История болезни. Предварительный диагноз и его обоснование. Степени, формы и симптомы ГБ

Беларуский Государственный медицинский Университет

1-ая кафедра внутренних болезней

Зав. кафедрой профессор Макаревич А.Э.

Курс профессиональных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Устименко Владимира Никифоровича

Клинический диагноз: Пневмокониоз электросварщика II ст. (смешанная форма), медленно прогрессирующее течение. Хронический бронхит, стадия обострения. Эмфизема легких. Очаговый туберкулез S1 левого легкого в стадии кальцинации. Дыхательная недостаточность I ст..

Куратор:студент 509 группы лечебно-профилактического факультета Яблонский Д.М.

Преподаватель: Цыганкова О.А.

Минск, 2002 год.

Паспортная часть

Устименко Владимир Никифорович.
Год рождения – 1950 (52 года).
Пол - мужской.
Профессия – наладчик сварочного оборудования.
Образование – среднее.
Домашний адрес - г. Минск, ул. Якубова 32-48
Дата и время поступления – 1.03.2002 в 9.30.
Клинический диагноз: Пневмокониоз электросварщика II ст. (смешанная форма), медленно прогрессирующее течение.
Осложнения: Хронический бронхит, стадия обострения. Эмфизема легких. Очаговый туберкулез S1 левого легкого в стадии кальцинации. Дыхательная недостаточность I ст..
Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма, аллергическая форма.

Жалобы

На момент курации больной предъявлял жалобы на одышку при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2-3 этаж), кашель с прозрачной слизистой мокротой, боли в грудной клетке при кашле.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1985 года, когда впервые появилась одышка, упорный кашель со слизистой мокротой, общая слабость. В 1985 году больной обследовался в отделении профпатологии, где был поставлен диагноз: пневмокониоз электросварщика II стадия (смешанная форма), установлена потеря трудоспособности 40%, III группа инвалидности и рекомендован переход на работу с облегченными условиями труда. С момента перехода на работу с облегченными условиями труда в 1985 году больной не отмечает ухудшения состояния.

Anamnesis vitae

Венерические заболевания, рак, сахарный диабет, психические заболевания, наследственные заболевания у себя и родственников отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции (корь), простудные, пневмонию в 1987 году. В 1984 году переболел очаговым туберкулезом S1 слева. Простудными заболеваниями болеет редко. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет периодически (по праздникам). Родился в 1950 году вторым ребенком от второй беременности. Рос и развивался в нормальных социально-бытовых условиях. В школе учился, по его словам, хорошо. После школы окончил профессионально-техническое училище, где получил профессию сварщика. После училища пошел в армию, где работал по специальности (сварщик) в течении двух лет. После армии пошел работать на МАЗ, где и работает до сих пор.

Травмы, операции, переливание крови и кровезамещающих жидкостей отрицает. В 1996 году выявлены аллергические реакции на домашнюю, библиотечную пыль и перо домашней птицы (проявляется приступами бронхиальной астмы. В настоящее время условия питания нормальные, социально-бытовые условия удовлетворительные.

Профессиональный маршрут

Образование 9 классов. Профессия – сварщик.

С 1968 по 1970 - служба в Армии, где работал электросварщиком по специальности, достоверных сведений об условиях труда нет.

С 1970 по 1985 год – работал электросварщиком на участке «Рама-1» РПЦ-2 Минского автозавода.

С 1985 по настоящее время – наладчик электросварочного оборудования в РПЦ-2 Минского автозавода.

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда на рабочем месте электросварщика на участке «Рама-1» РПЦ-2 МАЗ. 19.05.1988

Шум 81 Дб при ПДУ 80 Дб

Химические вещества, пыль:

Сварочный аэрозоль 6,1-11,2 мг/м 3 при ПДК 4 мг/м 3

Двуокись марганца 0,65 мг/м 3 при ПДК 0,05 мг/м 3

Параметры Т О С 15-17

Влажность ок. 70 0 / 00

Защитные средства – сварочная маска, спецодежда, рукавицы.

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда на рабочем месте наладчика электросварочного оборудования в РПЦ-2 МАЗ 2.02.1996

Шум 92 Дб при ПДУ 80 Дб

Химические вещества, пыль:

2 класс опасности

Сварочный аэрозоль 7 мг/м 3 при ПДК4 мг/м 3

Марганец в сварочном аэрозоле 0,815 мг/м 3 при ПДК 0,2 мг/м 3

4 класс опасности

СО 0,06 мг/м 3 при ПДК 0,02 мг/м 3

Параметры Т О С 16-18

Влажность ок. 70 0 / 00

На рабочем месте не имеется вентиляции, освещение не достаточно.

Защитные средства –спецодежда, рукавицы.

Неблагопрятные, вредные и опасные условия труда на рабочем месте.

1. Микроклимат.

2. Производственный шум.

4. Запыленность.

5. Загазованность.

Status presens communis
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция - нормостеник.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Губы цианотичны. Кожа обычной влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, равномерно распределена по всему телу. Отеков нет.

Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.

Волосы на голове блестящие. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, имеют небольшую исчерченность.

Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный.

Части скелета пропорциональны друг другу. Костная система без деформаций. Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной формы и конфигурации. Активные движения в суставах в полном объеме, характерном для каждой пары суставов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Симптомы Томайера, Шобера и Отто отрицательны.

Система дыхания

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межреберные промежутки хорошоконтурируются, эластичные, безболезненные.

Нос не деформирован. Дыхание свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений -- 18 раз в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричныхучастках.

При топографической перкуссии:
Границы правого легкого:

l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

l. axillaris media: 8-е ребро

l. scapularis: 10-е ребро

Границы левого л„гкого 0:

l. axillaris anterior: 7-е ребро

l. axillaris media: 9-е ребро

l. axillaris posterior: 9-е ребро

l. scapularis: 10-е ребро

l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Верхушки обоих легких спереди на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих легких по l.axillaris media составляет 5 см.

Ширина перешейков полей Кренинга -- 7 см справа и слева.

Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный.

При сравнительной перкуссии над нижними отделами легких определяется коробочный звук. Над остальной поверхностью легких –определяется ясный легочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание. Выслушиваются единичные сухие хрипы.

Сердечно-сосудистая система

Артерии на конечностях и на шее не видны, видимая пульсация их отсутствует. Артериальная стенка плотно-эластической консистенции, ровная, легко сжимается. Пульсация на артериях - височных, сонных, подключичных, дуги аорты, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых - имеется, обычная.. Пульс на лучевых артериях 83 в минуту, среднего наполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый на обеих руках. Артериальное давление на правой плечевой артерии - 110/70 мм рт. столба. Артериальное давление на левой плечевой артерии - 120/70 мм ртутного столба. Вены конечностей, шеи, передней брюшной стенки не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные, умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Вены шеи не пульсируют. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не виден. Пальпаторно верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье, нормальной высоты и силы. Тоны сердца звучные, ясные. Внутрисердечных шумов нет. Частота сердечных сокращений 83 удара в минуту. Ритм правильный. Систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки отсутствует. Границы относительной сердечной тупости: левая - в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии, верхняя - в 3 межреберье, правая - в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Поперечник сердца 11 см. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Система органов пищеварения

Запах из полости рта обычный. Кариозных зубов нет. Язык чистый, розовый, сосочки сохранены. Десны чистые, розовые, не кровоточат. Слюноотделение достаточное. Зев не изменен. Мягкое и твердое небо без особенностей. Миндалины небольшие, не выступают из-за дужек, не спаяны с ними, чистые, розового цвета. Задняя стенка глотки розовая, чистая. Глотание свободное, прохождение жидкой и твердой пищи свободное, безболезненное. Поперхивания при еде не наблюдается. Форма живота нормальная: в положении стоя немного выдается вперед, лежа немного выпуклый - выходит за фронтальную плоскость груди на 2-3 см. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Живот мягкий, чувствителен в эпигастрии. Видимой перистальтики нет, выпячивания стенки живота нет. В положении лежа на спине пальпаторно тонус брюшных мышц умеренный, одинаковый на симметричных участках. Грыжи на передней брюшной стенке и в паховых областях отсутствуют. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Перкуторный звук - тимпанит. При аускультации выслушивается умеренное количество перистальтических шумов. Стул оформленный, 1-2 раза за сутки, коричневого цвета с каловым запахом, без примесей.

Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации безболезненна.

Печень не выступает за край реберной дуги. Размер печени по правой срединно-ключичной линии - 8 см, по передней срединной - 7 см, по левой реберной дуге - 7 см. При пальпации нижний край печени - мягкий, острый, ровный, безболезненный. При аускультации печени шум трения брюшины отсутствует.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус - симптом) отрицательные. Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.
Мочевыделительная система

Мочеиспускание не затруднено (свободное, безболезненное), диурез достаточный, дизурических явлений нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на уровне лона. Пальпация надлобковой области безболезненна. Болезненности в верхних и нижних мочеточниковых точках нет. Почки не пальпируются.

Половая система

Развитие половой системы соответствует возрасту. Гинекомастии нет. Фенотип по мужскому типу. Мужской тип оволосения. Наружные половые органы без особенностей.

Кроветворная система

Перкуторные размеры селезенки: длинник - 7,5 см, поперечник - 6 см. Край селезенки не пальпируется, область левого подреберья при пальпации безболезненна.

Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Мари отрицательные. Форма глазных щелей нормальная. Части тела пропорциональны друг другу. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту и образованию.
Неврологический статус

Ориентирован в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактен. Настроение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своему заболеванию адекватное. Аппетит обычный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов.

Местный дермографизм - красный (появляется через 10 секунд и исчезает через 15 минут). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена.

Предварительный диагноз
На основании жалоб, данных анамнеза и физикального обследования можно поставить следующий диагноз:

Пневмокониоз электросварщика IIст.

План обследования

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Анализ крови на токсины
Общий анализ мокроты
Анализ мокроты на БК
Рентгенография ОГК
ФВД: спирометрия, пневмотахометрия

Дополнительных исследования:

I Лабораторные методы исследования.

1. Клинические:

а) Общий анализ крови

Общий анализ крови от 4.03.2002

Hb  148 г/л

Эритроциты  4,9 х 10 12 /л

Цветовой показатель  0,9

Лейкоциты  7,3 х 10 9 /л

Эозинофилы – 3%

Палочки – 1%

Сегменты – 69%

Лимфоциты – 21%

Моноциты – 6%

Ретикулоциты – 0,5%

б) Общий анализ мочи от5.03.2002

Цвет соломенно-желтый, прозрачная. Реакция кислая, белок отрицательный. Удельный вес 1009. Сахар – отриц. Микроскопия: эпителий плоский 2-3, лейкоциты 0-1, соли оксалатов +.
2. Биохимические:

а) Биохимический анализ крови

Биохимический анализ крови от 4.03.2002 г.

Общий белок 80,9 г/л

Мочевина – 4,9 ммоль/л

Билирубин общий 13,1 мкмоль/л

Глюкоза 3,8 ммоль/л

б) Анализ крови на токсины от 04.03.02

Метгемоглобин -2,88%

СО-гемоглобин –11,86%

в) ИФА маркеров гепатита от 05.03.02

HbsAg – отриц.

AntiHCV- отриц.

II Инструментальные методы исследования.

1. ЭКГ от 4.03.2002.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Умеренная синусовая тахикардия. ЭОС отклонена влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса.

2. Рентгенография ОГК от 1.03.2002

Легкие эмфизематозны, больше в нижних полях. Легочной рисунок диффузно усилен, деформирован, сетчато-петлистого характера. Тени корней легких «обрублены», деформированы. Сегментарная релаксация левого купола диафрагмы. Синусы свободны. В S1 левого легкого – очаг кальцинации диаметром ок. 1 см.. Сердце - удлинена дуга левого желудочка. Дуга аорты развернута.

Заключение рентгенолога: Пневмокониоз электросварщика II ст., смешанная форма. Эмфизема легких. Очаговый tbs S 1 левого легкого в стадии кальцинации.

Обоснование окончательного диагноза

На основании

Жалоб больного: на одышку при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2-3 этаж), кашель с прозрачной слизистой мокротой, боли в грудной клетке при кашле

профмаршрута, санитарно-гигиенической характеристики условий труда :в течении 15 лет работал электросварщиком с превышением санитарных норм на рабочем месте(концентрации двуокиси марганца в 13 раз, сварочного аэрозоля в 1,5- 2,8 раза),

данных объективного осмотра : при сравнительной перкуссии над нижними отделами легких определяется коробочный звук,при топографической перкуссии снижена подвижность легочного края, при аускультации – жесткое дыхание, выслушиваются единичные сухие хрипы данных

данных дополнительного исследования :Рентгенография ОГК от 1.03.2002. Легкие эмфизематозны, больше в нижних полях. Легочной рисунок диффузно усилен, деформирован, сетчато-петлистого характера. Тени корней легких «обрублены», деформированы. Сегментарная релаксация левого купола диафрагмы. Синусы свободны. В S1 левого легкого – очаг кальцинации диаметром ок. 1 см.. Сердце - удлинена дуга левого желудочка. Дуга аорты развернута.

Заключение рентгенолога: Пневмокониоз электросварщика II ст., смешанная форма. Эмфизема легких. Очаговый tbs S 1 левого легкого в стадии кальцинации,

можно поставить следующий диагноз: Пневмокониоз электросварщика II ст. (смешанная форма), медленно прогрессирующее течение. Хронический бронхит, стадия обострения. Эмфизема легких. Очаговый туберкулез S1 левого легкого в стадии кальцинации. Дыхательная недостаточность I ст..
Лечение

Режим III, стол 10
Тепловлажные щелочные и соляно - щелочные ингаляции, можно в виде электроаэрозолей.Применять 2% раствор гидрокарбоната натрия, один сеанс в сутки продолжительностью 5-7 минут при температур аэрозоля 38-40; на курс 15-20 сеансов.Можно использовать щелочные и кальциевые минеральные воды.
Физиотерапевтические методы: облучение грудной клетки ультрафиолетовыми лучами и электрическим полем высокой частоты, что повышает сопротивляемость организма и усиливает лимфо- и кровоток в малом круге. УФО один раз в зимний период через день, на курс 20 сеансов.
Дыхательная гимнастика для улучшения дыхательной функции и элиминации депонированной пыли.

5. В качестве отхаркивающего средства:

Rp: Tab. Bromhexini 0.08 № 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день

Индивидуальная программа реабилитации

Медицинская реабилитация

Рекомендована постановка на диспансерный учет у цехового врача и у фтизиатра по месту жительства, проведение лечебно-профилактических мероприятий: ингаляции, дыхательная гимнастика, симптоматическое лечение, санаторно-курортное лечение; избегание переохлаждения, сильногофизического напряжения.

Профессиональная реабилитация

Противопоказана работа электросварщиком, а также любая работа, связанная с контактом с пылью и газами, переохлаждением и значительными физическими нагрузками.

Социальная реабилитация

Нуждается в направлении на МРЭК ежегодно в плановом порядке, подтверждении III группы инвалидности и 40% утраты профессиональной трудоспособности.

Куратор Яблонский Д.М.

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова

Кафедра лечебной физической культуры и спортивной медицины

История болезни

Выполнил:

Москва 2013 г.

Общие сведения о больном

Возраст 84 года.

Дата поступления: 28.02.2013.

Дата курации: 05.03.2013.

Место работы: пенсионерка.

Место жительства: г. Москва.

Клинический диагноз:

ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК.

ГБ 3 ст., 3 ст., риск 4 (очень высокий).

ХСН I ст. по NYHA.

Этапный эпикриз на момент курации

Жалобы при поступлении:

На ощущение боли и стеснения в груди, чувство нехватки воздуха при физической нагрузке (при ходьбе на расстояние более 200м), проходящее самостоятельно после прекращения движения;

На отеки нижних конечностей в вечернее время;

На повышение АД до 190/90 мм.рт.ст.

Жалобы на момент курации: на одышку при физической нагрузке, на отёки нижних конечностей в вечернее время.

История настоящего заболевания:

Считает себя больной на протяжении более 10-ти лет, предъявляет жалобы на повышение АД до 190/90 мм.рт.ст., на слабо выраженные отёки нижних конечностей в вечернее время. Около 4-х лет назад впервые почувствовала боль и ощущение стеснения в груди, чувство нехватки воздуха при физической нагрузке (при ходьбе на расстояние более 1км), проходящие самостоятельно после прекращения движения. С течением времени расстояние, которое больная могла пройти не испытывая вышеперечисленных жалоб, сокращалось. Неоднократно проходила обследование и лечение в ГВВ №1, последняя госпитализация 15.11.2011, был поставлен диагноз «гипертоническая болезнь II ст., III ст. Риск 4. ИБС: стенокардия, II ФК. Эмфизема лёгких. Пневмосклероз. ДН 1. Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга. Дорсопатия: распространённый остеохондроз позвоночника. МКБ: микролиты почек. Хронический катаральный фарингит, вне обострения. Хроническая нейросенсорная тугоухость I-II ст. Начальная катаракта OU. ЦХРД OU», назначена поддерживающая терапия. В настоящий момент в связи с вышеперечисленными жалобами планово госпитализирована в ГВВ№1 для прохождения обследования и подбора терапии.

Данные объективного исследованиях

Настоящее состояние больной (status praesens )

Общее состояние больного – относительно удовлетворительное

Масса тела 86 кг.

Рост 172 см.

Тип телосложения нормостенический, масса тела в пределах нормы.

Грудная клетка циллиндрическая

ЧДД – 18, ЧСС – 70, АД – 140/90, температура – 36,7

Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски

Границы легких в пределах нормы, левая граница сердца смещена влево на 1 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца приглушены, шум трения перикарда отсутствует.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

Глотание не нарушено. Миндалины не увеличены, налета нет. Язык влажный, чистый. Слизистая стенки зева бледно-розового цвета, отечности не наблюдается.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови от 01.03:

Эритроциты - 3,89 х1012 /л, гемоглобин - 110 г/л, гематокрит 34,2 л%, лейкоциты – 6,3 х109/л, нейтрофилы – 54,6 %, лимфоциты – 29,6 %, эозинофилы – 5,1 %, базофилы – 0,7 %, тромбоциты – 266х109/л, СОЭ – 28 мм.

Общий анализ мочи от 01.03

pH нейтральная, объем 1010, белка нет, лейкоциты – 10-12 в поле зрения, эритроциты – единичные в поле зрения, гиалиновые цилиндры отсутствуют, соли – умеренное количество

Биохимическое исследование крови от 02.03

		ммоль/с.л
		нмоль/с.л






Триглицериды
Общий белок
Альбумин
Мочевина
Креатинин
Общ. холестерин
Общ. билирубин

Рентгенография грудной клетки от 01.03

Возрастные изменения в легких. Атерокальциноз аорты. Частичная релаксация правой половины купола диафрагмы.

ЭКГ от 28.02

ЧСС 72/мин, ритм синусовый, ЭОС не отклонена.

УЗИ почек от 01.03

МКБ. Синусовые кисты левой почки.

Проведенное лечение:

Амлодипин 5мг/сут.

Цилексител 8 м/сут.

Бисопролол 5мг/сут.

ТромбоАСС 50мг/сут.

Амлодипин, цилексител и бисопролол - до достижения целевого АД 120/80. При недостижении целевого АД – постепенно увеличивать дозировки.

Клинико-физиологическое обоснование назначения лечебной физкультуры

Лечебную физкультуру при ИБС применяют для улучшения кровообращения, развития резервных возможностей сердечной мышцы, улучшения коронарного и периферического кровообращения. Физическая активность помогает снизить массу тела, повысить силу и тонус мышц. При физической нагрузке улучшается кровоснабжение всех органов и тканей, нормализуется доставка кислорода ко всем клеткам организма. В процессе кровообращения большая роль принадлежит внесердечным (экстракардиальным) факторам. В яремных и подвздошных венах имеет место отрицательное давление, и кровь по направлению к сердцу движется за счет присасывающей силы грудной полости во время вдоха. Увеличение объема грудной полости при вдохе создает внутри полости большее отрицательное давление, чем в полых венах, и это способствует продвижению крови к сердцу. Кровоток в венах брюшной полости обеспечивает другой важный экстракардиальный фактор - прессорная функция диафрагмы. При сокращении во время вдоха она уплощается и опускается, увеличивая грудную и одновременно уменьшая брюшную полости; при этом повышается внутрибрюшное давление, что обеспечивает продвижение крови к сердцу. При выдохе диафрагма расслабляется и поднимается, соответственно увеличивается объем брюшной полости, давление в ней падает и кровь из нижних конечностей перемещается в нижнюю полую вену. При выполнении пассивных и активных упражнений мышцы сдавливают вены и клапаны вен перемещают кровь по направлению к сердцу.

Физические нагрузки помогают снять эмоциональное напряжение и бороться с депрессией и стрессом, часто наблюдающимися у пациентов с ИБС. После лечебной гимнастики, как правило, исчезают тревожность и беспокойство. А при регулярных занятиях лечебной гимнастикой исчезают бессонница и раздражительность.

Применение ЛФК у данного пациента может способствовать нормализации функции миокарда и предупреждению дальнейшего прогрессирования ишемического повреждения. Большое значение имеет нормализация эмоционального фона пациента, устранение депрессии и тревожности. Снижение массы тела при применении ЛФК в сочетание с диетотерапией позволит понизить уровень холестерина в крови и избежать дальнейшего прогрессирования заболевания.

Комплекс упражнений на день курации

Описание упражнения	Дозировка			Методические указания
Описание упражнения	Количество повторений			Методические указания
Исходное положение (и.п.) - стоя, руки на поясе. Отвести руки в стороны - вдох; руки на пояс - выдох		медленный	Дыхание равномерное
И.п. - то же. Руки вверх - вдох; наклон вперед - выдох
		медленный
И.п. - сидя. Согнуть правую ногу - хлопок; вернуться в и.п. То же с другой ногой
И.п. - стоя у стула. Присесть - выдох; встать - вдох		медленный
И.п. - сидя на стуле. Присесть впереди стула; вернуться в и.п.		медленный	Дыхание не задерживать
И.п. - то же, ноги выпрямлены, руки вперед. Согнуть ноги в коленях, руки - на пояс; вернуться в и.п.
И.п. - стоя, отвести правую ногу назад, руки вверх - вдох; вернуться в и.п. - выдох. То же с левой ноги		медленный
И.п. - стоя, руки на поясе. Наклоны влево-вправо		медленный
И.п. - стоя, руки перед грудью. Отвести руки в стороны - вдох; вернуться в и.п. - выдох
И.п. - стоя. Отвести правую ногу и руку вперед. То же с левой ноги
И.п. - стоя, руки вверх. Присесть; вернуться в и.п.			Дыхание равномерное
И.п. - то же, руки вверх, кисти «в замок». Вращение туловища		медленный	Дыхание не задерживать
И.п. - стоя. Шаг с левой ноги вперед - руки вверх; вернуться в и.п. То же с правой ноги
И.п. - стоя, руки перед грудью. Повороты влево-вправо с разведением рук.		медленный
И.п. - стоя, руки к плечам. По очереди выпрямление рук
Ходьба на месте или по комнате - 30 с			Дыхание равномерное

Длительность занятия 20-30 мин. Общая нагрузка умеренная. При возникновении одышки, болей в области сердца немедленно прекратить упражнения. Рекомендуется контролировать артериальное давление до начала выполнения физической нагрузки.

Дозированная лечебная ходьба и терренкур оказывают благоприятное действие на сократительную способность миокарда, повышают его тренированность к физическим нагрузкам, улучшают обменные процессы в организме, укрепляют нервную систему. Основным условием получения положительного лечебного эффекта является постепенное увеличение нагрузки за счет удлинения расстояния и скорости его прохождения. Темп ходьбы согласовывается с состоянием здоровья.

ПЛАН ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Паспортные данные.

2.Жалобы больного на момент поступления в стационар.

3.Анамнез заболевания.

4.Анамнез жизни

5.Объективное исследование по всем системам, включая данные общего смотра. Затем данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации по органам дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения и кратко по нервной системе.

Описание полученных данных должно быть подробным, как указано в учебнике «Пропедевтика внутренних болезней». Например, границы легких и сердца должны быть указаны по всем линиям и т.д.

6.Предварительный диагноз. Может быть сформулирован не полностью, иногда в виде дифференциального диагноза. Например, «ИБС, стенокардия или инфаркт миокарда». Диагноз формулируется по основному заболеванию. Сопутствующие заболевания можно в диагнозе не указывать, они могут быть представлены в разделе «Анамнез жизни».

7.План дообследования больного. Приводятся все методы исследования, которые необходимы для диагностики данного заболевания с указанием целевого назначения метода. Например, клинический анализ крови - уточнение наличия воспалительного процесса.

8.Из больничной истории болезни выбираются все проведенные методы исследования: лабораторные, рентгеновские, инструментальные – ЭКГ, УЗИ, ЭХОКГ, эндоскопические методы и др. После изложения результатов метода студент должен дать оценку (норма t или патология) и интерпретировать результаты в свете диагноза (подтверждает ли диагноз, нейтрален для данного диагноза, исключает поставленный предварительный диагноз).

9.Формулируется окончательный диагноз согласно известным классификациям заболеваний.

10.Приводится обоснование диагноза по жалобам, анамнезу, данным объективного и дополнительного исследования. Обоснование уместно дать, выделив основные синдромы заболевания.

11 .Излагаются данные по этиологии и патогенезу данного/заболевания, в заключении этого раздела студент должен остановиться ни индивидуальной этиологии и патогенезе заболевания у курируемого больного.

12. Принципы лечения данного заболевания.

13.Последний раздел называется «Ваше мнение о перспективах диагностики и лечении данного заболевания». Он должен содержать какие-либо новые сведения, которые стчден! может почерпнуть из дополнительной литературы, из знаний, полученных на предшествующих курсах или при собственной научной работе.

Этот раздел, как и сама история болезни, могут служить предметом обсуждения на специальной студенческой научно- практической конференции, которая обычно завершает курс терапии. Истории болезни представляются на конференцию на конкурсной основе.

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, домашний адрес, дата поступления в клинику.

Жалобы.

В этот раздел заносятся основные жалобы больного при поступлении в клинику.

Вариант вопросов:

На что жалуется больной (выяснение основных болезненных явлений, локализация), характеристика болезненного (беспокоящего) явления, интенсивность, иррадиация болей, продолжительность, что приносит облегчение и т.д.

Когда возникает болезненное (беспокоящее) явление и с чем оно связано (время суток, физические и психические напряжения, приёмы пищи и т. д.).

История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi )

В этом разделе отражаются начало заболевания и его динамика до момента поступления в клинику.

Вариант вопросов:

Сколько времени считаете себя больным.

С чего началось заболевание (характер болезненного явления, беспокоящего состояние в то время), первое диагностирование врача, результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, со слов больного или имеющихся выписок из истории болезнь. (анализы крови, мочи, рентгенологическое исследование, ЭКГ и т.д.).

Применявшиеся лечебные мероприятия (стационарное или амбулаторное лечение, медикаментозные средства), эффективность терапии.

Последующее течение заболевания (обострения, рецидивы и их терапия).

Состояние, заставившее обратится к врачу, и причины госпитализации.

История жизни. (Anamnesis vitae).

В этот раздел вносятся краткие биографические сведения в хронологическом порядке

Краткие биографические данные: место рождения, социальное положение, каким по счет\ ребёнком родился, как рос и развивался. Учёба, образование, специальность. Женитьба, замужество, беременности, роды и т.д..

Трудовой анамнез: Начало трудовой деятельности, профессия, перемены её, характер труда, условия труда, производственные вредности.

Бытовой анамнез: Жилищные и санитарно-гигиенические условия, состав семьи.

Питание: Режим, регулярность характер пищи, её разнообразие, калорийность и т.д.

Вредные интоксикации: Курение, с какого возраста, в каком количестве, употреблен, алкоголя, наркотиков; другие вредные интоксикации.

Перенесённые и сопутствующие заболевания, травмы, оперативные вмешательства В детском возрасте и позже с указанием возраста.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток, и т.д.

Семейный анамнез и наследственность:

Родители, братья, сестры, дети, их здоровье, причины смерти.

Наследственные заболевания (врождённые аномалии развития, психические заболевания, сифилис, болезни обмена и др.).

Отягощённость анамнеза (алкоголизм, туберкулёз, злокачественные новообразования, эндокринные заболевания).

Настоящее состояние . (Status praesens)

Общий осмотр.

Общее состояние больного - удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое. Температура тела, ознобы.

Сознание - ясное, спутанное, ступор, сопор, кома. бред, галлюцинации. Положение больного - активное, пассивное, вынужденное. Выражение лица.

Телосложение - конституциональный тип (астенический, нормостенический, гиперстенический, рост, вес).

Кожа и видимые слизистые - окраска (бледная, красная, синюшная, желтушная, розовая, «землистая», пигментация, депигментация, высыпания, расчёсы, геморрагии, рубцы, сосудистые «звёздочки», ксантелазмы, тургор кожи, тип оволосения, влажность кожи). Ногти, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног.

Подкожно-жировая клетчатка - развита слабо, умеренно, чрезмерно. Места наибольшего отложения жира, наличие пастозности, отёков, характеристика отёков по локализации и распространённости (общие, местные).

Лимфатические узды - подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые. Определение их величины, консистенции, болезненности, подвижности сращения между собой и кожей. Миндалины зева, их величина, окраска, консистенция наличие гнойных пробок в лакунах,

Мышцы - степень развития, атрофии, болезненность при ощупывании.

Кости - наличие деформаций, болезненность при ощупывании и при поколачивании.

Суставы - конфигурация, припухлость, болезненность и хруст при движениях, объем активных и пассивных движений. Утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек».

Щитовидная железа, молочные железы: описываются при их патологии в специальном разделе: «местный статус», или status localis.

Система органов дыхания

Жалобы.

Кашель: его сила и характер (сухой или с отделением мокроты), время появления продолжительность, условия появления и купирование кашля.

Мокрота - цвет, запах, количество, консистенция, примесь крови, положение большого способствующее наилучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье/кровотечения - постоянное, приступообразное, количество, источника

Боль в грудной клетке - локализация, характер, интенсивность, продолжительность

Удушье (астма): время и условия возникновения, продолжительность приступов, купирование.

Осмотр.

Нос - состояние слизистой носа, характер отделяемого, лихорадочное высыпания.

Характер дыхания - носом, ртом, свободное, затруднённое.

Грудная клетка - форма, симметричность, округлость, экскурсия при вдохе и выдохе, венозные коллатерали.

Дыхание - тип. симметричность, глубина, ритм, частота дыхательных движений

Пальпация.

Определение эластичности грудной клетки, болезненных участков, голосов дрожания.

Перкуссия лёгких.

Сравнительная перкуссия - характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия (справа и слева):

Высота стояния Легких (спереди и сзади), ширина полей Кренинга, нижняя граница легких (по окологрудинной, среднеключичной, передне-, средне-, заднеподмышечной, лопаточной, околопозвоночной линиям). Экскурсия нижнего края легкого по заднеподмышечной линии.

Аускультация.

Характер дыхания: на симметричных участках обоих лёгких.

Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевро-прикардиальный шум.

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Жалобы.

Одышка (характер, интенсивность, при физической нагрузке, в покое, при волнении).

Боль в области сердца: время и условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при волнении) характер и интенсивность, иррадиация, продолжительность, чем купируется боль (валидолом, нитроглицерином, наркотиками).

Ощущение сердцебиения, перебоев "(время и условия возникновения, продолжительность).

Отёки: локализация, время появления (к концу дня, после ходьбы, постоянные).

Кровохарканье: с чем связано, в каком количестве, как часто.

Осмотр.

Области шеи: состояние вен и артерий, их патологическая пульсация.

Области сердца: сердечный горб, патологическая, атипическая пульсация в области сердца её распространенность, отношение к фазам сердечной деятельности. Верхушечный и сердечный толчки (локализация, характеристика пульсации).

Пальпация.

Пальпация верхушечного и сердечного толчка, их характеристика (в каком межреберье. по какой линии, сила, площадь). Определение систолического и диастолического дрожания в области верхушки и на основании сердца. 1

Перкуссия.

Границы относительной сердечной тупости (правая, левая, верхняя), контуры сердца, конфигурация (нормальная, аортальная, митральная), размеры поперечника относительной тупости сердца в см.. ширина сосудистого пучка в межреберье.

Границы абсолютной сердечной тупости (правая, верхняя, левая), ширина абсолютной сердечной тупости в см.

Аускультация.

Характеристика по точкам выслушивания (верхушка, 2-е межреберье справа и слева у грудины, нижняя треть грудины, точка Боткина-Эрба), тонов сердца (громкость, тембр, расщепление, раздвоение, ритм галопа, добавочные тоны). Характеристика по точкам выслушивания шумов сердца (отношение к фазам сердечного цикла, громкость, тембр, продолжительность, моею максимальной громкости, проведение шума, его изменение в зависимости от положения тела и от задержки дыхания на вдохе и на выдохе. Шум трения перикарда. Выслушивание аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий (тоны Траубе, двойной шум Дюрозье, симптом Сиротинина-Куковерова). Выслушивание ярёмных вен (шум волчка).

Исследование сосудов.

Осмотр и пальпация лучевых, сонных, бедренных, подколенных артерий, артерий тыла сгон Степень выраженности пульсации, эластичности, гладкости артериальной стенки, извитость артерий.

Осмотр и пальпация вен ног (извитость, варикозные расширения, покраснение кожи над венами, болезненность при пальпации, наличие уплотнений по ходу вен).

Исследование пульса на лучевых артериях (наполнение, напряжение, величина, ритм, частота, дефицит, форма и др.. артериальное и венозное давление).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ .

Жалобы.

Боль (локализация, иррадиация, интенсивность, характер, продолжительность, связь с приёмом пиши и её характером, купирование боли). Диспепсические явления (изжога, отрыжка, тошнота, рвота), степень выраженности этих явлений, отношение ко времени приёма пищи, её качеству и количеству. Характер рвотных масс. Аппетит. Похудание. Жажда. Стул (частота, характер испражнений: окраска, консистенция), глотание (свободное, затрудненное прохождение жидком и твердой пиши). Кровотечение пищеводное, желудочно-кишечное (рвотные массы, примесь.вежей крови, цвет кофейной гущи, испражнения-мелена. свежая кровь, черные сгустки).

Полость рта: язык (окраска, влажность, сосочковый слой, налеты, трещины, язвы), десны, мягкое и твердое нёбо (окраска, состояние слизистой, язвы).

Живот: форма, симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали, окружность живота на уровне пупка.

Перкуссия.

Характер перкуторного звука. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости,

Пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация: состояние подкожной клетчатки, болезненные области, напряжение брюшных мышц, выявление опухолевидных образований и грыж: перитонеальные симптомы (симптом Щёткина-Блюмберга). Методическая глубокая пальпация (скользящая) по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка; слепая; конечный отрезок подвздошной; червеобразный отросток поперечно-ободочная; восходящий и нисходящий отдел толстой кишки; желудок (с предварительным определением нижней границы желудка методом аускульто-перкуссии пли по проявлении шума плеска): привратник.

Характеристика результатов пальпации по признакам: расположение, болезненность. размеры, характер поверхности, подвижность, консистенция, урчание.

Аускультация.

Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины.

ПЕЧЕНЬ.

Воль в правом подреберье: характеристика её. иррадиация, отношение к приём пищи, к характеру её и времени её приёма.

Диспепсические явления: отрыжка, тошнота, рвота, характер рвотных масс, характер испражнений, желтуха, кожный зуд. увеличение размеров живота, ощущение тяжести в животе Обесцвечивание кала, появление тёмной мочи. Повышение температуры.

Наличие ограниченного выбухания, пульсация в правом подреберье, диффузное выбухание в правом подреберье.

Перкуссия.

Границы печени по Курлову: по средне-ключичной линии, по срединной, по левой рёберной дуге.

Поколачивание по правой рёберной дуге (симптом Ортнера).

Пальпация.

Край печени, консистенция, болезненность. Поверхность печени: гладкая, зернистая, бугристая.

Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии, по срединной, по левой рёберной дуге.

Аускультация.

Выслушивание шума трения брюшины.

Желчный пузырь.

Осмотр области желчного пузыря.

Пальпация (определение болезненности зон и точек).

Френикус-симптом. Симптом Мерфи.

СЕЛЕЗЕНКА.

Боль в левом подреберье.

Выбухание в левом подреберье.

Перкуссия.

Определение продольного и поперечного размеров в см. «

Пальпация.

Форма края: консистенция; болезненность, характеристика поверхности (при значительном увеличении).

Аускультация.

Шум трения брюшины.

ПОЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.

Боль: локализация, характер, иррадиация.

Диспепсические явления: тошнота, рвота, аппетит, похудание, желтуха.

Пальпация.

Болезненность, консистенция.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Отеки локализация, время появления.

Головная боль.

Боль в поясничной области: приступообразная, постоянная, иррадиация.

Нарушения мочеиспускания. Дизурия. Нарушение диуреза.

Изменение окраски мочи. Диспептические явления. Ухудшения зрения.

Припухлость поясничной области, покраснение кожи.

Пальпация.

Пальпируемость. болезненность, консистенция, подвижность. Болевые точки по \о мочеточников.

Перкуссия.

Определение симптома Пастернацкого.

Мочевой пузырь. Перкуссия мочевого пузыря. Пальпация надлобковой области.

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Половая функция снижена, нормальная, повышена, отсутствует. Менструальный цикл: нормальный, нарушен, отсутствует. Боль. бели. Беременность, роды, аборты. Осмотр, пальпация мошонки, яичек, предстательной железы. Гинекологическое исследование.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ и ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Сознание: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома. бред, галлюцинации. Интеллект: развит, снижен.

Головная боль: локализация, характер, с чем связано возникновение её: головокружение, шум в ушах.

Боль по ходу нервных стволов и нервных корешков.

Движение в конечностях, координация их.

Мышечный тонус, симметричность, патологические рефлексы.

Чувствительная сфера: кожа, слизистые оболочки, глубокая проприорецептивная чувствительность, болевая, температурная.

Зрение, слух, обоняние. Дермографизм.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Ожирение, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость.

Осмотр и пальпация.

Пучеглазие: глазные симптомы Грефе, Меоиуса-Штельвага, атипичное оволосение.

Усиленная пигментация кожных складок и слизистых оболочек.

Рубцы от растяжения - стрии. Лунообразное лицо.

Акромегалия - увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, ладоней, стоп

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://allbest.ru

История болезни - это важный документ, имеющий практическое, научное и юридическое значение, в котором врач представляет и анализирует весь фактический материал всестороннего обследования больного, динамику его болезни, лечение и прогноз.

Целью написания истории болезни студентами 4 курса на цикле факультетской терапии является, прежде всего, освоение и закрепление конкретных навыков клинического мышления и его логической структуры, то есть методологии диагностического процесса.

Конкретными задачами студента при работе над историей болезни являются:

1) правильное и всестороннее обследование больного;

2) оценка полученных данных и использование их в логической структуре клинического мышления;

3) формулировка и обоснование клинического диагноза;

4) определение прогноза у курируемого больного;

5) составление плана лечения и реабилитации больного.

Основные принципы построения истории болезни разработаны М.Я. Мудровым, С.П. Боткиным, Г.А. Захарьиным.

В основе истории болезни лежит системность и поэтапность обследования больного, логичность клинического мышления в постановке диагноза, правильность, своевременность и адекватность назначения терапии.

Написание истории болезни начинается с изложения жалоб и анамнеза. Затем описываются данные объективного обследования больного, формулируется предварительный диагноз, намечается план лабораторного и инструментального исследования больного и план его лечения.

В ургентных случаях, требующих оказания неотложной помощи (например, если больной без сознания), порядок работы врача может меняться: сначала быстрое обследование и оказание помощи, а затем сбор анамнеза и более подробное обследование.

При сборе жалоб необходимо дать возможность свободно высказаться больному, в дальнейшем произвести целенаправленный опрос по всем системам и записать их, систематизируя и подробно охарактеризовав каждую жалобу.

В разделе развития заболевания необходимо изложить появление первых симптомов или синдромов болезни и проследить за их динамикой в процессе лечения.

В анамнез жизни следует включать не только традиционные сведения о больном (перенесенные заболевания, операции, трудовой анамнез, производственные вредности, вредные привычки), но и уделять пристальное внимание непереносимости лекарств, нарушению обмена веществ, наследственной отягощенности.

В основу объективного исследования положена классическая схема обследования больного, изученная студентами на кафедре пропедевтики внутренних болезней. Эта схема нами дополнена согласно задачам и требованиям старших курсов (факультетских и госпитальных клиник). Методы непосредственного обследования больного сохраняют свое главенствующее значение. Обследование должно проводиться и записываться в строгой последовательности: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

В дневнике должно быть отражено состояние больного, течение болезни, оценка эффективности лечения, побочные действия лекарств, ближайший прогноз болезни.

Очень важным этапом работы в клинике является постановка клинического диагноза и его формулировка. Для развития у студентов клинического мышления в постановке диагноза в схеме истории болезни рекомендуется отразить этапность осмысливания информации, полученной при обследовании больного.

В постановке клинического диагноза выделяется 5 этапов, в каждом из которых последовательно ставятся определенные задачи и предлагаются методы их решения. Важнейшей задачей клинического анализа каждого клинического случая и его изложения в истории болезни является его «индивидуализация», выделение главного, особенно, в причинах болезни, ее течении, возможности ближайших и отдаленных осложнений. Назначение терапии также должно быть строго индивидуализировано, конкретно и найти отражение в плане лечения, дневнике и эпикризах.

План учебной истории болезни.

А. Сбор, анализ и синтез информации.

1. Паспортная часть.

2. Жалобы на момент курации.

3. История настоящего заболевания.

4. История жизни больного.

5. Состояние больного в настоящее время.

Б. Этапы логической структуры, диагноза и составление плана обследования больного.

1. 1 этап диагностики. Выделяется ведущий синдром и определяется локализация патологического процесса. Проводится обследование для подтверждения этого этапа.

2. П этап диагностики. Определяется характер патологического процесса в виде патанатомического и патофизиологического синдрома. Проводится обследование для подтверждения этого этапа.

3. Ш этап диагностики. Ставится предварительный диагноз в виде нозологической или синдромальной гипотезы и пишется план дифференциального диагноза (перечисляются заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз). Рекомендуются методы обследования, необходимые для проведения дифференциального диагноза.

4. IV этап диагностики. Обоснование клинического диагноза с использованием проведенной дифференциальной диагностики, результатов обследования и эффективности проводимой терапии.

5. V этап диагностики. Формулируется основной клинический диагноз в соответствии с современной классификацией, фоновый диагноз, осложнения основного и фонового диагноза.

В. План лечения больного.

Г. Лечение больного (лист назначения).

Д. Эпикриз (подробное описание результатов обследования и лечения больного с обоснованием диагноза и рекомендациями лечения в амбулаторных условиях).

Е. Список литературы, используемой при написании истории болезни.

Оформление 1 страницы истории болезни.

Воронежская Государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.

Кафедра факультетской терапии.

Зав.кафедрой:

Преподаватель:

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

Ф.И.О. больного

Клинический диагноз (развернутый):

А) Основное заболевание.

Б) Осложнения основного заболевания.

В) Фоновое заболевание (если таковое имеется).

Г) Сопутствующие заболевания.

Куратор (Ф.И.О., курс, группа)

А. СБОР, АНАЛИЗ И СИНТЕЗ ИНФОРМАЦИИ О БОЛЬНОМ

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1.1. Фамилия, имя, отчество

1.2. Возраст

1.4. Национальность

1.5. Образование

1.6. Место работы, профессия

1.7. Домашний адрес

1.8. Дата поступления в клинику

1.9. Диагноз направившего учреждения

1.10. Фамилия, имя, отчество лечащего врача - куратора больного в отделении.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Вначале собираются основные жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу, и даются подробные характеристики каждой из них. При жалобах больного на боли, необходимо уточнить локализацию, характер (острые, тупые, ноющие, жгучие, колющие, сжимающие, постоянные или приступообразные), их продолжительность, интенсивность, иррадиацию, связь с положением тела, с переносимостью физической нагрузки, волнением, переохлаждением, приемом пищи, ее характером. Перечисляются состояния сопровождающие боль (чувство страха, тоски, холодный пот, головокружение, диспептические расстройства: тошнота, рвота, изжога; одышка, кашель, озноб и др.)

Что облегчает, снижает или усиливает боли: прием лекарств (каких), тепло, определенное положение, физическая нагрузка и др.

Подробно описать и другие жалобы: кашель, одышка, удушье, кровохарканье, температура, отеки и др.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Развитие и течение заболевания нужно изложить от момента появления начальных признаков болезни до дня курации больного.

При хроническом течении заболевания необходимо дать полную картину его течения в динамике. Описать периодичность, сезонность течения или непрерывность и нарастание болезненных проявлений.

Анамнез болезни должен отражать следующее:

А) начало настоящего заболевания, первые его симптомы, их характеристика;

Б) при каких обстоятельствах заболел, причины настоящего заболевания: волнение, физическое напряжение, охлаждение, травма, погрешность в еде, контакт с больными людьми или болеющими животными, птицами, профессиональными вредностями, прием медикаментов и их переносимость;

В) динамику развития заболевания. В хронологическом порядке проследить за изменением основных признаков заболевания от момента их проявления до настоящего времени, проявлением новых симптомов, периоды обострений и ремиссий, возможные причины, способствующие обострению заболевания. Подробно описывается последнее обострение перед поступлением в клинику;

Г) какие ставились диагнозы и какие проводились лечебные мероприятия в различные периоды болезни, указать результаты лечения, возможные или явные осложнения лекарственной (или какой-либо другой) терапии.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Расспрос о жизни больного начинается с места рождения, места жительства и той семейной обстановки, в которой он рос и развивался.

Младенчество: рождение в срок или преждевременно, каким по счету. Вскармливался грудью матери или искусственно. Когда начал ходить, говорить. Когда прорезались зубы. Не было ли рахита.

Детство и школьные годы: условия быта (квартира тесная, холодная, сырая, сухая), местность, питание (сколько раз в день, характер пищи, качество), состояние здоровья и развитие (не отставал ли он от сверстников), как учился, легко или трудно было учиться, общее развитие и начало созревания.

Профессиональный анамнез: кем, где, сколько времени работал, в каких условиях, не было ли профессиональных вредностей. Условия труда в настоящее время (продолжительность, умственная или физическая работа, состояние рабочего помещения т.д.). Бывают ли конфликты на работе. Как использует выходные дни и отпуск.

Вредные привычки: курение (с каких лет курит и сколько папирос или сигарет в день), употребление спиртных напитков (частота, количество), употребление наркотиков, медикаментов (какие).

Перенесенные заболевания перечислить в хронологическом порядке, начиная с детства. Обратить особое внимание на инфекции: туберкулез, грипп, скарлатину, тиф, дизентерию, аллергические заболевания, нервно-психические травмы, отравления и глистные инвазии. Спросить о венерических заболеваниях, гипертонической болезни, сахарном диабете, массе тела.

Семейно-половой анамнез: женат, замужем, с каких лет. Для женщин начало менструаций, их характер и цикл, беременность, роды (в срок или преждевременные, не было ли мертворожденных), аборты (не было ли осложнений). Смерть детей, в каком возрасте, причина. Менопауза протекала спокойно ил болезненно. Был ли на военной службе (если нет указать причину). Участие в военных действиях, ранения, контузии (для мужчин).

Наследственность: здоровье отца, матери, братьев и сестер. Состояние здоровья жены, мужа, детей, родителей. Если умерли, указать возраст и причину. Из заболеваний среди родственников особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечнососудистой системы, алкоголизм, сифилис, психические заболевания, сахарный диабет, ожирение.

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общий осмотр больного

Оценка тяжести больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, ступорозное, коматозное.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Выражение лица: спокойное, возбужденное, страдальческое, «митральное», «почечное», лицо «Гиппократа» и т.д.

Тип телосложения: астеник, нормостеник, гиперстеник.

Рост (в сантиметрах). Масса тела (в килограммах). Индекс массы тела.

Общее питание: нормальное, чрезмерное, пониженное, кахексия.

Кожные покровы: цвет кожных покровов бледный, красный, цианотичный, землистый, бронзовый, желтый, телесный (бледно-розовый), указать места изменения окраски. Патологические пигментации, депигментированные участки кожи (витилиго), полное отсутствие пигмента (альбинизм).

Наличие сыпи и её характер: эритема, розеола, папулы, пустулы, чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, расчесы.

Геморрагические высыпания: локализация, характер, выраженность, наличие «сосудистых звездочек», ангиом, рубцов. Тургор кожи, эластичность. Сухость кожи, шелушение, повышенная влажность. Ногти их форма и ломкость.

Наружные опухоли: атеромы, липомы, ксантомы и др.

Волосяной покров: развитие на голове, лице, в подмышечной области, на лобке. Выпадение волос (указать где), ломкость, поседение, чрезмерное (с указанием наибольшего отложения жира).

Отеки: локализация, распространенность, степень выраженности, постоянные или исчезающие, время появления (утром, вечером), связь с физическим напряжением, приемом жидкости, цвет кожных покровов над ними и температура.

Лимфатические узлы: шейные, подключичные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые; величина их, форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с коже, между собой, с последующими тканями. Состояние кожи над ними (изменения цвета, рубцы, изъязвления).

Мышечная система: степень развития мышечной системы (нормальная, слабая), атрофия или гипертрофия мышц (общая, местная), тонус мышц, сила, наличие болезненности мышц (каких), дрожание.

Костная система: осмотр головы (форма, размеры), наличие деформаций и искривлений костей, болезненность при ощупывании, поколачивании. Наличие «барабанных пальцев». Деформация позвоночника, наличие болезненности при нагрузке на позвоночник.

Суставы: форма, активная и пассивная подвижность, болезненность при движении, крепитация (хруст), цвет кожных покровов в области суставов, кожная температура над ними, опухание их.

Температура тела. Тип лихорадки.

В листе назначений на анализы указывается дата назначения, название анализа и дата выполнения.

Г. ДНЕВНИК БОЛЬНОГО

Дневник больного - это ежедневная краткая, исчерпывающая запись всех изменений в ходе болезни. Дневник пишется ежедневно и каждым студентом самостоятельно. В дневнике вначале отмечаются жалобы больного на момент осмотра, общее самочувствие больного, динамика течения болезни, т.е. все изменения, происшедшие в субъективном состоянии больного за истекшие сутки, а затем подробно дается клиническая оценка объективного состояния, проведенных лабораторных и инструментальных исследований и назначается дополнительное обследование.

В температурном листе отмечается температура утром и вечером, динамика АД и пульса, числа сердечных сокращений, числа дыханий. Количество выпитой жидкости и диурез, количество мокроты (по показаниям). Указываются основные лечебные средства.

В дневнике также отмечается каждое изменение в ходе клинического диагноза, лечении, указывается переносимость физической нагрузки, лекарств, обосновывается физическая и психическая реабилитация больного.

Один раз в неделю студенты вместо дневника пишут этапный эпикриз, в котором вкратце оценивается течение болезни за прошедшие 7 дней и эффективность терапии, а также обозначаются изменения в диагнозе, ставятся задачи на будущее в обследовании и лечении больного, определяется прогноз болезни.

Д. ЭПИКРИЗ

Эпикриз - это краткое резюме всей истории болезни, которое включает следующие данные:

1. Фамилия И.О. больного.

2. Возраст.

3. Профессия больного.

4. Время нахождения в стационаре.

5. Жалобы больного при поступлении (основные, ведущие)

6. Анамнез (только то, что имеет отношение к диагностике).

7. Объективное исследование (то, что подтверждает диагноз).

8. Данные лабораторных, рентгенологических и других методов исследования (указать отклонения).

9. Фиксируется внимание на заболеваниях, с которыми дифференциация затруднена.

10. Обоснование и развернутый клинический диагноз: нозологическая форма, стадии, активность, клинический вариант, осложнения, сопутствующие заболевания.

11. Особенности течения болезни, ее ближайший и отдаленный прогноз. история болезнь жалоба

12. Проведенное лечение (режим, диета, медикаменты, доза препарата), физиотерапия, ЛФК.

13. Динамика заболевания за время нахождения в больнице.

14. Оценка эффективности лечения: выздоровление, улучшение - в чем выразились, без изменений. Ухудшение.

15. Состояние больного при выписке (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Академическая история болезни: паспортная и клиническая часть. Оценка данных анамнеза. Предположительный диагноз, его формулировка. Течение болезни и возможные осложнения. Особенности академической истории болезни в клиниках педиатрического профиля.

учебное пособие , добавлен 30.03.2012

История болезни – документальное оформление результатов обследования больного, анализ динамики заболевания, схема лечения и прогноз. Формулировка и обоснование клинического диагноза, оценка данных, построение логической структуры клинического мышления.

методичка , добавлен 10.01.2011

Характеристика и составление истории болезни. Структура истории болезни пациента: паспортная часть, жалобы, история развития болезни, история жизни, объективное исследование больного, предварительный диагноз, план обследования и результаты лаборатории.

курсовая работа , добавлен 22.02.2009

Схема истории болезни для студентов медицинских ВУЗов, изучающих общую хирургию. Выработка правильных навыков объективного обследования хирургического больного. Выяснение анамнеза заболевания, трактовка данных и оформление хирургической истории болезни.

методичка , добавлен 26.11.2010

Сущность и назначение электронной истории болезни (ЭИБ), различные подходы и требования к ее содержанию. Основные пользователи информации, сохраняемой в бланке истории болезни. Перечень документов, входящих в состав ЭИБ, о диагностике и лечении больного.

презентация , добавлен 25.12.2013

Обоснование клинического диагноза (острого лимфобластного лейкоза) на основании жалоб, анамнеза жизни и болезни, лабораторных данных, объективного исследования органов больного. Причины возникновения болезни. Этапы лечения, диспансеризация и реабилитация.

история болезни , добавлен 16.03.2015

Телесные и психологические стороны внутренней картины болезни. Составляющие внутренней картины болезни у детей по Д.Н. Исаеву. Возрастные особенности внутренней картины болезни. Болевая, эмоциональная, и интеллектуальная и волевая сторона болезни.

презентация , добавлен 13.10.2016

Рассмотрение истории болезни гидроцеле. Анамнез заболевания и жизни, объективное исследование пациента и анализ его жалоб. Данные инструментальных исследований, постановка дифференциального и окончательного диагнозов. Способы лечения водянки яичек.

история болезни , добавлен 19.02.2012

На основании жалоб больной, особенностях развития болезни, результатах осмотра полости рта и диагностики обоснование клинического диагноза - "опоясывающий лишай". Фармакологическая характеристика назначенных для лечения болезни лекарственных препаратов.

история болезни , добавлен 09.12.2013

Обоснование клинического диагноза "инфекционный мононуклеоз" на основании истории болезни, жалоб больного, данных осмотра и результатов лабораторных исследований. Составление дифференциального диагноза, плана и дневника лечения, этапного эпикриза.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Кафедра факультетской терапии

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Воронеж 2001

УДК 616. - 1/4 - 001

Составители: доцент Г.Г. Семенкова, профессор В.М. Провоторов.

Предназначено как учебное пособие при написании истории болезни для студентов и интернов высших медицинских учреждений.

Рецензенты:

Профессор, д.м.н. В.Л. Радушкевич

Профессор, д.м.н. В.И. Золоедов

Печатается по решению Центрального координационного методического совета ВГМА им. Н.Н. Бурденко от 04.12.2001.

Конкретными задачами студента при работе над историей болезни являются:

правильное и всестороннее обследование больного;

оценка полученных данных и использование их в логической структуре клинического мышления;

формулировка и обоснование клинического диагноза;

определение прогноза у курируемого больного;

составление плана лечения и реабилитации больного.

Основные принципы построения истории болезни разработаны М.Я. Мудровым, С.П. Боткиным, Г.А. Захарьиным.

План учебной истории болезни.

А. Сбор, анализ и синтез информации.

Паспортная часть.

Жалобы на момент курации.

История настоящего заболевания.

История жизни больного.

Состояние больного в настоящее время.

Б. Этапы логической структуры, диагноза и составление плана обследования больного.

1 этап диагностики. Выделяется ведущий синдром и определяется локализация патологического процесса. Проводится обследование для подтверждения этого этапа.

П этап диагностики. Определяется характер патологического процесса в виде патанатомического и патофизиологического синдрома. Проводится обследование для подтверждения этого этапа.

Ш этап диагностики. Ставится предварительный диагноз в виде нозологической или синдромальной гипотезы и пишется план дифференциального диагноза (перечисляются заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз). Рекомендуются методы обследования, необходимые для проведения дифференциального диагноза.

IV этап диагностики. Обоснование клинического диагноза с использованием проведенной дифференциальной диагностики, результатов обследования и эффективности проводимой терапии.

V этап диагностики. Формулируется основной клинический диагноз в соответствии с современной классификацией, фоновый диагноз, осложнения основного и фонового диагноза.

В. План лечения больного.

Г. Лечение больного (лист назначения).

Е. Список литературы, используемой при написании истории болезни.

Оформление 1 страницы истории болезни.

Воронежская Государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко.

Кафедра факультетской терапии.

Зав.кафедрой:

Преподаватель:

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

Ф.И.О. больного

Клинический диагноз (развернутый):

А) Основное заболевание.Б) Осложнения основного заболевания.В) Фоновое заболевание (если таковое имеется).Г) Сопутствующие заболевания.Куратор (Ф.И.О., курс, группа)А. СБОР, АНАЛИЗ И СИНТЕЗ ИНФОРМАЦИИ О БОЛЬНОМ 1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ1.1. Фамилия, имя, отчество1.2. Возраст1.3. Пол1.4. Национальность1.5. Образование1.6. Место работы, профессия1.7. Домашний адрес1.8. Дата поступления в клинику1.9. Диагноз направившего учреждения1.10. Фамилия, имя, отчество лечащего врача - куратора больного в отделении.2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИВначале собираются основные жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу, и даются подробные характеристики каждой из них. При жалобах больного на боли, необходимо уточнить локализацию, характер (острые, тупые, ноющие, жгучие, колющие, сжимающие, постоянные или приступообразные), их продолжительность, интенсивность, иррадиацию, связь с положением тела, с переносимостью физической нагрузки, волнением, переохлаждением, приемом пищи, ее характером. Перечисляются состояния сопровождающие боль (чувство страха, тоски, холодный пот, головокружение, диспептические расстройства: тошнота, рвота, изжога; одышка, кашель, озноб и др.)

Подробно описать и другие жалобы: кашель, одышка, удушье, кровохарканье, температура, отеки и др.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Анамнез болезни должен отражать следующее:

А) начало настоящего заболевания, первые его симптомы, их характеристика;

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общий осмотр больного

Оценка тяжести больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, ступорозное, коматозное.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Выражение лица: спокойное, возбужденное, страдальческое, «митральное», «почечное», лицо «Гиппократа» и т.д.

Тип телосложения: астеник, нормостеник, гиперстеник.

Рост (в сантиметрах). Масса тела (в килограммах). Индекс массы тела.

Общее питание: нормальное, чрезмерное, пониженное, кахексия.

Наружные опухоли: атеромы, липомы, ксантомы и др.

Температура тела. Тип лихорадки.

Система органов дыхания

Нос: его форма, западание, дефекты (наличие седловидного носа), имеется ли покраснение или изъязвления у наружного края ноздрей, герпетическая сыпь. Болезненность при надавливании и поколачивании у корня носа, на местах лобных пазух и придаточных полостей (гайморовых).

Гортань: форма, наличие припухлостей, где и какой величины. Пальпация гортани, болезненная или безболезненная.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки - нормальная, бочкообразная, эмфизематозная, паралитическая, цилиндрическая, рахитическая, воронкообразная, «куриная», «грудь сапожника». Деформация грудной клетки вследствие искривления позвоночника. Наличие ассимметрии: выпячиваний, западаний. Равномерность экскусии обеих сторон грудной клетки при дыхании. Типы дыханий: верхнереберный (грудной), нижнереберный (брюшной), смешанный. Частота дыхательных движений в одну минуту. Ритм дыханий: правильный, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля. Глубина дыхательных движений (глубокое, поверхностное). Одышка, степень ее выраженности и характер (экспираторная, инспираторная, смешанная).

Ощупывание грудной клетки. Наличие ригидности или вялости мышц грудной клетки, болезненность кожных покровов, мышц, ребер. Определение голосового дрожания (усиление, ослабление). Ощущение трения плевры при пальпации. Измерение окружности груди при спокойном движении, при глубоком вдохе и выдохе.

Перкуссия. Сравнительная перкуссия легких: качество перкуторного звука над легкими - ясный (легочный), тупой, притупленный, тимпанический, коробочный, звук «треснувшего горошка», указать точно границы изменения звука. Треугольники Раухфуса-Грокка и Гирлянда, линия Дамуазо и др.

Топографическая перкуссия: определение высоты стояния верхушек легких спереди над ключицей (в сантиметрах), полей Кренига с обеих сторон, нижних границ легких по всем линиям, отдельно указать границы правого и левого легкого. Активная подвижность легких по среднеключичным, среднеподмышечным, лопаточным линиям. Указать места ограничения или отсутствия подвижности легочных краев. Определение полученного пространства Траубе. Определение гаммы звучности спереди и сзади.

Аускультация. Сравнительная аускультация: характер дыхательных шумов - везикулярное дыхание, ослабленное, усиленное с удлиненным выдохом, жесткое дыхание, бронхиальное дыхание, амфорическое, смешанное. Выслушивание побочных дыхательных шумов: сухие хрипы, тональность их, влажные хрипы (мелко-средне- или крупнопузырчатые, крепитация). Шум трения плевры. Бронхофония.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов. Наличие выпячивания грудной клетки в области сердца, «сердечный горб».

Верхушечный толчок: локализация, сила, распространенность (разлитой, ограниченный). Ограниченное выпячивание грудной клетки и пальпация в этих местах (аневризма аорты). Надчревная пульсация. Симптом Мюссе.

Пальпация: определение свойств верхушечного толчка (сильный, слабый и покой линии). Определение систолического и диастолического дрожания («кошачье мурлыканье»). Ретростернальная пальпация аорты. Наличие болезненности при пальпации.

Перкуссия: определение границ относительной и абсолютной тупости сердца (верхней, правой и левой). Перкуссия сосудистого пучка (во втором межреберье), его ширина. Длинник и поперечник сердца по М.Г. Курлову.

Аускультация. Тоны сердца: их характеристиа, сила (ослабление, усиление, хлопающий первый тон на верхушке). Частота (тахикардия, брадикардия), ритм (правильный, неправильный, трехчленный, ритм галопа, ритм «перепела», маятникообразный ритм, эмбриокардия), наличие раздвоения и расщепления тонов и акцент 2 тона (на аорте, легочной артерии). Шумы сердца: определение фазности кардиального шума (систолический, пресистолический, мезодиастолический и протодиастолический). Сила и характер шумов (резкий, слабый, мягкий, грубый), место их максимальной слышимости, проводимость шумов, усиление или ослабление их при физической нагрузке, при перемене положения больного (лежа, стоя, на левом боку). Усиление систолического шума на аорте при поднятых вверх руках (симптом Куковерова-Сиротинина).

Экстракардиальные шумы: шум трения перикарда и плевро-перикардиальный шум.

Исследование сосудов. Осмотр сосудов («пляска каротид», состояние вен, пульсация вен).

Пульс: количество ударов в одну минуту, ритм, наполнение, напряжение, форма, величина, равномерность, дефицит пульса. Состояние пальпируемых артерий, извилистость.

Артериальное давление (максимальное и минимальное) на плечевых артериях, при необходимости и на бедренных.

Система органов пищеварения

Полость рта: запах изо рта (кислый, гнилостный, ацетона, алкоголя, мочевины и пр.)

Губы: цвет, сухость, трещины, герпетическая сыпь. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, твердого и мягкого неба, пигментация, пятна Филатова, изъязвления, афты, молочница и пр.

Десны: бледные, разрыхленные, кровоточивые. Серая кайма на деснах при профессиональных отравлениях.

Зубы: есть ли кариозные, шатающиеся, указать, какие зубы отсутствуют, вставные зубы.

Язык: величина, цвет, лакированный, «бархатный», влажный, сухой, налеты.

Зев: окраска, припухлость слизистой оболочки, сухость, налеты.

Миндалины: величина их, покраснение, припухлость, налеты, разрыхленность, наличие гнойных пробок.

Глотка: цвет слизистой, сухость, отечность, налеты, дефекты, изъязвления, рубцы.

Осмотр живота. Величина, форма («лягушачий живот», втянутый, запавший), вздутие. Участие живота в акте дыхания, симметричность. Наличие перистальтических движений, видимых через брюшные покровы (желудочная, кишечная перистальтика). Развитие на животе венозных анастомозов («голова медузы»), послеоперационные рубцы, пигментация после грелок. Наличие грыжи (белой линии живота, паховые, бедренные). Измерение окружности живота.

Пальпация живота производится в стоячем и лежачем положении больного:

А) поверхностная (ориентировочная пальпация) - выявляется местная или разлитая болезненность, болевые точки, напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, определяется наличие асцита, состояние паховых и бедренных колец. Определение локальной перкуторной болезненности в эпигастрии (синдром Менделя);

Б) глубокая скользящая, методическая, топографическая пальпация по Образцову проводится в следующем порядке: ощупывание сигмовидной, слепой кишки, терминального отрезка тонкого кишечника, червеобразного отростка, поперечно-ободочной кишки, пальпация восходящего отдела толстого кишечника, большой и малой кривизны желудка и привратника. Выявление аппендикулярных болевых точек (Мак-Бурнея, Ланца, Абраженова), симптомов (Ровзинга, Ситковского, Блюмберга-Щеткина);

Исследование печени: пальпаторно определяется характер края, консистенция органа, наличие бугристости, вдавливания. Болезненность печени при пальпации. Пальпация желчного пузыря. Болевые симптомы, указывающие на патологию желчных путей (симптом Георгиевского-Мюсси, симптом Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье). Перкуссия верхней и нижней границ, размеры печени по Курлову.

Пальпация поджелудочной железы. Болезненность в холедохопанкреатической зоне Шоффара, в точке Дежардена, в левом реберно-позвоночном углу (зона Мэйо-Робсона).

Перкуссия живота: перкуссия производится в разных положениях больного (стоя, лежа на спине, лежа на боках). Выявление локальных участков притупления перкуторного звука при хронических продуктивных перитонитах, опухолях, кистах.

Аускультация: определение аускультативным и пальпаторноаускультативным методами нижней границы желудка. Выслушивание шумов трения над печенью и селезенкой.

Исследование селезенки: пальпация (определение края селезенки, её консистенция, болезненность, подвижность), границы селезенки (верхняя, нижняя, задняя и передняя), определить длинник и поперечник селезенки по Курлову.

Система мочеотделения

Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, припухлость почечной области.

Пальпация почек в положении по Образцову (бимануально) и стоя по (Боткину). Определение величины почек, смещаемость, положение, их консистенция, болезненность. Поколачивание поясничной области, симптом Пастернацкого. Пальпация и перкуссия надлобковой области (мочевой пузырь).

Половая система: молочные железы у женщин - степень развития, наличие рубцов, опухолей, мастопатий, у мужчин наличие гинекомастии.

Пальпация низа живота, матки и её придатков.

Наружные половые органы у мужчин: недоразвитие яичек, анорхизм, крипторхизм, аномалия полового члена.

Эндокринная система

Осмотр и пальпация щитовидной железы: локализация, величина, консистенция, болезненность, подвижность. Форма глазных щелей, пучеглазие, симптом Грефе, Мебиуса, Штельвага и др. Нарушение роста, телосложение, пропорциональность отдельных частей тела. Выраженность вторичных половых признаков. Наличие гирсутизма, вирилизма.

Нервная система

Сохранность сознания, речи, конкретность, логичность мышления, сохранность памяти на текущие и прошлые события. Уровень интеллекта. Настроение (ровное, подавленное, тревожное, эйфоричное и т.д.) Нет ли навязчивых идей. Походка, сухожильные, кожные и брюшные рефлексы. Дермографизм. Ширина и равномерность зрачков, реакция их на свет, наличие или отсутствие парезов и параличей. Равномерность болевой чувствительности.

Б. ЭТАПЫ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ДИАГНОЗА

Выделение ведущего (их) топологического (их) синдрома (ов) и определение локализации процесса (1 этап диагностики).

При выделении синдромов следует знать определение понятия симптом и синдром. Синдром - это совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. Симптом - любой признак болезни, доступный определению, независимо от применяемого метода. Синдром следует отличать от симптомокомплекса - неспецифической комбинации, простой суммы нескольких симптомов.

Как правило, ведущий (ие) синдром (ы) позволяет определить локализацию процесса:

в органах («стенокардия» - коронарные сосуды; катаральные явления в легких - процесс в бронхолегочной системе; «желтуха» и «гепатомегалия» - скорее всего, поражение печени; боль в эпигастрии и «тухлая диспепсия» - поражение желудка и т.д.);

в системе (кровоточивость - патология свертывающей системы; аллергические реакции, частые инфекции - патология иммунитета и т.д.);

в обмене веществ (эндокринные заболевания, гипо- или авитаминозы и т.д.).

Определение характера процесса в виде патанатомического и патофизиологического синдрома (ов) - 2 этап диагностики.

После выявления локализации патологического процесса определяется наиболее вероятная патанатомическая и патофизиологическая сущность процесса в виде синдрома (ов):

воспаление (инфекционное, иммунное, сочетание),

дистрофия (например, миокардиодистрофия, цирроз печени, пневмосклероз),

опухолевый (онкологический, в первую очередь),

сосудистый (васкулиты, атеросклероз, тромбозы, эмболии),

врожденный (генетически детерминированный и врожденный),

функциональный (синдром вегетативной дистонии, «пограничная» артериальная гипертензия и т.д.)

При осмысливании 1 и 2 этапов диагностики учитывается возможность вовлечения различных органов и систем, и сочетания различных патанатомических и патофизиологических синдромов (например, атеросклероз - сосудистый процесс с нарушениями реологии крови и липидного обмена). Необходимо попытаться определить первичность или вторичность процесса, особенно при диагностике онкопатологии.

На этих этапах диагностики наряду с клиническими данными могут быть использованы лабораторные и инструментальные методы обследования, входящие в перечень обязательных обследований, не требующих много времени и выполняемых уже в процессе врачебного осмотра (ЭКГ, рентгенограмма органов грудной клетки, некоторые биохимические и клинические анализы: сахар крови, ацетон мочи, общий анализ крови и т.д.)

3. Предварительный диагноз в виде нозологической или синдромальной гипотезы и план дифференциального диагноза (Ш этап диагностики).

После того, как найден пораженный орган (или система) и обсуждена патанатомическая природа, необходимо определить болезнь. Для этого используется современная классификация болезней этого органа или системы. Путем сравнения клинической картины болезни данного больного с заболеваниями установленной патанатомической группы, выбирается наиболее вероятная нозологическая форма болезни. При этом суммируются все данные, которые подтверждают этот диагноз, т.е. проводится обоснование диагноза. Вышеуказанные три этапа позволяют обосновать нозологический диагноз и сформулировать его в виде короткого резюме, где перечисляются все данные, позволяющие подтвердить диагностическую гипотезу. Одновременно отмечаются возможные противоречия, т.е. намечается план дифференциального диагноза.

Составляется также план лабораторных и инструментальных обследований, необходимых для проведения дифференциального диагноза.

У каждого больного обязательно проводятся исследования общего анализа крови, мочи, кала на яйца гельминтов, УМРС, электрокардиограмма, рентгенография грудной клетки. Специальные лабораторные исследования (клинические, биохимические, иммунологические, бактериологические) и инструментальные (спирография, бронхоскопия, гастроскопия, исследование желудочного, дуоденального сока, УЗИ, компьютерная томография и др.) проводятся по показаниям, в зависимости от заболевания.

Все лабораторные и инструментальные исследования курируемых больных проводятся в клинических лабораториях и выписываются студентами из клинической истории болезни.

4. Для доказательства поставленного нозологического диагноза два пути (1У этап диагностики):

выделение патогномоничного синдрома или симптома

проведение дифференциального диагноза.

Нахождение патогномоничного синдрома при заболевании окончательно подтверждает определенный нозологический диагноз, но таких синдромов мало. Чаще использую для доказательства правильности диагноза проведение дифференциального диагноза. Дифференциальный диагноз проводится со всеми заболеваниями пораженного органа, а также с заболеваниями других органов, схожими по клинической картине. Дифференцирование ведется последовательно, начиная с менее вероятных заболеваний. Чем больше взято заболеваний в сферу дифференциального диагноза, тем мера достоверности гипотезы выше, т.е. диагноз более вероятен. В трудных случаях выделяют две и более диагностические гипотезы и намечается дальнейшее обследование больного для подтверждения или исключения какой-либо из них. Наиболее вероятной будет та форма заболевания, в пользу которой имеется наибольшее число главных или второстепенных признаков болезни. В ряде случаев доказываются две и даже более гипотезы, т.к. больной может иметь несколько заболеваний (например, диабет и ИБС, пневмония, ХОБЛ и туберкулез легких, и т.д.).

5. У этап - формулировка клинического диагноза

В клинический диагноз включаются название основного заболевания, его стадии, фаза, этиология, осложнение заболевания, функциональное состояние пораженного органа или системы и сопутствующее заболевание. На этом этапе подробно разбираются вопросы этиологии и патогенетические механизмы, вызвавшие заболевание. При постановке клинического диагноза дается подробное обоснование осложнений заболеваний и степени нарушения функции пораженного органа (или системы). С учетом всех особенностей течения болезни у исследуемого больного формируется развернутый клинический диагноз. После постановки клинического диагноза врач должен убедиться в том, что, во-первых, выставленный диагноз достаточно обоснован фактами, во-вторых, все факты получили объяснение, в-третьих, ни один факт не опровергает выставленный диагноз.

В. ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ

В листе назначений (см. табл.) указывается дата назначения и отмена лекарств. Наименование препаратов дается в латинской транскрипции с указанием дозы, концентрации растворов, способа введения (внутрь, подкожно, внутримышечно, внутривенно), время введения или приема лекарств (утром, днем, вечером, до еды, после еды - за сколько минут).

В назначении указывается режим (диета, номер стола по Певзнеру), назначаются физиотерапевтические процедуры.

Таблица

В листе назначений на анализы указывается дата назначения, название анализа и дата выполнения.

Г. ДНЕВНИК БОЛЬНОГО

Д. ЭПИКРИЗ

Эпикриз - это краткое резюме всей истории болезни, которое включает следующие данные:

Фамилия И.О. больного.

Профессия больного.

Время нахождения в стационаре.

Жалобы больного при поступлении (основные, ведущие)

Анамнез (только то, что имеет отношение к диагностике).

Объективное исследование (то, что подтверждает диагноз).

Данные лабораторных, рентгенологических и других методов исследования (указать отклонения).

Фиксируется внимание на заболеваниях, с которыми дифференциация затруднена.

Обоснование и развернутый клинический диагноз: нозологическая форма, стадии, активность, клинический вариант, осложнения, сопутствующие заболевания.

Особенности течения болезни, ее ближайший и отдаленный прогноз.

Проведенное лечение (режим, диета, медикаменты, доза препарата), физиотерапия, ЛФК.

Динамика заболевания за время нахождения в больнице.

Оценка эффективности лечения: выздоровление, улучшение - в чем выразились, без изменений. Ухудшение.

Состояние больного при выписке (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)

ЛИТЕРАТУРА

Дается список используемых монографий и журнальных статей для курации больного и написания истории болезни