Инструкция по применению лекарственного средства для специалистов
ПРОПОФОЛ® (РRОРОFОL®)
Торговое название
Пропофол®
Международное непатентованное название
Пропофол
Лекарственная форма
Эмульсия для внутривенного введения
20 мл эмульсия содержит
активные вещества - пропофол 200 мг,
вспомогательные вещества:
масло соевое, яичные фосфатиды, глицерин, натрия гидроксид,вода для инъекций.
Описание
Почти белая однородная эмульсия
Фармакотерапевтическая группа
Другие средства для наркоза
Код АТС NО1АХ10
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
Пропофол на 97% связывается с белками плазмы. Периодполувыведения после внутривенной инфузии составлял от 277 до 403 минут.Кинетика пропофола после внутривенной болюсной инъекции может быть представленав виде трехфазовой модели: быстрая фаза распределения (период полувыведения 2-4минут), В-фаза элиминации (период полувыведения 30-60 минут) и Y-фазаэлиминации (период полувыведения 200-300 минут). В ходе Y-фазы понижениеконцентрации препарата в крови происходит медленно вследствие медленногоперераспределения из глубоких участков жировых тканей. В клинических условияхэта фаза не влияет на время пробуждения. Пропофол метаболизируетсяпреимущественно путем конъюгации в печени при клиренсе около 2 л/мин, нометаболизм происходит также вне печени. Неактивные метаболиты выводятся большейчастью почками (около 88%).
При поддержании анестезии в обычном режиме не наблюдалосьзначительной кумуляции пропофола после хирургических процедурпродолжительностью до 6 часов.
Фармакодинамика
Средство для неингаляционной общей анестезии, обладающеебыстрым (через 30-60 с) и кратковременным действием. Не оказываетпервоначального возбуждающего действия.
Снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, артериальное давление, минутный объем крови, внутричерепноеи внутриглазное давление.
Развитие сна обусловлено неспецифическим влиянием на ионные каналы мембраннейронов в ЦНС. Усиливает ГАМК-ергические процессы в мозге.
Выход из анестезии обычно не сопровождается головной болью, послеоперационнойтошнотой и рвотой.
У большинствапациентов общая анестезия наступает через 30-60 секунд, Продолжительностьанестезии в зависимости от дозы и сопутствующих препаратов составляет от 10 минутдо 1 часа.
Показания к применению
Вводный наркоз,поддержание общей анестезии
Седация пациентов,находящихся на искусственном дыхании вовремя интенсивной терапии
Седация во времяпроведения хирургических или диагностических процедур при регионарной илиместной анестезии.
Способ применения и дозы
Пропофол® назначается только внутривенно. Не рекомендуетсяприменять Пропофол® в виде болюсных инъекций. Перед использованием слегкавстряхнуть. Остатки любых растворов следует выбрасывать.
Все действия с Пропофолом и оборудованием, необходимым дляего введения, должны проводиться в условиях строжайшей стерильности, посколькуПропофол® не содержит каких-либо противомикробных консервантов и, как любая жироваяэмульсия, поддерживает рост бактерий и других микроорганизмов. Пропофол®набирают в стерильный шприц в стерильных условиях непосредственно послевскрытия флакона, а затем незамедлительно вводят. Пропофол® не вводят черезмикробиологический фильтр.
Каждый флакон перед инъекцией следует внимательно осмотретьна предмет выявления отклонений. При обнаружении каких-либо изменений препаратиспользовать нельзя. Перед использованием слегка встряхнуть. Неиспользованные остаткипрепарата следует уничтожать.
Для обеспечения требуемой скорости инфузии необходимоиспользовать надлежащее оборудование. Для этой цели вполне пригодны счетчикикапель, мерные инфузионные или шприцевые насосы. Использование обычногоинфузионного набора не позволяет с достаточной степенью надежностипредотвратить случайную передозировку. При определении максимального объемапропофола в бюретке, необходимо учитывать опасность неконтролируемой инфузии.
Доза Пропофола® индивидуально подбирается опытныманестезиологом в зависимости от массы тела пациента, чувствительности кпропофолу и другим сопутствующим лекарствам. Рекомендуется подбирать дозу Пропофолав зависимости от реакции пациента вплоть до появления клинических признаковнаступления анестезии.
Для вводной анестезии, независимо от наличия или отсутствияпремедикации, взрослым (со средней массой тела, при удовлетворительном общемсостоянии) - в/в, путем "титрования" по 40 мг каждые 10 с допоявления клинических признаков анестезии.
Для большинства пациентов в возрасте до 55 лет и пациентам Iи II классов ASA (American Society of Anesthesiologist) доза - 1.5-2.5 мг/кг;старше 55 лет и пациентам III и IV классов ASA более низкие дозы - 1-1.5 мг/кг(приблизительно 20 мг каждые 10 с до индукции общей анестезии).
Детям старше 8 лет в/в медленно, до появления клиническихпризнаков наступления сна. Дозу подбирают согласно возрасту и/или массе тела.Средняя доза - 2.5 мг/кг; для детей младше 8 лет дозы могут быть выше. Детям сриском анестезии III и IV классов ASA - в меньших дозах.
Для поддержания анестезии - либо в/в капельно, либо - повторноболюсно. При проведении постоянной инфузии скорость введения устанавливаютиндивидуально. Как правило, скорость в пределах 4-12 мг/кг/ч обеспечиваетподдержание адекватной анестезии. При повторных болюсных введениях, взависимости от клинической картины анестезии, назначают в дозах 25-50 мг.
Детям для обеспечения адекватной общей анестезии вводят со скоростью 9-15мг/кг/ч или посредством повторных болюсных доз, требуемых для поддержаниянеобходимой глубины анестезии.
Для обеспечения седативного эффекта во время проведенияинтенсивной терапии у больных, находящихся на ИВЛ, вводят в/в. Скорость инфузииустанавливают индивидуально, с учетом желаемой глубины седативного эффекта. Какправило, скорость инфузии в пределах 0.3-4 мг/кг/ч обеспечивает достижение удовлетворительногоснотворного эффекта. Постоянное введение не должно превышать 7 дней.
Продолжительность непрерывной инфузии неразведенногопропофола не должна превышать 12 ч.
Введение после предварительного разведения: смешивают 1часть пропофола и 5 частей 5% раствора декстрозы для в/в вливаний в мешках изполивинилхлорида или в стеклянных флаконах. Концентрация активного вещества вразведенном растворе должна не быть менее чем 2 мг/мл. При разведении в мешкахиз поливинилхлорида рекомендуется заполнять мешок полностью; подготовкуразведенного раствора следует осуществлять, удалив раствор для вливания ипроведя его замену эквивалентным объемом пропофола. Раствор готовят васептических условиях непосредственно перед применением. Смесь сохраняетстабильность в течение 6 ч при температуре 2-25 град.С.
Побочные эффекты
При введении в наркоз могут развиться понижение давления ивременная остановка дыхания, которые могут проявляться в тяжелой степени,особенно у пациентов с общим ухудшенным состоянием. Реже наблюдалисьэпилептоформные движения, конвульсии и опистотонус, иногда через несколькочасов или дней после введения препарата. Также сообщалось о случаях отекалегких. Иногда при пробуждении сознание вновь ухудшается на короткое время. Внекоторых случаях наблюдались аллергические реакции, ассоциированным санафилактическими симптомами, такими как выраженная гипотензия,бронхоспазм,отек или эритема лица. На фоне использования пропофола возникала брадикардия ив некоторых случаях остановка
сердца (асистопия). В очень редких случаях при использованиипропофола для седации во время интенсивной терапии в дозах выше 4 мг/кг/чнаблюдались рабдомиолиз, метаболический ацидоз гиперкалиемия или сердечнаянедостаточность, иногда со смертельным исходом. Очень редко после введенияпропофола развивался панкреатит, но причинно-следственная взаимосвязь не былаподтверждена со всей очевидностью. Также отмечались послеоперационный озноб,жар, ощущения холода и эйфория. На фоне длительного применения пропофола может наблюдаться окрашивание мочи в зеленыйили красновато-коричневый цвет, вызываемое хинольными метаболитами пропофола ине представляющее опасности. Могут наблюдаться изменения в сексуальномповедении, как и при использовании других анестетиков. После многократноговведения пропофола наблюдалось легкая тромбопения.
Часто в месте инъекции возникает боль, которую можноуменьшить посредством введения препарата в одну из крупных вен на предплечьеили в локтевой ямке. Редко наблюдаются флебиты и тромбоз вен. В отдельныхслучаях после паравенозного введения пропофола возникали тяжелые тканевыереакции
Противопоказания
Повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата
Вводный наркоз и поддержание анестезии у детей до 3 лет
Подростковый возраст младше 16 лет (для обеспеченияседативного эффекта при проведении искусственной вентиляции легких).
Применять с осторожностью у пожилых или ослабленных пациентов,детей, пациентов с нарушениями функций сердца, почек или печени, а также у пациентов с гиповолемией.
Лекарственное взаимодействие
Следует учитывать, что применение пропофола вместе со средствамипремедикации, ингаляционными препаратами или анальгетиками может усилитьанестезию, также и побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы.Если для премедикации используются опиоды, то остановка дыхания может возникатьчаще и отличаться большей продолжительностью.
Концентрация пропофола в крови может временно возрастатьпосле введения фентанила. Корректировать поддерживающую дозу нет необходимости.
У пациентов, получающих циклоспорин, при введениилипидосодержащих эмульсий, подобных Пропофолу®, в некоторых случаях наблюдалосьлейкоэнцефалопатия.
При использовании Пропофола® в качестве дополнения ксредствам для местной анестезии могут оказаться достаточными более низкие дозыпропофола. Одновременно введение опиоидов может усугубить вызванное пропофолом угнетениедыхание.
Особые указания
Пропофол (для анестезии и седации) следует использоватьтолько в больницах или клиниках, при этом из-за необходимости поддержаниявентиляции и достаточной артериальной оксигенации в непосредственной близости должно находиться реанимационноеоборудование.
Вводя Пропофол®, надлежит постоянно наблюдать за состояниемпациентов с целью выявления на достаточно ранней стадии возможного понижениядавления, обструкции дыхательных путей, гиповентиляции или недостаточногопоступления кислорода. Необходимо уделять особое внимание пациентам, которымвводится Пропофол® для седации во время хирургических или диагностическихпроцедур без использования искусственной вентиляции.
Безопасность и эффективность пропофола для седации детеймладше 16 лет не были доказаны.
Несмотря на отсутствие доказательств, причинно-следственнойвзаимосвязи, во время нелицензированного применения препарата регистрировалисьсерьезные побочные эффекты (включая смертельные исходы) при седации пациентовмладше 16 лет. К этим побочным действиям относятся, в частности, развитиеметаболического ацидоза, гиперлипидемия, некроз скелетных мышц и/или сердечнаянедостаточность. Такие побочные действия чаще всего наблюдались у детей синфекциями дыхательных путей, получавших препарат для седации в отделенииинтенсивной терапии в дозах, превышающих рекомендуемые пределы для взрослых.
Также очень редко сообщалось о случаях метаболическогоацидоза, рабдомиолиза, гиперкалиемии и/или быстро прогрессирующей сердечнойнедостаточности (иногда со смертельным исходом) среди взрослых пациентов,получавших препарат в течение более 58часов в дозах, превышающих 5мг/кг/ч. Этобольше, чем максимальная доза в 4мг/кг/ч, рекомендуемая в настоящее время дляседации во время интенсивной терапии. Сердечная недостаточность в таких случаяхобычно не снималась инотропной терапией.
Специалистам, назначающим препарат, рекомендуется повозможности не превышать дозу в 4мг/кг/ч, которая обычно бывает достаточной дляседации пациентов с искусственной вентиляцией при проведении интенсивнойтерапии (при продолжительности лечения более 1 дня). Специалисты должны бытьготовы к развитию подобных нежелательных эффектов, и при первом появлениисимптомов им необходимо сократить дозу или перейти на другой седативныйпрепарат.
Пропофол не обладает ваголитической активностью, и егоприменение сопровождалось случаями брадикардии, иногда глубокой, а такжеасистолии. Следует рассмотреть возможность внутривенного введенияантихолинергичекого средства перед вводным наркозом или во время поддержанияанестезии, особенно при использовании пропофола совместно с другимипрепаратами, способными вызвать брадикардию, а также в случаях вероятногопреобладания вагусного тонуса.
В качестве эмульгатора Пропофол® содержит яичный лецитин. Врезультате растворения образуется лизолецитин-соединение, у которого in vitroбыли обнаружены гемолитические свойства. В клинических условиях, даже приполном растворении, риск развития гемолиза остается низким, если соблюдаютсярекомендуемые дозировки. При наличии патологий (печеночной и/или почечнойнедостаточности) при низкой концентрации альбумина этот риск возрастает, ипоэтому следует регулярно проверять соответствующие показатели.
Необходимо соблюдать особую осторожность при введении Пропофола®пациентам с высоким внутричерепным давлением и низким показателем среднегоартериального давления из-за риска значительного снижения внутримозговогоперфузионного давления.
Поскольку Пропофол® представляет собой липидную эмульсию,необходимо принимать соответствующие меры предосторожности при введениипрепарата пациентам с тяжелыми нарушениями липидного обмена, такими как,например, патологическая гиперлипидемия. При назначении Пропофола® пациентам сособым риском переизбытка жиров следует наблюдать за показателями концентрациилипидов крови и, при необходимости, сократить дозу. Если пациент кроме Пропофола®получает другие парентеральные липидные эмульсии, при подсчете общегопотребления жиров следует учитывать количество жира, содержащегося в Пропофоле®(0,1г/мл).
Необходимо следить за концентрацией липидов у всехпациентов, находящихся на седации более 3 дней.
У пациентов, страдающих эпилепсией, Пропофол может вызватьсудороги. Перед проведением анестезии пациентов с эпилепсией необходимо удостоверитьсяв том, что пациенту были даны необходимые противоэпилептические средства. Прилечении электрошоком использовать Пропофол не рекомендуется.
Собственный анальгетический эффект пропофола недостаточен.Для обеспечения достаточного обезболивания рекомендуется использоватьанальгетики.
Перед переводом пациента в обычное отделение следуетубедиться в его полном пробуждении от общей анестезии. Необходимо отметить, чтопоследствия общей анестезии могут отрицательно повлиять на способность пациентавоспринимать инструкции, которые даются ему после проведенной операции.
Пропофол® и любое оборудование, необходимое для еговведения, предназначаются каждому пациенту индивидуально. Согласно общимрекомендациям по использованию жировых эмульсий, продолжительность инфузий неразведенного пропофола не должна превышать 12 часов единовременно. Оставшийся Пропофол®и инфузионную систему следует выбросить после окончания инфузий или не позже,чем через 12 часов после начала инфузий. При необходимости инфузию можно назначитьповторно.
При выписке из больницы пациента следует сопроводить домой.Пациенту следует рекомендовать отказаться от потребления алкоголя.
Беременность и лактация
Беременность
Пропофол проходит через плацентарный барьер и можетоказывать угнетающее действие на плод. По этой причине Пропофол противопоказанво время беременности, а также в высоких дозах для анестезии природоразрешении, за исключением прекращением беременности.
Лактация
Следует прекратить грудное вскармливание.
Особенности влияния на способность управлять автомобилем иработать с механизмами
Необходимо соблюдать осторожность при вожденииавтотранспорта и занятии потенциально опасными видами деятельности, требующимиповышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Передозировка
Передозировка может вызвать угнетение сердечно-сосудистой идыхательной систем.
Лечение: При угнетении дыхательной системы рекомендуетсяискусственная вентиляция кислородом, а при угнетении сердечно-сосудистойсистемы следует изменить положение пациента таким образом, чтобы его голованаходилась выше, а ноги - ниже. При необходимости можно использоватьвазопрессорные и плазмозаменяющие средства или растворы электролитов типараствора Рингера.
Формы выпуска и упаковка
По 20 эмульсии для внутривенного введения в ампулах и по 5ампул с инструкцией по применению - в картонной коробке.
Условия хранения
При температуре от +2ºС до +25ºС в защищенном от светаместе. Не замораживать. Хранить в местах, недоступных для детей!
Срок хранения
После вскрытия флакона препарат следует использоватьнемедленно.
Не применять по истечении срока годности!
Форма отпуска из аптек
По рецепту
Производитель
Xi"an Lipont Pharmaceutical Co., Ltd
C -708 Chuangye Building, Keji 1st Road, Xi"an Hi-tech Zone,China
Оформляли ли Вы больничный лист из-за боли в спине?
Как часто Вы сталкиваетесь с проблемой боли в спине?
Можете ли вы переносить боль без приёма болеутоляющих средств?
Узнать больше как можно быстрее справиться с болью в спине
Тиопентал-натрий, гексенал
1г
во флаконе разводят в 10 мл физ. р-ра (получают
10% р-р), далее разводят еще в 4 раза и
получают 2.5% р-р.
После 3 лет- 5-6 мг/кг, до 3 лет- 7-8 мг/кг
i.v., но не более 1 г суммарно, действие 20
мин. Внутримышечно вводят 5% р-р из
расчета 12-25 мг/кг, сон через 7-8 мин,
длительность 1 час.
Пропофол
Пропофол (2,6-диизопропилфенол) состоит из фенольного кольца, к которому присоединены две изопропильные группы. Изменение длины боковых цепей этого алкилфенола влияет на мощность, быстроту индукции и пробуждения.
Пропофол не растворяется в воде, но в клинике используют 1% водный раствор (10 мг/мл) в виде эмульсии, содержащей соевое масло, глицерол и яичный лецитин. Аллергия на яйца не является абсолютным противопоказанием к использованию пропофола, потому что в большинстве случаев такая аллергия обусловлена реакцией на белок яйца (яичный альбумин), в то время как лецитин выделяют из желтка.
Фармакологические свойства.
Пропофол - жирорастворимый, быстродействующий препарат для внутривенного наркоза. Наркоз наступает через 30-60 секунд у большинства пациентов.
Связывание с белками - 98 %.
Распределение препарата наилучшим образом может быть описано с помощью трехкамерной модели: быстрое распределение между кровью и тканями (период полужизни 2-3 минуты), быстрое исчезновение из крови в ходе метаболизма (период полужизни 30-60 минут) и более медленная окончательная фаза, во время которой пропофол выводится из слабо перфузируемых тканей. Объем распределения при постоянной инфузии 2-10 л/кг.
Быстрое наступление эффекта обусловлено высокой липофильностью пропофола и легким прохождением через гематоэнцефалический барьер. Пропофол метаболизируется в печени в неактивные конъюгаты. Умеренный цирроз не влияет на фармакокинетику пропофола. Хроническая почечная недостаточность не влияет на клиренс препарата, хотя его метаболиты экскретируются с мочой. Клиренс 20-30 мл/мин/кг.
Механизм действия.
Возможно, что механизм действия пропофола обусловлен способностью облегчать передачу ингибиторного нервного импульса, опосредованного гамма-аминомаслянной кислотой.
Показания к применению.
Вводный наркоз и поддержание общей анестезии.
Обеспечение седативного эффекта во время интенсивной терапии (используется как один, так и в сочетании с другими седативными препаратами, например, дормикумом, что обеспечивает взаимное усиление необходимых и полезных свойств, уменьшение недостатков и существенное удешевление терапии).
Обеспечение седативного эффекта при хирургических или диагностических процедурах, сочетающихся с регионарной или местной анестезией (нейроаксиальные блокады при ортопедо-травматологических вмешательствах, комбинации эпидуральной, субарахноидальной и комбинированной спинально-эпидуральной блокад с контролируемой седацией пропофолом).
Использование ларингеальной маски (ЛМ) в процессе контролируемой седации на фоне нейроаксиальной блокады.
Противопоказания.
Показанная ранее гиперчувствительность к пропофолу или другим составляющим препарата. Анестезия у детей младше 3-х лет. Обеспечение седативного эффекта у детей младше 16-ти лет.
Влияние на организм.
Сердечно-сосудистая система.
Пропофол значительно уменьшает ОПСС, сократимость миокарда и преднагрузку, что приводит к значительному снижению артериального давления. Следует отметить, что стимуляция симпатической нервной системы, обусловленная ларингоскопией и интубацией трахеи, обычно быстро возвращает артериальное давление к норме.
Артериальную гипотонию усугубляет использование больших доз пропофола, чрезмерно быстрое введение и преклонный возраст пациента.
Пропофол значительно угнетает барорецепторный рефлекс. При отсутствии болезней сердечно-сосудистой системы и гиповолемии изменения ЧСС и СВ носят преходящий и незначительный характер. Дисфункция желудочка увеличивает риск значительного снижения СВ в результате уменьшения давления наполнения желудочков сердца и сократимости миокарда.
Система дыхания.
Пропофол вызывает глубокую депрессию дыхания: индукционная доза обычно вызывает апноэ. Даже более низкие дозы пропофола, которые позволяют проводить так называемую "седацию в сознании", угнетают реакцию дыхания на гипоксию и гиперкапнию. Глубокое угнетение рефлексов с дыхательных путей позволяет проводить интубацию трахеи и установление ларингеальной маски без миорелаксации.
Центральная нервная система.
Пропофол снижает мозговой кровоток и внутричерепное давление. При внутричерепной гипертензии без прессорной поддержки пропофол может вызвать недопустимое снижение церебрального перфузионного давления ниже критического уровня (т.е. < 50 мм.рт.ст.).
Пропофол устраняет рвоту и зуд, что является уникальным свойством для анестетиков. В некоторых случаях пропофол эффективно устраняет судороги. Иногда во время индукции возникают сокращения мышц, непроизвольные движения, икота. Пропофол снижает внутриглазное давление.
Способ применения и дозы.
Взрослые.
Вводный наркоз.
Доза пропофола должна подбираться индивидуально в зависимости от реакции пациента и может введена путем болюсной инъекции или инфузии. Обычная начальная доза для взрослых составляет 40 мг (4 мл) и вводится в виде медленной внутривенной болюсной инъекции с 10 секундными интервалами до появления клинических признаков установления анестезии. Обычная доза для вводного наркоза для здоровых пациентов в возрасте до 55 лет составляет 1,5-2,5 мг/кг. Общая доза может быть снижена путем замедления скорости введения препарата (от 20 до 50 мг/мин). Доза 1,0-1,5 мг/кг обычно является достаточной для пожилых пациентов. Более низкие дозы, чаще всего - 20 мг (2 мл) с 10-секундными интервалами, рекомендуются для пациентов со степенью анестезиологического риска по ASA 3-й и 4-й степеней.
Поддержание общей анестезии.
Анестезия может поддерживаться введением пропофола с помощью постоянной инфузии, либо с помощью повторных болюсных инъекций.
Постоянная инфузия. Требуемая скорость инфузии варьирует у разных пациентов от 6до 12 мг/кг/ч. У пожилых, ослабленных и пациентов с гиповолемией, а также у пациентов со степенью анестезиологического риска по ASA 3-й и 4-й степеней дозу пропофола следует снизить до 4 мг/кг/ч. Для наступления анестезии (в течение приблизительно первых 10-20 минут) некоторым пациентам может потребоваться немного более высокая скорость инфузии (8-10 мг/кг/ч).
Повторные болюсные инъекции. Доза повторных болюсных инъекций составляет 25-50 мг (2,5-5,0 мл) в зависимости от реакции пациента.
Обеспечение седативного эффекта при проведении интенсивной терапии.
В начале следует использовать болюсные инъекции 1,0-2,0 мг/кг, а затем проводить постоянную инфузию для поддержания необходимого уровня седации. Обычно достаточной является скорость инфузии 0,3-4,0 мг/кг/ч. постоянное введение пропофола не должно превышать семи дней.
Обеспечение седативного эффекта при проведении хирургических и диагностических процедур.
Дозы следует подбирать индивидуально. Значительный седативный эффект достигается введением первоначально 0,5-1,0 мг/кг в течение 1-5 мин и поддерживать постоянной инфузией со скоростью 1,0-4,5 мг/кг/ч. При необходимости достижения большего седативного эффекта дополнительно можно вводить болюсные дозы 10-20 мг. Более низкие дозы пропофола обычно являются достаточными для пациентов со степенью анестезиологического риска по ASA 3-й и 4-й степени и пациентов старшего возраста.
Пропофол не разрешен для использования у детей младше 3-х лет, поскольку его безопасность не доказана.
Введение в общую анестезию.
Доза пропофола для детей рассчитывается в зависимости от возраста и веса. Средняя доза для вводного наркоза для детей старше 8 лет составляет 2,5 мг/кг и вводится путем медленной внутривенной инъекции до появления признаков наступления анестезии. Дети более младшего возраста могут потребоваться более высокие дозы пропофола на килограмм веса.
При мононаркозе пропофолом для расчета индукционной дозы можно использовать следующую формулу: мг/кг = 5-0.125 . возраст (годы)
Нет доступных данных для детей со степенью анестезиологического риска по ASA 3-й и 4-й степени.
Поддержание анестезии.
Поддержание анестезии может осуществляться путем постоянной инфузии или болюсных инъекций. Дозы подбирают индивидуально, в среднем 9-15 мг/кг/ч.
Травматичные
операции: первые 10 мин - 12-15 мг/кг/час
следующие 10 мин - 6-8 мг/кг/час
следующие 10 мин - 6 мг/кг/час
затем - 4 мг/кг/час
Аппендэктомия: 9 мг/кг/час первые 30 мин, затем 6 мг/кг/час.
Обеспечение седативного эффекта при проведении интенсивной терапии, хирургических и диагностических процедур.
Для этих целей пропофол у детей не используют, поскольку его безопасность и эффективность в этом случае доказаны не были.
Несмотря на отсутствие установления причинной взаимосвязи, в случаях использования пропофола не по рекомендациям отмечались серьезные побочные эффекты. Побочные реакции наиболее часто встречались у детей с инфекционными заболеваниями дыхательных путей в случае, если применяемые дозы превышали рекомендуемые для взрослых.
Специальные предостережения по обращению с препаратом.
Пропофол и любое оборудование, необходимое для его введения, должны быть строго стерильными, поскольку пропофол не содержит антимикробных консервантов, а липидная эмульсия поддерживает рост бактерий и других микроорганизмов.
Любые жидкие растворы, применяемые одновременно с пропофолом, следует вводить как можно ближе к месту расположения канюли. Пропофол не следует вводить через микробиологический фильтр.
В соответствии с общими рекомендациями в отношении использования липидных эмульсий продолжительность инфузии неразведенного пропофола не должна превышать 12 часов за один раз. Не применять в дальнейшим оставшееся количество пропофола, а используемое для инфузионного введения оборудование выбросить по окончании или не позже, чем через 12 часов после начала инфузии. Инфузию при необходимости повторить.
Метод введения.
Пропофол назначается только внутривенно. Для уменьшения болевых ощущений при введении, начальная доза пропофола может смешиваться непосредственно перед введением с лидокаином (10 мг/мл) для инъекций в соотношении 1 часть лидокаина на 20 частей пропофола. С этой целью также могут использоваться и другие анальгетики - фентанил, алфентанил, меперидин, трамадол.
Пропофол можно вводить как разведенным, так и не разведенным.
Для соблюдения необходимой скорости инфузии и предупреждения случайной передозировки следует использовать соответствующее оборудование (счетчики капель, мерные инфузионные и шприцевые насосы).
Пропофол может быть разведен 5%-ной глюкозой для инфузий. Разводить следует не более, чем в 5 раз (минимальное содержание пропофола - 2 мг/мл). Любые разведенные растворы необходимо использовать в течение 6 часов после приготовления.
Специальные предостережения и меры предосторожности при использовании.
Средства реанимации должны иметься на случай любых осложнений.
Во время введения пропофола следует проводить постоянный мониторинг пациентов для выявления возможной гипотензии, обструкции дыхательных путей, гиповентиляции или недостаточного поступления кислорода на ранней стадии введения. Особое внимание следует уделить пациентам, которым пропофол водится для обеспечения седативного эффекта при проведении хирургических и диагностических процедур без искусственной вентиляции легких.
Следует применять особые меры предосторожности при назначении пропофола пациентам с сердечной, дыхательной, почечной или печеночной недостаточностью. Пациенты с гиповолемией и те, общее состояние которых ухудшено, представляют собой другую группу риска.
Поскольку пропофол не обладает способностью уменьшать тонус блуждающего нерва, может возникать брадикардия и даже асистолия. Следует вводить антихолинергические средства перед введением в наркоз, особенно, если пропофол используется совместно с другими средствами,
которые могут вызвать брадикардию и в случаях преобладания тонуса блуждающего нерва.
Особые меры предосторожности следует предпринимать у пациентов с высоким внутричерепным давлением и низким средним артериальным давлением, поскольку существует риск значительного снижения внутричерепного перфузионного давления.
Поскольку пропофол представляет собой липидную эмульсию, следует применять особые меры предосторожности для пациентов с тяжелыми расстройствами жирового обмена, такими, например, как патологическая гиперлипидемия. Если пропофол назначается пациентам, для которых избыточное потребление жиров является фактором риска, следует проводить постоянный мониторинг уровня липидов в крови и при необходимости снижать дозу препарата. Если пациент парентерально получает другие липидные эмульсии в дополнение к пропофолу, при подсчете общего потребления жиров следует принимать во внимание количество липидов, содержащихся в пропофоле (0,1 г/мл).
У пациентов с эпилепсией пропофол может вызвать судороги.
Анальгетический эффект у пропофола отсутствует, поэтому его введение следует сочетать с анальгетиками или регионарным обезболиванием.
Взаимодействия.
Использование пропофола хорошо сочетается со спинальной и эпидуральной анестезией, а также с различными препаратами для премедикации, мышечными релаксантами, ингаляционными анестетиками и анальгетиками. Некоторые из вышеупомянутых препаратов могут снижать артериальное давление или угнетать дыхание, тем самым усиливая эффекты пропофола. Если для премедикации вводят опиоидные анальгетики, апноэ может возникать чаще и быть более продолжительным.
У пациентов, получающих циклоспорин, введение липидных эмульсий, подобных пропофолу, в некоторых случаях приводило к лейкоэнцефалопатии.
Не отмечалось фармакологических несовместимостей. В случае использования пропофола в качестве дополнительного средства при применении местной анестезии, могут быть достаточны более низкие дозы. Одновременное использование опиоидных анальгетиков может потенцировать угнетение дыхания, вызванное пропофолом.
Беременность и лактация.
В качестве меры предосторожности пропофол противопоказан во время беременности. Пропофол проходит через плацентарный барьер и может оказывать угнетающее действие на плод. Пропофол противопоказан для анестезии при родоразрешении. Поскольку не была доказана безопасность для детей, пропофол противопоказан в период лактации.
Побочные эффекты.
Обычно пропофол переносится хорошо. Наиболее часто встречающимся нежелательным эффектом является боль при инъекции, которая может быть уменьшена путем смешивания препарата с лидокаином или введением его в более крупную вену. Редко наблюдаются тромбозы и флебиты. В отдельных случаях могут наблюдаться тяжелые тканевые реакции после околовенозного введения препарата.
Если пропофол вводится вместе с лидокаином, могут наблюдаться следующие побочные реакции, вызванные лидокаином: головокружение, рвота, сонливость, конвульсии, брадикардия, нарушение сердечной деятельности, шок.
Анестезия может вызвать понижение давления и временное апноэ, которые могут быть особенно тяжелы у больных с общим ухудшенным состоянием. В период пробуждения у некоторых пациентов отмечались случаи головных болей, тошноты, реже рвоты.
В некоторых случаях отмечалась гиперчувствительность, сопровождаемая анафилактическими симптомами: выраженная гипотензия, бронхоспазм, отек и лицевая эритема.
В связи с длительным введением пропофола может отмечаться изменение цвета мочи на зеленый или красно-коричневый, что связано с наличием хинольных метаболитов пропофола и не опасно.
Передозировка.
Передозировка может вызвать угнетение сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Угнетение дыхания следует лечить искусственной вентиляцией легких, а угнетение сердечной деятельности - с помощью вазопрессоров и плазмозамещающих растворов.
Кетамин
внутривенно 1-2 мг/кг 1-2.5% р-ра, операцию разрешают через 1-2 мин, действие 15-20 мин. Внутримышечно- 8-10 мг/кг 5% р-ра, операцию разрешают через 5 мин, действует 30
Новорожденным- 14 мг/кг i.m.
Кетамин при шоке не более 1 мг/кг i.v
Const инфузия кетамина- 10-20 мкг/кг/мин=1-2 мг/кг/час 1% р-рТолько анальгетический эффект- 0.5-1 мг/кг i.m., начинает действовать через 15`Когда во время операции фентанил малоэффективен, добавляют кетамин в дозе 0.5 мг/кг i.v.
Оксибутират натрия
100 мг/кг на индукцию, 1/2 дозы вводят струйно медленно на глюкозе, вторую 1/2 дозы вводят капельно в течение 10 мин, тогда анестезия наступает к концу этой 10-й минуты. При капельном введении ГОМК действует быстрее, индукция ГОМКом при капельном введении занимает 10 мин, при болюсном - 20 мин. Действует 45 мин - 1 час, выводит калий.
Кол-во мл 20% ГОМК на индукцию= (вес в кг)/2=100 мг/кг.
Мидазолам
Состав и формы выпуска.
- Одна ампула с 1 мл раствора для в/в, в/м и ректального введения содержит:
- Одна ампула с 3 мл раствора для в/в, в/м и ректального введения содержит:
- Мидазолама гидрохлорида по 15 мг
- Одна ампула с 5 мл раствора для в/в, в/м и ректального введения содержит:
- Мидазолама гидрохлорида по 5 мг
Фармакологическое действие.
Активное вещество Дормикума, мидазолам, относится к группе имидобензодиазепинов. Свободное основание является липофильным веществом, плохо растворимым в воде. Наличие основного атома азота в положении 2 имидобензодиазепинового кольца позволяет мидазоламу образовывать с кислотами водорастворимые соли, которые дают стабильные и хорошо переносимые растворы для инъекций. Мидазолам становится водорастворимым при рН <4.
Фармакологическое действие мидазолама отличается быстрым началом и - из-за быстрой биотрансформации - короткой продолжительностью. Благодаря своей низкой токсичности, мидазолам имеет большой терапевтический интервал.
Дормикум обладает очень быстрым седативным и выраженным снотворным эффектом. Он также оказывает анксиолитическое, противосудорожное и миорелаксирующее действие. На структуру сна влияет мало. Последействие не характерно.
После парентерального введения возникает непродолжительная антероградная амнезия (больной не помнит о событиях, происходивших в период наиболее интенсивного действия активного вещества).
Фармакокинетика.
Всасывание после в/м введения.
Мидазолам всасывается из мышечной ткани быстро и полностью. Максимальная концентрация в плазме достигается в пределах 30 минут. Биодоступность составляет более 90%.
Всасывание после ректального введения.
Мидазолам всасывается быстро. Максимальная концентрация в плазме достигается в пределах 30 мин. Биодоступность составляет около 50 %.
Распределение.
После в/в введения кривая концентрации мидазолама в плазме характеризуется двумя четко выраженными фазами распределения. Объем распределения в равновесном состоянии составляет 0,7-1,2 л/кг массы тела. Степень связывания с белками плазмы составляет 96-98 %. Период начального распределения Т1/2альфа равен 7,2 мин.
В исследованиях на животных и у человека было показано, что мидазолам проходит через плацентарный барьер и попадает в кровоток плода. Малые его количества обнаруживаются в женском грудном молоке.
Метаболизм.
Мидазолам подвергается полной и быстрой биотрансформации. Основным метаболитом является а-гидроксимидазолам. В печени происходит экстракция 40-50% дозы. Обнаружено, что in vitro многие лекарственные препараты подавляют образование этого метаболита. Для некоторых из них это было подтверждено in vivo (см. "Лекарственные взаимодействия").
Выведение.
У здоровых добровольцев период полувыведения составляет 1,5-2,5 часа. Плазменный клиренс находится в пределах 300-400 мл/мин. Если мидазолам вводится в/в капельно, кинетика его выведения не отличается от таковой после струйного введения. Период полувыведения основного метаболита, а-гидроксимидазолама, короче, чем исходного вещества. Он образует конъюгаты с глюкуроновой кислотой (инактивация). Метаболиты выводятся через почки.
Фармакокинетика в особых клинических случаях.
У больных старше 60 лет период полувыведения может увеличиваться до 3 раз, а у некоторых больных на интенсивной терапии, получающих мидазолам в/в капельно для длительной седации - до 6 раз. При постоянной скорости инфузии у этих больных наблюдаются более высокие равновесные концентрации мидазолама в плазме.
Период полувыведения может увеличиваться также у больных с застойной сердечной недостаточностью и со сниженной функцией печени.
У детей от 3 до 10 лет период полувыведения составляет 1-1,5 ч.
У новорожденных в силу незрелости печени период полувыведения увеличен и составляет, в среднем, 6 ч (3-12ч).
Показания.
Седация с сохраненным сознанием перед диагностическими и лечебными процедурами, производимыми под местным обезболиванием или без него (внутривенное введение).
Премедикация (в/м или ректально у детей).
Введение в наркоз и поддержание наркоза. В качестве средства для вводного наркоза при ингаляционной анестезии или как седативный компонент при комбинированной анестезии, в том числе при тотальной внутривенной анестезии - ТВА (внутривенно струйно и капельно).
Атаралгезия в комбинации с кетамином у детей (внутримышечно).
Длительная седация в интенсивной терапии (внутривенно струйно или капельно).
Мидазолам применяется в сочетании с различными методами региональной анестезии путем постоянной перфузии в дозе 0,08-0,12 мг/кг/час.
У детей применение мидазолама для седации при адено- и тонзилэктомиях в дозе 0,4-0,5 мг/кг, в сочетании с местной анестезией, благодаря антероградной амнезии, позволили практически снять психоэмоциональное напряжение и страх повторного посещения врача.
Способ применения.
Мидазолам - сильное седативное средство, требующее медленного введения и индивидуального подбора дозы.
Дозу следует титровать до достижения нужного седативного действия, которое соответствует клинической потребности, физическому состоянию и возрасту больного, а также получаемой им медикаментозной терапии.
У больных старше 60 лет, ослабленных или хронически больных дозу следует выбирать осторожно, учитывая особые факторы, присущие каждому больному.
Внутривенная седация с сохранением сознания.
Дормикум следует вводить в/ медленно, со скоростью приблизительно 1 мг/30 сек. Эффект наступает примерно через 2 мин после введения.
Для взрослых больных начальная доза составляет 2,5 мг за 5-10 минут до начала процедуры. При необходимости вводят последующие дозы по 1 мг. Обычно бывает достаточно суммарной дозы, не превышающей 5 мг.
Больным старше 60 лет, ослабленным или хронически больным, начальную дозу снижают до 1-1,5 мг и вводят ее за 5-10 минут до начала процедуры. При необходимости вводят последующие дозы по 0,5-1 мг. Обычно бывает достаточно суммарной дозы, не превышающей 3,5 мг.
Анестезия.
Вводный наркоз.
Нужный уровень анестезии достигается постепенным подбором дозы. Индукционная доза дормикума вводится в/в медленно, дробно. Каждую повторную дозу, не превышающую 5 мг, следует вводить в течение 20-30 секунд, делая интервалы по 2 мин между введениями.
Взрослые больные, получившие премедикацию: 0,15-0,2 мг/кг, суммарная доза - не более 15 мг.
Взрослые больные, не получившие премедикацию: 0,3-0,35 мг/кг массы тела, суммарная доза обычно - не более 20 мг.
Поддержание анестезии.
Поддержание нужного уровня утраты сознания может достигаться либо путем дальнейшего дробного введения, либо путем непрерывной внутривенной инфузии дормикума, обычно в сочетании с анальгетиками.
Доза для поддержания анестезии составляет 0,03-0,1 мг/(кг5 ч), если дормикум применяется в сочетании с наркотическими анальгетиками, и 0,03-0,3 мг/(кг5 ч), если он применяется в комбинации с кетамином.
Больным старше 60 лет, ослабленным или хронически больным требуются меньшие дозы.
Детям, получающим с целью анестезии (атаралгезии) кетамин, рекомендуется вводить дозу от 0,15 до 0,2 мг/кг внутримышечно.
Достаточно глубокий сон достигается обычно через 2-3 мин.
Внутривенная седация в интенсивной терапии.
Нужный седативный эффект достигается путем постепенного подбора дозы, за которым следует либо непрерывная инфузия, либо дробное струйное введение препарата.
Внутривенную нагрузочную дозу вводят дробно, медленно. Каждую повторную дозу в 1-2,5 мг вводят в течение 20-30 сек, соблюдая 2-минутные интервалы между введениями.
Величина внутривенной нагрузочной дозы может колебаться в пределах 0,03-0,3 мг/кг, причем обычно достаточно суммарной дозы не более 15 мг.
Больным с гиповолемией, вазоконстрикцией или гипотермией нагрузочную дозу уменьшают или не вводят вообще.
Поддерживающая доза может составлять 0,03-0,2 мг/(кг5 ч).
Если позволяет состояние больного, следует регулярно оценивать степень седации.
Больным с гиповолемией, вазоконстрикцией или гипотермией поддерживающую дозу уменьшают, иногда вплоть до 25% обычной дозы.
Если дормикум применяют одновременно с сильными анальгетиками, последние следует вводить до него, с тем, чтобы дозу дормикума можно было безопасно титровать на высоте седации, вызванной анальгетиком.
Особые указания по дозированию.
Раствор дормикума в ампулах можно разводить 0,9% раствором хлорида натрия, 5% и 10% раствором глюкозы, раствором Рингера и раствором Хартмана в соотношении 15 мг мидазолама на 100-1000 мл инфузионного раствора. Эти растворы остаются физически и химически стабильными в течение 24 часов при комнатной температуре или 3 суток при температуре 5ºС.
Противопоказания.
Гиперчувствительность к бензодиазепинам, миастения.
Побочные действия.
Дормикум переносится хорошо. Довольно часто отмечаются небольшое повышение артериального давления, небольшие изменения частоты пульса и дыхания.
В редких случаях отмечались побочные реакции со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Они заключались в угнетении и остановке дыхания и/или остановке сердечной деятельности. Такие угрожающие жизни случаи более вероятны у больных старше 60 лет и при наличии легочной или сердечной недостаточности, особенно, если инъекция производится слишком быстро или вводятся большие дозы.
Отмечались также тошнота, рвота, головная боль, икота, ларингоспазм, одышка, галлюцинации, избыточный седативный эффект, сонливость, атаксия. В отдельных случаях амнезия после применения дормикума была продолжительной.
В редких случаях возникали такие парадоксальные реакции, как повышенная активность и агрессивность, а также непроизвольные движения (в том числе, тонико-клонические судороги и мышечный тремор).
Могут развиться местные реакции со стороны вен (боль при введении, тромбофлебит).
Описаны отдельные случаи генерализованной гиперчувствительности в виде кожной сыпи, крапивницы, ангионевротического отека, судорог у новорожденных, в том числе недоношенных детей.
После продолжительного внутривенного применения дормикума возможно развитие лекарственной зависимости, внезапная его отмена может сопровождаться симптомами абстиненции.
Меры предосторожности.
Особая предосторожность нужна при парентеральном введении дормикума больным группы повышенного риска: старше 60 лет, с органическим повреждением головного мозга, ослабленным и хроническим, страдающим обструктивными легочными заболеваниями, хронической почечной недостаточностью, нарушениями функции печени и застойной сердечной недостаточностью. Этим больным повышенного риска требуются меньшие дозы и постоянное наблюдение с целью раннего выявления нарушений жизненно важных функций.
В редких случаях наблюдались такие парадоксальные реакции, как повышенная активность и агрессивность, а также непроизвольные движения (в том числе, тонико-клонические судороги и мышечный тремор). При появлении подобных симптомов следует оценить реакцию больного на дормикум, прежде чем продолжать его введение.
Дормикум для инъекций следует применять только при наличии реанимационного оборудования, поскольку его внутривенное введение может угнетать сократительную способность миокарда и вызывать остановку дыхания.
После парентерального введения препарата больных можно отпускать из стационара или поликлиники не ранее, чем через 3 часа и только с сопровождением. До введения дормикума больных нужно предостеречь от вождения транспортных средств в течение, по крайней мере, 12 часов.
Резкая отмена дормикума после продолжительного внутривенного применения может сопровождаться симптомами абстиненции. Следовательно, дозу рекомендуется уменьшать постепенно.
Беременность, кормление грудью.
Как и другие лекарственные средства, дормикум не следует назначать в первые три месяца беременности, за исключением тех случаев, когда лечащий врач считает это абсолютно необходимым. Особую осторожность следует проявлять в случаях применения бензодиазепинов в первом и втором периоде родов, так как высокие разовые дозы могут вызвать угнетение дыхания, гипотонию, гипотермию и нарушение сосательного рефлекса у новорожденного.
Мидазолам проникает в грудное молоко и, как правило, его не следует применять у кормящих матерей.
Лекарственные взаимодействия.
Если дормикум применяется с антипсихотическими, снотворными, седативными средствами, антидепрессантами, наркотическими анальгетиками, противосудорожными, анестетиками и седативными антигистаминными препаратами, может происходить усиление угнетающего действия на ЦНС.
Существует потенциально важное взаимодействие между мидазоламом и соединениями, угнетающими некоторые ферменты печени (в особенности цитохром Р450 ΙΙΙ А). Имеющиеся данные убедительно показывают, что эти соединения влияют на фармакокинетику мидазолама и могут удлинять его седативное действие. В настоящее время известно, что данную реакцию in vivo вызывают кетоконазол, итраконазол, эритромицин, дилтиазем, верапамил и циметидин.
По этой причине больных, получающих вышеуказанные соединения (или другие, угнетающие цитохром Р450 ΙΙΙ А), следует внимательно наблюдать в течение первых нескольких часов после введения мидазолама. Согласно проведенным исследованиям, ранитидин не оказывает существенного влияния на фармакокинетику вводимого внутривенно мидазолама.
Алкоголь может усиливать седативное действие мидазолама.
Передозировка.
Симптомы передозировки дормикума выражаются, главным образом, в усилении его фармакологических эффектов: угнетении центральной нервной деятельности (от чрезмерного седативного действия до комы), спутанности сознания, вялости, мышечной слабости или парадоксального возбуждения. В большинстве случаев нужно лишь контролировать жизненно важные функции.
Чрезвычайно высокая передозировка может вызвать кому, арефлексию, угнетение сердечно-легочной деятельности и апноэ, что требует применения соответствующих мер (искусственная вентиляция легких, поддержка сердечно-сосудистой деятельности). Явления передозировки можно купировать антагонистом бензодиазепинов - анексатом (активное вещество - флюмазенил).
Особые замечания.
Несовместимость.
Раствор дормикума в ампулах нельзя разводить 6% раствором Макродекса в растворе глюкозы. Нельзя смешивать дормикум со щелочными растворами, так как мидазолам дает осадок с бикарбонатом натрия.
Условия хранения.
Ампулы дормикума не следует замораживать, поскольку они могут лопнуть. Кроме того, возможно выпадение осадка, который растворяется при встряхивании при комнатной температуре.
МАК ингаляционных анестетиков
Пропофол (диприван) выпускают в ампулах по 10 мл в виде водной изотонической эмульсии, содержащей в 1 мл 10 мг пропофола .
Методика . В клинической практике используют методики болюсного (фракционного) и непрерывного капельного введения препарата. Учитывая, что раствор пропофола является хорошей питательной средой для микрофлоры, следует вскрывать ампулы непосредственно перед его введением, а собственно введение препарата следует осуществлять сразу же после его забора в шприц .
Пропофол оказывает слабое анальгетическое действие и не способен блокировать интероренцепуию с рефлексогенных зон. Поэтому в премедикацию желательно включать наркотические или ненаркотические анальгетики. Наличие у препарата чётко выраженных ваготонических свойств диктует необходимость обязательного применения для премедикации воголитических средств (атропин, метацин).
Болюсное введение пропофола заключается во внутривенном его введении шприцем в неразведённом виде из расчёта медленно (60-90 с) из-за опасности нарушений внешнего дыхания и гемодинамики . В случае необходимости можно пролонгировать анестезию повторным введением 20-50 мг пропофола.
Непрерывная инфузия пропофола позволяет поддерживать его постоянную концентрацию в крови. Капельное в/в введение препарата осуществляют в течение всего оперативного вмешательства со скоростью 4-8 мг/кг/ч. Пропофол можно вводить в неразведённом виде, но учитывая его побочные свойства, предпочтение следует отдавать инфузии этого анестетика в сочетании с 5% раствором глюкозы в объёмном соотношении 1:5 . Скорость введения пропофола зависит от возраста пациента, его общего состояния.
Клиника . Так называемая хирургическая стадия общей анестезии пропофолом развивается спокойно, без видимых признаков возбуждения пациента через 20-30 с от начала его введения. Глазные яблоки фиксированы в центральном положении, зрачки узкие, роговичный и корнеальный рефлексы сохранены. В большинстве случаев после введения препарата отмечается брадипноэ до 10-12 дыханий в минуту или апноэ продолжительностью от 30 с до 3 мин . Причиной этого, по всей вероятности, является угнетающее действие пропофола на дыхательный цент. В связи с этим ещё до начала анестезии необходимо подготовить аппаратуру для проведения ВВЛ или ИВЛ.
Введение пропофола приводит к снижению систолического и диастолического артериального давления на 15-25% от исходного уровня; возможна брадикардия - до 60 и даже до 40 ударов в минуту . Эти изменения могут быть следствием ваготропного, периферического вазодилятирующего и умеренного кардиодепрессивного эффектов, присущих пропофолу. Выраженность изменений гемодинамики зависит от возраста и общего состояния пациента, дозы препарата и скорости его введения . Поэтому нужно подготовить всё необходимое для коррекции нарушений гемодинамики путём дополнительной атропинизации, ускорения инфузии плазмозаменителей, в ряде случаев - введения прессорных аминов.
После однократного введения клинической дозы пропофола длительность анестезии составляет 6-9 мин. Пробуждение пациента спокойное, без развития психоэмоциональных реакций. Уже через 1-2 мин после пробуждения пациента способны адекватно реагировать на окружающую обстановку.
Осложнения и побочные эффекты
Наиболее характерными побочными эффектами, свойственными пропофолу, являются нарушения внешнего дыхания (брадипноэ, апноэ) и гемодинамики (брадикардия, снижение АД).
При введении возможно появление мышечных фибрилляций, двигательного возбуждения. В редких случаях повышается слюноотделение, возникают спазмы жевательных мышц, стридор.
В период пробуждения лишь у немногих пациентов возникают тошнота и рвота (хотя пропофол и оказывает противорвотное действие), непродолжительная головная боль . У сенсибилизированных пациентов нередко, особенно в ответ на повторное введение пропофола, развиваются аллергические реакции чаще всего в виде эритемы, реже - частичного бронхоспазма, анафилактического шока.
Удлинение времени пробуждения до 20 мин и более наблюдаются у пациентов с хроническим гепатитом, цирозом печени. Это, объясняется тем, что дезактивация пропофола осуществляется печенью .
Из локальных реакций на введение пропофола следует отметить довольно частое появление болевых ощущений в месте его инъекции, реже - развитие флебита. С целью профилактики этих побочных реакций для введения препарата следует использовать только крупные вены. Индукцию пропофола желательно осуществлять после предварительного введения в эту же вену 0,25-0,5% раствора новокаина.
Показания : вводная анестезия, моноанестезия при обезболивании краткосрочных хирургических операций и манипуляций; тотальная внутривенная анестезия (в сочетании с малыми дозами наркотических анальгетиков, транквилизаторов, кетамина) при не травматических оперативных вмешательствах средней продолжительности.
Противопоказания
Пропофол не следует применять у пациентов с дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточностью, при гиповолемии независимо от её причины, а также при указаниях в анамнезе пациента на аллергические реакции после введения пропофола; у пациентов с флебитами или тромбофлебитами.
См. неингаляционная анестезия
Саенко И. А.
Источники:
- Зарянская В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей (2-е изд.)/Серия "Среднее профессиональное образование".- Ростов н/Д: Феникс, 2004.
- Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И. Белова, Б. А. Беренбейн, Д. А. Великорецкий и др.; Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989.
Пропофол (propofol)
Состав и форма выпуска препарата
Эмульсия для в/в введения белого цвета, гомогенная, со слабым фенольным запахом.
Вспомогательные вещества: соевых бобов масло - 50 мг, триглицериды среднецепочные - 50 мг, фосфолипиды яичного желтка - 12 мг, глицерол - 22.5 мг, олеиновая кислота 0.4-0.8 мг, натрия гидроксид - q.s. (0.05-0.11 мг), вода д/и - до 1 мл.
50 мл - флаконы бесцветного стекла (1) - пачки картонные.
50 мл - флаконы бесцветного стекла (10) - пачки картонные.
Фармакологическое действие
Средство для неингаляционного наркоза. При в/в введении состояние наркоза наступает примерно в течение 30 сек, без выраженных признаков возбуждения. После введения пропофол распределяется по тканям организма, подвергается биотрансформации преимущественно в печени с образованием неактивных конъюгатов. Возникновение наркоза под влиянием пропофола, по-видимому, обусловлено неспецифическим влиянием на липиды мембран нейронов ЦНС, в результате чего нарушается работа ионных каналов, в частности натриевых. Кроме того, показано, что под влиянием пропофола усиливаются GABA-ергические процессы в мозге. Пропофол практически не обладает анальгезирующим действием. Восстановление функций после прекращения действия пропофола происходит быстро.
Показания
Для вводного наркоза и для поддержания состояния общей анестезии. Для обеспечения седативного эффекта при ИВЛ.
Противопоказания
Аллергические реакции на введение пропофола в анамнезе, детский возраст до 1 месяца, детский и подростковый возраст младше 16 лет (для обеспечения седативного эффекта при проведении ИВЛ).
Дозировка
Для вводного наркоза взрослым пациентам со средней массой тела вводят в/в по 40 мг каждые 10 сек до появления клинических признаков наркоза. В большинстве случаев суммарная доза составляет 2-2.5 мг/кг. Детям старше 8 лет вводят медленно в/в до появления клинических признаков анестезии. Дозу следует корректировать в соответствии с возрастом и/или массой тела; средняя доза составляет 2.5 мг/кг. Для детей младше 8 лет дозы препарата могут быть выше.
Для взрослых и детей старше 3 лет с 3 и 4 градациями по ASA пропофол следует вводить в меньших дозах.
Для поддержания наркоза при постоянной инфузии взрослым вводят 4-12 мг/кг/ч. Для детей скорость введения составляет 9-15 мг/кг/ч. Возможно также повторное введение в виде болюса в дозах, необходимых для поддержания адекватной анестезии.
С целью обеспечения седативного эффекта при искусственной вентиляции легких у взрослых пропофол вводят в дозе 300 мкг/кг/ч.
Побочные действия
При применении для вводного наркоза возможны артериальная гипотензия, брадикардия, кратковременное апноэ.
Редко: судороги, опистотонус, отек легких. В период пробуждения возможны , тошнота, рвота.
В отдельных случаях: послеоперационная лихорадка.
В единичных случаях: ангионевротический отек, бронхоспазм, эритема, сексуальное растормаживание; при дозах более 4 мг/кг/ч были зарегистрированы отдельные случаи развития рабдомиолиза.
Местные реакции: флебит, тромбоз.
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении пропофола с , ингаляционными анестетиками, анальгетиками возможно усиление угнетающего действия на дыхание, снижение АД, что усиливает действие пропофола.
При одновременном применении пропофола и опиоидных повышается риск угнетения дыхания.
После введения фентанила уровень пропофола в плазме крови может временно повышаться.
Особые указания
С осторожностью пропофол применяют при сопутствующих гиповолемии, нарушениях липидного обмена, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени и почек, у пожилых пациентов. Для предупреждения брадикардии в комплекс для премедикации целесообразно включить м-холиноблокаторы.
Беременность и лактация
Не следует применять в акушерской практике в качестве анестезирующего средства, т.к. пропофол проникает через плацентарный барьер и способен вызвать неонатальную
Систематическое (ИЮПАК) наименование: 2,6-ди (пропан-2-ил) фенол
Австралия: С
США: В (отсутствие риска в исследованиях не на человеке)
Легальный статус:
Австралия: S4 (только по рецепту)
Калифорния: ℞ только
Великобритания: POM (только по рецепту)
США: ℞ только
℞ (только по рецепту)
Потенциал развития зависимости:
Физическая зависимость: очень низкий
Психологическая зависимость: нет данных
Потенциал развития привыкания: умеренный
Способы применения: внутривенно
Связывание с белками: 95-99%
Метаболизм: глюкуронирование в печени
Биологический период полувыведения: от 30 до 60 мин
Выведение: печень
Формула: C12H18O
Молекулярная масса: 178,271 г / моль
Пропофол (торговая марка Diprivan) – это снотворное средство короткого действия для внутривенного применения. Его используют для индукции и поддержания общей анестезии, седации для искусственной вентиляции легких для взрослых, и для процедурной седатиции. Пропофол также широко используется в ветеринарной медицине. Пропофол в значительной степени заменяет тиопентал натрия для индукции анестезии, потому что восстановление после пропофола значительно более быстрое, кроме того, препарат быстрее выводится из организма по сравнению с тиопенталом. Пропофол не является обезболивающим, поэтому наряду с ним могут применяться опиоиды, такие как , чтобы облегчить боль. Пропофол иногда называют «молоко амнезии» (игра слов, оригинал - «молоко магнезии»), поскольку внутривенный раствор препарата по внешнему виду напоминает молоко. Пропофол входит в Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ, список наиболее важных лекарств, необходимых в системе здравоохранения. Препарат одобрен для использования в более чем 50 странах мира, также доступны генерики.
Медицинские применения
Анестезия
Пропофол используется для индукции и поддержания (в некоторых случаях) анестезии, и во многих случаях применяется в качестве замены тиопентала натрия. Кроме того, пропофол можно применять в качестве одного из препаратов для поддерживающей анестезии (общая внутривенная анестезия) с использованием вручную запрограммированных инфузионных насосов или компьютерно-контролируемых инфузионных насосов в ходе целевой контролируемой инфузии. Пропофол также используется в качестве седативного средства для пациентов с искусственной вентиляцией легких без операции, например, пациентов в отделении интенсивной терапии. У тяжелобольных пациентов, пропофол превзошел по эффективности и общей стоимости.
Процедурная седация
Пропофол используется также для процедурной седации, например, при эндоскопических процедурах. Пропофол способствует более быстрому восстановлению по сравнению с мидазоламом. Благодаря быстрой индукции и времени восстановления, пропофол также широко используется для седации младенцев и детей, подвергающихся МРТ (магнитно-резонансной томографии). Он также часто используется в сочетании кетамином, поскольку при совместном приеме этих препаратов наблюдается меньше побочных эффектов.
Другие использования
Смертная казнь
Верховный суд Миссури решил разрешить использование пропофола в качестве меры наказания заключенных, осужденных на смертную казнь. Тем не менее, первое исполнение такого наказания было остановлено 11 октября 2013 года губернатором Джеем Никсоном из-за угрозы со стороны Европейского Союза по ограничению экспорта препарата, если его будут использовать для этой цели.
Рекреационное использование
Известно, что препарат используют рекреационно (в том числе медицинские специалисты), однако такое использование относительно редко из-за активности препарата и того факта, что для его безопасного использования требуется наблюдение врача. Немаловажно отметить, что крутая кривая доза-реакция препарата делает возможное злоупотребление очень опасным без надлежащего контроля. Сообщается о случаях смерти в результате самостоятельного употребления препарата. Краткосрочные эффекты препарата, ради которых его употребляют рекреационно, включают легкую эйфорию, галлюцинации и расторможенность. Эйфория от пропофола отличается от эйфории, вызванной другими седативными препаратами. Один анестезиолог сказал: «Я … помню свой первый опыт использования [введения] пропофола пациенту: молодая женщина… очнувшись после наркоза, посмотрела на меня таким взглядом, как будто я был Брэдом Питтом и сказала мне, что она чувствует себя просто великолепно». Рекреационное использование препарата распространено среди медицинского персонала (анестезиологов), который имеет доступ к препарату, и, по сообщениям, более распространено среди анестезиологов, работающих посменно с короткими периодами отдыха. Длительное применение, как сообщается, приводит к развитию зависимости. Внимание общественности к рискам, связанным с использованием пропофола не по прямому назначению, увеличилось в августе 2009 года, когда коронер из Лос-Анджелеса заключил, что Майкл Джексон умер в результате приема смеси пропофола и бензодиазепинов и . Личный врач Джексона, Конрад Мюррей, ввёл ему 25 мг пропофола, разбавленного лидокаином, незадолго до смерти Джексона. Несмотря на это, по состоянию на 2009 год, пропофол не входит в список наркотиков Управления по борьбе с наркотиками.
Побочные эффекты
Одним из наиболее частых побочных эффектов пропофола является боль при инъекции, особенно при инъекции в небольшие вены. Эта боль возникает из-за активации болевого рецептора TRPA1 на сенсорных нервах и может быть смягчена путем предварительного введения лидокаина. При введении препарата с более медленной скоростью в крупную вену (локтевую ямку) боль меньше. Пациенты демонстрируют большую вариабельность в ответе на пропофол, у некоторых глубокая седация наблюдается при приеме малых доз. Дополнительные побочные эффекты включают низкое кровяное давление, связанное с расширением сосудов, переходное апноэ после индукционной дозы и цереброваскулярные эффекты. Пропофол проявляет более выраженные гемодинамические эффекты по сравнению со многими внутривенными анестетиками. Падение артериального давления на 30% или более частично связано с ингибированием активности симпатических нервов. Этот эффект связан с дозой и режимом введения пропофола. Действие препарата также может быть усилено при использовании опиоидных анальгетиков. Пропофол также может привести к снижению системного сосудистого сопротивления, коронарного кровотока и поглощению кислорода, возможно, путем прямой вазодилатации. Являясь дыхательным депрессантом, пропофол часто вызывает апноэ. Продолжительность апноэ может зависеть от таких факторов, как премедикация, доза и скорость введения, и может в некоторых случаях продолжаться в течение более 60 секунд. Возможно, в результате депрессии центральной дыхательной активности, пропофол может вызывать значительное снижение частоты дыхания, минутного объема, дыхательного объема, средней скорости вдоха и функциональной остаточной емкости. Уменьшение мозгового кровотока, церебрального метаболического потребления кислорода и внутричерепного давления также связано с приемом пропофола. Кроме того, пропофол может снизить внутриглазное давление на целых 50% у пациентов с нормальным внутриглазным давлением. Более серьезным, но редким, побочным эффектом препарата является дистония. Миоклонические движения являются общим побочным эффектом при приеме всех внутривенных снотворных средств. Пропофол является безопасным для использования при порфирии. Неизвестно о случаях, когда препарат вызывал злокачественную гиперпирексию. Пропофол может вызывать приапизм у некоторых людей. Препарат подавляет этап REM-сна и ухудшает качество сна у некоторых пациентов. Как и при приеме любого другого средства для общей анестезии, в целях безопасности, пропофол следует вводить только при помощи обученного персонала. Необходимы условия для мониторинга пациента, а также поддержание проходимости дыхательных путей, поставка дополнительного кислорода, искусственная вентиляция и сердечно-сосудистая реанимация.
Синдром инфузии пропофола
Еще одним редким, но серьезным, побочным эффектом пропофола является синдром инфузии пропофола. Это потенциально смертельное метаболическое расстройство наблюдалось у критически больных пациентов после длительного вливания вещества в высоких дозах в сочетании с катехоламинами и / или кортикостероидами.
CBS генетические дефекты
Организм людей с геном CBS плохо обрабатывает сульфиты (один из главных компонентов препарата). При наличии такого генетического расстройства следует обсудить использование этого препарата со специалистом.
Взаимодействия
Респираторные эффекты пропофола увеличиваются при совместном приеме с другими респираторными депрессантами, включая бензодиазепины.
Механизм действия
Было предложено несколько механизмов действия пропофола. Одним из них является потенцирование активности рецептора ГАМК, в результате чего замедляется время закрытия канала, а другим – действие в качестве блокатора натриевых каналов. Последние исследования также показывают, что эндоканнабиноидная система может существенно влиять на анестезиологическое действия пропофола и его уникальные свойства. Исследования ЭЭГ на пациентах под общим наркозом с использованием пропофола показывают, что препарат вызывает заметное снижение способности по интеграции информации в мозгу на частотах диапазона гамма волн. Исследователи идентифицировали участок, где пропофол связывается с ГАМК-рецептором в головном мозге, на втором трансмембранном домене бета-субъединицы ГАМК рецептора.
Фармакокинетика
Пропофол хорошо связывается с белками in vivo (в естественных условиях) и метаболизируется путем конъюгации в печени. Период полувыведения пропофола из организма, по оценкам, составляет от 2 до 24 часов. Тем не менее, продолжительность его клинического действия намного короче, потому что пропофол быстро распределяется в периферических тканях. При использовании для внутривенной седации, действие разовой дозы пропофола обычно снижается через несколько минут. Пропофол является универсальным препаратом; его можно применять для кратковременной или длительной седации, а также для общей анестезии. Пропофол, в отличие от опиоидов, не вызывает тошноты. Быстрое начало действия и восстановление, наряду с амнестическими эффектами, обеспечили широкое использование пропофола для премедикации и анестезии.
Химия
Пропофол был первоначально разработан компанией Imperial Chemical Industries в Великобритании под рабочим названием ICI 35868. В 1977 году были проведены клинические испытания пропофола с использованием формы, растворенной в кремофоре EL. Тем не менее, из-за риска анафилактических реакций на кремофор, эта формула была изъята с рынка, а затем переформулирована в виде смеси эмульсии соевого масла и пропофола в воде. Эмульгированная формула под брендом Diprivan была перевыпущена в 1986 году компанией ICI (ныне AstraZeneca). Доступная в настоящее время формула включает в свой состав 1% пропофола, 10% соевого масла, 1,2% очищенного яичного фосфолипида в качестве эмульгатора, 2,25% глицерина в качестве тонизирующего средства, и гидроксид натрия для регулировки уровня рН. Diprivan содержит EDTA, средство для хелирования, которое также действует в одиночку (бактериостатик против некоторых бактерий) и синергически с другими антимикробными агентами. Новые генерики пропофола содержат метабисульфит натрия или бензиловый спирт в качестве антимикробных средств. Эмульсия пропофола является непрозрачной белой жидкостью, поскольку в ней содержатся крошечные (около 150 нм) капли масла, рассеивающие свет. Недавно была разработана и испытана с положительными результатами водорастворимая пролекарственная форма пропофола, фоспропофол. Фоспропофол быстро перерабатывается ферментом щелочной фосфатазы, в результате чего образуется пропофол. Эта новая формула вышла на рынок в виде препарата Lusedra. Препарат не вызывает болей в месте инъекции, в отличие от традиционной формы препарата. FDA США одобрило продукт в 2008 году. Тем не менее, фоспропофол является регулируемым веществом, в отличие от пропофола.
Общество и культура
Затруднения с поставками
4 июня 2010 года компания Teva Pharmaceutical Industries Ltd., израильская фармацевтическая компания и основной поставщик лекарственных товаров, объявила, что прекращает производство препарата пропофол. Это усугубляет уже существующий дефицит пропофола на рынке, вызванный производственными затруднениями у компаний Teva и Hospira. Представитель компании Teva заявил, что приостановка производства препарата связана с трудностями в компании и рядом нерешенных исков, связанных с препаратами. В Швейцарии, различные формулы препарата поставляются немецкой компанией Fresenius-Kabi.
Недавние дополнения
В 2012 году была разработана фотопереключаемая версия пропофола, включающая азобензольную единицу, что позволяет оптически контролировать ГАМК-рецепторы при помощи света. В 2013 году был идентифицирован участок связывания пропофола на ГАМК рецепторах у млекопитающих с помощью метода фотомечения с использованием производной диазирина. Кроме того, было показано, что полимер гиалуроновой кислоты, присутствующий в синовиальной жидкости, может быть защищен от свободно-радикальной деполимеризации пропофолом.
:Tags
Список использованной литературы:
Euliano TY, Gravenstein JS (2004). «A brief pharmacology related to anesthesia». Essential anesthesia: from science to practice. Cambridge, UK: Cambridge University Press. p. 173. ISBN 0-521-53600-6. Retrieved 2 June 2009.
Cox, CE.; Reed, SD.; Govert, JA.; Rodgers, JE.; Campbell-Bright, S.; Kress, JP.; Carson, SS. (March 2008). «Economic evaluation of propofol and lorazepam for critically ill patients undergoing mechanical ventilation.». Crit Care Med 36 (3): 706–14. doi:10.1097/CCM.0B013E3181544248. PMC 2763279. PMID 18176312.
Yan, JW; McLeod, SL; Iansavitchene, A (20 August 2015). «Ketamine-Propofol Versus Propofol Alone for Procedural Sedation in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis.». Academic emergency medicine: official journal of the Society for Academic Emergency Medicine. PMID 26292077.