Функциональным оттиском принято называть оттиск, отображающий состояние тканей протезного ложа во время каких-либо движений губ, щек, языка. Впервые методика его получения была разработана Шроттом в 1864 г.

Классификация оттисков.

Наибольшую популярность получила классификация оттисков по Е.И. Гаврилову . В ее основу были положены следующие основные принципы.

1. Принцип последовательности лабораторных и клинических приемов изготовления протезов. На этом основании различают оттиски предварительные (ориентировочные) и окончательные. Предварительные оттиски снимают стандартной ложкой. По ним отливают диагностические модели челюстей, позволяющие изучить взаимоотношения зубных рядов, альвеолярных гребней беззубых челюстей, рельеф твердого неба и другие особенности, имеющие значение для постановки диагноза, составления плана подготовки полости рта к протезированию и самого плана протезирования. Эта же методика позволяет определить приблизительно и изготовить индивидуальную ложку . По окончательным оттискам отливают рабочую модель.

2. Способ оформления краев оттиска, позволяющий протезу иметь замыкающий круговой клапан, обеспечивающий ту или иную степень его фиксации. В соответствии с этим различают анатомические и функциональные оттиски .

По методу оформления краев Е.И. Гаврилов подразделяет функциональные оттиски , оформленные при помощи:

А) пассивных движений;

Б) жевательных и других движений;

В) функциональных проб.

Между анатомическими и функциональными оттисками четкой границы провести нельзя. По существу, чисто анатомических оттисков нет. Получая оттиск стандартной ложкой, при формировании его края всегда пользуются функциональными (правда, недостаточно обоснованными) пробами. С другой стороны, функциональный оттиск представляет негативное отображение анатомических образований (небный валик, альвеолярный бугор, поперечные небные складки и др.), не изменяющих своего положения во время движений нижней челюсти, языка и функции других органов. Поэтому совершенно закономерно, что функциональный оттиск имеет признаки анатомического, и наоборот.

3. Степень давления или степень отжатия слизистой оболочки.

По степени ее отжатия функциональные оттиски делятся на:

1) компрессионные или полученные под давлением, которое может быть произвольным, жевательным, дозированным;

2) дифференцированные (комбинированные);

Индивидуальные ложки.

При любых клинических условиях с беззубой челюсти следует снимать только функциональный оттиск индивидуальной ложкой.

Индивидуальные ложки могут быть изготовлены из :

1) металла (стали, алюминия) методом штамповки;

2) пластмассы:

А) базисной (фторакса, этакрила, ярокрила) методом полимеризации;

Б) быстротвердеющей (редонта, протакрила) методом свободной формовки;

в) стандартных пластмассовых пластинок АКР-П;

Г) светоотверждающей пластмассы;

3) гелиоотверждаемых материалов с полимеризацией в специальных камерах или с использованием гелиолампы;

4) термопластических слепочных масс (Стенс);

5) воска.

Индивидуальные ложки изготовливают лабораторным путем или непосредственно при больном.

Изготовление индивидуальной ложки из пластмассы лабораторным путем.

В этом случае стандартной ложкой снимают анатомический слепок и по нему отливают гипсовую модель. На модели зубной техник наносит границы будущей индивидуальной ложки .

На верхней челюсти граница ложки проходит с вестибулярной стороны по переходной складке, не доходя до самой глубокой точки ее свода на 1-2 мм. С дистальной стороны она перекрывает верхнечелюстные бугры и проходит по линии «А» позади небных ямок на 1-2 мм.

На нижней челюсти граница ложки проходит с вестибулярной стороны по переходной складке, не доходя на 1-2 мм до самой глубокой точки ее свода, обходя при этом тяжи и уздечку губы. В ретромолярной области она располагается позади слизистого бугорка, перекрывая его на 1-2 мм.

С язычной стороны граница ложки перекрывает участок, соответствующий ретроальвеолярной области (безмышечному треугольнику), не доходя до самого глубокого места подъязычного пространства на 1-2 мм и огибая уздечку языка.

Из вышесказанного видно, что и на верхней, и на нижней челюсти граница индивидуальной ложки проходит на 2-3 мм меньше границ протеза. Это делают для того, чтобы осталось место для слепочного материала. Вытесненным слепочным материалом формируют края оттиска. И, наоборот, дистальные границы ложки должны быть больше границ протеза для того, чтобы анатомические образования, являющиеся ориентирами дистального края протеза, хорошо отпечатались при снятии оттиска.

После нанесения границ зубной техник покрывает модель изоляционным лаком «Изокол» и приступает к изготовлению индивидуальной ложки из быстротвердеющей или базисной пластмассы.

Для изготовления индивидуальной ложки из быстротвердеющей пластмассы замешивают нужное количество материала до тестообразной стадии и делают из него пластинку по форме верхней или нижней челюсти, которую обжимают на модели по очерченным границам. Затем из небольших кусочков пластмассового «теста» делают ручку перпендикулярно поверхности ложки, а не с наклоном вперед. Такое положение ручки не будет мешать оформлению краев оттиска. Если на нижней челюсти альвеолярная часть значительно атрофирована и ложка получилась узкой, то ручку изготавливают большей ширины, почти до премоляров: при такой ручке пальцы врача не будут деформировать края оттиска, когда будут удерживать его на челюсти

После затвердения пластмассы (10-15 мин) ложку снимают с модели и обрабатывают фрезами и карборундовыми головками (индивидуальную ложку не полируют), следя за тем, чтобы края ложки соответствовали границам, отмеченным на модели. Толщина края ложки должна быть не менее 1,5 мм, т.к. при более тонком крае трудно получить объемность края оттиска.

Индивидуальную ложку можно изготовить из базисной пластмассы методом полимеризации. Для этого разогретую пластинку воска плотно обжимают по модели, придавая ей форму слепочной ложки, излишки воска срезают шпателем по отмеченным границам. Восковую форму ложку гипсуют в кювету обратным способом и заменяют воск пластмассой.

При изготовлении ложки из пластмассы АКР-П стандартные пластинки размягчают в горячей воде и обжимают по модели. Излишки срезают ножницами после размягчения соответствующего участка. Ручку изготавливают из обрезков материала и приклеивают к ложке горячим шпателем (пластмасса от тепла расплавляется и сваривается).

Индивидуальные ложки из пластмассы относятся к жестким ложкам. Они могут быть использованы, равно как и ложки из термопластических масс, для снятия компрессионных слепков.

Преимущества и недостатки индивидуальных пластмассовых оттискных ложек . Пластмассовые ложки - жесткие, не деформируются в полости рта, но, как и любые ложки, изготовленная лабораторным путем (в два посещения), требуют последующей коррекции в полости рта. Кроме этого, ложки, изготовленные таким образом, дает измененное отображение мягких тканей, т.к. они сдавлены и растянуты во время получения анатомического слепка.

Восковые индивидуальные ложки на верхнюю и нижнюю челюсть

Индивидуальные ложки из воска можно изготовить как лабораторным путем, так и непосредственно в полости рта. Восковые ложки по методу ЦИТО изготавливаются в одно посещение непосредственно на челюсти протезируемого. Такие ложки являются более точными, чем индивидуальные, изготовленные по анатомическому слепку, т.к. они отображают мягкие ткани протезного ложа в состоянии покоя. Недостатком таких ложек является то, что мягкий воск деформируется во время припасовки в полости рта и при снятии оттиска (не выдерживает давления), поэтому восковой ложкой можно только снимать является декомпрессионные оттиски. Индивидуальные ложки , независимо от того, каким методом и из какого материала они были изготовлены, должны быть припасованы в полости рта. Правильно припасованная ложка присасывается к челюсти и не отстает от нее при движениях губ и щек. В нашей стране широкое распространение получила методика припасовки индивидуальных ложек с использованием функциональных проб Гербста.

На нижней челюсти используют пять проб:

1) глотание и широкое открывание рта;

2) движение языка в стороны по красной кайме верхней и нижней губ;

3) дотрагивание кончиком языка до щек при полузакрытом рте;

4) движение кончика языка вперед за пределы губ по направлению к кончику носа;

5) вытягивание губ вперед.

На верхней челюсти используют три пробы:

1) широкое открывание рта;

2) присасывание щеки;

3) смещение губ вперед (вытягивание).

Получение функционального оттиска.

После припасовки индивидуальной ложки приступают к получению функционального оттиска.

Получение оттиска состоит из следующих этапов:

1) припасовка индивидуальной ложки;

2) нанесение слепочной массы на ложку;

3) введение ложки с массой в полость рта;

4) формирование краев оттиска и проведение функциональных проб;

5) выведение оттиска и его оценка.

Следует принять за правило, что функциональный оттиск , обеспечивающий хорошую фиксацию протеза, можно получить только в том случае, если на анатомическом оттиске отражены все структуры протезного поля и некоторые функциональные особенности тканей, окружающих протезное ложе. При получении функционального оттиска они только уточняются.

Различают разгружающие или декомпрессионные и компрессионные оттиски.

Обычно ценность компрессионного или разгружающего оттиска связывают с фиксацией протеза и его воздействием на слизистую оболочку протезного ложа. Однако ценность той или иной методики снятия оттиска определяется влиянием протеза на течение процесса атрофии альвеолярного отростка.

Разгружающие (декомпрессионные) оттиски получают без давления или при минимальном давлении оттискной массы на ткани протезного ложа.

Недостатком разгружающего оттиска является то, что буферные зоны твердого неба не подвергаются сжатию, и все давление от протеза передается на альвеолярный отросток, усиливая его атрофию.

При получении декомпрессионного оттиска слепочный материал должен без искажения отражать каждую деталь слизистой оболочки полости рта так, чтобы микрорельеф базиса протеза точно соответствовал структуре поверхности протезного ложа. Поэтому такие оттиски можно получить лишь при помощи оттискных масс, обладающих высокой текучестью и не требующих для снятия оттиска большого усилия. К таким массам относятся силиконовые пасты низкой вязкости: экзафлекс, ксантопрен, альфазил, а также цинкоксидэвгеноловые пасты. Оттиск, получаемый при использовании жидкого гипса (по Брахману), обычно обеспечивает именно такое восприятие рельефа поверхности тканей протезного ложа. Некоторые авторы полагают, что если в оттискной ложке просверлить несколько отверстий для оттока излишков слепочного материала, то тем самым можно уменьшить давление слепочной массы на слизистую оболочку.

Известно, что фиксация протезов, изготовленных по декомпрессионным оттискам, является слабой, но они могут быть использованы при наличии определенных показаний.

К таким показаниям относятся:

1) значительная или полная атрофия альвеолярных отростков и слизистой оболочки;

2) повышенная чувствительность слизистой оболочки;

3) равномерно податливая слизистая оболочка протезного ложа.

Компрессионные оттиски рассчитаны на использование податливости слизистой оболочки, поэтому их снимают при большом давлении, обеспечивающем сжатие буферных зон. Когда говорят о компрессионном оттиске, то в первую очередь имеют в виду сжатие сосудов протезного ложа. Уменьшение объема ткани, ее вертикальная податливость находятся в прямой зависимости от степени наполнения сосудистого русла. Применение компрессионных оттисков рекомендовано при наличии рыхлой слизистой оболочки, обладающей хорошей податливостью.

Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, не нагружает альвеолярный гребень; вне жевания он опирается только на ткани буферных зон, как на подушки. При жевании под влиянием жевательного давления сосуды буферных зон опорожняются от крови, протез несколько оседает и передает давление не только на буферные зоны, но и на альвеолярную часть. Таким образом, альвеолярный отросток разгружается, чем и предупреждается его атрофия.

Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, обладает хорошей фиксацией, т.к. податливая слизистая оболочка клапанной зоны находится в более тесном контакте с краем протеза.

Компрессионный оттиск снимают под непрерывным давлением , обеспечивающим сдавливание сосудов слизистой оболочки твердого неба и их опорожнение. Для получения такого оттиска необходимо соблюдать определенные условия:

1) нужна жесткая ложка;

2) снятие оттиска должно проводиться при помощи массы с низкой текучестью или термопластической массы;

3) компрессия должна быть непрерывной, прекращаясь лишь после того, как масса затвердеет. Непрерывность можно обеспечить усилием рук (произвольное давление). Но более удобно и правильно снимать компрессионный оттиск под жевательным давлением мышц, поднимающих нижнюю челюсть, т.е. под давлением прикуса, которое создается самим пациентом, либо с помощью специальных приборов, позволяющих создать строго определенное давление (дозированное) с учетом индивидуальных особенностей тканей протезного ложа и жевательной мускулатуры.

Для получения функционального оттиска пользуются термопластическими массами, такими как дентофоль, отрокор, ортопласт и др.

Удобство применения термопластических масс объясняется следующими их свойствами:

1) они имеют удлиненную фазу пластичности, что позволяет провести функциональные пробы, необходимые для получения качественного оттиска;

2) во время снятия оттиска у них всегда одна и та же консистенция;

3) они не растворяются в слюне;

4) равномерно распределяют давление;

5) позволяют неоднократно вводить оттиск в полость рта и проводить коррекцию, т.к. новые порции массы сливаются со старыми порциями, не деформируя оттиск.

Однако термопластические массы обладают определенными недостатками. К ним относятся: неточный отпечаток вследствие низкой текучести; деформация при наличии ретенционных пунктов. При охлаждении водой они неравномерно затвердевают и могут деформироваться при выведении из полости рта.

Следует признать, что при использовании вышеперечисленных методов получения оттиска в ряде случаев не удается обеспечить полного функционального отражения протезного поля. Ткани протезного поля и окружающих его активных мышц неодинаковы по рельефу, относительному объему, физиологическому статусу во время жевания или разговора, а также в течение суток. Большое влияние на состояние протезного ложа и окружающих его мышц оказывает также физическое и эмоциональное состояние человека. Какой бы метод снятия оттиска не был применен, в последующем необходимы дальнейшее приспособление базиса протеза к тканям протезного поля, соотношениям зубных рядов и силе жевательного давления, а также адаптация больного и припасовка протеза на протяжении определенного времени.

Большое разнообразие встречающихся клинических условий для протезирования обусловливает необходимость использования дифференцированного оттиска. Следует исходить из общего положения о том, что единого метода, показанного во всех случаях, не существует. В связи с этим способ получения оттиска в каждом конкретном случае необходимо выбирать с учетом возраста больного, конституциональных и индивидуальных особенностей тканей челюстей, т.е. во всех случаях необходим дифференцированный подход. В тех случаях, когда ткани протезного ложа на разных участках не одинаковы по своему рельефу и строению, следует учитывать биофизические свойства каждого из элементов протезного ложа. При получении оттиска ткани, обладающие выраженными рессорными свойствами, должны находиться под большей нагрузкой, в то время как ткани разгруженных зон (в области торуса, резцового сосочка и пр.) не должны быть чрезмерно нагружены.

Избирательное давление на подлежащие ткани в зависимости от их анатомических и функциональных особенностей и биофизических свойств может иметь значение в связи с необходимостью предотвратить преждевременную атрофию мягких и костных тканей беззубых челюстей путем перераспределения жевательного давления базиса протеза.

Следовательно, в зависимости от анатомо-физиологических особенностей протезного ложа можно получать отображение слизистой оболочки в различных функциональных состояниях. При этом разгружающие слепки рекомендуется получать при тонкой, атрофичной и при избыточно податливой («болтающийся» гребень) слизистой оболочке. Компрессионные слепки показаны при рыхлой, хорошо податливой слизистой оболочке. Лучшего эффекта можно достичь, только применяя дифференцированные слепки, полученные с разной степенью компрессии слизистой оболочки, с учетом ее податливости в различных участках протезного ложа.

Требования к функциональному оттиску:

1) иметь точный и четкий отпечаток поверхности слизистой оболочки протезного ложа без размытых слюной участков и пор;

2) иметь равномерную толщину края и слоя слепочного материала баз просветов ложки;

3) иметь точное отображение линии «А» и слепых ямок;

4) края оттиска должны быть гладкими и закругленными;

5) из полости рта оттиска должен выводиться целиком.

Отливка рабочих моделей.

После получения оттиска приступают к его оценке: проверяют, не продавлен ли материал в каких-либо участках, хорошо ли оформлены края, какова их объемность. Не допускается наличие воздушных пор. Затем определяют силу присасывания оттиска. Для этого вводят оттиск в полость рта, прижимают к протезному ложу и за ручку ложки пытаются оторвать его от ложа. Если это удается с трудом, то это означает, что фиксация хорошая. В том случае, если все требования соблюдены, оттиски передают в лабораторию для продолжения работы.

Для предупреждения нарушения клапанной зоны на модели во время ее вскрытия нужна окантовка краев оттиска. Ее проводят следующим образом. На 3-5 мм ниже края оттиска наслаивают полоску воска толщиной 2-3 мм и шириной 5 мм. После этого обычным способом отливают модель. Зубной техник, обрезая модель, удаляет излишки гипса только в пределах окантовки, не нарушая тем самым участки слизистой оболочки переходной складки, в которых помещался край оттиска. После получения модели воск убирают, и по его краю на модели остается четкая функционально оформленная граница и объемно воспроизведенная клапанная зона. При нарушении целостности переходной складки моделирование края протеза в соответствии с клапанной зоной становится невозможным, т.к. краевой замыкающий клапан будет иметь дефекты, что приведет к нарушению фиксации протеза.

Изготовление гипсовых моделей беззубых челюстей немного отличается от изготовления таковых для съемных протезов при частичных дефектах зубного ряда. Модели с беззубых челюстей подвергаются специальной гравировке.

С гипсовых моделей шпателем счищают имеющиеся бугорки и наплывы. Они образуются от наличия небольших пузырьков на поверхности слепка. После общей проверки модель верхней челюсти подготавливают к созданию периферического клапана на небной поверхности.

Шпателем в области перехода твердого неба в мягкое выгравировывают небольшой слой гипса глубиной 0,5-1,0 мм и различной ширины. Такая гравировка модели ведет к образованию на границе протеза возвышения, которое погружается в податливую ткань. Отдавливание мягких тканей на клапанной зоне соответствует созданию небного клапана для протеза на верхнюю челюсть.

Существует несколько методов изго­товления индивидуальных ложек, кото­рые со временем претерпевали изменения.

Принципиально материалы и методы для изготовления индивидуальных ло­жек можно разделить на следующие группы:

Пластмассы холодной полимериза­ции (наиболее распространенная группа);

Светоотверждаемые материалы (на­ходят все большее применение);

Термопласты;

Комбинированные методики.

Уже в начале XX в. Kantorowicz, Baiters, Brill и др. считали, что сущест­венное значение для функционального

оттиска и его результатов имеет индиви­дуальная ложка, приготовленная для каждого пациента в отдельности.

В последние годы индивидуальные ложки из воска практически нигде не из­готавливают, а делают жесткие ложки. В то время, когда единственным оттискным материалом был гипс, необходимы были индивидуальные ложки, изготовленные по второму слою воска, обжатого на моде­ли. Такая методика изготовления ложек предусматривала наличие пространства для оттискного материала, так как очень тонкий слой гипса мог раскрошиться.

В настоящее время, когда имеется большое количество оттискных материа­лов и гипс уже не используется для полу­чения функционально-присасывающих­ся оттисков, ложки изготавливают непо­средственно на моделях. При такой ме­тодике изготовления ложек место для от­тискного материала не предусматривает­ся, так как силиконовые, тиоколовые и цинкоксидгваяколовые массы не кро­шатся, не рвутся, поэтому толщина отти­ска может быть минимальной. В связи с тем, что ложка обжимается непосред­ственно на модели, правильнее ее назы­вать ложка-базис. При использовании этих масс индивидуальные ложки из вос­ка также неприемлемы, так как они мо­гут деформироваться в полости рта. Кро­ме того, современные оттискные матери­алы к воску не прилипают и при выведе­нии оттиска из полости рта могут отста­вать от восковой ложки. Ложки изготав­ливают на модели, полученной по анато­мическому оттиску из пластмассы «Кар-бопласт-М», выпускаемой промышлен­ностью специально для этой цели, или любой другой пластмассы холодной по­лимеризации.

После обследования больного, у кото­рого отсутствуют все зубы, приступают к получению анатомических оттисков. Этот этап включает: подбор стандартной ложки, выбор оттискного материала, ус-

Глава 4. Оттиски

Тановку ложки с оттискным материалом на челюсти, оформление краев оттиска, выведение оттиска, оценку оттиска.

С целью получения анатомического оттиска подбирают стандартную метал­лическую ложку для беззубых челюстей по номеру, соответствующему величине челюсти.

Из оттискных материалов применя­ют термопластические или альгинатные массы. Нужно отметить, что термопла­стические массы не дают четкого отоб­ражения переходной складки, поэтому их применение нецелесообразно. При незначительной атрофии альвеолярных отростков можно использовать альги­натные оттискиые материалы. Однако при выраженной атрофии, когда необ­ходимо расправить подвижную слизис­тую оболочку или переместить подъ­язычные железы, расположившиеся на вершине альвеолярного гребня беззу­бой нижней челюсти, применение этих масс вызывает определенные труднос­ти. Поэтому используют альгинатные массы более густой консистенции или размешивают их с меньшим количест­вом воды.

При лечении больных с выраженной атрофией альвеолярных отростков, ос­ложненной «болтающимся гребнем», от­тиск должен быть получен без давления и при этом с использованием таких масс, которые не сместили бы и не сдавили гребень. С этой целью возможно приме­нение альгинатных масс более жидкой консистенции.

Перед получением оттиска стандарт­ную ложку (ее края) целесообразно ин­дивидуализировать. Для этого по краю ложки укладывают размягченную и со­гнутую пополам полоску воска, прикле­ивают к краю горячим шпателем и, введя ложку в полость рта, обжимают воск по скату альвеолярных отростков. Участки воска, зашедшие на активно-подвижную слизистую оболочку, срезают.

После этого ложку с оттискной массой вводят в полость рта, с умеренной силой прижимают к челюсти и оформляют края активными и пассивными способами (вначале больной производит движение языком и губами, а затем врач пальцами массирует его щеки и губы). После структурирования оттискной массы лож­ку с оттиском осторожно выводят из по­лости рта. При оценке оттиска обращают внимание на то, как проснялось про­странство за верхнечелюстными бугра­ми, ретромолярное пространство, четко ли отобразились уздечки, нет ли пор и т.д. Химическим карандашом на оттис­ках отмечают границы будущих индиви­дуальных ложек и передают в зуботехни-ческую лабораторию для их изготовле­ния, где техник отливает модели.

Затем на модели химическим каран­дашом очерчивают границы будущей ложки, которые должны доходить до пе­реходной складки слизистой оболочки, модель покрывают изоляционным ла­ком «Изокол». Размешивают нужное ко­личество пластмассы «Карбопласт-М» и по достижении тестообразной консис­тенции из нее делают толстую пластинку по форме верхней или нижней челюсти, которую обжимают на модели по очер­ченным границам. Для этих целей Д.Се-ребровым (2003) предложены специаль­ные штамп и контрштамп, при прессо­вке в которых пластмассового теста по­лучаются пластины, напоминающие по форме верхнюю и нижнюю челюсти (см. рис. 4.2). А затем они обжимаются по модели. Затем из небольших кусочков пластмассового теста делают ручку, рас­полагая ее перпендикулярно поверхнос­ти ложки, а не с наклоном вперед. Такое положение ручки не будет мешать при оформлении краев оттисков. Если на нижней челюсти атрофированный аль­веолярный отросток и границы протез­ного ложа получились узкими, то ручку изготавливают большей ширины - до

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов Глава 4. Оттиски

Рис. 4.2. Штампы и

контрштампы для изготовления индивидуальных ложек.

премоляров. При такой ручке пальцы врача не будут деформировать края отти­ска при удержании его на челюсти и ложка не будет прогибаться. В отсут­ствие карбопласта такие ложки можно изготовить из протакрила, редонта или любого другого материала, например светоотверждаемого.

После затвердения пластмассы (10-15 мин) ложку снимают с модели и обрабатывают фрезами и корундовыми головками, начиная с поднутрений, сле­дя за тем, чтобы края соответствовали границам, очерченным на модели. Тол­щина края ложки должна быть не менее 2,0 мм. При очень тонком крае ложки трудно добиться достаточной объемнос­ти края оттиска (рис. 4.3).

Многие западные фирмы в последние годы выпускают большое количество различных материалов, которые отвер-ждают при помощи света. Как правило, это пластины, по форме напоминающие верхнюю и нижнюю челюсти.

По анатомическому оттиску изготав­ливается гипсовая модель, на которой рисуется граница будущей индивиду­альной ложки-базиса. Берется пласти­на незаполимеризованной пластмассы и плотно обжимается по модели. Из­лишки срезаются скальпелем. Из об­резков изготавливается ручка и, если нужно, утолщаются края ложки. Затем модель с обжатой ложкой помещается в специальный светоотверждающий аппарат (рис. 4.4).

Рис. 4.3. Готовые индивидуальные ложки.

Глава 4. Описки

Рис. 4.4. Аппарат для светоотверждения индивидуальных ложек.

Через несколько минут пластмасса за­твердевает и ложка готова. Карборундо­вой головкой и фрезой пришлифовыва­ются края и делаются выемки для губных уздечек и щечных складок.

4.2.1.1. Припасовка индивидуальной ложки на верхнюю челюсть

Оттискная ложка на верхней челюсти с вестибулярной стороны должна дохо­дить до пассивно-подвижной слизистой оболочки (нейтральная зона), а на небе - перекрывать слепые отверстия на I-2 мм. Затем пациенту предлагают про­изводить различные функциональные движения. При этом ложка не должна смещаться, в противном случае ее укора­чивают на следующих участках: глота­тельное движение - зона I, широкое от­крывание рта - зона 2, всасывание щек - зона 3, вытягивание губ - зона 4.

4.2.1.2. Припасовка индивидуальной ложки на нижнюю челюсть

В нашей стране широкое распростране­ние получила методика припасовки инди­видуальных ложек с использованием так называемых функциональных проб по Гербсту. Хотя Гербст к этой методике ника­кого отношения не имеет, поскольку яв­лялся хозяином завода по производству стоматологических материалов, в том чис­ле адгезиаля и супрофикса. В России эту методику «по Гербсту» назвали с легкой руки профессора В.Ю.Курляндского, ко­торый в 1963 г. опубликовал се в своем учебнике и в журнале «Стоматология» (№3, 1959 г.).

Кроме того, в этой статье были несо­ответствия, заключавшиеся в том, что все эти пробы необходимо было прово­дить при широко открытом рте и усилен­ном движении языка в стороны и вверх, пытаясь достать кончик носа. Ложку не­обходимо было укорачивать до тех пор, пока она не смещалась с челюсти. При этом протезы на нижней челюсти реко­мендовалось изготавливать с расширен­ными границами. Однако при выполне­нии данных рекомендаций протез полу­чался со значительно зауженными гра­ницами.

На самом деле подобная методика припасовки индивидуальной ложки бы­ла описана в 1936 г. Fonet и Tuller.

На основании клинического опыта нам кажется, что выполнять различные манипуляции языком необходимо не очень активно и, кроме того, при полуот­крытом рте, не добиваясь устойчивого положения ложки на челюсти. После это­го можно руками оттягивать губы и щеки для определения нахождения уздечек гу­бы и складок щек и, если необходимо, ос­вобождать для них место в ложке.

Методика. При введении индивиду­альной ложки в рот больному предлагают производить различные движения язы­ком, губами, глотательные движения

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

и т.п. При смещении ложки ее укорачи­вают в определенных местах.

При глотании смещение оттискной ложки с нижней челюсти происходит в результате сбрасывания ее напрягаю­щимся ротоглоточным кольцом. Во из­бежание этого ложку необходимо укоро­тить по задневнутреннему краю в зоне 1, как показано на рисунке 4.5.

При широком открывании рта и вытя­гивании губ смещение оттискной ложки обусловлено действием щечных и подбо­родочных мышц. В таких случаях ложку укорачивают по наружному краю, в зоне 2, в зависимости от того, где она сбрасы­вается, сзади или спереди.

При облизывании верхней губы язы­ком он, перемещаясь вперед, вверх и в стороны, поднимает и натягивает по­переменно левую и правую челюстно-подъязычные мышцы. Если ложка в ме­стах прилегания к этим мышцам удлине­на, то ее необходимо укоротить в зоне 3. Если при дотрагивании кончиком языка попеременно до левой и правой щеки ложка будет смещаться, то ее края необ­ходимо укоротить в зоне 4 с противопо­ложной стороны. Смещение ложки в этих случаях происходит в результате

напряжения мышцы языка и дна полос­ти рта. Укорочение ложки слева устанав­ливают при дотрагивании кончиком языка до правой щеки и наоборот.

При попытке достать кончиком языка кончик носа оттискная ложка сместится с челюсти, если она длинна в месте ее прилегания в области прикрепления к челюсти подбородочно-язычных мышц и уздечки языка. В этих случаях ложку необходимо укоротить в зоне 5.

По гипсовой модели делают ложку из воска, в области передних зубов моделируют небольшую (до 1 см) ручку из воска, гипсуют в кювету модель с восковой ложкой, выплавляют воск, замещают его пластмассой, полимеризуют, обрабатывают, но не полируют ложку.

Можно изготовить ложку из самотвердеющих пластмасс (протакрил, карбодент, редонт) методом свободной формовки и полимеризации под давлением в воде комнатной температуры. Заготавливают по описанной ранее методике пластмассовое тесто, которое на полиэтиленовой пластинке раскатывают стеклянной палочкой до толщины 4 мм. Из полученной пластинки шпателем вырезают форму, соответствующую форме верхней или нижней беззубой челюсти. Полученную пластинку помещают на модель с нанесенным изоляционным слоем «Изокола». и формуют.

Отвердение пластмассы сопровождается экзотермической реакцией, которая обусловливает небольшие отхождения пластмассового теста от гипсовой модели по периферийному краю ложки. В этот момент необходимо повторно обжать края ложки. Во избежание деформации ложки полимеризацию рекомендуется проводить в воде комнатной температуры под давлением.

Индивидуальную ложку можно получить из стандартной пластинки АКР-П, которую размягчают в горячей воде и обжимают по модели. В случае преждевременного отвердения несформированный участок пластинки вновь размягчают и повторно обжимают по модели. Излишки пластинки обрезают ножницами по отмеченным границам. Из остатков

Рис. 181. Индивидуальная слепочная ложка.

а -наружная поверхность; б- внутренняя поверхность; « - момент проверки границ ложки.

Рйс. 182. Функциональные слепки, окантованные воском (сплошная черная линия).

а - слепог с нижней челюсти; б - слепок с верхней челюсти.

пластинки делают ручку при помощи сильно разогретого шпателя. Из пластинки полистирола или оргстекла толщиной до 3 мм можно получить индивидуальную оттискную ложку непосредственно на гипсовой модели в пневматическом прессе с нагревателем (ППС-1) и полимеризаторе суховоздушном (ПС-1).

Индивидуальные оттискные ложки припасовывает врач в полости рта больного, укорачивает края и формирует их термопластичной массой, используя для этой цели функциональные пробы Гербста.

После припасовки ложки врач в зависимости от податливости и подвижности слизистой оболочки протезного ложа снимает функциональный слепок, применяя эластичные материалы (тиодент, сиэласт), твердеющие (дентол, репин, гипс) или термопластичные массы (МСТ-02 и др.).

После получения цельного функционального слепка гипсом его окантовывают. Окантовка необходима для сохранения объемности края протеза, чтобы обеспечить замкнутость клапана во время функции. Окантовка проводится следующим образом. Химическим карандашом, отступя на 2-3 мм от наружного края слепка, отмечают линию, по которой прикрепляют расплавленным воском предварительно заготовленный окантовочный валик из воска 2-3 мм толщиной (рис. 182).

При получении модели след от окантовки будет сохранять наружные границы нейтральной зоны, необходимые для образования клапанной зоны. Окантовка помогает зубному технику уберечь от нарушения границы нейтральной зоны при вскрытии гипсовой модели, отлитой по функциональному слепку, который врач получил с помощью функциональных проб.

Целевая установка. Научиться изготавливать жесткие ложки, припасовывать их в полости рта и получать функционально-присасывающиеся слепки; уметь оценивать слепки.

Фиксация - это укрепление протеза на челюсти в покое. Качество фиксации протеза зависит от анатомических особенностей полости рта, типа слизистой оболочки, метода получения слепка, его качества.
Известны различные методы укрепления протезов на челюстях: механические, хирургические, физические. Однако вследствие недостаточной эффективности и других отрицательных свойств они не нашли широкого применения в клинике ортопедической стоматологии.
В настоящее время применяется физико-биологический метод фиксации. Сущность его заключается в том, что протезы фиксируются за счет адгезии и функционального присасывания.
Для обеспечения адгезии зубного протеза необходимо, чтобы поверхность его точно соответствовала поверхности протезного ложа. Не только макро-, но и микрорельеф слизистой оболочки рта должен найти точное отображение на базисе протеза. Между двумя конгруэнтными поверхностями, разделенными тонким слоем слюны, возникают силы молекулярного сцепления. Они способствуют удержанию протеза на челюсти и зависят от точности повторения микрорельефа слизистой оболочки и площади протезного ложа. Сила адгезии протезов составляет 200 - 300 гсм, что достаточно для фиксации протеза в покое и совершенно недостаточно для удержания его при различных жевательных нагрузках.

Функциональное присасывание основано на создании под протезом отрицательного воздушного давления. Как бы идеально не был изготовлен протез, при различных жевательных движениях он будет несколько смещаться за счет податливости слизистой оболочки. Между протезом и слизистой оболочкой образуется пространство с разряженным воздухом, и поэтому протез будет хорошо фиксироваться. В клинике это достигается за счет длины и объемности краев протеза, а также некоторого давления края протеза на подлежащие ткани.
На верхней челюсти с вестибулярной стороны граница протеза должна покрывать пассивно-подвижную слизистую оболочку,.несколько сдавливая ее, контактировать с куполом переходной складки (активно-подвижная слизистая оболочка) и иметь вогнутую вестибулярную поверхность. При такой конфигурации края протеза щека будет плотно прилегать, а фиксация протеза будет лучше, так как это препятствует поступлению воздуха под протез (рис. 133).
По линии А задний край протеза должен на 1 -2 мм заходить за слепые отверстия, также несколько отдавливая ткани мягкого неба кверху.
На нижней челюсти изготавливают протезы с границами, точно заполняющими объем переходной зоны. По возможности они должны покрывать ретромолярное и подъязычное пространства. Если не удается достичь функциональной присасываемости протеза, то расширение границ является оправданным, так как при этом одновременно уменьшается давление на единицу площади протезного ложа.
В настоящее время имеется большое количество различных слепочных материалов и гипсом для получения функциональных слепков практически не пользуются. Изготавливают ложки непосредственно на моделях из самотвердеющей пластмассы. При такой методике изготовления ложек место для слепочного материала не предусматривается, да оно и не нужно, так как силиконовые, тиоколовые и цинкоксидгваяколовые массы не крошатся, не рвутся и толщина слепка может быть минимальной.
Принято считать, что индивидуальные ложки из воска неприемлемы, так как они могут деформироваться в полости рта. Кроме того, современные сле- почйые материалы к воску не прилипают и при выведении слепка из полости рта могут отставать от восковой ложки.
Ложки изготавливают на модели из карбопласта. Сначала на моделях карандашом очерчивают границы будущей ложки, которые должны доходить до пассивно-подвижной слизистой оболочки; затем модель покрывают изоляционным лаком «изокол». Размешивают нужное количество карбопласта до тестообразной фазы и делают из нее пластинку по форме верхней или нижней челюсти, которую обжимают на модели по очерченным границам. Затем из небольших кусочков пластмассового теста делают ручку ложки перпендикулярно поверхности ложки, а не с наклоном вперед. Такое положение ручки не будет мешать оформлению краев оттиска. Если на нижней челюсти альвеолярная часть значительно атрофирована и ложка получилась узкой, то ручку изготавливают большей ширины, почти до премоляров: при такой ручке пальцы врача не будут деформировать края оттиска при удержании его на челюсти. Если нет карбопласта, ложки можно изготовить из протакрила или редонта.
После затвердевания пластмассы (10-15 мин) ложку-базис снимают с модели и обрабатывают фрезами и корундовыми головками, следя за тем, чтобы края соответствовали границам, отмеченным на модели. Толщина края ложки должна быть не менее 1,5 мм, так как при тонком крае ложки трудно получить достаточную объемность края отиска.

Рис. 133 . Расположение края протеза на челюсти (схема), а - неправильное; б - правильное.

Рис. 134.

Следующим этапом является припасовка ложки-базиса в полости рта. Широкое распространение получила методика припасовки индивидуальных ложек с использованием функциональных проб по Гербсту. Методика заключается в том, что при введении индивидуальной ложки в полость рта больному предлагают производить различные движения языком, губами, глотательные движения и т. п. При смещении ложки ее укорачивают в определенных местах. Припасовку ложки проводят до тех пор, пока при различных движениях она не будет смещаться с челюсти. При внимательном рассмотрении последовательности проведения проб становится ясным, что они повторяют все движения нижней челюсти и сокращение жевательной и мимической мускулатуры при приеме пищи.
На нижней челюсти ложку припасовывают следующим образом (рис. 134, а). Устанавливают на челюсть слепочную ложку и уточняют ее границы при активном движении мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти, и мышц языка. Ложка не должна смещаться при глотании, открывании рта, облизывании верхней губы, упоре языка в щеки, попытке достать кончик носа языком и при сосательном движении губ. В случае смещения края ложки укорачивают в соответствующих местах. При открывании рта слепочная ложка смещается под действием щечных и подбородочных мышц (mm. buccinator et mentalis). Для исключения сбрасывания ложку укорачивают по наружному краю в зоне а.
При глотании смещение слепочной ложки происходит в результате сталкивания ее напрягающимся ротоглоточным кольцом. Для исключения сбрасывания ложку нужно укоротить по заднему краю в зоне б.
В момент облизывания верхней губы язык, перемещаясь вперед, кверху и в стороны, поднимает и натягивает попеременно левую или правую челюстно-подъязычную мышцу (m. mylohyoideus). Если ложка в местах прилегания к этим мышцам удлинена, то ее нужно укоротить в зоне в.
При попеременном упоре языка в левую и правую щеки слепочная ложка будет смещаться с челюсти, если края ее длинные в местах, показанных на рис. 134 - зона г. Смещение ложки происходит в результате напряжения мышц дна полости рта. Укорочение края ложки производят по линии прикрепления этих мышц. Необходимость укорочения ложки справа устанавливают при упоре языка в левую щеку, и наоборот, укорочение ложки слева производят, если она приподнимается при упоре языка в правую щеку.
При попытке достать кончиком языка кончик носа слепочная ложка сместится с челюсти, если она длиннее в месте прилегания ее к области прикрепления к челюсти подбородочно-язычных мышц (mm. genioglossus) и уздечки языка. Укорочением ложки в месте, показанном на рис. 134, а (в зоне д), достигается ее спокойное положение.
При напряжении губ для сосания слепочная ложка сместится, если она длиннее в месте прикрепления подбородочных мышц (mm. mentalis). Если ложку укоротить, то она не будет смещаться при напряжениях подбородочной мышцы в зоне е.
На верхней челюсти ложку припасовывают следующим образом (рис. 134,6). С вестибулярной стороны слепочная ложка должна доходить до свода переходной складки слизистой оболочки, а на небе заканчиваться, отступя 2 мм кзади от небных ямок. При глотании и открывании рта ложка не должна смещаться. В случае смещения ее укорачивают в зоне а и б.
Слепочная ложка может смещаться при открывании рта, если ее край накладывается на боковые щечные складки (plicae buccalis). Коррекции подлежат части ложки, показанные на рисунке в зоне в.
Если при вытягивании губ и одновременном засасывании щек слепочная ложка смещается, то она недостаточно укорочена с вестибулярной стороны в области фронтальных зубов, в зоне г.
После припасовки ложки в полости рта приступают к получению слепка.
Жесткая индивидуальная ложка, изготовленная из различных пластмасс, позволяет при получении слепка провести все функциональные движения нижней челюсти, языка, мимической и жевательной мускулатуры (см. функциональные пробы по Гербсту) и воспроизвести не только функциональное состояние пассивно- и активно-подвижной слизистой, но и объем свода преддверия рта, т. е. определить не только границы, но и объемность края протеза. Это одно из основных условий, позволяющих получить надежную фиксацию и стабилизацию протезов.
Получение слепка состоит из следующих этапов: 1) припасовка индивидуальной ложки; 2) нанесение слепочной массы на ложку; 3) введение ложки с массой в рот; 4) формирование краев слепка и проведение функциональных проб; 5) выведение слепка и его оценка.
После припасовки ложки по методике Гербста необходимо сточить внутренние участки бортов ложки, соответствующие зонам поднутрений на альвеолярном отростке. Чаще всего это участки в области бугров верхней челюсти, ретромолярного треугольника. Сточить эти участки - значит предупредить смещение слепочной массы в момент введения и прижатия ложки к тканям протезного ложа. Для получения слепка с верхней челюсти необходимо сделать следующее. Слепочную массу наносят на ложку равномерным слоем толщиной 2 - 3 мм (на края ложки можно нанести более толстый слой, которым покрывают и наружную часть края ложки).

Ложку вводят в рот по тем же правилам, что и при снятии слепка стандартными ложками. Затем, удерживая ложку на верхней челюсти за ручку большим и средним пальцами и поместив указательный палец на свод ложки, прижимают ее к тканям протезного ложа медленными колебательными движениями, способствующими распределению массы. Контролировать равномерное распределение массы, если большим и указательным пальцами, введенными в преддверие рта, несколько оттянуть щеки в стороны и вверх (на нижней челюсти это удобней делать средним и указательным пальцами, а оттягивать щеки в стороны и вниз). Вышедшую за края ложки массу обрабатывают пальцами, как описано при снятии слепков стандартными ложками.
Один из самых важных этапов получения слепка - формирование краев слепка. Его проводят в точном соответствии и последовательности функциональных проб по Гербсту. Проведение этих проб вне зависимости от вида слепочной массы обеспечивает не только точность периферийного клапана, но объемность края будущего протеза. Ложку при этом необходимо надежно фиксировать, но так, чтобы не мешать проведению функциональных проб. Ложку на верхней челюсти удерживают средним пальцем правой руки, расположив ногтевую фалангу на участке свода неба. На нижней челюсти ложку удерживают указательными пальцами правой и левой рук, расположив их на поверхности ложки в области премоляров. При этом большие пальцы укрепляют под подбородком пациента. Можно удерживать ложку одной рукой, при этом указательный и средний пальцы помещают на ложке в области клыков, а большой палец фиксируют под подбородком.
Для выведения слепка с верхней челюсти большой и указательный пальцы вводят в преддверие рта и подтягивают кверху переходную складку, чтобы дать доступ воздуху под слепок, и после этого отводят его от тканей протезного ложа. Если адгезия слепка к тканям значительная и его не удается сместить, то надо смочить ватный тампон водой, ввести его в преддверие рта и отжать тампон над краем слепка. Вода, попав под слепок, снимает адгезию и слепок выводится легче.
После этого врач должен сопоставить рельеф протезного ложа с отображением на слепке.
Доказано, что различные материалы в разной степени сдавливают слизистую оболочку протезного ложа: альгинатные массы на 20%, силиконовые, тиоколовые и цинкоксидгваяколовые от 40 до 60%, термопластичные до 80%. Наилучшими массами считаются те, которые при получении слепка сдавливают подлежащую слизистую оболочку на 50 % от ее компрессионных возможностей. Следовательно, для получения слепков с беззубых челюстей лучшими материалами являются сиэласт, тиодент и дентол.
Как известно, слепки можно получать с применением давления и без такового. Однако регулировать это давление, и рассчитать силу очень сложно. Поэтому получение слепков под силой жевательного давления самого больного, на наш взгляд, является оптимальным вариантом. Это достигается использованием имеющихся протезов у больного или изготовлением окклюзионных валиков на жестких ложках-базисах.
Хорошее функциональное присасывание протезов на верхних беззубых челюстях при резкой атрофии можно получить при помощи дентола. Дентол обладает одним очень хорошим свойством: если на отвердевшую поверхность оттиска нанести новый слой массы, то он хорошо соединится с первоначальным слоем. Методика состоит в следующем: после припасовки ложки получают слепок дентолом, оформляя его края активным и пассивным способами; слепок выводят из полости рта. Размешивают небольшую порцию дентола и тонким слоем наносят его по краю слепка и в области линии А. Затем его вновь вводят в полость рта, прижимают к подлежащим тканям, оформляя его края активными и пассивным способами. При такой методике получения слепка слизистая оболочка в области клапанной зоны несколько сдавливается, т. е. улучшается контакт края слепка с подлежащими тканями. В результате этого эффект функционального присасывания увеличивается в 5-10 раз (рис. 135).

Рис. 135 . Зоны нанесения второго слоя слепочного материала (схема), а - по вестибулярному краю; б - по дистальному краю .

Изготавливая протезы на беззубые челюсти с наличием «болтающегося гребня» по Суппли, тактику получения слепка необходимо изменить. Предварительный слепок для изготовления индивидуальной ложки получают, как описано ранее. После припасовки ложки в полости рта в ней на уровне «болтающегося гребня» снимают слой пластмассы толщиной 1 мм и фиссурным бором просверливают несколько отверстий, чтобы материал в этом участке мог свободно выходить через них, не сдавливая гребень и не смещая его. Материалами в данном случае могут быть дентол, жидкий гипс, силиконовые массы жидкой консистенции.
После получения слепка приступают к его оценке: проверяют, не продавлен ли материал в каких-либо участках, хорошо ли оформлены края, их объемность. Не допускается наличие воздушных пор. Затем определяют силу присасывания слепка. Для этого вводят слепок в рот, прижимают к протезному ложу и за ручку пытаются оторвать ее от ложа. Если это удается с трудом, то фиксация хорошая. В этом случае, если все требования соблюдены, слепки передают в лабораторию для продолжения работы.

Индивидуальные оттискные ложки можно изготовить двумя методами: прямым и непрямым.

Прямым называется метод, при котором оттискную ложку изготовляют из воска для базисов одномоментно непосредственно на челюсти больного.

Непрямым называется такой метод, при котором с челюсти больного предварительно снимают обычный анатомический слепок из гипса с помощью стандартной металлической ложки. По этому слепку отливают модель, а по модели в лаборатории изготовляют ложку из пластмассы или другого твердого материала.

Однако индивидуальные ложки, изготовленные по анатомическим оттискам, не дают точного отображения подвижных мягких тканей, окружающих протезный базис.

Стандартная металлическая ложка всегда больше челюсти; понятно, что наружные края такой ложки, а также излишки оттискной массы смещают и растягивают подвижные мягкие ткани и не отображают их функционального состояния. Индивидуальная ложка, изготовленная по такому оттиску или слепку, требует значительной коррекции краев. Надо сказать, что такая коррекция индивидуальной ложки подчас отнимает у врача-ортопеда значительно больше времени, чем одномоментное изготовление индивидуальной ложки из воска непосредственно,на челюсти больного.

Методика изготовления индивидуальной оттискной ложки из воска разработана Г. Б. Брахман в Центральном институте травматологии и ортопедии. Эта методика несложна, но требует умения и опыта.

В среднем на изготовление такой ложки затрачивается от 10 до 15 минут. Следует учесть, что хотя для этой цели применяется твердый воск, все же не исключена возможность деформации ложки во время снятия слепка. Некоторые врачи, чтобы предупредить деформацию ложки во время снятия слепка, рекомендуют вклеивать металлическую проволоку в верхнюю ложку или обмазывать ее наружную поверхность гипсом. На нижней ложке по центру альвеолярного отростка рекомендуется сформировать восковой валик. Ложка считается готовой, если она при движении руками не смещается и хорошо удерживается на челюсти.

Несмотря на то, что индивидуальная ложка из воска обладает рядом преимуществ, она имеет и существенные недостатки, которые заставили прибегнуть к ее модификации.

Недостатки восковой индивидуальной ложки заключаются в следующем:

• 1) воск размягчается при температуре 37-38°, что соответствует температуре полости рта; вследствие этого незаметно для врача может, произойти деформация ложки;
• 2) при наличии анатомической ретенции на челюсть очень часто происходит поломка гипсового слепка при выведении его из полости рта, так как слепок не удается правильно уложить в деформированную восковую ложку.

Учитывая указанные недостатки индивидуальной восковой ложки, Б. Р. Вайнштейн предложил изготовлять такую ложку из более жесткого материала, для чего восковую ложку гипсуют в кювете и заменяют пластмассой (рис. 24).

К оттиску или слепку с беззубой челюсти предъявляют ряд следующих требований:

• 1) слепок должен быть отчетливый, без налета слизи или слюны, не пористый, он не должен быть продавленным до просвечивания оттискной ложки;
• 2) место перехода твердого неба в мягкое (линия А) должно быть отчетливо отображено на слепке; это контролируют получением отпечатка двух точечных углублений, которые находятся на границе перехода твердого неба в мягкое;
• 3) края слепка должны быть хорошо обработаны, гладкие и должны повторять контуры переходной складки (нейтральной зоны);
• 4) слепок должен быть выведен изо рта целым; если отламывается небольшой кусочек гипса с края слепка, это не имеет значения, но при более значительной поломке гипса слепок является негодным.