Механические вредности в работе стоматолога. Вредные условия труда стоматологов. Материалы и методы исследования

Профессиональными вредностями у врачей-стоматологов являются нервно-эмоциональное напряжение, вынужденная рабочая поза, нагревающий микроклимат, резкие колебания освещенности, значительное напряжения зрения, шум и вибрация, создаваемые высокооборотными турбинами. На них также оказывают вредное воздействие наркотические и токсические вещества, анестетики, антибиотики,полимерные материалы, в основном акриловые пластмассы и эпоксидные смолы, употребляемые для изготовления пломб и зубных протезов, рентгеновское излучение, микробный фактор, имеется опасность заражения СПИДом, сифилисом, гепатитом.

Нередки случаи развития варикозного расширения вен, плоскостопия, появления запоров, застойных явлений в органах брюшной полости, таза, заболеваний, связанных с сидячим образом жизни, заболеваний нервной системы, понижения остроты слуха, что может стать причиной глухоты.

При работе с инструментами приходится постоянно держать с напряжением наконечники бормашин, тонкие ручки инструментов, что приводит к возникновению различных болезненных явлений: вначале появляются жалобы на небольшие боли в пальцах и кистях рук, в предплечье, усталость, иногда заметный хруст при движениях, затем явления постепенно прогрессируют и приводят к спазматическому сокращению мышц и другим более выраженным симптомам поражения сухожилий. Спазмы кистевой и пальцевой мускулатуры могут быть столь сильными, что вынуждают прекратить работу.

У врачей-стоматологов и зубных фельдшеров могут встречаться неврозы, невриты, тендовагиниты в области кистей рук. Возможно также развитие контрактуры ладонного апоневроза вследствие постоянного давления на одно и то же место ладони щипцов для удаления зубов, различных других щипцов, «пистолета» и др.

Рациональной рабочей позой считается такая, которая легко поддерживается при минимальном динамическом и статическом напряжении мышц независимо от того, выполняется работа сидя или стоя. Для правильной работы стоя рекомендуется, чтобы голова, шея, грудь и живот находились на одной вертикали, тогда главная тяжесть приходится на костный скелет, а мышцы и связки разгружаются. Рационально попеременное положение тела, когда работа сидя занимает 50-60% времени, а остальное время приходится на позу стоя и кратковременные передвижения, связанные с работой, небольшие перерывы. Рекомендуется пользоваться достаточно свободной обувью с широким каблуком высотой 2-3 см.

Для профилактики заболеваний, возникающих у врачей и фельдшеров стоматологического профиля в связи с вынужденным положениемтела во время работы, а также снижения утомления рекомендуются физические упражнения. Целесообразно проводить физкультурные минутки в процессе рабочего дня или после него дома. Полезны также массовые виды физической культуры и спорта, связанные с ходьбой, плаванием и другими формами физической динамической деятельности, особенно на открытом воздухе. Следует уделять внимание закаливанию с помощью естественных природных факторов.

Работа врача-стоматолога, особенно специалиста по терапевтической стоматологии, требует постоянного и значительного напряжения зрения на всех этапах обследования больного, при выборе инструментария, в процессе лечения и при заполнении медицинской документации. Зрительная работа терапевта-стоматолога относится к разряду наивысшей точности.

Облегчение и улучшение качества зрительной работы персонала достигается посредством рационального естественного и искусственного освещения стоматологических кабинетов. Предусматривается, чтобы освещенность на рабочем месте равнялась 500 лк, в полости рта – 3000-4000 лк и свет от электрических рефлекторов у стоматологических кресел не оказывал ослепляющего действия на глаза пациента и врача. Важное значение имеет спектральный состав света, который должен обеспечивать возможность различать цветовые оттенки, при этом, не изменяя цвета кожных покровов, слизистых оболочек и зубов.

Рассеиванию бактериальных аэрозолей способствуют современные высокооборотные бормашины. Устранение побочного действия турбин достигается посредством охлаждения или чаще всего холодной водой, в результате чего образуется довольно густой аэрозоль, состоящий из мельчайших частиц воды с примесью пылевидных фрагментов, тканей обрабатываемых кариозных зубов, смазочных масел и многочисленных микроорганизмов. Эти аэрозоли способны удерживаться в зоне дыхания врача около 30 мин и распространяться вокруг на расстояние 50-80 см, представляя опасность для медицинского персонала.

Хорошим средством защиты от воздушно-капельных инфекций, особенно от гриппа, служат марлевые маски, задерживающие около 95% микрофлоры. До и после приема каждого больного, а иногда и в процессе диагностики и лечения, необходимо тщательно мыть руки. Для изоляции рук медицинского персонала при стоматологическом вмешательстве и других процедурах, требующих соблюдения асептики, предназначены медицинские перчатки, которые позволяют предотвратить попадание возбудителей инфекции в рану с кожи рук, а также защищают врача-стоматолога от инфицирования и вредного воздействии на кожу рук дезинфицирующих агентов и токсических веществ. Нитриловые перчатки обеспечивают надежную защиту от микроорганизмов, воды, слабых кислот, щелочей и органических растворителей. Виниловые применяются для изоляции рук при проведении диагностических исследований и для ухода за больными в стоматологии, а полиэтиленовые обеспечивают защиту рук медперсонала от влаги, загрязняющих элементов и ряда агрессивных химических веществ.

Профилактические мероприятия, направленные на борьбу с шумом и вибрацией в стоматологических кабинетах, предусматривают техническое совершенствование оборудования. Необходимо своевременно очищать и смазывать вращающиеся части бормашин и наблюдать за исправностью отдельных узлов и машины в целом. Важное гигиеническое значение имеет установление нормативов скорости вращения бора. Для кабинетов с обычными бормашинами шум нормирован в пределах 50 дБ.

В зуботехнической лаборатории зубной техник подвергается воздействию пыли карборунда, пластмасс и металлов, образующейся при обработке протезов из нержавеющей стали, легкоплавких металлов, а также паров свинца, ртути и кислот, выделяющихся при производстве заготовок протезов. В последние годы для изготовления базисов зубных протезов широко применяют фторакс, представляющий собой пластмассу горячего отверждения на основе фторсодержащих акриловых сополимеров типа порошок-жидкость. Протезы из фторакса обладают повышенной прочностью, эластичностью и своим цветом и полупрозрачностью - хорошо гармонируют с мягкими тканями полости рта. Ведущим в данном соединении является метилметакрилат, являющийся сильно действующим ядовитым веществом, ПДК которого равняется 0,01 мг/м 3 . Содержание его в основном помещении в зоне дыхания зубного техника при бездействии вытяжного шкафа значительно превышает допустимую концентрацию.

Наиболее вредным фактором в гипсовочной является гипсовая пыль, в паяльной - пары азотной и хлористоводородной кислот, металлов, подлежащих пайке, материала припоя, пыль карборунда, пемзы, двуокиси кремния, в формовочной и полимеризационной - пары воды, акрилатов, летучих компонентов воска, в полировочной – пыль абразивных материалов и протезов, в литейной - пары различных металлов, идущих на изготовление металлических зубных протезов из золота, серебра, меди, платины, кадмия, цинка, хрома, никеля, титана, марганца, палладия, олова, свинца, висмута, железа. При термической обработке материалов и металлов в процессе изготовления зубных протезов в воздух поступают продукты полного (вода, диоксид углерода) и неполного сгорания (оксид углерода).

Для снижения уровней шума и вибрации на рабочем месте зубного техника важно следить за техническим состоянием шумо-вибрирующего механизма, нельзя допускать износ и выбоины шлифовального камня. Шлифовальные машины должны устанавливаться на рабочем столе на резиновые амортизаторы, чтобы места крепления машины к поверхности стола не имели прямого контакта. При выполнении технологических операций, связанных с шумом, следует применять индивидуальные средства защиты органа слуха: противошумные антифоны и «Беруши», вкладываемые в наружный слуховой проход и рассчитанные на одноразовое пользование.

Постоянный контакт с протезами и слепочными массами, поверхность которых, как правило, инфицирована, приводит к загрязнению рук зубных техников различными микроорганизмами,в том числе и патогенными, поэтому в их работе имеется опасность заражения контактным путем, что требует широкого применения современных методов дезинфекции и стерилизации.

Для защиты органов дыхания от патогенных микроорганизмов и капель жидкости предназначены защитные маски из гипоаллергенного нетканого материала, которые препятствуют микробной контаминации рабочего поля, удерживая бактерии, находящиеся в потоке выдыхаемого воздуха. Ряд масок оборудуется защитным экраном, который предохраняет глаза от попадания травмирующих частиц, а также биологических и агрессивных химических жидкостей. Альтернативой маске служит респиратор, изготовляемый из материала, не раздражающего кожу.

Для предохранения глаз от механических, термических повреждений служат защитные очки (прилегающие открытые и закрытые с прямой и непрямой вентиляцией, неприлегающие) и экран, предохраняющие от попадания на слизистую оболочку биоматериала и агрессивных химических веществ. При работе с гелиолампами и лазерными аппаратами для защиты сетчатки глаза необходимо использовать очки со светофильтрами.

Для обеспечения надлежащего санитарного состояния воздуха в помещениях зуботехнической лаборатории необходимо наличие рациональной системы центральной искусственной вентиляции, а также обязательное устройство местной вытяжной вентиляции в виде вытяжных шкафов, отсосов, зонтов, обеспечивающих удаление пыли, паров и газов непосредственно с мест их образования.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Гигиеническая характеристика условий труда.

2. Профессиональные заболевания и их профилактика.

3. Гигиеническая характеристика физических производственных факторов.

4. Гигиенические требования к работе на компьютере.

5. Гигиеническая характеристика химических производственных факторов.

6. Гигиеническая характеристика биологических производственных факторов.

7. Гигиеническая характеристика психологических производственных факторов.

8. Гигиена труда медицинских работников.

9. Гигиена труда в стоматологических поликлиниках.

Технологический процесс в основных помещениях зуботехнической лаборатории включает работы по термической обработке гильз для коронок, плавления воска, литье золота, сушку деталей протезов перед спаиванием, отбеливание металлических протезов в растворах кислот, шлифовка зубных протезов и др. В результате зубной техник подвергается воздействию пыли карборунда, пластмасс и металлов, который образуется при обработке протезов из нержавеющей стали, легкоплавких металлов, а также паров свинца, ртути и кислот, которые выделяются при производстве заготовок протезов.

Для изготовления базисов зубных протезов применяют Фторакс, который представляет собой пластмассу горячего отверждения на основе фторсодержащих акриловых сополимеров типа порошок-жидкость. Протезы из Фторакса имеют повышенную прочность, эластичность, а своим цветом и полупрозрачность хорошо гармонируют с мягкими тканями полости рта. Основой в данном соединении является метилметакрилат, который является сильно действующим ядовитым веществом. Содержание его в зоне дыхания зубного техника (без использования вытяжного шкафа) значительно превышает допустимую концентрацию.

На рабочем месте зубного техника при шлифовки протеза на корундовом камни и обработке металлического протеза появляется широкополосный шум, который составляет 83-84 дБ, что превышает допустимые уровни звукового давления.

Вибрация на поверхности пластмассового протеза, в местах контакта его с руками при обработке на шлифовальном круге, превышает допустимые значения виброскорости на 2 дБ в октаве 63 Гц.

Профилактика . Для снижения уровней шума и вибрации на рабочем месте зубного техника необходимо, как и при работе с турбинными бормашинами, следить за техническим состоянием шумо- вибрирующего механизма. Шлифовальные машины должны устанавливаться на рабочем столе на резиновые амортизаторы, чтобы места крепления машины к поверхности стола не имели прямого контакта. Должен быть строгий контроль за состоянием шлифовального камня, не допускать его износа, выбоин и т. Д. Можно рекомендовать зубным техникам при выполнении технологических операций, связанных с шумом, применять индивидуальные средства защиты органов слуха: противошумные телефоны и так называемые "Беруши" , которые вкладываются в наружный слуховой проход и рассчитаны на одноразовое использование.

В зуботехнической лаборатории есть ряд производственных помещений, каждое из которых предназначено для выполнения определенных подсобных работ и отличается различными профессиональными вредностями.

В гипсовального выполняют просеивания гипса, отливке моделей, гипсование деталей протезов в кюветы и освобождения протезов от гипс-формы. В паяльной спаивают отдельные части протезов с помощью паяльного аппарата, после их предварительной очистки кислотами от окалины. В формовочной и полимеризационной осуществляют все процессы по изготовлению пластмасс, в том числе полимеризацию, которая требует длительного кипячения в воде. В полировочной выполняют работы по шлифовке и полировке протезов. В литейном отливают детали зубных протезов из различных сплавов металлов в специальных плавильных аппаратах.

В связи с этим в производственных помещениях наблюдаются следующие профессиональные вредности:

1) в гипсовального - гипсовый пыль;

2) в паяльной - пары азотной и соляной кислот, металлов, подлежащих пайке, материала припоя, пыль карборунда, пемзы, двуокиси кремния

3) в формовочной и полимеризационной - пары воды, акрилатов, летучих компонентов воска;

4) в полировочной - пыль абразивных материалов (карборунда, пемзы, паст) и материалов протезов;

5) в литейном - пары различных металлов, которые идут на изготовление металлических зубных протезов (золота, серебра, меди, платины, кадмия, цинка, хрома, никеля, титана, марганца, палладия, олова, свинца, висмута, железа и др.) .

Поверхность зубных протезов, как правило, инфицирована. Постоянный контакт с протезами в процессе их изготовления и коррекции приводит к загрязнению рук зубных техников различными микробами, в том числе и патогенными. Итак, в работе зубных техников есть опасность заражения контактным путем, что требует широкого применения современных методов дезинфекции и стерилизации.

Профилактика . Для обеспечения надлежащего санитарного состояния воздуха в помещениях зуботехнической лаборатории необходимо наличие рациональной системы центральной искусственной вентиляции, а также обязательное устройство местной механизированной вытяжной вентиляции в виде вытяжных шкафов, отсосов, зонтов, которые обеспечивают удаление пыли, паров и газов непосредственно с мест их образования. Для защиты зубных техников от вредного воздействия акриловых пластмасс рекомендуется на лицо надевать маску, на глаза - очки.

По действующему законодательству специалистам стоматологической поликлиники предоставляется право на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день (Постановление Госкомтруда СССР и Президиума ВЦСПС от 25.10.1974 № 298/П-22). А по результатам проведенной аттестации рабочих мест оказалось, что нет основания для предоставления дополнительного отпуска основному составу врачей-стоматологов, зубных техников, среднего медицинского персонала.

Вопрос: Какая продолжительность дополнительного отпуска может быть установлена для врача-стоматолога и какой должна быть продолжительность его рабочего дня? Предусмотрена ли доплата за вредные условия труда врачу-стоматологу и какие факторы вредности при этом учитываются?

ВОПРОС: Какая продолжительность дополнительного отпуска может быть установлена для врача-стоматолога и какой должна быть продолжительность его рабочего дня?

ОТВЕТ: В соответствии со Списком производств, цехов, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых дает право на сокращенную продолжительность рабочего времени и дополнительный отпуск, утвержденным постановлением Государственного комитета РБ по труду и социальной защите населения от 29.07.1994 № 89, с изменениями и дополнениями (далее — Список № 89), раздел ХL «Здравоохранение», подраздел «Стоматологические поликлиники, отделения и кабинеты», п.1.

Вредные условия труда стоматологов

Работа стоматолога считается вредной и поэтому у нас был сокращенный рабочий день в гос поликлиниках.(на час меньше медсестер). А вот техникам давали молоко за вредность.

Когда етоооо. Быыылоо. Во времень СССР можеть быть,а щас с утра до. Это » ДО » не известно. И разные Гос. «желторотики» — им тоже надо покормить.

В советское время и врачам молоко за вредность давали по 0.5 литра в день, а рабочий день был 6 часов, да и отпуск 24 рабочих.

Гигиеническая оценка труда стоматолога.

В качестве подведения итога вышеизложенному хотелось бы провести оценку труда стоматолога согласно «Гигиеническим критериям оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса” К сожалению, в рамках подобного исследования это сделать практически невозможно. Результаты замеров шума, освещенности на рабочих местах, концентрации химических веществ, данные хронометража, без которых невозможна корректная оценка условий труда и трудового процесса, весьма вариабельны.

Гигиеническая оценка условий труда и риска нарушений здоровья медицинских работников стоматологического профиля

Искусственное освещение кабинетов создавалось за счет общего, местного, а чаще всего комбинированного освещения, создаваемого лампами накаливания и люминесцентными лампами. Уровни общей искусственной освещенности, создаваемой люминесцентными лампами, были явно недостаточными (280±2,4 лк) и не достигали требуемых величин (не менее 500 лк). Показатели комбинированной освещенности (871,3±3,9 лк) были также ниже нормативных величин.

Доплата 15% детскому стоматологу

Приказ Федерального медико-биологического агентства от 3 сентября 2008 г. № 305 “О введении новых систем оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений, подведомственных ФМБА России

3.3. Выплата работникам, занятым на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда устанавливается в соответствии со статьей 147 Трудового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации 2002, N 1 (ч.

Охрана труда, техника безопасности (Минск, Беларусь)

В поликлинике введено 0,5 ставки врача-стоматолога-ортодонта, необходимо ли проведение аттестации рабочего места по условиям труда? Если врач-стоматолог будет работать 0,5 ставки как врач-стоматолог-ортопед (имеет компенсации по условиям аттестации по 3.1 биологический фактор) и 0,5 ставки как врач-стоматолог-ортодонт, т.е. весь рабочий день находится во вредных условиях труда, сохранятся ли за ним установленные компенсации по результатам проведенной аттестации рабочего места врача-стоматолога-ортопеда?

Если совмещение осуществляется в пределах одной и той же категории работников, то речь идет о совмещении должностей.

Поставка продуктов питания для работников, занятых на работах, связанных с вредными условиями труда (стоматологи, ортопеды).

Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Средняя общеобразовательная школа с.Хватовка Базарно-Карабулакского муниципального района Саратовской области»

Муниципальное казённое дошкольное образовательное учреждение детский сад общеразвивающего вида с приоритетным осуществлением деятельности по художественно-эстетическому развитию детей № 2 «Родничок» городского округа

На правах рукописи

САХАНОВ

Антон Анатольевич

КЛИНИКО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЛИЯНИЯ ВРЕДНЫХ И ОПАСНЫХ ФАКТОРОВ В РАБОТЕ ВРАЧА, РАБОТАЮЩЕГО ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «СТОМАТОЛОГИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ», МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

14.00.21 – стоматология

14.00.07 – гигиена

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Иванова Галина Григорьевна

доктор медицинских наук проффесор Чащин Валерий Петрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «__» «__» 200 года в ___часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.03 в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1\82).

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

О.В.Мироненко

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы . Сложная взаимосвязь между условиями труда и состоянием здоровья врачей-стоматологов исследуется отечественными и зарубежными учеными на протяжении длительного периода времени. Стоматологи являются одной из самых многочисленных категорий медицинских работников, которые по уровню профессиональной заболеваемости занимают третье место, среди них количество стоматологов терапевтов составляет 65 %. Выявлено негативное влияние ряда факторов производственной среды на организм врачей стоматологов терапевтов (Катаева В.А., 1981; Гвоздева Т.Ф., 1994; Бурлаков С.Е., 1998; Катаева В.А., 2000; Мчелидзе Т.Ш., 2000; Дегтярева Э.П., 2004). Однако, отсутствуют данные о комплексной оценке условий труда и состоянии здоровья стоматологов терапевтов. В их практическую деятельность на современном этапе вносятся коррективы, обусловленные внедрением новейших достижений стоматологической промышленности и результатов реформирования здравоохранения. Кроме этого, проблема представляет ещё больший интерес в связи с широким внедрением новой специальности «стоматология общей практики». Новая специальность «стоматология общей практики» включает расширение сферы оказания помощи пациентам одним специалистом, с включением клинических мероприятий присущих другим специальностям. Но основная работа выполняется по оказанию помощи пациенту в рамках терапевтической стоматологии. Таким образом, это вызывает необходимость более тщательной и комплексной оценки и изучения ряда факторов производственной среды врачей стоматологов терапевтов.

Цель исследования: разработка медико-профилактических и гигиенических мероприятий по улучшению условий труда и сохранению здоровья врача стоматолога терапевта.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

Дать комплексную гигиеническую оценку условий труда и характера трудовой деятельности врачей стоматологов терапевтов в сравнении с врачами стоматологами других специальностей;
Определить и изучить качество и количество вредных факторов присутствующих на рабочем месте врачей стоматологов терапевтов, в том числе тяжесть и напряженность трудового процесса, в сравнении с врачами стоматологами других специальностей;
На основании проведенной комплексной оценки выделить основные вредные факторы, влияющие на здоровье врачей стоматологов терапевтов, в сравнении с врачами стоматологами других специальностей;
На основании изучения характера трудовой деятельности определить риск развития профессиональных заболеваний среди врачей стоматологов терапевтов;
Разработать и внедрить комплекс мероприятий, направленных на снижение профессионального риска и сохранение здоровья врачей стоматологов терапевтов.

Научная новизна исследования :

Впервые определен уровень риска возникновения профессиональных заболеваний среди врачей стоматологов терапевтов и дана комплексная, сравнительная оценка условий и характера трудовой деятельности по отдельным врачебным стоматологическим специальностям.

Впервые на основе полученных результатов разработаны предложения по совершенствованию гигиенической классификации условий труда, которые учитываются при оценке риска возникновения профессиональных заболеваний, связанных с выполнением трудовой деятельности по специальности стоматология терапевтическая в сравнении со специальностями стоматология ортопедическая, стоматология хирургическая и стоматология детская.

Теоретическая значимость исследования заключается в выявлении основных факторов и закономерностей, формирующих риск возникновения профессиональных заболеваний стоматологов терапевтов в сравнении со стоматологами других специальностей, а именно стоматологами хирургами, стоматологами ортопедами и детскими стоматологами. Также разработана система мер, направленных на предотвращение риска возникновения профессиональных заболеваний и, следовательно, сохраняющая здоровье врачей стоматологов терапевтов.

Положения, выносимые на защиту.

В процессе трудовой деятельности врачи стоматологи терапевты подвергаются комплексному воздействию вредных и опасных факторов производственной среды: физических (микроклимат, освещенность, шум, вибрация), химических, микробиологических, гигиенических
Наиболее выраженным и общим для врачей стоматологов терапевтов, а также для врачей других стоматологических специальностей является напряженность трудового процесса, которая выражается высоким психоэмоциональным напряжением, а также значительными нагрузками на анализаторные системы (зрительный, обонятельный, тактильный и другие).
Высокая распространенность заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем, а также опорно-двигательного аппарата является следствием неблагоприятного воздействия высокой напряженности и тяжести трудового процесса.
Основным отягощающим показателем при оценке тяжести труда врачей стоматологов терапевтов, а также для врачей других стоматологических специальностей является неудобная фиксированная поза.

Все исследования проводились автором или с непосредственным его участием: сбор и анализ литературных источников, аттестация рабочих мест врачей стоматологов, измерения шума, вибрации, освещенности, запыленности, определение тяжести и напряженности труда, сбор материала для микробиологических исследований, статистическая обработка с анализом полученных данных.

Практическая значимость работы.

На основании доказанных положений, при внедрении рекомендованных мероприятий, представляется возможным снизить влияние вредных факторов на здоровье врачей стоматологов терапевтов, а также врачей других стоматологических специальностей.

Апробация работы.

Результаты работы апробированы: на «XI международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов» Санкт-Петербург (2006г); на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». Санкт-Петербург (2006г).

Публикации.

Внедрение результатов научных исследований в практику.

Теоретические и практические данные, полученные в результате проведенного исследования, внедрены в практическую деятельность Городской стоматологической поликлиники №31 Невского района г. Санкт-Петербурга, медицинского центра «Сафир», медицинского центра ЗАО «Мезон», стоматологического производственного кооператива «Центр», Полученные в ходе исследования результаты включены в программу обучения врачей стоматологов на циклах последипломного обучения кафедры терапевтической стоматологии №2 ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературных источников, приложения документов по внедрению в практику. Диссертация изложена на 130 страница, содержит 23 таблицы, 1 рисунок. В список использованной литературы включено 139 отечественных и 27 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектами проведенного исследования явились условия труда в стоматологических кабинетах государственных лечебно-профилактических учреждений в Санкт-Петербурге (городских стоматологических поликлиник №№ 3, 12, 22, 29, 31). Объектами наблюдений явились врачи-стоматологи терапевты и врачи стоматологи других специальностей (терапевты, хирурги, ортопеды, детские стоматологи), в возрасте от 25 до 61 года. (Всего 365 человек) Стоматологические кабинеты были оснащены разными видами стоматологических установок (импортного и отечественного производства) и их количеством (от одной до шести в каждом кабинете), при этом использовались различные технологии лечения и пломбировочных материалов разных типов.

Для решения поставленной цели в работе использовались современные информативные гигиенические, физиологические, хронометражные и социологические методы. Суммарная оценка условий труда врачей-стоматологов терапевтического, ортопедического, хирургического и детского профиля, работающих в государственных лечебно-профилактических учреждениях проводилась в соответствии с принципами, изложенными в руководстве Р 2.2.2.006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация труда». И оценивалась по 33 показателям.

При определении классов вредности и опасности, исходили из гигиенических критериев и принципов классификации труда, последние подразделяются на 4 класса, каждый из которых может быть интерпретирован в плане оценки риска здоровью работающих следующим образом (Р 2.2.2.006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация труда»):

1 класс - оптимальные – такие условия, при которых сохраняется здоровье работающих, но и создаются предпосылки для поддержания высокого уровня работоспособности
2 класс – допустимые условия труда – характеризуются такими уровнями факторов среды и трудового процесса, которые не превышают установленные гигиенические нормативы для рабочих мест, но возможны функциональные изменения, которые восстанавливаются во время регламентированного отдыха или к началу следующей смены
3 класс – вредные условия труда – характеризуются наличием вредных производственных факторов, превышающих гигиенические нормативы и оказывающие неблагоприятное воздействие на организм работающего, подразделяются на 4 степени вредности:
3 класс 1 степень (3.1) характеризуются такими отклонениями от гигиенических нормативов, которые вызывают у работающих функциональные изменения, восстанавливающиеся при более длительном (чем к началу следующей смены) прерывании контактов с вредными факторами
3 класс 2 степень (3.2) – условия труда с такими уровнями производственных факторов, которые могут вызывать стойкие функциональные нарушения, приводящие в большинстве случаев к росту заболеваемости с временной утратой трудоспособности, повышению частоты общей заболеваемости, появлению начальных признаков профессиональной патологии
3 класс 3 степень (3.3) – условия труда, характеризующиеся таким уровнем вредных факторов, которые приводят к развитию, как правило, профессиональных болезней легкой и средней степени тяжести, включая повышенные уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности
3 класс 4 степень (3.4) – условия труда, при которых могут возникать тяжелые формы профессиональных заболеваний, отмечается значительный рост числа хронических заболеваний и высокие уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности
4 класс – опасные (экстремальные) условия труда – характеризуются такими производственных факторов, воздействие которых в течении рабочей смены создает угрозу для жизни, высокий риск возникновения тяжелых форм острых профессиональных поражений

Статистическая обработка полученных данных выполнялась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office 2003 (стандартные статистические и математические функции Microsoft Excel). Для определения достоверности различия результатов применялись значения критериев: Стьюдента, Вилконсона-Манна-Уитни и Розенбаума. Для выявления связей между показателями осуществлялся корреляционный анализ.

Всего выполнено 3904 исследований, из них: гигиенических - 3509, хронометражных работ - 619,5 часов, социологических – 288, выполнено 207 микробиологических исследований рабочей среды.

Гигиенические методы исследования факторов трудового процесса.

В производственных помещениях на рабочих местах оценивались такие гигиенические факторы как микроклимат, шум, инфразвук, ультразвук, вибрация, освещенность, загрязнение воздушной среды аэрозолями и бактериальной обсемененности, а также тяжесть и напряженность трудового процесса (всего 33 показателя).

Гигиенические исследования предусматривали комплексный подход к оценке условий труда врачей-стоматологов в сравнительном аспекте с учетом влияния физических, химических и биологических производственных факторов на организм. Оценка условий труда проводилась в 33 кабинетах с использованием современной аппаратуры, информативных общепринятых методик и в соответствии с существующими на сегодняшний день методическими рекомендациями и нормативными документами (ГОСТ, СН, СанПиН, МУ).

В рамках оценки архитектурно-планировочных решений обследованию подлежало инженерно-техническое обеспечение помещений и соответствие площади кабинетов количеству размещенных в них стоматологических установок (одной, двух или более), согласно санитарных правил «Устройство, оборудование, эксплуатация амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала» №2956 – 83.

Микроклиматические условия стоматологических кабинетов определялись по показателям температуры, влажности, скорости движения воздуха и теплового излучения. Исследования микроклимата в стоматологических кабинетах проводили в соответствии с ГОСТ 12.1.005-88 «Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны» и СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений».

Средствами измерения явились:

метеометр МЭС-2 (свидетельство о гос. проверке № 0162091 от 02.09.2003 г);
измеритель влажности и температуры ТКА-ТВ (свидетельство о проверке от 10.10.2003г.).

В рамках исследования было проведено 495 измерений.

Основным источником акустических колебаний инфразвукового диапазона, шума и локальной вибрации в стоматологических кабинетах на рабочих местах являются турбинные установки (в комплект которых входят стоматологические компрессоры).

Инструментальные замеры основных параметров производственного шума на рабочих местах врачей-стоматологов проводились согласно ГОСТ 12.01.050-86 «Методы измерения шума на рабочих местах», "Методические указания по проведению, измерению и гигиенической оценке шумов на рабочих местах" № 1844-78. Анализ и оценку полученных результатов проводили в соответствии с СН № 2.2.4/2.1.8.562-96 "Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки".

Измерения и гигиеническую оценку производственного инфразвука проводили согласно с СН № 2.2.4/2.1.8.583-96 "Инфразвук на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки". Акустические изменения проводились шумомером т.2203 № 226166 (свидетельство о гос. проверке № 0003206 от 14.01.04г.). В рамках исследования было проведено 800 измерений.

СН 2.2.4/2.1.8.566-96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий». В рамках исследования было проведено 600 измерений.

Используемая для проведения инструментальных замеров шумовиброизмерительная аппаратура соответствовала ГОСТ 17187-81 «Шумомеры. Общие технические требования и методы испытаний», ГОСТ 17168-82 «Фильтры электронные октавные и третьеоктавные» и ГОСТ 12.4.012-83 ССБТ Вибрация. «Средства измерения и контроль вибрации на рабочих местах». Средством проведения измерений служил виброметр «Роботрон» т. 00042 № 61090, фильтр ФЭ-2 № 418, вибродатчик KS-50 № 5024 (свидетельство о гос. проверке № 2/0013801 от 27.01.04г.). В рамках исследования было проведено 1269 измерений.

Оценка проводилась в различных ситуационных условиях:

Включенной одной стоматологической установки; двух; трех и более (в кабинете с соответствующим оснащением);

При работе турбинного наконечника: на холостом ходу и при механической обработке твердых тканей зубов;

При работе микромотора на холостом ходу и во время обработки твердых тканей зуба.

Измерялись параметры шума и вибрации, генерируемые оборудованием отечественного (УС-30) и импортного (ХИРАДЕНТ, СИМЕНС) производства.

Выявление низкочастотных акустических колебаний инфразвукового диапазона, а также установление степени выраженности инфразвука относительно шума, проводили путем использования разности уровней по шкалам «Линейная» и «А».

Освещение стоматологических кабинетов осуществляется комбинированным и совмещенным освещением. Для оценки освещенности использовались следующие нормативные материалы: СНиП 23-05-95 «Естественное и искусственное освещение», СанПиН 2.2.1.1278-03 «Гигиенические требования к естественному, искусственному и совмещенному освещению жилых и общественных зданий», ГОСТ 24940-96 «Здания и сооружения. Методы измерения освещенности», ГОСТ 26824-86 «Здания и сооружения. Методы измерения яркости», Методические рекомендации «Гигиенические требования к освещенности (яркости) для точных зрительных работ» №3863-85, МУ ОТ РМ 01-98/МУ 2.2.4.706-98. Средство измерения: цифровой фотометр (люксметр-яркомер) ТКА-04/3 № 01021 (свидетельство о гос. проверке № 0118167 от 23.09.2003 г.). В рамках исследования было проведено 345 измерений.

Достаточность общего, местного (создаваемого местными стоматологическими светильниками различных видов) и комбинированного освещения оценивалась на уровне полости рта пациента (причем разграничивались области боковых и фронтальных групп зубов), и на рабочем (инструментальном) столике врача стоматолога.

Оценка показателей тяжести и напряженности труда проводилась в соответствии с требованиями руководства Р 2.2.2006-05, утв. 01.11.2005 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда». Метод измерения: хронометражные наблюдения за тяжестью и напряженностью труда на рабочих местах. За время исследований было проведено 619,5 часов хронометражных исследований.

Условия и характер труда врачей стоматологов на рабочих местах оценивались согласно Руководства Р 2.2.2.006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация труда», соответствующих нормативных документов, на основании хронометражных исследований, должностных инструкций и экспертных оценок.

Микробиологические методы исследования.

Воздушная среда изучалась в соответствии с ГОСТ 12.1.005-88 «Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны». Методические указания "Контроль содержания инородных веществ в воздухе рабочей зоны" №3936-85, Методические указания, «Методы определения вредных веществ в воздухе рабочей зоны», ГН 2.2.5.1313-03 "Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны", Гигиеническими нормативами ГН 2.2.6.709 - 98 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) микроорганизмов-продуцентов, бактериальных препаратов и их компонентов в воздухе рабочей зоны. Выполнено 207 посевов.

Для получения образцов микрофлоры воздуха использовался аппарат Кротова модель 818 1985г. №1581. Механизм улавливания микрофлоры основан на ударно-прибивном действии струи воздуха, который проходил через узкую клиновидную щель и с большой скоростью ударялся о влажную поверхность питательной среды. В результате удара, находящиеся в воздухе аэрозоли, в том числе содержащие бактерии пылевые частицы и капли, прибивались к поверхности питательных сред. Во время отбора проб воздуха чашка Петри с питательной средой вращалась, а воздух проходил со скоростью 25 литров в минуту, благодаря чему достигалось равномерное обсеменение поверхности питательной среды микрофлорой воздуха. В соответствии с приказом МЗ СССР № 720 1983г. отбор проб для определения общего микробного числа производили в течении 4-х минут на чашки, содержащие мясо-пептонный агар, золотистого стафилококка – в течении 10 минут на чашки с желточно-солевым агаром. Дополнительно для определения содержания в воздухе плесневых и дрожжевых грибов отбирали пробы на чашки, содержащие агар Сабуро. Кроме того, учитывая специфику микрофлоры полости рта, где преобладают стрептококки, не образующие колонии на питательной среде не содержащей крови, отбирали пробы на 5% кровяной агар для подсчета микроорганизмов, обладающих гемолитической активностью. Пробы отбирали в рабочей зоне во время обработки зубов пациентов, для оценки фоновой обсемененности пробы отбирали на расстоянии не менее 1.5 м от рабочего места врача стоматолога.

Социологические исследования.

Для социологического опроса врачей-стоматологов была разработана специальная анкета и применен метод анонимного анкетирования. Данные анкетного опpoca, проведенного у 288 врачей-стоматологов, подвергались анализу и статистической обработке, проводимой на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel 2003.

Широкий круг вопросов, включенных в анкету, позволял анализировать структуру данной группы медицинских работников, состояние их здоровья и субъективную оценку самочувствия в процессе выполнения профессиональной деятельности.

Результаты исследования.

Комплексная гигиеническая оценка условий труда на рабочих местах врачей стоматологов терапевтов позволила оценить условия труда на рабочих местах в соответствии с принятой классификацией, что представлено ниже, табл. 1.

Таблица 1.

Комплексная гигиеническая оценка условий труда на рабочих местах врачей стоматологов терапевтов

Факторы/Рабочее место	Деж.	Хозрасч.	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Пыль	3,1	3,1	3,1	3,1	3,1	3,1	3,1	3,1	3,1	3,1	3,1	3,1	3,1
Шум	2	3,1	3,1	3,1	3,1	3,1	3,1	2	3,1	2	2	2	2
Локальная вибрация	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2
Микроклимат	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2
Освещенность	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2
Тяжесть труда	3,1	3,2	3,2	3,2	3,2	3,2	3,2	3,2	3,2	3,1	3,1	3,1	3,1
Напряженность труда	3,2	3,1	3,1	3,1	3,1	3,1	3,1	3,1	3,1	2	2	2	2
Общая оценка условий труда	3,2	3,2	3,2	3,2	3,2	3,2	3,2	3,2	3,2	3,1	3,1	3,1	3,1

Комплексная гигиеническая оценка условий труда на рабочих местах врачей стоматологов терапевтов и врачей стоматологов других специальностей позволила сравнить условия труда в соответствии с принятой классификацией, табл. 2.

Таблица 2.

Комплексная гигиеническая оценка условий труда на рабочих местах врачей стоматологов терапевтов и врачей стоматологов других специальностей

Факторы/Специальность врача стоматолога	терапевт	Детский стоматолог	ортопед	хирург
Пыль	3,1	2	3,1	Замеры не проводились
Шум	3,1	3,1	3,1	3,1
Локальная вибрация	2	2	2	Замеры не проводились
Микроклимат	2	2	2	2
Освещенность	2	2	2	2
Тяжесть труда	3,2	3,2	2	3,1
Напряженность труда	3,2	3,2	3,1	3,2
Общая оценка условий труда	3,2	3,2	3,1	3,2

Проводились исследования обращаемости врачей стоматологов за квалифицированной медицинской помощью. Метод анкетирования был выбран по причине низкой обращаемости врачей за квалифицированной и специализированной помощью и оформлением надлежащей медицинской документации при проявлении первых признаков того или иного заболевания.

По результатам исследования данный факт получил подтверждение. Как было установлено, лишь 12,50% опрошенных врачей обращаются за квалифицированной и специализированной помощью и оформлением надлежащей медицинской документации при первых признаках проявления заболевания. Основная масса респондентов (70,14% опрошенных врачей) обращаются за квалифицированной и специализированной помощью и оформлением надлежащей медицинской документации в том случае, если заболевание длится более трех дней. 17,63% респондентов вообще не обращаются за квалифицированной и специализированной помощью и оформлением надлежащей медицинской документации, табл. 3.

Таблица 3.

Таблица обращаемости за квалифицированной специализированной медицинской помощью и оформление листа нетрудоспособности

При анализе заболеваемости среди врачей стоматологов различных возрастных групп, было выявлено увеличение заболеваемости гипертонической болезнью в зависимости от возраста, Что, по-видимому, связано с постоянным воздействием на врача стоматолога такого фактора, как напряженность труда, который, как было установлено во время комплексной оценки условий труда, оценивается как вредный (3 класс) 1 или 2 степени (в зависимости от конкретной специальности), рис 1.

Рис. 1. Зависимость заболеваемости гипертонической болезнью среди врачей стоматологов различных возрастных групп в %

По результатам анкетирования определено, что заболеваемость костно-мышечной системы возрастает среди врачей стоматологов в зависимости от возраста. Такое увеличение связано с постоянным воздействием на врача стоматолога такого фактора, как тяжесть труда, которая оценивается как вредный (3 класс) 1 или 2 степени (в зависимости от конкретной специальности). Как было установлено во время комплексной оценки условий труда, основным показателем, определяющим «вредность» данного фактора, является неудобная фиксированная поза, рис. 2.

Рис. 2 . Зависимость заболеваемости костно-мышечной системы среди врачей стоматологов различного возраста (в %)

При анализе заболеваемости костно-мышечной системы среди врачей стоматологов различных специальностей и временем проводимым врачом в неудобной фиксированной позе, были выявлены некоторые особенности. А именно, у врачей детских стоматологов, при высоком показателе пребывания в неудобной фиксированной позе за смену (63%), заболеваемость костно-мышечной системы значительно ниже (47,37%), чем у врачей стоматологов ортопедов (59,38%) и терапевтов (66,67%). Такая разница, вероятно, объясняется тем, что определяющим фактором является не то, сколько врач проводит времени в неудобной фиксированной позе за смену, а продолжительность промежутка времени, на который врач стоматолог принимает неудобную фиксированную позу, рис. 3.

Рис. 3. Соотношение заболеваемости костно-мышечной системы и времени проводимы врачом в неудобной фиксированной позе за смену

При анализе заболеваемости верхних дыхательных путей и легких среди врачей стоматологов различных возрастных групп, обнаружено повышение заболеваемости с возрастом. Однако, отмечено снижение заболеваемости в группе от 51 года и старше, что по-видимому связано со снижением реактивности организма и снижения ответной реакции на воздействия внешних патогенных факторов в данной возрастной группе, рис. 4.

Рис. 4. Зависимость заболеваемости верхних дыхательных путей и легких среди врачей стоматологов различного возраста (в %)

Установлена зависимость заболеваемости верхних дыхательных путей и легких у врачей стоматологов различных специальностей (табл. 4). Из таблицы видно, что заболеваемость выше среди врачей стоматологов терапевтов.

Таблица 4.

Зависимость заболеваемости верхних дыхательных путей и легких у врачей стоматологов различных специальностей (в %)

Установлено, что концентрация аэрозоля в воздухе рабочей зоны у врачей стоматологов ортопедов, была выше, чем у врачей стоматологов терапевтов и детских стоматологов (табл. 5). Это связано с тем, что врач стоматолог ортопед проводит более интенсивную обработку твердых тканей зубов во рту у пациентов, по сравнению с врачами стоматологами других специальностей.

Принято связывать заболеваемость верхних дыхательных путей и легких у врачей стоматологов с таким показателем как концентрация аэрозолей во вдыхаемом воздухе. Однако, было установлено (табл. 5) что концентрация аэрозолей на рабочих местах врачей стоматологов и заболеваемость верхних дыхательных путей и легких среди врачей стоматологов не имеют прямой зависимости.

Таблица 5.

Концентрация аэрозолей в воздухе рабочей зоны, на рабочем месте врачей стоматологов ортопедов, терапевтов и детских стоматологов

При анализе обсемененности воздушной среды на рабочем месте врачей стоматологов ортопедов и терапевтов, рис. 5, было выявлено явное преобладание обсемененности на рабочем месте врача стоматолога терапевта, что и объясняет больший уровень заболеваемости верхних дыхательных путей и легких среди врачей стоматологов терапевтов.

Рис. 5. Сравнение ЗД СТ с ЗД СО, ЗД СТ с 1,5 м от ЗД СТ, ЗД СО с 1,5 м от ЗД СО, 1,5 м от ЗД СТ с 1,5 м от ЗД СО с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат, Крускала-Уоллеса выявило достоверные различия для указанных пар (Р<0,001 для всех критериев).

На рабочих местах врачей стоматологов хирургов исследований содержания пыли в воздухе кабинета не проводилось, так как у них на рабочих местах отсутствуют бормашины, и они не производят механическую обработку твердых тканей зубов с образованием мелкодисперсных частиц и аэрозолей.

Таким образом, проведенные исследования на рабочих местах врачей стоматологов терапевтов в сравнении со стоматологами других специальностей, позволили выявить основные «отягчающие» факторы и определить риски развития профессиональных заболеваний среди врачей стоматологов терапевтов и врачей стоматологов ортопедов, хирургов и детских стоматологов.

ВЫВОДЫ:

На основании полученных данных, при сравнительном анализе и в соответствии с принятой классификацией условия труда врачей стоматологов терапевтов, а также хирургов и детских стоматологов, работающих на амбулаторном приеме в государственных лечебно-профилактических учреждениях с использованием современных технологий оценены как вредные (3 класс) 2 степени, а условия труда врачей стоматологов ортопедов как вредные (3 класс) 1 степени.
Проведенная комплексная гигиеническая оценка условий труда на рабочих местах врачей стоматологов различных специальностей позволила определить степень вредности факторов:

Вредные (3 класс) 2 степени: тяжесть труда у стоматолога терапевта, детского стоматолога, напряженность труда у врача стоматолога хирурга;
Вредные (вредные) 1 степени: напряженность труда у стоматолога терапевта, стоматолога ортопеда, эквивалентный уровень шума у врачей всех специальностей, тяжесть труда у врача стоматолога хирурга, врача стоматолога ортопеда, биологический фактор у врача стоматолога терапевта;
Допустимые (2 класс): локальная вибрация, микроклимат, освещенность у врачей стоматологов всех специальностей.

Уровень обсемененности воздуха в зоне дыхания врача стоматолога терапевта, является доминирующим фактором по сравнению с общим уровнем запыленности в развитии заболеваемости верхних дыхательных путей.

Ведущим фактором в развитии заболеваемости костно-мышечной системы среди врачей стоматологов терапевтов является продолжительность интервалов, в течении которых, врач стоматолог принимает неудобную фиксированную позу.

Неблагоприятные условия труда и состояние здоровья врачей стоматологов терапевтов, установленное в результате комплексной оценки гигиенических факторов и характера трудовой деятельности указывают на необходимость совершенствования профилактических мероприятий, направленных на оздоровление производственной среды.

Оборудовать лечебно-профилактические учреждения централизованными компрессорными системами для снижения уровней шума в лечебных кабинетах.
Повысить контроль за использованием средств индивидуальной защиты верхних дыхательных путей врачами стоматологами.
Организовать в регламентированные перерывы для врачей стоматологов терапевтов занятия производственной гимнастикой, способствующие снятию локального утомления отдельных групп мышц плечевого пояса и рук, в соответствии с разработанным комплексом упражнений.
Организовать мониторинг уровня артериального давления среди врачей стоматологов старше 30 лет, в течении 2-х недель с интервалом в 6 месяцев.
Для снижения нагрузки на зрительный анализатор включить в клиническую практику применение цветокодированных инструментов, налобных оптических систем и стоматологических наконечников с волоконно-оптической подсветкой.
Увеличить частоту проветриваний с 2-х до 4-х раз в кабинетах, где работают врачи стоматологи терапевты и ортопеды
Шире внедрять использование коффердама, для профилактики заболеваний органов дыхания врачей стоматологов терапевтов и пациентов.
Пересмотреть нормативы временных параметров и рабочей нагрузки у врачей стоматологов терапевтов.

Мороз Б.Т. К вопросу оценки условий труда врача стоматолога / Б.Т. Мороз, А.А. Саханов, Н.С. Шляхецкий, Л.С. Дубейковская // Материалы Межгосударственной юбилейной научной конференции и VII Межгосударственной конференции по гигиене труда в промышленности, строительных материалов и строительном производстве «Актуальные проблемы медицины труда XXI века». - СПб., 2004. – С. 78.
Саханов А.А. Исследование влияние трудового процесса на свойства внимания врача стоматолога терапевта / А.А. Саханов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - СПб., 2005. – С. 314.
Саханов А.А. Исследование вредных производственных факторов, влияющих на здоровье врача стоматолога в условиях амбулаторного приема / А.А. Саханов // Хлопинские чтения. «Среда обитания, образ жизни и здоровье». - СПб., 2005. – С. 171.
Мороз Б.Т. Исследования уровня тяжести и напряженности трудового процесса на рабочем месте врача стоматолога / Б.Т. Мороз, А.А. Саханов, Н.С. Шляхецкий // Материалы конференции «X международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов». - СПб., 2005. – С. 214.
Саханов А.А. Эффективность метода анонимного анкетирования при выявления заболеваемости среди врачей, работающих на амбулаторном стоматологическом приеме. // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб., 2006. – С. 206.
Мороз Б.Т. Исследование условий и характера труда врача стоматолога-ортопеда / Б.Т. Мороз, А.А. Саханов, Н.С. Шляхецкий // Материалы конференции «XI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов». - СПб., 2006. – С. 218.
Дубейковская Л.С. Условия труда и состояние здоровья врачей стоматологов. / Л.С. Дубейковская, М.И. Кирьянова, Ю.Н. Сладкова, Л.И. Салагина, А.А. Саханов // Материалы всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». – Вып. 1. – М., 2006. – С. 135.
Мороз Б.Т. Исследование уровня запыленности и бактериальной обсемененности в зоне дыхания врачей стоматологов терапевтов и ортопедов. / Б.Т. Мороз, А.А Саханов, Н.С. Шляхецкий // Институт стоматологии. – СПб. – 2008. – №4 (41). – С. 70.

Список использованных сокращений.

СанПиН – Санитарные нормы и правила

ГОСТ – Государственный стандарт

СН – Санитарные нормы

ПДК – предельно допустимые концентрации

ПДУ – предельно допустимые уровни

МЗ – министерство здравоохранения

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Саханов Антон Анатольевич. Клинико-гигиенические особенности влияния вредных и опасных факторов в работе врача, работающего по специальности "стоматология терапевтическая", меры профилактики: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.21 / Саханов Антон Анатольевич; [Место защиты: ГОУДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования"].- Санкт-Петербург, 2009.- 256 с.: ил.

Введение

Глава 1. Обзор литературы 8

Глава 2. Материалы и методы исследования 34

2.1 Гигиенические методы исследования факторов трудового процесса 36

2.2 Микробиологические методы исследования 40

2.3 Социологические исследования 41

Глава 3. Результаты исследований на рабочих местах врачей стоматологов различных специальностей 42

3.1 Результаты исследований условий и характера труда на рабочем месте врачей стоматологов терапевтов на терапевтическом отделении 42

3.2 Результаты исследований условий и характера труда на рабочих местах врачей детских стоматологов на детском отделении 53

3.3 Результаты исследований условий и характера труда на рабочих местах врачей стоматологов ортопедов на ортопедическом отделении 66

3.4 Результаты исследований условий и характера труда на рабочих местах врачей стоматологов хирургов на хирургическом отделении 81

3.5 Результаты микробиологических исследований на рабочих местах врачей стоматологов терапевтов и ортопедов. 89

3.6 Результаты социологических исследований 93

Глава 4. Обсуждение результатов исследований 99

Заключение 107

Список использованной литературы 115

Приложение 130

Введение к работе

Актуальность проблемы. Сложная взаимосвязь между условиями труда и состоянием здоровья врачей-стоматологов исследуется отечественными и зарубежными учеными на протяжении длительного периода времени (Данилова Н.Б., 2004). Стоматологи являются одной из самых многочисленных категорий медицинских работников, которые по уровню профессиональной заболеваемости занимают третье место, среди них количество стоматологов терапевтов составляет 65 %. Выявлено негативное влияние ряда факторов производственной среды на организм врачей-стоматологов-терапевтов (Катаева В.А., 1981; Гвоздева Т.Ф., 1994; Бурлаков С.Е., 1998; Катаева В.А., 2000; Мчелидзе Т.Ш., 2000; Дегтярева Э.П., 2004). Однако, отсутствуют данные о комплексной оценке условий труда и состоянии здоровья стоматологов-терапевтов. В их практическую деятельность на современном этапе вносятся коррективы, обусловленные внедрением новейших достижений стоматологической промышленности и результатов реформирования здравоохранения. Кроме этого, проблема представляет ещё больший интерес в связи с широким внедрением новой специальности «стоматология общей практики». Новая специальность «стоматология общей практики» включает расширение сферы оказания помощи пациентам одним специалистом с включением клинических мероприятий, присущих другим специальностям. Но основная работа выполняется по оказанию помощи пациенту в рамках терапевтической стоматологии. Таким образом, это вызывает необходимость более тщательной и комплексной оценки и изучения ряда факторов производственной среды врачей стоматологов-терапевтов.

Цель исследования: разработка медико-профилактических (гигиенических) мероприятий по улучшению условий труда и сохранению здоровья врача-стоматолога-терапевта.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

Дать комплексную гигиеническую оценку условий труда и характера трудовой деятельности врачей-стоматологов-терапевтов в сравнении с врачами-стоматологами других специальностей;

Определить и изучить качество и количество вредных факторов, присутствующих на рабочем месте врачей-стоматологов-терапевтов, в том числе тяжесть и напряженность трудового процесса в сравнении с врачами-стоматологами других специальностей;

На основании проведенной комплексной оценки выделить основные вредные факторы, влияющие на здоровье врачей-стоматологов-терапевтов, в сравнении с врачами-стоматологами других специальностей;

На основании изучения характера трудовой деятельности определить вероятность развития профессионально обусловленных заболеваний среди врачей-стоматологов-терапевтов;

Разработать и внедрить комплекс мероприятий, направленных на снижение профессионального риска и сохранение здоровья врачей-стоматологов-терапевтов.

Научная новизна исследования:

Впервые определен уровень риска возникновения профессиональных заболеваний среди врачей-стоматологов-терапевтов и дана комплексная оценка условий и характера трудовой деятельности по отдельным врачебным стоматологическим специальностям.

Теоретическая значимость исследования заключается в выявлении основных факторов и закономерностей, формирующих риск возникновения профессиональных заболеваний стоматологов-терапевтов в сравнении со стоматологами других специальностей, а именно стоматологами-хирургами, стоматологами-ортопедами и детскими стоматологами. Также разработана система мер, направленных на предотвращение риска возникновения профессиональных заболеваний и, следовательно, сохраняющая здоровье врачей-стоматологов-терапевтов.

Положения, выносимые на защиту.

В процессе трудовой деятельности врачи-стоматологи-терапевты подвергаются комплексному воздействию вредных и опасных факторов производственной среды: физических (микроклимат, освещенность, шум, вибрация), химических, микробиологических

Наиболее выраженным и общим для врачей-стоматологов-терапевтов, а также для врачей других стоматологических специальностей, является напряженность трудового процесса, которая выражается высоким психоэмоциональным напряжением, а также значительными нагрузками на анализаторные системы (зрительный, обонятельный, тактильный и другие).

Высокая распространенность заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем, а также опорно-двигательного аппарата, является следствием неблагоприятного воздействия высокой напряженности и тяжести трудового процесса.

Основным отягощающим показателем при оценке тяжести труда врачей-стоматологов-терапевтов, а также для врачей других стоматологических специальностей, является неудобная фиксированная поза.

Практическая значимость работы.

На основании доказанных положений, при внедрении рекомендованных мероприятий, представляется возможным снизить влияние вредных факторов на здоровье врачей-стоматологов-терапевтов, а также врачей других стоматологических специальностей.

Апробация работы.

Результаты работы апробированы на: «XI международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов» Санкт-Петербург (2006г); научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». Санкт-Петербург (2006г).

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературных источников, приложений, документов по внедрению в практику. Диссертация изложена на 130 страница, содержит 23 таблицы, 1 рисунок. В список использованной литературы включено 139 отечественных и 27 зарубежных авторов.

Гигиенические методы исследования факторов трудового процесса

В производственных помещениях на рабочих местах оценивались такие гигиенические факторы как микроклимат, шум, инфразвук, ультразвук вибрация, освещенность, загрязнение воздушной среды аэрозолями и бактериальной обсемененности, а также тяжесть и напряженность трудового процесса.

В рамках оценки архитектурно-планировочных решений обследованию подлежало инженерно-техническое обеспечение помещений и соответствие площади кабинетов количеству размещенных в них стоматологических установок (одной, двух или более), согласно санитарным правилам «Устройство, оборудование, эксплуатация амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала» №2956 -83.

Средствами измерения явились: метеометр МЭС-2 (свидетельство о гос. проверке № 0162091 от 02.09.2003 г); измеритель влажности и температуры ТКА-ТВ (свидетельство о проверке от 10.10.2003г.).

В рамках исследования было проведено 495 измерений. Основным источником акустических колебаний инфразвукового диапазона, шума и локальной вибрации в стоматологических кабинетах на рабочих местах являются турбинные установки (в комплект которых входят стоматологические компрессоры).

Инструментальные замеры основных параметров производственного шума на рабочих местах врачей-стоматологов проводились согласно ГОСТ 12.01.050-86 «Методы измерения шума на рабочих местах», "Методические указания по проведению, измерению и гигиенической оценке шумов на рабочих местах" № 1844-78. Анализ и оценку полученньгх результатов проводили в соответствии с СН № 2.2.4/2.1.8.562-96 "Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки".

Измерения и оценку параметров локальной вибрации выполняли согласно ГОСТ 12.1.043-84 «Вибрация. Методы измерения на рабочих местах в производственных помещениях», ГОСТ 12.1.012-90 «Вибрация. Общие требования безопасности», «Методические указания по проведению измерений и гигиенической оценки производственной вибрации» №3911-85, СН 2.2.4/2.1.8.566-96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий». В рамках исследования было проведено 600 измерений.

Используемая для проведения инструментальных замеров шумовиброиз-мерительная аппаратура соответствовала ГОСТ 17187-81 «Шумомеры. Общие технические требования и методы испытаний», ГОСТ 17168-82 «Фильтры электронные октавные и третьеоктавные» и ГОСТ 12.4.012-83 ССБТ Вибрация. «Средства измерения и контроль вибрации на рабочих местах». Средством проведения измерений служил виброметр «Роботрон» т. 00042 № 61090, фильтр ФЭ-2 № 418, вибродатчик KS-50 № 5024 (свидетельство о гос. проверке № 2/0013801 от 27.01.04г.). В рамках исследования было проведено 1269 измерений.

Оценка проводилась в различных ситуационных условиях: - включенной одной стоматологической установки; двух; трех и более (в кабинете с соответствующим оснащением); - при работе турбинного наконечника: на холостом ходу и при механической обработке твердых тканей зубов; - при работе микромотора на холостом ходу и во время обработки твердых тканей зуба.

Результаты исследований условий и характера труда на рабочем месте врачей стоматологов терапевтов на терапевтическом отделении

Врач-стоматолог-терапевт, ведущий дежурный прием, работает в 2 смены с двумя регламентированными перерывами. Дневная (утренняя) смена составляет 5,5 часов и вечерняя - 5,5; при шестидневной рабочей неделе. В его основные обязанности входит: прием пациентов с острой болью, постановка диагноза, лечение кариеса зубов, лечение осложненных форм кариеса зубов с постановкой временных пломб, осмотр полости рта с выдачей справок о санации и направление пациентов на рентгенологические исследование, к хирургу-стоматологу и другим специалистам, а также ведение медицинской и отчетной документации (заполнение медицинских карт, листа учета пациентов пенсионного возраста, листа ежедневного учета занятости, сводной ведомости и др.).

Рабочее место находится в кабинете площадью 15м, высота потолков 3,2м, объем помещения составляет 48м. В кабинете работает только один врач. Рабочее место оборудовано подъемно-поворотным креслом, установкой ЭМО «Волгоград», зубоврачебным креслом для пациента, столами для инструментов и для ведения документации. Врач-стоматолог-терапевт, ведущий дежурный прием, работает с медсестрой, обслуживающей двух врачей (в разных кабинетах). Использует набор стерильных стоматологических инструментов (зонд, внутриротовое зеркало, гладилки, пинцет весом 20-27г) и наконечники для бормашины весом до 115г и боры стоматологические весом до 5г. Для лечения врач применяет следующие препараты: девитализирующая паста (безмышьяковистая), Дентин-паста, 3% перекись водорода. Обработка наконечников производится 70% спиртом, использованные боры замачиваются в растворе: лизоформин 1,5%, бланизол 0,5%.

Работа ведется сидя или стоя, периодически в неудобной позе (фиксированная поза с наклоном корпуса и удержанием рук на весу). Операции выполняются врачом последовательно: запись данных в журнал регистрации, опрос пациента (сбор жалоб и анамнеза), регулирование положения кресла, лампы, обработка рук или латексных перчаток, осмотр полости рта и запись зубной формулы с последующей постановкой диагноза и определением объема работ. При острой боли у пациента, в зависимости от поставленного диагноза, врач производит инструментальную и медикаментозную обработку кариозной полости, наложение девитализирующей пасты и временной пломбы или инструментальную и медикаментозную обработку корневого канала. Дневная нагрузка врача-стоматолога-терапевта, ведущего дежурный прием, составляет 20-25 пациентов за смену. Длительность приема одного пациента зависит от сложности работ и составляет при лечении осложненного кариеса с установкой временной пломбы 15-30 минут, а при осмотре полости рта с выдачей справок и направлений к другим специалистам - 5-10 минут.

По результатам исследований время рабочей смены распределялось следующим образом: осмотр полости рта пациента и запись зубной формулы, сбор и запись жалоб, постановка диагноза занимали 35%; обработка рук, регулирование положения кресла, беседы с пациентами и рабочие отвлечения - 17%; формирование и пломбирование кариозной полости - 14%. Ведение документации занимало 34%. В среднем время выполнения врачом основных операций, требующих сосредоточенного внимания, составляет 75% рабочего времени. Физическая динамическая нагрузка при перемещении грузов на расстояние до 1 м не превышает 10 кгм. Масса (разовая) грузов, перемещаемых вручную постоянно в течении смены, до 0,2 кг. Количество совершаемых сте реотипных рабочих движений при региональной нагрузке с преимущественным участием мышц кистей и пальцев рук - до 12000 движе ний. Статическая нагрузка при удержании грузов и приложении усилий одной рукой 1000 кгс с за смену. Рабочая поза «стоя» - до 30% времени, периодиче ски фиксированная, неудобная до 59%, наклоны корпуса под углом более 39 единичные. Перемещения, обусловленные производственной необходимостью, до 0,5 км.

По результатам исследований, тяжесть труда врача стоматолога терапевта, ведущего дежурный прием, оценивается как 3 класс - вредный труд 1 степени, определяющим класс показателем является рабочая поза.

Что касается напряженности труда, то она, в соответствии с Р 2.2.2006-05, утв. 01.11.2005 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» определяется интеллектуальными нагрузками, связанными с решением сложных задач по известным алгоритмам, восприятием информации с последующим сопоставлением и заключительной оценкой значений параметров, проверкой выполненного задания, работой в условиях повышенной ответственности за конечный результат. Сенсорные нагрузки, характеризуются длительностью сосредоточенного наблюдения до 75% времени при размере объекта различения 1-0,3 мм в течение не более 50% смены. Число производственных объектов одновременного наблюдения до 5. Плотность сигналов и сообщений, поступающих в среднем за каждый час работы, не более 75. Работа с оптическими приборами и наблюдение за экранами видеотерминалов отсутствует. Нагрузка на слуховой анализатор определяется разборчивостью слов 100-90%, на голосовой аппарат - не более 16 часов, наговариваемых в неделю. Эмоциональная нагрузка обусловлена ответственностью за функциональное качество конечной работы при отсутствии риска для собственной жизни и наличии от ветственности за безопасность пациентов. Монотонность нагрузок характеризуется числом приемов, необходимых для реализации многократно повторяющихся операций, более 10 и продолжительностью их выполнения более 100 секунд. Время активных действий 90%. Режим работы в 2 смены без ночной (дневная смена 5,5 часов, вечерняя - 5,5) с двумя регламентированны ми перерывами общей продолжительностью 7,7% времени смены. Напряженность трудового процесса врача-стоматолога-терапевта, ведущего дежурный прием, оценивается по сумме 22 показателей (результаты исследова ний представлены в соответствующих протоколах и в карте аттестации в приложении №1) как 3 класс 1 степени.

Наряду с оценкой режимов труда, изучались на рабочем месте гигиенические факторы: измерялись уровни шума, локальной вибрации, освещенности, параметры микроклимата и загрязнение воздушной среды аэрозолями и микроорганизмами.

Эквивалентный уровень шума составляет 60 дБА (при ПДУ-60 дБА с учетом тяжести и напряженности труда), эквивалентный корректированный уровень локальной вибрации 100 дБ при ПДУ 126 дБ. «Шум на рабочих местах в помещениях жилых и общественных зданий и на территории жилой застройки.» СанПин 2.2.412.1.8.562-96.

Температура воздуха в помещении в период проведения исследований находилась в пределах 23,8-24,2С при относительной влажности 39-40% и скорости движения 0,04 - 0,07 м/с.

Результаты исследований условий и характера труда на рабочих местах врачей детских стоматологов на детском отделении

В детском отделении проводилась оценка условий труда и аттестация 8 рабочих мест врачей детских стоматологов, из них: один - ведущий дежурный прием и один - ведущий амбулаторный прием, обслуживающий детей с временными зубами.

Условия и характер труда врача детского стоматолога, ведущего дежурный амбулаторный прием Врач детский стоматолог, ведущий дежурный прием, работает в 2 смены (утренняя 5,5 часов и вечерняя - 5,5), Шестидневная рабочая неделя. В основные обязанности врача входит прием детей с острой болью, постановка диагноза, лечение кариеса с постановкой временных пломб, осмотр детей для выдачи справок о санации полости рта и направление пациентов к специали-стам. Общая площадь кабинета составляет 32м, высота потолков 3,2м, объем кабинета составляет 102,4м. В кабинете лечебную работу ведет один врач. Рабочее место оборудовано подъемно-поворотным креслом, установкой ЭМО «Волгоград» без автоматического отключения компрессора, зубоврачебным креслом для пациента, столами для инструментов и для ведения документации. Врач использует набор стерильных инструментов (зеркало, зонд, экскаватор, гладилки, пинцеты) весом 20-27г и наконечники для бормашины весом до 115г. Для лечения используются следующие препараты: Стомафил, Компа-дент, Силиции, Кемфил, Кетакмоляр, NON ARSENIC, Депульпин. Обработка наконечников производится 70% спиртовым раствором, использованные боры замачиваются в растворе: лизоформин 1,5%, бланизол 0,5%.

Работа выполняется преимущественно в позе «сидя», периодически при обслуживании пациентов - в неудобной, фиксированной позе с наклоном корпуса и удержанием рук на весу. Основные операции выполняются последовательно в несколько этапов: опрос, сбор анамнеза и жалоб, регулирование положения кресла, лампы, обработка рук или латексных перчаток, осмотр полости рта с последующим определением объема работы. При лечении кариеса врач выполняет формирование кариозной полости, механическую и медикаментозную обработку полости и установку временной пломбы. Оформление документации включает заполнение санационных карт, журналов учета, листов ежедневного учета занятости и сводной ведомости.

Средняя дневная нагрузка врача составляет 30-40 пациентов. Длительность приема 1 пациента при осмотре и выдаче справок в среднем составляет 3-5 минут, при лечении кариеса с установкой пломбы - от 20 до 30 минут. Время рабочей смены распределялось примерно следующим образом: осмотр полости рта занимал 28%, инструментальная и медикаментозная обработка кариозных полостей с последующим пломбированием - 20%, ведение документации - 28%, обработка рук, регулирование положения кресла и беседы с пациентами и рабочие отвлечения занимали 25%. В среднем время выполнения врачом основных операций, требующих сосредоточенного внимания, составляет не менее 77% смены.

Физическая динамическая нагрузка при перемещении грузов на расстояние до 1м не превышает 10 кгм. Масса (разовая) грузов, перемещаемых вручную постоянно в течение смены, до 0,2 кг. Количество стереотипных рабочих движений при региональной нагрузке с преимущественным участием мышц рук и плечевого пояса до 5000 движений; при локальной нагрузке - с участием мышц кистей и пальцев рук - до 20000 движений. Статическая нагрузка при удержании грузов и приложении усилий одной рукой - 1000 кгсс за смену. Рабочая поза преимущественно «сидя», периодически фиксированная неудобная до 48%, наклоны корпуса под углом более 30 единичные. Перемещения, обусловленные производственной необходимостью, до 0,5км.

Основываясь на вышеизложенном, тяжесть труда врача детского стоматолога, ведущего дежурный прием, оценивается как 3 класс 1 степени, определяющим класс показателем является рабочая поза.

Напряженность труда определяется интеллектуальными нагрузками, связанными с решением сложных задач по известным алгоритмам, восприятием информации с последующим сопоставлением и заключительной оценкой значений параметров, проверкой выполняемого задания, работой в условиях повышенной ответственности за конечный результат. Сенсорные нагрузки характеризуются длительностью сосредоточенного наблюдения до 77% времени при размере объекта различения 1-0,3мм в течение не более 50% смены. Число производственных объектов одновременного наблюдения до 5. Плотность сигналов и сообщений, поступающих в среднем за каждый час работы, не более 75. Работа с оптическими приборами (микроскопы, лупы и т.п.) и наблюдение за экранами видеотерминалов отсутствует. Нагрузка на слуховой анализатор определяется разборчивостью слов 100-90%, на голосовой аппарат - не более 16 часов, наговариваемых за неделю. Эмоциональная нагрузка обусловлена ответственностью за функциональное качество конечной работы при отсутствии риска для собственной жизни и наличии ответственности за безопасность других лиц. Монотонность нагрузок не выражена. Время активных действий 90%. Режим работы по 5,5 часов в 2 смены без ночной, при наличии двух регламентированных перерывов общей продолжительностью 7,7% времени смены.

Напряженность трудового процесса врача детского стоматолога, ведущего дежурный прием, оценивается по сумме 22 показателей как 3 класс 2 степени, результаты исследований представлены в соответствующих протоколах и в карте аттестации в приложении №4. Это связано с приемом большого количества пациентов, по сравнению с врачами, ведущими амбулаторный прием.

Гигиенические факторы оценивались на рабочем месте врача детского стоматолога, ведущего дежурный прием, измерялись уровни шума, локальной вибрации, освещенности, параметры микроклимата и загрязнение воздушной среды аэрозолями при работе со стоматологической установкой.

Эквивалентный уровень шума составил за смену 65 дБА при ПДУ-60 дБА с учетом тяжести и напряженности трудового процесса (при расположении компрессора непосредственно в лечебном кабинете).

Эквивалентный корректированный уровень локальной вибрации составил 109 дБ при ПДУ 126 дБ.

Температура воздуха в помещении находилась в пределах 21,3-21,5С при относительной влажности 20-21 % и скорости движения воздуха 0,03-0,07 м/с.

Естественное освещение представлено боковыми оконными проемами, КЕО - 1,5%. Искусственное освещение комбинированное: освещенность рабочих поверхностей от системы общего освещения 410-560 лк при нормируемой 200 лк для данной категории зрительных работ; от местного - 10000-13000 лк при нормируемой 750 лк.

Концентрация аэрозоля в зоне дыхания стоматолога при работе с бормаши-ной составляла 0,3 - 0,9 мг/м при ПДК - 4,0 мг/м.

Таким образом, по совокупности показателей условия труда врача детского стоматолога, ведущего дежурный прием, оцениваются как вредные - 3 класс 2 степени. Результаты исследований представлены в таблице (табл. 4) и в приложении №5.

Результаты исследований условий и характера труда на рабочих местах врачей стоматологов ортопедов на ортопедическом отделении

В ортопедическом отделении проведена оценка условий труда и аттестация рабочих мест врачей-стоматологов-ортопедов, в том числе заведующего ортопедическим отделением и врача-ортопеда, ведущего дежурный прием.

Заведующий ортопедическим отделением, работает в 1 смену по 5,5 часов в кабинете заведующего. Рабочий день начинается с подготовки программы работ на текущий день. Затем обходит отделение и проверяет подготовку к работе и оснащение. С 10 часов начинает прием пациентов на консультацию, оформляет документы для ортопедического лечения пациентов, разрешает спорные вопросы, возникшие на отделении, заполняет «отказные» карточки, при необходимости направляет пациентов на консультацию к врачу аллергологу, составляет график и табель на месяц по социальному протезированию. Составляет отчетность за текущий месяц и за квартал.

В течение 2-х часов ведет прием пациентов в лечебном кабинете. Площадь лечебного кабинета составляет - 75м2, высота потолков - 3,2м, объем -240м. В кабинете имеется 5 стоматологических установок. При этом выполняет все операции, связанные с ортопедическим лечением. Рабочее место оборудовано подъемно-поворотным креслом, установкой Chirodent, стоматологическим креслом для пациента, столами для инструментов и для ведения документации. Использует набор инструментов - зеркало, зонд, шпатели, пинцеты, наконечники для бормашины и препараты Унифас-2, Стомафил, Темп-бонд, Фуджи I, Provicol и др. Обработка наконечников производится 70% спиртом, использованные боры замачиваются в растворе: лизоформин 1,5%, бланизол 0,5%. Препарирование зубов врач осуществляет с помощью стоматологической установки в течение от 5 до 30 минут в зависимости от объема препарирования твердых тканей зубов. Для изготовления оттиска врач помещает в резиновую ёмкость 1-2 мерные ложки слепочной альгинатной массы, разводит небольшим количеством воды, перемешивает и готовую массу наносит на оттискную ложку для оттиска, вводит в полость рта и удерживает до полной полимеризации оттискной массы. Затем извлекает ложку с оттиском и передает в зуботехническую лабораторию.

Наиболее трудоемкие работы при протезировании наблюдались при протезировании металлокерамическими конструкциями. В течение 0,5 часа производится обработка зуба под коронку. При наличии зубов с интактной пульпой предварительно проводилась анестезия. При изготовлении оттиска для изготовления металлокерамических конструкций используется методика двухслойных силиконовых оттисков и ретракционная нить, на эту операцию затрачивается до 1 часа. Затем выбирается оттенок керамической массы при естественном освещении. Пациент посещает врача несколько раз. Проверка конструкции металлокерамического протеза может выполняться в присутствии зубного техника, затем протез фиксируется предварительно на 1-2 недели на временный цемент Provicol, после чего возможна неоднократная корректировка с помощью стоматологической установки. Затем производится окончательная фиксация протеза. Врач работает сидя или стоя, периодически в неудобной, фиксированной позе с наклоном корпуса и удержанием рук на весу.

Физическая динамическая и статическая нагрузка у врача незначительная. Масса (разовая) грузов, перемещаемых вручную, до 1кг. Количество стереотипных движений при региональной нагрузке с преимущественным участием мышц рук и плечевого пояса до 10000 движений; при локальной нагрузке - с участием мышц кистей и пальцев рук - до 20000 движений. Основная рабочая поза «сидя», «стоя» - до 30% времени, периодически фиксированная, неудобная до 25%, возможны единичные наклоны корпуса под углом более 30. Переходы, обусловленные производственной необходимостью, до 2км.

Основываясь на вышеизложенном, тяжесть труда врача-стоматолога-ортопеда, заведующего ортопедическим отделением оценивается как 2 класс - средняя физическая нагрузка.

Напряженность труда определяется интеллектуальными нагрузками, связанными с единоличным руководством в сложных ситуациях, восприятием информации с последующим сопоставлением и комплексной оценкой взаимосвязанных параметров, контролем и предварительным распределением заданий подчиненным, работой в условиях повышенной ответственности за конечный результат. Сенсорные нагрузки характеризуются длительностью сосредоточенного наблюдения до 75% времени при размере объекта различения 0,3-1мм в течение не более 50% смены. Число производственных объектов одновременного наблюдения до 10. Плотность сигналов и сообщений, поступающих в среднем за каждый час работы, до 175. Нагрузка на слуховой анализатор определяется разборчивостью слов 90-100%, на голосовой аппарат - до 18 часов, наговариваемых за неделю.

Эмоциональная нагрузка обусловлена ответственностью за функциональное качество конечной работы при отсутствии риска для собственной жизни и наличии ответственности за безопасность пациентов. Монотонность нагрузок характеризуется числом приемов, необходимых для реализации многократно повторяющихся операций - 9-6 и продолжительностью их выполнения более 100 секунд. Время активных действий - 80%. Режим работы в одну смену без ночной по 5,5 часов с двумя регламентированными перерывами общей продолжительностью 7,7%) времени смены.

Напряженность трудового процесса заведующего ортопедическим отделением оценивалась по сумме 22 показателей как 3 класс - напряженный труд 2 степени, результаты исследований представлены в соответствующих протоколах и в карте аттестации рабочего места в приложении №11.

Гигиенические факторы оценивались на рабочих местах с учетом тяжести и напряженности труда при этом на рабочем месте заведующего ортопедическим отделением и на других рабочих местах измерялись уровни шума, локальной вибрации, освещенности, параметры микроклимата и загрязнение воздушной среды аэрозолем.

Поселянова, Ирина Владимировна Чугаева, Ульяна Юрьевна