Острый холецистит – это воспалительный процесс в желчном пузыре длительностью не более трех месяцев. Проявляется коликообразными болями справа в подреберье, диспепсией, лейкоцитозом, повышенной температурой. 13–18% острых заболеваний брюшной полости, требующих оперативного вмешательства, приходится на острый холецистит. Болезни в большей степени подвержены женщины, чем мужчины.
Виды острого холецистита
Различают две формы заболевания.
- Калькулезный холецистит, характеризующийся наличием камней в желчном пузыре (лат. calculus означает камешек).
- Бескаменный холецистит. Относительно редкая форма (5–10% случаев), протекающая без образования конкрементов.
Калькулезная форма, в свою очередь, подразделяется на следующие виды.
- Простой, или катаральный холецистит. Характерным признаком является ограниченное воспаление слизистой оболочки желчного пузыря без вовлечения глубоких слоев стенки.
- Флегмонозная форма. Воспаление желчного пузыря в гнойной форме с поражением всех слоев стенки и инфильтрацией. Возможна экссудация жидкости в околопузырное пространство.
- Гангренозная форма. Характеризуется общим или частичным некрозом стенки пузыря. Возможна перфорация с истечением содержимого в брюшную полость.
По характеру воспаления острый холецистит может иметь следующую форму:
- простая, когда воспаление не выходит за пределы пузыря, нарушение целостности стенки отсутствует;
- деструктивная, сопровождающаяся разрушением стенки желчного пузыря, частичным или полным омертвлением тканей. Пример деструктивной формы – гангренозный холецистит.
Причины острого холецистита
Причины развития острого холецистита многообразны.
Бескаменный холецистит возникает, как правило, вследствие бактериальной инфекции. Может развиваться при травмах, сальмонеллезе, сепсисе, ожогах, полиорганных заболеваниях.
Симптомом прободного холецистита является боль, распространенная из правого подреберья на весь живот.
Симптомы острого холецистита
Приступ болезни возникает обычно после приема острой, жирной пищи, стресса, употребления алкоголя. Выделяют следующие симптомы острого холецистита.
- Коликообразная боль. Это основной симптом, указывающий на острый холецистит. Чаще всего боль локализуется справа в подреберье и/или в эпигастрии. Может иррадировать в область правой ключицы или шею, спину (в нижний угол правой лопатки). При сопутствующем панкреатите болевые ощущения могут распространяться в зону левого подреберья. При гангренозной форме острота боли может снижаться из-за гибели нервных окончаний стенки пузыря.
- Тошнота, рвота с желчью в рвотных массах. После рвоты облегчения не наступает.
- Горечь во рту.
- Повышенная температура – от субфебрильных значений до 40 °C.
- Симптом Мерфи. Самопроизвольная задержка вдоха при надавливании на зону правого подреберья.
- Симптом Кера. Болезненное ощущение на вдохе при пальпации правой подреберной зоны.
- Симптом Ортнера. Боли при постукивании по нижним ребрам правой стороны.
- Симптом де Мюсси – Георгиевского. Болезненность при давлении пальцами в области правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
- Желтуха. Наблюдается в 20% случаев, обусловлена обструкцией желчного протока отеком или закупоркой камнями.
- Увеличение желчного пузыря (при наличии желтухи).
- Тимпанит.
Симптомы острого холецистита в деструктивной фазе.
- Непреходящая боль в правом подреберье – в 100% случаев.
- Рвота – в 70% случаев.
- Температура 38–40 °C – в 65% случаев.
- Желтуха – в 40% случаев.
Симптомом прободного холецистита является боль, распространенная из правого подреберья на весь живот.
Диагностика
Диагностика острого холецистита включает аппаратные и лабораторные методы.
Инструментальная диагностика:
- УЗИ желчного пузыря. Основной вид аппаратной диагностики острого холецистита. Позволяет устанавливать наличие и размеры конкрементов, толщину стенки желчного пузыря, консистенцию его содержимого, выявлять околопузырный инфильтрат.
- Рентгенография. В большинстве случаев малоинформативна. Лишь 10–15% камней содержит достаточно кальция, чтобы проявляться на рентгеновских снимках. Но она может проводиться при дифференциальной диагностике для исключения некоторых заболеваний, симптоматика которых схожа с проявлениями острого холецистита.
Лабораторная диагностика:
- Общий анализ крови – лейкоцитоз, сдвинутая вправо лейкограмма, повышенная СОЭ.
- Биохимический анализ крови – наблюдается повышение уровня амилазы, билирубина, щелочной фосфатазы (в 23% случаев).
Дифференциальная диагностика направлена на исключение следующих заболеваний:
- острый панкреатит;
- гепатит А;
- острый аппендицит;
- прободная язва двенадцатиперстной кишки и желудка;
- грыжа пищевода.
Лечение
Лечение острого холецистита может быть консервативным и оперативным.
Прогноз острого холецистита условно благоприятный. При своевременном диагнозе и адекватном лечении здоровье полностью восстанавливается.
Консервативное лечение направлено на:
- подавление инфекции с помощью антибиотиков широкого спектра действия;
- восстановление нормального оттока желчи спазмолитиками и желчегонными средствами.
Основным способом терапии при наличии камней и осложнениях (перфорация желчного пузыря, перитонит) является хирургическое вмешательство. В большинстве случаев проводится удаление желчного пузыря (холецистэктомия). Может применяться полостной или лапароскопический метод.
Если холецистэктомия невозможна (из-за возраста пациента или сопутствующих заболеваний), проводится холецистостомия.
Специальная диета при остром холецистите способствует усилению оттока желчи и снижению остроты проявления болезни.
Осложнения
- Перфорация стенки желчного пузыря. Может быть локальной, с образованием околопузырного абсцесса, выходящей в брюшную полость или в смежные органы (желудок, тощую, ободочную или двенадцатиперстную кишки).
- Эмпиема (скопление гноя в полости пузыря).
- Постхолецистэктомический синдром (абдоминальные боли после холецистэктомии).
- Эмфизематозный холецистит (газовая флегмона).
Особенности острого холецистита у детей
Острый холецистит у детей – явление относительно редкое, как и его калькулезная форма. Желтуха у детей также встречается редко.
Чаще всего дети заболевают катарально-серозным холециститом. Ведущую роль в развитии болезни играют инфекции (кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, протей и пр.).
Особенности острого холецистита у беременных
Беременность является одним из факторов риска, поскольку увеличенная матка давит на желчный пузырь, вызывая в нем застой и воспаление. На клинику острого холецистита сам факт беременности мало влияет. Болезнь обычно развивается у женщин, страдающих желчекаменной болезнью, и является чаще всего следствием закупорки камнями пузырного протока.
В большинстве случаев консервативное лечение острого холецистита проводится, если состояние беременной позволяет это сделать (отсутствуют сильные боли, нет опасности осложнения). Назначают спазмолитики, болеутоляющие, антибактериальные и дезинтоксикационные средства. При отсутствии улучшения в течение нескольких дней независимо от срока беременности показано хирургическое вмешательство.
Необходимость в оперативном лечении беременных определяется индивидуально. Тактика выжидания оправдана при катаральном холецистите. При коликах или обструкции желчных путей показана холецистэктомия.
Особенности острого холецистита у пожилых людей
При остром калькулезном холецистите у пациентов старческого возраста выше риск прободения стенки из-за плохой трофики желчного пузыря и развития в тканях атрофических процессов. Наиболее опасный момент наступает спустя 2–3 суток с начала заболевания.
Прогноз
Прогноз острого холецистита условно благоприятный. При своевременном диагнозе и адекватном лечении здоровье полностью восстанавливается.
Бескаменный холецистит возникает, как правило, вследствие бактериальной инфекции.
При тяжелых осложнениях (например, развитии перитонита вследствие разрыва желчного пузыря) даже при адекватном лечении возможен летальный исход.
Профилактические меры
Основная задача профилактики некалькулезной формы острого холецистита состоит в недопущении холелитиаза (камнеобразования) в желчном пузыре. А если конкременты образовались – то в исключении развития восполнения. Меры профилактики включают следующие мероприятия.
- Своевременное лечение патологий гепатобилиарной системы – желчекаменной болезни, нарушений оттока желчи.
- Правильное питание. Диета при остром холецистите предусматривает ограничение пищи, богатой холестерином, животными жирами (наваристые супы и бульоны, жирное мясо, жареные и копченые мясные продукты, сдоба). Предпочтение отдается молочным блюдам, вегетарианским супам, растительным маслам, кашам.
- Контроль массы тела.
- Своевременное лечение инфекций.
- Физически активный образ жизни.
- Профилактические тюбажи для повышения желчеотделения у людей, входящих в группу риска.
Видео с YouTube по теме статьи:
Холецистит - воспаление желчного пузыря - одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Основные принципы развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря: наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушения оттока желчи.
Ведущим фактором развития острого холецистита является нарушение оттока желчи из желчного пузыря, что возникает при закупорке камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Второстепенное значение в развитии острого воспаления имеет нарушение кровоснабжения стенки желчного пузыря при атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе секрета поджелудочной железы в желчные протоки.
Причины развития холецистита
Холецистит происходит по причине образования камней в желчном пузыре. Это приводит к застою желчи и заражению кишечной микрофлорой. Периодически возникающие и проходящие воспаления приводят к изменению стенки желчного пузыря с развитием в нем хронического воспалительного процесса (хронический калькулезный холецистит).
По течению холецистит может быть острым и хроническим.
Острый холецистит
Основные признаки острого холецистита: приступообразные боли в правой половине живота, иррадиирующие в правое плечо, лопатку; тошнота и рвота; озноб и повышение температуры тела; возможны желтуха и зуд кожного покрова.
Опасное осложнение острого холецистита - перитонит.
Хронический холецистит
Хронический холецистит может быть бескаменным и калькулёзным, от латинского слова «calculus», что значит «камень». Калькулёзный холецистит является одним из результатов желчно-каменной болезни.
Хронический холецистит проявляется тошнотой, тупой болью в правом подреберье и другими неприятными ощущениями, возникающими после еды. В диагностике холецистита важную роль играют данные лабораторных исследований, холецистохолангиография и УЗИ.
Наиболее частым осложнением калькулезного холецистита является печёночная колика. Если в желчевыводящие пути попадает некрупный (менее 1см) камень, он препятствует нормальному оттоку желчи, при этом в кровь поступают желчные пигменты и развивается желтуха.
Симптомы колики очень похожи на начало острого холецистита. Тем не менее, болевой синдром при печёночной колике более выражен и возникает, как правило, ночью или рано утром.
Спустя некоторое время проявляется симптоматика желтухи: происходит пожелтение склер и кожи - появляется своеобразный лимонно-жёлтый цвет, моча темнеет и становится похожа на пиво, а кал заметно светлеет, вплоть до белизны.
Больные в таком состоянии подлежат экстренной госпитализации.
Хронический холецистит может быть следствием острого, но может возникнуть и самостоятельно.
Лечение
Консервативное лечение холецистита и других воспалительных заболеваний желчных путей направлено главным образом на подавление инфекции (для этого применяются антибиотики и другие противомикробные препараты), а также на усиление оттока желчи (специальная диета, желчегонные и спазмолитические средства, дуоденальное зондирование).
Значительную роль при консервативном лечении холецистита играет диета с исключением механически и химически раздражающей пищи.
При остром холецистите и отсутствии эффекта консервативной терапии применяют хирургическое лечение. При хроническом течении заболевания операция (холецистэктомия) производится по определённым показаниям после тщательного комплексного обследования больного.
При функциональных нарушениях жёлчного пузыря (дискинезия) операция не показана.
Прогноз
Прогноз условно благоприятный, при адекватно проведенном лечении трудоспособность будет полностью сохранена. Наибольшую опасность могут представлять осложнения, связанные с разрывом жёлчного пузыря и развитием перитонита. В случае его развития даже при адекватном лечении возможен летальный исход. Также необходимо большое внимание уделять наблюдениям лечащего врача, так как клиническая динамика имеет свои особенности в каждом конкретном случае.
Холецистит - это воспаление желчного пузыря, которое происходит вследствие закупорки пузырного протока камнем.
При длительном застое желчи в желчном пузыре компоненты желчи (чаще всего это холестерин) начинают кристаллизоваться и выпадать в осадок. Микроскопические кристаллы со временем увеличиваются в размерах, сливаются между собой и образуют крупные камни.
Различают острый и хронический холецистит.
Острый холецистит - воспаление желчного пузыря, которое развивается в течение нескольких часов после закупорки пузырного протока камнем. Является наиболее частым осложнением желчнокаменной болезни.
Хронический холецистит, как правило, вызван повторяющимися приступами желчной колики, которые вызывают утолщение стенок желчного пузыря в результате воспаления и нарушения его двигательной активности. Со временем в желчном пузыре возникает хронический застой желчи, приводящий к повышению ее концентрации и выпадению в осадок холестерина/билирубина с последующим образованием камней. В Хирургичекой клинике ЕМС возможно лечение хронического холецистита.
Факторы риска:
1. Генетическая предрасположенность.
2. Возраст от 40 до 70 лет.
3. Женский пол: уровень эстрогена в крови, прием пероральных контрацептивов, беременность значительно повышают риск.
4. Неправильное питание и резкое изменение веса:
употребление пищи с высоким содержанием холестерина;
увеличение потребления жиров, рафинированных углеводов;
несбалансированное питание, отсутствие режима питания;
длительное парентеральное питание;
голодание, быстрое похудание: потеря более 24% от веса, потеря веса больше, чем 1,5 кг в неделю, низкокалорийные диеты за счет снижения количества жиров.
5. Нарушения обмена веществ (метаболический синдром, сахарный диабет).
6. Болезнь Крона (воспалительное заболевание кишечника, приводящее к ухудшению всасывания солей желчных кислот из кишечника), некоторые заболевания крови, цирроз печени.
Симптомы в зависимости от формы заболевания
1. Бессимптомное «носительство» камней.
Большинство людей не подозревают о существовании камней в желчном пузыре, пока они случайно не обнаруживаются при УЗ-исследовании, а в худшем случае - когда развивается желчная колика и другие симптомы, обусловленные попаданием камней из желчного пузыря в общий желчный проток и закупоркой его. Спровоцировать желчную колику может жирная, жареная, острая пища, езда по неровной дороге, стресс, прием желчегонных препаратов.
2. Симптомы желчной колики.
Боли в правом подреберье или в эпигастральной области. Интенсивность боли увеличивается в течение часа, затем боль становится постоянной в течение нескольких часов, после чего постепенно уменьшается и исчезает, когда подвижный камень возвращается в полость желчного пузыря. Между приступами боль отсутствует.
3. Симптомы и осложнения желчнокаменной болезни (ЖКБ).
Если колика длится более 6 часов, сопровождается рвотой и повышением температуры, существует большая вероятность развития острого калькулезного холецистита (воспаления желчного пузыря), механической желтухи, связанной с закупоркой желчного протока, или панкреатита (острого воспаления поджелудочной железы). Все эти состояния требуют неотложной госпитализации и экстренной хирургической помощи.
Диагностика и консервативное лечение калькулезного холецистита
Врачи ЕМС рекомендуют пациентам, у которых есть проблемы с желчным пузырем, регулярно наблюдаться у гастроэнтеролога и раз в полгода проходить УЗ-исследование органов брюшной полости. Активное наблюдение позволит найти и устранить причины образования камней и других осложнений без хирургического вмешательства. Как правило, это коррекция обменных нарушений, изменения в диете или назначение специальных препаратов, способствующих устранению причин образования камней.
Холецистит: хирургическое лечение в ЕМС
Большинство хирургов сходится во мнении, что пациентам с бессимптомным течением ЖКБ и при впервые обнаруженном камне небольшого размера необходимо регулярно проходить УЗИ брюшной полости и соблюдать рекомендации по образу жизни и питанию.
Многолетнее носительство камней сопровождается вторичной инфекцией и развитием хронического холецистита, что влечет за собой различные заболевания печени и поджелудочной железы. Кроме того, длительно существующее воспаление повышает риск развития рака желчного пузыря, врачи Хирургической клиники ЕМС рекомендуют после наблюдения в течение 2-х лет все же обратиться к хирургу за консультацией.
При некоторых сопутствующих заболеваниях (например, сахарный диабет), при больших размерах камней, при патологических изменениях в самом желчном пузыре врач может рекомендовать удалить желчный пузырь после всестороннего обследования пациента.
Если пациента беспокоят приступы желчной колики, хирурги рекомендуют плановую холецистэктомию. Каждый последующий приступ может стать причиной развития острого холецистита с тяжелыми осложнениями со стороны печени и поджелудочной железы.
Лечение холецистита в Европейском медицинском центре
Круглосуточно выполняют оперативные вмешательства по поводу холецистита. В клинике удаление желчного пузыря проводится лапароскопическим доступом (через несколько небольших проколов, или через один - перспективная техника однопрокольной лапароскопической хирургии), который является «золотым стандартом» при проведении холецистэктомии во всем мире. Холецистэктомия улучшает состояние пациента и не отражается на функции пищеварения.
Холецистит (cholecystitis; греч. cholē + kystis пузырь + -itis) - воспаление желчного пузыря. Распространенное заболевание; встречается чаще у женщин, преимущественно среднего возраста.
Очевидна связь воспаления желчного пузыря и формирования камней. Уже на ранних стадиях воспалительного процесса нарушается физико-химическое равновесие пузырной желчи. Изменение холато-холестеринового индекса (отношение содержания солей желчных кислот к уровню холестерина), снижение концентрации других компонентов желчи приводят к повышению ее литогенности. Один из ведущих факторов камнеобразования - изменение при воспалении рН желчи в кислую сторону, в связи с чем нарушается ее коллоидная структура и часть ее ингредиентов, например билирубин, выпадает в осадок. Снижение концентрации желчных кислот, кроме того, приводит к ослаблению бактерицидного действия желчи, что, в свою очередь, способствует развитию микрофлоры. Камни являются дополнительным фактором нарушения эвакуации желчи и расстройства моторной функции желчных путей. Они травмируют слизистую оболочку желчного пузыря и становятся резервуаром инфекционного агента, поддерживающего хроническое воспаление и способствующего обострениям процесса.
Различают острый и хронический холецистит, при этом и тот, и другой могут быть калькулезным и некалькулезным.
Острый холецистит. Выделяют катаральную и деструктивные (гнойные) формы острого Х. К деструктивным формам относят флегмонозный, флегмонозно-язвенный, дифтеритический и гангренозный X. При остром катаральном Х. желчный пузырь увеличен, напряжен, заполнен водянистой желчью (вследствие примеси серозного экссудата). Слизистая оболочка гиперемирована, отечна, покрыта мутной слизью. Микроскопически в ней и в подслизистой основе на фоне полнокровия и отека выявляются инфильтраты, состоящие из полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов, и пласты спущенного эпителия. Обычно острое катаральное воспаление заканчивается полным восстановлением структуры желчного пузыря.
Острый гнойный Х. чаще развивается при наличии в желчном пузыре камней. Желчный пузырь увеличен, напряжен, его серозная оболочка тусклая, покрыта налетом фибрина. В просвете желчного пузыря содержится гнойный экссудат, окрашенный желчью, иногда с примесью крови. Острый гнойный Х. чаще протекает по типу флегмонозного воспаления, при котором в утолщенной стенке желчного пузыря обнаруживаются участки некроза и расплавления ткани. Слизистая оболочка полнокровная, набухшая, с кровоизлияниями, эрозиями или изъязвлениями. При массивном кровоизлиянии в стенку желчного пузыря воспаление принимает гнойно-геморрагический характер. Нередко при гнойном Х. в стенке образуются абсцессы, которые в последующем могут вскрываться в просвет пузыря с образованием язв или в брюшную полость, что приводит к перитониту . Некротизированные участки слизистой оболочки иногда пропитываются фибрином и приобретают вид грязно-зеленых пленок, что характерно для дифтеритического X. При отторжении детрита на месте некроза слизистой оболочки образуются глубокие язвы. Если некротический процесс распространяется на всю толщу стенки желчного пузыря, развивается гангренозный Х., при этом стенка приобретает грязно-бурую окраску, становится тусклой, дряблой. Развитие гангренозного Х. обусловлено нарушением гемодинамики в результате воспалительных и некротических изменений в стенках сосудов, гнойных васкулитов и тромбоваскулитов, а также фибриноидного некроза. Гангренозный Х. может возникать также в результате первичного поражения кровеносных сосудов, например при гипертонической болезни, узелковом периартериите.
Острый Х. обычно начинается с приступа сильных болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую поясничную область, правые плечо и лопатку. Приступ болей может быть спровоцирован погрешностью в пище (употребление жирных или острых блюд, копченостей, алкоголя и др.), реже физическим или эмоциональным перенапряжением. Причиной приступа, как правило, является нарушение оттока желчи, что чаще наблюдается при наличии конкрементов в желчном пузыре. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Может повышаться температура тела. Сильные боли могут длиться несколько дней (до 1-2 нед.). Со временем интенсивность болей снижается; они приобретают постоянный характер, становятся тупыми, периодически усиливаются. При прогрессировании воспаления температура тела поднимается до 38-39°, появляются признаки интоксикации (слабость, утомляемость, озноб, тахикардия, отсутствие аппетита и др.). При калькулезном Х., если камень проходит через пузырный в общий желчный проток или перемещается в сторону дна желчного пузыря, боли могут самостоятельно прекратиться, однако через некоторое время возобновляются. В случае обтурации камнем общего желчного протока может развиться желтуха .
Острый катаральный Х. может остановиться в своем развитии: боли проходят, нормализуется температура тела, уменьшаются и исчезают явления интоксикации. При прогрессировании процесса и возникновении флегмонозного Х. ухудшается общее состояние, сохраняется высокая температура, продолжаются боли. Наиболее тяжело протекают гангренозная и ферментативная формы острого X. При гангренозном Х. локальные боли могут быть нерезко выражены, однако отмечаются симптомы общей тяжелой интоксикации и перитонеальные явления. Для ферментативного Х. характерно быстрое прогрессирование симптомов с развитием сначала местного, а затем разлитого перитонита. Острый Х. может сопровождаться явлениями панкреатита (холецистопанкреатит) и реактивного гепатита (холецистогепатит), что клинически проявляется более выраженной интоксикацией, опоясывающими болями или печеночной (паренхиматозной) желтухой и значительно ухудшает состояние больного. В результате полной обтурации пузырного протока может развиться водянка, а затем эмпиема желчного пузыря. Последняя характеризуется скоплением в его просвете гнойного содержимого и проявляется тупыми болями в области правого подреберья, лихорадкой, не поддающейся антибактериальной терапии. Возможно развитие холангита . Часто острый Х., особенно калькулезный, переходит в хронический.
У детей острый Х., преимущественно некалькулезный, связанный обычно с пороками развития пузырного протока и шейки желчного пузыря, а также с нарушениями нервной регуляции сократительной функции желчных путей, встречается довольно часто. Клиническая картина характеризуется явлениями острого живота: вздутие, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины, рвота и др. Нередко пальпируется увеличенная болезненная печень (реактивный гепатит). У детей раннего возраста заболевание проявляется общей интоксикацией.
У лиц пожилого и старческого возраста преобладает калькулезный острый X. Особенностью течения заболевания является часто стертая клиническая картина, не соответствующая глубине морфологических изменений и тяжести процесса. Отмечается сочетание острого Х. с заболеваниями других органов пищеварения, а также сердечно-сосудистой системы. Нередко острый Х. в этом возрасте провоцирует приступ стенокардии .
Диагноз острого Х. устанавливают на основании данных анамнеза (характерные жалобы, предрасполагающие к заболеванию условия труда и быта, нарушение питания, сопутствующие заболевания других органов пищеварения, наследственная отягощенность), клинической картины и осмотра, а также результатов лабораторных и инструментальных исследований. При пальпации отмечается болезненность в области желчного пузыря, иногда - мышечное напряжение. У больных с водянкой или эмпиемой желчного пузыря пальпируется округлое болезненное образование с ровными контурами, смещающееся при изменении положения тела. В более поздние сроки в этом месте можно обнаружить инфильтрат, неподвижный, резко болезненный, с неровной поверхностью. У большинства больных выявляются положительные симптомы Ортнера (боль при легком поколачивании ребром ладони по реберной дуге справа), Кера (усиление болезненности при пальпации в области проекции желчного пузыря во время вдоха), Мерфи (невозможность сделать глубокий вдох из-за боли, возникающей при погружении пальцев исследующего в правое подреберье), френикус-симптом (болезненность при надавливании в области прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа) и др. При деструктивных процессах и ферментативном Х. появляются симптомы раздражения брюшины. Отмечаются лейкоцитоз различной степени, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При биохимических исследованиях можно обнаружить диспротеинемию, повышение активности a-амилазы (в крови и моче), аминотрансфераз, уровня билирубина.
Среди инструментальных методов наибольшее распространение получило ультразвуковое исследование (см. Ультразвуковая диагностика ), при котором можно выявить воспалительное утолщение стенки, деформацию желчного пузыря, конкременты. Обзорная неконтрастная рентгенография позволяет обнаружить тени конкрементов. В наиболее сложных случаях используют компьютерную томографию , лапароскопию .
Дифференциальный диагноз острого Х. проводят с острым аппендицитом , при котором боли чаще локализуются в правой подвздошной области, отсутствуют указанные симптомы (не следует забывать о возможности атипичного расположения червеобразного отростка); прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки (см. Язвенная болезнь ), для которой характерны внезапная сильная («кинжальная») боль и наличие газа под диафрагмой на обзорной рентгенограмме брюшной полости; с правосторонней пневмонией , плевритом и др. Печеночную колику необходимо отличать от почечной колики, при которой отмечаются расстройства мочеиспускания, иррадиация болей в паховую область и бедро, беспокойное поведение больного. У пожилых людей острый Х. часто приходится дифференцировать с инфарктом миокарда (особенно при локализации очаговых изменений на задней стенке левого желудочка), который может протекать с симптоматикой острого холецистопанкреатита. Об инфаркте миокарда следует помнить всегда, т.к. он часто сочетается с заболеваниями желчных путей.
Больные с острым Х. подлежат обязательной госпитализации в хирургическое отделение. Наличие признаков деструктивного Х. служит показанием к оперативному вмешательству с предварительным проведением дезинтоксикационной терапии. При отсутствии перитонеальных симптомов можно ограничиться консервативными мероприятиями: постельный режим, голод, холод на правое подреберье, спазмолитические средства и антибиотики широкого спектра действия. В случае неэффективности консервативной терапии в первые часы заболевания (5-12 ч ) может возникнуть необходимость в холецистэктомии (ослабленным больным пожилого возраста, а также лицам, имеющим тяжелые сопутствующие заболевания, показана лапароскопическая холецистостомия). Если удается купировать приступ печеночной колики в первые часы (иногда дни), назначают щадящую диету с исключением жирных, жареных и острых блюд, копченостей и грубой клетчатки, спазмолитические средства за 10-15 мин до приема пищи. Антибактериальную терапию продолжают до полного исчезновения болей и нормализации лабораторных показателей. Желчегонные средства при остром приступе не рекомендуются, т.к. они могут усилить тяжесть состояния.
Прогноз при остром Х. зависит от своевременности лечения и наличия осложнений; как правило, он благоприятный. У лиц пожилого возраста, у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и при развитии осложнений прогноз серьезный.
Профилактика заключается в правильном питании и режиме, борьбе с адинамией, ожирением, заболеваниями органов брюшной полости.
65. Осложнения острого холецистита. Классификация, диагностика, лечение [-]
Не знаем такого…
Холецистит - это воспалительный процесс, протекающий в стенке жёлчного пузыря различной степени выраженности, с возможным развитием нарушения двигательно-тонической функции и образованием камней.
Классификация
1. Острый холецистит
По наличию или отсутствию конкрементов в желчном пузыре:
- острый калькулёзный холецистит;
- острый акалькулёзный холецистит.
По форме воспаления:
- катаральный;
- деструктивный: с образованием флегмоны, гангренозный (перфоративный).
По клиническому течению:
- неосложнённый;
- осложнённый:
жёлчным или гнойным перитонитом;
обтурацией шейки жёлчного пузыря или пузырного протока;
околопузырным абсцессом;
перфорацией стенки жёлчного пузыря;
септическим холангитом;
абсцессом печени;
острым панкреатитом;
печёночно-почечной недостаточностью;
внутренним жёлчным свищём;
обтурационной желтухой.
2. Хронический холецистит
Хронический акалькулёзный холецистит
По степени тяжести:
- лёгкая;
- средняя;
- тяжёлая.
Фаза процесса:
- обострение;
- стихающее обострение;
- ремиссия.
Функциональное состояние желчного пузыря:
- дискинезия жёлчных путей по гипертонически-гиперкинетическому типу;
- дискинезия жёлчных путей по гипотонически-гипокинетическому типу;
- отсутствие дискинезии жёлчных путей;
- отключённый желчный пузырь.
Хронический калькулёзный холецистит
- латентная форма (камненосительство);
- рецидивирующий калькулёзный холецистит.
Этиология и патогенез
Частыми причинами возникновения острого холецистита являются инфицирование желчного пузыря, формирование камней в жёлчном пузыре, приводящих к затруднению оттока желчи. Кроме того, причиной нарушения оттока могут стать перегиб протока желчного пузыря или его сужение, возникшее как следствие длительного воспалительного процесса, давление новообразованием в самом протоке или рядом расположенных органов.
Острый холецистит
Клиника
Типичным проявлением острого холецистита является боль, локализованная под правым ребром с распространением в правую подлопаточную область, правое плечо, область эпигастрия. Болевые проявления часто связывают с приёмом жирной, жареной пищи, употреблением алкогольных напитков. Их интенсивность колеблется от выраженной боли (наиболее часто) до тупой, незначительной. Болевые проявления с развитием воспалительного процесса нарастают.
Рвота, возникающая, как правило, на пике болевого синдрома, не приводит к улучшению общего состояния, появляется привкус горечи и сухости во рту.
При осмотре больного отмечается выраженная бледность кожных покровов иногда с желтушным оттенком. В периоды усиления болевого симптома больные становятся беспокойными, часто меняют положение тела.
Во время пальпации живота - мышцы напряжены, иногда удаётся пропальпировать болезненный желчный пузырь, который уплотнён и увеличен.
Патогномоничными для острого холецистита являются следующие симптомы: Керра, Мерфи, Ортнера, де Мюсси-Георгиевского.
В первые несколько часов заболевания температура тела чаще нормальная или субфебрильная. Если присоединяются осложнения, температура тела повышается до 39 град. Цельсия и выше.
Лабораторные показатели при остром холецистите имеют второстепенное значение и обычно указывают на признаки воспалительного процесса в организме.
Ведущей инструментальной диагностикой острого холецистита является сонография. Выявления 3-х сонографических признаков: увеличенный жёлчный пузырь, утолщенная стенка жёлчного пузыря, неровные и неоднородные контуры жёлчного пузыря с высокой точностью позволяют подтвердить острый холецистит.
Лечение
Неоперативное лечение
острого холецистита преследует следующие цели:
- обеспечить жёлчному пузырю функциональный покой (постельный режим, голод в течение суток);
- восстановление потерянной организмом жидкости (солевые растворы, 5 % раствор глюкозы);
- снятие болевого симптома (НПВС, в тяжелых случаях применяется блокада круглой связки печени);
- снятие гладкомышечного спазма желчевыводящих путей;
-антибактериальная терапия (цефалоспорины 3-го поколения, фторхинолоны).
Хирургическое лечение
острого холецистита назначают при:
- наличии симптомов разлитого перитонита;
- развитии обтурационного холецистита, утолщении стенки жёлчного пузыря 9 мм и более, неровном контуре и определении многослойности стенок желчного пузыря;
- формировании абсцессов и эмпиемы.
Оперативное лечение не применяют при отказе пациента, в состоянии агонии или предагонии.
Профилактика
При выявлении камней в жёлчном пузыре, появлении клинических симптомов заболевания необходимо рассмотреть возможность холецистэктомии в плановом порядке для предотвращения развития острого холецистита.
Прогноз
В 80% случаев при естественном течении острого холецистита, обусловленного наличием камней, наступает самостоятельное выздоровление, однако в 30 % случаев развивается новое обострение. В 20% случаев формируются опасные для жизни осложнения. Смертельный исход при осложненном холецистите достигает 60 %. Смертность при калькулёзном холецистите в 2 раза выше, чем при акалькулёзном; гангрена и разрыв желчного пузыря встречаются чаще.
Хронический холецистит
Патогенез
Постепенное развитие хронического холецистита обусловлено вначале функциональными нарушениями нервно - мышечного аппарата и формирующейся гипо - или атонии. Проникшая в жёлчный пузырь микрофлора способствует возникновению воспалительного процесса в слизистой оболочке, который постепенно распространяется на остальные слои жёлчного пузыря с образованием инфильтратов и соединительнотканных разрастаний. Вовлечение в воспалительный процесс серозной оболочки органа приводит к формированию спаек с соседними органами.
Клиника
Хронический холецистит характеризуется продолжительным течением с чередованием периодов обострения и ремиссии.
Характерный болевой симптом ощущается в правом подреберье и напрямую связан с активностью воспалительного процесса. Боль может распространяться в область правой лопатки, ключицу, плечо и, как правило, возникает или усиливается при отступлении от диеты.
Больные предъявляют жалобы на горькую отрыжку, горечь во рту, чувство тяжести и распирания в области эпигастрия, тошноту и рвоту. Рвотные массы содержат примесь желчи и слизь в большом количестве. Температура тела может соответствовать субфебрильным показателям.
Боль определяется при пальпации области правого подреберья.
Лабораторная и инструментальная диагностика осуществляется, как и при остром холецистите. Утолщение стенки жёлчного пузыря более 4 мм при проведении сонографии, является признаком хронического холецистита. Лабораторные показатели подтверждают наличие воспалительного процесса, но они же могут находиться в пределах нормы (в зависимости от выраженности воспалительного процесса и общей реактивности организма).
Дифференциальный диагноз острого и хронического холецистита проводят с язвенной болезнью желудка и двенадцатипёрстной кишки, панкреатитом, аппендицитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией, почечной коликой, острой непроходимостью кишечника, острым инфарктом миокарда, новообразованиями брюшной полости.
Лечение
При лечении хронического холецистита большая роль отводится соблюдению лечебной диеты, при помощи которой должны предупреждаться задержка содержимого в жёлчном пузыре и уменьшение воспалительных процессов.
Употребление пищи должно быть небольшими порциями с частотой приёма не менее 6-ти раз в день. Рекомендованы нежирные сорта рыбы и мяса в отварном или тушёном виде, каши, овощные салаты с растительным маслом.
Прогноз, как правило, благоприятный. Ухудшение состояния происходит во время обострения. Работоспособность в периоды ремиссии сохраняется.
Профилактика
Необходимо придерживаться режима питания: избегать жирной пищи, холестеринсодержащих продуктов, отказаться от употребления алкоголя. Показана двигательная активность, проведение санации очагов инфекции. Более того, требуется осуществлять противорецидивное лечение не менее 3-х раз в год.