пришло в русский язык из французского языка. Словом morgue обозначается тот участок, куда привозили мертвых для их дальнейшего распознания.

Виды моргов

В России сейчас есть два основных вида моргов: судебно-медицинские и патолого-анатомические. В первые отправляется большая часть трупов, Сюда везут всех криминальных, кто умер невыясненной смертью, кого нашли на улице, с дорожно-транспортных происшествий, утопленников. Полиция нуждается в заключении эксперта, чтоб либо закрыть дело(а оно открывается автоматически по факту криминальной смерти или от невыясненных причин), либо чтоб приобщить акт к делу и расследовать преступление.

Патолого-анатомические расположены при больницах. Туда попадают «чистенькие», часто пожилые или только те, кого собираются исследовать с научной точки зрения, к которым нет вопросов у правоохранительных органов.

В крупных городах работает до 10 моргов. Они различаются не только по районам, но и по специфике. Кое-где открываются специализированные морги для гнилых трупов, иностранцев, детей, для огнестрельных и взрывных ранений.

Кто работает в морге

В морге есть разные специальности. Внешне работники морга совершенно такие же, как обычные люди. Как правило, люди, которые устраиваются в морг, трудятся значительно долгое время, их работа - не для слабонервных. Для этого надо иметь отличительный характер.

Судмедэксперт

Эксперт ищет остатки и останки болезней, насилия, следы отравляющих веществ, то есть занимается экспертной работой. Он имеет дело с жертвами, скончавшимися насильственной смертью, получившими повреждения, взаимосвязанными с криминальными действиями. Картина смерти собирается судмедэкспертом по крупицам: волосок, гематома, ноготь и другие. В большей части преступления раскрываются благодаря выводам данного специалиста.

Паталогоанатом

Некоторые люди заблуждаются, считая, что патологоанатом и судмедэксперт - это одна и та же специальность. Эти две професси похожи, но все-таки имеют отличия. Патологоанатом занимается научной работой: обследованием тела, гистологическим анализом. Исследует, как болезнь повлияла на организм, и что именно привело к смерти. Патологоанатом должен много разговаривать, объяснять, доказывать родственникам покойного. Еще одно заблуждение, когда люди представляют о патологоанатомах, как о врачах, которые вскрывают трупы. На самом деле этот врач имеет дело с «мирными» пациентами, умершими своей смертью, или проводит исследование «безликого» биопсийного материала. Медики и руководство медорганизаций заинтересованы в работе данного доктора.

Гример

В немногих моргах сейчас специальные гримёры подготавливают мертвеца к погребению. Бывают различные случаи: например, подгриммировать, чтобы его облик не шокировал родных или у человека нет части лица после какого-либо происшествия - гримёр лепит гипсовую модель и на ней рисует лицо. Могут пришивать оторванные конечности.

Санитар

Именно санитары занимаются грязной работой. В крупных городах на работу, даже санитарами, принимают только людей со специальным медицинским образованием.

Назначение санитара состоит и в том, чтобы принимать только те мертвые тела, которые принадлежат его моргу, не напутать документы, иначе возможны судебные разбирательства. Если на покойнике имеется одежда, санитар заносит в специальный журнал и складывает одежду в пакет. Но зачастую, все вещи снимают еще дома. На теле маркером (зеленкой или йодом) пишет фамилию и время, так как бирка ненадежная, может оторваться. Сопроводительные документы - на скотч и кладут труп в уголок.

Если тело принято ночью, то до утреннего прихода экспертов вскрытие не производится. Итак, за ночь может набраться несколько трупов. Утренняя работа санитара: раздеть, разрезая одежду, положить на стол, вскрыть череп. Брюшную полость положено вскрывать врачу. Инструменты для вскрытия самые обычные, без автоматики и электропривода. Все действия, так сказать, производятся вручную.

Пока доктор работает с потрохами, а лаборант усердно все записывает под диктовку, что говорит эксперт - санитар пилит череп. У врача большая часть работы делается у микроскопов, разных аппаратов, сканеров, анализаторов. Когда эксперт заканчивает - санитар должен все вложить внутрь. Зашить и помыть. Мозг не кладут обратно в голову. Он, порезанный на лоскуты, укладывается в брюшную полость, а в череп кладут старую одежду, чтоб не подтекал. Далее, если надо совершается бальзамирование. Параллельно с этим процессом второй санитар с родственниками договаривается об услугах, забирает одежду для завтрашней выдачи, выдает готовых покойников для похорон. Тела со стола отправляются в холодильник.

Если кто-то из трупов начинает течь или портиться сильнее, чем должен - срочно связывается с родными и узнает, что они планируют делать. Нужен ли бальзам? Или хотя бы маска (спирт+формалин). Когда к обеду вскрытия закончены, эксперты разошлись по кабинетам писать акты начинается вторая фаза. Готовятся трупы на завтра. Забирая одежку санитар относит ее в холодильник и на каждое тело кладет пакет с его последним убранством. Также при встрече обговаривает с заказчиком все пожелания. Узнает, какие будут похороны, когда, чтоб знать, нужно ли еще что-то предлагать или нет. Пишет список услуг, озвучивает цены. Когда согласование закончено - отправляет заказчика в кассу. Возле кассы висит прейскурант с печатью. Когда берется одежда, то обязательно проверяется, что принесли. Вот необходимый набор для мужчин: трусы, носки, рубашка, костюм, тапки или туфли. По желанию, может быть галстук, платок в карман. Для женщин: трусы, чулки, платье, кофта, костюм с блузкой (вырез недопустим, так как до ключицы будет секционный шов), тапки или туфли.

Служба трупоперевозок

Куда страшнее тем, кто работает на трупоперевозке. Трупоперевозка - простой автомобиль "УАЗ" с мигалкой, холодильной установкой внутри (термосом), обшит пластиком, как вагоны российских железных дорог. Относится к отделу Станции скорой помощи. Водитель и работник трупоперевозки мертвые тела таскают сами, в особо сложных случаях возможно привлечение спасателей. Мертвые тела инфицированных больных перевозятся так же, как и остальные. В каждой машине для обработки имеется запас дезинфекционных средств. При выявлении умершего, подозрительного на особо опасную инфекцию, направляется бригада с защитной одеждой (противочумный костюм), после перевозки принимаются дополнительные меры безопасности, вплоть до карантина в отношении членов бригады. Вообще же, проблема "заразиться" есть всегда - ничего с этим не поделать. Иногда им в такие жилища необходимо ездить, что становится жутко: огромные тараканы, жуки, голодные домашние животные, находящиеся рядом с мертвецом. Если труп пролежал в квартире три-четыре дня, то любимая собачка или котик спешат погрызть мёртвого хозяина. В первую очередь съедают вкусные части тела: глаза, язык и живот. Или приходится вытягивать тело человека из ванной, которое за 3 дня впитало в себя всю воду из емкости и весит килограмм пятьсот.

Существуют следующие методы вскрытия головного мозга.

Метол Громова-Вирхова - наиболее распространённый в судебно-медицинской практике, состоит из следующих этапов: сосуды основания мозга, боковые. III и IV желудочки, полушария, подкорковые ядра, мозжечок, стволовой части головного и спинного мозга.

Метол Буяльского (на фиксированном в 10% р-ре или свежем мозге) - этим методом чаще пользуются при патолого-анатомическом вскрытии. Мозг располагается основанием вниз и лобными долями вправо. Производится один горизонтальный разрез через оба полушария на 2 пальца над стволом. Этим одним сплошным разрезом вскрываются боковые и третий желудочек, а также подкорковые ядра. Затем вскрывается IV желудочек, мозжечок, средний и продолговатый мозг.

Метод Фишера - со стороны основания мозга делается 7 фронтальных разрезов: непосредственно у задних частей обонятельных луковиц, впереди перекреста зрительных нервов, через коленчатые тела, впереди Варолиева моста, через середину Варолиева моста, через переднюю чость продолговатого мозга, через середину олив.

Метод Питре - отделяется стволовая часть мозга вместе с мозжечком по ножкам мозга и вскрывается отдельно общепринятым методом. Затем мозг располагается основанием вниз и разрезы проводят через оба полушария на следующих уровнях: впереди лобных извилин, через задние концы лобных извилин (на 5 см кпереди и параллельно Ролландовой борозде), через передние центральные извилины, через задние центральные извилины, через обе теменные доли, на 1 см кпереди от затылочно-теменной борозды.

Метод Грехова-Науменко - особенно рекомендуется при травматических повреждениях мозга. Производится 3 главных разреза. Первым разрезом отсекается стволовая часть мозга по ножках мозга. Второй главный разрез производят поперёк мозга через оба полушария на уровне серого бугра. Параллельно второму главному разрезу производятся ещё 4 дополнительных. Третий главный разрез производят для исследования угла отделённой стволовой части мозга, его производят через мозжечок и середину Варолиева моста. Параллельно 3-му главному делается дополнительно ещё 2 маленьких разреза.

БИЛЕТ №32

1. Секционная диагностика и механизм смерти от кровопотери. Классификация
шока в судебно-медицинском отношении, механизм смерти в зависимости от вида
шока, секционная и лабораторная диагностика.

Причины смерти при механической травме делятся на две группы: непосредственная причина, когда смерть наступает вслед за травмой, и от осложнений, прямо связанных с травмой, когда смерть наступает в различное время после ее получения. Кровопотеря относится к непосредственным причинам смерти.

Кровопотеря. Может быть наружной и внутренней. Смертельной является утрата 40- 50% крови, однако смерть может наступить и от потери меньшего ее количества. Диагностика проводится с учетом таких признаков, как бледность кожных покровов и слизистых, отсутствие или слабая выраженность трупных пятен, малокровие внутренних органов, которые выглядят глинистыми, сухими.

Помимо обильной кровопотери смерть может наступить от острой кровопотери при
ранениях крупных кровеносных сосудов, что приводит к резкому падению артериального
давления. В таких случаях достаточно потери 1 л крови для наступления смерти. Тогда
вышеуказанные признаки не отмечаются, а можно учитывать появление кровоизлияний
под эндокардом в виде полосчатых пятен (пятна Минакова) от падения артериального
давления. ;

Шок - тяжелое состояние организма, обусловленное в основном расстройством деятельности сердечно-сосудистой системы. Помимо травматического или геморрагического шока, возникающего от механической травмы, различают ожоговый, анафилактический, септический шок. Секционная диагностика шока в основном складывается из оценки клинических данных, если имеется история болезни, а также из общих морфологических проявлений, выявляемых при исследовании трупа. Это малокровие в полостях сердца и крупных сосудах, микротромбы и полнокровие капилляров внутренних органов, признаки так называемых «шоковых» почек и легких, также связанных с тяжелым расстройством в сосудистой системе.

2. Установление половой зрелости у лиц мужского и женского пола. Инкриминация
половых преступлений по ст. УК РФ.

Экспертиза производительной способности сводится к установлению способности к половому сношению, к оплодотворению у мужчин и зачатию у женщин.

Способность к половому сношению является поводом для назначения экспертизы при изнасиловании женщины, не жившей до этого половой жизнью, при алиментных делах, когда ссылаются на импотенцию. Такое состояние бывает при некоторых нервно-психических, эндокринных, инфекционных, венерических, некоторых соматических заболеваниях, при болезнях половых органов. Иногда причиной импотенции является алкоголизм или наркомания, механические препятствия. Обычно только это и отмечается при осмотре экспертом. У женщин препятствием к половому сношению может быть вагинизм - судорожное сокращение мышц влагалища при сильной боли или повышенной чувствительности от прикосновения, а также порок развития или рубцовые изменения в области входа во влагалище.

Эта диагностика требует квалифицированного профессионального обследования с участием специалистов, иногда при стационарном наблюдении с использованием лабораторных методов исследования.

Для установления способности мужчины к оплодотворению необходимо исследование его семенной жидкости, которая должна быть получена в экспертном учреждении, передана сразу в судебно-биологическую лабораторию с гарантией отсутствия внешнего воздействия на сперму.

Причиной утраты способности к оплодотворению может быть также недоразвитие половых органов различные заболевания, например, воспаление придатков яичка (чаще всего гонорейное); другие эндокринные болезни, нарушающие выделение спермы или изменяющие ее качество; рубцовые изменения, особенно матки после аборта. В одних случаях это приводит к асперматизму (отсутствию спермы), в других - к азоспермии (отсутствии в сперме сперматозоидов) или к некроспермии (наличии в сперме мертвых

неподвижных сперматозоидов), в третьих - к олигоспермии (незначительному количеству сперматозоидов в сперме) или астеноспермии (наличию патологических форм сперматозоидов). Однако, помимо анализа спермы, необходимо клиническое обследование свидетельствуемого и консультация специалистов. Если экспертиза устанавливает неспособность к половому сношению, оплодотворению или зачатию, то следует определить причину этою и связь с нанесенным вредом здоровью.

Причиной неспособности к зачатию женщин являются воспалительные заболевания, охватывающие область внутренних половых органов, и аборты, особенно криминальные.

В группу половых преступлений входят преступные деяния, приведенные в главе 18 УК РФ: изнасилование (ст. 131 УК РФ); насильственные действия сексуального характера (ст. 132 УК РФ); половое сношение или иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим 16-летнего возраста; развратные действия (ст. 135 УК РФ).

Похожая информация.