Стоматиты или заболевания слизистой оболочки рта это очень частая проблема, с которой сталкиваются отечественные врачи. К сожалению, поставить правильный диагноз иногда сложно, так как некоторые болезни протекают одинаково. К заболеваниям слизистой рта относятся заболевания языка (глоссит), губ (хейлит), нёба (палатинит). Есть также заболевание лейкоплакия. При нём слизистая оболочка утолщается, начинает лущиться и роговеть. Это особый вид заболевания.
Причины заболевания слизистой рта
Основными причинами заболеваний слизистой оболочки рта являются болезни, которые связаны с желудочно-кишечным трактом, простая аллергия на что-нибудь, заболевания сердечно сосудистой системы, понижение иммунитета всего организма и другие причины которые напрямую являются возбудителями заболевания слизистой оболочки ротовой полости.
Также очень частыми причинами заболеваний слизистой оболочки рта может стать простое не соблюдение гигиены полости рта. Вовремя не вылеченные и запущенные зубы и отложения на них. Нарушения техники при стоматологических процедурах тоже может способствовать развитию заболеваний слизистой оболочки ротовой полости. Ведь металлы и вещества химического состава могут делать микро травмы при протезировании и во время лечения зубов.
Симптомы заболеваний слизистой рта
Различают несколько видов заболеваний слизистой оболочки рта или стоматитов. Известно, что симптомы заболеваний на прямую зависят от вида заболевания слизистой оболочки.
Катаральный стоматит – самый распространённое заболевание среди всех известных заболеваний ротовой полости. Может развиться из-за недостаточного ухода за ротовой полостью, болезней зубов, гастрита, колита, дуоденита. Проще говоря, все процессы желудочно-кишечного тракта и других причин, которые вызывают местные факторы. При глистной инвазии слизистая оболочка рта отекает, появляется жёлтый налёт и болезненные ощущения. Слюноотделение усиливается, дёсны начинают кровоточить, а изо рта неприятно пахнет.
Язвенный стоматит – может развиваться сам по себе или как осложнение катарального стоматита. Очень серьёзное заболевание слизистой оболочки полости рта. Таким видом стоматита обычно заболевают люди, у которых язва желудка или хронический энтерит.
Язвенным стоматитом могут болеть и люди с сердечно сосудистыми заболеваниями, отравлениями или болезнями крови. Начальные симптомы язвенного стоматита почти такие же, как и у катарального стоматита. Происходит поражение всей толщи слизистой оболочки, а не только верхний слой. Симптомы в самом начале развития болезни очень напоминают симптомы катарального стоматита. В процессе развития болезни появляется повышение температуры тела, слабость, головная боль, могут увеличиться лимфатические узлы. Также отмечаются болевые ощущения во время приёма пищи, что весьма затрудняет этот процесс.
Афтозный стоматит – можно распознать при появлении на слизистой оболочке рта язвочек (афт). Язвочки могут иметь овальную или круглую форму. Края язвочек красные, а вот в центре они серо-жёлтого цвета. Причинами развития у человека афтозного стоматита могут стать такие заболевания как: заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергия, ревматизм или вирусные заболевания. В процессе развития такого вида стоматита может наблюдаться повышение температуры тела, недомогание и болезненные ощущения в ротовой полости.
Лейкоплакия – это хроническое поражение слизистой оболочки ротовой полости. Эпителий при таком заболевании становится максимально ороговевшим. В большинстве случаев заболевание обнаруживается у мужчин после сорока лет. Скопление поражённых участков отмечается в уголках рта, на оболочке щеки, на боковых поверхностях языка. Лейкоплакия не имеет ярко выраженных симптомов и может развиваться из-за механических повреждений полости рта, которые можно получить в результате приёма горячей или острой пищи, одевания зубных протезов и других причин, которые способствуют развитию болезни. Чаще всего заболевшие лейкоплакией не чувствуют никаких выраженных симптомов. Заболевание может нести онкологический характер, поэтому при чувстве жжения или зуда ротовой полости нужно проконсультироваться с врачом-онкологом.
ВИДЕО
Лечение заболеваний слизистой рта народными средствами
При лечении ротовой полости устраняются причины, которые сопровождают возникновение заболевания слизистой рта. Ротовую полость санируют, проводят тщательную обработку всех возможных причин повреждения слизистой оболочки рта. При таких процедурах лучше отказаться от сигарет, острой горячей пищи.
При всех видах стоматитов врачи удаляют зубной камень, лечат больные зубы. Назначают полоскание ротовой полости антисептиками. Возможны применения средств народной медицины: настои, отвары. При сохранении признаков стоматита через несколько дней, следует обратить внимание на желудочно-кишечный тракт, причина возможна в его заболевании.
Лечение заболеваний слизистой рта дубом и орехом
С давних времён люди прибегали к помощи трав и растений с лекарственными свойствами, которые способствовали лечению заболеваний слизистой оболочки рта. Самым эффективным народным средством считается дуб. Известно, что его кора очень сильным противовоспалительным эффектом. По рецепту кору измельчают и заливают крутым кипятком. Затем выпаривают на водяной бане продолжительное время. Лекарство охлаждают, так как людям со стоматитом не рекомендовано пить горячую жидкость. Затем отвар необходимо процедить и довести до первоначального объёма, добавляя холодной кипячёной воды. Этим настоем нужно полоскать полость рта. Также он хорошо помогает при воспалении дёсен.
Замечательно помогает при стоматитах народный способ из листьев грецкого ореха. Необходимо взять 5 гамм листьев грецкого ореха. Их заваривают стаканом кипятка (примерно 250 мл) на некоторое время (примерно полчаса), процеживают отвар через марлю и делают полоскание полости рта, разбавляя пару чайных ложек настоя в 150 мл воды. Делать это необходимо три раза в течение всего дня непосредственно после приёма пищи.
Лечение заболеваний слизистой рта соками растений
Очень эффективным народным средством при лечении слизистой оболочки ротовой полости от стоматитов считается полоскания соками лечебных растений. Это может быть сок капусты, разведенный с водой, морковный сок также способствует исцелению от стоматитов. Сок коланхоэ считается очень сильным лекарством для лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта и дёсен. Наравне с целебными свойствами коланхоэ используют листья алоэ. Хоть на вкус они горькие и очень противные, но зато эффективный метод.
Мало кто знает о целебном свойстве сока картофеля или кашицы из него. А ведь картофель тоже способен избавить вас от неприятностей в вашей ротовой полости.
Сок чеснока, смешанный с небольшим количеством йогурта также является ещё одним эффективным способом полоскания ротовой полости.
Лечение заболеваний слизистой рта травяными сборами
Есть много трав, которые в определённом сборе являются эффективным методом лечения и профилактики заболеваний слизистой оболочки рта.
Сбор 1. Взять три столовых ложки шалфея, три столовых ложки цветков календулы, три столовых ложки паслёна дольчатого и три столовых ложки репешка аптечного. Смешать все травы и залить одним литром кипятка три столовых ложки смешанных трав. Таким средством лечат сложные стоматиты с язвами. Настой такого сбора можно пить по глотку несколько раз в день и, конечно, не забывать полоскать ротовую полость.
Сбор 2. смешать в разных пропорциях листья белой берёзы, кровохлёбку лекарственную, горец почечуйный и семена льна. Взять литр кипятка и заварить в нём три столовых ложки такого сбора. Пить нужно несколько раз в день по глотку.
Также можно отдельно заварить семена льна. Его настой помогает при заживлении язв в ротовой полости.
Лечение заболеваний слизистой рта календулой и ромашкой
Аптечная настойка календулы является прекрасным средством для заживления и действует на поражённые участки противовоспалительным действием. Берут 100-200 мл кипячёной воды и добавляют в неё чайную ложку аптечной настойки. Можно самостоятельно приготовить настой. Цветки календулы заварить в стакане кипятка. Таким настоем поласкают ротовую полость при стоматитах и воспалениях дёсен.
Точно также приготавливают настой ромашки. Также настаивают 30 минут чайную ложку цветков ромашки в стакане с кипятком. Затем тщательно промывают полость рта.
Ещё одним замечательным средством является в народной медицине трава шалфей. Его листочки измельчают. Затем берут половинку литра кипятка и заливают им столовую ложку измельчённых листьев. Настаивают около 30 минут, затем процеживают и поласкают таким настоем рот.
Стоит обратить внимание на продукты питания, которые употребляются в процессе лечения. По возможности совсем не курить. Будет хорошо начать принимать витамины и не пить алкогольных напитков.
Полость рта взрослого человека связана с выполнением многих функций, благодаря чему отражает на себе состояние организма. В частности, слизистая демонстрирует различные патологические и системные явления, протекающие в организме, характеризует силу иммунитета, здоровье внутренних органов и т.д. Как правило, заболевания полости рта у взрослых (с фото и симптомами вы сможете ознакомиться ниже) делятся на 3 вида: болезни десен, зубов и слизистой.
Для начала выясним, какие факторы влияют на состояние слизистой оболочки человека:
- бессистемный, самостоятельный прием антибиотиков и сильнодействующих средств;
- слабые защитные силы, наличие ВИЧ, СПИД;
- воспалительные процессы зубов и десен;
- дисфункция и поражение внутренних систем;
- влияние резких температур;
- неграмотно составленный рацион (преобладание слишком острой или кислой пищи);
- наличие вредных привычек (алкоголизм, курение);
- наличие воспаления, инфекций;
- общее обезвоживание;
- авитаминозы;
- нестабильный гормональный фон;
- наследственная предрасположенность.
Воспалительные процессы зубов и десен провоцируют заболевания слизистой полости рта
В здоровом виде полость рта содержит бактерии и другие организмы, находящиеся в условно-патогенном состоянии. Но под воздействием вышеперечисленных условий они провоцируют заболевания слизистой: инфекционные, воспалительные, вирусные, грибковые, лишайные, а также дисбактериоз.
Инфекционные и воспалительные процессы
К инфекционным заболеваниям полости рта и языка (фото ниже) относят стоматиты. Они вызываются в основном нерегулярной и неграмотной гигиеной ротовой полости, а иногда являются следствием болезней ЖКТ и некоторых других (ангина).
Вирусные болезни
К ним относят болезни инфекционного характера, стоматит язвенно-некротический, а также последствия венерических болезней.
Но наиболее частый вирусный «гость» в ротовой полости – это герпес. Воспаляясь, он обосновывается в области вокруг рта, но частопереходит и на слизистую. Симптомами такого поражения являются эрозийные афты на внутренней стороне щек и губ, языке, небе.
Иногда герпес поражает и околозубные ткани, десна, являясь последствием острого катарального гингивита.
Грибковые поражения
Грибковое заболевание полости рта у взрослых (фото ниже) вызывается активностью дрожжеподобных микроорганизмов группы Candida.
Такие грибки живут в неактивном состоянии у большей части населения. Но любые внешние и внутренние факторы (патологические процессы, ослабление иммунитета, переохлаждение и т.д.) активизируют их. В итоге грибок образуется на различных слизистых областях, в том числе в полости рта, что свидетельствует о развитии кандидомикоза.
Виды заболевания:
Лишайная болезнь
Как правило, слизистую поражает плоский красный лишай. Одновременно он может проявляться на кожном покрове. Является следствием ослабления иммунитета, а также системных болезней ЖКТ, печени, сахарного диабета, наследственной предрасположенности к патологии.
Заболевание бывает в острой форме (месяц), подострая (до полугода) и длительная (более 6 месяцев).
Главные симптомы: покраснение слизистой, появление пузырчатых высыпаний, эрозий и язв, бляшек.
Дисбактериоз
Данный недуг является как раз следствием неграмотного употребления антибиотиков, а также применения антисептических средств местного воздействия при лечении простудных заболеваний.
Симптомы болезни на ранней стадии практически не заметны: неприятный запах изо рта, появление трещин в уголках губ. Развитие заболевания сопровождается расшатыванием зубов, появлению сопутствующих недугов, таких как пародонтоз. Также на зубах усиленно формируется налет, разъедающий эмаль.
Появление трещин в уголках губ – признак дисбактериоза
При несвоевременном восстановлении микрофлоры слизистой рта дисбактериоз может вызвать поражение рецепторов языка, влиять на голосовые связки и функцию гланд.
Выше мы рассмотрели болезни ротовой полости у взрослых. Переходим кболезням и патологиям зубов и десен.
Основные болезни зуб и десен
Ознакомимся с распространенными причинами:
- ослабленный иммунитет;
- неправильный рацион;
- вредные привычки;
- заболевания самой слизистой;
- травмы и микротрещины, в том числе полученные вследствие стоматологических манипуляций;
- недостаток микроэлементов (фтор, кальций и т.д.), витаминов в организме;
- аллергия на протезы, виды пищи, пероральные растворы и препараты и т.д.;
- наличие инфекций, вирусов, воспалительных процессов;
- повышенное отложение налета и камня, что приводит к возникновению кариеса;
- неудовлетворительная гигиена полости рта.
Представляем болезни полости рта у взрослых (фото ниже), на которые влияют вышеуказанные условия.
- Пародонтоз . Редкое и сложное заболевания, приводящие к истощению и разрушению тканей пародонта. Может протекать бессимптомно, не вызывая дискомфорта или болезненных ощущений. Часто выявляется уже на стадии перетекания в более сложную форму – парадонтит.
Симптомы можно заметить при визуальном осмотре ротовой полости. Как правило, заметны оголенные шейки или корни зуба вследствие изменения формы десны. Сосочки между зубами атрофируются, что также приводит к изменению позиций зубов.
- Парадонтит . Является следствием пародонтоза и вызывается дополнительными факторами: нарушение метаболизма, ослабление защитных сил организма, недостаток протеинов и витаминов, сопутствующие нервно-соматические патологии, неграмотная регулярная гигиена ротовой полости, экологические факторы, неправильный рацион (слишком мало жесткой и грубой пищи). Также болезнь может быть следствием гингивита.
Парадонтит
Симптоматика недуга различная: кровоточат десна, появляется запах изо рта, быстро появляется налет. На запущенных стадиях появляется отек мягких тканей, абсцессы, болевые ощущения и расшатанность зубов.
- Гингивит . Возникает на фоне болезней ЖКТ, эндокринной и сердечнососудистой системы, занесения инфекций, аллергических реакций, либо же является следствием беспорядочного питания, воздействия неблагоприятных экологических факторов, гормональных изменений.
Симптомы: кровоточат десна, жжение и зуд в них, неприятный запах изо рта, а также возможно возникновение язв и некротических областей.
- Ксеростомия . Часто появляется у диабетиков, является следствием аллергической реакции, других патологий.
Симптомы следующие: пересушенная слизистая, воспалительные процессы, зуд, жжение, уменьшение секреции слюны, воспаление рядом расположенных желез.
- Хейлит . Является недугом, характерным для красной области губ, имеющим под собой воспалительные или трофические процессы. Причины его появления следующие: нарушение гормонального фона, действие вирусов или грибков, длительное пребывание под солнцем, аллергия, недостаток витаминов группы В, нейрогенные факторы.
Основные симптомы: воспаленные и болезненные заеды в углах губ, гиперемированость мягких тканей и их отек.
Все вышеперечисленные недуги лечатся исключительно у системных врачей и стоматологов.
Воспалительные заболевания. Слизистая оболочка полости рта обладает высокой устойчивостью к разнообразной местной микробной флоре. Среди множества защитных механизмов, реализующихся в ротовой полости, следует назвать селективноконкурентное подавление потенциальных патогенных возбудителей массой представителей аутофлоры; выработку секреторного иммуноглобулина (IgA) и других иммуноглобулинов скоплениями лимфоцитов и плазматических клеток, имеющимися в слизистой оболочке; антибактериальные свойства слюны; разжижающее и промывающее действие пищи и напитков. Тем не менее ослабление любого из перечисленных механизмов, наступающее, например, при иммунодефицитных состояниях или нарушении микробного равновесия при массивной терапии антибиотиками, способствует развитию инфекции в полости рта. Далее описаны локальные, нозологически отчетливые формы воспалительных поражений полости рта, но не будут затронуты системные заболевания, при которых изменения в полости рта рассмотрены одновременно с прочими данными об этих заболеваниях в других главах.
Инфекции вирусом простого герпеса (HSV). В большинстве случаев орофациальные поражения герпетической природы вызывает 1-й тип вируса (HSV-1); 2-й тип - HSV-2 - чаще поражает гениталии (см. главу 14). Кроме того, вирус герпеса может стать причиной кератоконъюнктивита, а у новорожденных и лиц с неустойчивым иммунитетом - причиной тяжелого кератита или смертельного энцефалита. Большинство первичных оральных поражений вирусом HSV-1 приводит к тривиальному герпетическому высыпанию. У детей в возрасте 2-4 лет такие поражения могут протекать тяжело, становятся диффузными, с вовлечением в процесс слизистой оболочки рта, языка, десен и глотки. Появляются огненно-красная гиперемия, отек, а вслед за ними скопления везикулов. Развивается острый герпетический гингивостоматит. Его обычно сопровождают системные поражения.
Везикулы варьируют в диаметре от нескольких миллиметров до сантиметров. Некоторое время они сохраняются, будучи заполненными светлой серозной жидкостью, затем разрываются, на их месте возникают очень болезненные, поверхностные язвы, окруженные красным венчиком или валиком. Под микроскопом в шиповатом слое эпителия видны акантолиз, т.е. внутри- и межклеточный отек, разрушение межклеточных мостиков и формирование пузырей. В отдельных эпителиоцитах, находящихся по краям везикул или плавающих в их серозной жидкости, видны оксифильные внутриядерные вирусные включения. Встречаются многоядерные гигантские клетки. Поверхностные язвы спонтанно очищаются и заживают в течение 3-4 нед. Однако вирус переселяется вдоль региональных нервных стволов и переходит в латентное состояние в региональных ганглиях, в частности, узлах тройничного нерва. У подавляющего большинства взрослых людей HSV-1 сохраняется в латентном состоянии, но у некоторых (особенно молодых) лиц может активироваться и вызывать герпетическую болячку. Факторы, провоцирующие активацию, не совсем ясны. К ним относят влияние аллергенов, инфекций верхних дыхательных путей, пребывание в состоянии охлаждения, на сквозняке, под прямыми солнечными лучами.
В противоположность острому гингивостоматиту рецидивирующий герпетический стоматит проявляется в поражениях кожи губ, реже носовых отверстий или слизистой оболочки щек в виде групп мелких (1-3 мм) везикул. Острая стадия процесса, в данном случае более легкой степени, продолжается в течение 4-6 дней, а заживление отмечается через 8-10 дней.
Афтозный стоматит («афта» - серовато-белый налет). Он представляет собой эрозивное поражение слизистой оболочки полости рта и является очень распространенным. В США им страдает около 40 % населения. Заболевание чаще всего встречается в течение первых 20 лет жизни и отличается болезненностью, склонностью к рецидивам и преобладанию у членов одной семьи, бывает одиночным или множественным. Основным проявлением афтозного стоматита служат поверхностные, гиперемированные изъязвления, покрытые тонким слоем экссудата и ограниченные узкой полоской эритемы. Воспалительный инфильтрат в дне и краях эрозивного дефекта представлен преимущественно мононуклеарными элементами. Присоединяющаяся позднее вторичная микробная инфекция сопровождается обильной лейкоцитарной инфильтрацией. Повреждения могут спонтанно заживать за 1 нед или упорно сохраняться в течение нескольких недель. Причины афтозного стоматита неясны. Иногда его связывают с наличием энтерита или синдрома Бехчета (Н.Behcet; хроническое рецидивирующее септико-аллергическое состояние с ревматоидными поражениями, кровоизлияниями, в частности в ткань головного мозга, а также афтозно-ульцерозными поражениями гениталий, полости рта). В качестве этиологических факторов могут выступать гиперчувствительность, стресс, беременность, аутоиммунная клеточная и гуморальная реактивность, инфекции Streptococcus sanguis.
Кандидозный стоматит (молочница). Различные варианты кандидоза описаны в главе 14. Достаточно напомнить, что оральные поражения, как правило, проявляются в виде серовато-белых пленчатых налетов, иногда бляшек. Под микроскопом в массах фибринозно-гнойного экссудата можно увидеть гифы гриба. Последний входит в состав нормальной флоры полости рта и может проявить свое патогенное действие лишь при тяжелых предрасполагающих состояниях: сахарном диабете, нейтропении разного генеза, нарушении микробных коопераций при антибактериальной терапии, СПИДе.
Глоссит (воспаление языка). Это название используют в отношении различных процессов в ткани языка. Атрофический глоссит характеризуется уменьшением и даже исчезновением сосочков и истончением слизистой оболочки и некоторым уменьшением языка. В некоторых случаях атрофические изменения сопровождаются воспалением и поверхностными изъязвлениями. Атрофический глоссит встречается при недостаточности витамина В12 (пернициозной анемии, см. главу 12), рибофлавина (витамина В2)\ ниацина (витамина РР) или пиридоксина (витамина В6) (см. главу 9). Сходные изменения встречаются при синдромах мальабсорбции или железодефицитной анемии, особенно осложненных недостаточностью одного из упомянутых витаминов группы В. Комбинация железодефицитной анемии, глоссита, пищеводной дисфагии, гиперкератоза кожи, конъюнктивита и др., встречающаяся главным образом у женщин, известна под названием синдрома Пламмера-Винсона (H.S.Plummer, P.P.Vinson). Глоссит, характеризующийся язвенными изменениями, которые возникают обычно вдоль боковых краев языка, может быть связан с кариозным, разрушающимся зубом, плохо пригнанными зубными протезами. Гораздо реже он встречается при сифилисе, ингаляционных ожогах и заглатывании едких химических реактивов.
Ксеростомия (сухость во рту). Она представляет собой один из главных признаков аутоиммунного заболевания - синдрома Шегрена (H.C.Sjoegren) - хронического системного заболевания с недостаточностью желез внутренней секреции (см. главу 5). Отсутствие секреции слюны может быть следствием лучевой терапии или лекарственного лечения с применением различных антихолинергических агентов. При ксеростомии обнаруживается прежде всего сухая слизистая оболочка или атрофия сосочков языка. Кроме того, могут быть трещины, эрозии или - при синдроме Шегрена - сопутствующее увеличение воспаленных слюнных желез.
Отражение системных заболеваний на слизистой оболочке полости рта. Многие.заболевания пищеварительной и других систем влияют на состояние слизистой оболочки языка и полости рта вообще.
Патологические изменения в полости рта при системных заболеваниях
Ворсистая лейкоплакия - редкое поражение полости рта, встречающееся только у ВИЧ-инфицированных лиц. Иногда распознавание иммунодефицитного состояния начинается именно с обнаружения этого поражения. Внешне ворсистая лейкоплакия проявляется в виде белых сливных пятен или бляшек с пушистой (ворсистой) поверхностью, локализующихся в любом месте полости рта. Под микроскопом видно, как поверхностные слои кератиноцитов вздыблены и образуют ворсы, в то время как в базальных слоях эпителия наблюдается акантоз. В некоторых случаях в поверхностных эпителиоцитах, еще не ороговевших и поэтому содержащих ядра, отмечается койлоцитоз (перинуклеарная вакуолизация), свидетельствующая о наличии вируса папилломы человека (HPV). В то же время исследования с гибридизацией in situ, помимо HPV, выявляли в очагах ворсистой лейкоплакии вирусы Эпштейна-Барр (EBV) и иногда HIV (ВИЧ). Наконец, у некоторых больных иногда возникает наслоение кандидозной инфекции. Если бляшки ворсистой лейкоплакии являются «пристанищем» ВИЧ-инфекции, то в течение 2-3 лет у больных непременно появятся признаки СПИДа.
Пролифераты реактивного характера. Фиброма раздражения представляет собой фиброзный узелок, как правило, выступающий в гингиводентальной (краевой) зоне десны, которая подвергается хроническому раздражению. Он покрыт гиперемированной слизистой оболочкой. По существу это чрезмерно выраженный очаг воспалительного фиброза, встречается и у мужчин, и у женщин, часто сопровождает беременность. Поэтому иногда такую фиброму называют опухолью беременности.
Эпулис (наддесневик; гигантоклеточная гранулема) тоже является воспалительным поражением. Это образование выступает с поверхности десны в зоне хронического воспаления и достигает 1,5 см в диаметре. Оно тоже может быть покрыто гиперемированной слизистой оболочкой, на которой, однако, встречаются эрозии. Под микроскопом обращают на себя внимание скопления многоядерных гигантских клеток типа инородных тел, размещающиеся в фиброзно-сосудистой строме (рис. 16.1). Следует отличать эпулис от истинных гигантоклеточных опухолей верхней и нижней челюстей, а также от гистологически похожих, но, как правило, множественных репаративных гигантоклеточных «бурых опухолей» (остеобластокластом) при гиперпаратиреозе (см. главу 23). Не будучи инкапсулированным, эпулис тем не менее легко вылущивается хирургическим путем. Кроме гигантоклеточного эпулиса, встречается ангиоматозный (сосудистый) эпулис, по строению напоминающий капиллярную гемангиому (рис. 16.2).
Предопухолевые состояния и опухоли. В слизистой оболочке и мягких тканях полости рта возникают весьма распространенные предопухолевые состояния, а также доброкачественные и злокачественные опухоли. Многие опухоли - гемангиомы, зернистоклеточные миобластомы, лимфомы и др. - встречаются и в других органах, поэтому они описаны в других главах. Остановимся на некоторых важнейших предраковых процессах (лейкоплакии, эритроплакии, папилломах) и на плоскоклеточном раке полости рта.
Рис. 16.1.
Гигантоклеточный эпулис десны одного из премоляров
Справа - гиперплазированный эпителий десны (препарат М.Г.Рыбаковой).
Рис. 16.2.
Сосудистый эпулис
(препарат М.Г.Рыбаковой).
Лейкоплакия и эритроплакия. Беловатые пятна и даже бляшки появляются на слизистой оболочке полости рта при интенсивном и долговременном курении или нюханьи табака, хроническом прикусывании слизистой оболочки щеки, красном плоском лишае (одном из дерматозов, см. главу 25), воспалении слизистой оболочки неба у курящих лиц, кандидозе, а также при более редких состояниях и воздействиях. Согласно современным представлениям, истинная лейкоплакия характеризуется не просто гиперплазией и интенсивным ороговением эпителия слизистой оболочки, она является факультативным предраковым состоянием. Поражение возникает в любом месте полости рта, но чаще на слизистой оболочке щек, дна ротовой полости, вентральной поверхности языка и твердого неба, оно может быть одиночным или множественным. Границы мягких или более плотных бляшек обычно бывают четкими, реже размытыми. Под микроскопом отмечаются выраженный гиперкератоз, сохраняющаяся зонная структура многослойного плоского эпителия, акантоз. Могут встречаться признаки слабой или умеренной дисплазии. В этом случае лимфомакрофагальная инфильтрация подлежащей соединительной ткани выражена сильнее, чем в отсутствие таких признаков.
Эритроплакия (лейкоплакия с дисплазией) - состояние, тесно связанное с предыдущим и являющееся более редким и более угрожающим. Для этого состояния характерно наличие на слизистой оболочке полости рта красных, бархатистых, иногда эрозированных очагов. По сравнению с обычной лейкоплакией отмечается гораздо более частая малигнизация. Под микроскопом, как правило, наблюдаются исчезновение зонного строения эпителия, признаки изъязвления, выраженная дисплазия, фокусы карциномы in situ и очажки начинающейся раковой инвазии. В подлежащей соединительной ткани выражены воспаление и особенно гиперемия. Последняя через зоны эрозионного истончения выстилки придает поражению красный цвет, отсюда название «эритроплакия».
И лейкоплакия, и эритроплакия встречаются у взрослых лиц любого возраста, но чаще в интервале между 40 и 70 годами. Мужчины поражаются в 2 раза чаще женщин. Курение и жевание табака являются для этих поражений сильными предрасполагающими факторами. В числе прочих факторов называют алкоголизм, постоянное употребление очень горячих напитков и очень горячей пищи. Более чем у 50 % больных в очагах лейкоплакии и эритроплакии обнаружены последовательности серотипа 16 вируса папилломы (HPV). Появление карциномы in situ, а также инвазивного рака отмечается у 5-6 % больных. Внешние признаки малигнизации представляют собой пятнистую поверхность, имеют бородавчатый вид. Озлокачествление чаще всего происходит в бляшках дна полости рта или вентральной поверхности языка. Для эритроплакии характерна малигнизация как минимум в 50 % случаев.
Плоскоклеточная папиллома и остроконечная кондилома. Эти относительно безобидные доброкачественные образования встречаются на коже и гениталиях у мужчин и женщин (см. главы 7 и 21). Они представляют не только клинический, но и теоретический интерес из-за наличия в них серотипов 6 и 11 HPV, которые, однако, не характерны для поражений ротовой полости.
Плоскоклеточный рак. По крайней мере 95 % всех карцином полости рта (включая небные миндалины) представлены плоскоклеточным раком. В оставшуюся часть входят аденокарциномы слизистых желез, меланомы и прочие более редкие опухоли. Плоскоклеточный рак полости рта - редкая опухоль, составляющая у мужчин около 4 %, а у женщин примерно 2 % всех злокачественных новообразований [по Cotran R.S., Kumar V., Collins Т., 1998]. Встречается он в возрастном интервале 50-70 лет. Примерно в 50 % случаев эта опухоль приводит к смерти.
Считают, что в происхождении плоскоклеточного рака полости рта наибольшую роль играют курение и алкоголизм. По сравнению с некурящими и непьющими лицами у курящих людей, но не больных алкоголизмом, риск развития рака этого типа в 2-4 раза выше, а у лиц, злоупотребляющих и тем и другим, - в 6-15 раз. Доказано соответствие количества потребляемого табака и алкоголя уровню риска. Среди прочих этиологических факторов отмечают жевание табака, бетеля (смеси, используемой с целью возбуждения и состоящей из пряных листьев перца бетель-кустарника с кусочками семян пальмы арека и небольшим количеством извести), употребление марихуаны. Продолжительное раздражение или очаг инфекции теперь не относят к предрасполагающим канцерогенным факторам, однако они могут приводить к лейкоплакии, которая способна малигнизироваться. Примерно у 50 % больных плоскоклеточным раком языка и дна ротовой полости в опухолевой ткани идентифицированы серотип 16 HPV и тесно связанные с ним серотипы. В отношении факторов риска для рака нижней губы известна также роль интенсивного ультрафиолетового облучения (чрезмерное загорание) и курения трубки. Возможно все эти и другие факторы влияют на генетический аппарат эпителия полости рта, в котором при малигнизации определяются различные изменения на уровне генов и кариотипа. В частности, в районах хромосом 18q, Юр, 8р и Зр обнаружены делении. Выявлены также мутации р53 и сверхэкспрессия мутантного белка р53, амплификации онкогенов int-2 и bcl- /. Большое количество указанных изменений свидетельствует о многоступенчатом характере канцерогенеза в полости рта.
По убывающей частоте находок локализация плоскоклеточного рака полости рта распределяется следующим образом: дно ротовой полости - кончик языка - основание языка - слизистая оболочка твердого неба - слизистая оболочка губ. На ранних стадиях этот рак внешне выглядит как слегка возвышающаяся плотная бляшка или как участок неравномерного и неровного бородавчатого утолщения слизистой оболочки. Картина может напоминать лейкоплакию (см. выше). Иногда малигнизация возникает на основе лейкоплакии или эритроплакии. По мере прогрессирования опухолевая ткань обнаруживает тенденцию к экзофитному росту, но быстро некротизируется, формируя причудливые язвы с шероховатым дном и приподнятыми плотными и закругленными краями. Инвазивный рак полости рта прогрессирует из фокусов карциномы in situ или зон выраженной дисплазии. Период такой прогрессии составляет от нескольких месяцев до нескольких лет. Гистологические варианты опухоли включают в себя все разнообразие дифференцировки, начиная от наиболее частых высокодифференцированных (эпидермоидных) форм и кончая более редкими анапластическими формами. Всех их отличает тенденция к местному инвазивному росту, а затем уже к лимфогенному или гематогенному метастазированию. Время возникновения и локализация метастазов в значительной степени определяются локализацией первичного опухолевого узла в ротовой полости. Метастазы чаще всего обнаруживают в медиастинальных лимфатических узлах, легких, печени и костях. Раннее распознавание рака полости рта - важнейший фактор прогноза. Наилучший прогноз после комплексного лечения отмечен при раке губы. В течение 5 лет 90 % больных не имеют рецидива. Наихудшие показатели при карциноме дна ротовой полости и основания языка. Лишь у 20-30 % таких больных в течение 5 лет рецидивы не возникают.
БОЛЕЗНИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
По своим проявлениям заболевания слизистых оболочек полости рта в основном могут быть подразделены на три группы: 1) воспалительные поражения - стоматиты; 2) поражения, аналогичные ряду дерматозов, дерматостоматитов, или стоматозов; 3) заболевания опухолевого характера. Распознавание всех этих заболеваний требует в первую очередь знания нормальной анатомии и физиологии слизистой оболочки полости рта, умения ее исследовать с учетом состояния целостного организма, непосредственно связанного в своем существовании с внешней средой.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ
Строение слизистой оболочки полости рта . Слизистая оболочка полости рта состоит из трех слоев: 1) эпителий (epithelium); 2) собственно слизистая оболочка (mucosa propria); 3) подслизистая оболочка (submucosa).
Эпителиальный слой образован многослойным плоским эпителием. В эпителиальном слое находятся клетки различной формы - от цилиндрического, кубического слоя до совершенно плоского эпителия поверхности. Как и в коже, эпителиальный покров может быть подразделен в зависимости от особенностей и функции его отдельных рядов на четыре слоя: 1) роговой (stratum corneum), 2) прозрачный (stratum lucidum), 3) зернистый (stratum granulosum), 4) герминативный (srtatum germinativum).
Герминативный слой составляет значительную часть эпителия слизистой оболочки. Нижний его ряд состоит из цилиндрических, густо закрашивающихся клеток, обращенных узкой стороной к собственной оболочке. Эти клетки рассматриваются как зародышевый пласт герминативного слоя. За ним следует несколько рядов более плоских клеток, которые также хорошо закрашиваются и связаны друг с другом перемычками. Затем идут слои клеток, находящихся в различных стадиях ороговения: 1) зернистый слой - начальная степень ороговения, 2) прозрачный слой - более выраженная степень ороговения, являющаяся переходом к последнему, ясно обозначенному роговому слою. Прозрачный слой эпителия на слизистой оболочке рта по преимуществу наблюдается в тех местах, где ороговение проявляется с большей интенсивностью.
Собственно слизистая оболочка образована плотной соединительной тканью с фибриллярным строением. В соединительной ткани собственно оболочки заложены мелкие кровеносные сосуды типа капилляров и нервы. Оболочка на границе с эпителием образует сосочкообразные выросты. Сосочки эти бывают различной величины. Каждый сосочек имеет свой питающий сосуд.
Подслизистая оболочка также соединительнотканного строения, но она более рыхлая, чем собственно оболочка, и содержит жир и железы; в ней проходят более крупные сосудистые и нервные ветви.
Слизистая оболочка ротовой полости снабжена нервными волокнами - чувствительными и двигательными. В иннервации рта принимают участие черепномозговые и спинномозговые нервы, а также шейный отдел симпатического нерва. Из черепномозговых нервов к стенкам ротовой полости подходят следующие: тройничный, лицевой, языкоглоточный, подъязычный, отчасти блуждающий.
Для исследования слизистой оболочки полости рта мы пользуемся рядом приемов, которые в зависимости от особенностей случая применяются в различном числе и сочетании. Основное исследование полости рта составляется из следующих моментов: 1) -опрос, 2) осмотр, 3) ощупывание - пальпация, 4) микроскопические исследования. Кроме того, проводится исследование общего состояния организма и отдельных систем и органов, а нередко дополнительные серологические, гематологические и другие лабораторные анализы.
Onpoс . Как и всегда, при заболеваниях рта сначала задают общие -ориентировочные вопросы, а затем вопросы частного характера. При опросе больных, страдающих поражениями рта, врач нередко сразу обнаруживает ряд объективных симптомов, которые связаны с расстройством акта речи (dyslalia). Они появляются вследствие поражения тканей рта процессами воспалительного характера или наличия врожденных или приобретенных дефектов полости рта. Расстройства проявляются в изменении звучности речи и характера произношения отдельных звуков -букв.
Воспалительные процессы на губах, уменьшающие вследствие болезненности подвижность или припухание последних, нередко искажают произношение большей частью губных звуков: «м», «ф», «б», «п», «в» (dyslalia labialis).
Воспалительные процессы на языке, особенно язвенные или другие заболевания, ведущие к ограничению подвижности этого органа, затрудняют произношение почти всех согласных звуков, что ведет к шепелявому разговору (dyslalia labialis). При поражении заднего отдела языка особенно страдает произношение звуков «г» и «к».
При нарушениях целости твердого неба (сифилис, врожденные щелинные дефекты, травмы) и при поражении мягкого неба, даже незначительном, речь принимает гнусавый оттенок: все согласные произносятся нос. Особенно нарушается произношение так называемых закрытых согласных: «п», «б», «т», «д», «с». Это расстройство речи носит название rhinolalia aperta в отличие от rhinolalia clausa (приглушенное звучание). Последнее расстройство наблюдается при инфильтрирующих процессах небного паруса.
На все эти расстройства врач обращает внимание уже в начале беседы с больным, вводя, таким образом, в опрос элементы функционального исследования рта.
Особо следует отмечать жалобы на затруднения и болезненность во время приема пищи, преимущественно при поражении мягкого неба. Отек неба и болезненность препятствуют нормальному акту активного глотания. При нарушении целости небного свода жидкая пища затекает в нос. Небольшие ссадины на твердом небе нередко вызывают сильную боль при приеме твердой пищи. Болезненные поражения языка также вызывают затруднения при приеме твердой пищи, жидкая пища проходит легче. Жалобы на болезненный прием пищи могут быть и при поражении преддверия полости рта. При стоматитах, язвенных процессах во рту больные жалуются на скверный запах изо рта (foetor ex ore).
Важно установить связь поражений слизистой оболочки с какими-нибудь другими заболеваниями. При наличии стоматитов и стоматозов необходимо обращать особое внимание на общие инфекционные заболевания, заболевания органов пищеварения, обмен веществ.
В острых случаях важно определить наличие какой-нибудь острой общей инфекции, например, гриппа. Нередко гриппозная инфекция может предшествовать стоматиту. При некоторых острых заболеваниях поражение слизистой оболочки дает весьма ценные для диагностики признаки, например, пятна Филатова при кори. Нередко стоматиты осложняют какое-нибудь общее истощающее заболевание или следуют вслед за заболеванием, особенно часто после гриппа. Острые, а также хронические поражения слизистой оболочки могут быть связаны с заболеваниями кожи, общими отравлениями (медикаментозными, профессиональными и др.), заболеваниями желудочно-кишечного тракта (анидные и анацидные гастриты, мембранозный колит и др.), глистной инвазией, нарушениями питания (авитаминозы - цынга, пеллагра и др.), болезнями крови (анемия, лейкемия и др.). Особо должны быть выделены специфические инфекции - туберкулез и сифилис. Болезни желез внутренней секреции, как, например, нарушения функции щитовидной железы, также должны быть отмечены при опросе.
Осмотр слизистой оболочки рта . Наиболее ценным методом исследования рта является осмотр. Осмотру должны быть подвергнуты вне зависимости от предполагаемого диагноза все отделы рта. Осматривать рот необходимо при весьма хорошем освещении, желательно дневном. Осмотру подлежит не только участок поражения, но вся слизистая оболочка полости рта и пораженные участки слизистой оболочки зева, кожа, околоротовая область и лицо.
Губы и щеки . Слизистая оболочка рта в основном отличается от кожи наличием тонкого эпителиального слоя, весьма незначительным ороговением поверхностных слоев, обильным кровоснабжением вследствие наличия густой сосудистой сети, отсутствием волосяных фолликулов и потовых желез, небольшим количеством сальных желез, которые преимущественно располагаются на участке слизистой оболочки губ от углов рта до свободного края зубов. Кожа, расположенная на месте перехода в слизистую оболочку в области красной каймы губ, по строению своему также приближается к слизистой оболочке. Эти особенности последней, а также наличие бактерий и влажной теплой среды в виде ротовой жидкости обусловливают различное проявление одного и того же происхождения поражений на слизистой и коже.
Начинают осмотр с преддверия рта. Зеркалом, шпателем или крючком оттягивают сначала губу, затем щеку. На внутренней поверхности губы из-под слизистого покрова просвечивают тонкие поверхностные вены и выступают переплетающиеся тяжи рыхлой соединительной ткани и круговой мышцы рта. При более внимательном изучении удается рассмотреть редко рассеянные небольшие желтовато-белые узелки. Это сальные железы. У лиц, страдающих себорреей, количество сальных желез в полости рта нередко бывает увеличено. На боковых частях губ, особенно верхней, видны небольшие узелковые выпячивания - слизистые железки. На слизистой оболочке щеки сальные железы иногда обнаруживаются в значительном количестве в виде россыпи желтовато-белых или сероватых бугорков, которые располагаются обычно по линии прикуса в области моляров и премоляров. Встречаются на слизистой оболочке щек и ацинозные железы. Здесь их меньше, чем на губе, но они больше по размерам. Особенно крупная железа заложена против третьего верхнего моляра (gianduia molaris). Ее не следует смешивать с патологическим образованием. При воспалительных процессах слизистой оболочки количество видимых желез обычно увеличивается.
На слизистой щеки на уровне второго верхнего моляра, если оттянуть щеку, можно видеть небольшое выпячивание типа сосочка, на вершине которого открывается стенонов проток - выводной проток околоушной железы. Для определения проходимости стенонова протока осмотр можно дополнить зондированием. Направление стенонова протока в толще щеки определяется линией, проведенной от мочки уха к красной кайме верхней губы. Зондирование производится с помощью тонкого тупого зонда, щеку при этом следует оттянуть возможно больше кнаружи. Зонд, однако, не удается провести в железу. Обычно зонд застревает в том месте, где стенопов проток проходит через m. buccinator. Без крайней необходимости зондирование производить не рекомендуется во избежание заноса инфекции и травмы. Проще и безопаснее исследовать функцию железы путем массажа? массируют снаружи область околоушной железы; врач при этом наблюдает за отверстием протока; слюна вытекает нормально. При воспалении железы или закупорке протока слюна не выделяется, но появляется гной.
На переходной складке, главным образом в месте перехода слизистой оболочки щеки на десну, в области верхних моляров иногда резко просвечивают кровеносные сосуды, особенно вены. Их не следует принимать за патологические образования.
Нормальная слизистая оболочка губ и щек подвижна, особенно на нижней губе; менее подвижна она на щеках, где фиксируется волокнами щечной мышцы (m. buccinator). При наличии воспалительных процессов, глубоко проникающих язв слизистая оболочка принимает отечный, набухший вид, на ней иногда видны отпечатки зубов, подвижность ее резко ограничена.
Помимо воспалительных процессов, отечность слизистой оболочки наблюдается при сердечных и почечных страданиях, при некоторых болезнях, связанных с нарушением функций желез внутренней секреции (микседема, акромегалия).
После осмотра преддверия рта (губ и щек) исследуется полость рта (рис. 175).
Слизистая оболочка твердого неба по внешнему виду значительно отличается от таковой па щеках. Она бледнее, более плотна, неподвижна и имеет другой рельеф. В передней части отмечаются симметрические, поперечно идущие возвышения слизистой оболочки (plicae palatinae transversae), которые с возрастом сглаживаются. Значительно искажается рельеф слизистой неба под влиянием ношения пластмассовых протезов. По средней линии у центральных резцов располагается грушевидное возвышение-небный сосочек (papilla palatina). У некоторых субъектов он может быть резко выражен, но его не следует принимать за патологическое образование. Область небного сосочка соответствует расположению резцового канала верхней челюсти (сапalis incivus). Иногда посередине твердого неба наблюдается довольно резко выступающее продольно расположенное возвышение (torus palatinus). Это образование представляет утолщение небного шва (raphe palatini), его также нельзя считать патологическим. В толще слизистой оболочки, покрывающей небо, заложены многочисленные железы. Они расположены главным образом в слизистой задней трети твердого неба, ближе к мягкому небу. Выводные протоки этих желез открываются в виде точечных отверстий - углублений на слизистой оболочке неба (foveae palatinae, fossae eribrosae).
Железы, расположенные под слизистой оболочкой твердого неба, распространяются и на мягкое небо. Слизистая неба редко имеет вид равномерно окрашенного покрова. У курильщиков она почти всегда воспалена и окрашена в насыщенно красный цвет. При поражениях печени и желчных путей окраска мягкого неба иногда принимает желтоватый оттенок, при пороках сердца - синюшный.
Язык . При осмотре языка обнаруживается весьма сложная картина. Поверхность его имеет ворсинчатый вид благодаря наличию разнообразных сосочков. Обычно спинка языка окрашена в розовый цвет с матовым оттенком. Однако язык часто бывает обложен или покрыт налетами, чаще всего серо-коричневого цвета. Всякий налет надо расценивать как патологическое явление. Иногда язык и в нормальном состоянии может казаться обложенным белым налетом, что зависит от длины нитевидных сосочков (papillae filiformes), рассеянных по верхней его поверхности - спинке и корню. Этот налет может исчезать с возрастом, а иногда меняться в течение дня (утром быть более выраженным, к середине дня, после приема пищи, - менее).
Язык, как правило, бывает обложенным в тех случаях, когда вследствие воспалительных процессов и болезненности в полости рта или других причин нарушается его обычная подвижность или затрудняется речь, жевание, глотание, имеется заболевание желудка, кишечника. В таких случаях налет появляется не только на спинке и корне языка, но и на кончике и на боковых поверхностях. Налет может покрывать также небо и десны. Налет, или обложение, образуется обычно вследствие повышенного слущивания эпителия и смешения продуктов слущивания с бактериями, лейкоцитами, остатками пищи и ротовой слизью. Наличие налета лишь на одной стороне языка зависит большей частью от ограничения активности данной стороны языка, что наблюдается при гемиплегии, невралгии тройничного нерва, истерической анестезии, односторонней локализации язв. И. П. Павлов считает, что в основе возникновения налетов лежит нервнорефлекторный механизм.
За углом, образуемым крупными сосочками, в вершине которых находится слепое отверстие (foramen coecum), начинается задняя, лишенная сосочков часть языка. Здесь заложен фолликулярный аппарат языка и, благодаря наличию большого количества крипт (бухт), эта часть по внешнему виду напоминает миндалину. Некоторые так и называют ее «язычная миндалина». Фолликулярный аппарат часто увеличивается при воспалительных процессах в полости рта и зева. Увеличение может наблюдаться и при нормальном состоянии этих отделов, при изменениях в лимфатической системе организма.
При осмотре боковой поверхности языка у корня его видны довольно толстые венозные сплетения, которые иногда ошибочно могут казаться ненормально увеличенными (рис. 176).
В нижней части языка слизистая оболочка становится более подвижной посередине, переходит в уздечку языка и в покров дна полости рта по бокам. От уздечки по обе стороны отходят две подъязычные складки (plicae sublinguales), под которыми расположены подъязычные железы. Ближе к середине, латеральнее от места перекреста подъязычной складки и уздечки языка, расположено так называемое подъязычное мясцо (caruncula sublingualis), в котором находятся выводные отверстия подъязычной и подчелюстной слюнных желез. Кнутри от подъязычной складки, ближе к кончику языка, обычно виднеется тонкий неровный бахромчатый отросток слизистой оболочки (plica fimbriata). В этой складке находится отверстие передней язычной железы Бландин-Нуна (gl. Iingualis anterior), которая заложена у кончика языка или на месте перехода слизистой оболочки со дна на нижнюю поверхность языка. При воспалительных процессах, переходящих на дно полости рта, мясцо отекает, приподнимается, подвижность языка ограничивается, и самый язык смещается вверх.
Симптомы воспаления . При осмотре слизистых оболочек полости рта следует обращать внимание на ряд симптомов и учитывать степень и характер отклонения их от нормального вида. Следующие особенности должны быть фиксированы в первую очередь.
Во-первых, вид слизистой оболочки : а) цвет, б) блеск, в) характер поверхности.
Воспалительные процессы вызывают изменение цвет а. При остром воспалении вследствие гиперемии слизистая принимает яркорозовую окраску (гингивит и стоматит). Интенсивность окраски зависит не только от степени переполнения поверхностных сосудов, но также от нежности слизистого покрова. Так, например, на губах, щеках и мягком небе окраска бывает ярче, чем на языке и деснах. При хроническом воспалении (застойная гиперемия) слизистая оболочка принимает тёмнокрасный цвет, синеватый оттенок, багровую окраску.
Изменения нормального блеска слизистой зависят от поражения эпителиального покрова: ороговения или нарушения целости (воспалительные и бластоматозные процессы), или появления фибринозных или иных наслоений (афты).
Характер поверхности может меняться в зависимости от изменения уровня слизистой оболочки. По глубине разрушения последней следует различать: 1) ссадины (эрозии) - нарушение целости поверхностного слоя эпителия (при заживлении рубец отсутствует) ; 2) экскориации - нарушение целости сосочкового слоя (при заживлении образуется рубец); 3) язвы - нарушение целости всех слоев слизистой оболочки (при заживлении образуются глубокие рубцы). Нарушение целости слизистой при ссадинах и язвах вызывает изменения уровня слизистой - понижение его. Рубцы, наоборот, большей частью дают ограниченное повышение уровня на поверхности слизистой. Однако известны атрофические рубцы (при волчанке), обусловливающие понижение уровня слизистой оболочки. Понижение наблюдается также при втянутых рубцах после глубоких разрушений слизистой оболочки.
Гипертрофические продуктивные формы воспаления слизистой оболочки также заметно меняют ее внешний вид.
Меняет рельеф поверхности слизистых покровов и наличие высыпаний узелкового и бугоркового характера. Узелок, или папула, представляет собой небольшое (от булавочной головки до горошины) возвышение слизистой оболочки на ограниченном участке. Окраска слизистой оболочки над папулой обычно изменена, так как в основе папулы лежит пролиферация клеточных элементов в сосочковом и подсосочковом слоях, сопровождающаяся расширением поверхностных сосудов. Папулезные высыпания на слизистой оболочке наблюдаются главным образом при воспалительных процессах [сифилис, красный плоский лишай (lichen ruber planus)]. Большие папулы (бляшки) наблюдаются при афтозных стоматитах, иногда и при сифилисе.
Бугорок по внешнему виду напоминает папулу, отличаясь от нее лишь анатомически. Он захватывает все слои слизистой оболочки. Благодаря этому бугорок, в отличие от папулы, при обратном развитии оставляет след в виде атрофического рубца. Типичными проявлениями бугоркового поражения на слизистой оболочке являются волчанка и бугорковый сифилид. Разница между бугорковыми высыпаниями при этих двух страданиях состоит в том, что при сифилисе бугорок резко ограничен, а при волчанке, наоборот, бугорок не имеет ясных очертаний. Иногда, как это, например, бывает при волчанке, наличие бугоркового поражения слизистой оболочки маскируется вторичными воспалительными явлениями. В данном случае для выявления бугорков необходимо выдавить кровь из гиперемированной ткани. Это достигается с помощью диаскопии: предметным стеклом надавливают на исследуемый участок слизистой до его побледнения, тогда волчаночный бугорок, если он имеется, обозначается в виде небольшого желтовато -коричнев ого образования.
Грубое изменение уровня поверхности слизистой оболочки вызывается наличием новообразований (опухолей).
Таким образом, изучение внешнего вида слизистой оболочки может быть ценным для диагностики. Определение окраски, блеска, уровня должно быть еще дополнено данными о протяженности поражения и о расположении его элементов.
Банальные стоматиты и гингивиты обычно дают разлитые поражения, некоторые специфические гингивиты, как, например, волчаночный,- ограниченные большей частью строго локализованные в области передних верхних зубов. Красная волчанка (lupus erythematodes) имеет излюбленную локализацию на слизистой оболочке рта - это главным образом красная кайма губ и внутренняя поверхность щеки в области моляров. Красный плоский лишай располагается преимущественно на слизистой щеки соответственно линии прикуса.
Далее следует отличать сливное поражение от фокусного, когда элементы расположены отдельно. В полости рта фокусное расположение элементов дает преимущественно сифилис. При туберкулезных и банальных воспалительных процессах наблюдается сливное расположение элементов. Почти всегда при осмотре полости рта должны быть подвергнуты исследованию и наружные покровы.
Ниже приводим схему осмотра.
Схема осмотра
1. Констатация поражения слизистой оболочки.
2. Характер появления и течения.
3. Основные элементы поражения.
4. Группировка элементов
5. Рост элементов.
6. Стадии развития элементов.
Для пятна
1. Размер.
3. Окраска.
4. Стойкость.
5. Топография.
6. Течение.
7. Наличие других элементов.
Для папулы и бугорка
1. Размер.
3. Окраска.
4 Стадии развития.
5. Топография.
Для язвы
1. Размер.
5. Глубина.
6. Секрет.
7. Плотность.
8. Болезненность.
9. Окружающие ткани
10. Развитие.
11. Течение.
12. Топография.
Для рубцов
1. Размер.
4. Глубина.
5. Окраска.
Закончив морфологический анализ поражения, врач дополняет его в случае надобности пальпаторным исследованием, ощупыванием. Этим нельзя пренебрегать.
Осмотр наружных покровов имеет целью установить главным образом изменение цвета и вида кожи, наличие припухлости. Твердых ориентировочных признаков такой осмотр обычно не дает, так как внешний вид припухлости зачастую мало говорит об ее характере и происхождении. Припухлость щеки и подбородка может быть вызвана наличием коллатерального отека, что вызывается очень часто или флегмонозным воспалением подкожной клетчатки, или же опухолевым процессом. Чтобы установить характер припухлости, необходимо "произвести пальпаторное исследование.
К пальпаторному исследованию поражений рта приходится прибегать довольно часто. Ощупывание необходимо производить при исследовании новообразований рта, некоторых язв и во всех случаях поражений невыясненного характера.
При ощупывании опухоли, помимо ее консистенции, следует определять глубину расположения, подвижность самой опухоли и слизистой оболочки над ней, связь с окружающими тканями и органами. При ощупывании язвы врач должен интересоваться ее плотностью, краями и характером инфильтрации вокруг язвы. Эти данные нередко дают ценные вспомогательные сведения при диференциальной диагностике между раком, туберкулезом, сифилисом и неспецифической язвой на языке, щеке, губе.
Раковая язва характеризуется наличием весьма плотного по консистенции хряща, ободка вокруг изъязвления. Ощупывание раковой язвы безболезненно. Наоборот, ощупывание туберкулезной язвы зачастую вызывает боль. Края туберкулезной язвы мало уплотнены и не дают при ощупывании ощущения хрящевого кольца, которое так характерно для рака. Иногда твердый шанкр или сифилитическую язву на губе или языке, щеке, благодаря наличию плотного безболезненного инфильтрата, бывает трудно на ощупь отличить от раковой язвы.
Неспецифические язвы слизистой оболочки рта при ощупывании большей частью значительно отличаются от описанных выше благодаря поверхностному расположению. Здесь следует, однако, иметь в виду хронические язвы травматического происхождения, особенно расположенные на боковой поверхности языка, у его корня. Эти язвы вследствие травмы, постоянно вызываемой кариозным зубом или плохо прилаженным протезом, окружены довольно плотным инфильтратом. И все же они остаются более поверхностными и менее плотными, чем при раке.
Часто в порядке обследования стоматологических больных приходится применять ощупывание наружных тканей лица и шеи. Это исследование производится в поисках воспалительных инфильтратов, новообразований, при исследовании лимфатического аппарата. Ощупывание мягких тканей лица рекомендуется производить при хорошо фиксированной голове.
Видимая разлитая припухлость мягких тканей лица, которая наблюдается при воспалительных процессах на челюстях, большей частью происходит за счет коллатерального отека. При пальпаторном исследовании обычно обнаруживается в тестоватой массе отечной ткани наличие (или отсутствие) уплотненной области, инфильтрированной ткани или флюктуирующего участка гнойника.
Лимфатические узлы . Особенно часто приходится производить исследование лимфатических узлов. Как известно, исследование узлов имеет большое значение для клинической оценки воспалительных и бластоматозных процессов. Лимфа из мягких и твердых тканей рта отводится через следующую систему узлов. Первый этап -- подчелюстные, подбородочные, язычные и лицевые лимфатические узлы; второй-поверхностные и верхние глубокие шейные узлы; третий-нижние глубокие шейные узлы. Из нижних глубоких шейных узлов лимфа поступает в truncus lymphaticus jugularis.
Отдельные области рта и зубная система связаны с лимфатическими узлами первого этапа следующим образом. Все зубы, за исключением нижних резцов, отдают лимфу непосредственно в группу подчелюстньгх узлов, нижние резцы - в подбородочные и затем в подчелюстные узлы. Дно полости рта, щеки (непосредственно и через поверхностные лицевые узлы), а также губы связаны с подчелюстными лимфатическими узлами, за исключением средней части нижней губы, отдающей лимфу сначала в подбородочные узлы. Задняя часть десны нижней челюсти отдает лимфу в подчелюстные узлы и в глубокие шейные, а передняя часть - в подбородочные; десна верхней челюсти - только в глубокие щечные, язык - в язычные и непосредственно в верхние глубокие шейные. Небо связано непосредственно с глубокими лицевыми лимфатическими узлами (рис. 177, 178).
Ощупывание подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов производится следующим образом. Врач становится сбоку и несколько позади больного. Больной расслабляет мышцы шеи, Слегка наклонив голову вперед. Кончиками трех-средних пальцев обеих рук врач проникает справа и слева в подчелюстную область, вдавливая мягкие ткани. Большие пальцы, при этом опираются на нижнюю челюсть, фиксируя голову. Подчелюстные узлы располагаются кнутри от края нижней челюсти в следующем порядке. Впереди подчелюстной слюнной железы- две группы лимфатических узлов: 1) впереди наружной челюстной артерии и 2) позади артерии; позади слюнной железы - третья группа подчелюстных лимфатических узлов. Подбородочные узлы располагаются по средней линии подбородка между подбородочно-подъязычными мышцами (рис. 177).
Для ощупывания лицевых лимфатических узлов удобнее применить двуручное исследование: одна рука фиксирует и поддает щеку с внутренней стороны, другая ощупывает железы снаружи. Иногда двуручное исследование полезно применять и при ощупывании подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов, например, у очень тучных субъектов при воспалительной инфильтрации мягких тканей и т. п. Лицевые лимфатические узлы расположены главным образом на щечной мышце в пространстве между жевательной и круговой мышцей рта. Шейные узлы проходят вдоль внутренней яремной вены.
При ощупывании лимфатических узлов важно установить их величину, консистенцию, подвижность и болезненность. Нормально лимфатические узлы не прощупываются совсем или неясно ощутимы. Острые воспалительные процессы во рту вызывают увеличение соответствующих узлов; лимфатические узлы при этом становятся болезненными при ощупывании. В этих случаях может также появиться острый перилимфаденит, узлы прощупываются сплошным пакетом. При банальных хронических воспалительных процессах узлы обычно увеличены, подвижны и мало болезненны. Особенно плотны железы при раке и сифилисе, они также могут прощупываться отдельными пакетами. При раке в дальнейших стадиях его существования может наблюдаться ограничение подвижности узлов вследствие метастазов. Хронический перилимфаденит считается характерным для туберкулезного поражения лимфатических узлов.
Развитие каждого заболевания СОТТР характеризуется возникновением на ее поверхности своеобразных элементов поражения.
Наблюдаемые на коже и СО высыпания состоят из отдельных элементов, которые можно объединить в несколько групп: 1) изменения цвета слизистой, 2) изменения рельефа поверхности, 3) ограниченные скопления жидкости, 4) наслоение на поверхности, 5) дефекты СО. Элементы поражения условно делят на первичные (которые возникают на неизмененной СО) и вторичные (развивающиеся в результате трансформации или повреждения уже существующих элементов).
Образование одинаковых первичных элементов на СО рассматривают как моноформное, а разных - как полиморфное высыпание. Знание элементов высыпания дает возможность правильно ориентироваться в многочисленных заболеваниях СОПР и губ. А сопоставление клинической картины местных изменений с состоянием всего организма, с факторами внешней среды, которые неблагоприятно воздействуют как на область поражения так и на весь организм в целом, позволяет правильно поставить диагноз.
К первичным элементам высыпания относят пятно, узелок (папулу), узел, бугорок, пузырек, пузырь, гнойник (пустулу), кисту. К вторичным - чешуйку, эрозию, экскориацию, афту, язву, трещину, корку, рубец и др.
Первичные элементы поражения. Пятно (macula) — ограниченное изменение цвета СОПР. Цвет пятна зависит от причин его образования. Пятна никогда не выступают над уровнем СО, то есть не изменяют ее рельеф. Различают сосудистые, пигментные пятна и пятна, возникающие вследствие отложения в СО красящих веществ.
Сосудистые пятна могут возникать в результате временного расширения сосудов и воспаления. Воспалительные пятна имеют разные оттенки чаще красного, реже синеватого цвета. При надавливании они исчезают, а потом, после прекращения давления, появляются вновь.
Эритема — неограниченное, без четких контуров покраснение СО.
Розеола — небольшая эритема округлой формы, размером от 1,5—2 до 10 мм в диаметре с ограниченными контурами. Розеолы наблюдаются при инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, тиф, сифилис).
Геморрагии — пятна, которые возникают вследствие нарушения целостности сосудистой стенки. Цвет таких пятен не исчезает при надавливании на них и в зависимости от разложения кровяного пигмента может быть красным, синюшно-красным, зеленоватым, желтым и т.д. Эти пятна бывают разной величины. Петехии — точечные геморрагии, большие геморрагии называются экхимозами. Особенностью геморрагических пятен является то, что они рассасываются и исчезают, не оставляя следа.
Телеангиэктазии — пятна, которые возникают вследствие стойкого невоспалительного расширения сосудов или их новообразования. Они образуются тонкими извилистыми анастомозирующими между собой сосудами. При диаскопии телеангиэктазии немного бледнеют.
Пятно воспалительногохарактера на десне (а), схематическое его изображение (б).
1 — эпителий; 2—собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — расширенные сосуды.
Узелок (папула) на слизистой оболочке щеки (а), схематическое его изображение (б).
1 - эпителий, 2 — собственная пластинка слизстой оболочки; 3 — возвышение эпителия.
Узел на слизистой оболочке губы (а), схематическое его изображение (б).
1 — эпителий; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — разрастание тканей.
Бугорок на слизистой оболочке верхней губы (а), схематическое его изображение (б).
1 — эпителий; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — инфильтрат.
Пигментные пятна возникают в связи с отложением в СО красящих веществ экзогенного и эндогенного происхождения. Они могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные пигментации называются нсвусами. Приобретенные пигментации имеют эндокринное происхождение или развиваются при инфекционных заболеваниях.
Экзогенная пигментация возникает при проникновении из внешней среды в СО веществ, которые ее окрашивают. Такими веществами являются производственная пыль, дым, лекарственные препараты и химикаты. Пигментация при проникновении в организм тяжелых металлов и их солей имеет четкую очерченную форму. Цвет пятен зависит от вида металла. От ртути они черные, от свинца и висмута — темно-серые, от соединений олова - синевато-черные, серые - от цинка, зеленоватые — от меди, черные или аспидные - от серебра.
Пузырек на нижней губе (а), схематическое его изображение (б).
1 — эпителий; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 - внутриэпителиальная полость.
Пузырь на слизистой оболочке языка (а), схематическое его изображение (6).
1 - эпителий; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — подэпителиальная полость.
Гнойничок на коже лица (а), схематическое его изображение (б).
1 — эпителий; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — полость заполненная гнойным экссудатом.
Киста слизистой оболочки полости рта (а), схематическое ее изображение (б).
1 — полость; 2 — эпителиальная выстилка.
Воспалительные узлы, сформированные за счет неспецифической или специфической инфильтрации (при лепре, скрофулодерме, сифилисе, туберкулезе), характеризуются быстрым увеличением. Обратное развитие узлов зависит от природы заболевания. Они могут рассасываться, некротизироваться, расплавляться с образованием язв, а в дальнейшем — глубоких рубцов.
Пузырек — полостной элемент размером от булавочной головки до горошины, наполненный жидкостью. Формируется пузырек в шиповатом слое эпителия, чаще имеет серозное, иногда геморрагическое содержимое. Высыпания пузырьков могут быть как на неизмененной, так и на гиперемированной и отечной основе. В связи с тем, что стенки пузырька образованы гонким слоем эпителия, его покрышка быстро разрывается, образуя эрозию, по краям которой остаются обрывки пузырька. При обратном развитии пузырек не оставляет следа. Нередко пузырьки располагаются группами. Формируются пузырьки вследствие вакуольной или баллонирующей дистрофии, как правило, при разных вирусных заболеваниях.
Киста — полостное образование, которое имеет стенку и содержимое. Кисты бывают эпителиального происхождения и ретенционные. Последние образуются вследствие закупорки выводных протоков мелких слизистых или дюнных желез. Эпителиальные кисты имеют соединительно тканную стенку, выстланную эпителием. Содержимое кисты — серозное, серозно-гнойное или кровянистое. Ретенционные кисты располагаются на губах, небе и слизистой щек, заполнены прозрачным содержимым, которое при инфицировании становится гнойным.
Эрозия — дефект поверхностного слоя эпотелия, поэтому после заживления не оставляет следа. Эрозия возникает от разрыва пузыря, пузырька, разрушения папул, травматического повреждения. При разрыве пузыря эрозии повторяют его контуры. При слиянии эрозий образуются большие эрозивные поверхности с разнообразными контурами. На СО эрозивные поверхности могут образовываться без предшествующего пузыря, например, эрозивные папулы при сифилисе, эрозивно-язвенной форме красного плоского лишая и красной волчанки. Образование таких эрозий является следствием травмирования легко ранимой воспаленной СО. Поверхностный дефект слизистой, который возникает при механическом повреждении, называется экскориацией.